Arritmias Letales

Arritmias Letales
Eduardo Porter-Cano, M.D.

Pachuca, Hidalgo, Mexico
www.reeme.arizona.edu
ARRITMIAS LETALES
SON VERDADEROS DUENDES …………
ASESINOS SILENCIOSOS !!!
SURGEN INESPERADAMENTE :
APARECEN EN CUALQUIER DIA, HORA Y LUGAR:
VIA PUBLICA, HOGARES, CENTROS DE DIVERSION,
HOSPITALES, URGENCIAS, UCI, QUIROFANO….
CREAN VERDADEROS ESTRAGOS !!!

SE ESFUMAN SI APARECE EL TRATAMIENTO ADECUADO
PERO SI ESTE NO SE OTORGA EN FORMA RAPIDA

ORDENADA Y SISTEMATICA . . .
SE
ESFUMAN
CON EL
PACIENTE
ARRITMIAS LETALES
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SON LA
PRIMER CAUSA DE MORTALIDAD GENERAL.
LAS ARRITMIAS SON LAS PRINCIPALES

CONDICIONANTES DE PARO
CARDIORRESPIRATORIO !
SON CAUSADAS POR:
TRANSTORNOS DE CONDUCCION
TRASTORNOS AUTOMATISMO
TRASTORNOS MIXTOS
CAUSAS DE ARRITMIAS
CONGENITAS
SE PRESENTAN AL NACER U OTRA ETAPA
ENF. CARDIACAS
S.C.A. CARDIOMIOPATIAS, HAS.
INSUF. CARDIACA, LESION QUIRUGICA.
INDUCIDA POR AGENTES QUMICOS

FARMACOS, DROGAS CAFEINA, ALCOHOL
TABAQUISMO, CAFEINA
CAUSAS DE ARRITMIAS
SECUNDARIA A OTRAS CONDICIONES

HIPER – HIPOTIROIDISMO
SINCOPE NEUROCARDIOGENICO
ESTIMULACION DEL SENO CAROTIDEO
SINCOPE VASOVAGAL
TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS (K, Ca, Mg, ).
TRANSTORNOS ACIDO-BASICOS
www.reeme.arizona.edu SOCIEDAD MEXICANA MEDICINA EMERGENCIA 2005
www.reeme.arizona.edu Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias A. C.
EL SISTEMA DE CONDUCCION
LOS TRASTORNOS DE CONDUCCION HACEN QUE SEA:
MUY RAPIDA (WPW).
MUY LENTA (BAV).
TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO
INCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.
1. NODO SINUSAL:
TAQUICARDIA SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL
2. EL NODO AV.
3. EL MIOCARDIO
TAMBIEN PUEDE HABER RITMOS ANORMALES:

TAQUICARDIA AURICULAR O VENTRICULAR
TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO
NCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.

NODO SINUSAL:
TAQUICARDIA SINUSAL
www.reeme.arizona.edu BRADICARDIA SINUSAL
NODO SA
NODO SA VIASINTERNODALES
VIAS INTERNODALES
O
BACHMANN:
BACHMANN: AI
AI
VIAS INTERAURICULARES
EL IMPULSO PUEDE TRANSMITIRSE

A LO LARGO DE 3 FACICULOS
INTERNODALES
WENCKENBACH:
WENCKENBACH:ANT-MEDIA
ANT-MEDIA
THOREL: POST.
THOREL: POST.
VIAS ACCESORIAS
SISTEMA CONDUCCION INTRINSECO
PERMITEN CONDUCCION DEL

IMPULSO ENTRE LAS AURICULAS
Y VENTRICULOS
PARTICIPAN EN ALGUNAS
ARRITMIAS
1. Facículo de Kent.
2. Mahaim
3. James
EN EL NODO AV.
LOS LATIDOS ANORMALES (DESPOLARIZACIONES)
PUEDEN PROVENIR A TRAVES DE ESTE MECANISMO DE:
LAS AURICULAS, NODO AV , O VENTRICULOS.
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SMME
EPC
EPC
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INTERPRETACION DE ARRITMIAS
Electrocardiografía
60-100X´
60-40X´
30-20X´
Interpretación de Arritmias
Objetivo:
• Establecer una evaluación sistemática para el
reconocimiento e interpretación de las arritmias
QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA .
www.reeme.arizona.edu Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia A.C 2005

Evalue cinco puntos

importantes:
1. Frecuencia Cardiaca
2. Ritmo
3. Onda P
4. Intervalo P-R
5. Morfología del QRS
1. Frecuencia
cardiaca
• Bradicardia
• Normal
• Taquicardia
VELOCIDAD DEL PAPEL 25 mm/seg
5 cuadros grandes = 1 segundo

30 CUADROS GRANDES = 6 SEGUNDOS
0.1 mV 0.4 segundos

0.5 mV
www.reeme.arizona.edu 0.20 seg

Velocidad de papel : 25 mm/seg = ( 5 cuadros grandes)
CADA 5 CUADROS GRANDES HAY UNA MARCA SUPERIOR Y ES = A 1 SEG
CONTAR NUMERO DE COMPLEJOS QRS EN 30 CUADROS GRANDES O
6 MARCAS (6 SEGUNDOS). Y SE MULTIPLICA X 10.
UN CUADRO = .2 SEG. 5 CUADROS = 1 SEG. 15 = 3 30= 6
www.reeme.arizona.edu Número de QRS en 30 cuadros X 10

1. Frecuencia
cardiaca
Normal
Bradicardia
Taquicardia
SMME
2. Ritmo
• Regular
• Irregular
PATRONES ANORMALES DE RITMO
1. EXISTE UN LATIDO SUBITO ANTES DEL ESPERADO
2. EXISTE UN PERIODO DE ACELERACION Y/O DESACELERACION DEL RITMO

QUE APARECE CON LA RESPIRACION ( SOLO EN RSN)
3. EL RITMO ES REGULAR Y SUBITAMENTE

SE PROLONGA EL INTERVALO R-R
(pausa).
4. “grupo de latidos”.
VARIOS GRUPOS DE LATIDOS SON
VISTOS SEGUIDOS DE UNA PAUSA
ESTA SECUENCIA DIFIERE DE LA PAUSA
SOLA, EN QUE EL GRUPO DE LATIDOS
PUEDE SER IRREGULAR.
5. PATRON TOTALMENTE IRREGULAR O “CAOTICO” Y ES INDEFINIBLE
UN PATRON
2. Ritmo
• Regular
• Irregular
3. ONDA P
• ¿Presente?
• ¿Positiva?
• ¿Precede al QRS?
• ¿Acompañan al QRS?
• ¿Existen más Ps que
QRS?
ONDA P
REPRESENTA ACTIVIDAD AURICULAR (DESPOLARIZACION)
AMPLITUD BAJA, ANGOSTA MIDE 0.08 A 0.12 “
AUSENCIA O PROLONGACION = TRANSTORNOS AURICULARES
BUSCARLA SIEMPRE EN D II Y D III SERA +

( IMPULSO QUE NACE DEL NODO SA)..
SI P ES NEGATIVA EN DII EL IMPULSO PROBABLEMENTE PROVIENE DEL

NODO AV O CERCA DE EL. CONDUCCION ANOMALAO RETROGRADA
4. Intervalo P-R
• 0.12 a 0.21 seg.

• Del inicio de P al
inicio del QRS

INTERVALO PR
1. RELACION FIJA 1.1
LA ONDA P ES SEGUIDA POR UN COMPLEJO QRS CON INTERVALO
PR CONSTANTE, DURACION: 0.12 A 0.20 SEG.
2. RELACION FIJA 1.1 CON VARIANTES EN EL TIEMPO DE CONDUCCION
LA ONDA P ES SEGUIDA POR UN QRS DESPUES DE UN INTERVALO

CONSTANTE DE DURACION MAS DE 0.20 (BAV 1 ).
3. PERDIDA DE LA RELACION FIJA .
AUMENTO EN NUMERO ONDAS P DONDE PROPRORCIONALMENTE

EXISTE MENOS COMPLEJOS QRS (bav avanzados).
3. PERDIDA DE LA RELACION FIJA.
AUMENTO EN NUMERO ONDAS P DONDE

PROPORCIONALMENTE EXISTE MENOS COMPLEJOS QRS (BAV AVANZADOS).
Cuando la conducción a través de la aurícula , el NODO AV O EL
HH ES LENTA EL INTERVALO PR ES MAS LARGO
LA IDENTIFICACION DEL GRADO DE BLOQUEO EN LA CONDUCCION
AV SERA EVALUANDO EL INTERVALO PR .
SIGNO INEQUIVOCO DE ALTERACIONES EN CONDUCCION.
Estos bloqueos son productores de
www.reeme.arizona.edu BRADIARRITMIAS
5. Morfología del
QRS
DESPOLARIZACION VENTRICULAR
• Estrecho (normal)
• Ancho
A). IMPULSO ORIGEN VENTRICULAR
B). IMPULSO QUE NACIO EN AREA

SUPRAVENTRICULAR Y FUE
CONDUCIDO ANORMALMENTE
Vgrs: Bloqueos de rama
5. Morfología del
QRS
Evalue cinco puntos

importantes:
1. Frecuencia Cardiaca
2. Ritmo
3. Onda P
4. Intervalo P-R
5. Morfología del QRS
Mecanismo Sinusal
•RITMO SINUSAL NORMAL

•BRADICARDIA SINUSAL
•TAQUICARDIA SINUSAL
•ARRITMIA SINUSAL
CLASIFICACION DE TAQUIARRITMIAS
ALTERACIONES EN LA ALTERACIONES EN LA
CONDUCCION DEL
FORMACION DEL IMPULSO
IMPULSO
FLUTTER AURICULAR
TAQUICARDIA SINUSAL
FIBRILACION AURICULAR
TAQUICARDIA AURICULAR
CONTRACCIONES PREMATURAS
RITMO ACELERADO DE LA UNION
RITMO IDOVENTRICULAR
ACELERADO
LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
Valoración primaria
Inmediatamente: rccp básica
• Evaluar falta de respuesta
• Activar sistema de emergencia intrahospitalario
• Pedir un desfibrilador
A Vía aérea: apertura de la vía aérea
B Ventilación: proporcionar presión positiva
C Circulación: iniciar compresiones toracicas
C Confirmar asistolia verdadera
D Desfibrilación: EN FV/ TV sin pulso
Valorar rápidamente la escena: si el paciente presenta signos de muerte,
dar la orden de NO REANIMAR
Valoración secundaria
Inmediatamente: confirmar Valoración secundaria
situaciones más avanzadas y dar tratamiento
Inmediatamente: confirmar situaciones más avanzadas y dar tratamiento
A Vía aérea: Definitiva en cuanto sea posiuble
B Ventilación: confirmar vía aérea en cuanto sea posible con el examen plus
B Ventilación: infla el globo y fija la cánula
B Ventilación: confirmar una ventilación y oxigenación adecuada
C Circulación: confirmar asistolia verdadera
C Circulación: establecer acceso venosos
C Circulación: colocación de monitor e identificar ritmo
C Circulación: Utilización de medicamentos adecuados de acuerdo a las
condiciones del paciente
D Diagnostico diferencial: Identificar y tratar la causa
1. FV / TV SIN PULSO.
Fibrilación Ventricular
•RITMO Irregular
•FRECUENCIA 150 a 500 X´
•ONDA P Ausente
•INTERVALO P-R No medible
•COMPLEJO QRS No
reconocible
Taquicardia Ventricular
• RITMO: Regular
• FRECUENCIA: 200 a 250X´
• ONDA P: Ausente
• INTERVALO P-R No medible
• COMPLEJO QRS: Ancho
FV / TV
Qué ritmo se presenta después de las 3 descargas?

Persistencia de FV/TV
Valoración secundaria
Inmediatamente: situaciones más avanzadas y tratamiento adecuado
A Vía aérea: asegurar la vía aérea definitiva en cuanto sea posible
B Ventilación: confirmar la adecuada colocación de la cánula endotraqueal por medio del
examen plus
B Ventilación: Inflar el globo y fijar la cánula
B Ventilación: confirmar una ventilación y oxigenación adecuada
C Circulación: establecer un acceso intravenoso
C Circulación: colocación monitor e identificar ritmo
C Circulación: administrar medicamentos apropiados de acuerdo a el ritmo y la
condición del paciente
D Diagnostico diferencial: identificar y tratar las causas reversibles
• Que hacer después de realizar 3 descargas si la FV/TV

persiste o es recurrente?
• Después de instalada una vía IV iniciar: vasopresina o
adrenalina?
• Considerar antiarritmicos: usar amiodarona? lidocaina?
procainamida? magnesio?
? FV / TV
• Adrenalina: 1 mg IV bolo, repetir cada 3 a 5 minutos
o
• Vasopresina 40 U IV, dosis única
Realizar desfibrilación
1 x 360 J cada 30 a 60 segundos
Considerar antiarrítmicos:
• Amiodarona (llb si persiste o recurre la FV/ TV sin pulso)
• Lidocaina (Indeterminada si persiste o recurre FV/ TV sin pulso )
• Sulfato de magnesio (llb si existe o sospecha hipomagnesemia)
• Procainamide (Indeterminada si persiste FV/ TV sin pulso;
llb si recurre FV/ TV sin pulso)
Realizar desfibrilación
1. FV-TV CLINICA
1. PULSO AUSENTE AL APARECER FV
2. COLAPSO INCONCIENCIA
3. RESP. AGONICA
4. APNEA EN - 5 ´
5. COMIENZO DE MUERTE
REVERSIBLE
1. FV-TV
CAUSAS
1. SCA.
2. TV DE ESTABLE A INESTABLE
NO TRATADA
3. EV CON FENOMENO R/T
4. MULTIPLES ANOMALIAS FARMACOLOGICAS
Fibrilación ventricular
• Es el resultado de la
activación de los ventrículos
a través de numerosos
frentes de onda eléctricos
simultáneos, en lo que se
llama REENTRADAS
FUNCIONALES
2. A.E.S.P
Los impulsos de conducción tienen un

Patrón organizado, pero NO da contracción
Miocárdica, (DEM).
El llenado ventricular es insuficiente durante

la diástole, ó contracciones inefectivas
2. A.E.S.P.
1. RITMO: ACTIVIDAD ELECTRICA ORGANIZADA
2. POCAS VECES ES TAN ORGANIZADO COMO RSN
3. QRS PUEDE SER ANGOSTO O ANCHO
4, FRECUENCIA: +100 - 60 lpm
5. lo mas frecuente:
a). RAPIDO Y ANGOSTO: ETIOLOGIA
EXTRACARDIACA
b). LENTO Y ANCHO: ETIOLOGIA CARDIACA
2. A.E.S.P.
Causas
5H 5 T
HIPOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA TABLETAS: SD FRMACOS
DROGAS.
HIPOXIA
HIPOXIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
HIDROGENION
HIDROGENION==ACIDOSIS
ACIDOSIS TORAX A TENSION.
HIPER
HIPERKK HIPO
HIPOKK TROMBOSIS CORONARIA SCA
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA TROMBOSIS PULMONAR
LOS RITMOS AESP
DE PARO CARDIACO
CLINICA
A.E.S.P.
COLAPSO
INCONCIENCIA.
RESPIRACION AGONICA O APNEA
SIN PULSO DETECTABLE POR PALAPACION
3. Asistolia
• RITMO DE LA UNION AV
• RITMO DE LA UNION ACELERADO
• TAQUICARDIA DE LA UNION

RITMO IDIOVENTRICULAR
• RITMO Regular
• FRECUENCIA Menor de
40X´
• ONDA P Ausente
• COMPLEJO QRS Ancho
Ritmo Idioventricular Acelerado
• RITMO Regular
• FRECUENCIA 40 A 120
• ONDA P Ausente
• COMPLEJO QRS Ancho
Rango de frecuencia cardiaca en los

adultos de acuerdo al marcapaso
dominante
RITMO SINUSAL NORMAL: 60 a 100 por minuto

RITMO DE LA UNION AV : 40 a 60 por minuto
RITMO IDIOVENTRICULAR: 30 a 40 por minuto
Marcapaso transcutaneo:
CODIGO MEGA
Si se dispone, utilizarlo inmediatame
Adrenalina 1 mg IV bolo,
repetir cada 3 a 5 minutes
Atropina 1 mg IV,
repetir cada 3 a 5 minutes
Un total de 0.04 mg/kg
Persiste la asitolia
• Considerar la calidad de la reanimación

• Cuadro clinico atipico de una enfermedad
Latidos prematuros
1. CONTRACCIONES DE LA UNION PREMATURAS

2. CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS
3. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS
Latidos ventriculares
prematuros
Latidos ventriculares prematuros
Latidos prematuros
Taquiarritmias
Taquiarritmias
•FA con RESPUESTA VENTRICULAR RAPIDA: FC>120 por minuto
•FA con RESPUESTA VENTRICULAR CONTROLADA: FC de 60 a 110 por minuto
•FA con RESPUESTA VENTRICULAR LENTA: FC<de 60 por minuto
Taquiarritmias
Taquiarritmias
“Siempre debe sospecharse flutter auricular en caso de una

taquicardia supraventricular, regular o ligeramente irregular,
con una frecuencia de 150/minuto; Especialmente cuando
la actividad auricular no pueda ser identificada”
Taquiarritmias
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

•FRECUENCIA: >100 POR MINUTO
•RITMO: IRREGULAR.
•ONDAS P: DIFERENTES MORFOLOGIAS
PRECEDEN AL QRS.
•INTERVALO P-R: NORMAL Y CONSTANTE
www.reeme.arizona.edu •QRS: ESTRECHO O NORMAL
Taquiarritmias
www.reeme.arizona.edu0
Taquiarritmias
TAQUICARDIA, REGULAR DE COMPLEJOS ESTRECHOS

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR:
Taquicardia sinusal
Taquicardia de la Unión
Fibrilación Auricular
Flutter Auricular
TAM
TSVP
Taquiarritmias
Taquiarritmias
OPCIONES DIAGNOSTICAS:
1. TAQUICARDIA VENTRICULAR
2. TAQUICARDIA VENTRICULAR CONDUCIDA CON ABERRANCIA
3. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON BLOQUEO DE RAMA

PREEXISTENTE
Conclusiones
-Sea sistemático
-Observe los datos más relevantes del EKG
-En cuanto sea posible, solicite un EKG de 12
derivaciones
-Trate al paciente, NO trate al monitor
-Relacione siempre el estado hemodinámico
del paciente con la alteración EKG
www.reeme.arizona.edu Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia A.C 2005

“EL QUE TRABAJA CON LAS MANOS ES UN OPERARIO.
EL QUE TRABAJA CON LA CABEZA Y CON LAS MANOS

ES UN ARTESANO.”
S. FRANCISCO DE ASIS.
DR EDUARDO PORTER CANO
MEDICINA DE URGENCIAS

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CREAN VERDADEROS ESTRAGOS !!!

PERO SI ESTE NO SE OTORGA EN FORMA RAPIDA

LAS ARRITMIAS SON LAS PRINCIPALES

SON CAUSADAS POR:

INDUCIDA POR AGENTES QUMICOS

SECUNDARIA A OTRAS CONDICIONES

ESTIMULACION DEL SENO CAROTIDEO

TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS (K, Ca, Mg, ).

MUY RAPIDA (WPW).

MUY LENTA (BAV).

TAMBIEN PUEDE HABER RITMOS ANORMALES:

NCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.

EL IMPULSO PUEDE TRANSMITIRSE

PERMITEN CONDUCCION DEL

PUEDEN PROVENIR A TRAVES DE ESTE MECANISMO DE:

LAS AURICULAS, NODO AV , O VENTRICULOS.

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• Establecer una evaluación sistemática para el

reconocimiento e interpretación de las arritmias

QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA .

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Evalue cinco puntos

5 cuadros grandes = 1 segundo

0.1 mV 0.4 segundos

www.reeme.arizona.edu 0.20 seg

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CADA 5 CUADROS GRANDES HAY UNA MARCA SUPERIOR Y ES = A 1 SEG

CONTAR NUMERO DE COMPLEJOS QRS EN 30 CUADROS GRANDES O

6 MARCAS (6 SEGUNDOS). Y SE MULTIPLICA X 10.

UN CUADRO = .2 SEG. 5 CUADROS = 1 SEG. 15 = 3 30= 6

www.reeme.arizona.edu Número de QRS en 30 cuadros X 10

2. EXISTE UN PERIODO DE ACELERACION Y/O DESACELERACION DEL RITMO

3. EL RITMO ES REGULAR Y SUBITAMENTE

AMPLITUD BAJA, ANGOSTA MIDE 0.08 A 0.12 “

AUSENCIA O PROLONGACION = TRANSTORNOS AURICULARES

BUSCARLA SIEMPRE EN D II Y D III SERA +

SI P ES NEGATIVA EN DII EL IMPULSO PROBABLEMENTE PROVIENE DEL

• 0.12 a 0.21 seg.

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2. RELACION FIJA 1.1 CON VARIANTES EN EL TIEMPO DE CONDUCCION

LA ONDA P ES SEGUIDA POR UN QRS DESPUES DE UN INTERVALO

3. PERDIDA DE LA RELACION FIJA .

AUMENTO EN NUMERO ONDAS P DONDE PROPRORCIONALMENTE

AUMENTO EN NUMERO ONDAS P DONDE

LA IDENTIFICACION DEL GRADO DE BLOQUEO EN LA CONDUCCION

AV SERA EVALUANDO EL INTERVALO PR .

SIGNO INEQUIVOCO DE ALTERACIONES EN CONDUCCION.

Estos bloqueos son productores de

B). IMPULSO QUE NACIO EN AREA

Evalue cinco puntos

•RITMO SINUSAL NORMAL

Qué ritmo se presenta después de las 3 descargas?

• Que hacer después de realizar 3 descargas si la FV/TV

1. PULSO AUSENTE AL APARECER FV

Los impulsos de conducción tienen un

El llenado ventricular es insuficiente durante

3. QRS PUEDE SER ANGOSTO O ANCHO

4, FRECUENCIA: +100 - 60 lpm

RESPIRACION AGONICA O APNEA

SIN PULSO DETECTABLE POR PALAPACION