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mujeres. Pueden ser únicos o múltiples y su tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta
≥30 cm. a los 50 años. Casi el 70% de las mujeres de raza blanca y más del 80% de las mujeres
de raza negra han tenido por lo menos un fibroma. Los miomas sintomáticos se manejan a
menudo quirúrgicamente, y esto confiere una carga considerable para los costos en salud.
Conceptos básicos
• Las mujeres deben conocer todas las opciones terapéuticas, médicas, radiológicas y
quirúrgicas disponibles, y por qué pueden ser o ser apropiadas.
• Los tratamientos médicos de la menorragia pueden ser eficaces en pacientes con fibromas,
pero hay relativamente poca evidencia que los avalen.
• Las mujeres también deben saber que el asesoramiento sobre el tratamiento se basa a
menudo en evidencias insuficientes, sobre todo para tratamientos bien establecidos como la
miomectomía.
• Los fibromas submucosos, y posiblemente fibromas intramurales, pueden disminuir las tasas
de embarazo; Sin embargo, la evidencia para apoyar el papel de la miomectomía por cualquier
vía, con el fin de mejorar la fertilidad, no es concluyente.
Los fibromas son una mezcla de células de músculo liso y fibroblastos que forma tumores
duros, redondos, insertados en el miometrio. Se desconoce cuál es la fisiopatología de los
fibromas, aunque se formuló la hipótesis de que cada fibroma deriva de una mutación en una
sola célula muscular lisa. El sitio más común para los fibromas es el útero. La localización
puede influir en los síntomas y la calidad de vida. Por ejemplo, los miomas submucosos
pueden provocar menorragia y problemas de fertilidad mientras que los fibromas grandes
pueden ocupar dos o más ubicaciones y extenderse desde la cavidad endometrial hasta a la
superficie serosa.
CLASIFICACION
1 – Mioma Submucoso: Los miomas submucosos nacen y crecen justo debajo del endometrio
(la capa interna del útero). Este tipo de mioma uterino puede tener una base ancha de
inserción al útero, o puede estar atado al útero por un tallo fino y la mayor parte del mioma
estar colgando en la cavidad uterina (miomas submucosos pediculados).
Este tipo de mioma en el útero es el menos frecuente de todos, pero es el que más problemas
suele causar.
2 – Mioma Subseroso: aparece y se desarrolla bajo la serosa (capa externa del útero). Los hay
de base ancha, abultando externamente el útero o los hay atados a un tallo fino quedando la
mayor parte del mioma colgando dentro de la cavidad abdominal (mioma subseroso
pediculado). Este tipo de mioma uterino no suele producir reglas abundantes o sangrado entre
reglas, pero al crecer hacia fuera puede ocasionar dolor en la parte baja de la espalda o
sensación de presión en el bajo vientre o en todo el abdomen, estreñimiento…
4 – Mioma Transmural: se desarrolla en el espesor de la pared del útero pero llega a adquirir
un tamaño que distorsiona sustancialmente el endometrio y la superficie serosa.
Se piensa que la acción principal de los estrógenos está mediada por la inducción de la
expresión del receptor de progesterona, permitiendo por lo tanto que los leiomiomas
respondan a la progesterona. La terapia de reemplazo hormonal puede causar un cierto
crecimiento de los fibromas, pero su importancia clínica es incierta.
Los fibromas son raros en las niñas antes de la menarca y experimentan su regresión después
de la menopausia. Un estudio retrospectivo de 122 mujeres premenopáusicas que tenían al
menos 2 ecografías transvaginales previas con un intervalo promedio >2 años informó que los
fibromas tienden a crecer un 35% de su volumen por año, y que los fibromas pequeños (<2
cm) o los fibromas intramurales crecen más rápidamente, aunque en forma variable.
Los fibromas suelen ser asintomáticos. Sin embargo, cuando hay síntomas, los más típicos son
los trastornos menstruales, la menorragia y los síntomas opresivos, los que pueden tener un
efecto negativo en la calidad de vida.
•Menorragia
• Dolor pélvico
• Dismenorrea secundaria
• Subfertilidad
La incidencia de los síntomas depende de la población estudiada, aunque una revisión
sistemática reciente sugiere que los síntomas más comunes son los trastornos menstruales y el
dolor pélvico.
Por lo general, los síntomas requieren tratamiento. El tamaño de los fibromas no determina
necesariamente los síntomas.
El primer paso a seguir en una mujer con menorragia es el examen de la pelvis, con tacto
bimanual y espéculo; sin embargo, lo que confirma la sospecha de un fibroma o detecta otros
no palpables es la ecografía transvaginal.
Se han publicado tasas de complicaciones intraoperatorias de 0,3 a 28%, siendo las más
comunes la perforación uterina y la sobrecarga de líquido utilizado para la dilatación uterina.
Las adherencias intrauterinas son la complicación más importante a largo plazo (1-3% de las
pacientes).
Ante un sangrado uterino anormal hay que tener en cuenta todas las otras etiologías posibles
además de los fibromas, los cuales suelen ser asintomáticos.
Los fibromas son comunes, y con la amplia disponibilidad de la ecografía de alta resolución son
de fácil diagnóstico. En las mujeres que consultan en atención primaria por síntomas
sugestivos de fibroma se debe evaluar la historia ginecológica, incluyendo el cribado cervical, y
se debe hacer el examen de la pelvis para detectar tumoraciones, medir la hemoglobina para
descartar la anemia ferropénica y, si hay síntomas urinarios, hacer un urocultivo para detectar
una infección del tracto urinario.
• Raza─la incidencia es más elevada en las mujeres de raza negra y asiáticas que en las mujeres
de raza blanca; los más comunes son los fibromas múltiples.
• Herencia─el riesgo es mayor en las mujeres con familiares de primer grado que tienen
fibromas.
Las mujeres con fibromas sintomáticos que no responden a los tratamientos iniciales
requieren la derivación a la atención secundaria, y algunas pueden ser candidatas para los
nuevos tratamientos de conservación uterina, si así lo prefieren. Como en general los fibromas
no causan hemorragia irregular, su presencia indica la rápida derivación, al igual que los otros
síntomas o signos que figuran en el siguiente cuadro.
Las mujeres con subfertilidad y fibromas uterinos deben someterse a las investigaciones
preliminares estándar, de acuerdo a las recomendaciones del servicio de fertilidad local.
En algunos casos se necesitan imágenes por resonancia magnética, la cual proporciona una
mejor visualización de los fibromas.
Ecografía pélvica *
• si un mioma submucoso está distorsionando la cavidad uterina (se puede complementar con
la ecografía con infusión salina)
La resonancia magnética es más costosa y menos fácil de conseguir que la ecografía, pero
puede ser necesaria cuando:
• se necesita más información sobre el tamaño y la ubicación de los fibromas, puesto que la
ecografía es menos capaz de delinear los fibromas muy grandes o múltiples
• se está por realizar un embolización de la arteria uterina guiada por resonancia magnética o
ecografía, para determinar el tamaño y la ubicación de los fibromas
Sin embargo, como la resonancia magnética no puede diagnosticar la malignidad con certeza,
los estudios actuales están explorando la mayor posibilidad diagnóstica de nuevos tipos de
imágenes.
¿Cuándo es necesario derivar a las pacientes con fibromas y cómo los médicos y las
pacientes seleccionan el mejor tratamiento?
Para los fibromas causantes de sangrado menstrual intenso y afectan la calidad de vida deben
considerarse: la histerectomía, la miomectomía o la embolización de la arteria uterina. El
factor clínico más importante para la elección de cualquier tratamiento posible dependerá del
deseo de la paciente de conservar o no su fertilidad, el útero o ambos. Esto normalmente
conduce a otras opciones: observación, tratamiento médico, radiológico, cirugía de
preservación uterina e histerectomía.
La histerectomía es el método definitivo para resolver los síntomas asociados a los fibromas
uterinos, pero lleva a la anticoncepción permanentemente y es considerada por muchas
mujeres como más invasiva que los otros métodos.
Los tratamientos médicos estándar para la menorragia también pueden ser eficaces cuando el
sangrado intenso se asocia a la presencia de fibromas y pueden reducir su impacto.
Los tratamientos disponibles son los hormonales, en particular para la menorragia, los
anticonceptivos orales, la noretisterona oral y el dispositivo intrauterino liberador de
levonorgestrel, aunque los estudios sobre su eficacia han excluido a las mujeres con fibromas
uterinos pequeños. Sin embargo, tanto la progesterona como el estrógeno pueden promover
el crecimiento de los fibromas.
Actualmente, los moduladores selectivos del receptor de progesterona ofrecen una alternativa
en el tratamiento médico de los fibromas. Varios ensayos aleatorizados y controlados han
demostrado que estos agentes reducen la pérdida de sangre y el tamaño del fibroma. El
acetato de ulipristal ha sido recientemente aprobado para ser usado a corto plazo en la
preparación para la cirugía (3 meses), y a largo plazo, en forma intermitente (≥12 meses),
pudiendo evitarse la cirugía.
Tratamientos radiológicos
Las complicaciones mayores de la embolización de la arteria uterina son raras, pero las
complicaciones menores como las náuseas, el dolor y el flujo vaginal son más comunes con la
cirugía, mientras que la embolización requiere reintervenciones con mayor frecuencia en
dentro de los 5 años.
Tratamientos quirúrgicos
La cirugía para los fibromas uterinos elimina solamente el tejido del fibroma (miomectomía) o,
el útero y los fibromas (histerectomía). Ambos procedimientos pueden ser realizados por
histeroscopia o laparoscopia o, a través de incisiones abdominales, aunque esta última se
suele reservar para los fibromas de gran tamaño. La principal indicación de la miomectomía en
lugar de la histerectomía es la preservación de la fertilidad o el deseo de la paciente de
conservar el útero.
Miomectomía
La miomectomía elimina los fibromas pero conserva el útero. Aunque hasta el 30% de las
mujeres pueden experimentar sangrado intraoperatorio que requiere transfusión, es raro
tener que recurrir a la histerectomía de emergencia, aunque la posibilidad debe ser parte del
proceso del consentimiento.
Revisiones sistemáticas recientes del tratamiento quirúrgico analizaron los métodos para el
tratamiento del sangrado por fibromas uterinos y concluyeron que todavía no hay acuerdo
acerca de si la miomectomía (abierta, laparoscópica o histeroscópica) mejora los resultados de
la fertilidad o el embarazo. Incluso los estudios sobre la miomectomía histeroscópica de los
miomas submucosos fueron estudios de observación cuyo objetivo fue estudiar los cambios en
la fecundidad y no fueron de suficiente calidad para que una revisión de Cochrane pudiera
llegar a una conclusión definitiva. Cuando el único problema es la subfertilidad, no hay
evidencia que avale el uso de la miomectomía. No hay pruebas firmes que a favor de la
miomectomía para los casos en los que el único problema es la subfertilidad.
No hay datos sólidos sobre las comparaciones de las opciones para la subfertilidad, como la
embolización de la arteria uterina vs. la miomectomía. Los datos de los resultados de nivel 1
muestran que los resultados en la calidad de vida son equivalentes para las dos intervenciones.
Son pocos los estudios que han medido en forma prospectiva los riesgos asociados a la
miomectomía y su efecto en el embarazo subsiguiente. Las estimaciones de las principales
complicaciones rondan el 2%. Independientemente de la vía de acceso, la miomectomía puede
aumentar la necesidad de un parto por cesárea y el riesgo de ruptura uterina. Sin embargo, un
estudio multicéntrico no mostró un aumento del riesgo de resultados adversos para el feto
después de la miomectomía.
Histerectomía
La histerectomía resuelve con eficacia y de forma permanente los síntomas asociados a los
fibromas uterinos. Tiene una tasa de mortalidad de 0,6 a 1,6/1.000 mujeres. Ningún estudio ha
comparado la incidencia de complicaciones de la histerectomía y de la miomectomía, aunque
un gran estudio de observación halló un aumento de las complicaciones de la histerectomía
aplicada a los fibromas grandes.
La relación exacta entre los fibromas y la infertilidad no es del todo conocida. Algunas
evidencias sugieren que los fibromas submucosos causan subfertilidad, y el impacto de los
miomas intramurales es incierto. Los fibromas subserosos no parecen ser importantes en este
contexto. Los estudios de observación apoyan la miomectomía para los miomas submucosos, a
pesar de la falta de conclusión de una reciente revisión de Cochrane. El efecto de los miomas
intramurales es incierto y el consenso actual no admite su eliminación para mejorar la
fertilidad.
Los datos de Estados Unidos indican que alrededor del 18% de las mujeres afroamericanas y
alrededor de 8% de las mujeres europeas de América tienen fibromas uterinos al en la
ecografía del primer trimestre del embarazo, aunque sin certeza de cuándo se desarrollaron.
Una revisión sistemática de 23 estudios concluyó que mientras la mayoría de los miomas son
asintomáticos, estadísticamente las tasas de aborto involuntario espontáneo fueron
significativamente mayores en las mujeres con fibromas, aunque no se observó diferencia en
las tasas de neonatos de partos prematuros. Sin embargo, la mayor edad reproductiva
aumenta el riesgo tanto de los fibromas como del aborto involuntario, distorsionando el
panorama.
Los leiomiosarcomas son neoplasias raras que pueden ser difíciles de distinguir clínicamente
de los fibromas. Solo pueden ser diagnosticadas con certeza mediante la histopatología. Esta
transformación es una causa potencial de preocupación cuando los fibromas se dejan sin tratar
o son manejados en forma conservadora.
Los fibromas que crecen rápidamente, sobre todo después de la menopausia o a pesar del uso
de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (cuando se esperaría que disminuyan
de tamaño) suelen ser preocupantes y deben motivar la derivación al especialista. Sin
embargo, este cuadro clínico no es sensible o específico para discriminar los leiomiosarcomas
de los fibromas benignos, pero se impone la derivación y la posterior evaluación del
especialista, quien determinará la realización de otras investigaciones o el tratamiento, si los
hay.
MIOMAS Y EMBARAZO
Los estudios por resonancia magnética a menudo son usados para complementar o aclarar los
estudios ultrasonograficos en la evaluación de masas pélvicas. Además la RM es superior a la
ultrasonografía para describir detalles característicos o localizaciones de los miomas uterinos
en mujeres no embarazadas, por lo tanto la RM ha sido descrita como una herramienta
importante en la programación pre-operatoria para casos en el cual el mapeo de los miomas
uterinos son prioridad.
El tratamiento quirúrgico de las masas pélvicas durante el embarazo se asocia con sus propias
complicaciones incluidas aborto espontáneo, rotura de membranas, parto y nacimiento pre
término. Se ha reportado que 10% de las mujeres embarazadas con Miomatosis sufre
complicaciones relacionadas con este tumor. La miomatosis uterina son tumores benignos del
musculo liso del útero, ocasionalmente malignizan en menos del 1%, su tamaño es variable
van desde milímetros hasta grandes tumores que ocupan toda la cavidad abdominal, su
localización pueden ser subseroso, submucoso, intramural, pedunculado.