PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS S. PARMAN
Jl. Antasan Kecil Barat RT. 13 N0. 22 Banjarmasin Telpon 0511-3363467

PANDUAN
INFORMED CONSENT
I. PENGERTIAN
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien.
II. RUANG LINGKUP
BP Umum/BP Anak/BP Gigi/KIA, Ruang Tindakan, Laboratorium
III. TATA LAKSANA
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh dokter/dokter gigi
atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan
mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan
kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan
format surat pernyataan.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan, Orang
Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
IV. DOKUMENTASI
- SOP Informed Consent
Ditetapkan di Banjarmasin
Pada Tanggal : 05 April 2017
Kepala Puskesmas,

H. RAHMADI, SKM., MA
Pembina
NIP. 19711005 199202 1 002