PENATALAKSANAAN FRAKTUR NASAL
Anton Abby Chandra, Boedy Setya Santoso
Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo Surabaya
PENDAHULUAN
Fraktur nasal adalah fraktur
yang paling sering terjadi pada fraktur
kepala leher dan menempati urutan
ketiga dari seluruh fraktur tubuh
manusia. Fraktur nasal umumnya
tidak mengancam jiwa, tetapi apabila
penanganannya tidak tepat dapat
menimbulkan gangguan fungsi hidung
dan kosmetik.1,2,3 Fraktur nasal sering
berupa fraktur sederhana, tetapi
komunitif dan dapat disertai dengan
luka terbuka pada kulit luar hidung.
Hidung merupakan unsur estetika
wajah karena terletak pada pusat wajah
dan menonjol pada bidang sagital
wajah serta sedikit mengandung
tulang. Akibatnya hidung menjadi
struktur wajah yang paling lemah dan
paling rentan terhadap cedera.3,4
Fraktur nasal merupakan 40% dari
seluruh kejadian fraktur dibagian
wajah dan lebih dari 50% fraktur nasal
yang tidak ditangani secara adekuat
atau terlambat di dalam
penanganannya akan memerlukan
tindakan rinoplasti atau
septorinoplasti.5,6,7
Hanya dibutuhkan sedikitnya
kekuatan sebesar 25 pounds sudah
dapat menyebabkan fraktur nasal.
Trauma langsung dapat menyebabkan
fraktur pada tulang, kartilago dan
septum sehingga menyebabkan
hilangnya struktur penyangga. Trauma
kraniofasial dapat menyebabkan
hidung depresi disebut saddle nose.3,4
Trauma tumpul seperti yang terjadi
pada kegiatan olah raga, kecelakaan
lalu lintas, perkelahian adalah
merupakan penyebab tersering fraktur
nasal. Kecelakaan motor cenderung
menyebabkan fraktur nasal yang berat
dan sering disertai dengan trauma
maksilofasial.3 Insidens fraktur nasal
sangat tinggi, dan meningkat seiring
bertambahnya usia. Jarang terjadi pada
pada anak usia kurang dari 5 tahun.
Kasus yang dilaporkan pada dewasa
sekitar 39-45% sedangkan pada remaja
sekitar 45%. Insidens fraktur nasal
pada pria 2-3 kali lebih banyak
dibandingkan pada wanita. Puncak
insidens fraktur nasal terjadi pada usia
dekade kedua sampai tiga. Penyebab
fraktur nasal pada anak kurang lebih
sama dengan dewasa, tetapi banyak
kasus fraktur nasal pada anak
disebabkan karena terjatuh saat
bermain atau kasus penyiksaan
anak.1,2,5
Diperkirakan rata-rata sebesar
51 200 fraktur nasal per tahun terjadi
di Amerika. Namun angka ini dapat
jauh lebih besar karena banyak
penderita tidak datang untuk berobat
atau kasusnya tidak dilaporkan.5,6
Fraktur nasal jarang menimbulkan
komplikasi yang berat, tetapi apabila
dalam menegakkan diagnosis dan
penanganannya tidak adekuat maka
dalam jangka panjang dapat
menimbulkan masalah yang serius.1
Komplikasi jangka panjang dapat
berupa deformitas hidung, obstruksi
hidung, perforasi septum dan
komplikasi lain seperti sinusitis kronis.
Hal tersebut dapat menetap atau makin
memburuk dalam beberapa bulan atau
tahun setelah terjadinya trauma.5,7
Fraktur nasal pada bayi dan anak
sering kali diabaikan tetapi dampaknya
baru dirasakan ketika anak tersebut
berusia remaja atau dewasa yaitu dapat
menimbulkan gangguan deformitas
hidung dan wajah.6 Diagnosis dan
penanganan yang tepat pada fraktur
nasal akan menurunkan insidens gejala
sisa fraktur nasal dan juga mengurangi
tindakan rinoplasti atau septorinoplasti
akibat keterlambatan diagnosis dan
penanganan fraktur nasal yang tidak
tepat.2
Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka
ini adalah untuk membahas dan
memahami tentang cara
penatalaksanaan yang tepat pada
penderita fraktur nasal.
1. Anatomi Hidung
Tulang hidung terdiri dari
beberapa tulang yang berpasang-
pasangan dan berbentuk seperti
piramid. Hidung luar dibentuk oleh
kerangka tulang dan tulang rawan yang
dilapisi kulit, jaringan ikat dan
beberapa otot kecil yang berfungsi
untuk melebarkan dan menyempitkan
lubang hidung. Kerangka tulang terdiri
dari os nasalis, pros frontalis os
maksila dan pros nasalis os frontal.
Sedangkan kerangka tulang rawan
terdiri dari beberapa pasang tulang
rawan yang terletak di bagian bawah
hidung yaitu sepasang kartilago nasalis
lateralis superior, sepasang kartilago
nasalis lateralis inferior yang disebut
juga sebagai kartilago alaris mayor,
beberapa pasang kartilago alaris minor
dan tepi anterior kartilago septum di
bagian tengah. Pros. frontalis os.
maksila di bagian lateral saling
berartikulasi satu sama lain pada
bagian tengah.2,5,8 Bagian superior
tulang hidung lebih tebal dibanding
bagian inferior dan melekat pada pros
frontalis os. maksila. Bagian ini lebih
tahan terhadap cedera, bagian inferior
lebih tipis dan lebih luas serta melekat
pada kartilago nasalis lateralis
superior. Fraktur nasal sering terjadi
pada daerah transisi kedua bagian ini
yang disebut area keystone (Gambar 1)
Namun pada beberapa kasus, fraktur
nasal melibatkan struktur proksimal
dari tulang hidung seperti os. frontal
sampai lamina kribosa. Fraktur ini
biasa disebut fraktur Nasoorbitaetmoid
dan umumnya lebih banyak
meniumbulkan komplikasi, dan luka
patologi sehingga memerlukan
perhatian yang lebih serius.7
Gambar 1. Anatomi Hidung.2
Kartilago nasalis lateralis
superior yang berpasangan ini
berfungsi menjaga kartilago
quadrangularis tetap pada posisi garis
tengah sedangkan kartilago nasalis
lateralis inferior ini lebih berfungsi
untuk kontur hidung. Secara umum
fraktur kartilago sangat jarang terjadi
yang disebabkan karena kartilago lebih
lentur. Perlu tenaga yang lebih besar
untuk menimbulkan kerusakan pada
kartilago dibandingkan pada tulang
hidung atau septum. Dinding medial
hidung adalah septum nasi yang
merupakan elemen terpenting dari
seluruh struktur hidung.7 Septum
dibentuk oleh tulang dan tulang rawan.
Bagian tulang adalah lamina
perpendikularis os etmoid di bagian
posterior, bagian inferior adalah vomer
yang berbentuk seperti kapak, krista
nasalis os maksila dan krista nasalis os
palatina. Bagian tulang rawan adalah
kartilago quadrangularis dan kolumela.
Septum dilapisi oleh perikondrium
pada bagian tulang rawan dan
periostium pada bagian tulang,
sedangkan diluarnya dilapisi pula oleh
mukosa hidung.8 Pada anak, septum
berkontribusi ikut memberikan bentuk
wajah dan sebagai pusat pertumbuhan
sampai berusia 12-13 tahun. Trauma
septum pada anak yang tidak ditangani
dengan baik akan menyebabkan
gangguan perkembangan bentuk
wajah.7
Vaskularisasi hidung berasal
dari cabang a. karotis interna dan
eksterna. Distribusi vaskularisasi nasal
sangat penting untuk evaluasi dan
penanganan bila terjadi perdarahan
hidung.7 A. optalmika merupakan
cabang a karotis interna yang
memberikan vaskularisasi pada bagian
superior intranasal termasuk a.
etmoidale anterior dan posterior. Pada
hidung luar melalui a. dorsalis nasal
dan a. eksternal nasal (Gambar 2A). A.
karotis eksterna memberikan
vaskularisasi ekstranasal melalui a.
infra orbita cabang a. maksilaris
interna, a. labialis superior, a. angularis
cabang arteri fasialis.2,8 A. karotis
eksterna menvaskularisasi intranasal
bagian posteroinferior melalui a.
spenopalatina hingga konka media dan
a palatina mayor. A. spenopalatina ini
kemudian bercabang menjadi dua yaitu
a. posterolateral nasal dan septal.
Cabang septal ini kemudian
beranastomosis dengan a etmoidale
anterior. Anastomosis ini penting
untuk menghubungkan sistem arteri
intranasal dan ekstranasal.1,9,10
Drainase vena berjalan sesuai
aliran arterinya dan mengalir melalui
v. fasialis dan pleksus pterigoid ke
dalam v. jugularis interna dan atau v.
optalmika bermuara ke dalam sinus
kavernosus.2 Pada intranasal drainase
vena dari os. etmoid masuk ke dalam
cavum orbita dan berhubungan dengan
v. optalmika, sinus cavernosus dan
sistem vena duramater. Pada bagian
posterior drainase vena mengikuti v.
spenoplatina ke dalam fossa dan
pleksus pterigopalatina yang
berhubungan dengan sistem vena
duramater. Drainase vena
posterosuperior hidung ini berpotensi
dapat menyebabkan infeksi ekstra
kranial menyebar ke dalam intra
kranial.9,10
Inervasi intranasal dilakukan
oleh n. etmoidale, n. spenoidale, dan n.
nasopalatina. Hidung bagian luar di
inervasi oleh n. etmoidale anterior, n.
infraorbitalis, n. infratroklearis dan
supratroklearis (Gambar 2B) n.
supratroklearis dan n. infratroklearis
merupakan cabang n. optalmikus
memberikan inervasi sensorik kulit
bagian proksimal dan lateral dorsum
nasi. n etmoidale anterior memberikan
inervasi kulit bagian distal dorsum nasi
dan apeks nasi.5,7,9 Nervus ini muncul
diantara sisi kaudal os. nasal dan
kartilago nasalis lateralis superior.
Cedera pada saraf ini saat insisi dapat
menyebabkan matirasa pada daerah
tersebut. Ganglion spenopalatina yang
berasal dari ujung konka media
memberikan inervasi di bagian
posterior kavum nasi. Cabang interna n
etmoidale anterior dan posterior serta n
nasopalatina saling menyilang pada
bagian superior dan posterior
intranasal untuk memberikan inervasi
sensorik pada sebagian besar septum
nasi.2
Gambar 2. Vaskularisasi hidung (A)
dan inervasi hidung (B).10
2. Patofisiologi Fraktur Nasal
Tipe dan berat-ringannya
fraktur nasal tergantung pada kekuatan,
arah, jenis dan mekanisme trauma.
Objek yang kecil dengan kecepatan
tinggi akan menimbulkan kerusakan
yang hebat dibandingkan dengan objek
besar tapi kecepatan rendah.3
Mekanisme terjadinya fraktur nasal
harus dipahami dengan benar agar
penatalaksaannya dapat dilakukan
dengan tepat. Pada penderita dewasa
muda cenderung lebih mudah terjadi
dislokasi, pada orang tua cenderung
terjadi fraktur komunitif sedangkan
pada anak umumnya terjadi terjadi
fraktur greenstick. Hal ini disebabkan
karena tulang hidung anak masih
banyak terdapat tulang rawan, dan
berisiko terjadi hematom
septum.2,5,11,12
Avulsi dan dislokasi kartilago
nasalis lateralis superior os nasal dan
septum akan menyebabkan cekungan
pada pertengahan dorsum nasi. Hal
tersebut dapat mengakibatkan robekan
arteri yang keluar antara os. nasal dan
kartilago sehingga dapat terjadi
hematom dorsum nasi.2 Fraktur nasal
sering disertai cedera septum. Cedera
septum nasi dapat berupa fraktur
sederhana, dislokasi atau fraktur
komunitif yang dapat menyebabkan
deformitas dan disfungsi hidung
berupa obstruksi jalan napas. Bagian
tipis septum yang cenderung mudah
terjadi fraktur adalah kartilago
quadrangularis dan lamina
perpendikularis os etmoid. Fraktur
inkomplet pada septum menyebabkan
lepasnya artikulasi kartilago sehingga
kelak dapat menimbulkan gangguan
pada pusat pertumbuhan
2,3,5,11
menyebabkan deformitas.
Trauma lateral menyebabkan
fraktur depresi ipsilateral, deformitas
dorsum nasi bentuk C atau S, fraktur
dinding medial os maksila dan
deformitas septum.2,12 Trauma anterior
menyebabkan fraktur apeks nasi,
dorsum nasi menjadi rata dan melebar
disebut saddle nose dan deformitas
septum. Saddle nose diklasifikasikan
atas dua yaitu anterior, bila yang
terlibat adalah bagian kartilago,
posterior bila yang terkena bagian
tulang. Karakteristik saddle nose
adalah berkurangnya tinggi dorsum
nasi, istilah lainnya adalah pug nose
atau boxers nose. Saddle nose
menyebabkan berbagai derajat
3
sumbatan hidung. Trauma inferior
menyebabkan pola fraktur yang lebih
kompleks disertai faktur dan dislokasi
septum.3,13 Tipe fraktur nasal antara
lain berupa tipe fraktur depresi yaitu
apabila kekuatan trauma dari frontal
cukup besar sehingga menyebabkan
open book fracture dimana septum
menjadi kolaps dan os. nasal melebar.
Bahkan pada kekuatan trauma yang
lebih kuat dapat menyebabkan fraktur
komunitif os. nasal dan pros. frontalis
os maksila menjadi rata dan dorsum
nasi menjadi lebar, tipe fraktur
angulasi atau fraktur bilateral yaitu
trauma dari arah lateral yang dapat
menyebabkan fraktur depresi
unilateral sisi trauma atau dapat juga
pada kedua sisi os. nasal dan deviasi
septum serta fraktur greenstick yang
banyak terjadi pada anak (Gambar 3)
dan
Gambar 3. Contoh pola fraktur
nasal.2
3. Klasifikasi Fraktur Nasal
Klasifikasi fraktur nasal sangat
penting untuk menentukan rencana
penanganan fraktur nasal. Banyak
klasifikasi fraktur nasal yang pernah
dibuat sebelumnya. Murray dkk
menjelaskan klasifikasi fraktur nasal
berdasarkan keriteria patologi yang
ditimbulkan. (Tabel 1) Murray juga
mengatakan bahwa deviasi nasal ke
lateral lebih dari setengah dari lebar
hidung mengindikasikan adanya Tabel 2. Diagnosis fraktur nasal.10
keterlibatan cedera pada septum.

Tabel 1. Klasifikasi trauma nasal.7

Tipe Cedera terbatas pada
1 jaringan lunak
Tipe Simple, unilateral
IIa nondisplaced fracture 4.1 Anamnesis
Tipe Simple, bilateral Pada anamnesis didapatkan
IIb nondisplaced fracture adanya riwayat trauma tumpul pada
Tipe Simple, displaced fracture midface. Mekanisme terjadinya cedera
III harus dipahami dengan benar karena
Tipe Closed comminuted dapat memperkirakan derajat berat-
IV fracture ringannya cedera. Anamnesis yang
Tipe Open comminuted lengkap meliputi usia penderita,
V fracture atau complicated mekanisme, arah, kekuatan, lokasi, dan
fracture waktu terjadinya trauma. Perlu
ditanyakan pula apakah fraktur nasal
terjadi karena kecelakaan bermotor,
perkelahian dengan atau tanpa senjata,
4. Diagnosis Fraktur Nasal
atau karena terjatuh. Objek trauma
Diagnosis fraktur nasal
yang berbeda menyebabkan pola
berdasarkan anamnesis dan
patologis yang timbul berbeda pula.
pemeriksaan fisik. Anamnesis dan
Misalnya pukulan akibat perkelahian
pemeriksaan fisik harus dilakukan
umumnya dari arah lateral dengan
secara cermat, hal ini penting karena
energi rendah dapat menyebabkan
sangat menentukan dalam menegakan
fraktur depresi pada dinding ipsilateral,
diagnosis fraktur nasal dan
out fracture pada sisi kontralateral dan
penanganan yang tepat sehingga
sering menyebabkan deformitas
komplikasi jangka panjang dapat
septum. Arah trauma dari frontal yang
dihindari.7 Adanya udim nasal,
disebabkan karena kecelakaan
laserasi, ekimosis periorbital,
bermotor umumnya melibatkan
perlunakan nasal, deformitas nasal,
kekuatan energi tinggi, sehingga
krepitasi, hematom, obstruksi nasal,
menyebabkan cedera yang lebih berat
kerusakan mukosa dan epistaksis
berupa fraktur komunitif dan
makin menyokong dugaan terjadinya
deformitas septum.5,6,14
fraktur nasal.11 Diagnosis dibuat
Waktu terjadinya cedera,
berdasarkan anamnesis dan
penting untuk ditanyakan. Hal ini
pemeriksaan klinis sedangkan
berkaitan dengan prosedur
pemeriksaan radiologi baru dikerjakan
penatalaksanaan dan prognosis hasil
apabila ada kecurigaan terjadi fraktur
pengobatan. Bila cedera baru saja
maksilofasial (Tabel 2)
terjadi, udim masih belum banyak
sehingga pemeriksaan fisik dan
manipulasi mudah dikerjakan, teknik
reduksi tertutup adalah prosedur yang
paling ideal dikerjakan. Sedangkan bila
datang terlambat dimana udim sudah
banyak terjadi maka pemeriksaan fisik
menjadi lebih terbatas. Dalam hal ini
reposisi sebaiknya ditunda 3-5 hari
sampai udim berkurang sehingga
evaluasi dapat dilakukan secara lebih
detail.13 Perlu ditanyakan juga riwayat
medis sebelumnya apakah pernah
mengalami fraktur sebelumnya atau
pernah menjalani operasi hidung
sebelumnya. Alkohol sering
berhubungan dengan fraktur nasal
maka dapat pula ditanyakan perihal
konsumsi alkohol sebelum cedera.5,6
4.2 Pemeriksaan Fisik
Setelah memastikan kondisi
pasien stabil, airway bebas dan
ventilasi adekuat maka pemeriksaan
fisik dapat dilakukan. Pemeriksaan
fisik paling akurat dilakukan sebelum
timbul udim yaitu sekitar 2-3 jam
setelah cedera. Pemeriksaan tidak
boleh terfokus hanya pada hidung saja,
terutama apabila penyebab traumanya
hebat seperti pada kecelakaan
bermotor. Hal ini disebabkan karena
pada trauma hebat, fraktur nasal sering
disertai cedera kepala-leher yang dapat
membahayakan patensi trakea. Oleh
karena itu sebelum melakukan
pemeriksaan fisik harus dipastikan
betul airway dan ventilasi dalam
keadaan adekuat. Trauma pada midface
kemungkinan dapat juga disertai
dengan fraktur struktur hidung lainnya
seperti mandibula, arkus zigoma, dan
gigi. Pemeriksaan fisik meliputi
inspeksi dan palpasi dan harus
dilakukan secara hati-hati. Inspeksi
untuk melihat adakah laserasi mukosa
nasal, adakah kartilago atau tulang
yang terekspose, udim dan deformitas
hidung, perubahan patologis warna
kulit, kesimetrisan dan gerakan bola
mata. Palpasi untuk mencari
iregularitas tulang, dan pergerakan
fragmen fraktur atau krepitasi.5
Pemeriksaan intranasal dapat
dengan rinoskopi anterior apabila tidak
mempunyai fasilitas endoskopi.
Evaluasi mukosa cavum nasi, posisi
septum nasi dan mencari adakah
hematom septum. Pemeriksaan dapat
dimulai dari distal ke proksimal.
Fraktur nasal dapat disertai epistaksis,
nyeri, udim, buntu hidung dan
perdarahan subkonjungtiva, sedangkan
tanda yang lebih spesifik adalah
ditemukannya krepitasi, laserasi
mukosa hidung, fraktur atau dislokasi
septum. Adanya krepitasi pada
jaringan lunak menunjukan bahwa
cedera lebih berat, sedangkan adanya
matirasa menunjukan telah terjadi
cedera pada n. infraorbitalis.6,14 Bentuk
hidung sebelum cedera dapat
membantu memperkirakan seberapa
berat cedera yang terjadi. Foto nasal
sebelum cedera dapat diperoleh dari
kartu identitas atau kartu izin
mengemudi pasien. Dokumentasi pada
fraktur nasal sangat penting dengan
tujuan untuk legalitas hukum dan
untuk menilai hasil pengobatan.3,5
Pada fraktur nasal apabila
penderita datang setelah timbul udim
maka pemeriksaan dan reposisi ditunda
dulu. Untuk sementara penderita dapat
diberikan analgesik dan berobat jalan
sambil diinstruksikan agar beristirahat,
kompres es dan menjaga elevasi
kepala. Follow-up, evaluasi, dan
penanganan baru dapat dilakukan
setelah udim berkurang, umumnya
terjadi dalam 3-5 hari. Reposisi harus
segera dilakukan dalam waktu 5-10
hari setelah cedera. Bila reposisi tidak
memungkinkan dalam 10 hari pertama,
maka fragmen fraktur mulai terbentuk
kalus dan setelah lebih dari 2 minggu
fraktur menjadi tidak lagi mudah
digerakan sehingga manipulasi
menjadi lebih sulit lagi. Penyembuhan
sempurna harus ditunda beberapa
bulan sebelum dapat dikerjakan
rinoplasti korektif.15
Apabila setelah cedera,
penderita mengeluh buntu hidung berat
atau total, maka hal tersebut
kemungkinan dapat disebabkan karena
adanya hematom septum. Hematom
septum ini sering dikaitkan dengan
cedera septum nasi walaupun tidak
selalu.12 Adanya hematom septum
tampak pada inspeksi yaitu daerah
yang fluktuatif berwarna sedikit
kemerahan atau keunguan sepanjang
salah satu atau kedua dinding septum
(Gambar 4). Hematom septum
menyebabkan terpisahnya
perikondrium dari kartilago septum,
tetapi tidak menimbulkan robekan
mukosa. Ruang potensial tersebut
berisi darah dari robekan vena kecil
yang mensuplai perikondrium. Apabila
tidak ditangani hematom septum akan
mudah terinfeksi dan kartilago septum
menjadi nekrosis dan dapat
menyebabkan deformitas berbentuk
saddle nose. Pada anak dalam jangka
panjang dapat menimbulkan gangguan
pertumbuhan dan menjadi faktor
predisposisi terjadinya deeformitas
atau cacat pada wajah.5,6,7,15
Gambar 4. Hematom septum.14
Pemeriksaan intranasal
memerlukan beberapa peralatan antara
lain suksion, nasal sprai untuk anastesi
dan vasokontriksi, spekulum hidung
dan lampu kepala. Sebelum melakukan
pemeriksaan intranasal dilakukan
anestesi dan vasikontriksi dekongestan.
Obat topikal dapat berupa solusio
kokain 5-10% yang sangat efektif
sebagai anestesi dan vasokontriksi
kuat, alternatif lain dapat berupa
lidokain, bupivakaine dan pantokaine
spray. Vasokontriksi topikal seperti
oxymetazoline dan phenylephrine
hydrochloride dapat berfungsi juga
untuk mengontrol perdarahan dan
mengurangi udim intranasal.
Campuran antara oxymetazoline atau
phenylephrine dan lidokain 4% dengan
perbandingan 1:1 mempunyai efek
yang sama efektifnya dengan kokain.
Penderita diperiksa dalam posisi duduk
senyaman mungkin. Hidung
diposisikan seoptimal mungkin
sehingga dapat terlihat cavum nasi dari
segala sudut. Kelainan yang didapat
harus dicatat dan bila terjadi epistaksis
dan seberapa banyak harus dicatat
juga. Adanya rinorea CSF dapat
merupakan indikasi trauma intra
kranial, dan fraktur sudah meluas
sampai lamina kribosa, sinus frontalis,
dan komplek nasoethmoid. Stabilitas
prosesus ini dinilai dengan palpasi
secara bimanual yaitu dengan memakai
klemp Kelly dibagian dalam dan jari
dibagian luar hidung.1,12
4.3 Radiologi
Penggunaan foto polos nasal
untuk menegakan diagnosis fraktur
nasal masih merupakan perdebatan.
Hal ini disebabkan karena banyaknya
salah persepsi antara garis sutura yang
normal dengan garis fraktur, selain itu
foto polos nasal juga tidak dapat
mendeteksi adanya cedera tulang
rawan yang banyak terjadi pada
anak.2,3 CT Scan memiliki sensitifitas
dan spesifitas lebih besar untuk
diagnosis fraktur nasal. Namun
biayanya relatif lebih mahal,
mempunyai efek samping radiasi yang
lebih besar dan tidak begitu besar
perannya dalam penatalaksanaan
fraktur nasal. Untuk fraktur nasal saja,
penggunaan CT Scan tidak dianjurkan
kecuali ada kecurigaan fraktur
maksilofasial.3 CT Scan digunakan
untuk menilai sejauh mana cedera
tulang yang terjadi. Potongan CT Scan
yang paling tepat untuk mengevaluasi
midfacial, orbital dan sinus frontalis
adalah potongan koronal dan aksial.
Untuk cedera yang lebih luas yang
melibatkan nasoorbitoetmoid
kombinasi potongan koronal dan aksial
serta penggunaan CT Scan tiga
dimensi sangat direkomendasikan dari penatalaksanaan fraktur nasal
untuk mengetahui lokasi fraktur dan adalah mengembalikan fragmen fraktur
pergeseran fragmen fraktur. Beberapa kembali ke posisi seanatomis mungkin
penulis menyatakan radiologi dan menghindari komplikasi jangka
diperlukan sebagai dokumen panjang (Tabel
medikolegal untuk fraktur nasal. 2
Tabel 3. Tujuan akhir terapi fraktur
5. Diagnosis Banding Fraktur Nasal nasal.10
Fraktur nasal sederhana tanpa
komplikasi adalah fraktur yang paling
sering terjadi diantara semua fraktur
tulang wajah, tetapi tetap harus
dibedakan dengan fraktur
maksilofacial dan fraktur nasoethmoid.
Fraktur nasoetmoid adalah fraktur
yang terjadi pada kompleks
nasoethmoid yang sering menyebabkan Terapi fraktur nasal sangat
robeknya duramater dan terjadi tergantung pada beberapa faktor antara
rhinorea CSF. Fraktur zigoma lain usia pasien, waktu terjadinya
umumnya menyababkan deformitas cedera, waktu reposisi, pilihan anestesi
berbentuk V dengan tiga bagian yang dan teknik reposisi. Diperlukan kehati-
terpisah pada arkus zigoma. Pada hatian dalam menentukan klasifikasi
pemeriksaan fisik terjadi trismus otot
temporalis dalam berbagai derajat.
Tripod atau fraktur
zigomatikomasilaris umumnya
disebabkan karena benturan keras pada
pipi melibatkan satu atau lebih sendi
yang menghubungkan antara zigoma,
os nasal dan maksila dengan lantai
dasar orbita. Kadang juga dijumpai
parastesia ipsilateral sepanjang n
infraorbita dan cabang n fasialis.
Benturan keras pada inferior maksila
dapat menyebabkan fraktur alveolar
yang ditemukan pada daerah batas fraktur nasal karena untuk menentukan
superior gigi sehingga menyebabkan prosedur teknik yang nantinya akan
gigi lepas atau ekimosis ginggiva.9 dipilih. Fraktur sederhana tanpa
perpindahan fraktur tidak memerlukan
6. Terapi Fraktur Nasal penanganan khusus, sedangkan pada
Sebelum dilakukan tindakan, kasus lain mungkin diperlukan reposisi
penting halnya untuk memberikan baik tertutup atau terbuka (Gambar 5).
informed concent berupa penjelasan
tentang prosedur teknik operasi yang Gambar 5. Prosedur penatalaksanaan
akan dipilih, risiko operasi, termasuk fraktur nasal.7
kemungkinan cacat persisten. Pada
pasien anak juga harus di jelaskan Pemilihan prosedur teknik
tentang risiko dari cederanya atau operasi berdasarkan permasalahan
risiko pembedahan yang dapat yang terjadi pada masing-masing
mengganggu pertumbuhan dan individu dan tidak ada satupun
perkembangan normal hidung. Tujuan prosedur teknik yang dapat
memuaskan semua pasien.7
Pertamakali yang harus dilakukan
adalah mengontrol perdarahan bila
terjadi epistaksis. Laserasi atau luka
terbuka harus dibersihkan dan
dilakukan debridement atau bila perlu
dilakukan penjahitan. Bila didalam
evaluasi tidak ditemukan deformitas
sebaiknya tidak dilakukan manipulasi
terlalu jauh dan tidak perlu digips.
Sebaliknya bila ditemukan deformitas
maka reposisi harus segera
4,11
dilakukan.
6.1 Usia
Reposisi nasal pada anak atau
orang tua perlu mendapat perhatian
khusus. Hal ini disebabkan karena
pada orang tua tulang hidung
cenderung lebih rapuh, lebih pendek,
dan proses penyembuhannya memakan
waktu lebih lama. Oleh karena itu
perlu ditekankan kepada penderita usia
tua akan hasil akhir yang dicapai dan
sering penanganan hanya berupa
konservatif. Rinoplasti pada penderita
anak harus dikerjakan dengan penuh
ketelitian mengingat variasi anatomi
pada anak berbeda dengan dewasa.
Harus dihindari kerusakan pada daerah
pusat pertumbuhan nasal karena dapat
menyebabkan deformitas wajah.
Pembedahan septum pada anak
dilakukan setelah anak tersebut berusia
13-14 tahun karena dianggap pada usia
tersebut pertumbuhan septum sudah
lengkap.7
6.2 Waktu
Waktu terbaik untuk
melakukan reposisi adalah segera
setelah cedera atau 1-3 jam pertama
setelah cedera. Hal ini disebabkan
karena belum banyak timbul udim
sehingga mudah dalam melakukan
evaluasi dan manipulasi. Pada
penderita fraktur nasal tanpa
komplikasi yang kooperatif dan datang
saat awal cedera dapat segera
dilakukan reposisi tertutup. Namun
apabila pasien dating terlambat dimana
udim sudah banyak terjadi maka
reposisi dapat ditunda dalam waktu 3-5
hari sampai udim berkurang dan
dilakukan evaluasi ulang. Pada dewasa
reposisi tertutup harus dilakukan 5-10
hari setelah cedera sebelum terbentuk
kalus. Reposisi nasal 2-3 minggu
setelah cedera menjadi lebih sulit lagi
karena deformitas menjadi permanen.
Pada anak proses tersebut berlangsung
lebih cepat sehingga fraktur nasal pada
anak harus segera ditangani dengan
benar. Karena apabila tidak sering kali
memerlukan tindakan osteotomi dan
rekonstruksi tulang.1,3,4,14
6.3 Anestesi
Pertimbangan pemilihan
anestesi pada tindakan reposisi fraktur
nasal adalah dengan melihat berat-
ringannya cedera dan kenyamanan
penderita. General anestesi mungkin
diperlukan pada trauma berat yang
memerlukan intervensi pembedahan.
Pada kasus fraktur nasal sederhana
anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi
menjadi pilihan utama. Anestesi lokal
dirasa lebih aman, lebih efektif dan
lebih adekuat dibandingkan dengan
general anestesi. Namun pada
penderita anak yang tidak kooperatif
dapat dipertimbangkan pemilihan
general anestesi.1
Apabila terjadi hematom
septum harus segera ditangani.
Dilakukan aspirasi atau insisi pada
bagian dasar hematom dengan bantuan
lokal anestesi. Kemudian evakuasi
bekuan darah, untuk mencegah
reakumulasi kembali darah, dapat
dilakukan pemasangan drain steril
pada tempat hematom. Antibiotik
propilaksis dapat diberikan untuk
mencegah terjadinya abses septum.
Tampon anterior dapat juga
diaplikasikan pada kedua sisi septum
untuk menyangga dan memberikan
tekanan pada septum (Gambar 6)
Pasien diberikan pengertian akan
kemungkinan terjadi deformitas saddle
nose yang disebabkan oleh karena
nekrosis septum.4,13,14
Gambar 6. Penanganan hematom
septum.14
6.4 Reposisi Tertutup
Pada umumnya fraktur nasal
baik itu fraktur depresi atau deviasi
septum dapat direposisi dengan
reposisi tertutup. Reposisi tertutup ini
dapat dikerjakan dalam waktu 3 jam
pertama setelah cedera sebelum timbul
udim atau antara 3-10 hari sesudah
udim berkurang dan sebelum terbentuk
kalus.3,12 Reposisi tertutup
menggunakan beberapa instrumen
sederhana terdiri dari elevator Boies,
forsep Walsham dan forceps Asch
yang dapat digunakan untuk fraktur
depresi septum dan os nasal.
Instrumen ini dapat digunakan secara
bergantian. (Gambar 7)
Gambar 7. Instrumen Reposisi
Tertutup.14
Forcep Walsham atau Asch
dapat digunakan untuk reposisi fraktur
nasal atau dislokasi septum.
Kelemahan dari penggunaan instrumen
ini yaitu dapat merusak mukosa hidung
diantara gigi forceps sehingga dapat
menimbulkan hematom (Gambar 8A)3
Reposisi tertutup adalah cara yang
paling ideal untuk diterapkan pada
jenis fraktur nasal tip atau fraktur nasal
depresi pada satu sisi. Anestesi lokal
dapat dilakukan dengan cara
memberikan pasta kokain atau melalui
tampon yang telah diberikan campuran
lidokain dan phenylephrine untuk
mengurangi perdarahan. Selain itu
dapat juga dengan cara menyuntikan
lidokain epinephrine 1-2%
disepanjang daerah yang di inervasi n
infra orbita dan n supratroklear dan
 dasar anterior septum nasi. Setelah
dianestesi, elevator Boies dimasukan
lebih dalam ke lubang hidung sampai
di bawah fragmen fraktur depres
sekitar 1 cm sudut nasofrontal.
Kemudian elevator Boeis dengan
tuntunan ibu jari dibagian luar secara
perlahan mencoba menaikan fraktur
yang mengalami fraktur depresi dan
mendorong ke sisi kontralateral
sehingga fraktur kembali ke posisi
anatomi (Gambar 8B).
Tindakan manipulasi ini harus
dilakukan dengan hati-hati dan
mengutamakan kenyamanan pasien.
Jika manipulasi ini sulit dilakukan
berarti fraktur sudah terbentuk
kalus.3,5,15 Reduksi tertutup yang
adekuat pada nasal piramid adakalanya
menyebabkan reduksi spontan
dislokasi septum. Namun apabila hal
ini tidak terjadi maka dapat digunakan
forsep Asch untuk elevasi dorsum nasi
dan mengembalikan septum ke posisi
anatomi.5
A sering dilakukan pendekatan tehnik
B tehnik degloving, pendekatan koronal
Gambar 8. Reposisi tertutup dengan forceps
Walsham (A) dan elevator Boies (B).2
Setelah dilakukan reposisi
nasal, dilakukan fiksasi dengan
penggunaan gips sebagai fiksasi
eksterna dan tampon antibiotik sebagai
fiksasi interna. Fiksasi ini bertujuan
untuk mempertahankan posisi fraktur
setelah dilakukan reposisi. Gips
dipertahankan selama 7-14 hari
sedangkan tampon antibiotik
dipertahankan selama 3-7 hari.
Sementara itu penderita dapat
diberikan antibiotik dan analgetik oral,
pasien dapat rawat jalan.1,3
6.5 Reposisi Terbuka
Reposisi terbuka untuk fraktur
nasal sederhana jarang dilakukan.
Reposisi terbuka hanya dilakukan
apabila reposisi tertutup mengalami
kegagalan atau terjadi reposisi yang
tidak sempurna. Pada beberapa kasus,
reposisi terbuka digunakan untuk kasus
fraktur third plane, Fraktur yang
melibatkan orbita, maksila atau fraktur
Le fort pada daerah midface paling
endonasal rinoplasti. Pendekatan ini
memberikan hasil kosmetik yang
memuaskan karena memungkinkan
untuk dapat langsung melakukan
manipulasi fragmen fraktur dengan
minimal invasif. Pada kasus yang
melibatkan orbita dan sinus frontal
pendekatan eksterna dilakukan
dengan cara melakukan insisi bawah
hidung dan pada kasus fraktur yang
lebih kompleks mungkin diperlukan
atau bahkan rinotomi lateral.1
Fraktur os nasal dan kartilago
septum yang sudah mengalami
kalsifikasi, reposisi terbuka diawali
dengan melakukan insisi
hemitransfixion septum nasi sisi yang
mengalami dislokasi. Akses lebih
lanjut ke garis fraktur diperoleh
melalui insisi yang dibuat antar
kartilago nasalis lateralis superior
sehingga memungkinkan elevasi
dorsum nasi, kartilago, dan periosteum
nasal. Garis fraktur dapat di akses
melalui insisi pada apertura piriformis.
Umumnya sering ditemukan dislokasi
kartilago quadrangularis atau
deformitas bentuk C. Adakalanya
segmen kartilago yang dekat dengan
fraktur harus direseksi. Reseksi secara
radikal pada kartilago atau tulang
sebaiknya dihindari untuk mengurangi
timbulnya fibrosis dan kontraktur.9
Elevator Cottle digunakan untuk
melepas kartilago septum dari
selubungnya sehingga memungkinkan
septum nasi kembali spontan pada
garis tengah.1
Pada deformitas septum bentuk
C dilakukan pemisahan kartilago
nasalis lateralis superior dari dorsal
septum. Setelah itu dilakukan jahitan
pada periosteum os nasal sebelah
anterior dan kartilago septum bagian
inferior.1 Fragmen fraktur yang tidak
stabil seperti pada fraktur komunitif
dapat difiksasi dengan fine
interosseous wire atau miniplate dan
minidrill nomer delapan, hindari
penggunaan plate. Wire tidak boleh
teraba dibawah kulit. Tampon
intranasal jarang diperlukan. Diberikan
antibiotik selama minimal 5 hari.
Cedera septum mungkin diperlukan
pemasangan gips. Cangkok tulang
mungkin diperlukan pada kasus fraktur
komunitif yang berat.1,11 Kompres
dingin dianjurkan selama 24 jam
sampai 48 jam untuk mengurangi
timbulnya udim.10
7. Keterlambatan Penatalaksanaan
Fraktur Nasal
Jika pasien fraktur nasal datang
terlambat dalam hitungan bulan atau
bahkan tahunan setelah cedera maka
manipulasi sudah tidak memungkinkan
lagi sehingga diperlukan rinoplasti atau
septorinoplasti. Dilakukan elevasi kulit
dari rangka hidung dan mobilisasi os
nasal dengan memotong dibagian
lateral kemudian dilakukan reposisi ke
posisi anatomi. Prosedur tersebut
sangat sulit dilakukan, sehingga
penanganan fraktur nasal secara dini
dan adekuat lebih penting.4,11
8. Fraktur Nasal Anak
Penanganan fraktur nasal pada
anak berbeda dengan dewasa dimana
pada anak perlu perhatian lebih khusus
pada daerah septum nasi dan maksila
anterior. Karena pada daerah tersebut
terdapat pusat pertumbuhan yang
masih terus berkembang sampai anak
berusia 13-14 tahun sehingga sebisa
mungkin hindari kerusakan pada
daerah tersebut. Komplikasi jangka
panjang dapat berupa gangguan fungsi
hidung dan pertumbuhan yang
mengakibatkan kecacatan secara
kosmetik. Pada kasus fraktur nasal
sederhana mungkin dapat terjadi
penyembuhan secara spontan dengan
hanya dilakukan fiksasi eksterna
dengan gips pada bagian dorsum nasi.
Tehnik reduksi tertutup dengan
manipulasi harus dilakukan dengan
hati-hati dan dipastikan dengan benar,
tidak ada tindakan kita yang
menyebabkan kerusakan pada pusat
pertumbuhan. Harus dihindari reseksi
berlebihan dan mungkin diperlukan
septorinoplasti untuk mengembalikan
bentuk dan fungsi hidung yang
terganggu saat remaja.1,12
9. Prognosis Fraktur Nasal
Secara umum prognosis fraktur
nasal sederhana tanpa komplikasi
adalah baik dan dapat sembuh dalam
waktu 2 sampai 3 minggu dengan
memberikan hasil kosmetik dan fungsi
hidung yang cukup baik. Komplikasi
kosmetik jangka panjang dapat terjadi
sesudah reposisi tertutup atau terbuka.
Komplikasi kosmetik ini juga dapat
disebabkan karena hematom septum
yang tidak ditangani dengan baik.
Apabila terjadi malunion atau
deformitas dapat dilakukan reduksi
atau rekontruksi lebih lanjut
bergantung berat ringannya cedera dan
faktor kesulitannya. Septorinoplasti
merupakan prosedur standart yang
dilakukan pada kasus reposisi fraktur
nasal yang gagal atau yang terlambat
ditangani.1
10 Komplikasi Fraktur Nasal
Fraktur nasal memiliki
komplikasi segera dan komplikasi
lambat. Komplikasi segera berupa
cedera pada ligamen kantus medius,
cedera duktus lakrimalis, nyeri hidung,
hematom septum yang bila tidak
ditangani dapat menyebabkan
deformitas saddle nose, fraktur lamina
kribiformis yang menyebabkan rinore
CSF dan anosmia, epistaksis persisten
dan obstruksi jalan napas. Komplikasi
lambatnya adalah deformitas hidung,
perforasi dan nekrosis septum saddle
nose, kontraktur karena jaringan parut
dan nyeri hidung yang terus
menerus.3,12 Emergensi pada fraktur
nasal antara lain perdarahan hebat,
sumbatan hidung pada pasien
neonatus, hematom septum pada
pasien anak, rinore CSF, dan gangguan
penglihatan. Emergensi fraktur nasal
harus segera ditangani (Tabel 4)
Tabel 4. Emergensi fraktur nasal dan
penanganannya.10
RINGKASAN
Fraktur nasal adalah fraktur
yang paling sering terjadi pada daerah
kepala-leher dan menempati posisi ke
tiga fraktur yang terjadi pada seluruh
tubuh. Diagnosis fraktur nasal
berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik sedangkan
pemeriksaan radiologi masih menjadi
perdebatan atau tidak dianjurkana
kecuali fraktur melibatkan daerah
maksilofasial. Tanda dan gejala fraktur
nasal antara lain deformitas, epistaksis,
udim, perlunakan, krepitasi, dan
obstruksi hidung. Diagnosis dini dan
penatalaksanaan yang tepat akan
menghindari terjadinya komplikasi
jangka panjang yaitu terjadinya
kecacatan kosmetik dan gangguan
fungsi hidung. Adanya hematom
septum harus segera dideteksi dan
diatasi karena untuk mencegah
terjadinya nekrosis septum sehingga
dapat mengakibatkan deformitas
saddle nose. Pasien dengan deviasi
piramid hidung hampir selalu
berkorelasi dengan terjadinya fraktur
septum nasi yang serius. Banyak kasus
fraktur nasal dapat ditangani dengan
pendekatan reposisi tertutup. Namun
pada fraktur yang lebih kompleks
dengan deviasi hidung lebih dari
setengah lebar nasal bridge sering
memerlukan pendekatan reposisi
terbuka. Penanganan dan rekonstruksi
fraktur nasal dengan keterlambatan
penanganan adalah prosedur yang sulit
dilakukan dan mungkin hanya bisa
dilakukan oleh ahli bedah yang
berpengalaman. Oleh karena itu
penanganan fraktur nasal secara dini
dan tepat adalah lebih penting.
DAFTAR PUSTAKA 9 Jafek BW. Anatomy and
physiology of the nose and
1 Sniegel JH. Nasal trauma. In: paranasal sinuses. In: Jafek BW,
Lalwani AK, ed. Current diagnosis Murrow BW, eds. ENT secrets.
& treatment otolaryngology head 3thed. New York: Elsevier Inc;
and neck surgery. 3thed. New 2007.p.100-7.
York: The McGraw-Hill; 10 Bailey BJ. Nasal fractures. In:
2011.p.265-78. Bailey BJ, Johnson JT, Shawn D,
2 Chegar BE, Tatum SA. Nasal eds. Head and neck surgery
fractures. In: Cummings CW, Flint otolaryngology. 4thed.
PW, Haughey BH, Robbins KT, Phyladelpia: Lippincot Williams
Thomas JR, Harker LA, et al, eds. & Wilkins; 2006.p.996-1008.
Cummings otolaryngology head 11 Dhingra PL. Trauma to the face
and neck surgery. 4thed. In: Dhingra PL, ed. Disease of ear,
Phyladelphia: Mosby Inc; nose and throat. 4thed. New delhi:
2005.p.287-95. Elsevier Ltd; 2004.p.172-3.
3 Huriyati E, Fitria H. 12 Pasha R, Doer TD, Mathog RH.
Penatalaksanaan fraktur os nasal Head and neck trauma. In: Pasha
lama dengan komplikasi saddle R,ed. Otolaryngology head and
nose. Jurnal kesehatan andalas neck surgery. New York: Thieme
2012;1:1-8. Available from: Medical Publisher Inc;
http://jurnal.fk.unand.ac.id 2005.p.468-72.
Accessed Agustus 29, 2014. 13 Vata A, Narula A, Bradley PJ.
4 Rosenfeld JV. Injuries of the nose. Trauma, injuries, and foreign
In: Rosenfeld JV , ed. Practical bodies. In: Ludman H, Bradley PJ,
management of head and neck eds. ABC of ear, nose, and throat.
injury. Sidney: Saunders Elsevier; 4thed. London: Blackwell
2012.p.73-6. Publishing Ltd; 2007.p.79.
5 Narayan D. Nasal fracture surgery. 14 Kucik CJ, Clenney T, Phelan J.
Trauma resource center 2012;4:1- Management of acute nasal
5. Avalaible from: fractures. American family
http://emedicine.medscape.com/art physician 2004; 70: 1315-20.
icle/295807-overview Accessed 15 Thiagarajan B, Ulaganathan V.
Agustus 30, 2014. Fracture nasal bones.
6 Perkins SW, Dayan SH. Otolaryngology online journal
Management of nasal trauma. 2013; 3: 1-15.
Aesthetic plastic surgery 2002; 10:
1-13.
7 Kelley BP, Downey CR, Stal S.
Evaluation and reduction of nasal
trauma. In: Hollier LH,ed. Facial
trauma. New York: Thieme
Medical Publisher Inc;
2010.p.339-47.
8 Soetjipto D, Mangunkusumo E.
Hidung. Dalam: Soepardi EA,
Iskandar N, ed. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga, Hidung,
Tenggorok. Edisi 4. Jakarta:
Badan Penerbit FK UI; 2000. hal
89-91.