272
SINDROM NEFROTIK
Aida Lydia, Maruhum B, Marbun
PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) merupakan tanda patognomo-ik
Penyakit glomerular yang ditandai dengan edema anasarka,
proteinuria masif lebih dari 3,5 g/hari, hipoalbuminemia
kurang dari 3,5 a/hari,hiperkolesterolemia, dan tipiduria
Tidak semua pasien dengan proteinuria diatas 3,5,
gram/hari akan tampil dengan gejala yang komplit;
beberapa diantaranya memiliki kadar albumin yang
normal dan tanpa edema. Umumnya fungsi ginjal pada
pasien SN adalah normal, tetapi pada sebagian kasus
dapat berkembang menjadi gagal ginjal yang progrest
Sindrom nefratik memiliki berbagai efek metabolik yang
dapat berdampak pada kesehatan individu secara urnsm,
Beberapa episode dari NN adalah sef-imited, dan sebagian
diantaranya respons terhadap terapi spesifi (misalnya
steroid pada glomerulonefttis (GN) lei minimal), namun
untuk sebagian besar pasien merupakan kondisi yang
kroris.
ETIOLOG!
Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer dan
sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan
ikat (connective tissue disease), obat atau toksin, dan
akibat penyakit sistemik seperti tercantum pada tabel 1
Glomeruionefritislesi minimal merupakan penyebab SN
uutama pada anak, meskipun tetap merupakan penyebab
yang banyak ditemukan pada semua usia, Sekitar 30%
penyebab SN pada dewasa dihubungkan dengan penyakit
sistemik seperti diabetes melitus, amiloidosis, atau lupus
eritematosis sistemik. Penyebab lain disebabkan oleh
kelainan primer pada ginjal seperti kelainan lesi mirimal,
glomerulosklerosis fokal segmental, dan netropati
membranosa
2080.
‘abel 1. Kiasifikasi dan Penyebab-Sindrom Nefrotik
Glomerulonefrtis primer
= GN les! minimal
= Glomerulosklerosis fokal segmental
= GN membranosa
GN membranoproiiferatif
= GN prolferati lain
Glomerulonefritis sekunder akibat:
1. Inels
= HIN, hepatitis vies B dan C
Sif, malaria, skistosoma
= Tuberkulosis,lepra
2, Keganasan
+ Adenokarsinome paru,payudara, kolon, limfoma
Hodgkin, mieloma muitipel, dan karsinoma ginjal
3. Penyakitjringan penghubung
+ Lupuseritomatosussistemik, artritis eumatold, mired
connective tissue disease (MCTD)
4, Efek obat dan toksin
Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas,
penisilamin, probenesid, ar raksa, kaptopril heroin
5. Lain-ain
= Diabetes melitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi
alograf kronik, refluks vesikoureter, atau sengatan
leban
Glomerulonefritis Lesi Minimal
Glomerulonefrtis lesi minimal ditemukan sekitar 90%
pada anak dengan SN usia dibawah 10 tahun, dan lebih
dari 50% pada anak yang lebih tua. Sebanyak 10-15%
terjadi pada SN dewase. Pada dewasa dapat terjadi
sebagai suatu kondisi yang idiopatik, berhubungan
dengan pemakaian obat antiinflamasi non-steroid
(OAINS), atau efek paraneoplastik dari suatu keganasan
(paling sering Limfoma Hodgkin), Pemeriksaan dibawah
rmikroskop cahaya dari kelainan minimal adalah normal
atau ditemukan adanya proliferasi ringan dari selSINDROM NEFROTIK
mesangial, dan pada pemeriksaan imunofluoresens tidak
menunjukkan adanya deposit kompleks imun, namun
kadang dapat ditemukan sedikit IgM pada mesangial.
‘Temuan histologis yang khas dari lesi minimal adalah
adanya effacement difus dari foot process (FP) sel epitel
pada mikroskop elektron,
Glomerulosklerosis fokal segmental
Giomeruloskleross fokal segmental (GSFS) merupakan lesi
tersering yang ditemukan pada SN dewasa yang idiopatik
i Amerika Serikat sebanyak 35% dari keseluruhan kasus
dan 50% diantaranya adalah kulit tar. Pada pemeriksaan
mmikroskop cahaya GSFS ditandai dengan adanya beberapa
tapi tidak semua glomeruli (sehingga disebut sebagai
fokal) dar area segmental dari mesangial yang mengalami
kolaps dan sklerosis. GSFS dapat muncul sebagai sindrom
idiopatik (GSFS primer) atau berkaitan dengan infeksi HIV,
nefropati refuks, bekas injuri glomerulus sebelumnya,
reaksiidiosinkras akibat OAINS, atau obesitas berat.
Nefropati Membranosa
Nefropati membranosa merupakan penyebab SN primer
tersering pada dewasa, Insiden tertinggi terjadi pada
Uumur 30 dan 50 tahun serta rasio laki-perempuan adalah
2:1. Lesi yang khas adalah adanya penebalan membran
basal dengan sedikit atau tidak ditemukannya proliferasi
atau infitrasi selular, dan adanya deposit disepanjang
membran basal glomerulus pada mikroskop elektron.
Nefropati membranosa dapat juga terjadi akibat hepatitis,
B antigenemia, penyakit autoimun, tiroiditis, keganasan,
ddan pemakaian beberapa obat-obatan seperti preparat
‘emas, penisilamin, kaptopril, dan OAINS,
Amiloidos
Amiloidosis trjadi pada 4-17% kasus dengan SN idiopatik,
dan kejadiannya meningkat pada populasi usia lanjut
‘Ada dua jenis utama amiloidosis renal: Al atau amiloid
primer, terjadi diskrasia light chain dimana fragmen dari
light chain monoklonal membentuk fibril amiloid; dan AA
atau amiloidosis sekunder, dimana plasma amiloid A pada
reaksi fase akut membentuk fibril amiloid. AA amiloid
dinubungkan dengan penyakit inflamasi kronik seperti
artritis hheumatoid atau osteomielitis
EVALUASI KLINIK
Berdasarkan pemikiran bahwa penyebab SN sangat
luas maka anamnesis dan pemeriksaan jasmani serta
pemeriksaan urin, termasuk pemeriksaan sedimen, perlu
dilakukan dengan cermat, Pemeriksaan albumin dalam
serum, kolesterol, dan triglserid juga membantu penilaian
tethadap SN. Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan
2081
berkagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik lain perlu
diperhatikan, Pemeriksaan seralogis dan biopsi ginjal
sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan
menyingkirkan kemungkinan penyebab GN sekunder.
Pemeriksaan serologis sering tidak banyak memberikan
informasi dan biayanya mahal, Karena itu sebaiknya
pemeriksaan serologis hanya dilakukan berdasarkan
indikasi yang kuat.
PATOFISIOLOGI
Proteinuria
‘Ada tiga jenis proteinuria yaitu glomerular, tubular
dan overfow. Kehilangan protein pada SN termasuk ke
dalam proteinuria glomerular. Proteinuria pada penyakit
glomerular disebabkan oleh meningkatnya filtrasi
mak-omolekul melewati dinding kapiler glomerulus.
Hal ini ering diakibatkan oleh Kelainan pada podosit
gomerular, meliputi retraksi dari foot process dan/atau
reorganisasi dari slit diaphragm. Perbedaan potensial
lstik yang cihasikan oleh arus transglomerular akan
‘mer odulasi flux makromolekul melewati dinding kapiler
glomerulus
Glomerulus ginjal terdiri dari vascular bed yang
kompleks yang berfungsi sebagai ultrafitrasi selektt
tethadap protein plasma. Sistem fltrasi glomerulus
terdii dari 3 lapisan, yatulapisan sel endotel, membran
basal glomerulus dan lapisan sel epitel (podosit)
Podesit merupakan lapisan borier terluar dari sistem
filtrasi glomerulus. Dalam kondisi patologis, podosit
‘mengalami berbagai perubahan bentuk struktural seperti
FP effacement, pseudocyst formation, hiperto terlepas
dari membran basal glomerulus (detachment) dan
apoptosis. Foot proces effacement merupakan karakeristk
perubahan yang paling dominan dijumpai pada SN dan
penyakt glomerular lainnya yang dsertai proteinuria. Foot
process effacement dapat reversibel atau ieversibel apabiia
injuri sel podositterjadi berkelanjutan, Sindrom nefrotk
terutama disebabkan oleh injuri sel podosit dengan
manifestasi proteinuria masit, pada beberapa keadaan
dapat progresi menuju penyakit ginal kronik.
Dalam keadaan normal membran basal glomerulus
mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah
kebozoran protein. Mekanisme penghalang pertama
berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang
kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier.
Fada SN, kedua mekanisme penghalang tersebut ikut
terganggu. Selain itu konfigurasi molekul protein juga
menentukan lolos tidaknya protein melalui membran
basal glomerulus.
Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non-
selektif berdasarkan ukuran molekul protein yang2082
keluar melalui urin, Proteinuria selektif apabila protein
yang keluar terdiri dari molekul kecil misalnya albumin,
sedangkan non-selektif apabila protein yang kel terdir
dari molekul besar seperti imunoglobulin. Selektivitas
proteinuria dipengaruhi oleh keutuhan struktur membran
basal glomerulus.
Pada SN yang disebabkan oleh GN lesi minimal
ditemukan proteinuria selektif. Pemeriksaan mikroskop
elektron memperlihatkan fusi FP sel epitel viseral
glomerulus dan terlepasnya sel dari struktur membran
basal glomerulus (Gambar 1). Berkurangnya kandungan
heparan sulfat proteoglikan pada GN lesi minimal
menyebabkan muatan negatif membran basal glomerulus
menurun dan albumin dapat lolos ke dalam urin
Gambar 1. Pemeriksaan mikroskop elektron dari kapiler
glomerulus menunjukian terjadinya effacement foot process
dari sel epitel pada glomeruloneftitislesi minimal, END=sel
endotel, BOW SP=tuang Bowman; CAP LUI
men kapile,
Patogenesis utama yang terjadi pada GSFS adalah
kerusakan dan kehilangan podosit. injuri pada podosit
terjadi melalui empat mekanisme utama: perubahan
komponen dar slit iaphragm atau strukturnye, disrequlasi
sitoskeleton aktin, perubahan pada membran basal
glomerulus atau interaksinya dengan podosit, atau
perubahan muatan lstik negatif pada permukaan podosit.
Rusaknya podosit akan memicu terjadinya apoptosis
dan terlepasnya (detachment) podosit dari membran
basal glomerulus. Akibatnya berlanjut pada kerusakan
lain yang diperantarai oleh pelepasan sitokin, stres
‘mekanik, dan polartas yang semakin menurun, sehingga
‘terbentuk sklerosis dan jaringan parut pada glomerulus
(Gambar 2)
Pada nefropati membranosa kerusakan struktur
‘membran basal glomerulus terjadi akibat endapan kompleks
imun di sub-epitel. Komplek CSb-9 yang terbentuk pada
nefropati membranosa akan meningkatkan permeabilitas
‘membran basal glomerulus, walaupun mekanisme yang
pasti belum diketahui,
NEFROUROLOG!
Gambar 2. Pemeriksaan mikroskop elektron menunjukkan
deposit mun di sub-epitel pada neftopati membranosa,
‘Gambar 3. Obiterasi segmental ailumen kapiler (panah putih)