LOGO'YRIF DELAEMPRESA Feche: Hombre del trabsjedor: CEdulnde Wentised: Departamento: Cargo: La politica de Higiens y Seguridad Industrial de cestablece la aecesidad de identifier y controlar los seagas inherentes al desarrallo de sus ‘operacionescan al propéeitads pravenir andantes, enfermedades ocupacionsies, ddafice alambiente y ls propiedad. En este sentido, trabsjador juega un papel importante en laprevencidn 2 ‘al sfecto, debe estar informada de los riesgas atocindas con Ins inatalaciones y ‘actividades quedesempeia losmedias de control de que dispone Is Empresa yas ‘acclones que dl debe tomar gars itor Is ccurencia de estos eventos indeseables Es perenne que enis piging anc o eae formats emamas dirtends los ieee que de acuerdo anvestroconccimiento existen en su lugarde trabaja.los agentes ‘cousantes, lorefectas probables I sald locsisterarde prevenciSn existentes lat medidas de control que usted debe cumplir para garanticar cu integridad ficken, Tembién se entrege a usted las Normas Generales y de Seguridad Industral ‘Agrdecemes leeris cudadorament yfirmar en elzitio comerpondicnts en sanfal de haber entendide el contenigo de ents infieasonesy hagdenstfcads gore Empresa. Favor estempar ou huell dactilar im 7 Nombre dal emplendor Nombre Trabajadar Congo Cogo cx: cuLOGO Y RIF DE LA EMPRESA Constancia de conoci lento de sgos en el trabajo Fecha: Nombre y apellidos del trabajador ‘Cédula de Identidad Cargo a desempefi ‘Actividades del cargo: Direccién de domicilio: Teléfon Riesgos inherentes al cargo |atropado entre escarsas eietncas lncendio/epiosén ropade por lclpes por contre Inca caidas 2 nal o deen nalacion do gasos seas (auemaduras aro eleanco (contacto con aut Toes contacto con super Caentes pisergonémices contact con ebytnscotates rutorvbracones |evortamientoabjetes pesados ‘otro: Jotro: stosociales Equipos requeridos de proteccién personal |antenos de seguridad Detntl de vero Fontlla foal potas de seguridad punta potas de goma ote ce rabaye sn purtera Hacc dasechable [etantal de neoprene apa de rao (cnturinportaherramientas (coeta para sléador Lents soldadiraexincblénice \cunntes de Cuero Respiacor (vapors Satos) sia (cuantes de nzi/neopreno eespradar (polos organics) lore \cuantesaiantes 87. Jove: ote Cortiico que conozco los posibles dafios que los riesgos seftalados pueden ocasionar a mi salud, ‘an caso de no cumplir con las Normas de Seguridad. Me comprometo a utilzar y mantener en. buen estado los equipos de proteccién que me han sido asignados. Seguin lo establecido en la Ley Organica de Prevencién, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, Art. 6, paragrafos 1 y 2; ya Ley Organica del Trabajo, Art. 237 LA SEGURIDAD [Trabajador: ES RESPONSABILIDAD DE TODOS lcs Firma: Responsable de Seguridad Industrial Responsable por la Empresa: lca Firma: