KWWSERRNPHGLFREORJV SRWFRP

KWWSERRNPHGLFREORJV SRWFRP
Dedicatoria
En primer lugar, dedico este libro a mis padres: Andrew A. Bontra-
ger por inculcar a sus hijos sólidos valores morales y cristianos, ética de
traba¡o y aspiración al éxito; y en memoña de Nora Yutzy Bontrager,
cuya ternura, amor y constante fe en mí cuando era un niño y adoles-
cente, me proporcionaron la confianza que necesitaba para proseguir
mi educación y alcanzar mis sueños y objetivos. Su influencia firme y
continua, y su seguridad me proveyeron de la voluntad y la perseve-
ranoa requeñdas para completar un trabajo de este tipo.
También dedico este libro a mis hijos, Neil y Troy; a nuestras dos
nueras, Kim y Robyn; y a mis dos pequeñas nietas, Hallie y Lexi, a quie-
nes quiero mucho. Ellos, junto con Mary Lou, mi compañera y ayu-
dante de siempre, son las personas más importantes en mi vida. Al
ayudarme a alcanzar mis objetivos, confío en que cada uno de
ustedes haya adquiñdo la visión y la inspiración para perseguir sus sue-
ños, y sé que sabrán apreciar una diferencia y contribuir a las carreras
que han elegido para sus trabajos.
Por último, dedico este libro a todos aquellos futuros estudiantes y
técnicos que aprenderán de él, a mis ex estudiantes y numerosos com-
pañeros técnicos y maestros que, en los últimos años, me ayudaron,
alentaron e, induso, corrigieron cuando fue necesario. Ustedes me han
permitido experimentar la alegría y la satisfacción de saber que de-
sempeño un pequeño papel ayudando a otros a buscar y alcanzar sus
objetivos de servir en una profesión en la rual pueden beneficiar a
otras personas y ser diferentes en este mundo.
KLB
Prefacio
PROPÓSITO E HISTORIA
Al comienzo de mi carrera docente, primero en un programa hos-
pitalario y, luego, en un programa comunitario vinculado a la univer-
sidad sobre tecnología radiológica, descubrí que otros programas de
ciencias auxiliares de la salud estaban mucho más adelantados que
nosotros en el tipo y la calidad de los medios educativos disponibles
en sus campos de estudio. No contábamos con materiales audiovi-
suales ni auxiliares para la enseñanza y muchos de nuestros textos
estaban desactualizados, incompletos, y su lectura y comprensión
eran diffóles. A comienzos de la década de 1970, cuando estaba ter-
minando mi curso de posgrado en educación y medios de instruc-
oón, comencé a desarrollar audiovisuales y programas de instrucción
autoadministrados para mis estudiantes, que se transformaron en el
pnmer medio educativo audiovisual comercial sobre temologla ra-
diológica. Elegl como tema la anatomía y el posicionamiento radio-
gráfico, porque es el único que todos los estudiantes de radiología
deben dominar.
La serie audiovisual extensa comenzó a utilizarse ampliamente
en los Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, pronto fue evidente
que los estudiantes también necesitaban un libro detallado, escrito
con daridad y de fácil comprensión sobre el importante tema de la
anatomla y los posicionamientos radiográficos. A comienzos de la
década de 1980, tomó forma la primera edición y, también, al
poco tiempo, fue muy empleada para complementar nuestra serie
educativa audiovisual de autoconsulta. Entonces, por primera vez
los estudiantes y los instructores tenían acceso a un paquete au-
diovisual amplio; un texto de ejercitación, de tres volúmenes; un
manual para instructores, de cinco volúmenes y un libro nuevo y
escrito con claridad.
Así comenzó mi carrera como escritor y editor hace casi treinta
años. En la actualidad, mi motivación para escribir y desarrollar me-
dios de instrucción sigue siendo la misma: proporcionar a estu-
diantes e instructores recursos detallados y ~ciles de utilizar que
sean actualizados, y necesarios para comprender el arte y la cien-
cia de la anatomía y el posicionamiento radiográfico.
CARACTERiSTICAS SINGULARES
Presentodón coracteristico
Creo que el elemento más singular y característico de Posiciones
Radiológicos y Correlación Anatómico es su estilo de presentación
para "mostrar y decir". He utilizado el principio de presentar la infor-
mación desde la simple a la compleja, de la conocida a la descono-
óda y mostrando lo que se está hablando cómo se está hablando.
Pienso que este es el principal punto de este libro porque aumenta
al máximo la posibilidad de comprensión y retención. La mayoría de
nosotros recordamos mejor a través de imágenes mentales; recorda·
mes mucho más de lo que vemos que de lo que oímos. Cuando ve-
mos con nuestros ojos y oímos a medida que leemos y practicamos,
a medida que completamos el posicionamiento y los ejercicios com-
plementarios, tenemos la máxima oportunidad de comprender y re-
tener lo que hemos aprendido.
Anatomlo y posicionamiento
Cuando comencé a impartir cursos de pos1oonamiento, se
acostumbraba a enseñar las posiciones como un curso completa-
mente separado de la anatomía. Sin embargo, estaba claro para mí
que un conocimiento cabal de la anatomía relevante era esencial
para aprender las posiciones; realmente aprender y comprender el
posicionamiento en lugar de memorizar las posiciones del cuerpo,
los ángulos y las localizaciones de los rayos centrales. Por lo tanto,
cuando comencé a planificar y organizar el contenido de estos ma-
teriales didácticos, reunía la anatomía con las posiciones para que
los lectores aprendieran a visualizar conceptualmente la forma y el
contorno de cada parte del cuerpo de la que se tomarían irnáge·
nes. Esta habilidad pemiite a los técnicos ajustar las rutinas de po-
sicionamiento, según sea necesario, cuando están en un ámbito
dínico.
Criterios radiográficos y evaluación crítica
Otra caracterlstica singular de este libro es la indusión de radiogra-
fías para su evaluación crítica al final de cada capitulo de posiao-
namiento. Esto brinda una gran oportunidad para que los estu-
diantes utilicen su conocimiento de la anatomía radiográfica, según
se relaciona con el posicionamiento para evaluar los errores de
las radiografías. Comenzarán a aprender la difícil tarea de de·
terminar qué errores son causas de repeticiones y cuáles son acep-
tables, pero aún pueden ser mejorados.
Este concepto crítico está facilitado en esta edición con la reorga-
nización de la sección sobre criterios radiográficos en cada página de
posicionamiento, en subtítulos y el agrupamiento de información se-
gún se relacione con aspectos específicos de las posiciones. Esto
ayudará a los estudiantes a desarrollar una rutina sistemática para
evaluar la calidad radiográfica.
Protección contra Ja radiación, dosis para el paciente y posi-
cionamiento
Tal como se describe en el código de ética de la American Society
of Radiologic Technologists (ASRT), los técnicos radiólogos son res-
ponsables de controlar y iimitar la exposición a la radiación del pa-
ciente, su propia persona y otros integrantes del equipo de salud".*
Esto exige conocer y aplicar bien las prácticas de protección con-
tra la radiación y los rangos de dosis de radiación que recibe
cada parte del cuerpo. Se debe conocer la relación entre las dosis
para el paciente y las proyecciones especificas (AP o PA) y las d1Stin-
tas combinaciones de factores de exposición. Este conocimiento de
los rangos de dosis espedficos puede ser otro factor motivador para
una selección cuidadosa de las posiciones y la técnica, a fin de im-
pedir repeticiones innecesarias. Esto se logra mediante descripciones
detalladas de la protección e induyendo las cuadrículas de iconos de
dosis para el paciente en las páginas de posicionamiento, que 1nd1-
can las dosis cutáneas específicas así como las de la línea me-
dia y de los órganos, cuando órganos radiosensibles están en el haz
primario de rayos X o en su proximidad.
Modalidades alternativas, patología y posicionamiento
Se espera que los profesionales de la salud amplíen sus funcio-
nes y tengan más "funciones cruzadas· en sus obligaciones y res-
"Código de i:bed, cap. 1. p. 39.
ponsabilidades. Por lo tanto, todos los técnicos en imágenes deben
conocer, al menos, los principios básicos y los posibles pro-
cedimientos y exámenes que pueden realizarse en cada una de
las modalidades de imágenes.
Con estas crecientes funciones de los técnicos, también surge
una mayor responsabilidad por determinar y conocer las patolo-
gías. Se espera que la tarea de los lécnicO!> !>ed más que !>Olo ubi-
car al paciente para mostrar la parte anatómica que se examina.
Deben conocer por qué se solicita el procedimiento para asegu-
rarse de obtener las proyecciones o posiciones óptimas. Asimismo,
deben saber qué patologías afectan los factores de exposición re-
queridos. Evaluar y criticar las radiografías obtenidas requiere cono-
cer y comprender, en cierta forma, cómo la enfermedad o el tras-
torno debería aparecer en la imagen radiográfica.
Información de encuestas
Los lectores familiarizados con este libro saben que las edicio-
nes anteriores incluían los resultados de las encuestas sobre las
prácticas actuales de estudios realizados en los Estados Unidos. La
encuesta de esta quinta edición se amplió para incluir los progra-
mas acreditados de tecnología radiológica y los incorporados por
convenios clínicos en Canadá, además de las diferentes regiones
dentro de los Estados Unidos. La publicación de los resultados de
esta enwesta ahora ampliada sigue reforzando la importancia de
aprender todas las posiciones de rutina más frecuentes para cada
parte anatómica, de modo que los técnicos estén bien preparados
para trabajar en cualquier región geográfica que puedan elegir. En
el Apéndice A, #Resultados de la encuesta por proyección y región",
se mduye una descripción más completa de esta encuesta actuali-
zada y ampliada.
NOVEDADES DE ESTA EDICIÓN
Diseño a todo color
En esta edición, los cambios más atractivos desde el punto de
vista visual son el uso de ilustraciones a todo color y un nuevo di-
seño de página. Todos los dibujos en las secciones de anatomía y
todas las fotografías de posiciones se presentan, por primera ve.z,
en color y, si bien cada página aún contiene información esencial,
el diseño en color, más claro, facilita hallar la información de un vis-
tazo. "Cómo utilizar las páginas de posiciones" provee más detalles
sobre las características del nuevo diset'lo.
Nuevo contenido
Esta edición ha sido actualizada y ampliada para incluir gran can-
tidad de temas e ilustraciones nuevos. Hay más de 100 fotografías
nuevas sobre posicionamiento y muchas imágenes actualizadas y
dibujos lineales anatómicos. En cada capítulo, se han agregado
nuevas consideradones geriátricas y pediátricas. Las seccio-
nes nuevas induyen venopundones por los requenmientos de
competencia del ARRT que entraron en vigencia en enero de
2002. Otros temas nuevos son radiografía digital, densito-
metría ósea, sialografía e histerosalpingografía.
Se ha ampliado el capitulo final para incluir introducciones so-
bre medicina nuclear, radiación en oncología, imágenes
ecográficas y resonancia magnética.
Las nuevas proyecciones que se han incorporado incluyen la
vista oblicua en "atrapador de pelota" bilateral de las manos, la axial
AP de arco vertebral (de Pillar), la oblicua posterior (método de Ju-
det) para el acetábulo y las proyecciones de la entrada y la salida
de la pelvis.
Modalidades y procedimientos alternativos es otra nueva
característica que aparece al final de la sección de anatomía de cada
capítulo sobre posicionamiento. Esta sección presenta modalidades
alternativas y procedimientos especiales relacionados con ese capí-
tulo especifico, como tomografía convencional y computarizada, eco-
grafla, medicina nuclear y resonanoa IT1dgflética.
Se han incorporado indicaciones en diferentes patologías
a cada capítulo de posicionamiento y una lista de las enfermeda-
des más frecuentes que los estudiantes encontrarán en los exá-
menes y procedimientos de ese capítulo. Un cuadro de las indica-
ciones resume el trastorno o la enfermedad, el examen radiográfico
más frecuente, el posible aspecto radiográfico y los ajustes nece-
sarios para los factores de exposición.
Cada página de posicionamiento también contiene ahora una
explicación resumida de la patología mostrada para esa pro-
yección o posición especifica, que tiene como fin ayudar al técnico
a comprender el propósito del examen. Esta edición contiene mu-
chos ejercicios de aprendizaje y preguntas basadas en situaciones
prácticas.
KLB
Agradecimientos
Esta edición es la rulminación de un esfuerzo de equipo for-
mado por colaboradores y revisores, que han trabajado junto a mi
desde que se publicara la primera edición, hace diecinueve años.
Cada vez aprecio más la ventaja de las nuevas ediciones de los
mismos trabajos, por la oportunidad de corregirlos, aumentarlos y
mejorarlos en relación con la edición anterior.
Me resulta casi imposible agradecer a todos los que hicieron
contribuciones importantes a las ediciones anteriores y, por lo
tanto, también a esta nueva edición. Sin embargo, debo comenzar
con Barry Anthony, por su colaboración en las áreas de anato-
mía y procedimientos especiales para la primera edición y la serie
audiovisual asociada que fue la base para este libro. También de-
seo agradecer a Karen Brown. Dell Hershberger, Jim San-
clerson y John Lampignano. por su ayuda para localizar las ra-
diografías y participar en las muchas horas vespertinas y nocturnas
de sesiones para las fotografías de posicionamiento.
Dos personas que aportaron colaboraciones importantes en las
dos últimas ediciones son David Hall y John lampignano. Me
aconsejaron y revisaron muchos borradores del libro. John Lampig-
nano también se me ha unido como coautor de las ejercitaciones
en las dos últimas ediciones. David Hall ha revisado y corregido tan
a menudo los distintos borradores que creo que, literalmente,
puede citar gran parte de la información página por página.
Asimismo, quiero nombrar y agradecer a Cindy Murphy, que
se nos ha unido como una colaboradora y revisora importante en
esta edición. Derrick McPhee también ha contribuido mucho
a través de sus revisiones y sugerencias sobre las nuevas secciones
de anatomía y patologla.
Agradezco a leanne Wilke, Jeonifer Moorhead, Mellssa
Kuster, Linda McKinley y René Saller de Mosby por su apoyo
y asistencia para planificar y completar este complejo proyecto. De-
seo agradecer especialmente a Jennifer por la forma paciente, pero
persistente con la cual coordinó e impulsó todos los aspectos del
proyecto.
También agradezco a todos los colaboradores y revisores de
esta edición y de las ediciones pasadas enumerados en las prime-
ras páginas de este libro. Agradezco a cada uno de ustedes por las
importantes colaboraciones que han hecho en su área de expe-
riencia. Sus esfuerzos serán muy apreciados por los muchos estu-
diantes, técnicos y docentes que utilizarán este texto en los años
venideros.
Por último, como siempre, siento una gran deuda con mi familia;
no sólo por su amor, apoyo y aliento, sino también por su ayuda en
los distintos aspectos de producción de estos trabajos. Mi esposa,
Mary Lou, sigue siendo mi mejor correctora y mi clactilógrafa hábil
para los muchos borradores de este manuscrito y de los anteriores.
Nuestros hijos, Neil y Troy, no sólo crecieron con "el libro*, sino que
también pasaron tiempo entre sus años universitarios en el diseño
gráfico y la diagramación literal página por página de las ediciones an-
teriores y de los materiales auxiliares de aprendizaje.
KLB
 P
rincipios, terminología y protección contra las
radiaciones
KWWSERRNPHGLFREORJV SRWFRP
 CAPÍTULO 1 P RINCIPI O S. TERMIN OLOG I A Y PR O T ECC IÓN CONTRA R A DIAC I O NES

A. ANATOMÍA Y ARTROLOGÍA GENERALES, SISTÉMICAS Y ESQUELÉTICAS

Anatomía general
La anatomía es la ciencia que estudia la estructura del cuerpo hu-
mano, mientras que la fisiología estudia las funciones corporales o
cómo funcionan las distintas partes del cuerpo. En una persona con
vida, es casi imposible estudiar la anatomía sin estudiar también la
fisiologfa. Sin embargo, el estudio radiográfico del cuerpo humano
es, sobre todo, un examen de la anatomía de los diversos sistemas Átomos
corporales, con menor énfasis en la fisiología. En consecuencia, en
este texto dedicado a la anatomía y a las posiciones radiográficas, se
destacarán los aspectos anatómicos de los sistemas humanos.

ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL r-1

~
Molécula
El cuerpo humano comprende varios niveles de organización es-
tructural. El más bajo es el nivel químico. Todas las sustancias quf-
micas necesarias para preservar la vida están compuestas por áto-
mos, que se unen de diversas maneras para formar moléculas. Célula
Varias sustancias químicas en forma de moléculas se organizan pa-
ra formar células.

Células
La célula es la unidad estructural y funcional básica del ser huma-
no. Todas las partes del cuerpo (p. ej., músculos, huesos, cartflago,
grasa, nervios, piel o sangre) cst6n compuestas por células.

Tejidos
Los tejidos son grupos de células similares que, junto con su ma- Tejido
terial intercelular, cumplen una función específica. Los cuatro tipos
básicos de tejidos son los siguientes:
1. Epitelial: tejido que cubre superficies internas y externas del
ruerpo, induido el revestimiento de los vasos sanguíneos y ór-
ganos, como el estómago y el intestino
Órgano
2. Conectivo: tejidos que se cohesionan y sustentan las diversas
estructuras
3. Muscular: tejidos que componen la sustancia de un músculo
4. Nervioso: tejidos que componen la sustancia de nervios y cen-
tros nerviosos

Órganos
Cuando vanos tejidos se unen para cumplir una función especifica,
el resultado es un órgano. Los órganos, por lo general, poseen una
conformación especifica. Algunos órganos del cuerpo humano son
los rif\ones, el corazón, el hígado, los pulmones, el estómago y el ce-
rebro. Sistema

Sistema
Un sistema es un grupo o una asociación de órganos que desem-
pef\an una función semejante o común. Un ejemplo es el sistema
urinario, compuesto por los rif\ones, los uréteres, la vejiga y la ure-
tra. El cuerpo humano está compuesto por 1O sistemas separa-
dos.

Organismo
Los 1O sistemas del cuerpo que funcionan en forma conjunta
constituyen todo el organismo de un ser humano.

Organismo
(10 sistemas)

Fig. 1-1. Niveles de organización estructural humana.

 PRINC I P I OS, TERMINOLOGÍA Y PROTECC I ÓN CONTRA RADIAC I ONES CAPITULO 1

Anatomía de aparatos y sistemas

APARATOS Y SISTEMAS CORPORALES
El cuerpo humano es una unidad estructural y funcional compues-
ta por l Ounidades menores, denominadas aparatos y sistemas: l)
sistema esquelético, 2) aparato circulatorio, 3) aparato digestivo,
4) aparato respiratorio, 5) aparato urinario, 6) aparato reproductor,
7) sistema nervioso, 8) sistema muscular, 9) sistema endocrino y
10) sistema intertegumentario.

Sistema esquelético
El sistema esquelético es muy importante para el radiólogo. Com-
prende 206 huesos diferentes, y sus cartílagos y articulaciones
asociados. El estudio de los huesos se denomina osteología y el
de las articulaciones, artrología.
Las cuatro funciones del sistema esquelético son las siguientes:
l . Sustentar y proteger el cuerpo
2. Permitir los movimientos interactuando con los músculos para
crear palancas
3. Producir células sanguíneas
4. Almacenar calcio Fig. 1- 2. Sistema esquelético.

Aparato circulatorio
El sistema circulatorio está compuesto por los órganos cardiovascu-
lares (corazón, sangre y vasos sanguíneos) y el sistema linfático
(ganglios linfáticos, conductos linfáticos y glándulas linfáticas) .
Las seis funciones del sistema circulatorio son las siguientes:
l. Distribuir oxígeno y nutrientes a las células del cuerpo
2. Eliminar los desechos celulares y el dióxido de carbono prove-
niente de las células
3. Transportar agua, electrólitos, hormonas y enzimas
4. Proteger contra las enfermedades
5. Prevenir las hemorragias formando coágulos sanguíneos
6. Ayudar a regular la temperatura corporal

Aparato digestivo
El aparato digestivo comprende el tubo digestivo y ciertos órganos
accesorios. El tubo digestivo está compuesto por la boca, la faringe,
el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso y
el ano. Los órganos accesorios de la digestión son las glándulas sa-
livales, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas.
El sistema digestivo cumple las dos funciones siguientes: Órganos cardiovasculares Órganos linfáticos
1. Preparar los alimentos para su absorción celular mediante nu-
Fig. 1-3. Aparato circulatorio.
merosos procesos fisicoquímicos de degradación
2. Eliminar los desechos sólidos del cuerpo

Fig. 1-4. Aparato digestivo.

 CAPITULO 1 PRINCIPIOS, TERM I NOLOG IA Y PROTECCIÓN CONTR A RADIACIONES

Aparato respiratorio
El aparato respiratorio está compuesto por dos pulmones y una se-
rie de conductos que conectan a los pulmones con el medio am-
biente. Las estructuras que comunican el medio externo con los al-
véolos pulmonares son la nanz, la boca, la faringe, la laringe, la
tráquea y el árbol bronquial.
El aparato respiratorio cumple las tres funciones siguientes:
1. Suministrar oxígeno a la sangre y, en última instancia, a las
células
2. Eliminar el dióxido de carbono de la sangre
3. Contribuir a la regulación del equilibrio ácido-básico sanguíneo

Aparato urinario
El aparato urinario comprende aquellos órganos que producen, re-
colectan y eliminan orina. Estos órganos son los riñones, los uréte-
res, la vejiga y la uretra.
El aparato urinario cumple las cuatro funciones siguientes:
1. Regular la composición química de la sangre
2. Eliminar numerosos productos de desecho Fig. 1-5. Aparato respiratorio.
3. Regular el equilibrio hidroelectrolítico y el volumen
4. Mantener el equilibrio ácido-básico corporal

Aparato reproductor
El aparato reproductor, o genital, comprende los órganos que produ-
cen, transportan y almacenan las células germinativas. Las células
germinativas maduras son producidas por los testículos en el hom-
bre y los ovarios en la mujer. Los órganos de transporte y almace-
namiento del hombre son el conducto deferente, la glándula pros-
tática y el pene. Los órganos reproductores femeninos son las
trompas uterinas, el útero y la vagina.
La función del aparato reproductor consiste en reproducir el orga-
nismo.

Fig. 1-6 . Aparato urinario.

Masculino Femenino

Fig. 1-7. Aparato reproductor.

 PRINCIPIOS , TERMINOLOG(A Y PROTECCIÓN CONTRA RAD IA CI ONES CAPITULO 1

Sistema nervioso
El sistema neNioso está compuesto por el cerebro, la médula espi-
nal, los neNios, los ganglios y órganos sensoriales especiales, tales
como el ojo y el oído.
La función del sistema neNioso consiste en regular la actividad
corporal mediante impulsos eléctricos que transcurren a lo largo de
diversos neNios.

Sistema muscular
El sistema muscular abarca todos los tejidos musculares del cuer-
po y se subdivide en tres tipos: l) esquelético, 2) visceral y 3) car-
díaco.
La mayor parte de la masa muscular del cuerpo está representa-
da por músculo esquelético, que es estriado y se controla volunta-
riamente. Los músculos voluntarios actúan junto con el esqueleto
para penmitir los movimientos corporales. Aproximadamente el 430/o
del peso del cuerpo humano corresponde a músculos esqueléticos
voluntarios o estriados.
Fig. 1-8. Sistema neNioso.
El músculo visceral, liso e involuntario, se localiza en las paredes
de órganos internos huecos, tales como los vasos sanguíneos, el
estómago y los intestinos. Estos músculos se denominan involunta-
rios, porque su contracción generalmente no está bajo el control
voluntario o consciente.
El músculo cardíaco se localiza exclusivamente en las paredes
del corazón y es involuntario, pero estriado.
El tejido muscular cumple las tres funciones siguientes:
1. Permitir movimientos, tales como la locomoción del cuerpo o
el pasaje de sustancias a través del tubo digestivo
2. Mantener la postura
3. Producir calor

Sistema endocrino
El sistema endocrino comprende todas las glándulas corporales des-
provistas de conductos. Este grupo de glándulas está compuesto
por los testículos, los ovarios, el páncreas, las suprarrenales, el timo,
el tiroides, las paratiroides, la epífisis y la hipófisis. La placenta actúa
como una glándula endocrina temporaria.
Las hormonas, que representan los productos secretores de las
glándulas endocrinas, son liberadas directamente en la circulación Fig. 1-9. Sistema muscular.
sanguínea.
La función del sistema endocrino es regular en las actividades
corporales mediante las diversas hormonas transportadas por el sis-
tema cardiovascular.

Fig. 1- 1O. Sistema endocrino.

 CAPÍTULO 1 PRINCIPIOS, TE RMINOLO G ÍA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Sistema intertegumentario
El décimo y último sistema corporal es el intertegumentario, com-
puesto por la piel y todas las estructuras derivadas de ella. Estas es-
tructuras o faneras comprenden el pelo, las uñas y las glándulas su-
doríparas y sebáceas.
La piel es un órgano esencial para la vida. En realidad, es el órga-
no de mayor tamaño del cuerpo, pues abarca una superficie de
aproximadamente 7.620 centímetros cuadrados en un adulto pro-
medio.
El sistema intertegumentario desempeña las cuatro funciones si-
guientes:
1. Regular la temperatura corporal
2. Proteger el cuerpo
3. Eliminar los productos de desecho mediante la sudoración
4. Recibir ciertos estímulos tales como temperatura, presión y
dolor

Anatomía esquelética
Como una parte importante de la radiografía diagnóstica general se
Fig. 1-11 . Sistema intertegumentario.
relaCiona con el examen de los huesos y las articulaciones, la os-
teología (estudio de los huesos) y la artrología (estudio de las ar-
ticulacíones) son temas importantes para el radiólogo.

OSTEOLOGÍA
El sistema esquelético del adulto está compuesto por 206 huesos
distintos, que conforman la estructura de sostén del cuerpo huma-
no. En el sistema esquelético, se .induyen ciertos cartílagos, como
los de los extremos de los huesos largos. Estos huesos y cartílagos
están unidos por ligamentos y representan superficies en las que se
insertan ros músculos. Los músculos y huesos deben actuar en for-
ma combinada para permitir el movimiento corporal; por lo tanto,
estos dos sistemas, a veces, se denominan, en conjunto, sistema lo-
comotor.
El esqueleto humano adulto se divide en el esqueleto axial y el
esqueleto apendicular.

Esqueleto axial
El esqueleto axial comprende todos los huesos que están en el
eje corporal central o cerca de él. El esqueleto axial del adulto cons-
ta de 80 huesos y abarca el cráneo, la columna vertebral, las costi-
llas y el esternón (las zonas coloreadas del esqueleto corporal en la
fig. 1- 12).

Fig. 1- 12. Esqueleto axial (80 huesos).

CUADRO 1-J . ESQUELETO AXIAL DEL ADULTO

Cráneo Calota craneana 8

Huesos faciales 14
Hioides 1
Huesecillos auditivos 6
(huesos pequeños del oído)
Columna vertebral Cervical 7
Torácica 12
Lumbar 5
Sacra
Cóccix
Esternón l
Tórax Costillas 24

TOTAL DE HUESOS EN EL ESQUELETO AXIAL DEL ADULTO 80

 PRINCIPIOS. TERMINOLOGÍA Y PROTECCIÓN CONTRA RA DIACIONES CAPITULO 1

Esqueleto apendicular
La segunda división del esqueleto es la porción apendicular. Esta
división incluye todos los huesos de los miembros (extremidades)
superiores e inferiores, y las cinturas escapular y pelviana (las zonas
coloreadas en la fig. 1-13). El esqueleto apendicular del adulto com-
prende 126 huesos distintos.

CUADRO 1-2. ESQUELETO APENDICULAR DEL ADULTO

Cinturas escapulares Clavículas 2

Escápulas (omóplatos) 2
Miembros superiores Húmeros 2
Cúbitos (ulnas) 2
Radios 2
Carpianos 16
Metacarpianos 10
Falanges 28
Cintura pelviana Huesos de la cadera 2
Miembros inferiores Fémures 2
Tibias 2
Peronés (fíbulas) 2
Rótulas (patelas) 2
Tarsianos 14 Fig. 1-13. Esqueleto apendicular (126 huesos).
Metatarsianos 10
Falanges ¡a
TOTAL DE HUESOS EN EL ESQUELETO APENDICULAR DEL ADULTO 126
Esqueleto total del adulto: 206 huesos separados.
(lnduye 2 huesos sesamoideos de los miembros inferiores
en las rodillas, rótulas)

Huesos sesamoideos
Los huesos sesamoideos representan un tipo especial de huesos
pequel1os y ovalados localizados en los tendones (mayormente cer-
ca de las articulaciones), que se observan, incluso, en los fetos, pe-
ro que no se consideran parte de los esqueletos axial o apendicu- Fig. 1-15. Huesos sesamoideos.
lar normales, excepto las dos rótulas, los huesos sesamoideos de Proyección tangencial (base del
mayor tamal1o. Los otros huesos sesamoideos más comunes se lo- dedo gordo del pie).
calizan en la parte posterior del pie en la base del dedo gordo (figs.
1-14 y 1-15).
En los miembros superiores, los huesos sesamoideos general-
mente se localizan en los tendones cerca de la superficie palmar de
la mano en la base de los dedos. Otros pueden encontrarse en los
tendones de otras articulaciones de los miembros superiores o in-
feriores.
Cualquier hueso sesamoideo puede ser fracturado por un trau-
matismo y puede ser necesaria la confirmación radiográfica.

CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS

Los 206 huesos del cuerpo pueden clasificarse, según su configu-
ración, de la siguiente manera:
• Huesos largos • Huesos planos
• Huesos cortos • Huesos irregulares
Fig. 1-14. Huesos sesamoi·
Huesos largos
deos de la parte posterior de la
Los huesos largos constan de un cuerpo y dos extremos. Los hue- base del dedo gordo del pie.
sos largos se encuentran exclusivamente en el esqueleto apendicu-
lar. (La fig. 1-16 muestra una radiografía de un húmero, un típico
hueso largo del brazo.)

Fig. 1- 16. Hueso largo

(húmero).
 CAPITULO 1 PRINCIPIOS, TERM INOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Composición: la cubierta externa de la mayoría de los huesos es-

Cartílago articular (hialino)
tá compuesta por te11do óseo duro o denso, llamado hueso com-
pacto o corteza, lo que significa capa externa. El hueso compacto
posee escasos espaoos vacíos entre las células, y protege y susten-
ta todo el hueso.
El cuerpo del hueso (nombre antiguo. eje) contiene una capa
más gruesa de hueso compacto que los extremos, para conferir ma-
yor resistencia contra el peso que soporta. Periostio
En el interior de la cubierta de hueso compacto y, sobre todo, en
ambos extremos de todos los huesos largos hay hueso esponjoso Hueso compacto
o canceloso. El hueso canceloso es sumamente poroso y, en gene- Cavidad medular (contiene
ral, contiene médula ósea roja, responsable de producir glóbulos médula amarilla)
rojos.
El cuerpo de un hueso largo es hueco. Esta porción hueca se de- Arteria nutricia
nomina cavidad medular. En el adulto, la cavidad medular general- Cuerpo - - - - - +
mente contiene médula amarilla (grasa). Los huesos están recu-
biertos por una membrana fibrosa densa, llamada periostio, salvo
en las superficies artJculares. Las superficies articulares están recu-
biertas por una capa de cartílago hialino.
Hialino significa vidrioso o transparente y designa un tipo fre-
cuente de cartílago o tejido conectivo. Se lo denomina así, porque
este carti1ago no se colorea con las técnicas de tinción convenciona-
les y, por lo tanto, presenta un aspecto vidrioso o translúcido. Se lo-
caliza en vanos sitios, incluidos los extremos de los huesos, donde
Fig. 1-17. Hueso largo.
se denomina cartílago articular.
El periostio es esencial para el crecimiento, la reparación y la nu-
trición del hueso. Los huesos están abundantemente imgados por
vasos sangulneos que ingresan en ellos desde el periostio. Cerca del
centro del cuerpo de los huesos largos, transcurre una arteria nu-
tricia que se dirige en un ángulo oblicuo hacia la cavidad medular
a través del agujero nutricio.

Huesos cortos
Los huesos cortos son aproximadamente cúbicos y solo se locali-
zan en las mur"lecas y el tobillo. Están compuestos principalmente
por hueso esponjoso, con una delgada cubierta de hueso compac-
to. Los ocho huesos carpianos de las muñecas y los siete huesos
tarsianos de los pies son todos huesos cortos.

Huesos planos Fig. 1-18. Huesos cortos Fig. 1- 19. Huesos planos (calota
Los huesos planos consisten en dos placas de hueso compacto (carpianos). craneana).
con hueso espon¡oso y médula entre ellas. Algunos ejemplos de
huesos planos son los que componen la calvaria (calota cranea-
na), el esternón, las costillas y los omóplatos.
El estrecho espacio entre las tablas interna y externa de los hue-
sos planos en el cráneo se denomina diploe. Los huesos planos
protegen las estructuras subyacentes y ofrecen superficies extensas
para la mseroón muscular.

Huesos irregulares
Los huesos con una configuración singular se agrupan en la cate-
gorla de huesos irregulares. Algunos ejemplos de huesos irregula-
res son las vértebras, los huesos faciales, los huesos de la base
del cráneo y los huesos de la pelvis.

Producción de células sanguíneas Fig. 1-20. Hueso irregular (vértebra).

En los adultos, los eritrocitos son producidos por la médula ósea
roja de ciertos huesos planos e irregulares, tales como el esternón,
las costillas, las vértebras y los huesos de la pelvis.
 PR I NC I PIOS, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPITULO 1

DESARROLLO DE LOS HUESOS

El proceso de formaaón de huesos corporales se denomina osifi- Epilisis
cación. El esqueleto embnonano está compuesto por membranas
fibrosas y cartílago hialino. La osificación comienza alrededor de la Epifis1s
sexta semana embrionaria y continúa hasta la adultez.

Formación de los huesos

Se conocen dos tipos de formación ósea. Cuando el hueso reem-
plaza a membranas, la osificación se llama intramembranosa.
Cuando el hueso reemplaza al carti1ago. se denomina endocon-
dral (intracart1laginosa).
Cavidad medular
Diéfisis
Osificación intramembranosa. La osificación intramembranosa (cuerpo)
se produce con rapidez y ocurre en huesos necesarios para brin-
dar protecaón, como las suturas de los huesos planos de la calo-
ta craneana, que actúan como centros de crecimiento en una fase
temprana del desarrollo de estos huesos.

Osificación endocondral. La osificaaón endocondral es mucho

Placa epifisaria
más lenta que la intramembranosa y tiene lugar en la mayor parte
del esqueleto, sobre todo, en los huesos largos.
Ep1fis1s

Centros primarios y secundarios de osificación endocondral

El pnmer centro de osificación se llama centro primario y se loca- Fig. 1-21. Osificaaón endocondral (fémur).
liza en la parte media del cuerpo. Este centro primario de osifica-
ción en los huesos en desarrollo se denomina diáfisis. Ésta se con-
vierte en el cuerpo en un hueso completamente desarrollado.
Los centros secundarios de osificación aparecen cerca de los
extremos de los huesos largos. La mayoría de los centros secunda-
rios aparecen después del nacimiento, mientras que la mayorfa de Centro
los primarios se manifiestan antes del nacimiento. Cada centro se- primario:
cundano de osificación se llama epífisis. Las epífisis de la parte dis- Diélisis
tal del fémur y el extremo proximal de la tibia son las primeras en (cuerpo)
aparecer y pueden estar presentes en el neonato de término al na-
cer. Hasta que se completa el crecimiento del esqueleto, las diáfisis
y las epífisis están separadas por placas cartilaginosas, denominadas Centros
placas epifisarias. secundarios:
El creomiento longitudinal de los huesos se debe a una elonga- Placa
oón de estas placas cartilaginosas epifisarias. A este proceso le sigue ep1fisaria
una os1ficaoón progresiva secundaria al desarrollo del hueso endo-
condral. hasta que todo el carti1ago haya sido reemplazado por hue-
so y se complete el crea miento esquelético. Este proceso de fusión Epilisis
epifisana de los huesos largos comienza en la pubertad y continúa en
forma progresiva hasta la madurez completa, alrededor de los 25
años de edad. No obstante, el tiempo necesano para que cada hue-
so complete el crecimiento varía en las distintas regiones del cuerpo.
Adem.1s, el esqueleto femenino, por lo general, madura con mayor
rapidez que el masculino. Se dispone de numerosas tablas que ilus-
tran los patrones de crecimiento normales del esqueleto.

Radiografías que ilustran el crecimiento óseo Fig. 1-22. Región de la rodilla (rni'lo de 6 ai'los de edad).
la figura 1-22 muestra una radiografía del área patelar, de un nu'\o
de 6 al'\os de edad. Se obseivan e indican daramente los centros
primarios y secundarios de osificación endocondral.

Centros primarios. Los centros primarios de crec1m1ento óseo

muestran hueso bien desarrollado y abarcan el área de la diáfisis
(cuerpo).

Centros secundarios. Los centros secundarios de crec1m1ento

óseo son las epífisis, que se obseivan el extremo distal del fémur,
y el extremo proximal de la tibia y el peroné. Estas epífisis est~n se-
paradas del cuerpo óseo principal por un espacio o articulación, de-
nominado placa epifisaria. t:sta consta de cartílago que no se
detecta en las radiografías, porque no hay calcio en esta fase del
crecimiento. En consecuencia, estas placas epifisarias desaparecen
totalmente, a medida que son reemplazadas por calcio cuando el
crec1m1ento est~ completo.
 CAPÍTULO 1 PRINC I PIOS, TERMINOLO GI A Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Artrología (articulaciones) Imagen frontal Imagen transversal

La artrología es el estudio de las articulaciones o junturas. Es impor-
tante saber que no todas las articulaciones son móviles. En efecto,
los dos primeros tipos de articulaaones descritos a continuación
son inmóviles o escasamente móviles, unidas entre sí por varias ca-
pas fibrosas o cartílago. Son articulaciones adaptadas para el creci-
miento más que para el movimiento. El segundo grupo de articula-
ciones comprende la mayoría de las articulaciones corporales, es
decir las adaptadas para el movimiento.

CLASIACACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

Funcional
A veces, las articulaciones se dasifican, según su función, en móvi-
les o inmóviles. Los tres tipos funcionales más frecuentes son los si- Articulación tibioperónea distal-Única sindesmosis verdadera•
guientes: 1. Sindesmosis·Anfiartrodial (ligeramente móvil)
Sinartrosis: articulación inmóvil
• Anfiartrosis: articulación con movimiento limitado
• Diartrosis: articulación con movimiento libre

Estructural Ligamento su1ural

Las articulaaones del cuerpo suelen dasificarse según las tres cate-
gorlas funcionales menáonadas antes. Sin embargo, el sistema prin-
cipal para la clasificación de las articulaciones, reconocido por la
NÓMINA ANATÓMICA y utilizado en este libro, es una clasificación
estructural, basada en el tipo de tejido que separa los extremos
de los huesos. Imagen transversal
Las tres dasificaciones estructurales se basan en los tres tipos de la sutura
de tejidos que separan los extremos óseos en las diversas articula-
ciones y son las siguientes (junto con sus subclases):
• Articulaciones fibrosas Sutura craneana
2. Sutura-Sinartrodial (inmóvil)
1. Sindesmosis
2. Sutura
3. Gonfosis
• Articulaciones cartilaginosas
l. Sínfisis
2. Sincondrosis
• Articulaciones sinoviales

Articulaciones fibrosas
las articulaoones fibrosas carecen de cavidad articular. Los huesos
circundantes, que están casi en contacto directo entre sí, son man-
tenidos unidos por tejido conectivo fibroso. Los tres tipos de ar- Raíces dentarias
ticulaciones fibrosas son sindesmosis, escasamente móviles; las 3. Gonfosls-Anliartrodial (solo movimientos limitados)
suturas, inmóviles, y las gonfosis, un tipo singular de artirulación
con un movimiento muy limitado (fig. 1-23). Fig. 1-23. Articulaciones fibrosas-tres tipos.

1. Sindesmosis
la única sindesmosis verdadera (según la clasificación de la
NÓMINA ANATÓMICA) en el cuerpo humano es la articulación ti-
bioperonea distal:" Los extremos distales de la tibia y el peroné
(hbula) están unidos a esta articulación por hgamentos fibrosos; es-
ta articulación es escasamente móvil o anfiartrodial.
En el cráneo infantil, puede haber un movimiento limitado de ti-
po expansivo-compresivo, como ocurre durante el parto, pero, en la
vida adulta, los depósitos de hueso activo obliteran parcial o com-
pletamente estas líneas de sutura.

2. Suturas
Las suturas se localizan entre los huesos del cráneo. Estos huesos
establecen contacto entre sí mediante bordes entrelazados o en se-
rrucho y se mantienen unidos por capas de tejido fibroso o liga-
mentos. Por lo tanto, estas articulaciones poseen un movimiento
muy limitado y, en los adultos, se las considera inmóviles o sinar-
trodiales.
3. Gonfosis
La gonfosis representa un tipo singular de articulación fibrosa carac-
terizada por la inserción de una apófisis cónica en una cavidad ósea
alveolar. Esta unión fibrosa, que desde una perspectiva estricta, no
ocurre entre huesos, sino entre las raíces de los dientes y los alvéo-
los de los maxilares superior e inferior, es un tipo de articulaaón
especializada que permite solo un movimiento muy limitado.

• Oememe CD· Groy's onatomy. 13• ed, Phíladelphlil, 1985, lea & Fd>oger (p 322).
 P RINCIPIOS, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPITULO 1

Articulaciones cartilaginosas
Las articulaciones cartilaginosas también carecen de cavidad articu- Cuerpo vertebral
lar y los huesos articulados se mantienen unidos firmemente por
cartílago. Al igual que las articulaciones fibrosas, tienen un movi-
miento mínimo o nulo. Por lo tanto, estas articulaciones son sinar-
trodiales o anfiartrodiales y se mantienen unidas por dos tipos de
cartílago: la sínfisis y la sincondrosis.

1. Slnfisis
La característica esenoal de una articulación de tipo sínfisis es la
presencia de un disco ancho y aplanado de fibrocartílago entre
dos superficies óseas contiguas. Estos discos fibrcx.artilaginosos con-
foonan panículos relatJvamente espesos, que pueden ser comprimi-
dos o desplazados y, en consecuencia, permiten cierto movimien-
to de los huesos; por este motivo estas articulaciones son
1 . Sinfisis-Anhartrodial (ligeramente rTlÓVll)
anfiartrodiales (escasamente móviles).
Algunos ejemplos de este tipo de sínfisis son los discos interver-
tebrales (entre los cuerpos de las vértebras) y la sínfisis del pubis
(entre ambas ramas del pubis).

2. Sincondrosis
Una sincondrosis típica es una forma temporaria de articulación,
Epífisis Cartllago
en la cual el cartílago hialino conector (que, en los huesos largos, (placa epifisaria)
se denomina placa epifisoria) se convierte en hueso en la adultez.
Estos tipos de articulaciones temporarias se consideran sinartro-
diales o inmóviles.
Algunos ejemplos de estas artirulaciones son las placas epifisarias
entre las epífisis y las diáfisis (cuerpos) de los huesos largos y la
unión tripartita de la pelvis, que forma el acetábulo calicial para la ar- 2. Sincondrosis-Sinartrodial (inmóvil)
ticulación de la cadera.
Fig. 1-24. Articulaciones cartilaginosas-005 tipos.
Articulaciones sinoviales
La tercera categoría de articulaciones está representada por las arti-
culaciones sinoviales, las que se mueven libremente (sobre todo
de los miembros superiores e inferiores), caracterizadas por tener
una cápsula fibrosa que contiene liquido sinovial. Los extremos
de los huesos que conforman una artícufación sinovial pueden es-
tar en contacto, pero están completamente separados y contienen
un espado o una cavidad articular que posibilita un amplio rango de

} e-~'"'°"
m0V1mientos. Las articulaciones sinoviales. por lo general, son diar-
trodiales o libremente móviles. (Algunas excepciones son las articu- Cavidad articular
laciones sacroilíacas de la pelvis, que son anfiartrodiales o ligera- (contiene líquído
sinovial)
mente móviles.)
Los extremos expuestos de estos huesos contienen una cubier- Cartllago articular
ta protectora delgada de cartílago articular hialino. La cavidad ar- h1alíno
ticular, que contiene un liquido sinovial lubricante viscoso, está
rodeada por una cápsula fibrosa, reforzada por ligamentos acce-
sorios. Estos ligamentos limitan los movimientos en direcciones in- Fig. 1-25. Articulaciones sinoviales-biartrodiales (libremente móviles).
deseables. Se cree que la superficie interna de esta cápsula fibrosa
secreta el líquido sinovial lubricante.

Tipos de movimiento de las articulaciones sinoviales

Las articulaciones sinoviales son muchas y diversas, y se agrupan,
según los seis tipos de movimientos que permiten realizar. Se las
menciona en orden de menor a mayor grado de movimiento.
Se consigna primero el nombre preferido, y seguido por los tér-
minos más antiguos o sinónimos entre paréntesis. (Esta aclaración
también es válida para el resto del libro.)

1. Articulaciones planas (deslizantes) lntermetacarpiana

Este tipo de articulación sinovial permite el mínimo movimiento
que, como su nombre lo implica, consiste en un movimiento des-
lizante entre las superficies articulares. lntercarpiana
Algunos e¡emplos son las articulaciones intermetacarpianas, car-
pometacarpianas e intercarpianas de la mano y la muñeca. Carpometacarpiana

Fig. 1-26. Articulaciones planas (deslizantes).

 CAPÍTULO 1 PRINCIPIOS. TERMINOLOGiA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACION E S

2. Articulaciones ginglimoides (en bisagra)

Las superficies articulares de una articulación ginglimoide (gíngli- Articulaciones
interfalángicas
mo) o en bisagra se adaptan entre sí de tal manera que permiten (dedos de manos
movimientos de flexión y extensión exclusivamente. La cápsula fi- y pies)
brosa que rodea a este tipo de articulación es delgada sobre las su-
perficies articulares, pero, en los bordes laterales de la cápsula, los
huesos están firmemente unidos por ligamentos colaterales resis-
tentes.
Algunos ejemplos son las articulaciones interfalángicas de los
dedos de las manos y los pies, la articulación de la rodilla, la ar-
ticulación del codo y la articulación del tobillo.
!{./ Articulación del
codo

l. Articulaciones trocoides (en pivote)

Las articulaciones trocoides están formadas por una apófisis ósea
Fig. 1-27. Articulaciones ginglimoides (en bisagra).
que actúa como pivote rodeada por una estructura anular formada
por ligamentos o huesos. Permiten movimientos rotatorios alrede-
dor de un eje.
Algunos ejemplos son las articulaciones radiocubitales proxi-
mal y distal del antebrazo, que muestran este movimiento de pivo-
te durante la rotación de la mano y la muñeca.
Otro ejemplo es la articulación entre la primera y la segunda
vértebras cervicales. La apófisis del atlas (C2) representa el pivo- Articulación C1-2
te, y el arco anterior del atlas (C 1), combinado con los ligamentos
posteriores, forma la estructura anular.

4. Articulaciones elipsoideas (condíleas)

En las articulaciones elipsoidales o condíleas, el movimiento ocurre
principalmente, en un plano y se combina con un grado leve de ro-
tación en un eje que forma un ángulo recto con el plano principal Articulaciones radiocubitales
de movimiento. El movimiento rotatorio está limitado, en cierta me- proximal y distal
dida, por los ligamentos y tendones asociados. Fig. 1-28. Articulaciones trocoides (en pivote).
En consecuencia, este tipo de articulación posibilita, sobre todo,
movimientos en cuatro direcciones: flexión y extensión y abduc-
ción y aducción. También es posible un movimiento de circun-
ducción, resultante de los movimientos secuenciales de flexión, ab-
ducción, extensión y aducción.
Algunos ejemplos son las 2ª a Sª articulaciones metacarpofa-
lángicas, la articulación de la muñeca y las articulaciones meta-
tarsofalángicas.

5. Articula.ciones en silla de montar

El término sí/la de montar, o montura, es adecuado para describir Articulaciones
este tipo de articulación, ya que los extremos de los huesos poseen metacarpofalángicas
una configuración concavoconvexa en contraposición (fig. 1-30). (de 2• a 5•)
(Dos estructuras en silla de montar encajan entre sí.)
Los movimientos biaxiales de las articulaciones en silla de mon-
tar son idénticos a los de las articulaciones elipsoidales; es decir,
flexión, extensión abducción, aducción y circunducción.
El mejor ejemplo de una articulación en silla de montar verdade-
ra es la primera articulación carpometacarpiana del pulgar.
Fig. 1-29. Articulaciones elipsoidales (condlleas).

Fig. 1-30. Articulaciones en silla de montar.

 PR IN CI PI OS , TE R M IN O L OG fA Y P ROTECC I Ó N CO N TR A R A D I A CI ON ES CAPITULO 1

6. Articulaciones esféricas (de alvéolo hueco)

Las articulaciones esféricas, o de alvéolo hueco, permiten la máxima
libertad de movimiento. El hueso distal de la articulación puede mo-
vilizarse alrededor de una cantidad casi infinita de ejes, con un cen-
tro común.
Cuanto mayor es la profundidad del alvéolo, mayor será la limi-
tación de los movimientos. Sin embargo, la articulación más pro-
funda es más fuerte y más estable. Por ejemplo, la articulación de
la cadera es mucho más resistente y estable que la del hombro,
pero la movilidad también es más limitada en la cadera.
Los movimientos de las articulaciones esféricas son flexión, ex-
tensión, abducción, aducción, circunducción, y rotación interna
y externa. Fig. 1-31. Articulaciones esféricas (de alvéolo hueco).
Los dos ejemplos son la articulación de la cadera y la articula-
ción del hombro.

,.
Articulaciones fibrosas
Sindesmosis Anfiartrodiales (ligeramente Articulación tibioperonea distal
móviles)
Suturas Sinartrodiales (inmóviles) Suturas craneanas

Gonfosis Movimiento muy limitado Areas alrededor de las raíces

dentarias
Articulaciones cartilaginosas
Slnfisis Anfiartrodiales (ligeramente Discos intervertebrales
móviles) Sínfisis pubiana
Sincondrosis Sinartrodiales (inmóviles) Placas epifisarías de los hue-
sos largos y entre las tres
partes de la pelvis
Articulaciones sinoviales
Diartrodiales (libremente Planos (deslizante) Deslizamiento Articulaciones intermetacarpia-
móviles), salvo las articula- nas, intercarpianas y carpo-
ciones sacroilíacas (articula- metacarpianas
ciones sinoviales con Ginglimoide Flexión y extensión Articulaciones interfalángicas
movimientos muy limitados (en bisagra) de los dedos de las manos
(anfiartrodiales)) y los pies, y articulaciones
de la rodilla, el tobillo y el
codo
Trocoide (en pivote) Rotatorio Articulaciones radiocubitales
proximal y distal, y articula-
ción entre las vértebras e 1
yC2
Elipsoideo (condíleas) Flexión y extensión De 2"' a 5" articulaciones me-
Abducción y aducción tacarpofalángicas y articula-
Grcunducción ciones de la muñeca

En silla de montar Flexión y extensión Primera articulación carpome-

Abducción y aducción tacarpiana (pulgar)
Grcunducción

Esferoidea (de alvéolo Flexión y extensión Articulaciones de la cadera y

hueco) Abducción y aducción el hombro
Circunducción
Rotación medial y la-
teral

NOTA: la artrología, o el estudio de las artiwlaciones, continúa en todo este libro como anatomía específica, incluidas todas las articulaciones del ruerpo humano, y se analiza con dela·
Hes en los capll\Jlos siguientes.
 CAPITULO 1 PRINCIPIOS. T ERM INO LO G IA Y P ROTECC I ÓN CONTRA R ADI ACIO N ES

B. TERMINOLOCi(A RADIOGRÁFICA

La categorfa de pos1aones radiográficas se refiere al estudio de las

posiciones que debe adoptar el paciente para mostrar o visualizar
radiográficamente regiones corporales específicas en recepto-
res de imágenes (RI). Toda persona que desee desempeñarse co-
mo radiólogo debe comprender cabalmente el uso correcto de esta
terminología. Esta parte del capítulo l enumera, descnbe e ilustra
los términos generalmente empleados, relaaonados con la termino-
logía sobre las pos1oones y las proyecciones, aprobada y publicada
por el American Registry of Rodiologic TechnologtSts (ARRT)."'
Estos términos, por lo general. también son compatibles con los
uolizados en Canadá, según la Canadian Association of Medica! Ra-
d1ation Technologists (CAMRl), salvo por el término "vista" C-view").
(Véase el resumen de términos potenoalmente mal ulllizados al fi-
nal de esta sección.)
En este texto, el uso de las posiciones con nombres propios (de-
signadas con el nombre de la primera persona que las describió) re-
cibe el nombre de método, tales como los métodos de Towne, Wa-
ters y Caldwell. Tanto el ARRT como la CAMRT utilizan el nombre del
método entre paréntesis después del término que designa la pro-
yección o la posición Fig. 1-::Sl. Rad1ografia de rórax.

Términos generales
Radiografío
Una radiografía es una película u otro material base que contiene
una imagen procesada de una región anatómica de un pacien-
te, generada por la acción de rayos X sobre un RI.
Rodíogroflo: producción de radiografías u otras formas de imáge-
nes radiográficas.
Radiografío frente y placo radiográfico: en la prácbea, los términos
radiografía y placa radiográfica (o simplemente placa) se utJh-
zan, a menudo, como sinónimos. Placa radt0gráfica se refiere espe-
cíficamente al elemento en el cual se expone la imagen radiográ-
fica. El término radiografío comprende la película y la imagen.
Imágenes radiográficos: las imágenes radiográficas pueden ser
Fig. l·ll. Examen radiográfico.
obtenidas, v1suahzadas y almacenadas como un elemento físico
(radiograflas) o imágenes digitales, que pueden ser manipu-
ladas. visualizadas y almacenadas d1g1talmente.

Examen o procedimiento radiográfico

La figura 1-33 muestra a un radiólogo ubicando al paoente para
un examen o procedimiento convenoonal del tórax. Un exa-
men radiográfico abarca los 5 pasos siguientes:
1. Ubicaaón de la región corporal y alineación del haz central
de rayos o rayo central (RC)
2. Selección de medidas de protecoón contra las radiaciones
3. Selecoón de factores de exposición (técnica radiográfica) en
et panel de control
4. Instrucciones al paciente relacionadas con la respiración y,
luego. inicio de la exposición
S. Procesamiento del RI

Posición anatómico
De pie, braz.os en aducáón (haoa abaJo), palmas haáa ade-
lante, pies y cabeza hacia adelante.
Esta posición corporal específica se utiliza como referenoa para
otros términos posturales (fig. 1-34)
Nota al referirse a una región del cuerpo en relación con otras
~reas, el radiólogo siempre debe concebir a la persona parada
en la posición anatómica, aun al describir regiones anatómicas
de un paoente acostado, a fin de evitar confusiones descriptivas.
Observación de radiografías: una regla general para visualizar ra-
d1ograffas es colocarlas de manera que el paciente esté frente
al observador, con el paciente en posición anatómica. Esto
se descnbe con mayor detalle en este capítulo.

Fig. 1-34. Posición anatómica.

 PRINCIPIOS, TERMINOLOG IA Y PROTECCIÓN CON TRA RADIACIONES CAPÍTULO 1

Planos, cortes y líneas corporales Plano sagital

(plano mediosagital
Los términos sobre posiciones que describen ángulos del RC o re- o mediano)
laciones entre las partes corporales, a menudo se refieren a pla-
nos imaginarios que atraviesan el cuerpo en la posición anató- Plano coronal (plano
mica_El estudio de la (tomografía computarizada) TC y la (reso- frontal o mediocoronal)
nancia magnética) RM destaca la anatomía por cortes, la cual tam-
bién incluye los planos y los cortes corporales primarios, descritos
a continuaoón.
Plano horizontal (axial)
PLANO: SUPERFICIE EN LÍNEA RECTA QUE UNE
DOS PUNTOS
Los cuatro planos comunes en la radiografía son los siguientes:

Plano sagital
Un plano sagital es cualquier plano longitudinal que divide al
cuerpo en una parte derecha y una parte izquierda.
El plano ~sagital, a veces también llamado el plano medio,
es un plano sagital de la línea media que divide al cuerpo en
dos partes iguales (derecha e izquierda). Pasa aproximada-
mente a través de la sutura sagital del cráneo. Todo plano para- Fig. 1-35. Planos corporales sagital, coronal, oblicuo y horizontal.
lelo di pld11u 111ecJiusdgitdl u rnecJio es un plano sagital.

Plano coronal
Un plano coronal es cualquier plano longitudinal que divide al
cuerpo en una parte anterior y una parte posterior. Plano o corte
El plano medjocoronal divide al cuerpo en dos partes iguales transversal (axial)
(anterior y posterior). Se denomina coronal, porque pasa del brazo
aproximadamente a través de la sutura coronal del cráneo. To-
do plano paralelo al plano mediocoronal o frontal es un plano
coronal.
Plano o oorte
transversal oblicuo
Plano horizontal (axial) de la pierna
Un plano horizontal (axial) es cualquier plano transversal que
atraviese el cuerpo en ángulos rectos con respecto al plano
longitudinal y divida al cuerpo en partes superior e inferior_

Plano oblicuo Fig. 1-36. Cortes transversal y oblicuo de partes corporales.

Un plano oblicuo es un plano longitudinal o transversal que no
sea paralelo a los planos sagital, coronal u horizontal.

CORTE: IMAGEN "SECCIONADA" O "EN REBANADAS"

DE UNA REGIÓN CORPORAL
Cortes longitudinales-sagitales, coronales y oblicuos
Estos cortes o imágenes transcurren longitudinalmente en la di-
rección del eje mayor del cuerpo o de cualquiera de sus partes,
independientemente de la posición del cuerpo (vertical u hori-
zontal).
Los cortes o imágenes longitudinales pueden obtenerse en los
planos sagital, coronal u oblicuo.

Cortes transversales o axiales

Las imágenes fonnan ángulos rectos con cualquiera de los pun-
tos del eje mayor del cuerpo o de cualquiera de sus partes.
Imágenes sagitales, coronales y axiales: las imágenes con TC 1
y RM se obtienen en estas tres orientaciones o proyecciones
habituales. (Los cortes de RM se ilustran en las figs. 1-37 a Fig. 1-37. Imagen sagital. Fig. 1-38. Imagen coronal.
1-39.)

Fig. t-39. Imagen a)(ial (transversal)-P<irtc media del tórax.

 CAPITULO 1 P RINCIPIO S, TE R M I NOLOGÍA Y PROTECCIÓN CONT RA RADIACIO NES

PLANOS DEL CRÁNEO

Plano basal del cráneo
Este plano transverso preciso se forma uniendo los bordes infraor-
bitarios (borde inferior de la órbita ósea) con los bordes supe-
riores del conducto auditivo externo. También se lo conoce co-
mo plano antropológico o plano hoñzontal de Frankfort,
como se lo utiliza en ortodoncia y en estudios topográficos cra-
neanos para medir y localizar puntos o estructuras específicos
del cráneo.
Plano basal
Plano de oclusión
Este plano horizontal está formado por las superficies de contacto
de los dientes superiores e inferiores cuando se cierran las Plano
mandíbulas (utilizado como plano de referencia de la cabeza de oclusión
en las radiografías odontológicas y craneanas).
Fig. 1-40. Planos del cráneo.
Superficies y partes corporales
TÉRMINOS PARA DESIGNAR LAS PARTES POSTERIOR
Y ANTERIOR DEL CUERPO
Posterior o dorsal
Este término se refiere a la mitad posterior del paciente, o la par-
te del cuerpo observada cuando se mira a una persona de es-
paldas; comprende las plantas del pie y el dorso de las manos,
como se observan en la posición anatómica

Anterior o ventral
Este término se refiere a la mitad anterior del paciente, o la parte Superficie
Superficie
posterior
del cuerpo observada cuando se mira a una persona de frente; (dorsal) - antenor
comprende el dorso del pie y las palmas de las manos, como (ventral)
se observan en la posición anatómica

TÉRMINOS PARA DESIGNAR LAS SUPERFICIES

DE LAS MANOS Y LOS PIES
Se utilizan tres términos para designar las superficies especificas de
los miembros superiores e inferiores:

Plantar Dorso
del pie
Hace referencia a la superficie plantar o posterior del pie Superficie
plantar
Dorsal
En el pie: se refiere a la superficie superior o anterior del pie Fig. 1-41. Posterior frente a anterior.
En la mano: se refiere a la parte posterior de la mano.
Nota: el término dorsal, en general, designa a la parte vertebral o
posterior del cuerpo. Sin embargo, cuando se lo utiliza en rela-
ción con el pie (dorso del pie), se refiere espedficamente a la
superficie superior o parte anterior del pie, opuesta a la plan-
ta, y en relación con la mano (dorso de la mano), se refiere a la
superficie posterior, opuesta a la palma.*!
Superficie
posterior
Palmar (dorsal) de
Este término se refiere a la palma de la mano; en la posición ana- la mano Superficie
tómica, equivale a la superficie anterior o ventral de la mano anterior
(palmar)

• Dorlond's llust!oted Medico/ DictlO{)(}ry, 2s• ed.. Phtladelphoa. 1994, \IV8 Saunde!~.
t Mosby's medícol. nu1smg & ollied healch dtCtJOOOry. s• ed. St Louis. 1998, Mosby.
Fig. 1-42. Superficies dorsal y palmar de las manos.
 PRI N CIPIOS, TERMI N O LOGÍ A Y PROTECCIÓN CONT RA RAD IAC I O NE S CAPÍTULO 1

Proyecciones radiográficas
Proyección es un término relativo a la posición, que describe la
dirección o el trayecto del RC del haz de rayos X cuando atra-
viesa al paciente y proyecta una imagen sobre el RI.

TÉRMINOS FRECUENTES RELACIONADOS

CON LAS PROYECCIONES
Proyección posteroanterior (PA)
Proyección del RC de atrás hacia adelante
los términos posterior y anterior se combinan pura formar una pu--
labra, que se abrevia PA. El RC ingresa en la superficie posterior
y sale por la superficie anterior del cuerpo (proyección PA)
Supone una proyección PA verdadera sin rotación intencional, lo
que exige que el RC sea perpendicular al plano coronal y para- Fig. 1-43. Proyección PA.
lelo al plano sagital, salvo que se utilice algún término, oblicuo
o rotatorio para indicar lo contrario.

Proyección anteroposterior (AP)

Proyección del RC de adelante hacia atrás; opuesta a la PA.
Combina los ténninos anterior y posterior en una sola palabra.
Describe la dirección del RC, el cual ingresa en la superficie ante-
rior y sale por la superficie posterior del cuerpo (proyección AP)
Supone una proyección AP verdadera sin rotación, salvo que
también se agregue un término que indique una proyección
oblicua.

Proyecciones oblicuas AP o PA
Una proyección AP o PA de los miembros superiores o inferiores,
en dirección oblicua o rotada y no una proyección AP o PA ver-
dadera. Por lo tanto, también debe incluir un término que in-
dique la dirección de la rotación, como rotación medial o late-
ral (a partir de una proyección AP o PA de acuerdo con la Fig. 1-44. Proyección AP.
posición anatómica) (figs. 1-45 y 1-46).

Proyecciones mediolatera/ y lateromedial

Proyección lateral descrita por el trayecto del RC Dos ejemplos
son la proyección mediolateral del tobillo (fig. 1-47) y la pro-
yección lateromedial de la muñeca (fig. 1-48). La determina-
ción de los lados medial y lateral también se basa en la posición
anatómica del paciente.

Fig. 1-45. Proyección oblicua Fig. 1-46. Proyección oblicua

AP-rotación medial (en relación PA-rotación lateral (en relación
con la AP). con la PA).

Fig. 1-47. Proyección mediolate- Fig. 1- 48. Proyección laterome·

ral (tobillo). dial (muñeca).
 CAPITULO 1 PR INCIPIO S, TERM INOLO G ÍA Y PROTE CCIÓ N CONTR A RA D IACIONES

Posiciones corporales
En radiología, el término posición se utiliza de dos maneras; en pri-
mer lugar, para designar la posición general del cuerpo, como se
describe a continuación, y en segundo lugar, para designar posicio-
nes corporales específicas (p. 19).

POSICIONES CORPORALES GENERALES

Las ocho posiciones corporales generales más utilizadas para las ra-
diografías son las siguientes: Fig. 1-49. Posición supina.

Supina
Acostado sobre la espalda, mirando hacia arriba

Prona
Acostado sobre el abdomen, mirando hacia abajo (la cabeza
puede estar rotada hacia uno de los lados)

Erecta
Posición vertical, de pie o sentado, con la columna vertical. Fig. 1- 50. Posición prona.

Decúbito (horizontal)
Acostado en cualquier oñentación (prona, supina, sobre un lado,
etc.)
• Decúbito dorsal: acostado sobre la espalda (supina)
• Decúbito ventral: acostado sobre el abdomen (prona)
• Decúbito lotero/: acostado sobre uno de los lados (lateral
derecho o izquierdo)

De Trendelenburg*
Paciente acostado con todo el cuerpo inclinado, de manera que la
cabeza esté más baja que los pies Fig. 1- 51 . Posición de Trendelenburg-Cabeza más baja que los pies.

Posidón de Sims (posición semiprona)

Posición oblirua en decúbito con el paoente recostado sobre el
lado anterior izquierdo, con la pierna izquierda extendida, y la
rodilla y el muslo derechos parcialmente flexionados
Se utiliza una pos1oón de Sims modificada para insertar un tubo
redal a fin de administrar un enema de bario (véase cap. 15).

Posidón de Fowlert
Posición en decúbito con el cuerpo inclinado, de manera que la
cabeza esté más elevada que los pies.

Posidón de litotomía Fig. 1-52. Posición de S1ms.

Posición en decúbito dorsal (supina), rodillas y caderas en fle-
xión, y los muslos en abducción y rotación externa, con los pies
colocados en estribos

• Friedrich TrendP#nburg, oruiano de lelpzig. 18-14-1924.

t George Ryeooll FOwief, OIUJdOO Estadounidense, 1848- 1906.

Fig. 1-53. Posición de Fowler-Pies más bajos que la cabeza.

Fig. 1-54. Posición de litotomía modificada (para urografía retrógrada).

 PRINC IP IOS, TER M INOLOGI A Y P ROTECCION CON T RA RAD IACIONES CAPiTULO 1

POSICIONES CORPORALES ESPECIFICAS

Además de designar una poslOón corporal general. el término po-
sición también se uhhza en radiología para indicar una posición cor-
poral específica, definida por la región corporal más cercana al
RI (oblicuas y laterales) o por la superficie sobre la cual yace el
paciente (decúbito).

Posidón lateral
Se refiere a uno de los lados, o a una imagen lateral
Posiciones laterales específicas definidas por la región corporal
más cercana al RI o por la región corporal de la cual sale el
RC (figs. 1-55 y 1-56).
Una posioón lateral estncta rnvanablemente formará un ángulo
de 90" con una proyección AP o PA estrictas (es dear, será
perpendicular a ellas). Si no es una posición lateral estncta,
representa una posioón obhcua.

Posidón oblicua Fig. 1-55. Posición lateral Fig. 1-56. Posición en decúbito la-
PoStOón angulada en la cual ni el plano sagital ní el plano coronal O erecta teral D.
son perpendiculares o forman un ángulo recto con el RI Las
posioones corporales oblicuas del tórax. el abdomen o la pelvis
se dernen por la región corporal más cercana al RI o por la
región corporal de la cual sale el RC.
Posióones oblicuas posteriores izquierda y derecha (OPI y
OPD)
Designa la pos1oón oblicua espeáfíca en la cual la parte del cuer-
po más cercana al RI es la región posterior izquierda o dere-
cha (figs. 1-57 y 1-58)
El RC sale por la parte posterior izquierda o derecha del ruerpo
Nota· estas postciones también pueden designarse proyecciones
oblicuas AP, dado que el RC ingresa en la superficie antenor y
sale por la parte posterior. Sin embargo, esta descripción es in-
completa y requiere 1,m adjetivo específico que aclare la posi-
oon. como, posiciones OPI u OPD. De esta forma, este libro,
estas oblicuas corporales serán designadas como posiciones y
no como proyecciones.
510 embargo, las oblicuas de los miembros superiores e in-
feriores pueden descnbirse correctamente como proyeccio-
nes oblicuas AP o PA. pero con el agregado de rotación me-
dial o lateral (véanse las fígs. 1-45 y 1-46).
Fig. 1-57. Posíoón OPI erecta. Fig. 1-58. Posición en dec(Jbi-
Posidones oblicuas anteriores izquierdo y derecha (OAI y DAD) to OPI.
~a las posiciones oblicuas específicas en las que la parte del
cuerpo más cercana al RI es la región anterior izquierda o de-
recha y puede corresponder a las posroones corporales gene-
rales erecta o en dec(Jb1to (figs. 1-59 y 1-60)
Nota. estas posiciones también pueden designarse proyecciones
oblicuas PA, si se agrega un término que aclare la posición, co-
mo posiciones OAI u OAD. No es correao utilizar estos térmi-
nos 01 las abreviaturas OPI, OPD, OAI u Q\O por sí solos, para
designar proyecciones, porque no desaiben la direcaón o el
trayecto del RC.

Fig. 1-59. Posición OAO erecta.

- --
Fig. 1-60. Posición en deaíb1-
100AD.
 CAPITULO l P RINCIPIO S, TER MINO LOG ÍA Y PROTE CCIÓ N C ONT RA RA DIAC I ON ES

Posición en decúbito
El término decúbito significa literalmente ·acostarse· o la posición
adoptada al "acostarse".*
Esta posición corporal, que implica yacer sobre una superficie
horizontal, se designa según la parte del cuerpo que des-
cansa sobre la superficie. De esta manera, el paciente puede
yacer sobre una de las siguientes superficies corporales: espal-
da (dorsal), abdomen (ventral) o los lados (lateral derecho o
izquierdo).
En las posiciones radiográficas, el decúbito siempre se utiliza con
un haz de rayos X horizontal.
Las posiciones en decúbito son esenciales para detectar niveles
hidroaéreos o aire libre en una cavidad corporal, como el tórax
o el abdomen, donde el aire se dirige hacia la parte superior de
la cavidad. Fig. 1-61. Posición en decúbito lateral izquierdo (proyección AP).

Posición en decúbito lateral derecho o izquierdo (proyección

APo PA)
En esta posición, el paciente descansa sobre un costado y el
haz de rayos X se dirige en dirección horizontal anteropos-
terior (AP) (fig. 1-61) o posteroanterior (PA) (fig. 1-62)
La aclaración AP o PA entre paréntesis es importante para desig-
nar la dirección del RC.
Esta posición puede ser un decúbito lateral izquierdo (fig. 1-6 l)

1
o un decúbito lateral derecho (fig. 1-62). Se designa, según el
lado que está apoyado.
Nota: esta posición es similar a la lateral en decúbito, salvo que el
haz de rayos X sigue un trayecto horizontal y la convierte en un
decúbito lateral (proyección AP o PA).

Posición en decúbito dorsal (lateral derecho o izquierdo)

En esta posición, el paciente yace sobre el dorso (espalda) y el
haz de rayos X se dirige en dirección horizontal y sale por el Fig. 1-62 . Posición en decúbito lateral derecho (proyección PA).
lado más cercano al RI (fig. 1-63).
La posición se designa según la parte del cuerpo sobre la cual ya-
ce el paciente (dorsal o ventral) y el lado más cercano al RI
(derecho o izquierdo).
Nota: esta posición es similar a la supina, salvo que el haz de ra-
yos X sigue un trayecto horizontal y sale por la parte lateral del
cuerpo, lo que indica que es un decúbito lateral dorsal.

Posición en decúbito ventral (lateral derecho o izquierdo)

En esta posición, el paciente yace sobre el abdomen (anterior)
y el haz de rayos X se dirige en dirección horizontal y sale
por el lado más cercano al RI (fig. 1-64).
La posición se designa según la parte del cuerpo sobre la cual ya-
ce el paciente (ventral o dorsal) y el lado más cercano al RI
(derecho o izquierdo).

• Dotfand"s 11/ustrated Meclical Dictionary. 28' ed., Philadelptiia, 1994, WB Saunders. Fig. 1-63. Posición en decúbito dorsal (proyección lat 1).

Fig. 1-64. Posición en decúbito ventral (proyección lat. D).

 PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RA D IACIONES CAPÍTULO 1

Otros términos para definir proyecciones

especiales
A continuación, se definen algunos otros términos habitualmente
utilizados para describir proyecciones. Como lo demuestran sus de-
finiciones, estos términos también se refieren al trayecto o la proyec-
ción del RC y, en consecuencia, son proyecciones más que posi-
aones.

Proyección axial
8 término axJOI se refiere al eje mayor de una estructura (alrede-
dor del cual un cuerpo rotatorio gira o está dispuesto).
El término superoinferior o cefalocaudal describe una proyec-
ción axial verdadera, en la que el RC se dirige a lo largo del Fíg. 1-65. Proyección axial (superoinferior).
eje mayor o la linea central del cuerpo humano. desde la ca-
beza (superior o cefálico) hasta los pies (inferior o caudal)
(fig. l-65).
Aplicación especial - Axial AP o PA: en las posiciones radiográfi-
cas, el término axial se ha utilizado para describir cualquier
ángulo mayor de 1O grados que el RC forme con respecto
al eje mayor del cuerpo.* No obstante, cabe señalar que, en
un sentido estricto, una proyección axial debería ser paralela al
eje longitudinal del cuerpo o la región. El término semiaxial o
"parcialmente" axial describe, con mayor precisión, cualquier
ángulo formado a lo largo del eje que no sea realmente para-
lelo al eje mayor. Sin embargo, a los fines de uniformidad con
otras referencias, el término proyección axial se utilizará en es- Fig. 1-66. Proyección axial AP (semiaxial) (RC a 30 grados caudal).
te libro para describir las proyecciones axiales y semiaxiales,
según las definiciones anteriores y las ilustraciones en las figu-
ras 1-65 a 1-67. RC

Proyecciones axiales inferosuperior y superoinferior

Las proyecciones inferosuperiores se utilizan, con frecuencia,
para obtener imágenes del hombro y la cadera, en las que el
RC ingresa en la parte inferior y sale por la parte superior (fig.
l-67).
La proyección opuesta es la superoinferior, utilizada para obtener
una imagen especial de los huesos nasales (fig. 1-65).

Proyecd6n tangendol Fig. 1-67. Proyección axial inferosu- Fig. 1-68. Proyección
Significa contacto con una curvatura o una superficie solo en perior. tangencial.
un punto
Un uso especial del término proyección para describir una pro-
yección que meramente roza una región corporal, a fin de
proyectarla lejos de otras estructuras corporales
Ejemplos: a continuación, enumeramos tres ejemplos o aplicacio-
nes del término proyecdón tangendal, según la definición an-
terior:
Proyección del arco cigomático (fig. 1-68).
Proyección de traumatismo craneano para mostrar una fractura
craneana deprimida (fig. 1-69).
Proyección especial de la rótula (fig. 1-70).
Fig. 1-69. Proyección tangencial Fig. 1-70 . Proyección tan-
Proyecdón axial AP-posición lordótica (fractura de cráneo). gencial (rótula).
Es una proyección torácica AP específica para observar los vérti-
ces pulmonares. A veces, también, se denomina proyección
lordótica apical. En este caso, se indina el eje mayor del cuer-
po en lugar del RC.
El térmíno lordótico deriva de lordosis, que denota una curvatura
de las columnas vertebrales cervical y lumbar. (Véanse figs.
l-84 y 1-85). Cuando el paciente adopta esta posición (fig.
1-71 ), la curvatura lordótica lumbar se exagera y convierte a es-
ta palabra en un término descriptivo para esta proyección torá-
cica especial.

• Ballinger PW. Ftank ED: Memlfs Atlas of Rodiogrophic Positions ond Rodiologic Proce-
dures, 9" ed.. Vol 1, St. Lou1s. 1999, Mosby.

Fig. 1-7 1. Proyección axial AP del tórax en lordosis.

 CAPÍTULO 1 PRINCIPIOS, TE RMI NOLOGÍA Y PROTECCIÓN CONTRA RAD IACI ONES

Proyección lateral transtorácica (posición lateral derecha)

Una proyección lateral a través del tórax
Requiere de una palabra que indique la posición (posición lateral
derecha o izquierda) para indicar el hombro que debe levan-
tarse.
Nota: representa una acepción especial del término proyección,
que implica que el RC atraviesa el tórax, aun cuando no incluya
un sitio de entrada o salida. En la práctica, es una proyección
del hombro lateral común y se designa hombro lateral trans-
torácico derecho o izquierdo.

Proyecciones dorsoplantar y plantodorsal

Son términos secundarios para designar las proyecciones AP o PA
del pie. Fig. 1-72. Proyección del hombro lateral transtorácica (posición del
El término dorsoplantar (DP} describe el trayecto del RC desde la hombro lateral D)_
superficie dorsal (anterior) hasta la superficie plantar (poste-
rior) def pie (fig. 1-73)_
Una proyección plantodorsal especial del hueso del talón (calcá-
neo) se denomina proyección plantodorsal (PO) axial, ya
que el RC angulado ingresa en la superficie plantar del pie y sa-
le por la superficie dorsal (fig. 1-74).
Nota: debe recordarse que, en el caso del pie, el término dorso
se refiere a la superficie anterior, o dorso del pie (fig. 1-41 ).

Proyecciones paríetoacantía/ y acantioparietal

En la proyección parietoacantial, el RC ingresa a través del hue-
so parietal y sale por el acantión (unión entre la nariz y el la-
bio superior) (fig. 1-75).
En la proyección acantioparietal, el RC sigue el trayecto opuesto
(fig. 1-76). Fig. 1-73. Proyección AP o Fig. 1-74. Proyección axial plante>-
También se las conoce como proyección de Waters PA y proyec- dorsoplantar (DP) del pie. dorsal (PD) del calcáneo.
ción de Waters inversa de los huesos faciales.

Proyecciones submentovértice (SMV) y verticosubmentoniana

(VSM)
Estas proyecciones se utilizan para observar el cráneo y el maxi-
lar inferior.
En la proyección submentovértice (SMV), el RC ingresa debajo
del mentón y sale por el vértice o la parte superior del cráneo
(fig. 1-77) .
La proyección opuesta (menos frecuente) es la verticosubmaxi-
lar (VSM), en la cual el RC ingresa en el vértice del cráneo y
sale por debajo del maxilar inferior (no ilustrada).

Fig. 1-75. Proyección parietoacantial Fig. 1-76. Proyección acantio-

(PA de Waters). parietal (de Waters inversa).

Fig. 1-77. Proyección submentovértice (SMV).

 PRINCIPIOS, TERMINOLOGÍA Y P ROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPITULO 1

Términos de relaciones
A continuación, se enumeran pares de términos de posiciones o
anatómicos, que descnben las relaciones entre las partes del cuer-
po con un significado opuesto:

Medial frente a lateral

Hacia el centro frente a alejado del centro, o plano medio.
En la posición anatómica, el lado medio de cualquier parte corpo-
ral es el lddu "interno" más cercano al plano medio y la parte
lateral está alejada del centro o del plano medio o la línea Abdomen _ __ ,...,.
media del cuerpo. lateral
Ejemplos: en la pos106n anatómica, el pulgar está en la parte la-
teral de la mano. La parte lateral del abdomen y el tórax es
aquella que está le1os del plano medio. Brazo
medial
Proximal frente a distal Mano-
Proximal implica cerca del origen y distal, lejos del origen. En lateral
cuanto a Jos miembros superiores e infenores, los términos
proximal y distal se refieren a los segmentos más cercanos
al tronco o más alejados de él, respectivamente, dado que el
tronco representa el origen de estas extremidades. Fig. 1-78. Medial frente a lateral. proximal frente a distal.
Ejemplos: el codo es proximal con respecto a la muñeca. La arti-
culación del dedo más cercana a la palma de la mano se deno-
mina interfalángica proximal (IFP), y la articulación cercana al
extremo distal del dedo es la interfalángica distal (IFD). (Véase
cap. 4.)

Cefálico frente a caudal

Cefálico significa cerca de la cabeza, y caudal, lejos de la
cabeza.
Un ángulo cefálico es el que se dirige hacia el extremo cefálico
del cuerpo (figs. 1-79 y 1-81). (El término cefálico literalmente,
significa cabeza o hacia la cabeza.)
Un ángulo caudal es el que se dirige hacia los pies (fig.
1-80). (El término caudal deriva de cauda, que literalmente,
significa •cola".)
En la anatomla humana, los términos cefálico y caudal pueden ser
reemplazados por superior (cerca de la cabeza) e inferior
(cerca de los pies).
Nota: como lo ilustran estas figuras, estos términos designan co-
rrectamente la dirección del ángulo del RC para todas las pro-
yecciones axiales a lo largo del eie del cuerpo y no solamente Fig. 1-79. Dirección cefálica Fig. 1-80. Dirección caudal
las proyecciones de la cabeza. (superior) del RC (inferior) del RC

Fig. 1-81. Angulación cefálica (proyecaón axial AP del sacro).

 CAPÍTULO 1 PRI NCIPIOS, TE RMINOLOG I A Y PRO T ECCIÓ N CO NTR A RA D I ACI ON ES

Interior (interno) frente a exterior (externo)

Interior implica la parte interna de una estructura o la parte
más cercana al centro, mientras que exterior indica la parte
externa o más cercana al exterior.
El prefijo intra significa dentro o en el interior (p. ej., intraveno-
so: en el interior de una vena).
El prefijo ínter significa entre una cosa y otra (p. ej.. intercostal: Superficie
situado entre las costillas). exterior
de la 4ª costilla
El prefijo exo significa fuera o ha~ia afuera (p. ej., exocardlaco: si- o
tuado fuera del corazón). Parte exterior
del tórax óseo
Superficial frente a profundo
Superficial implica más cerca de la superfiáe cutánea; profundo
significa más lejos.
Ejemplo: el corte transversal de la figura 1-83 muestra que el hú-
mero es una estructura profunda comparada con la piel del Parte interior
brazo. Otro ejemplo sería un tumor o una lesión superficial (lo- del tórax óseo
calizados cerca de la superfiáe cutánea) comparados con un
tumor o una lesión profundo (localizados más profundamente Fíg. 1- 82. Tórax óseo.
en el cuerpo).

Homoloteral o contralatera/
Homolateral significa del mismo lado del cuerpo o región; con-
tralateral significa del lado opuesto.
Ejemplo: el pulgar y el dedo gordo derechos son estructuras ipso-
laterales; la rodilla derecha y la mano izquierda son contralate-
rales.

Términos que describen la curvatura

Húmero-~~m~["
de la columna vertebral (profundo)
Lordosis frente a cifosis
Ambos términos designan una curvatura de adelante hacia
atrás de la columna vertebral.
La lordosis es una curvatura que "deprime" la columna vertebral,
por lo general en la región lumbar.
La cifosis es una curvatura "prominente" de la columna vertebral, Fig. 1- 83. Corte transversal del brazo.
por lo general en la región dorsal.

Escoliosis
La escoliosis es una desviación lateral de la columna vertebral. Cifósis excesiva
(Para más detalles sobre estos términos, véase cap. 8, sobre la (curvatura torácica Escoliosis excesiva
exagerada·"joroba1 .,.
columna vertebral.)
\ ./ ~r;j¡!P
•
1

''
' ' ~

''
Lordosis excesiva ~
(curvatura lumbar 1
'
exagerada) 1
#
•

Fig. 1-84. Lordosis y cifosis. Fig. 1-85. Escoliosis.

 PRINCIPIOS. TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPITULO 1

Téminos relacionados con los movimientos

El grupo final de términos sobre pos1aones que debe conocer todo
radiólogo es el que se refiere a diversos movimientos de las partes
del cuerpo. La mayoría de estos términos se consignan de a dos
con Significados opuestos.

F1exión y extensión
La flexión o la extensión de una articulación reduce o aumenta el
ángulo formado por ambas partes articuladas.
La flexión reduce el ángulo (véanse ejemplos de fleXJón de la
rodilla, el codo y la muñeca) (fig. 1-86).
La extensión aumenta el ángulo, a medida que la parte corporal
pasa de una pos106n flexionada a una posición recta. Esto se
aphca a la rodilla, el codo y la muñeca).

Hiperextensión
Extender una articulaoón más allá de la posición recta o neutra.
Hiperextensión anormal: la h1perextensión del codo o la rodilla Fig. 1-86. Flexión frente a extensión.
se produce cuando la articulación es extendida más allá de la
poSIClón recta o neutra. No es un movimiento natural de estas
dos articulaciones y puede provocar lesiones o traumatismos.
Aexión normal e hiperextensión de la columna vertebral: la
Hexión consiste en la indinaoón hacia adelante y la extensión
es la recuperación de la posición recta o neutra. La inclinación
haaa atrás más allá de la posición neutra se denomina hipe-
rextensión. Sin embargo, en la práctica, los términos flexión y
extensión se ut1hzan comúnmente para designar estas proyec-
oones en flexión extrema e h1perextens1ón de la columna ~r­
tebral (fig. 1-87).
Hiperextensión normal de la muñeca: un segundo e¡emplo del Fig. 1-87. Flexión, extensión e h1perextensión de la columna vertebral.
empleo especial del término h1perextens1ón es la muñeca; es
posible observar el canal carpiano o túnel carpiano mediante
un movimiento de hiperextensión de la muñeca, en el cual
la mur)eca se extiende más allá de su posición neutra. Este mo-
Vlmiento de la muñeca también se denomina dorsiflexión (fle-
xión haoa atrás o posterior) (fig. 1-88, izquierdo).
Aexión aguda de la muñeca: se requiere una flexión aguda o to-
tal de la muñeca para obtener una proyección tangencial espe-
cial que permita observar el puente carpiano de la parte poste-
rior de la muñeca (fig. 1-88, derecha).

Desviación cubital y desviación radial de lo muñeco

El término desvrooón literalmente significa "inclinación haoa un
lado" o "ale1am1ento del trayecto estándar".*
la desviación cubital implica la indinación de la mano y la mu-
r'leca de la posiaón natural hacia el lado cubital, mientras que
la desviación radial es la indinaoón hacia el lado opuesto, o Hipere><tensión o dorslflexión Flexión aguda
radial.
Fig. 1-88. Movimientos de hiperextensión y ílexión de la mul'leca.
Nota: en ediciones anteriores de este hbro y en otras referencias
sobre posioones, estos movimientos fueron definidos como
llexí6n cubrtal y radial, pues descnben movimientos de flexión
específicos haoa el cúbrto o el radio.t Sin embargo, como la
comunidad médica, incluidos los ortopedistas, generalmente
utilizan los términos desviación cubital y radial para designar
estos 1T10V1m1entos de la muñeca, en esta edición, se adopta-
ron los términos desviaoón cubital y radial para evitar confusio-
(
nes y mantener la uniformidad con otras referencias médicas.

' Dorloncfs /lle. :uar'l'd Medica/ Olc:ItOOCHy, 28' ed., Phladelphia. 1994, W8 Saundcrs
t Frank ED, lld ingcr rw, Bontrager Kl: Two terms, one meaning. RadJolagic Tc<hnology Desviación cubital Desviación radial
69 517, 1998.
Fig. 1-89. Movimientos de desviación cubital frente a desviación ra-
dial de la mul'\eca.
 CAPITULO 1 PRINCIP I OS, TERM I NOLOGIA Y P ROTECC I ÓN CONT RA R AD IACIONES

Dorsiflexión y flexión plantar del pie

Dorsiflexión del pie: reducir el ángulo (flexionar) entre el dorso
del pie (cara superior del pie) y el extremo distal de la pierna,
Oorsiílexl6n
moviendo el pie y los dedos hacia arriba.
Flexión plantar del pie: extender la articulación del tobillo,
moviendo el pie y los dedos haoa aba10; flexión o reducoón
del ángulo hacia la superficie plantar (posterior) del pie.
Nota: véase la página anterior para comparar la dorsiflexión de la
muñeca (fig. 1-88) con la dorsiflexión del pie (fig. 1-90).

Eversión e inversión
La eversión es un movimiento forzado hacia fuera del pie en la
articulación del tobillo.
Fig. 1-90. M0V1m1entos de la articulación del tobillo.
La inversión es un movimiento forzado hacia adentro del pie
aplicado al pie sin rotación de la pierna.
La superficie plantar (planta) del pie es rotada en la dirección
opuesta al plano medio del cuerpo (la planta del pie se torna
más lateral) en la eversión y hacia el plano medio en la inver-
sión (figs. 1-91 y l-92).
La pierna no rota y la fuerza se aplica en las partes medial y lateral
de la articulación del tobillo para evaluar un posible ensancha-
miento del espacio articular (mortaja del tobillo).

Valgo y varo
8 término valgo describe la inclinación de una parte corporal ha-
cia afuera o en dirección opuesta a la línea media del cuer-
po. En ocasiones, se utiliza valgo para indicar la eversión forza-
da de la articulación del tobillo.
El término varo ("patizambo") describe la inclinación de una parte
corporal hacia adentro o en dirección de la línea media. En
ocasiones, se utiliza varo para indicar la inversión forzada de la
articulación del tobillo.
Nota: los términos valgo y varo también se utilizan para describir
la pérdida de alineación de los fragmentos óseos (véase el tér-
mino fractura, Nº 6, cap. 19.) Fig. 1-91. Eversión (con Fig. 1-92. Inversión (con estrés
estrés en valgo). en varo).
Rotación medial (interno) frente o rotadón lotero/ (externo)
La rotación medial es la rotación o el giro de una parte corporal,
con desplazamiento de la parte anterior de una estructura ha-
cia adentro, o plano medio.
La rotación lateral es el giro hacia fuera de una parte anterior del
ruerpo o el alejamiento del plano medio.
Nota: debe recordarse que, en las posiciones radiográficas, estos
términos describen el movimiento de la parte anterior de la es-
tructura que rota. Así, en los movimientos del antebrazo (fig. 1-
93), la parte anterior del antebrazo se dirige en dirección me-
dial o interna durante la rotación medial y en dirección lateral o
externa, durante la rotación lateral. Otro ejemplo son las obli-
cuas medial y lateral de la rodilla, en las cuales la parte anterior
de la rodilla es rotada medial y lateralmente en las proyeccio-
nes AP o PA (cap. 6).

Fíg. 1-93. Movimientos rotatorios del brazo.

 PR I NCI PI OS, TER MI NOLOGIA Y PROTECCIÓN CON T RA RADIACIONES CAPITULO 1

Abducción y aducción
La abducción es un movimiento lateral que aleja del cuerpo al
brazo o la pierna.
Este ténTlino también se utiliza para designar la separación de los
dedos de las manos o los pies.
La aducción es un movimiento que acerca el brazo o la pierna al
cuerpo, hada el centro o la línea media.
Este ténTlino también se utiliza para indicar el movimiento que
acerca a los dedos de las manos o los pies entre sí.

Supinación y pronación
La supinación es un movimiento rotatorio de la mano hacia la
posición anatómica (palmas hacia arnba en posición supina o
hacia adelante en la posición erecta). Abducción (hacía Aducción
Este movimiento rota el radio lateralmente a lo largo de su eje fuera del cuerpo) (hacia el cuerpo)
longitudinal.
La pronación es la rotación de la mano en dirección opuesta a la Fig. 1-94. Movimientos del miembro superior.
de la posición anatómica (las palmas hacia abajo o hacia atrás).
Nota: para recordar el significado de estos términos, puede rela-
donárselos con las posiciones supina y prona. Supina o supina-
ción significa con la cara o las palmas hacia arriba, y prona o
pronación significa con la cara o las palmas hacia abajo.

Protracción frente a retracción

La protracción es un movimiento hacia adelante desde una po-
sioón nonTlal.
La retracción es un movimiento hacia atrás o la condición de
ser llevado hacia aticís.
Ejemplo: protracción es el movimiento anterógrado de la mandí-
bula o de los hombros. La retracción es el movimiento opues-
to; es decir, mover el maxilar inferior hacia atrás o "enderezar"
los hombros (p. ej., en la postura militar de "firme"). Supinación Pronación

Fig. 1-95. Movimientos de la mano.

Protracción

Fig. 1-96. Movimientos de protracción y retracción.

 CAPÍTULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA V PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Elevación y depresión
La elevación consiste en levantar o subir una parte del cuerpo.
La depresión es bajar o descender una parte del cuerpo.
Ejemplo: los hombros se elevan al encogerse de hombros. La Elevación r
depresión de los hombros consiste en moverlos hacia abajo. 1
Depresión
Circunducción
Circunducción indica un movimiento circular. Este término des-
cribe movimientos secuenciales de flexión, abducción, exten-
sión y aducción, que determinan un movimiento cónico en
cualquier articulación que permita estos cuatro movimientos
(p. ej., dedos de las manos, muñeca, brazo, pierna).

Inclinación y rotación
La inclinación es un movimiento de separación con respecto al
eje longitudinal.
Por ejemplo, en la figura 1-99, la cabeza presenta una inclina- Fig. 1-97.. Movimientos de elevación y descenso de los hombros.
ción de 15º y una rotación de 15°, de manera que el RC no
está alineado con el eje mayor y el eje mayor de la cabeza
no está alineado con el eje mayor del cuerpo.

Nota: la inclinación y la rotación de 15° de la cabeza son necesa-

rias para esta proyección tangencial del arco cigomático, a fin
de alejar el arco de las otras estructuras óseas del cráneo.

La rotación consiste en el giro de una parte corporal sobre su

propio eje. En el ejemplo de la figura 1-100, la cabeza está ro-
tada en un ángulo de 37° para obtener una proyección PA

Nota: obséivese que no hay inclinación, dado que el eje mayor

de la cabeza sigue siendo paralelo al eje mayor del cuerpo.

Fig. 1-98. Movimientos de circunducción

....._,,
Rotación

Fig. 1- 99. Inclinación de 15° y rotación de 15º (proyección tangencial

para el arco cigomático).

RC RC
, ,....-3

Fig. 1-1 OO. Rotación de 37° con relación a la proyección AP (proyec-

ción parietoorbitaria para el agujero óptico).
 PRINCIPIO S, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPÍTULO 1

Resumen de términos que pueden utilizarse

en forma incorrecta
Los términos posición, proyección e imagen, a veces, se confun-
den y se utilizan en forma incorrecta. Deben ser empleados correc-
tamente de la siguiente manera:

Posición
El término posidón debe utilizarse para indicar la posición física
general del paciente, como supina, prona, en decúbito o
erecta.
También se emplea para describir posiciones corporales especi-
ficas mediante aquellas estructuras más cercanas al RI, como
laterales y oblicuas.
Este término debe "limitarse a la discusión de la posición física
del paciente".*
Fig. 1- 101 . Observación de radiografías.
Proyecdón
Proyección es un término que describe el trayecto o la direc-
ción del RC que proyecta una imagen en un RI.
CUADRO 1-4. RESUMEN DE PROYECCIONES Y POSICIONES
El uso del término proyección debe "límitarse a la descripción
de la trayectoria del RC".* Proyecciones {Trayecto del RC) Posiciones Posiciones corporales
Posteroanterior (PA) generales especificas (la parte
Vista Anteroposterior (AP) del cuerpo más cercana al Rl)
El término vista (view) no es un término correcto para referirse a Mediolateral Anatómica Lateral Do 1
posiciones, en los Etados Unidos. L¡¡teromedial Supina Obíicuas
AP o PA oblicua Prona • Posterior izquierda, OPI
El uso del término vista debe "limitarse a la discusión de una
AP o PA axial Erecta • Posterior derecha, OPD
radiografía o imagen". Tangenaal En decubito • Anterior izquierda, OAI
V/Sta describe la imagen radiográfica visualizada desde la pers- Transtorácica De Trende- • Anterior derecha, OAD
pectiva del RF. Dorsoplantar (DP) lenburg En decubito
Plantodorsal (PO) De Sims • Lateral izquierdo
Terminología canadiense: la siguiente información aparece im- Axial inferosupeñor De Fowfer • Lateral derecho
presa en la portada del examen de certificación de la CAMRT.t Axial superomfeñor De litotomía • Ventral
Posición: "Ubicadón del cuerpo•. Axiolateral • Dorsal
Proyecdón: "Superficies del cuerpo que atraviesa el rayo central Submaxilovenical (SMV) • En lordosis
cuando sale del tubo de rayos X posa a través del paciente y Verticosubmaxilar (VSM)
Pañetoacantial
genera la película radiogrófica" (receptor de imagen).
Acantopañetal
Vista: "La superfide del cuerpo más cercana a la pelfcula radio- Craneocaudal
grófica• (receptor de imagen) Orbitoparietal
Nota: en Canadá, el término ·vievv" se utiliza como sinónimo de Parietoorbital
posición (es decir, vista lateral y posición lateral significan esen-
cialmente lo mismo; una se refiere a lo que se observa en la
imagen y la otra, a la posición del paciente).t
CUADRO 1-5. RESUMEN DE TÉRMINOS RELACIONADOS
CON El POSICIONAMIENTO
'MRT Educotors Handbook, 3' ed., St Paul, 1990, ARRT. Planos, cortes y líneas Términos de relaciones
1 Comunicación petsanal y cooespondeoóa con el CAMRT Council of Educ:ation for Ra- corporales Medial frente a lateral
ádogical Technology. Noviembre. 1999.
Planos o cortes longitudinales Proximal frente a distal
• Sagital Cefálico frente a caudal
• Coronal lpsolateral frente a contralateral
· Oblicuo Interno frente a externo
Planos o cortes transversales Superficial frente a profundo
• Cortes horizontales axiales Lordosis frente a cifosis (escoliosis)
o transversos
• Oblicuos Términos de movimiento
Plano de base Flexión frente a extensión (flexión aguda
Plano oclusal frente a h1perextensión)
linea infraorbitomeatal (IOML) Desviación cubital frente a desviaaón radial
Dorsiflexión frente a flexión plantar
Superficies corporales Eversión frente a inversión
Posterior Valvo frente a varo
Anterior Rotación medial frente a rotación lateral
Plantar Abducción frente a aducción
Oor<vll Supinación frente a pronaaón
Palmar Protracción frente a retracaón
Elevación frente a depresión
lndinacióo frente a rotación
Gramducción
 CAPITULO 1 PRINCIPI OS, TE RMINOL OGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RA DIACIONES

C. PRINCIPIOS BÁSICOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Criterios radiográficos CUADRO 1-6. EJEMPLOS DE CRITERIOS PARA LA RADIOGRAFIA

El ob1etivo del radiólogo debe ser obtener no solo una radiografía LATERAL DEL ANTEBRAZO
•aceptable" sino una radiografía óptima, que pueda ser evaluada Criterios radiográficos
mediante normas definibles, como se describen en criterios ra- Estructuras mostradas. • Proyección lateral de todo el radio y el cúbi10;
diográficos. hilera p1ox11nal de huesos carpianos, el codo y el exttemo distal del hú·
El cuadro 1-6 muestra un ejemplo de los cinco elementos utiliza- mero; teiidos blandos asoaados, como los panículos y las bandas adipo-
dos como critenos radiográficos en este texto, para una radiografía sos de las articulaaones de la mul'\eca y el codo.
lateral del antebrazo. Las figuras 1-102 y 1-103 ilustran la posición Posición. • Eje longitudinal del antebrazo alineado con el e1e long1tud1nal
correcta y la radiografía óptima resultante para esta radiografía late- del RI. • Codo flexionado a 90". • Sin rotación en relación con una pro-
ral del antebrazo, según la descripción en el capitulo 4. yección lateral verdadera, según los Siguientes hallazgos. • La c.abeza del
cúbito debe superponerse al radio. • Los epicónd1los humer<1les deben
FORMATO DE CRITERIOS RADIOGRÁFICOS estar superpuestos entre sí. • La cabeza del radio debe superponerse a
El radiólogo debe revisar y comparar la radiografía con esta referen- la apófisis coronoidea y la tuberosidad radial debe apreciarse en la 1ma·
cia estándar para determinar hasta qué punto logró una imagen óp- gen de perfil.
tima. Un método sistemático para aprender cómo criticar radiogra- Co limación y RC: • Bordes de colimación visibles en los mArgenes cuM·
fías conslSte en dividir la crítica en las cinco partes siguientes: neos a lo largo del an1ebrazo, con una cofimoaón mínima en ambos ex-
1. Estructuras observados: describe con precisión qué regiones tremos. para garantizar la 1nclus1ón de los elementos anatómicos esen-
ciales. • El RC y el campo de colimación deben centrarse en el punto
y estructuras anatómicas deberían observarse daramente en la
medio del radio y el cúbito.
radiografía.
2. Posición: por lo general, describe dos elementos: 1) ubicaoón Criterios de exposición: • La densidad y el contraste ópbmos sin movi·
miento permitlran observar con nindez los bordes cortJGales, la trama tra-
de la parte corporal en relaoón con el RI y 2) factores relacio-
becular ósea, y los panículos y bandas adiposos de las artK:ulaciones de
nados con la posición, importantes para la proyección. la mul'lec.a y el codo.
Por ejemplo, los factores clave de posición para una radiogra-
fla lateral del antebrazo son: 1) alineación del cúbito y el radio
con el eje mayor del RI, 2) codo flexionado a 90" y 3) sin rota- Indicadores de imágenes: • Los 1nd1Cadores de iden\Jficaaón del pacen·
oón desde una posición lateral verdadera. (Más adelante, se te. k'idos D o 1y pos1aón del paaenle o fecha deben colocarse de mane-
describe cómo puede determinarse una rotación.) ra que no se superpongan a elementos anatómicos esenciales.
J. Colimación y RC: describe dos factores: 1) dónde deben estar
los bordes de la colimación en relación con esa región del
cuerpo y 2) la localización del RC.
La localización correcta del RC es un factor particulam1ente
importante cuando se utiliza control automático de exposición
(CAE). También es fundamental para todas las radiografías de
los miembros superiores e inferiores en las que el área princi-
pal de interés son las articulaciones; el RC debe estar centrado
correctamente en la articulación para prevenir la distorsión de la
imagen.
Se incluye un pequer'\o icono l!J en cada página de posicio-
nes, cuando el RC reviste importancia principal. Este no es el
caso para la radiografía lateral del antebrazo; por lo tanto, el RC
se indica en ia parte media del antebrazo·. y no como un sitio
anatómico preciso.
La critica de la imagen radiográfica para determinar la ubica-
oón correcta del RC se realiza fácilmente imaginando una letra
X grande que se extiende desde los cuatro ángulos del campo
de colimación y cuyo centro es la localización precisa del RC.
4. Criterios de exposición: describe cómo pueden ser evaluados
los factores o la téolica de exposición (kVp, mA y tiempo) para
lograr una exposición óptima de esa parte del cuerpo. La ausen-
cia de movimiento es un factor esencial y se indica cómo se
puede determinar si hay o no movimiento. (El movimiento se
induye dentro de los criterios de exposición, porque el tiempo
de exposioón es el principal factor de control del movimiento.)
5. Indicadores de imágenes: una quinta área de critica incluye a
los indicadores de imágenes. Los indicadores de la identifica- Fig. 1- 102. Posiaón correcta para una Fig. 1- lOJ. Radio-
ción del paciente, de D o 1y de la posición o la hora deben es- proyección lateral del antebrazo. grafía lateral del
tar colocados correctamente, para que no se superpongan so- antebrazo.
bre regiones anatómicas importantes.
Nota: esta parte de los criterios radiográficos sobre los indica-
dores de imágenes no se incluye en todas las páginas de posi-
ciones del texto, porque son esencialmente iguales para todas
las proyecciones. Sin embargo, siempre deberá incluirse en la
práctica clínica al evaluar y criticar imágenes radiográficas.
 PRINCIPIOS, TERMINOLOCfA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPITULO 1

Indicadores de imágenes e identificación

del paciente
Toda placa radiográfica debe tener impresos como mínimo dos ti-
pos de indicadores: l) identificación del paciente y la fecha y 2)
lados anatómicos.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y FECHA

(SISTEMAS PELÍCULA/PANTALLA CONVENCIONALES)
Por lo general, esta información del paciente, que incluye nombre,
fecha, número de caso e institución, se encuentra en una tarjeta
que, luego, se fotografía en la película, en el espacio provisto por
un bloque o tipo de plomo en el chasis portapelícula. Cada chasis
portapellcula debe tener un marcador en la parte externa que in-
dique el área en la cual se imprimirá la identificación del paciente,
induida la fecha. (fig. 1-104). Es importante que esta área no se
superponga a una región anatómica que deba ser examinada. Fíg. 1-104. Información del paciente.

-
En este libro, se muestra la ubicación preferida de la identificación
del paciente en relación con la región anatómica. Como regla gene-
ral, la identificación del paciente se coloca en la parte superior del 11
RI en una radiografía de tórax y en el borde inferior del RI en una ra-
diografla de abdomen (véanse las flechas pequeñas en la fig. 1-
105). Este indicador siempre debe colocarse en el área con menos
probabilidades de cubrir infomiación anatómica importante.

INDICADOR DE LOS LADOS ANATÓMICOS

En todas las radiografias, debe aparecer un indicador radiopaco de-
recho o izquierdo que señala la derecha o la izquierda del pacien-
te, o qué extremidad se está evaluando. Estos indicadores pueden
ser la palabra "derecha" o "izquierda", o simplemente, las iniciales
"D" o ·1·. Estos indicadores preferentemente deben colocarse direc-
tamente en el RI dentro de la parte lateral del borde colimado de¡
lado identificado con la indicación, de modo que no se superpon-
gan a estructuras anatómicas importantes.
Es importante recordar que se trata de indicadores radiopacos y
que, por lo tanto, deben ser colocados justo en el borde del cam- Fig. 1-105. Marcadores laterales e información sobre el paaente co-
po de colimación, para que sean expuestos por el haz de rayos X y rrectamente colocados.(la derecha del paciente corresponde a la iz-
queden 1nduidos en la imagen. quierda del observador).
Tanto la identificación del paciente como el indicador del lado
anatómico deben ser correctamente colocados en todas las imáge-
nes radiográficas. Por lo general, no se considera aceptable escribir
esta información sobre la placa revelada, debido al riesgo de proble- +u.¡¡¡¡,;;.+ Comparación
mas legales en caso de error. Puede ser necesario repetir una ra-
;11.11.;1

-
diografía obtenida sin estos dos indicadores, lo que implica una • Soporte de peso
exposición innecesaria del paciente a nuevas radiaciones.
*Néiiiª
-
• Flexión
OTROS INDICADORES O IDENTIFICADORES
Es posible recurrir a otros indicadores o identificadores, como las
• Extensión
iniciales del radiólogo, que en general, se ubican sobre el indica-
dor de O o 1para identificar al responsable de la radiografla. A veces,
también se incluye el número de la sala de radiología. • De pie
A menudo se utilizan indicadores cronológicos que indican los
minutos transcurridos en un estudio radiográfico seriado; por ejem- • Rol ext
plo, l min, 5 min, 15 min y 20 min en una urografia intravenosa
(UIV).
Otro indicador importante en toda radiografía con el paciente
M;§ijM
acostado, es el indicador del decúbito u otro tipo de señal, como
una flecha que indique el lado de arriba. También debe colocar- Fig. 1- 106. Muestras de indicadores.
se un indicador que indique "erecta" para identificar una radiogra-
fía de tórax o abdomen en esta posición en contraposición con la
postura en decúbito, además de una flecha que señale el lado su-
perior.
Los indicadores de inspiración (INS) y espiración (ESP) se uti-
lizan para la comparación de proyecciones PA especiales del tórax.
Los indicadores interno (INT) y externo (EXT) pueden utilizarse en
proyecciones de rotación, como del extremo proximal del húmero
y el hombro. La figura 1-106 ilustra muestras de indicadores radio-
gráficos.
 CAPITULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Técnica radiográfica y calidad de la imagen

El estudio de la técnica radiográfica y la calidad de la imagen com-
prende todos los factores y variables relacionados con la precisión
o exactitud con las cuales las estructuras y te~dos son reproduci-
dos sobre la película u otros RI. Algunos de estos factores o varia-
bles se relaaonan más directamente con la posición radiográfica y,
a continuación, se analiza la aplicaoón práctica de estos factores.

FACTORES DE EXPOSICIÓN (T~CNICOS)

El radiólogo establece tres vanables o factores de exposición en el
panel de control del radiógrafo cada vez que produce una imagen
radiográfica (fig. 1-107). Estas tres vanables de exposición, a veces,
llamadas factores de exposición o técnicos, son los siguientes:
1. Kilovoltaje pico (kVp)
2. Miliamperaje (rnA) } mAs
3. Tiempo de exposición
El m11iamperaje (mA) y el tiempo de exposición (en segundos),
en general, se combinan en m11iamperes segundos (mAs), que ex-
presa la cantidad de rayos X em1t1da desde el tubo de rayos, cada Fig. 1- 107. Consola de controles de kVp. mA y tiempo.
vez que se ·realiza• una exposioón.
Cada uno de estos factores de exposición ejerce un efecto de
control especffico sobre la calidad de la imagen radiográfica Además
de colocar al paciente en la posición correcta, el radiólogo debe co-
nocer ciertos factores que determinan la calidad de la imagen y su
relación con estos factores o variables de exposición.
Excepdón: cuando están activados, los sistemas de CAE inte-
rrumpen automáticamente el tiempo de exposición al reob1r una
exposición suficiente por la cámara de ionización selecoonada. Fíg. 1- 108. 2,5 mAs
(60 kVp)-Subexpuesta.
FACTORES DE CALIDAD DE LA IMAGEN
Ciertos factores que permiten evaluar la calidad de una imagen ra-
diográfica se denominan factores de calidad de la imagen. los cua-
tro factores de calidad de la imagen pnnapales son los 51guientes:
1. Densidad 3. Detalle
2. Contraste 4 Distorsión
Estos cuatro factores pueden controlarse de la siguiente manera:

Densidad
DEFINICIÓN
la densidad radiográfica puede definirse como el grado de enne-
grecimiento de la imagen revelada. A mayor densidad, menos
luz pasará a través de la imagen.

FACTORES DE CONTROL Fig. 1- 109. 5 mAs

El principal factor de control de la densidad es el mAs, que con-
trola la densidad verificando directamente la cantidad de rayos X
emitidos desde el tubo de rayos, durante una exposición. Por lo tan-
to, el doble de mAs duplica la cantidad de rayos X emitidos y en
consecuencia duplica la densidad.
Además de los mAs, la distanaa entre el tubo de rayos y el RI, o
distancia fuente-receptor de imagen (DFR), también influye sobre
la densidad radiográfica, de acuerdo con la ley del cuadrado inverso.
Por e¡emplo, duplicar la distancia, reducirá la intensidad del haz de
rayos a una cuarta parte, lo que, a su vez. disminuye una cuarta par-
te la denstdad radiográfica En consecuenaa, la distancia ejerce un
efecto Significativo sobre la densidad, pero como generalmente, se
ubhza una áistanaa estándar el mAs se transforma en la variable
empleada para aumentar o reducir la densidad radiográfica.
REGLA DE MODIFICACIÓN DE LA DENSIDAD
Cuando se utilizan ajustes manuales con peliculas/chas1s rad1ográ-
f1cos convenoonales, la regla general establece que se requiere
una modificación de mAs del 50 al 100% para corregir una ra-
diografla subexpuesta (una demasiado clara que debe ser repeti-
da). Por ejemplo, s1 la radiografía de una mano obtenida con 2,5
mAs tiene un grado significativo de subexposición y debe ser repe-
lida (fig. 1-108), el parámetro mAs debe ser duplicado o inaemen-
(60 kVp)-Repetición,
doble mAs.
tado, como mínimo, a 5 mAs, s1 el kVp y otros factores no fueron
modificados (fig. 1-109).
Sin embargo, como se descnbe en una secaón ulterior de este ca-
pítulo, con la radiografía digital (RO) o la radiografía computari-
zada, en las que se utilizan chasis para PI en lugar de película/pan-
talla convenoonales, es posible un cierto grado de manipulación de
la densidad de imagen y el contraste después de la exposición, sin
necesidad de repetir el procedimiento.
Resumen es importante que la imagen revelada posea una den-
sidad adecuada, controlada prinapalmente por el parámetro mAs, a
fin de poder observar correctamente los tejidos u órganos. Una den-
sidad demasiado baja (subexposióón) o demasiado elevada (so-
breexpos1c1ón) no permitirá observar adecuadamente los te¡idos o
las estructuras.
 PRINCIPI O S, TERMINOLOGIA Y P R OTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPITULO 1

Contraste
DEFINICIÓN
El contraste radiogrófico se define como la diferencia de densidad
entre áreas adyacentes de una imagen radiográfica. Cuanto ma-
yor es esta diferencia mayor será el contraste. A menor diferencia de
densidad entre áreas adyacentes, menor contraste. Este concepto se
pone en evidencia en ta escala de contraste y la radiografía de tórax
de la figura l-110, que revelan mayores diferencias en las densida-
des entre áreas adyacentes y, por lo tanto, un contraste alto. La fi-
gura 1-111 ilustra una radiografía y una escala de bajo contraste,
con menos diferencia de densidad entre las áreas adyacentes.
El contraste también puede designarse como de escala larga y
de escala corta en relación con el espectro total de las densidades
ópttcas desde las partes más claras hasta las más oscuras de la ima-
gen radiográfica. la radiografía de la figura l-110 muestra un con-
traste elevado de escala corta con mayores diferencias de densi-
dad entre áreas adyacentes y menos grados de densidad visible
que en la radiografía de la figura 1- 111.

OBJETIVO O FUNCIÓN Fig. 1· 11o. Contraste alto, escala corta (50 kVp, 800 mAs).
El objetivo o la función del contraste es hacer más visibles los de-
talles anatómicos de una imagen radiográfica. Por lo tanto, un
contraste radiográfico óptimo reviste importancia y la noción de con-
traste es fundamental para evaluar la calidad de la imagen.
Un contraste más bajo o más alto no necesariamente es bueno
o malo por sí mismo. Por ejemplo, en ciertos estudios, tales como
las raót0grafias de tórax (en las que se requieren muchos matices
de gris diferentes para identificar la trama pulmonar muy fina), es
conveniente un contraste más bajo con menor diferencia de den-
sidad entre las áreas adyacentes (contraste de escala larga). Esto
se comprueba comparando las dos radiografías de las figuras 1- 11 O
y 1-111. La radiografía de tórax con bajo contraste (de escala larga)
de la figura 1- 1l 1 muestra más matices de gris, detectados por el
contorno débil de las vértebras visibles a través del corazón y las
estructuras del mediastino. Estos matices de gris que definen las
\étebras son menos visibles a través del corazón y el mediastino en
la radiografía de alto contraste, en la figura 1-110.
El espectro de kVp y la escala de contraste resultante pueden va-
riar, según las preferencias del radiólogo. Como el contraste es con-
trolado por el kVp como se describe más adelante, el espectro pre-
ferido de kVp en los protocolos de los servicios de radiologla puede
variar con repecto al enumerado en las páginas de posiciones de es-
te libro.

FACTORES DE CONTROL
El principal factor de control del contraste es el kVp. El kVp con-
trola la energía o el poder de penetración del haz de rayos X prima- Fig. 1- 111. Contraste bajo, escala larga ( 11 O kVp, 1O mAs).
rio. Cuando mayor es el kVp, mayor será la energía y mayor la uni-
formidad con la que el haz de rayos atraviese las diversas
densidades de los te¡idos. Por lo tanto, un kVp más alto se asocia
con una menor vanaoón de la atenuación (absorción diferencial) y
ello determina un menor contraste.
El kVp también es un factor de control secundario de la den- cienes, porque a medida que aumenta el kVp, es posible reducir
sidad. Un kVp más alto determina una mayor cantidad de rayos X significativamente el mAs, y disminuir la exposición del paciente a
y de energía radiante, lo que, a su vez, implica que una mayor can- las radiaciones.
tidad de energía radiante llegará al RI con un aumento resultante Resumen: una regla general establece que, en un examen ra-
de la densidad global. Una regla general establece que un aumen- diográfico, deben utilizarse el máximo kVp y el mínimo mAs
to del 15% el kVp incrementará la densidad de la misma ma- que brinden suficiente información diagnóstica. Esto reducirá la
nera que duplicando en el mAs. Por lo tanto, en el rango de kVp exposioón del paciente a las radiaciones y, en general, logrará radio-
más bajo (de 50 a 70 kVp), un aumento de 8 a 10 kVp duplicará grafías que aporten buena información diagnóstica.*
la densidad (equivalente a duplicar el mAs). En el rango de 80 a
100 kVp la duplicación de la densidad requiere un aumento de 12
a 15 kVp. Esto es importante para la protecaón contra las radia- • Statlúe.W::z·Sherer MA, VISCOllll PJ. Ritenour ER: Radiatioo pml<'CfJOn in medico/ rodo-
grophy. 3' ed. SI Louis, 1998. M:lsby
 CAPITULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLO GIA Y PROTECC IÓN CO N TRA RADIACIONES

Detalle
DEFINICIÓN
El detalle, a veces llamado detalle registrado, puede definirse como
a nitidez de las estructuras en la imagen radiográfica. Esta nitidez
del detalle se refleja por la claridad de líneas estructurales finas y bor-
des de los tei1dos o las estructuras en la imagen radiográfica. La ausen-
cia de detalle visible se denomina imagen borrosa o poco nítida.

FACTORES DE CONTROL
La imagen radiográfica óptima debe ser nítida, como se indica en
este libro en la sección "Criterios radiográficos". El detalle depende
de factores geométricos y del movimiento.

Factores geométricos. Los tres factores geométricos que contro-

lan o afectan el detalle son: 1) el tamaño del foco, 2) la DFR y 3)
la DOR (distancia objeto-receptor de imagen).
Un foco pequer'\o genera un menor grado de borramiento geo-
métrico y, en consecuencia, una imagen más nítida o más detalle
(véase fig. 1-117 en la pág. siguiente.) Por lo tanto, debe utilizarse
el menor tamal'lo de foco posible en el panel de control.
La combinación de un foco pequeño, un aumento de la DFR
y una disminución de la DOR determina menos borramiento que Fig. 1-112. Movimiento voluntario (movimiento resp1ratono)-diafrag-
incrementará el detalle, como se describe más adelante en la sec- ma borroso y falta de nitidez generalizada.
ción sobre distorsión.

Velocidad de la película/ pantalla. La velocidad de la película-

/pantalla influye sobre el detalle al permitir utilizar un menor tiempo
de exposición para prevenir el movimiento, corno se describe más
adelante en la sección sobre protección contra las radiaciones.

Movimiento. El principal factor que interfiere con la nitidez de la

imagen en relación con la posición es el movimiento. Existen dos
tipos de movimiento que afectan el detalle radiográfico: el mov1-
m1ento voluntario e involuntario.
El movimiento voluntario por la respiración o el movimiento de
partes corporales durante la exposición, puede prevenirse o, al me-
nos reducirse al mínimo controlando la respiración y con la in-
movilización. El uso de soportes, bolsas de arena u otros disposi-
tivos de inmovilización puede ser eficaz paraz reducir el movimiento.
Estos recursos son más eficaces en las radiografías de los miem-
bros superiores o inferiores, como se verá más adelante.
El movimiento involuntario no puede ser controlado por el pa-
ciente. Por lo tanto, los movimientos involuntarios, como los deri-
vados de la acción peristáltica de los órganos abdominales, son di-
fíciles o imposible de controlar en forma absoluta. Si la imagen no
es nftida debido al movimiento, el radiólogo debe determinar en la
radiografla si la falta de nitidez se debe a movimientos voluntarios
o involuntarios. Esto es importante, pues existen diversas maneras Fig. 1-113. Movimiento involuntario (acción peristáltica)-borramiento
de controlar estos dos tipos de movimiento. localizado en la parte superior izquierda del abdomen (véanse flecho-;)
DIFERENCIA ENTRE MOVIM IENTOS VOLUNTARIOS
E INVOLUNTARIOS CUADRO 1-7. RESUMEN PARA EL CONTROL DE LOS DETALLES

El movimiento voluntario, mucho más fácil de prevenir, se caracte-
riza por un desdibujamiento generalizado de estructuras rela-
cionadas, corno el borramiento de los límites del diafragma y de los
órganos abdominales superiores, que muestra la figura 1-112.
El movimiento involuntario puede identificarse por un borra-
miento o una falta de nitidez localizados. Este tipo de movimien-
to es menos evidente, pero puede reflejarse en las imágenes abdo-
minales por un borramiento localizado de los bordes de los
patrones intestinales solo en algunas regiones, mientras que, en
otras áreas estos bordes se observan con claridad. (El gas en el in-
testino se observa como áreas oscuras.) Observar cuidadosamente
la figura 1- 113 para detectar este borramiento leve solo en el hipo-
condrio izquierdo, sei'lalado con pequeñas flechas negras. El patrón
intestinal oscuro se asocia con bordes precisos y bien definidos en
todo el resto del abdomen. En comparación, la figura 1-112 revela
una imagen borrosa generalizada del diafragma y los patrones intes-
tinales visibles en todo el abdomen.
1. Foco pequeño: Stempre que sea posible, utJhzar un foro pequel'\o para
meiorar los detalles.
2. DFR (distancia fuente-receptor): utilizar una mayor DFR para me1orar
los detalles.
3. DOR (distancia objeto-receptor): utilizar una menor OOR para mejorar
los detalles.
4. Tiempo de exposición más corto: utilizar el menor tiempo de expos1-
aón posible para controlar los movimientos volunlanos e involuntanos.
5. Velocidad de pellcula/pantalla: utilizar la máxima velocidad de pelícu-
la/pantalla disponible para conlrolar los movimientos voluntanos e invo-
luntarios.
En ocasiones, ciertas técnicas de relajación o instrucciones cuida-
dosas para la respiración reducen el movimiento involuntario. Sin
embargo, la mejor manera (y a veces la única) de reducir al borra-
miento de la imagen asociado con el movimiento involuntano es
acortar el mlnimo tiempo de exposición.
 PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPITULO 1

Distorsión
DEFINICIÓN
El cuarto y último factor de calidad de la imagen es la distorsión, que
puede definirse como una representación incorrecta del tamaño o
la forma del objeto proyectado sobre el medio de registro radio-
gráfico. A veces, la magnificación se considera un factor independien-
te, pero como es una distorsión del tamaño, puede agruparse junto
con la distorsión de la forma y no es recomendable.
No obstante, ninguna imagen radiográfica es una reproducción
exacta de la parte corporal evaluada. Esto es imposible porque siem-
pre existe un cierto grado de magnificación o distorsión, debido a la
DOR y la divergencia del haz de rayos X. En consecuencia, la dis-
torsión debe ser reducida al mínimo y controlada.

DIVERGENCIA DEL HAZ DE RAYOS X

La divergencia del haz de rayos X es un concepto básico, pero im-
portante, que se debe conocer al estudiar la posición radiográfica. Se
produce, porque los rayos X se originan en un área estrecha del tu- A C
RC
bo de rayos y se apartan o se distribuyen en el RI (fig. 1- 114).
El tamaño del haz de rayos X está limitado por colimadores ajusta- Fig. 1-114. Divergencia del haz de rayos X.
bles que absorben los rayos periféricos en los cuatro costados, lo
que permite controlar el tamaño del campo de colimación. Cuanto
más largo es el campo de colimación y menor la DFR, mayor será
el ángulo de divergencia en los bordes externos. Esto aumenta el
riesgo de distorsión en estos bordes externos.
En general. solo la parte central del haz de rayos X, o RC no tie-
ne divergencia cuando penetra el cuerpo y toma la película radiográ-
fica en un ángulo de 90° o perpendicular al plano del RI. Esto de-
termina la menor distorsión posible en este punto. Todas las
otras porciones del haz de rayos inciden en el RI en ángulos no rec-
tos y el ángulo de divergencia aumenta hacia las partes más ex- 72
ternas de haz. pulgadas
La figura 1-114 ilustra tres puntos de una parte corporal (desig-
nados A. B y C) proyectada en el RI y revela un cierto grado de DFR
magnificación, salvo en el punto del RC. Por lo tanto, debido al efec-
to de la divergencia del haz de rayos X combinada con, al menos,
cierta DOR, este tipo de distorsión del tamaño es inevitable y su
efecto, al igual que otros tipos de distorsión de la forma, debe ser
controlado. DFR

FACTORES DE CONTROL A,~--,B

Los cuatro principales factores de control de la distorsión son 1) la
DFR, 2) la DOR, 3) la alineación entre el objeto y el RI y 4) la ali-
neación o el centrado del RC.
1. OFR. El efecto de la DFR sobre la distorsión del tamaño pue-
de apreciarse en la figura 1-115. Nótese que la magnificación es
menor con una DFR mayor que con una DFR menor. Este es
uno de los motivos principales por los cuales una radiografía de tó-
rax se obtiene a una distancia mínima de 180 cm (72 pulgadas), y
no a la distancia mínima habitual de 100 cm (40 pulgadas). Una
DFR de 180 cm (72 pulgadas) genera menor magnificación delco-
razón y otras estructuras intratorácicas.
OFR mínima de 100 cm (40 pulgadas): d11r;intf> m11rhoc; ;iñoc;,
se utilizó una distancia de 100 cm (40 pulgadas) como la DFR es-
tándar en la mayoría de los exámenes radiográficos. Sin embargo, es
cada vez más común aumentar la DFR estándar a 1l O e incluso
120 cm (44 o 48 pulgadas), con la finalidad de reducir la exposi-
ción del paciente y mejorar el detalle registrado. Por ejemplo,
diversos estudios demostraron que incrementar la DFR de l 00 a
120 cm reduce un 12,5% la dosis de ingreso en el paciente
Además, debido al principio de la divergencia del haz de rayos,
mencionado antes, este aumento de la DFR posee la ventaja adicio-
nal de disminuir la magnificación y la distorsión, y en consecuencia,
reducir la falta de nitidez geométrica, lo que aumenta el detalle re-
gistrado o la definición.
' Kebart RC. Jame C(. Benefits of 1ncreasing focal film distance. Radiologic Technolagy
62(6):434. 1991.
Mayor aumento Menor aumento
Fig. 1- 11 s. Efecto de la DFR.
Como los técnicos de baja talla no pueden alcanzar el tubo si se
utiliza una mayor OFR y el aumento en mAs necesario (50% c;i
se modifica la distancia de 100 a 120 cm), muchos servicios de ra-
diología aun utilizan una DFR estándar de 100 o 105 cm (40 o 42
pulgadas). Asimismo, algunos seNicios utilizan una DFR de 110 cm
(44 pulgadas) para los procedimientos con bandeja-Bucky y una
DFR de 100 cm (40 pulgadas) en los exámenes sobre la mesara-
diológica, ya que la distancia entre la mesa y la bandeja-Bucky es de
8 a 10 cm (de 3 a 4 pulgadas) en la mayoría de las mesas radio·
gráficas de tipo flotante. Sin embargo, algunos de los tubos de rayos
X más modernos con ángulos de ánodo cerrados y focos más pe-
queños requieren una DFR mayor de 100 cm (40 pulgadas) para
una cobertura de campo suficiente con RI más grande.
Por lo tanto, en este libro, la DFR sugerida, enunciada en cada
página de posiciones es un mínimo 100 cm (40 pulgadas) y se
recomienda 11 o cm (44 pulgadas). Cada radiólogo debe estable-
cer el protocolo apropiado para el servicio.
 CAPITULO 1 PRIN CI PIOS, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

2. OOR. El efecto de la DOR sobre la magnificación o la distorsión

del tamaño está claramente ilustrado en la figura 1-116. Cuanto
más cerca está el objeto del Rl, menor será el grado de magnifica-
aón o distorsión y mayor será el detalle o la definición de la imagen.
Esto representa una ventaja al obtener radiografías de los miem-
bros superiores e inferiores en mesa radiográfica en lugar de la ban-
deja-Bucky. El chasis se coloca deba¡o del paciente ubicado sobre la
mesa, en lugar de una bandeja-Bucky. En la mayoría de las mesas
radiográficas flotantes, la bandeja-Bucky está a 8 o 10 cm (de 3 a
4 pulgadas) debajo de la mesa, lo que aumenta la OOR. Esto no so-
lo incrementa la magntficación y la distorsión sino que también re-
duce la nitidez de la imagen.
Tamaño del foco y falta de nitidez (fig. 1-117): a los fines de
describir el pnnc1pio de divergencia de los rayos X y los factores
de control de la distorsión, se ha uilizado una fuente puntiforme en
las ilustraciones de la fuente de rayos en el tubo. En realidad, los ra- :4
•
DOR

yos X se originan en un área del ánodo conocida como foco (man- Mayor aumento Menor aumento
cha focal). La selección del foco pequeño en un tubo de rayos Xde (menor definición) (mayor definición)
doble foco determinará un menor grado de borramiento o falta
de nitidez de la imagen, debido al efecto penumbra de los facto- Fig. 1- 116. Efecto de la DOR.
res geométricos. El término penumbra designa los bordes ·borro-
sos· o desdibujados de la imagen proyectada.
La selección del punto focal más pequeño en un tubo de rayos
X de doble foco es una variable controlada por el técnico. No obs- Foco Foco
tante, aun con el fue.o más pt!4u~nu posible, existirá cierta pe- orande pequeño
numbra.

J . Alineadón entre el objeto y el RI: el tercer factor de control

importante de la distorsión, relacionado con la posición, es la alinea-
ción entre el ob¡eto y el RI. Este concepto se refiere a la alineación
o el plano del objeto en relación con el plano del RI. Si el plano
del objeto no es paralelo al plano del RI, se produorá distorsión.
Cuanto mayor es el ángulo de inclinación del objeto, mayor será el
grado de distorsión.
El efecto de una alineación incorrecta del objeto es más notorio
en las articulaciones o los extremos de las estructuras óseas.
Esto se aprecia me¡or en las articulaoones de los miembros supe-
riores e inferiores. Por ejemplo, si el dedo no está paralelo a la pe-
lícula, los espacios articulares entre las falanges no se observarán Foco más grande Foco pequeño
libres, debido a la superposición de los extremos óseos (fig. 1-118). (más penumbra) (menos penumbra)
Este fenómeno también se observa en las dos posiciones obli-
cuas de la mano en la página siguiente. Fig. 1- 117.. tfecto del tamar'lo del foco.

Espacios articulares Espacios articulares

"abiertos" "cerrados"

Fig. 1- 118. Alineación y distors16n del objeto.

 PRINCIP I OS, TERMI NOLOG iA Y PR OTECC I ÓN CONTR A RA DIACIONES CAPÍTULO 1

Efecto de una alineación incorrecta entre el objeto y el RI:

en la figura 1-119, los dedos de la mano están alineados y sosteni-
dos paralelos al RI, lo que determina las articulaciones interfalán-
gicas abiertas.
En la figura 1-120, los dedos no están paralelos al RI y, en con-
secuencia, los espacios articulares interfalángicos no están libres;
de esta manera, es posible que no se observen fracturas en estas
articulaciones (fracturas frecuentes) en la imagen radiográfica resul-
tante. Nótense los espacios articulares interfalángicos libres en la fi-
gura 1-121 comparados con los de la figura 1-122 (véanse flechas).
Estos ejemplos demuestran un principio importante relacionado
con la posición. La alineación correcta del objeto requiere que el
plano de la parte corporal por examinar esté casi paralelo al plano Fig. 1- 119. Dedos paralelos al Fig. 1-120. Dedos no paralelos
del RI. Esto determina un menor grado de distorsión y una me- RI y articulacíones claramente al RI y articulaciones no clara-
jor observación de los espacios articulares. visibles. mente visibles.

4. Alineación del RC: otro principio importante sobre la posición

y el cuarto factor de control de la distorsión es la alineación co-
rrecta del RC. Como se mencionó antes, en general, solo la parte
central del haz de rayos (el RC) no tiene divergencia cuando se pro-
yecta esa parte del objeto con un ángulo de 90° o perpendicular al
plano del RI. Por lo tanto, el RC genera el mínimo grado de dis-
torsión posible, dado que, en este punto, los rayos X atraviesan sin
obstáculos un espacio articular. La distorsión aumenta, a medida
que se incrementa el ángulo de divergencia entre el centro y las
partes más periféricas del rayo. Por este motivo, et centrado o la ali-
neación correctos del RC son importantes para reducir al mínimo la
distorsión.
La figura 1-123 ilustra un ejemplo de ubicación correcta del RC
en una radiografía AP de rodilla. El RC pasa a través del espacio ar-
ticular de la rodilla con mínima distorsión y el espacio articular de-
be apreciarse con claridad.
La figura 1-124 muestra el centrado correcto para una radiogra-
fía AP del fémur, en la cual el RC se dirige en dirección perpendicu-
lar al RI y está centrado en la región media del fémur. Sin embargo,
la articulación de la rodilla está expuesta a rayos divergentes (fle-
chas), lo que creará una distorsión de las estructuras. En esta pro-
yección AP del fémur, el espacio articular de la rodilla no se aprecia-
rá con claridad y se necesitará una nueva proyección AP con el RC Fig. 1- 121. Dedos paralelos y ar- Fíg. 1-122. Dedos no paralelos
centrado en la articulación de la rodilla para obtener más detalles. ticulaciones claramente visibles. y articulaciones no claramente
Ángulo del RC: en la mayoría de los casos, el RC se coloca per- visibles.
pendicular o a 90° con respecto al plano del RL Sin embargo, se re-
quiere un ~ngulo del RC específico para ciertas partes del cuerpo;
esto se indica como ángulo del RC, que significa el grado de desvia-
ción del RC con respecto a la perpendicular.

CUADRO 1-8. RESUMEN DE LOS FACTORES DE CALIDAD DE LA IMAGEN

Y DE CONTROL PRIMARIOS
FACTORES DE CALIDAD FACTORES DECcf@ l!?L fru~~l-~S- . -·
l. Densidad mAs (mA y tiempo)
2. Contraste kVp
3. Detalle Fadores geométricos
• Tama!'io del foco
• DFR
• DOR
Velocidad de la película/pantalla
4. Distorsión Movimientos (voluntarios e involuntarios} Fig. 1- 123. RC correcto para una Fig. 1-124. RC correcto para una
• DFR proyección AP de la rodilla. proyección AP del fémur (distor-
• DOR sión en la rodilla).
• Alineación entre el objeto y el RI
Alineación del RC
 CAPITULO 1 PR I NCIPIOS, TERMINOLOGÍA Y PítOTECC I ÓN CONTRA RA D IACIONES

Efecto talón del ánodo Extremo anódico Extremo catódico

El efecto talón del ánodo describe un fenómeno en el que la inten-
sidad de la radiación emitida desde el extremo catódico del
campo de rayos X es mayor que la del extremo anódico. Esto se
debe al ángulo del ánodo, ya que hay una mayor atenuación o ab-
sorción de los rayos X en el extremo anódico. Esto ocurre porque los
rayos emitidos desde las regiones más profundas del ánodo deben
atravesar un mayor espesor de material anódico antes de salir del
ánodo, que los rayos emitidos en la dirección del cátodo.
Diversos estudios demuestran que la diferencia de intensidad en-
tre los extremos atódico y anódico del haz de rayos puede variar 40 pulgadas
entre el 30 y el 50%, según el ángulo efector y con un RI de 43 cm
(17 pulgadas) y una DFR de 100 cm (40 pulgadas) (fig. 1-125)~
En general, cuanto menor es el punto focal, mayor vale el efecto
talón. Este efecto también es más marcado con DFR más cortas,
pues a medida que disminuye la DFR, aumenta el ángulo o la dis-
tribución del haz de rayos para cubrir un campo dado, como lo de-
muestra la figura 1-125. Por lo tanto, el efecto talón del ánodo es
más pronunciado con un RI más grande y un punto focal más
pequeño. 75~~ 80"1. 90"~ 1()0".¡, 105% 110% 120"ó
Nota: el efecto talón también aumenta con un ánodo de ángulo +- Del 30 al 50% (17 pulgadas) -

11.1t~
más agudo (menos de 12°), pero este factor es controlado por el fa-
bricante y no por el radiólogo.

CONSIDERACIONES SOBRE POSICIONES

Para obtener exposiciones óptimas de ciertas regiones anatómicas
con espesores muy variables a lo largo del eje del haz de rayos, es
necesano utilizar correctamente este efecto talón del ánodo, co- 80"!'. 90",;, 1OO"k 105% 11 O"'o
locando la parte más gruesa del cuerpo en el extremo catódi-
co de la mesa radiográfica (los extremos catódico y anódico del Fig. 1-125. Efecto talón del ánodo.
tubo de rayos, por lo general, están indicados en la funda protec-
tora).
El abdomen, la columna vertebral y los huesos largos de las ex-

.
CUADRO 1-9. RESUMEN DE LAS APLICACIONES DEL EFECTO TALÓN
tremidades (p. ej.. el fémur, la tibia o el peroné) representan ejem-
plos comunes de estructuras anatómicas con un espesor o una
densidad variables, que requieren un uso correcto del efecto talón
. '.
DELANOOO

Columna torácica
. •• • • . .. •
del ánodo para obtener una imagen radiográfica óptima.
El cuadro 1-9 presenta un resumen de partes corporales y pro- • AP Cabeza Pies
yecciones en las que puede utilizarse, con el máximo provecho, el Columna lumbar
efecto talón del ánodo. (También se mencionan en las páginas de • Lateral Cabeza Pies
posiciones para cada una de estas proyecciones en el resto del li- Fémur
bro.) En el cuadro, fueron consignadas por el orden de importancia • AP y lateral (fig. 1- 125) Pies Cabeza
sugerido para el uso del efecto talón del ánodo, y los tres primeros Húmero
son los más importantes. • AP y lateral Codo Hombro
Excepción: no siempre es práctico o aun posible aprovechar el Pierna (tibia/peroné)
efecto talón del ánodo (según la condición del paciente o la dispo- • AP y lateral Tobillo Rodilla
sición del equipo de rayos espeófico en una sala). Antebrazo
• AP y late<al Muñeca Codo

• Gratale P, Wight OL D.lughuy L Using !he anode heel ellea for extremrty rad'°8rapl1y,
Rodio/cglC Technology 61(3): l 9S, 1990.
 PRINCIPIO S, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONE S
D. PRINCIPIOS RELACIONADOS CON LA POSICIÓN
Ética profesional y cuidados del paciente
El radiólogo es un miembro importante del equipo de salud y es
responsable del examen radiológico del paciente. Esta responsabi-
hdad incluye el cumplimiento de un código de ética.
El Código de ético establece las reglas de conducta acepta-
bles con respecto al prójimo, definidas para una determinada
profesión.
Código de ética de la CAMRT
Esta Asociación reconoce su obligación de identificar y promover
normas profesionales ejemplares de práctica, conducta y desem-
peño. El cumplimiento de estas nonnas es responsabilidad perso-
nal y profesional de cada uno de sus miembros. Este Código de éti-
ca exige que los miembros de la Asociación:
• brinden atención con dignidad y respecto hacia todos los indivi-
du~s. independientemente de la raza, la nacionalidad, o grupo
étn!co, el color, el sexo, la orientación sexual, la religión, la edad,
el tipo de enfermedad o el estado mental o físico;
• ganen la confianza del público mediante una competencia y
una conducta profesionales ejemplares;
• lleven a cabo todos los procedimientos y exámenes según las
normas de seguridad vigentes para radiaciones, donde sean
aplicables;
• ejecuten solo los procedimientos para los que están calificados
o para los que hayan sido autorizados por autoridades compe-
tentes, siempre que el miembro haya recibido un entrenamien-
to hasta adquirir un nivel de competencia aceptable en estos
procedimientos;
• practicar solamente aquellas disciplinas de radiología médica en
las cuales está certificado por la Asociación y es competente;
• reconocer que, aunque el paciente debe obtener información
diagnóstica de su médico, una opinión expresada a otro profe-
sional de la salud con relación a los resultados de un procedi-
miento o un examen, puede contribuir al diagnóstico y al trata-
miento;
• reconocer y respetar el carácter confidencial de toda informa-
ción adquirida durante el contacto con el paciente, salvo cuan-
do esa información sea requerida por la ley o necesaria para el
tratamiento del paciente;
• cooperar con otros profesionales de la salud;
• contri_buir con el arte y la ciencia de la radiotecnología médica y
part1opar en los asuntos de la Asociación en forma responsable
y profesional.
Junio de 1997
Código de ética adoptado por la Canadian Assocíation of Medi-
ca! Radiation Technologists, junio de 1997.
CAPÍTULO 1
Códigos de ética de la ASRT y el ARRT
• El Técnico Radiólogo debe conducirse en forma profesional,
responder a las necesidades del paciente y colaborar con cole-
gas y asociados para brindar una atención de calidad.
• El Técnico Radiólogo actúa para promover el principal objetivo
de la profesión: brindar servicios a la humanidad con total res-
peto por la dignidad del ser humano.
• El Técnico Radiólogo proporciona cuidados y servicios no res-
tringidos por causas relacionadas con características personales
ni la naturaleza de la enfermedad, sin discriminación, en cuanto
al sexo, la raza, la religión, el credo o el nivel socioeconómico.
• El Técnico Radiólogo practica una disciplina basada en conoci-
mientos y conceptos teóricos, utiliz.a equipos y accesorios com-
patibles con los fines para los cuales fueron concebidos, y em-
plea procedimientos y técnicas en forma apropiada.
• El Técnico Radiólogo evalúa situaciones; procede con cuidado,
discreción y prudencia; asume la responsabilidad por las deci-
siones profesionales adoptadas y actúa de la manera más con-
veniente para el paciente.
• El Técnico Radiólogo actúa como un agente observador y co-
municador a fin de obtener información pertinente que contri-
buya al diagnóstico y el tratamiento del paciente y reconoce
que la interpretación y el diagnóstico están fuera del alcance de
sus actividades profesionales.
• El Técnico Radiólogo utiliza equipos y accesorios, emplea técni-
cas y procedimientos, presta servicios de acuerdo con normas
de práctica aceptadas y cuenta con experiencia para reducir al
mínimo la exposición del paciente, de sí mismo y de otros pro-
fesionales de la salud, a las radiaciones.
• El Técnico Radiólogo practica una conducta ética apropiada a la
profesión y protege el derecho del paciente a una tecnología
radiológica de calidad.
• El Técnico Radiólogo respeta la confianza depositada en él du-
rante su práctica profesional, respeta el derecho del paciente a
la privacidad y revela la información confidencial solo cuando
se lo requiere la ley para proteger el bienestar del individuo o
de la comunidad.
• El Técnico Radiólogo se esfuerza permanentemente para incre-
mentar sus conocimientos y aptitudes participando en activida-
des de educación continuada y profesionales, compartiendo el
conocimiento con otros colegas e investigando aspectos nue-
vos e innovadores de la práctica profesional.
Código de la ética adoptado por la American Society of Radiolo-
gic Technologists, American Registry of Radiologic Technologists,
según la revisión de agosto de 1997.
 CAPÍTULO PRINCIPIOS, TERMINOLOCIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES
Protocolo y órdenes para procedimientos
radiográficos generales
Cada servicio de radiología debe establecer un protocolo y órdenes
consensuados para la práctica de todos los procedimientos radiográ-
ficos generales. Esta medida es necesaria para contar con un siste-
ma operativo eficiente y ordenado, en el cual todos los radiólogos
CUADRO 1- 10.
•
1. Leer y evaluar la orden. Prestar especial atención a los motivos del
estudio para determinar los posibles ajustes de posióones o técnicos.
2. Establecer la combinaáón pelírula/pantalla, y el tamano y la cantidad
de chasis necesarios.
3. Almacenar los chasis necesarios.
4. Preparar la sala de radiologla.
5. Identificar correctamente al paciente. (Confirmar leyendo el brazalete
o solicitándole que repita nombres y apellido completos.)
6. Vestir correctamente al paciente.
7. Explicar al paciente el procedimiento y lo que se esper;i de él.
8. Colocar el chasis en el portachasis o sobre la mesa en la oñentación
correcta.
9. Ayudar al paciente para que adopte la posición correcta para la pri-
mera radiografía.
1o. Medir la región anatómica por explorar.
11. Utilizar una parrilla antidifusora, si la parte anatómica mide más de
12 cm.
12. Determinar los valores de mAs y kVp por utilizar e ingresarlos al gene-
rador.
13. Colocar al paciente en la posición correcta.
14. Identificar los lados derecho e izquierdo del paciente con el marcador
de plomo apropiado.
15. Rest!ingir los movimientos del paciente, si es necesaño.
16. Utilizar protectores de plomo para las gónadas en todo paciente me-
nor de 50 anos.
17. Suministrar delantales y guantes de plomo, si es necesaño, al perso-
nal que colabora para restringir los movimientos del paciente.
18. Brindar al paciente las instrucciones necesañas sobre la respiración.
19. Realizar la exposición, mientras se vigila al paciente por la ventanilla..
20. Repetir los pasos del 8 a 18 para cada proyección radiográfica reque-
rida.
21. No dejar solo al paciente en la sala de radiología, salvo que esté in-
movilizado y sostenga una cuerda que accione una sena! de llamada.
22. Explicarle que revelará e inspeccionará las radiografías obtenidas para
confirmar que las imágenes sean óptimas.
23. Marcar cada chasis eicpuesto con la identificación del paciente.
24. Revelar las radiografías en el procesador.
25. Registrar la fecha, la hora, la cantidad de radiograflas, el nombre del
paciente, el número de sala, la técnica utilizada y la información d!ni-
ca del paciente en la orden del médico.
26. Evaluar adecuadamente las radiografías. Si no es necesaño repetir
ninguna, colocarlas en la ranura apropiada o enviarlas con el pacien-
te, si está indicado.
27. cargar la tarjeta del paciente con la hora, el número de sala, la canti-
dad de radiografías y las placas desc.artadas, en la terminal computa-
nzada aderuada.
28. Ayudar al paciente a pasar de la mesa radiográfica a la silla de ruedas.
la camilla o la posición vertical.
29. Abrir la puerta para el paciente.
30. Explicar a los pacientes ambulatorios dónde deben dirigirse a conti-
nuación. Llevar al paciente internado al área de espera adecuada y
colocar una tarjeta que diga •salir' en el área intermedia.
3 1. Ordenar la sala, cambiar las sábanas y limpiar la mesa con alcohol.
32. Lavarse las manos.
• Presentado por Kathy McQuíllen-Martenseo. Unillerslty ol lowa Hospitals and Cllntcs, lowa Gty, lowa.
(estudiantes o técnicos diplomados) sigan el mismo orden de pa-
sos y el mismo procedimiento.
El cuadro 1-10 muestra ejemplos de protocolos para procedi-
mientos radiográficos con pellcula/pantalla e imagen digital, se-
gún lo establecido y aplicado por un hospital universitario del me-
diooeste de los Estados Unidos.*
1. Leer y evaluar la orden. Prestar especial atención a los motivos el estudio
para determinar los posibles ajustes de posiciones o técnicos.
2. Establecer el tipo, el tamano y la cantidad de placas de imagen (PI) necesa-
rias. Seleccionar el chasis más pequeoo posible. Si las PI no fueron utiliza-
das en las últimas 48 horas, borrarlas antes de utilizarlas.
3. Almacenar los chasis necesarios.
4. Preparar la sala de radiolog!a.
5. Identificar correctamente al paciente. (Confirmar leyendo el brazalete o soli-
citándole que repita nombres y apelfido completos.)
6. Vestir correctamente al paciente.
7. Explicar al paciente el procedimiento y lo que se espera de él.
8. Colocar el chasis en el portachasis o sobre la mesa, de manera que el ángu-
lo color púrpura esté orientado en dirección caudal o haáa el lado izquierdo
y la franja verde esté oñentada en dirección cefálica o hacia el lado derecho
del paciente.
9. Ayudar al paciente para que adopte la posición correcta para la primera ra-
diografla. Asegurarse de que la región por explorar esté ubicada en el centro
del chasis. Durante el examen de una extremidad, conservar la proximidad
entre las imágenes y utilizar bandas de plomo para enmascarar las áreas
que no deben ser expuestas.
10. Medir la región anatómica por explorar.
1 1. Utilizar una parñlla antidifusora, si la parte anatómica mide más de 12 cm.
12. Determinar los valores de mAs y kVp por utilizar e ingresarlos al generador.
13. Colocar al paciente en la posición correcta.
14. Identificar los lados derecho e izquierdo del paciente con el marcador de
plomo apropiado.
15. Restñngir los movimientos del paciente; si es necesario.
16. Utilizar protectores de plomo para las gónadas en todo paciente menor de
50 añOs.
17. Suministrar delantales y guantes de plomo, si es necesario, al personal que
colabora para restñngir los movimientos del paciente.
18. Brindar al paáente las instrucciones necesañas sobre la respiración.
19. Realizar la exposición, mientras se vigila al paciente por la ventanilla.
20. Repetir los pasos del 8 a 18 para cada proyección radiográfica requeñda.
21. No dejar solo al paciente en la sala de radiologia, salvo que esté inmOV1liza-
do y sostenga una ruerda Que accione una señal de llamada.
22. Explicarle que revelará e inspeccionar~ las radiograflas obtenidas para confir-
mar que las imágenes sean óptimas.
23. Insertar el chasis en la lectora de imágenes con los ángulos de color púrpura
hacia adelante y el lado blanco haáa arnba.
24. Ingresar la información del paciente en el procesador de imágenes.
25. Seleccionar el examen y el modo de procesamiento de la imagen.
26. Esperar hasta que la lectora de imágenes indique que la imagen ha sido
procesada y la PI, borrada y luego, retirar la placa de la lectora.
27. Registrar la techa, la hora, la cantidad de radiografías, el nombre del paciente,
el número de sala, la técnica utilizada y la información clínica del paciente
en la orden del médico.
28. Evaluar adecuadamente las imágenes. Ajustar la calidad técnica, según nece-
sidad. Si no se debe repetir ninguna, enviar las imágenes a la estación de
lectura y crear una copia cuando sea necesaño.
29. Cargar la tarjeta del paciente con la hora, el número de sala, la cantidad de
radiograflas y las placas descartadas en la terminal computarizada adecuada
30. Ayudar al paciente a pasar de la mesa radiográfica a la silla de ruedas, la ca-
milla o la posición vertical.
3 1. Abrir la puerta para el paciente.
32. Explicar a los pacientes ambulatorios dónde deben dirigirse a continuación.
Llevar al paáente internado al área de espera adecuada y colocar una ta~eta
que diga -Salir' en el área intermedia.
33. Ordenar la sala, cambiar las sábanas y limpiar la mesa con alcohol.
34. Lavarse las manos.
 CAPfTU LO 1 PRINCIPIOS, T ERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

SECUENCIA Y RUTINA PARA EL POSICIONAMIENTO

DEL PACIENTE ( PROTOCOLOS 9- 19)
Con el tiempo y la experiencia, el radiólogo desarrolla una secuen-
cia o rutina para ubicar al paciente que mejor se adapta al equipo
utilizado. Sin embargo, para el estudiante que comienza a apren-
der los pasos y principios de las posiciones, a continuación, se des-
cribe un procedimiento gradual sistematizado y ordenado. Este en-
foque previene el desarrollo de hábitos desaconsejables que pue-
den llevar a un trabajo malo y descuidado.

Paso 1. Posicionamiento general del paciente (Protocolo 9)

Cuando el examen se realiza sobre la mesa radiográfica, el proce-
so de posicionamiento comienza ayudando al paciente a subirse a
la mesa y a adoptar una de las siguientes posiciones: supina, pro-
na, lateral u oblicua (fig. 1-129). Fig. 1-129. Paso l : colocar al paciente en posición (sobre la mesa ra
Debe colocarse el chasis del tamar'\o apropiado en la bandeja- diogrMica).
Bucky en direcciones longitudinal o transversal. o debajo de la re-
gión por explorar para exámenes en la parte superior de la mesa.
Nota: se debe controlar el tubo de rayos X para asegurarse de
que el RC de la luz del colimador está centrado en la línea central de
la mesa, con la mesa colocada en posición central. (Esta inspección
debe realizarse antes de colocar al paciente sobre la mesa radiográ-
fica.) Esto garantiza que el RC y el haz de rayos utilizados para el
centrado de la región por explorar estén alineados correctamente
con el RI en el momento en que el chasis situado en la bandeja-
Bucky se introduce por completo.

Paso 2. Medición del espesor de la parte corporal (Protocolo 10)

Luego se mide el espesor de la parte corporal por explorar y se ajus-
tan los factores de exposición (técnica) correctos en el panel de con- Fig. 1-130. Paso 2: medición de la parte corporal.
trol (protocolo 12). Esto no es necesario si se utiliza el modo CAE.

Paso 3. Posicionamiento de la parte corporal (Protocolo 13)

En la mayoría de las proyecciones, la parte corporal especifica por
explorar se coloca primero en relación con el RC. Esto implica que,
en estas proyecciones, el RC es un e lemento primo rdial en el
proceso de posicionamiento. El paciente es rotado y movilizado,
según sea necesario, para centrar la parte corporal con el RC. En
este ejemplo (fig. 1- 13 1), el paciente y la mesa radiográfica (con
una parte superior flotante) se mueven a fin de alinear la parte cor-
poral especifica (rodilla) con el RC, según lo indicado por el signo
•+" en el campo luminoso.
Paso 4. Centrado del RI
Luego de centrar la región con el RC, debe centrarse el RI con el
RC. El RI puede ser el chasis con película radiográfica convencio-
nal o una placa de imagen digital con sistemas de radiografía com-
putarizados. En los procedimientos con mesa Bucky, este procedi- Fig. 1-131. Paso 3 : posicionamiento de la parte anatómica. Efl
Par-
miento de centrado se lleva a cabo moviendo longitudinalmente el te centrada con el RC (la rodilla es alineada con el RC en una mesa
RI en la bandeja-Bucky para centrar el RI con el centro luminoso radiográfica flotante).
proyectado del RC (fig. 1-132).
icono de RC Efl Este ícono se induye en todas las páginas de po-
siciones del texto para las proyecciones en las que el RC reviste
una importancia fundamental, a fin de recordar al radiólogo que
debe prestar especial atención al RC durante el proceso de posicio-
namiento.
El centrado preciso del RC es particularmente importante en las
radiografías de los miembros superiores e inferiores, en las que
las articulaciones representan las áreas de principal interés, y el RC
debe estar precisamente dirigido a la parte media de la articulación.
Esto también es importante cuando se utiliza el CAE y en los re-
ceptores digitales, en los que el centrado correcto del RC es esen-
cial para obtener imágenes con la exposición adecuada.
Colimación. Luego, se ajustan o se cierran los bordes luminosos
del colimador, para abarcar solo el área anatómica de interés.
Indicadores. Los indicadores D o 1deben colocarse correctamen- fjg. 1-132. Paso 4: posicionamiento de la película radiográfica. ffi
te en el campo de exposición, sin cubrir partes anatómicas esencia- Pelrcula centrada con el RC (el chasis en la bandeja-Bucky es orienta-
les (protocolo 14). do longitudinalmente con relación al RC).
 PR I NCIPIOS , TERMINO LOGfA Y PR OTECCIÓ N C O NTRA RA D I AC I O NE S CAPITULO 1

Paso de posiciona miento final. Se debe realizar una inspección Tórax Tórax
final para garantizar la colocación correcta de la protección gonadal PROYKOONES BÁSICAS PROYECCIONES ESPECIALES
(protocolo 16) antes de tomar la placa, y brindar las instrucciones • PAn • Posición supína o semierecta AP 76
·Lateral 72 • Decúbito lateral r
necesarias sobre la respiración (protocolos 18 y 19). • Posición lordótica AP ~'i
• Oblirua anterior 79
Proyecciones esenciales • Oblicua posterior SO

PROYECCIONES DE RUTINA {BÁSICAS)

En este texto se encuentran y describen ciertas proyecciones de ru- Via aérea superior
tina o básicas para cada procedimiento radiográfico llevado a cabo PROYECCIONES BÁSICAS
• Lateral 81
habitualmente en los Estados Unidos y Canadá. Las proyecciones de • AP 82
rutina o básicas se definen como aquellas obtenidas habitualmen-
te en todos los pacientes capaces de cooperar plenamente. Es-
Recuadros de proyecciones básicas y especiales para el examen
to, por supuesto varía según la preferencia del radiólogo y la región
geografica considerada, como lo indican los resultados de una en- del tórax (cap. 2)
cuesta nacional, incluidos en el apéndice de este texto.

PROYECCIONES ESPECIALES {ALTERNATIVAS)

Además de las proyecciones de rutina o básicas, también se inclu-
yen ciertas proyecciones especiales o alternativas para cada examen
o procedimiento descritos en este texto. Se las define como las pro-
yecciones obtenidas con mayor frecuencia para observar mejor
partes anatómicas específicas o ciertas enfermedades, o aque-
llas necesarias para pacientes que no puedan cooperar plena-
mente.
Sobre la base de los resultados de encuestas recientes, el autor
recomienda que todos los estudiantes aprendan todas las proyec-
ciones esenciales enumeradas en este libro y adquieran experien-
cia con ellas. Esta lista comprende todas las proyecciones de rutina
{básicas) y las especiales (alternativas), descritas en cada capítulo.
En la parte superior derecha, se ofrece un ejemplo de estas pro-
yecciones básicas y especiales para el examen del tórax (véase cap.
2). Conocer estas proyecciones garantiza que los estudiantes están
preparados para desempeñarse como radiólogos en cualquier par-
te de los Estados Unidos.

Principios para determinar las rutinas

de posicionamiento Fig. 1-13 3. Cuerpos extraños (fragmentos metálicos en los tejidos
Existen dos principios o reglas generales útiles para recordar y com- blandos del dorso de la mano).
prender por qué ciertas proyecciones mínimas son básicas o de ru-
tina para diversos exámenes radiográficos.

UN MÍNIMO DE DOS PROYECCIONES (EN UN ÁNGULO

DE 90° ENTRE SÍ)
La primera regla general de la radiología diagnóstica sugiere que se
requieren como mínimo dos proyecciones, tomadas a 90" entre
sí, en la mayoría de los procedimientos radiográficos. Las excepcio-
nes son un aparato móvil (portátil) para radiografías AP de tórax,
una radiografía AP de abdomen aislada (denominada RUV [riño-
nes, uréter y vejigaD o una radiografía AP de pelvis, en la cual una
sola proyección brinda suficiente información inicial.
Los tres fundamentos de esta regla general son los siguientes:

t. Superposición de estructuras anatómicas. Ciertos procesos

patológicos (p. ej., algunas fracturas, tumores pequeños) pueden
no obervarse en una sola proyección.

2. Localización de lesiones o cuerpos extraños. Se requiere

un mínimo de dos proyecciones, a 90º entre sí, para establecer la
localización de una lesión o un cuerpo extraño (fig. l-133).
Ejemplo: cuerpos extraños (las densidades blancas son fragmen-
tos metálicos) embebidos en los tejidos de la mano. Nótese que se Fig. 1-134. Para la Fig. 1- 135. Para la ali-
requiere una proyección PA y una lateral para determinar la ubica- alineación de una neación de una fractura.
ción precisa de estos fragmentos metálicos en dos dimensiones. fractura.

3. Determinación de la alineación de fracturas. Todas las frac-

turas requieren, como mínimo, dos proyecciones que formen un
ángulo de 90° entre sí para observar claramente el sitio de la frac-
tura y establecer la alienación de los fragmentos fracturados (figs.
1-134 y 1-135).
 CAPÍTULO PRINCIPIOS, TERMINOLOG l A Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

UN MÍNIMO DE TRES PROYECCIONES CUANDO EL ÁREA

DE INTERÉS SEAN LAS ARTICULACIONES
Esta segunda regla general sugiere que todos los procedimientos
radiográficos del esqueleto que incluyan articulaciones requieren,
como mínimo, tres proyecciones en lugar de dos. Estas proyeccio-
nes AP o PA, lateral y oblicua.
El fundamento de esta regla es que se requiere más informa-
ción que la suministrada por dos proyecciones. Por ejemplo, con
las numerosas superficies y los múltiples ángulos que conforman
una articulación, es posible que no se obseNe una pequeña fractu-
ra oblicua u otra anormalidad en el interior del espacio articular en
las imágenes frontal o lateral, pero que pueda apreciarse con preci-
sión en la proyección oblicua.
Ejemplos de estudios que requieren t res proyecciones de rutina
o b~sicas (el área de interés es la articulación):
• Dedos de las manos • Mano • Codo • Pie
• Dedos de los pies • Muñeca • Tobillo • Rodilla
Ejemplos de estudios que requieren dos proyecciones de rutina
o básicas: Fíg. 1-136. Muñeca-requiere tres proyecciones.
• Arileb1aLo • Caderas • Radiografias de los
• Húmero • Tibia-peroné miembros superiores e
(fíbula) inferiores posreducción
• Fémur • Tórax (solo dos proyecciones
para evaluar la alineación,
aun cuando el área de
interés sea la articulación)

TAMAÑOS MÁS FRECUENTES DE RECEPTOR DE IMAGEN

Se dispone de d iversos tamaños de RI en unidades inglesas (tradi-
cionales) y métricas (sistema internacional). El uso de unidades mé-
tricas (SI) en todos los nuevos equipos más nuevos con película-
pantalla-chasis o imagen digital con radiografía computarizada es
cada vez más común en los Estados Unidos, pero los fabricantes
aún proveen placas de imagen digital y películas radiográficas para
los muchos usuarios del sistema en medidas inglesas.
El cuadro l - l l presenta un resumen de los tamaños de RI más
frecuentes disponibles en los Estados Unidos y Canadá.

CUADRO 1-11. TABLA DE TAMAÑOS DE RI DISPONIBLES COMÚNMENTE

SISTEMA MÉTRICO SISTb'.~A TRADICIONAL
(SI) (INGLÉS} USOS

~ 18x .24 cm (7, l x 9,5 pulgadas) Mamografía Fig. 1-137 Fig. 1-138
(20,3 x 25,4 cm) *8 x 10 pulgadas General
*24 x 24 cm (9,5 x 9,5 pulgadas) Fluoroscopia y General
(25,4 x 30,5 cm) *10 x 12 pulgadas Chasis con parrilla Fíg. 1-137 y 1-138. Parte inferior de la pierna-requiere dos proyeccio-
*24 x 30 cm (9,5 x 11 ,8 pulgadas) General y mamografía nes/posiciones.
*18 x 43 cm (7, l x 16,9 pulgadas) Miembros sup. e inf. Nota: estas radiografías corresponden al mismo paciente que las de
( 17,8 x 43,2 cm) 7 x 17 pulgadas Miembros sup. e inf. las figuras 1-134 y 1-135 de la página anterior e ilustran las fracturas
*30 x 35 cm ( 11,8 x 13,8 pulgadas) General
consolidadas con una alíneación correcta.
•35 x 35 cm ( 13,8 x 13,8 pulgadas) General
*35 x 43 cm ( 13,8 x 16,9 pulgadas) General
(35,6 x 43,2 cm) 14 x 17 pulgadas General
(35,6 X 9l,4 cm) *14 x 36 pulgadas Columna vertebral erecta
(35,6 x 129,6 cm) *14 x 51 pulgadas Miembro inferior completo
( 12,7 x 30,5 cm) *5 x 12 pulgadas ] Maxilar inferior CUADRO 1-12. TABLAS DE CONVERSIONES
(22,9 x 30,5 cm) "9 x 12 pulgadas (panorámica)
Placas de imág.enes con radiografía computarizada (RC) Conversiones si.s tema inglés-sistema métrico
18 x 24 cm o 8 x 10 pulgadas General l pulgada= 2.54 cm
24 x 30 cm o 10 x 12 pulgadas General l cm= 0,3937 pulgadas
35 x 35 cm (13,8 x 13,8 pulgadas) General Conversiones DFR
35 x 43 cm (13,8 x 16,9 pulgadas) General 40 pulg¡¡das = l Ol ,60 o 100 cm, 1 metro
Detectores digitales de conversión direct¡i con radiografía digital (RD)
44 pulgadas = l l l ,76 o 110 cm
Máximo - 43 x 49 cm ( 17 x 19 pulgadas) Unidad torácica
Máximo - 41 x 41 cm ( 16 x 16 pulgadas) Unidad tor~cica 48 pulgadas= 121,92 o 120 on
Máximo- 43 x 43 cm (17 x 17 pulgadas) Unidad de mesa de Bucky 72 pulgadas = 182,88 o 180 cm
Máximo - 19 x 23 cm (7.5 x 9 pulgadas) Mamogtaffa
En la práctica, una DFR de 40 pulgadas equivale generalmente a lQO cm (1 metro); una
*Tamaños de películas habitualmente disponibles (en negrita). de 44 pulgadas a l lO cm; una de 48 pulgadas a 120 an; y una de 72 cm, a 180 em.
 P R I NCIPIOS, T ER M INOLOC IA Y P R OT E CCIÓ N CON TRA RAD IAC I O N ES CAPITULO 1

Puntos de referencia topográficos relacionados REPAROS ÓSEOS RELACIONADOS CON LA POSICIÓN

con la posición
El posicionamiento radiográfico requiere localizar estructuras u órga-
nos específicos en el cuerpo humano. muchos de ellos no visibles
desde el extenor. Cíertos puntos de referencia que forman parte del
esqueleto Oseo y estc1n indicados en la figura 1- 139 pueden ser lo-
cahzados mediante una palpación suave y utilizados para ubicar es-
trucl\Jras u órganos internos.
Palpación: la palpación consiste en aplicar una presión suave
con los pulpe1os de los dedos directamente 50bre el cuerpo del pa-
ciente, para localizar estos puntos de reparo anatómicos. Debe rea-
tizarse suavemente, porque el área puede ser dolorosa o sensible.
Adffllc\s, siempre se debe informar al paciente del objetivo de
la palpación antes de realizar la maniobra.
En este hbro, se descnben e ilustran en modelos aertos puntos de
reparo óseos, en aquellos capítulos en los que se requiere el post-
cionamiento para el examen de órganos o estructuras espedficos.
Esta es la finalidad de las modelos en bikini incluidas en el li-
bro. En los pacientes reales, la mayoría de estos reparos están cu-
biertos por ropas o batas y debe recurrirse a la palpación para lct-
calizarlos.
Nota: la palpación de algunos de estos puntos de reparo, tales
como la tuberosidad 1squ1át1ca ( 1O) o la slnfisis pubiana (9), pue-
de resultar violenta para el paciente y, en estos casos, el radiólo-
go debe recurnr a otros puntos de reparo, descritos en otros capí-
tulos.

-- 2.
3.

4.

5. S.

6 6.

7 7.
8 . y 9.
10 10.
Fig. 1- 139. Puntos de reparo para el posicionamiento.

CUADRO 1-13. PUNTOS DE REPARO ÓSEOS

' ... '

.... ....... ..
._ . . . .. .
..

l. V~rtebra prominente (dpófiscs espinosa larga de C7) Borde superior del tórax, columnas ceMCal o to- 0-Tl
rckica
2. Escotadura supraesternal (borde supenor o del esternón) Tórax, esternón, clavlcula, columna torckica T2-3
3. Angulo estema! (~rea elevada en la unión entre el manubno y Tórax, esternón T4-5
el cuerpo del e5temón)
4. Apófisis xifoides (parle distal del esternón) Esternón, estómago, vesicula btliar, columna tora- T9- 10
oca, borde superior del abdomen
S. Borde costal inferior (borde 1nfenor lateral de la ca¡a costal) Estómago. vesícula bthar, costJRas
6. Cresta illaca (parte supenor del borde curvo del hueso illaco) Mnad del abdomen, estómago, vesícula biliar,
colon, columna lumbar, sacro
7. Espina illaca anterosuperior (EIAS) (borde antenor pronunaa· Caderas, pelvis, sacro Sl-2
do de la cresta diaca)
8. TrocAnter mayor (protuberancia ósea del extremo proiumal Abdomen. pelvis. caderas Parte distal del cócox ligeramente
del fémur; su localrzaaón requiere la palpación firme durante pordeba¡o
la rotaOón de la pierna y el fémur)
9. Slnfisis pubiana (unión antenor de los huesos pubtanos de la Borde inferior del abdomen, pelvis, cadera, sacro Apro:amadamentt! 2,5 on ( 1 pU-
pelvis) y cóccix gada) debajo del extremo distal
del cócax
10. Tuberosidad isquiática (protuberancia ósea de la pelvis locali- Abdomen en prooaoón, colon, cócrix De 2,5 as cm (de 1 a 2 pulga.
zada en la parle 1nfenor y postenor) das) deba¡o del extremo distal
del cócax
 CAPITULO 1 PRINCIPIOS, TE RM INOLOG ÍA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Hábito corporal Esténico: son personas ligeramente macizas y, a menudo, más

El posicionamiento radiográfico requiere conocer cabalmente las
variaciones frecuentes de la forma o la configuración corporales (há-
bito corporal). Estas variaciones ejercen efectos significativos sobre
la forma y la localización de los órganos internos. Por lo tanto, cada
radiólogo debe aprender a reconocer estos tipos corporales y sus
efectos sobre los órganos internos, como se describe en cada capí-
tulo relacionado con el posicionamiento de estas estructuras.
La figura 1-1 40 ilustra los cuatro tipos corporales más frecuentes
y los porcentajes de la población representados por cada uno de
ellos.
Hiperesténico: representa solo un 50/o de la población con un
hábito corporal más voluminoso y macizo. La cavidad torácica es
ancha y profunda, y su dimensión vertical es corta, lo que indica un
diafragma alto. También determina un abdomen muy ancho, lo que
afecta la localización de órganos, tales como la vesícula biliar, el es-
tómago y el colon, como se observa en las ilustraciones y se descri-
be en otros capítulos.
musculosa? que el individuo promedio. Los órganos del tórax y el
at>?or:i~n tienen una_ configuración y una localización muy similares
al mdlVld~o prom~d10, pero existe una tendencia al tipo corporal
maozo h1perestérnco (véase fig. 1-142).
Hiposténico: representa el tipo corporal más delgado, y, a veces,
más alto. La vesícula biliar y el estómago se localizan en un nivel
más bajo y más cerca de la línea media, y el colon también está
ubicado en un nivel ligeramente más inferior del abdomen.
Asténico: es el tipo corporal delgado más extremo ( l 00/o de la
población), ~on un_a cavid~d torácica estrecha y poco profunda, pe-
ro con una d1mens1ón vertJcal larga que indica un diafragma bajo. La
parte al~a del abdomen ~ambién es más estrecha arriba y más an-
cha abajo, lo que determina que la mayoría de los órganos abdomi-
nales estén en la parte baja.
Pobladón general y tipos corporales: las fotografías inferiores
muestran ejemplos de los tipos corporales más comunes en la po-
blación general.

Hiperesténico-5% Esténico-50% Hiposténico-35% Asténico-10%

Fig. 1- 140. lípos de hábitos corporales.

Fig. 1- 141. Hiperesténico/esténico. Fig. 1- 142. Esténico. Fig. t - 143. Hiposténico/asténico.

 PRINCIPIOS, TERMINULOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPITULO 1

Observación de imágenes radiográficas

La fomia en que se colocan las imágenes radiográficas de las pro-
yecciones PA y AP para su inspección depende de Ja preferencia
del radiólogo y las prácticas más aceptadas en los distintos paises.
En los Estados Unidos y Canadá, se acostumbra a colocar las placas
de manera que el paciente enfrente al observador, con el pa-
ciente en posición anatómica. Invariablemente la izquierda del
paciente se corresponde con Ja derecha del observador. Esta
afimiaáón es válida para las proyecáones AP o PA.
Las posiciones laterales se marcan con las letras D o 1, en el la-
do del paciente más cercano al RI. La forma en que se colocan las
imágenes radiográficas para su observación varia, según la prefe-
rencia del radiólogo. Un método frecuente consiste en colocar la
imagen radiográfica, de manera que el observador la vea desde
la misma perspectiva que el tubo de rayos. Así, si el marcador 1 se
colocó en la parte anterior del paciente, estará a la derecha del ob- Fig. 1-144. Observación de radiograflas de tórax (la derecha del pa-
servador (fig. 1-148). Sin embargo, algunos radiólogos prefieren ob- ciente siempre corresponde a la izquierda del observador, tanto en la
servar las imágenes laterales con un giro de 90", asl la 1 colocada proyección PA como en la AP).
delante del paciente está a la izquierda del observador. Los radiólo-
gos deben determinar el método de elección para observar las pro-
yecciones laterales en su servicio.
Las proyecciones oblicuas PA o AP se colocan de la misma ma-
nera que las PA o AP, es decir, la derecha del paciente corresponde
a la izquierda del observador.
Las radiografías de tórax y abdomen en decúbito , generalmen-
te, se observan desde la perspectiva del tubo de rayos; es decir, en
dirección transversal con la parte superior del paciente en la parte
superior del negatoscopio (fig. 1-147).
Las imágenes de los miembros superiores e infe riores se ob-
servan en la misma perspectiva que la incidencia del haz de rayos
sobre el RI; los indicadores D o 1 aparecen con e l lado derecho ha-
cia arriba, si han sido correctamente colocados en el RI.
Las imágenes que abarcan los dedos (manos y pies), en general.
se inspeccionan con los dedos hacia arriba. Sin embargo, otras imá- Fig. 1- 145. Radiografía PA de tó- Fig. 1- 146. Radiografía AP de tó-
genes de los miembros se observan en la posición anatómica, con rax (la L (1] está invertida). rax (la L (1] está derecha).
los m iembros hacia abajo (fig. 1-150).

Observación de imágenes de TC o RM
La manera generalmente aceptada para observar las imágenes axia-
les de TC y RM es similar a la utilizada con los radiografías conven-
cionales, aunque estas imágenes representen una "rebanada" del-
gada o un corte transversal de las estructuras anatómicas. En
general, estas imágenes también se colocan de manera que la de-
recha del paciente se corresponda con la izquierda del observa-
dor (fig. l- 149).

Fig. 1 - 147. Radiografía de tórax en Fig. 1- 148. Radiografía lateral

decúbito lateral izquierdo. de tórax.

Fig. 1-149. Imagen axial (transversal) (parte superior del tórax, nivel
de T3); la derecha del paciente corresponde a la izquierda del obser- Fig. 1- 150. Observación de radiografías de los miembros superiores o
vador. inferiores (manos y pies, dedos hacia arriba).
 CAPÍTULO 1 PR I NCI PI OS, TE RM INOLO G ÍA Y PROT ECC IÓN C O NT RA RADIACI O NES

E. IMÁGENES DIGITALES

Las imágenes en película/ pantall13 convencionales con el revela- Sistema de información

do químico de la película han evolucionado en los últimos lOO años Adquisíción del pacie.lite HIS/RIS*
de imágenes
desde el descubrimiento de los rayos X, en 1895 y, en el 2000, si- digitales

/ [§
•A
gue siendo la técnica predominante para obtener imágenes en me-
dicina. Archivos
No obstante, los progresos en las aplicaciones informáticas a las digitales
imágenes radiográficas en los últimos 20 o 30 años introdujeron
un formato novedoso y muy diferente, llamado imágenes digitales,
en el que la película no es el RI. Los estudios convencionales con
película/pantalla y el revelado químico probablemente se tornarán
(ij
~
'6
Servidores
/

-----1• 1
!
e Etapa
obsoletos a medida que los diversos tipos de imágenes digitales :Q RED
o diagnóstica
evolucionen. Sin embargo, esto no evitará la necesidad de aprender al Cables
la anatomía y las posiciones radiográficas descritas antes. El radiólo- E
.E
~
go debe conocer estos nuevos sistemas y cómo se adquieren pro- .5
cesan, manipulan, transportan y almacenan las imágenes. En esta
parte del capítulo 1, se presentan y describen estos diversos siste-
mas de imágenes digitales y sus aplicaciones actuales.
La tecnología de imágenes digitales está evolucionando con tal ra-
g. Etapa
de revisión
clínica
pidez que aún no se logró normalizar una terminología o una no- Modalidades
menclatura estándar para los distintos tipos de estudio. No obstan-
te, existen algunos términos que describen los distintos tipos de Etapa de Telerradiología
sistemas de obtención y procesado de imágenes digitales y son posprocesamiento
aceptados por la mayoría de las autoridades, como los siguientes: Fig. 1- 151. Una RED PACS completa que comprende adquisición, co-
municación, reporte y archivado digitales. *HIS, Sistema de informa-
Sistemas de archivo y comunicación de imágenes ción hospitalario; RIS, Sistema de información radiológico. (Adaptación
(Pidure Archiving and Communication Systems) del diagrama de Philips Medícal Systems.)
Los avances en la informática y la tecnología de redes impulsaron
a los servicios de radiología a cambiar el método de obtener y ar-
chivar películas (almacenamiento de documentos) a obtener y
archivar en formatos digitales.
Esto significa que, en lugar de contar con placas radiográficas físi-
cas para revelar, manipular, observar y almacenar, se cuenta con
imágenes digitales procesadas en una computadora, observadas en
un monitor y almacenadas electrónicamente.
Se creó una RED computarizada, llamada PACS, para manejar
este tipo de imágenes digitales. PACS es un acrónimo formado por
las iniciales de los siguientes vocablos (en inglés):
Picture (imagen): la(s) imagen(es) digital(es)
Archiving (archivo): almacenamiento "electrónico" de las imágenes
Communication (comunicación): transmisión (recuperación/
envío) y visualización de las imágenes.
System (sistema) : RED computarizada especializada que mane-
ja todo el sistema.
PACS es una combinación compleja de equipos y programas in-
formáticos que conecta todas las modalidades que requieren
imágenes digitales (medicina nuclear, ecografía, TC, resonancia mag-
nética, angiografía, mamografía y radiografía), como lo ilustra la figu-
ra 1-151.

Tomografía computarizada
La TC fue desarrollada a fines de lq década de 1970 y principios de
la década de 1980 y fue una de las primeras técnicas en utiliz.ar la
aplicación especial de computadoras e imágenes digitales en la ra-
diografía. En la TC, el tubo de rayos se mueve alrededor del pacien-
te durante el examen, obteniendo múltiples exposiciones desde dis-
tintos ángulos con un haz de rayos X muy colimado. Los cortes
transversales en formato digital son, luego, procesados por compu-
tadora para mostrar un "corte" de tejido (imagen barrida), sin su-
perposición de estructuras suprayacentes. Este proceso puede com-
pararse a una hogaza de pan cortada en numerosas rebanadas
delgadas. Un tubo de rayos y un RI convencionales tomarán la ima-
Fig. 1- 152. Tomografía computarizada (TC). (Gentileza de Philips
Medica! Systems.)
gen de la hogaza completa, mientras que las delgadas representan
imágenes transversales de TC (barridos) que pueden ser separados
y observados individualmente.
Para ciertas aplicaciones, la TC es uno de los sistemas de obten-
ción de imágenes más valiosos y más utilizados en la actualidad.
(La TC se describe con detalles en el cap. 22.)
 PR I NCIPIOS, TE RMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPÍTULO 1

Fluoroscopia digital (FD)

Otra apl .'Clón de imágenes digitales en el terreno de la radíografía,
llamada fluoroscopia digital, se desarrolló aproximadamente en la
misma epoca que la de la TC es decir, en las décadas de 1970 y
1980. Consiste en la proyección de una imagen radíográfica por un
tubo de rayos X (por lo general ubicado debajo de la mesa) sobre
el lado que reobe los impulsos del mtensificador de imagen (fig. 1-
153). La imagen VtSible (análoga) del lado que sale el intensificador
es registrada por una videocámara de alta resoluóón y convertida en
formato d1g1tal (véase el dibu¡o supenor de la fig. 1-154).
Las imágenes íluoroscópicas digitales en vivo se observan en un
monitor durante el procedimiento y después de él. Estas imágenes
d1g1tales pueden ser manipuladas y ajustadas del modo deseado y,
pueden ser también observadas en otros sitios, tanto durante el
examen como después de él. Asimismo, impresas en una pelicula
con una impresora láser y archivadas en formato digital.
Nueva tecnologla: en el momento de redactar este capítulo, se
estaba desarrollando una nueva aplicación de la FO, denominada Fig. H 53. Fluoroscopia digital (FO). (Gentileza de Philips Medica!
captura directa/ detector digital de conversión. En este sistema, Systems.)
el detector digital reemplaza al mtens1ficador de imagen, la videocá-
mara y el sistema de conversión d1g1tal, para convertir la imagen vi-
sible (análoga) en una imagen digital (compárense tos dibujos de
ambos Sl'>temas de FO en la íig. 1-154).
Este nuevo sistema detector digrtal de conversión directa me1ora-
SISlema
ría la calidad de la imagen al reduor el ruido y la distorsión asocia- de FO
dos con la cadena de conversión más larga del sistema de FO oñ- ongonal
g1nal. (Para mayores detalles y e¡emplos sobre este nuevo sistema Tubo PacHlnte lntensificador Sist. óptico camata
de rayos X de NTligeneS (analógico) de Video
\léase página 5 1 ) . Conversión en
Convierte una imagen analógica en una imagen cfig1tal imagen dog•lal
Radiografía computarizada (placas de imágenes)
casi simultáneamente con el desarrollo de la TC y la FO en las
décadas de 1970 y 1980, se mtrodu10 una nueva modalidad de
imágenes d1g1tales, llamada radiografía computarizada (RC). Tubo de rayos X
los componentes dave de la RC son las placas de imágenes
{PI) la lectora o procesadora de PI y la estación de control Detector de alfM!rsión ~ecta
("workstation"). Fig. 1- 154. Comparación de sistemas de FD. (Adaptado de ilustracio-
Placas de imágenes: como puede observarse en la figura 1-155, nes de G.E. Medical Systems.)
el sistema de RC utiliza el tubo de rayos X diagnóstico y la mesa ra-
diográfica convencionales, pero la película radiográfica/chasis con-
vencionales en la bande¡a-Bucky son reemplazados por el chasis
de PI. Esta PI registra una imagen invisible (latente) en forma com-
parable al registro de una imagen latente en la película radiográfica
ruando inciden en ella los rayos X que atravesaron al paciente.
Sin embargo, la PI puede ser utilizada repetidamente, no es ne-
cesano que sea hermética e, 1nduso, puede ser abierta durante un
breve lapso sin que la imagen latente se pierda, dado que no con-
tiene una película sensible a la luz ni pantallas intensificadoras. Los
chasis de PI se comeráahzan en tama~os estándar como se men-
ciona en el cuadro 1-10.
la informaaón del paaente puede ser colocada sobre la imagen
de RC en forma electrónica utilizando un lector de código de barras
o por 1ngrt!SO manual con el teclado en la lectora/estación de con-
trol; en consecuenaa, no se observa el tipo de plomo habitual con
el nombfe en las placas convenoonales.

Fig. 1-155. Rad1ograffa computarizada (RC).

 CAPITULO 1 P RI NCIPIO S, TERMI NOLOGIA Y PR OTECCIÓN CON T RA RAD I ACIONES

Lectora de PI: una vez expuesta, la PI puede colocarse en la ra-

nura de la lectora de imágenes. En el interior de la lectora, la PI es
automáticamente extraída del chasis y la imagen registrada es leída
por el escáner láser. A medida que el rayo láser barre la imagen, el
sensor forforescente de la PI libera electrones que emiten una can-
tidad de luz equivalente a la energía almacenada por ellos. Esta
energía es convertida en formato digital para su manipulación, inten-
sificaáón, obseNaaón e impresión, si así se lo desea. Luego, la PI es
borrada en el intenor de la lectora, cargada nuevamente en el cha-
sis y expulsada lista para ser utilizada en otro examen. Todo este
proceso dura aproximadamente 20 segundos.
Estaáón de control de la computadora: la estación de control
comprende una lectora de código de barras (opcional), un mo-
nitor para visualizar la imagen y un teclado con un ·mouse" para
seleccionar el contraste, el bóllo y la intensificación de bordes desea-
dos. Luego, las imágenes son archivadas (almacenadas digitalmen-
te) o impresas con una impresora láser en una película de emul-
sión sensible a la luz láser.
Transmisión de imágenes (telerradiofogía): después de los
ajustes necesarios, la imagen puede ser transmitida a otros monito-
res de alta resolución para que sea obseNada e interpretada por el Fig. 1- 156. Lectora de placa procesador de imagen y control compu-
médico o radiólogo de derivación. También pueden ser transmitidas tarizado (Gentileza de Philips Medica! Systems.)
por línea telefónica o satélite a sitios alejados, en donde pueden
ser obseNadas o impresas en una película.

Determinación de los fadores de exposición

con los sistemas de RC
Las técnicas de exposición con RC son similares a las de exposición
con las radiografias convencionales, pero la computadora de la es-
tación de control de la RC posee la capacidad de compensar la ex-
posición, según necesidad, utilizando algoritmos predeterminados.
Este proceso tiene lugar una vez que la imagen haya sido leída por
la lectora de imágenes. Los fabricantes emplean diferentes términos
y programas para este sistema de control del procesamiento de
imágenes, pero todos pueden compensar el brillo (densidad) y el
contraste de la exposición, según necesidad. Asimismo, permiten
ajustar el !amarlo de la imagen o las funciones de aproximación
(zoom) e intensificación de bordes.
Una de las principales ventajas de la RC sobre los sistemas con-
vencionales es precisamente esta capacidad de compensar la expo-
sición, que permite una sobreexposición del 500% y una subex-
posición del 80% cuando no se utiliza la función de control
automático de exposición CAE y los parámetros de exposición se fi-
jan en forma manual* Esta ventaja significativa de los sistemas de
RC reduce mucho o elimina las repeticiones de los estudios, por
errores de exposición. Esto es especialmente importante cuando se
emplean equipos portátiles y en pacientes con traumatismos o en
camilla.
No obstante, los factores de exposición estándar con valores
apropiados de kVp deben seguir usándose con la RC, porque la so-
breexposición intencional se asocia con un aumento de la expo-
sición del paciente a las radiaciones y la subexposición excesiva
genera un aumento del ruido de imagen y menor calidad de la
imagen.
Advertencia: cuando no se utilicen sistemas de CAE, la sobreex-
posición intencional, al conocer que el sistema compensará hasta el
500%, es un riesgo real con el sistema de RC y debe ser monito-
reada y controlada rigurosamente.
Consideraciones sobre posicionamiento
para RC-Placas de imágenes
El centrado correcto es particularmente importante en la RC. ya
que la mayoría de los sistemas de compensación de exposición de
los equipos de RC induyen una técnica de muestreo del centro.
Por lo tanto, si la parte del cuerpo no está correctamente centrada,
' lnfoonaóón sobre RC de Fuji"'.
Bloqueador de plomo
Fig. 1- 157. Los bloqueadores de plomo sobre el chas1S y la colima-
ción cercana son factores importantes con el uso de chasis de PI.
el sistema puede compensar excesivamente la exposición basán-
dose en la lectura de la densidad en el sitio que el sistema interpre-
ta como el centro correcto (semejante a los sistemas de CAE).
En la RC. también es importante una colimación precisa y cer-
cana del haz de rayos X con el área anatómica por explorar, pues la
lectora de PI está programada para concentrar los perímetros del
procesamiento dentro de los bordes de colimación totales. En con-
secuencia, si los bordes de colimación están demasiado espacia-
dos, la lectora de PI promediará en las áreas oscuras externas den-
tro del campo de colimación, lo que resultará en una exposición
global demasiado oscura. Por lo tanto, es necesana una colimación
precisa y cercana a los bordes anatómicos para que la calidad de la
imagen sea óptima y la lectora no promedie información innecesa-
ria durante el proceso de compensación de la imagen.
Es necesario colocar un bloque de plomo sobre el chasis de la
placa de RC cuando se toman múltiples imágenes, aun cuando
se utilice una colimación precisa. Esta recomendación se debe a la
hipersensibilidad de los sensores fosforescentes de la PI. Así aun
pequeñas cantidades de radiación dispersa desde partes corporales
adyacentes pueden llegar a las zonas no protegidas del chasis, aun-
que se utilice una colimación correcta del haz de rayos.
Las parrillas también son especialmente importantes, debido a la
hipersensibilidad del sensor fosforescente de la PI a la radiación dis-
persa.
 P RINCI PIOS. TER M INOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPÍTULO 1

Radiografía digital directa

Un descubnm1ento reaente en el terreno de las imágenes digitales
es un método de conversión directa, en el cual un detector digi-
tal captura y convierte la imagen a un formato digital. Este detector
digital. a veces denominado receptor en panel plano, reemplaza el
chasis de la PI y la lectora de imágenes utilizados en la RC o el cha-
sis de película radiogrMica y el revelado químico de la radiografía
convencional.
El CAE permite una expos1aón precisa al igual que otros siste-
mas de CAE. A pesar de ello, el operador puede efectuar algunas
correcciones posexposición en caso de exposiciones subóptimas,
lo que reduce la necesidad de repetir algunos estudios por errores
de exposición. La obseNación instantánea de la imagen también
permite que el radiólogo evalúe posibles errores de posicionamien-
to y repita inmediatamente el estudio. si es necesario.
Este sistema evita la manipulación de chasis, lo que ahorra un
tiempo considerable al operador. Este sistema de imagen directa a
d1g1tal es similar al nuevo sistema de FO descrito en la página 49, fi-
gura 1-154. Fig. 1-158. Sistema para RD del tórax. (Gentileza de Philips Medica!
Sistema de observació n del tórax con RO: este tipo de sistema Systems.)
de imágenes fue utilizado, por primera vez, a pnncipios de la déca-
da de 1990 para obtener imágenes del tórax en una cantidad im-
portante de pacientes sin necesidad de manipular ni revelar chasis
y películas radiográficas. Este sistema de RD para el tórax se utiliza
cada vez más en los servicios de radiología grandes con gran canti-
dad de pacientes. Este sistema también permite establecer un vín-
culo directo con el PACS.
Los tamaños de los detectores para las unidades toráocas varían,
según el fabncante, entre 41 x 4 1 cm ( 16 x 16 pulgadas) y 43 x
49 on ( 17 x 19 pulgadas).
Mesa Bucky digital: un avance más reciente en el campo de
las imágenes d1g1tales directas es el sistema de mesa Bucky digi-
tal Reemplaza la bande¡a-Bucky con chasis por un detector de pla-
ca plana digital de tipo Bucky. Este detector funciona en íorma
s1m1lar a la unidad de RD para el tórax, descrita antes. Uno de los ta-
maños de este detector digital Bucky es de 43 x 43 cm ( 17 x 17
pulgadas). Como lo ilustra la figura 1-159, la parrilla puede retirarse
para el examen de partes corporales pequeñas.
Mamografía digital: la mamografía digital aún se encuentra en
rase de investigación; algunos sistemas de mamografía digital utili-
zan el sistema de PI de la RC. descrito anteriormente. Un nuevo sis-
tema de mamograíía digital promisorio es el sistema de RO, que
utiliza el detector digital de conversión directa (fig. l-160).
Una ventaja es la alta calidad de imagen dentro de un amplio
espectro de intensidad de radiación X, lo que reduce la dosis para Fig. 1- 159. Tabla y bandeja-Bucky para radiograHa digital (Parrilla retJ·
el paciente:- Esto reviste especial importancia en la mamografía. La rada para una proyecoón PA de la mano. (Gentileza de Philips Medi-
función de posprocesamiento permiten manipular la imagen, a fin ca! Systems.)
de aumentar la observación de microcalcificaciones finas y otros de-
talles, sin necesidad de repetir la exposición.

Consideraciones sobre la posición para la RD

Las consideraaones importantes sobre la posición con este sistema
de RO con detector digital de captura directa son similares a las de
RC:
• Centrado preoso del RC
• Colimación precisa
• Uso correcto de las parrillas

• lnlmducDon to digi1al uoy 1mog1ng, G.E. Medica\ Sys1ems. 1998.

Fig. 1-160. Unidad de mamografía por RD. (Gentileza de GE Medica!

Systems.)
 CA P I TUL O 1 PRINCIPIOS, T ERMINOLOGIA Y PROTECCI Ó N CONTRA RAD I ACION ES

CUADRO 1- 14. RESUMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL fl\CS CUADRO 1- 15. RESUMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA R.C

Las ventajas son: Ventajas

• Eliminaóón del archivo de datos tradloonal en d'isquetes (menos ef10ente)
• Eiminación de raá10graflas mal ordenadas o detenoradas
• Facilidad para buscar y rewperar 1mégenes
• Transferencia rápida de imégenes entre el hosp¡tal y las unidades de
tratamiento
• Obsefvac:ión simultanea de 1mégenes en diversos StttOs
• Facilidad para la ínterconsulta con especialistas en sitios remotos
(telenadiologia)
• Reducción de los efectos negativos del revelado qulmico sobre la salud y
el ambiente
l.as desventajas son:
• Costos significativos para implementar y coordinar la trans1ó6n al PACS
• Puede utilizarse con el equipo de radiologla eXJstente (los chaSIS de PI
reemplazan a la combinación pellcula-chas1s)
• Permite manipular y corregir las imégenes después de la expoSIOÓn
(reduce la necesidad de repetición. sobre todo, en los e~menes
móviles y de emergencia)
• Ofrece las ventajas de la telerradiologfa y el PACS
Desventajas
• Riesgo de exposioón excesiva para el paoente con las técrncas manuales
• Ganancia de eficiencia limitada (aún es necesano manipular chasis)
• Vida útJl limttada de las placas de 1mégenes (repo51aones onerosas)

CUADRO 1- 16. RESUMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA RQ

ventajas
• Mayor efioenoa (no hay man1pulaoón de chasis m revelado químico
de la pellcula)
• Reduce los efectoS negatNOS sobre la salud (menor uso de agentes
qulmtCOS y películas radiografic.as)
• Reduce la expo51oón del paciente, pues hay menos repeticiones
• Ofrece las ventaias de la telerradiologla y el PACS
Desvenbljas
• Aumento s1gmficalMl del costo del equipo

..
CUADRO 1- 17. RESUMEN DE LOS SISTEMAS DE IMAGENES DIGITALES Y NOMENCLATURA
.. .
Ninguno Telerradiologla Sistema de transmlSIÓn de i~ digitales para enviar imégenes radiograficas a si-
nos aieiacfos. por teléfono, satélite o cable. con fines de obseJvaa6n o interconsulta
PACS

RIS

HIS
Sistema de informacíón radiológica
("Radiology informahOn system")
Sistema de informacíón hospitalaria
l
Sistema de comunicación de archivado de imégenes
("Picture archivmg communication system}
("Hospital information system")
DICOM Comunicaciones por imégenes digitales en med10na
("Digital imag1ng communications in med10ne")
TC Tomografia computanzada
FO Fluoroseepia d"tgrtal
• Sistema antiguo: convierte la imagen visible (analógica)
en una imagen digital
• Sistema més moderno: conversión digital directa
RC Radiografia computanzada-placas de imégenes (PI)
RO Radiografia digital directa-captura directa/receptores de
conversión
Red computanzada de equipos y programas informéticos que conecta todas las moda-
hdades de observaoón de 1~ para interpretar imégenes digitales méd1C.ilS
Dtstlntos SIStemas de equipos y programas tnforméticos de información del paciente
que pueden integrarse en una red PACS total
Con¡unto de nocmas unltZadas por los fabricantes para garantizar que sus equipos
pueden comunicarse con otros sistemas dentro del PACS
lmégenes radiográfic.as observadas como cortes delgados ("rebanadas") de 1mégenes
tomogr~hc.as que representan construcoones asistidas por computadora de 1mége-
nes d!g1tales, para ser manipuladas, observadas y archivadas
Sistema de ex.amen ftuoroscóplco en el cual las 1rragenes radiográficas visibles (analó-
gicas) son convertidas a un formato digital rnedlilnte una computadora, para ser
procesadas, manipuladas, observadas y archivadas
Sistema de ex.amen radiológico general que registra imégenes en chaSIS con placas de
1mégeoes, que luego, son escaneadas y convertidas en imégenes digitales meálélnte
una leaora de imégenes. Estas imégenes pueden ser procesadas y manipuladas pa-
ra observarlas y archivarlas
Sistema de receptor digital de conversión directa de tipo "panel planoº que reobe la
imagen radiográfica y la convierte duectamente a un formato digital para su manipu-
lación, observación y archivado
 P RI N CI PI O S, TE RMINOLOGfA Y PR O TE CCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPiTULO t

F. PROTECCIÓN CONTRA LAS RADIACIONES

Con Richard Geise

Corno profesionales responsables de sus actos, los radiólogos tie- CUADRO 1- 18. TABLA DE CONVERSIÓN·UNIDADES TRADICIONALES A
nen la importante responsabilidad de proteger a los pacientes, a UNIDADES SI
sus colegas, y protegerse a sí mismos de la radiación excesiva. De- PARA CONVERTIR DE A
ben conocer cabalmente las medidas de protección contra las radia- (UNIDADES TRADICIONALES) {UNIDADES SI) MULTIPLICAR POR
ciones, pero este tópico excede los alcances de este texto sobre Roentgen ( R) C/ kg 2,58 X IQ-4 (0,000258)
anatomía y posiciones. No obstante, los principios básicos y la apli-
(Culombio/kg de aire)
cación de las prácticas para la protección contra las radiaciones, que
se describen a continuación, deben ser una parte esencial de cual- Rad (dosis de Gray (Gy) 10 2 (0,01)
radiaóón absorbida) ( 1 rad = 0,01 Gy)
quier curso sobre posiciones radiográficas, pues es responsabilidad
del radiólogo garantizar siempre la menor dosis posible de radia- Rem (radiaóón equi- Seivert (SV) 10 1 (0,01 )
áón para el paciente y para si m ismo. valente hombre) ( 1 rem = 0,01 Sv)
Nota: En este libro, las dosis para el paciente se expresan en mrads
Unidades de radiación (1 mrad = 10 ' o 0,01 mGy; 1 mGy = 100 mrad)
UNIDADES DE EXPOSICIÓN Los limites de dosis se expresan en rem (Seivert, Sv)
A LAS RADIACIONES-ROENTGEN (R) ( 1 rem = O,Ol Sv o 10 mSv; l mSv = 0, 1 rem)
Roentgen es una medida de exposición a la radiación en la at-
mósfera, determinada por la cantidad de ionización en una unidad
de aire dada.
CUADRO 1- 19. PREFIJOS DEL SI Y CONVERSIONES

UNIDADES DE DOSIS DE RADIACIONES-RAD Y REM EXPRESIÓN FACTOR DE

PREFUO SIMBOLO EXPONENOAL MULTIPUCAOÓN
Rad y rem son unidades de dosis (ionización en los tejidos, también
gígc;i G 10• 1.000.000.000
descrita como energía absorbida por los tejidos). En la radiología
mega M 10~ 1.000.000
diagnóstica, basada en energía de rayos X, estas tres unidades pue-
kilo k 10; l .000
den ser consideradas equivalentes ( 1 R= l rad = l rem). Las uni-
hecto h 101 100
dades rad se utilizan principalmente para las dosis paciente, y las
deca da 101 10
rem, para protección contra las radiaciones; por ejemplo, para
UNIDAD BÁSICA ¡•
consignar las dosis recibidas por el operador mediante dosfmétros
deci d 10- 1 0,1
("film badges•).
centi e 10-2 0,01
Unidades tradidonoles frente a unidades SI: el sistema SI (sis-
mílli m 10-• 0,001
tema internacional, generalmente conocido como sistema métrico)
micro µ. io- 5 0,000001
es el patrón nacional para medir unidades de radiación desde 1958.
nano n 10- 9 0,000000001
No obstante, como los EE. UU. Es lento para adoptar el sistema mé-
trico, aún se siguen utilizando unidades de medida convencionales
para las radiaciones, tales como roentgen, rad y rem. Los cuadros
CUADRO 1· 20. RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA LIMITAR LAS
1-18 y 1-19 presentan tablas de conversión y prefijos para facilitar
DOSIS
la conversión de unidades tradicionales en unidades SI y para con-
vertir unidades dentro del propio SI. Exposición laboral: (dosis efectiva (DE] corporal total)
Anual = 5 rem (SO mSv)
Protección del radiólogo Acumulaóón de por vida= 1 rem (10 mSv) x años de edad
En enero de 1994, la Nuclear Regulatory Commission (NRC) modi- Población general:
ficó algunas de las normas sobre la dosis máxima permisible. En la Anual =O, l rem {l mSv) para exposióón frecuente
actualidad, la denominación correcta de las dosis máxima permisi- = 0,5 rem ( 5 mSv) para exposióón infrecuente
ble es recomendaciones para limitar la dosis. Menores de 18 años: igual que la dosis para la poblaóón general con
Umite de dosis anuo/: la recomendación para limitar la dosis exposición infrecuente (no debe utilizarse en casos de exposióón fre-
para operadores con exposición laboral es de 5 rem {50 mSv) de cuente o laboral)
dosís efectiva (DE) corporal total por año. Esta dosis de 5 rem o Radiólogas embara.z adas: (requiere un segundo dosimetro debajo del
50 mSv, a veces, también se llama límite de dosis efectiva anual delantal de plomo)
para la exposición laboral de todo el cuerpo. 0,05 rem (0,5 mSv) durante rualquier mes
La DE para el público general es de O, 1 rem ( 1 mSv) por año, rem (5 mSv) durante la gestaóón

para una exposición continua o frOOJente y de 0,5 rem (5 mSv) por

año para una exposición infrecuente.*
Limite de dosis acumulativa: el límite de DE acumulativa de
porvida para un operador con exposición laboral es de 1 rem {10
mSv) por año de vida. Por ejemplo, un radiólogo de SO años tie-
ne una dosis acumulativa máxima permitida de SO rem (500 mSv).
Sin embargo, debido al pequeño riesgo de efectos a largo plazo de
los niveles bajos de radiación, los radiólogos deben limitar la expo-
sición a la mínima cantidad posible e induso menor que los 5
rem (SO mSv) por año.
• Separ~ta 116 del NCPR, LlfTlllS of exposure to KXlizing raef1<1110n, Nat1onaf Council of
Radiologic Protection and Measurements. 1993.
Se debe controlar la exposición de cada operador. Si existe el riesgo
de recibir O, 1 rem (1 mSv) o más por año, el área debe ser supervi-
sada por un funcionario calificado de protección contra las radiaciones.
Menores: los menores de 18 años de edad no deben desem-
peñar tareas asociadas con exposición laboral. El límite de DE para
los menores es el mismo que para la población general, O, 1 rem
( 1 mSv) por año.
Radiólogos embarazados: las operadoras embarazadas deben
adoptar todas las precauciones posibles para que la exposición del
embrión o el feto sea la menor posible. La dosis equivalente máxi-
ma recomendada para el feto es de 0,05 rem {0,5 mSv) durante
cualquier período de l mes y 0,5 rem (s mSv) durante el perío-
do de gestación.
 CAPITULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA Y PR OTECCIÓN CONTRA RADIACIONES

Además, deben utilizar un segundo doslmetro u otro dispositivo

de monitoreo en la región abdominal debajo del delantal de plo-
mo. Estos dispositivos deben estar marcados con daridad para po-
der distinguir entre el utilizado debajo del delantal de plomo en la
región del abdomen y el utilizado en el área del cuello.
Monitoreo del personal: todo el personal con riesgo de recibir
más de una cuarta parte de la dosis máxima permisible debe utili-
zar dosímetros o dispositivos TLD (dosimetría termolumírnca). De-
ben colocarse a la altura de la cintura o el tórax, salvo en la fluoros-
copia, en donde se colocan en el área del cuello por fuera del
delantal de plomo. Los dosímetros, los más utilizados, deben ser
reemplazados y leídos una vez por mes; los TLD, al menos, cada 3
meses.
Principios ALARA Fig. 1-161. Radiólogo con un dosímetro.
Un principio de protección, llamado ALARA (siglas en inglés de "tan
reducido como sea razonablemente posible ("As Low As Reaso-
nably Achievable") va un paso más allá en la protección del traba-
jador que el nivel de DE. Este principio es importante y debería ser
respetado por todos los radiólogos. A continuación, se enumeran
cuatro maneras importantes de lograrlo:
l. Utilizar siempre un dosímetro u otro dispositivo de monito-
reo. Aunque el dosímetro no reduce la exposición de la persona
que lo utiliza, los registros precisos a largo plazo derivados de su
lectura son importantes para establecer prácticas de protección.
2. Siempre que sea posible, deben utilizarse dispositivos de restric-
ción o bandas de retención, y solo como último recurso, se debe
permitir el ingreso de otra persona para contener al paciente, y es-
ta persona nunca debe formar parte del personal de radiología Si
es necesario sostener al paciente deberá recurrirse a cualquier per-
sona que no sea un operador expuesto. Esta persona nunca de-
be pararse en el trayecto del haz de rayos primario o útil e, invaria-
blemente, debe utilizar delantal y guantes protectores.
3. Recurrir sistemáticamente a la colimación precisa, la filtración Fíg. 1- 162. Unidad de fluoroscopia digital móvil con brazo e (Genti-
del rayo primario, técnicas de kVp óptimas, y pantallas y pe- leza de Philips Medical Systems.)
lículas de alta velocidad y limitar al mínimo la repetición de
los estudios. La exposición del radiólogo deriva principalmente
de la dispersión de las radiaciones desde el paciente y otras fuen- importancia biológica. A medida que las radiaciones atraviesan el
tes. Por lo tanto, reducir la exposición del paciente también signi- cuerpo mientras se dirigen hacia el RI, su intensidad disminuye va-
fica disminuir la exposición del radiólogo. rios cientos de veces. Las dosis promedio para órganos específicos
4. Cumplir la regla cardinal de tres componentes de la protec- son útiles a fin de estimar la probabilidad de que estos órganos de-
ción contra las radiaciones, el tiempo, la distancia y la protec- sarrollen un cáncer por radiaciones.
ción. El radiólogo debe reducir al mínimo el tiempo que perma-
nece en un campo de exposición, ubicarse lo más lejos posible Dosis efectiva. La DE, a veces designada simplemente con la le-
de la fuente y utilizar protectores de plomo mientras está en tra E, considerar la dosis administrada a todos los órganos y su ries-
un campo de exposición. go relativo y los factores ponderados de que estos órganos desarro-
Esta recomendación es importante en la radiografia móvil y de llen un cáncer (o, en el caso de las gónadas, el riesgo de daño
pacientes con traumatismos, sobre todo cuando, se utilizan unida- genético). La DE es la cantidad que puede utilizarse para comparar
des de fD móviles con brazo C (fig. 1-162). Estas unidades se la radiación promedio a todo el cuerpo en un procedimiento ra-
usan para cirugía ortopédica y del árbol biliar, localización de cuer- diológico con la dosis recibida como consecuencia de la radia-
pos extraños, inserción de marcapasos y procedimientos vascula- ción ambiental natural.
res intervencionistas. Cuando se utilizan unidades fluoroscópicas El cuadro l-21 detalla la ECE, las dosis para órganos específi-
móviles, tales como las unidades con brazo e, es importante la pro- cos y la DE para un paciente de tamaño promedio, evaluado con di-
tección contra las radiaciones dispersas, debido al riesgo de incre- versas proyecciones radiográficas habituales.
mentar la dosis de exposición para el paciente y el operador, como Este cuadro muestra los efectos de utilizar distintos valores de
se describe en detalle, en el capitulo 19, en el comentario sobre la kVp y compara las dosis empleadas en las proyecciones AP y PA
radiografía del trauma y móvil También ilustra el efecto de la protección gonadal y los valores to-
tales de DE para hombres y mujeres.
Asimismo, revela que, para hombres, la DE máxima para estas
Dosis para el paciente proyecciones ilustrativas es # l O, la llamada proyección AP de la
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS GENERALES cadera no protegida (DE = 84 mrem). Esto se debe, sobre todo,
Exposición cutánea en el sitio de entrada (ECE). En un exa- a la elevada dosis testicular, que puede reducirse significativamen-
men radiogrático, es posible admírnstrar vanas ·dosis· diferentes al te con la protección gonadal (la DE se reduce a 14).
paciente. La magnitud citada con mayor frecuencia corresponde a la Para las mujeres, la DE máxima es #4; es decir, la proyección AP
exposición de la piel en el sitio donde las radiaciones inciden inicial- de la columna torácica en una radiografía de 35 x 43 cm, sin
mente en el cuerpo, conocido generalmente como exposición cu- protección de las mamas (DE = 63). Esto se debe principalmen-
tánea en el sitio de entrada (ECE). Esta exposición es aproxima- te a la elevada dosis mamana, que puede reducirse con la protec-
damente la dosis cutánea. La dosis cutánea tiene el máximo valor ción de las mamas o la colimación a un tamaño de placa de 18 x
numérico de todas las dosis, pero en la radiografía, tiene la mlrnma 43 cm (la DE se reduce a 35).
 PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA Y PROTECCIÓN CONTRA RADIACIONES CAPITULO t

CUADRO 1· 21. GRÁFICO DE DOSIS PARA EL PACIENTE

1.AP AP de tórax (DFR = 180 an 120 2 12 o o 4 7 10 2 5

llS. o 72 pulgadas)
PA PA de tórax (DFR = 180 an 120 2 12 o o 2 7 2 2
o 72 pulgadas)
2.AP AP de cráneo (24 x 30 an 80 25 302 o o 92 4 3 5
llS. o 10 "' 12 pulgadas)
PA PA de cráneo (24 x 30 an 80 25 302 o o 8 10 o o 3 3
o 10 x 12 pulgadas)
3.AP Esoíagograífa AP 110 6 142 o o 48 9 66 124 15 54
llS.
PA Esofagograffa PA 110 6 142 o o 9 16 69 10 16 20
4. 14 )( 17 AP de columna torácica 75 20 209 o o 23 8 72 158 15 6.3.
llS.
7 )( 17 AP de columna torácica 80 20 241 o o 26 5 34 94 6 35
5. 7x 17 AP de columna lumbar 80 40 483 2 74 o 10 16 4 10 29
llS.
14 )( 17 AP de columna lumbar 75 40 418 2 92 o 17 33 8 17 42
llS.
14 x 17 con AP de columna lumbar 75 40 4 18 • 92 o 17 33 8 17 42
protección
6. AP AP gastroduodenal 110 15 356 o 26 2 21 99 13 26 37
vs.
PA PA gastroduodenal 110 15 356 o 14 2 43 90 9 28 34
llS.
lateral Lateral gastroduodenal 110 30 1.100 1 18 5 33 147 20 42 53
7.80kVp AP de abdomen 80 22 266 6 68 o 13 4 10 26
\IS
70 kVp AP de abdomen 70 41 365 6 80 o 13 4 13 31
vs.
70 kVp con AP de abdomen 70 41 365 2 • 80 o 13 4 11 31
protección
8. AP AP con enema de bario 110 10 237 8 89 o 22 6 12 32
vs.
PA PA con enema de bano 110 10 237 5 78 o 51 5 15 34
vs.
PA con PA con enema de bario 110 10 237 • 78 o 51 5 14 34
protección
9. AP AP de pelvis 80 40 483 45 100 o 23 o 26 39
vs.
APcon APde pelvis 80 40 483 6 • 100 o 23 o 16 39
protección
10. AP AP de cadera (una placa de 80 40 483 322 59 o 9 o o 18
vs. 24x30ano1ox 12")
APcon AP de cadera (una placa de) 80 40 483 42 • 14 • o 9 o o 14 7
protección 24 X30ano 1ox 12")

f!IOIAS: DA! • 100 an (40 pulgadas), WoiO otra mdlCilOOn. Tamaño de la pelicula = 3S" 43 an ( 14 " 17 pulgadas), salllo otra indicación VeÍociclad de la pellcula-pantalla • 400
"Con protecoón· se reliele a la colocaoOn de JXOlecoón gonadal en hombres o muieres: 6protecoón gonadal masculina; Wprotecoón gonadal femenina. Espesor corporal del
pláente - 20 an en proyeooones N' o PA y 34 an en proyecoón lateral La dosis efectiva (DE) puede c.omparaise coo la dosis ambiental anual promedio en los EE.UU. de 300
rmm las estrnaoones de dosis para los 6fganos se basan en tablas pubficadas en el Hondbook o/ RadlOOOn Doses in Nudeor Medicine and Díagnosbc X-<ay, JG Kenol<es y M Rost!ns·
leln Boca Rotoo. 1980. CRC ~ Los doStS momonas y DE fueron CDlculodas por los ouiores.

PROCEDIMIENTOS FLUOROSCÓPICOS CUADRO 1· 22. HOJA DE DOSIS PARA FLUOROSCOPIA

8 cuadro 1·22 presenta las exposiciones típicas de los pacientes du-
Dosis típica para el trad o GI superior
rante diversos procedimientos gastrointestinales (GI) fluoroscópicos; Global Máxima en un solo sitio
induye las ECE aproximadas durante la fluoroscopia y las radiografías 17 radiograffas focalizadas, sin exposición 5 radiograflas focahzadas de
focalizadas, pero no comprende las dosis de las radiograffas panorá- panorámica 400 mR cada una
micas, que pueden determinarse a partir del cuadro 1·21. Los proce- 5 minutos de fluoroscopia l ,5 minutos de fluoroscop1a
con 3 R/minuto
dimientos íluoroscópicos, por lo general, se asocian con dosis muy
Exposición cutánea máxima total (SEE): 6,5 R (6.500 mR)
superiores para el paciente a las de exámenes diagnósticos con-
vencionales con el tubo para radiografías panor.tlmicas, debido a la Enema baritado con doble contraste, tipica
necesidad de atravesar el bario o el medio de contraste yodado y al Global Máxima en un solo sitio
tiempo requerido para manipular esta sustancia en el paciente. Afor- 11 rad1ograflas focahzadas, sin exposición
3 radiografías focaltzadas de
panorámica 233 mR cada una
tunadamente, el volumen de tejido expuesto durante la fluoroscopia 7 minutos de fluoroscopia 1,5 minutos de fluoroscopia
y las radiografías focalizadas es relativamente escaso. con 4 R/minuto
El empleo del modo de magnificación en la fluoroscopia, en ge- Exposición cutánea máxima total (SEE): 6,7 R (6.700 mR)
neral, aumenta la dosis, pero reduce el volumen de tejido expues-
 CAPITULO 1 PRINC I PIOS, TERMINOLOGIA Y PROTE CCIÓN CONTRA RADIACIONES

to. Puede recurrirse a la fluoroscopia de pulso para reducir la dosis CUADRO 1-23. NIVELES
en relación proporcional con la cantidad de pulsos utilizados por se- DE EXPOSICIÓN
gundo. La dosis para las radiografías focalízadas también puede dis- ZONA mR/hora mR/min.
minuir utilizando cámaras "photospot" o FD como se describe en el # -- \

capítulo 14 sobre el tracto GI superior. A. > 400 > 6,7

,. ...' '- ' ' \
1
\

B. 400 6,7
Protección del operador durante la fluoroscopia
PATRONES DE EXPOSICIÓN Y PROTECCIÓN
•
200
•
3,3
e,o 1
E f
DEL OPERADOR c. 200 3,3
Durante la fluoroscopia de rutina del tracto GI, el personal está ex-
... ... '
,
~
,,I
I

I
100 1,7
puesto a las radiaciones dispersadas desde el paciente y otros ob- ' ..,, I
D. 100 1,7
jetos irradiados. La exposición a esta radiación dispersa disminuye
significativamente, a medida que el operador se aleja del paciente
... ... '

50 0,8 o 1 2 3 4
y de la mesa radiográfica. Este fenómeno está ejemplificado en la fi- Escala en pies
E. 50 0,8
gura 1-163, que muestra los campos estimados de exposición a las
radiaciones dispersas directamente, al lado de la torre intensifica-
... ... Fig. 1- 163. Patrones de exposición de
25 0,4
dora sin el dispositivo de protección colocado. fluoroscopia sin los protectores coloca-
F. < 25 < 0,4 dos en el intensificador.
El intensificador de imágenes, los protectores de plomo, el protec-
tor "Bucky-slot", la mesa radiográfica, el soporte para los pies del pa-
aente e, incluso, el raálálogo contnbuyen a la protección del técnico.
El protector Bucky--slot es importante, ya que estrecha el espa-
cio de s a 8 cm (2 o 3 pulgadas) que se forma debajo de la parte
superior de la mesa, cuando la bandeja Bucky es deslizada com-
pletamente hasta el final de la mesa. Nótese que el área "F" situa-
da detrás del radiólogo y alejada del paciente y la mesa (fig. 1- 164)
es la región con la menor tasa de exposición (inferior a 25 mR por
hora).
Cuando el intensrficador de imágenes es descendido lo más cer-
ca posible del paaente, se elimina una gran parte de las radiaciones
dispersas que se dirigen hacia los ojos y el cuello del operador. Las
dimensiones vertical y lateral del campo de exposición se mueven
significativamente, a medida que disminuye la distancia entre el pa-
ciente y el intensificador.

PRÁCTICAS PARA LA PROTECCIÓN DEL OPERADOR

Aun cuando se utilice la protección adecuada y la torre intensificado-
ra esté lo más cerca posible del paciente, la fluoroscopia de rutina se
Escala en pies
asocia con un cierto grado de radiación dispersa (fig. 1- 164 ).
La dispersión es máxima en la región inmediata al paciente pró- Fig. 1-164. Patrones de exposición de fluoroscopia con los protecto-
xima a la mesa, a ambos lados del técnico radiólogo, quien coloca res colocados y con el intensrficador de imagen cerca del paciente.
los dispositivos protectores de piorno entre su cuerpo y el pacien-
te. En consecuenoa, el radiólogo y el resto del personal en la sala
pueden reducir la exposición alejándose de la mesa radiográfica
para evitar el campo de mayor concentración de radiación.
Todo el personal que participa de un procedimiento fluoroscópi-
co debe utilizar delantales de plomo como medida de protec-
ción. Un delantal de plomo de 0,5 mm de espesor reduce 1O ve-
ces o más la radiación dispersa hacia la mayor parte del cuerpo. Por
lo general, es suficiente para disminuir el riesgo hasta un nivel acep-
table, muy por debajo de los niveles máximos permitidos. En gene-
ral, por detrás de un delantal de plomo, las dosis son inferiores a 1O
mrem por mes (no detectable por los doslmetros) en las salas de
radiología con un escaso caudal de pacientes y casi nunca superan
los 20 mrern por mes en un radiólogo dedicado exdusivamente a
la fluoroscopia GI. Con estos niveles, puede no ser necesario trans-
ferir a una técnica radióloga embarazada para evitar la exposición fe-
tal excesiva durante los estudios fluoroscópicos. No obstante el tras-
lado debe considerarse en cada caso individual, de acuerdo con lo Fig. 1- 165. Protección tiroo:lea Fig. 1- 166. Delantal con exten-
establecido por el principio ALARA con delantal y adosam1ento cer- siones ceMcales levantadas.
Se recomienda cautela si se utilizan delantales "livianos" o con vical completo. (Gentileza de (Gentileza de Shielding lntema-
aperturas muy amplias alrededor de las axilas y el cuello. Estas pren- Nuclear Assoc, Carie, N.Y.) tional, lnc., Madras, Ore.)
das permiten una mayor exposición de los órganos sensibles a las
radiaciones, tales como el tiroides, los pulmones e incluso, las ma-
mas a ciertos ángulos. El uso de protección tiroidea es compatible con el principio
Muchos delantales antiguos no cuentan con un protector especí- ALARA. pero la reducción global de la DE y del nesgo proporciona-
fico para el tiroides. Estos protectores pueden consistir en escudos da por estos protectores es escasa. Asimismo, la protección adicio-
de tipo collar que pueden agregarse al delantal de escote amplio nal confenda por guantes y anteojos de plomo, en general, no es
(fig. 1-165) o, pueden ser delantales más modernos, con una ex- necesaria durante un estudio fluoroscópico GI de rutina, si se respe-
tensión ceNical incorporada para proteger el tiroides (fig. 1- 166). tan las prácticas recomendadas.
 PRINCIPIOS, TER MINOLOGÍ A Y PROTECC I ÓN CONTRA RADIACIONES CAPITULO 1

límites de exposición durante la fluoroscopía. Debido al ries-

go de administrar dosis más altas al paciente y al operador duran-
te la fluoroscopia, las normas federales establecen límites de expo-
sición de unidades de fluoroscopia intensificadas en 10 R/min, en
los EE.UU. Sin embargo, con la mayoría de los equipos modernos,
la tasa de exposición promedio oscila entre 3 y 4 R/ min.

Protección del paciente

los radiólogos suscriben a un código de ética que incluye la res-
ponsabilidad de controlar y limitar la exposición a las radiaciones
en todos los pacientes. tsta es una responsabilidad importante y
requiere comprender y aplicar uniformemente cada una de las 7
formas siguientes para reducir la exposición del paciente:
1. Mínima cantidad de radiografías repetidas
2. Filtración correcta
3. Colimación precisa Fig. 1-167. Las instrucciones ciaras y precisas contribuyen a aliviar la
4. Protecaón de áreas específicas (Gónadas y mamas) ansiedad del paciente y evitar repeticiones innecesarias.
5. Protección de las embarazadas
6. Uso de combinaciones de película/pantalla de alta velocidad
(no se aplica para imágenes digitales)
7. Mínima eJ<posíción del paciente seleccionando proyecciones y
factores de exposición con la menor dosis para el paciente. Al- Rayos X
de baja --.--i
gunos ejemplos son: energía
• Técnicas con kVp más alto y mAs más bajo (cap. 7, pelvis AP)
• Proyecciones PA en lugar de AP para reducir la dosis de ra-
diaciones en la región torácica anterior superior (tiroides o
área del cuello y mamas femeninas) (cap. 9, genes de la es-
coliosis de columna).
Nota: en la determinación de la DE no se considera la dosis re-
cibida por los ojos. La formaaón de catarata requiere dosis ma-
yores que las que se utilizan normalmente en radiología diag-
nóstica.

l. MÍNIMA CANTIDAD DE RADIOGRAFÍAS REPETIDAS

La primera manera básica e importante para prevenir radiaciones
innecesarias consiste en evitar la repetición innecesaria de las ra-
diografías. Una de las principales razones de las radiografías repe-
tidas es la mala comunicación entre el radiólogo y el paciente. Las
instrucciones poco ciaras y mal interpretadas sobre la respiración
son causas frecuentes de movimientos que obligan a repetir los es-
tudios.
Sí el procedimiento no es explicado con claridad, el paciente pue-
de experimentar más ansiedad y nerviosismo por temor a lo desco-
nocido. Este estrés generado por la incertidumbre y el miel.lo, d me-
nudo, agrava la confusión mental del paciente e interfiere con su
capacidad de cooperar plenamente. Para evitar estos inconvenien-
tes, el radiólogo debe tomarse el tiempo necesario, aun cuando su
agenda esté sobrecargada, para explicar detalladamente las ins-
trucciones y el procedimiento en general con términos simples
que el paciente pueda comprender.
Es importante advertir al paciente sobre posibles movimientos o
ruidos extraños provocados por el equipo durante la exposición. Asi-
mismo, se debe informar sobre cualquier sensación de ardor u otros
posibles efectos asociados con inyecciones durante la exposición.
Otras causas comunes de repetición de las radiografías son los
defectos del posicionamiento del paciente o la selección de
factores de exposición incorrectos, y deben ser evitados.
Colocar al paciente en la posición correcta, requiere conocer y
comprender cabalmente la anatomía, ya que esto permitirá que el ra-
diólogo observe el tamaño, la forma y la localización de las estructu-
ras por explorar. Por este motivo, en todos los capítulos de este libro,
se combina la anatomía con la ubicación del paciente (posición).
2. FILTRACIÓN CORRECTA
La filtración del haz de rayos X primario reduce la exposición del pa-
ciente al absorber la mayor parte de los rayos X de baja energía
ínutilizables" que, sobre todo, exponen la piel y los tejidos superfi-
ciales. El efecto neto de la filtración es el "endurecimiento" del haz
Rayos Xde~I- ~
S S ~~ ~~ ~~
taener91a (
Fig. 1- 168. La filtración elimina los rayos de baja energía (que no son
útiles) del haz de rayos absorbiéndolos y permitiendo el pasaje de los
rayos de mayor energía.
de rayos, lo que determina un aumento de la energía efectiva o pe-
netración de los rayos X.
La filtración se puede describir de dos maneras. En primer lugar,
la filtración inherente o incorporada a las estructuras que compo-
nen el tubo de rayos propiamente dicho. En la mayoría de los tubos,
es aproximadamente a un equivalente aluminio (Al) de 0,5 mm.
En segundo lugar, y más importante para el radiólogo, la filtración
agregada, que es la cantidad de filtración agregada entre el tubo de
rayos y el colimador, y en el interior del colimador propiamente dicho.
La filtración total mínima (inherente mas agregada) es de un
equivalente Al 2,5 mm para el equipo que genere 70 kVp o más.
El aluminio (Al) es el metal más utilizado en filtros, en radiología
diagnóstica, y el molibdeno (Mo), a menudo, se emplea enlama-
mografía. La cantidad de filtración agregada requerida establecida
por leyes federales depende del rango de kVp operativo del equipo.
Los fabricantes de equipos de rayos X deben cumplir estas normas.
Evaluación periódica de la filtración. La filtración de los equi-
pos radiológicos debe ser evaluada una vez por año y después de
cualquier procedimiento de mantenimiento o reparación de impor-
tancia, tal como el reemplazo del tubo o el colimador. Esta tarea de-
be ser realizada por personal calificado (p. ej., un experto en física
médica). La responsabilidad del radiólogo consiste en garantizar que
se controle el material del filtro de cada tubo y que esté colocado.
 CAPÍTULO 1 PRINCI PI OS. T ERM IN O LOGIA Y PR OT ECCIÓN CONTRA RADIAC I ON ES

3. COLIMACIÓN PRECISA
La colimación precisa es una forma esencial de reducir la exposición
del paciente, limitando el tamaño y la configuración del haz de
rayos, solo a la región anatómica de interés clínico o la región
que debe observarse en el RL En este libro, se hace hincapié en
una colimación adecuada y precisa.
En los equipos radK>gráficos diagnósticos generales, habitualmen-
te, se utiliza el colimador ajustable. El campo luminoso define el
campo de rayos X en equipos calibrados con precisión y puede uti-
lizarse eficazmente para determinar la superficie tisular por irradiar.
Las normas de seguridad exigen que los colimadores tengan una
precisión dentro del 2% de la DFR.
Una colimación precisa requiere considerar el concepto de diver-
gencia de los rayos X. Asf el tamaño del campo luminoso en la su-
perficie cutánea del paciente, aparecerá más pequeño que el ta-
mat'lo real del área anatómica colimada. Esto es más evidente en las
radiografías laterales de la columna torácica o lumbar (fig. 1- 169),
en las que existe una distancia considerable entre la superficie cu-
tánea y el RI en la bandeja Bucky. En estos casos, el campo lumi- Fig. 1- 169. Colimación cercana en los cuatro lados. (El campo de co·
noso, cuando está colimado correctamente con relación a la región limación puede parecer demasiado pequeño, debido a la divergencia
anatómica de interés, parecerá mucho más pequeño, a menos que de los rayos X.)
se considere la divergencia del haz de rayos X.

Colimación y dosis tisular. La colimación precisa y próxima al

área de interés reduce significativamente la dosis de radiación tisu-
-- - --
lar, a medida que se aleja de los bordes del campo de radiación
colimado. Por ejemplo, a una distancia de 3 cm del límite del cam- ~ 11
po de exposición, la dosis de radiación será aproximadamente el
10% de la recibida en el campo de radiación. A una distancia de 12
•

... .
,, t

cm, la dosis será solo de aproximadamente l O/o de la dosis dentro

--
-·- -
del campo~

Limitación automática del rayo positivo (PBL). Todos los equi-

pos radiográficos generales fabricados entre 1974 y 1993 en los Es-
tados Unidos y Canadá debían contar con colimadores con modalidad
PBL (positive beam limitation) que permiten la colimación automáti-
ca del haz de rayos útil en relación con el tamaño de la película radio-
gráfica. (Este requenmiento se tomó opcional a partir del 3 de mayo
de 1993, debido a una modificación de las normas de la FDA) El
dispositivo PBL consta de sensores en el portachasis de la película
que, cuando son activados colocando el chasis en el portachasis (ban-
deja-Bucky), envían automáticamente una señal al colimador para
a1ustar el haz de rayos X con el tamaño de la película o el RI.
El dispositivo PBL puede ser desactivado con una llave, pero so-
lo debe hacerse en situaciones especiales en las que se requiere
una mayor colimación con control manual. El equipo posee una luz
ro1a que se enciende automáticamente para señalar que el modo
PBL está desactivado, y las normas vigentes exigen no retirar la lla-
ve, mientras este modo esté desactivado (fig. 1-170).
Colimación manual. Aun en los casos de colimación automática
(con dispositivo PBL), el operador también puede reducir manual-
mente más el tamat'lo del campo de colimación. Esto es necesario
cuando el RI es más grande que la región por explorar. También se
requiere una colimación manual precisa en las radiografias de los
miembros supenores e inferiores obtenidas en la mesa radiográfica,
sin activación del dispositivo PBL En las páginas de posiciones de es-
te libro, se proporcionan pautas generales de colimación a fin de op-
timizar la protección del paciente mediante una colimación precisa.
Esta práctica de colimación precisa limitada solo a la región de in-
terés reduce la exposición del paciente de dos maneras distintas.
En primer lugar, disminuye el volumen de tejido directamente
irradiado. En segundo término, reduce radiación dispersa acom-
pañante. Esta radiación dispersa por falta de colimación precisa u
otros dispositivos de protección no solo aumenta innecesariamen-
te la exposición del paciente, sino que también genera una menor
• Kenakes JG. Rosenstein M . HaidJooJc ol Ro6ol1011 Doses in Nudea Medlane ond
Olognoslic x Roy. Boca Raton, 1980. CRC Press.
..
Fig. 1- 170. Colimación automática (dispositivo PBL).
calidad de la imagen, debido al efecto de "empañamiento" de la
radiación dispersa. (Esto ocurre especialmente en regiones de gran
volumen tisular, tales como el abdomen o el tórax.)
Tres razones para la colimación cuadrilateral. Además de 1)
reduar la exposición del paciente y 2) mejorar la calidad de la 1ma·
gen, un tercer motivo para esta regla general de, al menos, oerta co-
limación V1Sible en los ruatro lados representa un sistema de segu-
ridad que garantiza una colimación máxima. Si no hay borde de
colimación visible en uno o más lados de las radiografías obtenidas
en la mesa radiográfica, sin colimación automática, entonces no
existen evidencias de que el haz de rayos pnmario haya tenido al-
gún tipo de restricción.
Un beneficio agregado de la colimación cuadrilateral es la posibi-
lidad de evaluar la radiografía final para verificar la localización co-
rrecta del RC. Como se mencionó antes en este capítulo, para ello
debe trazarse una X grande desde los cuatro ángulos del campo de
colimación y el centro señala el RC.
Regla de colimación: una regla general respetada en todo este
libro indica que la colimación debe limitar el campo de exposic.ión
exclusivamente a la región de interés y que los bordes de coli-
mación deben ser visibles en los cuatro lados del RI, s1 el RI es
lo suficientemente grande para permitirlo sin "cortar" partes anató-
micas esenciales.
 PR I NCIPIO S. T E RMI NOLOGÍA Y PROT ECC IÓN CONTRA RADIACIONE S CAPiTU LO 1

4. PROTECCIÓN DE ÁREAS ESPECIFICAS

La protección de áreas específicas es necesaria cuando hay tejidos
u órganos radiosensibles, como la glándula tiroides, las gónadas o
las mamas, en el trayecto o cerca del haz de rayos útil. Algunos
~·
ejemplos son las protecciones de las mamas y las gónadas, que
pueden aplicarse sobre las mamas femeninas o sobre las gónadas
masculinas o femeninas, durante exámenes, como una seriada pa-
ra escoliosis de la columna vertebral.
La protección más frecuente e importante es la gonadal, para
proteger a los órganos reproductores de la irradiación cuando están
en la trayectoria o cerca del haz de rayos útil. Los dos tipos genera- Fíg. 1- 171 . Protector de sombra con un brazo flexible. (Gentileza de
les de protectores de áreas especificas son los protectores de som- Nudear Associates, Carie, N.Y.)
bra y los protectores de contacto.
Protectores de sombra. Como su nombre lo implica, los protec- Colimador
tores de sombra, que están conectados a la cabeza del tubo o al co-
limador, son dispositivos colocados entre el tubo de rayos y el pa- / "'
ciente, y proyectan una sombra sobre las áreas específicas por
proteger. La figura 1-17 1 muestra un tipo de protector de sombra,
en el cual el dispositivo está unido a un brazo flexible que puede ser
ajustado para proyectar una sombra desde la luz del colimador so-
bre las gónadas u otras regiones que se desee proteger.
La figura 1-172 muestra otro tipo de protector más común y mo-
derno en el que los protectores de gónadas y mamas individuales
se acoplan mediante imanes directamente a la parte inferior del co-
limador. También pueden combinarse con filtros compensadores
de plomo transparente para obtener una exposición más uniforme
en partes corporales que no poseen un espesor o una densidad
Fig. 1- 172. Protectores de sombra colo-
uniformes, como en las radiografías por una escoliosis de la colum- cados debajo del colimador (fijados con
na torácica o lumbar (fig. 1-173 ). imanes). (Gentileza de Nuclear Associa-
Protectores de contacto gonadales. Los protectores de contac- tes, Carie, N.Y.)
to planos para las gónadas se utilizan con mayor frecuencia en la
posición en decúbito. Pueden utilizarse protectores de plomo recu-
biertos con vinilo de mayor tamaño, equivalente a 0,5 mm de plo-
mo, colocados sobre la región gonadal en general, para absorber
las radiaciones dispersas o por escape (fig. 1-174). Estos protec-
tores generalmente se fabrican con los mismos materiales vinílicos
impregnados en plomo utilizados en los delantales de plomo.
Los protectores de contacto gonadales, que absorben del 950/o al
99% de los rayos primarios en el rango de 50 a 100 kVp, requieren
un equivalente de plomo mínimo de l mm cuando se los co-
Fig. 1-173. Proyección AP
loca en el campo de radiaciones primario. Algunos ejemplos son
de la columna vertebral en
los protectores de plomo recubiertos de vinilo, de varias configura-
un paciente con escoliosis,
ciones para colocarlos directamente sobre los órganos reproducto- Fig. 1- 174. Protector de plomo recu- con filtro de compensación
res (figs. 1-175 y 1-176). bierto con vinilo sobre lu pelvis para y protección de mamas y
Hombres. Los protectores gonadales para los hombres deben co-
una proyección lateral de los segmen- gónadas. (Gentileza de Nu-
locarse en un área distal a la sínfisis del pubis, cubriendo la región tos medio y distal del fémur. clear Associates, Carie, N.Y.)
de los testículos y el escroto (fig. 1- 175). El borde superior del pro-
tector debe coincidir con el nivel de la sínfisis pubiana. En adoles-
centes o niños, deben utilizarse protectores más pequeños. Estos
dispositivos son más estrechos en la parte superior y más anchos en
la parte inferior para proteger mejor los testículos y el escroto, sin
enmascarar las estructuras de la pelvis y la cadera.
Mujeres. La colocación de protectores gonadales en las mujeres
para cubrir el área de los ovarios, las trompas de Falopio y el útero
es un poco más difícil de determinar. Como regla general, en las
mujeres adultas se recomienda proteger una superficie de l 1 a 13
cm (4 1/ 2 a 5 pulgadas) por encima de la sínfisis pubiana y de 8 a
9 on (de 3 a 3 1h pulgadas) a ambos lados de la línea media de Fig. 1- 175. Proyección AP de la Fig. 1- 176. Proyección AP de la
la pelvis. El borde inferior del protector debe estar colocado en la pelvis. Protector de contacto plano cadera derecha. Protector de
sínfisis del pubis o inmediatamente por encima de ella, y el borde (equivalente a l mm de piorno). contacto plano (equivalente a
superior debe estar inmediatamente por encima de una línea que 1 mm de plomo).
une a ambas espinas ilíacas anterosuperiores (fig. 1-176). Protector gonadal masculino
Existen protectores ováricos de diversas configuraciones, pero de-
ben ser más anchos en la parte superior para proteger la región
ovárica y más estrechos hacia la parte inferior para no enmascarar
las estructuras de la pelvis o la cadera. En los niños, el área por pro-
teger es proporcionalmente menor. Por ejemplo, una niña de 1 año
OQ
Configuraciones posibles Configu raciones posibles
 CAPITULO 1 PRINCIPIOS, TERMINOLOGI A Y PROT ECCI Ó N CON T R A RAD IACIONES

de edad requiere un protector de solo 6 a 7 cm de ancho (2 1/i a

3 pulgadas) y 5 cm (2 pulgadas) de largo, colocado directamente
SI USTED ESTÁ EMBARAZADA, POR FAVOR.
por encima de la sínfisis pubiana~ INFÓRMESELO AL RADIÓLOGO
Los protectores gonadales colocados en forma correcta, reducen
del so al 900/o la dosis de radiaciones, si las gónadas están en el IF YOU ARE PREGNANT
campo del rayo primario.
PLEASE TELL THE TECHNOLOGIST
Reglas para la protección de áreas específicas. El uso sistemá-
tico y correcto de la protección de áreas especificas representa un Fig. 1-177. Cártel de advertencia (modificado del SL Joseph's Hospi-
desafío para el radiólogo, debido al tiempo y los materiales adicio- tal, Phoenix, Ariz).
nales que requiere. No obstante, la importancia de proteger los ór-
ganos radiosensibles y las gónadas de niños y adultos en edad fér-
til contra radiaciones innecesarias debería ser motivación suficiente
para cumplir sistemáticamente las siguientes tres reglas de la protec-
ción gonadal:
1. Debe aplicarse para todos los pacientes en edad potencial-
mente fértil. Una norma frecuente en los servicios de radiolo-
gía es incluir la protección de áreas específicas para todos los
niños y los adultos en edad tértil. (Muchos servicios de radiolo-
gía establecen una norma recomendable. Proteger las gónadas
en todos los pacientes, cuando sea posible.)
2. Debe aplicarse cuando las áreas radiosensibles estén en el
trayecto del rayo primario o cerca de él (5 cm o 2 pulga-
das), salvo que la protección enmascare áreas esenciales
para el diagnóstico.
3. La protección de áreas específicas debe acompañarse de una
colimacíón precisa del haz de rayos y una posición correcta
del paciente. la protección de áreas específicas es importante,
pero siempre debe ser una medida de protección secundaria,
y no un sustiMo de la colimación precisa.

S. PROTECCIÓN DE LAS EMBARAZADAS

El embarazo y el posible embarazo, requieren consideración espe-
cial en mujeres en edad fértil, pues existen evidencias de que el
embrión es particularmente sensible a las radiaciones. Esta adver-
tencia es especialmente crucial durante los 2 primeros meses del
embarazo, cuando el feto es más sensible a las radiaciones y la ma-
dre, por lo general, no sabe que está embarazada.
En el pasado, se utilizaba la regla de los 10 días o regla UPM
(último período menstrual), establecida por la ICRP (lnternational
Commission on Radiation Protection), para proteger un embarazo
potencial en una fase temprana. Esta regla establecía que todos los
exámenes radiológicos de la pelvis y la parte inferior del abdomen
debían ser programados dentro de los primeros 1O días después
del comienzo de la menstruación, porque, durante este período, no
existía riesgo de que se hubiese producido la concepción. En fecha
más reciente y como lo indican varias publicaciones de la ICRP y el
American College of Radiology, esta regla comenzó a ser abandona-
da, debido al riesgo de diferir procedimientos radiológicos esencia-
les. Diversos estudios demostraron que si los estudios con rayos X,
están clínicamente indicados, deben realizarse, incluso durante es-
te periodo. Las excepciones son los estudios del área pelviana con
dosis elevadas de radiación o los procedimientos fluoroscópicos
que pueden diferirse algunas semanas, sin riesgo para la paciente.
De todos modos, es importante colocar afiches o carteles (figs. 1-
177 y 1-178) en las salas de rayos y en las salas de espera paro re-
cordar a la paciente que debe informar al personal de radiología so-
bre un embarazo confirmado o posible.
Si se efectúa un examen radiográfico durante este período de
embarazo potencial, es importante recurrir a todas las prácticas de
protección contra las radiaciones descritas antes, sobre todo, a una
colimación cuidadosa.
En el caso de un embarazo conocido, los siguientes exámenes
se asocian con mayores dosis para el feto y el embrión, y es nece-
sario que el médico que prescribió la orden y el radiólogo confirmen
que el examen está indicado:
• Goodendge C Peá10t11C lmoging, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
Fig. 1-178. Afiche de advertencia.
• Columna lumbar • Pelvis
• Sacro y cóccix • Extremo proximal del fémur y cadera
• Urografía intravenosa • TC
{UIV)
• Procedimientos fluoroscópicos (abdominales)
6. USO DE COMBINACIONES DE TC -PELÍCULA/PANTALLA
DE ALTA VELOCIDAD {NO SE APLICA PARA IMÁGENES
DIGITALES}
La sexta práctica de protección consiste en el uso de combinaciones
de película/pantalla de alta velocidad, que disminuyen significativa-
mente la dosis recibida por el paciente. En todas las combinaciones
película/pantalla, más del 99% de la imagen radiográfica es conse-
cuencia de la luz emitida por las pantallas intensificadoras y menos
del 1% es generada por los rayos primarios propiamente dichos.
En consecuencia, la velocidad de las pantallas intensificadoras afec-
ta sustancialmente la exposición a los rayos X necesaria para gene-
rar radiografías.
Ciertas pantallas de alta velocidad utilizadas en la actualidad, fa-
bricadas con tierras raras poseen una velocidad 4 o más veces su-
perior que la de las pantallas de 100 velocidades más empleadas.
Por lo tanto, la exposición del paciente se puede reducir una cuar-
ta parte o menos.
Algunas películas con una emulsión más espesa o con distintos
colorantes químicos también son más veloces o sensibles, lo que
reduce la magnitud de la exposición necesaria. Sin embargo, el uso
de pelrculas y pantallas de más alta velocidad genera cierta pér-
dida de la definición de la imagen o la nitidez de los detalles, por lo
cual el radiólogo debe sopesar la reducción de la exposición con la
pérdida potencial de nitidez de la imagen resultante. Una práctica
habitual consiste en utilizar pantallas de menor velocidad ( 100 ve-
locidades) en los procedimientos con mesa radiográfica, como las
radiografías de los miembros superiores e inferiores, cuando no se
Tórax
 Capítulo 2

Tórax
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Karen Brown y Kathy Martensen

Anatomía radiográfica Dimensiones del pulmón y colocación del chasis

Tórax óseo Pautas para la colimación
Aparato respiratorio Modalidades o procedimientos alternativos
Laringe Indicaciones en estados patológicos
Tráquea Resumen de indicaciones ,en estados patológicos
Bronquios derecho e izquierdo, Información de encuestas
Pulmones Proyecciones básicas y especiales
Radiografías de tórax Tórax (básicas)
Mediastino • PA
• Lateral
Posicionamiento radiográfico Tórax (espedales)
Hábito corporal y grado de inspiración • Anteroposterior (AP) supina o semierecta
Consideraciones de posicionamiento • Decúbito lateral
Instrucciones sobre la respiración • AP en lordosis
Funtlamentos de la radiografía de tórax en posición • Oblicua anterior
erecta • Oblicua posterior
Criterios radiográficos Vías aéreas superiores (básicas)
Posicionamiento para la radiografía posteroanterior (PA) de • Lateral
tórax • AP
Posicionamiento para la radiografía de tórax lateral Apéndice-localización del rayo central (RC) y regla métrica
Localización del rayo central y método de Crítica de diversas radiografías
posicionamiento
 CAPÍT U LO 1 TÓRAX

A. ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Tórax
Los exámenes de tórax son los procedimientos radiográficos más
frecuentes. Los estudiantes de radiología, generalmente, comien-
zan su experiencia clínica obteniendo radiografías de tórax. Sin em-
bargo, antes de comenzar esta experiencia clínica, es importante
aprender y comprender la anatomía del tórax, incluidas las relacio-
nes anatómicas relativas de todas las estructuras de la cavidad to-
rácica.
El tórax es la parte superior del tronco, situada entre el cuello y
el abdomen. La anatomía radiográfica del tórax se divide en tres
secciones: el tórax óseo, el sistema respiratorio propiamente di-
cho y el mediastino.

TÓRAX ÓSEO
El tórax óseo es la parte del sistema esquelético que conforma una
estructura protectora para las partes del tórax que inteNienen en la
respiración y la circulación sanguínea. La expresión víscera torácica
se utiliza para designar los pulmones y los otros órganos torácicos
en el interior del mediastino. Fig. 2-1. Tórax óseo.
En la parte anterior, el tórax óseo está compuesto por el ester-
nón, que está dividido en tres partes denominadas manubrio (la
parte superior), cuerpo (parte intermedia) y apéndice xifoides
(parte inferior).
En la parte superior, el tórax óseo está conformado por las dos
clavículas que conectan el esternón con los dos omóplatos (escá-
pulas), los doce pares de costillas que circundan el tórax y las do- Vértebra
prominente (C7)
ce vértebras torácicas en la parte posterior. En el capítulo l O, se
describen detalladamente todos los componentes del tórc:x óseo.

Puntos de reparo de topográficos

El posicionamiento radiográfico preciso requiere localizar ciertos
puntos de reparo o de referencia para centrar correctamente el haz
central de rayos o rayo central (RC) y asegurarse de que la proyec-
ción específica abarque todas las regiones anatómicas a explorar. ___ Plano medio
del tórax
Estos puntos de reparo topográficos deben ser partes del cuerpo
que se puedan ubicar fácil y uniformemente en los pacientes, tales
como estructuras del tórax óseo. La vértebra prominente y la in-
cisura supraesternal (yugular) son dos puntos de reparo impor- Extremo
del apéndice
tantes para el posicionamiento del tórax. xifoides

Vértebra prominente (séptima vértebra cervical)

Puede ser un punto de reparo útil para localizar el RC en una pro-
yección PA del tórax. Esta vértebra puede palparse fácilmente en la
mayoría de los pacientes ejerciendo una presión suave con los pul-
pejos de los dedos en la base del cuello. La vértebra prominente
es la primera apófisis que sobresale cuando se palpa suavemente, Fig. 2-2. Puntos de reparo topográficos.
pero con firmeza, la base del cuello, con la cabeza en flexión. Con
algo de práctica, este punto de reparo puede localizarse sin incon-
venientes en la mayoría de los casos, sobre todo, cuando la cabe-
za y el cuello están en flexión anterior.

Incisura supraesternal Apéndice xifoides: también se puede palpar el extremo inferior

La incisura supraesternal es un punto de reparo importante para lo-
calizar el RC en las proyecciones AP del tórax. Se palpa fácilmente
como una escotadura o depresión profunda en el mango del es-
ternón, debajo del cartílago tiroides (comúnmente conocido como
nuez de Adán).
Como se describe más adelante, estos dos puntos de reparo ana-
tómicos permiten localizar la parte media del tórax en el nivel de T7
(séptima vértebra torácica).
del externón, la punta del apéndice xifoides, que corresponde al
nivel de T9 o TlO (novena o décima vértebra torácica) y a una al-
tura aproximada de la porción anterior del diafragma, que separa
la cavidad torácica de la abdominal. Sin embargo, no es un repa·
ro fiable para posicionar el tórax, debido a los variables hábitos
corporales y la posición inferior de los pulmones, que puede ex-
tenderse hasta Tl l o Tl2 con la inspiración, como se iobserva
en la figura 2-2.
 TÓ RAX CAPÍTULO l

APARATO RESPIRATORIO
La respir¿¡ción consiste en el intercambio de sustancias gaseosas
entre el aire y el torrente sanguíneo. El sistema respiratorio está
compuesto por las estructuras a través de las cuales pasa el aire
que ingresa por la nariz y la boca, y se dirige hacia los pulmones.
Las cuatro divisiones generales del sistema respiratorio, ilustradas
en l¡i figura 2·3, son la faringe, la tráquea, los bronquios y los
pulmones.
El diafragma, con forma de ct:1pula, y el principal músculo inspi-
ratorio es una estructura importante del sistema respiratorio. Cada
mitad del diafragma se denomina hemidiafragma ("hemi" significa Pulmones
"mitad"). A medida que la cúpula del diafragma desciende, aumen-
ta el volumen de la cavidad torácica. Esto, junto con otros movi-
mientos del tórax que se describen más adelante en este capítulo,
disminuye la presión intratorácica y genera un efecto de "aspira-
ción" o presión negativa que atrae aire hacía los pulmones a través
de la nariz, la boca, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios.

Faringe Diafragma
La faringe (vía aérea superior) es una estructura importante para el (hemidiafragmas
derecho
sistema respiratorio, porque el aire debe pasar por ella antes de in- e izquierdo)
gresar en el sistema respiratorio propiamente dicho, que comienza
en la laringe u órgano de la voz. La faringe, también llamada vio aé- Fig. 2-l. Sistema respiratorio.
reo superior o tracto respiratorio superior, es la región posterior lo-
calizada entre la nariz y la boca por arriba, y la laringe y el esófago
por abajo. Esta región permite el pasaje de alimentos y líquidos,
además de aire, lo que la convierte en una parte común de los
sistemas digestivo y respiratorio. Por este motivo, la faringe no
se considera un componente del sistema respiratorio propiamente
dicho.
Como se observa en la figura 2-4, la faringe se divide en tres par·
tes: la nasofaringe, la orofaringe y la laringofaringe. El interior de
la faringe se comunica en su parte posterior con tres cavidades: la
nariz por arriba (nasofarínge), la boca (orofaringe) y la laringe por
abajo (laringofaringe), además del esófago. El techo de la cavidad ,...,__ _ _ 1. Laringofaringe
oral está compuesto por el paladar duro y el paladar blando. La
porción posteroinferíor del paladar blando se denomina úvula, y re- 2. Orofaringe
presenta la frontera entre la nasofaringe y la orofaringe. 3 . Nasofaringe
La laringofaringe está situada por encima y por detrás de la larin-
ge, y se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta la
porción en que la laringofaringe se estrecha para comunicarse con
el esófago.
La porción superior libre de la epiglotis se proyecta hacia adelan-
te, detrás de la lengua y actúa como "tapa" para la abertura oblicua
de la laringe. Durante la deglución, la epiglotis desciende y cubre el
orificio laríngeo, lo que impide el ingreso de alimentos y líquidos
en la laringe y los bronquios.
Otras estructuras ilustradas en el corte longitudinal de la figura Esófago
2-4son el hueso hioides, el cartílago tiroides de la laringe (nuez
de Adán), la glándula tiroides y la tráquea, que se describen con
mayor detalle en las siguientes secciones sobre la laringe y la trá-
quea.

Vía aérea: las líneas segmentadas azules indican el trayecto que el Fig. 2-4. Faringe, vía aérea superior (corte medíosagital).
aire recorre desde el exterior hasta la tráquea y, finalmente, los pul·
manes. Nótese que el aire que pasa por la nariz o la boca debe
atravesar, por lo menos, una parte de la faringe.

Esófago
El esófago es la porción del sistema digestivo que comunica la fa-
ringe con el estómago. Obsérvese la relación anatómica del esófa-
go con la faringe y la laringe. El esófago comienza en el extremo
distal de la laringofaringe y se dirige hacía abajo, hasta llegar al es-
tómago por detrás de la laringe y la tráquea. (El esófago se des-
cribe detalladamente en el capitulo 14, junto con el sistema diges-
tivo alto.)
 CAPITULO 2 TÓ RAX

Cuatro partes del aparato respiratorio

Las cuatro partes del aparato respiratorio propiamente dicho que
Nivel de C3
tienen importancia para la radiografía de tórax son las siguientes:
1. Laringe
2. Tráquea Hueso hioides
3. Bronquios derecho e izquierdo
4. Pulmones Prominencia
La laringe, la tráquea y los bronquios forman una estructura tu- laringea
Laringe (nivel de CS)
bular continua a través de la cual puede pasar el aire desde la
nariz y la boca hacia los pulmones, como se observa en las fi-
guras 2-3 y 2-4 de la página anterior. Cartílago tiroides
Nota: debe recordarse que la faringe actúa como un conducto
para el aire y, los alimentos, y por este motivo, no se la considera
parte del sistema respiratorio propiamente dicho.

Laringe (caja de resonancia)

Nivel de C6 I Cartílago cricoides

Tráq uea
La laringe es una estructura cartilaginosa que mide aproximada-
mente de 4 a 5 cm (de l 1h a 2 pulgadas) de largo. Se localiza en 1
la parte anterior del cuello y está suspendida de un hueso peque-
ño llamado hioides (fig. 2-5). El hueso hioides está en la parte su- Fig. 2-5. Laringe (vista frontal).
perior del cuello inmediatamente debajo de la lengua o el piso de
la boca (fig. 2-4). El hueso hioides no forma parte de la laringe.
La laringe es el órgano de la voz. Los sonidos se generan cuando
el aire pasa entre las cuerdas vocales, ubicadas en el interior de la Anterior Posterior
laringe (fig. 2-6). El borde superior de la laringe está aproximada-
mente en el nivel de C3. El borde inferior representa la unión de la
laringe con la tráquea y está en el nivel de C6.
La laringe está compuesta por carti1agos unidos por ligamentos,
cuya movilidad depende de numerosos músculos que participan
en el complejo proceso de generación de los sonidos o la voz. El
cartílago de mayor tamaño y menos móvil es el cartílago tiroides, Cuerdas vocales
compuesto por dos estructuras en forma de placa fusionadas que verdaderas
forman la pared anterior de la laringe. La proyección anterior promi- Cartílago
tiroides
nente del cartílago tiroides se palpa con facilidad y se denomina
prominencia laríngea o "nuez de Adán". Esta estructura saliente es
un punto de reparo anatómico importante para el posicionamiento,
Cartílago
porque es fácil de localizar. La prominencia laríngea del cartílago ti- cricoides
roides, ubicada aproximadamente en el nivel de es, es un excelen-
te punto de reparo topográfico para localizar estructuras esqueléti-
cas específicas de esta región.
El cartílago cricoides es un anillo cartilaginoso que conforma la
pared inferior y posterior de la laringe. Está unido al primer anillo Fig. 2-6. Laringe (vista lateral).
cartilaginoso de la tráquea.
Uno de los cartílagos que forman la laringe es la epiglotis, que
posee una configuración singular en forma de hoja, con su porción
distal estrecha unida a una parte del cartílago tiroides. Como se des-
cribe en la página anterior, la epiglotis desciende y obtura la tráquea
durante la deglución (véanse las flechas, fig. 2-6).

Imagen axial (transversal) de la laringe: la aplicación generali-

zada de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
(RM), el radiólogo debe ser capaz de identificar estructuras anató-
micas en cortes transversales. La figura 2-7 muestra una imagen
axial (también llamada transversal) de la parte media de la laringe
en el nivel de CS. En esta figura, solo se señalan las estructuras prin-
cipales. En el capítulo 22, el lector puede encontrar un estudio más
detallado de la anatomía transversal del tórax.
Nota: las imágenes de TC convencionales, como se ilustran aquí,
comúnmente se evalúan como si el observador estuviese frente al
paciente. Por lo tanto, la derecha del paciente corresponde a la iz-
quierda del observador. Es el mismo método que se utiliza para ob-
servar las radiografías convencionales (véase el cap. 1, p. 47).

Fíg. 2 -7. Imagen de TC del cuello a través de la laringe - corte axial

(transversal) en el nivel de CS.
 TÓ RA X CAPÍTULO 2

Tráquea
La segunda porción del sistema respiratorio propiamente dicho es
la tráquea, o tubo de aire. Es una estructura tubular fibromuscular Glándula tiroides
de ,aproximadamente 2 cm de diámetro y l l cm de largo. Las pa-
redes traqueales contienen alrededor de 20 anillos cartilaginosos Glándulas paratiroides
en forma C. Estos anillos rígidos mantienen permeable la vía aérea
al impedir el colapso de la tráquea durante la inspiración.
La tráquea, localizada inmediatamente por delante del esófago, Tráquea
se extiende desde su unión con la laringe en el nivel de C6 (sexta
vértebra cervical) hasta el nivel de T4 o TS (cuarta o quinta vérte-
bras toráticas), en donde se divide en un bronquio primario dere-
cho y un bronquio primario i quierdo. Nivel de T4 o T5
Cerca del sistema respiratorio, hay ciertas glándulas, tales como
la tiroides, las paratiroides y el timo.

Glándula ti"roides: la glándula tiroides es un órgano vascular loca-

lizado en la parte anterior del cuello inmediatamente debajo de la la-
ringe y sus lóbulos laterales derecho e izq1,1ierdo se ubican a ambos
lados de la parte proximal de la tráquea (fig. 2-8). En el adulto, pe-
sa de 25 a 30 g y posee un¡¡ irrigación sanguíne¡¡ abundante. Al igual
que otros órganos glandulares de este tipo, el tiroides es más radio-
sensible que muchas otras estructuras del cuerpo. Por este motivo, Derecha Izquierda
es importante que el radiólogo conozca el tamaño relativo y la loca- Fig. 2-8. Tráquea.
lización de esta glándula, para que pueda reducir la exposición de es-
ta región lo máximo posible, con dispositivos de protección y colima-
ción del haz de rayos X
Una característica singular de la glándula tiroides es su capacídad
de almacenar ciertas hormonas y, luego, liberarlas lentamente para
contribuir a regular el metabolismo corporal. Estas hormonas tam-
bién ayudan a regular el crecimíento corporal y la actividad del sis-
tema nervioso, sobre todo en los niños.

Glándulas paratiroides: son glándulas pequeñas redondeadas

enclavadas ,en las superficies posteriores de los lóbulos laterales
del tiroides. Por lo general, cada lóbulo tiroideo alberga dos glándu-
las paratiroides, como se observa en la figura 2-8. Estas glándulas
alm¡¡cenan y secretan ciertas hormonas que participan en procesos
sanguíneos específicos, tales corno la regulación del nível sérico
de calcio.

Timo: el timo es una.glándula localizada en un área inmediata-

mente distal a la glándula tiroides (véase la fig. 2-8) y se describe
más adelante, en este capítulo, como parte del mediastino (véase
fig. 2-22).

Radiografías Fig. 2-9. Proyección AP de la Fig. 2-10. Proyección lateral de la

Las radiografías AP y lateral de las vías aéreas superiores permiten vía aérea superior. vía aérea superior.
observar la tráquea y la laringe ocupadas por aíre. Esta radiogtafla AP
(fig. 2-9) revela una columna de aire~ sobre todo, en la parte supe-
rior de la tráquea, que se observa en la mitad inferior de la imagen
(área más oscura, flechas). Estas radiografías también pueden mos-
trar ciertos aumentos de tamaño u otras anom,alías del timo o el ti-
roides, además de alteraciones patológicas de las ví¿is aéreas propia-
mente dichas.
La'radiografía lateral (fig. 2-10) revela la tráquea y la laringe llenas
de aire (A), la región del esófago (B) y las relaciones entre estas
estructuras. Nótese qué el esófagos.e localiza en un plano más pos-
terior y la tráquea en un plano anterior. Asimismo, se observan las
rel¡iciones anatómicas con la glándula tiroides (C) y el timo (O).

Imagen axial (transversal) de la tráquea

la figura 2- 11 es una imagen de TC a través de la parte superior del
tórax aproximadamente en el nivel de C3. Nótese nuevamente que
la tráquea está localizada delante del esófago y que ambils estruc-
turas, a su vez, son anteriores con relación a las vértebras torácicas.
Los vértices de los pulmones están situados a ambos lados de la trá-
quea y las vértebra? torácicas.

Fig. 2-11. Corte axial (transversal) en el nivel de H .

 CAPÍTULO 2 TÓRA X

Bronquios derecho e izquierdo

Carina

..
El tercer componente del sistema respiratorio está representado por
los bronquios primarios derecho e izquierdo, también denomina-
dos bronquios principales derecho e izquierdo.
El bronquio derecho es más ancho y más corto que el izquier-
do. También es más vertical; por lo tanto, el ángulo de divergencia
desde la parte distal de la tráquea es menor para el bronquio dere-
Interior del extremo distal de la
cho que para el izquierdo. Esta diferencia de calibre y configura- tráquea observado desde arriba
ción entre ambos bronquios primarios es importante, porque las Bronquio
partículas de alimentos u otros cuerpos extraños que pueden in- primario
(principal)
gresar en el sistema respiratorio más probablemente se alojen en el derecho
bronquio derecho.
El bronquio derecho mide aproximadamente 2,5 cm de largo y
1,3 cm de diámetro. Su ángulo de divergencia es de tan solo alre-
dedor de 25°.
El bronquio izquierdo tiene menor diámetro ( l, l cm) que el
derecho, pero su longitud es aproximadamente el doble (5 cm).
Su ángulo de divergencia formado mide alrededor de 37°. Este án-
gulo de divergencia mayor y el menor diámetro determinan que
sea menos probable el ingreso de alimentos o cuerpos extraños
en el bronquio izquierdo.
La carina es una prominencia o reborde específico del último Derecha Izquierda
cartílago traqueal, que se observa en la parte interna del extremo in-
ferior de la tráquea, donde ésta se divide en ambos bronquios pri- Fig. 2- 12. Bronquios.
marios. Observada con un broncoscopio desde arriba, la carina es-
tá a la izquierda de la línea media y el bronquio derecho presenta
un orificio más grande que el izquierdo, lo que explica claramente
por qué las partículas que descienden por la tráquea generalmen- Derecha Izquierda
te ingresan en el bronquio derecho.
Como se observa en la figura 2- 12, la carina se localiza en el ni-
vel inferior de la división en los bronquios primarios derecho e Bronquiolos terminales
izquierdo. Este nivel corresponde aproximadamente a T5 y se utili-
za como un punto o nivel de referencia específico para la TC de tó-
rax, como se describe en el capítulo 22.

Bronquios secundarios, lóbulos y alvéolos

Otra diferencia que reviste importancia, además de las diferencias
de tamaño y forma entre ambos bronquios primarios, es que el
bronquio derecho se divide en tres bronquios secundarios, mien-
Bronqu ios secu ndarios
tras que el bronquio izquierdo se divide solamente en dos. Cada
bronquio secundario ingresa en un lóbulo pulmonar separado. Por
lo tanto, el pulmón derecho contiene tres lóbulos y el izquierdo
contiene dos lóbulos, como se observa en las figuras 2-13 y 2- 15.
Estos bronquios secundarios continúan dividiéndose en ramas más Fig. 2 - 13. Bronquios secundarios y alvéolos.
pequeñas, denominadas bronquiolos, que se distribuyen por to-
do el lóbulo.
Cada uno de estos pequeños bronquiolos terminales finaliza
en sacos aéreos muy pequeños, denominados alvéolos. Ambos
pulmones contienen entre 500 y 700 millones de alvéolos. En es- Cisura
profunda entre
tas estructuras, se produce el intercambio sanguíneo de oxígeno y los lóbulos
dióxido de carbono a través de las delgadas paredes alveolares. pulmonares

Imagen axial (transversal) de los bronquios y los pulmones

La figura 2- 14 representa un corte axial (transversal) a través del
corazón, aproximadamente en el nivel de T7.

Pulmón~~~~
derecho

o Vértebra torácica Médula espinal

Fig. 2- 14. Corte axial (transversal) de los pulmones y el corazón en

el nivel de T7.
 TÓRAX CAPÍTULO 2

Pulmones
El cuarto y último componente del sistema respirat orio está forma-
do por dos pulmones grandes y esponjosos localizados en ambas
mitades de la cavidad torácica. Los pulmones llenan todo el espa-
Pleura:
cio torácico no ocupado por otras estructuras. Debe recordarse que Externa-parietal
el pulmón derecho está compuesto por tres lóbulos: superior, me- -Cavidad pleural
dio e inferior, divididos por dos cisuras profundas. El pulmón iz- Interna-pulmonar
quierdo posee solo dos lóbulos: superior e inferior, separados por
una sola cisura profunda oblicua.
Los pulmones están compuestos por una sustancia esponjosa li-
viana, pero sumamente elástica, denominada parénquima. El pa-
rénquima pulmonar permite el mecanismo respiratorio responsa-
ble de la expansión y la contracción de los pulmones, que posibilita
el ingreso del oxígeno y la eliminación del dióxido de carbono des-
de la sangre, a través de las delgadas paredes alveolares.
Cada pulmón está rodeado de un saco o membrana de doble
pared, denominado pleura, que puede apreciarse en las ilustracio-
nes de los cortes frontal (fig. 2-15) y transversal (fig. 2-16). La ca-
pa externa de este saco pleural reviste la superficie interna de la pa-
red torácica y el diafragma, y se llama pleura parietal. La capa
interna que recubre la superficie pulmonar, induida las cisuras inter-
lobulares se denomina pleura pulmonar o visceral (fig. 2-16).
El espacio virtual entre estas dos capas pleurales se denomina Pulmón derecho Pulmón izquierdo
cavidad pleural y contiene un líquido lubricante que permite el
Fig. 2-15. Pulmones.
movimiento de una capa u otra durante la respiración. Cuando hay
colapso pulmonar, o líquido o aire entre ambas capas pleurales, es-
te espacio puede observarse en la radiografía. Cuando hay aire o gas
en la cavidad pleural, el cuadro se llama neumotórax, y la presión Saco pleural
ejercida por el aire o el gas intrapleural puede provocar el colapso de doble pared
del pulmón. Saco pericárdico
de doble pared Pleura pulmonar
La acumulación de líquido en la cavidad pleural (derrame pleural) o visceral
provoca un cuadro, llamado hemotórax. / (interna)
La inflamación de la pleura se conoce como pleuresía y esta
afección provoca fricción entre ambas paredes y un dolor severo
durante la respiración.
El enfisema pulmonar (que puede ser provocado por el taba- Pleura
quismo) es una enfermedad pulmonar caracterizada por un au- parietal
(externa)
mento excesivo de las dimensiones pulmonares. Los bronquío-
los terminales se dilatan y pierden su eficacia y la respiración se
torna laboriosa y difícil. Debido a la excesiva acumulación de aire, se
debe reducir el kVp o el mAs para evitar la sobreexposición o el
oscurecimiento excesivo de la radiografía de tórax.

Corte transversal de los pulmones y el corazón

La figura 2-16 muestra una imagen transversal del tercio inferior del Fig. 2-16. Corte transversal del mediastino inferior y los pulmones.
mediastino y los pulmones. Se observa claramente la membrana
de doble pared, o pleura, que rodea completamente a los pulmo-
nes, incluida el área que circunda el corazón. Se aprecian claramen-
te la membrana externa, o pleura parietal, y la membrana interna,
o pleura pulmonar (o visceral), al igual que el espacio virtual en-
tre ellas, la cavidad pleural.
Asimismo, se puede identificar el saco pericárdico, de doble pa-
red que rodea al corazón. Esta ilustración demuestra la relación en-
tre el saco pericárdico que rodea al corazón y el saco pleural que ro-
dea a los pulmones. En este dibujo, se exageraron los espacios
pleural y pericárdico para poder mostrarlos mejor. En condiciones
normales, no existe un espacio entre las paredes dobles del saco
pericárdico ni entre las pleuras parietal y visceral, salvo que exista
una enfermedad.

Imagen transversal de TC
La imagen de TC de la figura 2-17 corresponde al nivel de T9 e ilus-
tra la relación y el tamaño relativo del corazón, la aorta descenden-
te y los pulmones. El corazón está ligeramente lateralizado hacia la
izquierda, como también puede apreciarse en una radiografía PA de Fig. 2 -17. Imagen de TC de la parte inferior del tórax (nivel de T9).
tórax. El corazón está situado en la parte más anterior de la cavidad
torácica, directamente detrás del esternón. El esófago está inmedia-
tamente detrás del corazón, y la aorta descendente, entre el esófa-
go y la vértebras torácicas.
 CAPÍTULO 2 TÓRAX

Radiografía PA de tórax
Una radiografía PA de tórax obtenida correctamente puede brindar
una enorme cantidad de información médica. Aunque los factores
técnicos están concebidos para observar en forma óptima los pul-
mones y otros tejidos blandos, también se puede apreciar el tórax
óseo. El examen cuidadoso de la radiografía de tórax de la figura 2-
18 permite identificar las clavículas, los omóplatos y las costillas. El
esternón y las vértebras torácicas están superpuestos a las estructu-
rns del mcdi<istino, tales como el corazón y los grandes vasos; en
consecuencia, no se observan correctamente en la radiografía PA
de tórax.
Los pulmones y la tráquea (véase la fig. 2- 18, líneas de punto,
A) pueden identificarse correctamente, aunque, por lo general, no
es posible apreciar fácilmente los bronquios. La primera parte del
sistema respiratorio, la laringe, generalmente está por encima del
borde superior de la radiografía y no puede observarse. También se
identifican claramente el corazón, los grandes vasos y el diafragma.
Las estructuras señaladas en la radiografía también se ilustran en
la figura 2-19, una imagen frontal del tórax, sin las estructuras óseas.
Asimismo, puede observarse la relación anatómica de glándula tiroi-
des, los grandes vasos y el timo con los pulmones y el corazón. Fig. 2-18. Radiografía PA de tórax.

Partes de los pulmones

Las partes pulmonares importantes desde una perspectiva radio-
gráfica (figs. 2-18 y 2- 19) son las siguientes:
El vértice (B) del pulmón es la porción redondeada situada
por encima del nivel de las clavículas. Los vértices pulmonares se
extienden en la parte inferior del cuello hasta el nivel de T1 (pri- Pulmón
izquier do:
mera vértebra torácica). Esta parte importante de los pulmones de-
be ser incluida en las radiografías de tórax.
La carina (C) se observa como la bifurcación de la tráquea, el Timo
margen más bajo de separación de la tráquea en los bronquios de-
recho e izquierdo.
La base (O) de los pulmones es la concavidad inferior de ambos
pulmones que descansa sobre el diafragma (E). El diafragma es
una división muscular que separa a las cavidades torácica y abdomi- Base
nal.
El ángulo costofrénico (F) designa el ángulo inferior más des-
cendido de ambos pulmones, donde el diafragma se encuentra con
las costillas. Durante el posicionamiento para las radiografías de tó-
rax, es importante conocer la localización relativa de las porciones
más altas y más bajas de los pulmones, es decir, los vértices y los
ángulos costofrénicos, respectivamente, para asegurarse de que es-
tas regiones sean incluidas en la imagen. En la posición erecta, el F. Ángulo E. Diafragma (hemidiafragmas
examen de los ángulos costofrénicos puede revelar una colección lí- costofrénico derecho e izquierdo)
quida anormal. Fig. 2-19. Pulmones.
El hilio (G), también conocido como raíz pulmonar, es la región
central del pulmón, donde los bronquios, los vasos sanguíneos, los
conductos linfátícos y los nervios, ingresan y salen.
Cisura
oblicua
Imagen lateral del tórax
La mdíogr<Jfía lateral de tórax (fig. 2-20) está marcada para mostrar
las mismas estructuras señaladas en el dibujo de la figura 2-2 1. Es-
te dibujo representa el pulmón izquierdo, observado desde el lado
medial. Como se trata del pulmón izquierdo, solo se observan dos
lóbulos. Nótese que una porción del lóbulo inferior se e>.tiende
por encima del nivel del hilio en la parte posterior, mientras que
una parte del lóbulo superior se extiende por debaj0 del hilio en la
parte anterior. La porción posterior del diafragma representa la par-
te más baja de este músculo. Se obseNa nuevamente la cisura
oblicua profunda, que separa a ambos lóbulos del pulmón izquier-
do, al igual que una imagen transversal de un bronquio en la re-
gión hiliar.
El pulmón derecho, por lo general, es 2,5 cm más corto que el iz-
quierdo. Esta diferencia se debe a que el hígado está ubicado en el
hipocondrio derecho y empuja hacia arriba al hemidiafragma dere- F. Diafragma
cho. La radiografía lateral de tórax de la figura 2-20 muestra los he-
Fig. 2-21. Imagen medial
midiafragmas derecho e izquierdo (F). En la radiografía PA de tórax
Fig. 2-20. Radiografía lateral de tórax. del pulmón izquierdo.
(fig. 2-18), el hemidiafragma derecho es más alto que el izquierdo.
 TÓRAX CAPfTULO 2

MEDIASTINO
La porción medial de la cavidad torácica situada entre los pulmones
se denomina mediastino. Las glándulas tiroides y paratiroides se
describieron antes y no se consideran estructuras mediastínicas,
porque tienen una localización más alta y no están en el interior del
mediastino. Sin embargo, el timo está en el interior del mediastino,
por debajo del tiroides y por delante de la tráquea y el esófago (fig.
2-22).
Las cuatro estructuras radiográficamente importantes localizadas
en el mediastino son las siguientes: 1) el timo, 2) el corazón y los
grandes vasos, 3) la tráquea y 4) el esófago.

Timo
El timo, ubicado detrás del mango del esternón, es considerado un
órgano transitorio, pues es muy voluminoso durante la infancia, al-
canza un tamal'\o máximo de 40 g durante la pubertad y luego, dis-
minuye gradualmente de volumen, hasta su virtual desaparición en
el adulto. En el pico máximo de su volumen, tendría un tamaño
mucho mayor que el ilustrado en la figura 2-22. Esta glándula pue-
de observarse en las radiografías de tórax de niños, pero por lo ge- Derecha Izqu ierda
neral, no de adultos, ya que el tejido linfático más denso fue reem-
plazado por tejido adiposo menos denso. En su punto de máximo Fig. 2-22. Estruduras en el interior del mediastino (vista anterior).
desarrollo, el timo se localiza por delante y encima del corazón y el
pericardio.
El timo funciona, sobre todo, durante la infancia y la pubertad, y Tráquea
contribuye con la función de ciertos sistemas inmunitarios que ayu-
Lóbulo superior
dan al ruerpo a resistir las enfermedades. Se cree que contribuye
con la producción de anticuerpos, los cuales son responsables de
rechazar células y tejidos extraños.

Corazón y grandes vasos

El corazón y las raíces de los grandes vasos están contenidos en Lóbulo medio
un saco de doble pared, llamado pericardio, como puede observar-
se en la figura 2-16. El corazón está situado detrás del cuerpo del Arteria
esternón y delante de la quinta a la octava vértebras torácicas. Está pulmonar
ubicado en posición oblicua en el espacio mediastínico, y alrededor Venas Bronquio
pulmonares primario
de sus dos terceras partes están a la izquierda de la línea media. \ derecho
Los grandes vasos localizados en el mediastino comprenden las
Lóbulo inferior
venas cavas superior e inferior, la aorta y las arterias y venas pul- Lóbulo inferior Vena cava
monares principales. La vena cava superior es una vena de gran Corazón inferior
calibre, que lleva la sangre de la mitad superior del cuerpo, de regre-
so al corazón (fig. 2-22). La vena cava inferior es una vena de gran Fig. 2-23. Pulmones y estructuras intramediastínicos (vista posterior).
calibre que transporta la sangre desde la mitad inferior del cuerpo.
La aorta es la arteria de mayor tamaño en todo el cuerpo huma-
no (de 2 a 5 cm de diámetro en el adulto ptomedio). Transporta Anterior Posterior
sangre a todas las estructuras del cuerpo a través de sus numerosas
ramas. Se divide en tres partes: la aorta ascendente, proveniente
del corazón; el cayado aórtico y la aorta descendente, que atravie- Cayado aórtico
sa el diafragma para ingresar en el abdomen, en donde se convier-
te en la aorta abdominal.
Las figuras 2-23 y 2-24 ilustran varias arterias y venas pulmona-
Bronquio
res que ocupan el mediastino. Estos vasos irrigan todos los seg- primario
mentos pulmonares y drenan sangre de ellos. La red arterial pul- izquierdo
monar rodea los pequel'\os sacos aéreos o alvéolos, donde se
Región
produce el intercambio sanguíneo de oxígeno y dióxido de carbono. del esófago
Para una ilustración más detallada del corazón y los grandes va- distal
Venas
sos, véase el capítulo 21, que induye dibujos de todas las principa- pulmonares
les arterias y venas del cuerpo.
Corazón
Tráquea y esófago
La tráquea intramediastínica se divide en los bronquios primarios
derecho e izquierdo y en los bronquios secundarios, como lo ilus-
tra la figura 2-23.
Diafragma
El segmento proximal del esófago se localiza detrás de la tráquea
y desciende a lo largo del mediastino delante de la aorta descen- Fig. 2 -24. Relaciones anatómicas del mediastino del lado izquierdo
dente, hasta ingresar en el abdomen a través del diafragma. después de eliminar el pulmón.
En la figura 2-24, también puede observarse que el corazón es-
tá localizado en un plano muy anterior de la cavidad torácica, direc-
tamente detrás del esternón.
 CAPITULO 2 TÓRAX

B. POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Hábito corporal
El hábito corporal es un factor importante en el posicionamiento
para la radiografía de tórax. Por ejemplo, las personas hiperesténi-
cas muy voluminosas poseen un tórax muy ancho y profundo (di-
mensión anteroposterior) pero de escasa altura (dimensión verti-
cal), como se muestra en la radiografía PA de la figura 2-26. Por lo
tanto, es importante asegurarse de que la radiografía PA abarque
los ángulos costofrénicos y, para ello, es necesario colocar el recep-
tor de imagen (RI) en orientación transversal. También es necesario
un centrado cuidadoso del haz central de rayos o rayo central (RC)
en la proyección lateral, para garantizar que los bordes anterior o
posterior estén incluidos en la radiografía. Fig. 2-26. Proyección PA (hiperesté-
El otro extremo está representado por las personas delgadas as- nico).
ténicas. El tórax es estrecho y poco profundo, pero muy alto en
su dimensión vertical. Por lo tanto, el radiólogo debe asegurarse de
que el RI sea suficientemente largo para incluir los vértices pulmo-
nares, que se extienden muy por encima de las clavículas, y los án- Hiperesténico (5%) Eslénico (50%)
gulos costofrénicos en la parte inferior. La figura 2-27 muestra una
radiografía PA de tórax de una persona hiposténica cercana al há-
bito corporal promedio. En estos pacientes, también se recomienda
cautela con la colimación vertical, para evitar la exclusión de los án-
gulos costofrénicos.

Movimientos respiratorios
Los movimientos del tórax óseo durante la inspiración (incorpora-
ción de aire) y la espiración (expulsión de aire) alteran significati-
vamente las dimensiones del tórax y, en consecuencia, el volumen
torácico. A fin de incrementar el volumen del tórax durante la ins- Hiposténico (35%) Asténico (10%)
piración, la cavidad torácica aumenta de diámetro en tres dimen-
siones. Fig. 2-25. Hábito corporal. Fig. 2 -27. Proyección PA (hiposténico).
La primera de estas dimensiones es la vertical, que aumenta so-
bre todo porque el diafragma se contrae y desciende, lo que incre-
menta el volumen torácico.
La segunda dimensión es el diámetro transversal. Las costillas
se desplazan hacia afuera y arriba, lo que aumenta el diámetro
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transversal del tórax.
La tercera dimensión es el diámetro anteroposterior, cuyo au-
mento también se debe a la elevación de las costillas, sobre todo las
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dimensiones:
Vertical
(depresión del
diafragma)
costillas de segunda a sexta.
Durante la espiración, el retroceso elástico del pulmón, sumado al ~\ f~ .:1 1 Transversal
peso de la pared torácica, normaliza las tres dimensiones torácicas. " ____., ~.;¡. Dimensión AP

Grado de inspiración
Para determinar el grado de inspiración en la radiografía de tórax, es
necesario identificar y contar los pares de costillas en la placa radio-
gráfica. El primero y el segundo pares son los más difíciles de loca-
lizar. Cuando se expone la radiografía de tórax, el paciente debe to- Fig. 2-28. Espiración. Fig. 2-29. Inspiración.
mar una inspiración profunda y, luego, retener la respiración para
que el pulmón se encuentre completamente aireado. Tomar una
segunda inspiración antes de retener la respiración permite una ins-
piración más profunda (véase la p. 74).
La mejor manera de establecer el grado de inspiración consiste en
observar cuánto ha descendido el diafragma contando los pares de
costilla en la zona pulmonar supradiafragmática. Una regla general
aplicable en los pacientes adultos promedio es "mostrar" como mí-
nimo 10 costillas en una buena radiografía PA de tórax. Para ello,
comenzar en la parte superior con la costilla número l y proseguir en
dirección inferíor hasta la décima o la undécima costillas en la parte
posterior. La porción posterior de cada costilla, donde se une con la
vértebra torácica, es la parte más elevada de la costilla. Siempre de-
be evaluarse el diafragma para determinar que esté debajo de, por
lo menos, la décima costilla. (La fig. 2-30 muestra 11 costillas poste-
riores, una imagen habitual en muchos pacientes sanos.)
Fig. 2-30. Costillas posteriores.

Consideraciones de posicionam iento
La preparación del paciente para una radiografía de tórax incluye
quitar todos los objetos opacos del área del cuello y el tórax, como
ropas con botones, ganchos, presillas o cualquier objeto que pueda
aparecer como una sombra en la radiografía. Para garantizar esto, el
procedimiento habitual consiste en pedirle al paciente que se qui-
te la ropa, inclusive el sostén, los collares u otros objetos alrededor
del cuello. Luego, el paciente se coloca una bata de hospital, que en
general, se abre en la parte posterior.
El cabello largo en forma de trenzas o atado en rodetes con go-
mas elásticas u otros sujetadores puede provocar sombras sospe-
chosas en la radiografía si se superpone al tórax. También es im-
portante alejar del tórax las tubuladuras para la administración de
oxígeno o los cables de marcapasos.
PROTECCIÓN CONTRA LAS RADIACIONES
Los pacientes deben ser protegidos de radiaciones innecesarias en
todos los exámenes diagnósticos, sobre todo, en las radiografías de
tórax, pues son las más frecuentes.
Exposiciones repetidas. El examen radiográfico del tórax suele
considerarse el procedimiento más simple, pero en muchos servi-
cios de radiología también es el estudio asociado con la mayor can-
tidad de repeticiones. En consecuencia, sí no se utilizan sistemas
de control automático de exposieión (CAE), es necesario reducir al
mínimo la exposición innecesaria a las radiaciones, prestando es-
pecial atención al posicionamiento, el centrado del RC y la selec-
ción correcta de los factores de exposición. Reducir la dosis para el
paciente lo más posible empleando prácticas adecuadas de protec-
ción contra las radiaciones basadas en la colimación precisa y la
protección gonadal.
Colimación. La colimación cuidadosa es un factor importante en la
radiografía de tórax. Restringir el haz de rayos primario con la colima-
ción reduce no solo la dosis para el paciente al disminuir el volumen
de tejido irradiado, sino que también mejora la calidad de la imagen
al reducir las radiaciones dispersas.
Protección gonadal. Además de una colimación cuidadosa, debe
recurrirse a un protector gonadal de plomo para cubrir la región del
.-¡bdomen situada debajo de los pulmones. Esta recomendación es
particularmente válida para embarazadas y niños, y toda persona
en edad fértil. Una regla mínima dispone el uso de protección go-
nadal en todos los pacientes en edad fértil. Muchos servicios de
radiología tienen wna norma general de protección gonadal en todos
los pacientes en quienes se obtiene una radiografía de tórax.
Un tipo común de protector gonadal para las radiografías de tó-
rax consiste en algún protector móvil ajustable colocado entre el
paciente y el tubo de rayos. También puede utilizarse un protector
de plomo recubierto con vinilo, que se anuda alrededor de la cintu-
ra. Estos dos tipos de protectores gonadales deben cubrir el área
comprendida entre las crestas ilíacas (o un nivel ligeramente más
elevado) y la parte media de los muslos.
Protección de las radiaciones ambientales dispersas. Para
proteger a las gónadas de las radiaciones dispersas y secundarias de-
rivadas del chasis, algunos autores sugieren colocar un protector mó-
vil o anudado a la eintura sobre las gónadas entre el paciente y el RI.
FACTORES TÉCNICOS
Kilovoltaje (kVp). En general, el kVp debe ser suficientemente
elevado para obtener un contraste adecuado entre los numerosos
matices de gris requeridos para observar la trama vascular pulmo-
nar fina. Por lo tanto, en la radiografía de tórax, se recurre a un ba-
jo contraste, descrito como contraste de larga escala con más
matices de gris. Esto requiere un kVp alto de 110 a 130,
Un kVp más bajo, asociado con un mayor contraste, no permite
una penetración suficiente para observar bien la trama pulmonar ti-
TÓRAX CAPITULO l
na en las áreas situadas detrás del corazón y las bases pulmonares.
Un contraste demasiado elevado se refleja en una subexposición
del corazón y otras estructuras mediastínicas aunque la penetración
de los campos pulmonares sea suficiente.
Como regla general, el uso de un kVp alto (más de 100 kV) re-
quiere el uso de parrillas antidifusoras. Pueden utilizarse parrillas
móviles o parrillas fijas focalizadas en líneas finas.
Una excepción a esta regla son las radiografías de tórax obtenidas
con aparatos portátiles cuyo kVp se limita a 80-90, en las que pueden
utilizarse RI sin parrillas, pero este procedimiento no es aconsejable.
Tiempo de exposición y miliamperaje (mAs- miliamperes
segundos). En general, la radiografía de tórax requiere un mA al-
to y un tiempo de exposición breve para reducir el riesgo de mo-
vimiento y la pérdida de nitidez resultante.
El mAs debe ser suficiente para lograr una densidad óptima de los
pulmones y las estructuras del mediastino. En las radiografías PA
de tórax, un mAs adecuado se refleja en la capacidad de apreciar
un contorno débil, como mínimo, de las vértebras superiores
y medias, y las porciones posteri'ores de las costillas a través
de las sombras del corazón y otras estructuras del mediastino.
Colocación de indicadores radiográficos. En las secciones de-
dicadas al posicionamiento radiográfico se indica la colocación co-
rrecta de la información sobre el paciente y otros indicadores radio-
gráficos. La parte superior de cada página sobre posiciones radio-
gráficas comprende un recuadro que ilustra la dimensión y la po-
sición (longitudinal o transversal) correctas del chasis portapelícu-
la, la localización correcta del bloque con la identificación del pa-
ciente y la localización y el tipo de marcador utilizado para esa pro-
yección o posición específica.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Supina frente a erecta. En general, para neonatos y niños pe·
queños en los que se requiere el soporte de la cabeza, las radio-
grafías AP de tórax se obtienen en posición supina. Las radiografías
laterales también pueden obtenerse en posición supina con un
haz de rayos horizontal para observar niveles hidroaéreos (en de-
cúbito dorsal). No obstante, siempre que sea posible, es preferible
obtener radiografías PA y laterales en posición erecta, utilizando
dispositivos de inmovilización, tales como el Pigg-0-Stat (descrito
en el cap. 20, Radiografía pediátrica).
Factores técnicos. En los niños, se requiere un kVp más bajo
(de 60 a 70) y menos mAs, junto con el tiempo de exposición
más breve posible (para prevenir el movimiento). En la radiología
pediátrica, generalmente, se utilizan películas y pantallas de mayor
velocidad, por dos motivos:. 1) reducir el riesgo de movimiento y
2) reducir la dosis de exposición para el paciente. (Esto es impor-
tante debido a la sensibilidad a las radiaciones, de los tejidos jóve-
nes) Véase el cap. 20 para más información sobre posiciones es-
peciales requeridas en los pacientes pediátricos.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Centrado del RC. A menudo, los pacientes de edad avanzada po-
seen una menor capacidad de inhalación, lo que determina que los
campos pulmonar tengan "menos profundidad", esto exige un RC
más elevado (T6-T7, véase la p. 77).
Factores técnicos. Algunas enfermedades son más frecuentes en
pacientes geriátricos, como neumonía o enfisema, y requieren dis-
tintos ajustes de los factores de exposición, como se describe en la
seccion Indicaciones en estados patológicos, p. 79.
Instrucciones y manejo del paciente. A menudo, se requiere
más cuidado, tiempo y paciencia para explicar a los pacientes geriá-
tricos la respiración y el posicionamiento. Es necesario ayudarlos a
lograr la posición correcta. En muchos casos, es esencial contar con
soportes para brazos que permitan mantener los brazos elevados
en la posición lateral.
 CAPiTULO l TÓ~AX

Instrucciones sobre la respiración

Las instrucciones para la respiración son muy importantes en la ra-
diografía de tórax, porque todo movimiento del tórax o el pulmón
durante la exposición generará a un "empañamiento" de la ima-
gen. Las radiografías de tórax deben obtenerse en inspiración
completa para observar los pulmones en expansión plena.

RETENCIÓN DE LA RESPIRACIÓN DESPUÉS

DE LA SEGUNDA INSPIRACIÓN
Durante la segunda inspiración, se puede inhalar más aire sin de-
masiado esfuerzo. Por este motivo, se debe pedir al paciente que
retenga la segunda inspiración máxima en lugar de la primera.
Sin embargo, la inspiración máxima no debe forzarse hasta el pun-
to que provoque inestabilidad. Todo esto debe ser explicado al pa-
ciente antes de la exposición y durante el posicionamiento.

INSPIRACIÓN Y ESPIRACIÓN
Fig. 2-31. Inspiración. (Gentileza de Uori Lundh.)
Existen raras excepciones en las que la radiografía de tórax no se
obtiene exclusivamente en inspiración completa. En ciertos casos,
se obtienen radiografías de tórax en inspiración completa y en
espiración completa con fines comparativos. Las indicaciones
son un posible neumotórax (aire en la cavidad pleural) de escaso
volumen, la fijación o la falta de movimientos normales del diafrag-
ma, un cuerpo extraño, o distinguir entre la localización costal o
pulmonar de una opacidad. Cuando se toman estas radiografías
comparativas, deben ser rotuladas "inspiración" y #espiración".
Obsérvese el neumotórax de la parte superior del pulmón dere-
cho en la radiografía de la figura 2-32 (flechas). No es evidente en
la radiografía en inspiración del mismo paciente, tomada al mismo
tiempo, en la figura 2-31.
Nótese además la cantidad de costillas visibles por encima del
diafragma, que indica el grado de inspiración ( 10 costillas) y espira-
ción (8 costillas).

FUNDAMENTOS DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Fig. 2-32. Espiración. (Gentileza de Llori Lundh.)

EN POSICIÓN ERECTA
Todas las radiografías de tórax deben obtenerse en posición erec-
ta, siempre que el estado del paciente lo permita. Esta recomen-
dación tiene los tres objetivos siguientes:

1. Permitir que el diafragma descienda más

La posición erecta determina el descenso del hígado y otros órga-
nos abdominales, lo que permite que el diafragma descienda aún
más durantel.a inspiración profunda y los pulmones se llenen com-
pletamente de aire.

2. Revelar posibles niveles hidroaéreos en el tórax

Cuando hay aire y líquido en el interior de uri pulmón o el espacio
pleural, el elemento más pesado, ya sea sangre o líquido pleural
secundario a una infección o un traumatismo, se depositará en la
parte más baia y el aire ocupará la porción más alta. En posición
en decúbito, un derrame pleural se distríbuye en la superficie pos-
terior del pulmón, lo que determina un aspecto turbio de todo el
pulmón. En posición erecta, el líquido se localiza terca de la base
del pulmón. La radiografía de tórax en posición parcialmente erec-
ta (fig. 2-33) muestra líquido en la parte inferior del hemitórax de-
recho. La radiografía del mismo paciente en posición supina (fig.
2-34) revela una turbidez generalizada de todo el pulmón derecho,
a causa del líquido distribuido por el hemitórax derecho.
3. Prevenir la ingurgitación y la hiperemia
de los vasos pulmonares
Ingurgitación literalmente significa "distensión o tumefacción por lí-
quido":* Hiperemia es un exceso de sangre que se debe, en parte,
a la relajación de los vasos sanguíneos de pequeño calibre distales
o arteriolas:t'
La posición erecta, en general, tiende a reducir la ingurgitación y
la hiperemia de los vasos pulmonares, mientras que la posición
• Dorland's illustroteá meáical áldionary, 28' ed., Philadelphía, 1994, WB Saunders.
-
Fig. 2-33. Posición parcialmen-
te erecta, pequeña cantidad de
Fig. 2-34. Posición supina,
100 cm (el mismo paciente,
líquido evidente en el campo hay líquido en los campos del
inferior del pulmón derecho. pulmón derecho) .
supina las aumenta; estas modificaciones pueden alterar el aspec-
to radiográfico de estos vasos y de los pulmones en general.
Proyección PA con una distancia fuente-receptor (DFR) de
180 cm (72 pulgadas): las radiografías en proyección AP en lugar
de PA a una distancia de 180 cm generarán un aumento de tama-
ño de la silueta cardíaca, lo que complica el diagnóstico de un
posible aumento del tamaño cardíaco. Este fenómeno se debe a Ja
localización anterior del corazón en el interior del mediastino, lo
que determina que, en la proyección PAr el corazón esté más cerca
de la película y su silueta sea más pequeña. Una mayor DFR, como
180 cm provoca menos magnificación del corazón, porque el haz
de rayos tiene menos divergencia. Si la proyección AP se obtiene a
menos de 180 cm, el tamaño de la silueta cardíaca .aumentará aún
más, debido a la mayor divergencia del haz de rayos, descrita en el
capítulo l.
 TÓ R AX CAPITULO 2

Criterios radiográficos
La descripción de cada proyección o posición torácicas en este ca-
pítulo comprende una sección dedicada a los criterios radiográficos.
En ella, se enumeran y describen criterios específicos para evaluar
la radiografía resultante. El objetivo de todo radiólogo debe ser ob-
tener una radiografía "óptima". Estos criterios ofrecen un patrón oro
definible que permite evaluar todas las radiografías de tórax y de-
terminar las mejoras posibles.
Ciertos criterios radiográficos importantes relacionados con el po- Fig. 2-35. Sin rotación.
sicionamiento y válidos para todas las radiografías de tórax PA y la-
terales de rutina, son los siguientes:

POSICIONAMIENTO PARA LA RADIOGRAFÍA PA DE TÓRAX

PA verdadera, sin rotación. Incluso un pequeño grado de rota-
aón en una proyección PA del tórax inducirá una distorsión del ta-
maño y la configuración de la silueta cardíaca, porque el corazón
está en un plano anterior del tórax. Por lo tanto, es importante que
NO exista rotación. Para evitarla es necesario asegurarse de que el
paciente se pare distribuyendo su peso uniformemente entre am-
bos pies, con ambos hombros colocados hacia adelante y abajo.
También es importante controlar la parte posterior de los hombros
y la porción postero1nferior de la caja torácica y la pelvis para com-
probar que no exista rotación. La escoliosis y cifosis muy pronuncia-
da hacen difícil prevenir la rotación. La escoliosis es la curvatura la-
teral de la columna vertebral, que a menudo, se combina con un
grado excesivo de cifosis, o deformación "en joroba" de la colum-
Fig. 2-36. Con rotación
na. Globalmente, estas curvaturas de la columna vertebral suelen (leve proyección OAI).
provocar a un cierto grado de deformación con "torsión" del tórax
óseo, lo que dificulta o impide obtener una proyección PA verdade-
ra sin rotación.
En las proyecciones PA, la rotación puede determinarse exami-
nando ambos extremos esternales de las clavículas para evaluar su
simetría en relación con la columna vertebral. En una proyección
PA verdadera de tórax sin rotación, ambos extremos esternales
de las clavículas estarán a la misma distancia de la línea central
de la columna vertebral. Nótese la rotación evidente en la figura 2-
36, que se refleja en la discrepancia de la distancia entre la línea
media de la columna vertebral y el extremo estema! de la clavícula
derecha en comparación con la clavícula izquierda.
La dirección de la rotación puede establecerse según el extremo
clavicular que esté más cerca de la columna vertebral. Por ejemplo,
en la figura 2-36, el lado izquierdo del tórax se dirige hacia el RI (el
lado derecho está más alejado del RI), lo que determina una leve
posición OAI que reduce la distancia entre la clavícula izquierda y la
columna.

Extensión del mentón. La extensión adecuada del cuello del pa-

ciente garantizará que el mentón y el cuello no enmascaren los vér-
tices pulmonares ni se superpongan a ellos. Esta situación se mues-
tra en las figuras 2-37 y 2-38. Además, es importante asegurarse de Fig. 2-37. Mentón elevado. Fig. 2-38. Mentón deprimido.
que el borde de colimación superior sea suficientemente elevado
para induir los vértices pulmonares.

Reducir las sombras mamarias. Se debe solicitar a toda pacien-

te con mamas grandes y pendulares que levante las mamas y las
lleve hacia afuera, y que retire las manos mientras se apoye en el RI
para mantenerlas en esta posición. Esta maniobra reducirá el grado
de enmascaramiento de los campos pulmonares inferiores por las
sombras mamarias. No obstante, debe recordarse que el tamaño y
la densidad de las mamas, a veces, impiden eliminar totalmente un
enmascaramiento de la parte lateral de los campos pulmonares in-
feriores (fig. 2-39).

Fig. 2-39. Sombras mamarias evidentes.

 CAPITULO 2 TÓRAX

POSICIONAMIENTO PARA LA RADIOGRAFÍA

DE TÓRAX LATERAL
Lado más cercano al RI La radiografía final muestra con mayor
claridad el lado del paciente más cercano al RI. Debe obtenerse
una proyección lateral izquierda, salvo que el protocolo del servi-
cio de radiología especifique lo contrario o que exista un proceso
patológico en el pulmón derecho que requiera una proyección la-
teral derecha. Una radiografía lateral izquierda revelará mejor la re-
gión cardíaca, pues el corazón está localizado principalmente en el
hemitórax izquierdo.

Lateral verdadera, SIN rotación ni inclinación. Asegurarse de

que el paciente distribuya uniformemente su peso sobre ambos pies
con los brazos elevados. Para evaluar si hay rotación, debe confir-
marse que las superficies posteriorss del hombro y la pelvis estén to-
talmente superpuestas y perpendiculares al RI. Debido a la divergen-
cia del haz de rayos, las costillas posteriores del lado más alejado
del RI estarán aumentadas de tamaño levemente y serán proyecta- Fig. 2-40. Sin rotación excesiva Fig. 2-41. Rotación excesiva-
das en un plano ligeramente posterior en comparación con el lado (costillas superpuestas). error de posicionamiento.
más cercano al RI en una proyección lateral verdadera. Esto será más (Costillas no superpuestas.)
evidente en un paciente con honbros anchos. Sin embargo, esta se-
paración de las costillas posteriores como consecuencia de la diver-
gencia del haz de rayos con la DFR habitual (180 cm) debería ser
solo de aproximadamente 1 cm. Una separación mayor indica una
rotación del tórax con respecto a la posición lateral verdadera.*
Nota: algunos autores sugieren colocar intencionalmente al pa-
ciente con una ligera rotación anterior del lado más alejado del RI, a
fin de superponer directamente las costillas posteriores. Este puede
ser el enfoque preferencial en algunos servicios de radiología, pero
como el corazón y la mayoría de las estructuras pulmonares están
cerca de la línea media y, por lo tanto, no son afectadas por la diver-
gencia del haz de rayos, es más frecuente una posición lateral recta
con relación al RI, lo que determinará la ligera separación de las cos-
tillas posteriores y los ángulos costofrénicos como se describe antes.
La figura 2-41 muestra una radiografía lateral de tórax con una ro-
tación excesiva, como lo indica el grado de separación de las
costillas posteriores derechas e izquierdas y la separación de
ambos ángulos costofrénicos. Esta imagen refleja un error de po-
sicionamiento y, en general, deberá ser repetida.

Dirección de la rotación. La dirección de la rotación en una pro-

yección lateral de tórax, a veces, es difícil de determinar en una ra-
diografía. No obstante, a menudo esto se puede deteminar identi-
ficando el hemidiafragma izquierdo por la burbuja gástrica o por el Fig. 2-42. Brazos bien elevados.
borde inferior de la silueta cardiaca, dado que ambos signos se aso-
cian con el hemidiafragma izquierdo:"

Sin inclinación. También es importante evitar la inclinación "ha-

cia los lados". El plano mediosagital debe ser paralelo al RI. Esto
significa que si los hombros del paciente están fimnemente apoya-
dos contra el RI en la proyección lateral, la parte inferolateral del tó-
rax o la cadera debe estar alejada entre 2,50 y 5 cm. Esta observa-
ción es especialmente válida para pacientes con hombros anchos.
La inclinación puede ser evidente por la obliteración de los espacios
intervertebrales torácicos.

Elevación de los brazos. Asegurarse de que el paciente levante

ambos brazos lo suficiente para evitar la superposición con el cam-
po pulmonar superior. En pacientes débiles o inestables, puede ser
necesario recurrir a un apoyo o soporte (fig. 2-42).
Si el paciente no levanta los brazos lo suficiente, los tejidos blan-
dos de la parte superior del brazo se superpondrán a regiones de
los campos pulmonares, como se obseNa en la figura 2-43. Las fle-
chas señalan bordes de tejidos blandos superpuestos a los cam-
pos pulmonares superiores. Este error exige repetir la radiografía, y
debe evitarse.

• McQuíllen-Martensen K: Rodtagrophi<: a itique, Philadelphia, 1996, Vlr'B SaundefS.

Fig. 2 - 43. Brazos no elevados. Error de posicionamiento.
 TÓRAX CAPITULO 2

localización del rayo central

Amer.iudo, se utiliza la parte superior del hombro para el posiciona-
miento radiográfico. Este método consiste en colocar el borde supe-
rior del chasis 3 a 5 cm por encima de la línea de los hombros y co-
locar el RC en el centro del RI. Sin embargo, este método de
posicionamiento es inconstante, debido a las dimensiones variables
de·los campos pulmonares secundarias a diferencias del hábito cor-
poral, como lo demuestra la comparación entre las figuras 2-4 4 y
2-45. El pequeño símbolo (ver original) indica la posición del RC en
estos dos pacientes. Se obserita que el centro de los pulmones (in-
dicado con .una X) está cerca del centro del RI en el hombre
(izquierda), pero por encima del centro en I¿¡ mujer menuda y de
edad avanzada (derecha). PQr lo tanto, cuando el RC fue centrado
en el punto medio del RI en esta paciente más pequeñQ de Ía figu- Fig. 2-46. RC correcto utilizando la Yértebra prominente.
ra'2-45, evidentemente no estaba centrqdo con relación a los pul-
mones.
Este error de centrado también provoca un error de colimación, al
exponer una parte Importante del abdomen superior. Esto demues-
tra la importancia de utilizar un método de posicionamiento torácico
q_ue eeotre sis~emátkamente el RC en I¡¡ línea que corresponde.
al centro de los campos pulmonares, con una colimación precj:.
sa tanto en la parte '.superior como en la parte inferior.
MÉTODO DE POSICIONAMIENTO TORÁCICO
Y RAYO CENTRAL
Los reparos topográficos óseos sort elementos constantes y fiables
par¡¡ determinar la localizacion del RC. Dos puntos de reparo espe-
i:íficos. para locaiizar el centro de los campos pulmonares son los
siguientes:

Vértebra prominente (proyección PA). La vértebra prominente Fíg. 2-47. RC correcto utilizando la vértebra prominente.
correspónde al nive.1 de T l y señala el bar.de superior del vértice
pulmonar. Esta vértebra, que puede palparse en la base del cuello,
es el punto de reparo preferido para locali¡:ar el RC en una proyec-
ción PA del tórax (figs. 2-46 y 2-47). En una mujer promedio, está
aproximadamente 18 cm y, en el hombre, alrededor de 20 cm.
Un método para determinar esta distancia consiste er expandir
los dedos de la mano como se obser\/a en lá figura 2-4$, La mayo-
ría de las manos pueden llegar a 18 cm. La distancia de 20 cm pue-
de establecerse agregando 2 cm. Si se· utiliza el método de la ma"
no con los dedos separados, deberá practicarse con una regla para
verificar estas distancías (véase la regla de la p. 95).
Estas diferencias entre los hombres y las mujeres son válidas pa-
fEl los tipos corporales promedio de la población general, aunque
existen algunas excepciones representadas por mujeres atletas más
grandes que, también, pueden tener campos púlmonares más lar- Fig. 2-48. Método de medición Fig. 2-49. Método de medición
gos y hombres con pulmones más cortos. No obstante, a los 'fines con la mano -18-20 cm (7 a 8 con fa mano - 8-20 cm.
del posicionamiento del tórax en la población general, estas medi- p.ulgadas).
ciones promedio de 18 cm para las mujeres y 20 cm para los
hombres puede utilizarse .como pautas fiables.

Vértebra
prominente (C7)

Promedio:
Mujeres: 18 cm

-\r~;:;;;~
22 cm (T8)
(15,2.0%)

Centro d~ Jos
pulmones·
-Área expuesta el abdomen superior

Fíg. 2-44. Hombre asténico/hiposténico Fig. 2- 45. Mujer pequeña de mayor Fig. 2-50. Puntos topográficos de reparo para la
promedio (RC y colimación correctos). edad (RC y colimación incorrectos} proyección PA.de tór¡]x.
 CAPÍTULO 2 TÓRAX

Excepciones. Otras excepciones destacables son diversas varia-

ciones de los tipos corporales habituales. Por ejemplo, el autor ob-
servó que del 15 al 200/o de la población general de sexo mascu-
lino corresponde al tipo atlético bien desarrollado asténico/hipos- Incisura supraesternal
ténico, lo que requiere un centrado más cerca de T8, o a una dis- Espacio de 8 a 10 cm
tancia de 20 a 25 cm de la vértebra prominente. Además, alrede-
dor del 5% al 100/o de la población general pertenece al tipo hipe-
resténico, en cuyo caso el centrado debe efectuarse de 15 a 18
cm de la vértebra prominente. R C - --
Nota: en la mayoría de los casos, este nivel del RC para las radio-
grafías PA de tórax está cerca del nivel del ángulo inferior del omó-
plato, que corresponde al nivel de T7 en una persona promedjo.

Incisura supraesternal (proyección AP). La incisura o escota-

dura supraesternal es muy fácil de palpar y es el punto de reparo re-
comendado para localizar el RC en las radiografías AP de tórax. En
el adulto promedio, el nivel de T7 está a una distancia de 8 a TO cm
debajo de la incisura supraesternal. En la mayoría de los pacientes Fig. 2-51. Puntos topográficos de reparo para la proyección AP de
de mayor edad o hiperesténicos, esta distancia es de aproximada- tórax.
mente 8 cm. En pacientes más jóvenes o con un tipo atlético asté-
nico/hiposténico, es de 10 e, incluso, 12 cm.
La distancia correcta también puede ser determinada por el an-
cho de la mano del operador. El ancho promedio de una mano con
los dedos juntos es de aproximadamehte 8 cm (véase fig. 2-52).

DIMENSIONES DEL PULMÓN Y COLOCACIÓN

DEL CHASIS (RI)
Las radiografías PA o AP de tórax, en general, se obtienen con el cha-
sis o RI colocado en dirección vertical. Sin embargo, contrariamente a
lo que generalmente se piensa, el ancho o la dimensión horizon-
tal de una radiografía PA o AP de un tórax promedio es mayor
que la dimensión vertical (véase el Apéndice al final del capitulo).
El estudio descrito en este apéndice también muestra que el an-
cho o la dimensión horizontal de una radiografia PA o AP de tórax
es mayor de 33 cm en el 15 y el 20% de los casos. Esto requiere
colocar el chasis de 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas) o el RI en di- Fig. 2-52. Película con orientación transversal, RC de 8 a 11 cm (3 a
rección transversal para no cortar los márgenes de los pulmones. 4 pulgadas) debajo de la incisura supraesternal.

Proyección PA. La mayoría de las radiografías PA de tórax en posición

erecta se obtienen con unidades torácicas que pueden impedir la co-
locación transversas! del RI. No obstante, se pueden colocar chasis con
parrillas fijas portátiles en dirección transversal con esta finalidad.
Cuando el paciente está de pie frente al RI, es posible determinar
si el RI debe colocarse en dirección transversal, parándose detrás del
paciente y midiendo el ancho del tórax con ambas manos. Si exis-
ten dudas en cuanto a incluir ambos lados del tórax, el RI debe co-
locarse en dirección transversal. teniendo en cuenta que la altura
de un pulmón promedio es menor que su ancho.
Not<1: las nuevas unidades torácicas digitales pueden estar provis-
t¡¡s de un RI más grande (p. ej., 43 x 49 cm o 17 x 19 pulgadas),
que elimina este problema. (Véase cap. l, pp. 44 y 5 l.)

Proyección AP. En las radiografías AP de tórax, en decúbito (por

lo general, expuestas a menos de 180 cm y con un aumento de
la divergencia del haz de rayos), el riesgo de cortar los bordes la-
terales de los pulmones aumenta, si el RI se coloca en dirección
vertical. Por este motivo, se recomienda que, en la mayoría de las
radiografías AP de tórax, el RI de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
se coloque en dirección transversal. El RI y el RC deben ser cen-
trados en un punto situado a una distancia de 8 a 1O cm de la in-
cisura supraesternal (fig. 2-52).
PAUTAS PARA LA COLIMACIÓN
Los bordes de colimación laterales pueden determinarse sin proble-
mas ajustando los márgenes del campo iluminado en relación con
los bordes cutáneos externos a ambos lados de la superficie pos-
terior del tórax (recordar que el pulmón se expande durante la ins-
piración profunda). Los bordes de colimación superior e inferior son
más difíciles de determinar, porque no son visibles desde el exterior.
Fig. 2-53. Pautas de colimación, pro- Fig. 2-54. Pautas de coli-
yección PA. mación, proyección PA.
RC-T7 o T8.
Lados-bordes cutáneos externos.
Superior-nivel de la vértebra prominente.
Un método fiable para determinar los bordes de colimación su-
perior e inferior consiste en ajustar el borde superior del campo lu-
minoso con la vértebra prominente, lo que con la divergencia de
los rayos determinará que el borde de colimación superior se loca-
lice alrededor de 4 cm por encima de la vértebra prominente (figs,
2-53 y 2-54). Esto también generará un borde de colimación infe-
rior situado de 3 a 5 cm por debajo de los ángulos costofrénicos, (si
el RC está centrado correctamente. Estas distancias por encima y
por debajo de los pulmones permiten cierto margen de error en la
colocación del RC sin cortar un borde superior o inferior.

Modalidades o procedimientos alternativos
TOMOGRAFiA CONVENCIONAL Y COMPUTARIZADA
La tomografía es un procedimiento radiográfico convencional lleva-
do a cabo con frecuencia para evaluar e identificar masas ocupan-
tes u otros procesos patológicos del mediastino o los pulmones. La
TC es el estudio más común realizado con esta finalidad. La tomo-
grafía simple o convencional ha sido prácticamente abandonada pa-
ra la tomar imágenes del tórax.
La TC helicoidal p~rmite un ~arrido mucho más rápido, lo que
representa una venta¡a en la región del tórax. Si se utiliza la TC 110
helicoidal para evaluar pequeñas masas ocupantes del tórax. gene-
ralmente, surgen problemas por la retención no uniforme de la res-
piración ~r~tención de la respiración en la misma posición para ca-
da expos1c1ón). (Para mayor información acerca de la TC helicoidal,
véase cap. 22.)
BRONCOGRAFÍA
En épocas pasadas, se recurría frecuentemente a la broncografía
~ra evaluar el árbol bronquial y los pulmones después de introdu-
or un catéter y un medio de contraste positivo en los bronquios.
Luego, se obtenían proyecciones PA, laterales y, a menudo, obli-
cuas para descartar enfermedades, tales como obstrucciones fístu-
las, carcinoma, bronquitis o bronquiectasia. En estas situacio~es, la
TC ha reemplazado a la broncografía.
ECOGRAFÍA
La _ecografía pued~ utilizarse para detectar un derrame pleural (lí-
~u1do en el . e~pac10 ple~ral) o ~ara dirigir la inserción de una agu-
ia con el ob¡e~vo de aspirar el hqu1do (toracocentesis).
La ecocard1ografía es una ecografía que utiliza ondas de sonido
para ~ear una imagen del corazón. (Nótese que este examen difie-
re radicalmente del ~rdiograma, estudio para evaluar la ac-
tividad eléctrica del corazón.)
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Ciertos estudios de medicina nudear con radioisótopos pueden
emplearse para evaluar y diagnosticar derrames o embolias pulmo-
nares.
RESONANCIA MAGNÉTICA
P_uede recurrirse a la RM cardiovascular para evaluar e identificar
o_ertas enferm_e~ades, tales como cardiopatías congénitas, permea-
b1hdad de un 1n¡erto, tumores cardíacos, trombos, masas pericárdi-
c.as y disección y aneurismas aórticos.
Es in:'probable que la RM reemplace a la ecocardiografía en la
evaluaaón del corazón, pero puede utilizarse como complemento
de la TC a fin de obtener imágenes multiplanares de tumores y otras
masas ocupantes, evaluar con mayor profundidad el mediastino e
identificar disecciones y aneurismas de la aorta.
Indicaciones en estados patológicos
INTRODUCCIÓN
La li~ de indicacione~ en estados o condiciones patológicas
consignada a continuaaón y en otros capítulos de este libro no
pretende abarcar todos los trastornos o procesos patológicos que
los radiólogos deben conocer, como puede estar considerado en
un curso sobre enfermedades. Sin embargo, sí están incluidas las
enfermedades más comunes, y es fundamental que el radiólogo
conozca y comprenda estas indicaciones.
TÓRAX CAPÍTULO 2
Detallar estas indicaciones patológicas en la historia dinica del
paciente ayudará al radiólogo a seleccionar los factores de exposi-
ción óptimos y a asegurarse de que las proyecciones radiográficas
y las posiciones corporales del paciente sean las necesarias.
Esta información también prepara al radiólogo para responder a
las necesidades y reacciones del paciente durante el procedimien-
to. En el caso del tórax, las indicaciones patológicas son múltiples y
complejas. A continuación, se enumeran por orden alfabético las
más frecuentes en los adultos jóvenes (véase cuadro 2- 1; para neo-
natos y niños mayores, véase cap. 20).
INDICACIONES
Aspiración es la obstrucción mecánica más frecuente en niños pe-
queños cuando tragan o aspiran cuerpos extraños hacia el árbol
bronquial. También puede deberse a la aspiración de partículas de
alimentos por un adulto, que provoca tos y arcadas (que se alivian
con la maniobra de Heimlich). La aspiración puede comprobarse
en las radiografías frontal y lateral cuando se localiza en las vías aé-
reas inferiores y en las proyecciones AP y lateral cuando se localiza
en la vía aérea superior.
Atelectasia es un estado más que una enfermedad, en el que se
produce el colapso de una parte de un pulmón o de todo como
consecuencia de una obstrucción bronquial, o la punción o el "esta-
llido" de una vía aérea. Como hay una menor cantidad de aire que
la normal, esta región se aparece más radiodensa y puede determi-
nar que la tráquea y el corazón se desvíen hacia el lado afectado.
Bronquiectasia es una dilatación irreversible de bronquios o bron-
quiolos, secundaria a infección u obstrucción pulmonar repetidas.
Este proceso se asocia con la destrucción y la inflamación crónica
de segmentos de pared bronquial que determinan una mayor pro-
ducción de moco que provoca tos y expectoración (expulsión de es-
puto) crónicas. En las regiones dilatadas, puede acumularse pus, lo
que aumenta la radiodensidad regional, porque hay menos aire en
estas áreas (más frecuente en los lóbulos pulmonares inferiores).
Bronquitis es un trastorno agudo o crónico asociado con una se-
creción excesiva de moco en los bronquios que provoca tos y dis-
nea. La causa principal es el tabaquismo. La bronquitis infecciosa
se debe a virus o bacterias. La bronquitis, generalmente, afecta a
los lóbulos pulmonares inferiores y se manifiesta con hiperinsufla-
ción y una trama pulmonar más pronunciada en la radiografía.
Disnea es lc'.l dificultad respiratoria y se define por una sensación
de "falta de aire" más común en ancianos. Aunque la disnea gene-
ralmente es provocada por el ejercicio físico, también puede ser se-
cundaria a alteraciones restrictivas u obstructivas en los pulmones o
las vías aéreas.
La disnea también puede deberse a un edema de pulmón rela-
cionado con trastornos cardíacos. La evaluación diagnóstica de un
paciente con disnea generalmente comienza con radiografías de tó-
rax en las proyecciones AP y lateral, y prosigue con otros estudios.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una for-
ma de obstrucción persistente de la vía aérea, secundaria a un en-
fisema o una bronquitis crónica (el tabaquismo es la rausa principal
de EPOC). Los casos de EPOC leves generalmente no se detectan
en la radiografía de tórax, pero los casos más severos pueden apre-
ciarse daramente. (Véase enfisema.)
Enfisema es una enfermedad pulmonar crónica irreversible, en la
cual los espacios aéreos alveolares aumentan significativamente de
tamaño, debido a la destrucción de la pared alveolar y la pérdida de
la elasticidad de los alvéolos. Estos pacientes no expulsan totalmen-
te el aire durante la espiración, lo que conduce a una respiración
 CAPITULO 2 TÓRA)\
muy laboriosa con un alto grado de impedancia del intercambio gá-
seoso pulmonar. Las causas de enfisema son el tabaquismo o la
inhalación crónica de polvo. En las radiografías de tórax, el enfisema
se manifiesta con un aumento de las dimensiones pulmonares,
un tórax en tonel, con un diafragma aplanado y deprimido que en-
mascara los ángulos costofrénicos, y una silueta cardíaca elongada.
Los campos pulmonares presentan una radiolucidez marcada que
obliga a una disminución importante de los factores de exposición,
pese al aumento de las dimensiones torácicas.
Epiglotitis es una afección más frecuente en niños de 2 a 5 años
de edad. Para mayor información sobre. esta afección grave y po-
tencialmente fatal que puede instalarse muy rápidamente, véa-
se el capítulo 20. La proyección lateral de las vías aéreas superiores
puede revelar edema o t4mefacción de los tejidos blandos en la
epiglotis.
Fibrosís quística es la enfermedad hereditaria más frecuente y se
asocia con la secreción aumentada de un moco espeso que "tapo-
na" progresivamente los bronquios y los bronquiolos. Este trastorno
puede observarse en las radiografías de tórax con un aumento de
la densidad en ~reas pulmonares espedficas asociada con hiperin-
suflación.
Hemoptisis es la expectoración de sangre, más frecuente en
adultos, pero también puede observarse en los niños.
La evaluación de la hemoptisis generalmente comienza con pro-
yecciones AP (PA) y lateral del tórax, y prosigue con una TC para
evaluar mejor pequeñas sombras detectadas en las radiografías.
Neoplasias pulmonares
Son crecimientos tumorales. Las neoplasias pueden ser benignas.o
malignas.
Benignas: el hamartóma es el tumor pulmonar benigno más fre-
cuente, que generalmente se detecta en las áreas periféricas del
pulmón. Se observa como una masa radiodensa pequeña bien
delimitada en la radiografía de tórax.
Malignas (cáncer de pulmón): existen muchos tipos de cáncer de
pulmón, y más del 90% comienza en los bronquios (carcinoma
broncogénico) . El carcinoma de células alveolares es menos fre-
cuente, se origina en los alvéolos pulmonares. Además, muchos
cánceres se originan en otras regiones del cuerpo, tales como la
mama, el colon, la próstata u otros órganos, y luego se diseminan
a los pulmones. Los estudios mostraron que el tabaquismo es la
causa principal de todos los cánceres pulmonares en el 90% de
los hombres y el 700/o de las mujeres.
En la radiografía d.e tórax, el cáncer de pulmón puede observar-
se como sombras leves en un estadio temprano o como ma-
sas radiopacas más claramente delimitadas en los casos más
avanzados, Sin embargo, los tumores pulmonares malignos ra-
ra vez se calcifican; por lo tanto, las masas o nódulos radiopa-
tos calcificados generalmente son lesiones benignas.
La K puede mostrar nódulos pequeños no detectables en las
radiografías. No obstante, por lo general, se requiere una biop-
sia para determinar si estas sombras se deben a una inflama-
ción o representan procesos malignos.
Derrame pleural (hrdrotórax es un término antiguo) es la acumu-
lación anormal de líquido en la cavidad pleural.
Tipos de derrame pleural
Empiema es pus en el espacio pleural. Las causas de empiema
son heridas torácicas, obstrucción bronquial y ruptura de un abs-
ceso pulmonar. Puede deberse a la propagación de una neumo-
nía o un absceso pulmonar hacia la cavidad pleural.
Hemotórax es la acumulación de sangre en la cavidad pleural. La
insuficiencia cardíaca congestiva es una causa frecuente de derra-
me pleural derecho o bilateral. Las causas de derrame pleural iz-
quierdo comprenden traumatismos, infarto pulmonar, panaeati-
tis o absceso subfrénico.
Cualquier tipo de derrame pleural se manifiesta por niveles líqui-
dos en las proyecciones obtenidas con un haz de rayos horizon-
tal. Los derrames de escaso volumen se identifican mejor en de-
cúbito lateral con el lado afectado hacia abajo: Se impide que
el líquido sea enmascarado por las estructuras del mediastino.)
Neumonía (neumonitis) es una inflamación de los pulmones que
provoca la acumulacic:)n de l'lquidq en ciertas áreas pulmonqres,
y que crea con un aumento de la densidad en las áreas afecta-
das. La evaluación inicial más común comprende proyecciones
PA y laterales en posición erecta, con el rayo horizontal. Por lo
general, es necesario aumentar los factores de exposición para
penetrar y observar estas áreas. Los distintos tipos de neumonía
dependen de la localización y la causa de la inflamaci6n.
Pleuresía es una inflamación de la pleura que rodea a los pulmo-
nes (generalmente por un virus o una bacteria). La causa es el
"frote" de las pleuras parietaí y visceral durante la respiración, lo
que induée un dolor intenso. A menudo es secundaria a una neu-
monía o un tráumatishlo torácico.. Se puede observar en las ra-
diograflas por un derrame pleural asociado. Sin embargo, existe
un trastorno llamado "pleuresía seca•, sin acumulación de líqui-
do y, por lo general, no detepable en las radiografías.
Quilotórax es la acumulación de líquido lechoso en el espacio
pleural. Se produce por una herida torácica o una obstrucción del
conducto linfático torácico en el tórax.
Tipos de neumonla
Bronconeumonía es una bronquitis de ambos pulmones general-
mente provocada por estreptocos o estafilococos.
Neumonla lobular, en general, limitada a uno o dos lóbulos pulmo-
nares.
Neumonía por aspiración es la entrada de un cuerpo extraño o un
alimento en los pulmones, con irritación y edema bronquiales re-
sultantes.
Neumonía viral (intersticial) es una inflamación de los alvéolos y
las estructuras pulmonar comunicantes. En las radiografías se ma-
nifiesta por un aumento de la radiodensidad en las regiones pe-
rihiliares.
Neumotórax es la acumulación de aire en el espacio pleural,
que provoca un colapso parcial o completo del pulmón afectado, y
disnea y dolor torácico inmediatos y severos. Puede ser secundario
a un traumatismo o a un proceso patológico que rompe un área
debilitada del pulmón.
En la racjíografía de tórax, el pulmón afectado puede estar aleja-
do de la pared torácica, pero el hallazgo más notable es la ausen-
cia de trama vascular en la región colapsada. Es importante iden-
tificar el límite del pulmón. Las radiografías de tórax para evaluar un
neumotórax deben obtenerse en posición erecta. Si el paciente
no puede adoptar esta posición, debe recurrirse a la posición en
decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba (y no hacia
abajo, como para µn derrame pleural) y el haz de rayos en direc-
ción horizontal.
Un neumotórax pequeño generalmente se evalúa con proyec-
ciones PA en inspiración y espiración, en posición erecta. Se obser-
va mejor en el vértice de una proyección PA en posición erecta y en
espiración máxima.
Edema pulmonar es el exceso de líquido en los pulmones, por
lo general, secundario a una obstrucción de la circylación pulmonar,
a menudo, asociada con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Una
causa frecuente es la enfermedad arterial coronaria, con disminu-
ción del flujo sanguíneo hacia el corazón. Esto genera una circula-
ción pulmonar inadecuada y la acumulación de sangre en los pul-
mones. En las radiografías de tórax, estas alteraciones se manifiestan
con un aumento difuso de la radiodensidad en las regiones hiliares,
que disminuye hacia la periferia del pulmón y niveles hidroaéreos
en las proyecciones con un haz de rayos horizontal en los casos
más graves.
 TÓRA X CAPITULO 2

Embolia pulmonar es una obstrucción súbita de una arteria pul-
monar. los coágulos grandes pueden provocar la muerte súbita,
pero en general, otras arterias compensan y aportan sangre a las
regiones afectadas para evitar la muerte tisular (infarto pulmonar).
La radiografía de tórax rara vez refleja este trastorno. En ocasiones,
es posible apreciar una opacidad cuneiforme (joroba de Hampton)
que sugiere un infarto pulmonar (necrosis o muerte tisular).
El diagnóstico de certeza requiere una TC o a centellogramas de
perfusión con radionúclidos para determinar la irrigación sanguínea
(perfusión) del área afectada e identificar el segmento que no reci-
be sangre.
Síndrome de distrés respiratorio o SDR (generalmente lla-
mado enfermedad de membrana hialina EMH en los neonatos
y síndrome de dificultad respiratoria del adulto, o SORA, en
los adultos) es una emergencia asociada con lesión o infección de
los alvéolos y los capilares pulmonares, que provoca el escape de
líquido y sangre hacia los espacios interalveolares o el interior de
los alvéolos propiamente dichos, con formación de membranas
hialinas.
Se puede detectar radiográficamente por un aumento de la den-
sidad a lo largo de todos los campos pulmonares, con un patrón
granular, dado que los espacios normalmente ocupados po aire es-
tán llenos de líquido.
Tuberculosis es una enfermedad contagiosa (y potencialmente
fatal) causada por bacterias transmitidas por el aire. En una época,
provocaba el 30% de todas las muertes en la población, pero el
desarrollo de vacunas y de antibióticos como la estreptomicina en
las décadas de 1940 y 1950, virtualmente, redujo la amenaza de
esta enfermedad. No obstante, la incidencia de tuberculosis comen-
zó a aumentar nuevamente con la aparición del SIDA y el deterioro
de las condiciones de vida en las grandes ciudades.
Tuberculosis primaria designa la tuberculosis que afecta a perso-
nas que nunca sufrieron la infección. El aumento del tamaño hiliar,
asociado con ganglios linfáticos mediastínicos más grandes es un
signo importante de tuberculosis primaria. Se pueden observar pe-
queñas lesiones focales en cualquier parte de los pulmones y, con
frecuencia, derrame pleural unilateral, sobre todo, en los adultos.
Tuberculosis reactiva (secundaria) por lo general, afecta a los
adultos y se manifiesta inicialmente en las radiografías de tórax con
calcificaciones irregulares bilaterales de aspecto apolillado en los ló-
bulos superiores. A menudo, se observa un desplazamiento del hi-
lio hé!cia élrribél. Orn;mtP J;i cur;ición, se forma tejido fibroso con cal-
cificaciones, que rodea la región, y deja una cavidad que puede
observarse en las tomografías. Con frecuencia, también se solicitan
proyecciones AP lordóticas para detectar las calcificaciones y las
cavidades de los vértices y los lóbulos superiores.
Enfermedad pulmonar laboral (formas de neumoconiosis)
Antracosis (neumoconiosis con pulmón negro) es la acumula-
ción de polvo de carbón en los pulmones. Con la inhalación pro-
longada (10 años o más), el polvo de carbón se disemina en to-
das las áreas pulmonares y, en las radiografías, se observan
pequeñas manchas opacas o conglomerados.
Asbestosis se debe a la inhalación de partículas (fibras) de asbes-
tos, que provoca fibrosis pulmonar. Puede evolucionar hacia un
cáncer de pulmón, sobre todo en los fumadores.
Silicosis es un trastorno pulmonar irreversible secundario a la inha-
lación de polvo de sílice (cuarzo), una forma de polvo de arena.
La exposición lilboml ilfecta a ciertos mineros y a las personas
encargadas de la limpieza con chorros de arena. La radiografía
de tórax muestra patrones definidos de nódulos y densidades ci-
catriciales. Los pacientes con silicosis, tienen tres veces más ries-
go de sufrir tuberculosis que las personas sin silicosis.*
• Berkow R. Beer M, Fletcher A. The Merdc A4cnuol oí Medicol tnformation, \\Me house,
Staten, NJ, 1997, Merd< Reseorch Labo<atories

CUADRO 2-1. RESUMEN DE INDICACIONES EN ESTADOS PATOLÓGICOS

' ... ... • ¡ ' t ..

Aspiración (obstrucción mecánica)
Atelectasia (colapso total o parcial de
un pulmón)
Bronquiectasia
Bronquitis
Neoplasias pulmonares
• Berngno (hamartoma)
• Tipos malignos (cáncer)
Dename pleural (hidrotórax) (líquido
en la cavidad pleural)
• Empiema (el líquido es pus)
• Hemotóral<. (el líquido es sangre)
• Quilotórax (el líquido es una sustan-
óa lechosa)
. . ~ . ... ..
. .. .,
PA y lateral de tórax, lateral Contorno radiodenso o radiopaco Técnica de tejidos blandos para la via
de vía aérea superior aérea superior (-)
PA y lateral de tórax y PA Regiones pulmonares radiodensas con desvia- Aumento ( +)
en inspiración/espiración ción del corazón y la tráquea en casos severos
PA y lateral de tórax con Campos pulmonares inferiores radiodensos Aumento ( +)
broncografía o TC
PA y lateral de tórax Hipennsuflación (radiolucidez generalizada) y En general, ninguno
trama broncovascular muy pronunoada en los
campos pulmonares inferiores
PA y lateral de tórax Radiodensidades con contornos bien delimitados, Aumento ( +)
la masa puede estar calcificada (radiopaca)
PA y lateral de tórax, TC Sombras leves en fase temprana, masas radio- Aumento en fases avanzadas(+)
pacas bien delimitadas más grandes en fase
avanzada
PA erecta y lateral de tórax Aumento de la radiodensidad, niveles hidroaé- Aumento(+)
o con haz horizontal y reos, posible desviación del mediastino (véa-
en decúbito lateral con se atelectasia)
el lado afectado hacia
abajo

' los sistemas de control automático de exposición (CAE) estan diseñados para corregir la densidad de 13 exposición automáticamente según el tamaño del paciente y el proceso patoló-
gico, y si se los calibra correctamente y utiliza por lo general no se requieren a¡ustes manuales. Sin embargo, los ajustes manuales de la exposición pueden ser necesarios en los casos
m.ls complejos o para la repetiáón de los exámenes, aun cuando se utilice CAE. También son importantes para las técnicas de exposición manual en 13 mesa radiográfica o los exámenes
con equipos portátiles en los que no se utiliza el CAE.
(Continúa)
 CAPITULO 2
• • ...
CUADRO 2-1. RESUMEN DE INDICACIONES EN ESTADOS PATOLÓGICOS (Cont.)
Disnea (dificultad respiratoria)
Edema pulmonar (liquido en los
pulmones)
Embolia pulmonar (obstrucción brusca
de una arteria pulmonar)
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
Enfermedades pulmonares laborales
(formas de neumoconiosis)
• Antracosis (pulmón negro)
• Asbestosis
• Si6cosis
Enfisema
Epiglotitis
Fíbrosis qufstica
Hemoptisis (expectoración de sangre)
Neumonía (neumonitis)
• Hemotórax (el líquido es sangre)
• Neumonla por aspiración
• Hemotórax (el líquido es sangre)
• Bronconeumonia
• Lobular (neumocócica)
• Viral (intersticial)
Neumotórax
Pleuresia (pleuritis)
Sfndrome de distrés respiratorio (SDR) PA y lateral de tórax erecta Patrón granular de aumento de la radiodensidad
(generalmente llamado enfermedad
por membrana hialina [EMH) en los ni-
l'los)
Tuberculosis
• Tuberculosis primaria
• Tuberculosis por reactivación
(secundaria)
• Los sistemas de control automático de exposición (CAE) est<1n disellados para corregir la densidad de la exposióón automáticamente según el tamallo del paciente y el proceso ¡><11016-
gico. y si se Jos calibra correctamente y utiliza por lo general no se requieren ajustes manuales. Sin embargo, los ajustes manuales de la exposióón pueden ser necesarios en los casos
más complejos o para la repetición de los exc\menes, aun cuando se utilice CAE. También son importantes ¡><1ra las térnicas de exposición manual en la mesa radiografica o los ex<1menes
con equipos portátiles cuando no se utiraa el CAE
TÓRAX
.. ' .
..
.. : .. ... .. .. .,
PA y lateral de tórax Depende de la causa de disnea Según la causa
PA y lateral de tórax, y Aumento de la ra<fiodensidad <fJfusa en las re- Aumento(+)
proyección con rayo giones hiliares y niveles hidroaéreos
horizontal para niveles
hidroaéreos
PA y lateral de tórax, y Rara vez detectable en las radíografias de tórax, En general, ninguno
centellogramas de per- salvo por una posible opacidad en forma de
fusión (medicina nu- cuila (joroba de Hampton)
clear)
PA y lateral de tórax Se manifiesta como enfisema en casos severos Disminución (-)
(véase página siguiente)
PA y lateral de tórax Pequel'las manchas opacas en los pulmones Aumento(+)
PA y lateral de tórax Calcificaciones (radiodensidades) que afectan Aumento(+)
la pleura
PA y lateral de tórax Patrón distintivo de cicatrización y nódulos Aumento(+)
densos
PA y lateral de tórax Aumento de las dimensiones pulmonares, tórax Disminución significativa, según la
en tonel. del diafragma aplanado, pulmones gravedad (- )
radiolúcidos
Lateral de los tejidos Estrechamiento de la vía aérea superior en la Técnica para tejidos blandos
blandos de la vía aérea región epigtótica laterales (-)
superior
PA y lateral de tórax Aumento de la radiodensidad en (egiones Aumento en casos severos (+)
pulmonares especificas
PA y lateral de tórax Depende de la causa de hemoptisis Según la causa
PA y lateral de tórax Infiltrado irregular con mayor radiodensidad Aumento (+)
PA erecta y lateral de tórax Pulmón alejado de la pared torácica, sin trama Disminución (-)
o en decúbito lateral pulmonar
con el lado afectado
hacia arriba y PA en
inspiración/espiración
para neumotórax
pequel'lo.
PA y lateral de tórax Posibles niveles hidroaéreos, o ninguno con En general, ninguno
pleuresía ·seca·
Aumento(+)
en los pulmones, posibles niveles hidroaéreos
PA y lateral de tórax Pequeñas manchas opacas en los pulmones y En general, ninguno
aumento de la región hiliar en fuse temprana
PA y lateral de tórax, y AP Regiones de calcificaciones con cavilaciones, a Ninguno o aumento leve (+)
de tórax en lordosis, to- menudo en los lóbulos superiores y los vérti-
mografla ces con retracción superior de los hilios
 TÓRAX CAPÍTULO 2

Información de encuestas Proyecdones/posídones especíales. Las proyecciones/posi-

TÓRAX
Proyecciones básicas. Como es lógico suponer en los Estados Uni-
dos y Canadá, las dos proyecciones básicas más frecuentes son las
PA y lateral, seguida por la proyección AP en posición supina.
ciones especiales más comunes son (en orden de frecuenCia) AP
en lordosis, decúbito lateral, oblicuas anteriores y oblicuas pos-
teriores. Estas preferencias resultaron ser constantes y uniformes
en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá (Para porcen-
tajes y diferencias regionales menores, véase el Apéndice A.)

Proyecciones básicas (de rutina) y especiales PROYECCIONES ESPECIALES

A.continuación, se describen e ilustran ciertas proyecciones básicas Las proyecciones especiales son aquellas más frecuentes que se
y, especiales para el tórax, sugeridas como proyecciones estándar o obtienen como imágenes adicionales para demostrar más clara-
básicas, o como procedimientos especiales que todo estudiante de mente cíertos procesos patológicos o partes corporales específicas,
radiológka debe dominar. o cuando el paciente no puede cooperar plenamente.

PROYECCIONES BÁSICAS
Las proyecciones básicas o estándar; a veces también llamadas ''de
rutina" son aquellas que generalmente se tomiin en pacientes pro-
medio capaces de cooperar durante el procedimiento.

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES

rorax Tórax Vía aérea superior

BASICAS ESPECIALES BÁSICAS
• PA84 • AP supina o semi- • lateral 93
• Lateral 86 erect.a 88 • AP94
• Detúbjto lateral 89
• AP en lordosis 90
• Oblicua anterior 91
• Oblicua posterior 92
 CAPITULO 1 T ÓR AX

PROYECCIÓN PA: TÓRAX

Paciente ambulatorio

Patología demostrada Tórax

En posición erecta, derrames pleurales, BASICAS
neumotórax. atelectasias y signos de • PA
• Lateral
infección.

Factores técnicos
• Tamaño del Rl: 35 x 43 cm
( 14 x 17 pulgadas),
longitudinal o transversal
(véase Nota).
• Parrilla móvil o fija Los recuadros negros indican
• Rango de 11O·125 kVp selecciones de la cámara en CAE
• Técnica y dosis: an Wp mAs ~ lM.
l22 l11ol l l sl: S :1
3 11
mr.id
Fig. 2 -55. Proyección PA de tórax.
Protección. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura o
utilizar un protector móvil ajustable.

Posición del paciente

• De pie, pies ligeramente separados, peso distribuido uniforme-
mente sobre ambos pies
• Mentón elevado apoyado sobre el RI
• Manos en la cintura, palmas hacia afuera, codos parcialmente
flexionados
• Hombros rotados hacia adelante, contra el RI para permitir que
las escápulas se alejen de los campos pulmonares. Hombros
descendidos para mover las davículas por debajo de los vérti-
ces.
Posición de la región por explorar ffi
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media del RI,
con márgenes iguales entre el límite externo del pulmón y el
borde del RI.
• Asegurarse de que no exista rotación del tórax
• Elevar o descender el RC y el RI, según necesidad, hasta de T7
en un paciente promedio. (La parte superior del RI estará a 4 o
5 cm por encima de los hombros en la mayoría de los casos.)
Rayo central
• RC perpendicular al RI y centrado en el plano mediosagital en
el nivel de T7 (de 18 a 20 cm debajo de la vértebra prominen-
te, o en los ángulos inferiores de las escápulas)
• Chasis centrado con el RC
• DFR de 180 cm (72 pulgadas)
Colimación. Colimar los cuatro lados de los campos pulmonares.
(La parte superior del campo iluminado debe estar en el nivel de la
vértebra prominente y los bordes laterales deben coincidir con los
márgenes cutáneos externos.)
Respiración. Exposición al final de la segunda inspiración com-
pleta.
Nota: colee.ar el c<lSete en posición horizontal (transversal) en
pacientes grandes o hiperesténicos. Para mayor detalle, véase la pá-
gina 78.
Ángulo Heml· Ángulo
costofrénico dialragma costofrénico
derecho derecho izquierdo
Fig. 2-56. Proyección PA de
Fig. 2-57. Proyección PA de tórax.
tórax.
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Ambos pulmones desde los vértices
hasta los ángulos costofrénicos y la tráquea llena de aire desde Tl
hacia abajo. Se observa el contorno de las regiones hiliares, el cora-
zón, los grandes vasos y el tórax óseo.
Posición: • Mentón sufióentemente elevado para prevenir la super·
posición con los vértices. • Rotación anterior de los hombros suficien-
te para evitar la superposición de las escápulas a los campos pulmo-
nares. • Las sombras de mamas grandes deben situarse por fuera de
los campos pulmonares • Sin rotación: ambas articulaciones estemo---
claviculares (EC) a la misma distancia de la línea media de la colum-
na vertebral • Distancia entre las caras laterales de las costillas y la
columna vertebral igual a ambos lados en toda la caja torácica.
Nota: La escoliosis y la cifosis también pueden provocar una asime--
tría de las articulaciones EC y la caja torácica, es evidente por la cur-
vatura de derecha a izquierda.
Colimación y RC: bordes de colimación casi idénticos arriba y aba-
jo, con el centrado del campo de colimación (RC) en n, en la mayo-
ría de los casos • Inspiración completa sin movimiento:
• se observa un mínimo de 10 (en muchos casos 11) costillas pos-
teriores por encima del diafragma • Inmovilidad evidente por una
definición nítida de las costillas, el diafragma y la silueta cardíaca, y la
trama pulmonar clara en la región hiliar y el resto de los pulmones.
Criterios de exposición: • Escala de contraste de suficientemente
larga para observar la trama broncovascular fina en el interior de los
pulmones • Contorno débil de, por lo menos, las vértebras torácicas
medias y superiores, y las costillas posteriores visibles a través del co-
razón y las estructuras del mediastino.
 TÓRAX CAPITULO 1

PROYECCIÓN PA: TÓRAX

En camilla, si el paciente no puede pararse

Patología demostrada Tórax

En posiáón erecta, derrames pleurales, neu- BÁSICAS
rnotó1ax, alelectasias y signos de infección. • PA
• Lateral

Factores técnicos
35
• Tamaño del RI: 35 X43 cm (14 X17 pulgadas)º,
longitudinal o transversal
43 r 1 .~]
• Parrilla móvil o fija
• Rango de 110-125 kVp
• Técnica y dosis: cm lVp mAs Piel LM
l l1101 l
22 3 17 1s
mrad
!::S :1
35

"LJ
Protección. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura
para proteger las gónadas.
Fig. 2- 58. Proyección PA de tórax (paciente contra la placa torácica).

Posición del paciente

• De pie, sentado en la camilla, con las piernas suspendidas
• Brazos alrededor del chasis, salvo que se utilice un soporte pa-
ra RI de tóra;;, entonces la posición como para paciente ambu-
latorio
• Hombros rotados hacia adelante y abajo
• Sih rotación del del tórax

Posición de la región por explorar EíJ

• Ajustar la altura del RI para que la parte superior del RI esté de
4 o 5 cm por encima de los hombros y el RC, a nivel de T7.
• Si se utiliza un chasis portátil, porque el paciente no puede ser co-
locado contra la tabla torácica, colocar una almohada en el regazo
para elevar y sostener el chasis, pero mantener el chasis contra el
tórax para reducir la distancia objeto-receptor (DOR) (fig. 2-59).

Rayo central
• RC perpendicular al RI y centrado en el plano mediosagital en
el nivel de T7 (de 18 a 20 cm debajo de la vértebra prominen- Fig. 2-59. Proyección PA de tórax (paciente sosteniendo el chasis).
te, con los ángulos inferiores de las escápulas).
• Centrar el chasis con el RC, si se utiliza un chasis portátil).
• OFRde 180cm (72 pulgadas).

Colimación. Colimar con el área de los campos pulmonares. La

parte superior del campo iluminado debe estar en la vértebra pro-
minente, que con los rayos divergentes, determinará un borde de
colimación superior, sobre el RI a aproximadamente de 4 cm por
encima de los vértices pulmonares.

Respiración. Exposición al final de la segunda inspiración com-

pleta.

Nota: utilizar una banda compresiva u otro dispositivo para ase-

gurarse de que el paciente se encuentre estable y no se mueva du-
rante la exposición.

Criterios radiográficos
• La radiografía debe tener un aspecto similar al de la proyec-
áón PA ambulatoria, descrita en la página anterior.

Fig. 2-60. Proyección PA de tórax.

 CAPiTULO 1 TÓRAX

POSICIÓN LATERAL: TÓRAX

Paciente ambulatorio

Patología demostrada Tórai

Una perspectiva de 90° desde una BASICAS

8
proyección PA puede revelar procesos • PA
• Lateral
patológicos detrás del corazón, los grandes
vasos y el esternón. 35

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas),
longitudinal 4 1
• Parrilla móvil o fija
• 110-125 kVp cm mAs Piel LM
3
• Técnica y dosis: 30 i 2s 6 40 35 MamaTiroides
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura o
un protector de plomo móvil para las gónadas.
Posición del paciente
• De pie, lado izquierdo contra el RI, salvo que el trastorno se
localice del lado derecho; luego obtener una proyección lateral Fig. 2-61. Posición lateral izquierda de tórax.
derecha, si el protocolo del servicio incluye esta opción.
• Peso corporal distribuido uniformemente sobre ambos pies
• Brazos elevados por encima a cabeza, mentón elevado
Posición de la región por explorar ffi
• Centrar a paciente con el RC y el RI por delante y por atrás.
• Colocar en una posición lateral verdadera (el plano coronal
perpendicular y el plano sagital paralelo al RI, véase Nota 1).
• Descender ligeramente el RC y el RI con relación a la proyec-
ción PA, si es necesario (véase Nota 2).
Rayo central
• RC perpendicular, dirigido a la parte media del tórax en el nivel
de T7 (de 8 a l O cm debajo del nivel de la incisura supraesternal).
• DFR de l 80 cm (72 pulgadas)
Colimación. Colimar los cuatro lados de los campos pulmonares (la
parte superior del campo iluminado en la vértebra prominente).
Respiración. Exposición al final de la segunda inspiración pro-
funda.
Nota 1: asegurarse de que el plano mediosagital sea paralelo
al RI, lo que en pacientes delgados, pero de hombros anchos,
determinará que las caderas y la parte inferior del tórax no es-
tén contra el RI.
Nota 2: este aumento en la DOR de la parte inferior del tórax
también determinará que los ángulos costofrénicos de los pul-
Fig. 2-62. Proyección lateral.
mones se proyecten más bajo, debido a la divergencia del haz
de rayos. Por lo tanto, se debe descender el RC y el RI como
mínimo 2 cm con relación a la proyección PA, para evitar el
corte de los ángulos costofrénicos.
Vértices
,,..-=---~--- pulmonares
Criterios radiográficos
Esternón
Estructuras mostradas: • Ambos pulmones desde los vértices has-
ta los ángulos costofrénicos y desde el esternón en la parte anterior
hasta las costillas posteriores, y el tórax en la parte posterior_
Posición: • Mentón y los brazos suficientemente elevados para pre- Corazón
venir la superposición de los tejidos blandos con los vértices pulmo-
nares. • Sin rotación: costillas posteriores y án~ulo costofrénico más
alejado del RI, proyectados ligeramente, posterior (de 1 a 2 cm) de- Vértebra
bido a los rayos divergentes. torácica
Nota: Para más detalles sobre la dirección de la rotación, véanse la
página 76 y las críticas radiográficas de la página 96. Costillas
Colimación y RC: bordes de colimación casi idénticos arriba y aba- Diafragma
posteriores
jo • Región hiliar en el centro aproximado del RI.
Criterios de exposición: • Inmovilización evidente por una definición Ángulo
nitida del diafragma y la trama pulmonar. • Exposición y escala de contras- costofrénico
te alta suficientes para observar el contorno de las costillas-y la trama posterior
pulmonar a través de la silueta car-díaca y las áreas superiores de los
pulmones, sin sobreexposición de otras regiones pulmonares. Fig. 2-63. Proyección lateral.
 TÓRAX CAPÍTULO 2

POSICIÓN LATERAL: TÓRAX

En camilfa o silla de rueda~. si el pa:ciente no puede pararse

Patologfo demostrada Tórax

Una perspectiva de 9<Y" desde una BÁSICAS
proyección PA puede revelar procesos • PA
• Lateral
patológicos detrás del corazón, los grandes
vasos y el esternón.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43. 011 (14 x 17 pulgadas),
longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• 110-125 kVp cm ~ mAs ríel lM
• Técnica y dosis: ;;o 12s 6 40 ~s • Tlf0Ídl!$ 3
Ma 9
m1dd

Protección. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura

para proteger las gónadas.

Posición del paciente en la camilla

• Sentado en la camilla, con las piernas pendientes, si le resulta Fig. 2-64. Posición lateral izquierda de tórax en camilla.
más cómodo (asegurarse de que la camilla no se mueva)
• Brazos cruzados por encima de la cabeza o apoyados en un soc
porte
• Mentón elevado
Posición del paciente en la silla de ruedas
• Si es posible, retirar los apoyabrazos o colocar una almohada u
otfo tipo de soporte debajo de los pacientes de menor tamaño,
de manera que el apoyabrazos no se superponga a los campos
pulmonares i'nferiores.
• Rotar al paciente en la silla dí: ruedas hacia una posición lateral,
lo más cercana posible al RI.
• Colocar el paciente inclinado hacia adelante y colocar soportes
detrás de la espalda; brazos por encima. de la cabeza y sostener
una barra de soporte. Mantener los brazos elevados.
Posición de la región por explorar l!J
• Centrar al paciente con el RC y el RI, evaluando las partes ante-
rior y posterior del tórax; ajustar el RC y el RI en relación con T7.
• Asegurar que no exista rotación mirando al paciente desde la
posición del tubo de rayos.
Fig. 2-65. Posición lateral izquierda en silla de ruedas (brazos levan-
Rayo central tados, soporte detrás de la espalda).
• RC perpendicular, dirigido al nivel de T7 (8 a 10 cm debajo del
nivel de Ja incisura supraestemal)
• DFR de 180 cm (72 pulgadas)
• Parte superior del RI aproximadamente a 2,5 cm por enóma de
la vértebra prominente.
Colimación. Colimar los cuatro lados de Jos campos pulmonares.
Respiración. Exposición al final de la segunda ínspiración com-
pleta.
Nota: intentar siémpre que el paciente esté sentado en posición
erecta, en la camilla o la silla de ruedas. Sin embargo, si la condición
del paciente nb lo permite, la cabecera de la camilla puede elevar-
se lo máximo posible a la posición erecta, utilizando un soporte ra-
diolúcido detrás de la espalda (fig. 2-66). Se debe intentar por to-
dos ros medios. que el paciente adopte la posición erecta.

Criterios radiográficos
la radiografía debe tener un aspecto similar al de la proyección la-
teral ambulatoria, descrita en la página ariterior.
Fig. 2-66. Posición ereda, lateral izquierda con apoyo.
 CAPÍTULO 2 TÓRAX

POSICIÓN LATERAL: TÓRAX

Posición supina o semierecta (en el servicio de radiologfa o con un equipo portátil)

Patología demostrada Tó rax

Procesos patológicos en los pulmones, el ESPECIALES
diafragma y el mediastino. Para evaluar niveles • APsupinao
semierecta
hidroaéreos (derrame pleural) se requiere una
posición completamente erecta. con un RC
horizontal, como en las proyecciones PA o en decúbito.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 qn (14 x 17 pulgadas).
transversal (paciente promedio a voluminoso)
• Pantallas o parrilla fija (con equipos portá.t iles
de 70-80 kVp generalmente se utilizan pantallas)
• Rango de 80 a 100 kVp con parrilla (paciente
35
D 43

voluminoso) cm • mAs Piel LM

· Técnica y dosis: 22 110 1.1 1 2 ;:::: !
mrad
Protección_ Colocar un protector de plomo para proteger las gónadas.
Posición del paciente
• Posición supina sobre la camilla; si es posible, la cabecera de la Fig. 2-67. Proyección AP supina.
camilla o de la cama debe elevarse hasta la posición semierecta
(véanse notas más adelante) .
• Llevar los hombros del paciente hacia adelante, con rotación in-
terna de los brazos.
Posición de la región por explorar
• Centrar el RI debajo o detrás del paciente, alinear el centro del
Rl con el RC (la parte superior del RI debe estar aproximada-
mente a 4 o 5 cm por encima de los hombros).
• Centrar al paciente con el RC y el RI; evaluar la posición mirando
al paciente desde arriba, cerca de la posición del tubo de rayos.
Rayo central
• RC angulado en posición caudal para que esté perpendicular al
eje longitudinal del esternón (requiere un ángulo caudal de ± 5°,
lo que evita que las clavículas enmascaren los vértices pulmonares)
• RC en el nivel de T7, de 8 a 10 cm debajo de la incisura su-
praesternal
• DFR mínima de 100 cm (40 pulgadas) para posición supina
(véanse notas).
Colimación. Colimar hasta la superficie de los campos pulmonares.
Respiración. Exposición al final de la segunda inspiración com-
pleta. Fig. 2-68. Proyección AP semierecta.
Notas: se recomienda colocar el RI en posición transversal para re-
ducir el riesgo de excluir el borde lateral de los pulmones. Para ello, es
necesaria la alineación precisa del RC en el centro del RI, sin angu-
lación caudal .para prevenir la exclusión de la parrilla (si se utiliza).
Para la pos¡ción semierecta, utilizar una DFR de 180 cm (72 pul-
gadas), si es posible. Indicar siempre la DFR utilizada y, también, el ti-
po de proyecciones obtenidas, como AP supina o AP semierecta

Criterios radiográficos
• Los criterios para las radiografías de tórax en posiciones supina o
semierecta deben ser similares a aquellos para la proyección PA
descritos en la página anterior, con tres excepciones:
l El corazón se observará más grande, debido a la magnificación
generada por una menor DFR y una mayor DOR del corazón.
2. En este tipo de paciente, un posible derrame pleural, a menu-
do, enmascará la trama vascular pulmonar si se compara con la
proyección PA en posición erecta completa.
3. En general, la inspiración es menos profunda y solo se aprecia-
rán 8 o 9 costillas posteriores por encima del diafragma. Por
ello, los pulmones tendrán un aspecto más denso. por la me-
nor cantidad de aire.
• Corregir el ángulo del RC: Deben observarse tres costillas poste-
riores por encima de las clavículas, lo que indica una región apical
no oscurecida. Fig. 2-69. Proyección AP.
 TÓRAX CAPiTU LO l

POSICIÓN EN DECÚBITO LATERA (PROYECCIÓN AP): TÓRAX

Patología demostrada Tóra.x

Pequeños derrames pleurales, detectados ESPECIALES
por niveles hidroaéreos en el espacio pleural. • AP supina o
semierecta
o escasa cantidad de aire en la cavidad • Decúbito latl!ral
pleural que indica un posible neumotórax (AP)
(véanse notas).
Factores técnicos 35
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), ~D
transversal (con relación al paciente)
• Parrilla móvil o fija 43 1
• Rango de 110 a 125 kVp
• Utilizar indicador de decúbito (o flecha)
• Técnica y dosis:
6
17

Protección. Colocar un protector de plomo para proteger las gónadas.

Posición del paciente Fig. 2-70. Posición en decúbito lateral izquierdo (proyección AP).
• Plancha cardíaca sobre la camilla o almohadilla radiolúcida de-
bajo del paciente
• Acostado del lado derecho para el decúbito lateral derecho y del
lado izquierdo para el decúbito lateral izquierdo (véanse notas)
• Mentón y ambos brazos por encima de la cabeza para no tapar
los pulmones; espalda apoyada firmemente contra el RI; camilla
asegurada para evitar que el paciente se deslice hacia adelante
y posiblemente se caiga; almohada debajo de la cabeza.
• Rodillas ligeramente flexionadas y plano coronal paralelo al RI,
sin rotación del cuerpo.
Posición de la región por explorar ffi
• Centrar el RI para que coincida con el centro del tórax (véanse notas).
• Ajustar el paciente y la camilla para centrar el plano mediosagital
y T7 con el RC (parte superior del RI aproximadamente a
7,5 cm [l pulgada] por encima de la vértebra prominente).
Rayo central
• RC horizontal, dirigido al centro del RI, a nivel de T7, de 8 a
10 011 [de 3 a 4 pulgadas] debajo de la incisura supraesternal.
Debe utilizarse un haz de rayos horizontal para obseNar nive-
les hidroaéreos o un neumotórax
Fig. 2-71. Decúbito lateral izquierdo.
• DFRde 180 cm (72 pulgadas)
Colimación. Colimar hasta la superficie de los campos pulmonares
{véanse notas).
Respiración. Exposición al final de la segunda inspiración completa.
Posición alternativa. Algunos radiólogos prefieren que el plano de
la cabecera esté 1O" más abajo que las caderas para reduar el as-
censo apical causado por la posición del hombro y pennitir que todo
el tórax esté horizontal (requiere un soporte debajo de la cadera).
Notas: colocar marcadores apropiados para indicar el lado del
tórax ubicado en el plano superior.
Las radiografías pueden obtenerse en los decúbitos laterales de-
recho o izquierdo. Ante la posibilidad de líquido en la cavidad
pleural (derrame pleural), el lado sospechoso debe estar abajo. No
exduir ese lado del tórax.
En caso de escasa cantidad de aire en la cavidad pleural (neu-
motórax), el lado afectado debe estar arriba y deben tomarse pre- Fig. 2-n . Decúbito lateral izquierdo.
cauciones para no cortar este lado del tórax.

Criterios radiográficos
Estructuras mostra das: • Debe abarcar los pulmones, incluidos los
vértices y ambos ángulos costofrénicos, y ambos bordes laterales de
las costillas.
Posición: • Sin rotación: igual distancia entre la columna vertebral y
los bordes costales laterales de ambos lados; las articulaciones EC
deben estar a la misma distancia de la columna. • Los brazos no de-
ben superponerse a la parte superior de los pulmones.
Colima ció n y RC: • El campo de colimación (RC) debe centrarse
en el nivel de T7 en todos los pacientes de tamaño promedio.
Crite rios d e exposición: • sin de movimiento; el diafragma, los
bordes costales, la silueta cardíaca y la trama vascular deben aparecer
nítidos. • La exposición y la escala de contraste óptimas deben lograr
una imagen tenue del contorno de las vértebras y las costillas a
través de la silueta cardíaca.
 C APiT UL O 2 TÓRAJC

PROYECCIÓN AP EN LORDOSIS: TÓRAX

Patología demostrada Tórax

Se obtiene pnncipalmente para descartar ESPECIAlES
caloficaciones y masas ocupantes • AP $Upina o wmiereda
• Oe<íibito lateral (AP)
retroclaviculares. • AP en lotclosls
• Oblicua aoteriof
• Oblicua posterior
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm
Fig. 2-73. AP en lordosis.
( 14 x 17 pulgadas), longitudinal.
• Pamlla m6vll o fija
• Rango de 110 a 125 kVp
• Técnica y dosis: "' • """ """ M
22 125 3 ~ 26 e ;::se
.i

Protección. Colocar un protector de plomo alrededor de la cintura

para proteger las gónadas.

Posición del paciente

• De pie, aproximadamente a 30 cm del RI e indinado hacia atrás
con los hombros, el cuello y la espalda apoyados contra el RI.
• Ambas manos en la cintura, palmas hacia afuera, hombros ha-
oa adelante.

Posición de la región por explorar H3 Fig. 2-74. AP en lordosis.

• Centrar el plano mediosagital con el RC y la línea control del RI
• Central el chaSIS con el RC (Parte superior del RI aproximada-
mente a 7 u 8 cm (3 pulgadas] por encima de los hombros en
un paciente promedio.)

Rayo central
• RC perpendicular al RI, centrado en la parte media del ester-
nón (9 cm debajo de la incisura supraesternal)
• DFR de 180 on (72 pulgadas)
Colimación. Colimar hasta las áreas pulmonares de interés.
Respiración. Expos106n al final de la segunda inspiración com-
pleta.
Excepción (t1g. 2-75)
Si el paciente está débil o inestable o no puede adoptar la posi- Fig. 2-75. Excep-
oón lordótica, puede obtenerse una proyección AP semiaxial con ción: AP semiax1al.
el paciente en posioones erecta o supina y la espalda apoyada con-
tra la mesa o el RI. Los hombros deben dirigirse hacia adelante y los
brazos deben colocarse como en la posiaón lordótica.
El RC debe dirigirse hacia la parte media del esternón, con una
angulación cefálica de 15 a 20°.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Debe abarcar todos los campos pulmo-
nares y las davlculas.
Posición: • Las davlculas deben estar casi honzontales y por enci-
ma de los vértices con una superpos¡ción de los extremos internos
con la pnmera costilla de cada lado. • Las costillas se observan distor-
sionadas, con las postenores casi horizontales y superpuestas a las an-
teriores.
• Sin rotación, una igwl d~noa entre la columna vertebral y los
extremos esternales de las clavlculas. Los bordes costales laterales Fig. 2-76. AP
también deben estar a la misma d1stanoa de la columna de ambos la-
dos.
en lordosis
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación (RC} debe
ubicarse en la parte media del esternón con col1maoón visible en los
bordes supeoor e mfenor.
Criterios de exposición: • sin movimiento; el diafragma, los bor-
des costales y la Siiueta cardíaca deben aparecer nítidos. • La exposi-
ción y la escala de contraste óptimas deben lograr una imagen tenue
de la trama broncovascular fina pulmonar, sobre todo en la re-
gión de los vértices y los campos superiores.
 CAP ITULO 2 TÓRAX

POSICIONES OBLICUAS POSTERIORES - OPD Y OPI: TÓRAX

Excepdón: pueden obtenerse proyecciones Tórax

oblicuas posteriores de pie o en decúbito, si ESPECIALES
el paciente no puede adoptar la posición • AP supina o semierecta
• Oeeúbilo lateral (AP)
erecta para las oblicuas anteriores o si se • AP en lordosis
requieren proyecciones suplementarias. • Oblicua anterior
• Oblicua posterior

Patología demostrada Fig. 2-81. Posioón OPD en

Procesos patológicos en los campos pulmonares, 45°.
la tráquea y las estructuras mediastínicas, y el tamaño
y la silueta del corazón y los grandes vasos.

Factores técnicos
• Tamaño del Rl-35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas),
longitudinal OPO
4
• Parrilla móvil o fija 3
• Rango de 110 a 125 kVp
• Técnica y dosis: .M

mr~d

Protección. Colocar un protector de plomo alrededor de la cintura

para proteger las gónadas.

Posición del paciente (erecta) Fig. 2-84. Posioón OPI en

• De pie, rotado 45°, con el hombro derecho hacia atrás y apo- 45°.
yado en el RI para la OPD o el hombro izquierdo hacia atrás
para la OPI
• Brazo más próximo al RI elevado y la mano detrás de la cabe-
za; el brazo opuesto sobre la cintura, con la palma hacia afuera
• Mirada hacia adelante

Posición en decúbito
• Si el paciente no puede pararse o sentarse, obtener proyeccio-
nes oblicuas posteriores en la mesa radiográfica.
• Colocar soportes debajo de la cabeza y debajo de la cadera y
el hombro.

Posiáón de la región por explorar ffi

• Parte superior del RI aproximadamente a 2 cm [1 pulgada] por
encima de la vértebra prominente, o aproximadamente a 12 cm
[5 pulgadas] por encima del nivel de la incisura supraesternal
(5 cm [2 pulgadas] sobre los hombros).
• Centrar el tórax con el RC y el RI.

Rayo central
• RC perpendicular, a nivel den
• DFR de 180 cm (72 pulgadas) Fig. 2-85. Posición OPD en 45°.. Fig. 2-86. Posición OPI en 45º.
Colimación. Colimar hasta las áreas pulmonares.

Respiración. Exposición después de la segunda inspiración com-

pleta.

Notas: las proyecciones oblicuas posteriores permíten apreciar

mejor el lado más cercano al RI. Las posiciones posteriores mues·
tran la mima anatomica que las oblicuas anteriores opuestas. Así,
la proyección OPI corresponde a la OAD y la OPD a la OAI.

Criterios radiográficos
Los criterios radiográficos son similares a los de las oblicuas anterio-
res, descritos en la página anterior. Sin embargo, debido a la magni-
ficación del diafragma anterior, los campos pulmonares, en general, Angulo
parecen más cortos en las oblicuas posteriores que en las oblicuas costofrénico
derecho Angulo costolrénico
anteriores. El corazón y los grandes vasos también son de mayor ta- izquierdo
ma~o en las oblicuas posteriores, porque están más lejos del RI.
Fig. 2-87. Posición OPD en 45°. Fig. 2-88. Pos1oón OPI en 45º.
 T ÚRAX CAPITULO 2

POSICIÓN LATERAL: VÍA AÉREA SUPERIOR

Patología demostrada Vía aérea superior

Procesos patológicos de la laringe y la tráquea aAs1cAs
ocupadas por aire, la región del timo y la • Latetaf
• AP
glándula tiroides, y el segmento superior del
esófago, si el cuerpo extraño es opaco o se
utilizó un medio de contraste. A menudo, la
radiografía abarca los tejidos blandos laterales
para descartar una epiglotitis, que puede ser fatal
en un niño pequeño.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas),
longitudinal.
• Parrilla móvil o fija
• Rango de 80 ± 6 kVp (véase nota más adelanté)
• Técnica y dosis: cm k mAs Piel LM
D
30
2<1

7.2 80 3 9 4 ~~!$7
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo alrededor de la cintura
para proteger las gónadas. Fig. 2·89. Posición lateral derecha - vía aérea superior.
Posición del paciente
• De pie, si es posible, sentado o parado en posición lateral
(puede obtenerse en las posiciones laterales D o 1y en decúbi-
to sobre una mesa, si es necesario).
Posición de la región por explorar E8
• Colocar el paciente para centrar la vía aérea superior con el RC
y el centro del RI (la laringe y la tráquea están por delante de
las vértebras cervicales y torácicas).
Fig. 2-90. Lateral - vía aérea superior
• Rotar los hombros hacia atrás con los brazos a los costados del
(para la parte distal de la laringe y la
cuerpo y las manos entrelazadas en la espalda.
región traqueal).
• Mentón ligeramente elevado y mirada hacia adelante.
• Ajustar la altura del RI para que el borde superior del RI esté en el
nivel de la abertura del conducto auditivo externo. (Si la región de
mayor interés es la tráquea y no la laringe, véase más adelante.)
Rayo central
• RC perpendicular al centro del RI en el nivel de C6 o C7, a mi-
tad de camino entre la protrusión laríngea del cartilago tiroides
y la incisura supraesternal.
• DFR de 180 cm (72 pulgadas), si es posible, para reducir la
magnificación.
Colimación. Colimar hasta el área de interés.
Respiración. Exposición durante una inspiración lenta y profunda
para garantizar el llenado con aire de la tráquea y la vía aérea superior.
Nota sobre el centrado y la exposición para la región del
cuello: el rayo debe centrarse en la protrusión laríngea (CS); si el
área de interés es, sobre todo, la laringe y la tráquea proximal de- Fig. 2-91 . Lateral - vía
ben utilizarse factores de exposición para una proyección lateral aérea superior.
de los tejidos blandos del cuello.
Centrado y exposición para la región de la parte distal de la
laringe y la tráquea: si el área de interés es la región distal de la
laringe y los segmentos proximal y medio de la tráquea, el RI y el
RC deben ser descendidos para colocar el RC en la incisura su-
praesternal (Tl ), con factores de exposición similares a los utiliza-
dos en una proyección lateral del tórax_

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • La laringe y la tráquea deben estar
ocupadas por aire y obseNarse bien.
Posición:_• El centra?o en la región del cuello (laringe y trá-
quea proximal) debe incluir el MAE en el borde superior de la
imagen y T2 o T3 en el borde inferior. Si la región de interés es
la parte distal de la laringe y la tráquea, el centrado debe ser
más bajo para incluir el área entre C3 y T4 o TS.
• Las sombras de los hombros deben estár en un plano posterior y no
superponerse a la tráquea.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben aparecer a ambos
lados e idealmente deben ser de minima magnitud (1 cm o menos [1/8
pulgadas)) en las partes superior e inferior. El centro del campo de colima-
ción debe coincidir con la localización del RC, como se describió antes.
Criterios de exposición: • La exposición óptima comprende una téc-
nica para tejidos blandos sin sobreexposición de la laringe y la tráquea
proximal llenas de aire. Las vértebras ceNicales estarán subexpuestas.
 C A P I TULO 2 TÓRAX

PROYECCIÓN AP: VÍA AÉREA SUPERIOR

Patologla demostrada Vla aérea superior

Procesos patológicos de la laringe y la tráquea BÁSICAS
ocupadas por aire, la región del timo y la • Lateral
• AP
glándula tiroides, y el segmento superior del
esófago, si el cuerpo extraño es opaco o se
utilizó un medio de contraste.
24
Factores técnicos
·~

0
0
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pulgadas),
longitudinal .,..,
• Parrilla móvil o fija
• Rango de 75·80 kVp
• Técnica y dosis: cm k mAs Plel LM
12 ;;;::: ~
2
15 60 10 41
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo alrededor de la cintura
para proteger las gónadas.
Posición del paciente
• De pie, si es posible, sentado o parado con la parte posterior
de la cabeza y los hombros contra el RI (puede obtenerse en
decúbito sobre una mesa, si es necesario). Fig. 2-92. Proyección AP - vía aérea superior.
Posición de la región por explorar
• Alinear el RC con el plano mediosagital y la línea media de la
parrilla o la mesa.
• Elevar el mentón para que la línea acantiomeatal sea per·
pendicular al RI (une al acantión, o región situada inmediata-
mente por debajo de la nariz, y el conducto auditivo externo);
mirada hacia adelante.
• Ajustar la altura del RI para que el borde superior del RI esté a
3 o 4 cm por debajo del MAE. (Para más detalles sobre el
centrado, véase la nota).
Rayo central
• RC perpendicular al centro del RI en el nivel de Tl o T2, apro-
ximadamente 2,5 cm por encima de la incisura supraestemal.
• DFR mínima de 102 cm ( 40 pulgadas)
Colimación. Colimar hasta el área de interés.
Respiración. Exposición durante una inspiración lenta y profunda
para garantizar el llenado con aire de la tráquea y la vía aérea superior.
Nota sobre la exposición: la exposición para esta proyección
AP debe ser similar a la de la proyección AP de la columna ceNi- Fig. 2-93. Proyección AP - vía aérea superior.
cal o torácica.
Centrado para la vía superior y la tráquea: el centrado de es-
ta proyección AP es similar al de la proyección lateral de la laringe
distal y la tráquea proximal, descrita en la página anterior, porque
la parte más proximal de la laringe no se observa en la proyección )
AP debido a la superposición de la base del cráneo y el maxilar in-
ferior. Así, se puede obseNar una mayor parte de la tráquea.

Criterios radiográficos
E.structuras mostradas: • La laringe y la tráquea deben estar ocu-
padas por aire entre O y T4 y observarse en toda su extensión. De-
be induirse el área de las vértebras ceNicales proximales (el borde
inferior de la sombra del maxilar inferior y la base del cráneo super-
puestos) hasta la parte media del tórax.
Posición (véanse las notas previas) • Sin rotación refleja da por
el aspecto simétrico de las articulaciones EC. • El maxilar inferior
debe superponerse a la base del cráneo con la columna vertebral
alineada en el centro de la película.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben aparecer a
ambos lados e idealmente deben ser de mínima magnitud (l cm
o menos) en las partes superior e inferior. • El centro del campo
de colimación (RC) debe coincidir con el área Tl y T2. Clavícula izquierda
Criterios de e)(posición~ • La exposición óptima debe ser lo sufi-
cientemente oscura para observar la tráqea llena de aíre a lo largo Fig. 2-94. Proyección AP - via aérea superior.
de las vértebras cervicales y torácicas.
 TÓRAX CAPÍTULO 2

Apéndice · Localización del RC y métodos
de posicionamiento del tórax
A continuación se reproduce una parte da la hoja de datos utiliza-
da para determinar' la localización ptecisa del RC en la posición ·del
tórax, cqn la colimacióll"Correspondiente (\tease cuadro 2·2). Se in-
duyen las mediciones pulmonares reales obtenidas en las r'adio-
grafias, que se comparan con las estimaciones de centrado utilizan-
do elmétodo de la mano con los ,dedos abiertos. (Puede utilizarse
la regla Forno la re~r?ducida en la parte inferior de la págiría para
tleterm1nar,las med1oones mahuáles.)
. Las mediciones·C y A son más grandes qu·e las de O o B en la ra-
diograffa, debido a la curvatura del tórax. Esta diferencia se acen-
tuará en personas mayores c;on una curvatura esp'inal (cifosi:s) o en
paci~ntes con ur¡ tórax en tonel.
Nótese también, en la muestra de 130 pacientes, la altura prome-
aio del pulmón era de 26 cm y el' and10 promedi0 era de 29 cm
(el anchp promedio es 3,25 cm mayor que la altura). Soló 13 pa-
cientes tenían una altura pulmonar sµperíor al ancho, y eran pacien-
tes de menor tamaño, con un peso promedio de 59 kg,
No obstante, los 30 pacientes'de esta muestra que pesa·ban
más de 90 kg tenían un ancho pulmonar promedio de 3:2,5 cm.
Por lo tanto, en la mayoría de estos .c:asbs, el RI debe colocarse
en direcdón transversal para prevenir el corte del borde pUlmonar.
La altura pulmonar pmmedio de estos pacientes más grandes era
de solo 26,75 cm, Jo que indica que un Ri dé 35 x 43 cm (14 x
17 pulgadas) puede cc:ilocarse transversalmente, sin riesgo de cor·
tar una parte del pulmón.
Sin embargo, debe recordarse que estos valores representan
promedíos y que.existen excepciones, tales como l9s pacientes
atléticos de mayor tamaño corporal, con un pulmón más alto que
ancho.

Estudio para determinar el RC y las dimensiones pulmonares en las radiografías de tórax

Incisura supraesternal

Fig. 2-95. Hombre de rnayor tam¡iño que el promedro. RC = T8.

~ediciones pulmonares reales: ancho {G) = 3.3 cm, alto (F) =
31,7 cm. Fíg. 2-96. RC y puntos de reparo (pacíente promedío).

Promediosi 150 cm 73 kg 48 ± 50/50 7,5-10 cm M = 20 CJTI 7 .cm 12 cm 26 crn 21,5 cm 29,7 cm 2,5 cm
F= 17 cm
30 pacientes ) +90 kg 27 cm 3 3 cm Requiere RI transvers¡¡I
( de +90kg

13 pacientes ) 60 kg 29 cm 26,5 cm Altura miíybr que ancho

( altura > ancho

t Muewa total: 130 pacientes'adultos.

E~te. método de tocatizadón del RC y de ¡;osicfonomiento p<rra la radiografía de tór;ix y las dimensiones toráci<:ils cifodas en este capítulo fue déterminado por el avfot en mtaboración con
Kathy Martensé1\ 1Jn1vi:¡rs1ty of lowa, y Karen Brown, Williarn Gize y To~v.a Morisette, St. Joseph's Hospllal, Phoenix. AZ.

1. ,
T TI
5 ~I 1¡ 1191

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
cm 201
! 1 1 1 1 1 1 1 J_l.._j_l_¡ 1.iJ 1 1 1 1 1 1 ¡
Abdomen
 Capítulo 3

Abdomen
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES:John P.Lampiagnano, Kathy Martensen, Barry T. Anthony

ÍNDICE

Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico

Radiografía abdominal Consideraciones para el posicionamiento
Músculos abdominales Modalidades alternativas
Aparatos y órganos abdominales Indicaciones en diferentes patologías
Aparato. digest ivo Resumen de las indicaciones en diferentes patologías,
• Cavidad oral, faringe, esófago
• Estómago, intestino delgado, intestino grueso Información -d e encuestas
órganos dfgestivos accesoriós Proyecciones básicas y especiales
• Páncreas, hígado, vesícula (bazo) Abdomen (b'ásico):
Aparato urinario • AP en decúbito dorsal (árbol urinario)
Cavidad abdominal: Abdomen (especiales):
• Peritoreo, mesenterio, epiplones, mesocólon • PA en decúbito ventral
• Cavidad peritonea l (seco mayor) y transcavidad de los • AP en decúbito lateral
epiplone.s • AP de pie
Relationes anatómicas • Decúbito dorsal (lateral)
• Órganos infraperitoneales, retroperitoneales e infraperi- • Lateral
toneales Abdomen' agudo:
Cuadrantes y regiones, • Estudio abdominal en tres exposiciones
Reparos anatómicos topográficos Evaluación crítica de radiografías.
 CAPITULO l ABDOMEN

A. ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Radiografía abdominal
Este capítulo trata sobre la anatomía y el posicionamiento utilizado
en las denominadas radiografías "simples" de abdomen. La más
común es la AP en decúbito dorsal, también llamada a veces de
árbol urinario (riñones, uréteres y vejiga). No se utilizan medios de
contraste.
Las radiografías simples de abdomen AP en decúbito dorsal se
toman comúnmente antes de realizar exámenes abdominales con
medios de contraste, para descartar ciertas patologías.
Estudio para abdomen agudo: algunos trastornos abdomina-
les agudos o de emergencia pueden ser secundarios a obstrucción
intestinal, perforaciones con aire intraperitoneal libre (aire fuera del
tracto digestivo), llquído excesivo en el abdomen o una posible
masa intraabdominal. Estos trastornos, requieren lo que común-
mente se denomina "estudio para abdomen agudo" o un "par" ra-
diográfico de abdomen o examen en "tres" exposiciones, en el q11P.
se toman varias radiografías de abdomen, en diferentes posiciones,
para mostrar niveles hidroaéreos, aire libre, o ambos, dentro de la
cavidad abdominal.
La radiografía abdominal requiere conocer la anatomía, y las re-
laciones de los órganos y las estructuras dentro de la cavidad ab- Fig. 3-1. Abdomen AP (árbol urinario).
dominopelviana.

MÚSCULOS ABDOMINALES
Muchos músculos se asocian con la cavidad abdominopelviana.
Los tres músculos más importantes en la radiografía abdominal
son el diafragma, y el psoas mayor derecho e izquierdo. Diafragma
El diafragma es un músculo con forma de paraguas que sepa-
ra la cavidad abdominal de la cavidad torácica. Debe estar perfec-
tamente inmóvil durante la radiografía de abdomen o de tórax.
Puede detenerse el movimiento del diafragma brindando al pa-
ciente instrucciones apropiadas sobre la respiraeión.
Los dos músculos psoas mayor se localizan a cada lado de la
columna vertebral lumbar. Los bordes laterales de estos dos mús-
culos deben ser apenas visibles en una radiografía abdominal diag-
nóstica de un paciente de tamaño pequeño a promedio, cuando
se utilizan factores de exposición correctos (véanse flechas, figura
3-1 ).

Aparatos y órganos abdominales Fig. 3 -2. Músculos nhdominaJes.

En este capltulo, se describen brevemente los distintos aparatos or-
gánicos hallados dentro de la cavidad abdominopelviana. Cada
uno de ellos se comenta con mayor detalle en los capítulos ulte-
riores dedicados a esos sistemas específicos.

APARATO DIGESTIVO
1. Cavidad -----~~
El tubo digestivo, junto con sus órganos accesorios, el hígado, la oral
vesícula y el páncreas, ocupan gran parte de la cavidad abdomi-
nal. El páncreas se localiza posterior al estómago y no se observa
bien en este dibujo.
El bazo (parte del sistema linfático) también se observa parcial-
mente en el abdomen superior izquierdo por detrás del estómago.
Los seis órganos del sistema digestivo son los siguientes: (Bazo)
1. Cavidad oral 4. Estómago (Hígado)
2. Faringe S. Intestino delgado
3. Esófago 6. Intestino grueso

Cavidad oral, faringe y esófago. La cavidad oral (boca) y la fa- (Páncreas)

ringe (vía aérea superior) son comunes al sistema respiratorio y al
sistema digestivo, como se describe en el capítulo 2. El esófago es-
tá ubicado en el mediastino de la cavidad torácica.
grueso
Derecha l:i:qulerda

Fig. 3-3. Tubo digestivo.

 ABDOMEN CAPITULO 3

Estómago e intestinos delgado y grueso. Los tres órganos di-

gestivos dentro de la cavidad abdominal son el estómago y los in- 4. Estómago
testinos delgado y grueso.

Estómago 5. Intestino delgado

El estómago es el primer órgano del aparato digestivo localizado Bulbo duodenal
dentro de la cavidad abdominal. Es un reservorio expansible para A. Duodeno
B. Yeyuno (215)
el alimento y los líquidos deglutidos. El tamaño y la forma del es- C. ileon (3/5)
tómago son sumamente variables, según el volumen de su conte-
nido y del hábito corporal.
Gastro es un término frecuente para designar el estómago (la
palabra griega gaster significa estómago). El término tracto o tu-
bo gastrointestinal (Gl) describe la totalidad del conducto diges-
tivo desde el estómago y hasta los intestinos delgado y grueso.

Intestino delgado Fig. 3· 4. Estómago e intestino delgado.

El intestino delgado se extiende desde el estómago como una es-
tructura contorsionada larga, similar a un tubo, de aproximadamen-
te 4,5 a 5,5 metros de largo. Las tres partes del intestino delgado
señaladas en las figuras 3-4 y 3-5 son las siguientes:
A.Duodeno
B. Yeyuno
e lleon
Duodeno (A): la primera porción del intestino delgado, el duo-
deno, es la más corta, pero la más ancha en diámetro de los tres
segmentos. Tiene alrededor de 25 cm de largo. Cuando está lleno
con medio de contraste, el duodeno parece una letra C. La porción
proximal se denomina bulbo o capuchón duodenal. Tíene cierta
forma característica, que habitualmente se observa bien en los es-
tudios con bario del tracto Gt superior. Los conductos provenientes
del hígado, la vesícula y el páncreas drenan en el duodeno.
Yeyuno e lleon (By C): el resto del intestino delgado se sitúa
entre el abdomen central y el abdomen inferior. Los dos primeros
quintos que siguen al duodeno se denominan yeyuno, y los tres
quintos distales, íleon. El orificio (válvula) entre el íleon distal y la
porción del ciego del intestino grueso es la válvula ileocecal.

Radiografía del estómago y el intestino delgado (fig. 3-5)

Rara vez se observa aire en el estómago o el intestino delgado, en
una radiografía simple de abdomen de un adulto sano deambula- Fig. 3-5·. Radiografía de estómago e intestino delgado.
dor. Esta radiografía muestra el estómago, el intestino delgado y el
intestino grueso proximal, porque están llenos de sulfato de bario
radioopaco. Obsérvese el bulbo duodenal y las asas retorcidas lar-
gas de las tres partes señaladas del intestino delgado, localizados 6. Intestino grueso Bazo
en el abdomen medio e inferior.
Colon
Intestino grueso transverso
El sexto y último órgano de la digestión es el intestino grueso, que Flexura
comienza en el cuadrante inferior derecho en la unión con el in- Flexura cólica cólica
derecha izquierda
testino delgado, en la válvula ileocecal. Esa porción del intestino (ángulo (ángulo
grueso por debajo de la válvula ileocecal es un área similar a un hepático) esplénico)
saco, denominada ciego. El apéndice (apéndice vermiforme) es-
tá fijado a la cara posteromedial del ciego. Colon
la porción vertical del intestino grueso por encima del ciego es Colon descendente
ascendente
el colon ascendente, que se une al colon transverso en la flexu-
ra cólica derecha (cólico, que se refiere al colon). El colon trans- Válvula
ileocecal
verso se une al colon descendente en la flexura cólica izquier-
da. Otros nombres para las dos flexuras cólicas son ángulos he- Ciego
pático y esplénico sobre la base de su proximidad al hígado y al Apéndice
bazo, respectivamente. (vermiforme)
El colon descendente continúa como el colon sigmoide en el
abdomen izquierdo inferior. El recto ocupa los 15 cm finales del
Recto
intestino grueso y termina en el ano, el músculo del esfínter en el
orificio terminal del intestino grueso. -----Ano
Como se verá en los dibujos del hábito corporal, la forma y la lo-
calización del intestino grueso varían mucho y el colon transverso se Derecha Izquierda
localiza alto en los tipos hiperesténicos anchos y bajo en el abdo- Fig. 3-6. Intestino grueso.
men de los tipos hipoesténico delgado y asténico. Esto se demues-
tra en los capítulos 14 y 15 sobre los tractos GI superior e inferior.
 CAPÍTULO l ABDOMEN

ÓRGANOS DIGESTIVOS ACCESORIOS

(Bazo)
Tres órganos accesorios de la digestión, también localizados en la
cavidad abdominal, son 1) páncreas, 2) hígado y 3) vesícula.

Páncreas. El páncreas, que no se observa en una radiografía sim-

ple de abdomen, es una glándula alargada ubicada posterior al
estómago y cerca de la pared abdominal posterior, entre el duo-
deno y el bazo. La longitud promedio es de aproximadamente
12,5 cm. Su cabeza está anidada en el asa en C del duodeno, y el
Páncreas
cuerpo y la cola se extienden hacia el abdomen izquierdo superior.
Esta relación del duodeno y la cabeza del páncreas, a veces, se de-
nomina "el romance del abdomenn.
El páncreas es parte del sistema de secreción endocrino (inter-
no) y, también, parte del sistema exocrino (externo). La porción
endocrina del páncreas produce ciertas hormonas esenciales, co-
mo insulina, que ayudan a controlar el nivel de glucosa en sangre
del cuerpo. Como parte de sus funciones exocrinas, produce gran-
Derecha Izquierda
des cantidades (de hasta 1.500 mL diarios) de jugos digestivos
que se mueven hacia el duodeno a través de un conducto pan- Fig. 3· 7. Órganos accesorios de la digestión y bazo.
creático principal cuando es necesario para la digestión.

Hígado. El hígado es el órgano sólido más grande del cuerpo, y

ocupa la mayor parte del cuadrante superior derecho. Una de
sus muchas funciones es producir bilis, que ayuda a la digestión de
las grasas. Cuando la bilis no es necesaria para la digestión, es al-
macenada y concentrada para su uso futuro, en la vesícula.

Vesícula, La vesícula es un saco piriforme localiz_ado por debajo

del hígado. Las funciones primarias de la vesícula son almacenar y
concentrar la bilis, y contraerse y liberar bilis cuando es estimulada
por una hormona apropiada. En la mayoría de los casos, la vesícu-
la no puede observarse con técnicas radiográficas convencionales
sin medios de contraste.

BAZO
El bazo no está asociado directamente con el sistema digestivo,
porque es parte del sistema linfático, el cual, junto con el corazón
y los grandes vasos, conforman el sistema circulatorio. Sin embar-
go, es un órgano abdominal importante y ocupa un espacio poste-
Fig. 3-8. Imagen de TC de abdomen superior (nivel de TlCHl 1).
rior y hacia la izquierda del estómago en el cuadrante superior iz-
quierdo.
El bazo puede observarse débilmente en las radiografías simples
de abdomen, sobre todo, si está agrandado. Es un órgano frágil y,
a veces, se lacera con el traumatismo de la parrilla costal posterior
izquierda inferior.

IMÁGENES DE CORTES TRANSVERSALES DE TOMOGRAFÍA

COMPUTARIZADA (TC)
Las imágenes de cortes transversales (axiales) de TC en distintos
niveles del abdomen muestran las relaciones anatómicas de los ór-
ganos digestivos y sus órganos accesorios, así como el bazo.
La figura 3-8 muestra una imagen de corte del abdomen supe-
rior a nivel de T l O o T 11 (vértebras torácicas 1O u 11 ), inmediata-
mente por debajo del diafragma. Obsérvese el tamaño proporcio-
nalmente grande del hígado en este nivel, en el abdomen supe-
rior derecho, y una imagen de corte transversal del estómago a la
izquierda del hígado. El bazo se observa claramente por detrás del
estómago, en el abdomen superior izquierdo.
La figura 3-9 muestra una imagen de corte transversal un poco
más baja, a través del tercio superior del abdomen a nivel de L 1 o Fig. 3 -9. Imagen de TC de abdomen, nivel del estómago, hígado, ve-
L2 (vértebras lumbares 1 o 2). Ahora, se observa el páncreas ad- sícula, páncreas y bazo.
yacente a una porción del asa duodenal posterior a la porción dis-
tal del estómago. Obsérvese el nivel hidroaéreo en el estómago Se distinguen claramente los principales vasos sanguíneos del ab-
con la mezcla líquida pesada de bario (blanca) en el estómago domen, la vena cava inferior y la aorta.
posterior. La porción oscura llena de aire del estómago está en la
parte superior (anteriormente), lo que indica que el paciente esta- Nota: no está claro por qué, en esta imagen, no se observa, al
ba en decúbito dorsal durante esta TC. menos, la parte superior del riñón derecho en este nivel. Es posi-
Se observa una parte inferior pequeña del bazo en el abdomen ble que, en este paciente, este órgano esté en una posición anor-
posterior izquierdo, inmediatamente por fuera del riñón izquierdo. malmente baja.
 AB DOME N CAPÍTULO l

Aparato urinario Glándulas

Derecha suprarrenales Izquierda
El aparato urinario también es un sistema abdominal importante y
es introducido en este capítulo.
Está rnmpuesto por:
• Dos riñones
• Dos uréteres
• Una vejiga
• Una uretra
Cada riñón drena a tr.wés de su ·propio uréter en la veíiga úni-
ca. La vejiga, situada por encima y por detrás de la sínfisis del pu- Riñón
bis, sirve para almacenar orina. Bajo control voluntario, la orina al-
macenada pasa hacia el exterior a través de la uretra. Las dos Uréter
glándulas suprarrenales del sistema endocrino se localizan en la
porción superomedial de cada riñón. Los riñones· con forma de ha-
Vejiga
bichuela están ubicados a cada lado de la columna vertebral lum-
bar. En general, el riñón derecho está un poco más abajo que el iz-
quierdo, debido a la presencia del gran hígado a la derecha.
Uretra
Los materiales de desecho y el exceso de agua son eliminados
de la sangre por los riñones y son transportados a través de los
uréteres hasta la vejiga.
Fíg. 3-1 O. Aparato urinario.
UROGRAMA EXCRETOR O INTRAVENOSO (UIV)
En general, los riñones se observan débilmente en una radiografía
simple de abdomen, debido a la cápsula grasa que rodea a cada
uno. El examen con medio de contraste que se muestra en la fi-
gura 3-11 es un urograma excretor o intravenoso (UIV), una
evaluación radiográfica del sistema urinario, en la que se inyectan
medios de contraste por vía intravenosa. Durante este examen, se
óbservan los órganos huecos del sistema a través de los medios
de contraste que se han filtrado desde el flujo sanguíneo de los ri-
ñones. Los órganos señalados son (A) riñón izquierdo, (B) uréter
proximal izquierdo, (C) uréter distal izquierdo antes de vaciarse
en la vejiga y (O) el área de la glándula suprarrenal derecha, in-
mediatamente por encima del riñón derecho.
Nota: antes, este examen solía denominarse pielografía intra-
venosa (PIV). Sin embargo, no es un término preciso en este ca-
se, porque pie/o se refiere a la pelvis renal del riñón, y el urogra-
ma excretor o intravenoso es un estudio de todo el tracto urinario,
que incluye el sistema colector total. (Los términos urograma ex-
cretor [UE] o urograma intravenoso son actuales y correctos, pero
urograma intravenoso [UIV] es el más utilizado.)

Jmagen de corte t ransversal en la TC

Esta imagen de corte transversal de la TC (fig. 3-12) puede pare- Fig. l-11 . Urograma intravenoso (UIV).
cer confusa a primera vista, con las numerosas imágenes peque-
ñas de forma extraña. Sin embargo, a medida que se estudian las
relaciones entre estas estructuras y se imagina una secuencia de
·cortes" delgados en el nivel aproximado de L2-L3 de los dibujos
(fig. 3-10) y de la página anterior (fig. 3-7), se debe poder identi-
ficar cada una de estas estructuras como se señalan en la figura 3-
12. Descubra cuántas de las estructuras marcadas A-J puede iden-
1ificar sin mirar las respuestas siguientes.
A Lóbulo inferior del hígado F. Vértebra L2-L3
B. Colon ascendente G. Riñón izquierdo
C. Riñón derecho H. Uréter izquierdo
D. Uréter derecho l. Colon descendente
E. Músculo psoas mayor J. Asas de intestino
derecho delgado (yeyuno)

También; se señalan como K y L dos vasos sanguíneos mayores

del abdomen. K es la gran aorta abdominal y L es la vena cava in-
ferior.

Fig. l -12. Imagen de TC de abdomen, nivel de los riñones y uréteres

proximales.
 CAPITULO l ABDOMEN

Cavidad abdominal Derecha

Intestino delgado
Cuatro términos importantes describen la anatomía de la cavidad
abdominal, como se muestra en estos dibujos y son los siguientes:
1. Peritoneo
2. Mesenterio
3. Epiplón Peritoneo
4. Mesocolon visceral

PERITONEO
La mayoría de las estructuras y órganos abdominales, así como la
pared de la cavidad abdominal en la cual están contenidos, están
cubiertos, en forma variable, por una gran membrana sacular sero-
sa de doble pared, denominada peritoneo. De hecho, la superfi- Vena cava Colon
infeñor Aorta (descendente)
cie total del pentoneo es aproximadamente igual a la superficie to-
tal de la piel que cubre el cuerpo. Fig. 3 -ll. Corte transversal - cavidad abdominal (muestra peritoneo,
La figura 3- 13 muestra un corte transversal muy simplificado de mesenterio y estructuras retroperitoneales).
la cavidad abdominal. Existen dos tipos de peritoneo: el parietal y
el visceral. El peritoneo de doble capa que se adhiere a la pared Anterior Posterior
de la cavidad se denomina peritoneo parietal, mientras que la
porción que cubre un órgano se llama peritoneo visceral. El espa-
Epiplón:
cio o cavidad entre las porciones parietal y visceral del peritoneo se
llama cavidad peritoneal. En realidad, es una cavidad potenoal, Epiplón -t-lt-'.--..~t/ Estómago
menor
porque, normalmente, está ocupada por distintos órganos. Si se in-
duyeran todas las asas del intestino y los otros órganos de la caV1-
dad abdominal en el dibujo, quedaría poco espacio real en la caV1- Epiplón
dad peritoneal. Esta cavidad contiene algo de líquido tipo lubrican- mayor
te seroso, que permite a los órganos moverse uno contra otro sin
fñcción. Una acumulación anormal de este líquido seroso provoca \\--'~~ =...;~-- Mesenterio
un trastorno denominado ascitis. (Véanse Indicaciones en diferen- Cavidad
tes patologías, p. 107.) peritoneal Intestino delgado
(íleon)
Obsérvese que una capa de peritoneo visceral cubre solo par-
cialmente ciertos órganos que están más estrechamente fijados a Pentoneo pañetal
la pared abdominal posterior (fig. 3-13). En este nivel, el colon as-
Peritoneo visceral
cendente y descendente, la aorta y la vena cava inferior están cu-
biertas solo parcialmente; por lo tanto, este revestimiento no de-
bería ser considerado mesenterio y estas estructuras y órganos se
denominan retroperitoneales, como se describe en la página si-
guiente. Fig. 3-14. Corte mediosagital-Cavidad abdominal (muestra perito-
neo, mesenterio y epiplón).
MESENTERIO
El peritoneo forma grandes pliegues que unen los órganos abdo- Órganos
minales entre sí y con las paredes del abdomen. Los vasos sanguí- abdominales
neos y linfáticos, y los nervios que llegan a estos órganos abdomi- subyacentes Estómago
nales están contenidos dentro de estos pliegues de peritoneo. Uno
de estos pliegues dobles que sostiene el intestino delgado en su
lugar se denomina mesenterio. El mesenterio es el pliegue doble
de peritoneo que se extiende anteriormente desde la pared ab-
dominal postenor y envuelve completamente un asa de intestino
delgado. El término especifico para un pliegue doble de peritoneo
que conecta laxamente el intestino delgado con la pared abdomi-
nal posterior es mesenterio (fig. 3- 14).

EPIPLONES
Un tipo específico de peritoneo de doble pliegue que se extien-
de desde el estómago hasta otro órgano se denomina epiplón o o
(fig. 3-14). El epiplón menor se extiende hacia arriba, desde la
Fig. 3- 1S. Epiplón mayor. (Parte del epiplón extraído y elevado, que
curvatura menor del estómago hasta porciones del hígado. El
expone el intestino delgado y el mesocolon transverso conectado al
epiplón mayor conecta el colon transverso con la curvatura ma-
colon transverso.)
yor del estómago por debajo. El epiplón mayor se despliega ha-
cia abajo sobre el intestino delgado, luego, se repliega sobre sí
mismo para formar un delantal a lo largo de la pared abdominal
anterior.
Si se ingresa en el abdomen a través de la pared anterior me- MESOCOLON
dia, la primera estructura hallada por debajo del peritoneo parietal El peritoneo que fija el colon a la pared abdominal posterior es el
será el epiplón mayor. Se depositan cantidades variadas de grasa mesocolon. Existen cuatro formas de mesocolon, de acuerdo con
en el epiplón mayor, que sirve como una capa de aislamiento en- la porción de colon a la está fijado, ascendente, transverso, descen-
tre la cavidad abdominal y el exterior. A veces, se lo llama el "de- dente y sigmoideo o pelviano. En la figura 3-15, se muestra el me-
lantal adiposo", debido a su localización y a la cantidad de grasa socolon transverso, como ese peritoneo visceral que conecta laxa-
que contiene allí (fig. 3- 15). mente el colon transverso a la pared abdominal posterior.
 ABDOMEN CAPITULO l

CAVIDAD PERITONEAL {SACO MAYOR) Y TRANSCAVIDAD

DE LOS EPIPLONES
Transcavidad
El dibujo de la figura 3- 16 muestra las dos partes de la cavidad pe-- de los epiplones
Epiplón menor
ritoneal. La porción principal es el saco mayor, y comúnmente se (bolsa omental)
llama cavidad peritoneal. Estómago
Una porción más pequeña de la cavidad peritoneal posterior su-
peñor localizada por detrás del estómago se denomina transcavi- Saco mayor n---=- Mesocolon
transverso
dad de los epiplones. Tiene también un nombre especial, bolsa (cavidad
peritoneal) H - - - - Colon transverso
ornen tal.
Este dibujo nuevamente muestra el mesenterio que conecta un
asa de intestino delgado (íleon) con la pared abdominal poste- Intestino delgado
rior. Un dibujo completo del abdomen normal, por supuesto, ten- (íleon)
dría muchas asas de intestino delgado conectadas a la pared ab-
dominal por el mesenterio. lnfraperitoneales:
(Útero)
Los repliegues de tipo mesentéricos con los cuales otros órga-
Vepga
nos abdominales están suspendidos, utilizan el prefijo meso-, co-
Recto
mo el mesocolon transverso; de este modo se expresa también
que conectan el colon transverso con la pared abdominal posterior.
Fig. 3- 16. Corte sagital - cavidad abdominal (muestra saco mayor y
ÓRGANOS RETROPERITONEALES E INFRAPERITONEALES
transcavidad de los epiplones, mesocolon transverso y estructuras in-
los órganos que se muestran en la figura 3-17 son considerados fraperitoneales).
retroperitoneales (retro, significa hacia atrás o por detrás) o infra-
peritoneales (infro, significa debajo o por debajo).
Estructuras "intraperitoneales" que han sido eliminadas:
Órganos retroperitoneales. Como se muestra en este dibujo, las Higado
estructuras fijadas estrechamente a la pared abdominal posterior, Vesícula
retroperitoneales, son los riñones y los uréteres, las glándulas supra- Bazo
rrenales, el páncreas, el duodeno, el colon ascendente y descen-
dente, el recto superior, la aorta abdominal y la vena cava inferior.
Recuérdese que estas estructuras retroperitoneales son menos Ciego
móviles y se mueven menos dentro del abdomen que otros órga- Colon
nos intraperitoneales. La figura 3-16 muestra, por ejemplo, que el transverso
estómago, el intestino delgado y el colon transverso están solo ysigmoide
laxamente fijados a la pared abdominal por largas asas de diferen-
tes tipos de peritoneo y, por lo tanto, cambian o varían mucho de
posición dentro del abdomen en comparación con las estructuras
retroperitoneales o infraperitoneales. (Ésta es una consideración
importante en las posiciones para el tracto GI.)
Uréter lnfraperitoneales:
Órganos pelvianos infraperitoneales. Por debajo del peritoneo Recto inferior
en la pelvis verdadera, se localiza el recto inferior, la vejiga y los
Vejiga (órganos
órganos de la reproducción. reproductores
D masculinos)
COMPARTIMIENTOS PERITONEALES MASCULINOS
Y FEMENINOS
Fig. 3- 17. órganos retroperitoneales e infraperitoneales.
Existe una diferencia importante entre los compartimientos períto-
neales masculino y femenino. La cara inferior del peritoneo es un
saco cerrado en el hombre y no en la mujer. En el hombre, el
saco peritoneal inferior se sitúa por encima de la vejiga y separa to-
talmente los órganos reproductores de aquéllos dentro de la cavi-
CUADRO 3-1. RESUMEN DE LOS ÓRGANOS ABDOMINALES EN
dad peñtoneal. Sin embargo, en la mujer, el útero, las trompas ute-
RELACIÓN CON LA CAVIDAD PERITONEAL
rinas (de Falopio) y los ovarios pasan directamente a la cavidad pe-
ritoneal. (Véase fig. 3-16.) órganos Órganos órganos infraperitoneales
intraperitoneales retroperitoneales (pelvianos)
ÓRGANOS "INTRAPERITONEALES" Hígado Rinones Recto inferior
los órganos de la cavidad peritoneal que están parcial o totalmen- Vesícula Uréteres Vejiga
Bazo Glándulas suprarrenales Órganos reproductores
te cubiertos por algún tipo de peritoneo visceral, pero no son re- Páncreas masculinos - saco cerrado
Estómago
tropeñtoneales ni infraperitoneales, pueden denominarse "intrape- Yeyuno Duodeno femeninos • saco abierto
ritoneales". Estos órganos han sido eliminados del dibujo de la fi- Íleum Colon ascendente y (el útero, las trompas y
gura 3-17, y son hígado, vesícula, bazo, estómago, yeyuno, Ciego descendente los ovarios se
íleon, ciego, y colon transverso y sigmoide. Colon transverso Recto superior extienden en la cavi-
Colon sigmoide Principales vasos sanguí- dad peritoneal)
neos abdomínales
(aorta y vena cava
ínferior)
 CAPITULO 3 ABDOMEN

Cuadrantes y regiones
Para ayudar a describir las localizaciones de los distintos órganos u
otras estructuras dentro de la cavidad abdominopelviana, el abdo-
men puede dividirse en cuatro cuadrantes o nueve regiones.

CUATRO CUADRANTES ABDOMINALES

Si se hicieran pasar dos planos perpendiculares imaginarios (en án-
gulos rectos) a través del abdomen en el ombligo, dividirían al ab-
domen en cuatro cuadrantes. Un plano atravesaría el abdomen a
nivel del ombligo, que en la mayoría de las personas, está a nivel
del disco intervertebral entre L4 y L5 (cuarta y quinta vértebras
lumbares), aproximadamente a nivel de las crestas ilíacas en la
mujer.
El plano vertical coincidiría con el plano mediosagital o la línea
media del abdomen y atravesaría tanto el ombligo como la sínfisis
del pubis. Estos dos planos dividirían la cavidad abdominopelviana
en cuatro cuadrantes: el cuadrante superior derecho (CSD), el
cuadrante superior izquierdo (CSI), el cuadrante inferior dere-
cho (CID) y el cuadrante inferior izquierdo (OI).
Nota: el Sistema de cuatro cuadrantes es utilizado más a menu- Fig. 3- 18. Cuatro ruadrantes abdominales.
do en radiografía para localizar cualquier órgano particular, o para
describir la localización del dolor abdominal u otros síntomas.

CUADRO 3· 1. RESUMEN DE LA ANATOMÍA - ABDOMEN DE CUATRO

CUADRAN ES•

eso CSI CID Cll

Hígado Bazo Colon ascendente Colon descen-
Vesícula Estómago Apéndice (vermi· dente
Flexura cólica dere- Flexura cólica iz- forme) Colon sigmoide
cha (hepática) quierda (espié- Ciego 2/3 del yeyuno
Duodeno nica) 2/3 del íleon
Cabeza del pánaeas Cola del páncreas Válvula ileocecal
Riñón derecho Riñón izquierdo
Glándula suprarre- Glándula supra-
nal derecha rrenal izquierda

• Local1zaoones por cuadrantes de estructuras y órganos (localización pnmaria en et adu~

to promedio).

NUEVE REGIONES ABDOM INALES

La cavidad abdominopelviana puede dividirse también en nueve re-
giones utiliZcJndo dos planos horizontales o transversos y dos planos Izquierda
verticales. Los dos planos transversos/horizontales son el plano
transpilórico y el plano transtubercular. Los dos planos verticales Fig. l -19. Cuatro cuadrantes con ciertas estructuras abdominales.
son los planos lateral derecho y lateral izquierdo (fig. 3-20).
El plano transpilórico está a nivel del borde infenor de L l (pri-
Plano lateral derecho Plo/1(> lateral izquierdo
mera vértebra lumbar) y el plano transtubercular, a nivel de LS
(quinta vértebra lumbar). Los planos laterales derecho e izquierdo
son paralelos al plano mediosagital y se localizan a mitad de cami-
no entre él y cada espina ilíaca anterosuperior (EIAS).

Nombres de las regiones. Los nombres de estas nueve regio-

nes se indican más adelante. Los radiólogos deben estar familiari-
zados con las localizaciones y los nombres de estas nueve regio-
nes. Sin embargo, en general, localizar la mayoría de las estructu-
ras y los órganos dentro del sistema de cuatro cuadrantes es sufi-
ciente para los fines radiográficos, debido a variables que afectan
localizaciones específicas de los órganos, como hábito corporal,
posición del cuerpo y edad (véanse los contornos de los órganos Plano
en la figura 3-20 para las localizaciones generales de los órganos transtubercular
dentro de estas nueve regiones).
l . Hipocondrio derecho 6. Flanco (lumbar)
2. Epigastrio izquierdo
3. Hipocondno izquierdo 7. Inguinal (fosa ilíaca) derecha
4. Flanco (lumbar) 8. Púbica (hipogastno)
derecho 9. Inguinal (fosa ilíaca) izquierda
S. Umbilical Izquierda
Fíg. l -20. Nueve regiones con ciertas estructuras abdominales.
 ABDOMEN CAPITULO 3

Reparos anatómicos topográficos

Los límites abdominales y los órganos dentro del abdomen no son
visibles desde el exterior, y como estos órganos de tejido blando
no pueden ser palpados directamente, se utilizan, para este fin, al-
gunos reparos anatómicos óseos.
Nota: recuérdese que la palpación debe efectuarse suavemen-
te, porque el paciente, puede tener áreas dolorosas o sensibles
dentro del abdomen y la pelvis. Además, asegúrese de que el pa-
ciente esté informado sobre el propósito de esta palpación antes
de comenzar la maniobra
1. - -
SIETE REPAROS ANATÓMICOS DEL ABDOMEN
los siete reparos anatómicos palpables siguientes son importantes
para posicionar el abdomen o para localizar los órganos dentro de
él. Practique encontrar estos reparos óseos en su propia persona
antes de intentar localizarlos en otra persona o en un paciente por
primera vez. El posicionamiento para las radiogrc:ifías abdominales
en las proyecciones AP o PÁ requiere una localización rápida, pero
exacta, de estos reparos anatómicos en todos los tipos de pacien-
tes, los delgados y los robustos o musculosos que requerirán una
palpación más firme. Fig. 3-21. Reparos anatómicos topo- Fig. 3-22. Reparos anatómi-
l. Punta del apéndice xifoides (nivel de T9-T10): la punta del gráficos. cos gonadales.
apéndice xifoides es la apófisis más distal o inferior del esternón.
Puede palparse mejor presionando primero suavemente sobre el
abdomen blando por debajo del esternón distal, luego, moviéndo-
se hacia arriba cuidadosamente contra el margen firme y distal de
la apófisis xifoides.
Este reparo anatómico aproxima la porción anterior superior del Cresta del ilion
diafragma, que también es el margen superior del abdomen. Sin
embargo, éste no es un reparo primario para posicionar el abdo-
men, debido a variaciones en los tipos corporales y la importancia
de incluir todo el abdomen inferior en la mayoría de los recepto-
res de imágenes (RI) del abdomen.
2 Margen costal inferior (nivel de L2-L3): este reparo anató-
mico se utiliza para localizar la vesícula, el estómago y otros órga-
nos abdominales.
3. Cresta ilíaca (nivel de espacio intervertebral L4-L5): la
cresta del ilion es la porción más superior del borde curvo del ilion.
La cresta ilíaca puede palparse fácilmente presionando hacia aden-
tro y abajo a lo largo del margen medio lateral del abdomen. La Sínfisis del pubis -- - - '
porción más superior de la cresta es el reparo abdominal utiliza-
do más comúnmente y corresponde aproximadamente al nivel Fig. 3-23. Reparos anatómicos topográficos de la pelvis.
del abdomen medio, que también está a nivel del ombligo o so-
lo ligeramente por debajo de él, en la mayoría de las personas. Si
se centra el centro del chasis o del RI en este nivel. el área del ab-
domen inferior generalmente estará incluida sobre el margen infe-
rior del RI.
Nota: para garantizar que todo el abdomen superior y el diafrag- 6. Sínfisis del pubis: es la unión (articulación) anterior de los
ma estén incluidos en el RI es necesario el centrado aproximada- dos huesos pelvianos. La porción anterior más superior del pubis
mente a 5 an por encima del nivel de la cresta ilíaca en la mayo- puede palparse cuando el paciente está en decúbito dorsal. Este
ría de los pacientes lo que, en general, cortará parte del abdomen reparo anatómico corresponde al margen inferior del abdomen.
inferior. Por lo tanto, esto requerirá un segundo RI centrado más Sin embargo, algunos pacientes pueden sentir vergüenza ante es-
abajo para incluir esta región. ta maniobra. Por lo tanto, con la práctica, el nivel de la sínfisis del
4. E/AS: se puede hallar localizando la cresta ilíaca, luego, pal- pubis o del margen inferior del abdomen se identifica palpando el
pando hacia adelante y hacia abajo hasta percibir una proyección trocánter mayor o, en referencia a la cresta ilíaca como ubicado al
prominente o "bulto" (más prominente en las mujeres). Es un re- nivel del centro del chasis o el RI. Entonces, esto ubica el margen
paro anatómico utilizado comúnmente para posicionar las estruc- inferior del RI en la sínfisis del pubis.
turas pelvianas y vertebrales, pero también puede ser un reparo se- 7. Tuberosidad isquiática: puede utilizarse para determinar el
cundario para el posicionamiento abdominal general. margen inferior en una radiografía PA de abdomen con el pacien-
5. Trocánter mayor: este reparo anatómico se palpa más fácil- te en decúbito ventral. Estas dos prominencias óseas, que pue-
mente en los pacientes delgados. En general, se necesita una den palparse más fácilmente en pacientes delgados, sostienen la
palpación suave, pero muy firme, para sentir el movimiento del tro- mayor parte del peso del tronco cuando una persona está senta-
cánter con una mano, mientras se rota la pierna interna y externa- da. Los márgenes inferiores de las tuberosidades isquiáticas están
mente en el área de la rodilla, con la otra mano. No es un reparo aproximadamente de 1 a 4 cm por debajo de la sínfisis del pubis
tan preciso como otros reparos óseos de la pelvis, pero el margen o distal a ella. Este reparo anatómico puede utilizarse para posicio-
más superior del trocánter, en general. se ubica ligeramente por nar una proyección PA del colon cuando se incluirá el área rectal
encima (de 3 a 4 cm) a nivel de la sínfisis pubiana. Con práctica, en el RI. Sin embargo, esto también puede ser incómodo y vergon-
también se puede utilizar como reparo anatómico secundario pa- zoso para el paciente, y pueden y deben utilizarse otros reparos
ra posicionar P.I ñhdomen. anatómicos cuando sea posible.
 CAPITULO 3 A800MEN
POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO
Preparación del paciente
La preparación del paciente para la radiografía abdominal induye
eliminar toda la ropa y rualqu1er ob1eto radioopaco en el área por
evaluar. El paciente debe utilizar una bata hospitalaria con la aber-
tura y lazos en el dorso. ~e pueden dejar las medias y los zapatos
puestos. En general, no es necesario brindar instrucciones antes del
examen, a menos que se programen también estudios baritados.
Consideraciones generales de posicionamiento
Hacer sentir al paciente tan cómodo como sea posible sobre la me-
sa. Una almohada debajo de la cabeza y un soporte debajo de las
rodillas brindan más la comodidad para un abdomen en decúbito
dorsal. Colocar una sábana limpia sobre la mesa y rubrir las piernas
del paciente para mantenerlas calientes y proteger su pudor.
Instrucciones sobre la respiración
Uno de los factores dave en una buena radiografía abdominal es
prevenir el movimiento. El movimiento puede ser voluntario, por
la respiración o involuntario, por la acción peristáltica del intesti-
no. En el capítulo 1, se ilustra la diferencia entre estos dos tipos de
m0V1m1entos. Sin embargo, lo importante es recordar que, para
evitar cualquier movimiento potencial en la radiografia abdominal,
se debe utilizar el tiempo de exposición más corto posible.
Una segunda forma de prevenir el movimiento voluntario es
brindando al paaente instrucciones cuidadosas sobre la respíra-
aón. La mayoría de las radiografías abdominales se toman duran-
te la espiración; se instruye al paciente para que •tome una respi-
ración profunda, exhale todo el aire y luego, no respire·. Antes de
realizar la exposición, asegurarse de que el paciente está siguiendo
las instrucciones y que ha transcurrido el tiempo suficiente para
que cese todo movimiento respiratorio.
Las radiografías abdominales se exponen en espiración, con el
diafragma en una posición alta para observar mejor las estructuras
abdominales.
Indicadores de la película
Los indicadores de la película, como la información sobre la identi-
ficación del paciente deben ser claros y legibles. Los indicadores D
e 1colocados correctamente y los indicadores "lado hacia arriba" co-
mo flechas cortas sobre indicadores de posición erecta o en decú-
bito se utilizan para las proyecciones de pie y en decúbito, y deben
ser visibles sin superponerse a las estructuras abdominales.
Protección contra las radiaciones
Las buenas prácticas de protección contra las radiaciones son es-
pecialmente importantes en la radiografía abdominal, debido a la
proximidad de las gónadas, que son órganos radiosensibles.
Exposiciones repetidas: el posicionamiento cuidadoso y la se-
lección de los factores de exposición correctos son formas de re-
duar una exposición innecesaria por exámenes repetidos. Seguir
las instrucciones sobre la respiración también ayuda a eliminar re-
peticiones, a causa del movimiento provocado por la respiración
durante la exposición.
Colimación: en las radiografías abdominales de los pacientes
pequeños, es posible cierta colimación lateral a los bordes cutá-
neos, si no corta la anatomía abdominal.
La colimación en la parte superior e inferior para los adultos de-
be ajustarse a los márgenes del RI o el chasis portapelrcula, lo que
permite la divergencia del haz de rayos X. Se cortará anatomía
esencial en los adultos de tamaño normal, si se muestran márge-
nes con cohmaoón extra en los bordes superior e inferior de una
imagen abdominal típica de 35 x 43 cm.
Protección de las gónadas: para las radiografías abdominales,
deben utilizarse protectores gonadales en los hombres colocan-
Fig. l -24. Protección gonadal - Fíg. 3-25. Protección gonadal -
hombre. mujer (solo si la protección no
oscurece la anatomía esencial.)
do cuidadosamente el borde superior en la sínfisis del pubis (fig.
3-24). En las mujeres, pueden utilizarse protectores gonadales solo
cuando no oscurezcan la anatomía esencial en la región abdom1-
nopelviana inferior. En general, la decisión de proteger las gónadas
femeninas en las radiografías de abdomen debe tomarla un médico
para determinar si se oscurecerá la anatomía esenaal. La parte su-
perior del campo del ovario debe estar a nivel de las EIAS y el bor-
de inferior de la sínfisis del pubis o levemente por enama de ellas.
Protecdón del embarazo: véase el capítulo 1, p. 60, que des-
cribe la regla de los 1O días o del último periodo menstrual, rela-
cionada con las precauciones para los embarazos incipientes po-
tenciales en las proyecciones de abdomen o pelvianas.
Fadores de exposición
Los principales factores de exposición para las radiografías abdomi-
nales son los siguientes:
1. kVp medio (70-80)
2. Tiempo de exposición corto
3. MAs adecuado para densidad suficiente
Las radiografías abdominales expuestas correctamente en un
paciente de tamaño promedio deben mostrar débilmente los bor-
des laterales de los músculos psoas, el margen hepático inferior,
los contornos renales y las apófisis transversas de las vértebras
lumbares. Esto requiere un contraste moderado utilizando una ex-
posición de kVp medio para permitir que se observen distintas es-
tructuras abdominales. como posibles cálculos sem1opacos peque-
ños en la vesícula o los riñones.
Consideraciones pediátricas
En general, las rutinas de abdomen agudo para pediatría incluyen
solo una proyección en decúbito dorsal y una proyección con haz
horizontal para mostrar niveles hidroaéreos. En los menores de 2
o 3 ar'los, puede ser difícil obtener un decúbito lateral y se prefie-
re un abdomen AP de pie utilizando un dispositivo de inmoviliza-
ción como el denominado Pigg-crstat (Véase cap. 20.)
Prevenir el movimiento es muy importante en pediatría y es esen-
cial un tiempo de exposición corto además de una película y panta-
llas de mayor velocidad. En los niños menores de 12 o 13 años se
debe reducir mucho el kVp y el mAs. Con el objetivo de minimiza; las
repeticiones por errores de exposición, siempre deben estar disponi-
bles los datos técnicos confirmados que deben considerarse en niños
de distintos tamaños y edades para el equipo que se va a utilizar.
Consideraciones geriátricas
Los pacientes de edad avanzada, a menudo, requieren más cuida-
dos y paciencia para explicarles lo que se espera de ellos. Son

esenciales las instrucciones cuidadosas sobre la respiración, al Igual
que la ayuda para moverse hacia la posición requerida. Un acolcha-
do radiolúcido adicional debajo de las nalgas para los pacientes
delgados y las mantas para mantenerlos calientes brindan más co-
modidad en los procedimientos radiográficos abdominales en de-
cúbito dorsal.
Modalidades alternativas
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA
MAGNÉTICA (RM)
La TC y la RM son muy útiles para la evaluación y el diagnóstico
temprano de las neoplasias pequeñas que afectan órganos abdo-
minales, como el hígado y el páncreas. Los medios de contraste IV,
la TC también puede discriminar entre un quiste simple y una neo-
plasia sólida.
Asimismo, tanto la TC como la .RM proporcionan información útil
pa(a evaluar el grado de diseminación de las neoplasias a los teji-
dos u órganos circundantes. Por ejemplo, la RM es capaz de mos-
trar vasos sanguíneos dentro de neoplasias y evaluar su relación
con los órganos circundantes o el compromiso de ellos, sin nece-
sidad de inyectar medios de contraste.
También se está utilizando la RM para observar los conductos bi-
liares y pancreáticos, además de la colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica (CPRE), un procedimiento radioscópico que
utiliza un medio de contraste inyectado por vía endoscópica (des-
crito en el capítulo 16).
ECOGRAFÍA
La ecografía se ha convertido en el método de elección para ob-
tener imágenes de la vesícula a fin de detectar cálculos biliares
en la vesícula o los conductos biliares. Tiene una utilidad limitada
para evaluar las vísceras huecas del tracto GI para detectar obs-
trucción o perforación del intestino delgado, pero junto con la TC,
es muy valiosa para detectar y evaluar lesiones o inflamación de
los órganos de tejido blando como el hígado o el páncreas. Tam-
bién es ampliamente utilizada junto con la TC para investigar abs-
cesos, quistes o tumores que afectan los riñones, los uréteres o la
vejiga.
La ecografía con compresión, combinada con la evaluación clí-
nica, puede emplearse con éxito para diagnosticar apendicitis
aguda.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de medicina nuclear son útiles como procedimientos
no invasivos para evaluar la motilidad GI y el reflujo relacionados
con una posible obstrucción intestinal. También es valiosa para
evaluar la hemorragia digestiva más baja.
Con la inyección de radionúclidos específicos, puede emplearse
para observar todo el hígado y los principales conductos biliares y
la vesícula.
Indicaciones en diferentes patologías
En general, se toma una radiografía AP en decúbito dorsal sim-
ple del abdomen (de árbol urinario) antes de inyectar el medio
de contraste en los distintos sistemas orgánicos abdominales para
evaluar y diagnosticar enfermedades y trastornos que afectan es-
tos sistemas. Los capítulos de 14 a 17 detallan indicaciones en di-
ferentes patologías y los términos específicamente relacionados
con cada uno de estos sistemas.
ABDOMEN CAPITULO l
Sin embargo, el estudio para abdomen agudo, como se des-
cribe en este capítulo, se realiza más comúnmente para evaluar y
diagnosticar trastornos o enfermedades relacionados con obstruc-
ción y perforación intestinal. Esto requiere detectar niveles hi-
droaéreos y posible aire "libre" intraperitoneal utilizando posiciones
erecta o en decúbito con el haz horizontal. A continuación, se enu-
meran términos y enfermedades o trastornos relacionados con el
examen para abdomen agudo:
Ascitis es la acumulación anormal de liquido en la cavidad peri-
toneal del abdomen. En general. se debe a trastornos de larga da-
ta (crónicos), como cirrosis hepática o por enfermedad rnetastási-
ca en la cavidad peritoneal.
Neumoperitoneo es aire libre o gas en la cavidad peritoneal. Es
un trastorno grave que requiere cirugía cuando se produce por la
perforación de una víscera que contiene gas, como por una úlcera
gástrica o duodenal. También puede ser secundario a traumatismo
penetrante en la pared abdominal.
Se pueden detectar pequeñas cantidades de aire residual en la
radiografía hasta 2 o 3 semanas después de la cirugía abdominal.
Se observa mejor con un abdomen o tórax de pie con haz horizon-
tal, en donde pueden observarse incluso cantidades pequeñas de
aire libre, a medida que se eleva hasta la posición más alta deba-
jo del diafragma.
Las obstrucciones intestinales mecánicas constituyen el blo-
queo completo o casi completo del flujo del contenido intestinal.
Sus causas son las siguientes:
• Adherencias fibrosas: la causa más frecuente de obstrucción
mecánica, en la cual una banda fibrosa de tejido se interrelacio-
na con el intestino y crea un bloqueo
• Enfermedad de Crohn: inflamación crónica de la pared intesti-
nal que puede conducir a una obstrucción intestinal (más fre-
cuente en adultos jóvenes, de causa desconocida); al menos en
el 50% de los pacientes con este trastorno, se caracteriza por
asas de intestino delgado unidas por fístulas u orificios conecta-
dos con asas adyacentes de intestino
• Invaginación: inserción de una sección del intestino en otra asa,
lo que crea una obstrucción; más frecuente en la región del in-
testino delgado distal (íleo); más común en niños que en adul-
tos; requiere tratamiento dentro de las 48 h para impedir la ne-
crosis (muerte tisular)
• Vólvulo: torsión de un asa de intestino, que crea una obstruc-
ción; puede requerir cirugía para corregirlo.
El íleo-obstrucción intestinal no mecánica, se clasifica en íleo
adinámico (sin potencia o fuerza) y suele ser secundario a perito-
nitis, o íleo paralítico (parálisis), provocado por la falta de motili-
dad intestinal. Es más frecuente en el posoperatorio, habitualmen-
te de 24 a 72 h después de la cirugía abdominal. A diferencia de
las obstrucciones mecánicas, pocas veces conduce a perforación,
y el aspecto radiográfico se caracteriza por una gran cantidad de ai-
re y liquido, con niveles hidroaéreos visibles en un intestino delga-
do y grueso muy dilatado, sin ningún punto claro de obstrucción
visible (al contrario de la obstrucción mecánica).
Colitis ulcerosa es una enfermedad crónica que comprende in-
flamación del colon y afecta fundamentalmente a adultos jóvenes
y, más a menudo, compromete la región rectosigmoidea. En algu-
nos casos, se convierte en un proceso agudo grave, que produce
serias complicaciones, como megacolon tóxico (dilatación extrema
de un segmento de colon) con perforación potencial en la cavidad
peritoneal. El enema de bario está firmemente contraindicado,
si hay síntomas de megacolon tóxico.
 CAPITULO l ABDOM E N

CUADRO 3-3. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS

. . . ...
..
. . ' .... .. . : . ..
.. . .. . .- ..
Ascitis Estudio para abdomen agudo Nebulosidad abdominal general Aumento, según la gravedad ( + o ++)

Neumoperitoneo (aire en
la ravidad peritoneal)
Obstrucción intestinal
me<:ánica
Adherencias fibrosas
Estudio para abdomen aguda -
tórax o abdomen de pie
Estudio para abdomen agudo
Pequeí'la radiolucidez con forma de cresta por Disminución (-)
debajo de la cúpula del hemidiafragma dere-
cha en posición de pie
Asas distendidas de intestino delgado lleno Disminución, según la gravedad de la dis·
de aire tensión (-o - - )

Enfermedad de Crohn Estudio para abdomen agudo

Invaginación (más frecuen- Estudio para abdomen agudo Aspecto de "resorte helicoidal" lleno de aire Disminución (- )
te en nií'los)

Vólvulo (más frecuente en Estudio para abdomen agudo Grandes rantidades de aire en sigmoides con es- Disminución leve (-)
colon sigmoide) trechamiento qguzada en el sitio del vólvulo

íleo (obstrucción no mecá- Estudio para abdomen agudo Grandes rantidades de aire en todo €1 intestino Disminución, según la gravedad de la dis·
nica) delgado y grueso dilatado con niveles hidroaé- tensión (-o - - )
Adinámico o paralítico reos

Colitis ulcerosa AP Abdomen simple Protrus1ones mucosas llenas de aire, profundas, Disminución (- )
de la pared del colon, habitualmente en región
rectosigmoidea

El caso grave puede con- Estudio para abdomen aguda pa- Asa dilatada de colon Disminución(-)
ducir a un megacolon tóxi- ra posible aire libre (enema de
co y perforación intestinal bario contraindicado)

• Los sistemas de control a~~ de exposición C 0 SJ es~n disel'lados para corregir automáticamente ~ densidad de la exposición para las variaciones en el tam,lllo del paóente y
para estos trastornos patológicos, y si son calibrados y utilizados correctamente, en general no se necesitan iljUStes manuales wando se uuliza el CAE. Sin embargo. estos ajustes de expo-
sición pueden ser necesarios para casos iras. extremos. o para repeticiones. aun con el CAE También son unporlantes wando se establecen técnicas de exposición manuales. como par2
los exámenes en la ~ o mcMles cuando no se utiliza CAE

Información de encuestas (abdomen AP y de pie más PA tórax) se presenta como básico c

ABDOMEN, BÁSICAS Y ESPECIALES de rutina. Sin embargo, las rutinas para abdomen agudo variarán,
según la institución y el médico, y cada radiólogo debe determina1
Las proyecciones de abdomen básicas comunes siguen siendo la
la rutina para su departamento.
AP en decúbito dorsal (990/o), de pie AP (780/o) y en decúbito
Una razón por la que comúnmente se incluya la radiografla PP
lateral (600/o).
de tórax en el estudio en tres exposiciones es que el tórax de piE
El decúbito dorsal es una proyección especial uniforme tanto
permite detectar mejor aire intraperitoneal libre debajo del diafrag·
en los Estados Unidos como en Canadá, con un 480/o, lo que indi-
ca que es una proyección especial en el servicio en los Estados ma. El abdomen de pie también muestra aire libre, si el RI esti
centrado lo suficientemente alto como para incluir el diafragma; sir
Unidos y un 320/o en Canadá.
embargo, la técnica de exposición para el tórax detecta mejor pe-
En esta edición del texto se agregó el abdomen lateral como
queñas cantidades de este aire.
posición especial, porque estaba indicada asl por el 41 O/o de los
que respondieron a la encuesta de 1999. (Más común en el este PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES
y el mediooeste, 41% y 420/o, y 33% en el oeste y 290/o en Cana-
En las páginas siguientes, se enumeran y describen las proyeccio
dá.) A veces, se toma como parte de un estudio de vigilancia del
nes básicas y especiales más frecuentes para el abdomen.
abdomen para pacientes ancianos, a fin de detectar c.alcificaciones
en la región prevertebral o un aneurisma potencial de la aorta.

ESTUDIOS DE RUTINA PARA EL ABDOMEN AGUDO Abdomen (árbol urinario) Abdomen agudo (tr~ mo-
BASICAS dalidades, co n tórax PA)
Además del abdomen en decúbito dorsal y de pie o en decúbito, • AP en derubito dorsal 109 BASICAS
la radiografla PA de tórax era indicada como parte de un estudio ESPECIALES • AP en decúbito dorsal 1 15
en tres exposiciones para abdomen agudo por un porcentaje cre- • PA en decúbito ventral 11 O
• AP de pie 115
• PA de tórax de pie 115
ciente en los Estados Unidos -750/o, en 1999, 6 80/o en 1995 y • Decúbito lateral (AP) 111
• AP de pie 112 ESPECl.ALES
600/o en 1989. Esto fue máximo en el oeste (870/o), y del 720/o al
• Decúbito dorsal (lat.) 113 • Decúbito lateral izquierdo
770/o en el este y el mediooeste de los Estados Unidos y en Cana- • Lateral 114 (AP) 115
dá. Por lo tanto, el estudio abdominal en tres exposiciones
 ABDOMEN CA P ÍTUL O J

PROYECCIÓN AP EN DECÚBITO DORSAL DE ABDOMEN

Arbol u.rinario

Patología demostrada Abdomen

Patología de abdomen, que incluye BAS!CA
obstrucción intestinal, neoplasias, • AP en decúbito dorsal (de
árbol urinario)
calcificaciones, ascitis y ·explbración para
estudios de abdomen con medios de contraste

Factores técnicos
Tamaño del Rl: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
longitudinal
Parrilla tnóvil o fija
Rango 70-80 kVp an mJ>s Piel lM Cón.
Técnica y dosis: 17 75 15 153 34 ~ 4~
Paoente "ITIOQelo' pequero _____ .......
l lsol
20 22l282j·:s2 I~ ~I
Paóente más ~ronde, mrad
~

ceicaoo al promedio Fig. l -26. Abdomen AP.

Protección
• Utilizar protectores gonadales en los hombres (también en las
mujeres en edad iértil, solo si dicha protección no O?Curece ana-
tomía esencial,.según lo determine el médico).
Posición del paciente
• Decúbito dorsal.con plano mediosagital centrado en la línea me-
dia de la mesa o el chasis
• Brazos a los lados, lejos del cuerpo
• Piernas extendidas con soporte debajo de las rodillas, si es más
cómodo
Posición de la región por explorar
• Centro del chasis a nivel de las crestas ilíacas, con el margen
inferior en la sínfisis del pubis (véanse notas)
• Sin rotación de pelvis u hombros (controlar que ambas EIAS es-
tén a la misma distancia de la parte superior de la mesa)
Rayo central Fig. l -27. Abdomen AP.
• Perpendicular al centro del RI (a nivel de la cresta ilíaca) y diri-
gido hacia él
Hígado
• Distancia fuente-receptor (DFR) mínima: de 100 cm
Colimación. Colimar estrechamente a los lados hacia los márgenes
cutáneos y sobre la parte superior e inferior con los bordes del RI.
Resptracíón. Exposición al final de la espiración (dejur trnnscurrir Riñón ~·»i..,.._+---- Apófisi:i
derecho transversa (L4)
alrededor de l seg después de la espiración para que cese el mo-
Borde del
vímiento involuntario del intestino.) músculo - - - -J Ala ilíaca
Notas: en un paciente alto, tipo hipoesténico, pueden ser nece- psoas mayor Espín.a ilíaca
'sarias dos imágenes longitudinales, una centrada más abajo, pa- Sacro - - - - * " - - f -)
ra incluir la sínfisis del pubis y otr() centrada alto para incluir la par-
te superior del abdomen y el diafragma. Fémur izquierdo
En un paciente robusto, tipo hiperesténico, también pueden ser Sínfisis _ _ __:_:__,~-11
necesarios dos imágenes de 35 x 43 cm, transversales, una cen- del pubis· Agujero obtoraqor
trada más abajo para incluir la sínfisis del pubis y otra para la par-
te superior del abdomen, con un mínimo de 3 a 5 cm de super- Fig. l -28. Abdomen AP.
posióón.

Criterios radiográficos
Estnlcturas mostradas: • Contorno de hígado, bazo, riñones y estó-
fl!d&O y segrnen~~s intestinales llenos de aire, y el arco de la sínfisis pu-
biana para la reg1on de la ve11ga
Posióón: • Sin rotaáón: las alas ílíacas, los agujeros obturadores (si son
Visibles), y las espinas isquiáticas aparecen simétric.as y los márgenes ex-
temoS de las costillas inferiores están a la misma distancia de la colwm-
na (la elongación del ala ilíaca indica rotación en esa dirección).
Colimación y rayo central (RQ: • Borde de colimación a márgenes
de la película-sobre la parte superior e inferior para evita.r el corte de
anatomía esencial • RC á nivel de la cresta ilíaca • (Véase nota sobre·
dos imágenes posibles.)
Criterios de exposición: • Sin ·movimiento: .las costillas y los_f!'árge-
nes de todas las burbujas ·de gas aparecen nítidos • La expos1aón sufi-
ciente (mAs) y el contraste en gran esca.la (kVp) muestran los contor- .
nos de los músculos psoas, las apófisis transversas lumbares y las costl-
llas • Los márgenes de hígado y ~ñones deben ser visibles en los pa-
cientes más pequeños y promedio.
 CAPITULO 3 ABDO M EN

PROYECCIÓN PA EN DECÚBITO VENTRAL DE ABDOMEN

Patología demostrada Abdomen

Patología de abdomen, que induye obs- ESPEOAlES
• PA en decúbito ventra l
trucción intestinal, neoplasias, calcificacio- • Decúbito lateral (AP)
nes, ascitis y exploración para estudios de • AP d e pie
abdomen con medios de contraste. • Decúbito dorsal (lat)
• Lateral

Nota: esta proyección es menos con-

veniente que la AP, si los riñones son la re-
gión de interés, debido a la mayor DOR.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
longitudinal
• Parrilla móvil o fija cm kVp mAs Piel LM Gon
• Rango 70-80 kVp
Técnica y dosis:
l l l
20 eo 22 12821 s2
Tamano p<ome<lio RVad
W ~1
Fig. l -29. Abdomen PA.

Protección
• Utilizar protectores gonadales en los hombres (también en las
mujeres en edad fértil, solo si dicho protector no oscurece ana-
tomía esencial, según lo determine el médico).

Posición del paciente

• Decúbito ventral con el plano mediosagital del cuerpo centra-
do hacia la línea media de la mesa, el RI o ambos
• Piernas extendidas con soporte debajo de los tobillos
• Brazos hacia arriba, detrás de la cabeza, proporcionar una al-
mohada limpia

Posición de la región por explorar

• Sin rotación de pelvis u hombros y tórax
• Centro del RI hacia la cresta ilíaca

Rayo central
• Perpendicular al centro del RI (a nivel de la cresta ilíaca) y diri-
gido hacia él
• DFR mínima 100 cm

Colimación. Colimar estrechamente sobre todos los lados hacia

los márgenes cutáneos y sobre la parte superior e inferior hacia los
bordes del RI

Respiración. Exposición al final de la espiración Fig. l -lO. Abdomen PA.

Nota: los pacientes altos y de tipo asténico pueden requerir dos
imágenes longitudinales; los tipos hiperesténicos anchos pueden
requerir también dos imágenes colocadas transversalmente.
Riñón
derecho
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Contorno de hígado, bazo. riñones, y estó-
mago y segmentos intestinales llenos de aire, y el arco de la sínfisis pu- Costillas
biana para la región de la vejiga
Posiáón: • Sin rotación: las alas ilíac:as aparecen simétricas y las articu-
laciones sacroillacas y los márgenes externos de las costillas interiores (si Tercera
son visibles) deben estar a la misma distancia de la columna. vértebra
lumbar
Colimaáón y RC: • Borde de colimación a márgenes del Rl sobre la par-
te superior e inferior para evitar el corte de anatomía esencial • Centro del
RI (RC) a nivel de la cresta ilíaca (véase nota sobre dos imágenes posibles).
Criterios de exposición: • Sin movimiento: las costillas y los márgenes
de todas las burbujas de gas aparecen nítidos • La exposición (mAs) y el
contraste en gran escala (kVp) son suficientes para observar los contor-
nos de los músculos psoas. las apófisis transversas lumbares y las costi-
Sacro
llas • Los márgenes de hígado y riñones deben ser viS1bles en los pacien-
tes más pequeños y promedio.
Fig. l -l 1. Abdomen PA.
 CAPITULO 3 A BD O M EN

PROYECCIÓN AP EN POSICIÓN DE PIE DE ABDOMEN

Patología demostrada Abdomen

Masas anormales, niveles hidroaéreos y acu- ESPECIAlES
• PA en decúbito venlral
mulaciones de aire intraperitoneal debajo del • Decúbito lateral {AP)
diafragma • AP de pie
Obtener primero la radiografía de pie si el • Decúbito dorsal (lat)
•Lateral
paciente llega al servicio caminando en posición
erecta o en silla de ruedas.
Factores técnicos
• Tamaño del Rl-35 x 43 cm, longitudinal
• Parrilla móvil o fija (utilizar marcadores de
posición erecta)
• Rango 70-80 kVp cm kVp mAs Piel LM Gón.
~
43LJ
• Técnica y dosis: l l
l21 ao 301396 168 1~ ~I
Tamano p<0medoo mrad

Marcador: incluir marcador de posición erecta en RI.

Protección
• Utilizar protectores gonadales en hombres. Puede utilizarse un
protector móvil libre ajustable como para el tórax.
Posición del paciente
• De pie, piernas ligeramente separadas, espalda contra la mesa Fig. l -15. AP de pie - para incluir el diafragma.
o la grilla (véase nota para pacientes débiles o inestables)
• Brazos a los costados, lejos del cuerpo
• Plano mediosagital del cuerpo centrado en la línea media de la
mesa o de la bandeja-Bucky en posición vertical
Posición de la región por explorar
• No rotar pelvis ni hombros.
• Ajustar la altura del RI para que el centro esté a unos 5 cm por
encima de la cresta ilíaca (para induir el diafragma), lo cual pa-
ra el paciente promedio ubicará la parte superior del RI apro-
ximadamente a nivel de la axila.
Rayo central
• RC horizontal, con el centro del RI
• DFR mínima 100 cm
Colimación. Colimar estrechamente de los cuatro lados; NO cor-
tar el abdomen superior.
Respiración. Exposición al final de la espiración.
Nota: el paciente debe estar de pie un mínimo de 5 minutos,
pero es conveniente de 1O a 20 minutos, si fuera posible, antes
de la exposición para detectar pequeñas cantidades de aire intra-
peritoneal. Si está demasiado débil como para mantener una posi-
ción erecta, debe tomarse un decúbito lateral. Fig. l -16. AP de pie - para incluir el diafragma.

Nivel hidroaéreo
Criterios radiográficos en estómago . Hemidiafragma
izquierdo
Estructuras mostradas: • Estómago y asas intestinales llenos de ai-
re, y niveles hidroaéreos • Debe incluir el diafragma bilateral y tanto
del abdomen inferior como sea posible • Pequeña burbuja de aire se-
milunar intraperitoneal libre, observada debajo del hemidiafragma de-
recho, lejos del gas en el estómago (flechas negras pequeñas)
Posición: • Sin rotación: las alas ilíacas aparecen simétricas y los
márgenes costales externos están a la misma distancia de la colum- Bazo
na. La columna debe estar derecha (a menos que haya escoliosis),
alineada con el centro del RI.
Colimación y RC: • Bordes de colimación a los márgenes superior Riñón
izquierdo
e inferior del RI para evitar el corte de anatomía esencial • RC unos
5 cm por encima del nivel de la cresta ilíaca
Criterios de exposición: • Sin movimiento: las costillas y los már-
genes de todas las burbujas de aire aparecen nítidos • Exposición su- Cresta ilíaca
ficiente para observar la columna y las costillas, y el tejido blando, pe-
ro no como para sobreexponer el posible aire intraperitoneal en el
abdomen superior. Se prefiere una densidad global ligeramente infe-
rior que para el abdomen en decúbito dorsal.
Fig. l -17. AP de pie.
 AB D O ME N CAPITULO l

Jlatologfa demostrada Abdom en

Masas anormales, acumulaciones de gas, ni- ESPECIALES
• PA en decúbito ventral
ll!les hidroaéreos, aneurismas (ensancha- • Decúbito lateral (AP)
miento o dilatación de la pared de una arte- • AP de pie
18, vena o el corazón), calcificación de la • Decúbito dorsal (lat.)
aorta u otros vasos, y hernias umbilicales

fletares técnicos
• Tamaño del RI -35 x 43 cm, transversal
• Parrilla móvil o fija
~
35 ~
• Rango 70-80 kVp
• Técnica y dosis· an we mAs p;.,i w Gón.
. 130 lao loo ~Q43as I~ 4~1
TOfl'\ñ promedio miad

Protección
• Utilizar protectores gonadales en hombres. Fig. 3 -38. Decúbito dorsal - posición lateral derecha.
Posición del paciente
• Deaíbito dorsal sobre colchón radiolúcido, el costado contra la
mesa o dispositivo de parrilla vertical (carro asegurado para no
alejarlo de la mesa o el dispositivo de parrilla.)
• Almohada debajo de la cabeza, brazos hacia arriba junto a la ca-
beza, el soporte debajo de rodillas parcialmente flexionadi.ls
puede ser más cómodo para el paciente

Posición de la región por explorar

• Ubicar al paciente y al carro para que el centro del RI y el RC es-
tén 5 cm por encima del nivel de la cresta ilíaca (para incluir
el diafragma).
• Confirmar que no exista rotación de la pelvis o los hombros
(ambas EIAS deben estar a la misma distancia de la mesa).
• Ajustar la altura del RI para alinear el plano mediocoronal con la
línea central del RI.

layo central
• RC horizontal, con el centro del RI, 5 cm por encima de la cres-
ta ilíaca, y con el plano mediocoronal.
• DFR mínima 100 cm Fig. 3 - 39. Decúbito dorsal - posición lateral derecha.
Colimación. Colimar hacia los bordes de tejido blando del abdo-
men superior e inferior. Es importante una colimación estrecha
debido a la mayor dispersión del kVp más alto y a la necesidad de
Gas en intestinos
observar los tejidos blandos.
Región
Respiración. Exposición al final de la espiración prevertebral

Nota: se puede tomar una radiografía lateral derecha o izquier-

da; se deben colocar los marcadores apropiados de D o 1, para in-
dicar qué lado está más próximo al RI.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Debe incluirse el diafragma y tanta canti-
dad del alxlomen inferior como sea posible • Las asas del intestino
lenas de aire en el abdomen con detalle del tejido blando deben ser
visibles en el abdomen anterior y en las regiones prevertebrales
Posici6n: • Sin rotación como se aprecia por la superposición de
las costillas posteriores y los bordes posteriores de las alas ilíacas y
las EIAS.
Colimación y RC: • Bordes de colimación hacia los márgenes ti-
sulares del abdomen anterior y posterior • Centro del campo de
colimación (RC) hacia la región prevertebral unos 5 cm por encima Fig. 3 - 40. Decúbito dorsal - posición lateral derecha.
del nivel de la cresta ilíaca
Criterios de exposición: • Sin movimiento: los márgenes de las
costjllas y de las burbujas de gas aparecen nítidos • Las vértebras
lumbares pueden aparecer alrededor de un 50% subexpuestas con
detalle del tejido blando visible en el abdomen anterior y en la re-
gión prevertebral de las vértebras lumbares inferiores
 CAPITULO 3 ABDO M EN

POSICIÓN LATERAL: ABDOMEN

Patología demostrada Abdomen

Masas anonnales del tejido blando, hernia ESPECIALES
umbilical, región prevertebral para posibles • PA en decúbito _,IJal
• Decúbito lateral (AP)
aneurismac; <lt=> aorta o calcificaciones • AP de pie
• Decúbito dorsal (lat )
Factores técnicos • la~ral

Tamaño del RI: 35 x 43 cm, longitudinal 35

Parrilla móvil o fija

"~
Rango 80-85 kVp
Colocar bloqueante de plomo sobre la mesa
detrás del paciente para reducir la dispersión
Técnica y dosis: cm ~"' mi\s Piel LM Gón
130 loo160 ~ 041ss1~ 4~1
l•ni.1rlo promedio mrad
Protección
• Utilizar protectores gonadales en hombres.

Posición del paciente

• En decúbito lateral sobre el lado derecho o izquierdo. almohada
Fig. 3-41 . Abdomen lateral derecho.
para la cabeza.
• Codos flexionados, brazos hacia arriba, rodillas y caderas parcial-
mente flexionadas, almohada entre las rodillas para mantener
una posición lateral.

Posición de la región por explorar

• Alinear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la
mesa.
• Confirmar que la pelvis y el tórax no estén rotados, sino en una
posición lateral verdadera.

Rayo central
• Perpendicular a la mesa, centrado unos 5 cm por encima del
nivel de la cresta ilíaca hacia el plano mediocoronal.
• RI centrado con RC
• DFR mínima l 00 cm

Colimación. Colimar estrechamente a los bordes superior e infe-

rior del RI y a los bordes cutáneos anterior y posterior para reducir
la dispersión.

Respiración. Suspender la respiración en espiración.

Fig. 3 -42. Abdomen lateral derecho.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Debe induirse el diafragma y tanta can·
tidad del abdomen inferior como sea posible. • Las asas intestina-
les llenas de aire en el abdomen con detalle del tejido blando de-
ben ser visibles en el abdomen anterior y en las regiones preverte-
brales.
Posición: • Sin rotación como se apreáa por la superposición de Región
prevertebral
las costillas posteriores y los bordes posteriores de las alas ilíacas y
las EIAS.
Colimación y RC: • Bordes de colimación hacia los márgenes ti-
Aire en
sulares del abdomen anterior y posterior • Centro del campo de intestinos
colimación (RC) hacia la región prevertebral unos 5 cm por enci-
ma del nivel de la cresta ilíaca.
Criterios de exposición: • Sin movimiento: los márgenes de las
costillas y de las burbujas de gas aparecen nítidos. • Las vértebras ..:ó
lumbares pueden aparecer alrededor de un 50% subexpuestas
con detalle del tejido blando visible en el abdomen anterior y en
la región prevertebral de las vértebras lumbares inferiores.
Espina ilíaca
anterosupenor ~
/J
~

Fig. 3 -43. Abdomen lateral derecho.

 ABDOMEN CAPITULO l

. ESTUDIO: ABDOMEN AGUDO

Rutina del servicio: determinar si el protoco- Abdomen acudo

b del SeMoo incluye una radiografla PA de (IIes e>:pogaones)
BÁSICAS
ttax de pie como parte de la rutina del estu-
• AP en decúbito donal
cio para abdomen agudo. Las posiciones mí- • AP de pie
lllTlclS deben ser, al menos, una proyección • PA de tórax
CDO haz horizontal, de pie o en decúbito, ade- ESPECIAL

más de la radiografía AP en decúbito dorsal. • Decúbito lateral izq.

llldicaciones clínicas especificas para el estudio

•abdomen agudo
l. lleo (obstruwón no mecánica del intestino delgado) o íleo me-
cánico (obstrucción del intestino por hernia, adherencias, etc.)
2. Ascitis (acumulación anormal de líquido en el abdomen)
3. Víscera hueca perforada (como intestino o estómago, eviden-
te por aire 1ntrapentoneal libre)
4. Masa intraabdominal (neoplasias, benignas o malignas)
5. Posoperatorio (orugia abdominal)
Recordar tomar primero las imágenes de pie, si el paciente
lega al servicio en posición erecta.

leceptor de imagen, colimación y protección Fig. l -45. AP de pie.

• 35 x 43 an, parrillas móviles o fijas; colimación y protección
iguales que las descntas en las páginas anteriores

Posición del paciente y de la región por explorar

• Obsérvese que las radiografías de rutina de la mayoría de los
SeMcios para el abdomen de pie induyen centrado alto para
mostrar posible aire intrapentoneal libre debajo del diafragma,
aun cuando se incluya una radiografía PA de tórax en el estudio.
Instrucciones sobre la respiración
• Tórax tornado en inspiración completa; y abdomen, en espiración
Rayo central
• A nivel de la cresta illaca en decúbito dorsal, y unos 5 cm por
enoma del nivel de la cresta para incluir el diafragma en la ra-
diografla de pie o en decúbito
Notas:
• El decúbito lateral izquierdo reemplaza a la posición de pie, si
el paciente está demasiado enfermo como para pararse.
• El haz horizontal es necesario para mostrar niveles hidroaéreos.
• La radiografía PA de tórax de pie o el abdomen AP de pie mues-
tra meior el aire libre debajo del diafragma.
..........__ --
Fig. l -46. Decúbito lateral izquierdo (proyección especial, SI el pa-
ciente no puede pararse para un abdomen AP de pie).
• El paóente debe estar de pie o sobre el costado para el decúbi-
to. durante un mínimo de 5 minutos antes de la exposición; se
prefiere de 10 a 20 minutos para mostrar cantidades pequeñas
potenóales de aire intraperitoneal.

Fig. l-44. AP en decúbito dorsal. Fig. l -47. Tórax AP de pie.

 CAPITU LO l ABDOME N

EVALUACIÓN CRITICA DE RADIOGRAFiAS

Cada una de estas radiografías de abdomen tiene, como mínimo, RADIOGRAFiAs

un error que obliga a repetir el examen. tstas, junto con el ma- A B C o
teñal audi0V1sual de éstas y otras radiografías, constituyen un ele- 1. Estructuras mostradas
mento de discusión en las clases y en las prádlcas de posioona-
miento sobre el estudio crítico radiográfico. 2 Posicionarrnento
Observe s1 puede realizar una evaluación crítJca de cada una de 3. Cohmaa6n y RC
estas cuatro radiografías sobre la base de las categorías descntas 4 Cntenos de exposlOOn
en el texto y enumeradas a la derecha. Como e¡ercicio inicial de la 5. Indicadores
evaluación, marque cada categoría que señale un error que deter-
mine la necesidad de repetir la exposición.
Las respuestas aparecen en el Apéndice B.

Fig. C3-48. Abdomen en decúbito lateral izquierdo. A Fig. C3-49. l\bdomen AP en decúbito dorsal (árbol B
unnano).

Fig. C:S-50. Abdomen AP en decúbito dorsal. e

... Fig. 0 -51. Abdomen AP de pie. o
Extremidad superior
 CAPITULO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

o (extremidad) superior
s de la extremidad superior pueden dividirse en cuatro
icipales: l) mano y muñeca, 2) antebrazo, 3) húmero
·a escapular. Los tres primeros grupos son analizados en
110. Se induyen las articulaciones importantes de la mu-
odo, pero las articulaciones del hombro y el húmero pro-
1alizan en el capítulo 5, con la cintura escapular.
ólogos deben conocer minuciosamente la forma y la es-
~ cada uno de los huesos y las articulaciones de la extre-
•erior, para poder identificar y mostrar cada parte en las
s.

MUÑECA
esos de cada mano y muñeca se dividen en los tres gru-
1tes: . 1o 4
e ap1tu 2. Antebrazo
s (dedos y pulgar) 14
pianos (palma) 5
1. Mano
:JS (muñeca) 8 y muñeca

TOTAL 27

sos más distales de la mano son las falanges, que com-

>s dígitos (dedos y pulgar). El segundo grupo de huesos
:!tacarpianos, que comprenden la palma de la mano. El
>o, los huesos del carpo, comprende los huesos de la
Fig. 4- 1. Extremidad superior derecha (vista anterior).
· Dedos y pulgar
1 y el pulgar se denomina dígito, y cada dígito consta de

huesos pequeños separados, llamados falanges. Los dl- 3

1meran a partir del pulgar ( 1) uno hasta el meñique (5)

10 de los cuatro dedos (dígitos dos, tres, cuatro y cinco)

puestos por tres falanges: proximal, media y distal. El
rimer dígito, tiene solo dos falanges: proximal y distal.
ange consta de tres partes: una cabeza redondeada dis- 1. Falanges
:rpo (diáfisis) y una base expandida, similar a la de los
lílOS.

anos (palma) Cabeza

Cuerpo
1 grupo de huesos de la mano, que forman la palma, son ,...,,,,......--Base
netacarpianos. Estos huesos se numeran igual que los
Cabeza
primer metacarpiano está sobre el lado del pulgar o la-
lo la mano está en posición anatómica.
etacarpiano consta de tres partes, similar a las falanges. Cuerpc
e, la porción redondeada es la cabeza. El cuerpo (diá-
porción curva larga; la parte anterior es cóncava, y la por- Base
rior o dorsal es convexa. La base es el extremo proximal
que se articula con los huesos del carpo asociados.

Fig. 4-2. Mano y muñeca derechas (vista posterior).

 EXT R EM IDAD S U PERIOR CAPiTULO 4

1>nes de la mano 2 3
3ciones entre los huesos individuales de la extremidad
n importantes en radiología, porque se pueden produ-
s fracturas en astillas cerca de los espacios articulares.
o, es necesario identificar con precisión todas las articu-
=las falanges y los metacarpianos de la mano. Articulación
interfalángica
rimer dígito). El pulgar tiene solo dos falanges, de mo- distal (IFD)
3rticulación entre ellas se denomina interfalángica o IF. Articulación
jón entre el primer metacarpiano y la falange proximal interfalángica
se llama primera articulación metacarpofalángica o proximal (IFP)
3rticulación se designa con los nombres de los dos hue- Quinta
forman. El hueso proximal se nombra primero, seguido articulación
;o distal. metacarpofa·
lángica (MCF)
es radiográficos, el primer metacarpiano es considerado
llllgar y debe ser incluido en su totalidad en una radio-
rulgar, desde la falange distal hasta la base del primer
3no. Esto no se aplica a los dedos que, a los fines del
1iento, solo incluyen las tres falanges: distal, media y

gitos de segundo a quinto). Los dígitos de segundo Hueso ganchoso

:nen tres falanges cada uno; por lo tanto, también tie-
ticulaciones cada uno. Desde la porción más distal de
las articulaciones son la IF distal o IFD, seguida por la
1o IFP, y más proximalmente la MCF. Fig. 4-l . Articulaciones de la mano y la muñeca derechas.

anos. Los metacarpianos se articulan con las falanges

=mos distales y se denominan articulaciones MCF. En
proximal, los metacarpianos se articulan con los huesos
~spectivos y se denominan articulaciones carpometa-
J CMC Los cinco metacarpianos se articulan con los
e.arpo específicos del siguiente modo:
rticulación metacarpiana con el trapecio
3rticulación metacarpiana con el trapezoide
ticulación metacarpiana con el grande
>ª articulación metacarpiana con el ganchoso
revisión con radiografías
las articulaciones y las falanges de la mano, es impor-
:ir que el dígito específico y la mano deben ser inclui-
desaipciones. Una radiografía de la mano (fig. 4-4)
falanges y los metacarpianos, así como las articulacio-
; antes. Un buen ejercicio de revisión consiste en cu-
iestas e identificar cada parte señalada A·R en la figu-
J sigue:
'm CMC del primer dígito de la mano derecha
etacarpiano de la mano derecha
>n MCF del primer dígito de la mano derecha
roximal del primer dígito (o pulgar) de la mano

>n IF del primer dígito (o pulgar) de la mano derecha

istal del primer dígito (o pulgar) de la mano derecha
articulación MCF de la mano derecha
roximal del segundo dígito de la mano derecha
in IFP del segundo dígito de la mano derecha
iedia del segundo dígito de la mano derecha
in IFD del segundo dígito de la mano derecha
istal del segundo dígito de la mano derecha
i edia del cuarto dígito de la mano derecha
•n IFD del quinto dígito de la mano derecha
roximal del tercer dígito de la mano derecha
jculación MCF de la mano derecha Fig. 4 -4. Radiografía PA de la mano derecha.
:!tacarpiano de la mano derecha
jculación CMC de la mano derecha
 CAPITULO 4 EXTR EMIDAD SUPERIOR

el carpo (muñeca)
Hilera distal:
rupo de huesos de la mano y la muñeca son los carpia-
.os de la muñeca. Aprender el nombre de los ocho hue- ..+-H-~-,!--f-H!--+-1--~- (1) Trapecio
.s fácil cuando se los divide en dos hileras de cuatro hue- 1it--=t-'1t--t'#-:IH'-tlf-ff---+-- (2) Trapezoide
Jna.
. ~~/,_-_-¡_-_-_
oximal. Desde el lado lateral o del pulgar, está el esca-
f.41~~;t
rfr.:..:
~"'- ~J_ (3) Hueso grand1
(4) Hueso
ganchoso
veces llamado navicular. Uno de los huesos del tarso
.e denomina navicular o escafoides tarsiano. Sin em- Hilera proximal:
érmino correcto para el hueso del tarso es navicular y el (1) Escafoides - - - + - - ! f - . \ - - 1
carpo de la muñeca es escafoides.
foides, hueso con forma de barco, es el más grande de (2) Semilunar -------n-+--+--___,,<#'
·oximal y se articula con el radio proximalmente. Su lo- (3) Piramidal
y articulación con el antebrazo lo hacen importante ra- (4) Pisiforme ----+-~+---ff--t--f+-'
11ente, porque es el hueso del carpo que más se frac-

lunar (con forma de luna) es el segundo hueso del car- Fíg. 4-5. Huesos del carpo derecho (vista dorsal o posterior).
ilera proximal y también se articu la con el radio. Se dis-
. la profunda concavidad sobre su superficie distal, don-
:ula con el hueso grande de la hilera distal de los huesos
(se observa mejor en la proyección anterior; véase la fi-

!r hueso del carpo es el piramidal, que tiene tres super-

ulares y se distingue por su forma piramidal y su articu- Hueso
=rior con el pequeño pisiforme.
Jrme es el más pequeño de los huesos del carpo y se
)r delante del piramidal y es más evidente en la proyec- Gancho
del hueso
ior (fig. 4-6) y la proyección del túnel carpiano (fig. 4-7). ganchoso
Pisiforme
dal. La segunda hilera más distal de los cuatro huesos
se articula con los cinco huesos metacarpianos. Nueva- Piramidal Trapecio
Jre el lado lateral o del pulgar, está el trapecio, un hue- Escafoides
Semilunar
tro caras y algo irregular, localizado entre el escafoides
nte y el primer metacarpiano distalmente. El trapezoide
de cuña, también de cuatro lados, es el hueso más pe- Medial Cúbito Radio Lateral
la hilera distal. Le sigue el mayor de los huesos del car-
1de. También se lo identifica por su gran cabeza redan- Fig. 4-6. Huesos del carpo derecho (vista palmar o anterior).
=se ajusta proximalmente en una concavidad formada
3foides y el semilunar.
J hueso del carpo en la hilera distal es el ganchoso, que
1e fácilmente por la apófisis unciforme denominada gan-
;e proyecta desde su superficie palmar (véase la figura

¡>íano (proyección del canal o túnel)

- 7 es un dibujo de los huesos del carpo como aparece-
3 imagen tangencial desde debajo de la muñeca y el bra-
a palma o lado volar de una muñeca en hiperextensión.
~n muestra el surco carpiano formado por la cara ante-
1ar cóncava de los huesos del carpo. El pisiforme locali-
formente y el gancho del hueso ganchoso se observan
Gancho del hueso ganchoso
!sta imagen. Esta área cóncava o surco se denomina s ur- Hueso g rande
10 (túnel o canal carpiano), a través del cual pasan los
nervios y tendones. Fíg. 4-7. Surco carpiano (proyección del canal o túnel).
10 ganchoso significa con un gancho, y describe la for-
1choso en la ilustración. Se muestra bien el trapecio y su
1n el pulgar y el trapezoide.
CUADRO 4- 1. REGLAS MNEMOTÉCNICAS, TÉRMINOS PREFERIDOS
~ la terminología carpiana
os preferidos mencionados en el cuadro 4-1 se utilizan
do este texto. Los términos secundarios mencionados
Y SINÓNIMOS
• ... • •• •
Entregó o fnvfa Escafoides (Navicular)
·nimos son términos utilizados comúnmente en la no- Su Suficiente Semilunar (Ninguno)
1 anterior. Eedido Ean Piramidal (Triangular o cuneiforme)
ibres de estos ocho huesos del carpo pueden recordarse Eero Eara Pisiforme (Ninguno)
ente con reglas mnemotécnicas como las del cuadro 4- 1. Iambién Iu Trapecio (Multiangular mayor)
Iuvo Iio Trapezoide (Multiangular menor)
Grandes Gregorio Grande (Hueso máximo)
.Gananáas Gonzalo Ganchoso (Unciforme)
 EXTREMIDAD SUPERIOR CAPITULO 4

DE REVISIÓN CON RADIOGRAFÍAS

IS 4-8 a 4-12, se muestran cinco proyecciones para la
1 buen ejercicio de revisión consiste en cubrir las res-
Jentificar cada hueso del carpo señalado. Controle sus
:on las enumeradas.
e, en la posición lateral (véase la fig. 4-12) que el tra-
el escafoides (A) se localizan más anteriormente. Nó-
'.n que l<J proyección en dcsvi<:1ción cubital (fig. 4 1O)
!jor el escafoides sin escorzamiento (acortamiento por
=n perspectiva) ni superposición, como se observan en
-8).
:áón en desviación radial (fig. 4-9) muestra mejor los
s y los huesos del carpo sobre el lado cubital (lateral)
ca, es decir, el ganchoso (H), el piramidal (C), el pisi-
' el semilunar (B). También, puede observarse el con-
proyección terminal del gancho del ganchoso (h) en
afia en desviación radial. El gancho también se obser-
a proyección para canal carpiano de la figura 4-1 1, co-
;is similar a un gancho de D sobre el pisiforme. Las res-
las siguientes:
lides F. Trapezoide Fig. 4- 1o. Desviación cubital (para escafoides).
unar G. Grande
idal H. Ganchoso
me h. Gancho (apófisis ganchosa del ganchoso)
jo

Fig. 4- 11 . Canal carpiano. El escafoides (A) está parcialmente super-

puesto con el trapezoide (F) en esta proyección.
Fig. 4-8. PA de muñeca.

Fig. 4- 12. Lateral.

 CAPÍTULO 4 EXTREM IDAD SUPER IOR

IZO - RADIO Y CÚBITO

::i grupo de huesos de la extremidad superior es el del
a saber, el radio sobre el lado lateral o del pulgar y el
na) sobre la cara medial (fig. 4-13).
y el cúbito se articulan entre sí en la articulación radio-
oximal y en la articulación radiocubital distal, como se
n la figura 4-14. Estas dos articulaciones permiten el mo-
::itatorio de la muñeca y la mano, como se describe más
~n este capítulo.
Antebrazo
úbito (fig. 4-14)
mtebrazo distal, o articulación de la muñeca, existen pe-
oyecciones cónicas, llamadas apófisis estiloides, locali-
as terminaciones distales extremas del radio y el cúbito.
; estíloides del radio puede palparse sobre el lado del Cúbito (ulna)
la articulación de la muñeca y se extiende más distal-
= la apófisis estiloides del cúbito.
tadura cubital es una pequef'\a depresión sobre la cara
1 radio distal. La cabeza del cúbito se adapta a la escota-

31.
~za del cúbito se localiza cerca de la muñeca en el ex-
:al del cúbito. Cuando la mano está en pronación, se pal-
va fácilmente la cabeza del cúbito y la apófisis estiloides
el meñique del antebrazo distal. Fig. 4-1 l . Extremidad superior derecha (vista anterior).
!za del radio se localiza en el extremo proximal del ra-
le la articulación del codo. La porción media larga del ra-
:úbito se denomina cuerpo (diáfisis).
es el más corto de los dos huesos del antebrazo y el Articulación
:is dos que está involucrado directamente en la articula- radiocubital proximal~
muñeca. Durante la pronación, el radio es el hueso que Cabeza _ ..r-....-
!dor del cúbito más fijo.
proximal tiene una cabeza discoide redonda y el cuello Cuello
Apófisis coronoides
Jn área constrictiva aguzada directamente por debajo de Tuberosidad radial
Una apófisis ovalada áspera sobre la cara medial y ante- Escotadura radial
:lio, inmediatamente distal al cuello, es la tuberosidad (lateral)

Jximal
Cuerpo (diáfisis) -'1!---- Cuerpo (diáfisis)
s el más largo de los dos huesos del antebrazo y forma
ente la articulación del codo. Las dos apófisis similares a g '1
~I cúbito proximal se denominan olécranon y apófisis :g1
ü '
!S (figs. 4- 14 y 4-15). El olécranon puede palparse fácil-
la cara posterior de la articulación del codo. .·º
al
a:
~n medial de la apófisis coronoides opuesto a la escota-
(lateraf) se denomina comúnmente tubérculo coro- Escotadura cubital
(sobre el radio)
1se fig. 4-14 y la radiografía AP de codo en 4- 19).
depresión cóncava, o escotadura, que se articula con el Cabeza
stal es la escotadura troclear (semilunar). La pequeña
Apófisis estiloides Apófisis estiloides
poco profunda sobre la cara lateral del cúbito proximal
tadura radial. La cabeza del radio se articula con el cú- \
Articulación radiocubital distal
=scotadura radial. Esta articulación es la radiocubital pro- Lateral Medial
se combina con la articulación radiocubital distal para
Fig. 4-14. Radio y cúbito derechos (vista anterior).
rotación del antebrazo en la pronación. Durante la pro-
radio cruza sobre el cúbito cerca del tercio superior del
(véase fig. 4-25).

1 -- - Escotadura troclear
(escotadura semilunar)

~--- Apófisis
coronoides

Escotadura
radial (lateral)

Posterior Anterior

Fig. 4-15. Cúbito proximal izquierdo (vista lateral).

 EXTREMrOAO SUP ER IOR CAPITULO 4

stal
:lel húmero proximal se analizan en el capitulo 5 con la 1 - -- Cuerpo (diáfisis)
1pular. Sin embargo, el húmero medio y el húmero dis-
duidos en este capítulo como parte de la articulación Fosa coronoidea

o (diáfisis) del húmero es la sección central larga y el

;tal expandido del húmero es el cóndilo humeral. La Eplcóndilo medial
Fosa radial
cular del cóndilo humeral está dividida en dos partes, la
pequeña cabeza.
~(que significa polea) tiene forma similar a una polea
} Cóndilo humeral
:on dos márgenes externos similares a rebordes y una
itral deprimida suave, llamada surco troclear. Esta de-
Tróciea
la tródea, que continúa inferior y posteriormente, apa-
r en la proyección terminal lateral y, en la radiografia la- Cabeza del radio
:lo, aparece como un área menos densa (más radiolú- Surco troclear
4-17 y 4-20). La tróclea se localiza más medialmente
l con el cúbito.
~ña cabeza, que en la nomenclatura anterior se llama-
Jm, se localiza sobre la cara lateral que se articula con Lateral Medial
el radio.
icie articular que forma el margen articular redondeado Fig. 4- 16. Húmero distal (vista antenor).
a es solo ligeramente más pequeña que la de la tróclea
4-18). Esta estructura se torna importante para evaluar
lateral verdadera del codo, al igual que la superposición
os dos epicóndilos. Fosa radial y coronoidea
idilo lateral es la proyección pequeña sobre la cara la- Surco troclear
-nero distal por encima de la cabeza. El epicóndilo me- Cresta de:
; grande y más prominente que el lateral, y se localiza Epicóndilos Pequeña cabeza del húmero
irde medial del húmero distal. En una posición lateral Tróclea
os epicóndilos superpuestos directamente (difíciles de Apófisis coronoides
Región
se observan como proximales al aspecto circular del de la fosa Cabeza Cuello Tuberosidad
olecraneana radial
ar (fig. 4-17).
u distal tiene depresiones específicas sobre las super-
Radio
or y posterior. Las dos depresiones anteriores poco Escotadura
;on la fosa coronoidea y la fosa radial (figs. 4-16 y troclear
(semilunar)
ido el codo está completamente flexionado, la fosa co-
la cabeza radial son recibidas por estas fosas respecti- Cúbito
os nombres lo indican.
lSión posterior profunda del húmero distal es la fosa Olécranon
a (que no se muestra específicamente en estas ilustra- Fig. 4- 17. Codo, vista lateral.
>léaanon del cúbito se adapta en esta depresión cuan-
está en extensión completa. El detalle de los tejidos
ravés de almohadillas adiposas específicas localizadas
r fosa olecraneana profunda es importante para el diag-
raumatismos en la articulación del codo.
rafia lateral del codo (fig. 4- 17) muestra claramente las (2) Crestas externas de la cabeza
áficas del radio proximal y el cúbito. Se observan bien del húmero la tróclea
• el cuello del radio, así como la tuberosidad radial
¡parcialmente sobre el radio proximal) y la gran escota-
ar (semilunar) cóncava.

al verdadero. Las posiciones específicas, como una

ta en flexión de 90°, con la posible observación de las
(1) Surco
; adiposas, son esenciales para evaluar la patología ar- troclear
codo.
criterio o un buen medio para evaluar una posioón late-
3 del codo cuando está flexionado a 90" es la aparición
; concéntricos, señalados en la figura 4- 18. El primero y
1eño es el surco troclear. El segundo arco intermedio
doble revestimiento como las crestas externas o los bor- (3) Escotadura troclear del cúbito
?ados de la cabeza y la tróclea.* (El más pequeño es la
más grande es la cresta medial de la tróclea.) La esco- Fig. 4- 18. Codo, vista lateral estricta-tres arcos concéntricos:"
ear del cúbito aparece como un tercer arco de un co-
rdadero. Si el codo es rotado incluso levemente de un
1dero, los arcos no aparecen simétricamente alineados
ia, y el espacio articular del codo no está tan abterto.

tJ0!11f1!1 o/ onhopedlc uoumo ond surgery, Phiadelphia, 1986. WS Saun-

14).
 CAPITULO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR

O DE REVISIÓN CON RADIOGRAFÍAS

)grafías AP y lateral del codo sirven para una revisión de
ía y muestran los tres arcos concéntricos como evidencia
lsición lateral verdadera (figs. 4-19 y 4-20):
:óndilo medial
lea (cara medial)
~rculo coronoideo
eza del radio
ueña cabeza (caprtellum)
:óndilo lateral
:óndilos superpuestos del húmero
:ranon
:o troclear
Jtadura troclear
;tas externas dobles de cabeza y tróclea (la cabeza es la
. pequeña de las dos áreas y la tróclea es la más grande)
fisis coronoides del cúbito
eza del radio
llo del radio
Fig. 4-19. AP.
~rosidad radial

ACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

, l brinda una descripción general de las articulaciones
stintas clasificaciones y los tipos de movimientos. Éstos
dos y descritos más espeóficamente para cada articula-
mano, la muñeca, el antebrazo y el codo.
~s articulaciones de la extremidad superior descritas en
110 son clasificadas como sinoviales y, por lo tanto, son
~ móviles o diartrodiales. Solo difieren los tipos de mo-

1uñeca (fig. 4-21)

iones IF. Desde las falanges distales, todas las articula-
son tipo gínglimo o tróclea, con movimientos solo en
iones - flexión y extensión. Este movimiento se realiza
1 plano, alrededor del eje transversal. Esto incluye a la
ulación IF del pulgar (primer dígito), y a la articulación
::le los dedos (de segundo a quinto dígitos).

iones MCF. Son elipsoidales o condíleas, permiten el Fig. 4- 20. Lateral.

:o en cuatro direcciones: flexión, extensión, abducción
n. También hay circunducción en estas articulaciones,
movimiento secuencial similar a un cono en estas cua-
mes.
1era articulación MCF (pulgar) también se clasifica, gene- Articulaciones IF
Tipo gínglimo
como elipsoidal o condílea, aunque tiene movimientos (tróclea)
:ión y aducción muy limitados, debido a la cabeza más
enos redondeada del primer metacarpiano.

ones MC. La primera articulación CMC del pulgar es ti-

~ montar. Es la que mejor muestra la forma y los movi-
e una articulación en silla de montar, permite un gran
novimiento, que incluye flexión, extensión, abducción,
circunducción, oposición y cierto grado de rotación.
11laciones CMC de segunda a quinta son planas o de ti- Articulaciones MCF
a, permiten el mínimo movimiento de las articulaciones Tipo elipsoidal
! sinovial. Las superficies articulares son planas o ligera- (condílea)
vas, con movimiento limitado por una cápsula fibrosa
Primera
De segunda a quinta articulación CMC
ones intercarpianas. Las articulaciones intercarpianas articulación CMC Tipo en silla
listintos huesos del carpo también tienen solo un movi- Tipo plano de montar
(deslizante)
mo o de tipo deslizante.

lntercarpianos
Tipo plano (deslizante)

Fig. 4-21. Articulaciones de la mano y la muñeca izquierdas (vista

dorsal).
 EX TR EMIDAD S U P ERI O R CAPITULO 4

n de la muñeca
ón de la muñeca es de tipo elipsoidal o condílea y li-
nóvil o diartrodial en la clasificación sinovial. De los
del antebrazo, solo el radio se articula directamente
esos del carpo, el escafoides y el semilunar. Esta arti-
Pisiforme
denomina radiocarpiana.
irgo, el hueso piramidal también conforma la articula-
nuñeca, ya que es opuesto al disco articular. El disco
11a parte de la articulación total de la muñeca, que in- """°:¿;..- Trapecio
rticulación entre el radio distal y el cúbito del antebra- Escafoides
articu/ación radiocubital distal.
iáe articular del radio distal, junto con el disco articular
una articulación suave, cóncava con los tres huesos del
:onformar la articulación completa de la muñeca. Semilunar
iiculación de la muñeca está encerrada por una cápsu-
rticular reforzada por ligamentos que permiten movi- Articulación
radiocubital
cuatro direcciones, más circunducción. d istal
lfana sinovial reviste las superficies internas de estos
ientos de la muñeca, además de revestir el extremo
:lío y las superficies articulares de los huesos del carpo
Fig. 4-22. Articulación de la muñeca izquierda con disco articular (vis-
ta dorsal).
s de la muñeca. La muñeca tiene numerosos liga-
ortantes que estabilizan la articulación. Dos de ellos se
1 el dibujo de la figura 4-22. El ligamento colateral
fijado a la apófisis estiloides del cúbito y se abre en
3 insertarse en el piramidal y el pisiforme. El ligamen-
radial se extiende desde la apófisis estiloides del ra-
mente hasta la cara lateral del escafoides, pero tam-
1seráones para el trapecio.
:o ligamentos, que no se muestran en este dibujo, son
les para la estabilidad de la articulación de la mui'leca
), son dai'lados en un traumatismo. Estos cinco liga-
>bservan comúnmente con artrografía convencional o Articulación del codo
npo gínglimo
(tróclea)
nto radiocarpiano dorsal. Articulación
nto radiocarpiano palmar. radiocubita l proximal
n po trocoide
~jo fibrocartilaginoso triangular. (en pivote)
nto escafosemilunar.
oto semilunarpiramidal.
Fig. 4-23. Articulación del codo.

del codo
in del codo es también de la clasificación sinovial y, CUADRO 4-2. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE MANO, MUÑECA,
es libremente móvil o diartrodial. En general, se la ANTEBRAZO Y CODO
ia articulación de tipo gínglimo (tróclea) con movi- Clasificación: sinovial (cápsula articular que contiene líquido sinovial)
lexión y extensión entre el húmero, y el cúbito y el ra- Tipo de movilidad: diartrodial (libremente móvil)
argo, la articulación completa del codo incluye tres ar- Tipo de movimiento:
~ncerradas en una cápsula articular. Además de las ar- 1. Articulaciones interfalángicas - Gfnglim o (trócleas)
:le tróclea entre el húmero y el cúbito, y el húmero y 2. Articulaoones metacarpofalángicas - Elipsoidales (condilo1dea)
rticulación radiocubital proximal (trocoidea o de ti- 3. Articulaciones CC!rpometacarpianas:
también es considerada parte de la articulación del primer dlgito tpulgar) - En silla de montar
dígitos de segundo a quimo - Plana (deslizante)
:inas siguientes de este capítulo, se analiza la impor- 4. Articulaciones intercarpianas - Plana (deslizante)
S. Articulación de la muñeca
posicionamiento lateral exacto del codo para observar
(radiocarpiana)
1adillas adiposas dentro de la articulación. 6. Proximales y distales:
articulaciones radiocubitales - Elipsoidal (condílea)
- Trocoide (en pivote)
7. Articulaoón del codo:
hum~rocubital }
- Gínglimo (tróclea)
humerorradial
radiocubital proximal - Trocoide (en pivote)
 CAPÍTULO 4 EX TREM IDAD SUPERIOR

)LOGÍA DEL MOVIMIENTO ARTICULAR Pulgar

UÑECA
ninología que comprende los movimientos de la muñe-
ser confusa, pero debe ser conocida por los radiólogos,
describen proyecciones especiales de la muñeca por es-
1ientos.
~rminos fueron descritos en el capítulo l, como girar o in-
1ano y la muñeca de su posición natural hacia el lado cu-
la desviación cubital y hacia el radio para la desviación

r:ión cubital (proyección escafoidea especial): el movi- " Proyección escafoides"

~ desviación cubital de la muñeca "abre" y muestra me- en desviación cubital
~sos del carpo sobre el lado opuesto (el lado radial) de
i, es decir, el escafoides, el trapecio y el trapezoide. Co-
afoides es el hueso del carpo que más se fractura, la ra-
)btenida en desviación cubital se conoce comúnmente
yecdón o imagen escafoidea especial.
r:ión radial: una proyección PA de muñeca menos fre-
mprende el movimiento de desviación radial que abre y
ílejor los huesos del carpo del lado opuesto, o lado cubi-
nuñeca, es deór el ganchoso, el pisiforme, el piramidal y
iar.
1éase capítulo 1, pág. 25, para explicaciones adicionales Desviación radial
términos que tradicionalmente, en las referencias sobre Fig. 4-24. Movimientos de la muñeca.
niento, induidas en las ediciones anteriores de este libro,
nados flexión cubital y flexión radial, respectivamente.

:NTOS ROTATORIOS DEL ANTEBRAZO

aciones radiocubitales del antebrazo también compren-
s movimientos rotatorios especiales que deben conocer-
mar radiografías del antebrazo. Por ejemplo, el antebra-
ilmente no debe ser evaluado en posición pronada
rección PA), la cual puede ser la posición más natural pa-
Jrazo y la mano. El antebrazo debe ser radiografiado en
!cción AP con la mano supinada, o la palma hacia arri-
:m es evidente al estudiar la posición "cruzada" del radio
, cuando la mano está pronada (fig. 4-25). Este cruce es
lo de los movimientos rotatorios singulares, en pivote del Radio
que comprenden tanto las articulaciones radiocubitales
:orno distal.
en: para evitar la superposición del radio y el cúbito a
estos movimientos rotatorios en pivote, el antebrazo se
1con la mano supinada para una proyección AP.

:NTOS ROTATORIOS DEL CODO

, del cúbito y el radio proximales cambia cuando el codo Supinado Pronado
~ro distal están rotados u oblicuos hacia adentro o hacia (manoAP) (mano PA)
mo se muestra en estas radiografías. ObséNese que en Fig. 4-25. Movimientos rotatorios del antebrazo.
1fia AP sin rotación, el radio proximal está superpuesto so-
ente por el cúbito (fig. 4-26).
y el cúbito pueden ser separados con la rotación lateral
como se muestra en la figura 4-27, mientras que la rota-
al los superpone completamente, como se obseNa en la
B. Esta relación es fundamental en las evaluaciones aíti-
proyecciones AP del codo; la rotación lateral separa el
cúbito, y la rotación medial los superpone. (Este con-
jemuestra mejor con las proyecciones oblicuas de codo
:s. 156 y 157.)

Fig. 4-26. AP, sin rota- Fig. 4-27. AP, rotación Fig. 4-28. AP, ro-
ción - radio y cúbito lateral - separación de tación medial -
(ulna) parcialmente su- radio y cúbito_ radio y cúbito su-
perpuestos. perpuestos.
 EXTREMIDAD SUPERIOR CAPÍTULO 4

NCIA DE OBSERVAR LOS PANÍCULOS ADIPOSOS

rafias de las extremidades superiores e inferiores se to-
1lo para investigar una enfermedad o traumatismo en las
. óseas, sino también para evaluar los tejidos blandos
como ciertas acumulaciones de grasa, denominadas
adiposos, bandas o almohadillas adiposas. En algu-
el desplazamiento de una almohadilla o banda adiposa
puede ser la única indicación de enfermedad, o de le--
tura importante dentro de una región articular.
ies diagnósticos, los panículos o almoha~illas adi~osas
rtantes son los localizados alrededor de ciertas articula-
las extremidades superiores e inferiores. Estos panículos
on extrasinoviales (fuera del saco sinovial), pero se loca-
n de la cápsula articular. Por lo tanto, cualquier cambio
la cápsula propiamente dicha altera la posición y la fer-
ies de los panículos adiposos. Estos cambios suelen de-
acumulación de líquido (derrame) dentro de la articula- Fig. 4-29. PA y oblicua de mui'\eca Fig. 4-30. PA y oblicua de muñeca
e indica una lesión que afecta la articulación. - banda adiposa escafoidea (A). - banda adiposa escafoidea (A).
iculos adiposos radiolúcidos se observan como densida-
nente más lúcidas que las estructuras circundantes. Las
as adiposas y su tejido blando circundante tienen una
igeramente diferente, lo que hace difícil observarlas en
afias. Esto requiere técnicas de contraste de gran escala
<posición o una densidad óptimas para mostrar estas es-
e tejido blando. (En general, no son visibles en las radio-
enidas sin medio de contraste como se muestra en las
=s de esta página.)

ón de la muñeca•
1ción de la muñeca incluye dos bandas adiposas impor-
nero, una banda adiposa escafoidea (A) que se obse~­
>royecciones PA y oblicua. líene una forma alargada y h -
~ convexa, y se localiza entre el ligamento colateral radial
:mes musculares adyacentes inmediatamente por fuera
ides (fig. 4-29). La falta o el desplazamiento de esta
Josa pueden ser el único indicador de una fractura so- Fig. 4-31 . Proyección lateral de mui'\eca - banda adiposa pronado-
radial de la muñeca. ra (B).
:unda tira adiposa se observa en la proyección lateral de
. Esta banda adiposa pronadora (B) está normalmente
·r de l cm de la superficie anterior del radio (fig. 4-3 l ).
imiento o la obliteración del plano de esta banda adipo-
indicar fracturas sutiles del radio distal.
)n del codo*I
nículos o almohadillas adiposas importantes del codo se
;olo en la proyección lateral. No se observan en la pro-
~ debido a su superposición sobre las estructuras óseas.
~ción lateral el panículo adiposo anterior (C), que es-
J por el panículo coronoideo y radial superpuestos, se
1mo lágrimas ligeramente radiolúcidas localizadas inm_e--
=por delante del húmero distal (fig. 4-32). El traumatls-
fección pueden elevar el panículo adiposo anterior y ha-
visible con forma distorsionada. Solo es visible en una
0
Fig. 4-32. Codo lateral (almohadillas adiposas anterior y posterior).
1 lateraI del codo, con flexión de 90°.
- Panículo adiposo anterior (C)
:ulo adiposo posterior (D) se localiza en la profundidad - Panículo adiposo posterior (D), no visible
oleaaneana y, normalmente, no es visible en un exa- - Banda adiposa supinadora (E).
Jdo negativo. Detectar una almohadilla adiposa, en una
de codo lateral con flexión de 90°, indica un cambio so posterior se considera más confiable que la de los panículos
la articulación, que ha cambiado su posición, lo que su- adiposos anteriores.
roceso patológico articular. . El panículo adiposo supinador (E) es una banda larga delga-
!gurar un diagnóstico exacto, el codo debe estar flex10- da inmediatamente anterior al radio proximal. Puede utilizarse pa-
en la proyección lateral. Si el codo es extendido más allá ra indicar el diagnóstico de fracturas no obvias de la cabeza o el
:ión de flexión de 90º, el olécranon se desliza en la fosa cuello del radio.
1a, eleva el panículo adiposo posterior y la hace apare-- En resumen, para que los panículos adiposos anteriores y pos-
a situación, el panículo se observa tanto en el examen teriores sean indicadores diagnósticos útiles en la radiografía lateral
positivo. En general, la observación del panículo adipo- del codo, éste debe estar: l) flexionado a 90°, 2) en una posición
lateral verdadera y 3) deben utilizarse técnicas de exposición
lartensen K: Radiograpluc cntJque, Ph1ladelphia, 1996, WB Saunders. óptimas, que incluyan el detalle de los tejidos blandos para obser-
:Rxiw fat pads: a radiography ¡:>ef5peCtM!, Rodio/ Technol S3:303·307, 1982. var los panículos adiposos.
 CAPÍTULO• EXTREMIDAD SUPERIOR

POSICIONAMIENTO RADIOGRAFICO

eraciones generales de posicionamiento

enes radiográficos de la extremidad supenor en paoentes
nos, generalmente, se reahzan con el paciente sentado de
!f'l el extremo de la mesa, en una posición que no sea for-
icómoda (lig. 4-33). Una mesa extendida puede hacer
oda esta posición, especialmente si el paciente está en
le ruedas. 8 paciente también debe alejarse del haz de ra-
e"! regoo de radiación dispersa tanto como sea posible. La
>e estar cerca de la altura del hombro, de modo que el
!da estar completamente apoyado, como se muestra.

:ión gonadal
:ión de las gónadas es importante para los exámenes de la
d supenor debido a la proximidad de las gónadas con el
ros X dtvergente y la radiación dispersa, a los que se expo-
Kientes sentados en el extremo de la mesa y aquellos con Fi¡ . 4-33. Paciente ambulatorio - mano lateral (protector de plomo
no llevados en la camilla. Por lo tanto, debe colocarse un sobre el regazo para cubrir las gónadas).
~o de vinilo y plomo sobre el regazo o el área gona-
ciente. Aun cuando la regla establece que esta acción ~
rse en pacientes en edad férti. cuando las gónadas estAn
1campo pnmario o cerca de él una buena prOCtica es co-
~ores gonadales en todos los pacientes.

:ia
noa fuente-<eceptor de 1magt:n (DFR) mínima común es
TI. Cuando se obtiene una radiografla con chasis d1recta-
bre la mesa para mantener una DFR constante, la altura
:Jebe ser aumentada en comparaoón con las rad1ograf!as
con el chasis en la bandeja·Bucky. Esta d1ferenoa, gene-
es de 8 a 10 cm para las mesas de tipo flotante.

;es con traumatismo

ntes con traumatJsmo pueden ser radiografiados en la
~ados directamente en la camilla, como muestra la f1gu- Fíe. 4-14. Paoente con uaumatismo - AP d4' antebrazo.
I paciente debe ser movilizado hacia un lado a fin de dtS-
espacio necesario para el chasis en la camilla.

tes pediátricos
~ento del paciente desempera un papel importante en
En muchos casos. es necesana la mrTI0111lrzación para
los nir"los a mantener la posición correcta. Son útiles los
r la cinta adhesiva. pero las 006as de arena deben uuh-
precaución, debtdo a su peso. A menudo se sol10td a los
se ayuden con el examen radiográfico de sus hijos. Si se
los padres pennanecer en la sala de radiología durante
ión, deben contar con la protección adecuada
10, es importante que el técnico le hable al rniio suavemen-
Jn lenguaje fácil de comprender para asegurar la máxima
'.>n. (Véase capitulo 20 para explicaciones más detalladas
id1ografla de la extremidad supenor en nu'°5 pequef\os.)
te s geriátricos
,1 bñndar instrucciones daras y completas a los paoen-
IOS. Puede ser necesano alterar los exámene. de rutina
emidad supenor para adaptarlos al estado físico del pa-
eduor la técnica de expos1c16n radiográfica, debido a oer-
gías destructrvas comunes en los anoanos.
s de exposición
pales factores de expos¡ción para las imágenes de la ex-
superior son los Siguientes:
más baJO o medio (SO-70)
1po de exposición breve
o focal pequeiio
3decuado para una densidad suf1oente
Las imágenes correctamente expuestas de las extremidades su·
penores deben mostrar los márgenes de te¡ido blando para obser-
var los panículos adiposos y marcas trabeculares finas de todos los
huesos.
Chasis
Con las imágenes de película/pantalla convenoonal, generalmen-
te se utJlizan chasis con pantallas intensificadoras de detalles en las
extremidades de los adultos para lograr un detalle registrado ópti-
mo. No se utihzan pamllas anticfüusoras para las extremidades
supeñores, a menos que la parte del ruerpo (como el hombro)
mida más de 10 cm. (Algunas referencias sugieren una pamlla pa-
ra más de 13 cm.)
Aumento de la exposición con el yeso
Una extremidad supenor con un yeso requiere un aumento de la
exposición. El espesor y el tipo de yeso afectan el aumento, como
se detalla en el cuadro s1gu1ente:
CUADRO 4-l . TABLA DE CONVERSIÓN PARA YESOS
nPO DE YESO AUMENTO EN lA IEXPOSICJÓN
Yeso pequero o intermedio Aumenlar mAs ~o ...s-7 kVp
Yeso gTande Aumenlar mAs IOOib O -t8- l0 lVp
Yeso de fibca de vidrio Aumemar mAs 25%-30lb o ...3-4 ~Vp

ión, posicionamiento general
dores
te, debe seguirse la regla de colimación, es decir que
; de colimación deben ser visibles en los cuatro la-
receptor de imagen (RI) es suficientemente grande
3 permitirlo, sin cortar anatomía esencial.
<i general sobre el tamaño del RI es utilizar el menor ta-
ble de receptor para la parte específica por evaluar. Sin
!n general, es posible una colimación de los cuatro lados
1 RI de pequeño tamaño para la mayoría de los exáme-
"áficos de la extremidad superior, sino para todos ellos.
tomarse dos o más proyecciones en un RI. Esta acción
1a colimación estrecha. El enmascaramiento con pia-
do sobre la parte superior del RI debe utilizarse en los
digitales, aun con una colimación estrecha, debido a la
)ilidad de las placas de imagen a la radiación dispersa.
a de posicionamiento general especialmente aplicable a
<lades superiores es colocar siempre el eje mayor de
or radiografiar paralelo al eje mayor de esa porción
exponer. Además, todas las partes del cuerpo deben
1tadas en la misma dirección, cuando se toman dos o
cciones en el mismo RI.
iagen debe contener los marcadores de identificación
:e y los marcadores laterales dentro de los bordes de co-
l cuadro de identificación del paciente en el chasis siem-
olocarse en el ángulo con menor probabilidad de su-
.e a la anatomía esencial.
o corredo
nte el centrado y la alineación correctos de la parte del
relación con el receptor y el RC para los exámenes de
!ad superior, en los que se debe evitar la distorsión de
el tamaño, y deben mostrarse claramente los espacios
estrechos. Por lo tanto, deben recordarse los siguientes
•íos de posicionamiento para los exámenes de la extre-
erior:
debe estar paralela al plano del RI.
entral de rayos o rayo central (RC) debe estar a 90° o
:ficular a la parte y al RI, a menos que esté indicado un
~specffico de RC.
!be ser dirigido al punto de centrado correcto.
lades o procedimientos alternativos
AFÍA
fía se utiliza comúnmente para obtener imágenes de pa-
dinosa, ligamentaria y capsular asociada con articulacio-
diales, como muñeca, codo, hombro y tobillo. Este pro-
, requiere el uso de un medio de contraste radiográfico
=n la cápsula articular bajo condiciones estériles (véase
).
EXTREMIDAD SUPERIOR CAPITULO 4
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA
MAGNÉTICA
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)
suelen emplearse en las extremidades superiores para evaluar el
compromiso de tejidos blandos y esquelético en las lesiones, así
como en las lesiones del tejido blando. Las imágenes de corte
transversal de la TC también son excelentes para determinar las re-
laciones de desplazamiento y alineación con ciertas fracturas difíci-
les de observar con radiografías convencionales.
MEDICINA NUCLEAR
Los centellogramas óseos son útiles para mostrar osteomielitis, le-
siones óseas metastásicas, fracturas por estrés y celulitis. Detectan
el proceso patológico dentro de las 24 horas del inicio. Los estu-
dios de medicina nuclear son más sensibles que las radiografías,
porque evalúan el aspecto fisiológico, en lugar del aspecto anató-
mico.
Indicaciones en diferentes patologías
Lds irn.lilduu11t::s qut:: tuclos los radiólogos deben conocer en rela-
ción con la extremidad superior son las siguientes (no es una lista
exhaustiva):
Artritis reumatoidea: enfermedad sistémica crónica con cam-
bios inflamatorios en todos los tejidos conectivos corporales; el
cambio más incipiente es la tumefacción del tejido blando, más pre-
valente alrededor de la apófisis estiloides cubital de la muñeca; las
primeras erosiones óseas también aparecen típicamente en las ar-
ticulaciones MCF segunda y tercera o en la tercera articulación IFP.
Artrosis: también conocida como enfermedad articular dege-
nerativo; enfermedad articular no inflamatoria caracterizada por
deterioro gradual del cartílago articular, con formación de hueso hi-
pertrófico; el tipo más frecuente de artropatía; considerada parte
normal del proceso de envejecimiento.
Bursitis: inflamación de la bolsa o de sacos llenos de líquido
que encierran las articulaciones; generalmente, comprende la for-
mación de calcificación en los tendones asociados, lo que produ-
ce dolor y limitación del movimiento articular.
Derrame articular: líquido acumulado (sinovial o hemorrági-
co) en la cavidad articular; signo de un trastorno subyacente, como·
una fractura, luxación, daño del tejido blando o inflam:ición.
Enfermedad de Paget (osteítis deformonte): una de las enfer-
medades esqueléticas crónicas más frecuentes; enfermedad ósea
destructiva seguida por un proceso reparador de hiperproducción
de huesos muy densos, aunque blandos, que tienden a fracturar-
se fácilmente; más frecuente en hombres mayores de 40 años;
causa desconocida, pero existen ciertas pruebas que sugieren la
participación de una infección viral; puede afectar cualquier hueso,
pero principalmente la pelvis, el fémur, el cráneo, las vértebras, la
clavícula y el húmero.
 EXTRE M IDAD SUPE R IOR CAPÍTULO 4

Información de encuestas
Véase en el Apéndice al final del libro, las diferencias regionales y
cambios en 1999, comparados con las encuestas de 1995 y 1989.
Conocer las rutinas y las proyecciones especiales más comunes
en á1stmtas partes del país ayuda a los estudiantes a comprender
la necesidad de aprender cada una de ellas, aun cuando no sean
frecuentes en su servicio. De esta forma, están preparados para de-
sempei'larse en cualquier lugar que puedan elegir.
RESUMEN DE RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS
Pulgar. Las proyecoones básicas comunes siguen siendo AP, la-
teral y oblicua. Se ha agregado una nueva proyección especial, AP
con RC a 10º, el método de Robert, en esta edición. Además, el
24% de las instituciones encuestadas en los Estados Unidos (60/o
en Canadá) indicó que se trata de una proyección especial que se
utiliza en sus servicios para observar la base del primer metacarpia-
no, en caso de uno posible fractura de Bennett
Mino. Las proyecciones básicas comunes siguen siendo PA, obli-
aia y lateral en abanico. En los Estados Unidos, el 88% de las
llStituciones (y el 790/o en Canadá) indicó que la proyección late-
ral en abanico era básica, mientras que el 380/o en los Estados Uni-
dos y el 260/o en Canadá senalaron la mano lateral en extensión
aimo proyección básica.
En esta edición se ha agregado una nueva proyección AP obli-
aia bilateral de manos (en atrapador de pelota, método de Nor-
aaard) como proyección especial para evaluar los cambios artriti-
Q)S incipientes en las articulaciones de las manos y los dedos, es-
pecialmente en la base de las falanges. En los Estados Unidos, el
45% de las instituoones (y el 57% en Canadá) indica que es una
proyección espeoal. En los Estados Unidos, el porcentaje es mayor
en el este (540/o) y menor en el oeste y el mediooeste (33 y 380/o,
iespectivamente).
nadá. (Véase el Apéndice para otras proyecciones especiales me-
nos comunes de la muñeca.)
La proyección tangencial en puente carpiano fue indicada co-
mo una proyección especial tanto en 1995 como en 1999, por el
37% en los Estados Unidos y, en 1999, por el 21% en Canadá.
Antebrazo. Las radiografías AP y lateral son las proyecoones bá-
sicas comunes, según lo indicado por el 99% y el 100% de las ins-
tituciones en los Estados Unidos y Canadá.
Codo. Las radiografías AP y lateral fueron básicas para el 990/o de
las instituciones en los Estados Unidos y Canadá. Las oblicuas
mostraron un rango de diferencias, y el porcentaje más alto indicó
como básicas a las oblicuas internas y externas, 54% en los Es-
tados Unidos y 36% en Canadá. La siguiente proyección básica
más frecuente fue la oblicua solo externa, con un 300/o en los
Estados Unidos y un 340/n en Canadá, y la oblicuo solo interna
fue básica para el 250/o en los Estados Unidos y el 140/o en Cana-
dá. (Véase el Apéndice para otras proyecciones especiales menos
comunes de codo.)
Húmero. La rutina para el húmero no traumático sigue siendo una
AP (98%) y una lateral rotatoria, la más común es la AP latero-
medial (910/o en los Estados Unidos, 71% en Canadá), y la menos
frecuente es la PA mediolateral (250/o en los Estados Unidos y
5 1% en Canadá). (Véase capítulo 5 para rutinas de húmero proxi-
mal y hombro en traumatismo.)
Procedimientos estándar y especiales
Ciertas proyecciones básicas y especiales para la mano, la muñe-
ca, el antebrazo, el codo y el húmero se muestran y describen en
las páginas siguientes, como rutinas o procedimientos básicos y es-
peciales estándar.

Muñeca. Las proyecaones básicas comunes son PA, oblicua y la-
teral. La desviación cubital para el escafoides también fue indica-
da como básica por el 43% de las instituciones en los Estados Uni-
dos y por el 670/o en Canadá, mientras que el 510/o en los Estados
Unidos y el 26% en Canadá la senalaron como una proyección es-
pecial. El método de Stecher para el escafoides fue especial para el
51% en los Estados Unidos comparado solo con el 40% en 1995.
La proyección del canal carpiano fue la proyección especial
máxima en los Estados Unidos (590/o), pero solo un 3 1% en Ca-
PROYECCIONES BÁSICAS
Las proyecciones estándar o básicas, también denominadas a ve-
ces proyecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas
realizadas comúnmente en los pacientes promedio que pueden
cooperar para realizar el procedimiento.
PROYECCIONES ESPECIALES
Son aquellas frecuentemente tomadas como proyecciones extra o
adicionales para mostrar mejor ciertos trastornos patológicos o par-
tes especificas del cuerpo.

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES

o.dos Pulpr Mano Muñeca Muñeai

RA<;ICA<; RÁ<;ICA'i BÁ<;tCA<; RA<;10.-; ESPECIALES
• PA 131 • AP 135 • PA 139 • PA (AP) 144 • Proyecciones escafoides
• PA o blicua 111 • PA obficua 136 • PA o blicua 140 • PA oblicua 145 -ángulo del RC.
• Lateral 114 • Latetal 137 • Lateral (en abanico) 141 • Lateral 146 desviación cubital 147
ESPECIAL • lateral (extensión y -método de Stedier
flexión) 142 modificado 141
• AP. método de
ESPECIAL • Desviaóón radial 149
Robert 138
• Canal carpiano
• AP oblicua bilateral
inlerosupeñor 150
(método de Norgaard)
• Puente a rpiano 151
143

Antebrazo Codo Codo Humero

BÁSICAS BÁSICAS ESPECIALES BÁSICAS
• Af> 152 • AP • Flexión aguda • AP 162
• lateral ISl -completamente extendido 1S4 (M~todo de Jones) 159 • Lateral rotatoria 161
-parcialmente flexionado 155 • Laterales axiales para • Lateral coo haz
• AP oblicuas traumatismo (método horizontal 164
-lateral (rotación externa) 156 de Coyle) 160
-medial (rotaóón interna) 157 • Laterales de la cabeza
• Lateral 158 del radio 161
Húmero proximal, Y escapular
y lateral transtorácica -véase
el capítulo 5
 CAPITULO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR

PROYECCIÓN PA DE LOS DEDOS

Patología demostrada Dedos

Fracturas y luxaciones de las falanges BÁSICAS
• PA
distales, medias y proximales, metacarpianos • PA oblicua
distales y articulaciones asociadas. Asimismo, • lateral
algunos procesos patológicos, como L . __ _ _ _ _...i

osteoporosis y osteoartritis.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 011 (8 x 10 pulgadas)
• División transversal del RI en tercios
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiogr.Mica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 50-60 kVp cm kVP nw Piel ~M O<l!*
• Técnica y dosis: l 2 160 12 16 16 Ir cN~I Fig. 4-35. PA - segundo dígito.
mt.id Fig. 4-16. PA -cuarto dígito.
lM; dosis de la ffnea media, CNO contribuocln no deteaable

Nota: una posible rutina alternativa incluye un RI más grande

para abarcar toda la mano para la proyección PA del dedo, a fin de
detectar posible traumatismo secundario o trastornos en otras ca-
ras de la nano y la mui'\eca. Entonces, se tomarían solo proyeccio-
nes oblicuas y laterales del dedo afectado.
Protección. Colocar protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente.
Posición del paciente. Sentar al paciente al extremo de la mesa,
con el codo ílexionado unos 900, y la mano y el antebrazo sobre
la mesa.
Posición de la región por explorar EE
• Colocar la mano en pronación con los dedos extendidos.
• Centrar y alinear el eje mayor del dedo afeaado con el eje ma-
yor de la porción del RI por exponer.
• Separar los dedos adyacentes al dedo afectado.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la articulación IFP Fig. 4 - 37. PA- cuarto dígito.
• DFR mínima 100 011

Colimación. Colimar en los cuatro lados hacia el área del dedo

afectado.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Falanges distal, media y proximal;
metacarp1anos distales y articulaciones asociadas.
Posición: • El eie mayor del dedo debe estar alineado con el
borde lateral del RI y paralelo a él. • Sin rotación de dedos, se-
gún el aspecto simétrico de ambos lados o concavidades de las
diáfisis de las falanges y los metacarpianos distales. • La canti·
dad de tejido a cada lado de las falanges debe ser la misma.
• Los dedos deben estar separados sin superposición de tejidos
blandos. • Las articulaciones IF deben aparecer abiertas, lo que
indica una mano completamente pronada.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del dedo afectado. • El RC y punto me-
dio del campo de colimación deben estar en la articulación IFP.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y már· Fig. 4 -lB. PA -cuarto dígito.
genes trabeculares óseos claros y definidos.
 EXT REMI DAD SUPERIOR C A PITULO 4

PROYECCIONES PA OBLICUA Y EN ROTACIÓN MEDIAL O LATERAL DE LOS DEDOS

'*>logia demostrada Dedos

fracturas y luxaoones de las falanges distales, BASICAS
• PA
medias y proximales, metacarpianos distales y • PA oblicua
articulaciones asociadas. Asimismo, algunos • Late1al
procesos patológicos, como osteoporosis
y osteoartritis.
fedores técnicos 24

{~]
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
• División transversal del RI en teraos
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 50-60 kVp
•Accesorios: bloque en cuña de goma espuma a 45° o cuña en
escalón - l Vp ,..... ~ w Gt1n Fíg. 4 -39. Segundo d!gito (rotación Fig. 4 -40. Segundo dígito
medial).
I 1
• Técnica y dosis: j 2 160 2 16 6 I~ ~~I
,...,,.¡
(rotación lateral opcional).

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-

ciente para proteger las gónadas.
Fosición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con el codo flexionado unos 90°, y la mano y la muñeca so-
bre el cttasis y los dedos extendidos.
fOsición de la región por explorar ffi
• Colocar la mano con los dedos extendidos contra un bloque en
ruña de goma espuma a 45°, ubicando la mano en posición
oblirua lateral a 45° (con el lado del pulgar hacia arriba).
• ColOCilr la mano sobre el chasis para que el eje mayor del dedo
esté alineado con el eje mayor del tercio del RI por exponer.
• Separar los dedos y ubicar cuidadosamente el dedo por exami·
nar contra el bloque, para que esté apoyado en posición oblicua
a 45° y paralelo al RI.
layo central Fig. 4-41 . Tercer dígito (rotación Fig. 4-42. Quinto dígito (rota-
• Perpendicular al RI, a la articulación IFP lateral). ción lateral).
• DFR mirnma 100 cm

Colimación. Colimar los cuatro lados haoa el dedo afectado.

Proyección oblicua medial opcional (fig. 4-39): el segundo dígi- + - - -- - Falange distal
to también puede exponerse en una posición oblicua medial a 45°
Articulación IFD
(lado del pulgar hacia abajo), con el pulgar y los otros dedos íle-
xionados para evitar la superposición. Esta posición acerca la región
Falange media
por evaluar al RI para lograr mayor definición, pero puede ser más
dolorosa para el paciente.
v--<---- - Articulación
IFP-RC

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Imagen oblicua a 45° de las falan-
ges distal, media y proximal, metacarpianos distales, y articula-
ciones asociadas. Cuarta
Posióón: • Los espacios de las articulaciones IF y MCF deben - - - articulación
estar abiertos, lo que indica la localización correcta del RC y que MCF
las falanges están paralelas al RI. • El eje mayor del dedo debe - r- - Cuarto
estar alineado con el borde lateral del RI. • La proyección del metacarpiano
dedo debe ser oblicua a 45°. • No debe haber superposición
de los dedos adyacentes.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- Fig. 4-43. Cuarto dí- Fig. 4 - 44. Cuarto dígito.
tro lados hacia el área del dedo afectado. • El RC y el centro del gito.
campo de colimación deben estar en la articulación IFP.
Criterios de exposición: • la densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y már-
genes trabeculares óseos claros y definidos.
 CAPITULO 4 EXT RE M I DAD S U P ERI OR

PROYECCIONES LATERAL Y LATEROMEDIAL O MEDIOLATERAL DE LOS DEDOS

Patología demostrada Dedos

Fracturas y luxaciones de las falanges distales, BÁSICAS

medias y proximales, metacarpianos distales •• PA PA oblicua
y articulaciones asociadas. Asimismo, algunos • Lateral
procesos patológicos, como osteoporosis .___ _ _ __ __J

D
y osteoartritis.

Factores técnicos
24
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
• División transversal del RI en tercios D
18
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 50-60 kVp Fig. 4-45. Segundo dígito (mediola- Fig. 4-46. Tercer dígito (laterc
• Accesorios: bloque de espuma de goma para apoyo teral). medial) .
• Técnica y dosis: on ~V\? mAs Piel l M Gón
l l601 1 1 1~
2 2 6 6
mrad
~.~I
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente para proteger las gónadas.

Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la

mesa, con el codo flexionado unos 900, y la mano y la muñeca so-
bre el chasis y los dedos extendidos.

Posición de la región por explorar fE

• Colocar la mano en posición lateral (lado del pulgar hacia arriba),
con el dedo por examinar, completamente extendido y centrado
con la parte del RI por exponer (véase nota para el segundo dí-
gito latera 1).
• Alinear y centrar el dedo con el eje mayor de la parte del RI por
exponer y el RC.
• Utilizar un bloque de espuma de goma u otro dispositivo radio-
lúcido para apoyar el dedo y evitar el movimiento. Flexionar los Fig. 4-47. Cuarto dígito (latero- Fig. 4-48. Quinto digito (latero-
dedos no afectados. medial). medial).
• Confirmar que el eje mayor del dedo esté paralelo al RI.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la articulación IFP
• DFR mínima 100 cm Falange distal
r - Y ' - - - -- - Articulación
IFD
Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el dedo afectado.
Falange media
Nota: para el segundo dígito se aconseja una proyección medio-
lateral (fig. 4-45), si el paciente puede adoptar esta posición. Co- Y--<--- - - Articulación
locar el segundo dedo en contacto con el chasis. (La definición IFP- 1C
mejora con menos DOR.)
+ - - - - Falange
proximal
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Imagen lateral de las falanges dis-
tal, media y proximal, metacarpianos distales y articulaciones
asociadas
Posición: • Los espacios de las articulaciones IF y MCF deben
estar abiertos, lo que indica la localización correcta del RC y que
las falanges están paralelas al RI. • El eje mayor del dedo debe
estar alineado con el borde lateral del RI. • Los dedos deben Fig. 4-49. Cuarto Fig. 4-50. Cuarto dígito.
estar en posición lateral verdadera, indicada por el aspecto dígito.
cóncavo de la superficie anterior del eje de las falanges.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del dedo afectado. • El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en la articulación IFP.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran márgenes de te~dos blandos y már-
genes trabeculares óseos daros y definidos.
 EXTREMIDAD SUPERIO R CAPÍTULO 4

PROYECCIÓN AP DEL PULGAR

Patologfa demostrada Pu.l pr

Fracturas y luxaciones de las falanges distales, SÁSICAS
• AP
medias y proximales, metacarpianos distales y • PAoblkua
artiOJlaciones asooadas. Asimismo, algunos • lateral
procesos patológicos, como osteoporosis y
osteoartritis. (Véase la proyección AP especial
de Robert para la fractura tipo Bennett en base
del primer metacarpiano.)

Factores técnicos
• Tamai'lo del RI: 18 x 24 on (8 x 10 pulgadas)
• Div1s1ón transversal en tercios
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo) Fig. 4 -51. AP de pulgar-Re a la primera articulación MCF.
• Rango 5()-60 kVp on kVP mA$ Poe4 LM Gón.
• Técnica y dosis: 13 160 13 1° 1° l~ ~~I
l l rrwad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-

oente para proteger las gónadas.
Posición del paciente-AP. Sentar al paciente frente a la mesa,
brazos extendidos hada adelante, mano rotada internamente para
supínar el pulgar para la proyección AP (fig. 4-5 1).

Posiáón de la región por explorar H3

Primero mostrar al paciente esta posición dificil con su mano para
que pueda comprender mejor lo que se espera
• Rotar internamente la mano con los dedos extendidos hasta que
la superficie posterior del pulgar esté en contacto con el RI (pue-
de ser necesario mantener los dedos hacia atrás con la otra ma-
no, como se muestra).
• Alinear el pulgar con el eje mayor de la porción de RI por exponer.
• Centrar la primera articulación MCF con el RC y con el centro
de la porción del RI por exponer. (Recordar, el primer metacar-
piano se considera parte del pulgar.) Fig. 4 -52. PA (excepción).
Excepción-PA (solo si el paciente no puede posicionarse
para la AP anterior)
• Colocar la mano en posición casi lateral y el pulgar sobre un blo-
que de esponja suficientemente alto para que el pulgar no esté
oblicuo, sino en posición para una proyección PA verdadera.
Nota: la PA no es aconsejable como rutina, por la pérdida de de-
finición a causa de la mayor DOR
Rayo central
• Perpendicular al RI, a la primera articulación MCF. 1 - - - - Falange
proximal
• DFR mínima 100 cm.
"""'~l--- Articulación
Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el área del pulgar; re- MCF-
cordar que el pulgar incluye todo el primer metacarpiano. Huesos
sesamoideos
1----Primer
Criterios radiográficos metacarpiano
Estructuras mostradas: • Falanges distales y proximales, pri- Primera
mer metacarpiano, trapecio y articulaciones asociadas. • Las ar- ~;o;;;;z;__ _ articulación CMC
ticulaciones IF y MCF deben aparecer abiertas. Trapecio
Posición: • El e¡·e mayor del pulgar debe estar alineado con el
borde lateral de RI. • Sin rotación, indicada por los lados cón-
cavos de las falanges y por cantidades iguales de tejido blando Fig. 4-53. AP de Fig. 4-54. AP de pulgar.
a cada lado de las falanges. pulgar.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados haaa el área del pulgar. • El RC y el centro del campo
de colimación deben estar en la primera articulación MCF.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin 1TIOV1m1ento muestran márgenes de tejidos blandos y már-
genes trabeculares óseos daros y definidos.
 CA P ITULO 4 EXTREMIDAD S UPERIO R

PROYECCIONES PA OBLICUA Y EN ROTACIÓN MEDIAL DEL PULGAR

Patología demostrada Pulsar

Fracturas y luxaciones de las falanges distales y BÁSICAS
proximales, metacarpianos distales y articulaciones •• AP
PA oblicua
asociadas. Asimismo, algunos procesos patológicos, • l ate<al
como osteoporosis y osteoartritis. .___ _ __,

Factores técnicos 24
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) [ ]
• División transversal del RI en tercios 18 0
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica f
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 50-60 kVp an k"P mA~ Piel LM G6n.
• Técnica y dosis: l l Ir
13 160 13 •o •o ~l
rnrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa· Fig. 4·55. Oblicua de pulgar-Re a la primera articulación MCF.
ciente para proteger las gónadas.

Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la

mesa, codo flexionado unos 90" y mano sobre el chasis.

Posición de la región por explorar EE

• Colocar el pulgar en abducción ligeramente con la superficie pal-
mar de la mano en contacto con el chasis. (Esta acción coloca
naturalmente al pulgar en una posición oblicua a 45°.)
• Alinear el eje mayor del pulgar con el eje mayor del tercio del RI
por exponer.
• Centrar la primera articulación MCF con el RC y con el centro
de la porción del RI por exponer.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la primera articulación MCF.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el pulgar, asegurando

que se incluya todo el primer metacarpiano.

Criterios radiográficos Fig. 4-56. Oblicua de pulgar.

Estructuras mostradas: • Falanges distales y proximales, pri-
mer metacarpiano, trapecio y articulaciones asociadas en una
posición oblicua a 45º. • Las articulaciones IF y MCF deben
aparecer abiertas. Falange distal
Posición: • El eje mayor del pulgar debe estar alineado con el L...~------ Articulación IF
borde lateral del RI.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados haaa el área del pulgar. • El RC y el centro del campo Falange proximal
de colimación deben estar en la primera articulación MCF.
Cñterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos '---'=-~----- Articulación MCF-
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y már-
~ tiaheoJJai:es. 6.~s. M<ls. ~ dRfil;li~o;..
Hueso sesamoidea

Primer metacarpiano

1....__¿~s;----- Primera articulación CMC

Trapecio

Fig. 4-57. Oblicua de pulgar.

 EXTREMIDAD SUPERIOR CAPÍTULO 4

POSICIÓN LATERAL DEL PULGAR

Patología demostrada Pulgar

Fracturas y luxaciones de las falanges distales BÁSICAS
• AP
y proximales, metacarpianos distales, y articulaciones • PA oblicua
asociadas. Asimismo, algunos procesos patológicos, • Lateral

CJ
como osteoporosis y osteoartritis.

Factores técnicos
24
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
• División transversal del RI en tercios
18
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 50-60 kVp
• Técnica y dosis: cm ~ mAs Piel LM Gón.
3 60 3 10 10 ~ ~~
mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-

Fig. 4 -58. Posición del paciente - pulgar lateral.
ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, codo flexionado unos 90° y mano sobre el chasis, palma ha-
cia abajo.
Posición de la región por explorar B3
• Comenzar con la mano pronada y el pulgar en abducción, los de-
dos y la mano ligeramente arqueados, luego rotar la mano me-
dialmente en forma ligera hasta que el pulgar esté en una posi-
ción lateral verdadera. (Puede ser necesario colocar una espon-
ja u otro soporte bajo la porción lateral de la mano.)
• Alinear el eje mayor del pulgar con el eje mayor de la porción de
RI por exponer.
• Centrar la primera articulación MCF con el RC y con el centro
de la porción del RI por exponer.
• Toda la cara lateral del pulgar debe estar en contacto directo con
el chasis.

Rayo central
• Perpendicular al RI dirigido a la primera articulación MCF.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el área del pulgar. (Re-
cordar que el pulgar incluye todo el primer metacarpiano.)
Fig. 4 - 59. Posición de la región- Fig. 4-60. Lateral de pulgar.
pulgar lateral; RC a primera arti-
Criteños radiográficos culación MCF.
Estruduras mostradas: • Falanges distales y proximales, pri-
mer metacarpiano, trapecio (superpuesto) y articulaciones aso-
ciadas en la posición lateral. • Las articulaciones IF y MCF de- Falange distal
ben aparecer abiertas.
Posición: • El eje mayor del pulgar debe estar alineado con el Articulación IF
borde lateral del RL • El pulgar debe estar en una posición la-
Falange proximal
teral verdadera, apreciada por la superficíe anterior cóncava de
la falange proximal y el primer metacarpiano, y las superficies
posteriores relativamente rectas.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del pulgar. • El RC y el centro del campo
de colimación deben estar en la primera articulación MCF.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y már-
genes trabeculares óseos claros y definidos. Primera articulación CMC

Trapecio

Fig. 4 -61. Lateral de pulgar.

 CAPITULO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR

PROYECCIÓN AP (MÉTODO DE ROBERT MODIFICADO*) DEL PULGAR

Patología demostrada Pulgar

Esta proyección especial muestra fracturas y BÁSICAS
•PA
luxaciones de la primera articulación CMC. Se • PA oblicua
pueden obseivar algunos procesos patológicos, • l.ate<al

w
como osteoartritis. ESPECIAL
Se observa la base del pnmer metacarpiano para • AP. Roberts
descartar una fractura tipo Bennett.
24
Factores técnicos
• Tamar'\o del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
18
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 50-60 kVp
• Técn1·ca y dostS·· an kYJ> mA. M lM G6n.
. 13 1ro 1
.s j 10 J 10 I~ ~~I
mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa- Fig. 4 -62. Proyecoón AP -método de Robert modificado; RC a 15º
oente para proteger las gónadas. con la primera articulación CMC.
Posición del paciente. Sentar al paciente paralelo al extremo de
la mesa, con la mano y el brazo completamente extendidos.
Posición de la región por explorar EE
• Rotar el brazo internamente hasta que la cara posterior del pul-
gar descanse sobre el chasis.
• Colocar el pulgar en el centro del RI, paralelo al borde lateral
del chasis.
• Extender los dedos, para que el tejido blando no se superpon-
ga con la artirulación del pnmer metacarpiano.
• Aconsejar al paciente que sostenga los dedos con la otra mano,
si es necesario.

Rayo central
• Dirigido 15º proximalmente (hacia la muñeca), entrando en la
primera articulación CMC.
• DFR mínima 100 an.

Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el área del pulgar y la

pnmera articulación CMC.

Fig. 4-63. Proyección AP - método de Robert modificado.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Una proyección AP del pulgar y la
primera articulación CMC sin superposición. • Debe observarse
bien la base del primer metacarpiano y el trapecio.
Posición: • El eje mayor del pulgar debe estar alineado con el Falange dislal
borde lateral del RI. • Sin rotación, indicada por el aspecto si-
métrico de los lados cóncavos de las falanges y por cantidades
iguales de tejido blando a cada lado de las falanges. • Las pri-
meras articulaciones CMC y MCF deben aparecer abiertas.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del pulgar afectado. • El RC y el centro
del campo de colimación deben estar en la primera articula-
ción CMC.
Huesos sesamoideos
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y már-
genes trabeculares óseos claros y definidos.

- - Pnmera articulación CMC-Hr

, Long 6. Ralert J: Onhopoed¡c rod10g«Jphy, Pholadelphia. 1995, WB saunde<s. Trapecio

Fig. 4-64. Proyecaón AP - método de Robert modificado.

 EXTREMIDAD SUPERIOR CAPITULO 4

PROYECCIÓN PA DE LA MANO

Pltologla demostrada Mano

Fracturas, luxaciones o cuerpos extraños de las BÁSICAS
• PA
falanges, los metacarpianos y todas las articulaciones • PA oblicua
de la mano. Asimismo, procesos patológicos, como • Lateral
osteoporosis y osteoartritis.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas)
• División transversal del RI en mitades o
para una mano grande -18 x 24 cm
(8 x 10 pulgadas) longitudinal
• RI digital (utilizar enmascaramiento con
plomo)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• Rango 5D-60 kVp
• Técnica y dosis: Fig. 4-65. PA de mano, RC con tercera articulación MCF.

Protección. Colocar protedor de plomo sobre el regazo del pa-

ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con el codo flexionado a unos 90" y la mano y el antebra-
w sobre la mesa.
Posición de la región por exlorar EB
• Colocar la mano en pronación con la superficie palmar en con-
tacto con el chasis; separar ligeramente los dedos.
• Alinear el eje mayor de la mano y el antebrazo con el eje mayor
de la porción del RI por exponer.
• Centrar la mano y la muneca en la mitad no cubierta del RI.

Rlyo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la tercera articulación MCF.
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los márgenes
externos de la mano y la muñeca.
Nota: si se soliótan exámenes de ambas manos o munecas, en
general, estas partes del cuerpo deben ser colocadas y expuestas
por separado para lograr una correcta ubicación del RC. Fig. 4-66. PA de mano.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Proyección PA de toda la mano y
la muñeca, y aproxímadamente 2,5 cm del antebrazo distal.
Obsérvese que la proyección PA de la mano muestra la imagen
oblicua del pulgar. Falanges
Posición: • Las articulaciones MCF e IF deben aparecer abier- Tercera
tas, lo que indica la localización correcta del RC y que la mano articulación
MCF-RC
estaba completamente pronada. • Eje mayor de la mano y la
muñeca alineado con el eje mayor del RI. • Sin rotación de la
mano, indicada por: el aspedo simétrico de ambos lados o
concavidades de las diáfisis de los metacarpianos y falanges de
los dlgitos 2 a 5; igual cantidad de tejido blando a cada lado de
las falanges 2 a s. • Los dígitos deben estar separados ligera-
mente sin superposición de tejidos blandos. Falange
distal
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- desplazada
tro lados. • El RC y el centro del campo de colimación deben
estar en la tercera articulación MCF.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
Cúbito
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y mar-
cas trabeculares óseas ciaras y definidas. Fig. 4-67. PA de mano.
 CAPÍT U LO 4 EXTREM IDAD SUPERIOR

1
PROYECCIÓN PA OBLICUA DE LA MANO

Patología demostrada M •no

Fracturas y luxaciones de las falanges, los BÁSICAS
metacarpianos y todas las articulaciones de la mano. • PA
• PA o blicua
Asimismo, procesos patológicos, como osteoporosis • Lateral

[TI
y osteoartritis.

Factores técnicos 30
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas)
• División transversal del RI en mitades 24 o
• RI digital - con enmascaramiento con
plomo
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiogréfica
• Rango 55-65 kVp
• Técnica y dosis. cm kllp mA• Piel lM G6n.
· 14 1641 3 l l
12 12 I~ ~-~I Fig. 4-68. Oblicua de rutina Fig. 4-69. Excepción: oblia.ia
""""
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
para mano (dígitos paralelos). de mano para metacarpianos
(dígitos no paralelos) - no re-
ciente para proteger las gónadas. comendada para dígitos.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con el codo flexionado unos 90", y la mano y el antebrazo
sobre la mesa.
Posición de la región por explorar Efl
• Colocar la mano en pronación sobre el chasis; centrar y alinear
el eje mayor de la mano con el eje mayor de la porción del RI
por exponer.
• Rotar toda la mano y la mul'leca lateralmente 45° y sostenerla
con cul'la o bloque en escalón radiolúcido, como se muestra, pa-
ra que todos los dígitos estén separados y paraJelos al RI (véa-
se excepción).
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la tercera articulación MCF.
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia la mano y la
mul'leca.
Excepción: para una mano oblicua de rutina, usar un bloque de
soporte para colocar los dígitos paralelos al RI (fig. 4-68). Este blo- Fig. 4- 70. Oblicua de mano Fig. 4- 71. Oblicua de mano (dfgrtos
que impide el escorzamiento de las falanges y el oscurecimiento (dígitos paralelos). no paralelos) -espacios articulares
de las articulaciones IF. S1 interesan solo los metacarpianos, la no abiertos.
imagen puede tomarse con los extremos de pulgar y dedos tocan-
do el chasis (fig. 4-69).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Proyección oblicua de toda la mano
y la mul'leca, y aproximadamente 2,4 cm del antebrazo distal. Falanges
Posición: • Las articulaciones MCF e IF están abiertas sin es-
corzamiento de las falanges medias o distales, lo que indica
que los dedos están paralelos al RI. • El eje mayor de la mano Tercera articulación
y la muñeca debe estar alineado con el RI. • Oblicua a 45°, in- MCF-RC
dicada por: las diáfisis medias del tercero, cuarto y quinto meta-
carpianos no deben superponerse; cierta superposición de las
cabezas distales del tercero, cuarto y quinto metacarpiano, pero
sin superposición del segundo y tercer metacarpiano distal; su- Melacarpianos
perposiaón excesiva de los metacarpianos indica sobrerrotación
y demasiada separación indica subrotación.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
lados del área de la mano afectada. • El RC y el centro del cam- Huesos del carpo
po de colimación deben estar en la tercera articulación MCF.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y mar-
cas trabeculares óseas ciaras y definidas.
Fig. 4-72. Oblicua de mano (dígitos paralelos).
 EXT R EMIDAD SUPER I OR CAPITULO 4

PROYECCIONES LATERAL Y LATEROMEDIAL .. EN ABANICO" DE LA MANO

Patologla demostrada Mano

Fracturas y luxaciones de las falanges, fracturas BÁSICAS
• PA
desplazadas anteriores/posteriores y luxaciones • PA oblírua
de los metacarpianos. Asimismo, algunos procesos • Lateral
patológicos, como osteoporosis y osteoartritis en
las falanges.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm, longitudinal
(8 x 10 pulgadas)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• Rango 55·65 kVp
• Accesorios - soporte de escalón de espuma
de goma a 450 cm kYP mAs Piel LM GOn.
• Técnica y dosis: l · l I l I mrad
1
66
3
1
4 8
I~ ~-~1
Puede utilizarse un filtro de compensación para asegurar una Fig. 4-7l. Posición del paciente - lateral en abanico de mano (dígitos
exposición óptima de las falanges y los metacarpianos, debido a la separados y paralelos al RI) ; RC a segunda articulación MCF.
diferencia de espesor.
Protección. Colocar protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente
• Sentar al paciente en el extremo de la mesa, con el codo flexio-
nado unos 90°, y la mano y el antebrazo sobre la mesa.
Posición de la región por explorar ffl
• Alinear el eje mayor de la mano con el eje mayor del RI.
• Rotar la mano y la muñeca en posición lateral con el lado del pul-
gar hacia arriba.
• Separar los dedos y el pulgar en una posición en "abanico" y
apoyar cada dedo sobre un bloque en escalón radiolúcido, como
se muestra Confirmar que todos los dígitos, induido el pulgar,
estén separados y paralelos al RI y que los metacarpianos no
estén oblicuos, sino en una posición lateral verdadera.
Rayo central
• Pe¡pendicular al RI, dirigido a la segunda articulación MCF.
• DFR mínima 100 on.
Colimación. Colocar sobre los cuatro lados hacia los márgenes ex-
ternos de la mano y la muñeca.
Fig. 4 -74. Lateral en abanico.
Nota: la posición lateral en "abanico" es la lateral preferida para
la mano, si las falanges son el área de interés. (Véanse las proyec-
ciones alternativas en la página siguiente.)

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Toda la mano, la muñeca y aproxima-
damente 2,5 cm del antebrazo distal.
Posición: • Los dedos deben aparecer igualmente separados, con Falanges
las falanges en posición lateral y los espacios articulares abiertos, lo
que indica que los dedos estaban paralelos al RI. • El pulgar debe
Articulaciones
aparecer en una posición ligeramente oblicua completamente libre MCF- RC
de superposición, con los espacios articulares abiertos. • El eje ma-
yor de la mano y la muñeca deben estar alineados con el eje ma·
yor del RI. • La mano y la muí'\eca deben estar en una posición la-
teral verdadera, indicada por: radio y cúbito distales superpuestos; De segundo a quinto
los metacarpianos están superpuestos. metacarpiano
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro la-
dos hacia el área de la mano afectada. • El RC y el centro del cam-
po de colimación deben estar en la segunda articulación MCF.
''Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos sin Huesos del carpo
1
;movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y marcas trabe-
,:wlares óseas ciaras y definidas. • Los contornos de los metacarpia-
1005 individuales deben estar superpuestos. • Las falanges medias y
dstales del pulgar y los dedos deben aparecer nítidas, pero pueden
estar ligeramente sobreexpuestas. Fig. 4- 75. Lateral en abanico.
 CAPÍTU L O 4 EXTREMIDAD S U PERIOR

PROYECCIONES LATERAL EN EXTENSIÓN Y FLEXIÓN Y LATEROMEDIAL DE LA MANO

(Alternativas a la lateral en abanico)

Patología demostrada Mano

La lateral en extensión o flexión es una alternativa BÁSICAS
• PA
a la lateral en abanico para localizar cuerpos • PA oblicua
extraños en mano y dedos, y tam bién muestra • lateral
fracturas desplazadas anteriores o posteriores de
los metacarpianos.
La lateral en una posición flexionada natural puede
ser menos dolorosa para el paciente.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm, longitudinal
(8 x 10 pulgadas)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• Rango 55-65 kVp an k\'D mAs Piel l M Góo.
• Técnica y dosis: 1 4
l I
166 13 14 a I~ ~-~¡
mr.id ............
Protección. Colocar protector de plomo sobre el regazo del pa- Fig. 4-76. Lateral en extensión. Fig. 4-77. Lateral en flexión.
ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con el codo flexionado unos 90°, y la mano y el antebrazo
sobre la mesa.

Posición de la región por explorar B:J

Rotar la mano y la muñeca, con el lado del pulgar hacia arriba,
hacia una posición lateral verdadera, con la segunda a quinta ar-
ticulaciones MCF centradas al RI y el RC.
• Lateral en extensión: extender dedos y pulgar y apoyarlos contra
un bloque radiolúcido. Confirmar que todos los dedos estén direc-
tamente superpuestos para una posición lateral verdadera.
• Lateral en flexión: fle;xionar los dedos en una posición natural,
con el pulgar ligeramente tocando el primer dedo; m antener una
posición lateral verdadera.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a entre la segunda y quinta articu·
lación MCF.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia los m árgenes externos de la mano y ta
muñeca.
Fig. 4-78. Lateral en extensión. Fig. 4 · 79. Lateral en flexión.
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Toda la mano y la muñeca, y apro-
~
. Falan. es
ximadamente 2,5 cm del antebrazo distal. • El pulgar debe
aparecer ligeramente oblicuo y sin superposición con los espa-
cios articulares abiertos.
Posición: • El eje mayor de la mano y la muñeca está alineado
con el eje mayor del RI. • La mano y la muñeca deben estar en
~ 1 De segunda a quinta
articulaciones
una posición lateral verdadera, indicada por lo siguiente: el ra- MCF- RC
dio y el cúbito distales están superpuestos; los metacarpianos y
las falanges están superpuestos.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área de la mano afectada. • El RC y el centro
}:~~:',.;' '"'""
del campo de colimación deben estar entre la segunda y quin-
ta articulación MCF.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran márgenes de tejidos blandos y mar-
Cúbito
cas trabeculares óseas definidas y ciaras. • Los márgenes de los
metacarpianos y las falanges individuales son visibles, pero es-
tán en la mayoría, superpuestos. Fig. 4-80. Lateral en flexión.
 EXTREMIDAD SUPER I O R CAPÍTULO 4

PROYECCIÓN AP BILATERAL OBLICUA DE LA MANO

1 Método de Norgaard o • posición de atrapador de pelota#

Patología demostrada Mano

Se utiliza comúnmente para evaluar signos ESPECIAL
• AP oblicua bilateral
tempranos de artritis reumatoidea en la
segunda a quinta falanges proximales y las
articulaciones MCF. También puede mostrar
fracturas de la base del quinto metacarpiano.
En general se tornan ambas manos con una
exposición para comparar la estructura ósea.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm
(10 x 12 pulgadas) transversal
• Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
• Rango 55-65 kVp cm mAS Piel LM Gón.
• Técnica y dosis: 4 62 3 11 11 ~ ~~
mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa- Fig. 4-81. AP oblicua a 45°, bilateral-Re entre las quintas articulacio-
óente para proteger las gónadas. nes MCF.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con ambas manos extendidas.
Posición de la región por explorar H3
• Colocar las manos en posición supina y la cara medial de ambas
manos juntas en el centro del RI.
• Desde esta posición, rotar internamente las manos 45° y apoyar
la cara posterior en bloques radiolúcidos a 45° (fig. 4-81).
• Extender los dedos y confirmar que estén relajados, ligeramente
separados, pero paralelos al RL
• Colocar ambos pulgares en abducción para evitar la superposición.

Rayo central
• Perpendicular, dirigido al punto medio entre ambas manos a ni-
vel de las quintas articulaciones MCF.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los márgenes
externos de las manos y las munecas.
Nota: una modificación del método de Norgaard es la posición
del atrapador de pelota con los dedos parcialmente flexionados,
que distorsiona las articulaciones IF, pero muestra bien las articula-
ciones MCF. Fig. 4 -82. AP oblicua a 45º bilateral.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Ambas manos desde el área del
e.arpo hasta los extremos de los dígitos en posición oblicua a
45°.
Posición: • Oblicua a 45° indicada por: las diáfisis medias de
los metacarpianos de dos a cinco y la base de las falanges no
deben superponerse; las articulaciones MCF deben estar abier-
tas; no debe haber superposición del pulgar y el segundo dígito.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia los márgenes externos de las manos y las mu-
i\ecas. • El RC y el centro del campo de colimación hacia mitad
de camino entre ambas manos a nivel de las quintas articula-
áones MCF.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran marcas trabeculares óseas y márge-
nes de los espacios articulares de las articulaciones MCF defini-
dos y claros.
Fig. 4-81. AP oblicua a 45° bilateral.
 CAPITULO 4 EXTRE M IDAD S UPE R I OR

PROYECCIÓN PA (AP) DE LA MUÑECA

Patologla demostrada Muileal

Fracturas del radio o cúbito distal, o fracturas BAslCAS
• PA
aisladas de la apófisis estiloides radial o rubital, • PAobílCUa
así como fracturas de huesos del carpo individua- · Lateral
les. Asimismo, algunos procesos patológicos,

w
como osteomielitis y artritis.
Factores técnicos
24
• Tamai'lo del RI: 18 x 24 an (8 x 10 pulgadas)
• División transversal del RI en mitades
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la 10 D
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 60 ± 6 kVp cm k11p mAs Piel LM Gón.
• Técnica y dosis: l I l
14 62 4 14 j 14 W ~-~I
fTlfild
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa- Fig. 4-84. PA de muñeca.
ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la me-
sa, con el codo flexionado unos 90", y la mano y la muñeca sobre
el chasis, con la palma hacia abajo. Dejar caer el hombro para que
éste, el codo y la mul'leca estén en el mismo plano horizontal.

Posición de la región por explorar B3

• Alinear y centrar el e¡e mayor de la mano y la muñeca con la por-
ción del RI por exponer, con el área del carpo centrada con el RC.
• Con la mano pronada, arquear la mano ligeramente para colocar
la muñeca y el área del carpo en íntimo contacto con el chasis.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al área mediocarpiana.
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar hacía la muñeca sobre los cuatro lados; in-
duir radio y cúbito distales, y área mediometacarpiana.
AP alternativa: para mostrar mejor los espacios intercarpianos y la
articulación de la mui'leca, puede tomarse una AP de muñeca, con
la mano ligeramente arqueada para colocar la muñeca y los hue-
sos del carpo en Intimo contacto con el chasis y porque los es-
pacios intercarpianos están más paralelos a los rayos divergentes
(fig. 4-85). Esta proyección de la mui'leca es buena para los huesos Fig. 4 -85. AP alternativa de Fig. 4-86. PA de muñeca.
del carpo, si el paciente puede adoptar la posición fácilmente. muñeca.

Cñterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Metacarpianos medios y proxima- Grande Gancho del hueso
les; carpianos, radio y cúbito distales, y artirulaciones asociadas ganchoso
y los tejidos blandos pertinentes, como las almohadillas adipo-
sas y las tiras adiposas, de la articulación de la muñeca. • Todos
los espacios intercarpianos no aparecen abiertos, debido a las
formas irregulares que conducen a superposición.
Posición: • El eje mayor de la mano, la muñeca y el antebrazo
está alineado con el RI. • La PA verdadera se confirma por: conca-
vidades iguales en cada lado de las diáfisis de los metacarpianos Piramidal
proximales, distancias casi iguales entre los metacarpianos proxi-
males y separación del radio y el cúbito distales, excepto por una Semilunar
posible superposición mínima en la articulación radiocubital distal.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro Cúbito
lados hacia el área de la muí'leca afectada. • El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en el área mediocarpiana.
Criterios de e xposición: • La densidad y el contraste óptimos Fig. 4-87. PA de muñeca.
sin movimiento deben mostrar tejido blando, como las almoha-
dillas adiposas pertinentes y márgenes óseos nítidos de los
huesos del carpo y marcas trabeculares ciaras.
 EXTR EMID A D S UPERIOR CAPITULO 4

PROYECCIONES PA OBLICUA Y EN ROTACIÓN LATERAL DE LA MUÑECA

Patología demostrada Muñeca

Fracturas del radio o cúbito distales, o fracturas BÁSICAS

• PA
aisladas de la apófisis estiloides radial o cubital, • PA oblicua
así como fracturas de huesos del carpo individuales. • Lateral
También, algunos procesos patológicos, como

DJ
osteomielitis y artrosis.

Factores técnicos
24
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
• División transversal del RI en mitades
18 0
• Rl digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• Rango 60 ± 6 kVp
• Técnica y dosis:
Fig. 4 -88. Oblicua de m uñeca. Fig . 4 -89. Oblicua de muñeca
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
(con soporte a 45º).
óente para proteger las gónadas.

Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la

mesa, con el codo flexionado unos 90°, y la mano y la muñeca so-
bre el chasis con la palma hacia abajo.
Posición de la región por explorar E8
• Alinear y centrar la mano y la muñeca con la porción del RI por
exponer.
• Desde la posición pronada, rotar la muñeca y la mano lateral-
mente 45°.
• Para lograr estabilidad, colocar un soporte a 45° debajo del lado
del pulgar de la mano para sostener la mano y la muñeca en una
posición oblicua a 45º (fig. 4·89) o flexionar parcialmente los de-
dos para arquear la mano de modo que los pulpejos de los de-
dos descansen ligeramente sobre el chasis (fig. 4-88).

Rayo central
• Perpendicular al RI. dirigido al área mediocarpiana.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar hacia la muñeca sobre los cuatro lados; in-

duir radio y cúbito distales y, como mínimo, hasta el área medio-
metacarpiana.
Fíg. 4 - 90. Oblicua de muñeca.

Criterios radiográficos
E$b'Ucturas mostradas: • Radio distal, cúbito, huesos del car-
po y, como mínimo, hasta el área mediocarpiana. • Debe ob-
servarse bien el trapecio y el escafoides, solo con una superpo-
sición leve de otros huesos del carpo sobre sus caras mediales.
Posición: • El eje mayor de la mano, la muñeca y el antebrazo
debe estar alineado con el RI. • La oblicua a 4 5° de la muñeca
debe ser evidente, porque la cabeza del cúbito está parcialmen-
te superpuesta por el radio distal. • El tercero, cuarto y quinto
metacarpianos proximales deben aparecer mayormente super-
Ganchoso
puestos.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- Piramidal
tro lados hacia el área de la muñeca afectada. • El RC y el cen- -':::l'i:---=-- - Semilunar
tro del campo de colimación deben estar en el área mediocar-
piana. Cúbito
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran los huesos del carpo y sus bordes su-
perpuestos, los márgenes del tejido blando y marcas trabecula-
res óseas definidas y claras.

Fig. 4 -91 . Oblicua de muñeca.

 CAPITULO 4 EX TR EM I DAD SUP E RIOR

PROYECCIONES LATERAL Y LATEROMEDIAL DE LA MUÑECA

Patología demostrada Muilec.a

Fracturas o luxaciones del radio o cúbito distales, BÁSICAS
• PA
espeáficamente luxaciones anteroposteriores de • PA oblicua
fracturas de Barton, Coites o Smith. También se • Lateral
puede observar osteoartritis, sobre todo, en el
trapecio y la pnmera articulación CM.
Factores técnicos
18
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm, longitudinal

{~]
(8 x 10 pulgadas)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 64 ± 6 kVp; mayor kVp (±4) de PA
y oblicua cm kl.p ""'' p,,.¡ lM Gcln
• Técnica y dosis: l l 1l l
1 Gt ~ 22 •s I~ ~.~I
nYad
Fig. 4-92. Posición del paciente - muñeca lateral.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente para proteger las gónadas.

Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la

mesa, con el brazo y el antebrazo sobre la mesa y el codo flexio-
nado uncr.:; 90". Colocar la muñeca y la mano sobre el chasis en
posición lateral con el pulgar hacia arriba. El hombro, el codo y la
muñeca deben estar en el mismo plano horizontal.

Posición de las partes EE

• Alinear y centrar la mano y la muñeca con el eje mayor del RI.
• Ajustar la mano y la muñeca en una posición lateral verdadera,
con los dedos cómodamente flexionados o si se necesita apoyo
para impedir el movimiento, usar un bloque radiolúcido y una
bolsa de arena, y ubicar el bloque contra la mano y los dedos
extendidos, como se muestra.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al área mediocarpiana.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar sobre los cuatro lados; induir radio y cúbito

distales, y el área metacarpiana.

Fig. 4-93. Posioón de la parte - mu- Fig. 4-94. Lateral de muñeca.

!'leca lateral.
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Radio y cúbito distales, los huesos
del carpo y, como mlrnmo, el área mediometacarpiana..
Posición: • El eie mayor de la mano, la muñeca y el antebrazo Primer metacarpiano
debe estar alineado con el eje mayor del Rl. • La posición late-
ral verdadera es evidente por: la cabeza del cúbito debe estar Trapecio
superpuesta sobre el radio distal; del segundo al quinto meta-
Radio _ __._....r.·~
Escafoides
carpianos proximales deben aparecer alineados y superpuestos.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- C úbito --M P i:;iformo
tro lados hacia el área de la muñeca afectada. • El RC y el cen-
tro del campo de colimación deben estar en la región medio-
carpiana.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran marcas trabeculares óseas definidas y
claras, y tejido blando, como los márgenes de las almohadillas
adiposas pertinentes de la muñeca y los bordes del cúbito dis-
tal observados a través del radio superpuesto.

Fig. 4-95. Lateral de muñeca.

 EXTREMIDAD SUPERIOR CAPITULO 4

1
PA DE ESCAFOIDES Y CON ÁNGULO DEL RC Y DESVIACIÓN CUBITAL DE LA MUÑECA

ltdvertencia: no intentar esta posición si Muñeca

el paciente tiene un posible traumatismo de ESPEOAL
mulleca, antes de haber completado la serie • Proyecóones pata
esafoides: ánculo
de rutina para mur'leca a fin de descartar del RC. desviación
¡n;iblec; fracturas del antebrazo distal. la <:Uhit<al
muneca o de ambos.
PMologfa demostrada. Fracturas del escafoides.

[J]t
fedores técnicos
• Tamar'lo del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) 24
• División transversal del RI en mitades
,. Pantalla intensificadora de detalles sobre la 18 ol
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
!ll Rango 60 + 6 kVp cm Wp mAs Pit'I LM G6n
•Técnica y d-os1s: 11 1 l l
4 64 4 16 16 I~ ~.~I
mtad Fig. 4 -96. Mur'leca PA (escafoides) - desviación cubital con RC a 15º.
lnltecáón. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
Oente para proteger las gónadas.
fasición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la me-
sa. con la mur'leca y la mano sobre el chasis, la palma hacia abajo,
yel hombro, el codo y la mur'leca sobre el mismo plano horizontal.
fmición de la región por explorar ffi
• C.olocar la mur'leca como para una proyección PA -palma hacia
abajo, y mano y mur'leca alineadas con el centro del eje mayor de Fig. 4-97. RC a 15°.
la porción del RI por exponer, con el escafoides centrado con el RC
• Sin mover el antebrazo, girar suavemente la mano hacia afuera
(mover hacia el lado cubital) tanto como el paciente pueda tole-
rar, sin elevar ni colocar oblicuo el antebrazo distal.
central
-. Angular el RC de 10° a 15° proxirnalrnente, a lo largo del eje
mayor del antebrazo y hacia el codo. (El ángulo del RC debe ser
perpendicular al eje mayor del escafoides.)
:e Centrar el RC con el escafoides. (Ubicar el escafoides en un
punto 2 cm distal y medial a la apófisis estiloides radial.)
• OFR mínima 100 cm.
'mación. Colimar sobre los cuatro lados hacia la región del carpo.
Nota: las fracturas oscuras del escafoides pueden requerir varias
proyecciones tomadas con diferentes ángulos del RC. como una
5erie de cuatro proyecciones con el RC a 0°, l 0°, 20° y 30° proxi- Fig. 4-98. RC a 25°.
malmente.*

Crilerios radiográficos
Ettructuras mostradas: • Radio y cúbito distales, huesos del
capo y metacarpianos proximales. • El escafoides debe obser-
varse claramente sin escorzamiento, con los interespacios car-
1Jianos adyacentes abiertos (evidencia de ángulo del RC).
fosición: • El eje mayor de la muñeca y el antebrazo debe es-
e alineado con el borde lateral del RI. • La desviación cubital
ldebe ser evidente por el ángulo del eje mayor de los metac.ar-
;pianos con el del radio y el cúbito. • Sin rotación de la muñe-
ca, indicada por el aspecto del radio y el cúbito distales, con
p superposición mínima de la articulación radiocubital distal.
<olhnación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
1i) lados hacia el área de la mur'leca afectada. • El RC y el cen-
del campo de colimación deben estar en el escafoides.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
· movimiento muestran los bordes del esc.afoides y marcas
culares óseas definidas y ciaras. Semilunar

• Rafen JA, Long BW Technique fot diagnosis of scaphood fracrures, RoOOI Tedinol AacflO
63(1):1&21, 1991.
Fig. 4-9 9. Angulo de 15º.
 CAPITULO 4 EXTREM I DAD SUPERIOR

PA DE ESCAFOIDES Y CON LA MANO ELEVADA Y DESVIACIÓN CUBITAL DE MUÑECA

Método de Stecher modificado•

Advertencia: no intentar esta posición si el Muñeca

paciente tiene un posible traumatismo de ESPECIAL
muneca antes de haber completado la serie • Proyeccíones p.ara
esc.afoides: ángulo
de rutina para muñeca a fin de descartar del RC. desviación
posibles fracturas del antebrazo distal, la cubital. MélDdo de
muñeca o de ambos. Stecher modificado

Patología demostrada
Fracturas del escafoides. Proyección

cu
alternativa al método de desviación cubital con
ángulo de RC, explicado en la página anterior.

Factores técnícos 24
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
• División transversal del RI en mitades 1a D
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 60 ± 6 kVp cm kYD mAs Piel LM Gón. Fig. 4-1 OO. PA de muñeca para Fig. 4 - 1o1. Dolor intenso. como
• Técnica y dosis: l I l
14 s4 4 1s 1s j~ ~SI j
mrad
escafoides como sigue: sigue:
• Mano elevada 200. • Mano elevada 200
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa- • Desviación rubital si es posible. • Sin desviación cubital
ciente para proteger las gónadas. • RC. sin ángulo. • RC sin ángulo
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con el codo flexionado sobre la mesa y la muñeca y la ma-
no sobre el chasis y la palma hacia abajo, con el hombro, el codo
y la muneca sobre el mismo plano horizontal.

Posición de la región por explorar H3

• Colocar la mano y la muñeca con la pi'llma hacia abajo sobre el cha-
sis con la mano elevada sobre una esponja en ángulo de 20°.
• Confirmar que la muñeca esté en contacto directo con el chasis.
• Girar suavemente la mano hacia afuera (hacia el lado cubital), a
menos que esté contraindicado por una lesión grave (fig. 4- l Ol).
Método alternativo: cerrar la mano junto con la flexión cubital
para obtener una posición similar del escafoides.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al escafoides (2 cm proximal y
2 cm lateral a la primera articulación MCF).
• DFR mlnima 100 cm. Fig. 4-102. Mano elevada, des- Fig. 4- 103. Mano elevada, sin
viación cubital y RC sin ángulo. desviación cubital ni ángulo de
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia la región del carpo. RC.
Nota: Stecher* indicó que la elevación de la mano a 200 y no la
angulación del RC coloca al escafoides paralelo al RI. También su-
girió que el cierre del puño es una alternativa a la elevación de la
mano o la angulación del RC. Bridgman1 recomendó la desviación
cubital, además de la elevación de la mano, para una menor su-
perposición del escafoides.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Radio y cúbito distales, huesos del
carpo y metacarpianos proximales. • Se obseNan los huesos del
carpo, con interespacios adyacentes más abiertos sobre la cara la-
teral (radial) de la muñeca. • Escafoides, sin escorzamiento o su-
perposición de los huesos del carpo adyacentes.
Posición: • El eje mayor de la muñeca y el antebrazo debe estar
alineado con el borde lateral del RI. • La desviación cubital se
aprecia por la superposición solo mínima o nula del escafoides
distal. • Sin rotación de la muñeca indicada por la aparición
del radio y el cúbito distales, sin superposición mínima o nula de
la articulación radiocubital distal.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
lados hacia el área de la muñeca afectada. • El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en el escafoides.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran los bordes del escafoides y marcas tra-
beculares óseas definidas y ciaras.

• Stecher WR: Roentgenography of the carpal navícular bone, AJR 37:704-705, 1937.
t Bndgman CF: Radiography of the carpal nilVIClJlar bone. Med Rodiog Photog 25:104-105. 1949.
 EXTREMIDAD SUPERIOR CAPITULO 4

da: no intentar esta posición si el Muñioa

e bene un posible traumatismo de ESPECIALES
, antes de haber completado la serie • Proyecciooes para
escafoides: ángulo del
rutina para muñeca, a fin de descartar RC. desviación ru~I
fracturas del antebrazo distal, la Método de Stecher
o de ambos. modificado
• Desviación radial

Mllolia' demostrada
ras de los huesos del carpo del lado cubital
la muñeca, especialmente el semilunar,
piramidal, el pisiforme y el ganchoso.

técnicos
Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
División transversal del RI en mitades
Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo) Fig. 4- 104. PA de muñeca - desviación radial.
Rango 60 ± 6 kVp an Wp mAs Piel LM c.ón.
Técnica y dosis: 1 4 1641 4 l l
16 16 I~ ~~I
nvad
dón. Colocar protector de plomo sobre el regazo del pa-
para proteger las gónadas.

· · n del paáente. Sentar al paciente en el extremo de la

, con el codo flexionado a 90" sobre la mesa, muñeca y
sobre el chasis y palma hacia abajo, con el hombro, el codo
la muñeca sobre el mismo plano horizontal.
m a :ión de la región por explorar ffi
Colocar la muñeca como para una proyección PA -palma hacia
aba¡o, muñeca y mano alineadas con el centro del eje mayor de
la poraón del RI por exponer.
Sin mover el antebrazo, invertir suavemente la mano (mover
medialmente hacia el lado del pulgar) tanto como el paciente
pueda tolerar, sin elevar ni colocar oblicuo el antebrazo distal.

llyo central
• Perpendicular al RI, dirigido al área mediocarpiana. Fig. 4- 105. Desviación radial.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia la región del Quinto metacarpiano
carpo.

Cdllerios radiográficos
llbu<turas mostradas: • Radio y cúbito distales, huesos del
arpo y metacarpianos proximales. • Huesos del carpo, con in- Pisilonne
l!respaoos adyacentes más abiertos sobre el lado medial (rub1-
lal) de la muñeca . Piramidal
Pasición: • El eje mayor del antebrazo está alineado con el Semilunar
borde lateral del RI. • La desviación radial extrema se obseiva
por el ángulo del eje mayor de los metacarpianos con el del ra- Cúbito
'dio y el cúbito, y el espacio entre piramidal/pisfforme y la apófi-
sis estiloides del radio. • Sin rotación de la muñeca, indicada
por la aparición del radio y el cúbito distales. Fig. 4 - 106. Desviación radial.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área de la muñeca afectada. • El RC y el cen-
1ro del campo de colimación deben estar en el área mediocar-
piana.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran los bordes del carpo y marcas trabe-
rulares óseas definidas y claras.
 CAPÍTULO 4 EXT R EMIDAD SUPER I O R

PROYECCIÓN DEL TÚNEL (CANAL) CARPIANO - TANGENCIAL. INFEROSUPERIOR DE MUÑECA

Método de Gaynor-Hart

Advertencia: no intentar esta posición si el Muñeca

paciente tiene un posible traumatismo de ESPECIAL
muñeca, antes de haber completado la serie • Proyecciones para
escafoides: ángulo del
de rutina para muñeca, a fin de descartar RC, desviación cubital
posibles fracturas del antebrazo distal, la Método de Stecher
muñeca o de ambos. modificado
• Desviación radial
• canal carpiano
Patología demostrada
Se toma más comúnmente para descartar la
calcificación y los cambios óseos anormales
en el surco carpiano, que pueden crear un
pinzamiento sobre el nervio mediano, como
sucede con el síndrome del túnel carpiano.
También muestra fracturas del gancho del hueso
ganchoso, el pisiforme y el trapecio.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) Fig. 4 - 107. Proyección tangencial. RC de 25° a 30" hacia el eje mayor
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la de la mano.
mesa radiográfica
• Rango 64 ± 6 kVp cm Wo mAs Piel lM Gón.
• Técnica y dosis: l l l
s 165 1s 20 19 I~ ~.~I
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con la muñeca y la mano sobre el chasis y la palma hacia
abajo (pronada).
Posición de la región por explorar B3
• Alinear la mano y la muñeca con el eje mayor de la porción del
RI por exponer.
• Solicitar al paciente que coloque la muñeca en hiperextensión
(dorsiflexión) tanto como sea posible tomando los dedos con la
otra mano, hasta que el eje mayor de los metacarpianos y los de-
dos esté casi vertical (90º en relación con el antebrazo) (sin le-
Fig. 4-108. Proyección tangencial.
vantar la muñeca y el antebrazo del chasis).
• Rotar toda la mano y la muñeca unos 10° internamente (hacia
el lado radial) para evitar la superposición del pisiforme y el gan-
choso.
Rayo central
• Angular el RC de 25º a 30º hacia el eje mayor de la mano. (El
ángulo total del RC en relación con el RI debe ser aumentado, si
el paciente no puede hiperextender la muñeca tanto como está
indicado.)
• Dirigir el RC hasta un punto aproximadamente 3 cm distal en
relación con la base del tercer metacarpiano (centro de la pal-
ma de la mano).
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés. Fig. 4-1 09. Proyección tangencial.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Huesos del carpo en una disposición
arqueada, similar a un túnel.
Posición: • El hueso pisiforme y el gancho del ganchoso deben
estar separados y visibles en el perfil, sin superposición. • Las ca-
ras palmares redondeadas del hueso grande y el escafoides de-
ben observarse en el perfil, así como la cara del trapecio que se
articula con el primer metacarpiano.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
lados hacia el área de la muñeca afectada. • El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en el punto medio del canal
carpiano.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
deben mostrar tejidos blandos y posibles calcificaciones en la re-
gión del canal carpiano, y los contornos de los huesos del carpo
superpuestos sin sobreexposición de estos huesos del carpo en
el perfil. Las marcas trabeculares y los márgenes óseos deben
aparecer claros y definidos, lo que índica la inmovilidad.
 EXTREMIDAD SU PE RIOR CAPITULO 4

Muñeca
ESPECIAL
• Proyecciones para escafoides:
angulo del RC, desviación
cubital
Método de Stecher modificado
• Desviación radial
• Canal carpiano
• Puente carpiano

Patología demostrada
(alcificaóones u otra patologla de la cara dorsal
de los huesos del carpo.
fadores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la Fig. 4- 11 O. Puente carpiano - proyección tangencial; rayo central a
mesa radiográfica 45° hacia e l antebrazo.
• Rango 64 ± 6 kVp cm k 1nAs Piel IM Gón
• Técnica y dosis: 5 65 5 io 19 ~ CN~
mrad
Protección. Asegurar el protector de plomo alrededor de la cintu-
ra para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Con el paciente de pie o sentado en el
extremo de la mesa, solicitar al paciente que se incline y coloque
la superfióe dorsal de la mano, con la palma hacia arriba, sobre el
chasis.
Posición de la región por explorar Et!
• Centrar la cara dorsal de los huesos del carpo con el RI.
• Flexionar suavemente la muñeca tanto como el paciente pueda
tolerar o hasta que la mano y el antebrazo formen un ángulo ca-
si de 90" o recto.

Rayo central
• Angular el RC 45° hacia el eje mayor del antebrazo.
• Dirigir el RC a un punto medio del antebrazo distal aproxima-
damente 4 cm proximal a la articulación de la muñeca. Fig. 4- 111 . Puente carpiano.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés.

Escafoides

Criterios radiográficos Trapecio

y trapezoide
Estructuras mostradas: • Imagen tangencial de la cara dorsal
del escafoides, el semilunar y el piramidal. • Contorno del hue--
so grande y el trapecio superpuestos.
Posición: • La cara dorsal de los huesos del carpo debe obser-
varse sin superposición y centrada con el RI.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- Pulgar
tro lados hacia el área de la muñeca afectada. • El RC y el cen-
tro del campo de colimación deben estar hacia el área de los
huesos dorsales del carpo.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento deben mostrar la cara dorsal de los huesos del Fig. 4-112. Puente carpiano.
e.arpo, con bordes nítidos y marcas trabeculares óseas definidas
yclaras. • Los contornos de los metacarpianos proximales de-
ben obseNarse a través de las estructuras superpuestas sin so-
breexposición de las caras dorsales de los huesos del carpo en
el perfil.
 CAP iT U LO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR

PROYECCIÓN AP DE ANTEBRAZO

Patología demostrada Antebruo

Fracturas y luxaciones de radio o cúbito y procesos BÁSICAS
• AP
patológicos, como osteomielitis o artritis. • U!teral

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 30 x 35 cm
(11 )( 14 pulgadas) pacientes más pequeños
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) pacientes 35 1

grandes (4 3)
D
• División longitudinal del RI en mitades
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento
con plomo)
• Rango 60 ± 6 kVp
• Técnica y dosis: cm *' mAs p,.,f LM 'n
l l I l l
s 62 6 24 n I~ ~~I
mroJ Fig. 4 -113. AP de antebrazo (lnduye ambas articulaciones).
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con la mano y el brazo completamente extendidos y la pal-
ma hacia arriba (supinada).

Posición de la región por explorar EE

• Dejar caer el hombro para colocar toda la extremidad superior
sobre el mismo plano horizontal. Apófisis
• Alinear y centrar el antebrazo con el eje mayor del RI, asegurar- estiloides
se de que la muñeca y la articulación del codo están incluidos.
(Usar un RI tan grande como sea necesario.)
• Indicar al paciente que se indine lateralmente lo necesario para
colocar la muñeca, el antebrazo y el codo en una posición fron-
tal verdadera. (los epicóndilos medial y lateral deben estar a la Diáfisis
misma distancia del RI. ) del radio
-t--t--+-- Diáfisis
Rayo central del cúbito
• Perpendicular al RI, dirigido a la mitad del antebrazo.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar los bordes laterales hacia el área real del an-
tebrazo con una colimación mínima en ambos extremos para evi- Tubérculo radial
tar el corte de la anatomía en cualquier articulación. Considerando
la divergencia del haz de rayos X, asegurar que se incluye un mi- Cuello del radio
nimo de 3 a 4 cm distales a las articulaciones de la muñeca y el Cabeza del radio
codo sobre el RI. Cabeza
del húmero
Tróclea
Criterios radiográficos
Est.ructuras mostradas: • Proyección AP de todo el radio y el
cúbito, con un mínimo de los huesos del carpo de la hilera proxi- Fig. 4- 114. AP (ambas Fig. 4- 115. AP (ambas articulaciones).
mal y el húmero distal, así como los tejidos blandos pertinentes, articulaciones).
como las almohadillas adiposas y las tiras adiposas de las articu-
laciones de la muñeca y el codo.
Posición: • El eje mayor del antebrazo debe estar alineado con
el eje mayor del RI. • Sin rotación, indicada por los eptcóndilos
humerales observados en el perfil, con la cabeza, el cuello y la
tuberosidad del radio ligeramente superpuestos por el cúbito.
• Los espacios articulares de la muñeca y el codo están abiertos
solo parcialmente, debido a la divergencia del haz.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación son visibles en los
márgenes cutáneos a lo largo del antebrazo, solo con una colimación
mínima en ambos extremos para asegurar que se induya la anatomía
articular esencial. • El RC y el centro del campo de colimación deben
estar en el punto medio aproximado del radio y el cúbito.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento muestran el tejido blando y márgenes corticales
nítidos, y marcas trabeculares óseas claras.
 EXTREMIOAO SUPERIOR CAPITU L O 4

Pltología demostrada Antebrazo

fracturas y luxaciones de radio o cúbito y procesos BÁSICAS

• AP
patológicos, como osteomielitis o artritis. · lateral
hctores técnicos 30 (35)
• Tamaño del RI: 30 x 35 cm (11 x 14 pul-
gadas) o
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) 35
• División longitudinal del RI en mitades (43) 1
• Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo) ...,,l!::::!!!!!!!!__ __,
• Rango 64 ± 6 kVp ( +4 kVp para AP)
• Para utilizar mejor el efecto talón del ánodo,
colocación del codo en el extremo del cátodo
del haz de rayos X cm k-.P nw. Piel LM GóO. Fig. 4-116. Lateral de antebrazo (induidas ambas articulaciones).
• Técnica y dosis: lel l
66 16 I ~ 16 j~ ~.~I
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
óente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con el codo flexionado 90". =--~~ Huesos
del carpo
Posición de la región por explorar EE _,__ _ _ Cabeza
• Dejar caer el hombro para colocar toda la extremidad superior del cúbito
sobre el mismo plano horizontal.
• Alinear y centrar el antebrazo con el eje mayor del RI; asegurar-
se de induir las articulaciones de la muñeca y el codo en el RI.
• Rotar la mano y la muñeca a posición lateral verdadera y apoyar
la mano para evitar el movimiento, si es necesario. (Confirmar que
el raáio y el cúbito distales estén directamente superpuestos.) -+---- DiáflSiS
del radio
• Para antebrazos musculosos, colocar un soporte debajo de la
mano y la muñeca, según sea necesario, para ubicar el radio y el -1-+---- Diáfisis
del cúbito
cúbito paralelos al RI.
llyo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la mitad del antebrazo.
• OFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar ambos bordes laterales hacia el área real del Cabeza
antebrazo. También, colimar en ambos extremos para evitar el corte del radio
de la anatomía en cualquier articulación. Considerando la divergen-
áa del haz de rayos X. asegurar que se incluye un mínimo de 3 a 4
an distales a las articulaciones de la muñeca y el codo sobre el RI.

Criterios radiográficos Olécranon

Estructuras mostradas: • Proyección lateral de todo el radio
yel cúbito, la hilera proximal de los huesos del carpo, el codo y Fig. 4 -117. Lateral (am- Fig. 4- 118. Lateral (ambas articulaciones).
el extremo distal del húmero, así como los tejidos blandos per- bas articulaciones).
tinentes, como las almohadillas adiposas y las tiras adiposas de
las articulaciones de la muñeca y el codo.
Posición: • El eje mayor del antebrazo debe estar alineado con
el eje mayor del RI. • El codo debe estar flexionado a 90".
• Sin rotación. La cabeza del cúbito debe estar superpuesta so-
bre el radio y los epicóndilos humerales deben estar super-
puestos. • La cabeza del radio debe superponerse a la apófisis
coronoides, con la tuberosidad radial observada en el perfil.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser visibles
en los márgenes cutáneos a lo largo del antebrazo, con una coli-
mación mínima en ambos extremos para asegurar que se incluya
la anatomía articular esencial. • El RC y el centro del campo de co-
limación deben estar en el punto medio del radio y el cúbito.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos sin
movimiento deben mostrar márgenes corticales nítidos, marcas tra-
becutares óseas nítidas y claras, así como almohadillas adiposas y
tiras adiposas de las articulaciones de muñeca y codo.
 CAPiTULO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR

PROYECCIÓN AP DE CODO
1

(Codo completamente extendido)

Patología demostrada Codo

Fracturas y luxaciones del codo, y procesos BÁSICAS

patológicos, como osteomielitis o artritis. • AP

• Oblicua:
Lateral {externa)
Factores técnicos Medial {interna)
• Lateral
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm
(10 x 12 pulgadas)
• División transversal del RI en mitades
• Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con
plomo)
• Rango 60 ± 6 kVp
• Técnica y dosis:
Fig. 4-119. AP de codo (completamente extendido).
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área pelviana.

Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la

mesa, con el codo completamente extendido, si es posible. (yéa-
se la página siguiente, si el paciente no puede extender completa-
mente el codo.)
Posición de la región por explorar E8
• Extender el codo, supinar la mano y alinear el brazo y el antebra-
zo con el eje mayor de la porción del RI por exponer.
• Centrar la articulación del codo con el centro de la porción del RI
por exponer.
• Solicitar al paciente que se incline lateralmente lo necesario pa-
ra la proyección AP verdadera. (Palpar los epicóndilos para ase-
gurarse de que están paralelos al RI.)
• Apoyar la mano, si es necesario, para evitar el movimiento.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulación del co-
do, que está aproximadamente 2 cm distal al punto medio de
una línea entre los epicóndilos.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés.

Criterios radiográficos Fig. 4-120.AP (extendido).

Estructuras mostradas: • Número distal, espacio articular del
codo, y radio y cúbito proximales.
Posición: • El eje mayor del brazo debe estar alineado con el
eje mayor del RI. • Sin rotación indicada por: aparición de epi-
cóndilos bilaterales observados en el perfil; cabeza, cuello y tu- Húmero - - - 1 -
Olécranon
bérculos del radio separados o solo ligeramente superpuestos
por el cúbito. • El espacio articular del codo aparece abierto con
el brazo completamente extendido.
Epicóndilo medial
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del codo afectado. • El RC y el centro del Tróclea
campo de colimación deben estar en el centro de la articula-
ción del codo. Tubérculo coronoldeo
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos Cabeza del radio
sin movimiento deben mostrar el detalle del tejido blando y
Radio
¡-- Tubérculo radial
márgenes corticales óseos nltidos, y marcas trabeculares óseas
claras. /--Cúbito

Fig. 4-121. AP (extendido).

 EXTREMIDAD SUPERIOR C A PI T ULO 4

{Cuando el codo no puede ser extendido completamente)

demostrada Codo
y luxaciones del codo, y procesos BAslCAS
• AP
• [)glo:>S,, como osteomielitis o artritis. • Oblicua:
Lateral (externa)
técnicos Medial (mtema)
• Lateral
Tamallo del RI: 24 x 30 cm
(10 x 12 pulgadas)
División transversal del RI en mitades
lla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
RI digital (utilizar enmascaramiento con
plomo)
Rango 64 ± 6 kVp; exposición
aumentada de 4 a 6 kVp, debido al mayor
espesor de una parte por la flexión parcial Fig. 4 - 122. AP de codo (parcialmente flexionado); húmero paralelo
Técnica y dosis: · l-.P m11s Ple! LM Ch\ al RI.
l 1 1~ 16 12S l 11 I~ ~~I
..-.!

ción. Colocar un protector de plomo sobre el área pelviana.

• n del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
con el codo parcialmente flexionado.
••¡íón de la región por explorar lj3
Obtener dos proyecciones AP -una con el antebrazo paralelo
al RI y una con el húmero paralelo al RI.
Colocar un soporte deba10 de la muñeca y del antebrazo para la
proyección con el húmero paralelo al RI, si es necesario para evi-
tar el movimiento.
llyo central
• Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulación del co-
do, que está aproximadamente 2 cm distal al punto medio de
una linea entre los epicóndilos.
Fig. 4- 123. AP de codo (parcialmente flexionado); antebrazo paralelo
• DFR mínima 100 cm.
al RI.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés.
Nota: si el paciente no puede extender parcialmente el codo co-
mo se muestra (fig. 4-122) y el codo se mantiene flexionado cer-
ca de los 90°, tomar las dos proyecciones AP como se describe,
pero angular el RC de 1o a 15° en la articulación del codo, o
si está flexionado más de 90°, tomar las posiciones de Jones
(véase pág. 159).

Ollerios radiográficos
fllructuras mostradas: • El húmero distal se obseiva me¡or en
la proyección de "húmero paralelo"; y el radio y el cúbito proxima-
les. en la proyección de "antebrazo paralelo". Nota: las estructuras
en la región de la articulación del codo están parcialmente oscure-
cidas. según el grado posible de flexión del codo.
"5ici6n: • El e¡e mayor del brazo debe estar alineado con el eje ma-
yor del RI. • Sin rotación, indicada por: epicóndilos observados en el
perfil; cabeza y cuello del radio separados o solo ligeramente super-
puestos sobre el cúbito en la proyección con antebrazo paralelo. Fig. 4 -124. Húmero Fíg. 4 - 125. Antebrazo
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro la- paralelo. paralelo.
dos hacia el área del codo afectado. • El RC y el centro del campo de
Clllimaaón deben estar en el centro de la articulación del codo.
Ollerios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos sin
movimiento deben mostrar el detalle del tejido blando y márgenes
cnrticales óseos nftidos, y marcas trabeculares óseas daras. • El hú-
mero distal, incluidos los epicóndilos, debe observarse con suficien-
te densidad en la proyección con "húmero paralelo•. • En la pro-
yecció" con "antebrazo paralelo", el radio y el cúbito proximales de-
ben observarse bien con densidad para apreciar el detalle de los
tejidos blandos y el hueso.
 CA P ITULO 4 EXTREMIDAD SUPERIOR

PROYECCIÓN AP OBLICUA Y EN ROTACIÓN LATERAL (EXTERNA) DE CODO

Patologla demostrada Codo

Fracturas y luxaciones del codo, sobre todo BÁSICAS
• AP
de la abeza y el cuello del radio, y algunos • Oblicua:
procesos patológicos, como osteomielitis o l..ate~I (externa)

artritis. Medial (interna)

• lateral

Oblicua externa: muestra mejor la cabeza

y el cuello del radio y la cabeza del húmero.
30
Factores técnicos

~ITJ
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm
(10 x 12 pulgadas)
• División transversal del RI en mitades
• Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento Fig. 4- 126. Lateral - oblicua externa.
con plomo)
• Rango 60 ± 6 kVp
• Técnica y dosis· rm kVp rnA• Piel U.I Gón.
·l 1 1&; 16 125 111 I~ ~~I
nwad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-

ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con el brazo completamente extendido, y el hombro y el co-
do sobre el mismo plano horizontal (descender el hombro según
necesidad).
Posición de la región por explorar B3
• Alinear el brazo y el antebrazo con el eje mayor de la porción del
RI por exponer.
• Centrar la articulación del codo con el RC y con la porción del RI
por exponer.
• Colocar la mano en supinación y rotar lateralmente todo el b1d-
zo de modo que el húmero distal y la superficie anterior de la ar-
ticulación del codo estén aproximadamente a 45° en relación con
el chasis. (El paciente debe inclinarse lateralmente para lograr una
rotación lateral suficiente.) Palpar los epicóndilos para determinar Fig. 4-127. Posición en rotación lateral a 45º.
aproximadamente una rotaoón de 45º del húmero distal.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dingido al centro de la articulación del codo
(un punto aproximadamente 2 on distal al punto medio de una
línea entre los ep1cóndilos, obseNada desde el tubo de rayos X).
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados haáa el área de interés.

Cabeza
Criterios radiográficos del húmero
Estructuras mostradas: • Imagen oblirua del húmero distal, Epicóndilo
y el radio y el cúbito proximales. lateral
Posición: • El eje mayor del brazo debe estar alineado con el Cabeza
borde lateral del RI. • La oblicua lateral a 45° correcta debe del radio
mostrar la cabeza, el cuello y la tuberosidad del radio, sin su- Cuello
perposición por el cúbito. • El epicóndilo lateral y la cabeza del del radio
húmero deben aparecer alargados y en perfil. Tubérculo
radial
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del codo afectado. • El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en el centro de la articula-
ción del codo.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento deben mostrar el detalle del tejido blando y
márgenes corticales óseos nítidos, con marcas trabeculares
óseas claras. Fig. 4- 128. Rotaáón lateral - Fig. 4-129. lateral - oblicua ex-
oblicua externa. terna.
 EX TR EMIDAD SUPERIOR CAPÍTULO 4

PROYECCIÓN AP OBLICUA Y EN ROTACIÓN MEDIAL (INTERNA) DE CODO

Patología demostrada Codo

Fracturas y luxaciones del codo, sobre todo BASICAS
• AP
de la apófisis coronoides, y algunos procesos • Oblicua:
patológicos, como osteoporosis y artrosis. Lateral (externa)
La posióón oblicua interna logra la mejor Medial (intema)
• Lateral
visualización del proceso coronoideo del
aibito y del perfil troclear.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm
(10 x 12 pulgadas)
• División transversal del RI en mitades
• Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 60 ± 6 kVp on o\i) mAs Piel LM Gón Fig. 4-130. Oblicua medial (interna).
• Técnica y dosis: l I l Ir
1 &1 1¡; 125 11 ~~I
mr«I
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente para proteger las gónadas.

Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la

mesa, con el brazo completamente extendido, y el hombro y el co-
do en el mismo plano horizontal.
Posición de la región por explorar Efl
• Alinear el brazo y el antebrazo con el eje mayor de la porción del
RI por exponer. Centrar la articulación del codo con el RC y con
la porción del RI por exponer.
• Colocar la mano en pronación en una posición natural con la pal-
ma hacia abajo y rotar el brazo lo necesaño hasta que el húme-
ro distal y la superficie anterior del codo estén rotados 45º (pal-
pando los epicóndilos para determinar una rotación de 45° del
húmero dista~.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulación del co-
do, (aproximadamente 2 cm distal al punto medio de una línea
entre los epicóndilos, observada desde el tubo de rayos)(). Fig. 4- 131. Posición oblicua interna a 45º.
• DFR m!mma l 00 cm.

Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de

interés.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Proyección oblicua del húmero dis-
tal, y radio y cúbito proximales.
Posición: • El eje mayor del brazo debe estar alineado con el
borde lateral del Rl. • Una oblicua medial a 45° correcta debe
mostrar la apófisis coronoídes del cúbito en el perfil. • El epi-
cóndilo medial y la tróclea deben aparecer alargados y en perfil
parcial. • El olécranon debe aparecer asentado en la fosa ole-
aaneana y la escotadura troclear parcialmente abierta y visuali-
zada. • La cabeza y el cuello del radio deben estar superpues-
tos y centrados sobre el cúbito proximal.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del codo afectado. • El RC y el centro del
e.ampo de colimación deben estar en el centro de la articula-
ción del codo.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento deben mostrar el detalle del tejido blando y
márgenes corticales óseos, y marcas trabeculares óseas claras. Fig. 4- 132. Medial - obli- Fig. 4-133. Medial - oblicua interna.
cua interna.
 CAPITULO 4 EXTREM IDAD SUPERIOR

PROYECCIÓN LATERAL Y LATEROMEDIAL DEL CODO

Patologia demostrada Codo

Fracturas y luxaciones del codo, y algunos BAslCAS
• AP
procesos patológicos óseos, como osteomielitis • Oblicua
y artritis. Pueden detectarse almohadíllas lateral (externa)
adiposas elevadas o desplazadas de la Medial (interna)

Di
• lateral
articulaaón del codo.
Factores técnicos 4
• Tamai'\o del RI: 18 x 24 cm
(8 x 10 pulgadas), transversal l>
18
• Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
• Rango 60 ± 6 kVp an ""' mAs ~ LM GOO
• Técnica y dosis: l J
1 641 G lis l
11 I~ ~.~J
mtad
Protección. Colocar protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
Fig. 4- 134. Lateral - codo flexionado 90" (antebrazo paralelo al RI).
mesa, con el codo flexionado a 90º (véase nota).
Posición de la región por explorar EE
• Alinear el eje mayor del antebrazo con el eje mayor del chasis.
• Centrar la articulación del codo con el RC y el centro del RI.
• Dejar caer el hombro, para que el húmero y el antebrazo estén
en el mismo plano horizontal.
• Rotar la mano y la muñeca hacia la posición lateral verdadera,
con el lado del pulgar hacia arriba.
• Colocar el soporte debajo de la mano y la muñeca para elevar la
mano y el antebrazo distal lo necesario, si éste fuera musculoso
para que el antebrazo esté paralelo al RJ, para el codo lateral ver-
dadero.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulación del co-
do (un punto aproximadamente 4 cm medial a la superficie pos-
terior fácilmente palpada del olécranon).
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés.
Nota: el diagnóstico de ciertos procesos patológicos articulares
importantes (como la posible observación de la almohadilla adiposa Fig. 4 -115. 1;iteral de corlo
postenor) depende de la flexión de 900 de la articulación del codo:*
Excepción: ciertos diagnósticos del tejido blando requieren me-
nos flexión (solo de 30 a 35°), pero estas proyecciones solo de-
ben obtenerse cuando están indicadas espeáficamente.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Una proyección lateral del húmero dis-
tal y el antebrazo proXlmal, el olécranon y los tejidos blandos, y las
almohadillas adiposas de la articulación del codo.
Posición: • El eje mayor del brazo debe estar alineado con el eje Epicóndilos
mayor del RI, con la articulación del codo flexionada a 90°. • Apro- (superpuestos)
ximadamente el 50% de la cabeza del radio debe estar superpuesta
por la apófts1s corono1des, y el olécranon debe observarse en perfil.
• Una proyección lateral verdadera está indicada por tres arcos con-
céntricos del surco troclear, crestas dobles de la cabeza del húmero Olécranon
y la tródea, y la escotadura troclear del cúbito. Además, hay super-
posición de los epicóndilos humerales.
r
Colimación RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
lados hacia e área del codo afectado. • El RC y el centro del cam-
po de colimación deben estar en el punto medio de la articula-
ción del codo. (3) Escotadura troclear
Criterios de exposición: • La inmovilidad, y la densidad y el con-
traste óptimos deben mostrar márgenes corticales nítidos y marcas Apófisis coronoides
trabeculares ciaras, asr como márgenes de tejidos blandos de las
almohadillas adiposas anteriores y posteriores. Fig. 4 - 116. Lateral de codo.

• Gnswold R Elbow fat pads: a radiography peispedllle, Rodio/ Techno/ 53:303-307, 1982.
 EXT RE MI D AD SUPERIOR CAPÍTULO 4

Método de Jones (proyecciones AP de codo en flexión aguda)

Jlltología demostrada Codo

fracturas y luxaciones moderadas del codo ESPECIAL
en flexión aguda. • Flexión aguda
(método de Janes)
Fig. 4-137. Para húmero
Nota: para observar el número distal, y el ra- distal RC perpendicular
ño y el cúbito proximales, se necesitan dos pro- al húmero.
yecciones: una con el RC perpendicular al hú-
mero y una con el RC en ángulo para que esté
perpendicular al antebrazo.

ftdores técnicos
• Tamaño del RI; 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal (o dividir en mitades, transversal,
para dos proyecciones)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica Fig. 4-138. Para ante-
• Rango 64 ± 6 kVp (aumentar 4-6 kVp para brazo proximal RC para-
antebrazo proximal) lelo al antebrazo.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
dente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con el brazo en flexión aguda, sobre el chasis.
Fosición de la región por explorar B3
• Alinear y centrar el húmero con el eje mayor del RI, con el ante-
brazo en flexión aguda y los pulpejos de los dedos sobre el hom-
bro. Fig. 4- H9. Húmero distal.
• Ajustar el chasis para centrar la región de la articulación del codo
con el centro del RI.
• Palpar los epicóndilos y confirmar que estén a igual distancia del
chasis para que no haya rotación.

Rayo central
• Húmero distal: RC perpendicular al RI y al húmero, dirigido a
un punto a mitad de camino entre los epicóndilos
• Antebrazo proximal: RC perpendicular al antebrazo (angular
el RC, según necesidad), dirigido a un punto aproximadamente
5 cm proximal o superior al olécranon.
• DFR mínima l 00 cm.
Fig. 4-140. Antebrazo proxi-
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de mal.
interés.

Criterios radiográficos para proyecciones específicas

• Los bordes de colimación de cuatro lados deben ser visibles
con el RC y el centro del campo de colimación a mitad de ca-
mino entre los epicóndilos.
Húmero proximal: • El antebrazo y el húmero deben estar di- Olécranon
rectamente superpuestos. • Los epicóndilos medial y lateral, y
parte de la tróclea, la cabeza del húmero y el olécranon deben
observarse en el perfil. • Una exposición óptima debe mostrar EpicóndilO
medial
el húmero distal y el olécranon a través de estructuras super- Epicóndilo
puestas. El detalle de los tejidos blandos no es fácilmente visi- medial
ble en ninguna proyección.
Antebrazo distal: • El cúbito y el radio proximales, incluido el -"--.4-- Cuello radial
contorno de la cabeza y el cuello del radio, deben observarse a r~f-4-- Tubérculo
través del húmero distal superpuesto. • Una exposición óptima radial
muestra los contornos del cúbito y el radio proximales super- Cúbito
puestos sobre el húmero.
Fig. 4-141. Húmero distal. Fig. 4-142. Antebrazo proximal.
 C A PIT U LO 4 EXTR EM I DAD SU PERIOR

LATERALES AXIALES PARA TRAUMATISMOS-PROYECCIONES LATEROMEDIALES AXIALES DE CODO

Método de Coyle•

Proyecciones especiales tomadas para proce- Codo

sos patológicos o traumatismos en el área de ESPECIAL
la cabeza del radio, la apófisis coronoides del • Aexión aguda
(método de Jooes)
cúbito o de ambos. Son eficaces cuando el • lateralts ilIÍillfi
paaente no puede extender el codo comple- pani trilumatis mo
tamente para oblicuas mediales o laterales (nlttodo ele Coyle)
del codo.

Patología demostrada
Fracturas y luxaciones del codo, sobre todo
de la cabeza del radio (posición 1) y la apó-

D
fisis coronoides (posición 2). Fig. 4- 143. Erecta para cabeza Fig. 4- 144. Erecta para apófisis
del radio - flexionado 90º. coronoides - flexionado 800.
Factores técnicos 24

• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulga-

das) transversal 1e
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• Rango 70 ± 6 kVp (véase nota)
• Técnica y dosis: ,m ~~ mA.• Piel lM coo.
l e 168 1 l l 1e I~
6 29 ~.~I
mrad por proyeco6n
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonadal.

Posición del paciente. Sentar al paciente en posición de decúbi-

to dorsal o de pie, en el extremo de la mesa.

Posición de la región por explorar - cabeza del radio ffi Fig. 4- 145. Decúbito dorsal, án- Fig. 4- 146. Decúbito dorsal,
• Codo flexionado 90", si es posible; mano pronada. gulo de 45° para cabeza del ra- ángulo de 45° para apófisis
• RC dirigido en un ángulo de 45° hacia el hombro, centrado ha- dio - flexionado 90°. coronoides - flexionado 80º.
cia la cabeza del radio (parte media de la articulación del codo).
• DFR mínima 100 cm.

Posición de la región por exlorar - apófisis coronoides ffi

• Codo flexionado solo 80° desde la posición extendida (porque
más de 80" pueden oscurecer la apófisis coronoides) y mano
pronada.
• RC a 45º desde el hombro, en la parte media de la articulación
del codo.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados haáa el área de interés.
Nota: aumentar los factores de exposición entre 4 a 6 kVp des-
de el codo lateral, debido al RC angulado. Estas proyecciones son
confiables con una férula o sin ella.
Fig. 4- 147. Para cabeza del radio. Fig. 4-148. Para apófisis coro-
noides.
Criterios radiográficos para anatomía específica
Para cabeza del radio: • El espacio articular entre la cabeza
del radio y la cabeza del húmero debe estar abierto y daro.
• La cabeza, el cuello y la tuberosidad del radio deben estar en Cabeza del húmero
perfil, sin superposición, excepto por una pequeña parte de la
apófisis coronoides. • El húmero distal y los epicóndilos apare-
cen distorsionados, debido al ángulo de 45°.
Para apófisis coronoides: • La porción distal de la apófisis
corono1des aparece alargada, pero en perfil. • El espacio articu-
lar entre la apófisis coronoides y la tróclea debe estar abierto y
claro. • La cabeza y el cuello del radio deben estar superpues-
tos por el cúbito. • Los factores óptimos de exposición deben
mostrar claramente la apófisis coronoides en el perfil. Los már-
genes óseos de la cabeza y el cuello del radio superpuestos de-
ben obseNarse débilmente a través del cúbito proximal.
Cuello radial

• Coy!.< Gf· Radiogroplw>g mmoble Youmo potJents. Unil 7. Spedol ongled .,.,.\'5 of Fig. 4- 149. Para cabeza del Fig. 4- 150. Para apófisis co-
¡omts~lbow. mee,anide, Oemlet, 1980, Multi-Media Publishing. radio. rono1des.
 EXT R EMIDAD S UP E RIOR CAPiTU LO 4

PROYECCIONES LATERALES DE LA CABEZA DEL RADIO Y LATEROMEDIALES DEL CODO

Patología demostrada Codo

Fracturas ocultas de la cabeza y el cuello ESPECIAL

del rdÓIO. • Aexión aguda

(método de Jones)
• Laterales axiales para
traumatismo
(método de Coyle)

rn
• Proyecciones par•
cab . .a del radio
factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) 24

• Divisíón transversal del RI en mitades

• Pantalla 1ntens1ficadora de detalles sobre 18 1
la mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 60 ± 6 kVp "·n 1.1.p mAs Piel LM Gón Fig. 4- 151 . 1. Mano supinada Fig. 4- 1S2. Mano supinada (ro-
• Técnica y dosis: l l l l l
1 6-l 6 2s 11 I~ ~-~ I
mrdd
(rotación externa máxima). tación externa máxima).
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, el brazo flexionado 900 y sobre el chasis con el húmero, el
antebrazo y la mano sobre el mismo plano horizontal.

Posición de la región por explorar f:E

• Centrar la cabeza del radio con el centro de la porción de la pe-
lícula por exponer, posicionada para que el húmero distal y el
antebrazo proximal estén colocados en ·cuadrado· con los bor-
des del chasis o paralelos a él.
• Centrar la región de la cabeza del radio con el RC
• Tomar cuatro proyecciones, la única diferencia es la rotación de
la mano y la rnur'leca desde 1) rotaoón externa máxima hasta
4) rotación interna máxima, lo que muestra diferentes partes de Fig. 4- 153. 2 Mano en pos1aón Fig. 4 -154. Mano en posición
la cabeza del radio proyectadas sin la apófisis coronoides. En es- lateral. lateral.
tas cuatro proyecciones hay rotación casi completa de la cabeza
del radio, como sigue:
l. Colocar la mano en supinación (con la palma haoa arriba) y
rotar externamente tanto como el paciente pueda tolerar.
2. Colocar la mano en posiaón lateral verdadera (pulgar hacia
amba).
3. Colocar la mano en pronación (palma hacia abajo).
4. Rotar internamente la mano (pulgar hacia abajo) tanto como
el paciente pueda tolerar.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la cabeza del radio (aproximada-
mente 2 o 3 on distal al ep1cóndilo lateral).
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de inte- Fig. 4- 1 SS. 3. Mano pronada. Fig. 4 -1 S6. Mano pronada.
rés (que 1nduye. corno mínimo, 10 cm del antebrazo proximal, así
como la porción distal del húmero).

Criterios radiográficos para anatomía específica

• El codo debe estar flexionado 90° en posición lateral verdadera,
indicada por la superposición directa de los epicóndilos.
• La cabeza y el cuello del radio deben estar parcialmente super-
puestos por el cúbito, pero deben observarse completamente en
el perfil, en las distintas proyecciones.
• La tuberosidad radial debe observarse en varias posiciones y gra-
dos de perfil. como sigue (véanse flechas pequenas): l) figura
4· 152, ligeramente anterior, 2) figura 4- 154, no en perfil, super-
puesta sobre la diáfisis radial, 3) figura 4- 156, ligeramente poste-
nor, 4) figura 4-158, observada posteriormente, adyacente al cúbi-
to cuando la mano y la muñeca están en rotación interna máxima.
• Una exposición óptima sin movimiento debe mostrar márgenes
óseos nrtidos y marcas trabeculares claras del área de la cabeza y Fig. 4- 157. 4. Mano con rotación Fig. 4-158. Mano con rotaoón
el ruello del radio. interna máxima. interna máxima.
 CAPÍTULO 4 EX TR EM IDA D SUPE R IOR

PROYECCIÓN AP DE HÚMERO

Advertencia: no intentar rotar el brazo, si se Húmero

sospecha fractura o luxación. 8ASICAS
• AP
Patología demostrada • Lateral rotatoria
• Lateral con haz
Fracturas y luxación del húmero, y otros pro- horizontal
cesos patológicos, como osteoporosis y artritis.

Factores técnicos 35 (301

• Tamano del RI: longitudinal (suficiente- 1
mente largo para incluir todo el húmero)
- 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas), en el 43
o
(35)
paciente más grande, puede ser necesario
colocar el chasis en diagonal para incluir
ambas articulaciones
o
- 30 x 35 cm ( 11 x 14 pulgadas), pacien-
te más pequeño
• Parrilla antidifusora móvil o fija (pantalla in-
tensificadora de detalles sin parrilla antidifu-
sora para pacientes más pequeños)
• Rango 70 ± 6 kVp "" ..vp m.t.s ""'4 u.1 Ch\.
Fig. 4 -159. Decúbito dorsal antero- Fig. 4- 160. Erecta antero-
• Témica y dosis: l 9 l 10 1 6 ln l 16 I~ ~~I postenor. posterior.
ITQd
Protección. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre el
área pelviana.
Posición del paciente. Colocar al paciente erecto o en decúbito
dorsal. Ajustar la altura del chasis para que las articulaciones del Tubérculo
hombro y del codo estén equidistantes de los extremos del RI. mayor

Posición de la región por explorar EE

• Rotar el cuerpo haaa el lado afectado, lo necesario para llevar el Cavidad
hombro y el húmero proximal en contacto con el chasis. glenoiclea
• Alinear el húmero con el eje mayor del RI, a menos que sea ne-
cesaria la colocación diagonal para incluir las articulaciones del
hombro y del codo.
• Extender la mano y el antebrazo tanto como el paciente pueda
Diáfisis
tolerar. (cuerpo)
• Colocar el brazo en abducción levemente y la mano en supinación
para que los epicóndilos del codo estén equidistantes del RI.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al punto medio del húmero.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar sobre los lados hacia los bordes de tejido

blando del húmero y el hombro. (El margen inferior del campo de
colimación debe 1nclu1r la articulación del codo y unos 2,5 an, co-
mo mínimo, del antebrazo proximal.)
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Fig. 4- 161 . Anteroposterior. Fig. 4-162. Anteroposterior.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Proyección AP de todo el húmero, in- Colimación y RC: • Los bordes de colimación son visibles en los
cluye las articulaciones de hombro y codo. márgenes cutáneos a lo largo del húmero, con una colimación
Posición: • El eje mayor del húmero debe estar alineado con el mínima en ambos extremos para asegurar que se incluya la ana-
e¡·e mayor del RI. • La proyección AP verdadera se confirma en tomía articular esencial. • El RC y el centro del campo de colima-
e húmero proximal por: el tubérculo mayor se observa en perfil ción deben estar en el punto medio aproximado del húmero.
lateralmente; la cabeza del húmero se observa parcialmente en el Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
perfil medialmente, con una superposición mínima de la cavidad sin movimiento muestran márgenes corticales nítidos y marcas
glenoidea. • Húmero distal: se observan los epicóndilos lateral y trabeculares óseas claras, tanto en las porciones proximal y distal
medial en perfil. del húmero.
 EX TR EMIDAD SUPER IO R CAPITULO 4

PROYECCIONES LATERAL ROTATORIA Y LATEROMEDIAL O MEDIOLATERAL DE HÚMERO

lttlvertenda: no intentar rotar el brazo, si se Húmero

sospecha fractura o luxación (véase rutina BAslCAS
pal'a traumabsmo). • AP
• Lateral rotatori.ll
• Lateral con haz
Pltologfa demostrada horizontal
Fracturas y luxación del húmero, y procesos
patológicos, como osteoporos1s y artritis.
35 ( 30)
l
flctores técnicos
• Tamaño del RI: longitudinal (suficientemente
l
largo para 1nduir todo el húmero) 43
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), paciente 35
< 1 °
más grande
o
-30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas) paciente
más pequeño
• Pamlla antidifusora móvil o fija (pantalla
intensificadora de detalles sin parrilla anti-
difusora para pacientes más pequeños) Fig. 4- 163. Lateral erecta - Fig. 4- 164. Lateral erecta - mediola-
lateromedial, dor.;o contra RI. teral, frente al RI.
• Rango 70 ± 6 kVp cm •w mAs Piel lM (;ór\
• Técnica y dosis: l ¡ l ¡,, ¡
'l 10 6 16 I~ ~gl
mrad
Protección. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre el área
pelviana.

Posición del paciente y de la región por explorar

• Colocar al paoente erecto o en decúbito dorsal, como para una
proyección lateromedial o med1olateral.
• Lateromedial: posición erecta con el dorso contra el RI y el co-
do paroalmente flexionado, cuerpo rotado hacia el lado afecta-
do, lo necesario para llevar el húmero y el hombro en contacto
con el chasis. Rotar internamente el brazo, lo necesario para la
posiaón lateral; los epicóndilos están perpendiculares al RI.
• Medio/ateral: colocar al paciente frente al RI (fig. 4-164) y en la
posición oblicua necesaria (de 20 a 30° de la PA) para permitir
el contacto íntimo del húmero con el RI; flexiónese el codo 90º,
como se muestra.
• Ajustar la altura del chasis para que los hombros y las articulacio-
nes del codo estén equidistantes de los extremos del chasis. Fig. 4-165. Proyección lateromedial en decúbito dorsal.

layo central
• Perpendicular al RI, centrado hacia el punto medio del húmero.
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el borde de te-
jd> blando del húmero, asegurar que se induyen todas las articu-
laciones del hombro y el codo.
lespiración. Contener la respiración durante la exposición.

Criterios radiográficos
!Estructuras mostradas: • Una proyección lateral de todo el
,.:t.Jmero, que incluye las articulaciones de hombro y codo.
i:Pusiáón: • La proyección lateral verdadera se confirma por:
;Jos epicóndilos están directamente superpuestos; el tubérculo
mienor se muestra en el perfil medialmente, parcialmente su-
§perpuesto por la porción inferior de la cavidad glenoidea.
f¡(.olimación y RC: • Los bordes de colimación son visibles en los
!márgenes cutáneos a lo largo del húmero, con una colimación
:lmlrnma en ambos extremos para asegurar que se incluya la ana-
ibnía articular esencial. • El RC y el centro del campo de colima-
'ción deben estar en el punto medio aproximado del húmero. Epicóndilo medial y lateral
superpuestos
Crilerios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
:91 movimiento muestran marcas trabeculares óseas nítidas y Fig. 4-166. Mediolate- Fig. 4 -167. Lateral.
~claras de todo el húmero. ral erecta.
 CAPIT U LO 4 EX TRE M IDAD SUP ER IOR

PROYECCIÓN LATERAL CON HAZ HORIZONTAL PARA TRAUMATISMOS Y LATEROMEDIAL DE HÚMERO

Advertenda: no intentar rotar el brazo, si se Hümero

sospecha fractura o luxación. eAs1CAS
• AS'
• Lateral rotatoria
Húmero proximal: véase Lateral transtorá- • Lateral con hu
cica o escapular en Y, en el capítulo 5. horuon1:111

Patología demostrada
Fracturas y luxaciones del húmero medio
y distal. y otros procesos patológicos, como 30 (24)
osteoporosis y artritis.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 30 x 35 cm 35
{30) D
(11 x 14 pulgadas)
o
-24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas)
en pacientes más pequeños
• Pantalla intensificadora de detalles, Fig. 4-168. Lateral con haz horizontal (húmero medio y distal).
sin parrilla antidifusora
• Rango 64 ± 6 kVp
• Técnica y dosis: cm l\b "* Pl<'l <M Góo
l a 166 1f 1 28 1 16 1~ ~I
nnd

Protección. Colocar un protector de plomo sobre tórax y pelvis,

entre el chasis y el paoente.

Posición del paciente y de la región por explorar

• Con el paciente en decúbito, tomar una imagen como un lateral
con haz horizontal, colocar soporte debajo del brazo.
• Flexionar el codo, si es posible, pero no intentar rotar el brazo; la
proyección debe ser a 90º desde la AP.
• Colocar suavemente el chasis entre el brazo y el tórax (parte su-
penor de RI en la axila).

Rayo central
• Perpendicular al punto medio de los dos tercios distales del
húmero.
• DFR mlnima 100 cm.

Colimación. Colimar hacia los márgenes del tejido blando.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición. (Es-

te paso es importante para evitar el movimiento del chasis duran-
te la exposición.) Fig. 4-169. Lateral (húmero medio y distal).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Una proyección lateral del húmero
medio y distal, que induye la articulación del codo. • Deben
observarse bien los dos tercios distales del húmero.
Posición: • El eje mayor del húmero debe estar alineado con
el eje mayor del RI. • El codo está flexionado 900.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser visi-
bles en los márgenes cutáneos a lo largo del húmero. • El RC y
el centro del campo de colimación deben estar en el punto
medio aproximado de los dos tercios distales del húmero.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos Olécranon
sin movimiento deben mostrar bordes corticales nítidos y mar-
cas trabeculares óseas nítidas y ciaras. Escotadura troclear

Fig. 4-170. Lateral (húmero medio y distal).

Región proximal del húmero
Y la cintura escapular
 CAPITULO 5 RE GI ÓN PROXIM AL DEL HÚ M ERO Y LA C I NTURA ESCAPULAR

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Miembro (extremidad) superior

La mano, la mui"leca, y el húmero medio y distal de la extremidad
superior están descritos en el capítulo 4. La región proximal del hú-
mero se trata en este capítulo junto con la articulación del hom-
bro, que induye la clavícula y la escápula.

HÚMERO
El húmero es el hueso más grande y más largo de la extremidad
superior. En un adulto su longitud es igual aproximadamente a un
quinto de la talla. El húmero se articula con la escápula (hoja del
hombro) en la articulación del hombro.

Húmero proximal
Es la parte del brazo que se articula con la escápula, y forma la ar-
ticulación del hombro. La parte más proximal es la cabeza redon-
deada del húmero. El área ligeramente contraída, directamente por
debajo y por fuera de la cabeza es el cuello an atómico, que apa-
rece como una línea de demarcación entre la cabeza redondeada,
y los tubérculos mayor y menor adyacentes.
La apófisis que está directamente debajo del cuello anatómico
sobre Id ~uperficit! d11Le1io1 es el tubérculo menor (troquín en la
nomendatura anterior). La apófisis lateral más grande es el tubér-
culo mayor (troquíter). El surco profundo entre estos dos tubércu-
los es el intertubercular (corredera bicipital). El área aguzada por Fig. 5- 1. Gntura escapular.
debajo de la cabeza y los tubérculos es el cuello quirúrgico y, dis-
tal al cuello quirúrgico, está el cuerpo (diáfisis) largo del húmero.
El cuello quirúrgico se denomina así, porque es el sitio de frac- Tubérculo mayor Cabeza
turas frecuentes que requieren cirugía del húmero proximal. Las (troquíter)
fracturas en el grueso cuello anatómico son más raras. Cuello anatómico
Anatomla de la región proximal del húmero en la radiografía
Surco intertubercular
La figura 5-3 es una radiografía AP de hombro tomada en rotación (corredera bicipital) Tubérculo menor
externa, que ubica el húmero en una posición AP verdadera o (troquín)
frontal. La figura 5-2 muestra una rotación neutra (posición natural
del brazo sin rotación interna o externa). El húmero queda en po- Cuello quirúrgico
sición oblicua a mitad de camino entre una AP (rotación externa)
y una lateral (rotación interna).
Algunas de las partes son más d1fiales de observar claramente
en las radiografías que en los dibujos, pero conocer bien las loca- Cuerpo (diáfisis)
lizaciones y las relaciones entre las distintas partes anatómicas ayu-
da a identificarlas y se muestran en la figura 5-3. Fig. 5-2. Imagen frontal del húmero proximal - rotación neutra (pOSl-
A Cabeza del húmero ción oblicua).
B. Tubérculo mayor
C Surco intertubercular
D. Tubérculo menor
E Cuello anatómico
F. Cuello quirúrgico
G. Cuerpo
La localización relativa de los tubérculos mayor y menor es im-
portante para determinar una imagen frontal verdadera o una pro-
yección AP verdadera del húmero proximal. Obsérvese que el tu-
bérculo menor se localiza anteriormente, y el tubérculo mayor,
lateralmente en una proyección AP verdadera.

Fig. 5-3. AP de hombro - rotación externa.

 REGIÓN PROXIM AL DEL HÚ M ERO Y LA CINTURA ESCAPUL AR CAPITULO 5

CINTURA ESCAPULAR
La cintura escapular está formada por dos huesos: la clavícula y la
escápula. La función de la davícula y la escápula es conectar cada
extremidad superior con el tronco o el esqueleto axial. Por delan-
1e, la cintura escapular se conecta al tronco en el esternón supe-
ñor, pero posterionnente, la conexión al tronco es incompleta, por- Séptima costilla posterior - - - - - - Escápula
que la escápula está conectada solo por músculos. Cada cintura
escapular y cada extremidad superior se conectan en la articulación
del hombro entre la escápula y el húmero. Cada clavícula está lo-
calizada sobre la parrilla costal superior, anterior. Cada escápula es-
tá situada sobre la parrilla costal superior, posterior.
El margen superior de la escápula está en la segunda costilla
posterior, y el margen inferior, en la séptima costilla posterior
(17). Obsérvese que el margen inferior de la escápula correspon-
de an, también utilizado como reparo anatómico para localizar el
haz central de rayos o rayo central (RC), a fin de posicionar el tó- Fig. 5-4. Cintura escapular.
rax (véase cap. 2).
Clavfcula
La clavícula (hueso de collar) es un hueso largo con una doble cur- Extremidad Extremidad
(extremo) Cuerpo (extremo)
vatura, que tiene tres partes principales, los dos extremos y la por- Articulación acromial (diáfisis) esternal
ción central larga. La extremidad lateral o acromial de la clavícula
Articulación
se articula con el acromion de la escápula. Esta articulación se de- esternoclavicular
Acromion
nomina acromioclavicular y generalmente, puede ser palpada dela
mn facilidad. escápula
La extremidad medial o estema( se articula con el manubrio,
que es la parte superior del esternón. Esta articulación se denomi-
na esternoclavicular. También se palpa fácilmente y la combina-
ción de las articulaciones esternoclaviculares a cada lado del ma-
nubrio ayudan a fonnar un reparo anatómico importante de posi-
donamiento, llamado escotadura yugular, también conocida co-
mo escotadura supraesternal o del manubrio, en la bibliografía
anterior.
El cuerpo (diáfisis) de la clavícula es la porción alargada entre
las dos extremidades.
El extremo acromial de la clavícula es aplanado y tiene una cur-
vatura descendente en su inserción con el acromion. El extremo Fig. 5-5. Clavícula.
estemal tiene una forma más triangular y, también, está dirigido ha-
cia abajo para articularse con el esternón.
En general, la forma y el tamaño de la clavícula difieren entre
hombres y mujeres. La clavícula de la m ujer suele ser más cor-
ta y menos curva que la del hombre. En ellos, tiende a ser más
gruesa y más curva, y habitualmente, es más curva en los muy
musculosos.

llcftografía de la clavícula
la radiografía AP de clavícula en la figura 5-6 identifica las dos ar-
ticulaciones y las tres partes de la clavícula, como sigue:
A Articulación estemoclavicular
B. Extremidad estema!
C Cuerpo
D. Extremidad acromial
E. Articulación acromiodavicular

Fig. 5-6. Radiografía AP de clavícula.

 CAPITULO 5 REGIÓN PROX IM AL DEL HÚMERO Y LA CIN TURA ESCAPULAR

Escápula
Articulación
La escápula (hoja del hombro), que forma la porción posterior de escapulohumeral
la cintura escapular, es un hueso triangular plano con tres bordes, (glenohumeral)
tres ángulos y dos superficies. Los tres bordes induyen el borde
medial (vertebral), que es el borde largo cercano a las vértebras;
el borde superior, o el margen más superior de la escápula y el
borde lateral (axilar), o más cercano a la axila (fig. 5-7). Axila es
el término médico para el hueco del brazo. Borde
medial
(vertebral)
Imagen anterior. Los tres extremos de la escápula con forma Axila--1----4---ll--I 1
triangular se denominan ángulos (fig. 5-8). El ángulo lateral, a ve-
ces llamado la cabezo de lo escápula, es la parte más gruesa y
termina lateralmente en una depresión poco profunda, denomina-
da la cavidad (/abrum) glenoidea. Borde lateral (axilar)
La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea de la es-
cápula para formar la articulació n escapulohumeral, también co- Fig. 5- 7. Escápula - tres bordes y articulación escapulohumeral (gle-
nocida como articulación glenohumera/ o del hombro. nohumeral).
El área contraída entre la cabeza y el cuerpo de la escápula es
el cuello. Los ángulos superior e inferior hacen referencia a los . Escotadura
Apófisis coracoides~scapular ~ Angulo superior
extremos superior e inferior del borde medial o vertebral. El cuer-
po (hoja) de la escápula está arqueado para una mayor fuerza. Acromion ~ /~ .\
La porción inferior delgada y plana del cuerpo se denomina, a ve- ~~~
•-
. ~· ..
~ .,,.. 1
\~
ces, ala de la escápula, aunque no son términos anatómicos pre- Cavidad (fosa) ---! "f.:/'' ;¡r.· / .,.
:
feridos.
La superficie anterior de la escápula se llama costal, por la pro- gleno1dea ~··
J ~f' ,
,j
\ j Cuerpo
ximidad a las costillas (costa, significa literalmente costilla). El área Ángulo lateral ;.. . I (hoja)
media de la superficie costal tiene una gran concavidad o depre- (ala)
(cabeza) _ •• J
sión, la fosa subescapular.
El acromion es una apófisis curva y larga, que se extiende late-
ralmente sobre la cabeza del húmero. La apófisis coracoides es
Cuello \
\ .-· .:J'
una prominencia gruesa similar a un pico, que se proyecta ante- Superficie costal \ ; /
(anterior) fosa ""- _'¿
riormente por debajo de la davícula. La escotadura escapular es subcapsular · - Angulo inferior
una incisura sobre el borde superior, parcialmente formada por la
base de la apófisis coracoides. Fig. 5-8. Escápula - imagen anterior.

Imagen posterior. La figura 5-9 muestra una estructura promi-

nente sobre la superficie dorsal o posterior de la escápula, deno-
minada espina. La espina elevada de la escápula comienza en el Fosa'"~"~'S;(;~~-"
borde vertebral como un área triangular suave y continúa lateral-
mente para terminar en el acrom ion. El acromion sobresale de la
articulación del hombro posteriormente.
1 ~·~~
El borde posterior de la espina está algo engrosado y se deno- \v· -··· ; )
X
mina cresta. La espina separa la superficie posterior en una fosa
infraespinosa y una fosa supraespinosa. Ambas sirven como su-
perficies de inserción para los músculos del hombro. Los nombres
de estos músculos se asocian con las fosas respectivas, es decir los
. . 1\, .
Fosa mfraespmosa ~\ 1
\.., .
• ,
.
'if
'!
Supen<i·
dorsal (posterior)
músculos infraespinoso y supraespinoso. ,: /;f

Vista lateral. La vista lateral de la escápula muestra las posiciones ''z;../,..,,'

relativas de las distintas partes (fig. 5- l O). La escápula delgada se Fig. 5 -9 . Escápula - imagen posterior.
parece a la letra Y en esta posición. Los brazos superiores de la Y
son el acromion y la apófisis coracoides. El acromion es el extre-
mo distal expandido de la espina que se extiende superior y pos-
teriormente hasta la cavidad glenoidea (fosa). La apófisis coracoi-
des se localiza más anteriormente en relación con la cavidad gle-
noidea o la articulación del hombro.
El brazo inferior de la Y es el cuerpo de la escápula. La superfi-
cie posterior o porción dorsal de la parte delgada del cuerpo se de-
110111ina dorsal. La espina se extiende desde la superficie dorsal en
su margen superior. La superficie anterior del cuerpo se denomina
ventral (costal). El b orde lateral (axilar) es más grueso, y se ex-
tiende desde la cavidad glen oidea hasta el ángulo inferior, como
Superficie dorsal ¡ .1~ Cuerpo
se muestra en esta imagen lateral. Borde lateral (axilar)~\
~H
Superficie ventral \i
(costal) l
1
Angulo inferior ' •

Posterior Anterior
Fig. 5-1 O. Esc.ápula - imagen lateral.
 RE GIÓN PROXIMAL DEL H ÚME RO Y LA CINTURA ESCAPULAR CAPITULO 5

Ejercicio de revisión con radiograflas de la escápula

Proyecdón AP: la figura 5- 11 es una proyección AP de escápula,
tomada con el brazo en abducción para no superponer la escápu-
la. Conocer las formas y las relaciones de las partes anatómicas de-
beóa ayudar a identificar cada una de las siguientes partes:
A. Acromion E. Borde medial (vertebral)
B. Cuello de la escápula F. Ángulo inferior
(aproximadamente 2,5 cm G. Borde lateral (axilar)
por debajo de la apófisis H. Cavidad glenoidea (fosa) Fig. 5 - 11 . Proyección AP.
coraco1des) o articulación
C Escotadura escapular escapulohumeral
D. Ángulo superior

Proyección lateral: esta proyección lateral en Y escapular se toma

con el paciente en posición oblicua anterior, con la parte superior
del cuerpo rotada hasta que la escápula esté separada de la parri-
Ha costal en una proyección terminal o lateral verdadera (fig. 5-12).
ObséNese que esta proyección lateral de la escápula crea una
forma en Y en la que el acromion y la apófisis coracoides forman
los brazos superiores de la Y, y el cuerpo forma el brazo inferior
largo.
la posición escapular en Y se denomina así por la apariencia en
Y. que se forma en la proyección lateral verdadera de la escápula.
las partes señaladas, como se obseNan en esta imagen, son las
siguientes:
A Acromion D. Espina de la escápula
B. Apófisis coracoides E. Cuerpo de la escápula
C. Ángulo inferior Fig. 5-12. Posición lateral (en Y esca-
pular).
Región proximal del húme ro proximal y la escápula
Proyección ínferosuperíor (axíolatera/): esta proyección (como
se ilustra en la figura 5- 14) forma una imagen lateral de la cabeza
yel cuello del húmero. También muestra la relación del húmero
con la cavidad glenoidea, que forma la articulación escapulohume-
ral (hombro).
La anatomía de la escápula puede parecer confusa en esta po-
sición, pero conocer y comprender bien las relaciones de las dis-
tintas partes de la escápula le permitirán identificar aquellas partes
señaladas en esta proyección. Asimismo, le permitirá colocar co-
rrectamente esta radiografía en el negatoscopio para visualizar con
el lado corredo hacia arriba.
La parte A de la figura 5- 13 es la punta de la apófisis coracoi-
des, que se localiza por delante de la articulación del hombro y,
por lo tanto, sería la parte más superior en la radiografía, si la pelí-
Fig. 5- 13. Pro-
cula se colocara sobre el negastoscopio en la misma orientación
que cuando estuvo frente al tubo de rayos X, con la región anterior yección axial in-
del hombro sobre la parte superior. ferosuperior.
La parte B es la cavidad glenoidea, que es la superficie articu-
ladora del ángulo lateral o la cabeza de la escápula.
La parte Ces la espina de la escápula, que se localiza posterior-
mente con el paciente de espaldas como se muestra en la figura
5-14.
la parte D es el acromion, que es la porción extendida de la es-
pina superpuesta sobre el húmero en esta posición.

Fig. 5- 14. Proyección axial inferosuperior.

 CAPITULO S REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES Articulación estemocla11icular Articulación acromioclavicular

Existen solo tres tipos de articulaciones en la cintura escapular: la
esternoclavicular, las acromioclaviculares del esternón y la esca-
pulohumeral (articulación glenohumeral o del hombro, figura 5-
15). A continuación se analiza la clasificación, el tipo de movilidad
y el tipo de movimiento de estas articulaciones.

Clasificación
Las tres articulaciones de la cintura escapular se clasifican corno si-
noviales, caracterizadas por una cápsula fibrosa que contiene líqui-
do sinovial.

Tipo de movilidad
El tipo de movilidad de estas tres articulaciones es libremente Articulación escapulohumeral
móvil o diartrodial. Todas las articulaciones sinoviales son, por la (glenohumeral, o articulación del hombfo)
naturaleza de su estructura, libremente móviles. Por lo tanto, la
Fig. 5- 15. Articulaciones de la cintura escapular.
única diferencia entre estas tres articulaciones es el tipo de movi-
miento.

Tipo de movimiento
La articulación escapulohumeral (glenohurneral) o del hombro
comprende la articulación entre la cabeza del húmero y la cavidad
glenoidea de la escápula. tsta es una articulación del tipo esférica
CUADRO 5-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE LA CINTURA
o enartrosis, que permite gran libertad de movimientos: flexión, ESCAPULAR
extensión, abducción, aducción, circunducción, rotación me-
dial (interna) y lateral (externa). Clasificación: Sinovial (cApsula articular que con-
La cavidad glenoidea es muy poco profunda, y permite la máxi- ttene líquido sinovial)
ma libertad en la movilidad de cualquier articulación del cuerpo Tipo de movilidad: Diartrodiaf (libremente mc'.MI)
humano, pero a expensas de su fuerza y estabilidad. Aun cuando
Tipos de movimientos:
los ligamentos fuertes, los tendones y los músculos que rodean a
1. Artlrulaoón escapulohumeral (gle- Esferoideaf o enartrosis
la articulación proporcionan estabilidad, puede haber cierto estira- nohumeral)
miento de músculos y tendones que produce separación o luxa- 2. Articulaoón estemoda111C1Jlar Piona o deslizante
ción de la cabeza del húmero de la cavidad glenoidea. Las luxacio- 3. Artlrulaoón acromiodC1111Cular Plana o deslizante
nes en la articulación del hombro ocurren más a menudo que en
cualquier otra articulación del cuerpo y exigen exámenes radiográ-
ficos frecuentes para evaluar el daño estructural.
La cintura escapular también incluye dos articulaciones que
comprenden ambos extremos de la clavícula, denominadas ester-
noclovículares y ocromíocloviculores.
La articulación esternoclavicular es plana o deslizante doble,
porque el extremo estema! de la clavícula se articula con el manu-
brio o la porción superior del esternón y el carti1ago de la primera
costilla. Esto permite un limitado movimiento deslizante casi en to-
das las direcciones.
La articulación acromiodavicular también es una articulación
sinovial pequeña del tipo plano o de movimiento deslizante en-
tre el extremo acromial de la clavícula y la cara medial del acromion
de la escápula. Se producen dos tipos de movimientos. El movi-
miento primario es una acción deslizante entre el extremo de la
clavícula y el acromion. También hay cierto movimiento rotatorio
secundario, a medida que la escápula se mueve hacia adelante y
atrás con la clavícula. Esto permite que la escápula ajuste su posi-
ción cuando se mantiene en contacto con la pared torácica poste-
rior. Sin embargo, el movimiento de tipo rotatorio es limitado y es-
ta articulación, generalmente, se denomina plano o de tipo des-
lizante.
 REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y L A CINTURA ESCAPULAR CAPÍTULO 5

ROTACIÓN DE LA REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO

Wografías de la región proximal del húmero
las imágenes en rotación de la región proximal del húmero o de
lil cintura escapular se toman comúnmente en pacientes sin trau-
1lléllismo cuando se han descartado fracturas o luxaciones macros-
mpicas del húmero. Estas proyecciones AP en rotación muestran
bien la articulación escapulohumeral (articulación del hombro) pa-
ra detectar posibles depósitos de calcio u otra patología. Obsérven-
-se específicamente la localización y las formas del tubérculo ma-
)'Or (A) y el tubérculo menor (B) en estas radiografías en rotación
externa, interna y neutra (figs. 5-17, 5-19 y 5-21 ).
Al estudiar la posición y las relaciones de los tubérculos mayor y
menor en una radiografía de hombro, es posible determinar la po-
sición en rotación del brazo. Este conocimiento permite saber qué
proyección en rotación es necesaria para observar partes específi-
cas del húmero proximal.
Rotadón externa: la posición en rotación externa representa
ma proyección AP verdadera del húmero en la posición anatómi-
C3. determinada por los epicóndilos del húmero distal. El brazo y el Fig. 5-16. Rotación exter- Fig. 5-17. Rotación externa (pro-
a>do son rotados externamente hasta que la palma de la mano es- na (proyección AP del yección AP del húmero).
lé hacia adelante. Esto coloca una línea imaginaria entre los epi- húmero).
álndilos medial y lateral paralela al receptor de imagen (RI) (fig.
~16).
Nota: puede controlar esta maniobra dejando caer su brazo al
mstado y rotando su mano y su brazo externamente, mientras pal-
pil los epicóndilos de su húmero distal.
Con esta proyección en rotación externa, el tubérculo mayor
(A}, que se localiza anteriormente en una posición neutra, está po-
sicionado ahora en perfil lateralmente. El tubérculo menor (B)
está ubicado ahora anteriormente, inmediatamente por dentro
del tubérculo mayor.
Rotación interna: la rotación interna se produce cuando la ma-
no y el brazo son rotados internamente hasta que los epicóndilos
del húmero distal están perpendiculares al RI, lo que coloca al
húmero en una posición lateral verdadera. La palma de la mano
se gira hacia atrás o tanto como sea posible, para colocar los epi-
cóndilos perpendiculares al RI (fig. 5-18).
Por lo tanto, la proyección AP de hombro tomada en rotación in-
terna es una posición lateral del húmero, en la cual el tubérculo
mayor (A) está rotado, ahora, alrededor de la cara anterior y me-
cial del húmero proximal. El tubérculo menor (B) se observa en Fig. 5- 18. Rotación interna Fig. 5-19. Rotación interna (pro-
perfil medialmente. (proyección lateral del yección lateral del húmero).
Rotación neutra: la proyección AP en rotación neutra de hom- húmero).
bro, como se toma en un paciente con traumatismo cuando no
pueden obtenerse imágenes en rotación, generalmente, coloca los
epiC6ndilos del húmero distal en un ángulo aproximado de 45°
en relación con el RI. Esto genera una posición oblicua a 45° del
romero cuando la palma de la mano está mirando hacia aden-
tro contra el muslo. Entonces, la posición neutra está aproximada-
mente entre las posiciones externa e interna y coloca el tubérculo
mayor anteriormente, pero aún lateral en relación con el tubércu-
lo menor, como se observa en la radiografía de la figura 5-21.

Fig. 5-20. Rotaoón neutra Fig. 5-21. Rotación neutra (pro-

(proyección oblicua del yección oblicua del húmero).
húmero).
 CAPiTU LOS RE GI Ó N P R OXI MA L D EL H ÚM ER O Y LA CI NT U RA ESCAP UL AR
Consideraciones de posicionamiento, técnica y protección
Las consideraciones generales de posicionamiento para el húme-
ro proximal y la cintura escapular (clavícula y escápula) son simila-
res a las de otros procedimientos para las extremidades superiores
e inferiores.
Consideraciones técnicas
Los hombros de los adultos generalmente miden de 1O a 15 on,
lo que requiere el uso de una parrilla y otra consideración técnica,
como se menciona más adelante. En los niños y los adultos delga-
dos de tipo asténico, pueden medir menos de 1O cm, lo que re-
quiere ajustes en los factores de exposición sin el uso de parrillas.
Las articulaciones acromodaviculares también miden, en general,
menos de 10 cm, así se necesita menos kVp (65-70) sin parrilla
antidifusora.
Hombro promedio del adulto:
1. kVp medio, 70-80 con parrilla, si tiene más de 10 cm (menos
de 10 cm, 65-70 kVp sin parrilla)
2. mA más alto con tiempos de exposición cortos
3. Punto focal pequeño
4. Centrar la celda para control automático de exposición (CAE) si
se utiliza (pueden recomendarse técnicas manuales con ciertas
proyecciones)
5. mAs adecuado para una densidad suficiente (para obseNar te-
jidos blandos, márgenes óseos y marcas trabeculares de todos
los huesos)
6. Combinación de pantalla/película de velocidad 400 (alta) con
las técnicas de parrilla antidifusora
7. Distancia fuente-receptor (DRF) de 100 a 110 cm; excepto pa-
ra las articulacionles acromioclaviculares, que requieren una
DFR de 180 cm para una menor divergencia del rayo
Protección
Gónadas: en general, la protección gonadal es importante en las
radiografías de la extremidad superior, debido a la proximidad de
la mano o las muñecas, a las gónadas cuando se toman en decú-
bito dorsal. La relación del haz de rayos X divergente con la región
pelviana cuando un paciente está en posición sentada erecta tam-
bién exige la protección gonadal. Sin embargo, cubrir la región pel-
viana, siempre que sea posible, en todos los procedimientos es
una buena práctica y tranquiliza al paciente.
Tiroides, pulmones y mamas: la radiografía de la región del
hombro puede emitir dosis potencialmente significativas hacia las
regiones tiroidea y pulmonar, y las mamas, todos órganos radio-
sensibles ponderados, con un riesgo relativo de tornarse cancero-
sos, en comparación con las dosis efectivas corporales totales (véa-
se cap. 1, p. 55). Por lo tanto, es muy importante una colimación
exacta hacia el área de interés, además de colocar protectores de
contacto sobre esa porción de las regiones pulmonares, mamarias
y tiroideas que no oscurezcan el área de interés.
Consideraciones pediátricas
En general, las rutinas para los exámenes radiográficos de la cintu-
ra escapular no varían de los pacientes adultos a los pediátricos,
aunque es esencial disminuir la técnica de exposición para com-
pensar la menor cantidad y densidad de tejido. El movimiento de
paciente desempeña un papel importante en la radiografla pediá
trica. En muchos casos, la inmovilización será necesaria para ayu
dar al niño a mantener la posición correcta. Las esponjas y las cin
tas adhesivas son muy útiles, pero las bolsas de arena deben utili
zarse con precaución, debido a su peso.
A menudo, se solicita a los padres que ayuden con los exáme
nes radiográficos de sus hijos. Si se permite a los padres permane
cer en la sala de radiología durante la exposición, debe proporáo
nárseles la protección adecuada. El técnico también debe hablar!(
al niño suavemente y con un lenguaje fácil de comprender par.
asegurar una cooperación máxima.
Consideraciones geriátricas
Es esencial brindar instrucciones claras y completas, de mod(
que el paciente mayor comprenda. Puede ser necesario altera¡
los exámenes de rutina para la cintura escapular a fin de adaptar-
los al estado físico del paciente. Puede ser necesario reduór lé
técnica radiográfica, debido a patologías destructivas comunes er
los ancianos.
Modalidades o procedimientos alternativos
ARTROGRAFÍA
La artrografía se utiliza comúnmente para obtener imágenes de pa·
tologías del tejido blando, como desgarros del manguito rotador;
asociadas con la cintura escapular. Este procedimiento, que se des-
cribe con más detalle en el capítulo 2 1, requiere el uso de un me-
dio de contraste radiográfico inyectado en la cápsula articular bajo
radioscopia y condiciones estériles.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA
MAGNÉTICA
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)
suele utilizarse en el hombro para evaluar el compromiso de los
tejidos blandos y esquelético por las lesiones y traumatismos del
tejido blando. Las imágenes transversales de TC también son exc;e-,
lentes para determinar la extensión de las fracturas. La RM es útil
para diagnosticar desgarros del manguito rotador, con un agente
de contraste o sin él.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Los centellogramas óseos son útiles para mostrar osteomielitis, 1
siones óseas metastásicas y celulitis. Pueden detectar una patolcn
gía de 24 horas de evolución. La medicina nudear es más sensi
ble que la radiografía, porque evalúa el aspecto fisiológico en lugar
del aspecto anatómico.
ECOGRAFiA
La ecografía es útil para obtener imágenes musculoesqueléticas de
articulaciones, como el hombro, a fin de evaluar los tejidos blan
dos dentro de la articulación por posibles desgarros del manguito
rotador, lesiones de las bolsas o ruptura y daño de los neNios, ten-
dones o ligamentos. Estos estudios pueden utilizarse como un au
xiliar de estudios de RM más costosos. La ecografía también per-
mite la evaluación dinámica durante los movimientos articulares.
 REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCA PULAR
...:llCiiones en diferentes
lllllllias
indicaaones que comprenden la ontura escapular y que todos
radiólogos deben conocer son las siguientes:
• reumatoidea: enfermedad sistémica crónica con cambios
inflamatorios en todos los tejidos conectivos del cuerpo.
· : como se describió en el capítulo 4, la osteoartritis tam-
bién se conoce como enfermedad articular degenerativa
(EAD), una enfermedad articular no inflamatoria, caractenzada
por el detenoro gradual del cartílago articular, con formación de
hueso h1~rtrófico. La EAD es el tipo más frecuente de artntis y
se la considera una parte normal del proceso de envejecimien-
1o. En general, afecta a personas mayores de SO años, pacien-
1es c.on obesidad crónica y atletas.
• · : inflamación de la bolsa o sacos llenos de líquido que en-
Ól!!Tan a las articulaciones. En general, comprende la formación
ele calcificaciones en tendones asociados, lo que produce dolor
yimitaoón del movimiento articular.
· · adhesiva crónica idiopática (hombro congelado): in-
aórnca de la articulación del hombro, caracterizada
por dolof y hmitacíón del movimiento. (ldiopático significa ªde
causa desconooda".)
AP y lateral de hombro
AP y lateral de hombro
AP y lateral de hombro
AP y lateral de hombro
AP en rotación interna, rotación ex-
terna exagerada, lateral aXJlar o de
West Pomt
Artrografía, RM o ambos
AP en rotación interna, en Yescapu-
lar, de West Point o Grashey
Artlrulaciones aaomioclavlrulares de
pie bilaterales
AP y lateral de hombro
Método de Neef en Y escapular
Método de Neer, RM o ambos
CAPITULO 5
De!ecto de Hill-Sachs: fractura por compresión de la superfiae ar-
bCular de la cabeza del húmero asociada, a menudo, con una lu-
xación anterior de la cabeza humeral.
Desgarro del manguito rotador: lesión traumática en uno o más
músculos que forman el manguito rotador -redondo menor su-
praespi.noso, infra~pinoso y subescapular. Los desgarros' del
manguito rotador hmrtan el rango de movimiento del hombro.
Lesión de Bankart: fractura del reborde gleno1deo anteroinfenor.
Luxación ª?º~iodaviculai:: la davírula distal suele estar despla-
zada haoa amba. Esta lesión más comúnmente se debe a una
caída.
Osteoporosis y fracturas resultantes: se deben a una reducaón en
la cantidad de hueso o atrofia del tejido esquelético. La osteo-
porosis afect~ a mujeres posmenopáusicas y hombres anaanos,
y se caracteriza por trabéculas óseas escasas y delgadas. La ma-
yoría de las fracturas sufridas por las mujeres mayores de SO
años son secundarias a osteoporosis.
Síndrome de fricción del supraespinoso: compresión del tendón
del supraespinoso sobre la porción anterior del acromion cuan-
do el brazo está en abducción.
Tendinitis: trastorno inflamatorio del tendón, en general provoca-
do por un esfuerzo.
Espaoo artlOJlar cerrado Dtsm1nua6n (- )
Estrechamiento del espaao artJc\Jlar Dtsmmuaón (- )
Espaoo artJCUlar lleno de liquido con posible caloficaoón Ninguno
Posible calcificación u otras anomallas del espaao arllCUlar Ninguno
Fractura por compresión y posible luxación antenor de la Ninguno
cabeza humeral
Desgarro en la muSClJlatura Ninguno
Fractura que compromete el reborde glenotdeo Ninguno
Ensanchamiento del espacio de la artJCulaoón K. Ninguno
Corteza ósea delgada Dismmuoón (- )
Espolones subacromiales Ntllguno
Tendones caloficados
 CAPÍTULO 5 REGIÓ N PROXI M AL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR

INFORMACIÓN DE ENCUESTAS Clavícula: la rutina para clavícula sigue siendo la AP a Oº (90Ct

Véase en el Apéndice al final del libro, las diferencias regionales es-
pecificas y los cambios en 1999 comparados con las estadísticas
de 1995 y 1989.
El conocimiento de las rutinas más comunes y más nuevas, y las
proyecciones especiales que se practican en las distintas partes del
país ayudará a los estudiantes a comprender la necesidad de
aprender estas proyecciones o posiciones, aunque no se realicen
en su institución. De esta forma, estarán preparados para desem-
peñarse en cualquier sitio que puedan elegir para trabajar. Por
ejemplo, la oblicua apical y el hombro inferosuperior de West
Point se toman con el doble de frecuencia en la región occidental
y mediooccidental de los Estados Unidos que la oriental de los Es-
tados Unidos o en Canadá.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS
DE LAS ENCUESTAS
Hombro: la rutina para hombro sin traumatismo agudo sigue sien-
do la AP en rotación interna y externa en los Estados Unidos y Ca-
nadá. La segunda rutina más frecuente fue la oblicua posterior
para cavidad glenoidea (método de Grashey), que fue comuni-
cada por el 500/o como rutina y por el 50% como una proyección
especial. Esto fue constante en todas las regiones de los Estados
Unidos y Canadá.
La tangencial para corredera bicipital (método de Fisk) fue
consistentemente la proyección especial más frecuente de hom-
bro. Como se mencionó antes, la oblicua apical y el hombro de
West Point (nuevo para esta edición) fueron mucho menos fre-
cuentes en el este de los Estados Unidos y en Canadá que en el
oeste y el mediooeste de los Estados Unidos.
La rutina para hombro con traumatismo agudo incluye la AP en
rotación neutra y la lateral en Y escapular es un poco más fre-
cuente que la lateral transtorácica en los Estados Unidos, pero
mucho más frecuente en Canadá. Esta tendencia a un mayor uso
de la lateral en Y escapular como parte de una rutina lateral de
hombro con traumatismo ha continuado en los Estados Unidos du-
rante 10 años ( 1999 -780/o, 1995 -620/o, 1989 -410/o).
en los Estados Unidos, 960/o en Canadá) y la AP cefálica de 15 ;
30° (910/o en los Estados Unidos, 98% en Canadá). Las proyeccio
nes caudales PA a 0° y 15-30° son rutina solo en el 180/o, en lol
Estados Unidos y en el 50/o, en Canadá.
Escápula: la rutina más común para escápula es la AP (9
99%) y la lateral oblicua anterior de pie (76 a 790/o). La posiciót
sobre la mesa lateral oblicua posterior es habitual en el 510/o, et
los Estados Unidos, y en el 440/o, en Canadá. Esto es constante et
los Estados Unidos, en la encuesta de 1999 y, también, en las en
cuestas anteriores.
Articulaciones AC: la radiografía AP de pie bilateral con pese
y sin él sigue siendo la rutina (92 -96%), y el método del •pacien
te sosteniendo pesos· es el más común (57% en los Estados Uní
dos, 62% en Canadá). El método alternativo de atar los pesos ·
las muñecas, con los brazos y las manos relajados (método reco
mendado -véase p. 189) sorprendentemente es rutina solo en e
90/o, en los Estados Unidos y en el 40/o, en Canadá. (Esto puedE
deberse a que las personas que respondieron la encuesta interpre
taron mal la pregunta.)
Procedimientos básicos y especiales
En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyec
ciones básicas y especiales para el hombro, la clavícula, las articula
ciones aaomoclaviculares y la escápula, como rutinas o procedi
mientas básicos estándar y especiales en el seNicio de radiología
PROYECCIONES BAslCAS
Las proyecciones estándar o básicas, también denominadas prD'
yecdones de rutina o rutinas del servido, son aquellas tomada!
comúnmente en pacientes promedio que pueden cooperar duran-
te el procedimiento.
PROYECCIONES ESPECIALES
Las proyecciones especiales son aquellas menos frecuentes toma-
das como imágenes extra o adicionales para mostrar mejor ciert05
procesos patológicos o regiones anatómicas específicas.

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES

Hombro (rutina si no hay traumatismo) Hombro (rutina si hay traumatismo) 0.vlcula Escápula
BÁSICAS BAslCAS BÁSICA BÁSICAS
• Rotación e.rtema (AP) 1n • AP en rotación neutra (AP) 183 AP y axial AP 188 • AP 191
• Rotación interna (lateral) 171 • Lateral transtor.kica 184 • Lateral
ESPECIALES (método de Lawrence) -De pie 192
• Axial inferosuperior (método de
o -Decúbito 193
• Lateral en Yescapular 185
Lawrence ) 179
• Axial inferosuperior (método de West ESPECIALES Articulaciones AC
Point) 180 • Proyección tangencial • salida del BÁSICAS
• Oblicua posterior-cavidad glenoidea supraespinoso 186 • AP bilateral con peso
(método de Grashey) 181 (método de Neer) y AP bilateral sin peso
• Proyección tangencial-surco intertuber· • Oblicua apical 187 189
cular (método de Ftsk) 182 (método de Garth)
 REGIÓN PROXIMAL DEL H ÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR CAP l TULO 5

PROYECCIÓN AP CON ROTACIÓN EXTERNA DEL HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)

AP d e húmero proximal

Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o lu-

xación (véase rutina si hay traumatismo).
Patología demostrada
Hombro (sin traumatismo)
Fracturas y luxaciones del húmero proxi- BÁSICAS
mal y la cintura escapular. Puede mostrar • AP en rotación ertema
depósitos de calcio en músculos, tendo- {AP)
• AP e n rotación interna
nes o estructuras de las bolsas, y también, (lateral)
algunas patologías, como osteoporosis y
osteoartritis.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas) transversal (o longitudinal para
mostrar más del húmero si la lesión
compromete la mitad proximal)
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70 ± 5 kVp cm k mAs Piel lM
• Técnica y dosis: 12 70 6 45 14 ~':,:aes !
l.M: dosis de la línea media. mrad
Fig. 5 -22. Rotación externa - AP.

Protección. Proteger el área pelviana.

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito
dorsal. (La posición erecta suele ser menos dolorosa para el pa-
ciente si su estado lo permite.) Rotar el cuerpo ligeramente hacia
el lado afectado, si fuera necesario para colocar el hombro en con-
tacto con el RI o la mesa.
Posición de la región por explorar ffi
• Colocar al paciente para centrar la articulación escapulohumeral
con el centro del RI.
• Colocar el brazo extendido ligeramente en abducción y, luego,
retarlo externamente (supinar la mano) hasta que los epicón-
dilos del húmero distal estén paralelos al RI.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a 2,5 cm inferior a la apófisis co-
racoides (véase nota).
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar los cuatro lados, con los bordes laterales y
superiores ajustados a los márgenes del tejido blando. Fig. 5 -23. Rotación externa.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Nota: puede ser difícil palpar directamente la apófisis coracoides
en la mayoría de los pacientes, pero se puede aproximar sabiendo Articulación Acromion
que está a unos 2 cm por debajo de la porción lateral de la claví- escapulohumeral
cula más fácil de palpar. Cabeza
del húmero
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Proyección AP del húmero proximal Tubérculo
mayor
y dos tercios laterales de la clavícula y la escápula superior, in-
duye la relación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Tubérculo
Posición: • La rotación externa completa se aprecia por el tu- menor
bérculo mayor observado de perfil completo en la cara late-
ral del húmero proximal. El tubérculo menor está superpuesto
sobre la cabeza del húmero. Húmero
proximal
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro
del campo de colimación deben estar en la articulación escapu-
lohumeral. Fig. 5 -24. Rotación externa.
Criteños de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas nltidas y
ciaras, con detalle del tejido blando para detectar posibles depó-
sitos de calcio.
 CA P ITUL O 5 R EG IÓN PROXIMAL DEL H Ú ME RO Y LA C INTU RA E SC AP U LAR

PROYECCIÓN AP CON ROTACIÓN INTERNA DEL HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)

Región proximal del húmero, imagen lateral

Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o lu-

xaaón (véase rutina si hay traumatismo).

Patologia demostrada Hombro (sin traumatismo)

Fracturas y luxaciones del húmero proxi- BÁSICAS
mal y la cintura escapular. Puede mostrar • AP en rotación externa
{AP)
depósitos de calcio en músculos, tendo- • AP ft1 rotaáón interna
nes o estructuras de las bolsas, y también, (lateral)
algunas patologlas, como osteoporosis,
osteoartntis y tumores óseos.

Factores técnicos
• Tamai'\o del RI: 24 x 30 cm
( 10 x 12 pulgadas) transversal
(o longitudinal para mostrar más
del húmero si la lesión compromete
la mitad proximal)
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70 ± 5 kVp '"' ~w ""'' "'"' w .
• Técnica y dosis: l l 1 l l l:S !I
12 10 & 4s 14
mrad Fig. 5-25. Rotación interna - lateral.
Protección. Proteger el área pelviana.

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito

dorsal. (La posición erecta suele ser menos dolorosa para el pa-
ciente si su estado lo permite.) Rotar el cuerpo ligeramente hacia
el lado afectado, si fuera necesario para colocar el hombro en con-
tacto con el RI o la mesa.

Posición de la región por explorar fE

• Colocar al paciente para centrar la articulación escapulohumeral
con el centro del Rf.
• Colocar el brazo extendido ligeramente en abducción y, luego,
rotarlo internamente (supinar la mano) hasta que los epicón-
dilos del húmero distal estén perpendiculares al RI.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a 2,5 cm inferior a la apófisis co-
racoides (véase nota en la página anterior).
• DFR mínima 100 an.
Colimación. Colimar los cuatro lados, con los bordes laterales y
supenores a¡ustados a los márgenes del tejido blando.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Fig. 5-26. Rotación interna - lateral.

Criterios radiográficos Apófisis coracoides

Estructuras mostradas: • Imagen lateral del húmero proximal
y dos teraos laterales de la clavlcula y la escápula superior, que
mduye la relación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Tuberculo mayor
Posición: • La rotación interna completa se aprecia por el tubér-
culo menor observado de perfil completo en la cara medial de
la cabeza del húmero. Se debe observar un contorno del tubér- Tubérculo
culo mayor superpuesto sobre la cabeza del húmero. 1 _-~r-- menor
r
Colimación RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
lados hacia e área del hombro afectado. • El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en la articulación escapulohu-
meral.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento mostrarán marcas trabeculares óseas nítidas y
claras, con detalle del tejido blando para detectar posibles de-
pósitos de calcio.
Fig. 5-27. Rotación interna - lateral.
 REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CI NTURA ESCAPULAR CAPITULO S

PROYECCIÓN AXIAL INFEROSUPERIOR DE HOMBRO {SIN TRAUMATISMO)

Método de Lawrence

Advertenda: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o lu-

xación.
Patología demostrada Hombro (sin traumatismo)
Fracturas y luxaciones del húmero proxi- ESPECIALES
• Axial inferosul"'rior
mal; también osteoporosis, osteoartritis y (metodo de La-ence)
el defecto de Hill-Sachs con una rotación
exagerada.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pul-
gadas), transversal
• Parrilla fija (RC hacia la línea central de la
parrilla, transversal para impedir el corte
de la parrilla debido al ángulo del RC)
• Rango 70 ± 5 kVp an k\ mAs Piel lM
• Técnica y dosis: 1s 10 10 Gs 11 ~~~:' g Fig. 5-28. Axial inferosuperior.
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre pelvis y regio-
nes radiosensibles.
Posición del paciente. En decúbito dorsal con el hombro eleva-
do unos 5 cm de la mesa ubicando el soporte debajo del brazo y
el hombro para que la parte del cuerpo esté cerca del centro del RI.
Posición de la región por explorar ffi
• Mover al paciente hacia el borde frontal de la mesa y colocar
un carro u otro soporte para el brazo contra este borde para
sostener el brazo en abducción.
• Rotar la cabeza hacia el lado opuesto, colocar el chasis vertical Fig. 5-29. Posición alternativa - rotación exagerada.
sobre la mesa tan cerca del cuello como sea posible y soste-
nerlo con bolsas de arena.
• Colocar el brazo en abducción a 90° del cuerpo, si es posible;
mantener la rotación externa, palma hacia arriba con apoyo
debajo del brazo y la mano.
Rayo central
• Dirigir el RC medialmente de 25 a 30°, centrado horizontal a
la axila y la cabeza del húmero. Si la abducción del brazo es
inferior a 90º, el ángulo medial del RC también debe ser dismi-
nuido hasta 15 o 20°, si es posible.
• DFR mlnima 100 cm.
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Una posición alternativa es la rotación externa exagerada~ Una Fig. 5- 30. Axiolateral inferosuperior.
luxación anterior de la cabeza del húmero puede provocar una
fractura por compresión de la superficie articular de la cabeza hu-
meral, el defecto de Hi/1-Sachs. Esto se obseNa mejor con esta ro-
tación externa exagerada, en la que el pulgar señala hacia abajo y Tubérculo menor
atrás unos 45°.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Imagen lateral del húmero proximal en
relación con la cavidad escapulonumeral. • La apófisis coracoides
de la escápula y el tubérculo menor del húmero se verán de perfil.
• La espina de la escápula se observará en el borde por deba10 de
la articulación escapulohumeral.
Posición: • Se observa el brazo en abducción a unos 90" del cuerpo.
• Los bordes superior e inferior de la cavidad glenoidea deben estar di-
rectamente superpuestos, lo que indica un ángulo correcto del RC. Acromion Espina de la escápula
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
lados hacia eí área del hombro afectado. • El RC y el centro del Fig. 5 - 31 . Axiolateral inferosuperior.
campo de colimación deben estar en la axila y la cabeza humeral.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos,
sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas nítidas y cla-
ras. • Se observarán los márgenes óseos del acromion y la clavícula
distal a través de la cabeza numeral.

• Rafen JA. et al: Axdlary shoulder Wlth exaggerated rotation: lhe Hill-Sachs defect, Rodl()/
Tedinol 62:18-21, 1990,
 CAPITULO 5 REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA C I NTURA ES CAP UL AR

PROYECCIÓN AXIAL INFEROSUPERIOR DE HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)

Método de West Point

Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o lu-

xación.
Hombro (sin traumatismo)
Patología demostrada ESPECIALES
• Axial inferosuperior
Patología especifica, como defectos (método de Lawrence)
de Hill-Sachs y fracturas de Bankart. • Axial lnferosupeñor
(método de West Point)

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulga-
das), transversal
• Portachasis vertical (no puede utilizarse una
parrilla debido al doble ángulo del RC)
• Rango 70 ± 5 kVp cm k mA.< Piel LM
• Técnica y dosis: 1s 70 10 65 11 ~~-:;s ~ Fig. 5- 32. Axial infl:!rosuperior - We:,l Point
mrad
Protección. Proteger el área pelviana.

Posición del paciente. En decúbito ventral sobre la mesa, con el

hombro afectado elevado aproximadamente 7,5 cm de la parte su-
perior de la mesa.
Posición de región por explorar Efl
• Colocar el brazo afectado en abducción a 90", con el codo fle-
xionado para que el antebrazo cuelgue libremente sobre el cos-
tado de la mesa.
• Rotar la cabeza hacia el lado no afectado y colocar el RI en el
portachasis vertical y asegurarlo contra la superficie superior del
hombro.

Rayo central Fig. 5-33. Axial inferosuperior - West Point.

• Dirigido 25º anterior (debajo de la horizontal) y 25º medial
atravesando el centro de la articulación escapulohumeral.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar los cuatro lados hacia el área del hombro

afectado.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Imagen axial de la cintura escapu-
lar. • Se muestra bien la cara anteroinferior del reborde glenoi-
de. • No hay superposición coracoidea, sobre la cabeza del hú-
mero.
Posición: • Con el codo flexionado y el antebrazo colgando, el
brazo debe estar en rotación interna natural. • El tubérculo me-
nor se observará de perfil anteriormente. Fig. 5-34. Axial inferosuperior - West Point.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro
del campo de colimación deben estar en la articulación gleno-
humeral.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste ópti-
mos, sin movimiento, mostrarán los tejidos blandos y marcas
trabeculares óseas nítidas y claras. • La cara distal del acromion
se debe observar débilmente a través de la cabeza humeral. Cuello y cabeza
de ta escápula

menor Articulación
escaputohumeral

Fig. 5-35. Axial inferosuperior - West Point

 REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR CAPITULO S

POSICIÓN OBLICUA POSTERIOR PARA CAVIDAD GLENOIDEA DEL HOMBRO {SIN TRAUMATISMO)
Método de Grashey

Patología demostrada Hombro (sin trauma tismo)

Fracturas y luxaciones del húmero proxi- ESPECIALES
mal y fracturas del labrum o reborde gle- • Axial inferosuperior
(método de lawrence)
noide; una fractura de Bankart y la integri- • Axial inferosuperior
dad de la articulación escapulohumeral; y (método de West Point)
• Oblicua posterior
también, ciertas patologías, como osteo- (método de Grashey)
porosis y osteoartritis.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 1O pul-
gadas), transversal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 75 ± 5 kVp cm kmAs l'lel lM
• Técnica y dosis: 13 75 7 62 20 ~":,!es ~
rTYad

Protección. Colocar protección de las gónadas sobre el área pel- Fig. 5 -36. Oblicua posterior - OPD.
viana.
Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito
dorsal. (La posición de pie suele ser menos dolorosa para el pa-
ciente si su estado lo permite.)

Posición de la región por explorar ffi Húmero

• Rotar el cuerpo de 35 a 45º hacia el lado afectado (véase Nota
más adelante). Si la radiografía se toma en decúbito dorsal, co-
locar apoyos debajo del hombro y la cadera elevados para
mantener esta posición.
• Centrar el medio de la articulación escapulohumeral en el RC y
en el centro del RI.
• Ajustar el chasis para que la parte superior del RI esté a unos 5 Fig. 5 -37. Imagen superior de la oblicua posterior.
cm por encima del hombro, el costado del RI, a unos 5 cm del
borde lateral del húmero.
• Colocar el brazo en abducción, con el brazo en posición neutra.
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en la articulación escapulohu-
meral, que está aproximadamente 5 cm por debajo y por
dentro del borde superolateral del hombro.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar para que los bordes superiores y laterales
del campo luminoso estén hacia los márgenes del tejido blando.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Nota: el grado de rotación variará, según si el paciente tiene
hombros planos o redondeados. El hombro y el dorso redondea-
dos y curvos requieren más rotación para colocar el cuerpo de la
escápula paralelo al RI. Fig. 5-38. Oblicua posterior.

Criterios radiográficos Acromion

Estructuras mostradas: • La cavidad glenoidea debe obser-
varse de perfil, sin superposición de la cabeza del húmero.
Posición: • El espacio articular escapulohumeral debe estar Cabeza del húmero
abierto. Los bordes anterior y posterior de la cavidad glenoidea
están superpuestos.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro
del campo de colimación deben estar en el centro de la articu-
lación glenohumeral.
Articulación
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste ópti- escapulohumeral
mos, sin movimiento, mostrarán márgenes de tejido blando, y
marcas trabeculares óseas nítidas y ciaras. • Debe observarse el
detalle del tejido blando del espacio articular y la axila.
Fíg. 5 -39. Oblicua posterior.
 CAP Í T U LOS REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CI N TURA ESCAPULAR

Patología demostrada Hombro (sin tr• um•tismo)

Patologías del surco intertubercular, como ESPECIALES
• Axial inferosuperior
proyecciones óseas de los tubérculos (método d e Lawrence)
humerales. • Axial inferosuperior
(m~todo de West Point)
• Oblicua posterior
(método d e Grashey)
• Proyección tangencial
(método de Fisk)

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pul-
gadas) transversal
• Chasis con pantalla de definición de detalles,
sin parrilla
• Rango 60 ± 5 kVp
• Técnica y dosis: cm k'm mAs Piel lM
De pie1-1 1 1 lio1:
6 5 4 31
~I Fig. 5- 40. Proyección tangencial inferosuperior en posición de pie,

Decúbito dorsal 1-l I l I s I:= ~I

Gs 3 14
mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área pelviana.

Posición del paciente y rayo central EE
De pie (método de Fisk):
• Paciente de pie, inclinado sobre el extremo de la mesa, con el
codo flexionado y la superficie posterior del antebrazo sobre la
mesa; mano supinada sosteniendo el chasis, cabeza girada ha-
cia el lado no afectado (el protector de plomo colocado entre
el dorso del chasis y el antebrazo reduce la dispersión retrógra-
da hacia el RI).
• Paciente inclinado ligeramente hacia adelante para colocar el
húmero entre l O y 15° de la vertical.
• RC perpendicular al RI, dirigido al área del surco en el margen Fig. 5-41 . Proyección tangencial inferosuperior en decúbito dorsa~
medioanterior de la cabeza del húmero (el surco puede ser lo-
calizado con una palpación cuidadosa) .
Decúbito dorsal:
• Paciente en decúbito dorsal, brazo al costado, mano supinada.
• Chasis vertical colocado sobre la mesa contra la parte superior
del hombro y contra el cuello (cabeza girada hacia el lado no
afectado).
• RC de 10 a 15° por detrás de la horizontal, dirigido al surco
en el margen medioanterior de la cabeza humeral.
• DFR mínima 100 011.
Colimación. Colimar exactamente los cuatro lados hacia el área
de la cabeza humeral anterior.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Fig. 5-42. Tangencial en posición de pie.

Criterios radiográficos Tubérculo Apófisis

Estructuras mostradas: • El margen anterior de la cabeza menor coracoides
humeral se observa de perfil. • Los tubérculos humerales y el
Surco
surco intertubercular de perfil. intertubercular \
Posición: • Un ángulo correcto del RC de l O a 15° hacia el eje (corredera bicipital)
mayor del húmero mostrará el surco intertubercular y los tubér-
culos de perfil, sin superposición del acromion.
Tubérculo
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro mayor
lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en el surco intertubercular.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimo,
sin movimiento, mostrarán bordes bien definidos, y marcas tra-
beculares óseas nitidas, y el surco intertubercular completo a
través del tejido blando, sin densidad excesiva ni evanescencias.

Fig. 5-43. Tangencial.

 REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CI NTURA ESCAPU LAR CAP Í TULO 5

PROYECCIÓN AP CON ROTACIÓN NEUTRA DE HOMBRO (TRAUMATISMO)

Advertenda: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o lu-

xación; tomar como en rotación neutra, que generalmente coloca
el húmero en una posición oblicua.

Patología demostrada Hombro (traumatis mo)

Fracturas y luxaciones del húmero proximal y BÁSICAS
la cintura escapular, depósitos de calcio en • AP (rota ció n neutra)
músculos, tendones o estructuras de las bol- • lateral transtoráóca
o
sas y también, algunas patologías, como os- • lateral en Y escapular
teoporosis y osteoartritis.

Fadores técnicos
• Tamaño del Rt: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas) transversal (o longitudinal para
mostrar más del húmero si la lesión com- Fig. 5-44. AP de pie - rotación neutra.
promete la mitad proximal)
• Parrilla móvil o fija
1 Rango 70 ± 5 kVp an mA1; p.,¡ LM

12 10 6 45 14 =~~
3
• Técnica y dosis:
rrod
Protección. Proteger el área pelviana.
Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito
dorsal. (La posición de pie suele ser menos dolorosa para el pa-
ciente si su estado lo permite.) Rotar el cuerpo ligeramente hacia
el lado afectado, si fuera necesario, para colocar el hombro en con-
tacto con el RI o la mesa.
Posición de la región por explorar ffi
• Colocar al paciente para centrar la articulación escapulohumeral
con el centro del RI.
• Colocar el brazo al costado como ·si fuera· una rotación neutra.
(Los epicóndilos en general, están aproximadamente a 45° con Fig. 5-45. AP en decúbito dorsal - rotación neutra.
respecto al plano del RL)
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulación esca-
pulohumeral, que está aproximadamente 2 cm por debajo y
ligeramente por fuera de la apófisis coracoides (véase nota).
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados, con los bordes late-
rales y superiores ajustados a los márgenes del tejido blando.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Nota: puede ser difícil palpar directamente la apófisis coracoides
en la mayoría de los pacientes, pero se puede aproximar sabiendo
que está a unos 2 cm por debajo de la porción lateral de la claví-
OJla fácil de palpar. Además, la articulación escapulohumeral, en
general, está en la base o la cavidad de la depresión cóncava in-
mediatamente medial a la cabeza del húmero.
Fig. 5-46. Proyección AP - rotación neutra.
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Tercio proximal del húmero, la es- Apófisis coracoides
ápula superior y los dos tercios laterales de la clavícula, y la re- Acromion
lación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea. Articulación
Posición: • Con una rotación neutra, los tubérculos mayor y escapulohumeral
menor estarán, en gran medida, superpuestos sobre la cabeza Tubérculo mayor
humeral.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua- Tubérculo menor
tro lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro
del campo de colimación deben estar en el centro de la articu-
lación escapulohumeral.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos Región
delproximal
húmero _ __ ,__
sin moV1m1ento, mostrarán marcas trabeculares óseas claras. • El
contorno de la cara medial de la cabeza del húmero se observa-
rá a través de la cavidad glenoidea y el detalle del tejido blando
debe ser visible para detectar posibles depósitos de calcio. Fig. 5-47. Proyección AP - rotación neutra_
 C A PÍTULO 5 REG I ÓN PROXIMAL D EL H ÚM ERO Y LA CINTURA ESCAPULAR

PROYECCIÓN LATERAL TRANSTORÁCICA DE HOMBRO (TRAUMATISMO}

Método de Lawrence

Patología demostrada Hombro (traumatismo)

Fracturas y luxación del húmero proximal. BÁSICAS
• AP (rotación neutra)
• Lateral transtoracica
o
• Lateral en Y escapular

Factores técnicos 24
• Tamaiio del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija, vertical, RC hacia la línea
central
• Rango 75 ± 5 kVp
30

D
1
• Tiempo mínimo de exposición 3 segundos,
con técnica de respiración (es conveniente
4 0 5 Segundos) an k mAs Piel lM Fig. 5-48. Proyección lateral transtorácica de pie (lateral D).
• Técnica y dosis: 34 75 60 1005 15s ~~::·2~
mrad

Protección. Proteger el área pelviana.

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito
dorsal. (Se prefiere la posición de pie, que también puede ser más
cómoda para el paciente.) Colocar al paciente en posición lateral
con el costado de interés contra el chasis. Con el paciente en de- Fig. 5-49. Proyección lateral
cúbito dorsal, ubicar las líneas de la parrilla verticalmente y cen- transtorácica en decúbito dorsal
trar el RC con la línea central para impedir el corte de la parrilla. (lateral D).
Posición de la región por explorar fE
• Colocar el brazo afectado al costado del paciente en rotación
neutra; dejar caer el hombro, si es posible.
• Elevar el brazo opuesto y colocar la mano sobre la parte supe-
rior de la cabeza; elevar el hombro lo más posible para evitar la
superposición del hombro afectado.
• Centrar el cuello quirúrgico y el centro del RI en el RC, como se
proyecta a través del tórax.
• Asegurar que el tórax está en posición lateral verdadera, o con Clavícula
una rotación anterior leve del hombro no afectado para reducir
la superposición del húmero a las vértebras torácicas.
Cabeza
Rayo central Tubérculo
• Perpendicular al RI, dirigido a través del tórax hacia el cuello mayor
quirúrgico. (Véase Nota.)
Surco inter·
• DFR mínima 100 cm. tubercular
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés.
Tubérculo
Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria, si el paciente menor
puede cooperar. Se le debe pedir que tome lentamente respiracio-
nes breves y poco profundas, sin mover el brazo o el hombro afec-
tado. (Esto permitirá que se observe mejor el húmero proximal al
borrar las costillas y las estructuras pulmonares.)
Nota: si el paciente tiene demasiado dolor como para dejar caer Fig. 5- 50. Lateral trans- Fig. 5-51. Lateral transtorácica.
el hombro lesionado y elevar el brazo y el hombro sanos lo suficien- torácica.
temente alto para evitar la superposición de los hombros, colocar el
RC en ángulo de 1o a 15º en dirección cefálica.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Imagen lateral de la mitad proximal
del húmero y la articulación glenohumeral a través del tórax, sin
superposición del hombro opuesto.
Posición: • El contorno de la diáfisis del húmero proximal debe
observarse daramente por delante de las vértebras torácicas.
• Debe mostrarse la relación de la cabeza del húmero y la
cavidad glenoidea.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cuatro
lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro del
campo de colimación deben estar en el cuello quirúrgico del hú-
mero afectado.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento, mostrarán todo el contorno de la cabeza hume-
ral y la mitad proximal del húmero. Las costillas y las marcas pul-
monares suprayacentes deben aparecer borrosas debido a la téc-
nica respiratoria, pero los contornos óseos del húmero deben
aparecer nítidos, lo que indica que no hubo movimiento del bra-
zo durante la exposición.
 REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CI NTUR A ESCAPULAR CAPITULO 5

LATERAL EN Y ESCAPULAR - POSICIÓN OBLICUA ANTERIOR DE HOMBRO (TRAUMATISMO)

Advertencia: no intentar rotar el brazo si sospecha fractura o luxa-

áón.

Patología demostrada
Hombro (traumati.sm o)
Fracturas y luxaciones del húmero proximal y BÁSICAS
la escápula. Se observará la cabeza del hú- • AP (rotación neutra)
,
mero por debajo de la apófisis coracoides en • lateral transtorácica 1
o
las luxaciones anteriores y, en las luxaciones • lateRI en Y rsapular "- 1 '
posteriores menos frecuentes, la cabeza del ''
'
húmero se verá por debajo del acromion. '
''
24
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), D
longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• No se recomienda CAE
• RI digital: requiere colimación muy exacta Fig. 5 - 52. Lateral en Y escapular con RC perpendicular.
0
Rango 75 ± 5 kVp cm l V? mAs P1c1 t.M
• Técnica y dosis: l l I I=
16 7'5 13 1126130 :1
mrad
Protección. Proteger el área pelviana.
Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbi-
to. (La posición de pie suele ser más cómoda para el paciente.)
Posición de la región por explorar ~
• Rotar hacia una posición oblicua anterior como para la escápula
lateral, con el paciente enfrentando el chasis. El paciente prome-
dio estará en una posición oblicua anterior entre 45 y 60°. Pal-
par los bordes escapulares a fin de determinar la rotación correc-
ta para una posición lateral verdadera de la escápula.
• Centrar la articulación escapulohumeral en el RC y el centro del RI.
• Colocar el brazo levemente en abducción si es posible, para no
superponer el húmero proximal sobre las costillas; no intentar ro-
tar el brazo.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la articulación escapulohumeral
Fig. 5-53. Lateral en Y esca- Fig. 5-54. Lateral en Y escapu·
(5 o 6 cm por debajo del hombro). (Véase Nota.)
pular sin luxación. lar con luxación anterior.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Apófisis coracoides Clavícula

Nota: si el estado del paciente lo requiere, esta radiografía late-

ral en Y escapular puede tornarse en decúbito en la posición obli- Acromion
cua posterior opuesta con el hombro lesionado elevado. (Véase
pág. 193, escápula lateral en decúbito.) Cabeza del
húmero

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Una imagen lateral verdadera de la
escápula, el húmero proximal y la articulación escapulohumeral.
Posición: • 8 delgado cuerpo de la escápula debe obseNarse
hacia afuera, sin superposición costal. • El acromion y las apófi-
sis coracoides deben aparecer corno los brazos superiores casi Ángulo _ _,.~,,
inferior
simétricos de la Y. • La cabeza del húmero debe aparecer su-
Húmero
perpuesta sobre la base de la Y, si el húmero no está luxado.
Colimación y RC: • La colimación es visible en los cuatro la-
dos hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro del Fig. 5-55. Lateral en Y escapular.
campo de colimación deben estar en la cabeza del húmero y
en la región del cuello quirúrgico.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos,
sin movimiento, mostrarán bordes óseos nítidos y el contorno del
cuerpo de la escápula a través del húmero proximal..
 CAPITULO 5 REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA C INTURA ESCAPULAR

PROYECCIÓN TANGENCIAL DE HOMBRO PARA LA REGIÓN DE SALIDA DEL SUPRAESPINOSO

(TRAUMATISMO)
Método de Neer

Advertenda: no intentar rotar el brazo si sospecha fractura o luxa-

ción.

Patología demostrada Hombro (traumatismo)

Fracturas y luxaciones del húmero proxi- ESPECIAL
mal y la escápula; específicamente el arco • Salida del supraespinoso
coracoacromial para la región de la sali- (método de N~r)
da del supraespinoso a fin de detectar ~------~
posible pinzamiento del hombro.*!
24
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pulga-
das), longitudinal 30
• Parrilla móvil o fija
• Rango 75 ± 5 kVp
D
• No se recomienda CAE
• Técnica y dosis: cm k mAs Piel LM
Fig. 5-56. Proyección de salida - método de Neer con RC l 00- 15º
16 75 13 126 30 !!.."::'5 i caudal.
nvad

Protección. Proteger el área pelviana.

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbi-
to. (La posición de pie suele ser más cómoda para el paciente.)

Posición de la región por explorar EE

• Con el paciente enfrentando el RI, rotarlo hada una posición obli-
cua anterior como para la escápula lateral.
• El paciente promedio estará en una posición oblicua anterior en-
tre 45 y 600. Palpar los bordes de la escápula para determinar la
rotación correcta.
• Centrar la articulación escapulohumeral en el RC y el centro del RI.
• Colocar el brazo levemente en abducción, si es posible, para no
superponer el húmero proximal sobre las costillas; no intentar ro-
tar el brazo.

Rayo central
• Requiere un ángulo caudal del RC de 1O a 15º, centrado pos-
teriormente para atravesar el margen superior de la cabeza hu-
meral.
• DFR mínima 100 cm. Fig. 5-57. Proyección de salida - método de Neer.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Apófisis
coracoides Clavícula
Arco
Criterios radiográficos coracoacromial
Estructuras mostradas: • Húmero proximal superpuesto al
delgado cuerpo de la escápula, que debe observarse hacia
afuera sin superposición costal.
Posición: • El acromion y las apófisis coracoides deben apare- Región
cer como los brazos superiores casi simétricos de la Y. • La ca- de salida
beza del húmero debe aparecer superpuesta y centrada en la
cavidad glenoidea inmediatamente por debajo de la región de
salida del supraespinoso. • Esta región aparecerá abierta, sin su-
perposición a la cabeza del húmero.
Colimación y RC: • La colimación es visible en los cuatro lados
hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro del cam-
po de colimación hacia la región de salida del supraespinoso.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos,
mostrarán el aspecto en Y de la escápula lateral superior super- Fig. 5-58. Proyección de salida - método de Neer.
puesta sobre la cabeza del húmero, con el contorno del cuerpo de
la escápula visible a través del húmero. Los márgenes óseos apa-
recerán daros y nítidos, lo que indica que no hubo movimiento.

• Neer es llo Acromooplasty for 1he chronic impingement syndrome in the shoulder: a pre-
liminary report. J 8ooe Surgery 54-A:4 l -50, 1972.
f Neer es 11: Suprasp1na1us outlet. Orthop Trons 11 :234, 1987.
 REGIÓN PROXIMAL DEL H ÚMERO Y LA CINTURA ESCAPU LAR CAPITULO S

PROYECCIÓN AXIAL AP OBLICUA APICAL DE HOMBRO (TRAUMATISMO)

Método de Guth

Patología demostrada Hombro (traumatismo)

Buena proyección en traumatismos para ESPECIALES
posibles luxaciones escapulohumerales - SafKla del supraespinoso
(método de Neer)
(especialmente posteriores), fracturas gle- • Oblicua apical (método
noideas, lesiones de Hill-Sachs y calcifica- de Garth)
ciones de tejidos blandos:*I

Factores técnicos 18

• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 1O pulgadas),

longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• RI digital: requiere colimación muy exacta
• Rango 75 ± 5 kVp
• Técnica y dosis:
cm k mAs Piel LM •
14 15 12 109 33 !::..~ !
"[!]
mrad
Protección. Proteger el área pelviana.

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito Fig. 5-59. Proyección axial oblicua apical de pie - oblicua posterior a
dorsal. (La posición de pie suele ser menos dolorosa si el estado 45°, RC 45° caudal.
del paciente lo permite.) Rotar el cuerpo 45º hacia el lado afecta-
do (superficie posterior del hombro afectado contra el chasis.) Cabeza escapular
{ángulo lateral)
Posición de la región por explorar ffi
• Centrar la articulaaón escapulohumeral con el RC y el centro
del RI.
• Ajustar el RI para que el RC a 45º proyecte la articulación esca-
pulohumeral hacia el centro del RI.
• Flexionar el codo y colocar el brazo a través del tórax, o si hay
traumatismo, el brazo al costado.

Rayo central
• A 45º caudal, centrado en la articulación escapulohumeral.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar cuidadosamente hacia el área de interés.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Criterios radiográficos Fig. 5-60. Proyección oblicua api- Fig. 5-61 . Proyección oblicua api-
Estructuras mostradas: • La cabeza humeral, la cavidad gle- cal. (Obsérvese la fractura impac- cal. (Obsérvese la fractura impac-
noidea, y el cuello y la cabeza de la escápula, sin superposición. tada de la cabeza del húmero, pe- tada de la cabeza del húmero, pe-
Posición: • La apófisis coracoides proyectada sobre parte de la ro sin luxación escapulohumeral.) ro sin luxación escapulohumeral.)
cabeza humeral, que aparece alargada. • El acromion y la articu-
lación acromiodavicular proyectados por encima de la cabeza
del húmero.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área del hombro afectado. • El RC y el centro
del campo de colimación deben estar en la articulación escapu-
lohumeral.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas nítidas y
ciaras, y detalles del tejido blando para detectar posibles calcifi-
caciones.

• Slolh C, lundgren JS: The apical obhque radiograph in e.icamination of arute shoulder
trauma, EuropJ Radio/ 9:147· 151, 1989.
t Garth WP Jr., Slappey CE, Ochs Cli: Roentgeoographic demonstration ol instability of the Fig. 5-62. Aspecto del hú- Fig. 5-63. Luxación posterior,
shoulder lhe apical obloque pro1ecoon, Bone Jomr Surg 66-A: 1450· 1453. 1984. mero en caso de luxación. húmero proyectado hacia arriba.
Luxación anterior (la más fre-
cuente), húmero proyectado
hacia aba¡o.
 CAPITULO 5 REGIÓN PR OX IMAL DEL HÚMERO Y LA C INTURA ESCAP UL AR

PROYECCIONES AP Y AXIAL AP DE CLAVÍCULA

Patología demostrada Clavícula

Fracturas y luxaciones de la clavícula. BÁSICA

a
• AP y axial AP

Las rutinas de los servicios incluyen

proyecciones AP y axial AP.
30
Factores técnicos
• Tamaño del RI : 24 x 30 cm (10 x 12 pul- 1 Fig. 5-64. AP - RC OO.
gadas), transversal 24
• Parrilla móvil o fija
• No se recomienda CAE
• RI digital: requiere colimación muy exacta
• Rango 70 ± 5 kVp cm kVo mAs Ple! lM •
• Técnica y dosis: l l l l l=.!es ~ 1
14 101 e t:w 34
mrad (2 prl))<!Coones)

Protección. Proteger el área pelviana.

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito

dorsal con los brazos a los costados, el mentón elevado, mirando
hacia adelante. El hombro posterior debe estar en contacto con el
chasis y la parte superior de la mesa, sin rotación del cuerpo.

Posición de la región por explorar ffi Fig. 5-65. Axial AP -

• Centrar la clavícula y el RI con el RC. (La clavícula puede palpar- RC de 15° a 300 ce-
se fácilmente con la cara medial en la escotadura yugular y la fálico.
porción lateral en la articulación acromioclavicular por encima del
hombro.)

Rayo central
AP:
• Perpendicular a la parte media de la clavícula.

Axial AP:
• De 15 a 30º cefálico hacia la parte media de la clavícula. (Véa-
se Nota más adelante.)
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar hacia el área de la clavícula. (Confirmar que

se incluyen las articulaciones AC y esternodavicular.)

Respiración. Contener la respiración al final de la inhalación (ayu-

da a elevar las clavículas).
Axial AP - RC 300 cefálico.
PA alternativa: la radiografía también puede tomarse como una
proyección PA o una axial PA con un ángulo caudal de 15 a 200.
Nota: los pacientes delgados (asténicos) requieren un ángulo
de lO a 15° más que los pacientes con hombros y tórax gruesos
(hiperesténicos).

Resumen de criterios radiográficos

AP Oº: • Los bordes de colimación deben ser visibles con toda
la clavícula observada, que incluye la articulación acromioclavi- Fig. 5-66. AP de clavícula - RC OO.
cular y la esternoclavicular.
Axial AP • El ángulo correcto del RC proyectará la mayor parte
de la clavícula por encima de la escápula y las costillas. Solo la
porción medial de la clavícula estará superpuesta a la primera y
la segunda costillas. • La exposición óptima mostrará la clavícula
distal y la articulación acromioclavicular, sin densidad excesiva.
Los márgenes óseos y la marca trabecular deben aparecer níti-
dos, lo que indica la falta de movimiento, y la clavícula medial y
la articulación estemoclavicular también deben observarse a tra-
vés del tórax.

Fig. 5-67. AP de clavícula - RC 00.

 REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA CI NTURA ESCAPULAR CAPiTULO 5

ltdvettenda: las proyecciones de hombro, davícula o de ambos

deben realizarse primero para descartar fracturas, o tomar radiogra-
flas sin peso primero y controlarlas antes de utilizar pesos.
Pltologfa demostrada
Separaaón de la articulación acromioclavicu- Artkui.dones
KJOnúodavicu1"res
lar. Un ensanchamiento de un espacio articu- BÁSICAS
lar, comparado con la otra imagen con pesos, • AP bilateral con peso
suele indicar una separación de la articula- y
ción acromodavicular. • AP bilateral sin peso

f'ldores técnicos
• Tamai'lo del RI: 35 x 43 OTl ( 14 x 17 pulgadas) transversal o 14
x 43 cm (7 x 17 pulgadas) si se dispone
• Marcadores "con peso" y "sin peso·
• Sin parrilla
• No se recomienda CAE Fig. 5-68. Imagen de esfuerzo con peso (peso atado a las mufle-
• Rango 65 ± 5 kVp con pantalla, 65-70 kVp con parrilla en pacien- cas). Hombre, de 4 a 5 kg. dos chasis lado contra lado.
tes más grandes
• Para pacientes con hombros anchos, usar dos chasiss de 18 x
24 cm (8 x 10 pulgadas) transversales, colocados lado con la-
do y expuestos simultáneamente para incluir ambas articulacio-
nes acromiodaviculares en una exposición
• Técnica y dosis· on k\t> mAs Piel w
'' . l1s l6s l20 1266162I!';' ~ I
mrad(2~)

Protección. Colocar un protector gonadal alrededor de la cintura.

Fasición del paciente. Tomar la radiografía de pie, los hombros
postenores contra el chasis con igual peso en ambos pies; brazos
al costado; sin rotación de hombros ni de pelvis; mirando hacia
adelante. (Puede tomarse con el paciente sentado, si el estado lo
requiere.) Se toman dos grupos de articulaciones aaomioclavicu-
lares bilaterales en la misma posición, una sin peso y una imagen
de esfuerzo con peso. Fig. 5-69 . Articulaciones acromioclavia.ilares marcadas por flechas.
Posición de la región por explorar H3
• Colocar al paoente para dirigir el RC hacia mitad de camino en-
tre las articulaciones acromioclaviculares.
• Centrar la linea media del(los) RI hacia el RC (la parte superior
del RI debe estar aproximadamente 5 OTl por encima de los
hombros).
layo central tamente dejar que el peso cuelgue de las muñecas tirando hacia
• Perpendicular a un punto medio entre las articulaciones acro- abajo sobre en cada brazo y hombro. Debe utilizarse el mismo pe-
mioclaviculares; 2,5 cm por encima de la escotadura yugular. so en cada muñeca. Puede colocarse menos peso (2,5-4 kg por
(Véase Nota más adelante.) extremidad) en pacientes más pequeños o asténicos, y más peso
• DFR mínima 180 cm. en pacientes más grandes o hiperesténicos. (Verificar con el proto-
colo del servicio la cantidad de peso aplicada.)
Colimación. Colimar con un campo luminoso largo y estrecho ha-
cia el área de interés; el borde luminoso superior debe estar en los Nota: no se debe solicitar a los pacientes que sostengan el pe-
márgenes de tejido blando del hombro superior. so con sus manos; en cambio, el peso debe atarse a las muñe-
cas, de modo que las manos, los brazos y los hombros estén
lespiración. Contener la respiración durante la exposición.
relajados para determinar una posible separación de la articula-
Pesos. Después de tomar la primera exposición sin peso y de ción acromioclavicular. Si el paciente sostiene el peso, puede ge-
canbiar el (los) chasis, en los pacientes adultos grandes, colocar nerar radiografías falsas negativas, porque tenderán a tirar de los
4-5 kg de peso en cada muñeca y con los hombros relajados, len- pesos, lo que contrae y no relaja los músculos del hombro.
 CAPITULO 5 REGIÓN PROXIMAL DE L H Ú MERO Y L A C IN T URA ESC APULAR

PROYECCIÓN AP DE ARTICULACIONES ACROMIOCLAVICULARES (cont.)

Bilateral con peso y sin él

Proyección axial AP alternativa: un ángulo cefálico de 15° centra-

do con las articulaciones aaomioclaviculares proyecta la articula-
ción acromioclavicular por encima del acromion y brinda una visua-
lización óptima.
Posición alternativa en decúbito dorsal: si el estado del pa-
ciente lo requiere, la radiografía puede tomarse en decúbito dorsal
atando ambos extremos de una tira larga de gasa a las muñecas
del paciente y colocándola alrededor de los pies con las rodillas
parcialmente flexionadas, luego, estirando lenta y suavemente las
piernas, lo que hace descender los hombros. Un asistente también
puede realizar esta maniobra tirando suavemente hacia abajo los
brazos y los hombros.
Advertencia: este método solo debe ser realizado por personal
experimentado y calificado para evitar una lesión adicional.

Criterios radiográficos Fig. 5- 70. Po<;ición alternativa en decúbito dorsal.

Estructuras mostradas: • Ambas articulaciones aaomioclavi-

culares asl como toda la clavícula y las articulaciones estemocla-
viculares.
Posición: • Ambas articulaciones acromioclaviculares en el mis-
mo plano horizontal. • Sin rotación indicada por el aspecto si-
métrico de las articulaciones esternoclaviculares a cada lado de
la columna vertebral.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados; recordar incluir ambas articulaciones acromioclavicula-
res. • El RC y el centro del campo de colimación deben estar
en el punto medio entre las articulaciones acromioclaviculares.
Criterios de exposición y marcadores: • Una densidad y el
contraste óptimos sin movimiento, mostrarán claramente las ar-
ticulaciones acromioclaviculares y el tejido blando sin una densi-
dad excesiva. Los márgenes óseos y las marcas trabeculares
aparecerán nítidos, lo que indica la falta de movimiento. • Los
marcadores de derecha e izquierda, así como los que indican
con peso y sin peso deben ser visibles sin superponerse con Fig. 5-71 . Articulaciones acromiodaviculares AP con peso (imagen
la anatomía esencial. única y dos imágenes expuestas simultáneamente).

Dos de
18 >< 24 cm

Fig. 5-72. Articulaciones AC.

 REGIÓN PRO XI MAL DEL HÚMERO Y LA CIN T URA ESCAPULAR CAPITULO S

PROYECCIÓN AP DE ESCÁPULA

Pltologia demostrada Esdpui.

Fracturas de la escápula. BASICAS
• AP
• Lateial

Factores técnicos 24
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( l O x 12 pul-
gadas), longitudinal Fig. s-n . AP de pie.
• Parrilla móvil o fi¡a
• Rango 75 ± 5 kVp
• Tiempo mfnimo de exposición mínimo
~ 1
3 segundos, con técnica respiratoria D
(es conveniente 4 o 5 segundos); sin CAE
• Técnica y dosis: "" Wp mAs P1e1 LM
l l I;;•
1s 1s 11 166111
mrad
~I

Protección. Colocar un protector gonadal sobre el área pelviana.

Posición del paciente. Tomar la radiografía de pie o en decúbito

dorsal. (La posición de pie puede ser más cómoda para el pacien-
te.) Superficie posterior del hombro en contacto directo con la par-
te superior de la mesa o el RI sin rotación del tórax. (La rotación Fig. 5-74. AP en decúbito
haoa el lado afectado colocaría a la escápula en una posición pos- dorsal.
telÍOí más verdadera, pero también provocaría una mayor superpo-

--
sioón de la parrilla costal.)
Posición de la región por explorar ffi
• Colocar al paaente para que el área media de la escápula esté
centrada en el RC .,. ... --

• A¡ustar el chasis con el centro del RC. La parte superior del RI de-
be estar aproximadamente 5 cm por encima del hombro; y el
borde lateral del RI, a unos 5 cm del margen lateral de la parrilla
costal.
• Colocar suavemente el brazo en abducción a 90° y la mano su-
pinada. (La abducción moverá la escápula lateralmente para des-
pejar más las estructuras torácicas.)

byo central
• Perpendicular a la zona media de la escápula, 5 cm por deba-
jo de la apófisis coracoides o hasta el nivel de la axila y apro- Fig. S-75. AP de escápula.
ximadamente 5 cm por dentro del borde lateral del paciente.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de la es-
cápula.
Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria, si el paoente
puede cooperar. Solicitar al paciente que respire suavemente sin
mover el hombro o el brazo afectados.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • La poroón lateral de la escápula,
sin superposición. • La porción medial de la escápula a través
de las estructuras torácicas.
Posición: • Brazo afectado en abducción a 90º y mano supina-
da, indicado por el borde lateral de la escápula sin superposición.
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
Fig. 5-76. AP de
tro lados hacia el área de la escápula afectada. • El RC y el cen-
escapula.
tro del campo de colimación deben estar en el área media de
la escápula.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste ópti-
mos, sin movimiento, mostrarán marcas trabeculares óseas cla-
ras y nítidas de la porción lateral de la escápula. Las costillas y
las estructuras pulmonares aparecerán borrados con una técnica
respiratona correcta.
 REGIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO Y LA C INTURA ESCAPULAR CAPÍTULO S

Paciente en decúbito (véase pág. 192 para paciente de pie)

Patología demostrada Esápula

BÁSICAS
Fracturas de la escápula.
• AP
Nota: esta posición genera a una imagen • Lateral
empliadu, debido a la mayor DOR.

Fadores técnicos
• Tama~o del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas), longitudinal
• Parrilla móvil o h]a
• No se recomienda CAE
• RI digital: requiere colimación muy exacta D
• Rango 75 ± 5 kVp
• Técnica y dosis:

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área pelvia-

na.
Posición del paciente. Tomar la radiografía en decúbito dorsal, y Fig. 5-82. Posiáón para radiografía lateral de escápula.
colocar el brazo afectado cruzando el tórax. Luego, rotar el ruerpo
unos 30" o, lo necesario, para elevar el hombro afectado hasta que
el cuerpo de la escápula esté en posición lateral verdadera. Flexio-
nar la rodilla del lado afectado para ayudar al paciente a mantener
esta posición oblicua del cuerpo.
Posición de la región por explorar f:E
• Palpar tos bordes de la escápula tomando los bordes medial y la-
teral del cuerpo de la escápula con los dedos y el pulgar (fig.
5'82, recuadro). Ajustar cuidadosamente la rotación del cuerpo,
según sea necesario, para llevar el plano del cuerpo de la escá-
pula perpendicular al RI.
• Alinear al paciente sobre la parte superior de la mesa, para que
el centro del borde rnediolateral (axilar) de la escápula esté cen-
trado en el RC y en el centro del RI.

layo central
• Hacia el borde lateral del área media de la escápula.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar hacia el área de la escápula.

Fig. 5-83. Lateral de escápula.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Criterios radiográficos Apófisis

Acromion coracoides
Estructuras mostradas: • Toda la escápula en una posición
lateral.
Cabeza
Posición: • La posición lateral verdadera se muestra por la su- del húmero
perposición directa de los bordes vertebrales y laterales. • El
cuerpo de la escápula debe observarse de perfil, libre de super-
posición por las costillas. • Siempre que sea posible, el húmero
no debe superponerse sobre el área de interés de la escápula.
Cuerpo
Colimación y RC: • La colimación debe ser visible en los cua-
tro lados hacia el área de la escápula. • El RC y el centro del
campo de cofimación hacia el borde lateral del área media de
la escápula.
Criterios de exposición: • Una exposición óptima sin movi-
miento mostrará bordes óseos y marcas trabeculares nítidos. Angulo
inferior
Debe observarse toda la escápula sin una densidad excesiva en
el área del ángulo inferior. Los bordes óseos del acromion y la
apófisis coracoides deben observarse a través de la cabeza del
húmero. Fig. 5-84. Lateral de escápula.
Extremidad inferior
 Capítulo 6

Extremidad inferior
COLABORADOR: J eann ean Hall-Ro llins

ÍNDICE

Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cont.)

Pie - falanges y metatarsianos Tobillo:
Articulaciones y huesos sesamoideos • AP
Tarsianos • AP de la mortaja (oblicua 15°)
Arcos del pie • AP oblicua (45°)
Articulación del tobillo • Lateral
Revisión de la anatomía con radiografías • AP con estrés
Pierna - tibia y peroné Pierna - tibia y peroné
Fémur distal • AP
Articulación de la rodilla • Lateral
Revisión de la anatomía con radiografías • Rodilla
Clasificación de las articulaciones • AP
Superficies, proyecciones y movimientos del pie • Oblicua - rotación medial
y el tobillo • Oblicua - rotación lateral
• Lateral
Posicionamiento radiográfico
• AP (con soporte del peso corporal)
Consideraciones sobre posicionamiento
Rodilla - escotadura intercondilea:
Modalidades o procedimientos alternativos
• Axial AP (métodos de Camp Coventry y de Holmblad)
Indicaciones en diferentes patologías
Información de encuestas • Axial AP
Proyecciones básicas y especiales
Rótula y articulación rotulofemoral:
Dedos de los pies: • Posteroanterior (PA)
• Anteroposterior CAP)
• Lateral
• Oblicua
• Tangencial (método de Merchant)
• Lateral
• Tangencial (inferosuperíor. métodos de Hughston y de
• Sesamoideos
Settegast)
Pies: Tercios medio y distal del fémur:
• Anteroposterior CAP)
• AP
• Oblicua
• Lateral
• Lateral Tercios medio y proximal del fémur:
• AP y lateral (con soporte del peso corporal)
• AP (véase AP de cadera, cap. 7)
Calcáneo:
• Lateral
• Plantodorsal (axial)
Evaluación crítica de radiografías
• Lateral
 CAPITULO 6 EXT REMIDAD INFE RIOR

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Extremidad inferior
Los huesos de la extremidad inferior se dividen en cuatro grupos
principales: l) el pie, 2) la pierna, 3) el fémur y 4) la cadera. Este
capítulo comprende un estudio detallado de la anatomía y el posi-
cionamiento radiográfico para tres de estos grupos (el pie, la pier-
na y los tercios medios y distal del fémur). También abarca las ar-
ticulaciones del tobillo y la rodilla.

PIE
Los huesos del pie son muy similares a los huesos de la mano y
la muñeca, estudiados en el capítulo 4.
Los 26 huesos del pie se dividen en tres grupos:
Falanges (dedos de los pies o dígitos) 14
Metatarsianos (empeine) 5 « - - ' - -- 6. Articulación
Tarsianos 7 de la rodilla

Total 26
Falanges-dedos de los pies (dlgitos)
Los huesos más distales del pie son las falanges, que conforman
los dedos. Los cinco dedos de cada pie se designan de primero a
quinto, comenzando por el lado medial del pie (dedo gordo).
Nótese que, al igual que el pulgar, el dedo gordo o primer dedo 1. Pie 5. Articulación
del pie posee solo dos falanges: la falange proximal y la falange del tobillo
digital. Los otros dedos del pie tienen, además, una falange me-
dia. Como el primer dedo posee dos falanges y los dedos restan-
tes tienen tres, hay 14 falanges en cada píe. Fig. 6- 1. Extremidad inferior.
Las semejanzas entre el pie y la mano son evidentes, porque ca-
da mano también tiene 14 falanges. Sin embargo, hay dos diferen-
cias notables; la falanges de los pies son más pequeñas y sus mo-
vimientos son más limitados. 2
Cuando se describe un hueso o una artiOJlación del pie, tam-
bién se debe identificar el dedo y el pie. Por ejemplo, la referencia
a la segunda falange del primer dedo del pie derecho elimina to- (14) Falanges
da duda acerca del hueso mencionado. -dedos de los
pies (5)
Las falanges medias de los dedos segundo a quinto son muy Tercera falange
pequeñas y pueden ser difíciles de identificar como huesos inde-
Segunda falange
pendientes en las radiografías.
Primera falange
Metatarsianos
Los cinco huesos del empeine son los metatarsianos. También Cabeza
(5) Metatarsianos
se designan de primero a quinto contando de adentro hacia
afuera. Cuerpo (diáfisis)
Cada metatarsiano consta de tres partes. La porción distal pe-
queña y redondeada de cada metatarsiano es la cabeza. La por-
ción central más larga y delgada es el cuerpo. La porción proximal
más expandida de cada metatarsiano es la base. Base
La base del quinto metatarsiano se expande lateralmente pa- Tuberosidad
ra formar una tuberosidad prominente que permite la inserción
de un tendón. La porción proximal del quinto metatarsiano, indui- (7/26) Tarslanos
da su tuberosidad, puede observarse daramente en las radiogra-
fías y es un sitio habitual de traumatismo en el pie; por lo tanto,
esta región debe ser bien visible en la radiografia.

Medial Lateral
Fig. 6-2. Huesos del pie.
 EX TR EMID AD INF ER IOR CAPITULO 6

Articulaciones de las falanges (dedos) y los metatarsianos De 2" a 5°

Primer dedo:
Articulaciones de los dedos. Es importante identificar las articu- dedos del pie:
laciones de los dedos del pie, porque las fracturas pueden compro- Articulación
interfalángica
meter las superficies articulares. Cada articulación del pie recibe un distal (IFD)
nombre .derivado de los dos huesos que la componen. Entre prime-
Articulación - - .+..;;:;:¡
ra yla segunda falanges del dedo gordo se forma la articulación in- metatarsofalángica
terfalángica o IF. (MTF) Articulación
interfalángica
Como los dedos de segundo a quinto están compuestos por proximal (IFP)
tres falanges cada uno, también tienen dos articulaciones. Entre la
Rayo central (RC)
segunda y la tercera falanges se forma la articulación IF distal o IFD. - 3 ª articulación TMT
La articulación que une a la primera y la segunda falanges se de-
nomina IF proximal o IFP.

Articuladone.s de los metatarsianos. Cada articulación en la

cabeza de los metatarsianos se denomina metatarsofalángica o
MTF, y cada articulación en la base de los metatarsianos se llama
tarsometatarsiana o TMT. La base del tercer metatarsiano o la ter-
cera articulación TMT es importante porque es el punto de centra-
do del RC para las proyecciones AP y oblicua del pie.
Al indicar articulaciones del pie, es importante aclarar, primero,
el nombre de la articulación y, luego, especificar qué dedo o me-
tatarsiano y qué pie. Por ejemplo, una lesión o fractura puede des-
cribirse como cercana a la articulación IFD del quinto dedo del pie . . • Articulación
izquierdo. Art1cu1ac1on TMT
MTF
Huesos sesamoideos
A menudo, se detectan varios huesos pequeños y separados, lla-
mados sesamoideos, en las manos y los pies. Estos huesos extra,
que están incorporados en ciertos tendones, suelen aparecer cer-
ca de varias articulaciones. En los miembros superiores, los huesos
sesamoideos son muy pequeños y, por lo general, se localizan en
Hueso
la superficie palmar cerca de las articulaciones metacarpofalángicas sesamoideo
(MCF) o, más raramente, en la articulación IF del pulgar.
En los miembros inferrores, los huesos sesamoideos suelen
Fig_ 6-3. Articulaciones del pie derecho..
ser más grandes y se aprecian mejor en las radiografías. El hueso
sesamoideo más grande en el cuerpo es la rótula, como se des-
cribe más adelante en este capítulo. Además, los huesos sesamoi-
deos ilustrados en las figuras 6-3 y 6-4 casi siempre se localizan
en la superficie posterior o plantar en la cabeza del primer me-
tatarsiano, cerca de la primera articulación MTF. También se los
puede hallar cerca de otras articulaciones del pie. Estos huesos re-
visten importancia radiográfica, porque pueden fracturarse. Debido
a su localización plantar, pueden causar bastante dolor o malestar
al apoyar el pie afectado. Como se comenta más adelante (pág.
217), pueden ser necesarias proyecciones tangenciales especiales
para detectar una fractura de un hueso sesamoideo. Huesos sesamoideos

Fig. 6-4. Huesos sesamoideos.

 CAPITULO 6 EXTR EM IDAD INFERI OR

TARSIANOS
Los siete huesos grandes de la parte proximal del pie se denomi-
nan torsíonos. Los huesos del tarso son los siguientes: calcáneo,
astrágalo (talo), cuboides, navicular (escafoides del tarso) y cunei-
formes (primero, segundo y tercero).
En el caso de los huesos tarsianos, las semejanzas con el miem-
bro superior son menos evidentes, ya que el tarso posee siete
huesos y el carpo ocho. Además, los tarsianos son más grandes
y menos móvtles que los carpianos más móviles de la mano y la
muñeca pues representan una base para el cuerpo en posición
erecta.
Los siete huesos del tarso, a veces, se designan como los hue-
sos del tobíllo, aunque solo uno de ellos (el astrágalo) parttapa di-
rectamente en la articulación del tobillo. Estos huesos serán descri-
tos individualmente, junto con los huesos con los que se articulan.

calcáne o Hueso navicular

Cuboides
El calcáneo es el hueso más grande y más resistente del pie. La par-
te posterior, a menudo, se denomina hueso del talón. La porción
más posterior e inferior del calcáneo presenta una apófisis, llamada
tuberosidad. Ciertos tendones de gran tamaño se insertan en esta
apófisis estriada, que en su región más ancha, posee dos eminen-
cias pequeñas y redondeadas. La eminencia más grande es la late-
ral La apófisis medial es más pequeña y menos pronunciada.
Otro surco óseo de tamaño y configuración variables que puede Fig. 6 -5. Huesos tarsianos (7).
apreciarse lateralmente en la proyección axial es la tróclea peronea.
También se denomina apófisis troclear. En la parte proximal medial,
hay una apófisis ósea más pronunciada y grande, llamada sustenta-
culum tali, que literalmente significa un apoyo para el astrágalo.
Articulaciones. El calc.1neo se articula con dos huesos: el cuboi- Tróclea
des por adelante y el astrágalo por arriba. La articulación superior pero nea
con el astrágalo forma la importante artirulación subastragalina (as- (apófisis
troctear)
tragalocalc.1nea). Esta articulación consta de tres canllas arttculares
específicas y, a través de ella, se transmite el peso del cuerpo ha-
cia el suelo en posición erecta. Son la carilla articular posterior Superlicie
articular
más grande y las carillas anterior y media más pequeñas. posterior
Nótese que la carilla articular media es la parte superior del sus-
tentaculum tali, que proporciona el apoyo medial para esta impor-
tante articulación que soporta peso. Apófisis
La depresión profunda entre las carillas articulares posterior y me- lateral
dia se denomina canal del calcáneo (fig. 6-6). Este canal, junto
con un surco o depresión similar del astrágalo, forma un conducto
para el pasaje de ciertos ligamentos. Esta abertura en la parte me- Lateral Tuberosidad
Medial
dia de la articulación subastragalina es el seno del tarso (fig. 6-7).
Fig. 6-6. Calcáneo izquierdo (cara supenor o proximal).
Astrágalo (talo)
Es el segundo hueso más grande del tarso y se localiza entre el ex-
tremo inferior de la pierna y el calcáneo. En consecuencia. el peso
corporal es transmitido por este hueso a través de las importantes
articulaciones maleolar y astragalocalc.1nea.
Hueso navicular
Articulaciones. El astrágalo se articula con cuatro huesos: la ti-
bia y el peroné (fíbula) por arriba, el calcáneo por abajo y el hue- Cuboides
so navicular por adelante.

3 Articulación calcaneoastragalína
2 1 2

3 Facetas
1. Posterior
2. Media

Fig. 6-7. Calcáneo y astrágalo (con articulaoones del tobillo y subas·

tragafina).
 EX T RE M IDA D IN F ER I O R CAPITULO 6

Hueso navicular Medial Lateral

Es un hueso aplanado y ovalado, en la parte medial del pie entre
el astrágalo y los tres cuneiformes.
Articulaciones. El hueso navicular se articula con cuatro huesos:
con el astrágalo por atrás y con los tres cuneiformes por delante.

Cuneiformes (3)
los tres huesos cuneiformes (en forma de cuña) están en las par-
tes medial y media del pie entre los tres primeros metatarsianos
en el plano distal y el hueso navicular en el plano proximal. El cu-
neiforme más grande es el medial (o primero) y se articula con el Cuboides
primer metatarsiano. El cuneiforme intermedio (o segundo) es el
Hueso navicular
más pequeño y se articula con el segundo metatarsiano. El cunei-
forme lateral (o tercero) se articula con el tercer metatarsiano en
la región distal y el cuboides en la parte lateral. Los tres cuneifor-
mes se articulan con el hueso navicular en la parte proximal.
Articulaciones. El cuneiforme medial se articula con cuatro
huesos: el navicular en la parte proximal, el primero y el segundo
rnetataISiano en la parte distal y el intermedio en la parte lateral.
El cuneiforme intermedio también se articula con cuatro hue-
sos: el navicular en la parte proximal, el segundo intermedio en la
parte distal, y el primer y el tercer cuneiformes a ambos lados.
El cuneiforme lateral se articula con seis huesos: el navicular
Fig. 6-8. Huesos navicular, cuneiformes (3) y cuboides.
en la parte proximal; el segundo, el tercero y el cuarto metatarsia-
nos en la parte distal, el cuneiforme intermedio en la parte medial
yel cuboides en la parte lateral.
Cuboides
El cuboides se localiza en la parte lateral del pie, distal al calcáneo
y proximal al cuarto y quinto metatarsianos.
Articulaciones. El cuboides se articula con cuatro huesos: el cal-
cáneo en la parte proximal, el cuneiforme lateral en la parte me-
dia, y el cuarto y quinto metatarsianos en la parte distal. (En raros
casos, también, se articula con un quinto hueso: el navicular.)
Arcos
Arco longitudinal. Los hueso del pie se disponen en arcos lon-
g~udinal y transversal que proporcionan un soporte resistente,
capaz de absorber el impacto del peso corporal. El arco elástico
longitudinal posee un componente medial y uno lateral, y ocupa,
sobre todo, las partes medial y media del pie. Arco longitudinal

Arco transversal. Se localiza a lo largo de la superficie plantar de

los huesos tarsianos distales y las articulaciones TMT. Está com-
puesto principalmente por los huesos cuneiformes, sobre todo los
más pequeños (segundo y tercero) combinados con el primer cu-
neiforme (de mayor tamaño) y el cuboides (fig. 6-9).

CUADRO 6-1. RESUMEN DE HUESOS TARSIANOS Y SUS ARTICULACIONES

1. calcáneo (2) 5. Segundo cuneiforme (4) Lateral Med ial

Cuboides Hueso navicular
Astrágalo (talo) Segundo metatarsiano Fig. 6 - 9. Arcos del pie y relaciones del tarso.
Segundo y tercer cuneiformes
2.Astrágalo (talo) (4)
100 y peroné (fíbula) 6. Tercer cuneiforme (6)
Calcáneo Hueso navicular
Hueso navicular Segundo, tercer y cuarto metatar-
sianos
3. Hueso navicular (4) Segundo cuneiforme
Astrágalo Cuboides
Tres cuneiformes

4. Primer cuneiforme (4) 7. Cubo ides (4)

Hueso navicular Calcáneo
Primer y segundo metatarsianos Tercer cuneiforme
Segundo cuneiforme Cuarto y quinto metatarsianos

8 núnef'O entre par~ntesis indica la cantidad total de huesos con los que se arucula ca-
da hueso del tarso.
 CAPÍTULO 6 EXTREMIDA D INFER I OR

ARTICULACIÓN DEL TOBILLO Tibia

Peroné
Vista frontal
La articulación del tobillo está formada por tres huesos: los dos 1 Tubérculo anterior
huesos largos de la pierna (tibia y peroné (fíbulaD y un hueso del
Plafond tibia!
tarso ( astrágalo [talo]). El extremo distal expandido del peroné,
que se extiende a lo largo de una distancia considerable sobre la
Maléolo medial
cara externa del astrágalo, se denomina maléolo lateral.
El extremo distal de la tibia, un hueso más grande y resistente,
tiene una superficie ancha para articularse con la superficie supe- Maléolo
rior del astrágalo, de configuración similar. La apófisis medial elon- lateral
gada de la tibia que se extiende por la cara medial del astrágalo, se
llama m aléolo medial.
Mortaja Astrágalo
Los extremos inferiores de la tibia y el peroné conforman un · al-
véolo" profundo o una abertura de tres lados, llamada mortaja en Fig. 6 - 1O. Articulación del tobillo derecho - imagen frontal.
la cual encaja la parte superior del astrágalo. Sin embargo, no se
observa todo el espacio articular de la mortaja del tobillo en una
proyección frontal verdadera (proyección AP), debido a la superpo-
Peroné Tibia
sición de los extremos distales de la tibia y el peroné, y el astrága-
lo. Esto se debe a la posición más posterior del extremo distal del
peroné, como se observa en las figuras. Más adelante, se ilustrará
una proyección AP en rotación interna a 15°, denominada posi-
ción de mortaja* (fig. 6-15), que permite apreciar esta articula- Tubérculo
ción en mortaja que debería tener un espacio uniforme en toda la anterior
superficie astragalina.
El tubérculo anterior es una eminencia expandida del extremo
distal anterior y lateral de la tibia, que se articula con la parte supe-
rolateral del astrágalo y se superpone parcialmente al peroné en la
parte anterior (figs. 6- l O y 6-11 ).
La superficie articular tibia! distal que forma el techo de la
mortaja del tobillo se denomina plafond (techo) ti bia!. Ciertos ti- Astrágalo
pos de fracturas del tobillo en niños y jóvenes comprometen la
parte distal de la epífisis tibial y el plafond tibia!. Posterior Anterior
Fig. 6-11 . Articulación del tobillo derecho - imagen lateral verdadera.
Imagen lateral
En una posición lateral verdadera (fig. 6- l l) la articulación del to-
billo muestra que la parte distal del peroné se localiza aproxi-
m adamente l cm por detrás del extremo distal de la tibia. Es- Anterior
ta relación anatómica se torna importante al evaluar una radiogra- Tibia
fía lateral verdadera de la pierna, el tobillo o el pie. Un error fre-
Peroné
cuente al posicionar un tobillo para una proyección lateral consiste Maléolo
en rotar ligeramente el tobillo para superponer directamente am- medial
bos maléolos. Sin embargo, esta maniobra determinará una ima- Plano coronal
gen oblicua parcial del tobillo, como lo ilustra la figura. Por lo tan-
to, una proyección lateral verdadera requiere que el m aléolo late-
ral esté aproximadamente 1 cm por detrás del maléolo medial. \ 15-200 --
Nótese, también, que el maléolo lateral se extiende aproximada- ..__ - - - ;¡.eo\a.t
mente 1 cm más distal que el maléolo medial y se observa me- 1
- ;:.0 ¡n\0 ('(\ Maléolo lateral
jor en una imagen frontal, fig. 6- 1O). \)\ª"

Imagen axial Posterior

La figura 6- 12 ilustra una imagen axial del borde inferior de los ex-
tremos distales de la tibia y el peroné, y representa la articulación
del tobillo vista desde abajo y muestra la superficie inferior cónca-
va de la tibia (plafond tibia!). También se observan las posiciones
relativas de los maléolos lateral y medial del peroné y la tibia, res-
pectivamente. Se observa que el peroné más pequeño está en un
plano más posterior que la tibia. Una línea trazada por los planos
medios de ambos maléolos formará un ángulo aproximadamente
de 15 a 20º con el plano coronal (el verdadero plano transversal
del cuerpo). Por lo tanto, la parte inferior de la pierna y el tobillo
deberán ser rotados de 15 a 20° para que la línea intermaleolar
quede paralela al plano coronal. Esta relación entre los extremos
distales del peroné y la tibia se torna importante en el posiciona-
miento del paciente para diversas proyecciones de la articulación
del tobillo o la mortaja del tobillo, como se describe en las seccio-
nes de posicionamiento radiográfico, de este capítulo.
' Frank ED y col Ro<fiography of the ankle mortise Radio/ Technal, 1991; 62-65: 354-9.
Fig. 6 - 12. Articulación del tobillo - imagen axial. (Figs. 6- 1O a 6-12,
gentileza de la Mayo Foundation.)
Articulación de l tobillo
Es una articulación sinovial de tipo ginglimoide o en bisagra, so-
lo con movimientos de flexión y extensión (dorsiflexión y extensión
plantar). Esta función requiere de ligamentos colaterales resisten-
tes que se extienden desde los maléolos medial y lateral hasta el
calcáneo y el astrágalo. El estrés lateral puede provocar un "esguin-
ce· de tobillo con elongación o ruptura de los ligamentos colatera-
les y desgarro de los tendones musculares que determinan un au-
mento de las partes que limitan el espacio articular de la mortaja.
 EX T REMIDAD INFERIOR CAPÍTULO 6

EJERCICIO DE REVISIÓN CON RADIOGRAFÍAS

Se reproducen tres proyecciones frecuentes del pie y el tobillo, con
indicaciones para efectuar una revisión anatómica de los huesos y
las articulaciones. Un buen ejercicio de revisión consiste en cubrir
las respuestas enumeradas abajo e identificar o escribir todas las
partes senaladas, antes de consultar las respuestas.

Lateral del pie izquierdo (fig. 6-13)

A Tibia F. Cuneiformes superpuestos
B. Calcáneo G. Hueso navicular
C. Tuberosidad del calcáneo H. Articulación subastragalina
D. Cuboides l. Astrágalo
E. Quinta tuberosidad metatarsiana Fig. 6- 13. Radiografía lateral del pie izquierdo.

Oblicua del pie derecho (fig. 6- 14)

A. Articulación IF del primer dedo del pie derecho
B. Primera falange del primer dedo del pie derecho
C. Articulación MTF del primer dedo del pie derecho
D. Cabeza del primer metatarsiano
E. Cuerpo del primer metatarsiano
F. Base del primer metatarsiano
G. Segundo cuneiforme, o intermedio (parcialmente superpuesto
al primer cuneiforme, o medial)
H. Hueso navicular
l. Astrágalo
J. Tuberosidad del calcáneo
K. Tercer cuneiforme, o lateral
L Cuboides
M. Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano
N. Quinta articulación MTF del pie derecho
O. Primera falange del quinto dedo del pie derecho
Imagen AP de la mortaja del tobillo derecho (fig. 6-15)
A Peroné
B. Maléolo lateral
C. Mortaja del tobillo "abierta"
D. Astrágalo
E. Maléolo medial
F. Placa epifisaria tibia! (sitio de fusión epifisaria)

Lateral del tobillo (fig. 6- 16)

A Peroné
B. Calcáneo Fig. 6-14. Radiografía oblicua del pie derecho.
C. Cuboides
D.Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano
E. Hueso navicular
F. Astrágalo
G. Seno del tarso
H Tubérculo anterior
l. Tibia

Fig. 6-15. Proyección AP del tobillo Fig. 6- 16. Radiografía lateral

derecho (imagen de la mortaja-obli- del tobillo.
cua medial a 15°).
 CAPITULO 6 EXTREM I DAD INFERIOR

PIERNA - TIBIA Y PERONÉ Espina tibial (tubérculos interglenoideos

medial y lateral)
El segundo grupo de huesos de la extremidad inferior, que se es-
tudiará en este capítulo, son los dos huesos de la pierna: la tibia y
el peroné. Cóndilo lateral

Tibia Meseta tibial

Es uno de los huesos más largos del cuerpo y es el que soporta el (carillas articulares)
peso en la parte distal del miembro inferior. La tibia puede palpar- Tuberosidad tibia!
se fácilmente a través de la piel en la parte anteromedial de la pier-
na. Consta de tres partes: el cuerpo central y dos extremos.
Articulación
tibioperonea
Extremo proximal. El extremo proximal de la tibia está compues- proximal
to por dos formaciones voluminosas llamadas tuberosidades tibia-
,----
l!f;'l
1 Cresta anterior
les (una medial y otra lateral).
1:
La superficie articular superior de las tuberosidades tibiales está
representada por las cavidades glenoideas (meseta tibia!), las cua-
les se articulan con los cóndilos femorales. Como se observa en la
imagen lateral, las carillas articulares que conforman la meseta
l ~\,____
J·
Cuerpo (diáfisis)

1 1\1(
tibial presentan una pendiente posterior de 1O a 20º con el eje . ~\li
longitudinal de la tibia (fig. 6-18).* Esta consideración anatómica %•
reviste importancia, pues para una proyección AP de la rodilla, el Articulación l,:.1
11·,~\
tibioperonea
RC debe tener un ángulo en relación con el RI y la mesa de ma- distal
nera que esté paralelo a la meseta tibial. Este ángulo del RC es
esencial para poder observar un espacio articular "abierto" en una
proyección AP de la rodilla. Escotadura
La tuberosidad tibial en extremo proximal de la tibia es una peronea de la libia
eminencia rugosa localizada en la parte medioanterior, inmediata-
mente por debajo de los cóndilos. Esta tuberosidad representa el Fig. 6- 17. Tibia - imagen anterior.
sitio de inserción distal del tendón rotuliano, que se conecta con el
gran músculo de la parte anterior del muslo. En las personas jóve-
nes la tuberosidad tibial a veces se separa del cuerpo de la tibia, Posterior
una entidad llamada enfermedad de Osgood-Schlatter (véase
Indicaciones en diferentes patologías, pág. 211 ).
El cuerpo de la tibia es la porción larga entre ambos extremos
del hueso. A lo largo de la cara anterior del cuerpo, se observa un
borde filoso que se extiende desde la tuberosidad anterior hasta el Tuberosidad tibial
maléolo medial y se denomina borde anterior o cresta de la ti- Vértice
bia. Esta cresta anterior está inmediatamente por debajo de la piel Cabeza
y, a menudo, se la llama espinilla.
Cuello
Extremo distal. El extremo distal de la tibia es más pequeño que
el proximal y termina en una apófisis corta, piramidal, denominada
maléolo medial, que puede palparse fácilmente en la parte inter-
na del tobillo.
La parte lateral del extremo distal de la tibia forma una escota-
dura peronea aplanada y triangular para la articulación con el ex-
tremo distal del peroné.
Peroné Tibia
Peroné Cue~ Cuerpo
El peroné, más pequeño, se localiza en un plano lateral y poste- (diáfisis) (diáfisis)
rior con respecto a la tibia más grande. Se articula con la tibia en
su parte proximal, y con la tibia y el astrágalo en su extremo distal.
El extremo proximal del peroné se expande para formar una cabe-
za, que se articula con la parte lateral de la superficie posteroinfe-
rior de la tuberosidad lateral de la tibia. La parte más proximal de
la cabeza es punteaguda y se llama vértice de la cabeza del pero-
né. El área más afinada justo por debajo de la cabeza es el cuello.
El cuerpo es la porción larga y delgada del peroné entre ambos
extremos. El extremo distal ensanchado puede palparse como una Maléolo medial
prominencia muy marcada en la parte externa del tobillo y, como Maléolo lateral
se mencionó antes, se denomina maléolo lateral.
Fig. 6-18. Tibia y peroné - imagen lateral.

• Manaster BJ: Hondbookds fil radiology. 2nd ed. Chicago 1997. Year Book Medical Pu·
blishers lnc.
 EXTREM I DA D INFERIOR CAPÍTULO 6

FÉMUR
El fémur o hueso del muslo, es el más largo y resistente del cuer- Articulación
de la cadera
po. Es el único hueso largo entre la articulación de la cadera y la
articulación de la rodilla. La parte proximal del fémur se describe
en el capítulo 7, con la cadera y la pelvis.

Tercios medio y distal del fémur-imagen anterior (fig. 6-19)

Al igual que todos los huesos largos, el cuerpo (diáfisis) del fémur
es la porción más larga y delgada del hueso. la imagen anterior de
su extremo distal muestra la posición de la rótula. La rótula (pate-
la), el hueso sesamoideo más grande del cuerpo, se localiza por
delante de la parte distal del fémur. Nótese que la porción más dis-
tal de la rótula está por encima de la articulación de la rodilla,
(aproximadamente l ,25 cm) cuando la pierna está en extensión
completa. Esta relación adquiere importancia durante el posiciona-
miento para las radiografías de la articulación rotuliana.
La superficie rotuliana es la depresión uniforme y poco profun-
da, triangular, en la parte anterior distal del fémur, que se extiende
hasta la parte inferior de la rótula (fig. 6-19). Esta depresión, a ve-
ces, también, se denomina surco intercondíleo. En algunos libros,
esta depresión también se llama garganta troclear. (Tróclea signi-
fica polea o estructura con forma de polea en relación con los cón- Articulación----?:';;;;;
de la rodilla
dilos medial y lateral.) Se debe conocer que estas tres denomina-
ciones designan a esta depresión regular, poco profunda. Superficie rotuliana
(escotadura intercondílea)
Nótese que, con la pierna en extensión completa, la rótula pro- (garganta troclear)
piamente dicha está por encima de la superficie rotuliana. Sin em-
bargo, a medida que se flexiona la pierna, la rótula, que está unida Lateral Medial
atendones musculares más voluminosos, se mueve distalmente o
hacia abajo sobre la superficie rotuliana. Esto puede apreciarse me- Fíg. 6-19. Fémur - imagen anterior.
jor en 1.a imagen lateral de la rodilla (fig. 6-21) de la página 204.

lerdos medio y distal del fémur-imagen posterior (fig. 6-20)

La imagen posterior del extremo distal del fémur muestra mejor los
dos cóndilos redondeados grandes, separados en los planos distal
yposterior por la escotadura intercondílea profunda, por encima
de la cual está la superficie poplítea (véase pág. 204).
Las porciones distales redondeadas de los cóndilos medial y
lateral contienen superficies articulares lisas que se articulan con
la tibia. El cóndilo medial se extiende más abajo o distalmente
que el cóndilo lateral, cuando el cuerpo del fémur está vertical, co-
mo se observa en la figura 6-20. Esto explica por qué el RC deba
tener un ángulo de 5 a 7° en dirección cefálica para la proyec-
ción lateral de la rodilla, a fin de que ambos cóndilos se super-
pongan directamente cuando el fémur esté paralelo al RI. Este fe-
nómeno también puede observarse en la figura 6-19, que ilustra
que, en la posición anatómica erecta, con los cóndilos femorales Superficie poplítea
distales paralelos al suelo, en la articulación de la rodilla, el cuerpo Escotadura
intercondílea
del fémur forma un ángulo de aproximadamente l Oº con la verti-
Tubérculo del aductor Epicóndilo lateral
cal, en el adulto promedio. El rango es de 5 a 15°.* Este ángulo se-
rá mayor en una persona de baja talla con una pelvis más ancha, Epicóndilo medial Cóndilo lateral
y menor en una persona alta, con una pelvis estrecha. Por lo tan- Cóndilo medial
to, este ángulo, por lo general, es mayor en la mujer que en el
hombre.
Una diferencia entre los cóndilos medial y lateral es el tubércu-
lo del aductor, un área ligeramente elevada en la que se inserta Medial Lateral
el tendón de un músculo aductor. Este tubérculo está en la parte
posterolateral del cóndilo medial y se puede observar mejor en Fig. 6-20. Fémur - imagen posterior.
una imagen lateral ligeramente rotada del fémur distal y la rodilla.
Este tubérculo del aductor en el cóndilo medial es un hallazgo im-
portante para determinar si la rodilla está subrotada o sobrerrotada
en una proyección lateral y corregir una posición errónea cuando
la rodilla no está en posición lateral verdadera. Esto se ilustra en la
ladiografla de la figura 6-33 (pág. 206).
Los epicóndilos medial y lateral, que se pueden palpar, son
minencias desiguales para la inserción de ligamentos y se loca-
n en la parte más alta de los cóndilos. El epicóndilo medial, jun-
con el tubérculo del aductor, es la eminencia más pronunciada.

~IS TE y col Radiology 1966; 87:904.

 CAPÍTULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR

Fémur distal y rótula (imagen lateral)

En la figura 6-21, la imagen lateral muestra la relación entre la rótu- Superficie rotulíana
la y la superficie rotuliana del extremo distal del fémur_La rótula,
corno un hueso sesamoideo grande, está integrada al tendón del Rótula (hueso
sesamoideo)
cuádriceps femoral. Por lo tanto, cuando se flexiona la pierna, la ró-
tula se mueve hacia aba¡o y es llevada dentro de la escotadura inter-
condílea. Una flexión parcial de casi 45°, corno se observa en esta fi-
gura, determina una tracción parcial de la rótula hacia abajo, pero con
una flexión de 90º, la rótula llega hasta el extremo más distal del fé-
mur. Este movimiento y la relación entre la rótula y el fémur distal se
tornan importantes en el posicionamiento para la radiografía de la ro-
dilla y la proyección tangencial de la articulación rotulofemoral (arti-
culación entre la rótula y el extremo distal del fémur).
La superficie posterior del extremo distal del fémur inmediatamen-
te proximal a la escotadura intercondílea se denomina superficie po- Fig. 6-21. Fémur distal y rótula - imagen lateral_
plítea, sobre la cual transcurren vasos sanguíneos y nervios poplíteos.
Fémur distal y la rótula (imagen axial)
La imagen axial del fémur distal también muestra la relación de la
Medial Lateral
rótula con la superficie rotuliana (escotadura intercondílea o gar-
ganta troclear) del extremo distal del fémur. Esta imagen axial per-
mite observar la articulación rotulofemoral (fig. 6-22). También
pueden apreciarse claramente otras porciones del extremo distal
del fémur.
La escotadura intercondílea (fosa) es muy profunda en la par-
te posterior del fémur. Los epicóndilos se observan como eminen-
cias rugosas en los extremos más elevados de los cóndilos me-
dial y lateral. Epicóndilo
medial
Rótula (pateta) Cóndilo lateral
La rótula es un hueso plano triangular de aproximadamente 5 cm Cóndílo
de diámetro. Parece estar al revés, dado que su vértice puntiagudo medial Escotadura interconditea
está en el borde inferior y su base en el borde superior. La su-
perficie anterior de la rótula es convexa y rugosa, y la superficie Fig. 6· 22. Fémur distal y rótula - imagen axial.
posterior es uniforme y ovalada para su articulación con el fémur.
La rótula protege la parte anterior de la rodilla y actúa como pivote
para aumentar la acción de palanca del cuádriceps femoral, cuyo - - - - - Base- - - - -
tendón se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. La rótula es (borde superior)
más laxa y móvil en su posición más elevada, (cuando la pierna es-
tá extendida y el cuadriceps esta relajado.) Sin embargo, a medida
Cara
que se flexiona la pierna y el músculo se tensa, la rótula se mueve posterior
en dirección distal y se bloquea en la posición. Cabe señalar que la (lisa)
rótula se articula exdusivamente con el fémur y no con la tibia. - - - - Vértice - - - Cara
(cara inferior) anterior
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA (rugosa)
La articulación de la rodilla propiamente dicha es una articulación Fig. 6·23. Rótula (patela).
grande compleja que abarca la articulación femorotibial entre los
dos cóndilos del fémur y los cóndilos correspondientes de la tibia.
La articulación rotulofemoral también forma parte de la articula-
aón de la rodilla, cuando la rótula se articula con la superficie an- Medial Lateral
terior del extremo distal del fémur.
Articulación tibioperonea proximal Fémur
y ligamentos p~incipales de la rodilla
El extremo proximal del peroné no forma parte de la articulación
de la rodilla, porque no se articula con ninguna porción del fémur, Ligamento cruzado
aunque el ligamento colateral lateral (LCL) (peroneo) se extien- anterior (LCA)
de desde el fémur hasta la parte lateral del extremo proximal del Ligamento
peroné, como lo ilustra la figura 6-24. Sin embargo, la cabeza del Articulación { colateral peroneo
de la rodilla (lateral) (LCL)
peroné sí se articula con la tuberosidad lateral de la tibia, al cual es-
tá unido por este ligamento.
En esta imagen posterior, se observan otros ligamentos principa-
les de la rodilla, como el ligamento colateral (medial) (LCM) (ti- Ligamento
colateral tibíal
bia!), en la parte interna, y los ligamentos cruzados mayores an- (medial) (LCM)
terior y posterior (LCA y LCP), en el interior de la cápsula articu- Peroné
lar de la rodilla. (Nótese que estos cuatro ligamentos a menudo se Ligamento cruzado Tibia
designan con las siglas LCA, LCP, LCL y LCM.*) La estabilidad de la posterior (LCP)
rodilla depende, en gran medida, de estos dos pares importantes
de ligamentos. Fig. 6-24. Articulación de la rodilla y articulación tibioperonea prOXJ·
mal-imagen posterior.
• Manaster SJ: Han<bookds lfl 1odo/ogf 2nd ed. Oiicago 1997 Year Boolr. Meó.cal PUb?ishels lnc.
 EXTREMI D A D I NFE R IOR CAPÍTULO 6

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA (cont.) Superficie rotuliana

Los dos ligamentos colaterales son bandas resistentes localizadas
a ambos lados de la rodilla, que impiden movimientos de abduc- Ligamento
ción y aducción de la rodilla. Los dos ligamentos cruzados son
cordones redondeados muy resistentes, que se entrecruzan para
insertarse en las porciones anterior y posterior de la eminencia in-
tercondílea (espina tibia!). Confieren estabilidad a la articulación de
la rodilla impidiendo la prevención de los movimientos anterio-
res y posteriores en el interior de la articulación. Menisco lateral
Menisco medial
Además de estos dos pares mayores de ligamentos, existe un li-
gamento rotuliano ubicado anteriormente y varios ligamentos
Ligamento colateral Ligamento
menores que contribuyen a mantener la integridad de la articula- µeruneu (lateral) transverso
ción de la rodilla (fig. 6-26). El ligamento rotuliano se ilustra como (LCL)
parte del tendón de inserción del cuádriceps femoral que se ex- Ligamento
FP.--- colateral tibia!
tiende sobre la rótula y finaliza en la tuberosidad anterior de la ti- (medial) (LCM)
bia. El panículo adiposo infrarrotuliano está por detrás de este li-
gamento y contribuye a proteger la parte anterior de la articulación
de la rodilla.

Membrana sinovial y cavidad articular Fig. 6-25. Articulación de la rodilla derecha (flexionada) - imagen an-
terior.
La cavidad articular de la articulación de la rodilla es el espacio ar-
ticular más grande del cuerpo humano. La articulación de la rodilla
es de tipo sinovial contenida en una cápsula o bolsa articular. Es Bolsa
(suprarrotuliana)
una estructura sacular compleja ocupada por líquido sinovial lubri-
cante. Esto puede apreciarse en la artrografía después de inyectar
una combinación de medios de contraste negativo y positivo en la Ligamento
rotuliano
cápsula o bolsa articular (fig. 6-28).
Esta cavidad o bolsa articular se extiende hacia arriba, por detrás Rótula Fig. 6-26. Corte sagital
y por enáma de la rótula, para formar la bolsa suprarrotuliana de la articulación de la
(fig. 6-26). En un área distal a la rótula, la bolsa infranotuliana es- Panículo
rodilla.
tá separada de la rótula por un panículo adiposo infrarrotuliano adiposo
que puede identificarse en las radiografías. Los espacios posterior infrarrotuliano
y distal al fémur también se observan en las radiografías y están
ocupados por medio de contraste negativo en la artrografía lateral.

Meniscos (discos articulares)

Los meniscos medial y lateral son discos fibrocartilaginosos loca-
lizados entre las carillas articulares de la tibia (meseta tibia!) y los
cóndilos femorales (fig. 6-27). Son estructuras semilunares, más
gruesas en los extremos y muy delgadas en la parte central. Absor- Ligamento
ben las fuerzas de choque para atenuar los impactos directos so- cruzado posterior
bre la articulación de la rodilla. También se cree que contribuyen
en la producción de líquido sinovial Ounto con la membrana sino-
vial), que lubrica los extremos articulantes del fémur y la tibia recu- Fig. 6-27. Imagen superior
biertos por una membrana hialina resistente. de la superficie articular de
la tibia (se aprecian los me-
Traumatismo de la rodilla niscos y las inserciones de
La rodilla es una articulación propensa a los traumatismos, sobre los ligamentos cruzados.
todo, durante áertas actividades físicas, como esquiar o los depor-
tes de contacto (fútbol o básquet). Por ejemplo, el desgarro del
LCM de la tibia, a menudo, se asocia con un desgarro del LCA y del
Ligamento Menisco
menisco medial. Los pacientes con estas lesiones, generalmente, cruzado anterior
son derivados al servicio de radiología para una RM que permita
observar estas estructuras de tejido blando o para una artrografía
de la rodilla.

Fig. 6-28. Artrografía la-

teral de la rodilla, mues-
tra la cápsula (o bolsa)
articular, definida por
una combinación de
medios de contraste ne-
gativo y positivo.
 CAPÍTULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR

EJERCICIO DE REVISIÓN CON RADIOGRAFÍAS

Se reproducen proyecciones comunes de la pierna, la rodilla y la
rótula señalizadas para su revisión anatómica.

AP de la pierna (fig_ 6-29)

A. Tuberosidad medial de la tibia
B. Cuerpo o diáfisis de la tibia
C. Maléolo medial
D. Maléolo lateral
E. Cuerpo o diáfisis del peroné
F. Cuello del peroné
G. Cabeza del peroné
H. Vértice (apófisis estiloides) de la cabeza del peroné
l. Tuberosidad lateral de la tibia
J. Eminencia intercondílea (espina tibial)

Lateral de la pierna (fig. 6-30)

A. Eminencia intercondílea (espina tibia!)
B. Tuberosidad de la tibia
C. Cuerpo o diáfisis de la tibia
D. Cuerpo o diáfisis del peroné
E. Maléolo medial
F. Maléolo lateral

AP de la rodilla (fig. 6-3 1)

A. Tubérculos intercondíleos medial y lateral; extensiones de la
eminencia intercondílea (espina tibia!) Fig. 6-29. Proyección Fig. 6- 30. Radiografía la-
B. Epicóndilo lateral del fémur AP de la pierna_ teral de la pierna.
C. Cóndilo lateral del fémur
D. Cóndilo lateral de la tibia
E. Carillas articulares de la tibia (meseta tibial)
F. Cóndilo medial de la tibia
G. Cóndilo medial del fémur
H. Epicóndilo medial del fémur
J. Rótula (observada a través del fémur)

Lateral de la rodilla (fig. 6-32)

A. Base de la rótula (patela)
B. Vértice de la rótula
C. Tuberosidad de la tibia
D. Cuello del peroné
E. Cabeza del peroné
F. Vértice (apófisis estiloides) de la cabeza del peroné
G. Cóndilos medial y lateral superpuestos
H. Superficie rotuliana (surco intercondíleo o garganta troclear)

Lateral de la rodilla (fig. 6-33)

(Con cierto grado de rotación) Fig. 6- 31. Proyección AP de Fig. 6-32. Radiografía lateral de la ro-
l. Tubérculo del aductor la rodilla. dilla - posición lateral verdadera.
J. Cóndilo lateral
K. Cóndilo medial

Proyección tangencial (articulación rotulofemoral) (fig. 6-34)

A. Rótula
B. Articulación rotulofemoral
C. Cóndilo lateral
D. Superficie rotuliana (surco intercondíleo o garganta troclear)
E. Cóndilo medial

Fig. 6- 33. Radiografía lateral de Fig. 6- 34. Proyección tangencial

la rodilla ligeramente rotada (cón- (articulación fernororrotuliana)-
dilo medial más posterior).
 EXTREMIDAD INFERIOR CAPÍTULO 6

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

Todas las articulaoones de la extremidad inferior (salvo una excep-
ción) se clasifican corno sinoviales, caracterizadas por una cápsu-
la fibrosa que contiene líquido sinovial. Por lo tanto, todas (salvo Rodilla
una excepoón) también son diartrodiales, o libremente móviles. Tibioperonea ___....,..,,..
la excepoón es la articulación tibioperónea distal, que se da- proximal
sifica como fibrosa con interconexiones fibrosas entre las superfi-
cies de la tibia y el peroné. Es una sindesrnosis y solo posee es-
casa movilidad (anfiartrodial). Sin embargo, la porción más dis-
tal de esta articulación es lisa y está revestida por una membrana
smcMal que se continúa con la articulación del tobillo.

Tobillo

lntertarsiana

Tarsometalarsiana

Melalarsofalángica

~~ti,,,L--- lnterfalán91ca

Fig. 6-35. Articulaciones de la extremidad 1nfenor.

CUADRO 6·2. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL PIE, El TOBILLO, LA PIERNA Y LA RODILLA

Todas las articulaciones de la extremidad infeñor, salvo la artkulaóón tibioperonea distal

CJasificación:
tipo de movilidad:
Tipo de movimiento:
1. Alt>culaoones IF
2. Albculaciones MTF
3. Altlculaoones tarsometatarsianas Plana o deslizante: movimiento desl1zante limitado.
4. Aroculaciones mtenarsidnas
5. Albculaoón del tobillo
6. Aruculaoón(es) de la rodilla:
Femorotibial
Femoronotuliana
7. ArtJculaaones bbioperoneas
Ti>q>t!lonea pro:<imal
ltioperonea distal
Cla5ificación:
Tipo de movilidad:
Sinovial (cápsula articular que contiene líquido sinovial)
Diartrodial (libremente móvil)
Ginglimoideo o en bisagra: Hexión y extensión
Elipsoidal o condi1eo modificada: flexión, extenSl6n, abducaón y aducción. (En general, no es posible la circunducoón si·
m1lar a las articulaciones MCF.)
Plana o deslizante: la articulaaón subastragahna combinada con otra articulación intertarsiana permite mov1m1entos de desli·
zamienlo y rotación; conduce a la inversión o la eversión del pie.
Ginglimoideo o en bisagra: dorsiflexión y flexión plantar exdusivamente (los movimientos laterales solo se producen con la
distensión o la ruptura de los ligamentos).
De tipo especial-ginglimoidea o en bisagra: flexión y extensión, y un cierto grado de deslizamiento y rotación con la rod1·
Ita en flexión paraal.
En silla de montar: considerada una articulación en silla de montar, debido a su configuración y la relación entre la rótula y
el extremo distal del fémur
Plana o deslizante: movimiento deslizante limitado entre el cóndilo lateral y la cabeza del peroné
Fibrosa
Anfiartrodial (ligeramente móvil) del tipo sindesmosis
 CAPITULO 6 EXT R EMIDA D INFERIO R

SUPERFICIES Y PROYECCIONES DEL PIE RC

Superficies. Las superficies del pie se prestan a confusión, porque ,j,, Proyección AP
(dorsoplantar)
la parte superior o superficie anterior, se denomina dorso. Por lo
general. el término dorsal designa la parte posterior del cuerpo, pe-
ro, en este caso, deriva de dorsum pedis, que se refiere a la su-
perficie superior, o superficie opuesta a la planta del pie.
La planta del pie representa la superficie posterior o superficie
plantar. Con estos términos es posible describir las proyecciones
comunes del pie.
Proyecciones La proyección anteroposterior (AP) del pie
equivale a la proyección dorsoplantar (DP}. La proyección pos-
teroanterior (PA} menos frecuente también puede denominarse
plantodorsal (PD}. Los radiólogos deben familiarizarse con estos
términos y saber a qué proyección se refieren. Plantar o posterior

MOVIMIENTOS DEL PIE Y EL TOBILLO

Otros términos relacionados con el tobillo y las articulaciones inter- /!\ Proyección PA
tarsianas que pueden prestarse a confusión son dorsiflexión, fle- 1 (plantodorsal)
xión plantar, inversión y eversión. La reducción del ángulo entre RC
el dorso del pie y la parte anterior de la pierna representa la dor- Fig. 6-36. Superficies y proyecciones del pie.
siflexión de la articulación del tobillo. La extensión del tobillo o la
angulación del pie y el primer dedo hacia abajo con relación a la
posición normal se denomina flexión plantar.
La inversión o varo (varus), es el movimiento hacia adentro del
tobillo y la articulación subastragalina (astragaloc.alcánea) y la ever-
sión o valgo (valgus), es el giro o la inclinación hacia afuera. El
segmento inferior de la pierna no rota durante la inversión o la Dorsiflexión
eversión. La mayoría de los esguinces de tobillo se deben a una in-
versión o una eversión forzadas accidentales.

Flexión plantar

Inversión
(varo)

Eversión
(valgo)

Fig. 6-37. Movimientos del pie y el tobillo.


POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO
Consideraciones sobre posicionamiento
Los exámenes radiográficos de la extremidad inferior debajo de la
rodilla, generalmente, se realizan sobre una mesa radiográfica, co-
mo se observa en la figura 6-38. Los pacientes con traumatismos
severos o con dificultades para ser movilizados también pueden
ser evaluados directamente sobre la camilla.
DISTANCIA
La distancia fuente-receptor de imagen (DFR) mínima, por lo ge-
neral, es de 100 an. Cuando se utilizan chasis colocados directa-
mente sobre la mesa radiográfica, para mantener una DFR cons-
tante, se debe aumentar la altura del tubo de rayos, comparada
con la que se emplea con el chasis en la bandeja Bucky. Esta dife-
rencia, por lo general, es de 8 a 10 cm para las mesas de tipo flo-
tante. Asimismo, se debe usar la misma DFR mínima (100 cm)
ruando se toman radiografías directamente sobre la camilla, salvo
que los factores de exposición estén ajustados para compensar un
cambio de la DFR.
PROTECCIÓN GONADAL
La protección gonadal es importante en las radiografías de las ex-
tremidades inferiores debido a la proximidad entre las gónadas y el
haz de rayos divergente y la radiación dispersa. Por lo tanto, se de-
be cubrir el área gonadal con un protector de plomo recubierto de
Wl1lo, como se observa en la figura 6-38. Aun cuando la regla es-
tablece que esta medida debe adoptarse en pacientes en edad fér-
bl cuando las gónadas estén cerca o dentro del campo primario, es
aconsejable recumr a la protección gonadal en todos los casos.
Bandeja Bucky fuera del campo de exposición Una buena
práctica para todos los exámenes de las extremidades inferiores
con mesa radiográfica consiste en desplazar la bandeja Bucky, no
utilizada, hasta la región pelviana y fuera del campo de exposición,
para reducir la posible dispersión y los rayos secundarios desde es-
tas estructuras cuando están en el campo de rayos X.
COLIMACIÓN
En este caso, también debe respetarse la regla de la colimación; es
dear, los bordes de colimación deben ser visibles en los cua-
tro lados, si el receptor de imagen (RI) es lo suficientemente
grande para permitirlo sin cortar áreas anatómicas esenciales.
Una regla general relacionada con el tamaño del RI indica utilizar
el menor tamaño de RI posible para la región específica por
explorar. No obstante, la colimación en los cuatro lados general-
mente es posible en la mayoría de los exámenes radiográficos de
las extremidades inferiores aun cuando se utilice el tamaño míni-
mo de RI.
Se pueden tomar dos o m.js proyecciones en un RI para algu-
nos exámenes, como de los dedos, el pie, el tobillo o el segmen-
to inferior de la pierna. Esto requiere una colimación exacta de la
región por explorar.
En el caso de las imágenes digitales, como las obtenidas con
radiografia computarizada, deben utilizarse dispositivos de plomo
para cubrir las porciones del RI que no están dentro del campo de
colimación, debido a la turbidez de la imagen asociada con la ra-
diación dispersa, por la hipersensibilidad de las placas del RI.
La colimación en los cuatro lados permite evaluar la precisión
del centrado y el posicionamiento radiográficos trazando una "X"
grande imaginaria que una los cuatro ángulos del campo de coli-
mación. El centro de la "X" indica la localización del haz central de
~ (rayo central (RC)).
POSICIONAMIENTO GENERAL
Una regla general de posicionamiento especialmente válida para
las extremidades superiores e inferiores consiste en colocar siem-
pre el eje longitudinal de la región por explorar paralelo al eje
EXTREMIDAD INFER IO R CAPiTULO 6
Fig. 6-38. Proyección mediolateral de la extremidad infenor sobre la
mesa radiográfica, que muestra:
- Localización correcta del RC,
- Colimación adecuada,
- Protecoón gonadal.
- Orientaoón diagonal del RI para abarcar las articulaciones de la
rodilla y el tobillo.
longitudinal del RI. Si se decide obtener más de una proyección
en un mismo RI, la región debe estar paralela al eje longitudinal de
la porción de RI utilizada. Además, cuando se toman dos o más
proyecciones en un mismo RI, todas las partes corporales deben
estar orientadas en la misma dirección.
Una excepción a esta regla es la pierna de un adulto. Esta extre-
midad, generalmente, debe colocarse en diagonal para abarcar la
rodilla y el tobillo (véase fig. 6-38).
CENTRADO CORRECTO
El centrado y la alineación precisos de la región por explorar con
respecto al RI y una localización correcta del RC son factores par-
ticularmente importantes en los exámenes de las extremidades
superiores e inferiores, en los que se debe evitar la distorsión de
forma y tamaño, y se deben observar daramente los espacios
articulares estrechos. Por lo tanto, la región por explorar, en gene-
ral, debe estar paralela al plano del RI -el RC debe estar a 90º
o perpendicular y debe estar dirigido al punto de centrado co-
rrecto, según se indica en cada página de posicionamiento. (En
las páginas siguientes, también se señalan algunas excepoones,
en las que no se utiliza un RC perpendicular o a 90".)
FACTORES DE EXPOSICIÓN
Los principales factores de exposición para las radiografías de los
miembros inferiores son los siguientes:
1. kVp de ba¡o a medio (SO-70)
2. Tiempo de exposición breve
3. Punto focal pequeño
4. mAs adecuado para una densidad suficiente
Las radiograffas de los miembros inferiores correctamente ex-
puestas, por lo general, permiten observar márgenes de tejidos
blandos y marcas trabeculares óseas finas de los huesos evaluados.
Técnica opcional para el pie. Un aumento del kVp a 70 o 75
con una reducción correspondiente del mAs incrementará la latitud
de exposición y logrará una densidad de exposición más uniforme
entre las falanges y los huesos tarsianos.
 CAPiTULO 6 EX TREMIDAD INFERIOR
Consideraciones sobre posicionamiento (cont.)
RECEPTORES DE IMÁGENES (RI)
Para los exámenes de un área distal a la rodilla, en general, se utili-
za un RI sin parrilla antidifusora con la combinación película/panta-
lla, se suele recurrir a pantallas de detalle (extremidades), a fin de
obtener más definición en los estudios de las extremidades en
adultos.
Parrillas antidifusoras: una regla general establece que la radio-
grafía de una parte corporal de más de 1O cm requiere el uso de
una parrilla antidifusora. (Algunos libros de referencia recomiendan
una parrilla antidifusora para más de 13 cm.) La rodilla promedio
mide entre 9 y 13 cm y puede ser examinada con parrilla o con
pantalla intensificadora, según el tamaño del paciente y el protoco-
lo del seNicio de radiología. Aquí, se recomienda una pantalla en
pacientes más pequeños, con una rodilla de 1O cm o menos y una
parrilla antidifusora en pacientes más grandes, con una rodilla de
más de 10 cm, sobre todo para una proyección AP. La radiografla
de cualquier parte proximal a la rodilla, como los segmentos distal
o medio del fémur, requiere el uso de una parrilla antidifusora.
Puede utilizarse una parrilla Bucky móvil debajo de la mesa o una
parrilla antidifusora portátil de retículo fino.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
La comunicación con el paciente debe establecerse en un lengua-
je que el niño pueda comprender. A menudo, los padres pueden
ayudar a posicionar a los niños pequeños que no sufren traumatis-
mos. Si se permite a los padres permanecer en la sala, se les de-
be proporcionar los elementos de protección adecuados. En mu-
chos casos, la inmovilización es necesaria para ayudar al niño a
mantener la extremidad en la posición correcta. Las esponjas y las
cintas de tela adhesiva son muy útiles. pero las bolsas de arena de-
ben emplearse con cautela, debido a su peso es fundamental me-
dir con precisión la región por explorar a fin de ajustar los factores
técnicos.
En general, se deben disminuir los factores de exposición debi-
do a la menor cantidad y densidad de tejido. Los tiempos de ex-
posición breves junto con el mA más alto posible contribuirá a eli-
minar el movimiento en la radiografía.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Los pacientes de edad avanzada deben ser movilizados con cuida-
do, y también se aplica para las radiografías de los miembros infe-
riores. Es importante buscar posibles signos de fractura de cadera
(p. ej., el pie en rotación externa extrema). En muchos casos, las
maniobras de posicionamiento de rutina deberán adaptarse a la
patología subyacente potencial y el menor grado de flexibilidad ar-
ticular. Debe recurrirse a distintos soportes para reducir las moles-
tias del paciente y ayudar a inmovilizar la extremidad en la posición
correcta.
Puede ser necesario ajustar los factores de exposición, a causa
de ciertos trastornos subyacentes, como osteoartritis u osteoporo-
sis. Se recomiendam un tiempo de exposición más breve y un mA
mayor para reducir la posibilidad de movimientos involuntarios o
voluntarios.
COLOCACIÓN DE INDICADORES E INFORMACIÓN
DEL PACIENTE
Fn l;i pilrte superior de las páginas siguientes sobre posicionamien-
to, se incluye una representación gráfica que ilustra el tamaño y la
orientación (longitudinal o transversal) correctos del RI. En cada RI,
se muestra el ángulo sugerido para colocar el tipo de plomo con
la identificación del paciente. Sin embargo, son solo sugerencias,
porque la ubicación del cuadro de identificación de plomo varía se-
gún el fabricante. Lo importante es colocarlo siempre donde
existan menos probabilidades de superposición a un área ana-
tómica de interés.
CUADRO 6-3. TABLA PARA LA CONVERSIÓN SI HAY YESOS
•••
De pequeño a mediano Aumentar el mAs 50-60%, o +5-7 kVp
Grande Aumentar el mAs 100%, o +8-10 kVp
Férula de fibra de vidrio Aumentar el mAs 25-30%, o +3-4 kVp
También se muestran el tamaño y la localización para múltiples
proyecciones en un mismo RI.
Al examinar las radiografías finales como parte de los criterios de
evaluación, siempre se debe controlar que la identificación del pa-
ciente sea legible y no se superponga a la anatomía esencial. los
indicadores de derecha (D) e izquieda (1) siempre deben aparecer
en el margen lateral del campo de colimación, como mínimo, una
proyección en cada RI, sin que se superpongan a ninguna región
anatómica de interés.
AUMENTO DE LA EXPOSICIÓN POR YESO
Se debe incrementar la exposición cuando la extremidad inferior
está enyesada. El aumento de la exposición depende del espesor
del yeso, la región por explorar y el tipo de yeso. El cuadro 6-2 pre-
senta un esquema de conversión recomendado para pacientes en-
yesados.
Modalidades o procedimientos alternativos
ARTROGRAFÍA
La artrografía generalmente se utiliza para obtener imágenes de ar-
ticulaciones diartrodiales mayores (p. ej., la rodilla). Este procedi-
miento requiere la inyección de un medio de contraste en la cáp-
sula articular en condiciones estériles. Permite evaluar enfermeda-
des o lesiones traumáticas de meniscos, ligamentos y el cartílago
articular (véase cap. 4).
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
La TC suele utilizarse para evaluar el compromiso de tejidos blan-
dos en las lesiones. Los cortes transversales también son excelen-
tes para determinar la magnitud de las fracturas y la mineralización
ósea.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La RM puede utilizarse para obtener imágenes de las extremida-
des inferiores cuando se sospechan lesiones de los tejidos blan-
dos. La rodilla es la región del miembro inferior que se evalúa con
más frecuencia, y la RM es muy valiosa para detectar daños en los
ligamentos o desgarros de los meniscos de la cápsula articular.
Asimismo, puede emplearse para evaluar lesiones del sistema es-
quelético.
DENSITOMETRÍA ÓSEA
Puede utilizarse para evaluar la pérdida de sustancia ósea en pa-
cientes geriátricos o en pacientes con una enfermedad ósea lítica
(con destrucción de hueso). (Para más información sobre los pro-
cedimientos para medir la densidad ósea, véase cap. 2 1.)
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La medicina nuclear se basa en la inyección de radioisótopos en la
circulación sanguínea. Estos isótopos se absorben en gran concen-
tración en áreas afectadas por procesos patológicos. los centello·
gramas óseos son particularmente útiles para detectar osteomieli-
tis y metástasis óseas.

Indicaciones en diferentes patologías
Los radiólogos deben estar familiarizados con las indicaciones
más comunes relacionadas con las extremidades infenores_ A
continuación, presentamos una lista de indicaciones que no es ex-
haustiva.
Artrosis, también llamada enfermedad articular degenerativa
(EAO) (véanse caps. 4 y 5).
Condromalacia rotuliana, conocida comúnmente como rodi-
lla del corredor. Se caracteriza por un ablandamiento del cartílago
subrotulidno que llevd di desgd!:>le dt:! este Cdrlilago, y ¡.>1 OVOLd do-
lor espontáneo y a la palpación. Este trastorno afecta, con frecuen-
cia a cidístas y corredores.
Condrosarcomas: tumores malignos del cartílago que, por lo
general, afectan la pelvis y los huesos largos de hombres mayores
de 45 años.
Derrames articulares: acumulación de líquido (sinovial o he-
morrágico) en la caV1dad articular. Son indicadores de un trastorno
subyacente (p. ej., fractura, luxación o lesión de los tejidos blan-
dos).
Enfermedad de Osgood-Schlatter: inflamación del hueso y el
cartílago que compromete la parte anterior del extremo proximal
de la tibta, es más común en varones de 1O a 15 años. Se cree
que se debe a una lesión provocada por el desprendimiento de
una parte de la tuberosidad anterior de la tibia en la cual se inser-
ta. Los casos graves requiren inmovilización con yeso.
Enfermedad de Paget (osteítis deformante): enfermedad ósea
no neoplásica idiopática que interrumpe el crecimiento de hueso
nU€llO y lleva a la producción excesiva de hueso muy denso pero
blando. La destrucción ósea crea áreas líticas o radtolúddas, y con-
tinúa con un proceso de reconstrucción ósea asociado con áreas
escleróticas o densas. El resultado es un aspecto radiográfico muy
característico que, a veces, se describe como "algodonoso·.
Las lesiones suelen aparecer en el cráneo, la pelvis, los fémures,
las tibias, las vértebras, las daviculas y las costillas. Es una de las
enfermedades esqueléticas crónicas más frecuentes y es más co-
mún en hombres mayores de 40 años. Los huesos largos, a me-
nudo, se arquean o fracturan, debido al ablandamiento del hueso,
yla articulación asociada puede sufrir cambios artríticos.
Exostosis, también llamada osteocondroma: lesión neoplásica
ósea benigna secundaria a una producción excesiva de hueso con-
solidado en una articulación (por lo general la rodilla). El tumor cre-
ce paralelo al hueso y se aleja de la articulación vecina. El creci-
miento tumoral cesa cuando se aerran las placas epifisanas. 51 el
tumor es lo sufioentemente voluminoso para irritar los tejidos blan-
dos circundantes provoca dolor.
EXTREMIDAD INFERIOR CAPÍTULO 6
Fracturas: son soluciones de continuidad en la estructura ósea
causadas por un impacto (directo o indirecto); existen varios tipos
de fracturas, según la magnitud de la lesión, la dirección de fas lí-
neas de fra~ura, fa alineaoón de los fragmentos óseos y la integri-
dad de la piel suprayacente (para la dasificación de los tipos y des-
cnpaones de las distintas fracturas, véase cap. 19).
Gota: tipo de artritis que comúnmente afecta a los hombres. Se
debe a un defecto del metabolismo del nitrógeno que aumenta el
nivel sérico de ácido úrico, el cual generalmente se deposita en la
primera articulación MTF. Puede afectar también otras articulaoo
nes de los pies y las manos.
Osteocfastomas o tumores de células gigantes: lesiones litJ·
cas benignas que, típicamente afectan el extremo proximal de fa ti·
bia o el extremo distal del fémur de adultos jóvenes, después del
cierre de fas placas epifisanas.
Osteomalacia literalmente significa ablandamiento óseo. Esta
enfermedad se debe a un defecto de la mineralización ósea se·
cundario a la carenaa de calcio, fósforo o vitamina O en la dieta o
a la absorción deficiente de estos elementos. El ablandamiento de
los huesos conduce al arqueamiento de las estructuras óseas que
soportan el peso corporal. En los niños, se denomina raquitismo
y, por lo general, provoca un arqueamiento de las tibias.
Osteomas osteoides: lesiones óseas benignas que, por lo ge-
neral, afectan a adolescentes o adultos jóvenes. Los síntomas son
dol?r localiza90 que, tf~icamente, se agrava durante la noche y se
ahv1a con antunHamatonos o analgésicos de venta libre. Estas lesio-
nes se localizan con más frecuencia en la tibia y el fémur.
Quistes óseos: lesiones óseas tumorales benignas, ocupadas
por un líquido límpido que, con mayor frecuencia, aparecen cerca
de la articulación de fa rodilla en pacientes pediátncos.
Sarcomas de Ewing: tumores malignos óseos primarios más
prevalentes entre los 5 y los 15 años Por lo general, afectan la diá-
fisis de los huesos largos y provocan fiebre, dolor y leucocitosis.
Sarcomas osteo~énicos : tumores óseos primarios muy malig-
nos que afectan a niños o adultos jóvenes (edad pico: 20 años)
Por lo general. compromete los huesos largos y pueden provocar
una destrucción ósea macroscópica.
Síndrome de Reiter: afecta las articulaciones sacroiliacas y las
extremidades inferiores de hombres jóvenes y el rasgo distintivo
en las radiografías es un área especifica de erosión ósea en la in-
serción del tendón de Aquiles en el borde posterosuperior del
calcáneo. El compromiso suele ser bilateral y, en general, hay ar-
tritis, uretritis y conjuntivitis. Este síndrome es causado por una in-
fección previa del tracto GI (p. ej.. por salmonelas) o de transmi-
sión sexual.
 CAPÍTULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR

CUADRO 6-4. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS

:si.: • • • • • ..
. . ..
.. .
...
f ' • ' •
~ :
• , 2 ••

Artrosis AP, oblicua y lat. de región afectada Espacios articulares estrechos e irregulares, con super- En estadio avanzado, pue-
ficies articulares esderót1cas y espolones de requenr una ligera
disminución (-)
Condromalacia rotuliana AP y lat. de rodilla, tangencial (axial) Proceso patológico del espacio articular femororrotu- Ninguno
de articulación femororrotuliana liano, pOSlble defecto de al1neac16n de la rótula
(patela)
Condrosarcoma AP y lat. de miembro afectado, TC, RM Destrucción ósea con caloficaciones en el tumor car- Ninguno
tilaginoso
Enfermedad de Osgood-Schlatter AP y lat de rodilla Fragmentación o desprendimiento de la tuberosidad Ninguno
tibia!, por el tendón rotuliano
Enfermedad de Paget (osteítis AP y lat. de regióo(es) afectada(s) Areas mixtas de engrosamiento esclerótico y cortical, y Las áreas esderóucas ex-
deformante) lesiones líticas o rad1olúodas; aspecto algodonoso tenSds pueden requenr
un aumento (+)
Exostosis (osteocondroma) AP y lat. de miembro afectado Protrusión de hueso con un casquete cartilaginoso; Ninguno
crece paralelo al cuerpo del hueso y en la dirección
opuesta de la articulación más cercana
Gota AP (oblicua) y lat. de región afectada Depósitos de áodo únco en el espaoo articular; des- Ninguno
trucaón del espacio articular
Osteoclastoma (tumor de células AP y lat de región afectada Lesiones radiolúadas grandes separadas por bandas Ninguno
gigantes) delgadas de te¡tdo óseo
Osteoma osteogénico AP y lat de región afectada, TC. RM Lesión muy destructiva con reacción perióstica irregu- Ninguno
lar; una imagen clásica es •en estallido" que repre-
senta una reacción penósllca difusa
Osteomalacia (raquitismo) AP y lat. de miembro afectado Menor densidad ósea, arqueamiento de los huesos La pérdida de matnz Osea
que soportan el peso corporal requiere una d1S1111nu-
aón (- )
Quiste óseo AP y lat de miembro afectado Radiolucidez bien delimitada Ninguno
Sarcoma de Ewing AP y lat. de miembro afectado, TC, RM Area de destrucción ósea mal delimitada con "capas Ninguno
de cebolla" (capas de reacción pen6stica) cirrun-
dante
Sarcoma osteoide AP y lat de región afectada Pequeña densidad redondeada u ovalada con un Ninguno
centro raóiolúado
Síndrome de Reiter AP y lat de región afectada Erosión asimétrica de los espaoos artJCUlares; erosión Ninguno
del calcár1€0, en general bilateral

• Según el estadio o la gravedad de la enfermedad.

 EXTREMIDAD INFERIOR CAPITULO 6

Información de encuestas estrés se consideran especiales. En estos casos, no hubo cambios

Para diferenóas regionales, véase el Apéndice B al final del libro.
Conocer las proyecciones básicas y especiales más frecuentes
en las diversas regiones de los Estados Unidos ayudará al estudian-
te a comprender la necesidad de aprenderlas, aun cuando no se
practiquen con frecuenóa en su institución. De esta manera, esta-
rá preparado para desempeñarse en cualquier lugar que elija para
traba¡ar.
Resumen de los resultados de las encuestas
Dedos de los pies: las proyecoones básicas más comunes siguen
siendo AP (DP), oblicua y lateral. La encuesta indica que el 62%
en los Estados Unidos y el 92% en Canadá centran la proyec-
ción AP para una proyección básica "del dedo afectado exclusi-
vamente# y que el 47% en los Estados Unidos y el 130/o en Ca-
nadá 10cluyen todos los dedos y los metatarsianos en la proyección
AP de rutina. Esta práctica no se modificó significativamente en los
Estados Unidos durante los últimos 1O años.
Pies: las proyecciones básicas más comunes siguen siendo AP
(OP}, medial oblicua y mediolateral. La proyección lateromedial
fue mdicada como básica por el 16% y como especial por el 30%
en los Estados Unidos, y por el 22% y el l 1%, respectivamente,
en Canadá (Estos porcentaies representan un aumento significati-
vo como proyección especial en los Estados Unidos en las encues-
tas realizadas en 1995 y 1989.)
Las proyecciones AP y lateral con soporte del peso corporal,
para píe zambo y huesos sesamoideos siguen siendo especia-
les; la frecuencia de las últimas dos aumentó en los Estados Uni-
dos. (Estas dos proyecciones especiales son mucho menos fre-
cuentes en Canadá.)
Tobillo: la única modificación importante en las proyecciones de
rutma del tobillo es la AP de la mortaja (oblicua interna a 15-20º),
indicada como básica o de rutina, en 1999) por el 74% en los Es-
tados Unidos y el 76% en Canadá, en comparación con el 40%
en ambas enruestas de 1995 y 1989 realizadas en los Estados
Unidos. La proyección oblicua interna a 4 5° se considera cada vez
menos de rutina en los Estados Unidos (94% en 1989, 72% en
1995 y 62% en 1999).
Otras proyecciones básicas del tobillo siguen siendo las AP y
mediolateral, mientras que las proyecciones lateromedial y con
significativos.
Rodilla: las proyecciones básicas comunes siguen siendo AP,
lateral y oblicua. El 52% en los Estados Unidos, y el 35% en Ca-
nadá consideran ambas oblicuas como básicas; el 240/o en los
Eastdos Unidos y el 180/o en Canadá indican solo oblicua medial y
el 13% en los Estados Unidos. y el 6% en Canadá señalan a la
oblicua lateral como básica. La PA de la rodilla es una proyección
básica más común en Canadá ( 44%) que en los Estados Unidos
(9%).
Para la escotadura intercondílea, el método de Camp Co-
ventry es más frecuente en los Estados Unidos (62%) que en Ca-
nadá (330/o). El método de Holmblad (paciente arrodillado) es
una proyección básica para el 46% en los Estados Unidos y el
380/o en Canadá.
La rut_ina para la rótula incluye las proyecciones PA, lateral y
tangencial de Merchant en posición supina. Las proyecciones
tangenciales en pronación de Settegast y Hughston fueron menos
frecuentes, pero el 20% aún las obtenía. Las proyecciones PA obli-
cua y axial oblicua (de Kuchendorf) representan menos del 20%
y fueron eliminadas de esta quinta edición.
Procedimientos estándar y especiales
E_n las pág~nas s1guien~es, se muestran y desaiben ciertas proyec-
ciones básicas y especiales para los dedos de los pies, el pie, el to-
billo, la pierrna, la rodilla, y tercio medio y distal del fémur como
procedimientos básicos o especiales sugeridas para el seNicio de
radiología.
PROYECCIONES BÁSICAS
Las ~royecciones estánda~ o básicas, también denominadas pro-
yecoones de rutina o rutmos del servicio, son aquellas tomadas
comúnmente en pacientes promedio que pueden cooperar duran-
te el procedimiento.
PROYECCIONES ESPECIALES
Las proyecciones especiales son aquellas menos frecuentes, toma-
das como imágenes extra o adicionales para mostrar mejor aertos
procesos patológicos o regiones anatómicas específicas.

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES

Dedos de Jos piH Pie C..ldneo Tobillo Pierna Rodilla

BA~ ~s BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS BÁ uCAS
• AP 214 • AP 211 • Plantodorsal (uial) • AP 224 - AP 229 • AP 2ll
• Oblocua 215 • Oblicua 219 222 • AP de la mortaja 225 - 1.Ateral no • Oblicua 232
• '""""ª1 216 • l.<lteral 220 • lateral 221 • Oblicua (45j 226 • La1eral ll4
ESPr• IALES ESPECIALES • l.<lteral 227 ESPECIAi
• Sesamoideos 217 • AP y lateral con ESPEO ALES • AP (PA) c.on soporte
(i.ngencial) soporte del peso 221 • AP con estrés 228 del peso corpotal 215

Rodilla-<!Koladur• Rótula y articulación FM!u r - medio y dista.I Fémur - medio y

inte«:ondílea rotulofemoral BÁSICAS p roximal
BÁSICA BÁSICAS • AP 241 BAslCAS
• Axial (métodos de • PA 231 • lateral 243 • AP (váse AP de la
Camp Coventry y de • l.<lteral 239 • lateral a través de la Gldera, Glp. 7)
Holmblad) 236 • Tangencial (método mesa 243 • l.<lteral 244
ESPECIAL de Merchant) 240
• Tangencial (proyec-
• AP axial 237
ción inferosuperior,
métodos de
Hughston y de
Settegast) 241
 CAPITULO 6 EXT REM IDAD INFERIOR

PROYECCIÓN AP DE DEDOS DE LOS PIES

Patología demostrada Dedos de los pies

Fracturas y luxaciones de las falanges de los BÁSICAS
• AP
dedos. También puede revelar algunos proce-
• Oblicua
sos patológicos, como artrosis y artritis gotosa • Lateral
(gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie.

Factores técnicos
· Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
transversal
• División transversal del RI en tercios
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 50·60 kVp mi kl.t> mA' P•Pf lM Gón
Fig. 6 -39. Segundo dedo (RC de 1Oa 15º).
• Técnica y dosis: 1' 1ao1
2 16 16 I~ ~.~I
mrad
CNO: contnbuoón no detectable.

Nota: el protocolo de algunos seNicios de radiología incluye el

centrado y la colimación de la proyección AP de los dedos de los
pies para abarcar todos los dedos y los extremos distales de los
metatarsos. Fig. 6-40. Proyección AP del
La mayoría indica centrado en el dedo de interés con colimación
pnmer dedo, con cuña (RC
más próxima para incluir solo un dedo a cada lado de la lesión.
perpendicular).
(Véase Información de encuestas, pág. 213.)
Protección. Colocar un protector sobre la región pelviana para
proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina
o sentada sobre la mesa; la rodilla debe estar flexionada con la su-
perficie plantar del pie apoyada sobre el chasis.
Posición de la región por explorar E8
• Centrar y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el
eje longitudinal de la parte del RI por exponer.
• Asegurarse de que las articulaciones MTF de los dedos por ex-
plorar estén centradas con el RC.

Rayo central
• De l O a 15° hacia el calcáneo (RC perpendicular a las falanges).
• Si se coloca una cuña a 15° debajo del pie para alinear en para- Fig. 6- 41 . Proyección AP del segundo dedo.
lelo la región y la película, el RC es perpendicular al RI; fig. 6-40.
• Centrar el RC con la artJculación MTF por explorar.
• DFR mínima a l 00 cm.
Colimac.i ón. Colimar en los cuatro lados del área a explorar. Los
bordes laterales deben incluir, como mínimo, una parte de un de-
do a cada lado.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Deben incluirse los dedos por ex-
plorar y, como mínimo, la mitad distal de los metatarsianos.
Posición: • Los dedos deben estar separados sin superposición
de tejidos blandos. • El eje longitudinal del pie alineado con el eje
longitudinal de la parte del RI por exponer. • No hay rotación, si
las aiáfisis de las falanses y las mitades distales de los metatarsia·
nos tienen una concaV1dad similar a ambos lados. Si hay rotación,
un lado será más cóncavo que el lado opuesto. El lado con una
concavidad más pronunciada es el que se alejó del RI.* 2• articulación ---\-~wr
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser visi- MTF ( C)
Fig. 6-42. Proyección AP del
bles en los cuatro lados con el centro (RC) en las articulacio- segundo dedo.
nes MF de interés, con la inclusión de al menos, la mitad distal Huesos
sesamoideos
de los metatarsianos.
Extremo distal
Criterios de e xposición: • Sin movimientos. indicado por már- del segundo
genes corticales bien definidos del hueso y trabéculas óseas níti- metatarsiano
das. • El contraste y la densidad óptimos permiten obseNar már·
genes óseos corticales y trabéculas, y estructuras de tejido blando.

• Máludk:n-Man.insen K: Rddiograpluc cnnque, Phíladelphia, 1996, wa Saundels.

 EXTREMIDAD INFERIOR CAPITULO 6

PROYECCIÓN AP OBLICUA - ROTACIÓN MEDIAL O LATERAL DE DEDOS DE LOS PIES

Patología demostrada Dedos d~ los pies

Fracturas y luxaciones de las falanges de los de- BÁSICAS
• AP
dos. También puede revelar algunos procesos • Oblicua
patológicos, como osteoartritis y artritis gotosa • lateral

0
(gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie.

Factores técnicos 24
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulga-
das), transversal 1 0
• División tranversal del RI en tercios ª
• Pantalla, intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 50-60 kVp
• Técnica y dosis: cm kVP mA< Piel lM Glln.
Fig. 6-43. Rotación medial - primer dedo.
l 2 160 12 16 1 Ir
6
mtad
~.~I
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina
o sentada sobre la mesa; la rodilla debe estar flexionada con la su-
perficie plantar del pie apoyada sobre el chasis.

Posición de la región por explorar IIJ

• Centrar y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el
eje longitudinal de la parte del RI por exponer.
• ASegurarse de que las articulaciones MTF de los dedos por ex-
plorar estén centradas con el RC.
• Rotar la pierna y el pie de 30 a 45° en dirección medial para el
primer, segundo y tercer dedos y, en dirección lateral, para el cuar-
to y el quinto dedos. (Véase proyección oblicua del pie para la
angulación de la posición oblicua.)
• Utilizar un soporte radiolúcido con una indinación de 45º deba-
jo de la parte elevada del pie para prevenir el movimiento. Fig. 6-44. Rotación lateral - cuarto dedo.

Rayo central
• Perpendicular al RI, digirido hacia las articulaciones MTF por ex-
plorar.
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados para induir las falanges y,
corno mlnimo, la mitad distal de los metatarsianos. Los bordes late-
rales deben induir, al menos, una parte de un dedo a cada lado.

Criterios radiográficos Falange distal

Estruduras mostradas: • Deben induirse los dedos por ex-
plorar y, como mínimo, la mitad distal de los metatarsianos sin Falange proximal
superposición.
Posición: • El eje longitudinal del pie alineado con el eje longi-
tudinal de la parte del RI por exponer. • La posición oblicua co- 2• articulación
rrecta se refleja en el aumento de la concavidad a un lado de la MTF (RC)
cfláfisis y la superposición de los tejidos blandos de los dedos.
Las cabezas de los metatarsianos deben observarse lado a lado Extremo distal
sin superposición (o solo mínima).* del segundo
metatarsiano
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser visi-
bles en los cuatro lados con el centro (RC) en las articulacio-
nes MTF de interés. • Las articulaciones IF y MTF abiertas indi-
can la posición correcta del RC Fig. 6-45. Proyección Fig. 6-46. Proyección oblicua - segundo
Criterios de exposición: • Sin movimiento, indicado por már- oblicua - segundo dedo. dedo.
genes corticales óseos bien definidos y trabéculas óseas nítidas.
• El contraste y la densidad óptimos permiten observar márge-
nes corticales y trabéculas óseos, y estructuras de tejido blando.

• ~ensen K: RodlOgraphrc criik¡ue. Philadelphia. 1996, WB S<Junde1s.

 CAPITULO 6 EXT R E MID AD I NFE RIO R

PROYECCIONES LATERAL - MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL DE DEDOS DE LOS PIES

Patología demostrada Oeclo s de los pies

Fracturas y luxaoones de las falanges de los de- BAslCAS
• AP
dos. También puede revelar algunos procesos • Oblicua
patológicos, como osteoartritis y artritis gotosa • Late~

(gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie.

Factores técnicos
Tamaño del Rt: 18 x 24 cm (8 x 10 pulga-
das), transversal
División transversal del RI en tercios
Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
Rango 50-60 kVp
Técnica y dosis: cm Wp mA> """ LM Gón.
l l 111
2 so 2 6 6 1~ ~~.~I
mrad
Fig. 6-47. Proyección lateromedial - pnmer dedo.

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-

na para proteger las gónadas.

Posición del paciente y de la región por explorar fE

Rotar la pierna y el pie afectados en dirección medial (laterome-
dial) para el primer, segundo y tercer dedos y en dirección late-
ral (mediolateral), para el cuarto y el quinto dedos.
Colocar el chasis en la parte central y alinear el eje longitudinal
de los dedos con el RC y el e1e longitudinal de la parte del Rt
por exponer.
Asegurarse de que las articulaciones IF o IFP por explorar estén
centradas con el RC.
Utilizar tela adhesiva, gasa o lengüetas para flexionar y separar
los dedos sanos, y evitar la superposición.

Rayo central
Fig. 6-48. Proyección mediolate- Fíg. 6-49. Proyección med1olate-
• Perpendicular al RI. ral - cuarto dedo. ral - cuarto dedo.
• Dirigir a la articulación IF para el dedo gordo y a las articula-
ciones IFP para los dedos restantes.
• DFR mínima t00 cm.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados del dedo Tercera falange
afectado.
Articulacion mterfa-
langica distal (IFD)
Segunda falange
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Si es posible, las falanges del dedo Articulación
por explorar deben observarse en posición lateral sin superpos1- interlalángica
proximal (IFP)
oón con los otros. la uña del dedo gordo debe verse sobre su
borde en la proyecoón de perfil. (Cuando no sea posible separar
Pnmera falange
completamente los dedos, sobre todo del tercero al quinto, por lo
meno<;, debPn separarse las falanges distales y las falanges proJO- 2" an1culac1on
males deben apreciarse a través de las estructuras superpuestas.) -::::::::::='----- MTF (AC)
Posición: • El eje longitudinal del dedo está alineado con el ..,....._ _ _ __ Extremo disl al
eje longitudinal de la parte del RI por exponer. • La posición la- del segundo
metatarsiano
teral verdadera del dedo se refleja en una mayor concavidad en
la superficie anterior de la falange distal y la superficie posterior
de la falange proximal. la superficie opuesta de cada falange
tiene una orientación más recta~
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser visibles
en los cuatro lados con el centro (RC) en las articulación IF correc- Fig. 6 -50. Proyección Fig. 6-51. Proyecoón lateral - segundo
ta. • Las articulaciones IF deben apreciarse abiertas y libres. La ar- lateral - segundo dedo. dedo.
ticulación MTF debe observarse aun cuando esté superpuesta.
Criterios de exposición: • Sin movimiento indicado por már-
genes corticales óseos bien definidos y trabéculas óseas nítidas.
• El contraste y la densidad óptimos permiten observar márge-
nes corticales y trabéculas óseas, y estructuras de tejido blando.
 EX TR EMI DAD INFER IO R CAPITULO 6

PROYECCIÓN TANGENCIAL DE DEDOS DE LOS PIES - SESAMOIDEOS

Patología demostrada Dedos de los plH

Esta proyección genera una imagen de perfil de ESPECIAL
los huesos sesamoideos en la primera artírula- • Sesamoideos
(l>lngencial)
ción MTF para evaluar el grado de lesión.
Nota: también puede obtenerse una proyec-
ción lateral del primer dedo en dorsiflexión para
observar estos huesos sesamoideos.
24
Factores técnicos
• Tamai'lo del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulga-
das), transversal
• División en mitades, si se combina con otra
proyección
{:J
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica Fig. 6-52. Proyección tangenciall - paciente en posición prona.
• RI digrtal (utilizar enmasc.aramiento con plomo)
• Rango 50-60 kVp cm """ mAs ""~ LA1 Gón_
• Técnica y dosis: 1l 1 1 1
i t>o 2 6 6 I~ ~~I
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en pronación; colocar
una almohada debajo de la cabeza o una toalla enrollada debajo de
la parte distal de la pierna para mayor comodidad del paciente.
Posición de la región por explorar fil
• Flexionar dorsalmente el pie, para que la superficie plantar for-
me un ángulo de 15 a 20° con la vertical.
• Flexionar dorsalmente el primer dedo y apoyar1o sobre el chasis
para mantener la posición.
• Asegurarse de que el eje longitudinal del pie no esté rotado; co-
locar bolsas de arena u otro tipo de soporte a ambos lados del
pie para evitar los movimientos. Fig. 6 -53. Proyección alternativa - paciente en posición supina.
Nota: esta posición es incómoda y, a menudo, dolorosa; no
mantener al paciente en esta posición más de lo necesario.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido tangencialmente hacia la parte pos-
terior de la primera articulación MTF (según el grado de dorsi- Extremo distal del primer
ftexión del pie, una posición tangencial verdadera puede reque- metatars iano
rir una ligera angulación del RC). HuesossesamOtdeos
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar exactamente con el área de interés. lnduir,
al menos, el pnmer, segundo y tercer metatarsianos distales para
detectar posibles sesamoideos, pero con el RC en la primera arti-
culaoón MTF.
Proyección alternativa: si el paoente no puede tolerar la posi-
ción prona descrita antes, la radiografía puede obtenerse como
una proyección invertida con el paciente en posición supina, utili- Fig. 6-54. Proyección tangencial. Fig. 6-55. Proyección tan-
zando una cinta de gasa larga para que el paciente sostenga los gencial.
dedos como se observa en la figura 6-53. El RC nuevamente está
d1ñgido tangencialmente a la cara posterior de la primera articular-
ción MTF. Utilizar un soporte para evitar movimientos. Sin embar-
go, no es una proyección aconsejable, debido al aumento de la
DOR, y la magnificación y la pérdida de definición resultantes; so-
lo está indicada, si el paciente no tolera la posición prona.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Huesos sesamoideos de perfil libres de
superposición.
Posición: • Se observan los límites de los márgenes posteriores de
los extremos distales del pnmer al tercer metatarsianos, de perfil, lo
que indica una dorsiflexión correcta del pie.
Colimación y RC: • El campo de colimación debe indjuir, al menos
los extremos distales de los primeros tres metatarsianos para detectar
posibles huesos sesamoideos, y el centro del campo de colimación
de_cuatr? lados (RC) debe estar en la part~ posterior de la primera
articulación MTF. • El centrado y la angulac1ón son correctos, si los
sesamoideos no tienen superposición ósea y se observa un espacio
libre entre los sesamoideos y el primer metatarsiano.
Criterios de exposición:• Sin movimiento, indicado por márgenes cor-
ti~les ós~ definid?S y trabéculas óseas nítidas. • El contraste y la den·
s1clad óptimos permiten observar márgenes corticales y trabéculas óseas,
y estructuras de tejido blando, sin superposición de los sesamoideos.
 CAPITUL O 6 EXTREMIDAD I N FER I OR

PROYECCIÓN AP DEL PIE

Proyección dorsoplantar

Patología demostrada Pie

Localización y magnitud de las fracturas, y orien- BÁSICAS
• AP
taáón de los fragmentos, alteraciones de los es- • Oblicua
pacios articulares, derrames de los tejidos blan- • Lateral
dos y ubicación de ruerpos extraños opacos.

Factores técnicos
Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga- D
das), orientación longitudinal
30
Dividir en mitades para AP y oblicua
Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica
RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
Rango 60 ± 5 kVp o 70-75 kVp, con reduc-
ción de mAs para aumentar la latitud de expo-
sición y obtener una densidad más uniforme Fig. 6-56. Proyección AP del pie - RC 1Oº .
de las falanges y los huesos del tarso
Técnica y dosis a 70 kVp: m h)? m.\s P>el LM G6n
¡.. l101 l101 ª 1~
2
m<ad
~.~ I
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina;
colocar almohada debajo de la cabeza; flexionar la rodilla y colocar
la superficie plantar (planta) del pie afectado, sobre el chasis (RI).

Posición de la región por explorar Eíl

• Extender el pie (flexión plantar), pero mantener la superficie plan-
tar apoyada firmemente en toda su extensión sobre el chasis (RI).
• Centrar y alinear el eje longitudinal del pie con el RC y el eje lon-
gitudinal de la parte del RI por exponer. (Si es necesario, utilizar
bolsas de arena para impedir que el chasis se deslice en la me-
sa radiográfica.)
• Si se necesita inmovilización, flexionar también la rodilla contra-
lateral y apoyarla sobre la rodilla de la pierna afectada.
Rayo central
• A 10" en dirección posterior (hacia el talón), perpendicular los
metatarsianos (véase nota más adelante).
• Dirigir el RC a la base del tercer metatarsiano.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hasta los bordes externos del pie en los cua-
tro lados. Fig. 6-57. Proyecoón AP Fig. 6-58. Proyecoón AP del pie
Nota: un arco elevado requiere un ángulo más cercano a 15º y del pie.
un arco bajo uno más cercano a 5° para que el RC sea perpendi-
cular a los metatarsianos. En el caso de un cuerpo extraño, el RC
debe ser perpendicular al RI sin ningún ángulo.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el pie, con las falanges y los me-
tatarsianos. y los huesos navicular. cuneiforme y cuboides.
Posición: • El eje longitudinal del pie debe estar alineado con el
eje longitudinal de la parte del RI por exponer. • Sin rotación, in-
dicada por una distancia casi igual entre los metatarsianos de se-
gundo a quinto. Las bases del primer y el segundo metatarsianos
generalmente están separadas, pero las de los metatarsianos de
segundo a quinto aparecerán superpuestas. • Debe observarse el
espacio de la articulación intertarsiana entre el primer y el segun-
do cuneiformes.
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación de cuatro
lados (RC) debe estar en ta base del tercer metatarsiano, y los
bordes de colimación deben induir los tejidos blandos que ro-
dean al pie.
• Las articulaaones MTF, por lo general, deben aparecer abiertas.
Sin embargo, las articulaciones IF pueden parecer parcialmente
cerradas, debido a la divergencia de los rayos.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad óptimos,
sin movimiento, mostrarán márgenes definidos y marcas trabecu-
lares de las falanges distales y los huesos del tarso hasta un área
distal al astrágalo. (Véase técnica con mayor kVp para obtener
una densidad más uniforme entre las falanges y los huesos del
tarso.) Los huesos sesamoideos (si hay) deben observarse a tra-
vés de la cabeza del primer metatarsiano.
 EXT R EMIDAD INFERIOR CAPÍTULO 6

PROYECCIÓN AP OBLICUA - ROTACIÓN MEDIAL DEL PIE

Patología demostrada Pie

Localización y magnitud de las fracturas y orien- BASICAS
• AP
taáón de los fragmentos, alteraciones de los es- • Obliou
pacios articulares, derrames de los tejidos blan- • lateral
dos y ubicaaón de cuerpos extraños opacos.
Nota. se puede solicitnr una proyección late-
ral en rotación opcional para tener otra imagen
de los tarsianos mediales y la base del primer
metatarsiano. 24

D
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
das), longitudinal (dividir en mitades para AP 30
y oblicua)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la Fig. 6 -59. Proyección oblicua medial de 30 a 40°.
mesa radiogréfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 60 ± 5 kVp o 70-75 kVp, con un au-
mento de la latitud de exposición y obtener
una densidad más uniforme entre las falanges
} los huesos del tarso. cm ••P """ Piei LM Gór
• Técnica y dosis a 70 kVp: 1 l 17() 1' l 1
11 s I~ ~I
mr.od
Protecáón. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posiaón supina Metatar·
o sentada; flexionar la rodilla con la superficie plantar del pie apo- Sta nos
yada sobre la mesa; rotar ligeramente el cuerpo en dirección con-
trana al lado por explorar.
Seno
Posición de la región por explorar EE Astrágalo tars1ano
• Centrar y alinear el eje longitudinal del pie con el RC y el eje lon-
gitudinal de la parte del RI por exponer.
• Rotar el pie en dirección medial para ubicar la superficie plan-
tar de 30 a 40° con el pano del RI (véase Nota més adelan-
te). El plano general del dorso del pie debe estar paralelo al RI Fig. 6-60. Proyección Fíg. 6 -61. Proyección oblicua medial a
y perpendicular al RC. oblicua medial a 40". 400.
• Utilizar un soporte radiolúcido de 45° para prevenir movimien-
tos. Si es necesario, utilizarse bolsas de arena para impedir que
el chasis se deslice en la mesa radiográfica.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la base del tercer metatarsiano.
• DFR mínima 100 cm.
Colimaáón. Colimar hasta los bordes externos cutáneos en los
cuatro lados. Fig. 6-62. Proyecoón
oblicua lateral opcional.
Nota: algunas referencias sugieren solo un ángulo de 30" obli-
ruo. En este texto, recomendamos más oblicuidad (de 40 a 45°),
para el pie con un arco transversal promedio.
Oblicua lateral opcional:
• Rotar el pie en direcaón lateral 30° (menos oblicuidad necesa-
na, debido al arco natural del pie).
• Una oblicua lateral mostrará mejor el espacio entre el primer y se-
gundo metatarsianos, y entre el primer y segundo cuneiformes. El
hueso navicular también se observará bien en esta proyección.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: todo el pie desde las falanges distales hasta
la parte postenor del calcáneo y la parte proximal del astrágalo.
Posición: • El eje longitudinal del pie debe estar alineado con el eje
longitudinal del RI. • La posición oblicua correcta se confirma cuando
no 'l<l)" superposición entre el tercer y el quinto metatarsianos. El pri-
mer y el segundo metatarsianos tampoco deben estar superpuestos,
salvo en el área de las bases. • Se observa bien de perfil la tuberosi-
dad en la base del quinto metatarsiano. • Los espacios articulares que
rodean al cuboides y el seno del tarso están abiertos y se pueden
observar bien si la posición oblicua del pie es correcta.
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación de cuatro la·
dos (RC) debe estar en la base del tercer metatarsiano. Los bordes
de colimación deben incluir los tejidos blandos que rodean al pie.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad óptimos, sin
movimiento, deben mostrar márgenes y marcas trabeculares nítidas
de las falanges, los metatarsianos y los huesos del tarso.
 CAPITULO 6 EXT REMIDAD INFERIOR

PROYECCIONES LATERAL - MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL DEL PIE

Patología demostrada Pie

Localización y magnitud del desplazamiento ante- BASICAS
• AP
rior o posterior de los fragmentos de la fractrura, al-
• Oblicua
teraciones articulares, derrames de los tejidos blan- • Lateral

D
dos y ubicación de cuerpos extraños opacos.

Factores técnicos :14 (501

• Tamaño del RI: 18 x 24 on (8 x 10 pulga-
das) para pies más pequeños, o 24 x 30 cm 16
( 10 x 12 pulgadas) para pies más grandes <2·1>
Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiográfica cm k mA.< Piel LM Gón.
• Rango 60 ± 5 kVp 8 66 4 22 13 ~ ~~
• Técnica y dosis: 11
,,.x1

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-

na para proteger las gónadas. Fig. 6- 63. Proyección mediolateral.

Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral;

colocar una almohada deba¡o de la cabeza.
Posición de la región por explorar E8
(proyección mediolateral)
• Flexionar la rodilla del miembro afectado unos 45°; colocar la
pierna contralateral detrás del miembro afectado para evitar la
sobrerrotación de la pierna afectada.
• 51 es posible, flexionar dorsalmente el pie, para ayudar a posicio-
nar para una proyección lateral verdadera del pie y el tobillo.
• Colocar un soporte deba¡o de la pierna y la rodilla, para que la su-
perficie plantar esté perpendicular al RI. No sobrerrotar el pie.
• Alinear el eje longitudinal del pie con el eje longitudinal del RI
(salvo que se requiera una orientación diagonal para abarcar to-
do el pie).
• Centrar la región media de la base de los metatarsianos con el RC
Fig. 6-64. Proyección lateromedial alternativa.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al segundo cuneiforme (en la ba-
se del tercer metatarsiano).
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar hasta los bordes externos cutáneos del pie,
para incluir de 2 a 3 cm proximales a la articulación de tobillo.
Proyección lateromedial alternativa: puede obtenerse una
proyección lateromedial como lateral alternativa Esta posición pue-
de ser más incómoda o dolorosa para el paciente, pero puede ser
más fácil para lograr una posición lateral verdadera.

Criterios radiográficos
Fig. 6-65. Proyecáón mediolateral del pie.
Estructuras mostradas: • Todo el pie y, como mínimo, 2,5 cm
del extremo distal de la tibia y el peroné. Los metatarsianos es-
tarán casi superpuestos y solo la tuberosidad del quinto meta-
tarsiano se observa de perfil.
Posición: • El eje longitudinal del pie debe estar alineado con el
e¡e longitudinal del RI. • La posición lateral verdadera se logra Pnmer cuneiforme
Escafoides
cuando la articulación t1b1oastragalina está abierta, el extremo dis-
Articulación Astragalo
tal del peroné, está superpuesto a la parte posterior de la t1b1a y
subastragalina --¡....c:::.::..:::::.~d.'.:1
las porciones distales de los metatarsianos están superpuestos.
Calcáneo
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación de
cuatro lados debe incluir todos los tejidos blandos desde las fa- Cuboides
langes hasta el calcáneo y el RC debe dirigirse al segundo cu-
neiforme.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad óptimos Fig. 6-66. Proyección lateral del pie.
permiten mostrar los bordes de los huesos tarsianos y metatarsia-
nos superpuestos. • Sin movimiento: los márgenes corticales y las
marcas trabeculares del calcáneo, y las partes no superpuestas de
los otros huesos del tarso, deben aparecer bien definidos.
 EXTREMIDAD INFER IOR CAPÍTULO 6

'
PROYECCIONES AP Y LATERAL CON SOPORTE DEL PESO CORPORAL DEL PIE

Patologla demostrada Pie

Estas proyecciones son útiles para mostrar los ESPECIAL
• AP y lateral (con
huesos del pie, a fin de observar el estado de los soporte de peso
arcos 'ong1rudinales cuando soportan todo el corporal)
peso corporal. 2~

Nota: en general, se obtiene proyecciones la-

terales de ambos pies con fines comparativos.
30 Fig. 6-67. Proyección AP -
Factores técnicos ambos pies.
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) D
y 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas). AP de ambos poe<>
• Pantalla intensificadora de detalles

8
• Rango 65 ± 5 kVp
18
(24)

Protección. Proteger la región gonadal.

Posición del paciente y RC H3

Nota: algunas proyecciones básicas AP incluyen partes separa-
das de cada pie obtenidas con el RC centrado en cada pie.
AP:
• Obtener la radiografía de pie y todo el peso corporal distribuido
uniformemente en ambos pies. Los pies deben estar rectos y
paralelos entre sí.
Fig. 6-68. Proyección
• RC 15º en dirección posterior hacia la parte media entre am-
AP - ambos pies.
bos pies en la base de los metatarsianos.
Lateral:
• Paoente en posición vertical erecta, con distribución uniforme
del peso corporal.
• Colocar al paciente de pie sobre bloques de madera ubicados
en un banquito o el soporte del pie acoplado a la mesa. Tam-
bién puede utilizarse una caja de madera especial con una ra-
nura para el chasis. (Es importante que la altura sea suficiente
para que el tubo pueda colocarse en posición horizontal.)
• Proporcionar algún apoyo para que el paciente se mantenga firme.
• Sostener el chasis entre los pies, con el eje longitudinal del pie
en la misma orientación que el eje longitudinal del RI.
• Reemplazar el chasis y rotar al paciente para obtener una pro-
yección lateral del otro pie con fines comparativos.
• Dirigir el RC en un plano horizontal a la base del tercer me-
tatarsiano.
• DFR mínima l 00 cm. Fig. 6-69. Proyec-
Colimación. Colimar hasta los márgenes de los pies (pie). ción lateral - pie iz-
quierdo.
Criterios radiográficos
Estructuras demostradas y posición: • En la AP, la proyección re-
vela ambos pies desde los tejidos blandos que rodean a las falanges
hasta la parte dlStal del astragalo. En la lateral, debe observarse todo
el pie y, como mínimo, 2,5 an del extremo dlStal de la tibia y el pe-
roné. • Si no hay rotación, la parte distal del peroné debe superponer-
se a la mitad posterior de la tibia y las superficies plantares de las ca-
bezas de los metatarsianos deben estar directamente superpuestas.
Colimación y RC: • En la AP, la anguladón correcta se refleja en la
apertura de las articulaciones TMT y la imagen de la articulación entre
el primer y segundo cuneiformes. • Las bases de los metatarsianos de-
ben estar en el centro del campo colimado (RC) y el campo de coli-
maóón de cuatro lados debe incluir los tejidos bfandos que circundan
los huesos del pie. • En la lateral, el centro del campo colimado (RC)
debe estar en fa base del tercer metatarsiano. • El campo de colima-
oón de cuatro lados debe incluir todos los tejidos blandos situados en-
tre las falanges y el calcáneo, y del dorso a la superficie plantar del pie,
con ums 2 cm del extremo distal de la tibia-peroné.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad óptimos de-
ben mostrar te11dos blandos y márgenes óseos de los tarsianos y me-
tatafSklnos superpuestos. Las marcas trabeculares deben ser nítidas. Fig. 6 -70. Proyección lateral con soporte del peso corporal
 CAPITULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR

PROYECCIONES PLANTODORSAL (AXIAL) DE EXTREMIDAD INFERIOR - CALCÁNEO

Patología demostrada calcáneo

Enfermedades o fracturas con desplazamientos BÁSICAS
• Plantodorsal
medial o lateral. • Lateral

Factores técnicos
Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
División transversal del RI en mitades
Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
18
DJ 74

RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo) _

Rango 70 ± 5 kVp
Aumentar 8- 10 kVp para otras proyecciones del pie
Técnica y dosis: crn 11'1As Ple! w Gón.
10 70 5 27 14 ~ ~~~
mi.id
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia- Fig. 6-71. Proyección plantodorsal (axial) del calc.áneo.
na para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina
o sentada sobre la mesa con las piernas en extensión completa.

Posición de la región por explorar EE

Centrar y alinear la articulación del tobillo con el RC y la parte del
RI por exponer.
Flexionar dorsalmente el pie para que la superficie plantar esté
casi perpendicular al RI.
Pasar una cinta de gasa por debajo del pie y solicitar al pacien-
te que ejerza una tracción suave, pero firme, y mantenga la su-
perficie plantar tan perpendicular al RI como sea posible. (No
mantener al paciente en esta posición más de lo necesario, ya
que puede ser muy incómoda.)

Rayo central
• Dirigido a la base del tercer metatarsiano para salir en un ni-
vel inmediatamente distal al maléolo lateral.
• 40º en dirección cefálica al eje longitudinal del pie (que es-
taría también a 40º con la vertical, si el el eje longitudinal del pie
está perpendicular al RI) . (Véase nota más adelante.)
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar exactamente hasta el área del calcáneo. Fig. 6-72. Proyección plantodorsal.

Nota: la angulación del RC debe ser aumentada, si el eje longi-

tudinal de la superficie plantar del pie no está perpendicular al RI.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el calcáneo desde la tubero-
sidad en la parte posterior hasta la articulación astragalocalcá- Sustentaculum
Tróclea tali
nea en la parte anterior. pero nea
Posición: • Sin rotación, la imagen de perfil debe mostrar una (apófisis
troclear) Articulación
porción del sustentaculum tali en Ja parte interna. astragalocalcánea
Colimación y RC: • El RC y el centro del campo de colimación
deben estar a mitad de camino entre la parte distal del maléolo
lateral y el sustentaculum tali. • Con el pie correctamente flexio-
nado a 90°, la alineación y la angulación óptimas del RC se ma- Tuberosidad
nifiestan con un espacio articular astragalocalcáneo abierto y Fig. 6-73. Proyección plantodorsal.
ninguna distorsión de la tuberosidad del calcáneo.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad óptimos,
sin movimiento, muestran márgenes óseos y marcas trabecula-
res nítidos y, al menos débilmente la articulación astragalocalcá-
nea sin sobreexposición del área de la tuberosidad distal.
 EXTREMIDAD IN F ERIOR CAPÍTULO 6

PROYECCIÓN LATERAL-MEDIÓLATERAL DE EXTREMIDAD-CALCÁNEO

Patología demostrada calcáneo

lesiones óseas que comprometen el calcáneo, el BÁSICAS
• Plantodorsal
astrágalo y la articulación astragalocalcánea, y la • Lateral
magnitud y la alineación de las fracturas.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
• División transversal del RI en mitades
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la
[JJ
18 0
24

'¡
mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 60 ± 5 kVp crn mAs Piel lM Gón
• Técnica y dosis:
5 65 4 16 16 ~ ~~~
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia- Fig. 6-74. Proyección mediolateral del calcáneo.
na para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral
con el lado afectado hacia abajo. Colocar una almohada debajo de
la cabeza del paciente. Flexionar unos 45° la rodilla del miembro
afectado; colocar la pierna contralateral detrás del miembro afectado.

Posición de la región por explorar E8

• Centrar el calcáneo con el RC y la porción no bloqueada del RI
con el eje longitudinal del pie paralelo al plano del RI.
• Colocar un soporte debajo de la rodilla y la pierna para que la
superficie plantar esté perpendicular al RI.
• Colocar el tobillo y el pie en una posición lateral verdadera, que
ubica al maléolo lateral 1 cm por detrás del maléolo medial.
• Flexionar dorsalmente el pie para que la superficie plantar forme
un ángulo recto con la pierna.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a un punto a 2,5 cm por debajo
del maléolo medial.
• DFR mínima l 00 cm.

Colimación. Colimar hasta los bordes cutáneos externos para in- Fig. 6 -75. Proyección mediolateral del calcáneo.
duir la articulación del tobillo en la parte proximal y todo el calcá-
neo.

Seno del tarso

Criterios radiográficos Articulación
tibioastra·
Estructuras mostradas: • El calcáneo de perfil con el astrága- galina
lo y los extremos distales de la tibia y el peroné en la parte su-
perior, y el hueso navicular y el espacio articular de la articula-
=::,-=--- --1-- Maléolo
ción calcaneocuboidea abierto en la parte distal. Articulación lateral
astragalo-
Posición: • Sin rotación indicada por la superposición de las navicular
porciones superiores del astrágalo, la articulación astragalocalcá-
nea abierta y la superposición del maléolo lateral con la mitad
posterior de la tibia y el astrágalo. El seno tarsiano y el espacio
articular calcaneocuboideo deben estar abiertos.
Colimación y RC: • El RC y el centro del campo de colimación
deben estar a una distancia de aproximadamente a 2,5 cm dis-
Tuberosidad
tal al extremo del maléolo lateral observado desde el astrágalo.
• La colimación de cuatro lados debe incluir la articulación del Base del 5'º Articulación astragalocalcánea
tobillo en la parte proximal y la articulación astragalonavicular y metatarsiano (subastragalina)
la base del quinto metatarsiano en la parte anterior. Articulación calcaneocuboidea
Criterios de exposición: • Una exposición óptima mostrará Fig. 6-76. Proyección mediolateral del calcáneo.
parte de los tejidos blandos y porciones más densas del calcá-
neo y el astrágalo. El contorno de la parte distal del peroné de-
be apreciarse débilmente a través del astrágalo. Las marcas tra-
beculares ciaras y definidas indican que no hay movimiento_
 CAPfTULO 6 EXTREM I DAD INF E RI O R

PROYECCIÓN AP DE TOBILLO

Patología demostrada Tobillo

Lesiones o enfermedades óseas que compro- BÁSICAS
metan la articulación del tobillo, el extremo dis- •• AP
AP de la mortaja ( 15")
tal de la tibia y el peroné, y la porción proximal • Oblicua (45")
del astrágalo y el quinto metatarsiano. (La par- • Lateral
te lateral del espacio articular del tobillo no de- .___ _ _ _ __,
be aparecer abierto en esta proyección, véase
proyección de la mortaja en la pág. 225.)

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pul-
gadas)
• División transversal del RI en mitades
• Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo) Fig. 6-77. Proyección AP del tobillo.
• Rango 60 ± 5 kVp m k mAs Piel LM Gón.
• Técnica y dosis: a Gs 6 21 16 ~ ~~
mad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina;
colocar una almohada debajo de la cabeza; las piernas deben es-
tar completamente extendidas.
Posición de la región por explorar ffi
• Centrar y alinear el tobillo con el RC y el eje longitudinal de la
parte del RI por exponer.
Maléolo
• No forzar la flexión dorsal del pie y dejar que permanezca en Maléolo medial
lateral
su posición natural (véase nota l, más adelante).
• Colocar el pie y el tobillo en posición AP verdadera. Confir-
mar que la pierna no esté rotada. La línea intermaleolar no de-
be estar paralela al RI (véase nota 2, más adelante).
Rayo central Base del 5'º
• Perpendicular al RI, dirigido a un punto medio entre ambos metatarsiano
maléolos.
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar hasta los bordes cutáneos externos, para in-
Fig. 6-78. Proyección AP Fig. 6-79. Proyección AP del tobillo.
cluir la mitad proximal de los metatarsianos y el extremo distal de
del tobillo. (Gentileza de E.
la tibia y el peroné.
Frank.)
Nota 1: la flexión dorsal forzada del pie puede provocar dolor y
agravar la lesión.
Nota 2: los maléolos no estarán a la misma distancia del RI en
la posición anatómica para una proyección AP verdadera. (El ma-
léolo lateral debe estar unos 15° más posterior. De este modo, la
parte lateral de la articulación en mortaja no debe aparecer abier-
ta. Si esta porción aparece abierta en una AP verdadera, puede
sugerir una separación de la articulación en mortaja secundaría
ruptura de ligamentos.*

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Tercios distales de la tibia y el peroné,
los maléolos lateral y medial, y el astrágalo y la mitad proximal de
los metatarsianos.
Posición: • El eje longitudinal de la pierna debe estar alineado
con el campo de colimación y el RL • Sin rotación, si la articula-
ción medial en mortaja está abierta y la lateral cerrada. Cierto gra-
do de superposición entre el extremo distal del peroné y el extre-
mo distal de la tibia y el astrágalo.
Colimación y RC: • El RC y el centro del campo de colimación de-
ben estar en la articulación tibioastragalina entre ambos maléolos.
• Frank ED et al: Mdyo Clinic: Radiographyof the anide mortise, Radio/ Techno/ 62(5):35+
359, 1991.
• La colimación de cuatro lados debe incluir el tercio distal de la
pierna hasta la mitad proximal de los metatarsianos y todos los te-
jidos blandos circundantes.
Criterios de exposición: • Una exposición óptima, sin movi-
miento, mostrará márgenes óseos y marcas trabeculares nítidos.
• La penetración del astrágalo debe ser suficiente para observar
los márgenes corticales y las trabéculas del hueso. También de-
ben verse los tejidos blandos.
 EXTREMIDAD I NFERIO R CAPÍTULO 6

PROYECCIÓN AP DE LA MORTAJA CON ROTACIÓN MEDIAL DE 15 A 20º DE TOBILLO

Patología demostrada Tobillo

Esta proyección es particularmente útil para BASICAS
• AP
evaluar procesos patológicos que afecten • AP de la mortaja (15º)
toda la mortaja del tobillo y la parte proxi- • Oblicua (4'>º )
mal del quinto metatarsiano, un sitio fre- • Lateral
cuente de fracturas.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas)
• División transversal del RI en mitades
• Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 60 ± 5 kVp cm kVo mAs Piel LM Gón.
• Técnica y dosis: l 11l l
s 65 6 2 1 16 I~ ~.~I
mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana.

Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina;
colocar una almohada debajo de la cabeza; piernas completamen- Fig. 6-80. Proyección de la mortaja, con rotación medial de la pierna
te extendidas. a 15°.

Posición de la región por explorar EE

• Centrar y alinear el tobillo con el RC y el eje longitudinal de la
parte del RI a exponer.
• No forzar la flexión dorsal del pie, dejar que permanezca en su
posición natural extendida (flexión plantar) (permite observar la
base del quinto metatarsiano).
• Rotar toda la pierna y el pie hacia adentro aproximadamente de
15 a 20º, hasta que la línea intermaleolar esté paralela al RI.
• Si es necesario, colocar un soporte contra el pie, para prevenir
el movimiento.
Rayo central Fig. 6-81 . Proyección de la mortaja.
• Perpendicular al RI, dirigido un punto medio entre ambos ma-
léolos.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hasta los bordes cutáneos externos, para in-
duir la mitad proximal de los metatarsianos y el extremo distal de
la tibia y el peroné.
Nota: esta posición no reemplaza a la proyección AP ni la posi-
ción oblicua del tobillo, sino que representa una proyección sepa-
rada del tobillo obtenida en forma sistemática ante un posible trau-
matismo o un esguince del tobillo.*
Asimismo, se obtiene con frecuencia durante la reducción qui-
rúrgica a cielo abierto del tobillo.
Articulación
Criterios radiográficos tibioperónea
Estructuras mostradas: • Tercios distales de la tibia y el peroné, distal
el plafond tJbial de la epífisis, los maléolos lateral y medial, el astrá-
galo y la mitad proximal de los metatarsianos. • Toda la mortaja del
fobillo debe estar abierta y ser claramente visible. (Un espacio de 3
a 4 mm en toda la superficie astragalina se considera normal; una
sepa!Cláón de 2 mm adicionales es anormal.) Maléolo
lateral
Posición: • La oblicuidad correcta para la proyección de la mortaja
del tobillo se manifiesta por la apertura visible de las porciones la-
teral y medial de la mortaja con los maléolos visibles de perfil. Solo
mínima superposición en la articulación tibioperónea distal.
Colimación y RC: • El centro de colimación de cuatro lados (RC)
debe estar en la mitad de la articulación del tobillo, e incluir el ter-
cio distal de la pierna hasta la mitad proximal de los metatarsianos
y todos los tejidos blandos circundantes.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, reflejado en los con-
tornos y las marcas trabeculares óseas nítidos. • Una exposición
óptima debe mostrar los tejidos blandos y el astrágalo, el extremo
distal de la tibia y el peroné. Fig. 6-82. Proyección de la mortaja.

• Frank ED et al: Mayo d inic: Radiography of the ankle mortise, Radío/ Technol 62(5): 354-
359, 1991.
 CAPÍTULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR

PROYECCIÓN AP OBLICUA - ROTACIÓN MEDIAL A 45º: TOBILLO

Patología demostrada Tobillo

Posibles fracturas que comprometen la arti- BÁSICAS
• AP
culación tibioperonea distal, el extremo dis- • AP de la mortaja (!Sj
tal del peroné y el maléolo lateral, y la base • Oblicua (45")
del quinto metatarsiano. • Lateral

Factores técnicos

{J ]
Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pul-
gadas)
División transversal del RI en mitades
Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiográfica
RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
Rango 60 ± 5 kVp cm w2 mAs Piel w GOO.
Técnica y dosis: l l I l
s 6s 6 l2.., 16 I~ ~.~I
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina;
colocar una almohada debajo de la cabeza; piernas completamen- Fig. 6-83. Proyección oblicua medial a 45º (Imagen superior).
te extendidas (la bolsa de arena u otro tipo de soporte debajo de
la rodilla aumenta la comodidad del paciente).

Posición de la región por explorar E8

• Centrar y alinear el tobillo con el RC y eje longitudinal de la par-
te del RI por exponer.
• Si la condición del paciente lo permite, flexionar dorsalmente el
pie para que la superficie plantar forme un ángulo de 80 a 85°
con el RI (de 1O a 15° con respecto a la vertical). Véase nota
más adelante.
• Rotar la pierna y el pie 45° hacia adentro (similar a la proyec-
ción de la mortaja).
Rayo central Fig. 6-84. Proyección oblicua me-
dial en 45°. (Gentilez.a de E. Frank.)
• Perpendicular al RI, dirigido un punto medio entre ambos
maléolos.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hasta los bordes cutáneos externos, para in-
duir la mitad proximal de los metatarsianos, y el extremo distal de
la tibia y el peroné (véase nota más adelante).
Nota: si el pie está en extensión o flexión plantar, en un ángulo
de más de 10 a 15° con respecto a la vertical, el calcáneo se su-
perpondrá al maléolo lateral y enmascarará una región importante,
en esta proyección oblicua a 45°.
Esta posición permite observar la base del quinto metatarsiano
(un sitio frecuente de fractura), que debe ser induida en el cam-
po de colimación.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Tercios distales de la pierna, los ma-
léolos, el astrágalo y la mitad proximal de los metatarsianos. Articulación
tibioperonea distal
Posición: • Una proyección oblicua medial a 45° muestra la arti-
rulación tibioperónea abierta, con superposición minima o nula
en una persona promedio. • La superposición ehtre el maléolo la- Maléolo
teral y la articulación astragalina debe ser mínima o nula, pero el lateral Astrágalo
maléolo medial y el astrágalo estarán parcialmente superpuestos. Calcáneo
Colimación y RC: • La articulación del tobillo debe estar en el
centro del campo de colimación de cuatro lados, con inclusión
del tercio distal de la pierna hasta la mitad proximal de los me-
tatarsianos y los tejidos blandos circundantes. Base
del 5 00 metatarsiano
Criterios de exposición: • Los márgenes óseos y las tramas
trabeculares deben estar bien definidos en la imagen, si no hay Fig. 6-85. Proyección oblicua medial a 45º-
movimiento. • La penetración del astrágalo debe ser suficiente
para observar las trabéculas y también, los tejidos blandos.
 EXTREMIDAD INFE R IOR CAPITULO 6

PROYECCIÓN LATERAL - MEDIOLATERAL (O LATEROMEDIAL) DE TOBILLO

Patología demostrada Tobillo

BÁSI CAS
Esta proyección es útil para evaluar fracturas,
• AP
luxaciones y derrames articulares asociados • AP de la mortaja (lSj
con otras patologías de la articulación. • Oblicua (45º)
• Lateral
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pul- 30

gadas) [ ]
• División transversal del RI en mitades
24 1
• Pantalla intensificadora de detalles sobre _
la mesa radiográfica
• RI digital (utilizar enmascaramiento con
plomo) Fig. 6- 86. Proyección mediolateral del tobillo.
• Rango 60 ± 5 kVp on kVo mAs Piel LM Gón.
• Técnica y dosis: l l I l l
6 6s s 2 1 16 I~ ~.~I
miad
Protección. Colocar un protertnr cie plomo sobre la región pelviana.
Posición del paciente. Colocar al paciente en decúbito lateral,
con el lado afectado hacia abajo, colocar una almohada debajo de
la cabeza; fiexionar la rodilla del miembro afectado unos 45°; ubi- Fig. 6-87. Proyección
car la extremidad contralateral detrás del miembro afectado para lateromedial alterna-
evitar la sobrerrotación. tiva del tobillo.
Posición de la región por explorar (proyección medíolateral) EE
• Centrar y alinear la articulación del tobillo con el RC y el eje lon-
gitudinal de la porción del RI por exponer.
• Colocar un soporte debajo de la rodilla para que la pierna y el
pie estén en una posición lateral verdadera.
• Flexionar dorsalmente el pie de manera que la superficie plan-
tar forme un ángulo recto con la pierna o hasta donde el pacien-
te lo tolere; no forzar. (Esto ayudará a mantener la posición la-
teral verdadera.)

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al maléolo medial.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar para incluir el extremo distal de la tibia y el
peroné, y la parte media de los metatarsianos. Fig. 6-88. Proyección me-
Proyección lateromedial alternativa (fig. 6-87): esta proyección diolateral del tobillo.
lateral puede obtenerse en lugar de la proyección mediolateral más
freruente. (Esta posición es más incómoda para el paciente, pero
puede ser más fácil para lograr una posición lateral verdadera.)

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Tercios distales de la tibia y el pero-
né con superposición de ambos huesos; el astrágalo y el calcá-
neo en perfil lateral. • También la tuberosidad del quinto meta-
tarsiano, el hueso navicular y el cuboides.
Posición: • Sin rotación, reflejada por la superposición del ex- Peroné - - - - - 4 - - ' - - - T i bia
tremo distal del peroné y la mitad posterior de la tibia. La articu-
lación tibioastragalina estará abierta con un espacio articular uni-
forme.
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación de Tubérculo
cuatro lados (RC) debe estar en la mitad de la articulación del Maléolo anterior Fig. 6-89. Pro-
lateral
tobillo. El campo de colimación debe incluir el tercio distal de la yección lateral
Hueso navicular
pierna, el calcáneo, la tuberosidad del quinto metatarsiano y los del tobillo.
tejidos blandos circundantes. Astrágalo - ---c:=.:...-
Criterios de exposición: • Sin movimiento, indicado por már-
Calcáneo
genes óseos y las tramas trabeculares nítidos. El maléolo lateral
debe observarse a través del extremo distal de la tibia y el astrá-
galo, y los tejidos blandos deben ser visibles para evaluar un
posible derrame.
 CAPITULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR

PROYECCIONES AP CON ESTRÉS: TOBILLO

Posiciones en inversión y eversión

Advertencia: proceder con extrema cautela en el paciente lesio-

nado.

Patología demostrada Tobillo

0
Procesos patológicos asociados con la separación ESPECIAL
de la articulación del tobillo, secundaria a desgarro • AP con estré$
o ruptura de ligamentos. ~---~
30
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pul-
gadas) 24 o o
• Dividir en mitades, transversal
• Pantalla intensificadora de detalles sobre .
la mesa radiográfica 1""""'°" Ew"'6n
• RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
• Rango 60 ± 5 kVp Fig. 6-90. Inversión con estrés.
• Técnica y dosis:

Protección. Colocar un protector sobre la región pelviana. Propor-

cionar guantes y un delantal de plomo a la persona que aplica el
estrés, si las posiciones forzadas se mantienen manualmente du-
rante las exposiciones.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina;
colocar una almohada debajo de la cabeza; pierna completamen-
te extendida, con un soporte debajo de la rodilla.

Posición de la región por explorar H3

• Centrar y alinear la articulación del tobillo con el RC y el eje lon-
gitudinal de la parte del RI por exponer.
• Flexionar dorsalmente el pie para que forme un ángulo recto o
casi recto con la pierna.
• El estrés se aplica con la pierna y el tobillo en posición para una
proyección AP verdadera sin rotación; la superficie plantar debe
ser rotada en dirección medial para la inversión y en dirección
lateral para la eversión (véase nota más adelante). Fig. 6-91 . Eversión con estrés.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a un punto medio entre ambos
maléolos.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hasta los bordes cutáneos laterales para in-
cluir el extremo distal de la tibia y el peroné, y la mitad proximal de
los metatarsianos.
Nota: un médico u otro profesional de la salud debe sostener
el pie y el tobillo en estas posiciones de estrés (o fijar el pie en po-
sición con cintas o pesas). O ayudar a mantener esta posición con
una cinta larga colocada alrededor del pie. Si esta maniobra es de-
masiado dolorosa para el paciente, el médico puede inyectar un
agente anestésico local.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas y posición: • Articulación del tobillo
para evaluar la separación articular y el desgarro o la ruptura de
ligamentos. El aspecto del espacio articular puede variar mucho
según la gravedad de la lesión ligamentosa.
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación (RC)
debe estar en la mitad de la articulación del tobillo.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, reflejado por már-
genes óseos y las tramas trabeculares nítidos. Una exposición
óptima muestra tejidos blandos, los maléolos lateral y medial, el
astrágalo y el extremo distal de la tibia y el peroné.
~
Fig. 6-92. Inversión. Fig. 6-93". Eversión.
 EXTREMIDAD I NFERIOR CAPÍTULO 6

PROYECCIÓN AP DE PIERNA

Patología demostrada Pierna

Fracturas, cuerpos extraños o lesiones óseas. 'AP

• Lateral
Factores técnicos ...../'·... 35
Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17
pulgadas). División longitudinal o dia- <'... ,
gonal (lo que requiere una DFR míni-
ma de 110 cm) del RI en mitades
• Pantalla intensificadora de detalles
sobre la mesa radiográfica
Rango 70 ± 5 kVp
Para aprovechar al máximo el efecto
talón del ánodo, colocar la rodilla en
Oóentccióo diagonal
el extremo catódico del haz de rayos.
• Técnica y dosis: cm • mAs Piel lM Gón.
lO 70 6 34 16 ~ ~~ Fig. 6-94. Proyección AP de la pierna - abarca ambas articulaciones.
mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región

gonadal.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina; Fémur
colocar una almohada debajo de la cabeza, pierna completamen-
te extendida. Cóndilo
Cóndilo medial
Posición de la región por explorar f:E lateral
• Colocar la pelvis, la rodilla y la pierna en posición AP verdadera Cabeza
sin rotación. del
• Si es necesario, colocar una bolsa de arena contra el pie para es- peroné
tabilizarlo; si es posible, flexionar dorsalmente el pie hasta for-
mar un ángulo de 90° con la pierna.
• Asegurarse de que las articulaciones del tobillo y la rodilla estén
a una distancia de 3 a 5 cm del RI (para que los rayos divergen-
tes no se proyecten sobre ninguna de estas articulaciones del RI). Peroné Tibia
• En la mayoría de los adultos, la pierna debe ser colocada en dia-
gonal (de ángulo a ángulo) sobre un RI de 35 x 43 cm, para
asegurar que se incluyen ambas articulaciones. (Si es necesario,
puede obtenerse otra placa con un RI más pequeño de la arti-
culaáón más cercana a la lesión.)
Rayo central
Maléolo Maléolo
• Perpendicular al RI, dirigido a un punto medio de la pierna. lateral medial
• DFR mínima l 00 cm; puede incrementarse a 11O a 120 cm pa-
Astrágalo
ra reducir la divergencia del haz de rayos y abarcar una mayor
extensión de la pierna (aumentar el mAs proporcionalmente).
Colimación. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutáneos,
Fig. 6-95. Proyección Fig. 6-96. Proyección AP de la pier-
con colimaáón completa en los extremos del RI, a fin de incluir las
AP de la pierna - ambas na - ambas articulaciones.
articulaáones de la rodilla y el tobillo.
articulaciones. (Gentileza
Proyección de rutina alternativa para seguimiento: en algu- de Jim Sanderson, TR.)
nos servicios de radiología, el protocolo para seguimiento de los
huesos largos indica incluir solo la articulación más cercana a la le-
sión y colocar esta articulación; como mínimo, a 5 cm del borde tercio distal de la pierna, porque es frecuente una segunda frac-
del RI para reproducir mejor esta zona. Sin embargo, en un exa- tura en esta región. En paciente de gran tamaño, puede ser nece-
men inicial, es especialmente importante incluir la porción pro- sario obtener una segunda proyección AP de la rodilla y el extremo
ximal de la articulación tibioperonea cuando la lesión afecta el proximal de la pierna en un RI más pequeño.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Toda la tibia y el peroné, y las articulacio-
nes de la rodilla y el tobillo en un RI (o dos, si es necesario). (La ex-
cepción es la proyección de rutina alternativa para seguimiento.)
Posición: • Sin rotación, reflejada la imagen de los cóndilos femoral
y tíbial de perfil, con la eminencia intercondílea centrada en el interior
de la escotadura intercondílea. • Puede observarse cierta superposi-
ción entre el peroné y la tibia en los extremos proximal y distal.
Colimación y RC: • Deben observarse los bordes de colimación latera-
les exactos, pero solo bordes mínimos (o nulos) en los extremos para
poder apreciar ambas articulaciones. • La divergencia del haz de ra-
yos determinará el cierre de los espacios articulares de la rodilla y el
tobillo.
Criterios de exposición: • El uso correcto del efecto talón del áno-
do generará una imagen con una densidad casi igual en ambos extre-
mos del RI. • Sin movimiento, reflejado por márgenes corticales y tra-
mas trabeculares nítidos. El contraste también debe ser suficiente para
mostrar tejidos blandos y marcas trabeculares ósea en ambos extre-
mos tibiales.
 CAPÍTULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR

PROYECCIÓN LATERAL - MEDIOLATERAL DE PIERNA - TIBIA Y PERONÉ

Patología demostrada Pierna

Lesiones, cuerpos extraños, y la magnitud y la • AP
• lateral
alineación de las fracturas.

Factores técnicos
Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17
pulgadas) división longitudinal (o dia-
gonal) (lo que requiere un DFR mínima 43
de 110 cm del RI en mitades)
Pantalla
Rango 70 ± 5 kVp
Para aprovechar al máximo el efecto
talón del ánodo, colocar la rodilla en el
extremo catódico del haz de rayos.
Técn.1ca y dos.is· on l Vp roAs P>o1 LM c.oo.
l l l
. 19 ·10 16 n 19 I~ ~.~I
miad
Fig. 6 -97. Proyección mediolateral de la pierna - ambas articulaciones.

Protección. Colocar el protector sobre la región pelviana y gonadal.

Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral,
con el lado afectado hacia abajo; la pierna contralateral puede co-
Cóndilos
locarse detrás del miembro afectado, con una almohada o bolsas femorales
de arena para apoyo.
Rótula Cabeza
Posición de la región por explorar ffi del
peroné
Flexionar la rodilla unos 45° y asegurarse de que la pierna está
en una posición lateral verdadera. (El plano de la rótula debe ser
perpendicular al RI.)
Verificar que las articulaciones del tobillo y la rodilla estén a una Cuerpo
del
distancia de 3 a 5 on del RI para que los rayos divergentes no peroné
se proyecten sobre estas articulaciones.
En la mayoría de los adultos, la pierna debe ser colocada en dia- Cuerpo
de la tibia
gonal (de ángulo a ángulo de los bordes del RI) sobre un RI de
35 x 43 on, para asegurar que se incluyen ambas articulacio-
nes. (Si es necesario, puede obtenerse otra placa con un RI más
pequeño de la articulación más cercana a la lesión.)
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a la mitad de la pierna.
DFR mínima 100 cm; puede incrementarse a 11 O o 120 an, pa-
ra reducir la divergencia del haz de rayos y abarcar una mayor
extensión de la pierna (aumentar el mAs proporcionalmente).
Colimación. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutáneos, Fig. 6 -98. Proyección me- Fig. 6-99. Proyección mediolateral
con colimación completa en los extremos para incluir las articula- diolateral de la pierna. (Gen- de la pierna. (Gentileza de Jim San-
ciones de la rodilla y el tobillo. tileza de Jim Sanderson.) derson.)
Proyección de rutina alternativa para seguimiento: en algunos
servicios de radiología, el protocolo para seguimiento de los huesos
largos indica incluir solo la articulación más cercana a la lesión y co-
locar esta articulación, como mínimo, a 5 on del borde del RI para
reproducir mejor esta zona. Sin embargo, en un examen inicial, es
especialmente importante incluir la porción proximal de la articula-
ción tibioperonea cuando la lesión afecta el tercio distal de la pier-
na, porque es frecuente una segunda fractura en esta región.
Lateral a través de la mesa: si no se puede rotar al paciente, la
radiografía puede obtenerse en dirección transversal con el chasis
de canto entre las piernas. Colocar un soporte debajo de la pierna
afectada para centrarla con el RI y dirigir el haz de rayos horizontal
desde el lado externo del paciente.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Toda la tibia y el peroné, y las articulacio-
nes de la rodilla y el tobillo, en un RI (o dos si es necesario). (La ex-
cepción es la proyección de rutina alternativa para seguimiento.)
Posición: • Una proyección lateral verdadera de la tibia y el peroné
sin rotación mostrará la tuberosidad tibia! de perfil, la superposición de
una parte de la cabeza del peroné con la tibia y el contorno de la por-
ción distal del peroné a través de la mitad posterior de la tibia. Debe
observarse la superposición de los bordes posteriores de los cóndilos
femorales.
Colimación y RC: • Deben observarse los bordes de colimación la·
terales ex~ctos, pero solo bordes mínimos en los extremos para po-
der apreciar ambas articulaciones.
Criterios de exposición: • La exposición con densidad adecuada,
sin movimiento, mostrará marcas trabeculares y bordes nítidos de la
tibia y el peroné. • La exposición óptima con el uso correcto del efec·
to talón del ánodo determinará una densidad casi igual en ambos ex-
tremos de la imagen. • El contraste y la densidad deben ser suficien-
tes para mostrar tejidos blandos y marcas trabeculares óseas.
 EXTREMIDAD INFERIOR CAP i TULO 6

PROYECCIÓN AP DE RODILLA

Patología demostrada Rodilla

Fracturas, lesiones o cambios óseos, secunda- BASICAS
• AP
rios a enfermedad articular degenerativa, que • Oblicua
afecte el fémur distal, la porción proximal de la (medial y lateral)
tibia y el peroné, la rótula y la articulación de la • Lateral
rodilla.
18
Factores técnicos

D
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
longitudinal 24

• Parrilla antidifusora o Bucky, >1O cm (70 ± 5 kVP)

• Pantalla Intensificadora sobre la mesa radiográfica,
<10 cm (65 ± 5 kVp)
• Técnica y dosis: cm l Vp mAs p~ LM Gón.
l l10 1s l l
11 2s 12 I~ ~.~I
1111ad

Protección. Colocar un protector sobre la región gonadal.

Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina,
sin rotación de la pelvis; colocar una almohada debajo de la cabe-
za; pierna completamente extendida. Fig. 6 -100. Proyección AP de la rodilla - RC perpendirular al RI (pa-
ciente promedio).
Posición de la región por explorar f:E
• Alinear y centrar la pierna y la rodilla con el RC y la parte media
de la mesa o el RI.
• Rotar la pierna hacia adentro de 3 a 5° para una AP verdadera
de la rodilla (o hasta que la línea interepicondrlea sea paralela al
plano del RI).
• Si es necesario, colocar bolsas de arena contra el pie o el tobillo
para estabilizarlos.
Rayo central
• Paralelo a la meseta tibia!; para el paciente promedio, el RC es
perpendicular al RI (véase nota más adelante).
• Dirigido a un punto situado a 1,25 cm distales al vértice de la
rótula.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutáneos y

en los extremos hasta el borde del RI.
Nota: una recomendación sugerida para determinar que el RC
esté paralelo a la meseta tibia! y lograr un espacio articular abierto,
consiste en medir la distancia entre la EIAS y la parte superior de
la mesa, a fin de dirigir el ángulo del RC, como sigue:* Fig. 6 -101. Proyección AP de la rodilla - RC Oº.
<19 cm, de 3 a 5º en dirección caudal (muslos y nalgas del-
gados).
19-24 cm, Oº (muslos y nalgas promedio).
>24 cm, de 3 a 5° en dirección cefálica (muslos y nalgas vo-
luminosos)_ Rótula Cóndilo
medial
Criterios radiográficos
Cóndilo
Estructuras mostradas: • Extremo distal del fémur y los extremos lateral
proximales de la tibia y el peroné. • El espacio articular femorotibial
debe estar abierto y las carillas articulares de la tibia se observan en Espacio de la
sus extremos con una mínima parte de su superficie. articulación femorotibial - -
Posición: • Sin rotación, reflejada por el aspecto simétrico de los
cóndilos femorales y tibiales, y el espacio artirular. • Superposición en-
tre la mitad medial de la cabeza del peroné y la tibia. • La eminencia
intercondílea se observa en el centro de la escotadura intercondílea. Cabeza Meseta
del peroné tibial
Colimación y RC: • El campo de colimación debe estar alineado
con el eje longitudinal del RI. • El centro del campo de colimación
(RC) debe estar en la mitad del espacio articular de la rodilla.
Criterios de exposición: • La exposición óptima mostrará el contor- Tibia
no de la rótula a través del extremo distal del fémur y no debe haber
sobreexposición de la cabeza y el cuello del peroné. • Sin movimien-
to; las marcas trabeculares de los huesos deben ser visibles y nítidas.
Debe obseivarse el detalle de los tepdos blandos. Fig. 6- 102. Proyección AP de la rodilla - RC Oº .

• M.JrlfflSefl KM: Altemate AP l<nee method ossures open ¡oint space_ Radial Technol
64(1):19'-23. 1992.
 CAPITULO 6 EX TR E MIDAD INFER IO R

PROYECCIÓN AP OBLICUA - ROTACIÓN MEDIAL (INTERNA) DE RODILLA

Patología demostrada
Rodil~
Procesos que comprometen las articulacio- 6AS1CA
nes tibioperonea y tJbiofemoral pox1mal (rodi- • AP
lla), y fracturas, lesiones y cambios óseos, se- • Oblicua
(medial y lateral)
cundarios a enfermedad articular degenerati- • Lateral
va, sobre todo en las partes anterior y medial
o posterior y lateral de la rodilla.
Nota: una rutina común en el servicio de radiología es incluir

D
ambas oblicuas en rotación medial y lateral de la rodilla. La pro-
yección oblicua en rotación interna es la más común, cuando solo
se toma una oblicua. 111

Factores técnicos
• Tamaño de.I RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) 2.,
longitudinal
• Parrilla ant1difusora o Bucky, >10 cm (70 ± 5 kVP) Fig. 6-103. Proyección AP oblicua medial.
• Pantalla intensificadora sobre la mesa radiográfica,
<10 an (65 ± 5 kVp)
• Técnica y dosis: 'm k mAs Pw LM ~
10 !O 5 28 13 ~ ~~
rrv..d
Protección. Colocar un protector sobre la región gonadal.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en pos1aón semi-
supina, con rotación paraal del ruerpo y la pierna en dirección con-
trana a la región de interés; colocar un soporte debajo de la cade-
ra elevada y una almohada deba10 de la cabeza. Fig. 6- 104. Proyewón AP
oblicua medial.
Posición de la región por explorar E.E
• Alinear y centrar la pierna y la rodilla con el RC y la línea media
de la mesa o el RI.
• Rotar la pierna hacia adentro 45°. (La línea interepicondílea de-
be formar un ángulo de 45° con el plano del RI.)
• Si es necesario, estabilizar el pie y el tobillo e on bolsas de are-
na, en esta posición.

Rayo central
• Ángulo de D° en un paciente promedio (véase proyección AP de
la rodilla). _i--- Fémur
• Dirigido a un punto medio de la rodilla a 1,25 cm distales al
Cóndilo
vértice de la rótula. lateral Rótula
• DFR mínima 100 cm. del fémur

Colimación. Colimar en ambos lados hasta los bordes rutáneos,

con colimación completa en ambos extremos hasta el borde del Cóndilo Cóndilo
RI, para incluir la mayor parte del fémur, la tibia y el peroné. lateral medial Fig. 6- 1os. Proyección
de la t1b1a AP oblicua medial.
Nota: los términos oblicua medial (interna) u oblicua lateral
(externa) se refieren a la dirección de la rotación de la superficie Cabeza
antenor (o rotuliana) de la rodilla. Esta aclaración es válida para las del
perone
descripciones de las proyecciones oblicuas AP y PA.
Cuello/
del -1--- Tibia
perone

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Extremo distal del fémur y los
extremos proximales de la tibia y el peroné, con superposi-
oón de la rótula con el cóndilo femoral medial. • Se obser-
van bien los cóndilos laterales del fémur y la tibia, y los es-
pacios articulares de la parte lateral de la rodilla deben ser
desiguales.
Posición: • La oblicuidad correcta muestra una articulación ti-
biofemoral proximal abierta y de los cóndilos laterales del fé-
mur y la tibia de perfil. • La cabeza y el cuello del peroné se
verán sin superposición, y aproximadamente la mitad de la rótula
debe observarse sin superposición con el fémur.
Colimación y RC: • El RC y el centro del campo de colimaaón
están en el espacio articular tibiofemoral (rodilla).
Criterios de exposición: • La exposición óptima, sin movimiento,
muestra los tejidos blandos en el área de la articulación tibiofemo-
ral, y las marcas trabeculares óseas deben aparecer ciaras y defini-
das. La cabeza y el cuello del peroné no deben aparecer sobreex-
puestos.
 EXT REM I DA D INF E R IOR CAPITULO 6

PROYECCIÓN AP OBLICUA - ROTACIÓN LATERAL (EXTERNA) DE RODILLA

Patología demostrada Rodilla

Procesos que comprometen la artciulación ti- sAstcAS
biofemoral (rodilla), fracturas, lesiones y cam- : : licua
bios óseos secundarios a enfermedad articular (medial y lateral¡
degenerativa, sobre todo, en las partes anterior · Lateral
y medial o posterior y medial de la rodilla. ~-------'
Nota: una rutina común en el seNicio de radiología es incluir
ambas oblicuas en rotación medial y lateral de la rodilla. La pro-
yección oblicua en rotación interna es la más común, cuando solo
se toma una oblicua (véase pág. 232).

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), Ion-
gitudinal
• Parrilla antidifusora o Bucky, > l O cm (70 ± 5 kVp)
• Pantalla intensificadora de detalles sobre la mesa
24
D is

radiográfica <10 cm (65 ± 5 kVp)

• Témica y dosis: on k mAs Plol LM G6n
10 70 5 28 13 ~ CN~
mrad

Protección. Colocar un protector sobre la región gonadal. Fig. 6-106. Proyección AP oblicua lateral.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición semi-
supina con rotación parcial del cuerpo y la pierna en dirección con-
traria a la región de interés; colocar un soporte debajo de la cade-
ra elevada y colocar una almohada debajo de la cabeza.

Posición de la región por explorar EE

• Alinear y centrar la pierna y la rodilla con el RC y la linea media
de la mesa o el RI.
• Rotar la pierna hacia afuera 45°. (La línea interepicondílea debe
formar un ángulo de 45° con el plano del RI.)
• Si es necesario, estabilizar el pie y el tobillo con bolsas de are- Fig. 6-107. Proyección AP
na, en esta posición. oblicua lateral.
Rayo central
• Angulo de 00 en un paciente promedio (véase proyección AP de
la rodilla).
• Dirigido a un punto medio de la rodilla a 1,25 cm distales al
vértice de la rótula.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutáneos,
con colimación completa en ambos extremos hasta el borde del
RI, para incluir la mayor parte del fémur, la tibia y el peroné.
Nota: los ténninos oblicua medial (interna) u oblicua lateral
(externa) se refieren a la dirección de la rotación de la superficie
anterior (o rotuliana) de la rodilla. Esta aclaración es válida para las
descripciones de las proyecciones oblicuas AP y PA.
Rótula
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Extremo distal del fémur y los extre-
mos proximales de la tibía y el peroné, con superposición de la Cóndilo
Cóndilo medial
rótula con el cóndilo femoral lateral. • Cóndilos mediales del fé- lateral del fémur
mur y la tibia, de perfil. del fémur
Cóndilo
Posiáón: • La oblicuidad correcta muestra el extremo proximal medial
del peroné superpuesto por la tibia proximal. los cóndilos me- de la tibia
diales del fémur y la tibia, de perfil. • Aproximadamente la mi- Superposición
tad de la rótula debe observarse sin superposición con el fémur. de la cabeza
Colimación y RC: • El centro del campo de colimación está en y el cuello
del peroné
el espacio articular tibiofemoral (de la rodilla).
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra los te-
jidos blandos en el área de la articulación de la rodilla y las mar-
cas trabeculares óseas deben ser claras y definidas, lo que indica
sin movimiento. • La técnica debe ser suficiente para mostrar la Fig. 6-108. Proyección AP oblicua lateral.
cabeza y el cuello del peroné a través de la tibia superpuesta.
 CAPÍTULO 6 EXT RE M IDAD IN FERIOR

PROYECCIÓN LATERAL - MEDIOLATERAL: RODILLA

Patología demostrada Rodilla

Fracturas, lesiones y alteraciones del espacio articular sAs1CAS

D
• AP
Factores técnicos • Oblíwa
• lateral
• Tamar'lo del Rl: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal c
18 24 ¡
• Parrilla antidifu~1d Bucky, >10 cm (70 ± 5 kVP)
• Pantalla intensificadora sobre la mesa radiográfica, 1
<10 cm (65 ± 5 kVp) 24
. . d .
• Tecrnca y os1s: an ~ mAs Piel LM oo.
(30)

10 70 ~ 22 11 ~ ~~
mrad
Protección. Colocar un protector sobre la región gonadal.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral,
con el lado afectado hacia abajo; colocar una almohada debajo de Fig. 6 - 109. Proyección mediolateral - angulación cefálica de 5 a 7º.
la cabeza y un soporte para la rodilla del otro miembro ubicado de- (Recuadro: proyección lateral a través de la mesa.)
trás de la rodilla por examinar, para evitar la sobrerrotación.
Posición de la región por explorar BJ
• Rotar el cuerpo y la pierna hasta que la rodilla esté en una po-
sición lateral verdadera (epicóndilos femorales directamente
superpuestos y el plano de la rótula perpendicular al RI).
• Flexionar la rodilla de 20 a 30° (véase nota 1, más adelante)
• Alinear y centrar la pierna y la rodilla con el RC y la línea media
de la mesa o el RL
Rayo central
• Angulo de 5 a 7° en dirección cefálica (véase nota 2 más ade-
lante) .
• Dirigido a un punto 1,25 cm distales al epicóndilo medial.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutáneos,
con colimación completa en ambos extremos hasta el borde del RI,
para induir la mayor parte posible del fémur, la tibia y el peroné.
Lateral a través de la mesa: si el paciente no puede ser rotado
Fig. 6- 110. Proyección med1olateral de la rodilla_
hacia la posición lateral, utilizar un haz de rayos horizontal con el RI
colocado debajo de la rodilla. Colocar un soporte debajo de la ro-
dilla, para evitar cortar tejidos blandos posteriores (fig. 6· 109, re-
Fémur Articulación
cuadro).
Nota l: un mayor grado de flexión tensará los músculos y los
tendones, lo que puede ocultar im;portante información diagnósti-
ca en el espacio articular. La rótula ingresará en el espacio intercon- Superposición
:·;.1'r;··;,,.
de los cóndilos
díleo y también, ocultará un posible derrame o un desplazamien- medial y lateral
j 1 Fig. 6- 111 . Proyec-
to del panículo adiposo. La flexión excesiva también puede sepa-
'\~'I::::::.~ ción mediolateral.
rar los fragmentos rotulianos en una fractura de la rótula.
Nota 2: el RC debe tener un ángulo de 7 a 10° en un paciente
de baja talla, con pelvis ancha y, solo 5° en un hombre alto, con
pelvis estrecha (véase pág. 203)- Peroné

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Fémur distal y extremos proximales de
la tibia y el peroné, y rótula de perfil rotuliana deben estar abiertas.
Posición: • La sobrerrotación o la subrotación pueden determi-
narse identificando el tubérculo del aductor en el cóndilo medial,
si se observa (véase pág. 206, fig. 6-33) y por el grado de super-
posición entre la cabeza del peroné y la tibia. (Sobrerrotación, me-
nor superposición de la cabeza del peroné; subrotación, mayor su-
perposición.) • Una posición lateral verdadera de la rodilla sin ro-
tación mostrará los bordes posteriores de los cóndilos femorales
directamente superpuestos. • La rótula debe observarse de perfil
con el espacio articular femororrotuliano abierto.
Colimación y RC: • El ángulo cefálico de 5 a 10" del RC re-
velará una superposición directa de los bordes distales de los
cóndilos. la articulación de la rodilla está en el centro del cam·
po colimado. Las partes superior e inferior están mínimamente
colimadas. Deben induirse todos los tejidos blandos circun-
dantes.
Criterios de exposic.i ón: • la exposición óptima, sin movi-
miento, mostrará detalles importantes de los tejidos blandos,
incluidos los panículos adiposos anteriores a la articulación de
la rodilla y marcas trabeculares nítidas.
 EXTR EMI DAD INFE RIOR CAPiTULO 6

PROYECCIÓN AP BILATERAL DE LA RODILLA CON SOPORTE DEL PESO CORPORAL

Patología demostrada Rodilla

Espacios de la articulación tib1ofemoral para eva- ESPECIAL
luar una posible degeneración cartilaginosa u otras • AP bilate.ral
con soporte dio!
patologías de la rodilla. Se incluyen ambas rodillas peso corporal
en la misma exposición con fines comparativos.
Esta proyección, por lo general, se obtiene en
pos1aón AP, pero puede ser PA si se la solicita.
35 (43}
Factores técnicos
• Tamaño del Rt: 30 x 35 ( 11 x 14 pulga-
das) o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) 30
transversal (3s)
• Parrilla antidifusora móvil o fija D
• Rango 70 ± 5 kVp
• Técnica y dosis: cm k mA' Pld u.1 Gón.
11 /O 6 34 14 M ~~~

Protección. Proteger la región gonadal.

Posición del paciente y de la región por explorar EtJ
• Obtener la radiografía en posición de pie, sobre una plataforma,
a fin de que el paciente esté a una altura suficiente para que el Fig. 6 -112. Proyección Afl bilateral con soporte del peso corporal - RC
tubo de rayos esté horizontal. perpendicular al RI o con una angulación caudal de 5 a 100 en un pa-
• Colocar los pies rectos y paralelos, hacia adelante con el peso ciente delgado.
corporal distribuido uniformemente entre ambos, el paciente
debe sostener de marnias para mantener la estabilidad
• Alinear y centrar ambas piernas y rodillas con el RC y la línea me-
dia de la mesa y el RI; altura del Rt ajustada con el RC.
Rayo central
• Perpendicular al RI (pacientes promedio) o de 5 a 10° en di-
rección caudal (pacientes delgados), dirigido a un punto me-
dio entre ambas articulaciones de la rodilla, a una distancia
de 1,25 cm por debajo del vértice de la rótula.
• DFR mínima 100 cm.
Colimaáón. Colimar hasta la región de la articulación de la rodi-
lla a ambos lados, incluir una parte del férmur distal y la tibia pro-
ximal con fines de alineación.
PA alternativa: si el médico lo solicita, puede obtenerse una ra-
diografía PA alternativa con el paciente mirando hacia la mesa o Rt,
las rodillas flexionadas aproximadamente 20º, los pies rectos hacia
adelante y los muslos apoyados contra la mesa o el Rt.
Para la proyección PA, dirigir el RC 10" en dirección caudal (pa-
ralelo a la meseta tibia!), hacia el nivel de las articulaciones de la
rodilla. Fig. 6 - 113. Proyección Afl bilateral con soporte del peso corporal, RC
Nota: el RC debe ser paralelo a la meseta tibia! para revelar mejor con angulación caudal de 10".
k>s espacios "abiertos" de la artia;lación de la rodilla. Para un ángulo
correcto del RC, véase Proyección Afl de la rodilla en la página 23 1.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Fémur distal, tibia y peroné proxi-
males, y los espacios articulares tibiofemorales bilaterales.
Posición: • Sin rotación de ambas rodillas, manifestada por el
aspecto simétrico de los cóndilos femorales y tibiales. • Aproxi-
madamente la mitad del extremo proximal del peroné estará
superpuesta a la tibia.
Colimación y RC: • Si el ángulo del RC es correcto (paralelo a
la meseta tibia!), los espacios articulares de la rodilla deben es-
tar abiertos. • El campo de colimación debe centrarse en los es-
pacios articulares de la rodilla y debe incluir una cantidad sufi-
ciente de fémur y tibia para determinar el eje longitudinal de
estos huesos a fin de establecer la alineación.
Criterios de exposición: • La exposición óptima mostrará el
contorno débil de la rótula a través de los fémures. Los te11dos
blandos y las marcas trabeculares óseas nítidos indican que no
hubo movimiento.
 CAPITULO 6 EXT REMI DAD INFER IOR

PROYECCIÓN AXIAL AP - IMAGEN DEL TÚNEL: RODILLA-ESCOTADURA INTERCONDÍLEA

( 1) Método de Camp Covent ry y (2) método de Holmblad

Patología demostrada Rodilla-escotadura

intercondilea
Escotadura intercondílea, cóndilos femorales,
BÁSICA
mesetas tibiales y la espina tibial. Puede reve- • PA axial
lar signos de procesos patológicos óseos o
cartílaginosos, defectos osteocondrales o un
estrechamiento del espacio articular.
Nota: se describen dos métodos para mostrar estas estructuras. La
posición prona (fig. 6-114) es más fácil para el paciente. El méto-
do de Holmblad con el paciente arrodillado es otra opción, con una
proyección ligeramente distinta de estas estructuras y un mayor
grado de flexión de la rodilla.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal Fig. 6 - 114. (1) Método de (amp Coventry - posición prona (flexión
• Parnlla antidifusora móvil o tija (o pantalla inten- de 40 a 50°).
sificadora, <1 O cm)
• Rango: 75 ± 5 kVp (aumentar 4-6 kVp para la
proyección PA de la rodilla)
-
Técrnca d · ( ·11 cm kVp mAs Sk. Ml Gon,
y os1s con pam a 1 1 I I I IM NC>CI
Bucky 12: l ) : . i 1 . 76 • s -36 - n ~ <X>.1 -
mra
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonadal.
Fijar el protector alrededor de la cintura en posición de rodillas y
extender la protección hasta la mitad del muslo.
Posición del paciente
l. Obtener la radiografía en pronación; una almohada debajo de
la cabeza.
2. Paciente arrodillado sobre la mesa radiográfica.
Posición de la región por explorar 83
1. En pronación: Fig. 6-115. (2) Método de Holmblad - posición de rodillas (flexión de
• Flexionar la rodilla de 40 a 50°; colocar un soporte debajo del 60 a 70º).
tobillo.
• Centrar el chasis en la articulación de la rodilla teniendo en
cuenta la proyección del ángulo del RC.
2. Arrodillado:
• Con el paciente Men cuatro patasM, colocar el chasis debajo de
la rodilla afectada y centrar el RI en el hueco poplíteo.
• Solicitar al paciente que soporte el peso corporal, sobre todo,
con la rodilla no afectada.
• Colocar un soporte blando debajo de la pierna y el tobillo del Cóndilo
Cóndilo laleral
miembro afectado, para reducir la presión sobre la rodilla lesio- del
medial
nada. del fémur
• Solicitar al paciente que se incline lentamente hacia adelante fémur
de 20 a 30º y que mantenga esa posición. (Esta maniobra de- Carilla Carilla
termina una flexión de la rodilla de 60 a 70°.) articular articular

Rayo central
Cabeza
1. En pronación: perpendicular a la pierna (de 40 a 50° en di- del
rección caudal para acompañar el ángulo de flexión). peroné
2. Arrodillado: perpendicular al RI y la pierna.
• Dirigir el RC hacia la mitad del hueco poplíteo. libia
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta el área de la articu- Fig. 6-116. Proyección PA Fig. 6-117. Proyección PA axial.
lación de la rodilla axial.

Resumen de criterios radiográficos

El centro del campo de colimación de cuatro lados debe estar en la
parte media de la articulación de la rodilla. • En esta proyección, la es-
cotadura intercondílea debe observarse de perfil, abierta y sin super-
posición de la rótula.
• Sin rotación, reflejada por el aspecto simétrico de la parte posterior
distal de los cóndilos femorales y la superposición de aproximada-
mente la mitad del extremo proximal del peroné y la tibia. • Deben
observarse bien las carillas articulares y la espina tibia! sin superposi-
ción • La exposición óptima mostrará los tejidos blandos del espacio
articular de la rodilla y el contorno de la rótula a través del fémur
·.Las marca~ !rabeculares de los cóndilos femorales y el ext[emo pro-
Xlmal de la t1b1a, deben aparecer daros y definidos, sin movimiento.
 EXTREMIDAD INFER I OR CAPITULO 6

PROYECCIÓN AXIAL AP DE RODILLA - ESCOTADURA INTERCONDÍLEA

Patología demostrada Rodilla - escotadura

intercondílea
Escotadura intercondílea cóndilos femorales,
BASICA
mesetas tibiales y la espina tibia!, para buscar • Axial PA
signos de procesos patológicos óseos o carti- ESPECIAL
laginosos, defectos osteocondrales o estre- • Axial AP
chamiento del espacio articular.
Nota: es una inversión de la proyección axial PA para los pacien-
tes que no pueden adoptar la posición prona. Sin embargo, no es
una proyeccion preferida, debido a la distorsión derivada del ángu-
lo del RC y el aumento de la distancia entre la región por explorar y
el RI, salvo que se disponga de un chasis curvo. Además, esta pro-
yección se asocia con una mayor exposición de la región gonadal.
24
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 an (8 x 1O pulgadas),
transversal
• Chasis curvo de preferencia para reducir la dis-
tancia entre la región por explorar y el RI.
• Pantalla intensificadora de detalle, foco pequeño
• (Rango 65 ± 5 kVp) (no se requiere parrilla in-
1
s
0 o Fig. 6 - 118. Proyección AP axial - chasis de 18 x 24 cm (8 x 1O pul-
gadas), con orientación transversal (flexión 40", RC 40º).

tensificadora debido al espacio de aire).

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área pelviana
hasta la mitad del muslo.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina.
Colocar un soporte debajo de la rodilla parcialmente flexionada,
con toda la pierna en posición anatómica, sin rotación.
Fig. 6 -119. Con casete plano Fig. 6 - 120. Con casete curvo
Posición de la región por explorar ffi de 18 x 24 cm.
(método de Béclere).
• Flexionar la rodilla de 40 a 45° y colocar un soporte debajo del
chasis, según necesidad, para que el chasis se apoye firmemen-
te contra la parte posterior del muslo y la pierna, como en la fi-
gura 6-119.
• Si se dispone de un chasis curvo, colocarlo debajo de la rodilla
como en la figura 6- 120.
• Ajustar la posición del chasis para centrar el RI en la parte media
de la articulación de la rodilla.

Rayo central Fig. 6 - 121. Proyección AP

• Perpendicular a Ja pierna (de 40 a 45° en dirección cefálica). axial - flexión y RC a 400.
• Dirigido a un punto situado 1,25 con distal vértice de la rótula.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta el área de la articu-
lación de la rodilla.

Resumen de criterios radiográficos

• El centro del campo de colimación de cuatro lados debe es-
tar en la parte media de la articulación de la rodílla. • La escota- Escotadura
dura intercondílea debe observarse de perfil, abierta y sin su- intercondílea
perposición de la rótula. La escotadura intercondílea, la meseta
tibia! y la parte distal de los cóndilos femorales, deben estar da- Cóndilo
Cóndilo medial
ramente visibles. • Sin rotación, manifestada por el aspecto si- lateral del fémur
métrico de la parte posterior distal de los cóndilos femorales y del fémur Fig. 6 -122. Proyec-
la superposición de aproximadamente la mitad de la cabeza del ción AP axial.
peroné y la tibia. • La exposición óptima debe revelar los tejidos Espina
blandos del espacio articular de la rodilla y el contorno de la ró- de la libia
Meseta
tula a través del fémur. • Las marcas trabeculares de los cóndi- tibia!
los femorales y el extremo proximal de la tibia, deben aparecer Cabeza medial
daros y definidos, sin movimiento. del peroné
 CAPITULO 6 EXTREMIDAD I NFERIOR

PROYECCIÓN PA DE RÓTULA

Patología demostrada Rótula

Se evalúan las fracturas rotulianas antes de flexionar · PA
• Lateral
la rodilla para obtener otras proyecciones. . Tangencial
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija (o pantalla inten-
sificadora, <10 cm)
• Rango 75 ± 5 kVp (aumentar de 4 a 6 kVp con
24
D
1
16

respecto a la técnica para la proyección PA de la

rodilla para observar mejor la rótula)
• Técnica y dosis: an k\P mAs Ple! LM Gón.
l l I
10 16 s 133 1171~ ~-~1
mrad
Protección. Colocar protección sobre el área gonadal. Fíg. 6 -123. RC O" en fa mitad de la rótula - proyección PA de la rótula.

Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición prona

y con las piernas extendidas; colocar una almohada debajo de la
cabeza y un soporte debajo del tobillo y la pierna, y otro más pe-
queño debajo del muslo por encima de la rodilla, para evitar la pre-
sión directa sobre la rótula.

Posición de la región por explorar E8

• Alinear y centrar el eje longitudinal de la pierna y la rodilla con
la línea media de la mesa o eJ RI.
• PA verdadera: alinear la línea interepicondílea paralela al plano
del RI. (En general, es necese1rio rotar 5° hacia adentro la par-
te anterior de la rodilla.)

Rayo central
• Perpendicular al RI. Fig. 6 -124. Proyección PA de la rótula.
• Dirigido al área media de la rótula (en general, en el hueco po-
plíteo).
• DFR mínima l 00 cm.

Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados para incluir

solo el área de la rótula y la articulación de la rodilla.
Nota: si hay una posible fractura de la rótula, se recomienda es-
pecialmente no flexionar la rodilla y colocar un soporte debajo
del muslo (fémur) para evitar la presión directa sobre el área ro-
tuliana.
Esta proyección también puede obtenerse como una AP con el
paciente colocado para una proyección AP de la rodilla, si no pue-
de adoptar una posición prona.
Cóndilos
femorales

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • La rodilla y la rótula con óptima de- Carillas
articulares
finición de esta última estructura, debido a la disminución de fa (meseta
DOR, si se obtiene como una proyección PA tibia!)
Posición: • Sin rotación reflejada por el aspecto simétrico de Fig. 6-125. Proyección PA de la rótula.
los cóndilos. • La rótula estará centrada con el fémur, con una
correcta rotación interna leve de parte anterior de la rodilla.
Colimación y RC: • El centrado y la angufación son correctos,
si la articulación de la rodilla está abierta y la rótula está en el
centro del campo colimado.
Criterios de exposición: • La exposición óptima, sin movi-
miento, mostrará tejidos blandos en el área de la articulación y,
también, marcas trabeculares óseas nítidas y el contorno de la
rótula a través de la parte distal del fémur.
 EXTREMIDAD INFERIOR CAPiTULO 6

PROYECCIÓN LATERAL - MEDIOLATERAL: RÓTULA

Patología demostrada Rótula

Junto con la proyección PA. es útil para evaluar frac- • PA
• l.lJwel
turas rotulianas y anomalías de las articulaciones fe- • Tangencial
mororrotuliana y tibiofemoral.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x l O pulgadas),
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija, rango de 70 ±
6 kVp o, en pacientes más pequeños (<10 cm);
pantalla en la mesa, rango 60 ± 5 kVp (reducir
de 4 a 6 kVp con respecto a la proyección lateral
de la rodilla para evitar la sobreexposición de la
rótula)
• Técnica y dosis:

Protección. Colocar protección sobre el área gonadal. Fig. 6-126. Proyección lateral de la rótula.

Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral,

con el lado afectado hacia abajo; colocar una almohada debajo de
la cabeza y un soporte para la rodilla contralateral, ubicada detrás
de la rodilla afectada.
Posición de la región por explorar EfJ
• Ajustar la rotación del cuerpo y la pierna hasta que la rodilla
esté en una posición lateral verdadera (superposición directa
de los epicóndilos femorales y plano de la rótula perpendicular
al plano del RI).
• Flexionar la rodilla solo 5 o 10°. (Mayor flexión puede separar
fragmentos óseos fracturados.)
• Alinear y centrar el eje longitudinal de la rótula con el RC y la
línea central de la mesa o el RI.

Rayo central
• Perpendicular al RI.
Fig. 6·127. Proyección lateral de la rótula.
• Diñgir a la mitad de la articulación femororrotuliana.
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados para induir
solo el área de la rótula y la articulación de la rodilla.
Fémur~
Nota: también puede obtenerse como una proyección lateral a
través de la mesa, sin flexión de rodilla en un paciente con trau-
matismo severo, corno se describe en el capitulo 19, sobre radio-
logía móvil y de trauma. Cóndilos
femorales
superpuestos

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Imagen de perfil de la rótula, la arti-
culación femororrotuliana y la articulación tibiofemoral.
Posición: • Lateral verdadera: los bordes anteriores y poste-
riores de los cóndilos mediales y laterales del fémur deben es- Tibia
tar directamente superpuestos y el espacio articular femororro- Fig. 6-128. Proyección lateral de la rótula.
tuliano debe estar abierto.
Colimación y RC: • El centrado y la angulación son correctos,
si la rótula está en el centro de la película radiográfica y el cam-
po colimado, con el espacio articular abierto. • La colimación de
cuatro lados debe incluir la rótula y la articulación de la rodilla,
con el centrado en la parte media del espacio articular femoro-
rmtuliano.
Criterios de exposición: • La exposición óptima mostrará
bien los tejidos blandos y la rótula, sin sobreexposición. • Las
marcas trabeculares de la rótula y los otros huesos deben apa-
recer claras y definidas.
 CAPÍTULO 6 EXTREMIDAD I NFERIOR

PROYECCIONES TANGENCIALES (AXIAL O EN LÍNEA DEL HORIZONTE) DE RÓTULA

Método bilateral de Merchant

Patología demostrada Rótula

Subluxación de la rótula y otras patologías de la • PA
• l ateral
rótula y la articulación femororrotuliana. • Tangendal
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas), transversal
• Pantalla intensificadora de detalles, foco
pequeño (no se requiere parrilla antidifu-
sora debido al espacio de aire secundario
al aumento de la DOR)
• Rango 65 ± 5 kVp
• Debe utilizarse algún tipo de soporte pa-
ra la pierna y el portachasis
• Técnica y dosis: cm mAS Piel
8 66 11 22
nvad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre toda la región Fig. 6 -129. Posición del paciente - proyección tangencial bilateral, ro-
pelviana. dillas flexionadas a 40º.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina,
con las rodillas flexionadas 40º en el extremo de la mesa, y sobre
un soporte. Es importante que el paciente se encuentre cómodo
para que los músculos cuádriceps femorales estén totalmente re-
lajados (véase nota más adelante).
Posición de la región pot explorar E8
• Colocar un soporte debajo de las rodillas para elevar la región
femoral distal y colocarla paralela a la superficie de la mesa. Fig. 6- 130. Soporte para piernas y
• Acercar las rodillas y los pies, y fijar piernas debajo de las rodi- portapelícula de tipo ajustable. (Genti·
llas para prevenir la rotación y permitir que el paciente se relaje leza del St. Joseph's Hospital and Me-
completamente. dica! Center, Phoenix)
• Colocar el chasis de canto sobre las piernas, aproximadamente
a 30 cm debajo de las rodillas y perpendicular al haz de rayos.
Rayo central
• En dirección caudal, a 30º de la horizontal (RC 30º con respec-
to a los fémures). Ajustar el ángulo del RC, si es necesario. para
una proyección tangencial verdadera de los espacios articulares
femororrotulianos.
• Dirigido a un punto medio entre las rótulas.
• DFR de 120 a 180 cm (el aumento de la DFR reduce la magni-
ficación).
Colimación. Colimar exactamente muy cercana en los cuatro la-
dos hasta la rótula.
Nota: la comodidad y la relajación completa del paciente son
factores esenciales. Los cuádriceps femorales deben estar relaja-
dos para prevenir la subluxación de las rótulas secundaria a la trac-
ción hacia la escotadura intercondílea, lo que puede generar una
interpretación errónea de la radiografía:"
Fig. 6 -131 . Proyección tangencial bilateral.
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • La escotadura intercondílea (garganta
troclear) y la rótula de ambos fémures, de perfil. con el espacio de
la articulación femororrotuliana abierto.
Posición: • Sin rotación, reflejada por el aspecto simétrico de la ró-
Rórul~ Áª~~~~;:n~ _¡tulal
tula, los cóndilos femorales anteriores y el surco intercondíleo. ~/ lemororrotuliana ~ Ü

~
Colimación y RC: • El centrado y la angulación del RC correctos re-
velan un espacio abierto de la articulación femororrotuliana. • El
campo de colimación rectangular de cuatro lados debe limitarse al
área de las rótulas y la parte anterior de los cóndilos femorales.
Criterios de exposición: • La exposición óptima debe mostrar bien
los tejidos blandos, los bordes del espacio articular y las marcas tra-
/ ~ E=H•d""
intercondílea
(garganta
y/7-C:\\\
beculares de las rótulas. Los cóndilos femorales aparecerán subex- troclear)
puestos. solo con los bordes anteriores claramente definidos.
Fig. 6 - 132. Proyección tangencial bilateral.
• Merchant AC et al: Roen1genograph1c analysis of pateHofemoral congruence, J Bone Joinl
Surg 56-A: 1391-1396, 197<1.
 EXTREM I DA D INF ERIO R CAPÍTULO 6

PROYECCIONES TANGENCIALES (AXIAL O EN LÍNEA DEL HORIZONTE) DE RÓTULA

1. Proyección infe rosuperior (paciente en posición s upina. rodilla flexionada a 45º)
2. Método de Hughston (paciente en posición prona, rodilla flexionada a 55º)
l. Método de 5ettegast (paciente en posición prona, rodilla flexionada a 90")

Resumen Rótula
Se describen otros tres métodos para obtener • PA
• Lateral
proyecciones tangenciales de las rótulas y las arti- • Tangenci.I
culaciones femororrotulianas, en un orden de pre-
ferencia sugerido. Se consignan las venta¡as y las
desventa¡as de cada uno de ellos. En general, se
incluyen ambos lados con fines comparativos.
Factores técnicos 30

• Tamañode1Rl:24x30cm(10x 12pul- ~
gadas) o 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) ,4 1 o
transversal
• Pantalla intensificadora de detalles, foco
pequeño
• Rango: 65 ± s kVp
1. Proyecáón inferosupeñor
• Obtener la radiografía en posición supina y las piernas juntas con
un soporte de tamaño adecuado deba10 de las rodillas para lo-
grar una flexión de 40 a 45° (piernas rela¡adas).
• Verificar que las piernas no estén rotadas.
• Colocar el chasis de canto, apoyado en la parte media de los
muslos, e inclinado para que esté perpendicular al RC. Utilizar
bolsas de arena o una cinta de tela, como se muestra, u otros
Fig. 6- 134. 2 . Método de Hughston* flexión de la rodilla a 45º.
métodos a fin de estabilizar el chasis en esta posición. No se re-
comienda sohotar al paciente que se siente para sostener el
chasis, pues la cabeza y el cuello del paoente pueden quedar
en la trayectona del haz de rayos.
Rayo central
• En direcoón inferosuperior, en un ángulo de 10 a 15º con las
piernas, para que quede tangencial a la articulación femoro-
rrotuliana. Palpar los bordes de la rótula para establecer el án-
gulo específico del RC necesaño para atravesar el espaao articu-
lar infrarrotuliano.
• DFR de 100 a 120 cm.
Fig. 6 - 135. 3. Método de Settegast flexión de la rodilla a 90" (véase
• Nota 1: la principal ventaja de este método es que no requiere
nota 4 más adelante).
un equipo espeoal y la posición es relativamente cómoda para
el paciente. Por lo tanto, se puede lograr una relajación total con
~ota 3: algunos autores sugieren una flexión de solo 20º para
las rodillas flexionadas en un ángulo de 40 a 45°, si se coloca
evitar que la rótula sea traccionada hacia el canal femororrotuliano
un soporte adecuado debajo de las rodillas. La única desventa-
lo que puede impedir que se detecten alteraciones sutiles de la ali~
ja es sostener el chasis en la posición correcta, si el paaente no
neación:i'
puede cooperar.
l . Método de Settegast
2. Método de Hughston• (puede ser bilateral en un solo Rl)
• CX>tener la radiografía en posición prona, con el chasis debajo de
Advertencia: esta flexión aguda de la rodilla no debe intentarse,
hasta que se haya descartado una fractura rotuliana mediante otras
la rodilla; flexionar lentamente la rodilla 45° (véase nota 3 más ade-
proyecciones.
lante); solicitar al paóente que sostenga el pie con una cinta de ga-
• Obtener la ra~iografia en posición prona con el chasis deba¡o de
sa, o apoyar el pie contra el colimador u otro soporte; colocar una
la rodilla; flexionar lentamente la rodilla hasta un mínimo de
protecrión entre el pie y el colimador, puede estar caliente.
90º;. solicitar al pa_oente que mantenga la posioón e¡eroendo
Rayo central tracción con una cinta de gasa.
• Alim~ar aproximadamente a 15 a 20° con el eje longitudinal de Rayo central
la pierna (tangencial a la articulación femororrotuliana).
• Dirigido a la parte media de la articulación femororrotuliana. • Tangencial al espacio articular femororrotuliano (de 15 a 200
con la pierna).
• DFR mínima 100 cm.
• DFR mínima 100 cm.
Nota 2: esta posición es relativamente cómoda para el pacien-
te y permite lograr la relajación del cuádríceps. La principal desven- Nota 4: la principal desventaja de este método es que la flexión
aguda de la rodilla tensa el cuádriceps y tracoona la rótula hacia el
taja es la distorsión de la imagen causada por la alineación entre la
surco intercondileo, lo que reduce el valor diagnóstico de esta pro-
película, la región por explorar y el haz de rayos, y la dificultad de
reducir el ángulo de flexión de la rodilla debido a los equipos mo- yección.'
dernos y los colimadores grandes. ' Mdn.ister J: Handbooks 1n radlOlogy, Skeleto/ Rodtol, !>1 Louis, 1989, Year Biook Pub.
1 Turner CW. Burns CB: Ert<O pos.1ion/tangent.al prOjection ol the notellofemordl """l
• P.u¡t¡slon K.: Slblux.ltJOn of !he potel!a. J 8one Jomt Svrg SO.A, 1003· 1026, 1968. RodlOI Technol 54;1 :11-14, 1982 ,... ,...... '
 CAPÍTULO 6 EXTREMIDAD INFE RIOR

PROYECCIÓN AP MEDIA Y DISTAL DE FÉMUR

Noto: si el sitio de interés está en el tercio Región media y distal

proximal del fémur, se recomienda una pro- de fémur
BASICAS
yección básica de cadera unilateral o una ra-
• AP
diografía de pelvis, como se describe en el • l ateral
capítulo 7.
35
Patología demostrada
Tercios medio y distal del fémur, induida la
articulación de la rodilla, para detectar y eva-
luar fracturas y lesiones óseas.
43

Factores técnicos
Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulga-
das) longitudinal
Parrilla antidifusora móvil o fija
Rango: 75 ± 5 kVp
Debido al efecto talón del ánodo, colocur la Fig. 6-136. P1uyeu.iú11 AP - tercio!> rnedio y distal del fémur (extremo
cadera o el extremo cefálico del paciente en catódico).
el extremo catódico del haz de rayos
Técnica y dosis: cm wp""" Piel lM G6n.
113 175 112 ls2 l 25 I~ ~~I
mrad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para asegurar una protección gonadal correcta debido a la pro-
ximidad del haz de rayos primario.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en posición supina,
Fémur
con el fémur centrado en la línea media de la mesa; colocar una al-
mohada debajo de la cabeza. (Esta proyección también puede ob-
tenerse sobre una camilla con una parrilla portátil debajo del fémur.)
Posición de la región por explorar Eij
• Alinear el fémur con el RC y la línea media de la mesa o el Rl.
• Rotar la pierna hacia adentro, aproximadamente 5° para una
proyección AP verdadera (como para una AP de rodilla). (Para
el tercio proximal del fémur, se requiere una rotación interna de Rótula
la pierna de 1O a 15º, como para una AP de cadera.)
• Asegurarse de incluir la rodilla en el RI, considerando la divergen-
cia del haz de rayos. (El borde inferior del chasis debe estar ubi-
Cóndilos
cado unos 5 cm debajo de la articulación de la rodilla.) femorale$
Rayo central
• Perpendicular al fémur y el RI. Cóndilos Cabeza
tibiales del
• Dirigido a la parte media del RI.
peroné
• DFR mínima 100 cm.
Fig. 6-13 7. Proyección AP - Fig. 6 - 138. Proyección AP - teráos
Colimación. Colimar exactamente en ambos lados hasta el fémur tercios medio y distal del medio y distal del fémur.
y colimación en los extremos hasta el borde de la película. fémur.
Proyección básica para incluir ambas articulaciones: las ruti-
nas de los servicios de radiologla incluyen ambos fémures en to·
dos los exámenes iniciales. En un adulto grande, debe utilizarse un
segundo RI más pequeño para una proyección AP de la rodilla o la
cadera, asegurándose de incluir ambas articulaciones. Si se incluye
la cadera, la pierna debe ser rotada hacia adentro de 1O a 15° pa·
ra colocar el cuello femoral de perfil.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Dos tercios distales del fémur, incluida
la articulación de la rodilla. • El espacio articular de la rodilla no se
apreciará completamente abierto, debido a la divergencia del haz
de rayos.
Posición: • Sin rotación evidente; los cóndilos femorales y tibia-
les deben tener un tamaño y una forma simétricos, con el contor-
no de la rótula ligeramente hacia el lado medial del fémur. • Se
observa superposición entre la mitad medial de la cabeza del pe-
roné y la tibia.
Colimación y RC: • 8 fémur debe estar centrado en el campo
de colimación y alineado con el eje longitudinal del RI; el espacio
articular de la rodilla debe estar como mínimo a 2,5 cm del bor-
de distal del RI. • Deben observarse bordes de colimación míni-
mos en los bordes proximal y distal del RI.
Criterios de exposición: • La exposición óptima con el uso co-
rrecto del efecto talón del ánodo generará una densidad casi uni-
forme de todo el fémur. • No debe haber movimiento; las mar-
cas trabeculares deben ser claras y definidas en todo el fémur.
 EXTREMIDAD INFERIOR CAPiTULO 6

PROYECCIONES LATERAL-MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL MEDIA Y DISTAL DE FÉMUR

Nota: ante un posible traumatismo, si el sitio de interés está en el

tercio proximal del fémur, se recomienda una proyección básica de
cadera unilateral, como se describe en el capitulo 7. Si no hay trau-
matismo, obtener una proyección lateral de los tercios medio y
proximal del fémur, véase pág. 244.

Patología demostrada Región media y distal

Tercios medio y distal del fémur, incluida la de fémur
art1culaaón de la rodilla, para detectar y eva- BÁSICAS
luar fracturas y lesiones óseas. • AP
• uteral

55
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-
gadas) longitudinal Fig. 6 - 1J9. Proyección mediolateral - tercios medio y distal del fémur.
• Parrilla antidifusora móvil o fija 43
• Rango 75 ± 5 kVp
• Debido al efecto talón del ánodo, colocar
la cadera del paciente en el extremo cató-
dico del haz de rayos .J
• Técnica y dosis: (con parrilla
Bucky 12:1) an ""' ""'· "' w e.ro
l l I l l Ir
11 1s 1 41 21 ~21
""'d
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para proteger las gónadas.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral,
o supina en caso de traumatismo.
Posición de la región por explorar H3 Fig. 6- 140. Proyección lateromedial para traumatismo (haz horizontal).
Decúbito latera( (fig. 6-139):
Advertencia: no intentar esta posición, si el paciente padece
traumatismos severos.
• Flexionar la rodilla aproximadamente 45° con el paciente sobre
el lado afectado y alinear el fémur con la línea media de la me-
sa o el RI.
• Colocar la pierna no afectada detrás de la pierna lesionada para
evitar la sobrerrotación.
• Ajustar el RI para incluir la articulación de la rodilla (el borde in-
fenor debe estar ubicado aproximadamente 5 cm deba10 de la
articulación de la rodilla). En un adulto, generalmente, será ne- Fémur
cesario utilizar otro RI para incluir el tercio proximal del fémur y
la cadera (véase pág. 244).
Proyecdón lateromedial para traumatismo (fig. 6-140):
• Colocar un soporte debajo de la pierna afectada y la rodilla, y
mantener el pie y el tobillo en una posición AP verdadera.
• Colocar el chasis de canto contra la parte interna del muslo pa-
ra incluir la rodilla, con el haz de rayos en dirección horizontal
Articulación
desde la parte lateral. femororrotuliana
Rayo central
• Perpendicular al fémur y al RI, dmg1do a la parte media del RI. Fig. 6- 141. Pos1aón Rótula
• OFR mínima 100 an. de las partes - ter-
Colimación. Colimar exactamente en ambos lados hasta el fémur cios medio y distal Fig. 6- 142. Posición de las partes -
y colimaaón en los extremos hasta el borde del RI. del fémur. tercios medio y distal del fémur.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Dos tercios distales del fémur, 1nclu1da
la articulaaón de la rodilla. • Esta articulación no aparecerá abierta y
los boides distales de los cóndilos femorales no estarán superpues-
tos, aeb1do a la divergencia del haz de rayos.
Posición: • Lateral verdadera: los bordes anteriores y posteno-
·~ ·e os cóndilos femorales medial y lateral deben estar super-
puestos, y alineados con un espacio articular femororrotuliano
abierto.
Colimación y RC: • El fémur debe estar centrado en el campo de
colimación, con el espacio articular de la rodilla un mínimo de
2,5 cm del borde distal del RI. • Bordes de colimación mlnimos visi-
bles en los bordes proximal y distal del RI.
Criterios de exposición: • La exposición ópllma, con el uso correc-
to del efecto talón del ánodo generará una densidad casi uniforme
de todo el fémur. • No hay movimiento; las marcas trabeculares de-
ben ser claras y definidas en todo el fémur.
 CAPITULO 6 EXTREMIDAD INFERIOR

- . - . -
PROYECCIÓN LATERAL·MEDIOLATERAL MEDIA Y PROXIMAL DE FÉMUR

Advertencia: no intentar esta posición en un paciente con posible

íractura de la cadera o el extremo proxímal del fémur. Remitirse a
la proyección básica de cadera unilateral para traumatismo en el
capítulo 7.
Reglón media y
Patologia demostrada proximal de fé mu r
BÁSICAS
Tercios medio y proximal del fémur, incluida
• AP {véase AP de
la porción lateral de la cadera, para detectar cadera, cap. 7)
y evaluar fracturas y lesiones óseas. • Lateral

Factores técnicos
Tamaño del RI: 35 x 43 cm ( 14 x 17 pul-
gadas) longitudinal
Parrilla antidifusora móvil o fija
Rango 75 ± 5 kVp 4s
Para aprovechar al máximo el efecto talón
del ánodo, colocar la cadera del paciente Fíg. 6 - 143. Proyecóón mediolateral - tercios medio y prOXJmal del
en el extremo catódico del haz de rayos fémur.
Técnica y dosis: cm • mAs Píe! lM Gón.
14 75 12 81 36 M ~~
1111..d
Protección. En esta proyección, por lo general, no es posible utilizar
protección ganada! sin enmascarar detalles anatómicos esenciales.
Posición del paciente. Obtener la radiografía en decúbito lateral
con el lado afectado hacia abajo; colocar una almohada debajo de
la cabeza.
Posición de la región por explorar ffi
Flexionar la rodilla afectada aproximadamente 45° y alinear el fé-
mur con la línea media de la mesa. (Recordar los tercios proximal
y medio del fémur están en un plano más anterior del muslo.)
Extender y apoyar la pierna no afectada detrás de la pierna le-
sionada, y solicitar al paciente que rote hacia atrás unos 15° pa- Trocánter
ra evitar la superposición entre el extremo proximal del fémur y menor
la cadera.
Ajustar el RI para induir la articulación de la cadera consideran- Parte
do la divergencia del haz de rayos. (Palpar la EIAS y colocar el media
borde superior del RI en este punto de reparo.) del cuerpo

Rayo central
• Perpendicular al fémur y al Rl, dirigido a la parte media del RI.
• DFR mínima 100 cm. Fig. 6 · 144. Proyección me- Fig. 6- 14 5. Proyección mediola·
d1olateral - tercios medio y teral - tercios medio y proximal
Colimación. Colimar exactamente en ambos lados hasta el fémur
proximal del fémur. del fémur.
y colimación en los extremos hasta el borde del RI.
Proyección básica alternativa para incluir ambas articulacio-
nes: las rutinas de los servicios de radiología incluyen ambos fé-
mures en todos los exámenes iniciales. En un 9dulto grande debe
utilizarse un segundo RI más pequeño (24 x 30 cm o 1o x 12 pul-
gadas) para la proyección de la cadera o la rodilla.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • De la mitad a los dos tercios proxi-
males del fémur, incluida la articulación de la cadera. • No debe
haber superposición entre el extremo distal del fémur y la arti-
culación de la cadera y el miembro contralateral.
Posición: • Lateral verdadera: superposición de los trocánte-
res mayor y menor con el fémur, y solo una pequeña porción
de los trocánteres del lado medial. • El trocánter mayor debe
obsewarse superpuesto principalmente al ruello del fémur.
Colimación y RC: • El fémur debe estar centrado en el campo
de colimación, con la articulación de la cadera a un mlnimo de
2,5 cm del borde proximal del RI. • Bordes de colimación mini-
mos en los márgenes proximal y distal del RI.
Criterios de exposición: • La exposición óptima con el uso co-
rrecto del efecto talón del ánodo generará una densidad casi uni-
forme de todo el fémur. • No hay movimiento, las marcas trabe-
culares finas deben ser ciaras y definidas en todo el fémur.
Región proximal del fémur
 Y cintura pelviana

Capítulo 7

Región proximal
del fémur y cintura
pelviana
COLABOR ADORES: Jeannean Hall-Rollins

ÍNDICE

Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cont.)

Fémur
Pelvis
Hueso coxal
Reparos anatómicos.
Pelvis verdadera y falsa
Canal de parto
Pelvis masculina y pelvis femenina
Ejercicio de revisión con radiografías
Clasfficación de las articulaciones
Posícionamiento radiográfico
Consideraciones sobre posicionamiento:
• Localización de la cabeza y el cuello del fémur
• Efecto de la rotación de la extremidad inferior
• Protección gonadal
• Consideraciones pediátricas y geriátricas
• Modalidades alternativas
• Indicaciones en diferentes patologías
• Información de encuestas
• Proyecciones básicas y especiales
Pelvis:
• Anteroposterior (AP) de pelvis
• AP bilateral "en patas de rana" (método de Cleaves
modificado).
• Axia l AP del estrecho inferior (método de Taylor)
• Axia l AP del estrecho superior (método de Lilienfield
modificado)
• Oblicua post erior - acetábulo (método de Judet)
Cadera proximal:
• AP unilateral de cadera
• Axiolateral, inferosuperior (método de Danelius-Miller)
• Unilateral en patas de rana (método de Cleaves
modificado)
• Axiolateral modificada (método de Clements-Nakaya-
ma)
Articulaciones sacroilíacas:
• Axial AP
• Oblicuas posteriores
Evaluación crítica de radiografías
 CAPITULO 7 REGIÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y C INT URA P ELVIAN A

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Extremidad inferior Articulaciones:

Los dos primeros grupos de huesos de la extremidad inferior; los Articulación
del pie y la pierna, se describieron en el capitulo 6, junto con el ter- sacroiliaca
Cintura
cio distal del fémur y las articulaciones asociadas de la rodilla y el pelviana Articulación
tobillo. ·~-~-- de la cadera
El tercero y el cuarto grupos de huesos en este capítulo son el Sínfisis
extremo proximal del fémur y la cintura pelviana. del pubis
Las articulaciones asociadas con estos dos grupos de huesos,
que también se comentan en este capítulo, son la importante ar-
ticulación de la cadera y las articulaciones sacroílíaca y de la
sínfisis pubiana correspondientes a la cintura pelviana.

FÉMUR
El fémur es el hueso más largo y fuerte del cuerpo. Este hueso, y Fig. 7-1. Extremidad 1nfenor.
las articulaciones localizadas en sus extremos soportan todo el pe-
so corporal. Por lo tanto, estas articulaciones son afectadas, con fre-
cuencia, por lesiones traumáticas.
Extremo proximal del fémur
Piem
El extremo proximal del fémur está compuesto esencialmente por
cuatro elementos: 1) la cabeza, 2) el cuello, 3) el trocánter mayor
y 4) el trocánter menor.
La cabeza es redondeada y regular para su articulación con el
hueso coxal. Tiene una depresión cerca de su parte central, llama-
da fovea capitis o fosita, en la que se inserta el ligamento de la
cabeza del fémur.
El cuello del fémur es una estructura ósea priramidal que une
la cabeza con el cuerpo o diáfisis en la región de los trocánteres.
Pw[
El trocánter mayor es una eminencia voluminosa localizada por Fosíta de
la cabeza
encima y fuera del cuerpo del fémur y puede palparse como un del fémur
reparo óseo. El trocánter menor es una eminencia cónica, más
pequeña, que se proyecta en las direcciones medial y posterior
desde la unión del cuello con el cuerpo del fémur. Los trocánteres
están unidos en la parte posterior por una cresta saliente, denomi-
nada cresta intertrocantérica. El cuerpo o diáfisis del fémur es
largo y casi cilíndrico.

Angulos del extremo proximal del fémur. En un adulto pro-

medio, el ángulo formado por el cuello y el cuerpo del fémur es
de aproximadamente 125°, con una variación de ± 15°, según el
ancho de la pelvis y la longitud de los miembros inferiores. En una
persona de piernas largas, con pelvis estrecha, el fémur es casi ver- Cuerpo
o diáfisis
tical, lo que modificaría el ángulo a aproximadamente 140". En una
persona de baja talla, con pelvis ancha, este ángulo sería menor Posterior Anterior
(de 110 a 115°).
En un adulto promedio, en posición anatómica, el plano longitu- Fig. 7-2. Extremo proximal del fémur.
dinal del fémur está a aproximadamente 1O" de la vertical, co-
mo se observa en la figura 7-3. Este ángulo vertical es de casi 15°
en una persona de pelvis ancha y extremidades más cortas y de
-~
solo 5° en un individuo de piernas largas. Este ángulo influye so-
bre el posicionamiento y los ángulos del RC para una proyección
lateral de rodilla, como se describió en el capítulo 6, página 203,
figura 6-20.
El ángulo anterior de 15 a 20° formado por la cabeza y el cue-
(
1

llo del fémur con el cuerpo del hueso también es importante para
una radiografía (fig. 7-3). Este ángulo determina que la cabeza del
fémur se proyecte ligeramente hacia adelante, y adquiere impor-
tancia para el posicionamiento radiográfico, ya que el fémur y la
pierna deben ser rotados de 15 a 20º hacia adentro para colocar
el cuello femoral paralelo al RI, en una proyección AP verdadera del
extremo proximal del fémur.

Fig. 7-3. Ángulos del extremo proximal del fémur.

 R EGIÓN PROXIMAL D EL FtMUR Y CIN T URA PELVIANA CAPÍTULO 7

Pelvis Huesos de la cadera

~-r--- (huesos coxales)
La pelvis (que significa cuenco) total es la base del tronco y la (huesos innominados)
unión entre la columna vertebral y las extremidades inferiores. Está
compuesta por cuatro huesos: dos huesos de la cadera (también
llamados huesos coxales o innominados) el sacro y el cóccix.
A veces, se utiliza el término cintura pelviana para designar a t Cóccix
toda la pelvis. Sin embargo, este término es incorrecto, dado que
la cintura pelviana está formada solo por los dos huesos de la
cadera y la palabra pelvis incluye al sacro y el cóccix.*
Nota: el sacro y el cóccix también se consideran parte de la co-
lumna vertebral distal y, en este texto, se tratan en el capítulo 9,
iunto con la columna vertebral lumbar. Fig. 7-4. Pelvis-cuatro huesos: dos huesos coxales, un sacro y un cócax.
HUESO COXAL
(ada hueso COXal (ilíaco) e~ld CUll lf>Ut:::>IO por tres piezas óseas: 1)
el ilion, 2) el isquion y 3) el pubis. En el niño estas tres porcio-
nes son huesos separados, pero a mediados de la adolescencia, se
fusionan para formar un hueso único. Esta fusión se produce en el
área del acetábulo. El acetábulo es una cavidad profunda, en for-
ma de cáliz, que reobe la cabeza del fémur para formar la articu-
lación de la cadera.
El ilion es la mayor de las tres piezas óseas y se localiza por en-
cima del acetábulo. El isquion está por debajo y detrás del acetá-
bulo, mientras que el pubis está situado debajo del acetábulo. Es-
tas tres piezas óseas se describen con detalles a continuación.

Ilion
Cada ilion está compuesto por un cuerpo y un ala. El cuerpo es la
parte más inferior y cercana al acetábulo, y abarca los dos quintos Anterior Posterior
superiores del acetábulo. El ala es la parte superior más plana del
hueso. Fig. 7-5. Hueso coxal - tres partes.
La cresta del ilion corresponde al borde superior del ala y se ex-
tiende desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la espi-
na ilíaca posterosuperior (EIPS). En el posicionamiento radiográ-
fico, la parte más elevada de la cresta, a menudo, se denomina Cresta ilíaca
cresta ilíaca, pero en realidad, se extiende entre la EIAS y la EIPS.
Deba10 de la EIAS hay una eminencia menos saliente, llamada Espina ilíaca
espina ilíaca anteroinferior, y por debajo de la EIPS, está la espi- anterosuperior
(EIAS)
na ilíaca posteroinferior.
Espina iliaca
Reparos anatómicos para el posiáonamiento. Los dos repa- posterosuperior
(EIPS)
ros importantes de estos bordes y eminenaas óseos son la cresta
ilíaca y la EIAS.
Espina
ilíaca
posteroinferior
• Gray H. Cra'fs onctomy, ed 13, Phtladelphía, 1965, Lea & ltbiger; pp. 261, 270.

Anterior Posterior
Fig. 7-6. Ilion.
 CAPiTULO 7 RE GIÓN PRO XI MAL O H F~ MUR Y CI NTURA PELVI A NA

Isquion Posterior
El isquion es la parte del hueso coxal localizada debajo y detrás
del acetábulo. Cada isquion está dividido en un cuerpo y una ra-
ma. La porción superior del cuerpo constituye los dos quintos pos-
teroinferíores del acetábulo. La porción inferior (antes llamada ra-
ma superior) se proyecta en dirección caudal y medial desde el
acetábulo, y termina en la tuberosidad isquiática. Desde la tube- Escotadura
rosidad isquiática se proyecta hacia adelante la rama del isquion. ciática mayor
El área redondeada y rugosa cerca de la unión de la parte infe-
rior del cuerpo y la rama inferior es reparo anatómico, denomina- Espina
isquiática
do tuberosidad del isquion o tuberosidad isquiática.
Escotadura
ciática menor
Posicionamiento. Detrás del acetábulo, hay una proyección ósea
llamada espina isquiática. Una pequeña porción de la espina is-
quiática también puede observarse en una imagen frontal de la Parte inferior
Tuberosidad isquiática del cuerpo
pelvis, como se observa en la figura 7-8. (Asimismo puede obser-
varse en el ejercicio de revisión con radiografías, figura 7-17.) Fíg. 7-7. Isquion.
Inmediatamente por encima de la espina isquiática, hay una es-
cotadura profunda, denominada escotadura ciática mayor. Deba-
jo de la espina isquiática, hay una escotadura más pequeña, llama-
Cuerpo
da escotadura ciática menor.

Reparos anatómicos para el posic.i onamiento. Las tuberosi-

dades isquiáticas soportan la mayor parte del peso corporal. cuan-
do un individuo está sentado y pueden palparse a través de los te-
jidos blandos de las nalgas, en posición prona. Sin embargo, debi-
do a la molestia y posible pudor, este reparo, en general, no se uti-
liza con tanta frecuencia como la EIAS y la cresta del ilion.

Pubis
La última de las tres piezas óseas que componen el hueso de la
cadera es el pubis, o hueso pubiano. El cuerpo del pubis está por
delante y debajo del acetábulo, y constituye el quinto anteroinfe- Ramas inferiores
rior de esta cavidad. Agujeros obturadores Agujero obturador
Por delante y por dentro del cuerpo del pubis, hay rama supe- Fig. 7-8. Pubis (hueso pubiano).
rior. Las dos ramas superiores se unen en la línea media para for-
mar una articulación ligeramente móvil, la sínfisis pubiana. Cada
rama inferior se dirige hacía abajo y por detrás de la sínfisis pubia- Cresta ilíaca
na para unirse con la rama del isquion homolateral.
El agujero obturador es un orificio grande formado por la rama
y el cuerpo de cada isquion y el pubis. Es el agujero más grande
del esqueleto humano.

Reparos anatómicos para el posicionamiento. Las crestas del

ilion y la EIAS son reparos importantes para el posicionamiento. El
borde superior de la síntisis pubiana es un posible reparo para el
posicionamiento de la pelvis y la cadera y también del abdomen,
pues determina el borde más inferior del abdomen. Sin embargo,
si se cuenta con otros reparos, esta estructura, generalmente, no
se palpa para evitar la incomodidad del paciente.

RESUMEN DE LOS REPAROS ANATÓMICOS Tuberosidad isquiática

La figura 7-9 ilustra reparos pelvianos importantes para el posicio- Fig. 7-9. Reparos óseos de la pelvis.
namiento. La porción más elevada de la cresta ilíaca y la EIAS se
palpan con facilidad. La EIAS es uno de los reparos anatómicos uti-
lizados con mayor frecuencia para el posicionamiento de la pelvis.
También se utiliza, a menudo, para evaluar el grado de rotación de
la pelvis o la parte baja del abdomen determinando si la distancia
entre la EIAS y la mesa radiográfica es igual a ambos lados.
El trocánter mayor del fémur puede localizarse palpando firme-
mente en los tejidos blandos de la parte superior del muslo. Nóte-
se que la prominencia del trocánter mayor está aproximadamente
al mismo nivel que el borde superior de la sínfisis pubiana, mien-
tras que la tuberosidad isquiática está de 4 a 5 cm por debajo de
ésta. Estas distancias son distintas en el hombre y la mujer, debido
a diferencias generales en la configuración, como se verá más ade-
lante en este capítulo.
 REGIÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA CAPITULO 7

PELVIS VERDADERA Y FALSA Pelvis mayor o falsa

Un plano que pasa a través del borde de la pelvis divide la región
pelviana en dos caviddde~. El borde pelviano está determinado por
la parte superior de la sínfisis pubiana, en la región anterior y la por-
ción superior más saliente del sacro, en la región posterior. El área
general por encima del plano oblicuo que pasa a través del borde
pelviano se denomina pelvis mayor o falsa. La región amplia de
la pelvis, formada sobre todo por las alas ilíacas, representa los lí-
mites lateral y posterior de la pelvis falsa, mientras que los múscu-
los abdominales de la pared anterior determinan los límites ante-
riores. Los órganos de la parte inferior del abdomen y el feto con-
tenido por el útero descansan sobre el piso de la pelvis mayor. Pelvis menor o verdadera
la región por debajo del plano que pasa a través del borde pel- Fig. 7-1O. Cavidades de la pelvis.
viano se denomina pelvis menor o verdadera. La pelvis verdade-
ra es una cavidad completamente rodeada por estructuras óseas.
El tamaño y la forma de la pelvis verdadera tienen gran importan-
Estrecho superior Plano del estrecho
cia durante el parto, pues la pelvis verdadera constituye el canal
de parto propiamente dicho.

Pelvis verdadera
El plano oblicuo definido por el borde pelviano se llama estrecho
superior de la pelvis o obertura superior. La abertura inferior o
estrecho inferior de la pelvis verdadera está determinada por am-
bas tuberosidades ic:r¡11iMirns en el extremo del cóccix. Los tres la-
dos del estrecho inferior, de configuración triangular, están forma-
dos por una línea entre las tuberosidades isquiáticas y una línea
entre cada tuberosidad isquiática y el cóccix. El área entre el estre-
cho superior y el inferior de la pelvis verdadera se denomina cavi- Estrecho inferior Plano del estrecho infeñor
dad de la pelvis verdadera. Durante el parto, el niño debe pasar Fig. 7- 11. Pelvis menor o verdadera.
por el estrecho superior, la cavidad y el estrecho inferior de la pel-
vis verdadera.

Canal de parto
Durante un parto normal, la cabeza del feto se introduce inicial-
mente en el estrecho superior de la pelvis, luego, pasa por la cavi-
dad media y, finalmente, atraviesa el estrecho inferior para salir, co-
mo lo ilustran las figuras 7-12 y 7-13.
Como el feto es sensible a las radiaciones, durante el embara-
zo, en general, no se obtienen radiograffas de la pelvis. Si existen
dudas acerca del tamaño del canal de parto, puede recurrirse a al-
gunos estudios ecográficos para evaluar posibles problemas duran-
te el parto.
Nota: antes, se realizaban ciertos procedimientos radiográficos,
llamados exámenes cefalopelvimétricos, en los cuales se coloca-
ba un tipo específico de regla metálica (regla de Colcher-Sussman)
cerca de la pelvis para obtener proyecciones AP y lateral. Ue esta ,
manera, se podía establecer el grado de aumento y las dimensio- Á:'
nes reales de la cabeza del niño, así como las dimensiones de los
estrechos superior e inferior de la pelvis materna. En la primera y Fig. 7- 12. Canal de parto - imagen sagital.
la segunda ediciones de este libro, estas mediciones se describie-
ron con detalles, pero en las ediciones más recientes fueron elimi-
nadas, debido a los progresos en la ecografía, que la convirtieron
en el método de elección para obtener esta información. (La eco-
grafía no utiliza las radiaciones ionizantes potencialmente perjudi-
ciales para el feto, como en los estudios con rayos X, como la ce-
falopelvimetria.)

Fig. 7- ll. Canal de parto - imagen frontal y lateral.

 CAPITULO 7 REGIÓN PROXIMAL DEL F~MUR Y CINTURA PELVI ANA

Pelvis masculina y pelvis femenina

La configuración general de la pelvis femenina varía mucho de la
ma5culina, lo que permite diferenciarlas en las imágenes radiográ-
ficas. En general, la pelvis femenina es más ancha; las alas ilíacas
son más escotadas y más aplanadas en sentido anteroposterior. La
pelvis masculina es más estrecha, más profunda y menos escota-
da. En una imagen global frontal, la pelvis femenina es más ancha.
Por lo tanto, la primera diferenoa entre la pelvis masculina y la fe-
menina es la configuración general de toda la pelvis.
Otra diferencia importante es el ángulo del arco pubiano, for- Pelvis femenina
mado por las ramas inferiores del pubis, inmediatamente por de-
bajo de la sínfisis pubiana. En la mujer, este ángulo, por lo general,
es obtuso, o mayor de 90", mientras que en el hombre, forma un
ángulo agudo o menor de 90°.
Una tercera diferencia es la configuración del estrecho supe-
rior. El estrecho superior de la pelvis femenina, en general, es más
amplio y más redondo, mientras que, en el hombre, es más estre-
cho y con una forma más similar a la de un corazón. La forma ge-
neral de la pelvis varía considerablemente entre las personas, de
manera que la pelvis de una mujer delgada puede asemejarse a
una pelvis masculina. Sin embargo, las diferencias suelen ser sufi-
cientemente evidentes para poder establecer el sexo del paciente
a partir de una radiografía de la pelvis.
Pelvis masculina

< 90"
CUADRO 7-1. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PELVIS (ángulo agudo)
MASCULINA Y LA PELVIS FEMENINA Fig. 7- 14. Pelvis masculina y pelvis femenina.

1. Configuraáón general Más estrecha, más Más ancha, más plana,

profunda, menos más escotada
escotada
2. Angulo del arco pubiano Angulo agudo (<90") Angulo obtuso (:>90")
3. Configuración del estre- En forma de corazón Más redondeada, de
cho superior mayor tamaño

Radiografías de la pelvis masculina y de la pelvis femenina

Las figuras 7- 15 y 7-16 reproducen radiografías de la pelvis de una
mujer y de un hombre, respectivamente. Nótense las tres diferen-
cias entre una pelvis femenina y una pelvis masculina típicas.
En primer lugar, la pelvis masculina es más estrecha y más pro-
funda, con alas ilíacas menos escotadas.
En segundo lugar, es evidente el ángulo agudo, menor de 90º
del arco pubiano de la pelvis masculina comparado con el ángulo
mayor de 90º en la pelvis femenina. Este ángulo, en general, re-
presenta una de las diferencias más notables.
En tercer lugar, el estrecho superior de la pelvis masculina no es Fig. 7- 1S. Pelvis femenina.
tan amplio ni redondeado como el de la pelvis femenina.

Fig. 7-16. Pelvis masculina.

 REGIÓN PROXI M AL DEL F~MUR Y CI NTURA PELVIANA CAPÍTULO 7

EJERCICIO DE REVISIÓN CON RADIOGRAFÍAS

En la radiografía AP de la pelvis de la figura 7-17, se señalan las
principales estructuras anatómicas. Un buen ejercicio de revisión
consiste en tapar las respuestas mientras se identifican las regio-
nes de reparo anatómicas.
A. Cresta ilíaca
8. EIAS (extremo anterior de la cresta ilíaca)
C Cuerpo del isquion izquierdo
O. Tuberosidad isquiática
E. Sínfisis pubiana
E Rama inferior del pubis derecho
G. Rama superior del pubis derecho
H. Espina isquiática derecha
L Acetábulo de la cadera derecha
J. Cuello del fémur derecho
K. Trocánter mayor del fémur derecho
L Cabeza del fémur derecho
M. Ala del ilion derecho

Lateral de cadera Fig. 7- 17. Pelvis - proyección AP.

La figura 7-18 reproduce una radiografía lateral del extremo proxi-
mal del fémur y la cadera, obtenida en una proyección inferosupe-
rior (haz de rayos hoñzontal lateral), en la posición ilustrada en la
figura 7-19.
A Acetábulo
B. Cabeza femoral
C Cuello femoral
D. Cuerpo (o diáfisis) femoral
E. Área del trocánter menor
f. Trocánter mayor
G. Tuberosidad isquiática

Fig. 7- 18. Proyección interosuperior.

A 8 C

G
o
Fig. 7- 19. Extremo proximal del fémur y cadera - proyección lateral
(inferosuperior).
 CAPITULO 7 REGIÓN PROXIMAL DEL F~MUR Y CINTURA PELVIANA

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

Articulacíones
La cantidad de articulaciones del extremo proximal del fémur y la sacroillacas (2)
pelvis es limitada; la articulación de la cadera es la más evidente.
Estas articulaciones de la cintura pelviana, enunciadas a continua- Unión
del acetábulo (2)
ción, se describen, según la clasificación, el tipo de movilidad y
el tipo de movimiento.
Articulaciones
Articulaciones sacroilíacas: articulaciones entre el sacro y am- de la cadera (2)
bos huesos ilíacos.
Sínfisis pubiana: estructura entre los huesos pubianos derecho
e izquierdo. Sínfisis
Unión del acetábulo: articulación de crecimiento temporario de del pubis (1)
cada acetábulo que se solidifica en la adolescencia media.
Articulaciones de la cadera: articulaciones entre la cabeza del Fig. 7-20. Articulaciones de la pelvis.
fémur y el acetábulo de la pelvis.

Articulaciones sacroiliacas
Son articulaciones bilaterales anchas y planas con orientación obli-
cua entre el sacro y los huesos ilíacos. Están ubicadas en un ángu- Sacro
lo oblicuo inusual que requiere un posicionamiento radiográfico
espeóal para poder observar los espacios articulares. Articulación
La articulación sacroilíaca se clasifica como sinovial, dado que sacroiliaca
está rodeada por una cápsula articular fibrosa que contiene líquido
sinovial. Los huesos están unidos por ligamentos sacroiliacos fir-
mes. En general, las articulaciones sinoviales son consideradas li-
bremente móviles o diartrodiales. Sin embargo, la articulación sa-
croiliaca es un tipo especial de articulación sinovial que permite es-
casos movimientos y, por lo tanto, es anfiartrodial. Esta clasifica-
ción se debe a que las superficies articulares poseen una configu-
ración muy irregular y los huesos que se articulan, encaian perfec-
tamente, porque su función es soportar el peso corporal. Esta con-
figuración restringe el movimiento; además, la cavidad de la articu-
lación o el espacio articular, puede tener un tamaño menor e, in- Fig. 7-21. Imagen coronal de un corte transversal que muestra las ar-
cluso desaparecer, en las personas mayores, sobre todo, en los ticulaciones sacroilíacas y la sínfisis pubiana.
hombres.

Sínfisis del pubis

La sínfisis pubiana es la articulación de los huesos pubianos dere-
cho e izquierdo en la línea media de la parte anterior de la pelvis.
La parte más alta de esta articulación es palpable y representa un
reparo anatómico importante para el posicionamiento radiográfico,
...
CUADRO 7-2. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE LA PELVIS
•·. • ••
como ya se comentó. Articulaoón sa- Sinovial Anfiartrodial
La sínfisis pubiana se clasifica como una articulación cartilagi- ao1Uaca
nosa del subtipo sínfisis, ya que solo permite un movimiento li- Sínfisis del pubis Cartilaginosa Anfiartrodial
mitado (anfiartrodial). Ambas superficies articulares están separa- Unión del acetA- Cartilaginosa Anfiartrodial
das por un disco fibrocartilaginoso y se mantienen unidas por cier- bulo
Artirulaoón de la Sinovial Diartrodial Esferoidal (esfera
tos ligamentos. Este disco fibrocartilaginoso es relativamente grue- cadera en cavidad)
so (más grueso en las mujeres que en los hombres) y puede ex-
perimentar compresión o un desplazamiento parcial, lo que permi-
te un movimiento limitado de estos huesos (como en un trauma-
tismo pelviano o durante el parto).

Unión del acetábulo

Las tres piezas óseas del hueso de la cadera están separadas en el
niño, pero durante la adolescencia media, se fusionan en el acetá-
bulo y, en el adulto, son totalmente indiferenciables. En conse-
cuencia, esta estructura es clasificada como una articulación de ti-
po cartilaginoso del subtipo sincondrosis, inmóvil o sinartrodial
en un adulto. Se la considera un tipo de articulación de crecimien-
to temporario similar a aquellas entre las epífisis y las diáfisis de los
huesos largos en los niños.
Articulación de la cadera
La articulación de la cadera es de tipo sinovial, se caracteriza por
una cápsula fibrosa grande que contiene líquido sinovial. Es una ar-
ticulación libremente móvil o diartrodial, y es el verdadero ejem-
plo de un tipo de movimiento esferoidal (esfera y cavidad).
La cabeza del fémur forma más de la mitad de una esfera cuan-
do encaja en el acetábulo relativamente profundo de forma calicial.
Esta conexión determina que la articulación de la cadera posea una
fuerza inherente para soportar el peso del cuerpo y aún permitir un
alto grado de movilidad. La cápsula que rodea esta articulación es
resistente y densa. Como es lógico suponer, la porción más grue-
sa de esta cápsula está en la parte superior, debido a la función de
soporte del peso corporal de esta articulación. La cápsula y la arti-
culación en general están rodeadas de varias bandas ligamentosas
resistentes, que los convierten en una articulación muy fuerte y
estable.
Los movimientos de la cadera son flexión y extensión, abduc-
ción y aducción, rotación medial (interna) y lateral (externa) y
circunducción.
 REGIÓN PROXIMAL DEL FEMUR Y C I NTURA PELVIANA CAPITULO 7

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Consideraciones sobre posicionamiento Método 1: I

LOCALIZACIÓN DE LA CABEZA Y EL CUELLO DEL FÉMUR Cabeza - 1,5"
(4 cm)
El método tradicional para localizar la cabeza y el cuello del fémur Cuello - 2,5"
consiste, primero, en determinar el punto medio de una línea en- (6-7 cm)
tre la EIAS y la sínfisis del pubis. El cuello está aproximadamente a
6 o 7 cm y la cabeza, a 4 cm distales y en ángulo recto con res- 3-4.
pecto al punto medio de esta línea (figs. 7-22 y 7-23). 11
(B-10cm)
Los trocánteres mayores están en la misma línea horizontal
que la sínfisis del pubis. Sin embargo, son difíciles de palpar con
certeza en pacientes obesos o de gran tamaño, y la palpación de
la sínfisis del pubis puede ser violenta para el paciente. Por este
motivo, se sugiere otro método para localizar la cabeza y el cuello
del fémur, basado exclusivamente en la EIAS, que puede palparse
sin dificultades en todo tipo de personas. La sinfisis del pubis está Fig. 7-22. Localización de la cabeza (H) y el cuello (N) del fémur.
a 8 o 10 cm por debajo del nivel de la EIAS. Por lo tanto, el cuello
del fémur puede localizarse a una distancia de 3 a 5 cm media-
les y de 8 a l O cm distales a la EIAS. Este nivel también determi-
na que se enruentra en el mismo plano horizontal que la sínfisis
del pubis y los trocánteres mayores.
Como se observó antes, existen diferencias significativas entre la
pelvis masculina y la femenina, pero con la experiencia y las con-
sideraciones de las diferencias entre los dos sexos, ambos méto-
dos son aderuados para ubicar la cabeza o el cuello femorales, con
fines de posicionamiento radiográfico de la cadera.

ASPECTO DEL FÉMUR PROXIMAL EN LA POSICIÓN

ANATÓMICA
Como se mencionó antes en este capítulo en la sección sobre la
anatomía del extremo proximal del fémur, la cabeza y el cuello se
proyectan hacia adelante en un ángulo de aproximadamente 15 a
2fJ' con respecto al resto del hueso y la pierna. Por lo tanto, cuan-
do la pierna está en posición anatómica verdadera, como para una
Fig. 7-23. Pelvis femenina, localización de la cabeza (H) y el cuello
proyección AP verdadera de la pierna, el extremo proximal del fé- (N) del fémur.
mur, en realidad, está rotado posteriormente en un ángulo de 15
a 2fJ' (fig. 7-24). Así, el cuello femoral parece más corto y puede
observarse el trocánter menor, cuando la pierna y el tobillo están
en una proyección AP verdadera, como en una posición anatómi-
ca verdadera.
ROTACIÓN INTERNA DE LA PIERNA
Al rotar internamente toda la pierna el extremo proximal del fémur
y la articulación de la cadera se proyectan en una proyección AP
verdadera. El cuello del fémur está paralelo al RI y no muestra es-
corzamiento (acortamiento por la proyección en perspectiva). Trocánter
8 trocánter menor es clave para determinar la posición correcta menor
de la pierna y el pie en una imagen radiográfica. Si toda la pierna Trocánteres menores
está rotada hacia adentro de 15 a 20°, el contorno del trocánter (Cabeza con una inclinación
menor, por lo general, no puede observarse o es apenas visible de- anterior de 15 a 20")
tras del cuerpo del fémur. Con la pierna recta para una proyección Fig. 7-24 . Posición anatómica (proyección AP verdadera de la rodilla,
AP o en rotación externa, el trocánter menor se observa con clari- la pierna y el tobillo, pero no de la cadera).
dad (véase ilustraciones en la página siguiente).

SIGNOS DE FRACTURA DE CADERA

El ruello femoral es un asiento frecuente de fractura en un pacien-
te mayor que sufre una caída. El signo físico típico de este tipo de
fractura es la rotación externa del pie del miembro afectado, con
una imagen clara de perfil del trocánter menor, como se observa
en la cadera izquierda de la figura 7-23. Este signo también se
muestra en las figuras 7-32 y 7-33.

Advertencia sobre el posicionamiento. Si hay signos de una

fractura de cadera (rotación externa del pie), se debe obtener una
radiografía de la pelvis en "esa" posición sin intentar rotar la pier- Cadera y pierna derechas Cadera y pierna derechas
na hacia adentro, para una proyección AP verdadera de la cadera. Fig. 7-25. Rotación interna (proyección AP verdadera de la cadera).
Rotación externa (posición típica en la fractura de cadera).
 CAPITULO 1 REGIÓN PROXIMAL DEL F~MUR Y CI NTURA PELVIANA

RESUMEN: EFECTO DE LA ROTACIÓN

DE LA EXTREM IDAD INFERIOR
Las fotografías y las radiografías asociadas reproducidas en esta pá-
gina ilustran el efecto de la rotación del miembro inferior sobre el
aspecto del extremo proximal del fémur.

1. Posición anatómica (figs. 7-26 y 7-27)

- Ejes longitudinales de los pies verticales
- Cuellos femorales con escorzamiento parcial
- Trocánteres menores p arcialmente vis;bles

2. Rotación medial de 15 a 20° (la posición preferida para con-

servar la pelvis y la cadera) (figs. 7-28 y 7-29)
- Ejes longitudinales de los pies y las piernas rotados hacia Fig. 7-26. 1. Posición anatómica. Fig. 7-27.
adentro, de 15 a 20°
- Cabezas y cuellos femorales de perfil
- Proyección AP verdadera de los extremos proximales de los
fémures
- Trocánteres menores no visibles o apenas visibles en algunos
pacientes

J. Rotación externa (figs. 7-30 y 7-31)

- Ejes longitudinales de los pies y las piernas rotados hacia
afuera en forma simétrica, en una posición relajada normal
- Cuellos femorales con escorzamiento acentuado
- Trocánteres menores visibles de perfil en la parte interna

4. Rotación típica en la fractura d e cadera (figs. 7-32 y 7-33)

- Eje longitudinal del pie izquierdo rotado hacia afuera (del la-
do de la fractura)
- Pie y extremidad derechos no afectados en posición neutra Fig. 7-28. 2. Rotación medial de 15 a 20º. Fig. 7-29.
- Trocánter menor del miembro en rotación externa (izquierdo)
más visible; escorzamiento del área del cuello

Fíg. 7-30. 3. Rotación externa. Fig. 7-JI.

Fig. 7-32. 4. Rotación tlpica en la fractura de cadera. Fig. 7-33.

 REGIÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELV IANA CAPÍTULO 7

PAUTAS PARA LA PROTECCIÓN GONADAL

En los exámenes radiográficos de la pelvis y la cadera, la protec-
áón gonadal precisa es fundamental debido a la proximidad entre
las gónadas radiosensibles y los rayos primarios.
Proteccíón en el hombre. La protección gonadal es más fácil,
porque se pueden utilizar protectores de contacto pequeños, co-
mo el de la figura 7-24, en todos los hombres. Estos protectores
se colocan sobre la región de los testículos sin cubrir la anatomía
esencial de la pelvis o las caderas. No obstante, en una radiografía
de la pelvis, es importante que la parte superior del protector esté
en el borde inferior de la sínfisis pubiana para proteger adecua-
damente los testículos sin enmascarar las áreas pubiana e isquiáti-
ca de la pelvis.
Protección en la mujer. Los protectores de contacto para ovarios Fig. 7-34. Protección gonadal masculina para las caderas y la pelvis.
en las mujeres en edad fértil o más jóvenes requieren una coloca-
ción más meticulosa para proteger el área gonadal sin cubrir es-
tructuras anatómicas esenciales de la pelvis o la cadera. Con esta
finalidad, puede utilizarse material de plomo recubierto de vinilo,
de diversos tamaños y formas, a fin de obtener una radiografía AP
de la pelvis o una bilateral de la cadera, como se observa en la fi-
gura 7-36 y se describió en el capítulo l, página 59.
En una radiografía de cadera o del férnur proximal unilateral,
puede recurrirse a protectores de contacto más grandes para pro-
teger la pelvis en general dejando expuesta la cadera por explo-
rar, como se observa en la figura 7·35. La ubicación precisa de la
cabeza y el cuello femorales posibilita este tipo de protección go-
nadal.
La protección gonadal puede ser imposible en ciertas proyeccio·
nes AP de la pelvis, en las que debe observarse toda la pelvis, in-
duidos el sacro y el cóccix. Asimismo puede ser imposible en las
proyecciones inferosuperiores laterales de la cadera, para las mu· Fig. 7-35. Protección abdominal y pelviana general para el extremo
jeres y los hombres, porque puede cubrir anatomía esencial. La proximal del fémur con inclusión de la cadera.
protección gonadal debe colocarse siempre que sea posible
en hombres y mujeres, junto con una colimación exacta en to·
das las proyecciones de pelvis y cadera. Un traumatismo pelviano
generalizado que requiere evaluar toda la pelvis puede impedir la
protección gonadal en las mujeres. El radiólogo deberá determinar
las normas de protección gonadal para los procedimientos pelvia·
nos en las mujeres.
Factores de exposición y dosis para el paciente. Para redu-
cir la dosis de radiación total para el paciente, puede utilizarse un
rango de kVp más amplio de 90 ± 5 en los exámenes radiográfi-
cos de la cadera y la pelvis. Esta técnica con un kVp más elevado
y un mAs menor genera una dosis de radiación menor. Sin em-
bargo, el kVp más elevado reduce el contraste y puede no ser
conveniente, sobre todo en pacientes mayores con posible pérdi- Fig. 7-36. Protección gonadal femenina (ovárica) para una radiografía
da de masa o densidad óseas, secundaria a osteoporosis (véase bilateral de las caderas y los extremos proximales de los fémures.
más adelante), quienes requieren un kVp aun más bajo que el
promedio.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS Los ancianos son propensos a las fracturas de cadera a causa de
Los exámenes radiográficos de la pelvis y la cadera no son frecuen- caídas y una incidencia aumentada de osteoporosis. Como se se-
tes en la población pediátrica, salvo en neonatos con displasia del ñaló antes, debe considerarse la posición del pie y la pierna afec-
desarrollo de la cadera (DDC). En lactantes y niños, la protección tados cuando hay traumatismo. Es esencial no movilizar la extre-
adecuada es importante debido a los exámenes radiográficos re- midad lesionada si la pierna se encuentra en rotación externa.
petidos durante el crecimiento del niño. Si es necesario sostener En primer lugar, debe obtenerse una proyección AP, sin movimien-
las piernas de un lactante una persona que no pertenezca al per- to del miembro afectado, de ambas caderas con fines comparati-
sonal de radiología, provisto de delantal y guantes de plomo, de- vos y para detectar fracturas. Luego puede obtenerse una proyec-
berá realizar la maniobra. ción inferosuperior (de Danelius-Miller) de la cadera afedada.
El grado y el tipo de inmovilización necesarios para niños más Cuando no hay traumatismo, la mayoría de los ancianos requie-
grandes dependen de la capacidad y el deseo del niño de coope- re (y agradecen) cierto grado de inmovilización para ayudarlos a
rar durante el procedimiento. La colocación de un vendaje "símil- mantener los pies y las piernas invertidos para la proyección AP de
momia" (véase el cap. 20, Radiografía pediátrica) ayuda a prevenir la pelvis y sostener la extremidad para la proyección lateral.
que los miembros superiores interfieran en la región de interés en Los pacientes sometidos a una cirugía de reemplazo de cadera
un niño que no coopera. En última instancia, puede ser necesario no deben ser colocados "en patas de rana" para ningún procedi-
colocar tela adhesiva o bolsas de arena para inmovilizar las piernas miento posoperatorio. En estos casos, está indicada una proyec-
en el grado deseado de rotación interna. ción inferosuperior lateral, además de la proyección AP.
 CAPITULO 7 REGIÓN PROXIMAL DEL F~MUR Y CINTURA PELVIANA
Modalidades alternativas
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
La TC es un método valioso para evaluar lesiones de tejidos blan-
dos ? la magnitud de una fractura. También es útil para estudiar la
relaaón entre la cabeza del fémur y el acetábulo antes de una ci-
rug!a de la cadera o después de la reducción de una luxación con-
génita de cadera.
En general, la TC es útil para obtener más información anatómi-
ca luego de las_radiografías convencionales. En los niños, permite
evaluar la relaoón entre la cabeza del fémur y el acetábulo des-
pués de la reducción quirúrgica de una luxación congénita de ca-
dera.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Al igual que la TC. la RM es útil para evaluar las extremidades infe-
riores o la pelvis ante la sospecha de lesiones de tejidos blandos o
anomalías relacionadas con las articulaciones. En general, la RM
puede emplearse cuando se necesita más información que la brin-
dada por las radiografías convencionales.
ECOGRAFÍA
La ecografía sirve para evaluar una luxación de cadera en los neo-
natos y la estabilidad articular durante el movimiento de las extre-
midades inferiores. Esta modalidad generalmente se utiliza entre
los primeros 4 y 6 meses de vida para reducir la exposición a las
radiaciones ionizantes.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Los centellogramas óseos con radioisótopos pueden aportar evi-
dencias tempranas de ciertos procesos patológicos óseos, como
fracturas ocultas, infecciones óseas, carcinomas metastásicos u
otros tumores me~stási~os o prin:arios. Son más sensibles y, en
general, aportan. ev1denoas de lesión en una fase más temprana
que otros estudios, pues evalúa el aspecto fisiológico más que el
anatómico de estas condiciones.
Indicaciones en diferentes patologías
Todos los técnicos radiólogos deberían familiarizarse con las si-
guientes indicaciones en diferentes patologías relacionadas con
la pelvis y las caderas (esta lista no es necesariamente exhausti-
va):
Artrosis: como se comentó en los capítulos 4 y 5, este trastorno
se co~oce como enfermeda_d articular degenerativa (EAD) y se ca-
ractenza por una degeneraaón del carti1ago articular y el hueso ad-
yacente que provoca dolor y rigidez. Afecta con frecuencia a las ar-
ticulaciones que soportan el peso corporal, como las caderas, y a
menudo, se manifiesta con signos radiográficos en esta articulación
en muchas personas hacia los 40 años antes de que aparezcan los
sín~omas ~lini~os. A medida que el trastorno se agrava, la movilidad
articular d1smrnuye y se produce el neocrecimiento de cartílago y
hueso ~n la forma de os~eófitos (excrecencia ósea).
Carcinoma me!astás1co: los tu_ mores_malignos se propagan a
1~ huesos por el sistema arculatono, el sistema linfático o invasión
directa. Los tumores óseos metastásicos son mucho más frecuen-
tes que los tumores primarios. L?s huesos con médula ósea baja
(columna vertebral, cráneo, costillas, huesos de la pelvis y fému-
res) son los sitios de metástasis más comunes.
Condrosarco~a : tumor maligno del cartílago que, generalmen-
t~ afecta la pelvis y los huesos largos de hombres mayores de 45
anos. Un condrosarcoma puede. reque~r una extirpación quirúrgi-
ca, porque no _responde_a la rad1oterap1a ni la quimioterapia.
Desplazamiento caprtal de la eplfisis femoral: en general, se
~rva entr~ los 1O y los 16 años de edad, durante la fase de cre-
am1ento rápido y puede ser desencadenado por un traumatismo
menor. La epífisis es más corta y una placa epifisaria es más ancha
con bordes más estrechos.
~isplasia del de~rrollo de ca_dera (DDC) antes "luxación con-
génita de la cadera ): estas luxaciones de cadera son secundarias
a trastornos congénitos y pueden requerir frecuentes exámenes ra-
diográficos de la cadera (véase el cap. 20, Radiografía pediátrica).
Enferm_e~ad de _Legg-Calvé-Perthes: es el tipo más frecuente
de necrosis tSquém1ca o aséptica. Las lesiones típicamente afectan
una sola cadera (cabeza y cuello del fémur). Afecta, sobre todo, a
varones de 5 a l O ai'\os y por lo general el primer signo cllnico es
la renguera. Las radiografías revelan una cabeza femoral aplanada
que, luego, puede aparecer fragmentada.
~spor:idilitis anq~ilosante: el primer hallazgo es la fusión de las
~rbculaaones s_acrC?1líacas. Provoca una calcificación importante del
ligamento long1tudrnal anterior de la columna vertebral. Es una en-
fi:rme?ad progresi~a, que afecta la columna vertebral de abajo ha-
oa amba y se asoaa con un aspecto radiográfico característico, lla-
mado "columna vertebral en cai'\a de bambú". Es más frecuente en
los hombres.
Fracturas del anillo pelviano: dado que la pelvis es una estruc-
tura anular cer:rada, un traumatismo o un impacto violento en un
lad~ de la ~lvis. puede provocar una fractura lejos del sitio del trau-
mabsmo pnmano lo que exige un examen radiográfico claro de to-
da la pelvis.
Fracturas del extremo proximal del fémur: son más frecuen-
tes en los ancianos con osteoporosis o necrosis avascular. Tanto la
oste~porosis (pérdida de la masa ósea secundaria a factores me-
tabólicos ~ otros trastornos) como la necrosis (muerte celular)
avascular (inteffi:!pció~ de la irrigación sanguínea), a menudo con-
ducen a un deb1htam1ento o colapso de artirulaciones que sopor-
tan el peso corporal, como las caderas, y las fracturas se producen
ante el mínimo traumatismo.
 REGIÓN P R OXI MA L D EL FÉ M U R Y C I NTURA PELVIA NA CAP I TULO 7

.. . . .. . . ..
CUADRO 7-3. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS

• f • • • '
Artrosis
Carcinoma metastásico
Condrosarcoma
Desplazamiento capital
de la eplfisis femoral
Displasia del desarrollo de
cadera (luxación congénita
de cadera)
Enfermedad de Legg-Calvé-
Perthes
Espondilitis anquilosante
Fractura del anillo pelviano
Fractura del lémur proximal
y la cadera
~ 1 •• '. •
~
. .
AP de pelvis y bilateral •en patas
de rana• o axiolateral, si es ne-
cesario
AP de pelvis, bilateral "en patas
de rana·, TC, RM
AP de pelvis y bilateral "en patas
de rana". TC, RM
AP de pelvis y btlateral "en patas
de rana"
AP de pelvis y bilateral •en patas
de rana•
AP de pelvis y axiolateral de la
c.adera afectada
AP de pelvis, AP y oblicua poste-
nor de las articulaoones SI
AP, oblirua y lateral de la región
afectada
AP de pelvis y axiolateral de la
cadera afectada
: .. . .. •
Signo d1suntivo de fonnación de espolones y estrechamiento del Ninguno o d1sm1nu-
espacio artirular ci6n (-)
Por lo general, numerosas lesiones líticas pequel\as Ninguno
Lesiones líticas (término que signific.a capaz de disolverse) secun- Ninguno
darias a la destrucción ósea; contiene c.akificaciones disemina-
das en tumores cartilaginosos (radiolúádos)
Ep!fJSis rN5 corta y placa epifisaria más ancha Ninguno
Aumento y mala alineación del espacio articular de la cadera Ninguno
Cabeza femoral aplanada o fragmentada Ninguno
Estadio temprano-fusión de las arttrulaóones SI; luego: columna Ninguno
venebral ·en cal\a de bambú". debido a la c.aloficaóón de los
espaoos correspondientes a los discos inteJvettebra.les
Lineas rad10lúcidas bilaterales a través de los huesos; mala alinea- Nmguno
ción de las arttculaciones 51 y estrecho superior de la pelvis
Lineas radiolúcidas a través de los huesos o áreas racfiopacas por Ntnguno
superposición de los fragmentos óseos

Af', ~ SI. sacroiiaca. lC. tomografia computalWICla; RM. i-esonanoa magnética

• Según el est.IÓO o la gri!lledad de la enfermedad.

Información de encuestas Caderas y extremos proximales del fémur: respecto de las

Para detalles sobre las diferencias regionales, véase el Apéndice A, proyecciones laterales básicas de la cadera, la más frecuente,
al final del libro. según las encuestas, fue la radiografía en patas de rana unila-
teral, 760/o en los Estados Unidos y 730/o en Canadá. A esta pro-
Resumen de los resultados de encuestas yección, le siguió la axiolateral inferosuperior (método de Da-
nelius-Miller) para pacientes con traumatismo 750/o en los Esta-
Pelvis: además de la proyección AP de la pelvis básica, la siguien-
dos Unidos y 550/o en Canadá.
te proyección especial más frecuente fue la oblicua posterior pa-
Articulaciones SI: la proyección básica más común fue la axial
ra el acetábulo (método de Judet), obtenida por el 450/o en los
AP (690/o, Estados Unidos; 820/o, Canadá), seguida por las obli-
Estados Unidos y el 540/o en Canadá. Por lo tanto, esta proyección
cuas posteriores (69%, Estados Unidos y 630/o, Cana~). Las pro-
fue agregada como una nueva proyección en esta edición y
yecciones oblicuas anteriores fueron mucho menos frecuentes
reemplaza a la oblicua anterior (método de Teufel), señalada co-
(21% en los Estados Unidos y Canadá), y por lo tanto, no fueron
mo proyección especial por solo el 240/o de los Estados Unidos y
incluidas separadamente en esta edición.
el 12% en Canadá y, por lo tanto, omitida en esta quinta edición.
Recientemente hemos recibido consultas sobre a qué se hace re-
Resumen de las proyecciones nuevas y eliminadas:
ferencia cuando se indican proyecciones especiales del ªestrecho
Eliminadas en esta edición:
superior" y el "estrecho inferior" de la pelvis, soliótadas cada vez.
• Oblicua anterior del acetábulo (Método de Teufel).
con más frecuencia por tos médicos, pem que no fueron induidas ni
• Oblicua anterior de articulaciones sacroilíacas.
descritas como tales en las ediciones previas. Con la finalidad de
Agregadas en esta edición:
adarar este tema, la proyección axial AP para los huesos anteriores
• Oblicuas posteriores del acetábulo (método de Judet).
del pubis (método de Taylor) fue designada proyección axial AP del
estrecho inferior de la pelvis y se agregó la proyección axial AP del • Proyección axial AP del estrecho superior de la pelvis (mé-
todo de Lilienfeld modificado).
estrecho superior (método de Lilienfeld modificado). Las enruestas
avalan esta mocflficación y el agregado de esta proyección.
 CAPITULO 7 R EGIÓN PR O XIM A L DEL F~ M UR Y C IN TU RA PELV IAN A

Procedimientos básicos y especiales
En las páginas siguientes, se ilustran y describen ciertas proyeccio-
nes básicas y especiales para los extremos proximales de los fému-
res y la pelvis, como procedimientos estándar y especiales sugeri-
dos para los servicios de radiología.
GUÍA RADIOGRÁFICA PARA LA PELVIS
La guía siguiente se ofrece como una secuencia sugerida de po-
sibles proyecciones básicas y especiales de los extremos proxi-
males de los fémures y la pelvis, según las descripciones y las ilus-
traciones de este libro. Se considera que la AP de la pelvis básica
es la proyección inicial para evaluar procesos patológicos genera-
les o traumatismos de la cadera o la pelvis. A esta proyección le si-
guen las laterales adicionales para la cadera y los extremos
proximales de los fémures o las especiales adicionales de la
pelvis para detectar posibles traumatismos en otras partes de la
pelvis.
La proyección AP de toda la pelvis se considera básica para una
posible fractura de cadera, aun cuando se conozca el lado afecta-
do, a fin de observar ambas caderas para compararlas.

PROYECCIÓN AP DE LA PELVIS, 261

Proyección AP de toda la pelvis
(caderas bilaterales)
~o C'o
~~ ~~-
~~ ~~-
~· '-"7"'1))
~ ~
'3' ~o

Básica-extremos proximales de los fémures y Básica- lateral de los extremos proximales de los fémures y
la cadera la cadera
Lateral 1. Axiolateral inferosuperior 267
l. Lateral AP bilateral en patas de rana, 262 o (método de Danelius-Miller)
2. Unilateral en patas de rana, 268 o
AP Especial-lateral de los extremos proxim ales de los fémures
3. AP unilateral de la c.adera, 266 (exámenes y la c.adera
posoperatorios o de seguimiento) 2. Axiolateral modific.ada de la cadera 269
(método de Clements-Nakayama)
o
3. Proyección mediolateral (método de Sanderson) (cap. 19)
Especiales- pelvis
4. Axial AP del estrecho inferior 263 (método de Taylor)
S. Axial AP del estrecho superior 264 (método de Lilienfeld
modificado)
6. Oblicua anterior del acetábulo 265 (método de Judet)

Proyecciones básicas Proyecciones especiales

Las proyecciones estándar o básicas, a veces denominadas de ru- Son las proyecciones que se toman más frecuentemente como
tina o rutinas del servido de radiología, son aquellas obtenidas adicionales para mostrar mejor ciertos procesos patológicos o par-
en el paciente promedio, que puede cooperar durante el procedi- tes corporales específicos.
miento.

Pelvis y bilateral de cadera y fémur Articulaciones

cadera proximal sacroill•cas
BÁSICAS BAslCAS BÁS ICAS
• AP de peMs o bilateral • AP unilateral de • Axial AP 270
de cadera 261 cadera 266 • Oblicuas posteriores
• AP bilateral en patas LATERAL CON 271
de rana 262 (método TRAUMATISMO
de deaves m odificado)
• Axiolateral
ESPECIALES inferosuperior con
• Axiales AP del estrecho traumatismo 267
inferior 263 (método de
( método de Taylor) Danelius-Míller)
• Axial AP del estrecho ESPEOAL LATERAL SIN
superior 264 TRAUMATISMO
• Oblicua posterior del
• Unilateral en patas de
acetábulo 265
rana 268 (método de
(método de Judel) Oeaves mo<fdic.ado)
ESPEOAL LATERAL
CON TRAU MATISMO
• Axiolaleral modificada
269 (método de
dements-Nakayama)
 REGIÓN PROXIMAL DEL F~MUR Y CINTURA PELVIANA CAPÍTULO 7

PROYECCIÓN AP DE PELVIS (BILATERAL DE CADERA)

Advertencia: no intentar la rotación interna de las piernas, si se

sospecha una fractura o luxación de la cadera. Obtener la radiogra-
fía ton la pierna afectada en la posición en que se encuentre.
Patologla demostrada Pelvis
BÁSICA
Fracturas, luxaciones, enfermedad degenerativa • AP
y lesiones óseas.
43
Factores técnicos
]
• Tamano del receptor de imagen (RI)
- 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
transversal
35 0
1 1
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 80 ± 5 kVp o 90 ± 5 kVp
• Técnica Fig. 7-17. Posición del paciente y la región por explorar - proyección
. . y dosis a 80 kVpd o .para on klot> mAs Piel l,M Gón
adrmrnstrar una menor os1s 1 . 18 1. 80 1_ 12 1Hl6.124 IM 981
_F 36
AP de pelvis.
gonada1a 90 kvp:
tM: dosis de la linea media l 1s l 901 8 1 76 1 22 1~ :1
mrad
Protección. Proteger las gónadas de todos los pacientes de sexo
masculino. Sin embargo, la protección de los ovarios en las muje-
res generalmente no es posible (sin enmascarar anatomía esen-
áal, salvo que solo interese el área de las caderas).
Posición del paciente. En posición supina con los brazos a los
lados del cuerpo o las manos apoyadas sobre el tórax; colocar una
almohada debajo de la cabeza y un soporte debajo de las rodillas.
Posiáón de la región por explorar fE
• Alinear el plano mediosagital del paciente con la línea media de
la mesa y el rayo central (RC).
• Venficar que la pelvis no esté rotada; la distancia entre la mesa
y ambas EIAS debe ser igual.
• Separar las piernas y los pies, y luego rotar hacia adentro de Fig. 7-18. Proyección AP de pelvis.
15 a 20º los ejes longitudinales de los pies y las piernas (véase
antes, Advertencia). Puede ser necesario colocar una bolsa de
~jibY Hueso coxal
arena entre los talones y una tela adhesiva para mantener la
punta de los pies juntas o utilizar otras bolsas de arena contra ~p ~ (ilion)
los pies para mantener esta posición.
Sacro ~~) y
.........---"',

--- '
--....,>

-
_,,...-~
Cabeza
femoral
Rayo central
• Perpendicular al RI dirigido a una distancia media entre el ni- C- . rJ
1 ~::::::-,1

occ1x ~- )~&:
/ -~
J
Cuello
femoral
vel de las EIAS y la sínfisis pubiana. Aproximadamente 5 cm
debajo del nivel de las EIAS (véase nota).
. E~p~na
1squ1at1ca a -{)
. -
' \ '
'-/ z . Trocánter
mayor

..'~.~~~~~
r f
• Centrar el chasis con el RC.
• Distancia fuente-receptor (DFR) mínima l 00 cm.
'l X-J\ J
su=~ / Sinfisi~ T~ber_~s!dad
Colimación. Colimar hasta los bordes cutáneos laterales y hasta
los bordes superior e inferior del RI. Agujero
del pubis 1squ1at1ca obturador
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Fig. 7-19. Proyección AP de pelvis.
Nota: si se toma como una proyección de rutina de la cadera,
el centrado debe estar unos 5 cm más abajo para abarcar una ma-
yor parte de los fémures proximales.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Cintura pelviana, LS, saao y cóccix, ca-
beza y cuello del fémur, y trocánteres mayores.
Posiáón: • Los trocánteres menores no deben observarse o de-
ben verse solo sus extremos. Los trocánteres mayores deben ser
de tamal\o y configuración simétricos. • Sin rotación, manifestada
por el aspecto simétrico de las alas ilíacas, las espinas isquiáticas y
los dos agujeros obturadores. El escorzamiento o el aspecto de
cierre del agujero obturador indican la rotación en esa dirección.
(El agujero obturador derecho cerrado o estrecho, comparado con
el izquierdo indica una rotación hacia la derecha.) • Las espinas
isquiáticas deben ser del mismo tamal\o.
Colimación y RC: • Centrado correcto reflejado en una imagen de
toda la pelvis y los extremos proximales de los fémures, sin escor-
zamiento del campo colimado. El eje central del RI debe estar alinea-
do con el plano mediosagital (PMS) del paciente. • Los bordes de
colimación son mínimos en pacientes más grandes. En pacientes de
menor tamai'io, los bordes del campo de colimación deben ser igua-
les inmediatamente por fuera de los trocánteres mayores.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra LS y el
área del sacro, y los bordes de las cabezas femorales y los acetábu-
los a través de las estructuras pelvianas suprayacentes, sin sobreex-
posición de los isquiones y los huesos pubianos. • Las marcas trabe-
culares de los extremos proximales de los fémures y las estructuras
pelvianas, aparecen nítidas lo que indica sin movimiento.
 CAPÍTU LO 7 REGIÓ N PR O XI M AL DEL FÉMUR Y C IN T U RA PELVIANA

PROYECCIÓN AP BILATERAL uEN PATAS DE RANA": PELVIS

Método de Cleaves modificado

Advertencia: no intentar esta posición e n un paciente con una en-

fermedad destructiva de la cadera o con posible fractura o luxación
de la cadera.
Pelvis
Patología demostrada BÁSICAS
Esta proyección es útil para observar la cade- • AP
• AP bilateral en patas
ra de un pacie nte sin traumatismo o una dis- de rana (método de
plasia del desarrollo de la cadera, también co- Cleaves modificado)
nocida como luxación congénita de la cadera.
43

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm ( 14 x 17
pulgadas), transversal
35 D
1 1
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 80 ± 5 kVp o 90 ± 5 kVp
• Técnica y dosis a 80 kVp: cm k mAs Piel w Gón.
18 80 12 106 28 ~ ;~
mrad
Protección. Proteger las gónadas de los hombres y las mujeres,
sin enmascarar estructuras anatómicas esenciales (véase nota 1).
Posición del paciente. En posición supina con las manos apoya-
das sobre el tórax; colocar una almohada debajo de la cabeza.

Posición de la región por explorar B3

• Alinear el paciente con la línea media de la mesa y el RI y con el RC
• Verificar que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la me-
sa y ambas EIAS).
• Centrar el RI con el RC, en las cabezas femorales, con la parte su-
perior del RI aproximadamente en la cresta ilíaca.
• Flexionar ambas rodillas aproximadamente 90°, como se muestra.
• Colocar las superficies plantares de los pies juntas y abducir am -
bos muslos hasta formar un ángulo de 40 a 45° con respecto
a la vertical (véase nota 2 ). Asegurarse de que la abducción de
ambos fém u res sea la m isma y q ue la pelvis no esté rotada.
• Colocar soportes debajo de las piernas para lograr la estabilización. Fig. 7- 41. Proyección bilateral "en patas de rana". (Gentilew de Kathy
Martensen)
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido a un punto a 7,5 cm por debajo de
las EIAS (2,5 cm por encima de la sínfisis del pubis).
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hasta los bordes del RI en los cuatro lados.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Nota 1 : esta proyección se toma, a menudo, para el seguim ien-
to periódico de pacientes jóvenes, de modo que es importante
colocar correctamente la protección gonadal en los hombres y
m ujeres asegurándose de no enmascarar las articulaciones de
la cadera. Trocánter Agujero Cabeza
Nota 2: un menor grado de abducción femoral, solo de 20 a menor obturador femoral
30º con respecto a la vertical, genera un escorzamiento mínimo de
los cuellos femorales, pero esta posición determina un escorza- Fig. 7-42. Proyección bilateral ºen patas de rana".
m iento de todo el extremo proximal de los fému res, lo que puede
no ser conveniente.

Criterios radiográficos aparecen mayormente superpuestos sobre los cuellos femorales,

Estructuras mostradas: • Cabezas y cuellos femorales, acetábu-
los y áreas trocantéricas.
Posición: • Sin rotación, manifestada por el aspecto simétrico de
los huesos pelvianos, sobre todo las alas ilíacas, los dos agujeros
obturadores y las espinas isquiáticas. • Las cabezas y los cuellos fe-
morales, y los trocánteres mayores y menores deben ser simétricos
si la abducción de ambos muslos es igual. • Los trocánteres meno-
res deben tener un tamaño simétrico en su proyección más allá del
borde interior o medial de los fémures. • Los trocánteres mayores
que parecen acortados (escorzamiento) (véase nota 2).
Colimación y RC: • La cintura pelviana debe estar centrada con el
campo de colimación de derecha a izquierda, con un punto medio a
aproximadamente 2,5 cm por encima de la sínfisis pubiana.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra los bor-
des de la cabeza femoral y el acetábulo a través de las estructuras
pelvianas suprayacentes sin sobreexposición de los extremos proxi-
males femorales. • Las marcas trabeculares aparecen nítidas, lo que
indica que no hubo movimiento.
 REGIÓN PROXIMAL DEL F~MUR Y CINTURA PELVIANA CAPITULO 7

PROYECCIÓN AXIAL AP "DEL ESTRECHO INFERIOR"

(HUESOS PELVIANOS ANTERIORES/INFERIORES) DE LA PELVIS

Patología demostrada Pelvis

Excelente imagen de los huesos pubianos y los ESPECIAL
isquiones para evaluar fracturas y desplazamien- • Al<ial AP del
estrecho inferior
tos en casos de traumatismo.
30 35)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas), transversal, o 30 x 35 cm
(11 x 14 pulgadas)
• Parrilla antidifusora móvil o fija
24
(30)
1
• Rango 80 ± 5 kVp an mAs Piel LM Gón.
• Técnica y exposición: 11 ss 10 124 33 ~ '~i
mrad
Protección. Proteger las gónadas con mucho cuidado para no cu-
brir estructuras anatómicas esenciales de la pelvis.
Posición del paciente. En posición supina, colocar una almoha- Fig. 7-43. Proyección axial AP del estrecho inferior de la pelvis - RC
da debajo de la cabeza. Si las piernas están extendidas, colocar un con angulación cefálica a 40º.
soporte debajo de las rodillas para más comodidad.

Posiáón de la región por explorar tE

• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la
mesa y el RI.
• Verificar que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la
mesa y ambas EIAS).
• Centrar el RI con el RC proyectado.

Rayo central
• En dirección cefálica de 20 a 35° para los hombres y de 30 a
45° para las mujeres. (Estos ángulos diferentes se deben a las
formas distintas de la pelvis en el hombre y la mujer.)
• Dirigido a un punto de la línea media situado entre 3 y 5 cm
distales al borde superior de la sínfisis del pubis o los trocán-
teres mayores.
• DFR mínima l 00 cm.
Fig. 7-44. Proyección axial AP del estrecho inferior de la pelvis.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-
gión de interés.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Cuerpo Rama :;uperior Sínfisis
del pubis del pubis del pubis

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Ramas pubianas superior e inferior, Ilion
y el cuerpo y las ramas del isquion, con escorzamiento o super-
posición mínimos.
Acetábulo
Posición: • Sin rotación: agujeros obturadores y ambos is-
quiones con igual tamaño y forma.
Colimación y RC: • Angulo correcto del RC indicado para la Agujero
obturador
imagen de los huesos pelvianos anteriores/inferiores, con míni-
mo escorzamiento. • El punto medio de la articulación de la Parte
sínfisis debe estar en el centro del campo de colimación. • Los inferior
bordes laterales del campo de colimación deben ser simétricos del cuerpo
del isquion
y extenderse hasta inmediatamente por fuera de las cabezas fe-
morales y los acetábulos. Los bordes superior e inferior del
campo de colimación incluyen el cuerpo y las ramas superiores
del pubis, y las tuberosidades isquiáticas, respectivamente.
Tuberosidad
Criterios de exposición: • El cuerpo y las ramas superiores isquiática
del pubis se observan bien sin sobreexposición de las ramas is-
quiáticas. • Los márgenes óseos y las marcas trabeculares de Fig. 7-45. Proyecóón axial AP del estrecho inferior de la pelvis.
los huesos pubianos e isquiáticos aparecen nítidos, lo que indi-
ca que no hubo movimiento.

• Long BW, Rafert JA: Orthopoedic radiography, Philadelphia, 1995, WB Saunders.

 C AP ÍTULO 7 REGIÓN PROXIMAL DEL F ~MUR Y CINTURA PELVIANA

PROYECCIÓN AXIAL AP .. DEL ESTRECHO SUPERIOR"• DE LA PELVIS

Patología demostrada Pelvis

Proyección aXJal del anillo pelviano para eva- ESPECIAL
• Proyección AP axial
luar desplazamientos posteriores o rotación del estrecho inferior
interna o externa de la pelvis anterior, en ca- • AmolAPdel
sos de traumatismo pelviano. estre<ho superio<

Fig. 7- 46. Proyección axial AP del estrecho superior de la pelvis - RC

Protección. Es posible la protección gonadal en los hombres, si se con anguladón caudal a 40° (perpendicular al estrecho supenor de la
evita cubrir estructuras anatómicas esenciales de la pelvis. pelvis).
Posición del paciente. En posición supina, colocar una almoha-
da debajo de la cabeza. Si las piernas estan extendidas, colocar un
soporte debajo de las rodillas para mas comodidad.

Posición de la región por explorar fII

• Alinear el plano mediosagital con el RC y la linea media de la
mesa y el chasis.
• Verificar que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la
mesa y ambas EIAS).
• Centrar el chasis con el RC proyectado.

Rayo central
• En dirección caudal a 40° (casi perpendicular al plano del estre-
cho superior de la pelvis).
• Oingido a un punto medio en el nivel de las EIAS. Fig. 7-47. Proyecoón axial AP del estrecho supenor de la pelvis.
• DFR mínima l 00 cm.

Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-

gión de interés.
Ala izquierda
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Espín a
isquiática
Parte superior
del cuerpo
Criterios radiográficos det isquion
Estructuras mostradas: • Proyección axial que muestra el ani- - Cabeza femoral
llo pelviano o estrecho superior (abertura superior) de la pelvis
en su totalidad.
Posición: • Sin rotación: imagen completa de ambas espinas
isquíéticas, con igual tamaño y forma.
Colimación y RC: • La angulación y el centrado correctos se Superposición
reflejan en la imagen de las porciones anterior y posterior del de la rama superior
del pubis y el isquion
anillo pelviano superpuestas. • El centro del estrecho superior
de la pelvis debe coincidir con el centro del campo colimado. Fig. 7-48. Proyección axial AP del estrecho superior de la pelvis.
• Los bordes laterales del campo de colimación deben ser si-
métricos y extenderse hasta inmediatamente por fuera de las
cabezas femorales y los aceMbulos. Los bordes superior e infe-
rior del campo deben abarcar las alas ilíacas y la sínfisis pubia-
na, respectivamente.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra las
porciones anterior y posterior del anillo pelviano superpuestas.
Los bordes laterales de las alas ilíacas en general estén sobreex-
puestos. • Los márgenes óseos y las marcas trabeculares de los
huesos pubianos e isquiáticos, aparecen nítidos, lo que indica
que no hubo movimiento.

· long BW, Raafen lA: Orthopoedic rodiogrophy, Ph11adeiphla. 1995, WB Saunders.

 R EG IÓ N PR O XIMA L DEL F ÉM U R Y C I N TU R A PELV I ANA CAPÍTULO 7

PROYECCIÓN OBLICUA POSTERIOR DE PELVIS Y ACETÁBULO

Método de Judet

Patología demostrada Pelvis

Esta posición es útil para evaluar una ESPECIALES

fractura del acetábulo o una luxación de ·• Axial AP del estrecho infeñor

Axial AP del estrecho superior
la cadera. • Oblicua posterior del
En general, se obtienen oblicuas acetábulo (Judet)
derecha (OPD) e izquierda (OPI) con 24
fines comparativos, en ambos casos, con el
lado afectado hacia abajo o hacia arriba, se-
gún las estructuras anatómicas por explorar.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 1O x 12 pulga-
30 D
1
das), longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 80 ± 5 kVp cm Wp mAs Piel LM Gón.
• Técnica y exposición: l 17 ss 10l l lm l 3s
mrad
I~ ~I Fig. 7-49. OPD - centrada pa-
ra el acetábulo derecho (hacia
Fig. 7-50. OID - centrada para el
acetábulo derecho (hacia arriba).
Protección. Proteger las gónadas con cuidado, sin cubrir anatomía abajo).
esencial.
Posición del paciente - Posiciones oblicuas posteriores
• En posición semisupina, colocar una almohada debajo de la ca-
beza y posicionar al paciente con el lado afectado hacia arriba
o hacia abajo, según las estructuras anatómicas por explorar.
Posición de la región por explorar 83
• Colocar al paciente en posición oblicua posterior a 45°, la pel-
vis y el tórax a 45° con la parte superior de la mesa. Mantener la
posición con un soporte cuneiforme de espuma de goma.
• Alinear la cabeza femoral y el acetábulo del lado afectado con
la línea media de la mesa y el chasis.
• Centrar el chasis en dirección longitudinal con el RC en la cabe-
za del fémur.
Rayo central
• Si el área por explorar está hacia abajo, dirigir el RC perpendi-
cular y centrarlo a 5 cm distales y 5 cm mediales con rela-
ción a la EIAS más baja. Fig. 7-51. OPD - hacia abajo Fig. 7-52. OPI - hacia arriba
• Si el área por explorar está arriba, dirigir el RC perpendicular y (borde anterior y columna iliois- (borde posterior y columna iliois-
centrarlo a s cm distales debajo de la EIAS más elevada. quiática posterior). quiática anterior).
• DFR minima 100 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de interés.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Área del borde anterior Área del borde posterior
del acetábulo parcialmente del acetábulo parcialmente
superpuesta a la cabeza femoral superpuesta a la cabeza femoral
Criterios radiográficos Ala ilíaca
Columna
Estructuras mostradas*: si se centró con el acetábulo hacia (elongada=--r---.. iliopubiana
abajo, se observan el borde anterior del acetábulo y la columna anterior
ilioisquiática posterior. También puede verse bien el ala ilíaca
(fig. 7-51 ). Si se centró con el acetábulo hacia arriba, se observan
el borde posterior del acetábulo y la columna ilioisquiática an-
terior. También puede verse el agujero obturador (fig. 7-52).
Posición: • La oblicuidad correcta se refleja por un espacio articu-
lar coxofemoral abierto y uniforme en el borde del acetábulo y la
cabeza del fémur. • El agujero obturador debe estar abierto, en la
proyección oblicua correcta con el lado afectado hacia arriba, y ce-
rrado, en la proyección oblicua con el lado afectado hacía abajo. Agujero
Colimación y RC: • El acetábulo debe estar centrado con el RI y Cabeza Columna Obturador
Cabeza (abierto)
el campo de colimación. • La colimación de cuatro lados debe ser femoral isquisquiática femoral
posterior
próxima a las estructuras anatómicas de interés para reducir la do-
sis para el paciente y la dispersión, y lograr un contraste óptimo. Fig. 7-53. OPD - acetábulo hacia Fig. 7-54. OPI - acetábulo ha-
Criterios de exposición: • La exposición óptima mostrará con abajo. cia arriba.
claridad los bordes y las marcas trabeculares del acetábulo y la
cabeza del fémur; estas marcas deben ser nítidas, lo que indica
que no hubo movimiento.
• Long BW, Rafert JA: Orthopoedic radiography, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
 CAPITULO 7 R EGIÓN PR O X IMA L DEL Ft M U R Y CI N TUR A PELV IANA

PROYECCIÓN AP UNILATERAL DE CADERA: CADERA Y REGIÓN PROXIMAL DEL FÉMUR

Advertencia: no intentar la rotación de las piernas, s1 se sospecha

una fractura. Antes de obtener una AP unilateral de cadera en pa-
cientes con posible traumatismo de cadera o pelvis, debe tomarse
una proyección AP básica de la pelvis que incluya ambas caderas
con fines comparativos.
Cadera y fémur proidmal
Patología demostrada BASICAS
Es un examen posoperatorio o de segui- • AP unilateral de
miento, para evaluar el acetábulo, la cabe- e.adera
• Axiolateral (cadera
za femoral, el cuello y el trocánter mayor con traumausmo)
del fémur, y el estado y la pos1oón de (inferosupenor)
cualquier implante ortopédico.

D
Factores técnicos
• Tamai'lo del RI 24 x 30 cm ( 1O x 12 pulga-
das), long1tud1nal
• Pamlla antid1fusora móvil o fiJa
• Rango 80 ± 5 kVp '"' k ""'' ...... IA.I '-6!\
1 Fig. 7-55. Proyección AP de cadera derecha.

• Técnica y exposición: 11 so 12 10<1 JO ~ ~

Protección. Colocar un protector sobre las gónadas y el área pel-

viana, asegurándose de no cubrir la cadera afectada.
Posición del paciente. En posición supina, brazos a los costados
del cuerpo o flexionados sobre el tórax.
Posición de la región por explorar fE
• Localizar el cuello femoral y alinearlo con el RC y la línea me-
dia de la mesa o el RI.
• Venficar que la pelvis no esté rotada (igual distanoa entre la
mesa y ambas EIAS).
• Rotar la pierna afectada hacia adentro de 15 a 20° (véase an-
tes, Advertencia).

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido de 2,5 a 5 cm distales del punto
medio del cuello femoral (para abarcar todo el implante orto-
pédico de la cadera). El cuello del fémur puede localizarse apro- Fig. 7-56. Proyecoón AP de cadera. {Gen!Jleza de Bryan Mooneyham.)
ximadamente de 3 a 5 cm por dentro y de 8 a 1O cm por de-
bajo de la EIAS (véase pág. 255).
• DFR mfnima 100 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de interés.
Respiración. Contener la respiraoón durante la exposición.
Trocánter
mayor
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Tercio proximal del fémur, junto con
el acetábulo y las porciones de pubis, isquion e ilion circundan- Implante
tes. • Cualquier implante ortopédico en su totalidad. ortopédico
Posición: • El trocánter mayor, y la cabeza y el cuello femora-
les deben estar claramente de perfil, sin escorzamiento. • El tro-
menor Isquion
cánter menor no debe proyectarse más allá del borde medial (si es visible)
del fémur o, en algunos paoentes, apenas se obseNa el extre-
mo con un grado suficiente de rotación interna de la pierna.
Colimación y RC: • El campo colimado debe revelar toda la
art1culaoón de la cadera y cualquier implante ortopédico. • El
cuello femoral en el centro del campo de colimación indica un Fig. 7-57. Proyección AP de cadera.
centrado correcto del RC
Criterios de exposición: • La exposición ópnma muestra los
bordes de la cabeza femoral y el acetábulo a través de las es-
tructuras pelvianas suprayacentes, sin sobreexposición de otras
porciones del terao proximal del fémur o las estructuras pelvia-
nas. • Las marcas trabeculares del trocánter mayor y el área del
cuello indican que no hubo m0V1miento.
 REGIÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CINTURA PELVIANA CAPITULO 7

PROYECCIÓN AXIOLATERAL INFEROSUPERIOR DE CADERA Y REGIÓN PROXIMAL

DEL FÉMUR CON TRAUMATISMO
Método de Danelius-Miller

Advertendo: no intentar la rotación interna de la pierna durante

el examen inicial de un paciente con traumatismo.
Nota: es una proyección frecuente en traumatismos, cirugía y
posoperatorios u otros pacientes que no pueden mover o rotar la
pierna afectada para una proyección lateral en patas de rana.

Patología demostrada Cadera y fémur proximal

BÁSICAS
Imagen lateral para evaluar fracturas o lu- • AP unilateral de cadera
xaciones en pacientes con traumatismos • Axiolateral

EJ
de cadera, cuando no se puede mover la (traumatismo)
(ínferosuperior)
pierna afectada.
Factores técnicos 24

• Tama~o del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas),

longitudinal
30
• Chasis con parrilla antidifusora fija (bandas de o Fig. 7- 58. Proyección axiolateral de cadera.
plomo verticales para poder centrar el RC en la
línea central de la parrilla e impedir el corte)
• Rango 80 ± 5 kVp
• RI digital: requiere colimación exacta
• Técnica y dosis: cm mAs Piel LM Gól\
22 7 5 40 336 56 ~ 3
~~
mrad

Protección. No es posible proteger las gónadas sin cubrir anato-

mía esencial; es importante una colimación exacta.
Posición del paciente. (La radiografía puede obtenerse sobre
una camilla o al lado de la cama, sí el paciente no puede ser mo-
vilizado; véase cap. 19, Pelvis de trauma.) En posición supina, con
una almohada debajo de la cabeza. Sí es posible, elevar la pelvis
de 3 a 5 cm colocando soportes debajo (muy importante para pa-
cientes delgados o acostados sobre una colchoneta o un colchón).
Posición de la región por explorar E8 Fig. 7- 59. Proyección axiolate- Fig. 7-60. Proyección axiolateral
• Flexionar y elevar la pierna afectada para que el muslo esté en
ral de cadera. de cadera.
posición casi vertical y fuera del campo de colimación. Mantener
en esta posición. Si el pie está apoyado sobre el colimador, co-
mo se muestra, colocar telas u otro tipo de protección para evi-
Cabeza femoral
tar quemaduras por el colimador caliente.
• Verificar que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la me- Cuello femoral
sa y ambas EIAS).
• Colocar el chasis en el pliegue por encima de la cresta ilíaca y
ubicarlo para que esté paralelo al cuello femoral y perpendi-
cular al RC. Utilizar un portacasete o colocar bolsas de arena pa-
Acetábulo
ra mantenerlo en la posición.
• Rotar la pierna afectada hacia adentro de 15 a 20° salvo que es- Trocánter
menor
té contraindicado, por una posible fractura u otro proceso pato-
lógico (véase antes, Advertencia).
Rayo central
• Perpendicular al cuello femoral y el RL Espina Tuberosidad
isquiática isquiática
• OFR mínima 100 cm.
Fig. 7- 61. Proyección axiolateral de cadera.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la ca-
beza femoral y la región del cuello femoral.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Toda la cabeza y el cuello femorales, el
trocánter y el acetábulo.
Posición: • Se observa solo una pequeña parte o ninguna del tro-
cánter menor, con la inversión de la pierna afectada. • Solo la por-
oón más distal del cuello femoral debe estar superpuesta por el
trocánter mayor. La elevación suficiente de la pierna y el centrado
correcto del RC no generan superposición entre los tejidos blandos
de la pierna no afectada y la cadera afectada.
Colimación y RC: • No se observan líneas de la grilla (estas líneas
indican alineación incorrecta del tubo de rayos con el RI).
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra contornos
de la cabeza femoral y el acetábulo, sin sobreexposición del cuello y
la parte proximal del cuerpo del fémur.
Nota: puede ser imposible obtener una imagen de la parte más pro-
ximal de la cabeza del fémur y el acetábulo en pacientes con muslos
voluminosos.
 CAPITULO 7 REGI ÓN PROXI MAL D EL F~ M UR Y CIN TU RA PELV IANA

PROYECCIÓN UNILATERAL "EN PATAS DE RANA" • MEDIOLATERAL DE CADERA

Y REGIÓN PROXIMAL DEL FÉMUR
Método de Cleaves modificado

Advertencia: no intentar esta posición en un paciente con una en-

fermedad destructiva de la cadera o una posible fractura o luxación
de la cadera, ya que existe el riesgo de desplazar fragmentos óseos
(véanse las proyecciones laterales para traumatismo).
cadera y fémur
Patología demostrada proximal
Imagen lateral para evaluar la articulación de ESPECIAL-SIN
la cadera y el extremo proximal del fémur en TRAUMATISMO
caso de cadera sin traumatismo. • Unilateral en patas
de rana
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas), transversal
• Parrilla antídifusora móvil o fija
• Rango 80 ± 5 kVp
• Técnica y dosis: cm mAs Piel w Gón.
17 80 12 102 32 ~ ~ Fig. 7-62. Posición unilateral en patas de rana (cuello femoral parale-
mrad
lo al RI). Recuadro: se observan bien la cabeza del fémur y acetábulo,
Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la cadera afectada. pero el cuello femoral presenta escorzamiento.
Posición del paciente. En posición supina, colocar la cadera
afectada para que esté alineada con el RC y la línea media de la
mesa o el RI.
Posición de la región por explorar fE
• Flexionar la rodilla y la cadera del lado afectado, como se mues-
tra con la planta del pie apoyada contra la otra pierna, cerca de
la rodilla, si es posible.
• Colocar el muslo en abducción a 45º con la vertical, lo que ubi-
ca el cuello femoral casi paralelo al RI (véase nota l ).
• Centrar el cuello femoral afectado con el RC y la línea media de
la mesa y el RI. (El cuello femoral está de 7,5 a l O cm, debajo
de la EIAS.)
Rayo central
• Perpendicular al RI (véase nota 2) dirigido a la parte media del
Fig. 7-63. Para el cuello femoral - abducción a 45º.
cuello femoral (centro del RI).
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta el
área de interés. Acetábulo

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Nota 1: el ángulo óptimo de abducción femoral para observar
el cuello del fémur sin escorzamiento es de 20 a 30° con respec-
to a la vertical, en la mayoría de los casos. Esta posición sí genera
cierto escorzamiento del área del fémur proximal, lo que puede ser
inapropiado.
Nota 2: una modificación de esta posición es el método de
Lauenstein/Hickey, con el paciente en una posición inicial similar
para, luego, rotar sobre el lado afectado hasta que el fémur esté en isquiática
contacto con la mesa y paralelo al RI. Esta posición acorta la región Trocánter Trocánter
menor mayor
del cuello femoral. pero puede mostrar bien la cabeza femoral y el
acetábulo, si se logra una abducción suficiente de la pierna afecta- Fig. 7-64. Proyección unilateral en patas de rana.
da (véase fig. 7-62 Recuadro).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Imágenes laterales del acetábulo, y la cabe-
za y el cuello femorales, el área trocantérica y el tercio proximal del fémur.
Posición: • La abducción correcta del fémur se refleja en la imagen
de perfil del cuello femoral con superposición del trocánter mayor.
Colimación y RC: • El centrado correcto se manifiesta por el cuello
femoral en el centro del campo colimado.
Criterios de exposic.ión: • La exposición óptima muestra los már·
genes y la cabeza del fémur del acetábulo a través de las estructuras
pelvianas suprayacentes, sin sobreexposición de otras porciones del
tercio proximal del fémur. Las marcas trabeculares y los márgenes
óseos del extremo proximal del fémur y la pelvis deben ser nítidos, lo
que indica que no hubo movimiento.
 REG I ÓN PROXIMAL DEL FÉMUR Y CI NTURA PELVIANA CA PÍ TULO 1

PROYECCIÓN AXIOLATERAL MODIFICADA - POSIBLE TRAUMATISMO: CADERA Y FÉMUR PROXIMAL

1

Método de Clements-Nakayama•

Patología demostrada cadera y fémur proximal

ESPECIAL-SIN
Esta proyección oblicua lateral es útil para TRAUM ATISMO
evaluar posibles fracturas de cadera o ca- • Unilateral en patas de
deras con artroplastia (cirugía con colo- rana
cación de prótesis), en pacientes con mo- ESPECIAL-TRAUMATISMO
vimientos limitados de ambos miembros • Axiolateral modificada
(método de Clements-
inferiores y en quienes no es posible ob- Nakayama)
tener la proyección inferosuperior.
Factores técnicos
• Tamaño del Rl:18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
transversal
• Chasis con parrilla antidifusora fija (el chasis
colocado de canto con una inclinación de 15°
y líneas de las parrillas longitudinales)
• Riesgo 80 ± 5 kVp Fig. 7-65. Proyección axiolateral modificada. RC - con inclinación a
Protección. Proteger las gónadas lo más posible, sin cubrir anato- 15° con respecto a la horizontal perpendicular al cuello femoral.
mía esencial.
Posición del paciente. En posición supina, colocar el lado afecta-
do cerca del borde de la mesa, con ambas piernas en extensión
completa. Colocar una almohada debajo de la cabeza y los bra-
zos flexionados sobre el tórax.
Posición de la región por explorar H3
• Mantener la pierna en posición neutra (anatómica). (Un ángulo
posterior del RC a 15º compensa la rotación interna de la pierna.)
• Colocar el chasis sobre una bandeja Bucky extendida, lo que ubi-
ca el borde inferior del chasis a unos 5 cm por debajo del nivel
de la mesa.
• Indinar el chasis unos 15° con respecto a la vertical y alinearlo
para que la parte frontal esté perpendicular al RC, y así, evitar
cortar la grilla.
• Centrar la línea central del chasis con el RC proyectado.

Rayo central
• Angulo mediolateral para que esté perpendicular al cuello fe- Fig. 7-66. Proyección axiolateral modificada.
moral y centrado con él. Debe tener un ángulo posterior de 15°
a 20º con respecto a la horizontal.
• DFR mínima 100 cm. Cabeza femoral
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta el Cuello femoral
área de interés.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Imagen oblicua lateral del acetábu-
lo, y la cabeza y el cuello femorales y el área trocantérica.
Posición: • La cabeza y el cuello femorales deben observarse
de perfil, con mínima superposición del trocánter mayor. • El Acetábulo
Trocánter menor
trocánter menor se proyecta detrás del cuerpo del fémur. (Con
la pierna en posición neutra o anatómica, la parte de trocánter
menor observada es mínima y con mayor rotación externa de la Tuberosidad isquiática
pierna, esta parte disminuye.) Fig. 7-67. Proyección axiolateral modificada.
Colimación y RC: • El cuello femoral y los trocánteres deben
estar situados en el centro de la imagen. • El campo de colima-
ción debe abarcar desde el acetábulo hasta el extremo proximal
del fémur, incluidos ambos trocánteres.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra la
cabeza y el cuello femorales, sin sobreexposición de la parte
proximal del cuerpo del fémur. • No se observan excesivas lí-
neas de la grilla en la radiografía. • Los márgenes óseos y las
marcas trabeculares deben ser visible!:> y nílit.los, lo que indica
que no hubo movimiento.
• Clements RS, Nakayama HK: Radiographic methods in total hip arth1oplasty. Rodio/
Techno/ 5 l :589-600. 1980.
 CAPÍTULO 7 REGIÓN PROXIMAL DEL F~MUR Y CINTURA PELVIANA

PROYECCIÓN AXIAL AP DE ARTICULACIONES SACROILÍACAS

Patologia demostrada Arti<ulaáones ..oolll•as

Es útil para evaluar fracturas, luxaciones BÁSICAS
• A><ial AP
o subluxaciones de las articulaciones SI. • Oblicuas posteriores

Factores técnicos 24
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
das), longitudinal 11
• Parrilla anudifusora móvil o fi¡a
• Rango 85 ± 5 kVp cm l 'm ""'' "' LM Gón
• Técnica y dosis: l l l
11 ss 9 11061 JO I~ JI
rTrad

Protección. Colocar protección gonadal en los hombres. En las

mujeres, la protección de los ovarios es imposible, porque el pro-
tector cubriría directamente el área de interés.
Posición del paciente. En posición supina; colocar una almoha-
da debajo de la cabeza. Si las piernas están extendidas, colocar un
soporte debajo de las rodillas para mayor comodidad. Fig. 7- 68. Proyección axial AP de articulaciones sacroilíacas - RC con
angulación cefálica de 30 a 35°.
Posición de la región por explorar ffi
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la me-
sa y el RI.
• Verificar que la pelvis no esté rotada (igual distancia entre la me-
sa y ambas EIAS).
• Centrar el RI con el RC proyectado.
Rayo central
• El RC debe estar angulado en dirección cefálica en un ángulo
de 30 a 45º (en los hombres generalmente se requiere un án-
gulo de 300 y en las mujeres un ángulo de 35°, con un incre-
mento de la curvatura lumbosacra).
• Dirigir el RC hacia un punto de la línea media situado a aproxi-
madamente 5 cm debajo del nivel de la EIAS.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hasta la región de interés, pero asegurarse
de que los bordes laterales no exduyan las articulaciones SI.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Proyección axial PA alternativa: si el paciente no puede adop-
tar la posición supina, esta imagen se puede obtener como una
proyección PA en posición prona, utilizando un ángulo caudal de
300 a 35º. El RC estará centrado en L4 o ligeramente por enama Fig. 7-69. Proyección axial AP.
de la cresta ilíaca.

Criterios radiográficos
Superficie
Estructuras mostradas: • Articulaciones sacroilíacas, la unión articular
LS-S l y todo el sacro. del sacro
Posición: • Sin rotación, manifestada por la apófisis espinosa Ilion
de L5 en el centro del cuerpo vertebral y el aspecto simétrico
de las alas del sacro (articulaciones SI a la misma distancia de
la línea media).
Colimación y RC: • Los espacios de las artirulaciones SI y la
unión L5-S 1 y los agujeros sacros aparecen abiertos, lo que in-
dica una angulación correcta del RC. • Las articulaciones SI y los
dos primeros segmentos sacros deben estar centrados en el
campo de colimación o el RI.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra todo
el sacro y los bordes de los espacios articulares SI. Los bordes
óseos y las marcas trabeculares deben ser nítidos, lo que indica Vértice del sacro
que no hubo movimiento.
Fig. 7- 70. Proyección axial AP.
 REGIÓN PROXIMAL DEL F~ M UR Y CINTURA PELVIANA CA PITULO 7

PROYECCIONES OBLICUAS POSTERIORES (OPI Y OPD) DE ARTICULACIONES SACROILÍACAS

Patología demostrada Artfoulaciones

ucrolllacas
ArtJculaoones SI en una región más aleja-
BASICAS
da del RI, para evaluar luxaciones o sub- • Alcial AP
luxaáones de estas articulaciones. • Oblicuas posteriores
Se obtiene una radiografía de ambos lados
con fines comparativos.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
das), longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 80 ± 5 kVp
• Técnica y dosis: ·m k'P mAs ""' 1M rón
l leo l lml Ir i:I
11 12 26
rrwod (P<>< po oOn)
Protección. Proteger las gónadas con cuidado sin cubrir el área de
las articulaciones SI (es relativamente sencillo en los hombres, pe-
ro requiere más cuidado en las muieres). Asegurar una colímaaón fig. 7-71. Proyección OPD para la artirulacíóo SI del lado izquierdo
exacta. (arriba).

Posición del paciente. En posición supina; colocar una almoha-

da debajo de la cabeza.

Posición de la región por explorar Efl

• Girar el cuerpo con un ángulo de 25 a 300 para una oblicua pos-
terior, con el lado por explorar hacia arriba.
• Observar la articulación derecha con la OPI y la articulación iz-
quierda con la OPD.
• Utilizar un goniómetro para garantizar una angulación correcta e RC
idéntica en ambas oblicuas.
• Colocar un soporte debajo de la cadera y flexionar la rodilla ele-
vada.
• Alinear la art1culaaón por explorar con el RC y la línea media de
la mesa y el RI.
Rayo central
• Perpendicular dirigido a un punto a 2,5 cm por dentro de la
EIAS más alta (para un ángulo cefálico opcional, véase la nota). Fig. 7-72. Proyecoón OPI para el lado Fig. 7- 73. OPI.
• DFR mínima 100 cm. derecho (arriba).

Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-

gión de interés.
Ala del ilion
Respiración. Contener la respiraaón durante la exposiaón.
Nota: para observar más claramente la parte mfenor o distal de
la articulación, el RC puede desplazarse en dirección cefálica con
un ángulo de 15 a 200.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Partes de las articulaciones SI más
ale)ddas del RI, con espacios articulares abiertos.
Posición: • Sin superposición entre el ala del ilion y el sacro, lo
que indica una oblicuidad adecuada.
Colimación y RC: • Las articulaciones SI abiertas deben estar
en el centro del campo colimado.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra da-
ramente los bordes del espacio articular en toda su extensión, Fig. 7-74. Proyección OPI Fig. 7-75. Proyección OPI
sin áreas de sobredensidad o subdensidad. • Los márgenes (arriba). (Gentileza de Kathy (arriba). (Gentileza de Kathy
óseos y las marcas trabeculares aparecen nítidos, lo que indica Martensen.) Martensen.)
que no hubo m0V1m1ento.
Columna cervical
Y torácica
 Capítulo 8

Columna cervical
y torácica
COLABORADORES: April Apple y Donna Wright
COLABORADORES DE EDICIONES ANTER IORES: Alex Backus

ÍNDICE

Anatomía radiográ fica Posicionamiento radiográfico (cont.)

Columna vertebral Columna cervical (básicas):
Curvaturas de la columna vertebral • Anteroposterior CAP) con la boca abierta (Cl y C/)
Vértebras típicas • Axial AP
Articulacíones de la columna vertebral • Obl icuas
Vértebras cervicales • Lateral , erecta
Atlas (Cll y axis (C2) • Lateral para traumatismo, con rayo horizontal
Vértebras torácicas (para otras proyecciones cervicales con traumatismo,
Revisión de la anatomía con radiografías véase cap. 19)
Agujeros intervertebrales y articulaciones cigapofisarias, • Lateral cervicotorácica (del nadador)
Columna cervical (especiales):
• Lateral - en hiperflexión e hiperextensión
• AP (método de Fuch) o posteroanterior (PA) (método de
Posicionamiento radiográfico
Judd)
Reparos topográficos
• AP con "mandíbula oscilante" (método de Ottonello)
Consideraciones sobre posicionamiento y técnicas
• Axial AP (pilares), 301
Columna torácica (básicas):
Modalidades o procedimientos alternativos
• AP
Indicaciones en diferentes patologías
• Lateral
Información de encuestas
Columna torácica (especiales):
Proyecciones básicas y especiales
• Oblicuas
• Evaluac ión c rítica de radiografías
 CAPiTULO 1 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

ANATOMÍA RADIOGRAFICA

Columna vertebral __ __ _..J _ _

La columna vertebral es una compleja sucesión de muchos hue-

sos, denominados vértebras. Cumple la función de soporte flexi-
ble del tronco y la cabeza, y transmite el peso del tronco y la par-
te superior del cuerpo a las extremidades inferiores. La columna
vertebral está en el plano rnediosagital y constituye el plano dor-
sal o posterior del esqueleto. Corno las vértebras vecinas están
adosadas unas sobre las otras, los agujeros intervertebrales con-
forman una estructura tubular vertical, llamada conducto espinal o
raquídeo.
Conducto raquídeo: este conducto sigue la trayectoria de las
distintas curvaturas de la columna vertebral, comienza en la base
del cráneo y termina en el sacro. Contiene la medula espinal y es- Vértebras
tá ocupado por Uquido cefalorraquídeo. lumbares (5)
Médula espinal: la médula espinal, que está contenida en el
conducto raquldeo y protegida por él y comienza con el bulbo ra-
quídeo en el cerebro, atraviesa el agujero mayor del cráneo y con- "' 1 ~ Sacro (5) (1)
tinúa a través de la primera vértebra cervical, hasta el borde in-
ferior de la primera vértebra lumbar, donde se afina hasta un ni-
- -=_ -=_ -_1---~¡~
l
@> =M:::
Total (33) (26) '·
vel, denominado cono medular. Niño Adulto ·
Discos intervertebrales: las vértebras adultas están separadas
entre si por discos fibrocartilagmosos resistentes. Estas •almohadi-
Vista frontal Vista lateral
llas· disco1des están firmemente unidas a las vértebras para confe-
rir estabilidad a la columna vertebral, pero también permiten un
movimiento flexible de la columna. Fig. 8 -1. Columna vertebral.

SEGMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral se divide en cinco segmentos. Las vérte-
bras de cada uno de estos cinco segmentos poseen características
distintivas.
En este capítulo, se trata, con detalles, la anatomía y el posicio-
namiento de los dos primeros segmentos, las vértebras cervicales
y torácicas. Los últimos tres segmentos, las vértebras lumbares, el
sacro y el cóccix, se tratan en el capltulo 9.
Vértebras cervicales: las primeras siete vértebras se denomi-
nan cervicales. Aunque la altura de cada vértebra puede variar li-
geramente entre las personas, el ser humano promedio posee sie-
te vértebras cervicales.
Vértebras torácicas: las doce vértebras siguientes representan
las vértebras torácicas, y cada una está unida a un par de costi-
llas. Como todas las vértebras ocupan una posición posterior o dor-
sal en el cuerpo, es más correcto referirse a este segmento como
torácico en lugar de dorsal.
Vértebras lumbares: las vértebras más grandes individuales
son las cinco vértebras lumbares. Son las más resistentes de to-
da la columna vertebral, porque la carga de peso corporal aumen-
ta hacia el extremo distal de la columna. Por este motivo, los dis-
cos cartilaginosos entre las vértebras lumbares inferiores suelen ser
sitios frecuentes de lesiones o enfermedades.
Sacro y cóccix: el sacro y el cóccix se desarrollan como múlti-
ples huesos separados que, luego, se fusionan para formar dos
huesos distintos. El neonato posee cinco segmentos sacros y de
tres a cinco (promedio: cuatro) segmentos cocdgeos separados,
para un promedio de 33 huesos independientes en la columna de
un niño pequeño. luego de la fusión en un sacro y un cóccix, la
columna vertebral del adulto tiene, en promedio, 26 huesos inde-
pendientes.
 COLU MNA CE RVICAL Y TORÁCICA CAPITULO 8

Curvaturas de la columna vertebral Posterior Anterior

La columna vertebral tiene una serie de curvas anteroposteriores
(fig. 8-2). Para describir estas curvaturas, se utilizan los términos
Primera
curva
Curvatura
cervical
, ,•
1

compensaloria (cóncava) ,
,,
cóncavo (superficie redondeada hacia adentro) y convexo (super- (lordótica)
fiae más prominente en el medio). Pero la descripción de estas
curvaturas es la opuesta, según si se las describe desde una pers- Primera Curvatura 1
pectiva anterior o posterior. En este texto, las curvaturas serán des-
critas como SI el paciente fuese evaluado desde una perspectiva
curva
primaria
torácica
(convexa) ••
posterior. Los segmentos cervical y lumbar tienen curvaturas cón- ••
cavas, denominadas lordóticas, y los segmentos torácico y sacro .
tienen curvaturas convexas. ••
Poco tiempo después del nacimiento, comienza el desarrollo de
las curvaturas torácica y sacra (pelviana). Estas dos curvaturas
Segunda
curva
Curvatura
lumbar 1•
convexas se denominan primarias. A medida que el niño comien-
compensatoria (cóncava)
(lordótica) •
za a erguir la cabeza y a sentarse, se forma la primera curvatura ','
cóncava compensatoria en la región cervical. La segunda curvatu-
ra cóncava compensatoria es la lumbar, que se desarrolla cuando Segunda Curvatura , '
curva sacra 1
el niño aprende a caminar. Ambas cuivaturas inferiores, lumbar y primaria (convexa) 1
sacra (pelviana), generalmente, son más pronunciadas en las mu-
jeres que en los hombres. ' Linea central de gravedad
Estas curvas primarias y compensatorias son normales y cum-
plen una importante función al fortalecer la columna vertebral y Fig. 8-2. Curvatura normal del adulto (vista lateral).
contribuir a mantener el equilibrio a través de un eje central de gra-
vedad en la posición erecta.
Gertos términos se utilizan comúnmente para indicar que estas
curvaturas son exageradas o anormales: lordosis, cifosis y esco-
liosis y se definen de la siguiente manera: ,,
~~'#?'
,,,
,'
LORDOSIS
Lordosis significa inclinado hacia atrás y define la concavidad an- Cifosis
terior normal de la columna lumbar y cervical. un aumento anor-
mal de la curvatura posterior de la columna lumbar.
(curvatura torácica
exagerada - "jorobaj: •
1
mayor convexidad
••
CIFOSIS \
\
Cifosis Significa joroba y define una curvatura torácica anormal o
exagerada "en joroba" con un aumento de la convexidad normal. '
ESCOLIOSIS Lordosis
Si la columna vertebral se observa desde una perspectiva posterior (curvatura lumbar
exagerada - "lomo
o anterior (fig. 8-4), en general es casi recta, con una escasa des- de caballoj: mayor
viación lateral. A veces, hay una ligera curvatura lateral en la parte concavidad
superior del segmento torácico de un adulto normal. Esta curvatu-
ra, generalmente, se asocia con la extremidad dominante, de ma-
nera que puede ser convexa hacia la derecha en un individuo dies- Fig. 8 -3. Lordosis - cifosis.
tro y convexa hacia la izquierda en una persona zurda.
La curvatura lateral exagerada o anormal se denomina escolio-
sis. Este trastorno es más grave y aparece cuando hay una curvatu- Habitual Normal Escoliosis
ra lateral en S pronunciada. Puede provocar una deformación seve-
ra de todo el tórax. El efecto de la escoliosis es más evidente si afec-
ta la parte inferior de la columna vertebral, donde puede provocar
una indinación de la pelvis con un efecto resultante en los miem-
bros inferiores, acompañado de renquera o marcha asimétrica.

CUADRO 8-1. RESUMEN DE TÉRMINOS RELACIONADOS

CON LA CURVATURA DE LA COLUMNA
TtRMINO DESCRIPCIÓN

Lordosis Curvatura cóncava compensatoria normal de la columna

ceMcal y lumbar
o
Curvatura lumbar exagerada anormal, con aumento de la
concavidad (lomo de caballo)
Cifosis Curvatura torácica exagerada anormal, con aumento de la
concavidad
Escoliosis Curvatura lateral anormal
Fig. 8 -4. Escoliosis - curvaturas laterales (vista posterior).
 CAPÍTULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

Anatomía de las vértebras típicas Posterior

Si bien las vértebras de los distintos segmentos pueden tener un
tamaño y una configuración variables, todas tienen una estructura
fundamental similar. Una vértebra típica está compuesta por dos Arco vertebral
partes principales: el cuerpo y el arco vertebral.

(1) CUERPO
El cuerpo es la porción anterior gruesa, que soporta el peso corpo-
ral. Las superficies superior e inferior son planas y rugosas para la
inserción de los discos intervertebrales.

(2) ARCO VERTEBRAL

La segunda parte de una vértebra típica está representada por una
estructura ósea arciforme o anular, que se extiende desde la cara Anterior
posterior del cuerpo vertebral. La cara posterior del cuerpo y el ar-
Fig. 8-5. Vértebra típica (muestra dos partes principales).
co forman una abertura circular, el agujero vertebral, que contiene
la médula espinal. El apilamiento de las vértebras, como en la co-
lumna vertebral articulada normal, determina que la sucesión de
agujeros vertebrales forme una estructura tubular hueca, llamada Posterior
conducto raquídeo, que contiene y protege a la médula espinal
(fig. 8-5). Apófisis espinosa
Perspectiva superior: la figura 8-6 ilustra las diversas partes del
arco vertebral. Los pedículos se extienden en dirección posterior
desde ambos lados del cuerpo vertebral. Constituyen la mayor par-
te de las porciones laterales del arco vertebral.
La porción posterior del arco vertebral está compuesta por dos
estructuras óseas relativamente planas, denominadas láminas. Ca-
da lámina se extiende en dirección posterior desde cada pedículo
y se unen en la línea media.
Desde la unión entre el pedículo y la lámina, se extienden es-
tructuras óseas laterales, denominadas apófisis transversas.
La apófisis espinosa nace en el punto de unión de ambas lámi- Anterior
nas en la línea media y se dirige hacia atrás. Las apófisis espinosas
son las extensiones más posteriores de las vértebras y, a menudo, Fig. 8-6. Vértebra típica (vista superior).
pueden palparse a lo largo de la superficie posterior del cuello y la
espalda.
Perspectiva lateral: la figura 8-7 muestra el perfil de una vérte-
Apófisis transversa Apófisis articulares superiores
bra típica. Se identifican fácilmente el cuerpo vertebral por adelan- (derecha e izquierda)
te y la apófisis espinosa por detrás. Desde ambos lados del cuer-
po vertebral se extienden lateralmente los pedículos, que finalizan
donde comienzan las apófisis transversas. En un plano aún más
posterior que el extremo de las apófisis transversas, están las dos
láminas, que finalizan en la apófisis espinosa.
En esta imagen lateral, también pueden observarse las apófisis
articulares superiores (derecha e izquierda) y, más abajo, las
apófisis articulares inferiores (derecha e izquierda). Estas apófi- Apófisis articulares inferiores
sis forman parte de ciertas articulaciones singulares importantes y (derecha e izquierda)
deben observarse en las radiografías de cualquier segmento de la
columna vertebral, como se describe en las páginas siguientes. Posterior Anterior
Resumen: una vértebra típica tiene dos pedículos y dos lámi-
Fig. 8-7. Vértebra típica (vista lateral).
nas que conforman el arco vertebral y el agujero vertebral que con-
tiene la médula espinal, dos apófisis transversas que se proyec-
tan hacia los lados; una apófisis espinosa que se proyecta hacia
atrás, y el cuerpo vertebral en la parte anterior. Toda vértebra típi-
ca también posee cuatro apófisis articulares, dos superiores y
dos inferiores, que participan en las importantes articulaciones in-
tervertebrales.
 COLU M NA CERVICAL Y TORÁCICA CAPiTULO 8

(3) ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Las apófisis articulares forman

las arttculaciones cigapofisarias
Otro componente importante de la columna, además del cuerpo
y el arco vertebral, son las articulaciones. La columna vertebral
sería una estructura rígida e inmóvil sin los discos intervertebrales
y las articulaaones c1gapofisañas. S1 la columna vertebral no actua-
se como un punto de apoyo para el movimiento en forma de ar- 2 apóftsis
co de las costillas, la respiración sería imposible. 2 apófisis articulares
articulares superiores
inferiores
ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES
Las articulaciones intervertebrales son ligeramente móviles entre
los cuerpos vertebrales. Los discos intervertebrales en estas arti-
culaciones están firmemente unidos a los cuerpos vertebrales ad
yacentes para conferir estabilidad a la columna, pero también, po-
sibilitan la flexibilidad y el movimiento de esta estructura.
Escotadura vertebral inferior
ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS (antes llamadas Fig. 8·8. Vértebra típica - apófisis articulares (vistas antenor y lateral).
articulaciones apofísarias)
Las cuatro apófisis articulares descritas antes se proyectan desde
las uniones entre los pedículos y las láminas (fig. 8-8). A veces se
utiliza el término carilla articular como sinónimo de articuladón Apófisis articular
Posterior Faceta superior Anterior
dgapofisaria, pero, en realidad, carilla articular designa exclusi-
vamente a la superficie articular y no a toda la apófisis articular su- /
perior o infenor.

ARTICULACIONES COSTALES
Un tercer tipo de articulaciones se encuentra a lo largo de una re-
gión del raquis, aunque estas articulaciones no contribuyen por sí
mismas a la estabilidad de la columna. En la región torácica, las do-
ce costillas se articulan con las apófisis transversas y los cuerpos
vertebrales. Estas articulaciones de las costillas con las vértebras to-
rácicas son las articulaciones costales y serán presentadas en ilus-
traciones ulteriores de las vértebras torácicas.

(4) AGUJEROS INTERVERTEBRALES

El cuarto componente de la columna vertebral, importante en ra- Agujero
dJOlogía, son los agujeros intervertebrales. En las caras superiores e mtervertebral ~;-:--~::c
nferiores de cada pedículo, hay áreas semilunares, llamadas esco- derecho
taduras vertebrales superiores e inferiores, respectivamente
(fig. 8-8). En el alineamiento vertebral, las semilunas de las esco-
taduras vertebrales superiores e inferiores sucesivas determman la
singular formación de los agujeros intervertebrales (fig. 8-9), uno
de cada lado, a través de los cuales transcurren nervios y vasos
S.:Jnguíneo5 espinales.
Las articulaciones cigapofisarias y los agujeros intervertebrales Fig. 8 -9. Articulaciones cigapofisañas y agujeros rntervertebrales (vista
deben aparecer en las radiografías con las proyecciones apropia- oblicua lateral).
das en los tres segmentos principales de la columna vertebral, co-
mo se verá más adelante.

(5) DISCOS INTERVERTEBRALES

El quinto elemento radiográficamente importante de la columna Cuerpo vertebral
vertebral son los discos intervertebrales. Las vértebras típicas del
adulto están separadas por discos fibrocartilaginosos resistentes
que se interponen entre una vértebra y la siguiente, salvo entre la
primera y la segunda vértebras cervicales. (La primera vértebra cer-
vical no posee un cuerpo.) Estos discos fibrocartilaginosos actúan
como una almohadilla inteNertebral maleable que contribuye a ab-
SOlber los impactos durante el movimiento de la columna verte-
bral.
Como se observa en la figura 8- l O, cada disco está compuesto
por una porción fibrosa externa llamada anillo fibroso y una por-
Anillo fibroso
aón semigelatinosa interna, llamada núcleo pulposo. Cuando es-
Región de la Región de la
ta porción interna blanda protruye de la capa fibrosa externa, pre- médula espinal
médula espinal
siona la médula espinal y provoca un dolor severo y entumeci-
Imagen de un corte sagital Imagen transversal superior
miento que se irradia hacia los miembros mferiores. Esta afección,
también conocida corno •disco deslizado· se denomina núcleo
pulposo herniado. (Véase Indicaciones en diferentes patologías, Fig. 8-1 o. Disco rntervertebral.
pág. 289.)
 CAPITULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

Caraderísticas de las vértebras cervicales

Las vértebras cervicales se parecen poco a las vértebras torácicas o
lumbares, que tienen un aspecto más típico. Aunque las vértebras
cervicales poseen la mayoría de los componentes normales de
una vértebra típica, algunas tienen ciertos elementos singulares,
como agujeros t ransversos, apófisis espinosas bífidas y super-
posición de los cuerpos vertebrales. El tamaño de las vértebras
cervicales aumenta progresivamente desde la primera hasta la sép-
tima vértebra de la colu1111 1d U:!IVit:di.
Las vértebras C 1 (atlas) y C2 (axis) difieren significativamente
del resto y serán descritas por separado. Las vértebras cervicales de
3• a 6ª son vértebras cervicales típicas, mientras que la 7ª vértebra
cervical, o vértebra prominente, presenta numerosas característi-
cas de las vértebras torácicas, incluida una apófisis espinosa más
larga y horizontal, que puede palparse en la base del cuello. Este
reparo óseo palpable es útil para el posicionamiento radiográfico
(fig. 8-11).
Perspectiva superior: la figura 8- 12 ilustra una vértebra cervi-
cal típica (de C3 a C6) observada desde arriba. Las apófisis trans- Fig. 8-11. Siete vértebras cervicales (vista posteñor oblicua).
versas son bastante pequeñas y nacen desde el pedículo y el
cuerpo vertebral y no en la unión del pedículo y la lámina. El ori-
ficio en cada apófisis transversa se denomina agujero t ransverso. Anterior
Las arterias y venas vertebrales y algunos nervios espinales trans-
curren por estos agujeros. Por lo tanto, las vértebras cervicales se
caracterizan por tener tres agujeros que forman tres conductos
verticales: los agujeros transversos derecho e izquierdo y el aguje-
ro vertebral central. Apófisis
Las apófisis espinosas de C2 a C6 son relativamente cortas y articular
superior
terminan en un extremo bífido, que representa otro rasgo carac-
terístico de las vértebras cervicales.
Perspectiva lateral (fig. 8-13): los cuerpos vertebrales cervica-
les típicos (de C3 a C7) son pequeños y oblongos, con un borde
anterior levemente más inferior, que determina una ligera superpo-
sición de los cuerpos vertebrales.
Las apófisis articulares cervicales se localizan detrás de las apó- Posterior
fisis transversas, en la unión del pedículo con la lámina. Entre las
Fig. 8- 12. Vértebra cervical típica (C3-C6) (vista superior).
apófisis articulares superiores e inferiores, se observa una columna
ósea corta ("pilar") que cumple una función de sostén más impor-
tante que las estructuras equivalentes en el resto de la columna
Posterior A nterior
vertebral. Esta columna ósea se llama pilar articular (a veces, de-
nominado masa lateral para referirse a C l ). Apófisis articular superior

ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS CERVICALES Cuerpo

Las apófisis articulares superiores e inferiores localizadas por enci-
ma y por debajo de los pilares articulares, están directamente por
fuera del agujero vertebral central. En consecuencia, las articulacio- Apófisis
nes cigapofisarias de C2 a C7 forman un ángulo recto (90º) con transversa
el plano mediosagital y, por lo tanto, solo pueden observarse en
una proyección luteral verdadera (fig. 0-14). Sin embargo, a dife-
rencia del resto de las articulaciones cigapofisarias cervicales, la ar- Apófisis articular inferior
ticulación entre C1 y C2 puede apreciarse solo en una proyección
Fig. 8-13. Vértebra cervical típica (vista lateral).
AP verdadera (véase fig. 8-18).

AGUJEROS INTERVERTEBRALES CERVICALES

Los agujeros intervertebrales pueden identificarse por los pedículos, Anterior
que representan los límites superior e inferior de estos orificios, co-
mo se observa en las figuras 8-12 y 8-14. Los agujeros interverte-
Agujero
brales forman un ángulo de 45° con el plano mediosagital, que se intervertebral
abre hacia adelante, como se observa en las figuras. También for- (ángulo oblicuo
man un ángulo inferior de 15°, debido a la configuración y la su- de 45° y
ángulo cefálico
perposición de las vértebras cervicales. Por ende, par<! poder "abrir" a 15°)
y mostrar radiográficamente los agujeros intervertebrales cervicales, Articulación cigapofisaria
se requiere una proyección oblicua a 45° combinada con una an- (posición lateral verdadera)
gulación cefálica del haz de rayos a 15° (figs. 8-3 l y 8-33).
1
1
Posterior 1
Plano mediosagital
Fig. 8-14. Vértebra cervical típica (vista superior).
-Articulaciones cigapofisarias, 90º (lateral verdadera).
-Agujeros intervertebrales, oblicua a 45º.
 COLU M NA CERVICAL Y TORÁCICA CAPITULO 1

ATLAS (Cl) (fig. 8-15) Anterior

Corte transversal
de la apófiSts odontoodes
la primera vértebra cervical, atlas, nombre que deriva del dios grie- Arco anterior (con que se proyecta a traves
lubérculo anlenor) de esta abertura
go que cargó el mundo sobre sus hombros, es la que menos se
asemeja a una vértebra típica. En la parte anterior, no tiene un Ligamento allanloldeo
transverso
ruerpo, sino meramente un arco óseo grueso, denominado arco
anterior, que posee un pequeño tubérculo anterior.
8 diente o apófisis odontoides, forma parte de la segunda vér- Apó11515
tebra cervical (fig. 8- 16), pero se obseNa en una vista superior de transversa
C1 (fig. 8-15) que también muestra como es mantenido m situ por
el ligamento atloideo transverso. La relación de las posiciones
entre C1 y C2 también puede apreciarse en la ilustración de la fi-
gura 8-17 y la radiografía de la figura 8- 18.
Posterior
En lugar de las dos láminas y la apófisis espinosa de las vérte-
bras típicas, C1 posee un arco posterior que, generalmente, tiene Fig. 8- 1S . Atlas (C l) (vista superior).
un tubérculo posterior pequeño con un extremo bífido en la lí-
nea media (fig. 8- 15).
las apófisis articulares superiores derecha e izquierda tienen
una depresión superficial ancha, denominada carilla articular su- Aguíero
perior para articularse con los cóndilos occipitales derecho e iz- transverso "'
quierdo respectivos del cráneo. Estas articulaciones entre C1 y los
cóndilos occipitales se denominan occipitoatlóideas. Cuerpo
Las apófisis transversas de Cl son más pequeñas, pero po-
seen los agujeros transversos característicos de todas las vérte-
bras cervicales.
Los pilares articulares, o segmentos óseos entre las apófisis ar-
ticulares superiores e inferiores de C1 se denominan masas late- Fig. 8- 16. Axis (C2) (vista superior posterior).
rales. Como las masas laterales de Cl sostienen el peso de la ca-
beza y contribuyen a la rotación de ésta, estas estructuras óseas (A) Diente Arco
anterior
son las poraones más voluminosas y sólidas de el . (B) Apófisis transversa (C) Masa lateral
de Cl / deC1
AXIS (C2) (0) Superficie
El rasgo más característico de la segunda vértebra cervical o axis es el articular
inferior
diente o la apófisis odontoides, una eminencia ósea cónica que de C1
protruye desde la cara superior del cuerpo vertebral. Desde una
perspectiva embriológica, la apófisis odontoides representa el cuerpo (E) Articulación
c1gapofisaria
de Cl, pero durante el desarrollo, se fusiona con el cuerpo de C2. Por izquierda
este motivo, se considera parte de C2 en el esqueleto maduro.
La rotación de la cabeza se produce principalmente entre C l y (F) Cuerpo de C2
Q, y la apófisis odontoides actúa como pivote. Las carillas articu- Izquierda Derecha
lares superiores de las apófisis articulares superiores que se articu- Fig. 8 -17. C1 y C2 (vista oblicua postenor).
lan con el cráneo también contribuyen a la rotación de la cabeza.
El impacto fuerte de un movimiento de flexión-hiperextensión
forzado (lesión •en latigazoH) puede provocar una fractura de la
apófisis odonto1des. Toda fractura de la columna vertebral en este
nivel puede causar una lesión grave de la médula espinal.
Como se obseNa en la figura 8-16, la apófisis articular inferior
para la articulación con O está debajo de la lámina. Por debajo y
por fuera de la apófisis artJcular superior, está la apófisis transversa
con su agujero transverso. En la parte posterior, se proyecta la
apófisis espinosa con su extremo bífido.

RELACIÓN ENTRE Cl Y C2
Es importante dínicamente obseNar en las radiografías la relación
entre Cl y C2, y la relación entre Cl y la base del cráneo, porque
una lesión en este nivel alto del conducto raquídeo puede provo-
car parálisis grave y la muerte. La figura 8- 18 reproduce una radio-
grafia en proyección AP, obtenida con la boca abierta para mostrar
C1 y C2. El arco anterior de C 1, que está por delante de la apófi·
sis odontoides, no se obseNa daramente en esta imagen, porque
es un hueso bastante delgado comparado con la apófisis odontoi-
des, más grande y densa.
En condiciones normales, las articulaciones entre C2 y Cl, o ar-
ticulaciones cigapofisarias, son perfectamente simétricas. En
consecuencia, la relación entre la apófisis odontoides y e 1 tam·
bién debe ser totalmente simétrica. Una lesión o un posiciona-
miento incorrecto pueden determinar una relación asimétrica en-
tre estas dos estructuras. Por ejemplo, la rotación del cráneo pue-
de alterar la simetría de estos espacios y articulaciones, y simular
una lesión. Por lo tanto, el posicionamiento correcto de esta región
Fig. 8- 18. Radiografía AP con la boca abierta.
es un factor esencial. las estructuras anatómicas señaladas en la
ilustración de la figura 8-17 y la radiografía de la figura 8- 18 son las
siguientes:
A Apófisis odontoides localizada en la parte central
B. Apófisis transversa izquierda de C 1
C. Masa lateral izquierda de Cl
D. Superficie articular inferior de Cl
E. Articulación cigapofisaria izquierda
F. Cuerpo de C2
G. Superficie articular superior derecha de C2
 CAPÍTULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁC ICA

Caraderísticas de las vértebras torácicas Articulaciones costotransversas Articulaciones costovertebrales

Una vista general de las doce vértebras torácicas revela diferencias T1-10: facetas Tt-4: similares
cada vez más pronunciadas de tamaño y aspecto entre las vértebras para las articula- a las vértebras
ciones costo-
superiores y las inferiores, como se obseNa en la figura 8- 19. transversas Faceta
TS, T6, T7 y T8 se consideran vértebras torácicas típicas. Las cua- (para la 1• costilla)
tro vértebras torácicas superiores son más pequeñas y comparten
Semifacetas
características con las vértebras ceNicales. Las cuatro vértebras to- (para la 2• costilla)
rácicas inferiores son más grandes y sus características son simila-
res a las de las vértebras lumbares.
TS-8: vértebras
torácicas típicas
ARTICULACIONES COSTALES
Una característica diferencial importante de todas las vértebras to-
rácicas son sus carillas articulares para su articulación con las
costillas. Cada una de las 12 vértebras torácicas se articulan con
un par de costillas. La figura 8-20 muestra que las dos vértebras
lumbares, Ll y L2, no tienen carillas articulares para las articulacio-
nes costales. T9-12: similares
Articulaciones costovertebrales: cada vértebra torácica posee a las vértebras
una carilla articular completa o dos carillas articulares parcia- lumbares
les, denominadas semicarillas articulares, a cada lado del cuerpo.
Cada carilla articular o la combinación de dos semicarillas articula- T10-12: faceta
T11·12: sin facetas costal única de
res acepta la cabeza de una costilla para formar una articulación para las articulaciones cada lado para
costovertebral (figs. 8-19, 8-20 y 8-21). costotransversas las articulaciones
Las vértebras con dos semicarillas articulares comparten articu- costovertebrales
laciones con las cabezas costales. Por ejemplo, la cabeza de la
cuarta costilla se articula con las semicarillas articulares de los cuer-
pos de T3 y T4. La cara superior de la cabeza costal se articula con Fig. 8- 19. Vértebras torácicas (articulaciones costales).
la semicarilla articular del borde inferior de T3, y la cara inferior de
la cabeza costal se articula con la semicarilla articular del borde su-
perior de T4.
Identificar las costillas y las vértebras torácicas es una aptitud im-
portante en radiología. TI posee una carilla articular completa y
una semicarilla articular en su borde inferior. Las vértebras de T2 a Facetas para
~;:.o...,__~ las articulaciones
T8 tienen semicarillas articulares en sus bordes superior e inferior. costovertebrales
T9 posee solo una semicarilla articular en el borde superior. Las de1o•a12•
vértebras de TlO a Tl2 tienen carillas articulares completas. Cono-
cer la disposición de las carillas articulares permite predecir la dis-
tribución de las costillas. La costilla l se articula con Tl exdusiva-
Vértebras
mente. La costilla 2 se articula con T l y T2, y así sucesivamente. lumbares
Las costillas 11 y 12 se articulan solo con Tl l y Tl 2. 1 1y2
Articulaciones costotransversas: además de las articulaciones
costovertebrales, las primeras diez vértebras torácicas también
poseen carillas articulares (una en cada apófisis transversa) que se
articulan con los tubérculos m<;tales de las costillas 1 a 10. Estas
articulaciones se denominan costotransversas. ObséNese en las Fig. 8-20. Tl0-L2 (articulaciones costales en Tl0-Tl2 solamente).
figuras 8-19 y 8-20, que Tl l y Tl 2 no presentan carillas articulares
para la articulación con las costillas en los extremos de las apófisis
transversas. Por lo tanto, como las primeras diez costillas describen
un arco posterior desde los primeros diez cuerpos vertebrales, el
tubérculo de cada costilla se articula con una apófisis transversa pa-
ra formar una articulación costotransversa. Las costillas 11 y 12
solo tienen una articulación en articulación costovertebral.
La imagen superior transversal de una articulación típica entre
una vértebra y un par de costillas (fig. 8-21) muestra que las arti-
culaciones están rodeadas por cápsulas sinoviales. Estas articula-
ciones sinoviales son diartrodiales, o ligeramente móviles, y per-
Imagen lateral
miten un movimiento deslizante. Estas características anatómicas
se ilustran y describen con más detalle en la sección sobre tórax
óseo, en el capitulo 10.

Imagen transversal superior

Fig. 8 -21 . Articulaciones costover Lelirales y costotransversas - costillas
de 1 a 10.
 COLU M NA C ER VI CAL Y TO RÁCIC A CAPITULO 8

Perspectivas superior y lateral (fig. 8-22): obsérvense las ca-

racterísticas anatómicas normales de una vértebra típica (cuerpo
vertebral, pedículos, agujero intcrvcrtcbral, apófisis articulares su-
perior e inferior, láminas, apófisis transversas y apófisis espinosa). Apófisis
transversa
Un rasgo distintivo de las vértebras torácicas es que la apófisis es-
pinosa larga se proyecta hasta un nivel más inferior, como puede
observarse mejor en una proyección lateral. Por ejemplo cuando se
observa una proyección AP de la columna torácica, la apófisis es- Faceta, apófisis
articular superior
pinosa de T4 estará superpuesta al cuerpo de T5.
Perspectiva oblicua lateral (fig. 8-23): se observa que las apó-
fisis articulares superiores (dirigidas principalmente hacia atrás) y
las apófisis articulares inferiores (dirigidas más hacia adelante)
unen las vértebras torácicas sucesivas para formar las articulacio-
nes cigapofisarias (apofisarias). Cuerpo
A ambos lados, entre cada vértebra torácica, hay agujeros inter-
vertebrales, cuyos límites superior e inferior están representados Faceta de la apófisis Pedículo
por los pedículos (fig. 8-23). articular superior

ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS TORÁCICAS

La estructura y la angulación de las carillas articulares de las apófi-
sis articulares superiores e inferiores que conforman las articulacio-
nes cigapofisarias difieren significativamente de las de las vértebras
cervicales y lumbares. En las vértebras torácicas, las articulaciones
cigapofisarias forman un ángulo de 70 a 75° con el plano medio- Apófisis articular Piso del pedículo (sirve como
sagital. Por lo tanto, para "abrir" y mostrar las articulaciones ciga- inferior rafz de los agujeros
intervertebrales redondos)
pofisarias, se requiere una posición oblicua con un ángulo de 70
Imagen lateral
a 75° y un RC perpendicular.
La figura 8-35 (pág. 285) es una fotografía del segmento torá- Fig. 8-22. Vértebras torácicas típicas.
cico del esqueleto en una posición oblicua posterior izquierda
(OPI). La figura 8-37 reproduce una radiografía de esa misma po-
sición. En ambas, pueden apreciarse fácilmente las articulaciones Apófisis articular superior
cigapofisarias derechas. Apófisis
transversa (T1 O)
AGUJEROS INTERVERTEBRALES TORÁCICOS Faceta para Cuerpo
Como se observa en la figura 8-24, la abertura de los agujeros in- la articulación ----4..~ii:.
tervertebrales de las vértebras torácicas forman un ángulo recto costal
{90°) con el plano mediosagital. Esto puede apreciarse clara- Apófisis ---~ 11:.'--- i - - - Articulación
mente en la figura 8-34 (pág. 285), una fotografía del segmento articular
inferior cigapofisaria
torácico del esqueleto en posición lateral. La figura 8-36 reprodu-
ce una radiografía en la misma posición lateral. Ambas figuras
muestran claramente los agujeros intervertebrales torácicos izquier-
dos y derechos superpuestos entre sí.

Fig. 8 -23. Vértebras torácicas típicas (vista oblicua lateral).

RC__.-- !~. f~-iü" - . ,.~l l o:I. '

Agujero intervertebral
(posición lateral
verdadera) /
:---/ 7JJ-75°
~ Articulación cigapofisaria
: (posición oblicua con un
Plano mediosagital ángulo de 7o·7Sº)

Fig. 8-24. Vértebras torácicas típicas.

-Agujeros intervertebrales, 90° (lateral verdadera).
-Articulaciones cigapofisarias, de 70 a 75º (oblicua).
 CAPITULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

Revisión de la anatomía con radiografías

IMAGEN AP DE LA COLUMNA CERVICAL
La figura 8-25 reproduce una imagen anteroposterior (AP) conven-
cional de la columna cervical. En general, esta proyección permite
observar bien las primeras dos o tres vértebras torácicas, y también
C7 hasta O. Es posible identificar vértebras espeóficas, comen-
zando por T 1, que puede ubicar por su articulación con el primer
par de costillas. Por lo tanto, para localizar Tl, luego identificar las
costillas más altas y encontrar la vértebra con la cual aparentemen-
te se articulan. Luego, pueden identificarse las vértebras cervicales
comenzando con C7 y contando en dirección cefálica.
A es la primera vértebra torácica, identificada porque B es la pri-
mera costilla del lado derecho del paciente.
C es la cuarta vértebra cervical (contada a partir de C7 después
de identificar T1 ).
D es el pilar articular o la masa lateral de C3.
E es la apófisis espinosa de C3 vista de frente.
Nota : el área blanca en la parte superior de la radiografía se crea
por las sombras combinadas de la base del cráneo y el maxilar in-
ferior. Estas estructuras cubren las dos primeras vértebras cervica-
Fig. 8 -25. Proyección AP de la columna cervical.
les en este tipo de radiografía.

IMAGEN LATERAL DE LA COLUMNA CERVICAL

En un estudio seriado de la columna vertebral cervical, la radiogra-
fía aislada de mayor importancia clínica, es la lateral en una posi-
ción correcta, como la reproducida en la figura 8-26. Una radiogra-
fía lateral de la columna cervical debe mostrar las siete vértebras
cervicales y la alineación con T 1. Esto es difícil en pacientes con
hombros musculosos o anchos y cuello corto; en estos casos, pue-
den ser necesarias otras proyecciones como complemento de la
radiografía lateral básica. C1 y O poseen rasgos distintivos en la
parte posterior que hacen más fácil identificarlas en las radiografías.
El tubérculo en el arco posterior de C1 se asemeja a una apófisis
espinosa y es fácil de identificar. La apófisis espinosa de C7 es lar-
ga y prominente, lo que también facilita su identificación.
La figura 8-26 también muestra que los bordes anteroinferiores
de los últimos cuatro o cinco cuerpos vertebrales cervicales están
ligeramente deprimidos. Esta característica, junto con la configura-
ción general de los cuerpos vertebrales cervicales, exige que el RC
tenga un ángulo cefálico de aproximadamente 20º (hacia la cabe-
za) para "abrir" estos espacios intervertebrales inferiores en la
proyección AP de la columna cervical.
A. Diente (apófisis odontoides), resaltada con una línea de puntos
en esta figura, se inserta en el anillo anterior de Cl Fig. 8-26. Proyección lateral de la columna cervical.
B. Arco posterior y tubérculo de Cl (atlas) (véase también A en la
figura 8-27)
C. Cuerpo de C3
D. Articulación cigapofisaria entre C4 y C5 (se observa mejor en
una proyección lateral de la columna cervical)
E. Cuerpo de C7
F. Apófisis espinosa de C7, vértebra prominente (reparo para el
posicionamiento)

IMAGEN OBLICUA DE LA COLUMNA CERVICAL

La figura 8-27 muestra cómo la posición oblicua revela bien los
agujeros intervertebrales cervicales. A través de estos agujeros,
transcurren nervios espinales que provienen de la médula espinal
o se dirigen hacia ella.
A. Arco posterior y tubérculo de Cl
B. Agujero intervertebral entre C4 y C5 (contando a partir de Cl)
C. Pedículo de C6
D. Cuerpo de C7

Fig. 8-27. Proyección oblicua de la columna cervical.

 COLUMNA CE RVICA L Y TORÁCICA CAPITULO 8

IMAGEN AP Y LATERAL DE LA COLUMNA TORÁCICA

Las vértebras torácicas (dorsales) individuales pueden identificarse
mejor en la proyección AP, mediante indicios visuales derivados de
las artirulaciones costales posteriores. La primera costilla posee
una curvatura más pronunciada típica y se articula con T 1. La duo-
décima costilla es muy corta y se articula con Tl 2. Después de
identificar Tl o T 12, se puede contar hacia arriba o abajo para ubi-
car las otras vértebras torácicas.

Imagen AP de la columna torácica (fig. 8-28):

A. Primera costilla posterior
B. Décima costilla posterior
C Apófisis espinosa de T l l, imagen débil de perfil a través del
cuerpo vertebral
D. Cuerpo de T12
E. Espaáo discal intervertebral entre T8 y T9
F. Cuerpo de T7 (centro de la columna torácica y de un tórax pro-
medio)
G. Cuerpo de T1 (recordar que las cabezas de las primeras costillas
se articulan con la parte superior de T 1)

Imagen lateral de Ja columna torá cica (fig. 8-29):

A. Cuerpo de T3. (Contar hacia arriba desde T 12, asumiendo que
el borde superior de T12 está en el ángulo costofrénico [ extre-
mo posterior] del diafragma. Este método para identificar vérte-
bras toráácas no es válido en pacientes con costillas lumbares.
Estas costillas cortas anómalas pueden estar conectadas con las
.________ .
vértebras lumbares superiores)
B. Cuerpo de T7 Fig. 8 -28. Proyección AP de la columna torácica.
C. Agujero intervertebral entre Tl 1 y T 12 (puede observarse mejor
en una imagen lateral de la columna torácica)

CUADRO 8-2. RESUMEN DE LOS RASGOS DISTINTIVOS - COLUMNA

CERVICAL Y TORÁCICA
vtRTEBRAS RASGO DISTINTIVO

Vértebras cervicales
Todas las vértebras cer- Tres agujeros cada una
,icales Pilares artirulares más pronunciados
Cl, adas Sin cuerpo, pero con arco anterior
Sin apófisis espmosa, pero con tubérculo posterior
y extremo bífido
Masas laterales (pilares articulares)
Facetas superiores para las articulaciones occipitoa-
tlantoideas
Q. axis Tiene una apófisis odontoides
Cl-C6 Apófisis espinosas cortas con extremos bífidos
a Denominacla vértebra prominente, debido a su
apófisis espinosa larga
Vértebras torácicas
Todas Carillas para las articulaciones con las costillas
(carillas o sem1carillas)
Tl-TIO Carillas en las apófisis transversas para las articula-
ciones con las costillas
Tl-T9 Semicarillas para las articulaciones con las costillas
TICH12 Carilla única para las articulaciones con las costillas

Fig. 8 -29. Radiografía lateral de la columna torácica.

 CAPiTULO 8 COLUMNA CE RVICAL Y TORÁCICA

Agujeros intervertebrales y articulaciones

cigapofisarias
Los agujeros intervertebrales y las articulaciones cigapofisarias
son dos áreas de la columna vertebral, que generalmente, deben
ser observadas mediante radiografías apropiadas. Esto es particu-
larmente importante en la columna vertebral cervical. El médico
obtiene información importante sobre la relación entre las vérte-
bras sucesivas al evaluar estas dos regiones. Además, según el seg-
mento especifico de columna vertebral por explorar (cervical, torá-
cico o lumbar). se requiere una posición corporal diferente para
mostrar en forma óptima cada estructura anatómica.

ESQUELETO DE LA COLUMNA CERVICAL

Las figuras 8-30 y 8-31 reproducen dos fotografías de las vértebras
cervicales en posición para observar estas regiones. La figura 8-30
representa el segmento cervical de la columna vertebral en posi-
ción lateral izquierda, y la figura 8-31 muestra una posición oblicua Fig. 8 - lO. Posición lateral iz- Fig. 8 -ll . Posición oblicua posterior
posterior izquierda (OPI) a 45°. Las articulaciones cigapofisarias quierda. izquierda (OPI).
se ven bien en la posición lateral (véase flecho) . - Articulaciones cigapofisarias. -Agujeros intervertebrales dere-
A la derecha, la proyección oblicua posterior con una rotación de chos (arribo).
45º revela agujeros intervertebrales totalmente abiertos (flecho).
Es importante saber que la posición OPI "abre• los agujeros inter-
vertebrales del lado derecho y que, para ello, se requiere un án-
gulo cefálico de 15° del haz central de rayos (rayo central (RC]).
Por lo tanto, en una proyección oblicua posterior de la columna
cervical, el lado superior es el lado asociado con una apertura com-
pleta de los agujeros intervertebrales.
Si se obtiene una proyección oblicua anterior, los agujeros más
cercanos al receptor de imagen (RI), del lado inferior estará abier-
to y se requerirá un ángulo caudal de 15°.

RADIOGRAFÍAS DE LA COLUMNA CERVICAL Fig. 8 -ll. Radiografía lateral

Las dos radiografías de la columna cervical (figs. 8-32 y 8-33) (izquierda)
muestran la misma anatomía en las mismas posiciones que las de -Se muestran las articulacio-
las figuras 8-30 y 8-31, respectivamente. La posición lateral (fig. 8- nes cigapofisarias.
32) muestra mejor las articulaciones cigapofisarias. La articula-
ción de un lado se superpone a la del otro lado. Debe recordarse
que las articulaciones cigapofisarias están ubicadas entre los pila-
res articulares de cada vértebra.
La radiografía oblicua de la columna cervical (fig. 8-33) muestra
los agujeros intervertebrales circulares "abiertos". En cada radio-
grafía oblicua, solo están abiertos los agujeros intervertebrales de
un lado y los del lado opuesto están cerrados. Como es una posi-
ción OPI, se observan los agujeros intervertebrales derechos, o
los del nivel superior.
Es importante recordar que una OPI revela las mismas estructu-
ras anatómicas que una oblicua anterior derecha (OAD). Por lo tan-
to, si el paciente es colocado en una posición oblicua anterior, se
observarán los agujeros intervertebrales del nivel inferior. De esta
manera, tanto en la proyección OPI como en la OAD se verán los
agujeros intervertebrales derechos.

CUADRO 8-3. RESUMEN DE LA COLUMNA CERVICAL

Articulaciones cigapofisarias-pro- Agujeros intervertebrales-proyección Fig. 8 - ll. Posición oblicua

yección lateral a 90º oblicua a 4 5° posterior izquierda (OPI).
Lateral D o 1 RC con ángulo cefálico a 15º-obser- -Agujeros intervertebrales
vación desde arriba derechos (arriba).
OPI - agujeros derechos
OPD - agujeros izquierdos
RC con un ángulo caudal a 15º-ob-
servación desde abajo
OAI - agujeros izquierdos
OAD - agujeros derechos
 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAPITULO 8

ESQUELETO DE LA COLUMNA TORÁCICA

Las figuras 8-34 y 8-35 reproducen dos fotografías de las vértebras
torácicas. Las vértebras torácicas de la figura 8-34 están en posi-
ción lateral, y las de la figura 8-35, en posición oblicua. La posición
lateral de la columna torácica muestra mejor los agujeros inter-
vertebrales. Se requiere una oblicua a 70° para •abrir" las articu-
laciones cigapofisarias de la columna torácica.
La posición oblicua posterior de la figura 8-35 revela las articu-
laciones cigapofisarias del lado superior. Una oblicua anterior re-
velará las articulaaones inferiores.

RADIOGRAFiAS DE LA COLUMNA TORÁCICA

Las radiografías de la columna toráoca en las posiciones lateral y
oblicua a 700 (figs. 8-36 y 8-37) corresponden a la posición de la
columna torácica en las figuras 8-34 y 8-35, respectivamente. Ob-
sérvese que la abertura redondeada de los agujeros interverte-
brales superpuestos se ven meior en la radiografía lateral (fig. 8-
36, flecha).
Las articulaciones cigapofisarias se observan mejor en la radio-
grafía oblicua (fig. 8-37). Esta radiografía representa una proyec-
Fig. 8 -34. Columna torácica. Fig. 8-35. Columna torácica.
óón OPI a 700, que debe mostrar mejor las articulaciones cigapo-
fisarias del lado superior o aquellas más alejadas del RI. La posi- Posición lateral izquierda - Oblicua (OPl)-articulacio-
oón OPI revela más claramente las articulaciones cigapofisarias agujeros inteivertebrales. nes ogapofisanas (ambo).
derechas.
Si las oblicuas se obtuviesen en la posición anterior, ocurriría lo
contrano y se observarían las articulaciones del lado inferior. Una
oblicua anterior izquierda (OAI) revela las articulaciones cigapofisa-
rias iiquierdas. Por lo tanto, como se observa en el cuadro 8-4,
una proyección OAI muestra las mismas articulaciones cigapofisa-
rias que una OPD.

CUADRO 8-4. RESUMEN DE LA COLUMNA TORÁCICA

Agujeros interverte· Articulaciones cigapofisarias - proyección obli-
brales-proyección cua a 70°
lateral a 90" Oblicuas posteriores-observación desde arriba
Lateral Do 1 OPI - articulaciones c1gapofisanas derechas
OPD - articulaciones cigapofisarias izquierdas
Oblicuas anteriores - observación desde abajo
0<\1 - art1CUlaoones ogapofisanas tZquie<das
O<\D - articulaciones c1gapofisanas derechas

Fig. 8-36. Columna torácica. Fig. 8-37. Columna torácica.

Radiografía lateral izquierda Oblicua (OPI) - articulaciones ci-
- agujeros inteivertebrales. gapofisarias derechas (ambo)
 CAPITULO 8 COLU M NA CERV ICAL Y TORÁCICA

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Reparos topográficos
Los reparos topográficos son puntos de referencia palpables útiles
para el posicionamiento rad1ográf1co. Pueden ayudar cuando se re-
quieren imágenes bien colimadas de vértebras especificas. Existen
variaciones individuales debidas a hábitos corporales diferentes,
pero estos reparos corresponden a un paciente promedio.

REPAROS CERVICALES
Como se observa en las figuras 8·38 y 8-39, varios reparos anató-
micos se correlacionan con distintos niveles de la columna ceMcal.
El extremo de la apófisis mastoideas indica el nivel de C1. Otro
modo de localizar C 1 es un punto situado a 2,5 cm debajo del
conducto auditivo externo.
Con la cabeza en posición neutra, el ángulo del maxilar inferior
o gonión, está al nivel de C3. La porción más prominente del car-
tilago tiroideo o nuez de Adán, está aproximadamente en el nivel
de CS. Este reparo corresponde al nivel entre C4 y C6.
La apófislS espinosa de la última vértebra ceMcal, C7 o vérte-
bra prominente, se encuentra aproximadamente al mismo nivel
que el cuerpo de T1 . Éste es más evidente con la cabeza inclina-
da hacia adelante y debe utilizarse para localizar C7 y Tl en lugar Fig. 8 -38. Reparos de la columna Fig. 8-39. Reparos de la co-
de usar la parte superior de los hombros. (La posición de los hom- cervical. lumna cerv1cal.
bros varía mucho, según el desarrollo muscular y la postura.) Este
reparo es útil debido a la importancia de incluir a C7 en una pro-
yección cervical lateral. Vértebra prominente
Para obtener una radiografía lateral de la columna cervical, es
1mportanter que los hombros estén tan deprimidos como sea po-
sible; sin embargo, según el hábito corporal del paciente, los hom- Escotadura
yugular - -
bros pueden superponerse con la última vértebra cervical. Puede supraestemal
7
-1
ser necesario obtener otras imágenes para mostrar la alineación Ángulo estemal -
entre O y Tl, cuando los hombros son demasiado voluminosos
para una penetración suficiente en una proyección lateral básica. Plano medio
En estos casos, puede recurrirse a la escotadura yugular o la vérte- delmedio
(plano tórax
bra prominente como reparo para el centrado. de los campos
pulmonares) Apéndice xifoides
REPAROS ESTERNALES Y DE LA COLUMNA TORÁCICA Punta - -..,-,"'-"'->-
Como lo ilustran las figuras 8-40 y 8-41, los reparos anatómicos del apéndice
xifoides
del esternón se correlacionan con distintos niveles de la columna
torácica. El esternón se divide en tres porciones principales. La par-
te superior es el manubrio. La depresión en forma de U fácilmen-
te palpable en el borde superior es la escotadura supraesternal
(yugular) (A). La escotadura supraesternal está a nivel de T2 y T3.
T l se encuentra aproximadamente a 4 cm por encima de la esco-
tadura supraesternal. Fig. 8-40. Reparo del esternón y la columna torácica.
La primera vértebra torácica también puede localizarse palpan-
do la apófisis espinosa de C7, la vértebra prominente, en la base
del cuello. Obsérvese que la vértebra prominente se dirige hacia
abajo, con su extremo a nivel del cuerpo de T l .
La parte central del esternón se denomina cuerpo. La unión en-
tre el manubrio y el cuerpo está determinada por una cresta salien-
te fácil de palpar llamada ángulo esternal (8), aproximadamente
a 5 cm por debajo de la escotadura supraesternal. Este nivel
corresponde a la unión entre T4 y T5 por detrás y a la articulación
de la segunda costilla con el esternón, por adelante.
Un punto de reparo utilizado con frecuencia es el nivel de n. En
el plano anterior, se localiza a una distancia de aproximadamente 8
a l O cm debajo de la escotadura supraesternal o en un punto me-
dio entre la escotadura supraesternal y el extremo del apéndice xi-
foides. En el plano posterior, T7 está a una distancia de aproX1ma-
damente 18 a 20 cm por debajo de la vértebra prominente (C). Es-
te reparo indica el centro aproximado de la columna torácica, ya que
las vértebras inferiores son más grandes que las superiores.
La parte más caudal del esternón es el apéndice xifoides. Para
localizar el apéndice xifoides es necesario ejercer cierta presión
(D). El extremo del apéndice xifoides está a nivel de T 1O.
Fig. 8-41. Reparo del esternón y la columna toráoca.
 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAPÍTULO 1

Consideraciones sobre posicionamiento y técnicas

POSICIÓN ERECTA Y EN DECÚBITO
Las rachografías de la columna cervical, en general, se toman con el
paaente en pos1aón erecta para mostrar la alineación y la estabili-
dad de los ligamentos. Esta posición también permite observar la
curvatura natural de la columna; los hombros deben estar depnm1- Fig. 8 -42 . Proyección obli-
dos y se debe utilizar una distancia fuente-receptor (DFR) de 180 cua antenor cervical.
an para mejorar la calidad de la imagen y reducir la magnificación. -DFR 150 cm
El paciente puede estar sentado o parado frente a un portacha- -Punto focal pequeno
sis vertical, una bandeja Bucky vertical o una mesa radiográfica. En -Las oblicuas antenores re-
pacientes con traumatismo, puede ser necesaria en la posición en ducen la dosis tiroidea
decúbito.
Las radiografías de la columna torácica suelen obtenerse con el
paoente en decúbito, salvo para la evaluación de una escoliosis,
que deben ser tomadas de pie (véase cap. 9).

PROTECCIÓN DEL PACIENTE CONTRA LAS RADIACIONES

La colimación y la protección son medidas importantes durante un
examen radiográfico de la columna vertebral. La colimación exacta
y el uso de protectores de contacto correctamente colocados pue-
den reducir al mínimo, la exposición de los tejidos radiosensibles,
como tiroides, paratiro1des, mamas, testículos y ovarios. Además,
en una radiografía oblicua cervical, la dosis tiroidea puede reducir-
se significativamente colocando al paciente en la posición oblicua
anterior y no posterior (véanse las barras comparativas de dosis Fig. 8-43. Proyecaón obh-
dei paciente en la pág. 294). rua posterior cervical.
-OFR lSOcm
FACTORES TÉCNICOS Y DE CALIDAD DE IMAGEN _ -Punto focal pequei'lo
A los fines de este comentario, los factores técnicos y de calidad
de imagen comprenden: 1) factores de exposición, 2) tamai'lo del
punto focal, 3) estrategias compensatorias, 4) DFR, 5) reducoón
de la dispersión de los rayos, 6) alineación de la región por explo-
rar con el RI y 7) imágenes digitales.
En radiografías laterales y oblicuas, la columna vertebral inevita-
blemente está relativamente alejada del receptor de imagen (RI)
(aumento de la distancia objeto-receptor [DOR]). Por lo tanto este
fenómeno reduce la nitidez de la imagen, debido a la magnifica-
ción de la anatomía vertebral.

Factores de exposición
El kVp oscila entre 70 y 80 en una radiografía de la columna cer-
vical y de 80 a 90 en una de la columna torácica. El uso de un kVp
más alto con las combinaciones película-pantalla de mayor latitud
permite obtener un espectro mrís amplio de densidad de imagen.
Un kV más alto también reduce la dosis para el paciente, ya que
puede reduorse la magnitud del mAs.
La proyección lateral de la columna torácica, en general se obtiene
ublizando una técnica respiratoria, para oscurecer las estructuras su-
prayacentes a las vértebras toráacas. Esta técnica requiere un tiempo
de e."<P051c1ón de como mínimo 3 o 4 segundos, con un mA bajo.
Fig. 8-44. Proyección lateral de la columna torácica-con bloqueador
Tamaño del foco de plomo detrás del paciente - columna vertebral casi paralela a la
Un foco pequei'lo puede meiorar los detalles de la imagen al redu- mesa.
ór los efectos de la penumbra. Las técnicas de respiración requie-
ren un tiempo de exposiaón prolongado, con un mA bajos que El efecto talón del ánodo también se utiliza comúnmente en las
tengan focos más pequei'los. proyecaones AP de la columna torácica colocando el extremo anó-
d1co del tubo de rayos (porción menos intensa del campo) sobre
Estrategias compensatorias la parte anatómica más delgada (columna torácica superior). El ex-
Los tamaños vanables de las vértebras y los distintos tipos de teji- tremo inferior de la columna torácica está sobre el área más grue-
dos circundantes, sobre todo en la región torácica, representan un sa y más densa del abdomen, que se coloca en el extremo cató-
desafío en radiologla. Por ejemplo, en una imagen AP, los factores dico del tubo (la porción más intensa del campo de rayos).
de exposición podrían sobreexponer el extremo superior (cuerpos
vertebrales más pequei'los rodeados por pulmones llenos de aire) DFR
y el extremo mfenor (cuerpos vertebrales más grandes rodeados Las radiografías de la columna cervical deben tomarse con una
por tejidos abdominales densos subdiafragmáticos). Esto puede ge- OFR mayor de 150 a 180 cm, para compensar el incremento de
nerar una radiografia demasiado oscura (sobreexpuesta) en la par- la DOR y evitar una menor nitidez de la imagen asociada con la
te supenor y demasiado ciara (subexpuesta) en la parte inferior. magnificación.
Los filtros "en cuña" permiten obtener una densidad más unifor- Las radiografías de la columna torácica, en general, se obtienen
me en la proyección AP de la columna torácica. con una DFR mínima de l 00 cm.
 CAPITULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

Dispersión de la radiación TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

El empleo de un kV más alto y los tejidos espesos o densos se aso-
cian con una mayor dispersión de las radiaciones que afecta la
imagen radiográfica. Los efedos de la dispersión de la radiación
pueden reducirse de tres maneras: 1) con colimación exada, 2)
con un bloqueador de plomo sobre la mesa radiográfica cerca del
paciente en una radiografía lateral (fig. 8-44) y 3) con parrillas an-
tidifusoras. La colimación reduce la cantidad de radiaciones disper-
sas, mientras que los bloqueadores de plomo y las parrillas ahtidi-
fusoras impiden que las radiaciones dispersas lleguen al RI.
las radiografías de la columna vertebral requieren el uso de una
parrilla antidifusora, salvo en ciertas imágenes de la columna cervi-
cal, como en un paciente pequeño con un cuello que mide me-
nos de l O cm. Otro ejemplo es considerar el fenómeno conocido
de la "brecha (espacio) de aire· durante una radiografía lateral cer-
vical. En estos casos, la colocación del chasis lejos de la columna
vertebral crea un espacio de aire que reduce la cantidad de radia-
ciones dispersas que llegan al RI. Este aumento de la DOR también
se asocia con un mayor aumento de la imagen, que exige aumen-
tar la DFR para compensar.
Alineación de la región por explorar con el RI
Es importante una alineación correcta entre la región por explorar
y el RI, porque el haz de rayos debe atravesar estruduras anatómi-
cas específicas. Por ejemplo, puede ser necesario colocar un so-
porte radiolúcido debajo de la cintura del paciente para mantener
la columna casi paralela al chasis durante el posicionamiento para
una radiografía lateral torácica (fig. 8-44).
La delineación óptima entre el objeto y el RI representa un de-
safío en las proyecciones laterales de las columnas torácica y lum-
bar, debido a la variedad de hábitos corporales entre los hombres
y las mujeres. Esto se ejemplifica en las páginas sobre posiciona-
miento para estas proyecciones.
La tomografía computarizada (TC) es útil para evaluar traumatis-
mos de la columna, como fracturas, subluxaciones, hernias de dis-
co, tumores o artropatías (artritis reumatoidea y osteoartritis).
RESONANCIA MAGNÉTICA
La resonancia magnética (RM) de los segmentos cervical y toráci-
co es particularmente valiosa para observar estructuras de tejidos
blandos (no calcificadas) de la columna vertebral, como los discos
intervertebrales y la médula espinal propiamente dicha.
El corte sagital de la columna cervical en la figura 8-45 revela
daramente no solo las estructuras óseas, sino también tejidos
blandos. El conducto raquídeo que contiene la médula espinal (B)
se observa como una columna tubular inmediatamente por detrás
de las vértebras cervicales. la médula espinal se ve como una con-
tinuación del bulbo raquídeo (A). La hernia de disco entre CS y (6
se refleja en un ligero desplazamiento posterior, que provoca un le-
ve desplazamiento de la médula espinal.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de medicina nuclear se basan en la inyección de fár-
macos marcados con radioisótopos para evaluar procesos fisiológi-
cos específicos, incluidos los relacionados con los huesos. Por
ejemplo, se inyeda un compuesto fosfatado marcado con tecne-
cio, que circula en el torrente sanguíneo y se encuentra en áreas
de actividad ósea, creando una "mancha caliente" en el centello-
grama. Estos estudios pueden mostrar diversas afecciones de la
columna vertebral, como tumores óseos, fracturas en consolida-
ción, metástasis en la columna, osteomielitis (infección ósea) o en-
fermedad de Paget

Imágenes digitales
Como ocurre con todas las imágenes digitales, el centrado correc-
to, la colimación exada, el bloqueo con plomo y el uso de parrillas
antidifusoras son consideraciones técnicas importantes, debido a la
alta sensibilidad del fósforo del RI a las radiaciones dispersas.

Modalidades o procedimientos alternativos

MIELOGRAFÍA
La mielografta es un procedimiento radiográfico alternativo que
consiste en el examen fluoroscópico y radiográfico del conducto ra-
quídeo para evaluar lesiones del conducto, los discos intervertebra-
les o las raíces nerviosas. Se inyeda un medio de contraste yoda-
do hidrosoluble en el espaáo subaracnoideo del conducto raquí-
deo en los niveles de L2/L3 o L3/L4. Si no hay obstrucción, el ma-
terial de contraste fluirá libremente con el líquido cefalorraquldeo
en todo el conducto y alrededor de las raíces nerviosas. Las lesio-
nes se manifestarán como defectos de llenado.
La RM y la TC están reemplazando la mielografía corno modali-
dades de elección para evaluar síntomas relacionados con el con-
dudo raquídeo, pero en algunas instituciones, se realizan mielogra- Fig. 8-45. RM de la columna cervical (revela un disco herniado entre
fías, y se comentan con más detalles en el capítulo 21 . es y C6).

Indicaciones en diferentes patologías
Los radiólogos deben estar familiarizados con las siguientes indica-
ciones en diferentes patologías de las columnas cervical y torácica
(esta lista no es necesariamente exhaustiva):
Cifosis: convexidad exagerada o anormal de la columna toráci-
ca que altera la postura y reduce la talla del paciente. Puede ser se-
cundaria a fracturas por compresión de los bordes anteriores de los
cuerpos vertebrales en pacientes con osteoporosis, sobre todo en
mujeres posmenopáusicas. También puede deberse a una mala
postura corporal, raquitismo u otras enfermedades que afectan la
columna vertebral (véase enfermedad de Scheuermann).
Escoliosis: aunque muchas personas normales tienen una lige-
ra rurvatura lateral de la columna torácica, la curvatura lateral
anormal o exagerada de la columna se denomina escoliosis. Es
más común en niños de l O a 14 años de edad, y en niñas. Pue-
de requerir el uso transitorio de una férula o corsé dorsal hasta que
mejore la estabilidad vertebral. Una escoliosis severa puede com-
prometer las funciones cardíaca y respiratoria. El efecto de la esco-
liosis es más evidente, si afecta el segmento inferior de la colum-
na, donde puede provocar una indinación de la pelvis y un efecto
resultante en los miembros inferiores, que se manifiesta con · ren-
quera· o marcha asimétrica.
Enfermedad de Scheuermann: enfermedad relativamente fre-
cuente de origen desconocido que, por lo general, comienza du-
rante la adolescencia. Provoca cifosis y escoliosis, y es más fre-
cuente en varones que en niñas. En la mayoría de los casos, la en-
fermedad es leve y evoluciona durante varios años, luego, los sín-
tomas desaparecen pero queda cierta curvatura de la columna.
Espondilitis: inflamación de las vértebras.
Espondilitis anquilosante: enfermedad sistémica de causa des-
conocida, que compromete la columna vertebral y las articulacio-
nes mayores. Afecta preferentemente a hombres de 20 a 40 anos,
yprovoca dolor y rigidez, debido a la inflamación de las articulacio-
nes SI intervertebrales y costovertebrales, y a las calcificaciones pa-
raespinales con osificación y anquilosis (fusión de los huesos) de
las articulaciones vertebrales. Puede causar una rigidez total de la
columna y el tórax que, por lo general, se manifiesta inicialmente
en las articulaciones SI.
Fractura de Jefferson: esta fractura conminuta (por fragmenta-
ción o aplastamiento en el sitio de la lesión) se produce por una
carga axial, como por una caída sobre la cabeza o sobre los pies.
El impacto del cráneo sobre el anillo de Cl fractura los arcos ante-
rior y posterior de esta vértebra.
Fractura del ahorcado: abarca los pedículos de C2, con subluxación
de Q o C3, o sin ella. Esta fractura cervical se produce cuando el cue-
llo está sometido a una hiperextensión extrema. Si el paciente sobrevi-
ve a la fractura, su condición será inestable, porque la apófisis odontoi-
des intacta ejerce compresión posterior contra el tronco cerebral.
COLUMNA CERV ICAL Y TORÁC ICA CAPITULO 8
Fractura del excavador: se produce por la hiperflexión del cue-
llo y provoca la avulsión de las apófisis espinosas de C6 a Tl . Se
observa mejor en una radiografía lateral de la columna cervical.
Fractura odontoidea: compromete la apófisis odontoides y, tam-
bién, puede extenderse hacia las masas laterales o los arcos de Cl .
Fractura por compresión: a menudo asociada con osteoporo-
sis, esta fractura provoca el colapso de un cuerpo vertebral, secun-
dario a una carga axial o en flexión, por lo general, en los segmen-
tos torácico o lumbar. También puede deberse a una cifosis seve-
ra causada por otras enfermedades. El colapso del borde anterior
de la vértebra determina que el cuerpo vertebral adopte la forma
de una cuña en lugar de un bloque óseo. Esto agrava la cifosis y
puede comprometer las funciones respiratoria y cardíaca. Asimis-
mo, suele lesionar la médula espinal.
Fractura por estallido en gota: el mecanismo de lesión es
compresión con flexión en la región cervical. La fractura del cuerpo
vertebral es conminuta, con fragmentos triangulares separados por
la avulsión del borde anteroinferior y fragmentos del cuerpo verte-
bral posterior desplazados hacia el conducto raquídeo. El daño
neurológico (por lo general cuadriplejía) es muy probable.
Lordosis: designa la curvatura cóncava normal de la columna
lumbar y, también, una concavidad anormal o exagerada de esta
curvatura. Puede ser consecuencia del embarazo, la obesidad, la
mala postura, el raquitismo o tuberculosis de la columna.
Núcleo pulposo herniado (NPH): si la porción interna más
blanda (núcleo pulposo) de un disco intervertebral protruye a
través de la capa fibrocartilaginosa externa (anillo) hacia el con-
ducto raquídeo, puede comprimir la médula espinal o los ner-
vios y provocar dolor intenso y posible entumecimiento que
irradia hacia las extremidades. Esta afección, a veces, se deno-
mina "disco deslizado" y puede observarse bien en la RM de la
columna cervical de la figura 8-45. Aunque puede afectar a las
vértebras cervicales, la NP suele comprometer el disco interver-
tebral L4-LS.
Subluxaciones unilaterales y bloqueos bilaterales de carillas
articulares: los traumatismos de la región cervical pueden provo-
car rupturas de las articulaciones cigapofisarias. Si la lesión se aso-
cia con flexión, distracción y rotación puede afectar a una sola ar-
ticulación cigapofisaria y causar una subluxación unilateral. En la
radiografía, el cuerpo vertebral estará rotado sobre su propio eje,
lo que crea un artificio en forma de "corbata de lazo# en la ima-
gen lateral cervical. Si la lesión se debe a flexión y distracción ex-
tremas, puede afedar a ambas articulaciones cigapofisarias, con
un bloqueo bilateral de las carillas articulares. La radiografía reve-
lará un cuerpo vertebral "montado" sobre el cuerpo vertebral si-
tuado inmediatamente por debajo. En ambos casos, la columna
vertebral es inestable, porque la médula está dañada por esta ma-
nipulación.
 CAPITULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁC IC A

.. .. .
CUADRO 8-5. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS
. . .
Cifosis Lateral torácic.a, seriada para escoliosis, Curvatura torácica convexa o anormal exagerada
induidas PNAP y lateral en posición Ninguno
erecta
Escolíosis AP/PA de columna, en posición erecta, Curvatura lateral exagerada o anormal de la columna Ninguno
seriada para escoliosis, con incíinación
lateral
Enfermedad de Scheuermann Seriada para escoliosis Otosis o escoliosis leves, compromiso de la columna torácica, más Ninguno
Espondilitis frecuente
Espondilitis anquilosante Articulaciones sacroilíacas, seriadas de Calcificación con osificación (formación de crestas óseas entre las vér- Ninguno
columna, centellografía tebras), produce rigidez y menor movilidad articular
Fracturas:
del ahorcado Lateral y AP del segmento afectado, TC Cuerpo vertebral cuneiforme en la imagen lateral; separación irregular Ninguno
en la proyección AP
por compresión lateral cervical, TC Fractura del arco anterior de C2, por lo general, también con subluxa-- Ninguno
ción anterior de C2 sobre C3
por estallido en gota Lateral cervical, TC Fractura conminuta con avulsión de los fragmentos del cuerpo verte- Ninguno
bral desde el borde anteroinferior y fragmentos de la parte poste-
rior del cuerpo vertebral hacia el interior del conducto raquldeo
del excavador Lateral y AP cervicales, TC Fractura por avulsión de la apófisis espinosa de cualquier vértebra en- Ninguno
tre C6 y Tl; puede apreciarse el "signo de la doble apófisis espino·
sa" en la proyección AP, debido al desplazamiento del fragmento
avulsionado
de Jefferson AP con la boca abierta para C 1 y C2, TC Separación bilateral de las masas laterales de C 1 en relación con la Ninguno
apófisis odontoides
odontoidea AP con la boca abierta para Cl y C2, y Linea de fractura a través de la base de la apófisis odontoides, con Ninguno
lateral a través de la mesa, TC posible extensión hacia las masas laterales o los arcos de C 1
Lordosis Lateral lumbar, seriada para escoliosis, Concavidad lumbar normal, o curvatura lumbar exagerada o anormal Ninguno
incluida PNAP y lateral en posición
erecta
Núcleo pulposo herniado AP y lateral del segmento afectado, TC, Posible estrechamiento del espacio discal entre las vértebras y protru- Ninguno
RM sión del disco en el conducto raquideo, en la TC o la RM
Subluxaciones unilaterales y Lateral cervical Unilateral: deformación en "corbata de lazo", porque la vértebra es~ Ninguno
bloqueos bilaterales de cari- rotada sobre su propio eje; bilateral: defonnación con vértebra
llas articulares "montada", porque la vértebra tiene una ubicación más anterior
que la normal

~ Según el estadio o la gri!\1?dad de la enfermedad

 CO LU M N A CE RV IC A L Y TOR Á CI C A CAPITULO 8

Información de encuestas
Para las diferencias regionales, véase el Apéndice A al final del
libro.
Resumen de los resultados de las encuestas
Columna cervical: las tres proyecciones cervicales básicas o de ru-
tina más frecuentes siguen siendo AP con un ángulo cefálico de
15 a 20" (99% Estados Unidos y Canadá), AP con la boca abier-
ta (98% Estados Unidos; 94% Canadá) y lateral (980/o Estados
Unidos; 97% Canadá).
Las proyecciones oblicuas anteriores (680/o Estados Unidos;
64% Canadá) son un poco más frecuentes que las oblicuas pos-
teriores (62% Estados Unidos; 420/o Canadá). En los Estados Uni-
dos, existen diferencias regionales significativas entre las oblicuas
posteriores y anteriores. En la zona este, el 750/o obtiene oblicuas
anteriores, y el 56%, oblicuas posteriores. En otras regiones, los
porcentajes para ambas fueron similares. En este libro, recomen-
damos la proyección oblicua anterior, porque la dosis tiroidea es
significativamente más baja (véase pág. 294). La posición del na-
dador para obseNar de O a Tl se utiliza cada vez más como par-
te del examen cervical de rutina en los Estados Unídos (730/o en
1999, 50% en 1995 y 59% en 1989).
la AP C-On "mandíbula oscilante" (Ottonello) se está utilizando
con más frecuencia como proyección especial en los Estads Uni-
dos (36% en 1999, 310/o en 1995 y 100/o en 1989). Es menos
común en Canadá (solo el 15%) .
Las proyecciones AP de la apófisis odontoides (de Fuch) y
posteroanterior (PA) de la apófisis odontoides (de Judd) siguen
siendo más frecuentes como especiales en los Estados Unidos ( 46
y 400/o, respectivamente, en 1999 y solo 33 y 250/o en 1995). En
Canadá, esta cifra era de 19 y 100/o, respectivamente, en 1999.
Nueva proyección cervical: en esta edición se agregó la pro-
yección axial AP del arco vertebral (del pilar), porque el 390/o en
lc:is Estados Unid_os y el 240/o en Canadá la indicaban como espe-
cial. Esto fue uniforme en todas las regiones de los Estados Uni-
dos, varió solo entre el 3 8 y el 400/o.
Colum.na torácica: la técnica respiratoria es la proyección late-
ral de rutina más frecuente (920/o Estados Unidos; 880/o Canadá)
(83% en los Estados Unidos en 1995.)
Las oblicuas posteriores son un poco más frecuentes que las
anteriores en los Estados Unidos (31 y 190/o, respectivamente). En
Canadá, solo el 8% obtiene proyecciones oblicuas como especia-
les. En este hbro, recomendamos las oblicuas anteriores, ya que las
dosis mamarias son significativamente menores (véase pág. 304).
Procedimientos básicos y especiales
Los protocolos y los procedimientos operativos varían entre las ins-
tituciones, según aspectos administrativos, legales y otros factores.
Los radiólogos deben conocer las normas vigentes, los protocolos,
y las proyecciones básicas y especiales de la institución en la cual
trabajan.
E~ las pági~as siguient~s, se muestran y describen ciertas pro-
yecciones básicas y especiales para las columnas cervical y toráci-
ca, sugendas como proyecciones básicas y especiales para el ser-
vicio de radiología.
PROYECCIONES BÁSICAS
Las proyecciones básicas o estándar, a veces denominadas de ru-
tina o del servicio de rodiologfo, son aquellas que se toman co-
múnmente en pacientes promedio que pueden cooperar durante
el procedimiento.
PROYECCIONES ESPECIALES
Las proyeccio~e.s especiales son aquellas obtenidas como imáge-
n_e~ extra o ad1oonales para observar mejor ciertos procesos pato-
log1cos o partes corporales específicas.

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES

Columna cervical Columna cervical Columna toñáca

BASICAS ESPECIALES BÁSICAS
• AP con la boca abierta • Latera l en • AP 302
{CI y O) 292 hiperflexión e • Lateral 303
• Axial AP 293 hiperextensión 298 ESPECIAL
• o blicuas 294 • AP ( método de Fuch)
• Oblicuas 3CM
• Laieral 29S 299 y PA ( método de
• Lateral, con rayo Judd) 299
hoñzontal 296 • AP con •mandíbula
• Late.al del nadador osólante• (mé todo d e
(cetvicotor6cica) 297 Ottonello) 300
• Axial AP (del pilar)
301
 CAPÍTULO 8 CO LUMNA CERVI C AL Y TO RACICA

PROYECCIÓN AP DE LA COLUMNA CERVICAL CON LA .. BOCA ABIERTA" PARA Cl Y C2

Advertencia: si se sospecha un traumatismo COiumna cervical

cervical, no intentar ningún movimiento de la BÁSICAS
cabeza o el cuello sin antes consultar a un • AP con la boca
abie rta (C l y O)
médico que haya examinado una radiografía • Axial AP

[3
lateral, obtenida con rayo horizontal (véase • Oblicuas
• Lateral
pág. 296). • Latera l del nadador
18
Patología demostrada
Procesos patológicos que afectan Cl y C2,
y los tejidos blandos adyacentes. 24 11
D

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm, orientación longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 75 ± 5 kVp _,,<m!!....0!1<.,.!.=..""""-..=~--~
• Técnica y dosis:
LM: dosis de l<t linea media. Fig. 8- 46. Proyección AP con la boca abierta - el y C2.
Protección. Proteger las áreas radiosensibles.
Posición del paciente. Supina o erecta, con los brazos a los cos-
tados y la cabeza apoyada en la superficie de la mesa. Inmovilizar,
si es necesario.

Posición de la región por explorar ffl

• Alinear el plano mediosagital con el rayo central (RC) y la línea
media de la mesa.
• Colocar la cabeza con la boca abierta de manera que una línea
imaginaria desde el borde inferior de los incisivos superiores
hasta la base del cráneo (extremos de las apófisis mastoides)
esté perpendicular a la mesa o el RI, o desplazar el RC, en con-
secuencia.
• Verificar que la cabeza y el tórax no estén rotados.
• Asegurarse de que la boca esté completamente abierta duran-
te la exposición. (Éste debe ser el último paso y tomar la radio-
grafía rápidamente, porque es difícil mantener esta posición.) Fíg. 8-47. Proyección AP con la boca abierta - Cl y C2.

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido al cent ro de la boca abierta.
• Chasis centrado con el RC.
• DFR mínimas l 00 cm.
Colimación. Exacta en los cuatro lados hasta la región a explorar, Diente
aproximadamente 10 x 1O cm. (apófisis
odontoides)
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Cuerpo Espacio
de C2 de la articulación
Nota: asegurarse de que cuando se le pide al paciente que abra
cigapolisaría (C1-C2)
la boca solo mueva el maxilar inferior. Informarle que debe mante-
ner la lengua en el maxilar inferior para evitar que su sombra se su- Apófisis espinosa de C2
perponga al atlas y al axis. Si no se puede observar la apófisis odon-
Fig. 8-48. Proyección AP con la boca abierta - Cl y C2.
toides superior, véase el método de Fuch o de Judd (pág. 299).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Diente (apófisis odontoides) y cuer-
po vertebral de C2, masas laterales de C l y articulaciones ciga-
pofisarias entre C1 y C2, a través de la boca abierta.
Posición: • Flexión/extensión óptimas del cuello, indicadas por
la superposición del borde inferior de los incisivos superiores a
la base del cráneo. La apófisis odontoides no debe estar super-
puesta a los dientes ni a la base del cráneo. • Si los dientes es-
tán superpuestos a la parte superior de la apófisis odontoide,
reubicar con leve hiperextensión cervical y RC ligeramente des-
plazado en dirección cefálica. • Si la base del cráneo está su-
perpuesta a la parte superior de la apófisis odontoide, reubicar
con leve hiperflexión cervical o RC ligeramente desplazado en
direcáón caudal. • Sin rotación, manifestada por igual distancia
entre las masas laterales o las apófisis transversas de Cl y los
cóndilos del maxilar inferior y la alineación central de la apófisis
espinosa de C2. La rotación puede simular un proceso patológico
al crear espacios desiguales entre las masas laterales y la apófisis
odontoides.
Colimación y RC: • Campo de aproximadamente 10 x 10 cm,
con la apófisis odontoides en el centro.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra la
densidad de los huesos y de los tejidos blandos. • Los márgenes
óseos y las marcas trabeculares aparecen nitidos, lo que indica
que no hubo movimiento.
 CO L U MN A C ER V I C AL Y TO RÁC IC A C A PITULO 8

PROYECCIÓN AXIAL AP DE COLUMNA CERVICAL

Pltologia demostrada Colum.n a ce rvical

Procesos patológicos que afectan las partes BÁSICAS
• AP con la boca
media e inferior de la columna cervical (de abierta (Cl y C2)
C3 a CT). • AP .uia l
• ObflCUaS
• Lall!ral
• Latetal del nadador

Factores técnicos
• Tamano del Rl:18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 75 ± 5 kVp cm lVp mAs Ple! LM •
• Técnica y dosis: l l l
11 1) 10 1 l: ;s
96 142
mri)d
5
~
Protección. Proteger las áreas radiosensibles.

Posición del paciente. Supina o erecta, con los brazos a los cos-
tados del cuerpo. Fig. 8 · 49. Proyección AP en posición supina, con ángulo cefálico de
15 a 20°. (El recuadro muestra un RC a 20° paralelo a los espacios 1n-
Posición de la región por explorar EfJ tervertebrales y centrado en C4.)
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la me-
sao el RI.
• Colocar la cabeza para que una línea imaginaria que une el pla-
no odusal (superficie masticadora de los dientes) con la base
del cráneo (extremos de las apófisis mastoides) esté perpendi-
cular a la mesa o el RI. La línea que une el extremo del maxilar
inferior con la base del cráneo debe ser paralela al RC despla-
zado.
• Verificar que la cabeza y el tórax no estén rotados.

Rayo central
• De 15 a 20" en dirección cefálica, para que ingrese en el nivel Fig. 8-50. Proyección AP,
del borde inferior del cartílago tiroides y pase a través de C4. con ángulo cefálico de 15
• Chasis centrado con el RC. a 20°.
• DFR mlnima 100 cm.

Colimación. Colimación lateral exacta hasta los tejidos blandos

del cuello. lnduir la mayor extensión longitudinal posible de colum-
na vertebral hasta el borde del RI.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición. El pa-

ciente no debe deglutir durante la exposición.

Nota: la angulación cefálica dirige el haz de rayos entre los cuer-

pos superpuestos de las vértebras cervicales, para mostrar mejor
los espacios de los dtSCOs intervertebrales.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Cuerpos vertebrales de C3 a T2 o D.
espacios entre los pedículos y espacios discales intervertebrales.
Posición: • Sin rotación: las apófisis espinosas y las articula-
ciones estemodaviculares (si se observan), deben estar equidis-
tantes de los bordes laterales de la columna vertebral. • El ma-
xilar inferior y la base del cráneo se superponen a las primeras Fig. 8-51. Proyección
dos vértebras cervicales. AP, con ángulo cefáh·
co de 15 a 20".
Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes
de los tejidos blandos del cuello y bordes de colimación supe-
nor e inferior en los bordes del RI. • En centro del campo de
colimación (RC) en C4. • Los espacios de los discos interver-
tebrales abiertos indican un ángulo correcto del RC.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra la
densidad de los huesos y de los tejidos blandos. • los márge-
nes óseos y las marcas trabeculares aparecen nítidos, lo que in-
dica que no hubo movimiento.
 CAPÍTULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁ CICA

PROYECCIONES OBLICUAS ANTERIOR Y POSTERIOR: COLUMNA CERVICAL

Advertencia: si se sospecha traumatismo cervical, no intentar nin-
gún m0V1m1ento de la cabeza o el cuello sin antes consultar a un
médico que haya examinado una radiografía lateral, obtenida con
rayo honzontal (véase pág. 296).

Patología demostrada Columna cervical

Procesos patológicos que afectan la columna BÁSICAS

• AP con la boca
cervical y los tejidos blandos adyacentes. abierta (Cl y C2)
Deben obtenerse proyecciones oblicuas • Axial AP
derechas e izquierdas con fines comparati- • Oblicuas
• Lateral
vos. Las oblicuas anteriores son preferibles, • Lateral del nadador
porque la dosis tiroidea es menor.

24 ~
~
Factores técnicos
• Tamar'lo del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
longitudinal Fig. 8 -52. Proyección OAD erecta. Fíg. 8 -53. Proyecciones AP obli-
• Parrilla ant1difusora móvil o fija (opcional debido RC con ángulo caudal de 15 a cuas opcionales, OPI, RC con
al espacio de aire) cm llb mA< P,,. lM 20" (menor dosis tiroidea). ángulo cefálico de 15 a 20º.
• Rango 75 ± 5 kVp 10 '
111 175 1 129 150 ¡r.r00es 5 1
• Técnica y dosis por exposición: -..a o
¡.. l75 l 10 11291501~~~ :91
m.ad
Protección. Proteger las áreas radiosensibles.
Posición del paciente. Se prefiere la posición erecta (sentado o
parado), pero también es posible en decúbito si el estado del pa-
ciente así lo exige.
Posición de la región por explorar EE
• Centrar la columna vertebral con el RC y la línea media de la
mesa o el RI.
• Colocar los brazos a los costados; si el paciente está en decúbito,
colocar los brazos según necesidad para mantener la posición.
• Rotar el cuerpo y la cabeza 45°. (Utilizar un goniómetro para confir-
mar el ángulo de 45°.) Véase la nota sobre la rotación de la cabeza.
• Levantar el mentón para evitar que el maxilar inferior se super-
ponga con las vértebras. La elevación excesiva del mentón deter-
minará una superposición entre la base del cráneo y Cl.
Rayo central
Oblicuos an teriores:
• De 15 a 200 en dirección caudal a C4 (el borde superior del Fig. 8-54. Proyección oblicua. Fig. 8 - 55. Proyección oblicua.
cartílago tiroides).
Oblicuos posteriores:
• De 15 a 20" en dirección cefálica a C4 (hacia la parte infenor
del cartílago tiroides).
• Chasis centrado con el RC.
• DFR de 150 a 180 cm.
Colimación. Colimación lateral hasta los bordes de los tejidos
blandos del cuello y bordes de colimación superior e inferior en los
bordes del RI.
Respiración. Contener la respiraoón.
Nota: opción: la cabeza puede estar rotada hacia el RI en una
posición casi lateral. Sin embargo, esto produce cierta rotación de
las vértebras superiores, pero puede ayudar a evitar la superposi-
ción de las vértebras por la mandlbula.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Oblicuas anteriores: agujeros interver-
tebrales y pedículos del lado del paciente más cercano al RI.
Oblicuas posteriores: agujeros intervertebrales y pedículos del lado
del paciente más alejado del RI.
Posición: • Para 1nd1car una rotación y un ángulo del RC correctos,
los pedículos cervicales deben verse de perfil. Deben observarse
daramente de C1 a C7 con los agu¡eros intervertebrales y los espa-
oos discales mtervertebrales abiertos. (La sobrerrotación estrechan
y cierran paroalmente los agujeros mtervertebrales.) • Si el mentón
tiene una elevación correcta, las ramas del maxilar inferior no se
superponen a las vértebras cervicales superiores y la base del cráneo
no se superpone a C1.
Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes de
los te11dos blandos del cuello. Incluir la mayor extensión posible de
columna vertebral hasta el borde del RI. Un ángulo correcto del RC
mostrará agujeros intervertebrales abiertos.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra tejidos
blandos y la densidad adecuada de todas las vértebras cervicales.
• Los márgenes óseos y las marcas trabeculares deben ser nítidos,
lo que indica que no hubo movimiento.
 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAP IT ULO 8

POSICIÓN LATERAL DE COLUMNA CERVICAL

Podentes con traumatismo: véase la proyección lateral con rayo

horizontal en la página siguiente.

Patología demostrada Columna cervical

BÁSICAS
Procesos patológicos que afectan la columna • AP con la boca
cervical y los te~dos blandos adyacentes. abierta (C1 y C2)
• AXia! AP
• Oblicuas
• Lateral
• Lateral del nadador

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 on (8 x l O pulga-
das) longitudinal
• Parrilla antidífusora móvil o fija (opcional
debido al espacio de aire)
• Rango 75 ± 5 kVp ~ Piel LM
• Técnica y dosis (a 180 cm): -"~ "'-1 ..:7"'5'"""',......8""0c.=
37"'=~-º,~m;d:-·~~ Fig. 8-56. Proyección lateral izquierda en posición erecta..
mrad

Protección. Proteger las áreas radiosensibles.

Posición del paciente. Erecta lateral (sentado o parado), con el
hombro contra el portachasis vertical.
Posición de la región por explorar H3
• Alinear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la
mesa o el RI.
• El centrado del RI con el RC debe ubicar el borde superior del RI
a aproximadamente 2,5 cm por encima del conducto auditivo
externo.
• Deprimir los hombros (para pesos equivalentes en ambos bra-
zos, véase nota l ).
• Soliátar al paciente que se relaje y deje caer los hombros tan
abajo y adelante como sea posible. (Hacerlo como último paso
antes de la exposición, porque es difícil mantener esta posición.)
• Levantar ligeramente el mentón para evitar la superposición en-
tre el maxilar inferior y las vértebras.
Fig. 8-57. Proyección lateral. Fig. 8-58. Proyección lateral.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido en un plano horizontal a C4 (nivel
del borde superior del carti1ago tiroides).
• Chasis centrado con el RC.
• DFR de 150 a 180 cm (véase nota 2).
Respiración. Contener la respiración en espiración completa
(para lograr una máxima depresión de los hombros).
Colimación. Colimación en los cuatro lados hasta la región de in-
terés. Colimar hasta cerca de los bordes superior e inferior del Rl.
Nota l . Agregar pesas de 2,5 a 5 kg en los extremos de ambos
brazos puede ayudar a deprimir los hombros.
Nota 2. Una DFR mayor (180 cm) compensa el incremento de
la DOR y reduce el grado de magnificación.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Cuerpos de las vértebras cervicales,
espacios articulares intervertebrales, pilares articulares, apófisis
espinosas y articulaciones cigapofisarias.
Posición:• Deprimir los hombros o colocar pesos para obser-
var daramente de Cl a O. Si la unión entre C7 y T l no se ob-
serva en la proyección lateral de rutina, deberá tomar otra ima-
gen, como en la posición del nadador. • El mentón debe estar
suficientemente elevado para que las ramas del maxilar inferior
no se superpongan a C1 y C2. Sin rotación de la cabeza, indi-
cada por la superposición de ambas ramas mandibulares. La ro-
tación cervical inferior se manifiesto porque las articulaciones
cigapofisarias derechas e izquierdas, y los bordes posteriores de
los cuerpos vertebrales no están superpuestos.
Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes
de los tejidos blandos del cuello. Ajustar la colimación de los
bordes superior e inferior hasta los bordes del RI. El centro del
campo de colimación (RC) debe coincidir con C4.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra tejidos
blandos, induidos los bordes de la columna de aire, la densidad
ósea adecuada y todas las vértebras cervicales. • Los márgenes
óseos y las marcas trabeculares aparecen nítidos, lo que indica
que no hubo movimiento.
 CAPÍTULO a COLUMNA CERVICAL Y T ORACICA

POSICIÓN LATERAL DE COLUMNA CERVICAL CON HAZ DE RAYOS HORIZONTAL

(PACIENTE CON TRAUMATISMO)

Advertencia: al tomar radiografías a pacientes con traumatismo no

retira el collar cervical ni mover la cabeza o el cuello hasta que un
médico haya examinado la radiografía para descartar fracturas, su-
bluxaciones o signos de inestabilidad cervical.

Patología demostrada Columna a rvical

(paciente con
Procesos patológicos que afectan la columna traumatismo)
cervical, como fracturas o subluxaciones. BÁSICA
• Lateral {con rayo
horizontal)

Factores técnicos 24
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) longitudinal
• Chasis sin parrilla anidifusora o con ella (véase
30
nota 1) Fíg. 8-59. Proyección lateral izquierda - rayo horizontal.
• Rango 75 ± 5 kVp con parrilla
• Técnica y dosis: an kVP mAs Piel l.M
l l l l l I=:" ~ 1
11 1s 2s eo 31
ITYad
Protección. Proteger las áreas radiosensibles.
Posición del paciente. Supina sobre la camilla o la mesa radio-
gráfica.

Posición de la región por explorar fE

• No manipular ni mover la cabeza y el cuello.
• Sostener el chasis en posición vertical contra el hombro o colo-
car la camilla cerca del dispositivo con grilla vertical.
• Centrar el chasis con el RC, así el borde superior del chasis de-
be estar aproximadamente entre 3 a 5 cm por encima del con-
ducto auditivo externo (MAE).
• Deprimir los hombros (véase nota 2).

Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido en un plano horizontal a C4 (nivel Fig. 8 -60. Proyección lateral - rayo horizontal.
del borde superior del cartílago tiroides).
• DFR de 150 a 180 cm (véase nota 3). Articulación
intervertebraJ (C6·7)
Colimación. Colimación en los cuatro lados hasta los bordes de
los tejidos del cuello y para incluir la mayor extensión proximal y
distal posible de columna.
Respiración. Contener la respiración en espiración completa (es-
to ayuda a deprimir los hombros).
Nota 1: en pacientes más pequeños o promedio, en general,
puede utilizarse un chasis sin parrilla, debido al incremento de la
DOR y el efecto de espacio de aire resultante.
Nota 2: la tracción ejercida sobre los brazos puede ayudar a de-
primir los hombros, pero esta maniobra debe ser realizada solo por
un ayudante calificado y con el consentimiento o la ayuda de un
médico.
Nota 3 : la DFR mayor compensa el mayor grado de magnifica-
ción, provocado por el aumento de la DOR y la pérdida resultante
de la nitidez de la imagen. Fig. 8 -61. Proyección lateral - rayo horizontal.

Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Cuerpos de las vértebras
cervicales, espacios de las articulaciones intervertebrales,
pilares articulares, apófisis espinosas y articulaciones cigapo-
fisarias.
Posición: • Debe observarse de C1 a C7. Si no se ve la unión
entre C7 y T 1, deberá obtenerse otra imagen, como en la po-
sición del nadador.
Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes
de los tejidos blandos del cuello. Incluir la mayor extensión posi-
ble de columna vertebral hasta el borde del RI.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra tejidos
blandos y la densidad ósea apropiada de todas las vértebras cer-
vio1les. • 1os márgenes óseos y las marcas trabeculares deben
ser nítidos, lo que indica que no hubo movimiento.
 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAPITULO 8

, POSICIÓN LATERAL CERVICOTORÁCICA {DEL NADADOR) DE COLUMNA CERVICAL

Método de Twining para la región C4-Tl

Patología demostrada Columna u maol

Procesos patológicos que afectan la columna BAs1CAs
ceivical, la parte superior de la columna torá- · ~C::~ ~~~~2>
ác.a y los tejidos blandos adyacentes. . Axial AP
Esta proyecetón es adecuada cuando no es · oblicuas
posible observar de (7 a T 1 en la proyección : ~=~1 del nadador
lateral cervical o cuando las primeras vérte- ~-----~
bras torácicas revisten interés en una proyec-
ción lateral de la columna toráaca. D

Factores técnicos
• Tarnano del RI: 24 x 30 an (10 x 12 pulgadas) ;o
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 80 ± 5 kVp (aumento de 5 a 10 kVp
con relaáón a la lateral cervical) ··' l'? """ "'"' .M Fig. 8-62. Proyecaón lateral del nadador.
• Técnica y dosis a 180 an: li I
1 oo l120 F14l e1 I~
,•.,...d
::1
Protección. Proteger las áreas radiosensibles.
Posición del paciente. Erecta de preferencia (sentado o parado),
pero también puede obtenerse en decúbito, si el estado del pa-
oente así lo requiere.
Posición de la región por explorar EE
• Ninear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la
mesa o el portachas1s.
• Elevar el brazo y el hombro más cercanos al RI, flexionar el codo
o apoyar el antebrazo sobre la cabeza.
• Colocar el brazo y el hombro más alejados del RI hacia abajo, y
en una pos1áón ligeramente anterior, para que la cabeza del hú-
mero quede anterior a las vértebras.
• Mantener el tórax y la cabeza en una posición lateral lo más ver-
dadera posible.
Rayo central
• Perpendicular al RI (véase nota).
• Centrado en Tl , aproximadamente a 2,5 cm por ena ma de la
escotadurd supraestemal por adelante y en el nivel de la vérte- Fig. 8 -63. Proyección lateral Fig. 8 -64. Proyección lateral del
bra prominente por atrás. del nadador. nadador.
• Chasis centrado con el RC.
• DFR de 150 a 180 cm.
Colimación. Colimación en los cuatro lados hasta la región de in-
terés (campo de colimación de aproximadamente 10 x 15 cm)
Respiración. Contener la respiraoón en espiración completa.
Nota: puede ser necesario un ligero ángulo caudal de 3 a 5°
para aumentar la separación entre ambos hombros, sobre todo, en
un paciente con flexibilidad limitada que no puede ba1ar suficien-
temente el hombro más alejado del RI.
Técnica opcional respiratoria: si el paciente puede cooperar y
permanecer inmóvil. puede utilizarse un mA bajo y un tiempo de
exposiáón de 3 o 4 segundos, con respiraciones breves y regula-
res durante la exposición, para oscurecer las estructuras pulmona-
res suprayacentes.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Cuerpos vertebrales, espacios d1scales
intervertebrales y articulaciones cigapofisarias entre C4 y T3. • La ca-
beza humeral y el brazo más alejados del RI están aumentados de
tarnai'io y deben estar en un área distal a T4 o T5 (si se observan).
Posición: • La rotación vertebral debe ser mínima. • Las cabezas hu-
merales deben estar separadas en un plano vertical. La cabeza hume-
ral y el brazo más cercanos al RI están en un nivel superior y se super-
ponen al nivel cervical inferior para lograr una densidad más uniforme
de las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores.
Colimación y RC: • Colimación exacta en los cuatro lados hasta la
región de interés. El centro del campo de colimaaón (RC) debe coin-
odir con TI.
Criterios de exposición: • La exposición ópbma muestra con clari-
dad el contorno de las vértebras, induidos los espacios intervertebra-
les de C4 a T3 a través de las estructuras del hombro sin una pene-
tración excesiva de las cervicales superiores. • Los márgenes óseos y
las marcas trabeculares de las vértebras deben aparecer nítidos, lo
que indica que no hubo movimiento.
 CA P ÍTULO 8 COLUMNA CERVIC A L Y TORÁCICA

POSICIONES LATERALES CON HIPERFLEXIÓN O HIPEREXTENSIÓN DE COLUMNA CERVICAL

Advertencia: estas posiciones nunca deben intentarse en un pa-

ciente con traumatismo antes de descartar fracturas cervicales.
Patología demostrada Columna cervical
Estudio funcional para mostrar el movimiento ESPECIAL
• Lateral-hiperflexión
o la falta de movimiento de las vértebras cer- e hiperextensión
vicales; se solicita para descartar lesiones "en
latigazo". 24

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
das) longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija (opcional)
• Rango 75 ± 5 kVp (con grilla)
30 1
1
• Técnica .y dosis (por on kV mAs Piel LM
proyewón) a 180 cm: 11 75 28 80 37 tiroides 6 Fig. 8-65. Hiperflexión. Fig. 8-66. Hiperextensión.
Mama 3
nuad

Protección. Proteger las áreas radiosensibles.

Posición del paciente. Erecta lateral (sentado o parado) y brazos
a los costados.
Posición de la región por explorar ffi
• Alinear el plano mediocoronal de las vértebras con el RC y la lí-
nea media del RI.
• Garantizar una posición lateral verdadera, sin rotación de la pel-
vis, los hombros o la cabeza. Fig. 8-67. Hiperflexión.
• Solicitar al paciente que se relaje y baje los hombros lo más po-
sible (pueden colocarse pesas en los exiremos de ambos bra-
zos).
• Para la hiperflexión: bajar el mentón hasta que toque el tórax o
hasta donde sea tolerable (no permitir que el paciente se mue-
va hacia adelante para asegurarse de incluir toda la columna cer-
vical en el RI).
• Para la hiperextensión: elevar el mentón e inclinar la cabeza hacia
atrás lo más posible (no permitir que el paciente se mueva hacia
atrás para asegurarse de incluir toda la columna cervical en el RI).

Rayo central
• Perpendícular al RI, dirigido en un plano horizontal a C4 (nivel
del borde superior del cartílago tiroides con la cabeza en posición
neutra).
• DFR de 150 a 180 cm.
• Altura del chasis centrado en el nivel del RC (parte superior del
chasis aproximadamente 5 cm por encima del nivel del conduc-
to auditivo externo). Fig. 8-68. Hiperextensión.
Colimación. Colimación en los cuatro lados hasta la región de in-
terés. Asegurarse de incluir las vértebras cervicales superiores e in-
feriores, sobre todo en la proyección en hiperflexión.
Respiración. Contenga la respiración en espiración completa.
Nota: estas posiciones son incómodas para el paciente y no de-
ben mantenerse más de lo necesario.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Las imágenes en flexión y extensión
revelan la curvatura natural de la columna vertebral, el rango de
movimientos vertebrales y la estabilidad de los ligamentos. La
imagen debe abarcar de C 1 a C7, aunque en algunos pacientes,
C7 no pueda ser observada en su totalidad.
Posición: • Sin rotación de la cabeza, indicada por la superpo-
sición de ambas ramas mandibulares. • En hiperflexión: las
apófisis espinosas deben estar bien separadas. • En hiperex-
tensión: las apófisis deben estar próximas entre si.
Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes
de tejidos blandos del cuello. Incluir la mayor extensión de co-
lumna vertebral posible hasta los bordes superior e inferior del RI.
El centro del campo de colimación (RC) debe coincidir con C4.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra tejidos
blandos y la densidad ósea adecuada de todas las vértebras cer-
vicales. • Los márgenes óseos y las marcas trabeculares deben
ser nítidos, lo que indica que no hubo movimiento.
 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAPITULO 8

PROYECCIONES AP O PA DE COLUMNA CERVICAL PARA C1-C2 (APÓFISIS ODONTOIDES)

Método de Fuch (AP) o método de Judd (PA)

Advertencia: si se sospecha un traumatismo cervical, no intentar

ningún movimiento de la cabeza o el cuello, sin antes consultar a
un médico que haya examinado una radiografía lateral, obtenida
con rayo horizontal.
Una de estas proyecciones es útil para mostrar la parte superior de
la apófisis odontoides cuando esta región no se observa bien en la
proyección AP con la boca abierta, de la columna cervical.
Columna cervical
Patología demostrada ESPECIALES
Procesos patológicos que afectan la apófisis • Lateral-hiperflexíón
odontoides y las estructuras óseas que ro- e hiperextensión
• AP (método de Fuch)
dean el anillo de el. PA (método de Judd)

Factores técnicos 24

{~]
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) Fig. 8-69. Proyección AP - método de Fuch.
transversal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 75 ± 5 kVp an kVp mAs Piel LM Sla'lcontrolaut~

l l jml l!!':S :1
• Técnica y dosrs-AP: 111 75 1s 51
de exposoo6l1 (CAE)
dobodo al """"'
""'"'"°
• Técnica y dosis-PA: l l l lml l~:,:S ~l
del campo
11 75 1s 40
mrad
Protección. Proteger las áreas radiosensibles.
Posición del paciente y de la región por explorar rn
• Posición supina (AP) o prona (PA) con el plano mediosagital ali-
neado con el RC y la linea media de la mesa.
AP: (método de Fuch)
• Elevar el mentón lo necesario para llevar la LMM (línea mento-
meatal [entre el mentón y el conducto auditivo externo]) casi
perpendicular a la mesa (corregir el ángulo del RC para que sea
paralelo a la LMM).
• Verificar que la cabeza no esté rotada (ángulos del maxilar infe- Fig_8-70. Proyección PA - método de Judd (menor dosis tiroidea).
rior equidistantes de la mesa).
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• RC paralelo a la LMM, y dirigido al extremo inferior de la man-
díbula.
PA: (método de Judd)
• Posición inversa a la AP. El mentón está apoyado en la mesa y
se extiende para llevar la LMM casi perpendicular a la mesa
(puede corregirse el RC para que sea paralelo a la LMM).
• Verificar que la cabeza no esté rotada y que el RI esté centra-
do con el RC proyectado.
• Asegurarse de que el RC esté paralelo a la LMM, a través del án-
gulo mediooccipital. aproximadamente 2,5 cm inferoposterior a los
extremos de las apófisis mastoides y los ángulos mandibulares.
Colimación. Colimación exacta en los cuatro lados hasta la región
de CI a Q.
Respiración. Contener la respiración en espiración completa. Fig. 8-71. Proyección AP o PA de la apófisis odontoides.
Cñteríos radiográficos
Estructuras mostradas: • Apófisis odontoides y otras estructu-
ras de Cl y C2 en el interior del agujero mayor.
Posición: • La apófisis odontoides debe estar centrada con el
agujero mayor. • Sin rotación: se puede evaluar por el aspecto
simétrico del arco de la mandíbula sobre el agujero mayor. • La
extensión correcta de la cabeza y el cuello se evalúa rnntro-
lando que el ex!femo de_ la mandíbul~ no cubra la parte supe-
rior de la apófisis odonto1des y el agu¡ero mayor.
Colimación y RC: • Colimación exacta en los cuatro lados has-
ta la región de C1 y C2; el centro del campo de c-0limación
(RC) en la parte media de la apófisis odontoides.
Criterios de exposición:• La exposición óptima sin movimien-
to muestra el contorno claro y nítido de la apófisis odontoides y
otras estructuras de C l y C2 en el interior del agujero mayor. Fig. 8-72. Proyección AP o PA para Cl y C2, apófisis odontoides.
 CAPÍTULO 8 COL U MNA C ERVICA L Y TORAC IC A

PROYECCIÓN AP DE COLUMNA CERVICAL ..CON MANDÍBULA OSCILANTE"

Método de Ottonello

Advertenda: s1 se sospecha un traumatismo cervical, no intentar

este movimiento de la cabeza o el cuello, sin antes consultar a un
médico que haya examinado una radiografía lateral, obtenida con
rayo horizontal.
Columna cervical
Patología demostrada ESPEOALES
• lateral-hiperflexióo
Procesos patológicos que afectan la apófisis e hiperextensión
odontoides y las estructuras óseas que rodean • AP (método de Fuch)
PA (método de Judd)
al anillo de C 1, y toda la columna cervical. • AP en movimiento o
con mandíbula
oscilante (método
de Ot!onello)
Factores técnicos
...- - - - ---
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
-- ·
~ - ' ~ - --

,.
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fi¡a Fig. 8-73. Poc;ición para la prnyecóón AP con "mandíbula oscilante•.
• mA bajo y tiempo de exposición prolongado
(>2 seg)
cm •>ro '""' ' .M
• ango 75 +
R - 5. kvp l 1e l r.i l 1~ lml 41 ¡ruoides.961
• Técrnca y dosis: Mama 1
nnd

Protección. Proteger las áreas radiosensibles.

Posición del paciente. Supina con los brazos a los costados y la
cabeza sobre la superficie de la mesa. Inmovilizar si es necesario. Fig. 8-74. Radiografía AP con
·mandíbula oscilante" durante la
Posición de la región por explorar Efl exposición.
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la
mesa.
• Colocar la cabeza para que una línea imaginaria desde el borde
inferior de los incisivos superiores hasta la base del cráneo
sea perpendicular a la mesa.
• Venficar que la cabeza y el tórax no estén rotados.
• La mandíbula debe estar en movimiento continuo durante la
exposición.
• Asegurarse de que solo se mueva la mandíbula. La cabeza debe
estar inmóvil y los dientes no deben tocarse.

Rayo central
• Perpendicular al RI centrado en C4 (borde superior del cartila-
go tiroides).
• Chasis centrado con el RC. Fig. 8-75. Proyecoón AP con
• OFR mínima 100 on. "mandíbula oscilante•.
Colimación. Colimación en los cuatro lados hasta abarcar toda la
región ceMcal.
Respiración. Contener la respiración.
Nota: practicar con el paciente antes de la exposición para ase-
gurarse de que solo se mueva continuamente la mandíbula y los
dientes no se toquen.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Toda la columna cervical con la
mandíbula borrosa.
Apófisis
Posición: • Sin movimiento del cráneo ni la columna cervical. odontoides
Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes (diente)
de te11dos blandos del cuello, con colimación longitudinal hasta Fig. 8-76. Proyec-
los bordes del RI. • El centro del campo de colimación (RC) en C2
ción AP con "mandí-
la región de C4. bula oscilante•
Criterios de e xposición: • La exposición óptima muestra las
regiones cervicales superior e inferior. • La región de e 1 y C2
debe ser más clara, pero bien visible y las vértebras inferiores
aparecen algo más oscuras, sin estar sobreexpuestas. • Los
márgene~ ú~eü!> tle Id~ vér ldJrd~ tleben ser nítidos lo que 111tli-
ca que la columna no se m0V16.
 COLU MNA CER V I CAL Y TO RÁC I CA CAPITULO 8

PROYECCIÓN AXIAL AP PARA ARCO VERTEBRAL (PILARES) DE COLUMNA CERVICAL

Mvertencia: s1 se sospecha un traumatismo ceNical, no intentar

ningún movimiento de la cabeza o el cuello, sin antes consultar a
un médico que haya examinado una radiografía lateral, obtenida
con rayo horizontal.
Calumna cervical
Pltologfa demostrada ESPEOAl ES
Procesos patológicos que afectan los arcos • Lateral-hipe<flexión
e hiperextensión
vertebrales posteriores de C4 a C7 o las apó- • AP (método de Fuch)
fisis espinosas de las vértebras ceNicotoráci- PA (método de Judd}
cas con lesiones "en latigazo· (véase antes, • AP ' mandíbula
oscilante• (método de
Advertencia). Ottonello)
• Axial AP (pilares)
Factores técnicos 24
• Tamal'\o del RI: 24 x 36 cm ( 10 x 12 pulga·
das) longitudinal D Fig. 8-77. Proyección axial AP (pilares), ángulo caudal de 20 a 30º
• Parrilla antídifusora móvil o fija (el recuadro muestra un caudal del RC paralelo a los espacios de las
• Rango 75 ± 5 kVp cm ~1p 1'>1<< p,. t M articulaciones cigapofisarias).
• Técnica y dosis: l l11slso l::S
11 I ~ l 12 ~I
m

Protección. Proteger las áreas radiosensibles.

Posición del paciente. Supina con los brazos a los costados.

Posición de la región por explorar H3

• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la me·
sa o el RI.
• Cuello en h1perextensión, s1 el estado del paciente lo permite Fig. 8 -78. Pro-
(véase antes, Advertencia). yección axial AP
• Venficar que la cabeza y el tórax no estén rotados. (pilares). (Genu-
leza de Teresa
Rayo central Easton-Porter.)
• En ángulo caudal de 20 a 30º, para ingresar en el borde infe-
rior del cartílago tiroides y pasar a través de C5 (véase nota).
• Chasis centrado en el RC.
• DFRmínima 100 cm.
Colimación. Colimación lateral exacta hasta hasta los bordes de
tejidos blandos del cuello, y colimación longitudinal hasta los bor-
des del RI.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. El pa-
aente no debe deglutir durante la exposición.
Nota: es esencial que la h1perextensión del cuello y el ángulo Apófisis Pilar articular
odontoides (masa lateral)
caudal del RC sean suficientes para mostrar las porciones posterio- de C2-axis de C1 -atlas
res de las vértebras cervicales medias e inferiores. La angulación
del RC (20 o 300) depende del grado de lordosis cervical natural.
Puede ser necesario colocar un soporte debajo del hombro para
lograr una hiperextensión suficiente.

Criteños radiográficos
Estructuras mostradas: • Porciones posteriores de las vérte-
bras ceMcales medias e mfenores y torácicas proximales. Sobre
todo, las articulaciones (ogapofisarias) entre las masas laterales
(o pilares) abiertas y se obseNan bien, junto con las láminas y
las apófisis espinosas.
Posición: • Sin rotación: las apófisis espinosas deben ser
equidistantes de los bordes laterales de la columna vertebral.
• La mandíbula y la base del cráneo deben estar superpuestas
a las dos o tres primeras vértebras ceNicales. Apófisis A rticulació n
espinosa cigapofisaria
Colimación y RC: • Colimación lateral hasta los bordes de teji- {T -1) (CS-6)
dos blandos del cuello, con los bordes proximal y distal hasta
los márgenes del RI. • Centro del campo de colimación (RC) en Fig. 8 -79. Proyección axial AP (pilares).
es o cerca de ella. • Articulaciones cigapofisarias abiertas, lo
que indica un ángulo correcto del RC
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra la
denSKlad de los huesos y los tejidos blandos. • Los márgenes
óseos y las marcas trabeculares aparecen nítidos, lo que indica
que no hubo movimiento.
 CAPITULO 8 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA

PROYECCIÓN AP DE COLUMNA TORÁCICA

Patología demostrada Colu mna torá.áe21

Procesos patológicos que afectan la columna 8ASICAS

• AJ>
torácica. • !Aletal

Factores técnicos 35

• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul- '

gadas) longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 80 ± 5 kVp o 90 ± 5 kVp
• Puede utilizarse un filtro de compensación
"en cuña", con la porción más gruesa en el
43
1
extremo cefálico para obtener una densi-
dadmás uniforme (sobre todo, en pacien- D
tes con tórax grueso o musculoso, con una
importante diferencia de espesor entre la
parte superior y la parte media del tórax)
m lM> mAs Piel !'.M
l l l l l l:.:S f1
• Técnica y dosis: -80 kVp: 23 ao 12 1Gs 21 6 Fig. 8-80. Proyecoón AP de la columna toráoca.
-90kVp:1 23 j j jmj l=t,;1
90 1 23
rr.ad
Protección. Proteger las áreas radiosensibles sin cubrir la región
de la columna vertebral.
El efecto del talón del ánodo generará una densidad más uni-
forme en toda la columna torácica. Colocar al paciente de manera
que el lado más intenso del haz de rayos (lado catódico) esté so- Cuerpo
deC7
bre el área abdominal.
1• costilla
Posición del paciente. Con los brazos a los costados y la cabe-
za sobre la mesa o una almohada delgada. Ctavicuta
Posición de la región por explorar H3
Apófisis
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la transversa
mesa. de T7
• Flexionar las rodillas y las caderas para reducir la cuNatura to-
8° cuerpo
rácica. vertebral
• Verificar que la pelvis y el tórax no estén rotados. toracico

Rayo central Cara

posterlOI' de
• Perpendicular al RI. la 9- costilla
• Centrado en n , que está de 8 a 10 cm debajo de la escotadu- Articulación
ra yugular, o 3 a 5 cm debajo del ángulo esternal. (El centrado costovenebral
(11 • costilla)
es similar al utilizado en la AP del tórax.)
• Chasis centrado en el RC (parte superior del chasis aproximada- Cuerpo
mente de 3 a 5 cm por encima del nivel de los hombros en un deT12
paaente adulto promedio). Fig. 8 -81. Proyección AP. Fig. 8 -82. Proyección AP.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimación en los bordes laterales para exponer un
campo de 10 o 12 cm de ancho, con los bordes superior e infe-
rior hasta los márgenes del RI.
Respiración. Contener la respiración en espiración. (La espíra-
oón reduce el volumen de aire en el tórax y permite obtener una
densidad más uniforme de toda la columna toráác:a.)
Nota: un mayor kVp, con un mAs más bajo reduce la dosis pa-
ra el paáente, pero también disminuye el contraste global, lo que
algunos radiólogos no aceptan.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Cuerpos de las vértebras torácic:as,
espacios articulares intervertebrales, apófisis espinosas y trans-
versas, costillas posteriores y articulaciones costovertebrales.
Posición: • El segmento de columna vertebral entre C7 y L1
debe estar centrado en la linea media del RI. • Las articulacio-
nes estemoclaviculares deben ser equidistantes de la columna
vertebral, lo que indica sin rotación.
Colimación y RC: • Colimación lateral de 10 a 12 cm de an-
cho, con colimación longitudinal hasta los bordes del RI.
Criterios de exposición: • La exposición óptima y el uso del fil.
tro en cul"a, además de la aplicación correcta del efecto talón del
ánodo muestran con daridad los bordes de los cuerpos vertebra·
les torácicos inferiores y los espacios articulares intervertebrales,
sin sobreexposición de las vértebras torácicas superiores. • Los
márgenes óseos y las marcas trabeculares nítidos indican que no
hubo movimiento.
 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAPÍTULO 8

PROYECCIÓN LATERAL DE COLUMNA TORÁCICA

Patología demostrada Columna torácica

Procesos patológicos que afectan la columna to- BÁSICAS
• AP
rácica, como fracturas por compresión, subluxa- • Lateral
áones o cifosis.
35
1---
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm ( 14 x 17 pul-
gadas) longitudinal 43
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 85 ± 5 kVp
• Con la técnica respiratoria, mA bajo y tiem-
po de exposición de 3 a 4 seg
• Colocar un bloqueador de plomo sobre la Sin CAE con la técnica
resP""<itona
mesa, detrás del paciente, para reducir la
dispersión hacia el RI cm k mAs Piel LM Fig. 8-83. Proyección lateral izquierda de la columna torácica, con un
• Técnica y dosis: 33 so so 94> 63 ~::' 11; soporte adecuado en la cintura.
mrad

Protección. Proteger sin cubrir la anatomía esencial.

Posición del paciente. En decúbito lateral, con la cabeza sobre
una almohada y las rodillas flexionadas. La radiografía puede to-
marse con el paciente en posición erecta y los brazos separados
del cuerpo y el peso regularmente distribuido en ambos pies.

Posición de la región por explorar ffi

• Alinear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la
mesa.
• Elevar los brazos para que formen ángulos rectos con el cuerpo,
con los codos flexionados.
• Colocar un soporte debajo de la cintura para que toda la colum-
na esté casi paralela a la mesa. (Para confirmarlo, palpar las apó-
fisis espinosas.) (Véase nota.)
• Flexionar las rodillas y las caderas, y colocar un soporte entre las
rodillas.
• Verificar que los hombros y la pelvis no estén rotados.
Rayo central
• Perpendicular al eje longitudinal de la columna torácica (véa-
se nota).
• Centrado en T7, de 8 a 10 cm debajo de la escotadura supraes-
ternal o de 18 a 21 cm debajo de la vértebra prominente.
• Chasis centrado en el RC (parte superior del chasis aproximada-
mente a 5 an por encima del nivel de los hombros en un adul- Fíg. 8-84. Proyección lateral Fig. 8-85. Proyección lateral.
to promedio). con técnica de respiración.
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimación en los bordes laterales para exponer un Nota: un soporte de tamaño óptimo debajo de la cintura logra-
campo de 13 a 15 cm de ancho, con los bordes superior e infe- rá que las vértebras torácicas inferiores estén a la misma distancia
rior hasta los márgenes del RI. (Una curvatura cifótica más pronun- de la superficie de la mesa que las vértebras torácicas superiores.
áada requiere colimación más ancha.) Un paciente con cadera ancha requerirá un soporte más grande
Respiración. Utilizar la técnica respiratoria o contener la respira- para evitar el descenso de las vértebras torácicas inferiores. En un
áón después de la espiración completa. Esta técnica atenúa las paciente con hombros anchos, puede ser necesario un ligero des-
costillas y la trama pulmonar suprayacentes a las vértebras T. plazamiento cefálico del RC (de 3 a 5°).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Cuerpos de las vértebras torácicas,
espacios articulares intervertebrales y agujeros intervertebrales.
Las vértebras torácicas más altas (de Tl a T3) no se apreciarán
con claridad. Si las vértebras torácicas superiores revisten especial
interés, obtener una imagen lateral en la posición del nadador.
Posición: • Los espacios intervertebrales deben estar abiertos.
• Los cuerpos vertebrales deben observarse de perfil, sin rota-
ción, Jo que se refleja en la superposición de las partes posterio-
res de las vértebras. Las costillas posteriores no estarán directa-
mente superpuestas, sobre todo, si el paciente tiene tórax an-
cho, debido a la divergencia del haz de rayos.
Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes
de la columna, sin excluir anatomía importante. Incluir la mayor
extensión posible de columna vertebral hasta los bordes del RI.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra las
vértebras torácicas con borramiento de las costillas y la trama pul-
monar, si se utiliza la técnica respiratoria. • En la mayoría de los
casos, T l y T2 se observarán subexpuestas, debido a la superpo-
sición de los omóplatos. • Los márgenes óseos de las vértebras
aparecen nítidos, lo que indica que las vértebras no se movieron.
 CAPITULO 8 COLUMNA CERVIC A L Y TO RÁCICA

PROYECCIÓN OBLICUA (ANTERIOR O POSTERIOR) DE COLUMNA TORÁCICA

Patología demostrada Columna torácica

Procesos patológicos que afectan las articulacio- ESPECIAL

nes cigapofisarias de la columna torácica. Se ob- • Ob6cuas

tienen proyecciones oblicuas derechas e izquier-

das con fines comparativos. 35

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 an (14 x 17 pul- 43
gadas) longitudinal
1
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 80 ± 5 kVp D
• Técnica y dosis: cm k m11s Piel LM
Tiroides 1
Oblicua posterior: 32 ao 2s 41s 35 Mama 94
Fig. 8-86. Proyección oblicua posterior (OPD).
Oblicua anterior: l32 Iao l 2s l475 l 3s !~'..".:!es2~1
mrad
Protección. Proteger las áreas radiosensibles sin cubrir la anato-
mía esencial.
Posición del paciente. Lateral erecta o en decúbito, colocar al-
mohada debajo de la cabeza para el decúbito.
Posición de la región por explorar ~
• Alinear el plano medioaxilar con el RC y la línea media de la
mesa o el RI.
• Rotar el cuerpo 20º con respecto a la posición lateral verdadera,
para crear una oblicuidad de 70° con el plano de la mesa. Con-
firmar que la rotación de los hombros y la pelvis sea igual.
• Flexionar las rodillas, las caderas y los brazos para lograr la esta-
bilidad necesaria.
Oblicua posterior (en decúbito):
• OPI u oblicua posterior derecha (OPD): brazo más cercano a la
mesa, hacia arriba y adelante; brazo más cercano al tubo de ra-
yos, hacia abajo y atrás.
Oblicua anterior (en decúbito):
• OAI u OAD: brazo más cercano a la mesa, hacia abajo y atrás;
brazo más cercano al tubo de rayos, hacia arriba y adelante.
Oblicua anterior en posición erecta:
• Peso del paciente distribuido uniformemente entre ambos pies. Fig. 8- 87. Proyección oblicua anterior (OAI).
• Rotar el cuerpo, los hombros y la pelvis 20° con respecto a la po-
sición lateral.
• Flexionar el codo y apoyar el brazo más cercano al RI sobre la ca-
dera.
• Elevar el brazo contralateral y apoyarlo sobre el portachasis o la
cabeza.
Rayo central
r
l
• Perpendicular al RI.
• Sentado en T7, de 8 a 10 cm debajo de la escotadura supraes-
ternal o 5 cm debajo del ángulo esternal.
• Chasis centrado en el RC (parte superior del chasis aproximada-
mente a 3 cm por encima del nivel de los hombros).
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimación exacta en los cuatro lados hasta la región
de interés. Una cuNatura cifótica más pronunciada requiere coli-
mación más ancha.
Respiración. Contener la respiración en espiración completa .
Nota: el tórax está rotado 20° en relación con la posición late-
ral; se puede utilizar algún tipo de goniómetro para asegurar la ro-
tación correcta (figs. 8-86 y 8-87).
La radiografía puede obtenerse en las posiciones oblicuas pos-
terior o anterior. Se recomiendan las oblicuas anteriores, porque
la dosis mamaria es significativamente menor.
•
Fig. 8- 88. Proyección oblicua anterior en posición erecta (OAI).
 COLUMNA CERVICAL Y TORÁCICA CAP Í TULO 8

PROYECCIÓN OBLICUA (ANTERIOR O POSTERIOR)

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Articulaciones cigapofisarias: las po-
siciones oblicuas anteriores muestran las articulaciones cigapo-
ñsarias más cercanas al RI y las oblicuas posteriores, las articu-
laciones más alejadas.
Posióón: • Deben observarse las 12 vértebras torácicas centra-
das en la línea media del RI. • Las articulaciones cigapofisarias
deben estar abiertas y bien visibles, pero el grado de cifosis de-
terminará la cantidad de articulaciones que se verán con clari-
dad.
Colimación y RC: • Colimación lateral exacta hasta los bordes
de la columna, sin excluir anatomía vertebral importante. Incluir
la mayor extensión posible de columna vertebral hasta los bor-
des del RI.
Criterios de exposición: • La exposición óptima muestra to-
dos los componentes de las 12 vértebras torácicas. • Los már-
genes óseos deben aparecer nftidos, lo que indica que no hubo
movimiento.

Fig. 8-89. Proyección oblicua.

Articulaciones
cigapofisarias

Fig. 8-90. Proyecaón oblicua.

 CAPITULO 8 COLUM NA CE RVICAL Y TORÁC I CA

Evaluación crítica de radiografías RADIOGRAF(AS

Los estudiantes deben determinar si son capaces de evaluar es-
tas seis radiografías, según las categorías descritas en el texto y A B e o E F
enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial de evaluación, 1. Estructuras mostradas
marcar cada categoría que contenga un error que obligue a repe- 2. Posicionamiento
tir esa radiografía. 3. Colimación y RC
Las respuestas aparecen en el Apéndice B al final de este
4. Criterios de exposición
libro.
5. Indicadores

Fig. 8-9 1. Proyección AP con la boca A Fig. 8-92. Proyección AP con la boca B Fig. 8-93. Proyección AP de la co- e
abierta (Cl-C2). abierta (C l-C2). lumna cervical.

Fig. 8-94. Proyección oblicua de o Fig. 8-95. Proyección lateral de la co- E Fig. 8-96. Proyección lateral de la co- F
la columna cervical. lumna cervical con rayo horizontal (y un lumna cervical.
collar cervical).
 Capítulo 9

Columna , lumbar,
.
sacro y COCCIX
COLABORADOR: Cindy Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES : Alex Backus

- ÍNDICE

Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cont.)

Vértebras lumbares, Serie radiográfica para escoliosis:
Sacro • PA (AP)
Cóccix • Lateral erecta
Revisión de la anatomía con radiografías • AP (método de Ferguson)
Clasificación de las articulaciones • AP CPA) con inclinación D e 1
Agujeros intervertebrales frente a articulaciones Serie radiográfica para fusión espinal:
cigapofisarias • AP CPA) con inclinación D e 1
• Lateral-hiperextensión e hiperflexión
Sacro y cóccix:
Posicionamiento radiográfico
• Axial AP de sacro
Reparos topográficos
• Axial AP de cóccix
Consideraciones sobre posicionamiento • Lateral de sacro
Consideraciones pediátricas y geriátricas
• Lateral de cóccix
Modalidades y procedimientos alternativos
Evaluación crítica de radiografías
Indicaciones en diferentes patologías
Información de encuestas y proyecciones básicas
y especiales
Columna lumbar:
• Anteroposterior (AP) (o posteroanterior [PA])
• Oblicuas
• Lateral
• Lateral L5-S 1
• Axial AP L5-S 1
 CAPÍTULO 9 COLUMNA LU MBAR, SA C RO Y CÓ CCIX

En este capítulo, se describen la anatomía y el posicionamiento ra- Escotadura

diográfico de la columna lumbar, el sacro y el cóccix. Para más Apófisis articular superior\ vertebral
Cuerpo
información sobre la anatomía de la columna vertebral, véase el
capítulo 8.

Vértebras lumbares
Las cinco vértebras lumbares son las vértebras individuales de
mayor tamaño en la columna vertebral. Son las más resistentes,
porque la carga del peso corporal aumenta hacia el extremo infe- Apófisis espinosa
rior de la columna. Por este motivo, los discos cartilaginosos situa- Apófisis articular inferior
dos entre las vértebras lumbares son un asiento frecuente de le- Escotadura vertebral inferior
siones y rrocec;os ratológicos. (forma los agujeros intervertebrales)

PERSPECTIVAS LATERAL Y SUPERIOR

Posterior Anterior
Las vértebras lumbares se localizan inmediatamente por debajo de
las 12 vértebras torácicas. La figura 9- l muestra la perspectiva la- Fig. 9-1 . Vértebra lumbar - vista lateral.
teral de una vértebra lumbar típica. Los cuerpos vertebrales lumba-
res son más grandes que los cervicales y los torácicos. La vértebra
lumbar más baja, LS es el cuerpo vertebral de mayor tamaño. Las
Apófisis espinosa
apófisis transversas son relativamente pequeñas, mientras que la
apófisis espinosa es voluminosa y de extremo romo. El extremo RC
inferior palpable de cada apófisis espinosa lumbar se localiza en el 30-50° /
(45°)~ ,.
espacio intervertebral situado por debajo de cada cuerpo vertebral.
,. ,.
Agujeros intervertebrales. La figura 9-2 muestra que el aguje- ,. ,.
ro intervertebral forma un ángulo de 90º con el plano mediosa-
gital. Los agujeros intervertebrales son espacios o aberturas entre Apófisis
los pedículos, cuando dos vértebras se juman. En la cara superior transversa
de cada pedículo, hay una depresión semilunar, denominada es-
cotadura vertebral superior, y en la cara inferior de los pedículos,
Área del
una curvatura semilunar, llamada escotadura vertebral inferior. agujero
Cuando las vértebras están en su posición normal, las escotaduras intervertebral
vertebrales superior e inferior se alinean y las dos áreas semiluna· (raíz del pedículo)
res forman los agujeros intervertebrales (fig. 8-9). Por lo tanto, en-
tre dos vértebras sucesivas, hay dos agujeros intervertebrales, uno Cuerpo
de cada lado, a través de los cuales transcurren nervios y vasos Plano mediosagital
sanguíneos importantes. Los agujeros intervertebrales de la región
Fig. 9-2. Vértebra lumbar - vista superior.
lumbar se aprecian mejor en una proyección lateral.

Articulaciones cigapofisarias. Cada vértebra típica posee cuatro

apófisis articulares que se proyectan desde la unión de los pedícu-
los con las láminas. Las eminencias que protruyen hacia arriba se
llaman apófisis articulares superiores y las que se proyectan ha-
cia abajo se denominan apófisis articulares inferiores. A veces,
el término carilla se utiliza como sinónimo de articulación ciga-
pofisaria; en realidad, la carilla es solo la superficie articular y no
toda la apófisis articular superior e inferior. La figura 9- l ilustra las Apófisis
articular inferior
posiciones relativas de las apófisis articulares superior e inferior de
las vértebras lumbares desde una perspectiva lateral.
Las articulaciones cigapofisarias forman un ángulo de 30 a 50º
con el plano mediosagital, como se observa en la figura 9-2. Las Apófisis espinosa
Vista posterior
vértebras lumbares superiores forman un ángulo de casi 50º, y las
inferiores, un ángulo más cercano a los 30°. La demostración ra-
diográfica de las articulaciones cigapofisarias se logra colocando al
paciente en posición oblicua con un ángulo promedio de 45º.
Las láminas forman un puente entre las apófisis transversas, las Apófisis
masas laterales y las apófisis espinosas (fig. 9-2). La porción de ca- transversa
da lámina situada entre las apófisis articulares superior e inferior se
Cuerpo Apófisis articular
llama pors interorticu/aris, y puede observarse en una proyección inferior
oblicua de la columna lumbar.

PERSPECTIVAS POSTERIOR Y ANTERIOR

Vista anterior
La figura 9-3 muestra el aspecto general de una vértebra lum-
bar desde las perspectivas anterior y posterior. Las proyecciones AP Fig. 9-3. Vértebra lumbar - vistas posterior y anterior.
o PA de la columna lumbar revelan las apófisis espinosas super-
puestas a los cuerpos vertebrales. Las apófisis transversas protru-
yen lateralmente a ambos lados del cuerpo vertebral.
 CO LUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX CAPITULO 9

Sacro
El sacro está debajo de las vértebras lumbares.

PERSPECTIVA ANTERIOR
La figura 9-4 ilustra la superficie anterior cóncava del sacro. Los
cuerpos de los cinco segmentos originales se fusionan para formar
un hueso único en el adulto. El sacro posee forma de pala y su vér-
tice se dirige hacia adelante. Cuatro grupos de agujeros sacros
pelvianos (anteriores), similares a los agujeros intervertebrales de
los segmentos más superiores de la columna vertebral, contienen
nervios y vasos sanguíneos.
Las caras laterales, o alas, del sacro son masas óseas volumino- Agujeros sacros
pelvianos .L._-+-~'<\
sas, situadas a ambos lados del primer segmento sacro. Las dos (anteriores)
apófisis articulares superiores del sacro forman articulaciones ci-
gapofisarias con las apófisis articulares inferiores de la quinta vérte-
bra lumbar.
Vértice
PERSPECTIVA LATERAL Fig. 9-4. Sacro - vista anterior.
La figura 9-5 ilustra claramente la curvatura cóncava predominan-
te del sacro y la proyección anterior del cóccix. Estas curvaturas
determinan el ángulo del rayo central (RC) para las proyecciones Posterior Anterior
AP del sacro y el cóccix.
La cresta anterior del cuerpo del primer segmento sacro contri- ~---- E. Conducto sacro
buye a formar la pared posterior del estrecho superior de la pelvis B . Apófisis articular_.-.==:::Zr-.~ (entre las apófisis
verdadera y se denomina promontorio sacro; se observa mejor en superior articulares
superiores)
una proyección lateral (véase fig. 9-5).
Por detrás del cuerpo del primer segmento sacro, está la aber- Base (cuerpo)
tura del conducto sacro, que representa una continuación del
Cresta sacra
conducto raquídeo y contiene algunos nervios sacros. La cresta sa- mediana Promontorio sacro
cra mediana está formada por la fusión de las apófisis espinosas
de las vértebras sacras. A. Superficie articular
Las figuras 9-5 y 9-6 muestran la rugosidad e irregularidad de la (articulación sacroiliaca)
cara posterior del sacro, comparada con la cara anterior o pelviana.
El sacro se articula con el ilion del hueso coxal en el nivel de la D. Cuerno _ _~.
carilla auricular (señalada A en las figs. 9-5 y 9-6). La carilla auri- sacro
cular recibe este nombre, porque su forma se asemeja a la aurícu-
la de la oreja.
Las astas (cuernos) del sacro (señalados O en las figuras 9-5 y Cuerno
del cóccix
9-6) son pequeños tubérculos que representan las apófisis articu-
lares inferiores que se proyectan hacia abajo desde ambos lados Fig. 9 -5. Sacro y cóccix - vista lateral.
del quinto segmento sacro. Se proyectan hacia abajo y atrás para
artirularse con las astas (cuernos) correspondientes del cóccix..

PARTE POSTERIOR DEL SACRO

La figura 9-6 reproduce una fotografía de un sacro verdadero ob-
servado desde la cara posterior. Puede apreciarse claramente la ex-
tensa carilla auricular en forma de cuña (A), que se articula con
una superficie similar del ilion para formar la articulación SI. Cada
artirulación sacroilíaca se dirige hacia atrás en dirección oblicua
para formar un ángulo de 30°.
Las carillas de las apófisis articulares superiores (B) también
se abren en dirección posterior y pueden observarse en esta foto-
grafía. Hay 8 (4 de cada lado) agujeros sacros posteriores (C),
que se corresponden con los 8 agujeros sacros anteriores.
Las astas sacras (O) se observan como pequeñas proyecciones
óseas en el extremo inferoposterior del sacro. También pueden
apreciarse remanentes del conducto sacro cerrado (E). (En esta
muestra ósea, el deterioro del hueso determinó que el conducto
esté parcialmente permeable.)

Fig. 9 -6 . Sacro - vista posterior.

 CAPITULO 9 CO L U M NA L UMBAR, SACRO Y CÓCC IX

Cóccix Apófisis transversa

PARTE ANTERIOR DEL CÓCCIX
El cóccix es la parte más distal de la columna vertebral. La figura
9-7 ilustra la cara anterior del #hueso de la cola" o cóccix. En el ser
humano, este segmento de la columna experimentó una involu-
ción y perdió la semejanza con las vértebras. La fusión de 3 a 5
(promedio: 4) segmentos coccígeos forma un hueso único, llama- En un principio,
do cóccix en el adulto. La ilustración de la figura 9-7 revela cuatro cua tro segm entos ~~----l--1.
segmentos originalmente independientes en un joven, ahora fusio- separados
nados en un hueso único en la adultez. La reproducción de la fo-
tografía de un cóccix en la figura 9-8 muestra 5 segmentos virtual-
mente fusionados en un cóccix adulto. Vértice
El segmento superior es la sección más grande y más ancha e,
incluso, presenta dos protrusiones laterales que conforman peque- Fig. 9-7. Cóccix - vista anterior.
ñas apófisis transversas. El extremo distal puntiagudo del cóccix
se denomina vértice, y el borde superior más ancho, base.
En ocasiones, el segundo segmento del cóccix no se fusiona fir-
memente con el primer segmento más grande (véase fig. 9-8) ;
pero por lo general, el cóccix es un pequeño elemento óseo rela-
tivamente insignificante, localizado en el extremo más distal de la
columna vertebral.

PARTE POSTERIOR DEL CÓCCIX

La figura 9-8 muestra la cara posterior de un cóccix de tamaño real
y un sello postal de los Estados Unidos con fines comparativos.
(Obsérvese que, en el ángulo superior derecho de este espéci-
men, falta una parte de la apófisis transversa.)

RADIOGRAFÍA LATERAL DE SACRO Y CÓCCIX

En esta radiografía (fig. 9-9), el sacro se aprecia como un hueso só-
lido largo comparado con el cóccix, mucho más pequeño. El eje lon-
gitudinal del sacro muestra una dirección posterior, lo que requiere
Fig. 9-8. Cóccix - vista posterior (tamaño real).
una angulación cefálica del RC en la proyección AP. Este ángulo es
mayor en la mujer promedio que en el hombre promedio.
Por lo general, el cóccix describe una curva hacia adelante, de
manera que el vértice se dirige hacia la sínfisis pubiana en la par-
te anterior de la pelvis. Esta curvatura anterior a menudo es más
pronunciada en los hombres que en las mujeres. En ellas, el cóc-
cix se proyecta hacia el canal del parto, y si el ángulo anterior es
muy pronunciado, puede interferir con el parto.
La lesión más frecuente del cóccix se debe a un impacto direc-
to en la columna vertebral inferior, cuando una persona está sen-
tada. Por ejemplo, una caída libre por un tobogán podría generar
el tipo de fuerza necesaria para exagerar el ángulo anterior del cóc-
cix e impedir que el paciente pueda sentarse durante un tiempo.

Fig. 9 -9 . Vista lateral del sacro y el cóccix.

 COLU MNA LU MBAR, SACR O Y CÓCCIX CAPITULO 9

Revisión de la anatomía con radiografías

PROYECCIÓN SUPERO INFERIOR (fig. 9- 1O)
Las partes de una vértebra lumbar, tomada de un esqueleto
desarticulado, se designan de la siguiente manera:
A. Apófisis espinosa
B. Lámina
C. Pedículo
D. Aguiero vertebral
E. Cuerpo
F. Apófisis transversa

POSICIÓN LATERAL
Las partes ser'laladas de A a F en la proyección lateral (fig. 9- 11)
de una vértebra lumbar no artirulada son las siguientes:
A. Cuerpo
B. Escotadura vertebral inferior, o piso del pedículo que confor-
ma la parte supenor del agu¡ero mtervertebral redondeado
C. Area de la canlla de la apófisis articular inferior (la carilla arti-
rular completa no se muestra en esta proyecoón lateral);
conforma las articulaciones agapofisanas, cuando las vérte- Fig. 9-1 O. Vértebra lumbar (superoinfenor).
bras están articuladas normalmente
D. Apófisis espinosa
E. Apóf1S1s articular superior
F. Pedlculo
Nótese que esta proyección lateral #abrirá" y mostrará claramen-
te los agu¡e<os intervertebrales (el orificio redondo más grande, di-
rectamente debajo de 8, o escotadura vertebral inferior). Sin em-
bargo, no muestra las articulaciones ogapofisarias, que requieren
una proyección obhcua a 45°.

PROYECCIÓN AP
Las estructuras individuales son más diflciles de identificar cuando
las vértebras están superpuestas por te11dos blandos abdominales,
como se observa en esta radiografía AP de la columna lumbar (fig.
9-12). Las estructuras designadas de A a F son las siguientes:
A. ApófiSIS transversa de l5
B. Parte 1nferolateral del ruerpo de l4
C. Parte inferior de la apófisis espinosa de L4, imagen frontal
D. Una apófisis articular inferior de L3 Fig. 9-11 . Vértebra lumbar (posición lateral).
E. Apófisis articular superior de L4
F Espaoo discal intervertebral entre L1 y L2
Las carillas de las apófisis articulares inferior y superior (O y E)
conforman una articulación cigapofisana no visible en esta proyec-
ción AP. Esta articulación puede verse en una proyección oblicua a
45° de las vértebras lumbares (véase fig. 9- 16, pág. 3 12).

Fig. 9-12. Columna lumbar (AP).

 CAPÍTULO 9 CO L UMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

POSICIÓN LATERAL DE LA COLUMNA LUMBOSACRA

La radiografía de toda la columna lumbosaaa en posición lateral
(tig. 9-13) revela las siguientes estructuras:
A. Cuerpo de L1
B. Cuerpo de L3
C. Espacio discal intervertebral entre L4 y L5
D. Cuerpo de L5
E. Superposición de los agujeros intervertebrales entre L2 y L3

PROYECCIÓN AP DE LA COLUMNA LUMBOSACRA

La proyección AP de toda la columna lumbosacra (fig. 9- 14) mues-
tra las siguientes estructuras:
A. Última vértebra torácica (T 12)
B. Primera vértebra lumbar
C. Tercera vértebra lumbar
D. Quinta vértebra lumbar

Posición oblicua de las vértebras lumbares

ASPECTO DE "TERRIER ESCOCÉS"
Es más difícil identificar cualquier estructura ósea en la posición Fig. 9-1 J . Columna lumbo- Fi g. 9-14. Columna lumbo-
oblicua que en las proyecciones frontal o lateral convencionales. sacra - vista lateral. saaa-AP.
Las vértebras no son excepciones; sin embargo, la imaginación nos
puede ayudar en el caso de las vértebras lumbares. Una buena
proyección oblicua a 45° proyecta las diversas estructuras en for- E. Apófisis articular
ma tal que aparece una imagen de "terrier escocés". La figura 9- 15 superior (oreja)
muestra las distintas partes de este terrier escocés. La cabeza y el
cuello del perro probablemente sean las partes más fáciles de
identificar. El cuello representa una pars interarticularis (porción
de la lámina que conforma principalmente la región escapular del
B. Pedículo
perro). La oreja del perro es una apófisis articular superior, mien- (ojo)
tras que el ojo está formado por un pedículo. La nariz es una
apófisis transversa. Las patas delanteras están representadas por C. Pars ínterarticularis
(cuello)
una apófisis articular inferior.
O. Apófisis articular ----~
POSICIÓN OBLICUA DE LA COLUMNA LUMBAR inferior (pata)
La figura 9- 16 muestra la imagen de terrier escocés que debería Fig. 9-15. El "terrier escocés".
observarse en una buena radiografía oblicua de la columna lum-
bar. La radiografía muestra lo siguiente:
A. Nariz del terrier escocés, representada por una apófisis trans-
versa
B. Ojo, un pedículo visto de frente
C. Cuello, representado por la pars interarticularis
D. Pata delantera, formada por una apófisis articular inferior
E. Oreja atinada, es una apófisis articular superior
F. Articulación cigapofisaria, formada por la pata delantera del pe-
rro por arriba, y la oreja del perro subsiguiente por debajo.
Cada una de las cinco vértebras lumbares debería presentar un
aspecto similar de "terrier escocés", con articulaciones cigapofisa-
rias abiertas, una radiografía de la columna lumbar con la oblicui-
dad correcta.

Clasificación de las articulaciones

La columna vertebral posee dos tipos de articulaciones.

ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS (APOFISARIAS)

Las articulaciones cigapofisarias entre las apófisis articulares supe- Fig. 9- 16. Oblicua de columna lumbar ("terrier escocés").
riores e inferiores se clasifican como sinoviales, que son diartro-
diales, o libremente móviles, y con un movimiento de tipo plano
(deslizante).

ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES El movimiento entre dos vértebras es limitado, pero el efecto

Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de dos vérte-
bras sucesivas que poseen un disco intervertebral están compues-
tas por fibrocartílago y son ligeramente móviles. Estas articulacio-
nes compuestas esencialmente por cartílago son cartilaginosas y
se clasifican como anfiartrodiales (ligeramente móviles) dentro
de la subclase de las sínfisis (semejantes a la sínfisis del pubis).
combinado de todas las vértebras de la columna permite un ran-
go de movimientos considerable. Los movimientos posibles son
flexión, extensión, flexión lateral (inclinación) y rotación. Ciertos
estudios radiográficos de la columna vertebral en hiperflexión e hi-
perextensión o inclinación lateral derecha e izquierda permiten me-
dir este rango de movimientos.
 COLUMNA LU M BA R. SACRO Y C ÓC C IX CAPITULO 9

Agujeros intervertebrales frente a articulaciones

dgapofisarias
AGUJEROS INTERVERTEBRALES- PROYECCIÓN LATERAL
DE LA COLUMNA LUMBAR
Los agujeros intervertebrales de la columna lumbar, se pueden ob-
servar en una proyección lateral verdadera (fig. 9-13).

ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS- PROYECCIÓN OBLI-

CUA DE LA COLUMNA LUMBAR
El posicionamiento para una proyección oblicua de la columna
lumbar requiere una comprensión cabal de la anatomía de las vér-
tebras y las articulaciones cigapofisarias. Esto es importante para
saber cuán oblicuo debe estar el paciente y saber qué articulación
se está exponiendo. Fig. 9 - 17. Oblicua posterior -
articulaciones inferiores.
Oblicua posterior. Como puede observarse en los dibujos y las fo-
tografías del esqueleto, las articulaciones cigapofisarias más bajas se
observan en las oblicuas posteriores. En una imagen frontal del es-
RC
queleto, estas articulaciones no son visibles, porque están "debajo"
de los ruerpos vertebrales (fig. 9-17), pero como puede apreciarse
en el dibujo de la figura 9-18, una proyección oblicua posterior per-
mite obseNar estas articulaciones inferiores. Esto puede observarse
en la radiografía obficua posterior derecha (OPD) de la figura 9-19,
que muestra daramente las orejas y las patas de cada "terrier esco-
cés~ o las articulaciones cigapofLSarias derechas (flecho).

Oblicua anterior. La posición oblicua anterior puede ser más có-

moda para el paciente y permite que la curvatura lumbar natural
coincida con el ángulo de divergencia del haz de rayos.
Como se obseNa, la proyección oblicua anterior muestra las ar-
ticulaciones superiores. Por lo tanto, una proyección oblicua ante- Fig. 9 -18. Oblicua posterior - Fig. 9- 19. Oblicua posterior de
riOf derecha (OAD) revela las articulaciones cigapofisarias superio- articulaciones inferiores. columna lumbar. OPD - articu-
res, o izquierdas. laciones inferiores, o derechas.
El grado de oblicuidad depende del área especifica de la colum-
na lumbar que se desee explorar. Una oblicua a 45º es apropiada
para la región lumbar general, pero si se desea evaluar específica-
mente L1 o L2, el ángulo de oblicuidad debe aumentarse a, por
lo menos, SOº. Si el área de interés es LS-S1, la oblicuidad debe
ser de solo 30° para proyecciones AP o PA. Existen algunas varia-
ciones entre los pacientes, pero, en general, la región lumbar su-
perior requiere un mayor ángulo de oblicuidad que la región infe-
rior. Esto se debe a que las vértebras lumbares superiores poseen
algunas características morfológicas de las vértebras torácicas, que
requieren una oblicuidad de 70° para mostrar las articulaciones ci-
gapofisarias, como se describió en el capítulo 8.

CUADRO 9· l. RESUMEN DE COLUMNA LUMBAR

• •
• •

• • l.
:

•••
• ! . . ...
o:
Fig. 9-20_ Oblicua anterior de
columna lumbar. OAD - articula-
ciones superiores, o izquierdas.
Laterales O o 1 Oblicuas posteriores - articulaciones
inferiores
OPD - articulaáones derechas RC
OPI - articulaciones izquierdas
Oblicuas anteriores - articulaciones
superiores
OAD - articulaciones izquierdas
OAI - articulaciones derechas

Fig. 9-21 . Oblicua anterior - Fig. 9-22. Oblicua anterior de

articulaciones superiores. columna lumbar. OAD - articula-
ciones superiores, o izquierdas.
 CAPITULO 9 COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Reparos topográficos
Para posicionar correctamente el cóccix, el sacro y la columna lum- "t---_.,,..,..,,.~ E. Apéndiee
bar, es necesario conocer bien los reparos topográficos específicos " x1f0tdes
(T9-10)
que se pueden palpar con facilidad.
Los reparos más confiables en la columna son varias prominen- O. Reborde
costal
cias óseas palpables que se mantienen relativamente constantes inferior
entre las personas. No obstante, los reparos presentados corres- (L2·3)
ponden a un hombre o una mujer adultos, promedio, sanos, con C. Cresta
un desarrollo normal y en posición erecta. Estos puntos varían, si illaca (L4-5)
hay anomalías anatómicas, sobre todo del sistema esquelético. B. EIAS
También se obseNan diferencias leves entre los adultos promedio (Sl-2)
y personas muy jóvenes o de edad avanzada.
A. Sinhsis
del pubis
REPAROS DE LA COLUMNA VERTEBRAL INFERIOR
Las ilustraciones de la figura 9-23 y las fotografías reproducidas en Cóccix
las figuras 9-24 y 9-25 muestran varios reparos relacionados con
la columna vertebral inferior. Fig. 9-23. Reparos de la parte inferior de la columna vertebrdl.
A. El nivel A corresponde al borde superior de la sínfisis del
pubis. El tamaño y la configuración del cóccix son muy va-
riables, pero la parte media del cóccix está aproximadamen-
te en el nivel de la sínfisis del pubis o el trocánter mayor,
que está a alrededor de 2,5 cm por encima de la sínfisis del
pubis.
Nótese que los trocánteres mayores están aproximada-
mente a 3 o 4 cm por encima del borde superior de la sín-
fisis del pubis, en el nivel del cóccix.
B. La espina ilíaca anterosuperior (EIAS) está aproximada-
mente al mismo nivel (8) que el primero o el segundo
segmentos del sacro.
C. El nivel C es la parte más elevada de la cresta ilíaca y está
aproximadamente al mismo nivel que la unión entre la cuar-
ta y la quinta vértebras lumbares.
D. El borde inferior de las costillas, o borde costal inferior (D)
está aproximadamente al nivel de L2 o L3.
E. El apéndice xifoides está aproximadamente en el nivel de
T9 o no.

·.
o ----'"'-~ ~---- L2-3

C / -.. L4-5
B ---í.., ·-..,
(Sl-2) \ ·:-. /

A c:\S ·:~;
.. _ _
,.~~¿.

Fig. 9-24. Reparos de la parte inferior de la columna vertebral. Fig. 9-25. Reparo de la parte inferior de la columna vertebral.
 COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX CAPÍTULO 9

Consideraciones sobre posicionamiento

PROTECCIÓN DEL PACIENTE CONTRA LAS RADIACIONES
El uso de protección gonadal y colimaaón exacta reviste espeaal
inportancia para reduor la dosis, debido a la proximidad de la co-
lumna lumbar, el sacro y el cóccix con las gónadas. La protección
gonadal debe utilizarse siempre en los hombres de edad fértil,
para las radiografías de columna lumbar, sacro o cóccix. El protec-
tor gooadal debe colocarse con el borde superior en el borde infe-
nor de la sinfisis del pubis.
51 la región por explorar comprende el sacro o el cóccix, en las
mu¡eres, es probable que no sea posible aplicar protección gona-
dal sin enmascarar estructuras anatómicas esenciales.
Antes de un examen radiográfico de la columna vertebral infe-
rior, se debe interrogar a las mujeres de edad fértil sobre la posibi-
lidad de embarazo. Fig. 9-26. Protección gonadal en el hombre - columna lumbar.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Las proyecciones AP de la columna lumbar se obtienen con las ro-
dillas flexionadas. La flexión de las rodillas (fig- 9-28) reduce la
rurvatura lumbar (lordosis), y lleva la espalda más cerca de la me-
sa radiográfica y la columna vertebral más paralela al RI. La figura
9-27 ilustra la posición incorrecta, en la cual la pelvis se desplaza
ligeramente hacia adelante cuando los miembros inferiores están
extendidos, lo que exagera la curvatura lumbar.

Proyecáones PA frente a proyecciones AP. Si bien la proyección

Af> (con las rodillas flexionadas) es una parte habitual de las proyec-
oones básicas de la columna lumbar, la proyección PA tiene una ven-
taja. La posición prona ubica a la columna lumbar con su curvatura
natural, de manera que los discos intervertebrales quedan más pa-
ralelos al haz de rayos cfivergente. Esta posición ªabre· los espacios
dtscales intervertebrales y permite ver me¡or sus bordes. Otra venta- Fig. 9-27. Posición incorrecta - miembros inferiores en extensión
ja de la proyecoón PA es una menor dosis ovárica (de 25 a 30% (AP de columna lumbar).
menos). (Véanse las cuadriculas de dosis comparativas para el pa-
ciente en las proyecciones AP y PA de la columna lumbar en la pág.
319 de este capitulo.) Por otra parte, una desventaja de la proyec-
ción PA es la distancia objeto-receptor (DOR) mayor de las vértebras
lumbares, que determina una menor definición de la imagen por
rnagnificaaón, sobre todo en un paciente con abdomen voluminoso.

FACTORES DE EXPOSICIÓN
El kVp necesario para una radiografía de la columna vertebral infe-
ñor depende de la posición del paciente. Por ejemplo, en la posi-
ción lateral, se requiere un kVp más alto que en la posición supi-
na, debido al mayor espesor de la región por explorar. En algunos
protocolos de los servicios de radiología, recomiendan usar un kVp
más alto. Aumentar el kVp y disminuir, en consecuencia, el mAs re-
ducen la dosis para el paaente, pero la imagen resultante posee Fig. 9 -28. Posición correcta - rodillas y caderas en flexión (AP de
un menor contraste. Un kVp más alto también aumenta la disper- columna lumbar).
sión de las radiaciones, lo que puede degradar la imagen radiográ-
fica. Si se utiliza una técnica con kVp alto, es esencial la colimación
exacta para limitar la cantidad de radiaciones dispersas que lleguen
al RI y reducir la dosis para el paciente. En las páginas sobre posi-
cionamiento radiográfico, se detallan los valores de kVp recomen-
dados y las comparaciones de las dosis para el paciente.

Lámina de plomo sobre la mesa radiográfica. Véase la pági-

na 316, en donde se explica la importancia de esta práctica cuan-
do se obtienen imágenes digitales.
DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR (DFR)
La DFR mínima es de l 00 cm, pero en algunos servicios de radio-
logía, se emplea una DFR de l 07, 112 e, induso, 117 cm para re-
ducir la magnificación. Esta práctica depende de las especificacio- -
--=- - --
----
-~ ..._.,..,.._--:;¡
nes de los equipos radiográficos y también de los protocolos.
L . . . ..
Fig. 9-29. Lateral de columna lumbar con colchoneta de plomo so-
bre la mesa.
 CAPÍTULO 9 COLUMNA L UMBAR, SAC RO Y CÓCCIX
ALINEACIÓN DE LA REGIÓN POR EXPLORAR RI
Es importante la alineación correcta de la región por explorar RI en
la radiografía de la columna vertebral inferior para asegurarse de
que el haz de rayos pase a través de los espacios discales interver-
tebrales. Para ello puede ser necesario colocar un soporte radiolú-
cido debajo de la cintura del paciente, a fin de que la columna es-
té paralela al RI. El tamaño del soporte depende del hábito corpo-
ral del paciente.
IMÁGENES DIGITALES
Al igual que en otros estudios radiográficos del esqueleto, puede
recurrirse a la radiografía computarizada y la radiograffa digital para
obtener imágenes de la columna lumbar, el sacro y el cóccix. De-
bido a la alta sensibilidad de estos dispositivos de captura de imá-
genes, son esenciales la aplicación de colimación exacta y el uso
de una lámina de plomo detrás del paciente, en una proyección
lateral de la columna lumbar para reducir la cantidad de rayos dis-
persos que llegan al RI (véase fig. 9-29) y garantizar imágenes de
alta calidad.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Comunicación. Es importante explicar claramente el procedi-
miento a fin de obtener una máxima cooperación del paciente y la
persona a cargo. Las técnicas de distracción, con juguetes, anima-
les de peluche, etc., también son eficaces para mantener la coope-
ración del paciente.
Inmovilización. Los niños (según la edad y el estado) a menudo,
son incapaces de mantener las posiciones requeridas. Se reco-
mienda utilizar dispositivos de inmovilización para reducir la nece-
sidad de sostenerlo y, de este modo, la exposición a la radiación.
(En el cap. 20, se describen estos dispositivos.) Si el paciente de-
be ser sostenido por una persona, el técnico debe entregarle de-
lantal y guantes de plomo; si es una mujer, confirmar que no está
embarazada.
Factores técnicos. Pueden variar, según el tamaño del paciente.
Se recomienda utilizar tiempos de exposición breves (asociados
con un mA alto) para reducir el riesgo de movimiento del paciente.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Comunicación y comodidad del paciente. La pérdida de las
capacidades sensoriales (vista, audición, etc.) asociada con el en-
vejecimiento puede exigir mayor paciencia por parte del técnico ra-
diólogo a fin de lograr la posición correcta para la radiografía de la
columna lumbar. La menor conciencia de la posición puede deter-
minar que algunos pacientes teman caerse de la mesa radiográfi-
ca cuando están en decúbito. El radiólogo debe ayudar y tranquili-
zar al paciente para que se sienta seguro y cómodo.
Si el examen se lleva a cabo en decúbito, colocar una colchoneta
radiolúcida sobre la mesa radiográfica para brindar más comodi-
dad. También pueden ser necesarias frazadas para mantener ca-
liente al paciente. Los paóentes con una cifosis pronunciada pue-
den estar más cómodos en posición erecta.
Factores técnicos. Debido a la elevada incidencia de osteoporo-
sis en los pacientes geriátricos, puede ser necesario reducir el mAs,
si se utilizan factores de exposición manuales. (Para lograr un efec-
to visible en la imagen, se requiere un ajuste mínimo del 25 al
300/o.)
Los pacientes de edad avanzada pueden padecer temblores o
tener dificultades para mantenerse quietos. Se recomienda utilizar
tiempos de exposición breves (asociados con un mA alto) para re-
ducir el riesgo de movimiento.
Modalidades y procedimientos alternativos
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (fC)
La TC es útil para evaluar la columna vertebral. Los cortes de TC re-
velan una amplia gama de procesos patológicos, como las fracturas
y su magnitud, enfermedades discales y enfermedad neoplásica.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La RM es un método superior para evaluar las estructuras de teji-
do blando de la columna lumbar (es decir, la médula espinal y los
discos inteNertebrales).
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La medicina nuclear ofrece una modalidad diagnóstica sensible (el
centellograma óseo con radioisótopos) para detectar procesos pa-
tológicos óseos. Este estudio se basa en la inyección de un indica-
dor radiactivo que se concentra en áreas de mayor actividad ósea
y muestra una "zona caliente" en la imagen. Toda área anormal de-
be ser evaluada luego con radiografías.
En general. los pacientes con riesgo o síntomas de metástasis
esqueléticas son evaluados con un centellograma óseo (con la ex-
cepción de pacientes con mieloma múltiple). La columna vertebral
es un asiento frecuente de metástasis. La centellografía ósea tam-
bién puede estar indicada, cuando hay trastornos inflamatorios, en-
fermedad de Paget, procesos neoplásicos y osteomielitis.
DENSITOMETRÍA ÓSEA
Es la medición no invasiva de la masa ósea (véase cap. 23). La co-
lumna lumbar es una región que suele evaluarse en este tipo de
estudio. Las causas de pérdida de la masa ósea (osteoporosis) son
uso prolongado de esteroídes, hiperparatiroidismo, deficiencia de
estrógenos, envejecimiento y factores relacionados con el hábito
de vida (tabaquismo, sedentarismo, alcoholismo). La densitome-
tría ósea es un estudio preciso dentro de un rango de ± 1O/o y la
dosis de radiación cutánea es muy baja. Las radiografias conven-
cionales no detectan la pérdida ósea hasta que la reducción sea
de, por lo menos, un 30%.
MIELOGRAFÍA
La mielograffa requiere la inyección de un medio de contraste en
el espacio subaracnoideo mediante una punción lumbar o cervical,
para observar las estructuras de tejidos blandos del conducto raquí-
deo. Pemiite evaluar lesiones del conducto raquídeo, las raíces ner-
viosas y los discos intervertebrales.
La mayor disponibilidad de la TC y la RM redujo el uso de la mie-
lografía. Estas modalidades poseen un mayor valor diagnóstico, y
evitan la punción y la inyección de medio de contraste, lo que be-
neficia al paciente.
 COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX CAPÍTULO 9

lndicadones en diferentes patologías
Escoliosis: curvatura lateral de la columna vertebral, por lo ge-
neral, con un cierto grado de rotación de las vértebras. Afecta a los
segmentos torácico y lumbar.
Espina bífida: trastorno congénito caracterizado por la falta de
desarrollo de la parte posterior de las vértebras, con exposición de
una porción de la médula espinal. La gravedad muy variable com-
promete con mayor frecuencia a LS (véase cap. 20, Indicaciones
en diferentes patologías).
Espondilitis anquilosante: trastorno inflamatorio que, por lo ge-
neral, comienza en las articulaciones sacroilíacas y progresa hasta
la columna vertebral. La fusión de las articulaciones intervertebra-
les y costovertebrales puede conducir a una rigidez total de la co-
lumna vertebral. Es más frecuente en hombres de 30 a 40 años
de edad y su causa se desconoce.
Espondilólisis: disolución de una vértebra, como ocurre en la
aplasia (falta de desarrollo) del arco vertebral y la separación de
la pars interarticularis de una vértebra. La proyección oblicua re-
vela una separación del cuello del "terrier escocésff. Es más fre-
cuente en L4 o LS.
Espondilolistesis: movimiento anterior de una vértebra en rela-
ción con la siguiente. En general se debe a un defecto del desarro-
llo de la pars interarticularis o puede ser secundaria a una espon-
dilólisis o una osteoartritis severa. Suele comprometer las vértebras
LS-51, pero también se observa en L4-L5. Los casos severos re-
quieren una fusión espinal.
Fracturas: solución de continuidad en una estructura:
• Fracturas aleatorias: se deben a una fuerza de hiperflexión que
provoca una fractura a través del cuerpo vertebral y las estructu-
ras posteriores (apófisis espinosa, pedículos, carillas, apófisis
transversas). Los cinturones de seguridad horizontales plantean
riesgos, porque actúan como punto de apoyo durante una desa-
celeración brusca.
• Fracturas por compresión: pueden ser secundarias a traumatis-
mos, osteoporosis o enfermedad metastásica. Las superficies su-
perior e inferior del cuerpo vertebral se aproximan, lo que deter-
mina una vértebra cuneifonne. En pacientes con osteoporosis u
otro proceso patológico vertebral, la fuerza necesaria para provo-
car este tipo de fractura puede ser de relativamente baja magni-
tud (p. ej., levantar un objeto liviano). Rara vez, se asocia con dé-
fiót neurológico.
Núcleo pulposo herniado: también conocido como dísco lum-
bar herniado (disco deslizado), generalmente ocurre por un trau-
matismo o por levantar incorrectamente un objeto pesado. La por-
ción blanda interna del disco intervertebral (núcleo pulposo) pro-
truye a través de la capa fibrosa externa y comprime la médula es-
pinal o los nervios. Es más frecuente en L4 y LS y provoca ciática
(una irritación del neNio ciático que transcurre en la parte poste-
rior de la pierna). Las radiograffas simples no muestran un disco
herniado, pero permiten descartar otros procesos patológicos, co-
mo neoplasia, espondilolistesis, etc. antes, se indicaba la mielogra-
fía para observar este trastorno, pero en la actualidad, la TC y la
RM son los métodos de elección.
Metástasis: neoplasias primarias malignas que se diseminan ha-
cia sitios alejados por vía hematógena y linfática. Las vértebras son
asientos frecuentes de metástasis, que pueden observarse y clasi-
ficarse en las imágenes como:
• Osteoblásticas: lesiones óseas proliferativas de densidad au-
mentada
• Osteolíticas: lesiones destructivas con bordes irregulares
• Osteolíticas y osteoblásticas: aspecto "apolillado" del hueso, a
causa de una mezcla de lesiones destructivas y blásticas.

. . . ...
,
....
CUADRO 9-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS
••• • • • ! .. ....
. .. • •
•• •
Escoliosis AP/PA, erecta y lateral de columna CuNatura lateral de la columna vertebral Ninguno
Espina bífida Ecografla prenatal, PA y lateral de colum- Vértebras posteriores "abiertas•, exposición de Ninguno
na, TC o RM una parte de la médula esptnal
Espondilitis anquilosante AP, lateral de columna lumbar, artJCUla- Fusión progresiva de la columna vertebral, aspec- Ninguno
ciones SI. Centellograma óseo to ·en caña de bambú•; calcificaoón de los ít-
gamentos longitudinales anteriores
Espondilólisis AP, lateral y oblicuas de la columna, TC Defecto de la pars interarticularis (el 'terrier esco- Ninguno
cés" parece tener un collar)
Espondilolistesis AP, lateral de columna lumbar, TC Deslizamiento anterior de una vértebra en rela- Ninguno
ción con la siguiente
Fracturas:
Aleatorias AP, lateral de columna lumbar, TC Fractura a través del cuerpo y las estructuras pos- Ninguno
teriores de las vértebras
Por compresión AP, lateral de columna lumbar, TC Deformación en cuña de la parte anterior del Ninguno o ligera disminución
cuerpo vertebral; disminución de la talla según la gravedad
Metástasis Centellograma óseo, AP, lateral de co- Según el tipo de lesión: Ninguno, o aumento o dismi-
lumna -Destructiva: bordes irregulares y menor densi- nución, según el tipo de le·
dad sión y el estadio del proceso
- Lesiones osteoblásticas: mayor densidad patológico
- Lesiones combinadas: aspecto "apolillado"
Núdeo pulposo herniado AP, lateral de columna lumbar, TC, RM Posible estrechamiento de los espacios discales Ninguno
(disco lumbar herniado) inteivertebrales

• Según el estadio o la sevendad de la enfermedad.

 CAPITULO 9 COL U M NA LUMBA R . SAC RO Y CÓCCIX

Información de encuestas
Para las diferencias regionales específicas en los Estados Unidos y
los cambios entre 1995 y 1989, y 1999, véase el Apéndice al fi-
nal del libro. También se incluyen los resultados de la encuesta ca-
nadiense de 1999.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS
Columna lumbar. Las cuatro proyecciones básicas o de rutina
más frecuentes de la columna lumbar siguen siendo las proyeccio-
nes AP, lateral, lateral LS-S1 y oblicua. Las oblicuas posteriores
son consideradas básicas por el 780/o de los seNicios de radiolo-
gías de los Estados Unidos y por solo el 390/o en Canadá. Las obli-
cuas anteriores son menos frecuentes y fueron consideradas bá-
sicas o de rutina por el 200/o en los Estados Unidos y el 280/o en
Canadá.
En los Estados Unidos, las proyecciones PA aumentaron al 110/o
en 1999 comparadas con las AP (de solo 50/o en 1995). El em-
pleo de la proyección PA en 1999 fue mucho más frecuente en
los estados del oeste (270/o) que en los del mediooeste (10%) y
el este (7%) . En Canadá, representó solo el 9%.
Las proyecciones especiales más común es de la columna
lumbar, en orden de frecuencia fueron: lateral en flexión y exten-
sión (640/o en los Estados Unidos y 460/o en Canadá); AP para f u-
sión, inclinación D e 1( 490/o en los Estados Unidos y 340/o en Ca-
nadá); AP o PA para escoliosis (45% en los Estados Unidos y
510/o en Canadá) y axial AP de LS-51 (260/o en los Estados Uni-
dos y 130/o en Canadá).
Sacro y cóccix. Las tres proyecciones más comunes son la proyec-
ción axial AP de sacro (98-990/o), la axial AP de cóccix (94- 96%)
y la lateral de sacro y cóccix (82% en los Estados Unidos y 91%
en Canadá). La proyección combinada lateral de sacro y cóccix es
mucho más frecuente (820/o en los Estados Unidos y 91º/o en Ca-
nadá) que las laterales por separado (36% en los Estados Unidos
y 220/o en Canadá).
En este libro, no se recomiendan las laterales por separado
(salvo que esté contraindicado), debido a las dosis gonadales rela-
tivamente altas.
Procedimientos estándar y especiales
Los protocolos y los procedimientos operativos varían entre las dis-
tintas instituciones y dependen de aspectos administrativos, lega-
les y otros factores. Los radiólogos deben familiarizarse con las nor-
mas vigentes, los protocolos, y las proyecciones básicas y especia-
les de la institución en la cual trabajan.
En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas pro-
yecciones básicas y especiales para la columna lumbar, el sacro y
el cóccix, como proyecciones básicas y especiales sugeridas para el
servicio de radiología.
PROYECCIONES BÁSICAS
Las proyecciones básicas o estándar, a veces denominadas de ru-
tina o rutinas del servicio, son aquellas que comúnmente se ob-
tienen en pacientes promedio que pueden cooperar durante el
procedimiento.
PROYECCIONES ESPECIALES
Las proyecciones especiales son aquellas obtenidas con más fre-
cuencia como extra o adicionales para observar mejor ciertos pro-
cesos patológicos o partes corporales específicas.

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES

Columna lumbar Seriada para escoliosis Seriadas para fusión Sacro y cócdx
BÁSICAS BÁSICAS espinal BÁSICAS
• AP(o PA)l19 • PA (AP). erecta BÁSICAS • Axial AP de sacro 329
• Oblicuas-posterior o y decúbito 324 • AP (PA) con inclinacíón • Axial AP de cóccix 330
anterior 320 • lateJal erecta 3ll O el l.27 • Lateral de sacro 331
• Lateral 321 ESPECIALES (igual que para se<ia- • Lateral de cóctix ll2
• Latetal 1.5-S t lll das de escoliosis)
• AP (método d e
ESPEOAL • Lateral. hiperextensión
Ferguson) 326
e hiperflexión 328
• Axial AP L5-S t 32l • AP (PA) con
inclinación O e 1 327
 COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX CAPiTULO 9

PROYECCIÓN AP (O PA) DE COLUMNA LUMBAR

Patología demostrada Columna lumbar

Procesos patológicos de las vértebras lumba- 13ÁSICAS
• AP (o PA)
res, e.orno fracturas, escoliosis o tumores. • Oblicuas-posterior
o anterior
• Lateral
• La teral L5-S 1

Factores técnicos 35 30

• Tamaño del receptor de imagen (RI):

35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) longitudinal
o 4;
-30 x 35 cm (l l x 14 pulgadas) (35)

• Parrilla antidifusora móvil o fija

• Rango 75-80 kVp (u 85-92 kVp y
reducción del mAs y la dosis)
cm k mAs Piel LM !in.
• Técnica y dosis: AP a 80 kVp: 11 so 1s 11s 45 ~ Fig. 9-30. AP (centrada para un RI de 35 x 43 cm). Recuadro: PA al-
AP l Ia 1 1211361~
a 92 kVp: j 11 92
ternativa.

AP a 92 kVp: l n l l a l121 l I~
92 3s
mrdd
!),' dosis de la llne.l meóa

Protección. Colocar un protector de contacto sobre las gónadas

sin cubrir la región de interés. La protección ovárica enmascara par-
tes del sacro y el cóccix.
Posición del paciente. Supina con las rodillas flexionadas y la ca-
beza sobre una almohada (también puede obtenerse en las posi-
ciones proha o erecta; véase notas más adelante). Fig. 9 -31 . AP (centrada para un RI
Posición de la región por explorar E8 de 35 x 43 on).
• Alinear el plano mediosagital con el rayo central (RC) y la línea
media de la mesa radiográfica/parrilla antidifusora.
• Colocar los brazos a los lados del cuerpo o sobre el tórax.
• Confirmar que el torso y la pelvis no estén rotados.
Rayo central
• Perpendicular al receptor de imagen (RI) centrado de la siguien-
te manera:
RI más grande (35 x 43 cm): centrar a nivel de la cresta ilía-
ca (espacio intervertebral L4-LS). Abarca las vértebras lumbares, el
Apófisis
sacro y, tal vez, el cóccix. Centrar el RI con el RC. transversa
RI más pequeño (30 x 35 cm): centrar a nivel de L3, que pue- (Ll )
de identificarse palpando el borde costal inferior (4 cm por encima
de la cresta ilíaca). Abarca, sobre todo, las cinco vértebras lumba-
res. Centrar el RI con el RC. Articulación
• DFR mínima 100 cm. intervertebral ----'-<;!~~
(L3-L4) Cuerpo
Colimación. Colimar en los cuatro lados con los bordes superior de vértebra Fig. 9 -Jl. AP.
lumbar (L3)
e inferior hasta los bordes e.ere.anos del RI.
Articulación Ala
Respiración. Contener la respiración en espiración. sacroilíaca del sacro
Notas: la flexión de las rodillas endereza la columna vertebral, lo
que contribuye a "abrir" los espacios intervertebrales.
La radiografía puede obtenerse en pronación como una proyec-
ción PA, lo que determina que los espacios intervertebrales sean
más paralelos a los rayos divergentes.
La posición erecta puede ser útil para mostrar la posición de so-
porte del peso corporal natural de la columna vertebral.

Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Cuerpos de las vértebras lumba-
res, articulaciones intervertebrales, apófisis espinosas y transver-
sas, articulaciones SI y sacro. • RI de 35 x 43 cm: debe incluir
aproximadamente de Tl l al extremo distal del sacro. • RI de 30
x 35 cm: debe incluir Tl2 a Sl.
Posición: • Sin rotación del paciente, indicada por: art.icula-
ciones SI equidistantes de las apófisis espinosas; apófisis espi-
nosas en la linea media de la columna vertebral; igual longitud
de las apófisis transversas O e l.
Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar centrada
con el Rl/campo de colimación aproximadamente en el nivel de
L3-L4. • Los bordes laterales del campo colimado deben abarcar
las articulaciones SI y el músculo psoas.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
muestran los cuerpos de las vértebras lumbares, los espacios dis-
cales intervertebrales, las apófisis transversas y la sombra del
músculo psoas. • Los bordes óseos nítidos indican que no hubo
movimiento.
 CAPITULO 9 COLU M NA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

POSICIONES OBLICUAS POSTERIORES (O ANTERIORES) DE COLUMNA LUMBAR

Patología demostrada Columna lumbar

Defectos de la pars interarticularis (por ejem- BÁSICAS
• AP(oPA)
plo, espondilólisis). • Oblicuas-posterior
Deben obtenerse ambas oblicuas, derecha e o anterior
izquierda. • lateral
• lateral LS-S 1
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 30 x 35 cm (11 x 14 pul·
gadas) longitudinal
o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
• Parrilla antidifusora móvil o fija 35
(43)
• Rango 75-80 kVp (u 85-90 kVp y reducción
del mAs y la dosis)
• Técnica y dosis: cm k mA ~ L'-' (,ón

Oblicua posterior: 21 &5 15 222 4s ~ 2~

Oblicua anterior: l21 le5 l 1~ l222 l4s I~ 1 ~j
mrad
Protección. Colocar un protector de contacto sobre las gónadas
sin cubrir la región de interés.
Posición del paciente. Sem1supina oblicua posterior derecha Fig. 9-33. OPD a 45°, que permite observar las art1culac1ones ciga-
(OPD) e izquierda (OPI) o semiprona oblicua anterior derecha pofisarias derechas (inferiores). Oblicua anterior altemallva, OAI de
(OAD) e izquierda (OAI). articulaciones derechas.

Posición de la región por explorar EE

• Rotar el cuerpo 45º para colocar la columna vertebral directa-
mente en la línea media de la mesa/parrilla, alineada con el RC.
• Flexionar la rodilla para lograr estabilidad y comodidad.
• Sostener la parte inferior de la espalda y la pelvis con esponjas
radiolúcidas para mantener la posición. (Esta medida se reco-
mienda firmemente para evitar que el paciente se aferre al bor-
de de la mesa con riesgo de pinzam1ento de los dedos.)

Rayo central
• Perpendicular al RI. Fig. 9 · 34. Oblicua a 45°.
• Centrar en L3 a nivel del borde costal inferior (4 cm) por en-
cima de la cresta ilíaca.
• Centrar a 5 cm por dentro de la EIAS más alta.
• Centrar el RI con el RC
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de interés.
Respiración. Contener la respiración en espiración.
Nota: una proyección oblicua a 50" en relación con el plano de
la mesa muestra mejor las articulaciones cigapofisanas de Ll -L2, y
a 30°, de l5-S 1 .

Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Articulaciones cigapofisarias (en
la OPD y la OPI son inferiores; en la OAD y la OAI son supeno-
res). Debe apreciarse el •terrier escocés• y las articulaciones ci- Cuerpo (L2)
gapofisarias abiertas.
Posición: • La rotación correcta a 45° permite observar el pedí-
culo (el ·ojo") del terrier escocés, cerca del centro del cuerpo
vertebral. El pedículo en la parte posterior del cuerpo vertebral
indica sobrerrotación y el pedículo en la parte anterior indica
subrotacíón.
Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en la lí-
Apófisis articular
nea media del campo colímado/RI, que está centrado en L3. inferior (L4)
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
muestran con daridad las articulaciones cigapofisarias entre Ll y
LS. • Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento. Fig. 9-35. Oblicua a 45º.
 COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓ CCIX CAPITULO 9

POSICIÓN LATERAL DE COLUMNA LUMBAR

Patología demostrada Columna lumbar

Fraduras, espondilolistesis, tumores y BÁSICAS
• AP (o PA)
osteoporosis de las vértebras lumbares. • Oblicuas-posterior
o anterior
• La~ral
• Lateral l.S-S l

Fldores técnicos
35 1.lOI
• Tamaño del Rl: 35 x 43 cm (14 x 17
pulgadas) longitudinal
o 30 x 35 an (11 x 14 pulgadas)
• Parrilla antidifusora móvil o fija
43
• Rango 85-95 kVp (35/
• Aislamiento de plomo sobre la mesa
detrás del paciente Fig. 9-36. Lateral 1 (RC perpendicular al RI).
• Técnica y dosis: cm lVp mA• P. 1 w Góo
(Mujeres): l 21 l901 1 l1ooel 1341 ~ ; 1 r

(Hombres): 13()1901• l131olml~ ~ I

Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés.
Posición del paciente. Decúbito lateral, cabeza apoyada sobre
una almohada, rodillas flexionadas con soportes entre las rodillas y
los tobillos para mantener una posición lateral verdadera y brindar
más comodidad al paciente.
Posición de la región por explorar E8
• Alinear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la
mesa radiográfica/parrilla antidifusora.
• Colocar un soporte radiolúodo deba¡o de la cintura, para que el
eit longitudinal de la columna esté casi paralelo a la mesa (con-
firmar palpando las apófisis espinosas; véanse notas).
• Ccnfirmar que la pelvis y el torso estén en la posición lateral Fig. 9-:n Lateral 1 (RC con ángulo caudal a 5' ).
verdadera.

Rayo central
• Perpendicular al eje longitudinal de la columna vertebral.
RI más grande (35 x 43 cm): centrar a nivel de la cresta ilía-
ca (L4-LS). Abarca las vértebras lumbares, el sacro y, tal vez, el
cóccix. Centrar el RI con el RC.
RI más pequeño (30 x 35 cm): centrar en L3, a nivel del bor-
d~· costal inferior (4 an por encima de la cresta ilíaca). Abarca las
Pedículos
aneo vértebras lumbares. Centrar el RI con el RC (L2)
• OFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar exactamente en los bordes laterales. (El
campo luminoso parece pequeño, debido a la proximidad entre el Articulación
paoente y el tubo de rayos y el principio del foco lineal.) =-- interverte-
bral (L3-L4)
Respiración. Contener la respiración en espiración.
Notas: aunque el paciente varón promedio (y algunas mujeres)
no requiere una angulación del RC, un paciente con una pelvis an-
cha y un tórax estrecho puede requerir un ángulo caudal de 5 a
100, induso con soporte, como se observa en la figura 9-37.
Si el paciente tiene una curvatura lateral (escoliosis) de la co-
lumna vertebral (identifiLada observando la columna vertebral del Fig. 9-38. Lateral. Fig. 9-39. Lateral.
lado posterior con el paciente en posición erecta y la bata abierta),
debe ser colocado con el lado de la convexidad hacia abajo pa-
ra "abrir" mejor los espacios intervertebrales.

Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Agujeros intervertebrales entre Ll y
L4 cuerpos vertebrales, articulaciones intervertebrales, apófisis espi-
nosas y unión entre L5 y Sl. Según el tamaño del RI, también pue-
de estar nduido todo el sacro.
Posición: • La columna vertebral esM paralela al RI, indicada por:
aguieros 1ntervertebrales y espaoos mtervertebrales abiertos. • Sin
rotación indicada por la superposición de las escotaduras ciáticas ma-
yores y los cuerpos vertebrales posteriores.
Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar centrada con
el Rl/campo colimado, en L3.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
muestran con daridad los cuerpos vertebrales y los espacios articula-
res. • Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
 CAPITULO 9 COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

POSICIÓN LATERAL LS-51 DE COLUMNA LUMBAR

Patología demostrada Columna lumbar

Espondilolistes1s entre L4 y L5 o L5 y S1, BÁSICAS
• AP (o PA)
y otros procesos patológicos que afecten • Obíicuas-posterior o
deLSaSl. anterior
• Lateral
• Laboral 1.5-S1
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
longitudinal
• Parrilla antid1fusora móvil o fija
• Rango 95-100 kVp
• Lámina de plomo sobre la mesa detrás del
cm ~"" mAs Piel lM
paciente Gón
• Técnica y dosis: l 31 l 100!so l1393l1•3 I ~ 3~ 1
!tYad
-- ............. "--'.

Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés. Fig. 9 -40. Lateral 1 de LS-S 1, con soporte casi suficiente - ángulo
Posición del paciente. Decúbito lateral, cabeza apoyada sobre de O a 3°.
una almohada y rodillas flexionadas con soportes entre rodillas y
los tobillos para mantener una posición lateral verdadera y brindar
comodidad al paciente.

Posición de la región por explorar ffi

• Alinear el plano mediocoronal con el RC y la línea media de la Fig. 9-41. Lateral 1de LS-S 1,
mesa radiográfica/parrilla antidifusora. con soporte insuficiente, ángu-
• Flexionar las rodillas. lo caudal de 5 a 1O".
• Colocar un soporte radiolúcido debajo de la cintura (véanse notas).
• Verificar que la pelvis y el torso estén en posición lateral verda-
dera.
Rayo central
• Perpendicular al RI con un soporte suficiente debajo de la cin-
tura o con un ángulo caudal de 5 a 10°, si el soporte es insu-
fiaente (véanse notas).
• Centrar a 4 cm por debajo de la cresta ilíaca y 5 cm por de-
trás de la EIAS. Centrar el RI con el RC.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimación exacta en los cuatro lados hasta la región
de interés.
Respiración. Contener la respiración. Fig. 9-42. lateral de LS·S1.
Notas: si el soporte colocado debajo de la cintura es insuficien-
te y la columna vertebral no es paralela a la mesa, el RC debe te-
ner un ángulo caudal de 5 a 10°, para que esté perpendicular al
área de LS-S 1. (El RC debe ser paralelo a una línea imaginaria que
las crestas ilíacas; véase fig. 9-41.)
El espesor de la región por explorar genera una importante can-
tidad de radiaaones dispersas/secundarias. Es esencial una coli-
mación exacta y la colocación de una lámina de plomo detrás del
paciente. (Esto es, sobre todo, importante si se utiliza un receptor
de imagen digital.)

Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Espacios articulares L4-LS y L5-
S1 abiertos.
Posición: • Sin rotación del paciente, reflejada por la superpo-
sición de las dimensiones AP de las escotaduras aábcas mayo-
res de la parte posterior de la pelvis y los bordes postenores su- Fig. 9-43. Lateral de
perpuestos de los cuerpos vertebrales. La alineación correcta de LS-Sl.
la columna vertebral y el Rl/RC se refleja espacios articulares
L4-L5 y LS-S 1 abiertos.
Colimación y RC: • El espacio articular LS-S 1 en el centro del
campo colimado/RI.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
muestran con clandad el espacio articular L5-Sl a través de los
iliones superpuestos. • Los bordes óseos nítidos indican que no
hubo movimiento.
 COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX CAPITULO 9

PROYECCIÓN AXIAL AP LS-51 DE COLUMNA LUMBAR

Patología demostrada Columna lumbar

Procesos patológicos de LS a Sl y las ESPECIAL

• All'.ial AP LS -51
articulaciones SI.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
transversal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 80-85 kVp cm mAs Piel lM Gón.
• Témica y dosis: 17 85 20 263 75 ~ 4:
mrad
Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés. La
protección de los ovarios enmascara una parte de las articulacio-
nes SI.
Posición del paciente. Supina, cabeza apoyada sobre una almo-
hada y piernas extendidas con un soporte debajo de las rodillas pa- Fig. 9-44. Axial AP de LS-S 1 - ángulo cefálico de 30 a 35º.
ra comodidad del paciente.
Posición de la región por explorar EB
• Colocar los brazos a los costados del cuerpo o sobre el tórax.
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la me-
sa radiográfica/parrilla antidifusora.
• Verificar que no exista rotación de la pelvis o el torso.

Rayo central
• Angulo cefálico de 30 ° (hombres) a 3 5° (mujeres).
• Debe ingresar a nivel de la EIAS centrado en la línea media del
cuerpo.
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-
gión de interés.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Fig. 9-45. Axial AP de LS-S 1 - ángulo cefálico de 30º.
Notas: la proyección AP con angulación "abre" la articulación
LS-S l.
La imagen lateral de LS-S l, generalmente, aporta más informa-
ción que la proyección AP.
Articulación lumbosacra
Esta radiografía también puede obtenerse en posición prona (l5-S1)
con un ángulo cefálico del RC (aumenta la DOR).

Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • En la proyección AP, espacio arti-
cular L5-Sl y articulaciones SI.
Posición: • Las articulaciones SI deben ser equidistantes de la
columna vertebral, lo que indica que no hay rotación de la pel-
vis. • La alineación correcta de L5-S 1 y el RC se refleja en un
espacio articular abierto.
Colimación y RC: • Espacio articular LS-S l en el centro del Fig. 9-46. Axial AP de LS-S 1.
campo bien colimado/RI.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
muestran LS-S 1 y las articulaciones SI. • Los bordes óseos níti-
dos indican que no hubo movimiento.
 CAPITULO 9 COLUMNA LUM BAR, SACRO Y CÓ CCIX

PROYECCIÓN PA (AP) DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA ESCOLIOSIS

Patología demostrada Seriada para escollosís

BASICAS
Grado y severidad de la escoliosis.
• PA (AP) erecta
Una serie radiográfica para escoliosis, a me- y supina
nudo, incluye dos jmágenes AP (o PA) ob- • Lateral erecta
tenidas con fines comparativos: una en po-
sición erecta y otra en decúbito.

Factores técnicos 35

• Tamaño del RI : 35 x 43 cm (14 x 17 pul-

gadas) longitudinal; pacientes más altos:
35 x 90 cm (14 x 36 pulgadas) (si se dis-
pone para espinograma) Fig. 9 -48. Filtros compensatorios de
43
• Parrilla antidifusora móvil o fija plomo transparentes, con protectores
• Utilizar filtros compensatorios para obte- mamarios y gonadales unidos con
ner una densidad más uniforme de toda imanes a la parte inferior del colima·
la columna vertebral dor. (Gentileza de Nudear Associa-
Fig. 9-47. PA en posición tes, Carie, NY.)
• kVp apropiado, según el tamaño y la edad erecta.
del paciente, a fin de obtener una imagen
con contraste óptimo y administrar una
baja dosis al paciente
• Indicador vertical para la posición erecta
• Técnica y dosis con una DFR de 152 cm:
on k"P mAs Piel LM M.l<nas G6n.
lnl90l2sl441la1j
PA I~ 4~1 16

AP l23lool2sF1ls1l 164 I~ 4~1

""'"'
Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés.
Utilizar protectores mamarios en las mujeres jóvenes. Pueden em-
plearse protectores de sombra sobre el colimador, como se obser-
va en la figura 9-48 y es evidente en la figura 9-50.
Posición del paciente. En decúbito o erecta, con el peso corpo-
ral distribuido uniformemente entre ambos pies.

Posición de la región por explorar ffi

• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media del RI,
brazos a los costados del cuerpo.
• Si es posible, asegurar que no exista rotación de la pelvis y el
torso. (La escoliosis puede provocar una torsió11de las vértebras,
lo que impide evitar cierta rotación.)
• Colocar el borde inferior del RI a una distancia mínima de 3
a 5 cm por debajo de la cresta ilíaca (la altura del centrado es-
tá determinada por el tamaño del RI o el área de escoliosis).

Rayo central Fig. 9 -49. PA en posición Fig. 9-50. PA en posición

• Perpendicular y dirigido a un punto medio del RI.
• DFR de l 00 a 150 cm; DFR mayor con un RI más grande para
obtener la colimación necesaria.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de inte-
rés. Se desaconseja una colimación demasiado estrecha en la
imagen inicial, porque también se deben evaluar las deformacio-
nes de las áreas adyacentes a las costillas y la pelvis.
Respiración. Contener la respiración en espiración.
Notas: se recomienda obtener una proyección PA y no una AP,
debido a la dosis significativamente menor en áreas radiosensibles,
como mamas femeninas y glándula tiroides. Diversos estudios de-
mostraron que la proyección PA permite reducir la dosis mamaria
en aproximadamente un 900/o* (véanse también las cuadrículas de
dosis ilustradas antes).
En los niños, la escoliosis, por lo general, requiere estudios repe-
tidos durante varios años, por lo que las medidas de protección
contra las radiaciones son importantes.
• Frank EO, Stears JG, Gray JE, et al: Use of the posteroanlen<lf projection: a method of re-
ducing X·ray exposures to radiosensitive organs, RadtOI Technol, 541 :343-347, 1983.
erecta - RI de 35 x 43 an. erecta - RI de 90 an, pro-
tectores de sombra coloca·
dos. (Gentileza de Nudear
Associates, Carie, NY.)
Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Vértebras lumbares y torácicas, y
aproximadamente 5 cm de las crestas ilíacas.
Posición: • Las vértebras torácicas y lumbares se observan en
una proyección AP tan verdadera como sea posible. Puede exis-
tir una cierta rotación de la pelvis o el tórax, ya que la escoliosis,
en general, provoca una torsión de las vértebras afectadas.
Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en el
centro del campo colimado/RI.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste suficien-
tes muestran todas las vértebras torácicas y lumbares. Un filtro
compensatorio ayuda a obtener una densidad uniforme en toda
la columna vertebral, si se utiliza un RI de 35 x 90 cm. Los bor-
des óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
 C OL U M N A LUMBA R , S ACRO Y CÓ C C IX CAPITULO 9

POSICIÓN LATERAL ERECTA DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA ESCOLIOSIS

Estructuras mejor demostradas Seriada para escoliosis

Espondilolistesis, grado de ofosis o lordosis. BÁSICAS
• PA (AP), erecta
y supina
Factores técnicos • Lateral erecta
• Tamano del RJ: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-
gadas) onentaoón longitudinal; en o 35 x 35

90 cm (14 x 36 pulgadas) (si se dispone

para espinograma) en pacientes más altos.
• Pamlla antidifusora móvil o fija
• indicador vertical
• Utilizar filtros compensatorios para obte-
ner una densidad más uniforme de toda
43

lD
1
la columna vertebral
• Rango 90-100 kVp
• Técnica y dosis con una DFR de
152 cm· cm h¡> rnA< "11'1 M ,...mi. C.On
!•
. l 11 I :K> j ~ l1008 34 j 139 j ~ ~ 1
"' d
Protección. Colocar un protector de contado o de sombra sobre
las gónadas, sin cubnr la región de interés. Utilizar protectores ma-
marios para las mujeres jóvenes.
Posición del paciente. Lateral erecta, con los brazos levantados; si
el paoente se siente mestable, puede sostenerse de un soporte fron- Fig. 9-51. Lateral Den posición erecta.
tal. La convexidad de la curvatura debe estar en contacto con el RI.
Posición de la región por explorar EE
• Colocar la pelvis y el torso lo más cerca posible a una posición
lateral verdadera.
• Alinear el plano mediocoronal del cuerpo con el RC y la línea
meaia del RI.
1
• COIOCar el borde mfenor del RI como mínimo de 3 a 5 cm por
debajo de las crestas ilíacas (la altura del centrado está deter-
minada por el tamano del RI y del paciente).

Rayo central
• Perpendicular, dirigido a un punto medio del RI.
• DFR de 100 a 150 cm; DFR mayor con un RI más grande para
obtener la colimación necesaria.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de inte-
rés. Utilizar la colimación lateral con cautela para evitar cortar la co-
lumna vertebral.
Respiración. Contener la respiración en espiración.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Vértebras lumbares y torácicas en
posioón lateral.
Posición: • Vértebras torácicas y lumbares en la posición más Fig. 9-52. Lateral en posi- Fig. 9-53_ Lateral en pos1oón
cercana posible a una lateral verdadera. • Puede existir cierta ro- ción erecta. erecta. Filtro compensatono de
tación de la pelvis o el tórax, ya que la escoliosis, en general, plomo transparente en la parte
provoca una torsión de las vértebras afectadas. lateral del tórax y protector de
Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en el sombra mamario colocado.
centro del campo cohmado/RI. • Deben incluirse como mínimo (Gentileza de Nuclear Associates,
2.5 cm de las crestas ilfacas. Carle, NY.)
Criterios de e xpos ición: • La densidad y el contraste óptimos
muestran las vértebras torácicas y lumbares. • Un filtro com-
pensatorio es útil para asegurar una densidad uniforme, si se
utiliza un RI de 35 x 90 cm. • Los bordes óseos nítidos indican
que no hubo movimiento.
 CAPITULO 9 CO LUM N A L U MB A R, SA CR O Y CÓCCIX

PROYECCIÓN PA (AP) CON MÉTODO DE FERCiUSON DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA ESCOLIOSIS

Patología demostrada ~ IN'ª escoliosis

Esta proyecoón es útil para diferenciar entre ESPECIALES
• PA (AP) (método de
una curvatura defonnante (primaria) y una Ferguson)
curvatura compensatoria. • AP (PA) con
Se toman dos imágenes, una proyección inámaóón D e 1
AP o PA. erecta, estándar y otra con elevación
del pie o la cadera del lado convexo de la
curva. 35

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-
gadas) longitudinal, o 35 x 90 cm (14 x
T
36 pulgadas)
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Indicador vertical
4:;
ºI
• Utilizar filtros compensatorios para obte-
ner una densidad mAs 1iniforme de toda
la columna vertebral
• Térnica y dosis, por exposición, con una
DFR de 152 cm: cm ~ mAs ~ w Mamas Gón
123 190 l 2s l441 l e1 1 16 I~ 4~1
mrad
Fig. 9 -54. PA en posición Fig. 9-55. PA con un bloque
Protección. Colocar un protector de contacto o de sombra sobre
erecta. debajo del pie, del lado
las gónadas, sin cubrir la región de interés. Utilizar protectores ma-
convexo de la curvatura.
marios en muieres Jóvenes.
Posición del paciente
• Colocar al paciente sentado o parado con los brazos a los costa·
dos del cuerpo.
• Para una segunda imagen, colocar un bloque debajo del pie (o
de la cadera, si está sentado) del lado convexo de la curva, de
manera que el paciente apenas pueda mantener la posición sin
ayuda.
• Puede utilizarse un bloque de 8 a 1o cm de altura debajo de la
nalga, si está sentado, o de un pie, si está parado (fig. 9-55).

Posición de la región por explorar fE

• Alinear el plano mediosagital con el RC y la linea media de la
mesa/grilla, con los brazos a los costados del cuerpo.
• Si es posible, asegurar que no exista rotación de la pelvis y el
torso
• El RI incluye un mínimo de 3 a 5 cm por debajo de la cresta ilíaca.
Rayo central
• Perpendicular, centrado en un punto medio del RI.
• DFR de 100 a 150 cm; DRF mayor para obtener una colimación
necesaria, si se utiliza un RI de 35 x 90 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de interés
Respiración. Contener la respiración en espiración.
Fig. 9-56. Pos1aón erecta, sin eleva- Fig. 9-57. Posición erecta,
Notas: en este estudio, no debe utilizarse ninguna fonna de so- ción. con elevación del lado de-
porte (p. ej., una banda compresiva). Para la segunda imagen, el recho.
paciente debe estar parado o sentado sobre un bloque unilateral,
sin ayuda.
Las radiografías deben obtenerse como proyecciones PA. para
reducir la dosis de radiación que llega al tiroides y las mamas.

Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Todas las vértebras lumbares y
torácicas. • La imagen debe abarcar como mínimo 2,5 cm de
cresta ilíaca.
Posición: Las vértebras torácicas y lumbares deben observarse
en una proyección PA o AP verdadera tanto como sea posible.
Colimación y RC: • La columna vertebrnl debe estar en el cen-
tro del campo cohmado/RI.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
ayudan a observar con claridad las vértebras torácicas y lumbares.
Un filtro compensatorio puede ser útil para obtener una densidad
uniforme en toda la columna vertebral. Los bordes óseos nítidos
indican que no hubo movimiento.
 COLU MN A L U MB A R, SACRO Y CÓCCIX CAPhULO !1

PROYECCIÓN AP (PA) CON INCLINACIÓN DERECHA E IZQUIERDA

DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA ESCOLIOSIS

Patología demostrada Señadas para HCOliosis

Permite evaluar el rango de movimiento de ESPECIALES
• PA (AP) (método de
la columna vertebral. Ferguson)
• AP {PA) con
indinación O 11! 1

Factores técnicos 35
• Tama"'o del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-
gadas) longitudinal, o 35 x 90 cm (13 x
36 pulgadas)
• Parnlla móvil o fija
• Indicador vertical para la posición erecta
• Utilizar filtros compensatorios para obte-
ner una densidad más uniforme de toda
43
li
D
1,
1
la columna vertebral.
•Técnica y dosis: Fig. 9 -58. AP en posioón supina Fig. 9-59. AP en posición supi-
•m k\.P mA' f><>t lM Mcmlas
- inclinación l. Recuadro: PA en na - inclinación D. Recuadro:
posición erecta - inclinación l. PA en posición erecta - inclina-
ción D.
Protección. Colocar un protector de contacto sobre las gónadas
sin cubnr la región de interés.
Posición del paciente. Erecta o decúbito y como AP o PA. con
los brazos a los costados del cuerpo.
Posición de la región por explorar EE
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la me-
sa radiográfica/parrilla antidifusora.
• Si es posible, asegurar que no exista rotación de la pelvis y el
torso.
• Colocar el borde inferior del RI de 3 a 5 cm por debajo de la
cresta ilíaca.
• Soliotar al paciente que se incline lateralmente (flexión lateral) lo
más posible de ambos lados utilizando la pelvis como punto de
apoyo.
• Si el paoente está en decúbito, mover el torso y las piernas has-
ta alcanzar una flexión lateral máxima.
• Repetir los pasos anteriores para el lado opuesto.
Rayo central

-
• Perpendicular, dirigido a un punto medio del RI.
• DFR de 100 a 150 cm; DRF mayor para obtener una colimación
adecuada, s1 se utiliza un RI de 35 x 90 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta cerca de los bor-
des del RI para no cortar una parte de la columna vertebral. Fig. 9-60. AP - mchnación l. Fig. 9-61. AP - inclinación D.

Respiración. Contener la respiraaón en espiración.

Notas: durante el pos1c1onamiento, la pelvis debe penmanecer
111mÓ'h La pelvis actúa como punto de apoyo (pivote) durante los
cambios de pos1oón.
Las radiografías pueden obtenerse como proyecciones PA. s1 se
toman en posición erecta, para reducir significativamente la expo-
sioón de los órganos radiosensibles.

Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Una proyección AP/PA de lasco-
lumnas lumbar y torácica con el paciente en flexión lateral; se
obseivan como mínimo, 2,5 cm de cresta ilfaca.
Posición: • Las vértebras torácicas y lumbares deben estar en
flexión lateral (inclinación hacia la derecha y la izquierda).
• Puede haber cierta rotación de la pelvis o el tórax, ya que la
escoliosis, generalmente, se asocia con una torsión de tas vérte-
bras afectadas.
Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en el cen-
tro del campo colimado/RI.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptímos
ayudan a observar con claridad las vértebras torácicas y lumbares.
• Un filtro compensatorio puede ser útil para lograr una densidad
uniforme en toda la columna vertebral. • Los bordes óseos níti-
dos indican que no hubo movimiento.
 CAPITULO 9 COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

POSICIONES LATERALES CON HIPEREXTENSIÓN E HIPERFLEXIÓN

DE SERIE RADIOGRÁFICA PARA FUSIÓN ESPINAL

Patología demostrada Señada para fusión

~pinal
Esta proyecoón permite evaluar la movili-
BASICAS
dad de un Mea de fusión espinal. • AP (PA) con inclínaóón
Se toman dos imágenes con el pacien- O e 1 (pAg. 297)
te en posioón lateral (una en h1perflexión • Lateral hiperextensión
e hiperfleúón
y otra en hiperextens1ón).
Las posiciones con inclinación derecha
e izquierda, por lo general, también forman Fig. 9-62. Lateral - h1per-
parte de una serie radiográfica para fusión flex1ón.
espinal y son idénticas a las de la seriada
35
para escoliosis de la página 327.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulga-
das) 43
• Pamlla antidifusora móvil o fija
• Rango: 85-95 kVp; colocar una lámina de plo-
mo detrás del paciente si está en decúbito.
• Indicadores de extensión y flexión e'--'===::::.__;
• Técnica y dosis, por proyección: ....., '"' -. ,..... l '"' <""'"
l l l l onl I
21 90 so 1 121 ~ ~ 1
Protección. Colocar un
"'""'
protector de contacto sobre las gónadas
sin cubnr la región de interés.
Posición del paciente. Decúbito lateral, con una almohada de-
ba¡o de la cabeza y un soporte entre las rodillas (véanse notas pa-
ra una posible posición erecta). Fig. 9-63. Lateral - h1pe-
• Colocar el borde mfenor del Rt entre 3 y 5 cm por debajo de la rextens1ón.
cresta ilíaca.
Posición de la región por explorar Efl
• Alinear el plano mediocoronal con la línea media de la parrilla.
Hiperflexión:
• Solicitar al paciente que adopte la posición fetal (inclinado hacia
adelante) utilizando la pelvis como punto de apoyo y levante las
piernas, lo más posible.
Hiperextensión:
• Solicitar al paciente que lleve el torso y las piernas hacia atrás, lo
más posible, utilizando la pelvis como punto de apoyo, a fin de
que el e¡e longitudinal del cuerpo esté en hiperextensión.
• Asegurarse de que no exista rotación de la pelvis y el torso.
Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Centrado en el área de fusión (si se conoce) o en el centro del RI.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hasta la región de interés.
Respiración. Contener la resp1raoón en espiración.
Notas: la proyección también puede obtenerse con el paciente
en posición erecta parado o sentado sobre un banquito. En primer
lugar, el paciente debe inclinarse hacia adelante, lo más posible
aferrándose a las patas del banquito y, luego, inclinarse hacia atrás,
lo más posible, aferrándose a la parte posterior del banquito para
mantener esta posición.
Durante el posicionamiento, la pelvis debe permanecer inmóvil.
La pelvis actúa como punto de apoyo (pivote) durante los cambios
Fig. 9-64. Hiperflexión. Fig. 9· 65. Hiperextensión.
de posición.
Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Imagen lateral de las vértebras Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
lumbares en h1perfleXJón e hiperextensión. muestran con daridad las vértebras y los espacios intervertebrales
Posición: • La posición lateral verdadera del paciente se refle¡a lumbares. Los bordes óseos níbdos indican que no hubo movi-
en los cuerpos vertebrales posteriores superpuestos. miento.
Colimación y RC: • La columna vertebral debe estar en el cen-
tro del campo cohmado/RI.
 COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX CAPITULO 9

PROYECCIÓN AXIAL AP DE SACRO

Patología demostrada Sacro y cóccix

BAslCAS
Procesos patológicos del sacro.
• Axial AP de sacro
Nota: antes de comenzar este procedimien- • Allial AP de cóccix
• Lateral
to, se debe vaciar la vejiga. También es con-
veniente que el segmento distal del colon
esté libre de flatulenáa y materia fecal, lo 24
que puede requerir un enema de limpieza,
solicitando por un médico. D
Factores técnicos 30
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas) longitudinal.
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango: 75-80 kVp (u 85-90 kVp y reduc-
ción del mAs) gn kVp mA< Piel LM Gón.

• Técnica y dosis a 80 kVp: 11 l leo l lm 1s 147 1~ 2~1 Fig. 9 -66. AP - ángulo cefálico de 15º.
a 92 kVp: l 11l92 j e l12sl l8 I~ 2~!
miad

Protección. Proteger las gónadas en los hombres. La protección

ovánca invariablemente cubre la región de intefés.
Posición del paciente. Supina, con una almohada debajo de la
cabeza y las piernas extendidas con un soporte debajo de las rodi-
llas para mayor comodidad.
Posición de la región por explorar ffi
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la
mesa radiográfica/ parrilla antidifusora.
• Verificar que la pelvis no esté rotada.

Rayo central
• Angulo cefálico de 15°, para ingresar en el plano mediosagi-
tal, en un punto medio entre el nivel de la sínfisis del pubis
y la EIAS.
• Centrado con el RC proyectado.
• DFR mínima 100 cm. Fig. 9 -67. AP - ángulo cefálico de 15º.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-
gión de interés.
Respiración. Contener la respiración en espiración. Cuerpo de LS
Notas: puede ser necesario incrementar el ángulo cefálico a 200
en paaentes con una curvatura o indinación del sacro y la pelvis Sacro
aparentemente más pronunciada.
El sacro de la mujer, en general, es más corto y ancho que el del
hombre (una consideración en la colimación exacta de los cuatro
lados).
La radiografía también puede obtenerse en la posición prona
(ángulo caudal de 15°) si la condición del paciente así lo exige.

Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Una proyección AP sin acorta- Articulación
miento por la perspectiva (sin escorzamiento) del sacro, las arti- sacroilíaca izquierda
Vértice
culaciones SI y la unión L5-S 1. del sacro
Posición: • La parte inferior del sacro debe estar centrada en Fig. 9-68. AP de sacro - ángulo cefálico de 15º.
la abertura pelviana, lo que indica que no hay rotación de la
pelvis. • La alineación correcta entre el sacro y el RC muestra el
sacro sin escorzamiento, y el pubis y los agujeros sacros no es-
tán superpuestos.
Colimación y RC: • El sacro debe estar centrado con el RI y el
campo debe ser colimado exactamente.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
muestran el sacro y las articulaciones SI. • Los bordes óseos ní-
tidos indican que no hubo movimiento.
 CAPITULO 9 COL U MNA LUMBAR, SAC RO Y CÓCCIX

PROYECCIÓN AXIAL AP DE CÓCCIX

Patología demostrada Sacro y cóccix

Procesos patológicos del cóccix. BÁSICAS
• Axial Af' de sacro
• Axía l AP de cóccix
Nota: antes de comenzar este procedimien- • lateral
to, se debe vaciar la vejiga. También es conve- ' - - - - - - - - '
niente que el segmento distal del colon esté li-
bre de flatulencia y materia fecal, lo que puede
requerir un enema de limpieza, solicitado por
un médico.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 (10 x 12 pulgadas)
longitudinal.
• Parrilla antidrrusora móvil o fija
• Rango: 75·80 kVp (u 85-90 kVp y reducción Fig. 9-69. AP de cóccix - ángulo caudal de 10º.
del rnAs) cm kVp mAs Poel lM c.ó<l
l I l lml
• Técnica y dosis a 80 kVp: 11 ao 15 41 I~ 2~1
a 92 kVp: J11 l92 l s l12s l~mradI~ 2~1
Protección. Proteger las gónadas en los hombres. La protección
ovárica invariablemente cubre la región de interés.
Posición del paciente. Supina, con una almohada debajo de la
cabeza y las piernas extendidas con un soporte debajo de las rodi-
llas para mayor comodidad.

Posición de la región por explorar H3

Alinear el plano mediosagital con la línea media de la mesa/grilla.
Asegurar que la pelvis no esté rotada.
Rayo central
• Angulo caudal de 10°, para ingresar 5 cm por encima de la sin·
tisis del pubis.
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-
gión de interés.
Respiración. Contener la respiración en espiración.
Fig. 9-70. AP de cóccix - ángulo caudal de l 0° (gentileza de Jim
Notas: puede ser necesario incrementar el ángulo caudal a 15° en Sanderson, TR).
pacientes con una curvatura o inclinación anterior del cócáx aparen-
temente más pronunciada, por palpación o en la imagen lateral.
La radiografía también puede obtenerse en la posición prona
(ángulo cefálico RC de 10°), si la condición del paciente así lo exi-
ge; el RC debe centrarse en el cóccix, que puede localizarse en el
nivel del trocánter mayor.

Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Cóccix sin autosuperposición y
sin superposición de la sínfisis pubiana.
Posición: • La alineación correcta entre el RC y el cóccix mues-
tra un cóccix sin superposición y proyectado por encima del pu-
bis. Los segmentos cocógeos deben aparecer abiertos; en caso
contrario, pueden estar fusionados o debe aumentarse el ángu-
lo del RC (Cuanto mayor es la curvatura del cóccix, mayor será
el ángulo necesario del Re.) • El cóccix equidistante con respec-
to a las paredes laterales de la abertura pelviana, indica que no
hay rotación.
Colimación y RC: • El cóccix debe estar en el centro del cam- Fig. 9-71 . AP de cóccix - ángulo caudal de 10º.
po colimado exactamente.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
muestran el cóccix. • Los bordes óseos nítidos indican que no
hubo movimiento.
 COLUMNA LUM BAR, SA CR O Y CÓ CCIX CAPÍTULO 9

POSICIÓN LATERAL DE SACRO Y CÓCCIX

Patología demostrada Saao y cóccix

Procesos patológicos del sacro y el cóccix. BASICAS
• Axial AP de ""ªº
Nota: por lo general, se solicítan imágenes • Axial AP de cócciJC
• Lateral
conjuntas del sacro y el cóccix. Se requieren
proyecciones AP separadas, debido a los dife-
rentes ángulos del RC. pero las proyecciones
laterales pueden obtenerse con una sola
exposición, de manera que el centrado abar-
que ambas e:,-tructuras óseas. Se recomienda
esta proyecóón para reduór la dosis gonadal.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( lO x 12 pulga-
das) longitudinal. 30
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango: 90 ± 5 kVp
• Lámina de plomo sobre la mesa, detrás del
paciente, para reduór los rayos dispersos al RI.
• Si se incluye el cóccix, puede utilizarse un filtro Fíg. 9-72. Lateral de sacro y cóccix. Fig. 9-73. Lateral de sacro.
de tipo bumerán para garantizar una densidad
óptima. cm kvp mAs Piel t M Gón.
l I
• Técnica y dosis: 31 190 l s5 l1249l119 ~ 4~ 1
mri!d

Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés.

(La protección completa de los ovarios puede enmascarar una par-
te del sacro.)
Posición del paciente. Decúbito lateral, con una almohada de-
bajo de la cabeza.
Posición de la región por explorar Efl
• Flexionar las rodillas.
• Colocar soportes debajo de la óntura, y entre las rodillas y los to-
billos para mantener la posición y brindar comodidad
• Alinear el eje longitudinal del sacro y el cóccix con el RC y la
línea media de la mesa/grilla.
• Asegurar de que la pelvis y el resto del cuerpo estén en una po-
sición lateral verdadera.
Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Centrado de 8 a 10 an, detrás de fa EIAS (centrado para el sacro).
• Centrar el RI en el RC
• DFR mínima 100 cm.
Fig. 9-74. Lateral de saao y cóccix.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-
gión de interés.
Respiración. Contener la respiración en espiración.
Articulación L5-S1
Nota: se genera una cantidad significativa de radiaciones secun-
darias y dispersas. Es esencial una colimación exacta a fin de redu-
ar la dosis para el paciente y obtener una imagen de alta calidad.
Sacro

Criterios radiográficos Escotaduras

ciáticas mayores
Estructuras demostradas: Imagen lateral del sacro, la articula-
aón LS-S1 y el cóccix.
Posición: • Los bordes posteriores de la pelvis están super-
r ~ Cabezas femorales

puestos (escotaduras ciáticas mayores y cabezas femorales), lo

que indica que no hay rotación.
Colimación y RC: • El sacro y el cóccix aparecen en el centro
del RI, con un campo de colimación exacta.
Fig. 9-75. Lateral de sacro y cóccix.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
muestran con daridad el sacro. El cóccix puede aparecer ligera-
mente sobreexpuesto, según el tamaño del paciente y si se uti-
lizó un filtro. • Los bordes óseos nltidos indican que no hubo
movimiento.
 CAPITULO 9 CO LUMNA L UMBAR, SACRO Y CÓCCIX

POSICIÓN LATERAL DE CÓCCIX

Patología demostrada Sacro y cóccix

Procesos patológicos del cóccix. BÁSICAS
• Axial AP de sacro
Nota: por lo general, se solicitan imágenes • Axial AP de cóccix
• uter•I
coniuntas del sacro y el cóccix, y puede obte-
nerse una proyecoón lateral única que abar-

0
que el sacro y cóccix. Se recomienda esta
proyecoón para reducir la dosis gonadal.
Factores técnicos
18
• Tamai'lo del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija 24 1
• Rango: 80 ± 5 kVp
• Lámina de plomo sobre la mesa, detrás del
paciente, para reducir los rayos dispersos al RI
• Empleo cauteloso de control automático de
exposición (CAE), debido a la localización de
la región Corporal an Wp mA< Piel LM Gón
• Técnica y dosis: 13• l ao l 10 l1206l 9s 1~ 2 1
! Fig. 9- 76. Lateral de cóccix. Fig. 9- 77. Lateral de cóccix.
~

Protección. Proteger las gónadas sin cubrir la región de interés. La

protección completa de los ovarios puede enmascarar una parte
del sacro o el cóccix.
Posición del paciente. Decúbito lateral con una almohada deba-
jo de la cabeza.
Posición de la región por explorar ffi
• Flexionar las rodillas.
• Colocar soportes debajo de la cintura, y entre las rodillas y los to-
billos.
• Alinear el eje longitudinal del cóccix con el RC y la línea media
de la mesa/grilla. (Recordar la localización superficial del cóccix.)
• Asegurarse de que la pelvis y el resto del cuerpo estén en una
posición lateral verdadera.

Rayo central
• Perpendicular a la mesa radiográfica/parrilla antidifusora.
• Centrado de 8 a 1O cm por detrás y 5 cm por debajo de la
EIAS (centrado para el cóccix).
• Centrar el RI en el RC.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-
gión de interés. Fig. 9-78. Lateral de cóccix. (Gentileza de J1rn Sanderson.)

Respiración. Contener la respiración en espiración.

Nota: si ambas estructuras óseas se evalúan por separado, el
cócax requiere un kVp menor y menos rnAs que la proyección la-
teral de sacro.
Cresta
sacra _ ___,
medial
-
Criterios radiográficos
Estructuras demostradas: • Imagen lateral del cóccix (en es-
ta posición, se observa la concavidad anterior del cóccix). Si los
segmentos coccígeos no están fusionados, los espacios entre Cuerno
sacro
ellos deben aparecer abiertos.
Posición: • La superposición de las escotaduras ciáticas mayo-
res indica que no hay rotación.
Colimación y RC: • El cóccix debe estar en el centro del RI
con un campo de colimación estrecho. Cóccix
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste óptimos
muestran con claridad los segmentos del cóccix. • Los bordes
óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
Fig. 9 - 79. Lateral de cóccix.
Tórax óseo, esternón
 Y costillas

Capítulo 10

Tórax óseo, esternón

y costillas
COLABORADOR: Cindy Murphy
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES John P.

- - -

ÍNDICE

A natomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cont.)

Tórax óseo, esternón y reparos anatómicos palpables, 336 Esternón:
Costillas • Oblicua anterior derecha COAD)
Articulaciones del tórax • Lateral
Articulaciones esternoclaviculares:
Posicionamiento radiográfico • Posteroanterior (PA)
Consideraciones sobre posicionamiento para el esternón, • Oblicuas anteriores
Costillas:
Consideraciones sobre posicionamiento para las costillas,
• Segmentos posteriores (anteropostenor-AP)

Proyecciones recomendadas para las costillas • Segmentos anteriores (PA)

Aplicaciones pediátricas y geriátricas • Segmentos axilares (oblicua)

Modalidades y procedimientos alternativos Evaluación crítica de radiografías

Indicaciones en diferentes patologías

Información de las encuestas y proyecciones básicas y es-
peciales
 CAPITULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COST ILLAS

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Tórax óseo
La función principal del tórax óseo es servir como una cámara ex-
pansible similar a un fuelle, en la que la capacidad interior se ex-
pande y se contrae durante la inspiración y la espiración, respecti-
vamente. Esto se produce por la acción alternada de los músculos
de la parrilla costal y la presión atmosférica que hace que el aire
ingrese en los pulmones y salga de ellos durante la respiración.
El tórax óseo consiste en el esternón por adelante, las vértebras
torácicas por atrás (fig. 10-3) y los 12 pares de costillas que co-
nectan el esternón a la columna vertebral. Protege a importantes
órganos del sistema respiratorio y estructuras vitales dentro del me-
diastino, como el corazón y los grandes vasos.
El esternón también es un sitio frecuente para la biopsia de mé-
dula ósea en la cual, bajo un anestésico local, se inserta una agu-
ja en la cavidad medular del esternón para extraer una muestra de
médula ósea roja.
El dibujo de la figura 10-3 muestra la relación del esternón con
los 12 pares de costillas y las 12 vértebras torácicas. Como se
muestra en estos dibujos, el delgado esternón se superpone a las
estructuras dentro del mediastino y a la densa columna torácica en Fig. 10 - 1. Tórax óseo, cubierto expansible para los pulmones.
una posición frontal. Por lo tanto, una radiografía en proyección AP
o PA mostraría la columna torácica, pero revelaría mínimamente el
esternón.
Articulación esternoclavicular
ESTERNÓN Manubrio -,,/J
El esternón del adulto es un hueso plano, estrecho y delgado con
tres divisiones. La porción superior es el manubrio. El manubrio Áog,lo ""m~
~
del adulto promedia 5 cm de longitud.
La parte más larga del esternón es el cuerpo, que mide unos ,.____ _ _ _ Cuerpo
1O cm. La unión de los cuatro segmentos del cuerpo comienza du-
rante la pubertad y no se completa hasta aproximadamente los 25
años de edad.
La porción más inferior del esternón es la apófisis xifoides, que
está compuesta por cartílago durante la infancia y la juventud, y ha- Apófisis
bitualmente, no se osifica totalmente hasta alrededor de los 40 "------- xifoides (nivel - ---u
deT9-T10)
años. La apófisis xifoides, en general, es bastante pequeña; sin em-
bargo, puede variar en tamaño, forma y grado de osificación. Anterior Lateral
Fig. 10- 2 . Esternón.
Reparos anatómicos palpables
El borde más superior del manubrio es fácil de palpar y se deno-
mina escotadura supraesternal (fig. 10-3). Otros nombres para
esta área son escotadura yugular o del manubrio, que describen T1
el área ligeramente escotada entre las dos clavículas a lo largo del
borde superior del esternón. La escotadura supraesternal está a ni- Escotadura
- - supraesternal
vel de T2-T3. T2-T3
El extremo inferior del manubrio se une al cuerpo del esternón _____ Ángulo esternal
para formar una prominencia palpable, el ángulo estema!. Éste T4-T5
también es un reparo anatómico fácil de palpar utilizado para loca-
lizar otras estructuras del tórax óseo. El ángulo estema! está a nivel
del espacio discal entre T4 y TS en un adulto promedio.
La punta de la apófisis xifoides corresponde al nivel de T9-
Tl O. El ángulo costal inferior (margen costal más bajo) corres-
ponde al nivel de L2 o L3.

Articulación esternoclavicular. Cada clavícula se une al manu-

brio por fuera de la escotadura yugular a cada lado y se denomina
articulación esternoclavicular, que es la única conexión ósea en- - - --- - - - - L2-L3
tre cada cintura escapular y el tórax óseo.
Fig. 10-3 . Tórax óseo - esternón, costillas, vértebras torácicas (repa-
ros anatómicos y vértebras asociadas).
 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS CAPITULO 10

Articulaciones esternocostales. Las davículas y los cartílagos

de los siete primeros pares de costillas se conectan directamen-
te con el esternón. Por debajo de cada escotadura davicular y arti-
rulación estemoclavicular, hay una depresión o carilla para la arti-
rulación con el cartJ1ago de la primera costilla.
Las costillas anteriores no se unen directamente con el esternón,
sino que lo hacen con una pieza corta de cartílago, denominada
cartílago costal (fig. 10-4). Se han agregado los carti1agos costales
y las costillas a un lado del dibujo para mostrar esta relación.
El segundo cartílago costal se conecta con el esternón a nivel del
ángulo esternal. Una forma fácil de localizar el extremo anterior de
la segunda costilla es ubicar primero el ángulo esternal, luego pal-
par lateralmente a lo largo del cartílago y el hueso de la costilla.
Los cartílagos costales de tercero a séptimo se conectan directa- Cartílago costal
mente con el cuerpo del esternón.
Las costillas 8, 9 y 10, también poseen cartílagos costales, pero Fig. 10-4. Articulaciones esternocostales.
éstos se unen con el cartílago costal número 7, que luego se co-
necta con el esternón.

COSTILLAS
Cada costilla se numera de acuerdo con la vértebra torácica a la
Costillas
que se fija; por lo tanto, las costillas se numeran de arriba hacia verdaderas
abajo. Los siete primeros pares son consideradas costillas verda- {1 -7)
deras. Cada costilla verdadera se inserta directamente en el ester-
nón por su propio cartílago costal. El término costillas falsas se
aplica a los últimos cinco pares de costillas, numeradas 8, 9, 1O,
11 y 12.
El dibujo de la figura 10-5, otra vez, muestra claramente que,
aunque las costillas de 8 a 10 tienen cartílagos costales, se unen
con el cartílago costal de la séptima costilla.
Los dos últimos pares de costillas falsas son singulares, ya que
no poseen carti1ago costal. Puede utilizarse el término costillas flo-
tantes para designar estos dos pares de costillas. Costillas
flotantes (11 -1 2)

Resumen. Las costillas de 1 a 7 se denominan verdaderas y se

unen directamente con el esternón. Los últimos cinco pares de Fig. 10-5. Costillas.
costillas, de 8 a 12, se llaman falsas. Los dos últimos pares de cos-
tillas, 11y12, que también son falsas, se denominan costillas flo-
tantes, porque no están conectadas por adelante. Extremo vertebral
(posterior)
Costilla típica
Vista inferior. La figura 10-6 muestra una costilla típica observa-
da desde su superficie inferior. Se utiliza una costilla central para
mostrar las características de una costilla típica. Cada costilla tiene
dos extremos, un extremo posterior o vertebral, y un extremo an-
terior o esternal. Entre los dos extremos, está la diáfisis o cuerpo Extremo estemal
de la costilla. (anterior)
El extremo vertebral tiene una cabeza, que se articula con uno o
dos cuerpos vertebrales torácicos, y un cuello aplanado. Por fuera
del cuello, hay un tubérculo elevado que se articula con la apófisis
transversa de una vértebra y permite la inserción de un ligamento.
La diáfisis se extiende lateralmente desde el tubérculo, luego, forma Fig. 10-6. Costilla típica - vista inferior.
un ángulo hacia adelante y abajo. El área de angulación hacia ade-
lante se denomina ángulo de la costilla.
Tubérculo
Vista posterior. Se observan la cabeza, el cuello y los tubércu-
los en el extremo vertebral de la costilla. El ángulo de la costilla es
la parte en la que la diáfisis describe una curva hacia adelante y Ángulo
abajo en dirección al extremo estema!.
Como se observa en la figura 1O-7, el extremo posterior o verte-
bral de una costilla típica es de 7,5 a 12,5 cm más alto que el ex-
tremo anterior o esternal. Por lo tanto, al examinar una radiografía
de tórax o de costillas, recordar que la parte más superior de una
costilla es el extremo posterior, o el extremo más cercano a las vér-
tebras. El extremo anterior es más inferior. Surco para vasos sanguíneos
El margen interno más inferior de cada costilla protege una ar- y nervio (surco costal) Eidremo esternal
(anterior)
teria, una vena y un nervio; por lo tanto, las lesiones costales son
muy dolorosas y pueden asociarse con una hemorragia sustancial. Fig. 1O-7. Costilla típica - vista posterior.
Este margen interno, que contiene los vasos sanguíneos y nervios,
se denomina surco costal.
 CAPITULO 10 TÓRAX Ó SE O. ESTERNÓN Y COSTILLAS

PARRILLA COSTAL
La figura 10-8 ilustra el tórax óseo, sin el esternón y los cartílagos
costales. Se han sombreado las quintas costillas para mostrar me-
jor la angulación descendente de las costillas.
No todas las costillas tienen el mismo aspecto. Las primeras cos-
tillas son cortas y anchas, y son las más verticales. Contando hacia
abajo desde el pnmer par corto, las costillas son cada vez más lar-
gas hacia abaJO, hasta la séptima costilla. Desde las séptimas costi- Octava Octava
llas hacia aba¡o, se hacen cada vez más cortas hasta el duodécimo costilla - --u"' - /nr!'-- - costilla
o último par de costillas, bastante corto. Las primeras costillas tienen Novena ---'\.\•~-'~:>' 'Y.!Mlf r - - - Novena
la curva más pronunciada. El tórax óseo alcanza ancho máximo en costilla cosblla
los márgenes laterales de las costillas octavas o novenas.

Articulaciones del tórax óseo

ARTICULACIONES ANTERIORES
La figura 10-9 muestra una vista frontal de un tórax articulado, y se
·-- Diámetro
más ancho --·
Fig. 10-8. Parrilla costal.
identifican las articulaciones del tórax óseo anterior. Las articulacio-
nes, y la das1ficación y los tipos de movimientos que permiten son
los siguientes:
La parte A (lado izquierdo en la cuarta costilla) es la articulación
entre el cartílago costal y el extremo estema! de la cuarta costilla, y
se denomina unión condrocostal. tstas (costillas 1-10) constitu-
yen un tipo singular de unión, en la que el cartílago y el hueso es-
tán unidos entre si por el periostio del hueso propiamente dicho.
Esto impide el movimiento, por lo tanto, son sinoartrodiales.
La parte B es una articulación esternoclavicular. Estas articula-
ciones son sinoviales, y contienen cápsulas articulares que permi-
ten un movimiento deslizante y, por lo tanto, son diartrodiales.
La parte e es la articulación esternocostal de la primera costi-
lla. El cartílago de la primera costilla se inserta directamente en el
manubrio, sin ninguna cápsula sinovial y no permite el movi-
miento (sinartrodial). Por lo tanto, es una articulación de ciase
cartilaginosa del tipo sincondrosis..
La parte D es la cuarta articulación estemocostal, típica de la se-
gunda a séptima articulaciones entre cartílago costal y esternón. Fig. 10-9. Tórax articulado.
Son articulaciones sinoviales, que permiten un movimiento plano
(deslizante leve), lo que las convierte en diartrodiales.
La parte E representa los bordes continuos de la articulación
intercondral entre el cartílago costal y las costillas de sexta a déci- Articulaciones sinoviales
ma anteriores. Todas están interconectadas por una articulación ti-
po sinovial, con una cápsula articular delgada y larga, revestida por
una membrana sinovial. Eso permite un movimiento plano (des-
lizante leve) (diartrodial), que facilita el movimiento del tórax
óseo durante la respiración.

ARTICULACIONES POSTERIORES
Los tipos posteriores restantes de articulaciones en el tórax óseo,
las partes F y G, se ilustran en la figura 10-10. Las articulaciones
entre las costillas y la columna vertebral, las articulaciones costo-
transversas (F) y las articulaciones costovertebrales (G), son si-
noviales, con cápsulas articulares revestidas por una membrana si-
novial, que permiten un movimiento deslizante y, por lo tanto,
son diartrodiales.

CUADRO 10-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL TÓRAX

(A) Uniones condrocostales primera-décima (entre cart11ago costal y costillas) lípo único de unión Inmóvil -smartrodial
(B) Articulaciones esternoclavirulares (entre clavículas y esternón) Sinoviales Plano (deslizante) -<liartrodial
(C) Primera articulación esternocostal (entre primera costilla y esternón) cartilaginosa - smcondrosis Inmóvil -s1nartrodial
(O) Art!CUlaciones estemocostales segunda-sépbma (entre cosbllas segunda-sépbma y Sinoviales Plano (deslizante) -<liartrod1al
esternón)
(E) Artirulaciones mtercondrales sexta·déoma (entre cart11agos costales sexto-décimo Sinoviales Plano (deslizante) -<l1artrodial
anteriores)
(F) Articulaciones costotransversas primera-déoma (entre costillas y apófisis transversas Sinoviales Plano (deslizante) -<liartrodial
de las vértebras toráocas)
(G) ArtK:ulaciones costovertebrales pnmera-duodécíma (entre cabezas de las costillas y Sinoviales Plano (deslizante) -<liartrod1<1I
vértebras torácicas)
 TÓRAX ÓSEO, ESTERN ÓN Y COSTILLAS CAPITULO 10

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Consideraciones sobre posicionamiento RC

para el esternón
Es óifícil obtener radiografías del esternón, debido a su composi-
óón ósea y su posición dentro del tórax. Es una estructura en la lí-
nea media anterior, que está en el mismo plano que la columna
torácica. Como la columna torácica es mucho más densa, práctica-
mente es imposible obseNar el esternón en una proyección AP o
PA verdadera. Por lo tanto, se rota al paciente en una posición OAD
de 15 a 20°, para desplazar el esternón inmediatamente a la iz-
quierda de las vértebras torácicas y en la sombra cardíaca homo-
génea (véase fig. 10-11 ).
El grado de oblicuidad necesario depende del tamaño de la
cavidad torácica. Un paciente con un tórax poco profundo o del-
gado requiere más oblicuidad que un paciente con uno profundo,
para alejar el esternón de la columna torácica. Por ejemplo, un pa- Fig. 10-11. Tórax grande, en tonel, aproximadamente 15º.
ciente con un tórax grande en tonel y una medición anteroposte-
ñor mayor requiere menos rotación ( 15º), mientras que un pa-
ciente de tórax delgado requiere más rotación (20°). Este principio RC
se ilustra con los dibujos de las figuras 10-11 y 10-12.
FACTORES DE EXPOSICIÓN
Es difícil obtener una densidad y un contraste radiográficos ópti-
mos con las imágenes esternales. El esternón está formado funda-
mentalmente por hueso esponjoso, con una delgada capa de hue-
so compacto duro que lo rodea. Esta característica, junto con la
proximidad de los pulmones fáciles de penetrar y el mediastino/
oorazón más difíciles de penetrar, convierten en un desafío la se-
lección de los factores de exposición. Se recomiendan aproximada-
mente 70 kVp para los pacientes asténicos, a fin de lograr un con-
traste aceptable en la imagen.
Puede utilizarse la técnica respiratoria para los exámenes radio-
gráficos del esternón, en la que el paciente toma respiraciones po- Fig. 10-12. Tórax delgado, aproximadamente 20º.
co profundas durante la exposición. Si se realiza correctamente, las
marcas pulmonares por sobre el esternón son oscurecidas, mien-
tras que la imagen del esternón se mantiene nítida y bien definida
(véase fig. 10-13). Esto requiere un kVp bajo (65 ± 5), mA bajo y
un tiempo de exposición prolongado de 3 o 4 segundos. El radió-
logo debe asegurarse de que el tórax en general no se está mo-
viendo durante la exposición, salvo por el movimiento respiratorio
suave.

DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR (DFR)

Una DFR mínima para la radiografía de esternón es de l 00 cm. An-
tes, una práctica frecuente era reducir la DFR para mangificar las
costillas posteñores suprayacentes, con falta de nitidez resultante.
Aunque esto producía imágenes de calidad, también aumentaba la
exposición a la radiación para el paciente. Por esta razón, no se re-
comienda esta práctica.

Fig. 10-13. OAD de esternón, técnica respiratoria.

 CAPITULO 10 TÓRAX ÓSE O. ESTERNÓN Y COSTI LL AS

Consideradones sobre posicionamiento

para las costillas
Las proyecciones específicas realizadas en un examen radiográfico
de las costillas están determinadas por la historia dínica del pacien-
te y el protocolo del serviáo.
Si el médico que realiza la derivación, no induye una histona di-
mca, el radiólogo debe obtenerla; ésta debe incluir: a) la naturale-
za del traumatismo o el síntoma del paciente, b) la localización del
dolor costal o la lesión y c) si el paciente ha estado expectorando
sangre. El radiólogo también debe determinar si el paciente puede
permanecer parado.
Las siguientes pautas de pos1áonamiento pennitirán al radiólo-
go realizar un examen radiológico diagnóstico de las costillas.

LOCALIZACIÓN SU PRADIAFRAGMÁTICA
O INFRADIAFRAGMÁTICA
La localización del traumatismo o del síntoma determina qué re-
gión de las costillas se tomará en la radiografía. Las costillas supra-
diafragmáticas requieren factores de exposición, instrucciones res-
piratorias y, en general posiciones corporales diferentes que las
costillas mfradiafragmáncas. Fig. 10- 14. Costillas supradiafragmáticas-posición erecta, si es posi-
Los segmentos posteriores de las 1O costillas superiores, gene- ble; -Inspiración; - k.Vp bajo (65-75).
ralmente, son la cantidad mímima que se localiza por enáma de
la cúpula o la porción central del diafragma, en una inspiración
completa, como se describe en el capitulo 2. Sin embargo, es po-
sible que el paciente con lesiones costales dolorosas no pueda to-
mar una inspiración tan profunda y puedan observarse solo nueve
o, incluso, ocho segmentos costales posteriores supradiafragmáti-
cos en la inspiración.

Supradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas supradiafrag-

máticas el radiólogo debe:
l. Tomar las radiografías en posición erecta, si el paciente puede
pararse o sentarse. La gravedad ayuda a descender el diafragma
cuando el paciente está en posición erecta. Esta posición tam-
bién permite una inspiración más profunda, que desciende el
diafragma a su posición más baja. Además, las lesiones costales
son muy dolorosas y el movimiento del cuerpo que presiona
contra la parrilla costal, como los movimientos sobre la mesa de
rayos X, puede producir dolor intenso y malestar.
2. Contener la respiración y exponer en inspiración. Esto debe
proyectar el diafragma por debajo de las novenas o décimas
costillas en inspiración completa.
3. Seleccionar un valor de kVp relativamente bajo (65-75). Como Fig. 10-15. Costillas por deba10 del diafragma; -Decúbito; - Espira-
las costillas superiores están rodeadas por tejido pulmonar, un ción; -kVp intermedio (75-85).
kVp más bajo preservará el contraste radiográfico y permitirá ob-
servar las costillas a través de los pulmones llenos de aire. Sin
embargo, si la lesión está por encima del área del corazón, pue-
de utilizarse un kVp más alto para obtener un contraste en esca-
la más larga, a fin de obseivar las costillas tanto a través de la
sombra cardíaca como a través de los campos pulmonares.

lnfradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas por debajo

del diafragma, el radiólogo debe:
l .Tomar las radiografías con el paciente acostado (decúbito dor-
sal). Esto permite que el diafragma se eleve hasta la posición
más alta y, también, crea un abdomen "menos grueso" (espe-
áalmente en los paáentes hiperesténicos, porque el abdomen
se aplana en el decúbito). Esto permite observar mejor las costi-
llas inferiores a través de las estructuras abdominales.
2.Contener la respiración y exponer después de la espiración. Es-
to permitirá que el diafragma se eleve hasta el nivel de la sépti-
ma u octava costillas posteriores, y se logre, nuevamente, una
densidad uniforme para estas costillas.
3.Seleccionar un kVp intermedio (75-85). Como las costillas infe-
riores están rodeadas por el diafragma muscular y estructuras ab-
dominales densas, un kVp intermedio asegurará una penetración
correcta de estos tejidos.
 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS CAPITULO 10

PROYECCIONES RECOMENDADAS
Las rutinas de los seMciOS de radiología para costillas pueden va-
riar, según la preferencia de los radiólogos. Una rutina recomenda-
da es la siguiente:
Seleccionar las proyecoones que colocarán el área de interés
más cerca del receptor de imagen (RI), y rote la columna lejos
del área de interés (impide que la columna se superponga a la
región de interés).
Por eiemplo. si el paciente tiene antecedentes de un traumatismo
en los segmentos costales posteriores izquierdos, las dos proyec-
ciones prefeódas con esta rutina son una AP recta y una oblicua
posterior izquierda {OPI}. (La técnica supradiafragmática o infradia-
fragmática estaría determinada por el nivel de las costillas lesiona-
das.) La OPI moverá las apófisis espinosas lejos del lado izquierdo.
Los segmentos costales posteriores izquierdos están más cerca del
RI y, también, más paralelas al RI para reducir el acortamiento por
proyección en perspectiva (escorzamiento) de las costillas. Fig. 10-16. OPI de costillas; -Lesión en los segmentos posteriores iz-
Un segundo ejemplo es un paciente con un traumatismo en las quierdos.
costillas anteriores derechas. Dos proyecciones preferidas son
una PA recta y una oblicua anterior izquierda. La PA ubicará el si-
tio de la lesión más próximo al RI y la oblicua anterior izquierda
{OAI) rotará la apófisis espinosa lejos del sitio de traumatismo.

INDICADORES DEL SITIO DE LA LESIÓN

Algunos protocolos de servicios de radiología solicitan al radiólogo
que fije con anta una marca pequeña ( "BB") de metal o algún otro
tipo pequeño de indicador radioopaco sobre el sitio de la lesión
antes de obtener las imágenes. Esto asegura que el radiólogo co-
noce el sitio del traumatismo o la patología, como lo indicó el pa-
ciente.
Nota: cada radiólogo debe detenninar el protocolo del servicio
sobre esta práctica antes de utilizar este método para identificar el
sitio potencial de la lesión.

RADIOGRAFIAS DE TÓRAX
Los protocolos de los servicios de radiología también difieren en
cuanto a incluir radiograflas de tórax como parte de un examen de
los costillas. La lesión del tórax óseo puede producir alteraciones
respiratorias, y los pacientes con antecedentes de lesiones costa-
les deben contar con una proyección PA de pie (y lateral, si es po-
sible) de tórax, para descartar posible neumotórax, hemotórax,
contusión pulmonar u otra enfermedad torácica. Si el paciente no
puede adoptar una posición de pie y es necesario descartar nive-
les hidroaéreos, debe incluirse una imagen obtenida con el pacien-
te en decúbito, utilizando un haz horizontaL Esto se describe en el
capítulo 2.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Comunicación. Es necesario explicar con daridad el procedimien-
to para obtener la confianza y la cooperación máximas del pacien-
te y la persona a cargo. Las técnicas de distracción con juguetes,
animales de peluche, etc., también son eficaces para mantener la
cooperación del paciente.
Inmovilización. los niños (según la edad y el estado), a menu-
do no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomienda
utilizar dispositivos de inmovilización para sujetar al paciente y te-
ner que sostenerlo, así, se reduce la exposición a la radiación. (El
capítulo 20 describe en detalle estos dispositivos.) Si el paciente
debe ser sostenido por la persona que lo cuida, el radiólogo debe
entregarle un delantal de plomo, guantes o ambos, y si es mujer,
debe confirmar que no esté embarazada.
Factores técnicos. Varían, según los distintos tamai'\os de los pa-
cientes. Se recomienda utilizar tiempos de exposición cortos (aso-
ciados con el uso de mA alto) para reducir el riesgo de movimien-
to del paciente. La técnica respiratoria no está indicada para niños
pequeños.
Fig. 10- 17. PA de tórax, para descartar posible neumotórax y hemo-
tórax.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Comunicación y comodidad
La pérdida sensitiva (visión, audición, etc.) asociada con el enveje-
cimiento puede demandar más ayuda, tiempo y paciencia a fin de
lograr las posiciones requeridas para el esternón y las costillas en
los ancianos. Una menor conciencia de las posiaones puede indu-
cirlos a temer caerse de la mesa radiográfica cuando están en de-
cúbito. La tranquilidad y una asistencia adicional por parte del ra·
d1ólogo pennitirán al paciente sentirse seguro y cómodo.
Si el examen se realiza en decúbito, un colchón o un acolchado
radiolúcido colocados sobre la mesa de examen brindarán como-
didad. También se pueden necesitar mantas adicionales para man-
tener al paciente tibio.
Factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en
los pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir el mAs si
se están utilizando factores de exposición manuales (se requiere
un ajuste mínimo del 25 al 30% para tener un efecto visible sobre
la imagen). Los pacientes mayores pueden sufrir temblores o te-
ner dificultad para mantenerse quietos. Se recomienda utilizar
tiempos de exposición breves (asociados con el uso de mA alto)
para reducir el riesgo de movimiento.
 CAPITULO 10 TÓRAX ÓSE O , ESTE RNÓN Y CO STILLA S

Modalidades y procedimientos alternativos
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
La TC proporciona imágenes transversales del tórax óseo. El deta-
lle esquelético y los tejidos blandos asociados pueden evaluarse
con TC cuando está dlnicamente indicado. La TC es útil para reve-
lar enf~rmedades que afectan el esternón y las articulaciones es-
temoclaviculares, sin obstrucción de las estructuras densas supra-
yacentes.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La tecnología de medicina nuclear nos proporciona un proc~di­
miento diagnóstico sensible (el centel~ograma óseo.con rad1onucl_1-
dos) para detectar patologías esqueléticas de la parnlla costal, p. e¡.,
metástasis, fracturas ocultas. Se inyecta un elemento rastreador
marcado con una sustancia radiofarmacéutica, que se concentrará
en las áreas de mayor actividad ósea, y se reflejará como una "zo-
na caliente" en la imagen. Entonces, cualquier área anormal se in-
vestiga mejor con radiografías. . . . • Osteoblásticas: lesiones óseas proliferativas de mayor densidad.
Es una práctica frecuente que los pacientes con nesgo o s1nto-
mas de metástasis esqueléticas se sometan a un centellograma
óseo (los pacientes con mieloma múltiple son una excepción).
Indicaciones en diferentes patologías
Fracturas: la palabra fractura se refiere a una solución de continui-
dad en la estructura de un hueso. Las fracturas del tórax óseo pue-
den ser particularmente peligrosas, debido a la proximidad de los
pulmones, el corazón y los grandes vasos.
• Costillas: las fracturas costales se producen más comúnmente
por traumatismo o patología subyacente. Las fracturas de la pri-
mera costilla, a menudo, se asocian con lesión de las arterias/ve-
nas subyacentes, y las fracturas de las costillas inferiores (8-12)
pueden asociarse con lesiones de los órganos adyacentes: bazo,
hígado o riñón. Toda fractura costal puede producir una lesión al
pulmón o las estructuras cardiovasculares (p. ej., neumotórax,
contusión cardíaca o pulmonar).
• Esternón: típicamente se producen por un traumatismo cerrado,
y se asocian con una lesión cardíaca subyacente.
• Tórax inestable: esta fractura de costillas adyacentes en dos o
más lugares, se debe a traumatismo cerrado y se asocia con una
lesión pulmonar subyacente.
Metástasis: estas neoplasias malignas primarias se diseminan a si-
tios distantes por vía hematógena y linfática. Las costillas son sitios
frecuentes de lesiones metastásicas, que pueden ser caracteriza-
das y observadas en la imagen, del siguiente modo:
• Osteolíticas: lesiones destructivas con márgenes irregulares.
• Osteolíticas y osteoblásticas combinadas -aspecto apolillado
del hueso, por lesiones destructivas y blásticas.
Osteomielitis: esta infección localizada de hueso y médula
ósea puede asociarse con complicaciones posoperatorias de ciru-
gía cardíaca a cielo abierto, que requiere la división del esternón.

.. ' ••
..
CUADRO 10-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS

. .. .. •• .
. : .. ... . . .. ..• •
Fracturas:
• Costillas/tórax inestable Radiografías de rutina de las costi- Ruptura de la corteza ósea de la costilla; radioluddez Ninguno
llas y el tórax lineal a través de la costilla
• Esternón Radiografías de rutina del esternón, Ruptura de la corteza ósea del esternón; radioluddez Ninguno
TC lineal o un segmento estemal desplazado
Metástasis Radiograflas de rutina, centellogra- Según el tipo de lesión: Ninguno, o aumento o dis·
ma óseo • Destructiva -márgenes irregulares y menor densidad minución, según el tipo de
• Osteoblástica -mayor densidad lesión y el estadio de la
• Combinación -aspecto apolillado enfemiedad
Osteomielitis Radiografías de rutina, centellogra- Erosión de los márgenes óseos Ninguno
ma óseo

• Segun el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.

 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS
Información de encuestas
Véase el Apéndice al final de este libro para las diferencias regio-
nales especificas en los Estados Unidos. También se incluyen las
respuestas de Canadá para la encuesta de 1999.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE ENCUESTAS
Esternón. La posición lateral sigue siendo la más común (960/o)
tanto en los Estados Unidos como en Canadá. La segunda posición
más frecuente para el esternón es la oblicua anterior derecha
(Q\D), el 83% indica la técnica respiratoria en los Estados Unidos
y el 28%, inspiración con la OAD. En Canadá, el 550/o indicó la téc-
nica respiratoria, y el 210/o, la inspiración.
El 23% en los Estados Unidos y el 160/o en Canadá indicaron las
tomografías como proyecciones espeaales para el esternón y las
articulaciones esternoclaviculares. Hubo algunas diferencias regio-
nales importantes: el 20% en el oeste indicó que las tomografías
eran de rutina o básicas para el esternón y las articulaciones ester-
nodaviculares, esto solo ocurrió el 40/o en el mediooeste, el 60/o en
k>s estados del este y el 40/o en Canadá.
Articulaciones esternoclaviculares. La PA y las oblicuas ante-
riores a 1O a 15° derecha e izquierda siguen siendo proyeccio-
nes básicas comunes en todas las regiones de los Estados Unidos
yCanadá.
Costillas. La AP o PA (por encima o por debajo del diafragma) si-
gue siendo la proyección básica más frecuente en todas las regio-
nes de los Estados Unidos y Canadá.
En la encuesta de 1995, en los Estados Unidos, dos oblicuas
(derecha e izquierda) eran más frecuentes (550/o) que las oblicuas
únicas (45%). Esto cambió en la encuesta de 1999 hasta un 650/o
de oblicua única en los Estados Unidos y un 490/o de dos obli-
ruas. Estas diferencias en las rutinas para costillas fueron más no-
tables en Canadá en 1999, ya que el 86% indicó que la oblicua
única era básica o de rutina y el 180/o dos oblicuas.
PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES
Esternón Attlcul•ciones estemocl•vicul•res
BÁSICAS BÁSICAS
• OAO l« • PA l46
• lateral l4S • Oblicua 347
CAPITULO 10
En los Estados Unidos la incorporación de la PA de tórax como
parte de la rutina para las costillas aumentó al 670/o en 1999, 590/o,
en 1995. En Canadá, el 790/o indicó que el tórax formaba parte de
la serie para costillas.
Colocar una pequeña marca ("BB•) metálica en el sitio de la le-
sión antes de obtener las imágenes era una práctica de rutina o bá-
sica para el 200/o y especial para el 230/o, en los Estados Unidos.
En Canadá, esto es menos frecuente, solo el 30/o indicó que era
una práctica de rutina y el 90/o que era especial.
Procedimientos estándar y especiales
Los protocolos y los procedimientos varían entre las instituciones,
según las estructuras administrativas, las responsabilidades y otros
factores. Los radiólogos deben conocer las normas de práctica, los
protocolos y las proyecciones de rutina o básicas y especiales vi-
gentes en la institución en la cual trabajan.
En las páginas siguientes muestran y describen ciertas proyec-
ciones básicas y especiales para esternón, articulaciones esterno-
daviculares y costillas, como rutinas o procedimientos básicos o es-
peciales en el servicio de radiología.
PROYECCIONES BÁSICAS
Las proyecciones estándar o básicas, también a veces denomina-
das proyecciones de rutina, o rutinas del servicio, son aquellas to-
madas comúnmente en pacientes promedio que pueden coope-
rar durante el procedimiento.
PROYECCIONES ESPECIALES
Las proyecciones especiales son aquellas que se toman con más
frecuencia como proyecciones extra o adicionales para mostrar
mejor ciertos trastornos patológicos o partes específicas del
cuerpo.
Costillas
• ~men1os posteóores (AP) lU
o
• Sqmentos anlenores (PA) l49
• Segmentos axílares
(proyecciones oblicuas
anterior o posterior 350
• PA de !6rax (cap. 2)
 CAPÍTULO 10 TÓRAX ÓSEO , ES TERNÓN Y COSTILLAS

PROYECCIÓN OAD DE ESTERNÓN

Patología demostrada Esternón

Patología del esternón, que incluye fracturas BÁSICAS

• OAO
y procesos inflamatorios • Lateral

Factores técnicos 24

• Tamaño del Rl: 24 x 30 cm ( l O x 12 pulga- D

das), longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija 30
• Exposición mínima de 3 seg si se utiliza técni-
ca respiratoria
• Rango 65 ± 5 kVp
• Técnica y dosis: on k rnAs Piel LM - No se rec001lenda
29 65 45 449 32 ~~~... ; cont10I automático
lM'. dOSI< de la lioeii medio. rn1,1d de exposición (CAE)

Protección. Proteger la región gonadal.

Posición del paciente. Erecta (preferida) con los brazos al costa-
do o en posición semiprona ligeramente oblicuas, brazo derecho
hacia abajo, al costado, brazo izquierdo hacia arriba.
Fig. 10- 18. Posición erecta - OAD de esternón. Recuadro - ángulo
Posición de la región por explorar ffi cruzado de 15 a 20º, parrilla antidifusora transversal.
• Colocar al paciente en posición oblicua, de 15 a 20º hacia el la-
do derecho, OAD (véase Nota 1).
• Alinear el eje mayor del esternón con el rayo central (RC) y la lí-
nea media de la bandeja-Bucky vertical.
• Colocar la parte superior del RI a unos 4 cm por encima de la es-
Articulaciones
cotadura yugular. eS1ernoclaviculares

'---~ C1""""
Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Dirigido al centro del esternón (hacía la izquierda de la línea
media y en un punto medio entre la escotadura supraestemal y

~
la apófisis xifoides).
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia el esternón (ancho del campo de coli-
mación unos 13 cm).
Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria si el paciente pue-
de cooperar. Si la técnica respiratoria no es posible, suspéndase la
respiración en espiración.
• Nota 1 - Rotación: un tórax profundo y grande requiere menos
rotación que un tórax delgado para desplazar el esternón hacia Apófisis
la izquierda de la columna vertebral superpuesta sobre la som- xifoides
bra cardíaca homogénea. La rotación necesaria también puede
determinarse colocando una mano sobre el esternón y la otra Fig. 10- 19. OAD. Fig. 10-20. OAD.
sobre las apófisis espinosas y verificando que estos dos puntos
no están superpuestos, observados desde la posición del tubo
de rayos X.
• Nota 2 - Adaptación: puede obtenerse en una posición OPI, si
el estado del paciente no permite una posición OAD. Si el pa-
ciente no puede ser rotado, puede obtenerse una imagen obli-
cua colocando el RC a 15-20° a través del lado derecho del pa-
ciente, para proyectar el esternón por fuera de la columna verte-
bral, hacia la sombra cardíaca (fig. 10-18, recuadro). Se necesi-
tará una parrilla, que debe ser colocada transversalmente so-
bre la camilla o la parte superior de la mesa para impedir el cor-
te de la parrilla antidifusora.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Esternón superpuesto sobre la som- Criterios de exposición: • Un contraste y una densidad ópti·
bra cardíaca. mos muestran el contorno del esternón a través de las costillas,
Posición: • La rotación correcta del paciente se demuestra al el pulmó.n y el corazón suprayacentes. Los márgenes óseos apa-
observar el esternón a lo largo de la columna vertebral sin su- recen nítidos, pero las marcas pulmonares están borrosas si se
perposición de las vértebras. utilizó la técnica respiratoria.
Colimación y RC: • El esternón centrado hacia un campo
exactamente colimado.
 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS CAPITULO 10

PROYECCIÓN LATERAL - LATERAL DERECHA O IZQUIERDA DE ESTERNÓN

Patología demostrada Esternón

Patología del esternón, como fracturas BASICAS

• OAO
y procesos inílamatorios • Lateral

Factores técnicos 24 (30)

• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( l O x 12 pulgadas) D

longitudinal
-30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas) 30
(35)
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-75 kVp
. . d . an kYp mAs Piel LM
• Tecrnca y os1s: 129 l101eo poej64 1=• ~si No se recomienda
n-.od CEA

Protección. Proteger la región gonadal.

Posición del paciente. Erecta (preferida) o decúbito lateral.

Posición de la región por explorar H3 Fíg. 10-21. Lateral - posición erecta. Recuadro - decúbito lateral.
&eda:
• Colocar al paciente de pie o sentado con los hombros y los bra-
zos llevados hacia atrás.
Decúbito lateral:
• Colocar al paciente acostado sobre un lado, con los brazos por
encima de la cabeza, mantener los hombros hacia atrás.
• Colocar la parte superior del RI a 4 cm por encima de la escota-
dura supraesternal.
• Alinear el eje mayor del esternón con el RC y la línea media de
la parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.
• Asegurar una posición lateral verdadera, sin rotación.

Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Dirigido al centro del esternón (en un punto medio entre la es-
cotadura supraestemal y la apófisis xifoides).
• Se recomienda una DFR mínima de 150 a 180 cm para reducir
la significación del esternón causada por la mayor DOR. (Si no se
puede obtener esta DFR y se utiliza un mínimo de 100 cm, se
recomienda un RI más grande de 30 x 35 cm [11 x 14 pulga-
das! para compensar la magnificación.)
• Centrar el RI con el RC. Fig. 10-22. Lateral con haz horizontal.
Colimación. Colimación exacta sobre los cuatro lados hacia el
área del esternón.
Respiración. Contener la respiración en inspiración.
Nota: las mamas grandes y péndulas de las mujeres pueden ser
llevadas hacia afuera y mantenidas en posición con una venda an-
cha, si es necesario.
Adaptación (fig. 10-22): la imagen lateral puede obtenerse uti-
lizando un rayo horizontal. con los pacientes en posición supina si
su estado lo justifica.

Manubrio
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el esternón con superposi-
ción mimima de los tejidos blandos.
Posición: • La posición correcta del paciente sin rotación Cuerpo del
muestra lo siguiente: • Ninguna superposición del húmero, los esternón
hombros o el tejido blando sobre el esternón. • Todo el ester-
nón sin superposición de las costillas.
Colimación y RC: • El esternón centrado hacia el haz exacta- Apófisis
xifoides
mente colimado.
Criteños de exposición: • Un contraste y una densidad ópti- Fig. 10-23. Lateral. Fig. 10-24. Lateral.
mos para observar todo el esternón • Sin movimiento, indicado
por márgenes óseos nítidos.
 CAPITULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS

PROYECCIÓN PA DE ARTICULACIONES ESTERNOCLAVICULARES

Patología demostrada Articulaciones

esternoclaviculares
Separación articular u otra patología de las
BÁSICAS
articulaciones estemoclaviculares. • PA

00
• Oblicuas anteriores

Factores técnicos 24
• Tamaño del Rl: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
transversal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
18 1
• Rango 65 ± 5 kVp
• Técnica y dos1S: """'"""""""""'-'-""'-"""-~~~

Protección. Proteger la región gonadal.

Posición del paciente. En decúbito ventral, una almohada para
la cabeza girada hacia un lado, los brazos elevados a un costado
de la cabeza, o hacia aba¡o a los lados (también puede tomarse PA
erecta).

Posición de la región por explorar EE

• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la
parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.
• Sin rotación de los hombros.
• Centrar el RI con el RC (7 cm distal a las prominencias vertebra-
les a nivel de T2 o T3).

Rayo central
• Perpendicular, centrado a nivel de T2 a T3, o 7 cm distal a la
prominencia vertebral.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimación exacta hacía el área de interés.

Fig. 10-26. PA bilateral. articulaciones estemodaviculares.
Respiración. Contener en espiración para lograr una densidad
más uniforme.

Articulación
esternoclavicular izquierda Clavícula
Criterios radiográficos Clavícula derecha izquierda

Estructuras mostradas: • Cara lateral del manubno y la por-

ción medial de las clavículas observadas por fuera de la colum-
na vertebral, a través de las costillas y los pulmones superpues-
tos.
Posición: • Sin rotación del paciente, demostrada por una dis-
tancia igual de las articulaciones esternoclaviculares de la co- Manubrio
lumna vertebral a ambos lados.
Colimación y RC: • Haz exactamente colimado, centrado hacia
las articulaciones esternodaviculares.
Criterios de exposición: • Un contraste y una densidad ópti-
mos para observar el manubrio y la porción medial de las claví-
culas a través de las costillas y los pulmones superpuestos.
• Sin movimiento, indicado por márgenes óseos nítidos.
Fig. 10-27. PA bilateral, articulaciones estemodaviculares.
 TÓ RAX ÓSEO, ES T ER N Ó N Y COSTILL AS CAPÍTULO 10

POSICIONES OBLICUAS ANTERIORES - OAD Y OAI DE ARTICULACIONES

ESTERNOCLAVICULARES
Se obtienen imágenes de las articulaciones derecha e izquierda

Patologla demostrada Articu~ones

Separaaón articular u otra patología de las ar- estemodavkulares
ticulaciones estemoclaviculares; muestra me- BAslCAS
jor la articulación estemoclavicular del lado • PA
• Oblicvas anteriores
inferior, que también se observa más próxi-
ma a la columna en la radiografía (véase no-
ta para observar la articulación desde arriba
con menos oblicuidad).
Factores técnicos
• Tamaño de.I RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), ia
transversa1
001 24

• Parrilla anbdifusora móvil o fija

• Rango 65 ± 5 kVp cm k\\? mAs Poet LM
• Técnica y dosis: l l
20 Gs 130 !ns 133 l~:S ~ 1
nvad
Fig. 10-28. OAD 15°, para articulaciones esternoclaviculares derechas.
Protección. Proteger la región gonadal.
Posición del paciente. Decúbito ventral. con ligera rotación del
tórax ( 15º), y el brazo elevado trente al paciente y el brazo opues-
to por detrás de él.
Posición de la región por explorar EE
• Con el paaente oblicuo a 15°, alinear y centrar la apófisis espi-
nosa de 3 a 5 an lateral (hacia el lado superior) al RC y la línea
media de la parrilla antidifusora o mesa/bandeja-Bucky vertical.
• Céntrese el RI con el RC.
Rayo central
• Perpendicular, a nivel de T2 o D , o 7,5 cm distal a las promi-
nencias vertebrales, y de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior)
al plano mediosagital.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés.
Respiración. Contener en espiración para lograr una densidad Fig. 10-29. OAD a 15°, muestra mejor la articulación estemoclav1cu·
más uniforme. lar derecha (lado inferior).
Adaptación: 1) Si el estado del paciente lo requiere, las imáge-
nes obíicuas pueden obtenerse utilizando oblicuas posteriores con Articulación
una rotaoón de 15°. 2) Las imágenes oblicuas también pueden to- Clavícula estemoclavicular derecha
marse colocando el RC a 15° a través del paciente, para proyectar derecha
la articulación estemoclavicular hacia las vértebras. Se necesitará
una parrilla portátil que debe colocarse transversal sobre la camilla
o la parte superior de la mesa para evitar el corte de la parrilla an-
tidífusora.
Nota: con menos oblicuidad (de 5 a 10"), la articulación ester-
nodavicular opuesta (la articulación con la cara superior) se obser-
vará próxima a la columna vertebral.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • El manubrio, la porción medial de
las clavículas y la articulación estemoclavicular en la cara inferior.
La articulación esternoclavicular sobre la cara superior presenta-
rá escorzamiento. Manubrio
Posición: • La rotación correcta del paciente muestra la articu- Fig. 10-30. OAD a 15º.
lación estemoclavicular del lado inferior sin superposición de la
columna vertebral.
Colimación y RC: • Haz exactamente colimado centrado hacia
las articulaciones estemoclaviculares.
Criterios de exposición: • Un contraste y una densidad ópti-
mos para observar las articulaciones estemoclaviculares a través
de las costillas y los pulmones superpuestos. • Sin movimiento,
indicado por márgenes óseos nítidos.
 CAPITULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS

PROYECCIÓN AP DE SEGMENTOS COSTALES POSTERIORES

Supradiafragmática o infradiafragmática

Patología demostrada Costillas

Patología de las costillas, como fractura BASICAS
• Segmentos posteriores (AP)
y procesos neoplásicos. o
segmentos anteriores (PA)
• Segmentos aX1lares (proyec-
ciones oblicuas anteñor o
posterior
• PA de tórax (pág. n)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm 43
( 14 x 17 pulgadas) longitudinal D
o transversal (véase Nota)
• Parrilla antidifusora móvil o fija
35
• Proyección supradiafragmática:
65-75 kVp
• Proyección infradiafragmática:
75-85 kVp
• Técnica y dosis: a 180 cm om k mAs P1e1 lM
l3" Tiroides 2
(por encima del diafragma) 21 10 32 66 Mama 47 Fig. 10-ll. AP erecta - por encima del diafragma. Recuadro: AP su-
mrad pina - infradiafragmática.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre región gonadal.
Posición del paciente. Erecta (preferida) para encima del dia-
fragma, si el estado del paciente lo permite y en supina para deba-
jo del diafragma.
Posición de la región por explorar E8
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la
parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.
• Rotar los hombros anteriormente para correr la escápula de los Fig. 10-32. Supra-
campos pulmonares. diafragmática AP.
• Elevar el mentón para impedir que se superponga a las costillas
superiores, mirar hacia adelante.
• Sin rotación de tórax ni pelvis.
Rayo central
Proyección supradíafragmátíca:
• Perpendicular al RI, centrado a B a lo cm por debajo de la es-
cotadura supraesternal (nivel de T7).
• RI centrado a nivel del RC (la parte superior del RI debe estar
unos 4 cm por encima de los hombros).
Proyección ínfradíafragmática:
• Perpendicular, centrado a un punto medio entre la apófisis
xifoides y la parrilla costal inferior.
• RI centrado a nivel del RC (la parte inferior del RI debe estar en
la cresta ilíaca).
• DFR mínima l 00 cm. Fig. 10-:n .
lnfradiafrag-
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del tórax. mática AP.
Respiración. Contener la respiración en inspiración para las costi-
llas supradiafragmática y en espiración para las costillas infradia-
fragrnática.
Nota: cuando se realiza un examen costal bilateral, colocar el RI
transversal en los pacientes grandes tanto para las costillas por en-
cima del diafragma como por debajo del diafragma, a fin de no cor-
tar los márgenes costales laterales. Esto compensa la magnificación
causada por los 100 cm de DFR.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Supradíafragmátícas: Costillas de 1
a 9 o de 1 a 1O. • lnfradíafragmátícas: Costillas de 8 a 12.
Posición: • Sin rotación del tórax.
Colimación y RC: • Centrar apropiadamente el campo de colima-
ción, induidas las costillas de l a 9 o de 1 a l O, o de 8 a 12, se-
gún el área de interés.
Criterios de exposición: • Un contraste y una densidad ópti-
mos para mostrar las costillas a través de los pulmones y la
sombra cardíacas o a través de los órganos abdominales densos
cuando están por debajo del diafragma. • Sin movimiento, de-
mostrado por marcas óseas nítidas.
 TÓR A X ÓS EO, EST E RNÓN Y COS T I LL A S CAPiTULO 10

PROYECCIÓN PA DE SEGMENTOS COSTALES ANTERIORES

Supradi11fragmática

Patologla demostrada Costillas

Patología de las costillas, como fractura o BÁSICAS
• Segmentos posteriores (AP)
procesos neoplásicos. (Las lesiones de o
las costillas por debajo del diafragma ge- Segme ntos ante riores (PA)
neralmente ocurren en las costillas pos- • Segmentos axilares
{proyecciones oblicuas
teriores; por lo tanto, están indicadas las anteñor o posteñor)
proyecciones AP.) • PA de tórax (pág. 72)

43
Factores técnicos
D
• Tamaño del RJ: 35 x 43 cm
( 14 x 17 pulgadas), transversal
o longitudinal 35
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 65 ± 75 kVp (por encima
del diafragma)
• Técnica y dosis: an ~ m11s Piel LM
21 70 32 66 13 Toroides O
Mama 2
mrad Fig. 10-34. Supradiafragmática PA costal.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región gona-
dal.
Posición del paciente. Se pefiere erecta o en decúbito ventral, si
es necesario, con los brazos hacia abajo, al costado.
Posición de la región por explorar ffi
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la linea media de la
parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.
• Rotar los hombros anteriormente para correr la escápula de los
campos pulmonares.
• Sin rotación del tórax o la pelvis.

Rayo central
•Perpendicular al RI, centrado en T7, (de 18 a 20 cm por deba-
jo de la prominencia vertebral como para PA de tórax).
• Ri centrado a nivel del RC {parte superior del RI a unos 4 cm por
encima de los hombros).
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del tórax.

Respiración. Contener la respiración en inspiración.

Fig. 10-35. PA de costillas (técnica costal).
PA Erecta de tórax: Una serie común de rutina para costillas
(véanse los resultados de las encuestas) induye una proyección PA
erecta con técnicas de exposición pulmonar para descartar trastor-
nos respiratorios, como un neumotórax (flechas blancas) o hemo-
tórax (flechas negras), que pueden acompañar a las lesiones cos-
tales (fig. 10-36).

Criteños radiográficos
Estructuras mostradas: • Costillas de l a 9 o l O por enci-
ma del diafragma.
Posición: • Sin rotación del tórax.
Colimación y RC: • Campo de colimación centrado en T7, in-
duye las costillas de 1 a 9 o de l a 10.
Criterios de exposición: • Un contraste y una densidad ópti-
mos para observar las costillas a través de los pulmones y el co- t t
razón. • Sin movimiento, demostrado por marcas óseas nítidas.

Fig. 10-36. PA erecta de tórax (técnica torácica). Muestra una combi-

nación de hemotórax y neumotórax en el lado izquierdo.
 CAPITULO 10 TÓRAX Ó S EO, ESTERNÓ N Y COSTI L LAS

POSICIONES OBLICUAS POSTERIOR O ANTERIOR DE COSTILLAS

Supradiafragmáticas o infradiafragmáticas

Patología demostrada Costillas

BÁSICAS
Patología de las costillas. como fractura • Segmentos posteriores (AP)
y procesos neoplásicos o
Segmentos anteriores (PA)
• Segmentos axilares
Lesión posterior/lateral: oblicuas (proyecciones anterior
posteriores, lado afectado hacia el RI o posterior)
Lesión anterior/ lateral: oblicuas • PA de tórax (pág. 72)
anteriores, lado afectado alejado del RI
(véase Nota)

Factores técnicos
• Tamaño de la película: 35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas), longitudinal 43
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Proyección supradiafragmática:
70-75 kVp por encima del diafragma
D
• Proyección subdiafragmática: 80-85 kVp Fig. 10-37. OPD (lesión en los segmentos costales posteriores de-
• Técnica y dosis: cm < mAs Piel lM rechos, por encima del diafragma).
Oblic. post. 23 10 32 91 1s ~i:::• ~
Oblic. ant. l l l l l
23 70 32 91 1s
mrad
I~=:• ~I
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región gonadal.
Posición del paciente. Se prefiere erecta para encima del dia-
fragma, si el estado del paciente lo permite o supina para debajo
del diafragma.

Posición de la región por explorar EE

• Rotar al paciente hacia una posición oblicua anterior o posterior
a 45º, el lado afectado más cerca al RI en la oblicua posterior
y el lado afectado alejado del RI en la oblicua anterior. (Rotar
la columna alejada del sitio de la lesión.)
• Elevar el brazo del lado afectado por encima de la cabeza; exten-
der el brazo opuesto hacia abajo y atrás, lejos del tórax.
• Si el paciente está en decúbito, flexionar la rodilla del lado eleva-
do para ayudar a mantener esta posición. Fig. 10-38. OAD (lesión en los segmentos costales anteriores iz-
• Sostener el cuerpo con bloques de posicionamiento, si es nece- quierdos, por encima del diafragma).
sario.
• Alinear un plano del tórax en un punto medio entre la columna
vertebral y el margen lateral del tórax del lado de interés hacia el
RC y hacia la línea media de la parrilla antidifusora o mesa/ban-
deja-Bucky. (Asegurar que el lado de interés no es cortado.)

Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en un punto medio entre el mar-
gen lateral de las costillas y la columna vertebral
Proyección supradiafragmática:
• De 8 a 1O cm por debajo de la escotadura supraesternal (T7) (par-
te superior del chasis unos 4 cm por encima de los hombros).
Proyección infradiafragmática:
• En un punto medio entre la apófisis xifoides y la parrilla costal
inferior (parte inferior del chasis aproximadamente a nivel de la
cresta ilíaca).
• DFR mínima 100 cm.
Fig. 10-39. OPI (lesión en los segmentos costales posteriores iz-
Colimación. Colimar hasta cerca de los bordes del RI en los cua- quierdos, por debajo del diafragma). Se prefiere posición erecta, si
tro lados para no cortar la parrilla costal por posibles sitios prima- es posible.
rios y secundarios de lesiones costales.
Respiración. Contener la respiración en inspiración para las costi- Nota: después de esta rutina, una lesión (u otra patología) del la-
llas por encima del diafragma y en espiración para las costillas por do derecho requeriría una OPD o una OAI; una del lado izquierdo,
debajo del diafragma. una OPI o una OAD para alejar la columna del área de interés.
 T01tAX OSEO. ESTERNON Y COSTILLAS C A PITULO 10

Proyección colimada adicional: algunas rutinas de los servioos

de rad1ologra lnduyen und proyección bien cohm.'da del Area de la
fe<, · to'l\ !da en un R · i.) pequeno (fig. l o-41 )

Criterio\ radiograficos
&lnKtur•s mostradas: • Costillas por encimo del dia-
fragma ~hilas de 1 a 9 o 10 ob·.ervadas por enr1ma del dia-
fragrn.1 • Costillas por deba¡o del diafragmo cosutlas de 8 a
12 ob . ~Ucl po· don.; · u ·- :-ia ia po n axilar de las
costillas baJO examen se ployeaa SUl ~tosuperposición.
PDlicióft: • U.'la posióOn oblicua a 45° exacta debe mostrar las
CDStll3s res de perf:t con la columna desplazada le¡os del
ared d1 '• h.'S.
Colimación y RC: • Campo de colimación centrado apropiada-
mente.'" luye las costillas de 1 a 9 o 1 a 10 y de 8 a 12, se-
gú ' 1art:tl de interés.
Crillrios de exposición: • Jn contraste y una densidad ópti-
m ;>ara obsen.-ar .aS t ; a través de los pulmones y la
somora cardiaca o a trave. de los ro~nos abdominales densos
SI estAn por deba¡o del diafragma. • Sin movimiento. demostra-
do por marcas óseas nit1das.
fig. 10·41 . lnfrad1C1fr~uca Af', centrada para

Fi¡. 10-40. Supradiafr~ OPl Fig. 10-42. lnfracl~afragm.\tica OPI. costillas 1zqu1C1d.l>
 Capítulo 11

Cráneo y huesos
craneales
COLABORADORES: Cindy Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Kathy Martensen y Barry T. Anthony

A natomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cont.)

Cráneo-huesos craneales y faciales Información de encuestas
Huesos del cráneo: Proyecciones básicas y especiales
• Hueso frontal Cráneo (serie para cráneo):
• Huesos parietales Básicas
• Hueso occipital • Axial anteroposterior (AP) (método de Towne)
• Huesos temporales • Lateral
• Hueso esfenoides • Axial posteroanterior (PA) a 15º (método de Caldwell),
• Hueso etmoides
Articulaciones del cráneo (suturas) o axia 1 PA de 25° a 30°
Revisión de la anatomía con radiografías • PA Oº
• Submentovértice, (posición basilar)
Axial PA (método de Haas)
Posicionamiento radiográfico
Silla turca:
Morfología del cráneo
• Lateral
Topografía del cráneo (reparos anatómicos)
• Axial AP (método de Towne)
Líneas de posicionamiento del cráneo
Evaluación crítica de radiografías.
Consideraciones sobre posicionamiento
• Consideraciones pediátricas y geriátricas Apartado: traumatismo de cráneo -Capítulo 19

• Modalidades alternativas
• Indicaciones en diferentes patologías
 CAPÍTULO 11 CRÁNEO Y HUESOS C RA N EALES

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Cráneo Frontal
Como sucede con otras partes del cuerpo, la radiografía del cráneo
requiere un buen conocimiento de toda la anatomía relacionada.
La anatomía del cráneo es muy compleja y extensa, y demanda un Parietal
estudio cuidadoso y detallado, como se presenta en este capítulo.
El cráneo, o esqueleto óseo de la cabeza, descansa sobre el ex-
tremo superior de la columna vertebral y está dividido en dos con-
juntos principales de huesos: el cráneo, que consiste en 8 huesos Temporal _ __J_i. , , _

craneales, y 14 huesos faciales. derecho

El cráneo es la parte que rodea y protege al encéfalo, y la por-
ción anterior e inferior a la caja del encéfalo, se denomina esque-
leto facial o huesos faciales.
Esfenoides (ala
mayor izquierda)
HUESOS CRANEALES (8) Etmoides
Los ocho huesos del cráneo están divididos en el calvario (gorra
del cráneo) y el piso. Cada una de estas dos áreas consta, princi-
palmente, de cuatro huesos:

Calvario (calota craneal) Fig. 11 -2. Cráneo - vista frontal.

1. Frontal
2. Parietal derecho
3. Parietal izquierdo
4. Occipital

Piso (base del cráneo)

5. Temporal derecho
6. Temporal izquierdo
7. Esfenoides
8. Etmoides
Los ocho huesos que forman el calvario (gorra del cráneo) y el pi-
so o la base del cráneo se muestran en estos dibujos de imágenes
transversales frontal, lateral y superior. Estos ocho huesos cranea-
les están fusionados en un adulto para formar una cubierta protec-
tora del encéfalo. En las páginas siguientes, se ilustra y describe ca-
da uno de estos huesos del cráneo.

Fig. 11 -3. Cráneo - vista seccionada superior.

Cráneo (8 huesos)

Etmoides

Esfenoides (ala
Huesos faciales (14 huesos) mayor izquierda)

Fig. 11 - 1. Cráneo-esqueleto óseo de la cabeza (huesos craneales y Fig. 11-4. Cráneo - vista lateral.
faciales).
 CRÁNEO Y HUESOS C RANEALES CAPITULO 11

HUESOS DEL CRÁNEO Tuberosidad

frontal
Después de la descripción de c.ada uno de estos ocho huesos apa- (eminencia)
rece una lista de huesos adyacentes específicos. Algunos de los Glabela
huesos con los cuales se articulan los huesos craneales son hue-
sos faciales, que se describen en el capítulo 12. Conocer todas es-
tas articulaciones ayuda a aprender las localizaciones específicas y
las relaciones de cada hueso, a partir del hueso frontal.

Hueso frontal
De frente, el hueso del calvario que se ve más fácilmente es el fron-
tal. Este hueso que forma la frente y la parte superior de cada órbi-
ta consta de dos partes principales, cada una está señalada en es- Escotadura
tos dibujos. La porción escamosa o vertical forma la frente, y la supraorbitaria
(foramen)
porción orbitaria u horizontal fonna la parte superior de la órbita.

Porción escamosa o vertical (imágenes frontal y lateral). La

glabela es la prominencia elevada lisa entre las cejas, justo por en- 1 ~
cima del puente de la nariz. Fig. 11-5. Hueso frontal - vista frontal.
El surco supraorbitario es la depresión leve por encima de ca-
da ceja. Éste es un reparo anatómico importante, porque se corres-
ponde con el piso de la fosa anterior de la bóveda craneal, que
también está a nivel de la placa orbitaria o el nivel más alto de la Tuberosidad frontal
(eminencia)
rnasa ósea facial (fig. 11-7).
Nota: puede localizar este surco supraorbitario colocando su de- Surco
do contra la longitud de su ceja y palpando el arco elevado de hue- supraorbitario
so, y luego, deslizándolo hacia arriba y bajando ligeramente en el
surco supraorbitario.
El reborde superior de cada órbita es el borde supraorbitario.
La escotadura (foramen) supraorbitaria es un pequeño orificio
en el interior del borde supraorbitario ligeramente por dentro de su
punto medio. Un nervio y una arteria atraviesan este pequeño ori-
ficio.
La cresta de hueso por debajo de cada ceja se denomina cres- Borde
ta superciliar (arco). Entre los arcos superciliares, está la glabela. supraorbitario
A cada lado de la porción escamosa de los huesos frontales, por
encima de los surcos supraorbitarios, hay una prominencia redon-
~-- - -"\
deada más grande, llamada tuberosidad (eminencia) front al.
}

Porción orbitaria u horizontal (vista inferior). Desde la cara Fíg. 11 -6. Hueso frontal - vista lateral.
inferior, el hueso frontal muestra fundamentalmente la porción ho-
rizontal u orbitaria. Pueden verse los bordes supraorbitarios, las
crestas superciliares, la glabela y las tuberosidades frontales. Tuberosidad frontal
La placa orbitaria a cada lado forma la porción superior de ca- (eminencia) Anterior
da órbita. Por debajo de las placas orbitarias, se ubican los huesos
faciales y, por encima, está la parte anterior del piso de la caja del
encéfalo.
Cada placa orbitaria está separada de la otra por la escotadura
etmoidal. El hueso etmoidal es uno de los huesos del piso del crá- ·~>..µ;>,.µ,.,,,~~~-Espina nasal
(frontal)
neo, se ajusta en esta escotadura. La espina nasal (frontal) está Borde
en el extremo anterior de la escotadura etmoidal. supra-
orbítario
Articulaciones. El hueso frontal se articula con cuatro huesos cra-
neales: los parietales derecho e izquierdo, el esfenoides y el etmoi-
des. Se los puede identificar en los dibujos transversales frontal, la- Escotadura Lámina orbitaria {nivel
teral y superior de la p. 354. (El hueso frontal también se articula etmoidal del surco supraorbitario) Posterior
con ocho huesos faciales que serán descritos en el capítulo 12.)
Fíg. 11-7. Porción orbitaria del hueso frontal - vista inferior.
 CAPITULO 11 CRÁNEO Y H UESOS C RANEALES

Huesos parietales Tubérculo

(eminencia) parietal
El par de huesos parietales derecho e izquierdo se observa bien
en los dibujos de imágenes lateral y superior de las figuras l l -8 y
11-9. Las paredes laterales del cráneo y parte del techo están for-
madas por los dos huesos parietales. Cada uno de los parietales es
más o menos cuadrado y tiene una superficie interna cóncava.
La porción más ancha del cráneo se localiza entre las tuberosi-
dades (eminencias) parietales de los dos huesos parietales. El
hueso frontal es primariamente anterior a los parietales; el occipi-
tal es posterior; los temporales son inferiores y las alas mayores del
esfenoides son inferiores y anteriores.

Articulaciones. Cada hueso parietal se articula con cinco huesos

del cráneo: el frontal, el occipital, un temporal, el esfenoides y el
parietal opuesto. Protuberancia
- - ..-.-_--....
\ '- --- occipital exter-
na (inión)
Hueso occipital
La porción inferoposterior del calvario o gorra del cráneo está for-
)
mada por el hueso occipital único. La superficie ex"terna del hueso Fig. 11-8. Huesos parietal y occipital - vista lateral.
occipital tiene una porción redondeada, denominada la escama.
La escama forma la mayor parte del dorso de la cabeza y es la par-
te del hueso occipital por encima de la protuberancia occipital
externa, o inión, que es la masa prominente o protuberancia en Anterior
la porción inferoposterior del cráneo.
El gran orificio en la base del hueso occipital a través del tual pa-
sa la médula espinal cuando deja el encéfalo se denomina fora-
men magno (agujero occipital).
Las dos porciones condíleas laterales (cóndilos occipitales)
son apófisis ovaladas con superficies convexas, una a cada lado del
foramen magno. Se articulan con depresiones sobre la primera vér-
tebra cervical, llamada atlas. Esta articulación en dos partes entre Tubérculo
el cráneo y la columna cervical se denomina articulació n occipi- - - (eminencia)
parietal
toatloidea.

Articulaciones. El occipital se articula con seis huesos: los dos pa-

rietales, tos dos temporales, el esfenoides y el atlas (primera vérte-
bra cervical).
Posterior

Fig. 11-9. Huesos parietal y occipital - vista superior.

Protuberancia
occipital externa
(inión) Porción
escamosa

Porción condílea lateral

(cóndilo occipital) - forma la Foramen magno
articulación occipitoatloidea

Fig. 11-1 o. Hueso occipital - vista inferior.

 CRANEO Y H UESOS CRANEALES CAPITULO 11 357

Huesos temporales
Imagen (lrg. 11-11 ). El par de huesos temporales derecho e iz-
quierdo t:s una estructura comple,a que alberga los delteados ór-
g~n s & la audición y el equilibrio. En este dibu¡o de la cara late-
ral, et hueso temporal izquierdo estd Situado entre el ala mayo1 del
hueso esfenoides por adelante y el hueso ocap1tal por atrás. Poo:ión
Hacia adelante, desde la porción escamosa del hueso temporal, escamosa
hay un arco de hueso. denominado la apófisis cigomática Esta
apóflSIS se une a la apóflSls temporal del hueso cigornc1llco (uno
de los huesos faciales) para fonnar el arco cigomático Mol de
palpar. Conducto
Por dcba¡o dP ta apóftsis ogomática e inmediatamente por de- aud1l1110
~· ie &.: conducto auditivo externo, está la fosa temporoman- externo
d1bular, t. la c .at St. a¡usta la mandíbula para formar la articula-
ción temporomandibular.
r- d< ba¡o, entre la mandibula y el conducto aud1t1vo externo, Arco/
cigomático
hay una proyeccaón ósea delgada, llamada apófisis estiloides
ApóflSIS mastoióos
hMgen de sección frontal (fig. 11-12) Cada hueso temporal (punta)
est.\ dl\lldldo en tres partes principales. Pnmero, la delgada por·
ció'l SUP' 'f'l()r qu•• forma parte de la pared del cráneo, la porción Fig. 11· 11 . Hueso t1..>ffiporal - vista lateral
escamosa Esta parte es muy delgada y, por lo tanto, es la más vul
n. • i· • .s lrarturas, que pueden provocar hemorragia por deba-
10 de la superficie ósea.
La segic nda porción es el área postenor al conducto auditivo ex- Cresta petrosa
terno, la po<oon mastoidea, con su apófisis mastoides, o punta
pfOmnente. Dentro de esta apóhStS. hay muchas celdillas aéreas. (3) Porcion pettosn
¡ · J t r era P' lf on esUI la porción petrosa densa, también lla· (pdmlde petrosa)
nw!a pirámide petrosa A veces tambtén reobe el nombre de (parte pelrosa)
(porción
porción petromasto1dea del hueso temporal. porque intemamen petromastOldo)
te, inour .a poroón petrosa. El borde o reborde supenor de las PI
r~nWles oetrosas se denomina comúnmente cresta petrosa.

VlsU superior (fig. 1 1-13) El piso del atmeo se observa bten en

estt Olb. El hueso ocoprtal unico descansa entre los dos hue-
~ 1t'l'T1porales. La 1ercera porción pnnopal de cada hueso lempo-
ral .a porción petrosa se muestra nuevamente en esta vista
supe11or La poroón p1ram1dal del hueso temporal representa el
hueso más grueso y denso del ai\neo. Las pirámides pe1rosas se
proy. 'Clan haoa adelanle y haoa la linea med1c1 desde el área del
/
conducto auditivo externo. Punta do ta mastOldes
Los delicados órganos de la aud1oón y del equ1hbno es1án alo-
tado'- en las densas p1r~m1des petrosas y protegidos por ellas. La Apófisis eshloldes
oesta petrosa de estas ptrámades corresponde al nivel de un re- Fig. 11 - 11. Hueso temporal, tres partes principales vasta de sección
paro anatómico externo la parte superior de la inserción de la frontal.
oreia Cerca del centro de la piramide petrosa sobre la superficie
posh'oor, ¡usto por t.'f\Oma del foramen yugular, hay una abertu-
ra u onfoo ~ conducto auditivo interno que sirve para transm1·
1
tJr los neMOS de la .udió y et l."QUl In..
Hueso ~
Nota: los onfioos del c.onducto audruvo externo e interno no se
observdn en este dibujo de una vista sopenor. porque están deba·
l~
¡zqul4tfdo -- :='
io de una po<óón de la estructura de la piramide perrosa.
P1rámldo
La anatomía detallada de los órganos de la audición y el equ1h- petrosn
brio 5lá incluida en el cap11ulo 13, ¡unto con la raóiografia conven- (patle
cional para la mas10ldes y las proyecaones especiales para el hue- pelrOU)
so temporal. Sin embargo, la tomografía computanzada (TC) y la Conducto
resonanoa magnética (RM) han reemplazado, en gran parte, a la audabYO
1ntemo
radiografia convenoonal de esta región.

Articulaciones. Cada hueso temporal se articula con tres huesos Conducto

Oudtlll/O
aaneales: un parietal, el occipital y el esfenoides. (Cada hueso externo
lempOfal iambién se amcula con dos huesos faciales.)
Agujoro
yugular
Fig. 11 • ll. Huesos temporales vista supenor
 CAPÍTULO 11 CRÁNEO Y H UE SO S C RANEA LES

Hueso esfenoides Apófisís

Vista superior. El hueso esfenoides único de localización central clinoides
Forámenes (3): anterior
forma el ancla para los ocho huesos craneales. La porción central
del esfenoides es el cuerpo, que se sitúa en la línea media del pi- (1) Foramen redon-
so del cráneo y contiene el seno esfenoida!, que se observa mejor do mayor (rotundo)
en el dibujo de corte sagital de la figura l H 8 de la página 359. (2) Foramen oval
La depresión central sobre el cuerpo se denomina silla turca.
(3) Foramen Ala
Parece una silla de montar vista de lado como se muestra en la fi- mayor
redondo
gura 11 -1 6 de la página 359 y su nombre deriva de las palabras
que significa silla turca. La silla turca rodea parcialmente y prote-
Silla
ge a una importante glándula del cuerpo, la hipófisis o glándula turca
pituitaria. Por detrás de la silla turca, está el dorso de la silla, que
también se observa mejor en el dibujo lateral de la figura 11-16. Clivus
El clivus es una depresión poco profunda, inmediatamente pos- Dorso
terior al dorso de la silla del hueso esfenoides (figs. 11- 14 y l 1- dela
silla
16). Esta depresión se continúa con un surco similar en la base del
hueso occipital que describe una pendiente hacia arriba desde el
foramen magno, en donde se une con el esfenoides. Esta área for-
ma una base de soporte para la porción pontina del encéfalo y pa-
ra la arteria basilar.
Extendiéndose lateralmente desde el cuerpo, hacia ambos la-
Fig. 11-14. Hueso esfenoides - vista superior.
dos, hay dos pares de alas. El par más pequeño, las alas meno-
res, son triangulares y casi horizontales, y terminan medialmente
en las dos apófisis clinoides anteriores. Se proyectan lateralmen-
te desde la porción anterior y superior del cuerpo y se extienden
aproximadamente hasta la mitad de cada órbita. Las alas mayores
se extienden lateralmente desde los costados del cuerpo y forman
Apófisis
una porción del p!So del cráneo y una porción de los lados, como cfinoides
se observa en los dibujos de la superficie externa lateral, de la fi- anteriores
CJ;:.--.r - Ala
gura 11-11 página 354. mayor
Existen tres pares de pequeños agujeros o forámenes en las ,___,,__ _ Foramen
alas mayores para el pasaje de ciertos nervios y vasos sanguíneos. óptico
Las lesiones que pueden producir erosión de estos agujeros, pue- Conducto
den detectarse radiográficamente. El foramen redondo mayor óptico
(rotundo) y el foramen oval se observan como pequeños orificios
tanto en los dibujos de la vista superior como de la oblicua. La lo-
calización del pequeño foramen redondo menor (espinoso)
también se muestra en el dibujo de la vista superior (fig. 11-14).
Dorso de la
Imagen oblicua. Un dibujo oblicuo del hueso esfenoides mues- silla con
tra la complejidad de este hueso. Su forma ha sido comparada con apófisis
clinoides
un murciélago con sus alas y patas extendidas como en el vuelo. posteriores
Nuevamente se observa la depresión centrril, la silla turca en esta
vista (fig. 11-15).
Apófisis
En la cara más posterior de las alas menores nacen dos proyec- pterigoides
ciones óseas denominadas apófisis clinoides anteriores. Son un Gancho de la apófisis medial (lámina)
poco más grandes y están más separadas que las apófisis dinoides pterigoides
posteriores, que se extienden hacia arriba desde el dorso de la si- Fig. 11 -15. Hueso esfenoides - vista oblicua.
lla turca, observada mejor en el dibujo lateral de la figura l l -16.
Entre el cuerpo anterior y las alas menores a cada lado, hay con-
ductos similares a surcos a través de los cuales pasa el nervio óp-
tico y algunas arterias a la cavidad orbitaria. Ésta comienza en el
centro como el surco quiasmático u óptico, que conduce a cada
lado a un conducto óptico, que termina en el foramen óptico u Hacia abajo desde la superficie inferior del cuerpo, hay cuatro
orificio en la órbita. Los forámenes ópticos pueden observarse ra- apófisis que corresponden a las patas del murciélago imaginario.
diográficamente con proyecciones oblicuas PA de las órbitas. Las extensiones más laterales y algo planas se denominan apófi-
Ligeramente por fuera y por detrás de los agujeros ópticos, a ca- sis pterigoides laterales, a veces llamadas láminas. Directamen-
da lado, hay orificios irregulares, que se ven mejor en esta proyec- te mediales a ellas están las dos apófisis o láminas pterigoides
ción oblicua, denominados fisuras orbitarias superiores. Estos ori- mediales, que terminan inferiorrnente en pequeñas apófisis simi-
ficios proveen una comunicación adicional con las órbitas para nu- lares a ganchos, denominadas ganchos de las apófisis pterigoi-
merosos nervios y vasos sanguíneos. El agujero redondo mayor y des. Las apófisis o láminas pterigoides forman parte de las pare-
el agujero oval nuevamente se observan en esta vista oblicua. des de las cavidades nasales.
 CRÁN E O Y HUESOS CRANEALES CAPITULO 11

Silla turca - imagen lateral. En una posición lateral verdadera, la Apófisis clinoides
anteriores
silla turca parecería similar a la figura 11- 16. La deformidad de
la silla turca, a menudo, es el único indicio de que existe una le-
sión intracraneal; por lo tanto, la radiografía de la silla turca puede
ser muy importante.
La depresión de la silla turca y el dorso de la silla se ven me-
jor de costado. Las apófisis clinoides anteriores son anteriores y
superiores a la silla turca, y las apófisis clinoides posteriores se
observan como pequeñas extensiones localizadas por encima del
dorso de la silla.

Articulaciones. Debido a su localización central, el esfenoides se

articula con los otros siete huesos craneales. (El esfenoides tam-
bién se articula con cinco huesos faciales.)
Hueso etmoides
Fig. 11 - 16. Silla turca del hueso esfenoides - vista lateral.
El octavo y último hueso craneal es el etmoides. El hueso etmoi-
des único se sitúa fundamentalmente por debajo del piso del crá-
neo. Solo se muestra la parte superior del etmoides en una vista
superior (dibujo de la izquierda en la figura 11-17), situada en la
escotadura etmoidal del hueso frontal.
La figura 11-17 muestra una imagen coronal magnificada de to-
do el etmoides. La pequeña porción horizontal superior del hueso
se denomina lámina cribosa y contiene muchos orificios peque-
ños o agujeros a través de los cuales pasan los nervios olfatorios,
o los nervios del olfato. Hacia arriba, desde la lámina cribosa, está
la apófisis crista galli, similar a una cresta de gallo.
La porción principal del etmoides se sitúa por debajo del piso
del cráneo. Hacia abajo, en la línea media, está la lámina perpen-
dirular, que ayuda a formar el tabique nasal óseo. Los dos labe-
rintos laterales (masas) están suspendidos de la superficie infe-
Lámina
rior de la lámina cribosa a cada lado de la lámina perpendicular. Las perpendicular Comete nasal
masas laterales contienen las celdillas aéreas etmoidales o senos y medio (turbinas)
ayudan a formar las paredes mediales de las órbitas y las paredes Vista superior Vista c oronal
laterales de la cavidad nasal. Hacia adentro y hacia abajo, desde la
pared medial de cada laberinto, hay delgadas proyecciones de Fig. 11-17. Hueso etmoides.
hueso con forma de rollos. Estas proyecciones se denominan cor-
netes nasales superior y medio, y se muestran mejor en los di-
bujos de los huesos faciales en el capítulo 12.

Articulaciones. El etmoides se articula con dos huesos craneales:

el frontal y el esfenoides. (También se articula con 11 huesos fa- Et moides:
ciales.)
Apófisis crista galli
Cráneo - Imagen sagital Lámina cribosa ---?2~1!4.
La figura 11-18 representa la mitad derecha del cráneo, cortada Lámina
perpendicular
cerca del plano mediosagital. Los huesos esfenoides y etmoides
localizados centralmente se observan bien, y muestran la relación
entre ellos y con los otros huesos del cráneo.
El hueso etmoides se localiza por delante del hueso esfenoides.
La apófisis crista galli más pequeña y la lámina cribosa se pro- Esfenoides:
yectan hacia arriba y la lámina perpendicular más grande se ex- Cuerpo del esfenoides
tiende hacia abajo. La lámina perpendicular forma la porción supe- (seno)
Apófisis pterigoides
rior del tabique nasal óseo. Gancho de la apófisis
El hueso esfenoides, que contiene la silla turca con forma de si- pterigoides
lla de montar, se localiza directamente por detrás del hueso etmoi-
des. Se muestra nuevamente una de las dos apófisis pterigoides Fig. 11- 18. Cráneo - vista mediosagital de los huesos esfenoides y
o láminas, delgadas y alargadas, que se extienden hacia abajo y ha- etmoides.
cia adelante, y terminan con la pequeña apófisis puntiaguda, deno-
minada gancho de la apófisis pterigoides. La porción central del
cuerpo del hueso esfenoides en esta vista imagen sagital muestra
un área similar a un hueco que contiene el seno esfenoida!.
El hueso frontal más grande también tiene una cavidad en es- Se observa el vomer (un hueso facia~ como una estructura de
ta imagen sagital directamente posterior a la glabela, que contiene la línea media entre partes del esfenoides y el etmoides.
el seno frontal. Se muestra la porción escamosa del hueso temporal, inme-
Se muestra una vista interior del gran hueso parietal redondea- diatamente inferior al hueso parietal, donde también forma parte
do, que forma la mayor parte de la porción lateral y superior del de la pared inferior del cráneo. Se observa que el hueso occipital
calvario. forma la pared posterior e inferior y el piso del calvario.
 CAPITULO 11 CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES

ARTICULACIONES DEL CRÁNEO - SUTURAS

Cráneo del adulto Sutura
Las articulaciones del cráneo se denominan suturas y pertenecen escamosa \.
a la ciase de articulaciones llamadas fibrosas. En el adulto, son in-
móviles y se denominan sinartrodiales. Se pueden observar en la
figura 11-19, en las imágenes lateral. oblicua superior y posterior.
La sutura coronal separa el hueso frontal de los dos parietales.
La sutura sagital separa los dos huesos parietales en la línea me-
dia.
Por detrás, la sutura lamboidea separa los dos parietales del
hueso occipital. Sutura
La sutura escamosa está formada por la unión inferior de cada sagital
hueso parietal con el hueso temporal respectivo.
Cada extremo de la sutura sagital se identifica como un punto o Sutura
área con un nombre específico según se señaló. El extremo ante- coronal -r--.....:¡
rior de la sutura sagital se denomina bregma, y el extremo poste- Pterión
rior, lambda. Los pteriones derecho e izquierdo son puntos en la derecho .-l;"'=::,-:;:;o-"'11r<!'~
unión de los parietales, temporales y las alas mayores del esfenoi-
des (extremo posterior de la sutura esfenoparietal, según la Ana-
tomía de Gray).
Los asteriones derecho e izquierdo son puntos posteriores a la
oreja, donde se unen las suturas escamosa y lamboidea. Estos 6
puntos óseos reconocibles son utilizados en cirugía u otros casos,
cuando se necesitan puntos de referencia espedficos para medi- .,.,,;, f Sutura
ciones craneales. lambdoidea

Cráneo del lactante Asterión Asterión

El calvario o gorra de cráneo en un lactante es muy grande en pro- izquierdo derecho
porción al resto del cuerpo, pero los huesos faciales son muy pe-
queños, como se observa en estos dibujos (fig. 11-20). La osifica-
ción de los huesos craneales individuales es incompleta al nacer y
las suturas son espacios cubiertos por membranas que se llenan
pronto después del nacimiento. Sin embargo, ciertas regiones don- Fig. 11-19. Suturas craneales del adulto - articulaciones fibrosas, sí·
de se unen las suturas, tienen una osificación más lenta y se las nartrodiales (inmóviles).
denomina fontanelas. En general, las suturas craneales propia-
mente dichas no se cierran totalmente hasta alrededor de los 12
o 13 años, y es posible que algunas no se cierren por completo
hasta la vida adulta.

Fontanelas. Al comienzo de la vida, el bregma y el lambda no son

óseos, sino orificios cubiertos por membranas o "puntos blandos". Fontanelas:
Estos puntos blandos se denominan fontanelas anterior y poste-
rior en un lactante. La fontanela anterior es la más grande y, al na- Sutura
cer, mide aproximadamente 2,5 cm de ancho y 4 cm de largo. No escamosa
se cierra por completo hasta aproximadamente los 18 meses de
edad.
Sutura
Dos fontanelas laterales más pequeñas que se cierran poco des- lambdoidea
pués del nacimiento son la esfenoida! (pterión en un adulto) y la Fontanela
,..--........,..!!::-- .rti'- esfenoida!
mastoidea (asterión en un adulto), localizadas, respectivamente, derecha
en los ángulos esfenoida! y mastoídeo de los huesos parietales, a
cada lado de la cabeza. Por lo tanto, en un lactante, hay seis fon-
tanelas:
LACTANTE ADULTO
1. Fontanela anterior Bregma
2. Fontanela posterior Lambda
3. Fontanela esfenoida! derecha Pterión derecho
4. Fontanela esfenoida! izquierda Pterión izquierdo
S. Fontanela mastoidea derecha Asterión derecho
6. Fontanela mastoidea izquierda Asterión izquierdo
Huesos suturales o wormianos
A veces, se desarrollan algunos huesos irregulares y pequeños, de-
nominados huesos suturo/es o wormianos, en las suturas cra-
neales del adulto. Estos huesos aislados son más frecuentes en la
sutura lamboidea, pero ocasionalmente, se encuentran también en
la región de las fontanelas, sobre todo la fontanela posterior. En el
cráneo del adulto, están completamente osificados y solo son visi-
bles por las líneas de sutura alrededor de sus bordes. Fig. 11-20. Suturas craneales y fontanelas del lactante.
 CRA NEO Y H U ESO S CR ANEA LES CA PI T ULO 11

REVISIÓN DE LA ANATOMIA CON RADIOGRAFIAS

Los siguit:ntes e¡erooos de revisión se centran en la anatomla de
los ocho huesos aaneales, sel'\alados en las radiografías a la dere-
cha.
Un método recomendado de revisión y refuerzo es rubrir las
respues1<3s de aba¡o e intentar pnmero identificar cada una de las
partes sei'\aladas de memona. Puede ser más dificil reconocer par-
tes anatómicas especificas en las radiografías que en los d1bu¡os,
pero conocer las localizac1ones y las relaoones con las estruduras
y los huesos adyacentes debe ayudar a 1dent1ficar estas partes.
Huesos craneales - Proyección PA de caldwell
A. Borde supraorb1tario de la órbita derecha
B. ApófiSIS costa galli del etmoides
C. Sutura ~1tal (cráneo poste"°')
D Sutura lambo1dea (cráneo posterior)
E. úesta petrosa
Huesos craneales - Proyección axi•I AP
A. Dorso de la sdla del esfenoides
8. Aoófisis clinoides anteoo<es
C. úesta petrosa o pirámide petrosa Fig. 11- 21 . Proyección PA de Caldwell
O. Hueso parietal
E. Hueso OCOpttdf
F. Foramen magno
Huesos craneales - Proyección late r•I
A Conducto aud1t1110 externo
8. Porción mastoidea del hueso temporal
C. Hueso OCClpltal
O. Sutura lambdoidea
E. divus
F. Dorso de la silla turc.a
G. Apófisis dino~ postenores
H. Apófisis dinoides antenores
L Véftice del aáneo
J. Sutura coronal
K. Hueso frontal
L Láminas orb1tanas
M. Lámina aibosa
N. Silla turca
O. Cuerpo del esfenoides (seno esfeno1dal)

Fig. 11-ll. Proyec.ción axial AP.

Fig. 11-23. Proyección lateral.

 CAPITULO 11 CRÁ NEO Y HUESOS CRANEALES

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Radiografía de cráneo
Tradicionalmente, el cráneo ha sido una de las partes del cuerpo 15 cm
más difíciles y desafiantes de radiografiar. Es esencial conocer bien
la anatomía y las relaciones de los huesos y las estructuras del crá-
neo, como se describen en este capítulo, antes de comenzar un
estudio del posicionamiento radiográfico del cráneo o de los hue-
sos faciales. En la actualidad, es menos frecuente tomar radiogra-
fías de ciertas partes del cráneo, como las estructuras internas más
oscuras, debido a los adelantos en otras modalidades de imáge-
nes, como la TC y la RM. Sin embargo, en algunas situaciones, es-
tas modalidades de imágenes más nuevas no estarán disponibles
y su uso no será práctico, y todo radiólogo debe estar capacitado
para obtener las radiografías convencionales, como se describen
en este capítulo.
- El ancho (15 cm) es el 79% de largo (19 cm)
MORFOLOGÍA DEL CRÁNEO (CLASIFICACIO N ES
POR FORMA Y TAM AÑO) Fig. 11 -24. Cráneo promedio (mesocefálico).
Cráneo mesocefálico
La forma de la cabeza promedio se denomina mesocefálica. Las
mediciones promedio del cráneo del adulto son de 15 cm entre
las eminencias parietales (laterales), 19 cm desde la eminencia
frontal hasta la protuberancia occipital externa (AP o PA) y 23 cm
desde el vértice hasta debajo del mentón (proyección submento-
verticial). Aunque la mayoría de los adultos tiene un cráneo de ta-
maño y forma promedio, hay excepciones a esta regla.
Una base general para describir los tipos de cráneo es compa-
rar el ancho del cráneo en la eminencia parietal con la longitud
medida desde la eminencia frontal hasta la protuberancia occipital
externa. Para un cráneo mesocefálico promedio, el ancho oscila
entre el 75 y el 800/o de la longitud.*

Cráneos braquicefálicos y dolícocefálícos

Las variaciones del cráneo promedio o mesocefálico induyen las
designaciones braquicefálico y dolicocefálico. La cabeza corta y
ancha se denomina braquicefálica, y la cabeza larga y estrecha se
llama dolicocefáfica.
El ancho del tipo braquicefálico es un 80% o más del largo. El
ancho del dolicocefálico largo y estrecho es menos del 75% del
largo.*
Una segunda variación para recordar es la diferencia de ángulo
entre las pirámides petrosas y el plano mediosagital. En la cabeza
rnesocefálica, promedio, las pirámides petrosas forman un ángulo ±54° (> 47°) ±400 (< 47°)
de 47°. Se detecta un ángulo mayor de 47° (aproximadamente Braquicefálico Dolicocefálico
54º) en el cráneo braquicefálico, y uno inferior a 47° (aproxima- (el ancho es el 80% (el ancho es menos
o más del largo) del 75% del largo)
damente 40°) en la designación dolicocefálica.

Consideraciones sobre posicionamiento relacionadas Fig. 11-25. Formas variables.

con la morfología del cráneo
Las descripciones de posicionamiento que incluyen los ángulos de
rayo central (RC) y las rotaciones cefálicas, enumeradas en este
texto, se basan en el cráneo mesocefálico de forma promedio. Por
ejemplo, la proyección axiolateral oblicua (método de Law) para
las mastoides o las articulaciones temporomandibulares requiere
15º de rotación cefálica (véase cap. 12). Una cabeza dolicocefáli-
ca larga y estrecha requerirá ligeramente más de 15º de rotación y
un tipo braquicefálico ancho y corto, menos de 15°. La proyección
oblicua a 45° con el método de Stevens para la mastoides tam-
bién exige un ligero ajuste para estas variaciones en las formas del
cráneo.

• Gray H, Groy's onotomy, ed 30, Philadelphia, 1985, Lea and Febiger.

 CRANEO Y HUESOS CRANEAL ES CAPITULO 11

TOPOGRAFIA DEL CRÁNEO (REPAROS ANATÓMICOS

DE SUPERFICIE)
Deben utilizarse ciertos reparos anatómicos de superficie y líneas
locatizadoras para un posicionamiento exacto del cráneo. Cada una
de las siguientes estructuras topográficas puede verse o palparse.

Planos corporales
El plano mediosagital o mediano divide el cuerpo en las mitades
izquierda y derecha. Este plano es importante para el posiciona-
miento exacto del cráneo, porque para toda proyección AP y PA o
lateral. el plano mediosagital es perpendicular al plano del recep-
tor de imagen (RI) o paralelo a él.
La línea interpupilar o interorbitaria conecta las pupilas o los
cantos externos de los ojos del paciente. Cuando la cabeza está co-
locada en posición lateral verdadera, la LIP debe estar exactamen-
te perpendicular al plano del RI.

Reparos anatómicos de las proyecciones anterior y lateral

La cresta (arco) superciliar es la porción saliente de hueso que se
exnende a través de la frente directamente por encima de cada ojo.
ligeramente por encima de esta cresta, hay un surco o depre- Fig. 11 -26. Planos corporales y reparos anatómicos.
sión leve, el surco supraorbitario.
Nota: el surco supraorbitario es importante, porque correspon-
de al nivel más alto de la masa de huesos faciales, que también es
el nivel del piso de la fosa anterior de la bóveda craneal.
La glabela es el área triangular lisa y levemente elevada entre
las cejas y ligeramente por encima de ellas.
E. nasión es la depresión en el puente de la nariz. Desde el pun-
to de 11ísta anatómico, es la unión de los dos huesos nasales y el
hueso frontal.
E! acantión es el punto en la linea media, en la unión del labio
superior y e! tabique nasal. Es el punto en donde se encuentra la
nariz y e! labio superior.
El ángulo o gonión se refiere al ángulo posterior más bajo a ca-
da lado de la mandíbula.
Un área tnangular plana se proyecta hacia adelante, vista de
frente, como et mentón en el ser humano. El punto medio de es-
ta área triangular del mentón, cuando aparece desde adelante, se
denomina punto mentoniano.

Oído. Las partes del oído que pueden utilizarse como reparos ana-
tómicos de posicionamiento son la oreja o pabellón auricular
(porción externa del oído), el gran colgajo de oreja formado por
cartílago, y el trago, el pequeño colgajo cartilaginoso que cubre el
orificio del oído. La parte superior de la inserción de la oreja se Fig. 11-27. Reparos anatómicos superficiales.
refiere a la inserción superior de la aurícula, o a aquella parte don-
de descansan los marcos laterales de los lentes. Es un reparo ana-
tómlCO importante, porque corresponde al nivel de la cresta pe-
trosa a cada lado.

Ojo. Las uniones de la párpados superior e inferior se denominan

cantos. Por lo tanto, el canto interno es el lugar donde los párpa-
dos están cerca de la nariz; la unión más lateral de los párpados se
llama canto externo.
El reborde superior de la órbita ósea del ojo es el borde su-
praorbitario y el reborde inferior se denomina borde infraorbita-
rio. Otro reparo anatómico es el borde orbitario mediolateral, la
poráón del reborde lateral cerca del canto externo del ojo.

Fig. 11-28. Reparos anatómicos orbitarios.

 CAPITULO 11 CRANEO Y HU E SOS CRANE A LES

Lineas de posicionamiento del crin~

Algunas rneas de posioonamiento son importantes en ia radiogra·
fla de cráneo. Estas lineas se foonan conectando ciertos reparos
anatómicos antenores con el punto central del conducto auditivo
externo. ~te es la abenura del conducto auditivo externo. El pun-
to cent1al de este onf100 se denomina punto auricular.
La m. ~s supeno1 de estas lineas de posioonamiento es la linea
glabelomentoniana que no es tan preasa como las otras lineas,
porque la glabela es un área y no un punto espea1ico. La linea gla-
belomentoniana se refiere a una linea entre la glabela y el conduc·
to aud11JV0 externo
La linea orbitomeatal es una línea de posioonam1ento utiliza-
da con fr~ · o . ,zada entre el canto externo (borde orbita-
no mcd10lateral) y el onducto aud1uvo externo.
La linea infraorbítomeatal se forma conectando el centro del
bordP 1nfra0tb1tano c. o el conducto auditivo externo. Dos términos
mAs antiguos 1dennf11 n esta misma linea, linea basal de Reid o
linea basal antropológica A veces. tambíén se denomina SJmple-
mente linea basal ~ 1cráneo, aunque estos términos no son uti-
lizados en este texto.
Existe una diferencia promedio de 7 a 8° entre los ángulos de
las lineas orb1tomeatal y la 10fraorb1tomeatal También hay una di-
ferencia de ángulo promedio aproximado de 7° a 8" entre las lí-
neas orb1tomeatal y glabelomeatal Es útJI conocer las diferenoas
de ángulo entre estas tres lineas para haceT a1ustes de posiciona-
miento para proyecciones especificas del cráneo y los huesos fa-
ciales.
La linea acantiomeatal y la linea mentomeatal son importan-
tes en la rad1ografia &>los huesos f.1aales. Se forman conectando
el acanuon y el punto mentonaano, respectl\lamente, con el con-
ducto audrl!VO externo.
Una línea desde la unión de los labios, hasta el conducto audi-
tNO externo, denominada labiomeatal es una linea de posiciona-
miento utifllada en este libro p..ira P"'" iovnar t..na proyt:eción ~
dfaca lt · los huesos f,' tales, denominada proyecdón ocontiopo-
rietol modificado (de Water) (véase p. 397).
La linea glabeloalveolar conecta la glclbela con un punto en la
cara antenor de la apohSIS alvt!olar del maxilar. Esta linea se utiliza
para el posioonam1ento en una proyección tangenaal de los hue-
sos na'>ales.
El inión es el punto más prominente de la protuberancia occip1-
ta , ·~1 ma, Jna elevación o giba a lo largo de la línea media de la Fíe. 11-10. Auxiliar de posioonamiento - regla a 90".
parte dorsal infenor de la cabeza cerca de la unión de ésta y el rue-
llo donde se insertan los músculos posteriores Una extensión de
la linea mfraorbttomeatal postenormente se apro:ama a la localiza-
aón del inión.
Auxiliares para el posicionamiento del mneo
Pueden ulllizarse vanos tipos de elementos auxiliares a fin de de-
terminar los ángulos preosos necesanos para el posic1onam1ento
exacto de los huesos craneales o faciales. Un e¡t:mplo común de
uno de estos auxiliares de posioonam1ento es una gula de cartón
cortada en un ángulo especifico para posicionar con exactitud el
cráneo. En la figura 11 ·30, se muestra una regla a 90'" para deter-
minar que la línea orbitomeatal haya sido colocada perpendicular
al plano del RI descendiendo el mentón, según sea necesario, o
colocando un soporte deba¡o del dorso de la cabeza. s1 no es po-
sible descender el mentón lo sufioente. El mentón puede elevar-
se o descenderse para modificar la linea de referencia perpendtCU·
lar en relación con el rayo central (RC)
Existen otros tipos de dispositivos ajustables para determinar dis-
tintos grados de ángulo en el po •oonamiento del cráneo. Un
ejemplo es el buscador de ~ngulos que indica la cantidad de gra-
dos de la horizontal; o en este ejemplo, los grados entre la linea
ocbitomeatal y la parte supenor de la mesa (RI)

f"rg. 11 · 31 . Auxiliar dt? posioonallllento - buscador de ángulo que

muestra una 'nea cxbitomeatal a 55° oon el RI (proyección PA de
Waters mod1licada).
 CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES CAPITULO 11

CONSIDERACIONES SOBRE POSICIONAMIENTO

Posid6n erecta y en decúbito
Las proyecaones del cráneo pueden tomarse en decúbito o erec-
to. según el estado del paciente. Las imágenes en posición erecta
pueden !OO'ldrse utilizando una mesa de rayos X estándar, en po-
sioón vertical o un bandeja-Bucky. La pos1aón exacta permite ubi-
car rápida y fáolmente al paciente y utJlizar un haz horizontal. tste
es oecesano para observar cualquier nivel hidroaéreo dentro de las
cavidades craneales o smusales.

Comodidad del paciente

El movillllerlto del paoente casi siempre genera una imagen poco
satisfactooa. Durante la radiograf!a de cráneo, la cabeza del paoen-
te debe colocarse en posiaones precisas y mantenerse inmÓ\111 el
bempo sufioente para obtener una exposición. Siempre recordar
que un paciente está unido al cráneo que se manipula. Deben rea-
lizarse todos los esfuerzos posibles para que el paaente esté tan
cómodo como sea posible y deben ut1hzarse auxiliares de pos1Cio-
namieri10 como espon¡as y bolsas de arena.
Salvo en ca ;os de traumatismo gra\le, debe contenerse la respr
raoón durante la expos1aón para ayudar a evitar el borramiento de
la UTlclgen por los movimientos respiratorios del tórax, sobre todo
s1 el paoente está en decúbito ventral. Sin embargo, en general, es-
to no es necesario para las posiciones de cráneo erectas.

Higiene. La radiografía craneal y facial puede requenr que el ros-

tro del paoente esté en contacto directo con la superficie de la me-
saíBucky verbC.al. Por lo tanto, es importante hmp1ar estas superfi-
oes con un desinfectante antes de su uso y al completar el exa-
men.
Factores de exposició n
Los pnnopales factores de expos1aón para las radiografías de crá-
neo sori !oS s-gu entes.
• kVp 1ntermeclto, 75-85
• Foco pequeoo (s1 el equipo lo permite)
Fig. 11-ll. Acostaclo - mesa/Budy.
• Tiempo de exposl06n corto con el mA más alto po51ble
Distancia fuente-receptor (DFR)
La DFR mínima con el RI en la mesa o la bande1a-Bucky vertical es
de IOOcm.
Protección contra la radiación
Las técnicas óptimas para reduar la expos1áón a la rad1aáón para
el paoente en la radiografía de cráneo son: 1) utilizar buenas
pl'ácticas de colimación y 2) evitar las repeticiones. La colima-
oón debe ajustarse exactamente al área de interés.
Los factores de exposioón y las dOS1s para el paaente indicados
en los recuadros de las p.1ginas de pos1co00am1ento están calcula-
dos para una DFR de 100 cm.

Protección gonadal. En general, no es necesano u!Jhzar protec-

aón gonadal en la radiografia de cráneo. Según la publicación HEW
76-8031 ; Handbook of Selected Organ Doses for Pro¡ectJons
Common m D1agnost1c Rad10fogy, con una colimaaón preosa, no
se detecta expos1c16n gonadal cuando se toman radiografías de
cráneo. Sin embargo, pueden u11hzarse protectores de plomo para
tranqui 11zar al paoente.

Protección tiroidea y mamaria. Las proyecciones AP del cráneo

y !os huesos faciales pueden generar una exposición adicional a la
tiroides radiosens1ble (y las mamas en las mujeres). Puede utilizar-
se un protector de contacto colocado sobre el cuello y el tórax pa-
ra estas proy~oones. Cuando se puede elegir, optar por proyec-
ciones PA y no AP.
 CAPiTULO 11 CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES

Causas de errores de posicionamiento

Cuando se posiciona la cabeza del paciente, es necesario observar
distintas características faciales y palpar reparos anatómicos para
colocar, con precisión, el plano corporal apropiado en relación con
el plano del RI. Aunque se espera que el cuerpo humano sea bila-
teralmente simétrico (es decir, la mitad derecha es exactamente
idéntica a la mitad izquierda), no siempre es verdad. Las orejas, la
nariz y la mandíbula, a menudo, son asimétricas. La nariz suele es-
tar desviada hacia un lado del plano mediosagital, y las orejas no
necesariamente están en el mismo lugar o son del mismo tamaño
a cada lado. Fig. 11 -34. Rotación - el plano mediosagital está rotado, no paralelo
El maxilar inferior o mandíbula también, a menudo, es asimétri- a ta mesa radiográfica y el RI.
co. Es más seguro utilizar como reparos anatómicos las partes
óseas, como las puntas de las mastoides y los bordes orbitarios.
Aunque a menudo se mira a los ojos del paciente durante el posi-
cionamiento, no mirar la nariz, que puede no estar derecha.

Cinco errores frecuentes de posicionamiento

Los cinco errores posibles de posicionamiento relacionados con el
cráneo son:
1. Rotación
2. Inclinación
3. Flexión excesiva
4. Extensión excesiva
5. Angulo incorrecto del rayo central (RC)
La rotación y la inclinación son dos errores de posicionamien-
to muy frecuentes, como lo demuestran los dibujos de la derecha.
La rotación del cráneo casi siempre lleva a repetir la radiografía; por
lo tanto, los planos corporales deben estar correctamente alinea-
dos (p. ej., el plano mediosagital está paralelo a la parte superior
de la mesa y el Rt en una posición lateral).
La inclinación es un volcado o una pendiente del plano medio-
sagital lateralmente, aun cuando puede no haber rotación (fig.
11-35).
Debe evitarse la flexión o la extensión excesivas de la colum-
na cervical (mentón descendido o elevado demasiado, respectiva-
mente), junto con un ángulo incorrecto de RC.
Consideraciones pediátricas
Comunicación. Es necesario explicar claramente el procedimien-
to para obtener la confianza y la cooperación del paciente y la per-
sona a cargo. Las técnicas de distracción con juguetes, animales de
peluche y otros elementos, también son eficaces para mantener la
cooperación del paciente.
Inmovilización. Los niños (según la edad y el estado), a menu-
do, no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomien-
da el uso de dispositivos de inmovilización para sujetar al paciente
y no tenga que sostenerlo, así, se reduce la exposición a la radia-
ción. (El capítulo 20 brinda una descripción detallada de estos dis-
positivos.) Si el paciente debe ser sostenido por una persona, el
técnico debe proporcionarle un delantal y guantes de plomo. Si es
una mujer, debe asegurarse de que no está embarazada.
Factores técnicos. Los factores técnicos varían, debido a los dis-
tintos tamaños y patologías de los pacientes. Se recomienda utili-
zar tiempos de exposición cortos (asociados con mA alto) para re-
ducir el riesgo de movimiento del paciente.
Fig. 11- 35. Inclinación - el plano mediosagital está volcado o inclina·
do, no paralelo a la mesa radiográfica o el RI.
Consideraciones geriátricas
Comunicación y comodidad. La pérdida sensitiva (p. ej., escasa
visión, audición) asociada con el envejecimiento puede demandar
más asistencia, tiempo y paciencia a fin de obtener las posiciones
requeridas para la radiografía craneal.
Si el examen se realiza con el paciente en decúbito, la menor
conciencia de la posición puede hacer que el paciente tema caer-
se de la mesa radiográfica. Un colchón o un acolchado radiolúcido
colocado sobre la mesa de examen brindarán comodidad, y pue-
den utilizarse mantas adicionales para mantener el calor. La tran-
quilidad y la atención por parte del técnico ayudan al paciente a
sentirse seguro y cómodo.
Adoptar las posiciones requeridas, erecta (sentado) en una
Bucky vertical puede ser más cómodo para el paciente, especial-
mente si tiene una cifosis aumentada. A menudo, están indicadas
las imágenes laterales obtenidas con un rayo horizontal en los pa-
cientes ancianos que tienen una movilidad limitada.
Factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en
pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir el mAs, si se
utilizan factores de exposición manuales (se necesita un ajuste míni-
mo del 25% al 30% para tener un efecto visible sobre la imagen).
Los pacientes de edad avanzada pueden sufrir temblores o sig-
nos de inestabilidad; se recomienda utilizar tiempos de exposición
cortos (asociado con un rnA alto) para reducir el riesgo de movi-
miento.

Modalidades alternativas
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
TC es el procedimiento de neuro1mágenes realizado más común.
Proporciona imágenes de corte del encéfalo _Y los huesos del c~á­
neo en los planos axial, sagital o coronal, .~1entras que las radio-
grafías simples brindan solo una imagen b1d1mens1onal del cráneo
óseo.
Como la lesión y la patología de la cabeza, a menudo, afect~n e
encéfalo y los tejidos blandos asociado.s, la TC es una. herrar:ii1enta
vital en la evaluación completa del paaente. Puede d1ferenc1ar en-
tre coágulos sanguíneos, sustancia blanca y gris, líquido cefalorra-
quídeo, edema cerebral y neoplasias.
RESONANCIA MAGNÉTICA
La RM también proporciona imágenes del encéfalo y el_~~neo en
los planos axial, sagital y coronal. Tiene una mayor sens1b1hdad pa-
ra detectar diferencias entre tejidos normales y anormales en el en-
céfalo y los tejidos blandos asociados.. ..
Se piensa que los campos magnéticos ut1hzados en la RM son
inofensivos, lo que significa que el paciente no está expuesto a ra-
diaoón ionizante potencialmente nociva.
ECOGRAFfA
La ecografía del encéfalo del neo~ato (a trav~ de las f~ntanel~s)
es una parte integral de su mane10 en la unida~ de cuidados in-
tensivos. Permite una rápida evaluación y saeening de los lactan-
tes prematuros para detectar una hemorragia intracraneal. Se la
prefiere sobre la TC y la RM para este propósito, porque ~s por~á­
til y menos costosa, no requiere sedación y carece de rad1ac1ón 10-
mzante.
La ecografía también puede ser útil en la investigación y el se-
gu1m1ento de la hidrocefalia. Asimismo, .pueden_ evaluarse las sutu-
ras craneales, lo que ayuda a diagnosticar el oerre prematuro de
las suturas (craneosinostosis).
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La tecnología de medicina nudear aporta un proc~din:'i~nto sensi-
ble de detección (el centellograma óseo con rad1onuchdos) par~
detectar metástasis esqueléticas, de las cuales el cráneo es un si-
tio frecuente. Los pacientes de riesgo o con síntomas de metásta-
sis comúnmente se someten a un centellograma óseo. Cualquier
anomalía focal en el centellograma óseo es investigada radiográfi-
camente para evaluar mejor la patología. (Los pac!entes con an!e-
cedentes de mieloma múltiple, a menudo, constituyen excepoo-
nes a este protocolo.) . ..
El tejido encefálico también puede ser estudiado ut1hzando tec-
nología de medicina nuclear. Los ~uevos produ~os rad1ofarmacéu_-
ticos han permitido realizar estudios de perfus1on 9e1 encéfalo, ti-
picamente en pacientes_con enf~rmedad de Alzheimer, trastornos
corMJlsiones y demencia. También puede evaluarse la respuesta
de los tumores al tratamiento.
C RÁNEO Y HUESOS CRANEALES CAPITULO 11
Indicaciones en diferentes patologías
Las indicaciones para los procedimientos radiográficos de cráneo
han disminuido mucho, porque crece la disponibilidad de equipos
de TC y RM. Sin embargo, los hospitales más pequeños, las cllni-
cas y los centros rurales pueden seguir realizando estos procedi-
mientos.
Adenomas hipofisarios: tumores de la hipófisis que son inves-
1 tigados fundamentalmente con TC o RM. Las radiografías simples
pueden mostrar agrandamiento de la sill~ t~rca y erosión del dor-
so de la silla, a menudo, en un hallazgo incidental.
Enfermedad de Paget (osteítis deformante): enfermedad de
origen desconocido que comienza como un estadio de dest.~c­
ción ósea, seguido por reparación ósea. Afecta muchos s1t1os
óseos, que incluyen el cráneo. En la radiografía, el estadio destruc-
tivo se demuestra por áreas de radiolucidez, y el estadio reparativo
tiene un aspecto en lana de algodón, con áreas irregulares de ma-
yor densidad (esclerosis).
Fracturas: interrupciones en la continuidad de un hueso:
Nota: aunque las radiografías simples de cráneo proporaonan
una excelente resolución espacial del hueso, detectar o no una
fractura, de ningún modo, indica una lesión encefálica subyacente.
Deben realizarse otros procedimientos de imágenes (TC o RM) pa-
ra evaluar completamente el tejido encefálico.
• Fracturas lineales: son fracturas del cráneo que pueden apare-
cer como líneas radiolúcidas rasgadas o irregulares.
• Fracturas deprimidas: a veces, llamadas en ping-pong. Puede
aparecer un fragmento de hueso que está separado y depnmido
en la cavidad craneal. Puede utilizarse una imagen tangencial pa-
ra determinar el grado de depresión, si no se dispone de una TC
• Fracturas de la base de cráneo: son fracturas a través de las
estructuras internas densas del hueso temporal. Es muy difícil
observar estas fracturas, debido a la compleja anatomía a través
de esta área. Si ocurre una hemorragia, las radiografías simples
pueden revelar un nivel hidroaéreo en ~I seno esfenoida! si se
utiliza un rayo horizontal para la proyección lateral.
Heridas por armas de fuego: pueden observarse en radiogra-
fías simples que se realizan típicamente para localizar balas en las
víctimas mediante un examen in vivo o postmortem. La bala es fá-
cilmente reconocible por su contenido de plomo.
Mieloma múltiple: uno o más tumores óseos que se onginan
en la médula ósea. El cráneo es un sitio comúnmente afectado.
Neoplasias: crecimientos nuevos y anormales:
• Combinadas: tienen un aspecto apolillado de hueso, debido a
la mezcla de lesiones destructivas y blásticas.
• Metástasis: son neoplasias malignas primarias que se diseminan
hasta sitios distantes por vía hematógena y linfática. [I cráneo es
un sitio frecuente de lesiones metastásicas que pueden ser ca-
racterizadas y observadas en la imagen, del siguiente modo:
• Osteoblásticas: lesiones óseas proliferativas de mayor densi-
dad.
• Osteollticas: lesiones destructivas con márgenes irregulares.
 CAPITULO 11 CRÁNEO Y HUESOS CRANEALES

. ...
CUADRO 11-1. CAANEO:
.
. .....
RESlJMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS

. . :
•• .. . ...
Adenoma hipofisario TC, RM, axial AP en cono (Towne) y Silla turca agrandada ( +) (debido a un menor ta-
lateral maM del campo)
Enfermedad de Paget Sene de rutina para cráneo Según el estadlO de la enfermedad; áreas mixtas de lesio- ( +) si el estadio esderotico
(osteltis nes esderóuc.as (rad1odensas) y llticas (radiolúcidas); as- es avanzado
deformante) pecto en lana de algodón
Fracturas TC. serie de rutina para cráneo Ninguno
Lineal Sene de rutina para cráneo, TC Unea rad1olúoda rasgada o irregular con bordes nitidos Ninguno
Deprimida A veces es útil la proyecoón tangenoal Fragmento óseo depnm1do en la cavidad craneal Ninguno
Basal Lateral con rayo honzontal para posible Fraaura en estructuras internas densas del hueso temporal Ninguno
nivel hidroaéreo en senos esfenoidales
y proyección submentovertióal si el
estado del paóente lo permite
Herida por arma de Sene de rutina para cráneo, TC Objeto de alta densidad en la cavidad craneal, si la bala no Ninguno
fuego ha salido; fractura de c1áneo, por la entrada del proyectil
Metástasis Sene de rutina para cráneo, centellograma Según el upo de lesión: lesiones destructivas con menor (+)o (-).según el tipo de
densidad o lesiones osteoblásticas con mayor densidad, lesl6n y el estadio de la
o una combmaoón con un aspecto apolillado enfermedad
Mieloma múltiple Sene de rutina para cráneo Areas osteol!ticas (rad1olúodas) (-)o ninguno, según la gra-
vedad

A los fines de esre cuadro, una sene de lllllnil para aOOe<> tnduye axial l'l'l {Caldwel). al\ldl AP (TCMine) y la1erat
• Según del estadio o la g~ de la enfennedad o el uastorno.

Información de encuestas
Las rutinas estándar (básicas) y opcionales (especiales) de los ser-
vicios de radiología para exámenes del cráneo y la silla turca fue-
ron bastante constantes en los Estados Unidos, pero muestran cier-
ta diferencia en las rutinas entre este país y Canadá (véase lateral
y PA 0° de cráneo, más adelante). Los resultados de esta encues-
ta determinaron normas nacionales para las rutinas básicas y espe-
ciales, corno se presentan en las siguientes páginas de posiciona-
miento.
Para radiografía móvil y traumatismos véase el capítulo 19.
RESUMEN
Serie para cráneo - de rutina o básica. Las proyecciones bási-
cas más frecuentes para la serie de cráneo de rutina son las si-
guientes:
• AP de Towne (98% en los Estados Unidos, 960/o en Canadá)
• Laterales, derecha como izquierda (740/o en los Estados Uni-
dos, 32% en Canadá)
o
Lateral única, derecha o izquierda (310/o en los Estados Uni-
dos, 70% en Canadá)
• PA de Caldwell (79% en los Estados Unidos, 70% en Canadá)
• PA Oº (52% en los Estados Unidos, 400/o en Canadá)
La rutina de ambos lat erales fue la norma en todas las regio-
nes de los Estados Unidos, pero la lateral única fue dos veces más
común en Canadá.
La PA 0° fue más frecuente como proyección básica en los Es-
tados Unidos que en Canadá y, también, indicó una diferencia re-
gional importante en los Estados Unidos, indicada por el 73% en
el oeste y solo el 51 O/o en el este y el 490/o en el mediooeste. 0Jéa-
se el apéndice al final del texto para más diferencias regionales de
otras proyecciones.)
Proyecciones especiales de cráneo. La cefálico axial PA a 25º
(método de Haas) fue indicada como una proyección especial de
cráneo por el 40% de los que respondieron la encuesta en los Es-
PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES
(Para serie de cráneo para traumatismo, véase el capítulo 19 - 'Traumatismos y radiografía móvil")
Serie para cráneo
BÁSICAS
• Axial AP (método de
Towne) 370
• lateral 371
• Axial PA a 15º (método de
Caldwell) 3 72
o axial PA de 25 a 30º 372
• PA a o·:i.n
ESPECIALES
• Submaxilar-vértice (SMV)
374
• Axial PA (método de Haas)
375
CRÁNEO Y HUESOS CRANE A LES CAPÍTULO 11
tados Unidos y por el 260/o en Canadá. Esta frecuencia fue más al-
ta en los Estados Unidos que en 1995, que fue del 300/o.
La submaxilar-vértice (SMV) sigue siendo una proyección espe-
cial de cráneo como lo indicó el 380/o en los Estados Unidos y el
330/o en Canadá. Esto no ha cambiado significativamente en los
Estados Unidos con respecto a las encuestas anteriores.
Silla turca. La lateral, como se esperaba, aún era la posición bá-
sica más común para la silla turca, pero menos frecuente en 1999
(640/o en los Estados Unidos, 660/o en Canadá) que en 1995, que
fue del 800/o y del 960/o en 1989. (Esto refleja la tendencia a un
mayor uso de rutina de otras modalidades en lugar de las imáge-
nes convenoonales de cráneo para la patología de tipo intracra-
neal.)
La misma tendencia se observa para la segunda proyección bá-
sica de silla turca, la axial AP (Towne), que fue indicada como ru-
tina por el 490/o en los Estados Unidos (500/o en Canadá); en
1995, fue del 590/o en los Estados Unidos.
Procedimientos estándares y especiales
En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyec-
ciones o posiciones básicas y especiales para el cráneo (serie pa-
ra cráneo) y la silla turca, como procedimientos básicos y especia-
les sugeridos en el servicio de radiología.
PROYECCIONES BÁSICAS
Las proyecciones estándar o básicas, a veces, denominadas pro-
yecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas que se
realizan comúnmente en pacientes promedio que pueden coope-
rar durante el procedimiento.
PROYECCIONES ESPECIALES
Las proyecciones especiales son aquellas más frecuentes tomadas
como proyecciones extra o adicionales para mostrar mejor ciertos
estados patológicos o partes corporales especificas.
Silla turca
BASICAS
• lateral 3 76
• Axial AP (método de
Town e) 377
 CAPITULO 11 CRÁN EO Y H U ES OS CR A NE A LES

PROYECCIÓN AXIAL AP DE SERIE PARA CRÁNEO

Patologla demostrada Seri., para "'"eo 30"

Fracturas de cráneo (desplazamiento medial BÁSICAS
Axial AP (m~oclo d.,
y lateral), procesos neoplásicos y enfermedad • Towne)
de Paget • 1.<11eral
• PA a 15• (m~odo
d.. Caldwdl) o PA
de 25 a 30'
Factores técnicos •PAaO"
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 1O x 12 pul- 24
gadas), longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o tija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño cm ~Vp mAs p,..¡ LM
ra=!:
• Técnica y dosis: J 21 1ao 1io l229 J 57 1
30 1
mr
D Fig. 11-36. Supina - aXJal AP. RC a 300 hacia la línea orbitomeatal o
37° hacia la línea mfraorbitomeatal.
Posición del paciente. Retirar todos los objetos extraibles metá-
licos, plásticos o de otro matenal de la cabeza del paciente. Tomar
la radiografía en posición erecta o supina.

Posición de la región por explorar IIJ

• Descender el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendi-
cular al RI. Para los pacientes que no pueden flexionar el cuello
en esta extensión, alinear la línea infraorbitomeatal perpendi-
cular al RI. Agregar un apoyo radiolúcido debajo de la cabeza, si
Fig. 11 -37. Axial AP.
es necesario (véase Nota).
• Alinear el plano mediosag1tal con el RC y la línea media de la pa-
rrilla o la superficie de mesa bandeja-Bucky.
• Verificar que la cabeza no esté rotada ni indinada.
• Asegurar que el vértice del cráneo esté en el campo de los rayos X
Rayo central
• 30º caudal hacia la línea orbitomeatal, o 37° caudal hacia la lí-
nea infraorbitomeatal (véase Nota).
• Centrar en el plano mediosagital, 6 cm por encima de la glabe-
la, o hasta atravesar aproximadamente 2 cm por encima del ni-
vel de los conductos auditivos externos (con salida por el fora-
men magno).
• Centrar el RI con el RC proyectado. Hueso
• DFR mínima 100 cm. occipital

Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del cráneo.

Respiración. Contener la respiración. Foramen
magno
Nota: si el paciente no puede descender el mentón lo suficien- Fig. 11-38.
te como para llevar la línea orbitomeatal perpendicular al RI, aun Axial AP.
con una esponja pequeña debajo de la cabeza, puede colocarse,
en su lugar, la línea infraorbitomeatal perpendicular y aumentar
el RC a 37º caudal. Esto mantiene el ángulo de 30° entre la linea
orbitomeatal y el RC, y muestra las mismas relaciones anatómi-
cas. (Existe una diferencia de 7° entre la línea orbitomeatal y la lí-
nea infraorbitomeatal.)

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Hueso occipital, pirámides petrosas y
foramen magnum con el dorso de la silla turca y las apófisis dinoi-
des posteriores en la sombra del agujero mayor.
Posición: • Una distancia igual desde el foramen magno hasta el
margen lateral del crán~ a ambos lados in_di~ q~e no h ay ~ota­
ción. • El dorso de la silla turca y las apófisis dmo1des posteriores
observados en el foramen magno indican un ángulo correcto del
RC y una flexoextensión correcta del cuello. • La subangulación
del RC proyectará el dorso de la silla por encima del agujero
magno y la sobreangulación proyectará el arco anterior de Cl
en el foramen magno en lugar del dorso de la silla. • Las crestas
petrosas deben ser simétricas y se observan por encima de las
apófisis mastoides.
Colimación y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen
con el vértice cerca de la parte superior y el foramen magno es-
tá en el centro aproximado. • Los bordes de colimación están
hacia el margen externo del cráneo.
Criterios de exposició n : • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar el hueso occipital y las estructuras selares
dentro del foramen magno. • Los márgenes óseos nítidos indi-
can que no hubo movimiento.
 CRANEO Y HUESOS CRANEALE S CAPITULO 11

POSICIÓN LATERAL • DERECHA, IZQUIERDA, O AMBAS - DE SERIE PARA CRÁNEO

Patología demostrad• s.ne,....m.-

1>o\SICAS
Fraauras de cráneo. procesos ~SICOS y
• Axial N> (IMtodo ~
enfemledad de Paget Una rutina g "neral Towne)
para craneo induye laterales derecha e iz- • u.1eral
c;..ierda • PA a IS" (ll'lltodo de
CaldweU) o PA de 2S
Rutina para traumatismo: se necesita a lO"
un haz honzontal para obtener una proyec • PAO"
oón lateral en los paoentes con traumatis-
mo. Se pueden observar niveles h1droaéreos en el seno esfenot-
da~ un signo de fradura de la base de aAneo, sí hay hemorragia
intraaaneal Véase el capitulo 19 para los detalles completos sobre
traumansmo de cráneo.
FKtores técnicos
• ~.riaoo del RI: 24 x 30 an ( 10 x 12
pugadas), transversal
• PaMlla antid1fusora móvll o f1¡a Fig. 11 -39. Lateral derecha - decúbito.
• Rango 7(}80 kVp
• Foco pequeflo ~~.,::;C1.1~--r:.:....-:,.,....,.....,.,,...,

• Técnica y dosis:

Posición del paciente. Retirar tocios los ob¡etos metAhcos. plásti-

cos o de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografía
en pos106n erecta o en decúbito, semiprona (de Simv).
Posición de la región por explorar EE Fi¡, 11-40.
• Colocar la c;ibeza en posición lateral verdadera, con el lado de
Later<ll
1C1!erés más PfOX1010 al RI. el cuerpo tan obhcuo como sea nece-
sano para que esté cómodo. (Una forma de controlar la rotaoón
es palpar la protuberanaa ocopital externa posteriormente y el na-
sión o la giabela antenormente y asegurarse de que estos dos pun-
tos est1 a la mesma ckstancia de la parte supeoor de la mesa.)
• Af'mear plano mediosagital paralelo al RI, asegurar que no
existe rotación ni indjnación.
• Afulear a linea interpupilar perpendicular al RI, asegurar que
no exista iodnaáón de la cabeza (véase Nota)
• Aj\f. · r t ..:xK>n cervical para alinear la linea infraorbitomeatal
perpendicular al borde frontal del RI. (La linea glabeloalveolar Apófisis cllnoldes
esU; l paralela al borde frontal del RI.) posteriores

hyo central
• Perpendicular al RI.
• Centrar hasta un punto unos 5 cm superior al conducto audi- Dorso
tivo externo. de la sllla
• Ct'fltrar el RI con el RC
• DFR mrmma 100 an.
C.olimación. Colimar haoa los márgenes externos del crAneo.
Respinción. Contener la respiraoón durante la exposición.
Nota: para los paoentes en decilbrto, un soporte radiolúcido co-
kxado debajo del mentón ayudará a mantener una posió6n lateral
verdadera. Un paciente CXlf'l tórax grande puede requenr una espon-
ja tadiolúcida debajo de la cabeza para evitar la 1nd1nación y un pa· Fig. 11 · 41. Lateral.
oente delgado puede necesnar un soporte deba¡o del tórax supenor.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Mitades craneales superpuestas con
un detalle supenor del cráneo lateral más próximo al RI. Toda la si·
lla turc;i, con las clino1des antenores y postenores y el dorso de la
silla La silla turca y el divus, de perfil.
Posición: • (Véase la figura 11-55 para observar meJOí la anatomía
central del cráneo, a fin de deterrrnnar la inclinación o la rota oo.)
• No se aprecia rotación ni ind inaóón del cráneo. • La rotación es
evidente por una separaóón anteñor y posteñor de ~ · estruct1..
ras bilaterales sime::tnc.as, como los orrfioos aud t.\/OS ~eml)<, .JS ra·
mas mandibulares y las alas mayores del esfenoides. • La indina·
ción es evidente por la separación superior e inferior de los te-
chos orbitarios (laminas), conduelo auditivo externo y alas meno-
res del esfenoides.
Colhnación y RC: • Todo el crAneo se observa en la imagen,
con la región 5 cm superior al conducto aud1wo e~temo en el
centro aproximado. • Los bordes de colimación estAn haoa el
margen externo del craneo.
Criterios de exposióón: • La densidad y el contraste 50.'\ sufi..
oentes para obseJvar el deta le óseo de lc1s estruauras selares y
el cráneo orrundante. • los márgenes óseos nítidos indican que
no hubo rnoWriiento.
 CAPITULO 11 CR ÁN EO Y H UESOS C RA N EALES

PROYECCIÓN AXIAL PA DE SERIE PARA CRÁNEO

RC a 15º (método de Caldwell) o RC de 25 a 30°

Patología demostrada Señe para cráneo

Fracturas de cráneo (desplazamiento medial BÁSICAS
• Axial /IS' (método
y lateral), procesos neoplásicos y enfermedad de Towne)
de Paget • Lateral
• PA a 1s• {método Fíg. 11-42. PA-RC a 15°
de Yldwell) caudal, linea orbitomeatal
o PA de 25 a 30"
• PAa O" perpendicular (y RC a 30"
caudal alternativo -flecha
Factores técnicos 24 con rayos).
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas), longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeñO
orn l mAsP,,.I LM
Tiroides 6
30 1
• Técnica y dosis: 20 so ia 232 37 Gónadas
mrad

Posición del paciente. Retirar todos los objetos metálicos, plásti-

cos y de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografía
en pos1c1ón erecta o en decúbito ventral.
Posición de la región por explorar fE
• Apoyar la nariz y la frente contra la superficie de la mesa bande- Fig. 11 -43. PA- 15º caudal
ja-Bucky. (caldwell).
• Flexionar el cuello lo necesario para alinear la línea orbitomea-
tal perpendicular al RI.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la linea media de
la grilla o la superfioe de la mesa/bandeja-Bucky, para evitar la
rotación y la inclinación de la cabeza.
• Centrar el RI con el RC

Rayo central
• 15º en sentido caudal y centrar para que salga en el nasión.
• Alternar de 25 a 30º caudal y, también, centrar para salir en el
nasión.
• DFR mínima 100 an.
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del cráneo.
Respiración. Contener la respiración.
De 25 a 30º alternativa: una proyección alternativa es un ángu- Fig. 11 -44. PA alternativo ·
lo del tubo de 25 a 30º caudal para observar mejor las fisuras or- 30" caudal.
bitarias superiores (flechas negras), el foramen redondo mayor
(flechas blancas pequeilas) y la región del reborde orbitario infe-
rior.
Nota: un menor ángulo caudal del RC o una mayor flexión cer-
vical (el mentón hacia abajo) proyectarán las pirámides petrosas
hacia la porción superior de las órbitas.
Proyección axial AP alternativa: para pacientes que no pueden
adoptar la posiaón para una proyección PA (p. ej., pacientes con
traumatismo), puede obtenerse una proyección axial AP utilizando
un ángulo cefálico de 15º, y colocando la línea orbitomeatal per-
pendicular al RI.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Alas mayor y menor del esfenoides,
hueso frontal, fisuras orbitarias superiores, senos frontal y etmoidal
anterior, bordes orbitarios superiores y apófisis crista galli.
PA con ángulo caudal de 25 a 30°: • Además de las estructuras
mencionadas antes, se observa el foramen redondo mayor adya-
cente a cada reborde orbitario inferior (véanse flechas blancas, fi-
gura 11-44) y todas las fisuras orbitarias superiores (véanse fle-
chas negros, fig. 11-44) dentro de las órbitas.
Posición: • Sin rotación evaluada por una distancia igual desde la
línea orbitaria oblicua hasta el margen lateral del cráneo a cada la-
do, las fisuras orbitanas superiores simétricas dentro de las órbitas,
y extensión correcta del cuello (alineación de la línea orbitomeatal).
PA con ángulo caudal de 15°: • Pirámides petrosas proyectadas en el
tercio inferior de las órbitas. • Borde orbitario superior sin superposición.
PA con ángulo caudal de 25 a 30°: • Pirámides petrosas proyecta-
das en el borde orbitario inferior o inmediatamente por debajo de él,
para permitir observar todo el borde orbitario.
Colimación y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen, con el
nasión en el centro. • Los bordes de colimación están hacia los már-
genes externos del cráneo.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son suficientes
para observar el hueso frontal y las estructuras selares, sin sobreexpo-
s1ción a las regiones del perímetro del cráneo. • Los márgenes óseos
nítidos indican que no hubo movimiento.
 C RÁN EO Y HUESOS CRAN EA L ES CAPITULO 11

PROYECCIÓN PA DE SERIE PARA CRÁNEO CON RC A Oº

Método de Cleaves modificado

Patologia demostrada Serie par• cñneo

Fracturas de cráneo (desplazamiento medial BASICAS

• Axial AP (método
y lateral), procesos neoplásicos y enfermedad de Towne)
de Pagel • lateral
• PA a 1s• ( método
de CaldweU)
o PA de 25 to 30"
• PA a O"
Factores técnicos
24
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga- o
das), longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija ~
• Rango 7Q.-80 kVp ------------
• Foco pequeño = 1w mAS Pié w
• Técnica y dosis:l.. o 1 l •a lm IJ1
eo I=o!..I
mtad
- - - -'"llL

Fig. 11-45. PA-RC a 00, llnea orbitomeatal perpendicular.

Posición del paciente. Retirar todos los objetos metálicos, plásti-
cos y de otro tipo de la cabeza del paciente.
Tornar la radiografla en posición erecta o en decúbito ventral.
Posición de la región por explorar fE
• Apoyar la nariz y la frente contra la superficie de la mesa/bande-
ja-Bucky.
• Flexionar el cuello para alinear la línea orbitomeatal perpendi-
cular al RI.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea medía de
la mesa/bandeja-Bucky para evitar la rotación y la indinación
de la cabeza (conductos auditivos externos a la misma distancia de
la superficie de la mesa/bandeja-Bucky).
• Centrar el RI con el RC

Rayo central
• Perpendicular al RI (paralelo a la línea orbitomeatal) y centrado
para salir en la glabela.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del cráneo.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Fig. 11 -46. PA-RC a f!'.

Criteños radiográficos
Estructuras mostradas: • Hueso frontal, apófisis crista galli,
conductos auditivos internos, senos frontal y etmoidal anterior,
crestas petrosas, alas mayor y menor del esfenoides, y dorso de Apófisis clinoides posterior
la silla turca. Apófisis clinoides anlenor
Posición: • Sin rotación, indicada por una distancia igual bila-
teral desde la llnea orbitaria oblicua hasta el borde lateral del Crestas petrosas
cráneo. • Las crestas petrosas llenan las órbitas y se superpo-
nen a la región orbitaria superior. • Las apófisis dinoides poste-
riores y anteriores están inmediatamente por encima de los se- Linea orbitaña oblicua
nos etmoidales.
Colimación y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen,
con el nasión en el centro. • Los bordes de colimación hacía
los márgenes externos del cráneo, son visibles.
Criteños de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar el hueso frontal y las estructuras óseas cir- Fig. 11-47. PA-RC a 00.
amdantes. • Los márgenes óseos nítidos indican que no hubo
movimiento.
 CA Pi TU LO 11 CRÁN EO Y HUESOS C RA NE ALE S

PROYECCIÓN DE SUBMENTOVÉRTICE DE SERIE PARA CRÁNEO

Advertencia: descartar fractura o luxación cervical en el paciente

con traumatismo, antes de intentar esta proyección.
Serie para cr;Sneo
Patologia demostrada ESPECIAL
Patología ósea avanzada de las estructuras • Submentové.rtice
temporales internas (base del cráneo), (SMV)
fractura de la base del cráneo
D
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pulga-
das), longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
30 1
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño
• Técnica y dosis: l ln
1362 =
cm !tVJ> mAs Ple! lM
22 lao130 miad
I
.
~J
........,
Fig. 11-48. Mesa radiográfica para proyección de submentovértice con
chasis y parrilla antidifusora. (El recuadro muestra el uso de la bande-
Protección. Proteger la región torácica superior (la protección del ja-Bucky vertical) - RC perpendicular a la línea infraorbitomeatal.
cuello y el tiroides oscurecerá el área de interés).
Posición del paciente. Retirar todos los objetos metálicos, plásti-
cos y de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografía
en posición erecta o supina.
La posición erecta, que es más fácil para el paciente, puede
adoptarse con una mesa de pie o una bandeja-Bucky vertical (véa-
se el recuadro de la figura 11-48).
Posición de la región por explorar lfl Fig. 11- 49. Proyección de sub-
• Elevar el mentón con hiperextensión del cuello, si es posible, hasta mentovértice.
que la línea infraorbitomeatal esté paralela al RI (véanse notas).
• Apoyar el vértice de la cabeza.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media de
la parrilla o de la superficie de la mesa/bandeja-Bucky, lo que
evit a así la inclinación y la rotación.
Supina : con el paciente en posición supina, extender la cabeza
sobre el extremo de la mesa, y apoyar el casete de la grilla y la ca-
beza, como se muestra, manteniendo la línea infraorbitomeatal
paralela al RI y perpendicular al RC. Si la mesa no se inclina, co-
mo se muestra en la figura 11 -48, utilizar una alm ohada debajo del
dorso del paciente para permitir una extensión cervical suficiente.
Erecta: si el paciente no puede extender el cuello lo suficiente,
compensar angulando el RC para mantenerlo perpendicular a la
línea infraorbitomeatal. Según el equipo que se utiliza, el RI tam-
bién puede ser angulado para mantener la relación perpendicular
con el RC (como sucede con una bandeja-Bucky vertical ajustable).
Esta posición es muy incómoda para los pacientes tanto de pie
Fig. 11 -50. Sub
como en decúbito dorsal; tomar la radiografía lo más rápido posible.
mentovertical.
Rayo central Apófisis
mastoides
• Perpendicular a la línea infraorbitomeatal.
• Centrar a 2 cm p or delante del nivel de los conductos auditi-
vos externos (en un punto medio entre los ángulos de la man- Forame
díbula) . magno Hueso
• Centrar el RI con el RC. occipital
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del cráneo.
Respiración. Contener la respiración.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Forámenes oval y espinoso, mandí-
bula, senos esfenoida! y etmoidal posterior, apófisis mastoides,
crestas petrosas, paladar duro, agujero mayor y hueso occipital.
Posición: • Extensión del cuello y relación correcta entre la lí-
nea infraorbitomeatal y el RC, indicada por los cóndilos m andi-
bulares proyectados por delante de las pirámides petrosas y el
hueso frontal, y la sínfisis mandibular superpuesta. • Sin rota-
ción ni inclinación, indicadas por una distancia igual bilateral
desde los cóndilos mandibulares hasta el borde lateral del crá-
neo.
Colimación y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen, con
el foramen magno en el centro aproximado. • Bordes de colima-
ción en los márgenes externos del cráneo.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar claramente el contorno del foramen magno.
• Los márgenes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
 CRÁNEO Y H UE SOS CRANEALES CAPITULO 11

PROYECCIÓN AXIAL PA DE SERIE PARA CRÁNEO

Método de Haas

Patología mostrada Serie para cr•neo

Hueso occipital, pirámides petrosas y foramen ESPECIALES
magno, con el dorso de la silla y las apófisis di- · submentovértice
(SMV)
noides posteriores en su sombra. • Axial PA (método
Es una proyección alternativa para pacien- de Haas)
tes que no pueden flexionar el cuello lo sufi-
ciente para la axial AP (Towne). Esta proyección magnifica el área
occipital, pero las dosis para las estructuras faciales y la glándula
tiroides son menores.
24

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
das), longitudinal
• Panilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-SO kVp
30
1
• Foco pequeño cm M> mAs """ lM ruoides 7 D
9
rruad
º'º'
• Técnica y dosis: l2 1 leo 1:ro l234 ls IG<l<lada< Fig. 11 -S1 . Axial PA-RC a 25° cefálico con la línea orbitomeatal.

Posición del paciente. Retirar todos los objetos metálicos, plásti-

cos y de otro tipo de la cabeza del paciente. Tornar la radiografía
en posición erecta o en decúbito ventral.

Posición de la región por explorar fE

• Apoyar la nariz y la frente contra la superficie de la mesa/ bande-
ja-Bucky.
• Flexionar el cuello, llevando la línea orbitorneatal perpendicu-
lar al RI.
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la pa-
rrilla antidifusora o de la superficie de la mesa/bandeja-Bucky.
• Verificar que no exista rotación ni inclinación (plano mediosa-
gital perpendicular al RI).

Rayo central
• 25º cefálico a la línea orbitorneatal.
• Centrar el RC con el plano mediosagital a través del nivel de los
conductos auditivos externos.
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del cráneo en
todos los lados.
Respiración. Contener la respiración.
Fig. 11-52. Axial PA.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Hueso occipital, pirámides petrosas
y foramen magno, con el dorso de la silla y las apófisis dinoi-
des posteriores en la sombra del foramen magno
Posición: • Sin rotación, indicada por una distancia igual des-
de el foramen magno hasta el borde lateral del cráneo a ambos
lados. • El dorso de la silla y las apófisis clinoides posteriores se
observan en el foramen magno, lo que indica un ángulo correc-
to de RC, y una flexión y extensión correctas del cuello. • Las
crestas petrosas deben ser simétricas y estar por encima de las Foramen
apófisis mastoides. magno
Colimaáón y RC: • Todo el cráneo se observa en la imagen,
con el vértice cerca de la parte superior y el foramen magno y
las porciones mastoides cerca de la parte inferior. • Los bordes
de colimación en los márgenes externos del cráneo.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar el hueso occipital y las estructuras selares
dentro del foramen magno. • Los márgenes óseos nítidos indi- Fig. 11-53. Axial PA.
can que no hubo movimiento.
 CAPITU LO 11 CRÁ N EO Y H U ES O S C RAN EA LE S

POSICIÓN LATERAL - LATERAL DERECHA O IZQUIERDA DE SILLA TURCA

Patología demostrada Silla turca

Adenomas de hipófisis, si hay compromiso BÁSICAS
• lateral
de la silla turca. • Axial AP (método de
Towne)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
transversal
CJ
~
24
• Parrilla antidifusora móvil o fija 1s
• Rango 70-80 kVp o
• Foco pequeño an k..,, mAs Piel IM
l I l l I
• Técnica y dosis: 1s ao 10 l 1oa 32 Gónadas a<o 1
mr.id

Posición del paciente. Retirar todos los objetos metálicos, plásti-

cos y de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografía
en posición erecta o semiprona (de Sim).
Fig. 11- 54. Lateral derecha de la silla turca - decúbito.
Posición de la región por explorar H3
• Colocar la cabeza en una posición lateral verdadera; ubicar el
cuerpo oblicuo, según sea necesario, para que el paciente esté
cómodo.
• Alinear la línea interpupilar perpendicular a la superficie de la
mesa/bandeja-Bucky.
• Alinear el plano mediosagital paralelo a la superficie de la me-
sa/bandeja-Bucky.
• Colocar la línea infraorbitorneatal perpendicular al borde fron-
tal del RI.

Rayo central
• Perpendicular al R:.
• Centrar hasta un punto 2 cm anterior y 2 cm superior al con-
ducto auditivo externo.
• Centrar el RI con el RC.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar hasta un tamano de campo de aproximada- Fig. 11 - 55. Lateral de la silla turca.
mente 10 cm2.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Apófisis
Nota: para obtener una imagen bien detallada de la silla turca, clinoides .
es esencial emplear un foco pequeño y una colimación exacta.
--,.;2;:~a==niteid_º' if ~~
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Silla turca, apófisis clinoides anterio-
res y posteriores, dorso de la silla turca y clivus.
Posición: • La silla turca se observa sin rotación ni inclina-
ción, indicadas por lo siguiente: • La silla turca y el clivus apare·
"°~
cen de perfil. • Las apófisis clinoides anteriores y posteriores es-
tán superpuestas, y las alas mayores y menores del esfenoides
están superpuestas.
La rotación puede diferenciarse de la inclinación por lo siguiente:
Cuerpo del esfenoides
(contiene el seno)
9'
Fig. 11 - 56. Lateral de la silla turca.
• La rotación es evidente por una separación anterior y pos-
terior de estructuras bilaterales simétricas, como los conductos
auditivos externos, ramas mandibulares y alas mayores del esfe-
noides. • La inclinación es evidente por separación superior e
inferior de los techos orbitarios (láminas), conducto auditivo
externo y alas menores del esfenoides.
Colimación y RC: • Imagen exactamente colimada, con la silla
turca en el centro.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar claramente la silla turca y la fosa hipofisa-
ria. • Los mérgenes óseos nítidos indican que no hubo movi-
miento.
 CRÁNEO Y H UESOS CRANEALES CAPITU LO 11

PROYECCIÓN AXIAL AP DE SILLA TURCA

Patología demostrada Sílb turca

Adenomas de hipófisis, s1 hay compromiso BÁSICAS
• lilteroll
de la Siiia turca. • Ami AP (Método
deTowne)
Factores técnicos

{]
• Tamai"lo del RI: 16 x 24 cm (6 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Pamlla antidifusora móvil o fi1a
• Rango 80 ± 5 kVp
• Foco pequel'\o
• Técnica y dosis:

Protección. Proteger la región torácica superior.

Posición del paciente. Retirar todos los objetos metálicos, plásti-
cos y de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografía Fig. 11- 57. Axial PA-RC de 30 a 37º caudal Linea infraorb1tomeatal
en posición erecta o supina. perpendicular.
Posición de la región por explorar 83
• Colocar la parte posterior del cráneo contra la superficie de la
mesa/bande1a·Bucky.
• Flexionar el cuello para llevar la línea infraorbitomeatal perpen-
dicular al RI.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea medía
de la gnrla o la superficie de la mesa/bandeja-Bucky.
Rayo central
• 37º caudal, s1 el dorso de la silla y las apófisis clinoides pos-
teriores son de interés pnmario.
• 300 caudal, si las apófisis clinoides anteriores son de interés
pnmano.
• Centrar en el plano med1osag1tal 4 cm por encima del arco su-
perciliar (El RC abandonará el foramen magno.)
• Centrar el RI con el RC proyectado. Fig. 11- 58. 37° caudal. Fig. 11 -59. 30" caudal.
• DFR mfn1rna l 00 cm.
Colimación. Colimar hasta un tamaño de campo de aproximada-
mente IOon
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Dorso
de la silla
Nota: para obtener una imagen bien detallada de la silla turca, Clinoides Clinoides
es esenoal emplear un foco pequeño y una colimación exacta. posteriores anteriores
Foramen

~
magno
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Dorso de la silla turca, apófisis di-
oodes anteriores y posteriores (según el ~ngulo del RC), fora-
men magno, crestas petrosas y hueso ocoprtal.
Posición: • Sin rotación, indicada por crestas petrosas simétri-
cas y distanaas iguales desde el plano mediosagttal (que puede
ser idenbficado por la lámina perpendicular) hasta cada apófisis
dmoides antenor. • Una imagen correctamente posicionada ten-
drá las s1gu1entes características (el ángulo del RC requerido de- Fig. 11-60. 37° caudal. Fig_ 11 -61 . 300 caudal
pende de las estructuras de interés):
Angulo caudal de 37º: el dorso de la silla y las apófisis cli-
OOldes posteriores se proyectan en el foramen magno.
Angulo caudal de 30º : se observan claramente las apófisis
dinrndes anteriores, adyacentes a cada cresta petrosa, directa-
mente por encima del foramen magno; el dorso de la silla se
proyecta por encima del foramen magno, superponiéndose al
hueso occipital.
Colimación y RC: • Una imagen exactamente colimada, con el
dorso de la silla turca en el centro.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
oentes para observar claramente el dorso de la silla turca a tra-
vés de las estructuras craneales adyacentes. • Los márgenes
óseos nlt!dos indican que no hubo movimiento.
Huesos faciales
 Capítulo 12

Huesos faciales
COLABORADORES: Cindy M urphy
COLABORADORES ANTERIORES:Kathy Martensen y Barry T. Anthony

ÍNDICE

Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cont.)

Cráneo - huesos craneales y faciales Huesos nasales:
Huesos faciales (14) • Lateral
• Huesos maxilares • Parietoacantial (método de Waters)
• Huesos cigomáticos • Superoinferior (axial)
• Huesos nasales y lagrimales Arcos cigomáticos:
• Cometes nasales inferiores, huesos palatinos, tabique • Submentovértice
nasal óseo, vómer • lnferosuperior oblicua (tangencial)
•Mandíbula • Parietoacantial (método de Waters)
Articulación temporomandibular • Axial anteroposterior (AP) (método de Towne modifica-
do)
Clasificaciones de las articulaciones
Forámenes ópticos y órbitas:
Órbitas, • Parietoorbitaria (método de Rhese)
Revisión anatómica con radiografías y esqueleto • Parietoacantial (método de Waters)
• Parietoacantial modificada (de Waters modificado)
Posicionamiento radiográfico Mandíbula:
Proyecciones especiales y relaciones anatómicas • Axilolateral
• Axial PA·y PA
Consideraciones sobre posicionamiento
• Axial AP (método de Towne)
Consideraciones pediátricas y geriátricas • Submentovértice (SMV)
Modalidades y procedimientos alternativos • Panorex
Indicaciones en diferentes patologías Articulac iones temporomandibulares:
Información de encuestas • Axial AP (método de Towne modificado)
• Axiolateral oblicua (método de Law modificado)
Proyecciones básicas y especiales
• Axiolateral (método de Schuller)
Huesos faciales:
Evaluación critica de radiografías
• Lateral
• Parietoacantial (método de Waters)
Axial posteroanterior (PA) (método de Caldwell)
• Parietoacantial modificada (método de Waters modifica-
do)
 CAPITULO 12 HUESOS FACI ALES

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Cráneo
Además de los ocho huesos craneales descritos en el capítulo 11,
existen 14 huesos faciales que forman el cráneo, o esqueleto
óseo de la cabeza. Recordar que el cráneo induye toda la estruc- Huesos faciales
tura ósea de la cabeza, con los huesos craneales y faciales. En es-
tos díbuios, se Identifican nuevamente los huesos aaoeo\es parn
mostrar las relaciones anatómicas de la estructura total del cráneo.

HUESOS FACIALES (4)

Cada uno de los huesos faciales se puede identificar en los dibu- Cigoma izquierdo
Esfenoides
jos frontal y lateral de las figuras 12-1 y 12-2, excepto los dos hue-
sos palatinos y el vómer, que se localizan internamente y no son Maxilar izquierdo
visibles en un esqueleto desde el exterior. Se los puede identificar
Cornete nasal
en los dibujos de cortes óseos más adelante en este capítulo. inferior izquierdo
Los 14 huesos faciales contribuyen a la configuración y la forma
de la cara de una persona. Además, las cavidades de las órbitas, la Mandíbula
nariz y la boca están constituidas, en su mayor parte, por los hue-
sos de la cara. De los 14 huesos que forman el esqueleto facial, Fig. 12- 1. Huesos faciales - vista frontal.
sólo dos son únicos. Los 12 restantes consisten en seis pares de
huesos, con huesos similares a cada lado de la cara.

Huesos faciales
2 Maxilares o huesos maxilares
2 Cigomas o huesos cigomáticos
2 Huesos lagrimales
2 Huesos nasales
2 Cornetes nasales inferiores
2 Huesos palatinos } No visibles en los dibujos
1 Vómer del esqueleto desde
1 Mandíbula el exterior
14 Total

Cada hueso facial se comenta por separado, o como pares pa-

ra los seis huesos apareados. Después de la descripción de cada Fig. 12-2 . Huesos faciales -vista lateral.
uno de estos huesos faciales, una lista detalla los huesos adyacen-
tes específicos con los cuales se articulan, o con los que se unen.
Conocer estas relaciones anatómicas ayuda a comprender la es-
tructura de todo el cráneo o esqueleto óseo de la cabeza.

Huesos maxilares derecho e izquierdo

El primer par de huesos faciales son los dos maxilares o huesos
maxilares, los huesos inmóviles más grandes de la cara. El úni-
co hueso facial más grande que el maxilar es la mandíbula inferior
móvil. Todos los otros huesos del área facial superior están íntima-
mente asociados con los dos maxilares; por lo tanto, estructural-
mente, son los huesos más importantes de la parte superior de la
cara. Los huesos maxilares derecho e izquierdo están sólidamente
unidos en la línea media por debajo del tabique nasal. Cada maxi-
lar contribuye a formar tres cavidades de la cara: 1) la boca, 2) la Maxilar
Maxilar derecho
cavidad nasal y 3) una órbita. Izquierdo

Fig. 12-3. Maxilares derecho e izquierdo.

 HUESOS FACIALES CAPÍTULO 12

Vista lateral del maxilar izquierdo. Cada maxilar consiste en un

cuerpo localizado centralmente y cuatro apófisis que se proyectan Apófisis frontal
desde ese cuerpo. Tres de estas apófisis son más evidentes y visi-
bles en estos dibujos lateral y frontal. La cuarta apófisis, la palatina,
se describe abajo como parte del paladar duro. Espina
El cuerpo de cada maxilar es la porción central que descansa nasal anterior
I
,
por fuera de la nariz. Una de las tres apófisis es la frontal. que se
proyecta hacia arriba, a lo largo del borde lateral de la nariz hacia
el hueso frontal. La apófisis cigomática se proyecta lateralmente
para unirse con el hueso cigomático. La tercera apófisis, la alveo-
lar, es la cara inferior del cuerpo de cada maxilar. Los ocho dientes Acantión
superiores a cada lado están incrustados en cavidades a lo largo
Cuerpo
del borde inferior de la apófisis alveolar.
Los dos maxilares están sólidamente unidos en la linea media
por adelante. En la parte superior de esta unión en la línea media, Apófisis alveolar
está la espina nasal anterior. Un golpe en la nariz, a veces, sepa-
ra la espina nasal de los maxilares. Fig. 12- 4. Maxilar izquierdo - vista lateral.
Un punto en la base de la espina nasal anterior se denomina
acantión, descrito más adelante en este capitulo como un reparo
anatómico superficial en el punto medio donde se unen la nariz y
el labio supenor.

Vista frontal. La relación de los dos huesos maxilares con el res-

to de los huesos del cráneo está bien demostrada en la vista fron-
tal (fig. 12-5). Obsérvense nuevamente tres apófisis, como se ven Senos
maxilares
en la vista frontal del cráneo. La apófisis frontal se extiende para
arriba, hacia el hueso frontal. La apófisis cigomática se extiende
lateralmente haoa el hueso cigomático y la apófisis alveolar sos-
tiene los dientes superiores.
El cuerpo de cada maxilar contiene una cavidad grande llena de Apófisis
cigomahca
aire, conocida como seno maxilar. Existen varias de estas cavida-
des llenas de aire en ciertos huesos del cráneo. Estos senos comu-
nican con la cavidad nasal y, en conjunto, se denominan senos pa-
ranasales; serán descritos mejor en el capítulo siguiente. Apófisis
alveolar

Paladar duro (superficie inferior). La cuarta apófisis de cada

maxilar es la apófisis palatina, que sólo puede mostrarse en una Fig. 12- 5. Maxilares - vista frontal.
VtSta inferior de los dos maxilares (fig. 12-6). Las dos apófisis pala-
tinas forman la porción anterior del techo de la boca, denominado
paladar duro u óseo. Las dos apófisis palatinas están sólidamente
Apófisis palatina
unidas en la línea media para formar una articulación sinartrodial o derecha del Apófisis
palatina
inmóvil Un defecto congénito frecuente, denominado fisura pala- maxilar derecho izquierda
/Jna, es un orifioo entre las apófisis palatinas, causado por una del maxilar
unión incompleta de los dos huesos. derecho
La parte posterior del paladar duro está formada por las porcio-
nes horizontales de otros dos huesos faciales, los palatinos. Sólo
las porciones horizontales de los huesos palatinos con forma de L
son visibles en esta vista. La porción vertical se muestra más ade-
lante en el dibujo de un corte en la figura 12-11.
Obsérvese la diferencia entre la apófisis palatina del hueso
maxilar y los huesos faciales palatinos separados.
Las dos porciones inferiores pequeñas del hueso esfenoides del Gancho
cráneo también se muestran en esta vista inferior del paladar du- de la apófisis --h-,,,..-~
pterigoides
ro. Estas dos apófisis, los ganchos de la apófisis pterigoides, se del esfenoides
asemejan a las patas estiradas de un murciélago, como se descri- (hueso craneal) Huesos palatinos
be en un dibujo del capitulo 11 (véase fig. 11- 15). (porciones horizontales)
Fig. 12- 6. Maxilares y huesos palatinos - paladar duro (superficie in-
Articulaciones. Cada maxilar se articula con dos huesos cranea- ferior).
les --€1 frontal y el etmoides- y con siete huesos faciales un cigo-
mático, un lagrimal, un nasal. un palatino, un comete nasal inferior,
el vómer y el maxilar opuesto.
 CAPÍTULO 12 HUESOS FACIALES

Huesos cigomáticos derecho e izquierdo

Un cigoma o hueso cigomático está ubicado por fuera de la apó-
fisis cigomática de cada maxilar. Estos huesos (a veces llamados
malares) forman la prominencia de la mejilla y conforman la por-
ción externa inferior de cada órbita.
Proyectándose por detrás desde el hueso cigomático hay una
apófisis delgada que conecta con la apófisis cigomática del hueso Maxilar
temporal para formar el arco cigomático. Este arco es una estruc-
tura bastante delicada y, a veces, se fractura o se "hunde" por un
golpe en la mejilla. Nótese que la porción anterior del arco cigomá-
tico está formada por el hueso cigomático y la porción posterior
por el hueso temporal. La prominen cia cigomática es un reparo
anatómico de posicionamiento e indica a esta porción prominente
del hueso cigomático. Hueso cigomático Prominencia cigomática

Fig. 12-7. Hueso cigomatico - vista lateral.

Articulaciones. Cada hueso cigomático se articula con tres hue-
sos craneales -el frontal, el esfenoides y un temporal- y con un
hueso facial, un maxilar.

Huesos nasales y lagrimales derecho e izquierdo

Los huesos lagrimales y nasales son los más delgados y más frági-
les de todo el cuerpo.
Hueso nasal Hueso lagrimal
Huesos lacrimales. Los dos huesos lagrimales pequeños y muy
delicados (tienen aproximadamente el tamaño y la forma de la
uña) se ubican por delante del lado medial de cada órbita, inme-
diatamente por detrás de la apófisis frontal del maxilar. Lagrimal.
derivado de una palabra que significa lágrima, es un término apro-
piado, porque los huesos lagrimales están íntimamente asociados
con los conductos lagrimales.

Huesos nasales. Los dos huesos nasales fusionados forman el Fig. 12-8. Huesos nasal y lagrimal - vista lateral.
puente de la nariz y tienen un tamaño algo variable. Algunas per-
sonas tienen huesos nasales muy prominentes, mientras que los
de otras son muy pequeños. Gran parte de la nariz está formada
por cartílago, y sólo la porción superior en el puente de la nariz es-
tá formada por los dos huesos nasales. Los dos huesos nasales se Nasión Hueso lagrimal
localizan inmediatamente por delante y por encima de la apófisis
frontal de los maxilares e inmediatamente por debajo del hueso
frontal. El punto de unión de los dos huesos nasales con el hueso
frontal es un reparo anatómico de posicionamiento, denominado
nasión.

Articulaciones
Lagrimal. Cada hueso lagrimal se articula con dos huesos cranea-
les, el frontal y el etmoides, y con dos huesos faciales, un maxi-
lar y un cornete nasal inferior.

Nasal. Cada hueso nasal también se articula con dos huesos

craneales, el frontal y el etmoides, y con dos huesos faciales, un
maxilar y el hueso nasal opuesto.

Fig. 12-9. Huesos nasal y lagrimal - vista frontal.

 HU ESOS FACIALES CAPÍTULO 12

Cometes nasales inferiores derecho e izquierdo

Dentro de la cavidad nasal, hay dos huesos faciales curvos y del-
gados (con forma de rollo), denominados cornetes nasales infe-
riores. Estos dos huesos se proyectan desde las paredes laterales
de la cavidad nasal a cada lado y se extienden medialmente.
Los cornetes nasales superior y medio son similares a proyec-
aones como rollos que se extienden desde el hueso etmoides en
las cavidades nasales. (Estos dos pares no se muestran por sepa-
rado en el dibujo frontal, pero sí en la fig. 12-11.)
En resumen, hay tres pares de cometes nasales. Los pares su-
Cometes nasales
perior y medio son partes del hueso etmoides y el par inferior inferiores
son huesos faciales separados.
El efecto de los tres pares de cometes es dividir las cavidades
nasales en distintos compartimientos. Estos compartimientos irre-
gulares tienden a romper o mezclar el flujo de aire que entra en
las cavidades nasales, antes de que alcance los pulmones. De es- Fig. 12· 1O. Cometes nasales inferiores.
ta forma, el aire que ingresa es calentado y limpiado, cuando en-
tra en contacto con la membrana mucosa que cubre los cometes,
antes de llegar a los pulmones.
Apófisis crista galli
Dibujo de un corte
Cometes nasales inferiores. La relación entre los distintos come- Cometes nasales
tes nasales y la pared lateral de una cavidad nasal se ilustra este di- superiores Hueso esfenoides
bujo de un corte (fig. 12-11 ). Se han eliminado las estructuras de
la linea media que fomian el tabique nasal, para poder observar la
porción lateral de la cavidad nasal derecha. Obsérvese que los cor-
netes superiores y medios forman parte del hueso etmoides, y los
cometes nasales inferiores son huesos nasales separados. La lá- Cometes nasales
mina cribosa y la apófisis crista galli del hueso etmoides ayudan inferiores
a separar el cráneo de la masa ósea facial. Se muestra nuevamen-
Porción vertical
te la apófisis palatina del maxilar. Apófisis del palatino
palatina
del maxilar
Huesos palatinos derecho e izquierdo
Es diffcil observar los dos huesos palatinos en un esqueleto, por- Porción horizontal del palallno
que se localizan internamente y no son visibles desde el exterior. Fig. 12- 11. Dibujo de una sección de cornetes nasales inferiores y
Cada hueso palatino tiene más o menos la forma de una L (fig. 12- huesos palatinos.
11). La porción vertical de la L se extiende hacia arriba, entre un
maxilar y una lámina pterigoidea del hueso esfenoides. La porción
horizontal de cada L ayuda a formar la porción posterior del pala-
dar duro, como se muestra en un dibujo anterior (véase fig. 12-6). Lámina perpendicular
del etmoides
Articulaciones
Comete nasal inferior. Cada comete nasal inferior se articula con
un hueso craneal, el etmoides y con tres huesos faciales, un ma-
xilar, un lagrimal y un palatino.

Palatino. Cada hueso palatino se articula con dos huesos cranea-

les, el esfenoides y el etmoides, y con cuatro huesos faciales, un
maxilar, un comete nasal inferior, el vómer y el palatino opuesto.

Tabique nasal óseo

Las estructuras de la línea media de la cavidad nasal. que incluyen
el tabique nasal óseo, se muestran en este dibujo de un corte sa-
gital (fig. 12-12). El tabique nasal óseo está formado por dos hue-
sos: el etmoides y el vómer. Por arriba está formado por la lámi-
na perpendicular del hueso etmoides e, interiormente, por el
hueso vórner único. Anteriormente, el tabique nasal es cartilagino-
so y se denomina cartllago septal.
El tabique nasal óseo, que puede observarse radiográficamente,
está formado así por la lámina perpendicular del etmoides y el vó-
mer. En el traumatismo grave del área del hueso nasal, el tabique
puede ser empujado hacia un lado, fuera de la linea media. Esta
lesión se denominarla tabique nasal desviado.
Vómer
El hueso vómer único (que significa reja de orado) es delgado y
triangular, y forma la parte inferoposterior del tabique nasal. Sus su-
perficies están marcadas por pequei'las depresiones similares a
surcos para los vasos sanguíneos, una fuente de hemorragia nasal
Fig. 12- 12. Tabique nasal óseo y vómer.
ante un traumatismo en esta región. Un tabique nasal desviado in-
dica que éste sufre un desplazamiento lateral de la linea media de
la nariz. En general, esta desviación ocurre en el sitio de unión en-
tre el cartflago septal y el vómer. Una desviación grave puede blo-
quear totalmente el pasaje nasal. e imposibilitar la respiración a tra-
vés de la nariz.
Articulaciones. El vómer se articula con dos huesos craneales,
el esfenoides y el etmoides, y con cuatro huesos faciales, los pa-
latinos derecho e izquierdo y los maxilares derecho e izquierdo.
(íambién se articula con el tabique septal.)
 CAPÍTULO 12 H UES O S FA CI ALE S

Mandíbula
El último y el más grande de los huesos faciales es el maxilar infe-
rior, o mandíbula. Es el único hueso móvil del cráneo del adulto.
Este hueso facial grande, que es único en el adulto, en realidad, se
origina de dos huesos separados. Los dos huesos en el lactante se
unen para convertirse en uno aproximadamente al año de edad.

Vista lateral. El ángulo (gonión) de la mandíbula divide cada mi-

tad de la mandíbula en dos partes principales. El área por delante
del ángulo se denomina cuerpo de la mandíbula y el área supe-
rior a cada ángulo se llama rama. Como la mandíbula es un hue-
so único, el cuerpo, en realidad, se extiende desde el ángulo iz-
quierdo alrededor del ángulo derecho.
Los dientes inferiores tienen raíces en la mandíbula; por lo tan-
to, una apófisis alveolar, o cresta, se extiende por toda la porción Sínfisis (sínfisis
mentoniana)
superior del cuerpo de la mandíbula.
(protuberancia Ángulo (gonión}
Vista frontal. La cara anterior de la mandíbula del adulto se ob- mentoniana) Foramen mentoníano
Cuerpo
serva mejor en una vista frontal. El cuerpo único se forma de cada
mitad lateral y se une en la línea media anterior. Esta unión se de- Fig. 12- 13. Mandíbula - vistas lateral y frontal.
nomina sínfisis de la mandíbula, o sínfisis mentoniana. El área
triangular plana por debajo de la sínfisis que se proyecta hacia ade-
lante, se denomina mentón o protuberancia mentoniana. El cen- Apófisis coronoides Apófisis condílea
tro de la protuberancia mentoniana se describe como el punto
mentoniano. El punto mentoniano es un punto específico del
mentón, mientras que el mentón es toda el área.
Cóndilo (cabeza)
Los forámenes mentonianos se localizan en cada mitad del
cuerpo de la mandíbula. Sirven como pasajes para nervios y vasos
sanguíneos.
Escotadura mandibular

Rama. En cada extremo de la escotadura mandibular, hay una

apófisis. La porción superior de cada rama termina en una escota-
dura con forma de U, denominada escotadura mandibular. La
apófisis en el extremo anterior se denomina coronoides. La apófi-
sis coronoides no se articula con otro hueso y no puede palparse
fácilmente, porque está inmediatamente por debajo del arco cigo-
mático. Sirve como sitio para la inserción muscular.
La apófisis coronoides de la mandíbula no debe ser confundi- Fig. 12-14. Rama de la mandíbula - vista lateral.
da con la apófisis coronoides del cúbito proximal del antebrazo o
la apófisis coracoides de la escápula. Una forma de recordar es-
tos términos es asociar las "n" de coronoides ulna (cúbito) y man-
díbula.
La apófisis posterior de la rama superior se denomina apófisis
co ndílea y consta de dos partes. El extremo redondeado de la
apófisis condilea se denomina cóndilo o cabeza, mientras que el
área estrechada directamente por debajo del cóndilo es el cuello. Cuerpo
El cóndilo de la apófisis condílea se ajusta a la fosa temporoman-
dibular del hueso temporal para formar la articulación temporo-
mandibular (ATM) (véase la página siguiente). Apófisis
coronoides
Proyección de submentovértice. La forma en herradura de la
mandíbula se observa bien en una proyección de submentovérti- Rama
ce (fig. 12-15). Nótese que la mandíbula es una estructura bastan-
te delgada, lo que explica por qué es susceptible a las fracturas. El
área del mentón está bien mostrada, al igual que el cuerpo y las Cóndilo
ramas de la mandíbula. También se muestran con esta proyección
las posiciones relativas de la rama superior, y su apófisis coronoi- Fig. 12-15. Proyección de submentovértice (SMV) de la mandíbula.
des y cóndilo asociado. Obsérvese que los cóndilos se proyectan
hacia adentro, y las apófisis coronoides, ligeramente hacia afuera,
en esta vista, como se demuestra en las radiografías de esta pro-
yección.
 HUESOS FACIALES CAPITULO 12

Articulación temporomandibular
La ATM, la única articulación móvil en el cráneo, se muestra en es-
te dibujo lateral y en la fotografía de una vista lateral de un cráneo Fosa
(figs. 12-16 y 12-17). Se observa bien la relación de la mandíbula temporomandibular Conducto
auditivo
con el hueso temporal del cráneo. . - - - externo
La ATM está formada por el cóndilo o cabeza de la apófisis con-
dilea, de la mandibula que se ajusta en la fosa temporomandibu- ApóliSIS
lar del hueso temporal. La ATM se localiza inmediatamente por ade- condílea
lante y ligeramente por encima del conducto auditivo externo. Cóndilo
(cabeza)
CLASIFICACIONES DE LAS ARTICULACIONES
(CRÁNEO Y MANDÍBULA) Cuello

Articulaciones sinoviales (diartrodiales)

La ATM es de tipo inovial, que es una diartrosis o libremente mó- Fig. 12-16. Articulaaón temporomandibular.
vil. Esta articulación sinovial está dividida en las cavidades sinoviales
superior e inferior por un único disco fibroso articular. Una serie de
ligamentos fuertes unen el cuello condíleo de la mandibula con los
bordes inferiores de la apófisis cigomática del hueso temporal.
La cápsula articular en dos partes está revestida por una mem-
brana SJnovial y dlVldida por el disco articular. Esta articulación sino- Fosa
temporomanclibular
vial en dos partes completa, junto con su disco articular fibroso, no
permite no sólo un movimiento de tipo bisagra, sino también un Cóndilo
... / (cabeza)
movimiento deslizante, por el cual el cóndilo mandibular se des-
liza hacia adelante, a medida que la boca se abre. Este movimien- \

to se ve facilitado, además, por una fosa temporomandibular poco

profunda del hueso temporal con la que se articula el cóndilo o ca-
beza de la mandibula.

Articulaciones fibrosas (Sinartrodiales)

Hay dos tipos de articulaciones fibrosas que comprenden el crá-
neo. Ambas son sinartrosis, o articulaciones inmóviles. Primero es-
tán las suturas entre los huesos craneales, descritas en el capítulo
anterior. Segundo, hay un tipo singular de articulación fibrosa que Fig. 12- 17. Articulaciones de la mandíbula.
comprende los dientes y la mandibula y los maxilares. Es una sub-
dase de gonfosis de las articulaciones de tipo fibrosas entre las raí-
ces de los dientes y las apófisis alveolares de los maxilares y la
mandíbula. CUADRO 12-1. ARTICULACIONES DE LA MANOiBULA

Movimiento de la ATM. Los dibujos y las radiografías que siguen Articulación temporomandibular Alvéolos y raíces de los dientes
ilustran la ATM tanto en posición con la boca abierta como con la dasificaóón: Oasificación:
boca cerrada. Cuando se abre la boca ampliamente, el cóndilo se Sinovial (dtartradial) Fibrosa (smoanrodJO/)
mueve hacia adelante, hasta el borde frontal de la fosa. Si el cón- Tipos de movimiento: Subclase;
Glíglima (en bisagra) Confosis
dilo se desliza demasiado anteriormente, la articulación puede lu- Plana ( deslaante)
xarse. Si la ATM se luxa, por la fuerza o por el movimiento de la
mandíbula, puede ser difícil o, incluso, imposible cerrar la boca, lo
que retorna el cóndilo a su posición normal.
Radiografías (boca abierta y cerrada). Se muestran dos pro-
yecciones axiolaterales (método de Schuller) de la ATM en posicio-
nes con la boca cerrada y con la boca abierta. Se observa clara-
mente el rango del movimiento anterior del cóndilo en relación
con la fosa temporomandibular.

Boca cerrada Boca abierta

Fig. 12- 18. Boca cerrada. Fig. 12-19. Boca abierta. Fig. 12·20. Mov1m1ento de la ATM.
 CAPITULO 12 HU ES O S FACIA LES

ÓRBITAS
La anatomía compleja de los 14 huesos faciales ayuda a formar va-
rias cavidades faciales. Las cavidades formadas, en total o en par-
te, por los huesos faciales son la boca, o cavidad oral, las cavida-
des nasales y las órbitas bilaterales. La boca y las cavidades nasa-
les son fundamentalmente pasajes y, como tales, a menudo, no
son examinadas específicamente por los radiólogos. Sin embargo,
es frecuente evaluar las órbitas que contienen los órganos vitales
de la vista, y los nervios y vasos sanguíneos asociados. La estructu-
ra y la forma de las órbitas se ilustran en este dibujo simplificado
(fig. 12-21 ). Cada órbita es una estructura de paredes óseas y for-
ma cónica, como se muestra en este dibujo.
El reborde de la órbita, que corresponde a la porción circular ex-
terna del cono, se denomina la base. Sin embargo, la base de la
órbita, rara vez, es un cfrculo verdadero e incluso puede parecerse Fig. 12-21 . órbitas (de forma cónica).
a una figura con cuatro lados definidos. La porción más posterior
del cono, el vértice, corresponde al foramen óptico, a través del
cual pasa el nervio óptico.
El eje mayor de las órbitas se proyecta tanto hacia arriba como
hacia la línea media. Si colocáramos la cabeza en una posición
frontal o lateral erecta con la línea orbitomeatal ajustada paralela al Frontal
piso, cada órbita se proyectaría hacia arriba y superiormente en un (lámina orbitaria)
ángulo de 30° y hacia el plano mediosagital en un ángulo de 37º.
Estos dos ángulos importantes se utilizan durante el posiciona-
miento radiográfico de los forámenes ópticos. Recordar que cada
foramen óptico se localiza en el vértice de su órbita respectiva. Pa-
ra tomar una radiografía de cualquiera de los forámenes ópticos, Maxilar
es necesario extender el mentón del paciente 30" y rotar la cabe-
za 37°. Entonces, se proyecta el RC a través de la base, a lo largo
del eje mayor de la órbita de forma cónica.

Composición ósea de las órbitas

Cada órbita está compuesta por partes de siete huesos. La circun- Fig. 12-22. Base de la órbita - tres huesos (vista frontal directa).
ferencia o la base circular de cada órbita está formada por partes
de tres huesos -el hueso frontal (lámina orbitaria) del cráneo,
el maxilar y el cigoma (fig. 12-22). En el interior de cada cavidad
orbitaria, hay un techo, un piso y dos paredes, partes que también
están formadas por estos tres huesos. La lámina orbitaria del hue- Frontal Lagrimal Etmoides
so frontal forma la mayor parte del techo de la órbita. El cigoma Esfenoides
(ala mayor)
forma gran parte de la pared lateral y parte del piso de la órbita, 1
mientras que una porción del maxilar ayuda a formar el piso.
Los siete huesos que forman cada órbita se muestran en la vis-
ta frontal ligeramente oblicua de la figura 12-23. Nuevamente, se
muestran los huesos frontal, cigomático y maxilar formando la Palatino
base de la órbita. Parte de la pared medial de la órbita está forma-
da por el delgado hueso lagrimal. El esfenoides y el etmoides
forman la mayor parte de la órbita posterior, mientras que sólo un
pequeño trozo del hueso palatino conforma la porción posterior
muy interna del piso de cada órbita.
En resumen, los siete huesos que forman cada órbita son tres
craneales y cuatro faciales como se muestra en el cuadro que si-
gue. Maxilar
Medial (Superficie orbitaria del maxilar) lateral

Fig. 12-23. Órbita - siete huesos (vista frontal ligeramente oblicua).

CUADRO 12-2. RESUMEN - HUESOS DE LAS ÓRBITAS

Huesos craneales Huesos faciales

l. Frontal l. Maxilar
2. Esfenoides 2. Cigoma
3. Etmoides 3. Lagrimal
4. Palatino
 HUESOS FACIALES CAPiTULO 12

Orificios en la órbita posterior Foramen óptico Pilar esfenoideo

Fisura
Cada órbita contiene también tres agujeros u orificios en la porción orbitaria
posterior (fig. 12-24). El foramen óptico es un pequeño agujero superior
en el hueso esfenoides, localizado posteriormente al vértice de la
órbita con fonna de cono. La fisura orbitaria superior es una hen-
didura u orificio entre las alas mayor y menor del esfenoides, ubi-
cada por fuera del foramen óptico. Un tercer orificio es la fisura or-
bitaria inferior, localizada entre el maxilar, el hueso cigomático y el
ala mayor del esfenoides.
La pequeña raíz de hueso que separa la fisura orbitaria superior
Fisura
y el conducto óptico se denomina el puntal esfenoideo. El con- orbitaria
ducto óptico es un pequeño canal en el cual se abre el foramen inferior
óptico. Por lo tanto, todo agrandamiento anormal del nervio óptico
podría causar erosión del puntal esfenoideo, que es, en realidad,
una porción de la pared lateral del conducto óptico. Medial Lateral

REVISIÓN ANATÓMICA Fig. 12-24. Órbitas - orificios posteriores (vista frontal ligeramente
Acontinuación, se incluyen ejercicios de revisión de la anatomía de oblicua).
los huesos craneales y faciales, como se observan en el cráneo y
en las radiografías. No toda anatomía específica mostrada en el
cráneo seco puede identificarse en estas radiografías, pero aque-
llas partes que se pueden identificar están señaladas como tales.
Un buen ejercicio de aprendizaje y revisión es estudiar cuidadosa-
mente tanto las ilustraciones del cráneo como las radiografías e
identificar cada parte antes de consultar las respuestas que siguen.

Siete huesos de la órbita izquierda (fig. 12-25)

A. Hueso frontal 0ámina orbitaria)
B. Hueso esfenoides
C. Pequeña porción del hueso palatino
D. Hueso cigomático
E. Hueso maxílar
F. Hueso etmoides
G. Hueso lagrimal G F E

Orificios y estructuras de la órbita izquierda (fig. 12-26) Fig. 12-25. Siete huesos de la órbita 1Zquierda.
A. Foramen óptico
B. Puntal esfenoideo
C F1Sura orbitaria superior
D. Fisura orbitaria inferior

Proyección parietoorbitaria de las órbitas (fig. 12-27)

A. Lámina orbitaria del hueso frontal
B. Hueso esfenoides Fig. 12-26. Orifi-
e Foramen y conducto óptico cios de la órbita iz-
D. F1Sura orbitaria superior quierda.
E. Borde orbitario inferior
F. Puntal esfenoideo (parte de la pared inferior y lateral del con-
ducto óptico)
G. Borde orbitario lateral
H. Borde orbitario superior

~
H

G
e~ F

o
E

Fig. 12-27. Proyección parietoorbitaria de las órbitas.

 CAPITULO 12 HUESOS FACIALES

Huesos faciales - lateral (figs. 12-28 y 12-29)

*A Arco cigomático
*B. Hueso cigomático derecho
*C. Hueso nasal derecho
*D. Apófisis frontal del maxilar derecho
E. Espina nasal anterior
F. Apófisis alveolar del maxilar
G. Apófisis alveolar de la mandíbula
H. Mentón o protuberancia mentoniana
*l. Foramen mentoniano
J . Cuerpo de la mandíbula
K. Ángulo (gonión)
L. Rama de la mandíbula
M. Apófisis coronoides
*N. Escotadura mandibular
O. Cuello del cóndilo mandibular
P. Cóndilo o cabeza de la mandíbula
Q. Conducto auditivo externo
R. Fosa temporomandibular del hueso temporal
t 5. Alas mayores del esfenoides
1 T. Alas menores del esfenoides con apófisis dinoides anteriores Fig. 12-29. Huesos faciales - lateral.
t U. Senos etmoidales entre las órbitas
1 V. Cuerpo del maxilar que contiene senos maxilares

Huesos faciales - parietoacantial (Waters) e

(figs. 12-30 y 12-31)
La fotograffa (fig. 12-30) y la radiografía (fig. 12-3 1) representan
el cráneo en una proyección parietoacantial (posición de Waters),
con la cabeza indinada hacia atrás. Es una de las proyecciones más B
comunes para observar los huesos faciales, como sigue:
A. Prominencia cigomática A
B. Cuerpo del maxilar (contiene senos maxilares)
C. Tabique nasal óseo (lámina perpendicular de etmoides
y vómer) B
D. Espina nasal anterior
E. Arco cigomático
F. Apófisis coronoides (sólo fig. 12-30)
G. Cóndilo (cabeza)
H. Apófisis mastoides del hueso temporal
l. Ángulo de la mandíbula
J. Foramen magno (fig. 12-31, que muestra la apófisis odontoi-
des dentro del foramen magno)

• Sólo esqueleto (fig. 12-28)

Fig,. 12-30. Huesos faciales - proyección parietoacantial (de Waters).
r S6fo radiografía (fig. 12-29)

Q P O N M l K J
Fig. 12-28. Huesos faciales - lateral. Fig. 12-31. Huesos faciales - proyección parietoacantial (de Waters).
 H UESOS FACIALES CAPITULO 12

Huesos faciales - submentovértice (vista inferior)

La figura 12-32 ilustra una imagen inferior del cráneo sin la man-
dibula. La radiografía en proyección de submentovértice de la figu-
ra 12-33 se tomó con la parte superior (vértice) de la cabeza con-
tra el RI y el RC centrando debajo del mentón.

Cráneo solamente (fig. 12-32):

A. Arco cigomático
B. Apófisis palatina del maxilar
e Apófisis horizontal del hueso palatino
D. Gancho pterigoide del esfenoides

Radiografla solamente (fig. 12-33):

E. Foramen oval del esfenoides
F. Foramen espinoso del esfenoides
G. Foramen magno
H. Pirámide petrosa del hueso temporal
l. Porción mastoidea del hueso temporal
J. Seno esfenoida! en el cuerpo del esfenoides
K. Cóndilo (cabeza) de la mandíbula
L Borde posterior (porción vertical) del hueso palatino
M. Vómer o tabique nasal óseo
N. Senos maxilares derechos
O. Senos etrnoidales

Huesos faciales - vista frontal (fig. 12-34)

A. Hueso nasal izquierdo
B. Apófisis frontal del maxilar izquierdo
C Foramen óptico
D. Fisura orbitaria superior
E. Fisura orbitaria inferior
F. Cornetes nasales superior y medio del hueso etmoides
G. Hueso vómer (porción inferior del tabique nasal óseo)
H. Cornete nasal inferior izquierdo
l. Espina nasal anterior Fig. 12-33. Proyección de submentovértice.
J. Apófisis alveolar del maxilar izquierdo
K. Apófisis alveolar de la mandíbula izquierda
L Foramen mentoniano
M. Mentón o protuberancia mentoniana
N. Cuerpo mandibular derecho
O. Angulo (gonión) de la mandíbula derecha
P. Rama mandibular derecha
Q. Cuerpo maxilar derecho (contiene los senos maxilares) A
R Prominencia cigomática del hueso cigomático derecho B
S. Porción orbitaria externa del hueso cigomático derecho
T. Hueso esfenoides (hueso craneal) e

~f'o-~~~t-~- o
E
F

Fig. 12-34. Huesos faciales - vista frontal.

Fig. 12-32. Huesos faciales - vista inferior.

 CAPITULO 12 HUESOS FACIA LES

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Proyecciones especiales y relaciones anatómicas

Es difícil obtener radiografías sin obstrucción de las distintas caras
del cráneo y los huesos faciales, debido a la forma global y a las
estructuras del cráneo. Por ejemplo, las estructuras óseas internas
densas del cráneo se superponen a los delicados huesos faciales
en una proyección AP o PA de rutina. Por lo tanto, se necesitan án-
gulos del rayo central (RC) y posiciones cefálicas muy específicos,
como se describe e ilustra a continuación.

PROYECCIÓN PA DEL CRÁNEO

La proyección PA del cráneo de la derecha (fig. 12-36) se obtuvo
sin angulación del tubo y con la línea orbitomeatal (líneo de ra-
yos en la fig. 12-35) perpendicular al plano del receptor de ima-
gen (RI). Por lo tanto, el RC es paralelo a la línea orbitomeatal. En
esta posición, las pirámides petrosas se proyectan directamen- Fig. 12-35. Cráneo lateral para compa- Fig. 12-36. Cráneo - pro-
te en las órbitas. Sobre ambas imágenes (figs. 12-35 y 12-36) rar relaciones óseas - RC paralelo a la yección PA.
se ha trazado una línea a través del techo de las órbitas y a través línea orbitomeatal.
de las crestas petrosas. Con las órbitas superpuestas por las pirá-
mides petrosas, se pueden observar muy pocos detalles de los
huesos faciales. Por lo tanto, con la cabeza en esta posición, la
proyección PA con un RC perpendicular tiene un valor limitado pa-
ra mostrar los huesos faciales.

PROYECCIÓN PARIETOACANTIAL (DE WATERS)

Para observar la masa de los huesos faciales, deben eliminarse las
pirámides petrosas del área del hueso facial de interés. Esto pue-
de efectuarse mediante la angulación del tubo o con extensión del
cuello. Las radiografías de la derecha (figs. 12-3 7 y 12-38) mues-
tran el resultado. El cuello es extendido elevando el mentón, de
modo que las pirámides petrosas se proyecten inmediatamen-
te por debajo de los senos maxilares. El RC está paralelo a la lí-
nea mentomeatal. La radiografía de la derecha (método de Waters,
fig. 12-38), si se efectúa correctamente como se describe más
adelante en este capítulo, muestra las crestas petrosas (véanse las Fig. 12-37. Cráneo lateral para comparar
--
Fig. 12-38. Huesos fa·
flechas) proyectadas por debajo de los maxilares y los senos ma- de relaciones óseas - RC paralelo a la lí- ciales - proyección parie-
xilares. Por lo tanto, salvo por la mandíbula, los huesos faciales es- nea mentomeatal (LMM). toacantial (de Waters).
tán proyectados ahora por encima de las densas pirámides pe-
trosas y no superpuestos con ellas.

Consideraciones sobre posicionamiento

POSICIÓN ERECTA FRENTE A DECÚBITO (figs. 12-39 y 12-40)
Las consideraciones sobre posicionamiento para los huesos facia-
les son similares a las del cráneo, descritas en el capítulo anterior.
Las proyecciones para huesos faciales se pueden tomar de pie
si el estado del paciente lo permite. Este posicionamiento puede
realizarse con una mesa o Bucky verticales. A menudo, es más fá-
cil mover todo el cuerpo del paciente en la posición erecta para
ajustar los distintos planos y líneas de posicionamiento con el fin
de obtener una ubicación precisa del cráneo (especialmente con
pacientes obesos o hiperesténicos). Además, los niveles líquidos
en los senos o en otras cavidades craneales que pueden indicar
condiciones patológicas craneales son visibles en la posición erec- Fig. 12-39. PA, erecta - Bucky Fig. 12-40. AP, decúbito dorsal -
ta con un haz horizontal. vertical. paciente con traumatismo.
En general, los pacientes con traumatismo son colocados en de-
cúbito (dorsal). La mayoría de las proyecciones para huesos facia-
les pueden obtenerse sin mover al paciente compensando los án-
gulos del RC y las alineaciones de RC-parte-RI, como se demues-
tra en el capítulo 19 sobre la radiografía móvil y la radiografía para
traumatismo.

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Comunicaáón. Es necesario explicar claramente el proced1m1en-
to para obtener la cooperación del paciente y la persona a cargo.
Las técnicas de distracción, con juguetes, animales de peluche,
etc.. también son eficaces para mantener la confianza y la coope-
ración.
lnmovilizaáón. Los nirios (según la edad y el estado), a menu-
do, no pueden mantener las pos1aones requeridas. Se recomien-
da el uso de dispositivos de inmovilización para contener al pacien-
te y reducir la necesidad de sostenerlo. El capitulo 20 comenta, en
detalle, estos d1spos1tivos. Si el paciente debe ser sostenido por
una persona, el técnico debe entregarle un delantal y guantes de
plomo y asegurarse de que no existe la posibilidad de un embara-
zo, SI el cuidador es una mu¡er.
Factores técnicos. Los factores técnicos varlan debido a los dis-
tintos tamai'\os de los pacientes. Se recomienda utilizar tiempos de
expos106n cortos (asociados con un mA alto) para reduor el ries-
go de movimiento del paciente.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Comunicación y comodidad. La pérdida sensitiva (p. e¡., escasa
vista, audiaón) asooada con el enve¡ecim1ento puede demandar
más asistencia, tiempo y paciencia para obtener las posiciones re-
quendas. Los pacientes geriátricos también, a menudo, están ner-
VIOSOS y benen miedo de caerse de la mesa radiográfica. La tran-
QIJ' idad y la atención adicional por parte del técnico ayudan al pa-
ciente a sentirse seguro y cómodo.
$1 el paoente puede, es más cómodo adoptar las posiciones re-
quendas en la posición erecta (sentado) con Bucky vertical, espe-
oalmente si tiene una cifosis aumentada. Si el examen se realiza
en decúbito, un colchón o un acolchado radiolúcido colocado so-
bre la mesa de examen brindan comodidad. También pueden re-
quenrse colchas ad10onales para mantener al paciente tibio. Pue-
den estar indicadas las imágenes laterales tomadas con un rayo
hoozontal en los paaentes ancianos que tienen una movilidad h·
m1tada.
Factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en
paoentes geriátncos, el mAs puede requenr una dism1nuoón s1 se
utilizan factores de exposición manuales. (Se necesita un ajuste
mínimo del 25 al 30% para tener un efecto visible sobre la ima-
gen.)
Los paaentes de edad avanzada pueden sufrir temblores o d1fi-
cuhad para mantenerse quietos; se recomienda usar tiempos de
exposición cortos (asociado con un mA alto) para reducir el riesgo
de movimiento.
Modalidades y procedimientos alternativos
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
La TC proporciona cortes de los huesos faciales, las órbitas, la man-
di>ula y las ATM en los planos axial. sagital o coronal. Ayuda a la
H UESOS FACIALES CAPiTULO 1l
evaluaaón completa de estas estructuras, porque se puede obser-
var el detalle esquelético, así como los tejidos blandos asooados.
La reconstrucción tridimensional de los cortes, a menudo, es útil
cuando se necesita cirugía reconstructiva facial.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La RM bene una utilidad hmrtada en la evaluaaón del hueso· sin
embargo, es superior para evaluar tejidos blandos. '
La RM es útil para examinar el síndrome de la ATM a fin de diag-
nosticar un posible daño al disco articular en la fosa de la ATM
(véanse indicaáones en la página siguiente).
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La mediana nudear es un procedimiento diagnóstico sensible (el
centellograma óseo con rad101sótopos) para detectar osteom1elibs
y fracturas ocultas que pueden no observarse en las radiografías.
Indicaciones e n d iferentes patologías
Las indicaciones para la radiografía de huesos faciales/nasales ór-
bitas, cigoma, mandíbula y ATM han disminuido debido a la di~
nib11idad creciente de la TC y la RM. Sin embargo, es posible que
los hospitales más pequeMs, las dínicas y los centros rurales sigan
utilizando estos procedimientos.
Algunas patologías comunes en las que se indica exámenes ra-
diográficos de estas estructuras óseas son las siguientes:
Cuerpo extraño en ojo: metal u otros tipos de fragmentos en el
ojo, un accidente industrial bastante frecuente. Las imágenes
simples son útiles para detectar un objeto extraño metáhco, pe-
ro son hm1tadas para mostrar el dano de los te¡1dos causado por
estos ob¡etos.
La anamnesis antes de la RM induye preguntas relativas a los
antecedentes de un objeto extraño en el o¡o. Como el campo
magnético impulsa el movimiento del fragmento metálico, que
lesiona los tejidos (induso puede provocar, ceguera cuando se
secciona el nervio óptico), pueden obtenerse radiografias antes
de la RM para confirmar su presencia.
Fig. 12· 41. Fractura en "estallido".
 CAP iTU LO 12 HU ESOS FACI ALES

Fractura: ruptura en la estructura de un hueso, causada por una

fuerza directa o indirecta. Ejemplos de fraduras específicas que
afectan los huesos faciales incluyen:
Contragolpe: lesión/fractura en un lado de una estructura. a
causa de un impacto sobre el lado opuesto. Por ejemplo, un
golpe de un lado de la mandíbula provoca una fractura del la-
do opuesto.
En estallido: fractura del piso de la órbita, por un objeto que
golpea los ojos en forma directa. Cuando el piso de la órbita
se rompe, el músculo recto inferior es forzado a través de la
fractura en el seno maxilar, produciendo atrapamiento y diplo-
pía (percepción de dos imágenes).
En trípode: fractura por un golpe en la mejilla, que provoca
una fractura del cigoma en tres lugares -la apófisis orbitaria, la
apófisis maxilar y el arco. El resultado es un hueso cigomático
3.
"que flota libremente", o una fractura en trlpode.
De LeForte: fract\Jras horizontales bilaterales graves de los ma- Fig. 12-42. Fractura en tópode.
xilares que generan un fragmento desprendido inestable.
Neoplasia: crecimiento nuevo y anormal (tumor) que puede
comprometer las estructuras esqueléticas de la cara.
Osteomielitis: infección localizada de hueso/médula ósea. Pue- Síndrome de la ATM: expresión que se utiliza para describir un
de deberse a bacterias provenientes de un traumatismo pene- conjunto de síntomas, que pueden incluir dolor y ruidos, e indi-
trante, o a complicaciones posoperatorias o de fracturas. Tam- can la disfunóón de la ATM. El trastorno puede deberse a mala
bién puede propagarse por la sangre desde un sitio distante. oclusión, estrés, espasmo muscular o inflamación.

.. . ..
CUADRO 12-l. HUESOS FACIALES: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOG[AS

.. . ..
.. .. . . .. : .. . . . .
•. •

ÚlefJX> extraño en el OJO Proyecciones de rutina para huesos faciales Mayor densidad s1 el cueq>o extraño es ~hco Ninguno
(órl>itas). que incluyen parietoacantial modi-
ficada
Fracturas Proyeciones de rutina del área afectada; TC Ruptura de la corteza ósea Ninguno
Neoplasias Proyecciones de ruhna del área afectada; Posible aumento o disminución dé la densidad, Ninguno
TC/RM según el 11po de lesión
Osteomielitis Centellograma óseo; proyecciones de rutina Tumefacáón de te¡idos blandos; pérdida de bor- Ninguno
del área afectada des corticales
Sfndrome de la ATM Proyección axiolateral de las ATM (boca abierta Relación/rango de movtmiento anormales entre Ninguno
y cerrada); TC/RM cóndílo y fosa TM
 HUESOS FAC IALES CAPITULO 12

Información de encuestas CUADRO 12- 4. HUESOS FACIALES

Las rutinas de los servicios de radiología (básicas y especiales) pa- E51ada~ Unidos Cariad~

ra exámenes de los huesos faciales fueron bastante constantes en PROYECCIÓN RUTINA RlITINA
todas las regiones de los Estados Unidos. También fueron, de al-
• Panetoorbttaria (obíJOJas de Rhese) para foráme- 79'lb 34%
gún modo, constantes entre los Estados Unidos y Canadá, con las
nes ópbcos
excepciones que se enumeran a la derecha, que detallan las pro-
yecciones en las que existe una diferencia importante en el por- • Basilar (submentovértice) para arcos ógomáticos 74% 34%
centaje de instituciones que las consideran de rutina o básicas. • Basilar (submentovértice) para mandlbula 2 1% 8%
(Véase el Apéndice A al final de este libro, para los datos más es- • Pan0<ex para mandibula (o ATM) 41% 21%
pecíficos de las encuestas dentro de las regiones de los Estados • Axial PA para mandíbula 37% 17%
Unidos.)

Procedimientos estándar y opcionales

En las páginas siguientes, se muestran y describen algunas proyec-
óones o posiciones básicas y especiales para exámenes de los
huesos faciales, como los procedimientos estándar y especiales su-
geridos para el servicio de radiología.

PROYECCIONES BÁSICAS
Las proyecciones estándar o básicas, denominadas a veces tam-
bién proyeroones de rutina o rutinas del servido, son aquellas que
se toman comúnmente en pacientes promedio que pueden coo-
perar durante el examen.
PROYECCIONES ESPECIALES
Son aquellas radiografías más frecuentes tomadas como proyec-
ciones extra o adicionales para mostrar mejor ciertos trastornos pa-
tológicos o partes específicas del cuerpo.

PROYECCIONES BÁSICAS O ESPECIALES

Las proyecciones para los huesos faciales en e.aso de traumatismos están incluidas en el capítulo 19 en Radiografía
para traumatismo y móvil.

Huesos f•d eles (órbitas) Huesos neSitles Alcos dgom6ticos

BÁSICAS BÁSICAS BÁSICAS
• Late ral 394 • Late<al 398 • Subme ntovb"lice (SMV)
• Parietoacanlial • Pañetoacantial 400
(~todo d e Waters) 395 (mélodo de WateJS) 395 • lnferosu¡>CnOf ob&a.ia
• PA (m étodo de Cilldwell) ESPECIAL (tangencial) 401
396
• Superoinfcrior • Axial AP (~odo de
ESPECIAL Towne modifKado) 402
(axial) 199
• Pa rietoacantial modificada • Parietoacantial
(~todo d e WateJS (método de Waters) 395
modificado) 397

Forámenes ó pticos Mendfbule AJM

BÁSICAS BÁSICAS BÁSICA
• Parietoo<bitaria • Alóolateral 404 • Axial AP (m~todo de
(método de Rhese) 403 • PA a O" y cefálica a Townc modificado) 410
• Parietoacanlial 20-25° 405 ESPECIAL(S
(método de Waters) 405 • Axial AP (método d e
• Axiolate ral o blicua a 1s•
ESPECIAL Towne) 406
(mé todo de Law
• Parietoacantial m odificada ESPECIALES modificado) 411
(método de Waters • Submentovértice • Axiolate ral (m étodo de
modifi cado) 197 (SMV) 407 Schu!ler) 412
• Panorex 408 • Panore• 401
 CAPITULO 12 HUESOS FAC IALES

PROYECCIÓN LATERAL - LATERAL DERECHA O IZQUIERDA - DE HUESOS FACIALES

Patología demostrada Huesos fil<iales

(6'tlas)
Fracturas y procesos neoplásicos/inflamato- BAsiCAs
ríos de los huesos faciales, las órbitas y la • Lateral
mandíbula. • Parietoacantial
La rutina para huesos faciales comúnmen- (método de wate<s)
te induye sólo una proyección lateral única, • Axial PA (método de
caldwell)
mientras que la rutina de cráneo puede in- ~-----~
cluir posicionales bilaterales.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 an (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño cm k mA• Pi.t w Fig. 12- 431. Lateral derecho - de Fig. 12-430. Lateral derecho -
• Técnica y dosis: 1s 10 s 63 n Gón~~as pie. decúbito.
nvad
lN das.> d. ~ h4 meO.l. 0.< c.onmbuoón no dotec&lble.

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metá-

licos, plásticos y de otro tipos. Posición erecta o en decúbito ventral.
Posición de la región por explorar ffi
• Apoyar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la me-
sa o de la Bucky vertical, con el costado de interés más próxi-
mo al RI.
• Ajustar la cabeza en una posición lateral verdadera y colocar el
cuerpo oblicuo lo necesario para que el paciente esté cómodo.
(Palpar la protuberancia occipital externa posteriormente y el na-
sión o glabela anteriormente para confirmar que estos dos pun-
tos sean equidistantes de la parte superior de la mesa.) Colocar
una esponja de soporte debajo del mentón, si es necesario.
• Alinear el plano mediosagital paralelo al RI.
• Alinear la línea interpupilar perpendicular al RI.
• Ajustar el mentón para llevar la linea infraorbitomeatal perpen-
dicular al borde fontal del RI.

Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Centrado con el cigoma, en un punto medio entre el canto ex-
terno y el conducto auditivo externo.
• Centrar el RI con el RC.
• Distancia fuente-receptor (DFR) mínima 100 an. Fig. 12-44. Huesos faciales laterales.
Colimación. Colimar sobre todos los lados hasta 2,5 cm de los
huesos faciales.
Respiración. Contener la respiración.
Nota: utilizar el soporte radiolúcido debajo de la cabeza, si es
necesario, para llevar la línea interpupilar perpendicular a la parte
superior de la mesa en pacientes con tórax grande.

Criterios radiográficos
Huesos Conducto
Estructuras mostradas: • Huesos faciales superpuestos, alas nasales auditivo
mayores del esfenoides, techos orbitarios, silla turca, cigoma y externo
mandíbula.
Posición: • Una imagen lateral de los huesos faciales, posicio-
nada con precisión, no muestra rotación (las ramas mandibula-
res están superpuestas) ni inclinación (los techos orbitarios y las
alas mayores del esfenoides están superpuestos).
Colimación y RC: • Los huesos cigomáticos superpuestos de-
ben estar en el centro de la imagen, con los conductos auditi-
vos externos y los techos orbitarios dentro del campo colimado.
Mandibula
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son sufi- (cuerpo)
cientes para observar la región maxilar. • Los márgenes óseos
Fig. 12-45. Huesos faciales laterales.
nítidos indican que no hubo movimiento.
 HUESOS FACIALES CAPITULO 11

PROYECCIÓN PARIETOACANTIAL DE HUESOS FACIALES

Método de Waters

Patología demostrada Huesos f aciales

(órbitas)
Fracturas (sobre todo, en estallido, en trípo-
BASICAS
de y de LeForte) y procesos neoplásicos/in- • lateral
flamatorios. También cuerpos extraños en el • Parietoacantial
ojo. (m~lodo de Waters)
• A>ial PA (método de
Caldwell)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga- 24 (18
das), longitudinal D
o
-18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70·80 kVp
' Foco pequeño cm kllp mAs Piel l\!L
30
(24 )
1
• Técnica y dosis: l24 leo l 1a l251138lec;g•• 1
mrad
Fig. 12-46. Parietoacantial (de Waters) - línea mentomeatal perpen-
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito ven- dicular (línea orbitomeatal a 37º).
tral (se prefiere la posición erecta, si el estado del paciente lo per-
mite).

Posición de la región por explorar IIJ

• Extender el cuello, apoyar el mentón contra la superficie de la
mesa/Bucky vertical.
• Ajustar la cabeza hasta que la línea mentomeatal esté perpen-
dicular al plano del RI. La línea orbitomeatal formará un ángu-
lo de 37° con la superficie de la mesa/Bucky.
• Colocar el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o la superficie de la mesa/ Bucky; evitando la rotación
e inclinación de la cabeza. (Una forma de controlar la rotación es
palpar las apófisis mastoides a cada lado y los bordes orbitarios
laterales con el pulgar y los pulpejos de los dedos para asegurar-
se de que estas líneas están equidistantes de la parte superior
de la mesa.)

Rayo central
• Perpendicular al RI, para que salga en el acantión.
• Centrar el RI con el RC.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del cráneo en
todos los lados. Fig. 12-47. Proyección parietoacantial (de Waters).
Respiración. Contener la respiración.
Reborde
orbitario
inferior

Criterios radiográficos
Eslruduras mostradas: • Reborde orbitario inferior, maxilares, tabi-
~ nasa~ huesos ágomáticos, arcos ágomáticos y espina nasal infe- Arco
cigomático
00r.
Posición: • La extensión c:ervic.al rorrecta muestra las crestas petro-
sas inmecfiatarnente por debajo de los senos maxilares. • No hay ro-
tación del paáente, indicada por una distanáa igual desde el plano
mediosagital (Identificado por el tabique nasal óseo) hasta el borde
Cresta
externo del cráneo a cada lado. petrosa
Cóndilo
C.olimación y RC: • Todo el cráneo en la imagen, con al acantión en Mastoides
el centro. • Los bordes de colimaáón hacia los márgenes externos
del cráneo.
Criterios de exposiáón: • El contraste y la densidad son sulicientes Apófisis odontoides
para observar la región maxilar. • Los márgenes óseos nítidos indican Apófisis alveolar en el foramen magno
que no hubo movimiento. maxilar

Fig. 12-48. Proyección parietoacantial (de Waters).

 CAPITULO 11 HU ESO S FAC I ALES

PROYECCIÓN AXIAL PA DE HUESOS FACIALES

Método de Caldwell

Patología demostrada Huesos facial es

BÁSICAS
Fracturas y procesos neoplásicos/inflamato-
• Lateral
rios de los huesos faciales. • Parietoacantial
(método de Waters)
• Axial AP (méto do de
catdwell)

Factores técnicos 24 118)

• Tamaño del RI: 24 x 30 (10 x 12 pulgadas),
longitudinal
o
- 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
30
(24)
1
• FoCO pequeño cm Wp mAs ~ lM D
l •s liss l29nvadlcó~gasj
• Técnica y dosis: 120 15 l
Fig. 12-49. Axial PA de Caldwell - línea orbitomeatal perpendicular,
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-
RC a 15° caudal.
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición ereda o en decúbito ven-
tral (se prefiere la posición erecta, si el estado del paciente lo per-
mite.)

Posición de la región por explorar 83

• Apoyar la nariz y la frente contra la parte superior de la mesa.
• Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendicular
al RI.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o de la superficie de la rnesa/Bucky. Confirmar que la
cabeza no esté rotada ni inclinada.

Rayo central
• 15º caudal, para que salga en el nasión (véase nota).
• Centrado con el RI.
• Asegurar una DFR mínima de 100 cm.

Colimación. Colimar sobre todos los lados hacia los huesos fa-
ciales.

Respiración. Contener la respiración.

Nota: si el área de interés son los pisos de las órbitas, utilizar un

ángulo caudal de 30° para proyectar las crestas petrosas por deba- Fig. 12-50. Axial PA de Caldwell - RC a 15º.
jo del borde orbitario inferior.
Seno
frontal
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Borde orbitario, maxilares, tabique nasal, Apófisis
crista garn
huesos cigomáticos y espina nasal anterior.
Posición: • La posición del paciente y la angulación del RC correctas Fisura
orbitaria
están indicadas por las crestas petrosas que se proyectan en el tercio superior
inferior de las órbitas con el RC a 15° caudal. Si los pisos de las ór-
bitas son el área de interés, el ángulo caudal a 3(1' proyecta las cres- Cresta
petrosa
tas petrosas por debajo de los márgenes inferiores de las órbitas.
• Una distancia igual desde el plano mediosagital (identificado por la Piso
apófisis crista gallí) hasta el borde orbitario externo a cada lado indica de ta órbita
que no hay rotación; las fisuras orbitarias superiores son simétricas.
Colimaáón y RC: • 8 borde orbitario inferior está ubicado en el Seno
centro de la imagen. • El campo colimado induye todo el borde orbi- maxilar
tario y los maxilares. Tabique
nasal óseo
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes
para observar la región maxilar y el piso de las órbitas. • Los márge- Espina nasal anterior
nes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
Fig. 12- 5 1. Axial PA de Caldwell - RC a l SQ.
 HUESOS FACIALES C AP ITU L O 11

PROYECCIÓN PARIETOACANTIAL MODIFICADA DE HUESOS FACIALES

Método de Waters modificado

Patología de mostra da Huesos faciales

Fracturas orbitarias (por ejemplo, en estalli- ESPECIAL
• Patieloacantial mo-
do) y procesos neoplásicos/inflamatorios. dificada (método de
También cuerpos extraños en el ojo, en esta Watets modificado)
posición.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm {8 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Parrilla antidifsora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño
• Tém1ca y dosis: 124l eo1 lm 10 1181~1
mr•d
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito ven-
tral (se prefiere la posición erecta, si el estado del paciente lo per-
mite.)
Posición de la región por explorar Efl Fig. 12-52. Parietoacantial modificada (de Waters) - línea labiomeatal
• Extender el ruello, apoyar el mentón y la nariz contra la superfi- perpendicular (línea orbitomeatal a 55º).
cie de la mesa/Bucky vertical.
• Ajustar la cabeza hasta que la linea labiomeatal esté perpendi-
cular; la línea orbitomeatal forma un ángulo de 55º con el RI.
• Colocar el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical. Confirmar
que la cabeza no esté rotada ni inclinada.

Rayo central
• Perpendicular, centrado para salir en el acantión.
• Centrar el RI con el RC.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar hasta 2,5 cm de los huesos faciales.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Los pisos de las órbitas son visibles con
esta~ que también proporciona una imagen menos ólStor- Fig. 12-53. Parietoacantial modificada (de Waters).
silnada de todos los bordes Olbitarios que una proyección parietoa-
c.antial (de watefs).
Posióón: • La posición/ angulación del RC correctas, indicada por
las crestas petroSaS que se proyectan en la mitad inferior de los se-
nos maxtlares. por debajo del borde orbitario inferior. • Una distancia
~I desde el plano mediosagital (identificado por el tabique nasal Reborde
óseo) hasta el borde orbitario externo a cada lado, indica que no hay orbitario
inferior
rotación del cráneo.
C.olimación y RC: • Los bordes orbitarios inferiores deben estar ubi-
cacbs en el cen1ro de la imagen. • En el campo colimado, debe in-
duirse todo el borde oibitario y los huesos maxilares.
Criterios de exposiáón: • El contraste y la densidad son suficientes
para ct>sesvar los pisos de las órbitas. • Los márgenes óseos nítidos
i1cfican que no hubo movimiento.

Espina nasal anterior

Fig. 12-54. Parietoacantial modificada (de Waters).

 CAP I TULO 12 H U ESOS FACIALES

POSICIÓN LATERAL DE HUESOS NASALES

Patología demostrada Huesos nHllles

Fracturas de los huesos nasales. BÁSICAS
• utual
Pueden examinarse ambos lados para • Pañetoacantial
compararlos, observando el lado más (método de Waters;
próximo al RI. véase p. 375)

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 an (8 x 10 pulgadas)
• Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza 18024 ]
película/pantalla convencional, parte superior 1 o
de la mesa
Sin control
• Rango 50-60 kVp aUt'Omátic:o de
• Foco pequeño pn kVp mAs ~ LM Gónadas esposición (CAE)
• Técnica y dosis: l 2 l ss I 3 1 9 1 9 1 CNo 1
mrad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-

Fig. 12-55. Lateral izquierda - decúbito ventral o ereda.
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito ven-
tral.
Posición de la región por explorar EE
• Apoyar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la me-
sa/Bucky vertical, con el lado de interés más próximo al RI.
• Ubicar los huesos nasales hacia el centro del RI.
• Ajustar la cabeza en una posición lateral verdadera y colocar el
cuerpo oblicuo, lo necesario para que el paciente esté cómodo
(utilizar una esponja de soporte debajo del mentón, si es nece-
sario).
• Alinear el plano mediosagital paralelo a la superficie de la me-
sa/Bucky vertical.
• Alinear la linea interpupilar perpendicular a la superficie de la
mesa/Bucky vertical.
• Ubicar la línea infraorbitomeatal perpendicular hacia el borde
frontal del RI.
Fig. 12-56. Lateral (De 1).
Rayo central
• Perpendicular al RL
• Centrado a l ,25 cm por debajo del nasión.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar sobre todos los lados hasta dentro de 5 cm

del hueso nasal.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Nota: para obtener una imagen bien detallada de los huesos na-
sales, es esenaal emplear un punto focal pequeño, pantallas inten-
sificadoras de detalles y una colimación exacta.
Fig. 12-57. Lateral (De 1).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Huesos nasales con estructuras nasales
de tepdos blandos, sutura frontonasal y espina nasal anterior.
Posición: • Los huesos nasales se muestran sin rotación.
Colimación y RC: • Los huesos nasales están incluidos en el centro
de la imagen. • El tejido nasal blando, la espina nasal anterior y la su-
tura frontonasal están incluidos dentro del campo colimado.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes
para observar las estructuras óseas y de tejidos blandos nasales. • Las
estructuras óseas nítidas indican que no hubo movimiento.
 HU ESOS FA CIA LES CAPITULO 12

PROYECCIÓN SUPEROINFERIOR TANGENCIAL (AXIAL) DE HUESOS NASALES

Patología demostrada H UMOS nasales

~SPECIAL
Fracturas de los huesos nasales (desplaza-
• Superoinferior

D
miento medial-lateral) . (axial)

Factores técnicos 2.1

• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),

transversal 1a
• Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza
película/pantalla convencional, parte superior 5
.
de la mesa '° CAE
• Rango 50-60 kVp an "' mAs Piel w
• Foco pequeño - GO 6 32 32 ~~··
• Técnica y dosis: mrad

Fig. 12-58. Proyección superoinferior - erecta o decúbito ventral.

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el regazo o la
región pelviana para proteger las gónadas.

Posición del paciente. Sentado erecto en una silla al final de la

mesa (fig. 12-58, recuadro) o en decúbito ventral sobre la mesa.
Posición de la región por explorar rn
• Extender y apoyar el mentón sobre el RI. Colocar un soporte an-
gulado debajo del RI, como se muestra, para ubicar el RI per-
pendicular a la linea glabeloalveolar.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular al RC y a la linea me-
dia del RI.

Rayo central
• Centrado con el nasión y angular, según necesidad, para asegu-
rar que esté paralelo a la línea glabeoloalveolar (El RC debe
pasar justo rozando la glabela y los dientes frontales superiores
anteriores).
• DFR mlnima 100 cm. Fig. 12-59. Proyección superoinferior.

Colimación. Colimar sobre todos los lados hasta los huesos na-
sales.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Proyección tangencial de los huesos na-
sales medios y distales (con poca superposición de la glabela y la
qesta alveolar).
Posición: • No se aprecia rotación del paciente, indicada por una
distancia igual desde la espina nasal anterior hasta los bordes exter-
nos de tejido blando a cada lado. • Una posición incooecta del cuello Región de la espina nasal
anterior
está indicada por la observación de la cresta alveolar (extensión exce-
sMI) o demasiada glabela (flexión excesiva). Fig. 12-60. Proyección superoinferior.
Colimación y RC: • Los huesos nasales deben estar centrados en el
rampo rolímado, que está limitado hasta los huesos nasales y el teji-
oo blando nasal.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes
para observar los huesos nasales y los tejidos blandos nasales. • Los
bcxdes óseos nltidos indican que no hubo movimiento.
 CAPITULO 12 HU ESOS FACIA LES

PROYECCIÓN DE SUBMENTOVÉRTICE DE ARCOS CIGOMÁTICOS

Patología demostrada Arcos cigom.á ticos

Fracturas del arco cigomático y procesos BÁSICAS
• Submentovértice
neoplásicos/inflamatorios. • Obíicua t.lngencial
• Axial AP (de Towne
Factores técnicos modificado)
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pul-
gadas), transversal
• Rango 60-70 kVp (técnica para tejidos
blandos)
• Foco pequeño cm kllp mAs "'•' LM
• Técnica y dosis: l22 l
6s J 6 j 41 le I=' ~j
nnd
Sin CAE

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-

tálicos, plásticos y de otro tipo. Esta proyección puede tomarse con
el paciente erecto o en decúbito dorsal. La posición erecta puede
ser más fácil para el paciente. Fig. 12-61 . Proyección de submentovértice; decúbito dorsal o erecta
- linea infraorbitomeatal paralela al RI; RC perpendicular a la línea in-
Posición de la región por explorar B3 fraorbitomeatal.
• Elevar el mentón, cuello en hiperextensión hasta que la linea in-
fraorbitomeatal esté paralela al RI (véanse notas).
• Apoyar la cabeza sobre el vértice del cráneo.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o a la superficie de la mesa/Bucky vertical, evitando
toda inclinación y rotación.

Rayo central
• Perpendicular al RI (véanse notas).
• Centrado en un punto medio entre los arcos cigomáticos, en
un nivel 4 cm por debajo de la sínfisis mandibular.
• Centrar el RI con el RC, con el plano del RI paralelo a la linea in-
fraorbitomeatal.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar hacia los bordes externos del cigoma.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Notas: si el paciente no puede extender suficientemente el cue-

llo, coloca el RC en ángulo perpendicular a la línea infraorbito-
meatal. Si el equipo lo permite, el RI también debe ser angulado Fig. 12-62. Proyección de submentovértice.
para mantener la relación perpendicular RC/RI, (fig. 12-61, recua-
dro).
Esta posioón es muy incómoda para los pacientes; tomar la pro-
yección lo más rápido como sea posible. Sínfisis mandibular
sobre el hueso frontal

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Los arcos cigomáticos se muestran pro- Arco
yectándose lateralmente desde c.ada hueso cigomático y temporal (a cigomático
menos que exista traumatismo, por ejemplo, una fractura deprimida).
Hueso
Posición: • Relación línea infraorbitomeatal/RC correcta, indicada por temporal
la sínfisis mandibular que se superpone con el hueso frontal. • Sin ro-
tación del paciente, indicada por los arcos cigomáticos simétricos.
Colimación y RC: • Los arcos cigomáticos deben estar centrados
ron el campo rofimado, que está limitado hacia los arcos cigomáti-
ros.
Fig. 12-63. Proyección de submentovértice.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes
para obseivar los arcos cigomáticos. • Los bordes óseos nítidos indi-
can que no hubo m0V1miento.
 HUESOS FACIALES CAPITULO 12

PROYECCIÓN INFEROSUPERIOR OBLICUA (TANGENCIAL) DE ARCOS CIGOMÁTICOS

Patología demostrada Arcos cigomáticos

Fracturas del arco cigomático. Esta proyección BÁSICAS
• Submentovértice
es especialmente útil para los arcos cigomáti- • Oblicua tangencial
cos deprimidos, por traumatismo o por la • Axial Af' (de Towne
morfología del cráneo. modificado)
En general, se obtienen imágenes de am-
bos lados para compararlos.
18
Factores técnicos

M~
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Rango 60-70 kVp (técnica para tejidos blandos)
• Foco pequeño cm k mAs Ple! LM
• Técnica y dosis: 20 65 6 sa 11 ~~;;'ª5 ~º Sin CAE
llYad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o decúbito dorsal. Fig. 12-64. Oblicua tangencial, Bucky vertical.
La posición erecta, que es más fácil para el paciente, puede reali-
zarse con una mesa o Bucky verticales.
Posición de la región por explorar ffi
• 8evar el mentón, cuello en hiperextensión hasta que la linea in-
fraorbitomeatal esté paralela al RI (véanse notas).
• Apoyar la cabeza sobre el vértice del cráneo.
• Rotar la cabeza 15º hacia el lado por examinar; luego, indi-
nar también el mentón 15° hacia el lado de interés.

Rayo central
• Perpendicular al RI y la línea infraorbitomeatal (véanse
notas).
• Centrado con el arco cigomático de interés. (El RC apenas
roza la eminencia parietal y el cuerpo de la mandíbula.)
• Ajustar el RI para que esté paralelo a la linea infraorbitomeatal
perpendicular al RC.
• DFR mínima l 00 cm.
Fig. 12-65. Oblicua tangencial - inclinación 15°; rotación 15º; RC per-
Colimación. Colimar sobre todos los bordes hasta dentro de pendicular a la UOM.
2,5 cm del hueso y el arco cigomático.

Respiración. Contener la respiración.

Notas: si el paciente no puede extender suficientemente el cue-

llo, colocar el RC en ángulo perpendicular a la linea infraorbito-
meatal. Si el equipo lo permite, el RI también debe ser angulado
para mantener la relación perpendicular RC/RI.
Esta posición es muy incómoda para los pacientes; tomar la pro- Arcos cigomáticos
yección lo más rápido posible. izquierdo y derecho

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Arco cigomático único, sin superposición.
Posición: • La posición correcta del paciente permite mostrar el arco
~tico sin superposición del hueso parietal o la mandibula.
Colimación y RC: • 8 arco cigomático debe observarse en el centro
del campo de colimación, que está limitado hacia los arcos cigomáti-
cos.
Criterios de exposiáón: • El contraste y la densidad son sufióentes
para obseivar el arco ógomático. • Los bordes óseos nítidos indican
que no hubo movimiento. Fig. 12-67. Oblicua
tangencial.
 CAPÍTULO 12 HUESOS FA C IALES

PROYECCIÓN AXIAL AP DE ARCOS CIGOMÁTICOS

Método de Towne modificado

Patología demostrada Arcos cigomáticos

Fracturas y procesos neoplásicos/inflama- BÁSICAS
• Submentovértice
torios del arco cigomático. • Axial oblicua
(tangencial)
• Axial AP (d e Towne
Factores técnicos modificado)

• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pul-

gadas), transversal
• Parrilla antidifusora móvil o fija, técnica
cerca de los tejidos blandos (si se utiliza CAE,
la densidad debe ser disminuida aproximada-
mente un 500/o)
• Rango 60-70 kVp
• Foco pequeño cm < mAs Piel LM
I7 70 30 255 65 ~~~¡~:~ ~u
Fig. 12-68. Axial AP - RC a 30º en relación con la línea orbitomeatal
• Técnica y dosis: (37° con la línea infraorbitomeatal).
mrad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos

metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito
dorsal.

Posición de la región por explorar 83

• Apoyar el cráneo posterior del paciente contra la superficie de la
mesa/Bucky vertical.
• Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal (o infraorbito-
meatal) perpendicular al RI (véase nota).
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la parrilla antidifusora o a la superficie de la mesa/Bucky ver-
tical, para evitar la rotación o inclinación cefálica.

Rayo central
• 30º caudal a la línea orbitomeatal o 37° a la línea infraorbi-
tomeatal (véase nota).
• Centrado a 2,5 cm por encima de la glabela (para pasar a tra-
vés de la mitad de los arcos).
• Centrar Rl con RC proyectado.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia los bordes externos de los arcos cigo- Fig. 12-69. Axial AP.
máticos.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Nota: si el paciente no puede deprimir el mentón lo suficiente
para llevar la línea orbitomeatal perpendicular al RI, en su lugar, Celdas aéreas 4l\
puede colocarse la línea infraorbitomeatal perpendicular y au-
mentarse el ángulo del RC a 37º caudal. Este posicionamiento
mantiene el ángulo a 30° entre la línea orbitomeatal y el RC, y
muestra las mismas relaciones anatómicas. (Existe una diferencia
masto1deas 1 ~•;
.,
. '
• _

de 7° entre la línea orbitomeatal y la línea infraorbitomeatal.)

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • /Veos cigomáticos bilaterales. Rama
Posición: • Los arcos cigomáticos se obseNan sin rotación del pa- mandibular
ciente, indicada por los arcos que se superponen a las ramas mandi-
bulares y el aspecto simétrico de los arcos. Fig. 12- 70. Axial AP.
Colimación y RC: • Los arcos cigomáticos deben estar en el centro
de la imagen. • El campo de colimación debe estar limitado hacia los
arcos cigomáticos.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes
para obsemr los arcos cigomáticos. • Los bordes óseos nítidos indi-
can que no hubo movimiento.
 HU ESOS FACIALES CAPÍTULO 11

PROYECCIÓN PARIETOORBITARIA DE FORÁMENES ÓPTICOS

Método de Reese

Patología demostrada Forámenes ópticos

Anomallas óseas del foramen óptico. BÁSICAS
• Parletoorbitaria
En general, se toman ambos lados para (Rhese)
compararlos. • Parietoacantial
(método de Waters),
p. 364
ESPECIAL
• Paríetoacanrial
modificada (método
de Waters modifica-
do), p. 366

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pul-
gadas)
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño cm kVp mAs Piel LM Fig. 12-71. Proyección parietoorbitaria. - Rotación 53º; línea acantio-
• Técnica y dosis: 1 loo l lml
21 1s 3 9 l~I
ITVad
Sin CAE
meatal perpendicular; RC perpendicular.

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metá-

licos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal.

Posición de la región por explorar l!J

• Como referencia de inicio, colocar el mentón, la mejilla y la na-
riz contra la superficie de la mesa/Bucky vertical (véanse notas).
• Ajustar la cabeza lo necesario, para que el plano mediosagital for-
me un ángulo de 53° con el RI. (Debe utilizarse un indicador de
ángulo para obtener un ángulo exacto de 53° desde una posi-
ción lateral.)
• Ubicar la línea acantiomeatal perpendicular al plano del RI.

Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en la órbita en el lado inferior.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar en todos los lados para lograr un tamaño del Fig. 12- 72. Parietoorbitaria bilateral.
campo de aproximadamente 10 cm2.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Seno frontal
Notas: esta proyección, a veces, se denomina posición de "apo-
yo en tres puntos" (mentón, mejilla y nariz).
Para obtener una imagen bien detallada del foramen óptico, es
esencial emplear un punto focal pequeño y una colimación
exacta.
Reborde
orbitario
lateral
Criterios radiográficos
Esbuduras mostradas: • Corte transversal de cada conducto ópti-
co y una imagen no distOISionada del foramen óptico.
Posición: • 8 posicionamiento exacto proyecto el fOíamen óptico en Seno maxilar
el ruadrante inferoextemo de la órbita. (Esta proyección se logra
cuando la línea acantiomeatal es colocada correctamente perpenót- Fig. 12-73. Parietoorbitaria bilateral.
rular al RI.)
Colimación y RC: • El foramen óptico está ubicado en el centro de
la imagen. • Los bordes óseos están incluidos en el campo colimado.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes
para observar el foramen óptico. • Los bordes óseos nítidos indican
q.ie no hubo movimiento.
 CAPITULO 12 H U ESOS FAC I A LES

PROYECCIÓN AXIOLATERAL DE MANDÍBULA

Patología demostrada Mand lbula

Fracturas y procesos neoplásicos/inflamato- BASICAS
• Axiolateral
rios de la mandíbula. • PA (o axial PA)
Se examinan ambos lados para compararlos. • Axial PA (Towne)

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 an (8 x 10 pulgadas),
transversal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
18
[i_J 24

[
0
• Rango 70-80 kVp
• focO pequeño cm IM> mAs Piel LM Sio CAE

• Técnica y dosis: 1 •3 1 1~ l s l 44 l 1sl~aga·¡ -

patnlla 6:1 grila mrad ------
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me- Fig. 12- 74. Semisupina - rotación 15º Fig. 12-75. Erecta - rota-
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal. (imagen general). Lateral derecho. ción 30° (para el cuerpo).
(Si está en decúbito dorsal, colocar el RI sobre una esponja en cuña Lateral izquierda.
para minimizar la distanóa objeto-receptor [DOR].) Utilizar la parrilla
longitudinal para la posición para traumatismos con haz horizontal.
Posición de la región por explorar E8
• Colocar la cabeza en una posición lateral, con el lado de interés
contra el RI. Fig. 12-76. Proyección para
• Si es posible, solicitar al paciente que cierre la boca y junte los traumatismo con haz. hori-
dientes. zontal - 25° cefálico; 5-10"
• Extender el cuello para impedir la superposición de la columna posteriormente. Lateral iz-
cervical con el mentón. quierdo.
• Rotar la cabeza en dirección oblicua. El grado de oblicuidad de-
pende de la sección de interés en ta mandíbula. (Si se conoce el
área de interés, debe ser posicionada paralela al RL)
• La cabeza en posición lateral verdadera muestra mejor la rama.
• La rotación de 30º hacia el RI muestra mejor el cuerpo.
• La rotación de 45° muestra mejor el mentón.
• La rotación de 10 a 15º brinda mejor una imagen general de la
mandíbula.
Rayo central
• A 25º cefálico de la línea interpupilar; para la proyección para
traumatismos con haz horizontal, angular el RC de 5 a 10° más
posteriormente.
• Dirigido para que salga en la región mandibular de interés.
• Centrar el RI con el RC proyectado. Fíg. 12-77. Axiolateral (ima-
• DFR mínima l 00 cm. gen general).
Colimación. Colimar en todos los lados hacia la mandíbula.
Respiración. Contener la respiración.
Nota: para los pacientes con traumatismo que no pueden adoptar
posiciones erecta o semisupina, véase la proyección para traumatis-
mos con haz horizontal (fig. 12-76), que se describe con más deta-
lles en el capítulo 19 sobre radiografía en pacientes con traumatismos.

Criterios de evaluación
Estructuras mostradas: • Ramas, apófisis mndílea y coronoides.
cuerpo y mentón de la mandíbula más cerca al RI.
Posición: • El aspecto de imagen/posición del paciente depende de
las estructuras bajo examen. Para la rama y el cuerpo, la rama de inte-
rés se muestra sin superposición con la mandíbula opuesta (lo que
indica una angulación correcta del RC). No debe existir superposición
de la columna cervical con la rama (lo que indica una extensión sufi-
ciente del cuello). La rama y el cuerpo deben aparecer sin acorta-
miento por proyección en perspectiva (escorzamiento) (lo que indica
la rotación C01Tecta de la cabeza). El área de interés aparece con una
superposición y un escorzamiento mínimos.
Colimaóón y RC: • Tocia la rnand1bula está ubicada dentro del cam-
po colímado.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes
para obselvar el área mandibular de interés. • Los bordes óseos níti- Fíg. 12- 78. Axiolateral (imagen general).
dos indican que no hubo movimiento.
 HUESOS FACIALES CAP I T ULO 12

PROYECCIÓN PA O AXIAL PA DE MANDÍBULA

Patología demostrada Mandíbula

Fracturas y procesos neoplásicos/inflamato- BÁSICAS
• Axiolateral
rios de la mandíbula. • PA (o axial PA)
La proyección axial PA opcional muestra • Axial AP (Towne)
mejor las ramas proximales y una imagen ' - - - - - - -- - '
alargada de lds dpófo,C, Lu11dil<=d!:>.
18
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),

"º
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño cm ~ mAs Piel lM Sin CAE
11 1s 12 120 32 c~g••
• Técnica y dosis:
mrad
Fig. 12-79. Proyección PA con RC perpendicular, salida en la unión
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me- de los labios. Recuadro: Axial PA opcional - RC de 20 a 25º cefálico,
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal. salida en el acantión.
Posición de la región por explorar Efl
• Apoyar la frente y la nariz contra la superficie de la mesa/Bucky
vertical.
• Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendicular
al RI (véase nota).
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o la superficie de la mesa/Bucky (asegurar que no
exista rotación ni indinación de la cabeza).
• Centrar el 1 con el RC proyectado (a la unión de los labios).

Rayo central
• PA: perpendicular al RI, centrado para que salga en la unión
de los labios.
• DFR mínima 100 cm.
• Axial PA opcional: de 20 a 25º cefálico, centrado para que sal-
ga en el acantión.

Colimación. Colimar hacia el área de la mandíbula.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Nota: para una proyección PA verdadera del cuerpo (si éste es Fig. 12-80. PA.
el área de interés), elevar el mentón para llevar la línea acantio-
meatal perpendicular al RI.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • PA: ramas y porción lateral del cuerpo de
la mandíbula. • Axial PA opcional: Región de la ATM y las cabezas de
kls c00d1los a través de las apófisis mastoides; apófisis condíleas bien
OOsetvadas Oigeramente alargadas).
Posiáón: • No existe rotación de! paciente, indicada por las ramas
mandibulares simétricas, por fuera de la columna cervical. • El centro
del ruerpo y el mentón se observan débilmente, superpuestos a la
columna cervical.
Colimaóón y RC: • La imagen colimada induye las ATM, las ramas
mñndib11l11res y P.I mP.ntón. • Las ramas mandibulares están en el
centro de campo colimado.
Criterios de exposiáón: • El contraste y la densidad son suficientes
para obseivar el cuerpo y las ramas mandibulares. • Los bordes
óseos nltidos indican que no hubo movimiento.

Fig. 12-81. Axial PA opcional - RC a 20" cefálico.

 CAPITULO 11 HUESOS FACI ALE S

PROYECCIÓN AXIAL AP DE MANDÍBULA

Método de Towne

Patología demostrada Mandíbula

Fracturas y procesos neoplásicos/inflama- BAstCAS

• Axiolateral
torios de las apófisis condíleas de la

D
• PA (o axial PA)
mandíbula. • Axial AP {Towne)

Factores técnicos is
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
24
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp (si se utiliza CAE, reducir la o
densidad del 200/o al 300/o)
• Foco pequeño cm k mAs P>el LM
• Técnica y dosis: 21 80 16 232 42 ~;;:=• ~º
mrad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos Fig. 12-82. Axial AP - RC de 35 a 40° con la línea orbitomeatal.
metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito
dorsal.

Posición de la región por explorar EE

• Apoyar el cráneo posterior contra la superficie de la mesa/Bucky
vertical.
• Bajar el mentón, llevando la línea orbitomeatal perpendicular
al RI o colocar la línea infraorbitomeatal perpendicular y agré-
~,uese 7° al ángulo del RC (véanse Notas).
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o a la superficie de la mesa/Bucky vertical, para impe-
dir la rotación o inclinación cefálica.

Rayo central
• De 35 a 40° caudal (véanse notas).
• Centrado con la glabela, para atravesar un punto medio entre
los conductos auditivos externos y los ángulos de la mandí-
bula.
• Centrar el RI con el RC.
• DFR mínima l 00 cm.

Colimación. Colimar hacia la mand1bula, incluyendo la ATM.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Fig. 12-83. Axial AP.

Notas: si el paciente no puede llevar la línea orbitomeatal per-

pendicular al RI, alinear la línea infraorbitomeatal perpendicular y
aumentar el ángulo del RC 7°.
Si el área de interés es la fosa temporomandibular, angular 40"
hacia la línea orbitomeatal para reducir la superposición de la fosa
temporomandibular y las porciones mastoides del hueso temporal. Fosa
temporo-
mandibular

Criterios radiográficos Cóndilo

(cabeza)
Estructuras mostradas: • Apófisis condíleas de la mandíbula y fosa
TM.
Posición: • Una imagen correctamente posicionada sin rotación
muestra lo siguiente: apófisis condíleas simétricas, laterales a la co-
lumna ceNical; imagen clara de la relación cóndilo/fosa TM, con míni-
ma superposición de las fosas TM y las porciones mastoides.
Colimación y RC: • El campo colimado incluye las apófisis condíleas
de la mandíbula y las fosas TM.
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes
para obseNar la apófisis condílea y la fosa TM. • No hay movimiento,
indicado por los bordes óseos nítidos. Fig. 12-84. Axial AP.
 H UESOS FAC I AL E S CAPITULO 12

PROYECCIÓN DE SUBMENTOVÉRTICE DE MANDÍBULA

Patología demostrada Mandibula

Fracturas y procesos neoplásicos/inflamato- ESPECIALES
• Submentovértice
lios de la mandíbula. (SMV)
• Panorex (mandlbula,
Factores técnicos MM o, am bas)

• Tamaño del Rl:18 x 24 cm (8 x 10 pul-

gadas), longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño cm rnAs Piel LM
• Té01ica y dosis: 22 ao 30 362 n ~~nadas ~
rTWad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dor-
sal (se prefiere la posición erecta, si el estado del paciente lo per- Fig. 12-85. Proyección de submentovértice.
mite). La posición erecta puede realizarse con una mesa o una
Bucky verticales (véase el recuadro de la foto).

Posición de la región por explorar B3

• Colocar el cuello en hiperextensión hasta que la línea infraorbi-
tomeatal esté paralela al RI.
• Apoyar la cabeza sobre el vértice del cráneo.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la parrilla o de la superficie de la mesa/Bucky vertical, para im-
pedir la rotación o indinación cefálica.

Rayo central
• Perpendicular al RI o la línea infraorbitomeatal (véanse no-
tas).
• Centrado el RC con un punto medio entre los ángulos de la
mandíbula, en un nivel 4 cm por debajo de la sínfisis mandi-
bular.
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• DFR mínima l 00 cm.

Colimación. Colimar hacia el área de la mandíbula.

Fig. 12-86. Radiografía en proyección de submentovértice.
Respiración. Contener la respiración.

Notas: si el paciente no puede extender suficientemente el cue-

llo, angular el tubo para alinear el RC perpendicular a la línea in-
fraorbitomeatal.
Esta posición es muy incómoda para el paciente; tomar la pro-
yección lo más rápido posible.
Apófisis
coronoides
Mandíbula
Apófisis
Criterios radiográficos condílea
Estructuras mostradas: • Toda la mandíbula, y apófisis condíleas y (con cabeza
y cuello)
coronoides.
P'osición: • l.il extensión correcta del cuello está indicada por: la sínfi-
sis mandibular se superpone al hueso frontal; cóndilos mandibulares Pirámides
proyectados por delante de las crestas petrosas. • Sin rotación ni indi- petrosas
naáón del paciente, indicada por: una distancia igual desde la mandí-
bula hasta el borde lateral del cráneo a ambos lados; apófisis coronoi-
des mandibulares, que se proyectan hacia fuera desde el área de las
ramas igualmente a cada lado de la mandíbula. Fig. 12-87. Estructuras en la proyección de submentovértice.
Colimación y RC: • El campo colimado incluye a la mandíbula y es-
tá fimitado a ella.
Criterios de exposidón: • 8 contraste y la densidad son suficientes
para obseivar la mandíbula superpuesta con el cráneo. • Los bordes
óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
 CAPITULO 12 HU ESOS FACIALES

PANOREX - TOMOGRAFÍA PANORÁMICA DE MANDÍBULA

Patologla demostrada Mandfbula

Fracturas de la mandibula y patología de ESPECIALES
• Submentovbtice
laATM. (SM\/)
• Panoru (mandíbula.
ATM, o ambas)
Factores técnicos
• Tamai'lo del RI: 23 x 30 cm (9 x 12 pul-
gadas), transversal
• Chasis curvo sin parrilla
• Rango 70-80 kVp

Preparación de la unidad
• Fijar el RI a la unidad de panorex.
• Colocar el tubo y el RI en la posición de inicio.
• Elevar el descanso para el mentón hasta aproximadamente el ni-
vel del mentón del paciente.
Protección. Colocar un delantal de plomo de tipo chaleco alrede-
dor del paciente.
Posición del paciente
• Retirar de la cabeza y el cuello todos los objetos metálicos, plás-
ticos y de otro tipo.
• Explicar al paciente cómo rotan el tubo y el RI, y el tiempo nece-
sario para la exposición.
• Llevar al paciente hacia la unidad, colocar el mentón en el blo-
que de mordida.
• Colocar el cuerpo, la cabeza y el cuello, como se muestra abajo, Fíg. 12-88. Panorex - cabeza posicionada correctamente.
en la figura 12-90. No permitir que la cabeza y el cuello se esti-
ren hacia adelante, el paciente debe pararse cerca, con la colum-
na derecha y las caderas hacia adelante.

Posición de la región por explorar Efl

• Ajustar la altura del descanso para el mentón, hasta que la línea
infraorbitomeatal esté alineada paralela con el piso. El plano
odusal (plano de superficie de mordida de los dientes) descien-
de l 00 de atrás hacia adelante.
• Alinear el plano mediosagital con la línea central vertical del
descanso para el mentón.
• Colocar el bloque de mordida entre los dientes frontales (véase
nota).
• Pedir al paciente que una los labios y ubique la lengua sobre el
techo de la boca.

Rayo central
• La dirección del haz de rayos X es fija y está dirigida ligeramente
cefálica para proyectar las estructuras anatómicas, posicionadas a
la misma altura, sobre la parte superior una de otra.
• DFR fija por unidad de panorex.
Colimación. Se fija al tubo un diafragma estrecho de hendidura
vertical, que provee colimación.
Nota: cuando el interés recae en las ATM, se toma una segun-
da panorex con la boca abierta. Esto requiere que se coloque un
bloque de mordida más grande entre los dientes.

LIO
LIO

Fig. 12-91. Panorex - posición corporal correcta.

Fig. 12-89. Posición incorrecta. Fig. 12-90. Posición correcta.

 HUESOS FACIALES CAPiTU LO 12

Criterios radiográficos
Esbucturas mostradas: • Una imagen única de los dientes, mandí-
bula, ATM, fosas nasales, seno maxilar, arcos cigomáticos y maxilares.
• Una porción de la columna cervical.
Posiáón: • La mandíbula obseNada sin rotación ni indinación está
indicada por lo siguiente: • Las ATM en el mismo plano horizontal en
la imagen. • Las ramas y los dientes posteriores igualmente magnifi-
cados a cada lado de la imagen. • Dientes anteriores y posteriores
daramente observados con significación uniforme
• El posicionamiento correcto del paciente está indicado por: • La sín-
fisis mandibular proyectada ligeramente por debajo de los ángulos
mandibulares. • Mandíbula de forma ovalada. • Plano oclusal paralelo
al eje mayor de la imagen. • Dientes inferiores y superiores ligera-
mente separados sin superposición. • Columna cervical sin superposi-
ción de las ATM.
Colimación y RC: • La mandíbula está ubicada en el centro de la
imagen. • Toda la mandíbula está induida en el campo de colima-
ción.
Criterios de exposición: • La densidad de la mandíbula y los dien-
tes es uniforme en toda la imagen; no se aprecia pérdida de densi-
dad en el centro. • No se superponen artificios sobre la imagen.

Fig. 12-92. Panorex.

Cóndilo

Escotadura
mandibular

Apófisis
coronoides

Ángulo
(gonión)

Plano oclusal

Sínfisis

Fig. 12-93. Panorex.

 CAPÍTULO n HUESOS FACIALES

PROYECCIÓN AXIAL AP: ATM

Método de Towne modificado

Advertencia: no debe intentarse la abertura ATM

de la boca con una posible fractura. ESPECIALES
• Axial AP (de Towne
modificado)
Patología demostrada • Axiolateral oblicua
Fracturas y relación/rango de movimiento (de Law modificado)
• Axiolateral (Schuller)
anormales entre cóndilo y fosa TM.
• Panorex (p. 388)
(Yéase nota 1 sobre comparaciones con
boca abierta y cerrada.)

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulga-
das), transversal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp (si se utiliza CAE, redcir la
densidad de un 20 a un 300/o)
• Foco pequeño cm kVp mAs Piel lM
Fig. 12-94. Axial AP-RC a 35° con la línea orbitomeatal (posición con
• Técnica y dosis: l21l&1 l1& lml42 I=
nvdd
~4 la boca cerrada).
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal.

Posición de la región por explorar H3

• Apoyar el cráneo posterior contra la superficie de la mesa/Bucky
vertical.
• Bajar el mentón, llevando la linea orbitomeatal perpendicular
a la superficie de la mesa/Bucky o llevando la línea infraorbito-
meatal perpendicular y aumentando 7° el ángulo del RC.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la grilla o de la superfiáe de la mesa/ Bucky vertical para im-
pedir la rotación o indinaáón cefálica.

Rayo central
• 35º caudal desde la línea orbitomeatal o 42° desde la línea
infraorbitomeatal.
• Dirigir el RC para que atraviese 2,5 cm por delante del nivel de Fig. 12-95. Axial AP (posición con la boca cerrada).
las ATM (5 cm por delante de los CAE).
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• DFR mínima 100 cm.
Celdas
Colimación. Colimar sobre todos los lados hacia la región de in- aéreas~
terés. mastoideas \ w~
\b..~b"~
Respiración. Contener la respiraá ón durante la exposición. Fosa '~
temporo-
Nota 1: algunos protocolos de los servicios de radiología indi- mandibular
can, cuando el estado del paciente lo permite, que estas proyec- Cóndilo
ciones se tomen tanto con la boca abierta como con la boca cerra- (cabeza)
da, para fines comparativos.
Nota 2: un aumento adicional de 5° del RC puede mostrar me- Apófisis
jor la fosa y la articulación TM. condilea

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Apófisis condíleas de la mandíbula y h
sasTM.
Fig. 12-96. Axial AP.
Posiáón: • La posición correcta del paciente, sin rotación, está indi-
cada por: apófisis condíleas simétricas, por fuera de la columna cervi-
cal; imagen dara de la relación entre el cóndilo y las fosas TM.
Colimaáón y RC: • El campo de colimación induye la apófisis con-
dílea de la mandíbula y la fosa TM. • El centro del campo de colima-
ción es el nivel de las ATM.
Criterios de exposición: • F1 contraste y la densidad son suficientes
para obseNar la apófisis condílea y la fosa TM. • Los bordes óseos ní-
tidos indican que no hubo movimiento.
 HU ESOS FACIALES C APITU LO 12

PROYECCIÓN AXIOLATERAL DE ATM

Método de Law modificado

Patologla demostrada ATM

Relación/rango de movimiento anormales ESPECIAi.ES
• Axial AP (de Towne
entre cóndilo y fosa TM. modificado)
En géneral, se obtienen imágenes con la • Axiolatenol o blicua
boca abierta y con la boca cerrada. a 15" (d~ Law
modificado)
• Axiolateral (Schuller)
Factores técnicos • Panorex
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pul-
gadas), longitudinal
• Parrilla ant1difusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño
• Técnica y dosis:

Posición del paciente. Erecta o en decúbito dorsal (se prefiere

la posición erecta, si el estado del paciente lo permite). Apoyar la Fig. 12-97. ATM derecha· bo- Fig. 12-98. ATM derecha - bo-
cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky ver- ca cerrada y abierta; oblicua a ca cerrada y abierta; oblicua a
tJcal, con el lado de interés más próximo al RI. 15°; RC a 15° caudal. 15°; RC caudal a 15º.

Posición de la región por explorar ffi

• Mover el cuerpo en dirección oblicua, lo necesario para que el
paaente esté cómodo.
• Prevenir la indinación manteniendo la línea interpupilar per-
pendicular al RI.
• Alinear la línea infraorbitomeatal perpendicular al borde fron-
tal del RI.
• Desde la pos1aón lateral, rotar la cara hacia el RI 15° (girando
el plano mediosag1tal de la cabeza 15° del plano del RI).

Rayo central
• 15º caudal, centrado 4 cm por encima del orificio auditivo ex-
terno (para atravesar la superficie inferior de la ATM).
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• DFR mlnima l 00 cm.

Colimación. Colimar sobre todos los lados para alcanzar un tama-

ño del campo de aproximadamente l O cm 2 .

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Fig. 12-99. ATM - boca cerrada.

Criterios radiográficos
ATM derecha (superficie
Estrucbns mostradas: • ATM más cerc.ana al R1. • La imagen wn inferior, de interés)
la boca cerrada muestra el cóndilo dentro de la fosa mandibular; el
cDndi1o se mueve hacia el borde anterior de la fosa mandibular en la
posioón con la boca abierta Conducto auditivo
Posióón: • Las imágenes correctamente posicionadas muestran da- externo derecho
ramente la ATM más próxima al RI, sin superposición de la ATM
qll.JeSla (la rotación de 15º impide la superposición). • La ATM de in-
terés no está superpuesta con la columna ceNic.al.
Cofnnación y RC: • la ATM más cercana al RI está ubicada en el
centro del campo estrechamente colimado.
Criterios de exposiá ón: • El contraste y la densidad son suficientes
para observar la ATM. • Los bordes óseos nltidos indican que no hu-
bo movimiento.
Fig. 12-100. ATM - boca cerrada.
 CAPITULO 12 HUESO S FACIALES

PROYECCIÓN AXIOLATERAL: ATM

Método de Schuller

Patología demostrada llTM

Relación/ rango de movimiento anormales ESPEOALES

• Axial Af' (de Towne
entre cóndilo y fosa temporomandibular. modificado)
En general, se obtienen imágenes con la • Axiolateral oblicua a
boca abierta y con la boca cerrada. 15• (de Law
modificado)
• Axiolaleral (5chuller)
• Panorex (p. 377)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pul-
gadas), longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño cm kVp mA· M lM
Fig. 12- 101. ATM izquierda - Fig. 12- 102. ATM izquierda -
• Técnica y dosis: l 1~ j 1s I 14 lm l 39 jGóq;gasl boca cerrada; lateral verda- boca abierta.
mrad
dera, RC de 25 a 30" de án-
gulo caudal.
Posición del paciente. Erecta o en decúbito dorsal. Apoyar la ca-
ra lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky verti-
cal, con el lado de interés más próximo al RI.

Posición de la región por explorar ffi

• Ajustar la cabeza en una posición lateral verdadera y mover el
ruerpo del paciente en dirección oblicua, lo necesario para que
el paciente esté cómodo.
• Alinear la línea interpupilar perpendicular al RI.
• Alinear el plano mediosagital paralelo con la superficie de la
mesa/Bucky.
• Colocar la línea infraorbitaria perpendicular al borde frontal del
RI.

Rayo central
• De 25 a 30º caudal, centrado a 1,3 cm por delante y 5 cm por Fig. 12- 103. Boca cerrada.
encima del conducto auditivo externo.
• Centrar el RI con la ATM proyectada.
• DFR mínima l 00 cm.

Colimación. Colimar sobre todos los lados para alcanzar un tama-

ño del campo de aproximadamente 10 cm 2 •

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Nota: esta proyección produce mayor elongación del cóndilo,

comparada con el método de Law modificado.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • AlM más cerrana al RI. • La imagen con
Fig. 12- 104. Boca abierta.
la boca cerrada muestra el cóndilo dentro de la fosa mandibular; el
cóndilo se mueve haóa el borde anterior de la fosa mandibular en la
posición con la boca abierta. Fosa temporomandibular
Fosa lemporomandibular
izquierda
Posióón: • Se muestran las ATM sin ro1ación, indicada por los bor- izquierda
des laterales superpuestos. Cóndilo
izquierdo
Colimaóón y RC: • La ATM más cercana al RI está ubicada en el Cóndilo
centro del campo estrechamente colimado. izquierdo
Criterios de exposición: • El contraste y la densidad son suficientes Bordes
para observar la ATM. • Los bordes óseos nitidos indican que no hu- orbitarios
bo movimiento. laterales

Parte supenor del cóndilo Parte supenor del cóndilo

Fig. 12- 105. Fig. 12- 106. Boca abierta.
Senos paranasales, mastoides
 Y hueso temporal
Capítulo 13
Senos paranasales,
mastoides y hueso
temporal
COLABORADORES: Cincly Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES : Kathy Martensen y Barry T. Anthony

ÍNDICE

Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cont.)

Senos paranasales: Mastoides:
•Maxilares • Axiolateral oblicua a 15º (método de Law modificado),
• Frontales, etmoidales y esfenoidales
• Complejo osteomeatal • Axiolateral obl icua {método de Stenversl
Revisión de la anatomía (radiografías) • Axial anteroposterior {AP) {método de Townel
Huesos temporales: • Axiolateral {método de Schüller)
• Radiografías. • Axiolateral oblicua {método de Arcelin - Stenvers inver-
sa),
• Oído externo y medio
• Axiolateral oblicua {método de Mayer y modificación de
• Oído interno
Owen)
Revisión de la anatomía (radiografías)
Huesos temporales y pirámides petrosas:
• Axial AP {método de Towne)
Posicionamiento radiográfico • Submentovértice
Consideraciones sobre posicionamiento:
Evaluación crítica de radiografías
• Senos paranasales y hueso temporal - mastoides
Aplicaciones pediátricas y geriátricas
Modalidades y procedimientos alternativos
Indicaciones en diferentes patologías y resumen
Información de encuestas y proyecciones básicas y especia-
les,
Senos paranasales:
• Lateral, 428
• Poseroanterior { PA) a 15° {método de Caldwell)
• Parietoacantial (método de Waters)
• Submentovértice
• Parietoacantial transoral {método de Waters con la bo-
ca abierta)
 CAPITULO 13 SENOS PARANA SALES, MAS TOIDES Y HUESO TEMPORAL

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Cráneo
Los capítulos 11 y 12 induyeron un estudio de la anatomía del es-
r
queleto óseo de la cabeza, con los ocho huesos craneales y los 14 {
huesos faciales. Las excepciones que no fueron descritas son: 1) Senos:
los senos paranasales y 2) las porciones mastoidea y petrosa Hueso ....__,__.._.,.___ Frontal
del hueso temporal. La porción petrosa contiene los órganos de temporal
derecho ~~...;._~~- Etmoidal
la audición y el equilibrio. La anatomía y el posicionamiento radio-
gráfico relacionado para estas partes se describirán e ilustrarán en Esfenoidal
este capitulo, junto con los senos paranasales.
Maxilar
SENOS PARANASALES
Las grandes cavidades llenas de aire de los senos paranasales se
denominan, a veces, los senos nasales accesorios, porque están
revestidos con membrana mucosa, que se continúa con la cavidad
nasal. Estos senos están divididos en cuatro grupos, según los hue- Senos:
• sos que los contienen: Fronta l - - -_,,_
Maxilares (2) Huesos maxilares (faciales)
Etmoidal -----J-~=.1-
Frontales (habitualmente 2) Huesos frontales (craneales)
Etmoidales (muchos) Huesos etmoidales (craneales)
Esfenoidales (1 o 2) Hueso esfenoides (craneal)
Maxilar
Sólo los senos maxilares forman parte de la estructura de los
huesos faciales. Los frontales, etmoidales y esfenoidales están
contenidos en los respectivos huesos craneales.
Los senos paranasales comienzan a desarrollarse en el feto, pe-
ro sólo los senos maxilares tienen una cavidad definida al nacimien- Fig. 13- 1. Cráneo - senos paranasales y hueso temporal.
to. Los senos frontales y esfenoidales comienzan a ser visibles en
las radiografías a los 6 o 7 años. Los senos etmoidales se desarro-
llan en último término. Eh general, todos los senos paranasales es-
tán completamente desarrollados hacia fines de la adolescencia.
Se estudiará cada uno de estos grupos de senos, a partir de los
más grandes, los senos maxilares.

Senos maxilares
Los grandes senos maxilares son estructuras pares, una está loca-
lizada dentro del cuerpo de cada hueso maxilar. Un término más
antiguo para seno maxilar es antro, abreviatura de "Antrum of
Highmore".
Cada seno maxilar tiene una forma similar a una pirámide en
una vista frontal. Lateralmente, parecen más cúbicos. La dimensión
vertical promedio total es de 3 a 4 cm, y las otras dimensiones son
entre 2,5 y 3 cm.
Las paredes óseas de los senos maxilares son delgadas. El piso
de cada seno maxilar está ligeramente pór debajo del piso de ca-
da fosa nasal. El tamaño de los dos senos maxilares varia de una
persona a otra y de un lado al otro.
Proyectándose en el piso de cada seno maxilar hay varias eleva- Fig. 13-2. Senos maxilares (2).
ciones cónicas relacionadas con las raíces del primero y segundo
molar superior (fig. 13-2). En ocasiones, el piso es perforado por
una o más de· estas ralees, y las infecciones originadas en los dien-
tes, sobre todo en los molares y premolares, pueden ascender ha-
cia el seno maxilar.
Todas las cavidades de los senos paranasales se comunican en-
tre sí y con la cavidad nasal, que está dividida en dos cámaras
iguales o fosas. En los senos maxilares, este sitio de comunicación Sitio de comunicación
es el orificio en la vía del meato nasal medio, localizado en la cara (orificio en el meato
medial superior de la cavidad sinusal propiamente dicha, como se nasal medio)
muestra en la figura 13-3 y se ilustra, con más detalle, en la figura
13-7 de la página siguiente. Cuando una persona está de pie, el
moco o liquido atrapado dentro del seno tiende a permanecer allí
y a formar capas, creando un nivel hidroaéreo. Por lo tanto, el po-
sicionamiento radiográfico para los senos paranasales debe reali-
Fig. 13-3. Senos maxilares.
zarse con el paciente en posición erecta, si es posible, para mos-
trar cualquier posible nivel hidroaéreo.
 SE N OS PA RANA SALE S, M AS TO I DES Y H UESO TEMP O RAL C APIT ULO 13

Senos frontales Senos frontales

Los senos frontales e~n ubicados entre las tablas interna y ex-
terna del cráneo, por detrás de la glabela; rara vez están aireados
antes de los 6 años. Los senos maxilares son siempre pares y
suelen tener un tamaño y una forma bastante simétricos; los se-
nos frontales pocas veces son simétricos. En general, están sepa-
rados por un tabique, que se desvía de un lado al otro o pueden (
carecer de él y formar una cavidad única. Sin embargo, general-
mente, hay dos cavidades, de tamaños y formas variables. Suelen
ser más grandes en los hombres que en las mujeres. Pueden ser
únicos del lado derecho o izquierdo, pares, como se muestra, o
pueden estar ausentes.

Senos etmoidales
Los senos etmoidales esMn contenidos dentro de las masas late-
rales o laberintos del hueso etmoides. Estas celdas aéreas están Fig. 13-4. Senos frontales.
agrupadas en colecciones anteriores, medias y posteriores, pe-
ro todas se intercomunican. Senos etmoidales
Si se observa desde el costado, parece que los senos etmoida-
les anteriores llenan las órbitas. Sin embargo, una porción de estos
senos es medial a las órbitas y están contenidos en las masas la-
terales del hueso etmoides, que ayuda a formar la pared medial de
cada órbita.

Senos esfenoidales
El seno esfenoida! se ubica en el cuerpo del hueso esfenoides, di-
rectamente por debajo de la silla turca. El cuerpo del esfenoides
que contiene estos senos es cúbico, y a menudo, está dividido por
un tabique delgado para formar dos cavidades. Sin embargo, este
tabique puede estar incompleto o ausente, lo que forma una úni-
ca cavidad.
Como los senos esfenoidales están tan próximos a la base o el
piso del cráneo, a veces, un proceso patológico se detecta por su
efecto sobre estos senos. Un ejemplo es el hallazgo de un nivel hi- Fig. 13-5. Senos etmoidales.
droaéreo dentro de los senos esfenoidales luego de un traumatis-
mo de cráneo. Esto puede ser evidencia de que el paciente tiene
Senos esfenoidales
una fractura de la base de cráneo y que se pierde sangre o líquido
cefalorraquídeo a través de la fractura hacia los senos esfenoidales,
un trastorno denominado derrame esfenoida!.

Complejo osteomeatal. Las vías de comunicación entre los se-

nos frontales, maxilares y etmoidales proveen el drenaje entre es-
tas cavidades sinusales. Estas vías de drenaje constituyen el com- (
plejo osteomeatal, que puede obstruirse y provocar una infección
de estos senos, un trastorno denominado sinusitis.
Los dos pasajes clave (infundíbulo y meato nasal medio) y sus
estructuras asociadas que deben observarse e identificarse en los
cortes coronales de tomografía computarizada (TC) se muestran
en la figura 13-7.
Como puede observarse en este dibujo, el gran seno maxilar
drena a través del pasaje del infundlbulo, por el meato nasal
medio en el meato nasal inferior. La apófisis uncinada del hue- Fig. 13-6. Senos esfenoidales.
so etmoides forma la pared medial de la vía del infundíbulo. La
ampolla etmoidal reábe drenaje de las celdas sinusales frontales
y etrnoidales, que entonces, también pueden drenar a través del Cavidades nasales
meato nasal medio en el meato nasal inferior, desde donde sale
del cuerpo por el orificio nasal exterior.

Comete
nasal --+-....,.....""""'-./-:f.-F Meato
medio nasal
medio
Seno
maxilar

Fig. 13-7. Complejo osteomeatal - sección coronal.

 CAPITULO 13 SENOS PARANASALES, MASTOIDES Y H UESO TEMPO RA L

RADIOGRAFÍAS - SENOS PARANASALES

Los dibujos de los senos en las páginas anteriores mostraban se-
nos con tamaños y formas definidos, y bordes daros. En las radio-
grafías reales, estos bordes no están tan claramente definidos, por-
que los distintos senos se superponen, como se obseNa en estas
radiografías de las cuatro proyecciones comunes. Las localizaciones
y las relaciones relativas de cada uno de estos senos se obseNan
daramente en estas radiografías marcadas. Nótense las siguientes Fig. ll-8 . Posioón
abreviaturas: F-Senos frontales, E-Senos etmoidales, M-Senos ma- lateral para senos pa·
xilares, S-Senos esfenoidales. ranasales.

Posición lateral (fig. 13-8)

Los senos frontales se obseNan claramente entre las tablas inter-
na y externa del cráneo.
Los senos esfenoidales parecen ser continuos con los senos et-
moidales anteriormente.
Los grandes senos maxilares son obseNados claramente. Nóte-
se que las raíces de los molares y los premolares superiores pare-
cen extenderse hacia arriba, por el piso de los senos maxilares.

Proyección PA (de caldwell) (fig. 13-9)

Los senos frontales, etmoidales y maxilares se ilustran, con clari-
dad, en esta proyección axial PA. No se muestran específicamente
los senos esfenoidales, porque se localizan directamente por de-
trás de los senos etmoidales. Esta relación se muestra en la pro-
yección lateral (fig. 13-8) y en la proyección de submentovértice
(fig. 13-11 ).
Proyección axial PA transoral (de Waters con boca abierta) Fig. 13-9. Proyección
(fig. 13-10) PA de Caldwell.
Los cuatro grupos de senos se muestran claramente en esta pro-
yección tomada con la boca abierta y la cabeza indinada hacia
atrás, para separar y proyectar los senos estenoidales por debajo
de los senos etmoidales. La boca abierta también elimina los dien-
tes superiores de la superposición directa de los senos estenoida-
les. Se observan bien los senos maxilares de forma piramidal.
También aparecen a cada lado las celdas aéreas mastoideas,
posterolaterales a la mandíbula (flechas). Se distinguen como pe-
queños grupos llenos de aire dentro de las porciones mastoideas
del hueso temporal como se describe en las páginas siguientes,
pero no forman parte de los senos paranasales.

Proyección de submentovértice (fig. 13- 11)

Esta proyección se obtiene con la cabeza inclinada hacia atrás, de
modo que la parte supeñor (vértice) de la cabeza está tocando la
superficie de la mesa/Buc:ky vertical, y el RC se dirige hacia abajo,
al mentón.
Los senos esfenoidales localizados centralmente se obseNan
por delante del orificio grande, el foramen mágnum. Los múltiples
grupos de celdas aéreas etmoidales también se observan, con da-
ridad, extendiéndose a cada lado del tabique nasal. Se distinguen
partes de los senos maxilares a cada lado, superpuestos con la
mandíbula y los dientes.
Las porciones mastoideas que contienen celdas aéreas se
muestran en la figura 13- 10 (marcada A). La figura 13-11 también
muestra estas mastoides llenas de aire, y las densas porciones pe-
trosas de los huesos temporales (marcadas B), como se describe Fig. 1l - 1o. Proyección axial PA transo- Fig. ll-11. Proyección de
en la página siguiente. ral (de Waters con boca abierta). submentovértice.
 SENOS PARANASALES, MASTOIDES Y HUES O TEMPORAL CAPiTU LO 13

HUESOS TEMPORALES (3) Porción

Debido a su estructura interna densa y su localización, las mastoi- petrosa (pirámide
petrosa) (parte petrosa)
des y las porciones petrosas de los huesos temporales son difíci-
les de observar en radiografía convencional. Por lo tanto, la TC y la
RM han reemplazado, en gran parte, a la radiografía convencional (1) Porción Cresta
de estas regiones. Sin embargo, los senos mastoideos llenos de ai- escamosa petrosa
re pueden observarse con proyecciones específicas, como se des-
cribe en la sección de posicionamiento de este capítulo. La TC, la
RM o ambas requieren conocer la anatomía específica y las rela- T
ciones de las estructuras dentro de los huesos temporales.
Como se describió previamente en el capítulo 11, cada hueso
temporal está dividido en tres porciones principales. l) La delga-
da porción superior, que forma parte de la pared del cráneo es la
porción escamosa (mostrada en el capitulo 11 ). 2) El área poste-
rior al orificio conducto auditivo externo es la porción mastoidea,
con su apófisis mastoides prominente o punta (fig. 13-12). 3) La
(J
tercera porción principal es la densa porción petrosa, también lla-
mada pirámide petrosa o parte petrosa.
El borde superior o cresta de las pirámides petrosas se observa,
con daridad, en ciertas radiografías de cráneo convencionales y se Fig. 13- 12. Hueso temporal - vista frontal.
denominan comúnmente las crestas petrosas.
~ Estas porciones, que albergan a los órganos de la audición y el
equilibrio, se describen, en detalle, en las páginas siguientes.

Radiografías - mastoides y pirámides petrosas

En estas radiografías de las dos proyecciones más comunes para
observar las mastoides y las pirámides petrosas, se señalan varias
estructuras del hueso temporal.

Posición axiolateral oblicua a 15° (método de Law}

(fig. 13-13)
A. Cóndilo mandibular (adyacente a la placa)
B. Fosa temporomandibular
C. Porción petrosa (cresta petrosa), una vista tangencial
D. Celdas aéreas mastoideas
E. Conducto auditivo externo
F. Cóndilo mandibular (magnificado) alejado de la placa

Axial AP (método de Towne) (fig. 13- 14)

Fig. 13- 13. Axiolateral oblicua a 15° (de Law).
A. Celdas aéreas mastoideas
B. Porciones petrosas (parte petrosa)
C. Foramen magno
D. Dorso de la silla
E. Cresta petrosa

Fig. 13- 14. Proyección axial AP (fowne).

 CAPITULO 13 SENOS PARAN ASALES. MASTOIDES Y HUESO T EMP ORAL

An.atomía de los órganos de la audición

y el equilibrio en la porción petrosa
de los huesos temporales
OÍDO
Los órganos de la audición y el equilibrio son las estructuras prin- Oreja o
cipales halladas dentro de la porción petrosa de los huesos tem- pabellón
porales. Como se describió antes, estas pequeñas estructuras deli-
cadas son difíciles de observar en radiografías, debido a su peque-
ño tamaño y a la mayor densidad de los huesos temporales que
las rodean. Las estructuras internas del hueso temporal. que inclu-
yen las tres divisiones importantes del oído (externa, media e in- Conducto
audilívo
terna), se ilustran en la figura 13-15. externo
8 oldo externo comienza fuera de la cabeza con la oreja o pa-
bellón auricular, que conduce las ondas sonoras hacia un orificio
similar a un tubo, el conducto auditivo externo. Este orificio simi-
lar a un tubo termina en el tímpano, que es llamado correctamen-
te la membrana timpánica.
Oído externo Oído Oído interno
El oldo medio, localizado entre la membrana timpánica y el oí- medio
do interno, contiene los tres huesos pequeños, denominados
huesecillos del oldo. Estos huesos pequeños, que serán descritos Fig. 13- 15. Oído.
por separado más adelante, en este capitulo, transmiten las vibra-
ciones sonoras desde la membrana timpánica hasta el aparato
sensorial de la audición en el oído interno. Ciertos nervios y vasos Conducto auditivo
sangulneos atraviesan un orificio, el conducto auditivo interno, externo
para conectar el oldo interno con el encéfalo.

Oído externo
El oído externo comienza con la oreja o pabellón auricular a ca-
da lado de la cabeza. El trago es parte de esta estructura externa.
Es la pequeña estructura similar a un labio, ubicada por delante del
conducto auditivo externo, que actúa como una protección parcial
para el orificio del oldo.
El canal del oido externo se denomina conducto auditivo ex-
terno. En este texto, el orificio del conducto, así como todo el ca-
nal se denominarán conducto auditivo externo. El conducto auditi- Apófisis
vo externo tiene unos 2,5 cm de longitud, la mitad es de estructu- mastoides
ra ósea y la mitad es cartilaginosa. Trago Punta mastoidea Apófisis estiloides
La apófisis mastoides o punta del hueso temporal es posterior Fig. 13· 16. Oído externo.
e inferior al conducto auditivo externo, mientras que la apófisis es-
tiloides es inferior y ligeramente anterior. El meato se estrecha al
llegar a la membrana timpánica. El timpano está situado en un án-
Cresta Huesecillos del oído (3)
gulo oblicuo, formando una depresión o bien en el extremo me- o espolón
dial inferior del meato. del tlmpano

Oído medio
El oido medio es una cavidad de forma irregular que contiene ai-
re, localizada entre las porciones del oído externo y el oído interno.
Las tres partes principales del oído medio son la membrana tim-
pánica, los tres huesos pequeños, denominados huesecillos del
oído, y la cavidad timpánica. La membrana timpánica se conside-
ra parte del oído medio, aun cuando sirve como tabique entre los Membrana
oídos externo y medio. timpénica
La cavidad timpánica está dividida, a su vez, en dos partes. La
cavidad más grande opuesta al tímpano se denomina cavidad
timpánica propiamente dicha. 8 área por encima del nivel del
conducto auditivo externo y el tímpano se llama ático o receso a la nasofaringe
epitimpánico. Una estructura radiográficamente importante es la
Trompa de Eustaquio
cresta o espolón del tlmpano. La membrana timpánica está fija- (trompa aud~iva)
da a esta proyección ósea aguda. La cresta del tímpano o espolón
separa el conducto auditivo externo del receso epitimpánico. Fig. 13- 17. Oído medio.
La cavidad timpánica se comunica anteriormente con la nasofa-
ringe a través de la trompa de Eustaquio o la trompa auditiva.
 SENOS PARANASALES, MAS TO ID ES Y HUESO TEMPORAL CAPÍTULO 13

Trompa de Eustaquio. El dibujo frontal de la figura 13-18 ilustra

las relaóones generales del conducto auditivo externo y la trom-
pa de Eustaquio con las características externas. Como se obser-
va, la trompa de Eustaquio es el pasaje entre el oído medio y la
nasofaringe. Este tubo tiene aproximadamente 4 cm de longitud y
sirve para igualar la presión del oído medio en relación con la pre- Conducto
auditivo
sión del aire atmosférico exterior a través de la nasofaringe. La sen- externo
saáón de explosiones en el oído se debe al ajuste interno de la
presión en el oído medio para impedir el daño del tímpano.
Un problema asociado con esta comunicación directa entre el
oído medio y la nasofaringe es que los microorganismos patóge-
nos tienen un pasaje directo desde la garganta hacia el oído me-
dio. Por lo tanto, las infecciones clel oíclo, a menuJo, se acampa-
nan de dolor de garganta, especialmente en los niños cuyo siste-
Trompa de Eustaquio Nasofaringe
ma inmunitario está aún en desarrollo. (trompa auditiva)

Conducto auditivo interno. La figura 13-19 ilustra las estructu- Fig. 13- 18. Oído medio.
ras del oído como aparecerían en una proyección PA modificada
(de Caldwell). Un ángulo de 5° a 10° caudal hacia la línea orbito-
meatal proyecta las crestas petrosas hacia el nivel orbitario medio,
como se muestra en este dibujo. Esto genera una imagen transor-
bitaria especial, que puede tomarse para mostrar el conducto au-
ditivo interno. El orificio del conducto auditivo interno es una aber-
tura oblicua, con un diámetro más pequeño que el del conducto Cresta petrosa
auditivo externo, y es muy difícil mostrarlo claramente en cualquier
proyecáón radiográfica convencional. Sin embargo, es importante Parte superior
ver esta estructura, porque ciertos nervios auditivos y faciales, y va- de la inserción
de la oreja
sos sanguíneos atraviesan el conducto auditivo interno.
Obsérvese que, en este dibujo de una proyección PA (fig. 13-
19), el conducto auditivo interno se proyecta en la sombra orbita-
ria ligeramente por debajo de la cresta petrosa, lo que permite ob- Conducto
servarlo en las radiografías tomadas en esta posición. Recordar que auditivo
las poráones laterales de las crestas petrosas están aproximada- externo
mente a nivel de la parte superior de la inserción de la oreja. Es
importante recordar estas relaciones externas con las estructuras Conducto auditivo interno
internas. Fig. JJ- 19. PA de Caldwell modificada (de 5 a 10º caudal).
El conducto auditivo interno similar a un tubo puede observarse
mejor en las radiografías simples con una proyección axiolateral
oblicua, también denominada proyección de perfil posterior o mé- Tegmento Receso o ático timpánico
todo de Stenvers, como se muestra en la pág. 434. Por lo tanto, timpánico
tanto la PA modificada de Caldwell (con un ángulo caudal del RC Cavidad timpánica
de 5° a 10º) como la axioanterior oblicua (de Stenvers) muestran propiamente dicha
el conducto auditivo interno. Sin embargo, como se señaló antes
en este capítulo, la TC y la resonancia magnética (RM) han reem-
plazado, en gran medida, a la radiografía convencional para obser-
var estas estructuras del hueso temporal difíciles de ver, y estas dos
proyecciones rara vez se realizan en la actualidad.

Mastoides. Una segunda comunicación directa en el oído medio

está posterior a las celdas aéreas mastoideas. El dibujo de la fi- Celdas
aéreas
gura 13-20 es un corte sagital que muestra las relaciones de las mastoideas
celdas aéreas mastoideas con el ático o el receso epitimpánico,
y la cavidad timpánica propiamente dicha. La entrada es el ori- Punta de la mastoides Apófisis estiloides
ficio entre el receso epitirnpánico y la porción mastoidea del hue-
so temporal. Fig. JJ-20. Conexión mastoidea.
La entrada conecta directamente con una cámara grande dentro
de la porción mastoidea, denominada antro. Éste luego se conec-
ta con varias celdas aéreas mastoideas. Esta comunicación permi-
te que la infección en el oído medio, que puede haberse origina-
do en la garganta, pase al área mastoidea. Una vez allí, la infección
está separada del tejido encefálico sólo por hueso delgado. Antes
del uso frecuente de antibióticos eficaces, esto solía ser una vía pa-
ra una infección grave del encéfalo, denominada encefalitis. La
delgada lámina de hueso que forma el techo del antro, la entrada,
y el área del ático de la cavidad timpánica se denomina tegmen-
to timpánico.
 CAPITULO 1l SENOS PARANASALES, M ASTOIDES Y H UESO TEMPORA L

Huesecillos del oldo. Los huesecillos del oído son tres huesos Yunque
pequeños que forman estructuras prominentes dentro del oído
medio. Las figuras 13-2 1 y 13-22 muestran que estos tres huesos
pequeños están articulados para permitir el movimiento vibratorio.
Los tres huesecillos del oído se localizan, en parte, en el ático o re-
ceso epitímpánico y, en parte, en la cavidad timpánica propiamen-
te dicha. Estos delicados huesos forman un puente con la cavidad
del oído medio para transmitir las vibraciones sonoras desde la
membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno.
Las vibraciones son recogidas primero por el martillo, que está
fijado directamente a la superficie interna de la membrana timpá-
nica. La cabeza del martillo se articula con el huesecillo central, el
yunque. Recibe este nombre de una supuesta semejanza con el
yunque, pero en realidad, se parece más a un diente premolar con
un cuerpo y dos raíces. El yunque se conecta luego, con el estri-
bo, que recibe este nombre por su forma y, que es el más peque-
ño de los tres huesecillos del oído. La base del estribo está fijada Fig. 13-2 1. Huesecillos del oído - martillo, yunque y estribo.
a otra membrana, denominada la ventana oval, que conduce al
oído interno.

Huesecillos del ofdo - vista frontal y lateral. La figura 13-22

ilustra la relación de los huesecillos del oldo entre sí, en una vis-
ta frontal y una vista lateral. Desde adelante, el más lateral de los Conducto
tres huesos es el martillo, mientras que el más medial es el estri- auditivo
bo. La imagen lateral muestra cómo aparecerían los huesecillos, si externo
se mirara a través del conducto auditivo externo para ver los hue-
secillos del oído medio. Obsérvese que el martillo, con su inserción
en el tímpano, está ubicado ligeramente por delante de los otros
dos huesos.
La semejanza del yunque a un diente premolar con un cuerpo
y dos raíces se observa bien en el dibujo lateral. La raíz más larga
del yunque se conecta con el estribo, el que, a su vez, se conecta
con la ventana oval de la cóclea, lo que conforma el sentido de la Posterior Anterior
audición, como se ilustra en un corte lateral. Vista frontal Vista lateral

Oido interno Fig. 13-22. Huesecillos del oído.

El complejo oído interno contiene el aparato sensorial esencial de
la audición y el equilibrio. En la porción más densa de la pirámi-
de petrosa, puede dividirse en dos partes principales, el laberinto
óseo, importantes radiográficamente, y el laberinto membrano- Ventana oval
so. El laberinto óseo es una cámara ósea que aloja el laberinto
Conducto endolinfático
membranoso, una serie de conductos y sacos que se intercomu-
nican. Uno de estos conductos es el conducto endolinfático, un
fondo de saco ciego o un conducto cerrado contenido en una pe-
queña estructura ósea similar a un canal. El canal del conducto en- Conducto
dolinfático se origina en la pared medial del vestibulo y se extien- auditivo
de hasta la pared posterior de la pirámide petrosa, localizada por interno
detrás y por fuera del conducto auditivo interno.

Laberinto óseo. Está dividido en tres partes de forma caracterís-

tica: la cóclea (que significa caparazón de caracol), el vestíbulo y Cóclea
los conductos semicirculares. El laberinto óseo rodea completa-
mente y encierra los conductos y sacos del laberinto membrano-
so. Como se muestra en el corte frontal de la figura 13-23, la có-
dea ósea con forma de caracol alberga un largo conducto tubular
retorcido del laberinto membranoso. Fig. 13-23. Oído interno, laberinto óseo - vista frontal.
La cóclea es la más anterior de las tres partes del laberinto óseo.
Se observa mejor en la imagen lateral del laberinto óseo de la fi-
gura 13-24. La ventana redonda, a veces llamada ventana coclear, Ventana oval (vestibular)
se ve en la base de la cóclea.
El vestíbulo es la porción central del laberinto óseo y contiene
la ventana oval, a veces, denominada la ventana vestibular.
Los tres conductos semicirculares se localizan por detrás de las
otras estructuras del ofdo interno.

Posterior Ventana redonda (coclear) Anterior

Fig. 13-24. Laberinto óseo - vista lateral.

 SEN OS PA RANASALES, MAS TOI DES Y H UES O TE M PORAL CAPITULO 1l

Una imagen lateral del laberinto óseo se muestra nuevamente en Conducto semicircular superior
la figura 13-25. Los tres conductos semicirculares se designan se- G. vestíbulo
gún su posición: superior, posterior y lateral. Obsérvese que ca-
da uno se localiza en ángulos rectos con los otros dos, lo que per-
mite el sentido de equilibrio, así como el sentido de dirección. Re-
cordar que los conductos semicirculares se relacionan con el
sentido de la dirección o equilibrio, y la cóclea se relaciona con
el sentido de la audición, debido a su conexión con el estribo a
través de la ventana oval.

"Ventanas" del oído interno. Las dos aberturas en el oído inter-

no están cubiertas por membranas. La ventana oval o vestibular Ventana redonda
recibe vibraciones del oído externo a través de la base del estribo (membrana en el Ventana oval
del o!do medio y transmite estas vibraciones al vestíbulo del oído extremo de un (recibe vibraciones
sistema cerrado) del estribo}
interno. La ventana redonda o coclear está ubicada en la base de Posterior Anterior
la primera vuelta de la cóclea. La ventana redonda es una mem-
brana que permite el movimiento de líquido dentro del sistema de Fig. 13-25. Laberinto óseo: cóclea, vestíbulo y conductos semicir-
conductos cerrados del laberinto membranoso. Cuando la ventana culares.
oval se mueve ligeramente hacia adentro, con una vibración, la
ventana redonda se mueve hacia afuera, porque es un sistema ce-
Jrado y el líquido no se comprime. Las vibraciones y los leves mo-
vimientos asociados de líquido dentro de la cóclea producen im-
pulsos que son transmitidos al nervio auditivo dentro del orificio
auditivo interno, lo que crea el sentido de la audición.

Revisión de la anatomía con radiografías

La anatomía especifica del hueso temporal es difícil de reconocer
en las radiografías convencionales. Sin embargo, conocer las for-
mas generales y las relaciones con estructuras permite reconocer
ciertas estructuras, como sigue:

PROYECCIÓN AXIOLATERAL (fig. 13-26)

A. Conducto auditivo externo
B. Antro mastoideo
C Celdas aéreas mastoideas
D. Cóndilo mandibular adyacente a la placa (inmediatamente an-
terior al conducto auditivo externo)
E. Cóndilo mandibular (magnificado) alejado de la placa

POSICIÓN DEL PERFIL POSTERIOR (fig. 13-27) Fig. 13-26. Proyección axiolateral para mastoides (método de Law
A. Cresta petrosa modificado).
B. Laberinto óseo (conductos semicirculares)
C. Conducto auditivo externo
D. Región del conducto auditivo interno

Fig. 13-27. Proyección de perfil posterior para mastoides (método de

Stenvers).
 CAPITULO 13 SENOS PARANASALES, MASTOIDES Y H UESO T EMPORAL

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Consideraciones sobre posicionamiento

SENOS PARANASALES
Factores técnicos. Comúnmente se utiliza un rango de kVp inter-
medio de 70 a 80 para proporcionar el contraste suficiente de los
senos paranasales llenos de aire. Es especialmente importante una
densidad óptima controlada por el mAs, en la radiografía de los se-
nos, a fin de detectar patologías dentro de las cavidades sinusales.
Debe utilizarse un punto focal pequeño para lograr un detalle má-
ximo.
Como sucede con las imágenes de los huesos craneales y facia-
les, la protección gonadal no es útil para reducir la exposición de
las gónadas, pero pueden utilizarse protectores sobre el área pel-
viana para tranquilizar al paciente. Las dosis gonadales en las cua-
driculas de los iconos de dosis se mencionan como CNO, es decir,
contribución no detectable. Una colimación exacta y evitar las re-
peticiones innecesarias son las mejores medidas para reducir la
dosis de radiación en las radiografías de los senos y el hueso tem- Fig. 13-28. PA de Caldwell modificada - RC horizontal, línea orb1to-
poral. meatal, inclinada 15° de la perpendicular.

Posición erecta. Las imágenes de los senos paranasales deben

obtenerse con el paciente en posición erecta, siempre que sea
posible, para mostrar niveles hidroaéreos dentro de los senos. Es-
to también requiere el uso de un haz horizontal. Si el haz de ra-
yos X no es horizontal, no se detectarán los niveles hidroaéreos co-
mo líneas rectas daramente definidas, sino que se verán como
cambios graduales de densidad. Por lo tanto, en lugar de angular
el rayo central (RC) para una proyección espeáfica (como para
una PA de Caldwell, que generalmente requiere un ángulo caudal
del RC de 15°), el RC se mantiene horizontal y la cabeza es incli-
nada hacia atrás, según sea necesario (fig. 13-28).
Si el estado del paciente no permite una posición erecta, puede
utilizarse, entonces, un haz horizontal lateral de los senos para
mostrar niveles hidroaéreos.

HUESO TEMPORAL - MASTOIDES

Las radiograflas convencionales para el hueso temporal y la mas-
toides han sido reemplazadas, en gran parte, por la TC o la RM,
que muestran óptimamente estas delicadas estructuras. Sin embar-
go, como lo indica la información de las encuestas de la pág. 427, Fig. 13-29. Axiolateral oblicua a 15° (método de Law modificado).
pueden solicitarse exámenes radiográficos convencionales de hue-
so temporal/mastoides, de modo que, en este capítulo, se incluyen
las proyecciones básicas más comunes para estas estructuras.
Debido a la superposición de la estructura densa de las pirámi-
des petrosas, la apófisis mastoides se demuestra mejor en las po-
siciones axiolaterales oblicuas (fig. 13-29).
Las orejas se pegan con tela adhesiva hacia adelante, para im-
pedir que las sombras del cartílago auricular se superpongan a las
estructuras del hueso temporal. Se examinan el lado derecho y el
izquierdo para compararlos. Son esenciales un punto focal pe-
queño, una colimación exacta y la inmovilización completa, de-
bido a las pequeñas estructuras que deben evaluarse.
 SENOS PARANASALES. MASTOIDES Y HUESO TEMPORAL
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Comunicación. Se debe explicar, con claridad, el procedimiento
para lograr la cooperación del paciente y la persona a cargo. Las
técnicas de distracción, con juguetes, animales de peluche, etc.,
también son eficaces para mantener la confianza y la cooperación
del paciente.
Inmovilización. Los pacientes pediátricos (según la edad y el es-
tado), a menudo, no pueden mantener las posiciones requeridas.
Se recomienda usar dispositivos de inmovilización para contener-
los, y así reducir la necesidad de tener que sostenerlo. El capitulo
.20 describe en detalle, estos dispositivos. Si el paciente debe ser
sostenido por una persona, el técnico debe entregarle un delantal
y guantes de plomo, y asegurarse de que no existe la posibilidad
de un embarazo, si es una mujer.
Posición. Aunque la práctica establecida es realizar los exámenes
radiográficos de los senos en posición erecta, no será posible en el
paciente muy pequeño. En este caso, se recurre a la posición de
decúbito.
Factores técnicos. Los factores técnicos varían debido a los dis-
tintos tamaños de los pacientes. Se recomienda utilizar tiempos de
exposición cortos (asociados con un mA alto) para reducir el ries-
go de movimiento.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Comunicación y comodidad. La pérdida sensitiva (p. ej., escasa
vista, audición) asociada al envejecimiento puede demandar más
asistenáa, tiempo y paciencia a fin de obtener las posiciones re-
queridas para las radiografías de los senos y del hueso temporal.
Los pacientes geriátricos, a menudo, están nerviosos y tienen
miedo de caerse de la mesa radiográfica. La tranquilidad y la aten-
ción adicional por parte del técnico ayudan al paciente a sentirse
seguro y cómodo. Un colchón o un acolchado radiolúcido coloca-
do sobre la mesa de examen brindan comodidad. También pue-
den utilizarse colchas extra para mantener al paciente tibio.
Posición. Para comodidad del paciente y para mantener la prácti-
ca establecida, los exámenes de los senos deben realizarse en po-
C API TULO 13
sición erecta (si es posible), utilizando un haz horizontal. Si el pa-
ciente no puede adoptar esta posición, el examen se realiza en de-
cúbito con las proyecciones adaptadas en consecuencia (proyec-
ción acantioparietal, método de Waters inverso y una AP Caldwell,
como se describe en el capítulo 19). La imagen lateral puede ob-
tenerse en decúbito dorsal, con un haz horizontal.
Las posiciones para los exámenes radiográficos del hueso tem-
poral pueden ser más fáciles de adoptar en posición erecta (sen-
tado) con Bucky vertical, especialmente si el paciente tiene una ci-
fosis acentuada.
Factores técnicos. Debillu d la alta incidencia de osteoporosis en
pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir si se utilizan
factores de exposición manuales. (Se requiere un ajuste mínimo
del 250/o al 30% para tener un efecto visible sobre la imagen.)
Los pacientes de edad avanzada pueden tener temblores o difi-
cultad para permanecer quietos; se recomienda usar tiempos de
exposición cortos (con el uso de un mA alto) para reducir el ries-
go de movimiento del paciente.
Modalidades y procedimientos alternativos
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La TC permite observar planos de los tejidos blandos de los senos
paranasales y evaluar estructuras óseas relacionadas. Los cortes co-
ronales están indicados más comúnmente para la TC de senos pa-
ranasales. La TC también es útil para detenninar la extensión com-
pleta de las patologfas mastoideas y del hueso temporal, porque
brinda imágenes de mayor resolución.
ECOGRAÁA
Se sigue investigando el uso de la ecografía como herramienta de
screening para la sinusitis maxilar. Como no emite radiación ioni-
zante, sería ventajosa para los niños y las embarazadas.
RESONANCIA MAGNÉTICA
La RM es la modalidad preferida cuando se requiere discriminar los
tejidos blandos (p. ej., identificar el engrosamiento de los senos y
neoplasias de los senos o el conducto auditivo interno). Se obtie-
nen imágenes de cortes que permiten evaluar muy bien la exten-
sión de la patología.
 CAPITULO 13 SENOS PARANAS ALES , MASTO ID ES Y H U ESO T EMP ORAL

Indicaciones en diferentes patologías
Las patologías más frecuentes en las que se indican radiografías de
los senos paranasales y el hueso temporal son las siguientes:
Mastoiditis: la mastoiditis aguda es una infección bacteriana de
la apófisis mastoides que puede destruir la parte interna de la apó-
fisis mastoides. Las celdas aéreas mastoideas están reemplazadas
por un absceso lleno de liquido, que puede conducir a una pérdi-
da auditiva progresiva. Las TC muestran abscesos llenos de líquido
que reemplazan a las celdas aéreas mastoideas.
pero puede observarse en las imágenes simples en los casos
avanzados con expansión y asimetría del conducto auditivo inter-
no afectado.
• Pólipo: este crecimiento que se origina en la membrana muco-
sa y se proyecta en una cavidad (seno) puede producir sinusitis
crónica.
Osteomielitis secundaria: la infección del hueso y la médula, se-
cundaria a sinusitis, erosiona los bordes óseos del seno.

Neoplasias (crecimientos nuevos y anormales [tumores]):
• Colesteatoma: esta masa quística o tumor benigno, más fre-
cuente en el oído medio o la región mastoidea, secundario a
un traumatismo en esta región,* destruye el hueso, lo que
puede provocar graves complicaciones, como la pérdida audi-
tiva.
• Neurinoma del acústico: este tumor benigno de la vaina del
nervio auditivo se origina en el conducto auditivo interno. Los sín-
tomas del paciente son pérdida auditiva, mareos y pérdida del
equilibrio. En los casos típicos, se diagnostica utilizando TC o RM,
Otosclerosis: esta enfermedad hereditaria que comprende la for-
mación excesiva de hueso esponjoso en el oído medio e interno
es la causa más frecuente de pérdida auditiva en los adultos sin
daño del tímpano. Los síntomas aparecen inicialmente en la ado-
lescencia tardía o en la vida adulta joven.' Se demuestra mejor en
las TC
Sinusitis: esta infección de la mucosa de los senos puede ser agu-
da o crónica. El paciente refiere cefalea, dolor y tumefacción sobre
el(los) seno(s) afectado(s) y, posiblemente, febrícula.

• Dorlanefs illuslroted medico/ óldionoty. ed. 28, Philadelphia. 1994, WB Saunders. t lhe Merd: manual of medico/ informorion, 1997, Whitehouse Station, NJ, Merdc.

.. .. . .. .. .. .. . ...
CUADRO 13-1. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGfAS

.. . . .. ••
..

Radiografías de mastoides, TC, RM

. : .
Aumento de las densidades (llenas de líquido), reem- Ninguno
Mastoiditis
plazo de las celdas aéreas mastoideas
Neoplasias
• Colesteatoma TC, RM Destrucción ósea que afecta el oído medio Ninguno
• Neurinoma del acústico RM, TC Conducto auditivo interno ensanchado Ninguno
• Pólipo Radiografías de rutina de senos paranasales, Mayor densidad en el seno afectado, típicamente con Ninguno
TC. RM bordes redondeados
Otosderosis TC. RM Formación ósea excesiva que comprende oído medio Ninguno
e interno
Osteomielitis secundaria Radiograffas de rutina de senos paranasales, TC Erosión de los bordes óseos del seno Ninguno
Sinusitis Radiografías de rutina de senos paranasales, Engrosamiento de la mucosa de los senos, niveles hi- Ninguno
TC. RM droaéreos, seno opacificado
 SENOS PARANA SALES , MASTOI DES Y HUESO TEMPORAL CAPÍTULO 1l

lnlonnadón de ~untas obJkua (de Arcelin)_Excepto por la axiolateral oblicua (de Mayer)
Las rutinas de los servicios de radiología para los exámenes de los (infrecuente en Canadá), las respuestas para todas estas proyec-
senos paranasales, las mastoides y los huesos temporales fueron ciones fueron similares en todos los Estados Unidos y Canadá.
uniformes en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá.
SENOS PARANASALES
PROCEDIMIENTOS PARA LAS MASTOIDES Las tres proyecciones básicas más frecuentes por la encuesta de
Y LOS HUESOS TEMPORALES 1999 fueron la lateral, la PA y la de Waters, y la submentovérti-
Las radiografías convencionales de las mastoides y el hueso tem- ce también fue básica para el 62%, en los Estados Unidos y en el
poral han sido reemplazadas, en gran parte, por la TC y la RM co- 20%, en Canadá. La de transoral Waters fue básica para el 39%
mo se seí\aló antes en este capitulo. Sin embargo, como lo confir en los Estados Unidos y pi!ra PI 42%, en Canadá. (Véase el Apén-
m6 esta encuesta, estos procedimientos se siguen realizando en dice A, al final del texto, para las diferencias regionales en los Esta-
cantidades suficientes en todas las regiones de los Estados Unidos dos Unidos.)
y Canadá, como para que deban ser incluidos en este libro.
Como se muestra a la derecha, la mayoría de los que respon-
dieron a la encuesta indicaron que realizan menos de 12 de estos
exámenes por año, con algunas diferencias regionales en los Esta-
dos Unidos.
RUTINA PARA MASTOIDES Y HUESOS TEMPORALES Más de 12 7% 0% 60/o 9% 4%
Las tres proyecciones básicas más comunes en todas las regiones De 12 a 24 12% 7% 12% 10% 19%
tle los Estados Unidos y Canadá siguen siendo la axiolateral (de Menos de 12 74% 87% 71% 75% 71%
Law), la oblicua con perfil posterior (de Stenvers) y la axial AP sr. debe ser incluido 63% 60% 63% 62% 65%
en este libro
(de Towne). Las cuatro proyecciones especiales más comunes
No, no debe ser in- 35% 33% 35% 34% 32%
también siguen siendo la axiolateral (de Schüller), la basilar cluido en este libro
(submentovértice), la axial AP oblicua de Mayer) y la axial AP

CUADRO 13-3. RUTINA PARA MASTOIDES Y HUESOS TEMPORALES

PROMEDIO EN LOS ESTADOS UNIDOS CANADÁ
BÁSICAS ESPECIALES BÁSICAS ESPEOALES
MASTOIDES 1999 1995 1989 1999 1995 1989 1999 1999

Axiolateral oblicua a 15º (Law) 54% 65% 81% 46%

Perfil posterior (Stenvers) 55% 69% 84% 49%
Axial AP (Towne) 55% 65% 30% 6%
Axiolateral (Schüller) 26% 33% 7% 27% 15% 9% 28% 11%
Basílar (SMV) 26% 31% 28% 18% 270/o 12%
Axial AP oblicua (Mayer) 20% 27% 120/o 27% 27% 50/o 5%
Axial AP oblicua (Arcelin) 18% 20% 36% 23% 14% 17%

Procedimientos estándar y especiales
En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas pro-
yecciones básicas y especiales para senos paranasales, mastoides
y huesos temporales, como procedimientos estándar y especiales
del servicio de radiología.
PROYECCIONES BÁSICAS
Las proyecciones estándar o básicas, también denominadas de
rutina o rutinas del servicio, son las que se toman comúnmente en
los pacientes que pueden cooperar en la durante el procedimien·
to.
PROYECCIONES ESPECIALES
Son aquellas que se toman para mostrar mejor ciertos trastor-
nos patológicos o partes corporales especificas que no se obser-
van bien en las proyecciones básicas.

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES

Senos perenesales Mastoides Huesos tempora les y

BÁSICAS BÁSICAS pir6mld es petrosas
• Lateral 421 • Axiolateral oblicua (Law modificado) Ol BÁSICAS
• PA (Caldwell) 429 • Axiolateral oblicua {perfil pos1eri0<. de • Axial AP (Towne) 435
• Parieloacantial Stenvers) 434 • Submenlovértice 439
(Walers) 430 • Axia l AP (Towne) 435
ESPECIALES ESPECIALES
• Submenlovértice 4l1 • Axiolateral (Schüller) 4l6
• Parietoacantial • Axiolateral oblicua (Arcelin..cfe Stenvers
transoral (Waters con inversa) 4l7
boca abierta) 432 • Axiolateral oblicua (método de Mayer v
modificaáOn de Owen) 0 1
 CAPITULO 13 SENOS PA RA NA SAL ES , MASTOIDES Y HUESO TEMPORAL

PROYECCIÓN LATERAL - DERECHA O IZQUIERDA - DE SENOS PARANASALES

Patología demostrada Senos paranasales

Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomie- BÁSICAS
• Lateral
litis secundaria) y pólipos en los senos para- • PA (caldweU)
nasales. • Parietoacantial
(Waters)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Parrilla antidifusora móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• foCO pequeño cm kVp mAs Piel LM Gón.
l l
• Técnica y dosis: •s 101 s 139 10 1 CNo l mrad
lM: dosis de la linea media: CNO: co11uíbucion no de1caable.

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta (véanse notas). Fig. 13-30. Lateral derecho de pie (Bucky vertical).
"Posición de la región por explorar ffi
• Colocar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la me-
sa/Bucky vertical, con el lado de interés más próximo al receptor
de imagen (RI).
• Ajustar la cabeza en posición lateral verdadera, moviendo el
cuerpo en dirección oblicua lo necesario para que el paciente es-
té cómodo (plano mediosagital paralelo al RI).
• Alinear la línea interpupilar perpendicular al RI (asegura que
no haya inclinación).
• Ajustar el mentón para alinear la línea infraorbitomeatal perpen-
dicular al borde frontal del RI.
Rayo central
• Alinear un RC horizontal perpendicular al RI.
• Centrado con un punto medio entre el canto externo y el con-
ducto auditivo externo.
• Distancia fuente-receptor {DFR) mínima 100 cm.
• Centrar el RI con el RC.
Colimación. Colimar hacia el área de las cavidades sinusales.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Notas: para detectar niveles hidroaéreos, se requiere una posi-
ción erecta con un haz horizontal. El líquido dentro de las cavida- Fig. 13-3 t. Lateral de senos paranasales.
des de los senos paranasales es espeso y similar a la gelatina, por
lo que se adhiere a las paredes de la cavidad. Para observar este
líquido, dejar transcurrir un período breve (al menos 5 min) para
Raíces orbitarias Alas mayores
que el líquido sedimente después de que el paciente cambió de del esfenoides
posición (es decir, del decúbito a la posición erecta).
Si el paóente no puede ser colocado en posición erecta, la imagen Senos
Senos eslenoidales
puede obtenerse utilizando un haz horizontal, similar a la proyección frontales
lateral para huesos faciales en caso de traumatismo, como se descri-
be en el capítulo 19, en la radiografía móvil y en traumatismo.

Senos
Criterios radiográficos etmoídales
Estructuras mostradas: • Senos esfenoidales, senos frontales,
etmoidales y maxilares superpuestos, silla turca y techos orbitarios. Senos
Posición: • Un cráneo en una posición exacta, sin rotación ni maxilares
inclinación está indicado por: • Ramas mandibulares, techos or-
bitarios y alas mayores del esfenoides superpuestos. • Silla tur-
ca sin rotación.
Colimación y RC: • El campo colimado centrado inmediata-
mente por detrás de la órbita, e incluye los senos frontales, es-
fenoidales, etmoidales y maxilares. Ramas
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi- de la mandíbula
cientes para observar los senos esfenoidales a través del crá- Fig. 13-32. Senos paranasales laterales.
neo, sin sobreexponer los senos maxilares y frontales. • Los
bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
 S EN OS PARANASALES, MASTOIDES Y H UESO TEMPORAL CAPITULO 1l

PROYECCIÓN PA DE SENOS PARANASALES

Método de Caldwell

Patologfa demostrada Senos paranasales

Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomie- BÁSICAS
• Lateral
litis seamdaria) y pólipos sinusales. • PA (Caldwell)
• Parietoacantial
Factores técnicos (Waters)
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulga-
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 7Q-80 kVp
• Foco pequeño
• Bucky vertical con angulación de 15°, si es
posible, RC horizontal (véase Nota)
• Técnica y dosis: cm lVp n1As Pre! LM GM
l21l 1s l24 12651461 CND 1
mrad
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-
~licos,plásticos y de otro tipo. Posición erecta (véase Nota).
Fig. ll-33. RC horizontal. línea orbitomeatal a 15º en relación con
Posición de la región por explorar EE el RC (si no puede ser indinado). Recuadro, si está vertical, la bande-
• Colocar la nariz y la frente contra la bandeja Bucky vertical o la ja-Bucky puede ser indinada 15º.
mesa, con el cuello extendido para elevar la línea orbitomeatal
15º de la horizontal. Puede utilizarse un soporte radiolúcido en-
tre la frente y la bandeja-Bucky vertical o la mesa para mantener
esta posición. El RC permanece horizontal. (Véase método al-
ternativo, si la bandeja-Bucky puede inclinarse 15°).
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la parrilla o la superficie de la bandeja-Bucky vertical.
• Centrar el RI con el RC y el nasión, confirmar que no existe ro-
tación.
byo central
• Alinear el RC horizontal, paralelo al piso (véase Nota).
• Centrado para que salga en el nasión.
• DFR mínima l 00 cm.
Colimación. Colimar hacia el área de las cavidades sinusales.
Respiración. Contener la respiración.
Nota: para evaluar con precisión los niveles hidroaéreos, el RC
debe estar horizontal y el paciente debe estar erecto.
Método alternativo: en el recuadro de la fotografía, se muestra
un método alternativo si la bandeja-Bucky puede ser indinada
15º (fig. 13-33). La frente y la nariz pueden apoyarse directamen- Fig. ll-34. Proyección PA.
te contra la bandeja-Bucky con la línea orbitomeatal perpendicu-
lar a la superficie de la bandeja-Bucky y 15° en relación con el
RC horizontal.

Apófisis crista galli

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Senos frontales proyectados por cn- Senos
oma de la sutura frontonasal. • Celdas aéreas etmoidales ante- / etmoidales
llOfes por fuera de cada hueso nasal, directamente por debajo Crestas
de los senos frontales. petrosas
Posición: • La posición exacta del cráneo, sin rotación ni indi- Fisura
orbitaria
naoón está indicada por: • Igual distancia desde el borde lateral superior
de la órbita hasta el borde lateral del cráneo a ambos lados.
• Igual distancia desde el plano mediosagital (identificado por la
apófisis crista galli) hasta el borde orbitario externo a ambos la-
dOs. • Fisuras orbitarias superiores simétricas dentro de las órbi-
tas. • La alineación correcta de la linea orbitomeatal y el RC pro-
yecta las crestas petrosas en el tercio inferior de las órbitas.
Colimación y RC: • Los senos frontales y etmoidales anterio-
res están incluidos y centrados hacia el campo colimado y el RI.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
aentes para observar los senos frontales y etmoidales. • Los
bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento. Fig. 13-35. Proyección PA.
 CAPITULO 1l SEN OS PARANASALES , MASTO I DES Y HUESO TEMPORAL

PROYECCIÓN PARIETOACANTIAL DE SENOS PARANASALES

Mftodo de Waters

Patología demostrada ~os paranasales

Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomie- BAslCAS
• lateral
litis secundaria) y pólipos sinusales. • PA (Caldwell}
• Pañetoaantial
(Wall>rs)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pul-
gadas), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño cm klll> mA• Pl<'4 LM Gón.
• Técnica y dosis: l24l75 l1s j3J11461 CNo
m<ad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición ercta (véase Nota).

'Posición de la región por explorar ffi Fig. 13-36. Proyección parietoacantial (Bucky/mesa vertical): RC y li-
• Extender el cuello, colocando el mentón y la nariz contra la su- nea mentomeatal perpendiculares (línea orbitomeatal a 37º en rela-
perficie de la mesa/Bucky vertical. ción con el RI).
• Ajustar la cabeza hasta que la línea mentomeatal esté perpen-
dicular al RI; la línea orbitomeatal formará un ángulo de 37° con
el plano del RI.
• Ubicar el plano mediosagital perpendicular a la línea media de
la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical.
• Confirmar que no existe rotación ni inclinación.
• Centrar el RI con el RC y el acantión.

Rayo central
• Alinear un RC horizontal perpendicular al RI centrado para que
salga en el acantión.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia el área de las cavidades sinusales.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Nota: el RC debe estar horizontal y el paciente debe estar erec-
to para mostrar niveles hidroaéreos dentro de las cavidades de los
senos paranasales.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Senos maxilares, con la cara inferior Fig. 13-37. Proyección parietoacantial.
sin superposición de las apófisis alveolares y las crestas petro-
sas, el reborde orbitario inferior y una imagen oblicua de los se-
nos frontales. Senos frontales
Posición: • Sin rotación del cráneo indicada por: • Igual distan-
cia desde el plano mediosagital (identificado por el tabique na-
Tabique
sal óseo) hasta el borde orbitario externo a ambos lados. • Igual nasal óseo
distancia entre el borde orbitario lateral y el borde lateral del
cráneo a ambos lados. • La extensión suficiente del cuello
muestra las crestas petrosas por debajo de los senos maxilares.
Colimación y RC: • El campo colimado centrado en el acantión
induye los senos frontales y maxilares. Senos
maxilares
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar los senos maxilares. • Los bordes óseos
nltidos indican que no hubo movimiento. Cresta
pelrosa

Seno
esfenoida!

Fig. 13 -38. Proyección parietoacantial.

 SE NO S PA RAN A SAL ES, M ASTO IDES Y HUES O T EM P OR A L CAPÍTULO 1l

PROYECCIÓN DE SUBMENTOVÉRTICE DE SENOS PARANASALES

Patología demostrada Senos paranasales

0
Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomie- ESPECIAL
• Submenlovértice
litis secundaria) y pólipos en los senos para-
nasales.
18

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), 24
longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño an kl.P mAs Piel t.o.1 Gón.
l l l
• Técnica y dosis: 22 1s 34 13631691 CND
mrad
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta, si es posible, para
mostrar niveles hidroaéreos. Fig. ll-39. Proyección submentovértice (Bucky/mesa vertical).

Posición de la región por explorar f13

• • Bevar el mentón, colocar el cuello, en hiperextensión, si es posi-
ble, hasta que la línea infraorbitomeatal esté paralela a la su-
perficie de la mesa/Bucky vertical. (Véanse Notas.)
• Apoyar el vértice del cráneo.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical; confirmar
que no haya rotación ni inclinación.

Rayo central
• Perpendicular a la línea infraorbitomeatal (véanse Notas).
• Centrado entre los ángulos de la mandíbula, de 4 a 5 cm por de-
bajo de la sínfisis del mandíbula.
• RC centrado con el RI.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar sobre todos los lados hacia el área de las ca-
vidades sinusales.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Fig. 13-40. Proyección de submentovértice.
Notas: si el paciente no puede extender suficientemente el cue-
llo, angular el tubo desde la horizontal, según sea necesario para
alinear el RC perpendicular a la línea infraorbitomeatal.
Esta posición es muy incómoda; determinar todos los factores Fosa nasal Senos etmoidales
antes de posicionar al paciente y completar la proyección lo antes
posible.

Foramen
espinoso
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Senos esfenoidales, senos etmoida- Cóndilo
mandibular Pirámide
les, fosas nasales y senos maxilares.
petrosa
Posición: • La relación precisa entre la lfnea infraorbitomeatal y
el RC es demostrada por: cóndilos mandibulares proyectados
por delante de las crestas petrosas; sínfisis mandibular super-
puesta al hueso frontal anterior. • Sin rotación ni inclinación del
cráneo, indicada por: pirámides petrosas simétricas; distancia Celdas aéreas
del borde mandibular al borde lateral del cráneo igual a ambos mastoideas
lados. Fig. 13-41. Proyección de submentovértice.
Colimación y RC: • El campo colimado incluye los senos esfe-
noidales, maxilares y etmoidales, con el seno esfenoida! en el
centro aproximado.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar los senos esfenoidales y etmoidales.
• Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
 CAPiTULO 13 SEN OS PARANASALES , MASTO ID ES Y HUESO TEMPORAL

PROYECCIÓN PARIETOACANTIAL TRANSORAL DE SENOS PARANASALES

Método de Waters con la boca abierta

Patologia demostrada Senos paranasales

Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomie- ESPECIALES
• Submentovértice
litis secundaria) y pólipos en los senos para- • Parietoacantial
nasales.

0
transoral (Waters
con la boca abierta)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), 16

longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp 24
• Foco pequeño an kVP mAs Piel LM G6n.
• Técnica y dosis: l24 l 75 l 2s l331l46
mrad
I <:No o
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta (véase nota).
Fig. 13-42. Proyección parietoacantial transoral (Bucky/mesa vertical).
Posición de la región por explorar EE
• Extender el cuello, colocando el mentón y la nariz contra la su-
perficie de la mesa/Bucky vertical.
• Ajustar la cabeza hasta que la línea orbitorneatal forme un
ángulo de 37° con el RI (la línea mentorneatal estará per-
pendicular con la boca cerrada).
• Ubicar el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical; confirmar
que no haya rotación ni inclinación.
• Solicitar al paciente que abra la boca indicándole que "deje
caer el maxilar sin mover la cabeza". (La LMM ya no está per-
pendicular.)
Centrar el RI con el RC y con el acantión.

Rayo central
• Alinear un RC horizontal perpendicular al RI.
• Centrar para que salga en el acantión.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar sobre todos los lados hacia el área de las ca-
vidades sinusales.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Nota: recordar, el RC debe estdr horiLonldl y el paciente, erecto Fig. 13-43. Proyección parietoacantial transara!.
para mostrar niveles hidroaéreos dentro de los senos paranasales.

Senos frontales

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Senos maxilares con la cara inferior, Fosas
nasales
sin apófisis alveolares y crestas petrosas superpuestas, el rebor-
de orbitario inferior, una imagen oblicua de los senos frontales, Senos
y los senos esfenoidales observados a través de la boca abierta. maxilares

Posición: • Sin rotación del cráneo, indicada por: una distancia Apófisis
alveolar
igual desde el plano mediosagital (identificado por el tabique na-
sal óseo) hasta el borde orbitario externo a ambos lados; igual Crestas
distancia desde el borde orbitario lateral hasta la tabla externa del petrosas
cráneo a ambos lados; extensión precisa del cuello que muestra
las crestas petrosas por debajo de los senos maxilares.
Colimación y RC: • El campo colimado incluye los senos fronta-
les, maxilares y esfenoidales, con los senos maxilares en el centro.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar los senos esfenoidales y maxilares. • Los Senos
bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento. esfenoidales
Fig. 13-44. Proyección parietoacantial transoral.
 S ENOS PARANASALES, MASTO IDES Y HUESO T EMPOR A L CAPIT U LO I J

PROYECCIÓN AXIOLATERAL OBLICUA DE MASTOIDES

Método de Law modificádo

Patología demostrada Mastoides

BÁSICAS
Procesos óseos avanzados de las apófisis
• Axiolateral oblicua
mastoides. (Law modificado)
En general, se examinan ambos lados para • Axiolateral oblicua
compararlos. (Stenv.,rs)
• Axial AP {Towne)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 an (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño cm LVp mAs Piel LM Gón.
I
• Técnica y dosis: l 1; l 1; j 14 l129 l 3s cNo
mrad
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito ven- Fig. 13-45. Axiolatearl oblicua: -oblicua a 15° (rotación cefálica); -án·
tral. Pegar con tela adhesiva cada pabellón auricular hacia ade- gulo caudal a 15°.
lante, para impedir la superposición de la mastoides.

Posición de la región por explorar ffi

• Colocar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la me-
sa/Bucky vertical, con el lado de interés más próximo al RI; ubi-
car el cuerpo en posición oblicua, según sea necesario, para la
comodidad del paciente.
• Alinear el plano mediosagital paralelo con la superficie de la me·
sa/Bucky vertical. Desde la posición lateral, rotar la cara 15º ha-
cia el RI. Prevenir la inclinación manteniendo la línea interpu-
pilar perpendicular a la superficie de la mesa/ Bucky vertical.
• Ajustar el mentón para llevar la línea infraorbitomeatal perpen-
dicular al borde anterior del RI.

Rayo central
• A 15° caudal.
• Centrado para que salga en la punta de la cara inferior de la
mastoides, para entrar 2,5 cm por detrás y por encima de la Fig. 13-46. Axiolateral oblicua.
cara superior del conducto auditivo externo.
• Centrar el RI en el RC proyectado.
• DFR mínima 100 cm.
Cóndilo mandibular Conducto auditivo
(cada inferior) externo
Colimación. Colimar para lograr un tamaño de campo de aproxi- Celdas aéreas
madamente lo cm2 . mastoideas

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Perspectiva lateral de las celdas aé-
reas mastoideas y laberintos óseos más cercanos al RL
Posición: • Posicionamiento preciso indicado por: • Mastoides
de interés (lado inferior) sin superposición de la mastoides
opuesta (lado superior). • Articulación temporomandibular por
delante de la mastoides de interés. • Pabellón auricular no su- Cara superior
del cóndilo mandibular
perpuesto con la mastoides.
Colimación y RC: • Las celdas aéreas mastoideas de interés Fig. 13-47. Axiolateral oblicua.
se localizan en el centro del campo colimado, centrado inme-
diatamente por detrás del conducto auditivo externo.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar las celdas aéreas mastoideas. • Los bor-
des óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
 CAPITULO 13 SE N O S PARANA SALES , MASTOIDES Y H U ESO TEMPORAL

PROYECCIÓN AXIOLATERAL OBLICUA - PERFIL POSTERIOR DE MASTOIDES

Método de Stevens

Patología demostrada Mastoides

Enfermedad avanzada del hueso temporal BÁSICAS
• Axiolate<al oblicua
(p. ej., neurinoma del acústico avanzado), (Law modificado)
que puede determinar el aspecto asimétrico • Axjo fa te ra l o b lic.uai
de los conductos auditivos internos. (Stenvers)
• Axial AP (Towne)
En general. se examinan ambos lados para
compararlos.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Parrilla móvil o tija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño "'c"'"""'=.,,mAs
m =,.:.
"'""a1~LM
.:.::..,-""
Gm...._~
• Técnica y dosis: 16 75 20 194 ss CNo
~..__....__._~_mrad
....._,~~

Fig. 13-48. Axiolateral oblicua-perfil posterior: -oblicua anterior a 45º;

Posición del paciente. Evaluar la morfología del cráneo para de-
-ángulo cefálico de 12º.
terminar el grado de rotación. Retirar de la cabeza todos los obje-
tos metálicos, plásticos y de otro tipo. Posición en decúbito ventral
o erecta.
Posición de la región por explorar 83
• Ajustar el mentón para llevar la línea infraorbitomeatal perpen-
dicular al RI.
• Rotar la cabeza 45° (mesocefálico) con el lado de interés ha-
cia abajo (evaluar la morfología del aáneo para determinar el
grado de rotación necesario).
• Alinear la cara inferior de la región mastoidea con el RC y con la
línea central del RI.

Rayo central
• A 12º cefálico, centrado para entrar aproximadamente de 7 a
1O cm por detrás y 1,25 cm por debajo de la cara superior
del conducto auditivo externo, para salir a través de la cara
inferior de la apófisis mastoides.
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar para lograr un tamaño de campo de unos
10 cm2 •
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Fig. 13-49. Axiolateral oblicua - perfil posterior.
Nota: para obtener una imagen bien detallada de las estructu-
ras del hueso temporal, es esencial emplear un punto focal peque-
ño y una colimación exacta.

Criterios radiográficos Conducto

Estructuras mostradas: • Pirámide petrosa de perfil, el laberin- auditivo
interno
to óseo, la cavidad timpánica, el conducto auditivo interno y las
celdas aéreas mastoideas (con la punta de la mastoides) proyec-
tados lejos del hueso occipital sobre el lado por examinar.
Posición: • Una imagen posicionada con precisión mostrará:
• El cóndilo mandibuíar que se superpone a la columna cervi-
cal. • El conducto auditivo interno, la códea y los conductos se-
micirculares (laberintos óseos) por debajo de la cresta petrosa.
• La apófisis mastoides de perfil por debajo del margen craneal.
• El borde posterior de la rama mandibular que se superpone Apófisis
al borde posterior de la columna cervical mastoides
Colimación y RC: • El campo colimado incluye y está centrado
en la cresta petrosa y la apófisis mastoides del lado por exami-
nar, y está centrado en ellas.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar las estructuras dentro del laberinto óseo y las
porciones petrosas, sin sobreexposición de la apófisis mastoides.
• Los bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento. Fig. 13- 50. Axiolateral oblicua - perfil posterior.
 SENOS PA R AN A SA L ES , M AS T OIDES Y H UE SO TEMPOR A L CAPiTULO 13

PROYECCIÓN AXIAL AP DE MASTOIDES

Método de Towne

Patología demostrada Masto ides

BÁSICAS
Enfermedad avanzada del hueso temporal
• Alciolateral oblicua
(p. ej., neurinoma del acústico avanzado). (Law modificado)
• Alciolateral oblicua
(Stenvers)
Factores técnicos • Axial AP (Towne)

• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pul- 24

~o
gadas), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño cm kYp mAs Piel LM Gón.
• Témica y dosis: l•a l l
ao 2613261841 CND
mrad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dor-
sal, con la cara posterior del cráneo contra la superficie de la me- Fig. B -5 1. Axial AP-RC a 30° en relación con la linea orbitomeatal o
sa/Bucky vertical. RC a 37° en relación con la LIOM.

Posición de la región por explorar B3

• Bajar el mentón, llevando la línea orbitorneatal o la infraorbi-
tomeatal perpendicular al RI (véase nota).
• Alinear el plano mediosagital perpendicular a la línea media
de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical para pre-
venir la rotación e inclinación de la cabeza.

Rayo central
• A 30º caudal a la línea orbitorneatal o 37° a la línea infraor-
bitomeatal.
• Centrar el RC con el plano mediosagital, a 5 cm por encima
de la glabela, para atravesar el nivel de los conductos audi-
tivos externos.
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• DFR mínima l 00 an.
Colimación. Colimar hasta los bordes externos del cráneo.
Respiración. Contener la respiración durante la exposición.
Nota: si el paciente no puede bajar el mentón lo suficiente co-
mo para llevar la línea orbitomeatal perpendicular al RI, puede co-
locarse, en cambio, la línea infraorbitomeatal perpendicular y au-
mentar el ángulo del RC hasta 37° caudal. Esto mantiene el ángu-
lo de 30° entre la línea orbitomeatal y el RC, y muestra las mis- Fíg. 13- 52. Axial AP.
mas relaciones anatómicas. (Existe una diferencia de 7° entre la lí-
nea orbitomeatal y la línea infraorbitomeatal.)

~--"---- Foramem
Criterios radiográficos magno
Estructuras mostradas: • Dorso de la silla y apófisis clinoides Dorso
posteriores en el foramen mágnum, las pirámides petrosas bila- ----+---de la silla
terales, celdas aéreas mastoideas y laberinto óseo.
_...____ Apófisis clinoides
Posición: • El cráneo se observa sin rotación ni inclinación, co- posteriores
mo lo indica lo siguiente: • Crestas petrosas simétriccs (rota-
ción). • Igual distancia del foramen magnum al borde lateral del .---'~l..-- Cresta
petrosa
cráneo a cada lado (inclinación). • Una relación correcta línea
basal-RC demostrada por el dorso de la silla y las apófisis clinoi-
Celdas
des posteriores proyectados en el foramen magnum. aéreas
Colimación y RC: • El campo colimado incluye crestas petro- mastoideas
sas y celdas aéreas mastoideas bilaterales, centradas en el nivel
aproximado del foramen mágnum.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar el laberinto óseo, sin sobreexposición de
la apófisis mastoides. • Los bordes óseos nítidos indican que no
hubo movimiento.
Fig. 13-53. Axial AP.
 CAPITULO 13 S EN O S PARAN A SALE S, MA STOIDES Y HUESO TEMPORA L

PROYECCIÓN AXIOLATERAL DE MASTOIDES

Patología demostrada Mastoides

Enfermedad ósea avanzada de la apófisis ESPECIALES

• Axíolateral (SchüUu)
mastoides. • Axiolateral oblicua
El examen se realiza bilateralmente con {Atcelin • Stenvers
fines comparativos. inversa)
• Axiolateral oblirua
{método de Mayer y
modificación de Ow en)
Factores técnicos
• Tamaño del Rl:18 x 24 cm (8 x 10 pul-
gadas), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño (!!! we mA.• Piel t M Gón.
I
• Técnica y dosis: j 1e j 15 l 14l129l :ia CNo
mrad

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me- Fig. 13- 54. Axiolateral, lateral verdadera - RC de 25 a 30" caudal.
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición semiprona. erecta o en de-
cúbito.

Posición de la región por explorar H3

• Pegar con cinta adhesiva cada pabellón auricular hacia adelante,
para impedir la superposición de la mastoides.
• Colocar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la me-
sa/Bucky vertical, con el lado de interés más próximo al RI.
• Ajustar la cabeza en una posición lateral verdadera, colocar el
cuerpo en la posición oblicua necesaria para que el paciente es-
té cómodo.
• Alinear la linea interpupilar perpendicular al RI.
• Alinear el plano mediosagital paralelo al RI.
• Ubicar la línea infraorbitomeatal perpendicular al borde fron-
tal del RI.

Rayo central
• De 25 a 30º caudal, centrado para salir en la cara inferior de
la punta de la mastoides, entrando aproximadamente a 4 cm
por endma y por detrás de la cara superior del conducto au-
ditivo externo.
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• DFR mínima 100 011.
Colimadón. Colimar para lograr un tamaño de campo de unos
10 0112• Fig. 13-55. Axíolateral (Schuller).

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Conducto
auditivo
externo
Criterios radiográficos derecho
(cara inferior)
Estructuras mostradas: • Perspectiva lateral de las celdas aé-
reas mastoideas y los laberintos óseos del lado más cercano al Fosa
temporo-
RI. • Cóndilo de la mandíbula y articulación temporomandibular mandibular
por delante de las celdas mastoideas de interés. Cóndilo Celdas
Posición: • La angulación correcta del RC muestra la mastoides aéreas
mastoideas
de interés por encima de la mastoides opuesta. (La subangula-
ción conduce a cierta superposición de la mastoides.) • El pa-
bellón auricular no se superpone con la mastoides de interés.
Colimación y RC: • Las celdas aéreas mastoideas de interés
se localizan en el centro del campo bien colimado.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar las celdas aéreas mastoideas. • Los bor-
des óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
Fig. 13-56. Axiolateral (Schüller).
 SENOS PARANASA L ES. MASTOIDES Y HUESO TEM PORAL CAPITULO 1l

PROYECCIÓN AXIOLATERAL OBLICUA - PERFIL ANTERIOR DE MASTOIDES

Método de Arcelin (método de Stenvers inverso)

Patología demostrada Mastoides

Enfermedad avanzada del hueso temporal ESPECIALES
• Axiolateral (SchGUer)
(p. ej., neuroma acústico avanzado). • Axiolate ral oblicwo
Esta proyección es fundamentalmente pa- (Alcelin-Stenvers
ra pacientes que no pueden ser colocados invena)
• Axiolateral oblicua
en decúbito ventral para la proyección PA (método de Maye< y
obl1CUa (de Stenvers). modifiración de
El examen se realiza bilateralmente para Owen)

fines comparativos.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 1O pulgadas),
longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp Fig. 13-57. Axiolateral oblicua - lado derecho (hacia arriba) - oblicua
• Foco pequeño cm ~\\? ""' Plo>I tM Gón a 45°, RC a 10" caudal.
l l I•
• Técnica y dosis: 1s 1~ 1•841541 CNo
ITllad

Posiáón del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-

tálicos, plásticos y de otro tipo. Posioón erecta o en decúbito dorsal.
Posición de la región por explorar ffi
• Rotar la cabeza 45° alejada del lado de interés (el lado elevado
será el lado examinado).
• Ajustar el mentón, llevando la línea infraorbitomeatal perpendicu-
lar a la superficie de la mesa/Bucky vertical.
• Alinear la región mastoidea elevada con el RC y con la línea cen-
tral de la superficie de la mesa/ Bucky vertical.

Rayo central
• A 10º caudal, centrado para entrar a 2,5 cm por delante y 2 cm
por encima del conducto auditivo externo elevado.
• Centrar el RI con el RC proyectado.
DFR mínima 100 cm. Fig. 13-58. Axiolateral oblicua (perfil anterior).

Colimación. Colimar hacia un área rectangular de la pirámide pe-

trosa sobre el lado elevado. Derecha
(cara superior):
Respiración. Contener la respiración durante la exposición. Cresta
petrosa

Criterios radiográficos Celdas aéreas

mastoideas --'----'~
Estructuras mostrada s: • La cresta petrosa del lado elevado
se observa, porque esta posición la coloca paralela al RI. • La
articulación temporomandibular del lado elevado se observa
por delante de la celda mastoidea de interés.
Posición: • Una imagen posicionada con precisión moslrará lo
siguiente: • El cóndilo mandibular que se superpone a la co-
lumna cervical. • El conducto auditivo interno, la cóclea y los
conductos semicirculares (laberintos óseos) por debajo de la Fig. 1l - 59. Axiolateral oblicua (perfil anterior).
cresta petrosa. • La apófisis mastoides de perfil por debajo del
margen craneal. • El borde posterior de la rama mandibular que
se superpone al borde posterior de la columna cervical.
Colimación y RC: • La cresta petrosa y la apófisis mastoides
del lado por examinar están centradas en el campo bien coli-
mado.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes como para observar las celdas aéreas mastoideas. • Los
bordes óseos nítidos indican que no hubo movimiento.
 CAPITUL O 13 SENOS PARAN ASA lES, MASTOIDES Y HUESO TEMPORAL

PROYECCIÓN AXIOLATERAL OBLICUA DE MASTOIDES

Método de Mayer y modificación de Owen

Patología demostrada Mastoides

ESPECIALES
Enfermedad avanzada de las estructuras
• Axiolateral (Schüller)
mastoideas. • Axiolateral obliala
El examen se realiza bilateralmente para (Arcdin·Slenvers
fines comparativos. inve<sa)
• Axiolater~ oblicua
(método de Mayer y
modificación d.. o-n)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Foco pequeño cm kVp mAs f'lef lM Gón.
l I l l3nl I
• Técnica y dosis: 1s eo 26 a2 CNo
mrad
Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me- Fig. 13-60. Axiolateral oblicua: oblicua posterior a 45°; -RC caudal a
tálicos, plásticos y de otro tipo. Posición erecta o en decúbito dorsal. 45°. Modificación de Owen: oblicua de 30 a 40"; -RC de 30 a 40"
caudal.
Posición de la región por explorar (método de Mayer) H3
• Ajustar el mentón, llevando la línea infraorbitomeatal perpen-
dicular al RL
• Rotar la cabeza 45° hacia el lado de interés (lado más próximo
al RI).
• Alinear la cara inferior de la porción petrosa con el RC y con la li-
nea central de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical.

Rayo central
• A 45º caudal, centrado para entrar aproximadamente 7,5 cm
por encima del arco superciliar, para atravesar alrededor de
2,5 cm por delante del nivel de la cara inferior del conduc-
to auditivo externo
• Centrar el RI con el RC.
• DFR mínima 100 cm.
Modificación alternativo de Owen: variación del método ante-
rior de Mayer con menos oblicuidad de la cabeza y menos ángulo
del RC (rotación cefálica que varia de 30 a 40° del lateral y ángu-
lo del RC de 30 a 40° caudal).

Colimación. Colimar para lograr un tamaño de campo de unos Fig. ll-61. Axiolateral oblicua.
10 cm 2•

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Anterior Posterior

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Cara inferior de la porción petrosa,
incluida una vista •tangencial" de las celdas aéreas mastoideas y
las estructuras del laberinto óseo. Laberinto
Posición: • El posicionamiento y la angulación correctos mues- óseo
tran la porción petrosa localizada medial e inferior a la porción
mastoidea (como se observa en esta vista "tangencial" de estas
estructuras; véase el recuadro de la figura 13-60). Cóndilo
Colimación y RC: • Las celdas aéreas mastoideas de interés mandibular
se localizan en el centro del campo bien colimado.
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi-
cientes para observar el laberinto óseo sin sobreexposición de
las apófisis mastoideas. • Los bordes óseos nítidos indican que Conducto
no hubo movimiento. auditivo
externo

Fig. 13-62. Axiolateral oblicua.

 SENOS PARANASALES, MASTOIDES Y HUESO TEMPORAL CAPITULO 1l

PROYECCIÓN DE SUBMENTOVÉRTICE DE HUESOS TEMPORALES Y PIRÁMIDES PETROSAS

Patología demostrada Huesos temponles y

pirámides petrosas
Enfermedad avanzada del hueso temporal
BÁSICAS
(p. ej., neurinoma del acústico avanzado), • Axial AP (Towne)
que puede determinar un aspecto asimétri- (p. 435)

[1]
co de los conductos auditivos internos. • Subtnenlovtrtke

Factores técnicos
24
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pulgadas),
longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
30 1
• Foco pequeño

Posición del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-

tálicos, plásticos y otro tipo. Posición erercta (o en decúbito dorsal,
si no es posible la erecta.) Fig. 13-63. Proyección de submentovértice - RC perpendicular a la lí-
Posición de la región por explorar fE nea infraorbitomeatal.
• Elevar el mentón, colocar el cuello en hiperextensión, si es posi-
ble, hasta que la línea infraorbitomeatal esté paralela a la su-
perfiáe de la mesa/Bucky vertical. (Véanse Notas.)
• Apoyar el vértice del cráneo.
• Alinear el plano mediosagital perpendicular al RC y a la línea
media de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical.

Rayo central
• Perpendicular a la línea infraorbitomeatal (véanse Notas).
• Centrado en un punto medio entre los ángulos de la mandí-
bula, a nivel de 6 a 8 cm por debajo de la sínfisis mandibular.
• Centrar el RI con el RC proyectado.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar hacia el área de interés.

Respiración. Contener la respiración durante la exposición.

Notas: si el paciente no puede extender suficientemente el cue-

llo, angular el tubo hasta que el RC esté perpendicular a la línea
infraorbitomeatal.
Esta posición puede ser muy incómoda; establecer todos los
factores antes del posicionamiento del paciente, y exponer la radio-
grafía lo más rápidamente posible.
Fig. 13-64. Proyección de submentovértice.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Pirámides petrosas bilaterales, que
incluyen los conductos auditivos internos, los laberintos óseos y Foramen Conducto
las cavidades timpánicas, el foramen oval y el foramen espino- oval auditivo interno
so. FOfamen
Posición: • El cráneo no está rotado ni indinado, como lo indi- espinoso Pirámides
petrosas
ca lo siguiente: • Igual distancia entre el borde mandibular y el
Cóndilo
borde lateral del cráneo a ambos lados. • Pirámides petrosas si- mandibular
métricas. Laberintos
Conducto
Colimación y RC: • El campo colimado está centrado e inclu- auditivo óseos
ye las porciones petrosa y mastoidea del hueso temporal. interno
Celdas aéreas
Criterios de exposición: • La densidad y el contraste son sufi- mastoideas
cientes para observar las pirámides petrosas. • Los bordes
óseos nftidos indican que no hubo movimiento.

Fig. 13-65. Proyección de submentovértice.

 CAPÍTULO 1l SENOS PARANASALES , MAS TOIDES Y HUESO TEMPORAL

Evaluación crítica de radiografías RADIOGRAFÍAS

Los estudiantes deben determinar si pueden efectuar una evalua-
ción crítica de cada una de estas cuatro radiografías sobre la base A B C o
de las categorías, descritas en el texto y señaladas a la derecha. Co- 1. Estructuras mostradas
mo ejercicio inicial de evaluación crítica, colocar una marca en ca- 2. Posicionamiento
da categoría que contenga un error que obligue a repetir esa ra- 3. Colimación y RC
diografía. Las respuestas aparecen en el Apéndice B, al final de es-
4. Criterios de exposición
te libro.
5. Indicadores

Fig. 13-66. Senos paranasales - proyección parietoacantial A Fíg. 13-67. Senos paranasales - proyección parie- B
transoral (de Waters con boca abierta). toacantial (de Waters).

Fig. 13-68. Senos paranasales - proyección de submento· e Fig. 13-69. Senos paranasales - proyección de submentovér- O
vértice. tice.
 Tracto digestivo
alto

Capitulo 14
Tracto digestivo
alto
COLABORACIONES: John P. Lampignano
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES : Barry T. Anthony

~ - ~"-:"!TJ-~--

._ ..... _.~. -

Anatomía radiográfica Procedimientos radiográficos (cont.)

Aparato digestivo y procedimientos radiográficos comunes, Seriada gastrointestinal (GI) alta
• Indicaciones de la seriada GI alta
Cavidad oral y faringe • Resumen de las indicaciones
Esófago • Preparación del paciente y procedimiento para
Estómago la fluoroscopia
Distribución aire-bario en el estómago • Consideraciones pediátricas y geriátricas
Duodeno Modalidades y procedimientos alternativos
Revisión de la anatomía (radiografía)
Digestión Posicionamiento radiográfico
Hábito corporal Información de encuestas, proyecciones básicas
y generales
Radiografías y modelos que muestran el tipo corporal
Esofagograma - básicas:
Procedimientos radiográficos • Oblicua anterior derecha COAD)
Exámenes radiográficos del tubo digestivo • Lateral
Medios de contraste • Anteroposterior (Posteroanterior)
Doble contraste Esofagograma - especial:
Equipamiento para radiografía-fluoroscopia • Oblicua anterior izquierda (OAI)
Protección del operador durante la fluoroscopia Seriada GI alta- básicas:
Fluoroscopia digital • OAD
Procedimiento para el esofagograma • Posteroanterior (PA)
• Indicaciones del esofagograma • Lateral derecha
• Resumen de las indicaciones • Oblicua posterior izquierda (OPI)
• Preparación del paciente y procedimiento general • Anteroposterior CAP)
• Detección del reflujo esofágico
 CAPITULO 14 TRACTO D I GESTIVO ALTO

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Aparato digestivo Tubo digestivo

El aparato digestivo incluye todo el tracto alimentario (tubo diges-
(1) Cavidad oral (boca)
tivo) y varios órganos accesorios. (2) Faringe
Cap. 14 (3) Esófago
TUBO DIGESTIVO [ 4)
~5)
Estómago
Duodeno e intestino
El tracto digestivo comienza en l) la cavidad oral (boca); continúa delgado
como 2) la faringe, 3) el esófago, 4) el estómago y 5) el intes- Cap. 150(6) Intestino grueso
tino delgado; y termina en 6) el intestino grueso, que finaliza en (7) Ano
7) el ano.
La anatomla y el posicionamiento de las partes l ) cavidad oral
a 5) duodeno, se analizan en este capítulo. El resto del intestino
delgado, 6) el intestino grueso y 7) el ano, se describen en el ca-
Órganos accesorios
pitulo 15. - Glándulas salivales
- Páncreas 4 -+--+-!----~
ÓRGANOS ACCESORIOS - Higado
- Vesícula biliar
Los órganos accesorios de la digestión son las glándulas salivales, 5
el páncreas, el hígado y la vesícula biliar.

FUNCIONES Funciones
l. Ingestión y digestión
El aparato digestivo realiza las siguientes tres funciones principa- 2. Absorción
les: 3. Eliminación
7
1. La primera función es la ingesta y digestión de alimentos,
agua, vitaminas y minerales. El alimento es ingerido en forma de
hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Estos grupos alimenta-
rios complejos deben ser degradados o digeridos, para que ten- Fig. 14 - 1. Aparato digestivo.
ga lugar la digestión.
2. La segunda función es absorber del tubo digestivo hacia la san-
gre o los capilares linfáticos, las partículas alimentarias digeridas
junto con agua, vitaminas y elementos esenciales.
3. La tercera función es eliminar cualquier material no utilizado en
forma de productos de desecho semisólidos.

PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS COMUNES

En este capítulo, se comentan dos procedimientos radiográficos
comunes para el tubo digestivo alto. Estos exámenes radiográficos
implican la administración de un medio de contraste.

Esofagograma o estudio de deglución con bario

(para evaluar la faringe y el esófago)
Un examen radiográfico específicamente de la faringe y el esófago
se denomina esofagograma (tránsito esofágico) o estudio de
deglución con bario. Evalúa la forma y la función de la deglución
en la faringe y el esófago.

Seriada GI alta (estudio del esófago distal,

el estómago y el duode no)
El procedimiento disel'lado para estudiar el esófago distal, el estó-
mago y el duodeno en un mismo examen se denomina seriada
gastrointestinal alto. En la figura 14-2, se muestra una radiogra-
fla PA de una seriada GI alta.
El sulfato de bario mezclado con agua es el medio de contraste
preferido para todo el tubo digestivo. El área de densidad negativa
(que aparece blanca) en la radiografía indica el área del estómago
y el duodeno llena con el sulfato de bario.

Fig. 14-2. PA - seriada GI alta (bario en estómago y duodeno).

 TRACTO D I GEST IVO ALTO CAPITULO 14

Boca (cavidad oral)

El conducto alimentario es un tubo hueco continuo, que comien-
za en la cavidad oral (boca). Ésta y las estructuras circundantes se
observan en el corte mediosagital de la figura 14-3. Cavidad
oral (boca)
La cavidad principal de la boca está limitada por delante y a los
costados, por las superficies internas de los dientes superiores e Dientes -~"'Ji@
superiores Úvula
inferiores. El techo de la cavidad oral está formado por los pala-
dares duro y blando. Colgando de la cara medioposterior del pa- Fnringe
ladar blando, hay una pequeña apófisis cónica, denominada úvu- Dientes
inferiores
la palatina, comúnmente llamada úvula. La parte principal del te-
cho de la cavidad oral está formada por la lengua. La cavidad oral
conecta posteriormente con la faringe, como se describe más ade-
lante.

ÓRGANOS ACCESORIOS EN LA CAVIDAD ORAL (BOCA)

Las glándulas salivales son órganos accesorios de la digestión,
asociadas con la boca. Los dientes y la lengua cooperan en los mo-
vimientos masticatorios para reducir el tamaño de las partículas ali- Fig. 14-3. Corte mediosagital de la boca (cavidad oral o bucal).
mentarias y mezclar los alimentos con saliva. Estos movimientos
masticatorios, denominados masticación, inician la parte mecáni-
ca de la digestión.
Tres pares de glándulas secretan la mayor parte de la saliva en
la cavidad oral (fig. 14-4). Estas glándulas son: l ) la parótida, que
significa cerca del oído, 2) la submandibular, a veces denomina-
da submaxilar (por debajo de la mandíbula o el maxilar) y 3) la
sublingual, por debajo de la lengua. Glándulas salivales:
La saliva tiene 99,5% de agua y 0,5% de solutos o sales y cier-
tas enzimas digestivas. Las glándulas salivales secretan entre l .000
y 1.500 mL diarios. La saliva disuelve los alimentos, para que pue-
da comenzar la digestión. También contiene una enzima para co-
menzar la digestión del almidón. ~-+-------- (2) Submandibular
(submaxilar)
Algunas glándulas salivales específicas secretan un líquido espe-
sado que contiene moco. Este líquido lubrica el alimento que se ~---------- (3) Sublingual
está masticando para que se pueda formar una bola o bolo, y de- Fig. 14-4. Órganos accesorios en la boca.
glutirlo. El acto de tragar se denomina deglución.
Nota: las glándulas salivales pueden ser el sitio de una infección,
especialmente las glándulas parótidas. La parotiditis es una infla-
mación y agrandamiento de las glándulas parótidas causados por
el virus de la parotiditis, que en aproximadamente el 300/o de los
varones después de la pubertad, también, produce inflamación de
los testiculos.

Faringe
El conducto alimentario continúa como la faringe por detrás de la
cavidad oral. La faringe mide unos 12,5 cm de largo y es la parte
del tubo digestivo que está por detrás de la cavidad nasal, la boca
yla laringe. Un corte mediosagital y un corte coronal de la faringe,
observados de costado y desde atrás, se muestran en la figura 14-
5. Las tres partes de la faringe se denominan según sus localiza-
ciones.
La nasofaringe está posterior al tabique nasal óseo y las cavida-
des nasales, y el paladar blando.
La orofaringe está directamente posterior a la cavidad oral pro- Corte mediosagital Corte coronal
piamente dicha. Se extiende desde el paladar blando hasta la epi-
glotis. La epiglotis es un cartílago cubierto por membrana que des- Fig. 14- 5. Faringe.
ciende para cubrir el orificio de la laringe durante la deglución.
La tercera porción de la faringe se denomina laringofaringe, o
hipofaringe. Se extiende desde el nivel de la epiglotis hasta el ni-
vel del borde inferior de la laringe (nivel de C6 como se describe
en el capítulo 2). Desde este punto, continúa como el esófago. La
tráquea está por delante del esófago.
 CAPITULO 14 TRACTO DI GES TIV O ALTO

CAVIDADES QUE COMUNICAN CON LA FARINGE

El dibujo de la figura 14-6 ilustra siete cavidades u orificios, que
comunican con las tres porciones de la faringe. las dos cavidades
Cavidades
nasales y las dos cavidades timpánicas conectan con la nasofa-
ringe. Las cavidades timpánicas del oído medio conectan con la
nasofaringe a través de las trompas audit ivas o de Eustaquio (no Nasolaringe
se muestran en este dibujo).
La cavidad oral (boca) conecta posteriormente con la orofarin-
ge. Interiormente, la laringofaringe conecta con los orificios de la 5. Cavidad
oral
laringe y el esófago.

DEGLUCIÓN
7. Esófago
Lo más importante es que el alimento y el líquido pasan desde la
cavidad oral directamente hasta el esófago durante el acto de la
deglución. En la deglución, el paladar blando cierra la nasofarin-
ge para impedir que las sustancias deglutidas regurgiten hacia la
nariz. La lengua impide que el material vuelva a entrar en la boca. Fig. 14-6. Siete cavidades, u orificios, comunican con la faringe.
Durante la deglución, la epiglotis desciende para cubrir el ori-
ficio laríngeo, como una tapa. las cuerdas vocales también se
unen para cerrar la epiglotis. Estas acciones se combinan para im- Faringe
pedir que el alimento y el líquido sean aspirados (al entrar en la la- Cartílago cricoides
ringe, la tráquea y los bronquios). de la laringe
Además, la respiración es inhibida durante la deglución para ayu- Esófago
dar a impedir que las sustancias deglutidas entren en la tráquea y Tráquea --!lii~ll:~
lo~ puhno11e::.. En ocasiones, trozos de material pasan a la laringe y
Esternón~~,........., 25cm
la tráquea, y provocan un episodio forzado de tos refleja. y costilla

Aorta
Esófago
La tercera parte del conducto alimentario es el esófago. Este órgano Corazón en pericardio
es un conducto muscular, de unos 25 cm de longitud y aproxima-
damente 2 cm de diámetro, que se extiende desde la laringofarin-
ge hasta el estómago. El esófago comienza por detrás del nivel del
borde inferior del cartílago cricoides de la laringe (de es a C6),
que está en el margen superior del cartílago tiroides. Termina en su
conexión con el estómago, a nivel de la undécima vértebra torá- Anterior Posterior
cica (Tl l). Fig. 14-7. Esófago en el mediastino - vista lateral.
En la figura 14-7, se muestra el esófago ubicado por detrás de
la laringe y la tráquea. Es importante recordar la relación espacial
del esófago con la tráquea y con las vértebras torácicas. El esófago
es posterior a la tráquea e inmediatamente anterior a los cuerpos
de las vértebras cervicales y torácicas. Dos indentaciones:
La aorta torácica descendente está entre el esófago distal y la
columna torácica inferior. El corazón, dentro de su saco pericárdi-
co, está inmediatamente por detrás del esternón, por delante del Bronquio
fuente izquierdo
esófago y por encima del diafragma.
El esófago es esencialmente vertical cuando desciende hasta el
estómago. Este tubo deglutorio es la parte más estrecha de todo el
conducto alimentario. El esófago primero está más contraído, en su
extremo proximal, donde ingresa en el tórax y, segundo, donde atra-
viesa el diafragma en el hiato u orificio esofágico. Perfora el diafrag-
ma a nivel de Tl O. Inmediatamente antes de atravesar el diafrag-
ma, tiene una dilatación ciara, como se muestra en la figura 14-8.
A medida que el esófago desciende en la cara posterior del me-
diastino, se detectan dos indentaciones. Una indentación en el Vista frontal Vista lateral
arco aórtico y otra donde cruza el bronquio primario izquierdo. Fig. 14-8 . Esófago en el mediastino, que muestra dos indentaciones.
La porción inferior del esófago se sitúa próxima a las caras pos-
teriores del corazón.
 TRACTO DIGES TIVO ALTO CAPlrULO H

ORIACIOS DIAFRAGMÁTICOS
El esófago atrdVlesa el diafragma ligeramente a la izquierda y un
poco por detrá!> del punto medio del dldfragma En la figura 14-9
el dibuJO de la 1zqUterda representa la superficie inferior del diafrag-
n-.a e ""ca la< pa5IOOneS relativas del esófago la vena cava in-
ferior y la aorta.
El dtbuio de la derecha (vista lateral) muestra la porción abdo-
rnna. con.a dt; esófago por deba¡., del diafragma El segmento
abdominal del esófago. denominado antro cardiaco, mtde entre
1 • 2 CJT1 El antro cardiaco descnbe una curva agud<l haoa la 12-
qweroa liego ae atra...esdr el diafragma. para insertarse en el estó-
mago.
8 onfioo entre el esófago y el estómago se denomina unión
esofagogástrica (or1f1CJO del cardias). Este orifioo se muestra me-
l(Jr en el d1bu¡o de la p.1gina s1gu1ente, figura 14- 13. Cardiaco es un
cldJebvo que inchca una relación con el corazón, por lo tanto, el an-
uo cardfaco y el orifi io del e.ardías se localizan cer<A del corazón.
La unión del estómago y el esófago normalmente esM fi¡ada
de fuma segura al diafragma, de modo que la pane superior del Vlstll Inferior V'tSta later.I
~ tJende a 5egUlf los movimientos respiratonos del dia-
fragma. Fi¡. 14 -9. Esófago que atrcMeSa el didfragma

DEGLUCIÓN Y PERISTALTISMO
a esófago connene capas de múSOJlo esquelético bien desarrolla-
das (orcutar y longitudinal) en su teroo supeno<, musculo esque-
lético y liso en su teroo medt0, y músculo hso en su teroo tnfenor.
A óferenaa de la tráquea, el esófago es un tubo colapsable que
sólo se abre durante la degluoón. El proceso de la degluoón con-
tn'.ia en e esófago después de ooginarse en la boca y la fannge
los llquidos tienden a pasar de la boca y la fannge al estómago
bldamentalmente por gravedad. Un bolo de material sólido tien-
de a pasar por gravedad y por penstalttsmo. Fig. 14 · 10. E:;ofagograma PA
El peristaltismo es una sene de contracoones musculares 1nvo- (ligeramente oblicuo)
similares a ondas. que impulsan los matenales sólidos y
semisólídos a través del conducto ahmentaoo tubular. En la figura
14-10, se obsetva un bolo sólido de sulfato de bano que llena to-
cb el ~ago y desoende hasta el estOmago canto por gravedad
oxno por penstaltismo. En esta radt0grafía PA. se observa acumu-
lación de bano en el estómago.
Las radiografias al acecho en poslOÓn OAD de la figura 14- 11
muestran el esófago paroolmente lleno de bano, con contracoo-
nes peristAJncas normales mc1s evidentes en las poroones medias
ylas poroones superiores del esófago
En estas radiografías. se muestra la relaoón del esófago con el
corazón El esófago se locahz.a inmediatamente adyacente a los
bordes cardíacos derecho y posteflOf

Fig. 14 11. Esofagograma de CAD, esófago supcnor. Esófago medio

e mfenor mmedtatamente por enoma d\."I dtafragma.
 CAPÍTULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO

Estómago
Esófago
La palabra griega gaster significa estómago; por lo tanto, gastro es
un término común que indica estómago, de ahí el término tracto
gastrointestinal.
El estómago, localizado entre el esófago y el intestino delga-
do, es ta poraón más dilatada del conducto alimentario. Cuando
Estómago---- -- -+---
está vaáo, tiende a colapsar. Cuando debe servir como reservorio
parn el alimento y el líquido deglutidos, es notablemente expansi-
ble. Después de una comida muy abundante, el estómago se es-
tira hasta lo que parecería ser casi el punto de ruptura. Intestino
Como la forma y la posición del estómago varían mucho, en las delgado
siguientes ilustraaones se utilizan la forma y la localización prome- (duodeno)
dio y las variaciones se consideran más adelante en este capítulo.
Derecha Izquierda
ORIFICIOS Y CURVATURAS DEL ESTÓMAGO (medial) (lateral)
La unión esofagogástrica (orificio del cardias) es la abertura u ori-
Fig. 14-12. Estómago - vista frontal.
ficio entre el esófago y el estómago (fig. 14- 13 ). Un pequeño mús-
culo circular, denominado esfínter del cardias, permite que el ali-
mento y el liquido atraviesen el orificio del cardias. Esta abertura
(unión esofagogástrica) se denomina comúnmente orificio del
cardias, y se refiere a su relación con aquella porción del diafrag- Unión gastroesofagica
ma cerca del corazón, sobre la cual descansa este órgano. (orificio del cardias)
Directamente por encima de este orificio, hay una escotadura,
llamada la escotadura cardíaca (incisura cardíaca). Esta porción
abdominal distal del esófago se curva bruscamente en una porción
levemente expandida del esófago terminal, denominada antro (2) Cuerpo
cardíaco.
La abertura u orifiao, que abandona el estómago distal, se de-
Onhcio
nomina orificio pilórico, a veces se llama tan solo píloro. El esfín- pilórico
ter pilórico en este orificio es un anillo muscular engrosado que se (píloro)
relaja periódicamente durante la digestión para permitir que el con-
tenido gástrico se mueva hacia la primera parte del intestino del- Conducto
gado, el duodeno. pilórico
La curvatura menor, que se extiende a lo largo del borde dere-
(3) Porct0n pilórica
cho o medial del estómago, forma un borde cóncavo, cuando se
extiende entre los orificios del cardias y el píloro.
Antro
La curvatura mayor se extiende a lo largo del borde izquierdo pilórico
o lateral del estómago. Esta curvatura mayor es cuatro a cinco ve-
ces más larga que la curvatura menor. Fig. 14- 1l . Estómago - orificios, cuNaturas mayor y menor, y subdivi-
siones.
PARTES DEL ESTÓMAGO
El estómago está compuesto por tres partes principales: 1) el fon-
do, 2) el cuerpo y 3) la región pilórica (fig. 14-13). El fondo es
la porción con forma de globo, por fuera y por encima del orificio
del cardias. La porción superior del estómago, que incluye el antro
cardíaco del esófago, está relativamente fija al diafragma y tiende a
moverse con el movimiento del diafragma. En posición de pie o
erecta, el fondo suele estar lleno de una burbuja de aire deglutido,
denominada burbuja góstrica.
El extremo inferior de la porción grande del cuerpo del estóma-
go tiene un área parcialmente contraída que separa el cuerpo de
la porción pilórica. Esta "escotadura" o área anular contraída, se de-
nomina incisura angular. La porción terminal más pequeña hacia
la derecha, o medial, de la incisura angular es la porción pilónca del
estómago.
La porción pilórica del estómago se divide, a menudo, en dos
zonas: a) el antro pilórico, que se muestra como una leve dilata-
ción inmediatamente distal a la inosura angular y 2) el conducto
pilórico estrechado, que termina en el esfínter pilórico.
El estómago lleno de bario en la figura 14-14 muestra el aspec-
to y la forma reales del órgano, como se observa en una proyec- Fig. 14- 14. Estómago y duodeno llenos de bario.
ción PA del estómago y el duodeno, como parte de una seriada
GIS. Analizar las partes marcadas y compararlas con los dibu¡os an-
teriores.
 TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPITULO 14

PLIEGUES GÁSTRICOS DENTRO DEl ESTÓMAGO

Cuando el estómago está vacío, el revestimiento interno forma nu-
merosos pliegues longitudinales. Estos pliegues se muestran en el
dibujo de la figura 14-15 y, también, en los pliegues similares a ra-
yas de la radiografía del estómago lleno de aire-bario en la figura
14-18 de abajo.
Un canal gástrico, formado por pliegues a lo largo de la curvatura
menor (fig. 14-15), conduce los líquidos directamente desde el ""'""--- - " Pliegues
gástricos
cuerpo del estómago al píloro.

POSICIÓN DEL ESTÓMAGO Fig. 14-15. Estómago - corte coronal.

La ilustración de la figura 14- 16 muestra la orientación típica de un
estómago promedio, parcialmente lleno en las proyecciones fron- Posterior Anterior
tal y lateral. El fondo, además de ser la porción más superior del
Fondo
estómago en general, se localiza por detrás del cuerpo, como se gástrico
observa en la proyección lateral. Se puede apreciar que el cuerpo
se curva hacia abajo y adelante desde el fondo.
La porción pilórica se dirige posteriormente. La válvula pilórica
(esfínter) y la primera pa rte del intestino delgado están muy cerca
de la pared abdominal posterior. La relación de estos componen-
tes del estómago es importante en la distribución del aire y el ba-
rio en posiciones corporales específicas.

DISTRIBUCIÓN DE AIRE-BARIO EN EL ESTÓMAGO

Vista frontal (AP) Vista lateral
Si un individuo ingiere una mezcla de sulfato de bario y agua, jun-
to con un poco de aire, como se observa en las figuras 14- 17 y 14- Fig_ 14- 16. Orientación promedio del estómago vacío.
18, la posición del cuerpo determina la distribución del bario y el
aire dentro del estómago.
Como ya se señaló, en el dibujo de la vista lateral se puede ob-
servar que, en decúbito dorsal, la parte del fondo del estómago
es la más baja, donde precipita el bario (fig. 14- 17).
En decúbito ventral, el fondo está en la posición más alta, y de-
termina que el aire llene esta parte del estómago, como se mues-
tra en la figura 14- 18.
Este aspecto también se muestra en el dibujo de tres posiciones
de la figura 14-19, donde el aire es negro y el bario, blanco, simi-
lar al aspecto del aire y el bario en una radiografía.
El dibujo inferior a la izquierda muestra el estómago de una per-
sona en decúbito dorsal.
El dibujo del centro reproduce el estómago de una persona en
decúbito ventral.
El dibujo inferior a la derecha representa el estómago de una
persona que está erecta. En esta posición, el aire se eleva para lle- Fig. 14- 17. AP - en decúbito dor- Fig. 14- 18. OAD - en decúbito
nar el fondo, mientras que el bario desciende por gravedad para sal (bario en el fondo). ventral (aire en el fondo).
llenar la porción pilórica del estómago. La línea de aire-bario tien-
de a ser recta en la posición erecta, comparada con el decúbito
ventral y dorsal.
Cuando se estudian las radiografías de un estómago que contie-
ne tanto aire como bario, es posible determinar la posición del pa-
ciente por las localizaciones relativas de aire y de bario dentro del
estómago.

o o D

Decúbito dorsal Decúbito ventral Posición erecta

Fig. 14- 19. Distribución del aire y el bario en el estómago -vistas

frontales en distintas posiciones corporales. Aire = negro; bario =
blanco.
 CAPITULO 14 TRACTO DIGEST IVO ALTO

Duodeno Derecha Izquierda

La quinta y última parte del tubo digestivo alto por estudiar en es-
te capítulo es el duodeno, que es la primera porción del intestino
delgado. El duodeno se incluye en este capítulo, porque se exami-
na radiográficamente durante la seriada GI alta de rutina; el resto
del intestino delgado se comenta en el capítulo 15, con el tubo di-
gestivo bajo.
El duodeno mide de 20 a 24 cm de largo y es la porción más Duodeno
corta, más ancha y más fija del intestino delgado.
El dibujo de la figura 14-20 muestra que el duodeno con forma
de C está muy relacionado con la cabeza del páncreas. La cabe-
za del páncreas, anidada en el asa en C del duodeno, ha sido lla- Cabeza
mada afectuosamente el "romance del abdomen"; por ciertos au- del páncreas
tores. Fig. 14-20. Duodeno y páncreas.
El duodeno y el páncreas son estructuras retroperitoneo/es; es
decir, se localizan por detrás del peritoneo parietal, como se des-
cribe en el capítulo 3 sobre el abdomen.
Bulbo Píloro
CUATRO PORCIONES DEL DUODENO duodenal del estómago
Ligamento
El duodeno tiene forma de letra C y consiste en cuatro partes (fig. Primera porción suspensorio
14-21). La primera porción (superior) comienza en el píloro del (superior) del duodeno
estómago. La primera parte de la porción superior se denomina
bulbo duodenal; se localizan fácilmente durante los estudios con Segunda porción
bario del tubo digestivo alto y debe ser estudiado cuidadosamen- (descendente), que
recibe el colédoco
te, porque es un sitio frecuente de enfermedad ulcerosa. y los conductos
La siguiente parte es la segunda porción (descendente), el pancreáticos
segmento más largo. La porción descendente del duodeno recibe
el colédoco y los conductos pancreáticos, como se describirá en el
capítulo 16 sobre el sistema biliar.
Yeyuno
La tercera parte es la porción horizontal. Esta porción describe
una curva hacia atrás y a la izquierda para unirse al segmento final,
la cuarta porción (ascendente). Cuarta porción _ _ _ _ _ __ __J

(ascendente)
La unión del duodeno con la segunda porción del intestino del-
gado, el yeyuno, es denominada flexura duodenoyeyunal. Esta Fig. 14-21. Duodeno (cuatro partes).
porción está relativamente fija y mantenida en el lugar por una
banda muscular fibrosa, el ligamento suspensorio del duodeno
(ligamento de Treitz). Esta estructura es un punto de referencia
importante en ciertos estudios radiográficos del intestino delgado.

Revisión de la anatomía
RADIOGRAFÍA DEL ESTÓMAGO Y EL DUODENO
(fig. 14-22)
Esta radiografía PA del estómago y el duodeno permite realizar una
buena revisión de la importante anatomía radiográfica. Identifique
las estructuras marcadas en la radiografía y, luego, compare sus
respuestas con las enumeradas más adelante, como sigue:
A. Esófago distal
B. Área de la unión esofagogástrica (orificio del cardias)
C. Curvatura menor del estómago
D. Incisura angular del estómago
E. Porción pilórica del estómago
F. Válvula pilórica o esfínter
G. Bulbo duodenal
H. Segunda porción (descendente) del duodeno
l. Cuerpo del estómago
J. Curvatura mayor del estómago
K. Pliegues gástricos
L. Fondo del estómago

Fig. 14-22. Proyección PA.

 TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPfTULO 14

Digestión CUADRO 14-1. RESUMEN DE LA DIGESTIÓN MECÁNICA

DIGESTIÓN MECÁNICA Cavidad oral Masticación
La digestión puede dividirse en un proceso mecánico y un com- (Dientes y lengua) Deglución
ponente químico. La digestión mecánica incluye todos los movi- Faringe Deglución
mientos del tracto GI, que comienzan en la cavidad oral (boca) con Esófago Deglución
la masticación y continúan en la faringe y el esófago con la deglu- Peristaltismo (ondas de contracción muscular)
ción. (de l a 8 seg)
La actividad peristáltica puede detectarse en el esófago inferior Estómago Mezcla (quimo)
Peristaltismo
y en el resto del conducto alimentario. El pasaje de alimento sóli- (de 2 a 6 h)
do o semisólido desde la boca hasta el estómago tarda de 4 a 8 Intestino delgado Segmentación rítmica (batido)
seg, mientras que los líquidos pasan en alrededor de 1 segundo. Peristaltismo
El estómago, que actúa como un reservorio para el alimento y (de 3 a 5 hJ
el líquido, también actúa como un gran recipiente mezclador. El
peristaltismo tiende a mover el contenido gástrico hacia la válvula
pilórica, pero esta válvula se abre selectivamente. Si está cerrada,
el contenido del estómago es batido o mezclado con los líquidos
gástricos en una masa semilíquida, denominada quimo. Cuando la
válvula se abre, pequeñas cantidades de quimo pasan al duodeno CUADRO 14-2. RESUMEN DE LA DIGESTIÓN QUfMICA
por el peristaltismo gástrico. La evacuación gástrica es un proce-
so relativamente lento, que demora de 2 a 6 horas después de Susta ncias inge ridas, digeridas y absorbidas:
una comida promedio. El alimento con alto contenido en hidratos l. Hidratos de carbono (azúcares complejos) __,. azúcares simples (boca y
estómago)
de carbono abandona el estómago en varias horas, mientras que
2. Proteínas __,. aminoácidos (estómago e intestino delgado)
el alimento hiperproteico o hipergraso se mueve mucho más len- 3. Lípidos (grasas)~ ácidos grasos y glicerol (sólo intestino delgado)
tamente.
El intestino delgado continúa la digestión mecánica con un mo- Susta ncias ingeridas, pe ro NO digeridas:
4. Vitaminas
vimiento de batido dentro de los segmentos del intestino delgado. 5. Minerales
Esta actividad de batido o mezclado se denomina segmentadón 6. Agua
rítmica. La segmentación rítmica tiende a mezclar cuidadosamente Enzimas (jugos digestivos)
el alimento y los jugos digestivos, y a poner el alimento digerido en • Catahzadores biológicos
contacto con el revestimiento intestinal, o mucosa, para facilitar la Bilis (de la vesícula biliar)
absorción. El peristaltismo actúa nuevamente para impulsar el • Emulsificación de grasas
contenido intestinal por el conducto alimentario. Sin embargo, las
contracciones peristálticas del intestino delgado son mucho más
débiles y más lentas que las del esófago y el estómago, y el qui-
mo atraviesa el intestino delgado aproximadamente a l cm/minu-
to. Por lo tanto, el quimo normalmente tarda de 3 a 5 horas en
atravesar todo el intestino delgado. Los productos finales de la digestión de las grasas o lípidos son los
ácidos grasos y el glicerol.
DIGESTIÓN QUIMICA La mayor parte de la absorción de los productos finales digesti·
La digestión química incluye todos los cambios químicos que su- vos ocurre en el intestino delgado. Los azúcares simples, los ami-
fre el alimento, a medida que pasa por el conducto alimentario. Se noácidos, los ácidos grasos, el glicerol, el Hp, y la mayoría de las
ingieren seis dases diferentes de sustancias: l) hidratos de car- sales y las vitaminas son absorbidos hacia la circulación sanguínea
bono, o azúcares complejos, 2) proteínas, 3) lípidos o grasas, 4) o el sistema linfático a través del revestimiento del intestino delga-
vitaminas, 5) minerales y 6) agua. Sólo los hidratos de carbono, do. En el estómago, la absorción es limitada y puede induir un po-
las proteínas y los lípidos deben ser digeridos químicamente para co de agua, alcohol y ciertos fármacos, pero ningún nutriente. Cual-
su absorción. Las vitaminas, los minerales y el agua se utilizan tal quier residuo de la digestión o los productos digestivos no absor-
como el cuerpo los ingiere. bidos son eliminados del intestino grueso como un componente
La digestión química es acelerada por distintas enzimas. Las en- de las heces.
zimas son catalizadores biológicos hallados en los distintos jugos
digestivos que son producidos por las glándulas salivales en la bo- Sustancias digeridas y subproductos resultantes
ca y por el estómago, el intestino delgado y el páncreas. Las diver- 1. La digestión de hidratos de carbono de almidones comienza
sas enzimas son compuestos orgánicos, que son proteínas. Acele- en la boca y el estómago, y se completa en el intestino delga-
ran los cambios químicos en otras sustancias, sin aparecer real- do. Los productos finales de la digestión de estos azúcares com-
mente en los productos finales de la reacción. plejos son azúcares simples.
La bilis, producida por el hígado y almacenada en la vesícula bi- 2. La digestión de las proteínas comienza en el estómago y se
liar, es secretada en el duodeno para ayudar a la degradación de completa en el intestino delgado. Los productos finales de la di-
los lípidos. La bilis no contiene ninguna enzima, pero emulsifica las gestión de las proteínas son los aminoácidos.
grasas. Durante la emulsificación, las grandes gotas de grasa son 3. La digestión de los lípidos o grasas se produce esencialmente
degradadas hasta gotitas pequeñas de grasa, que tienen un área sólo en el intestino delgado, aunque se detectan pequeñas can-
de superficie más grande (en relación con el volumen) y brindan tidades de la enzima necesaria para la digestión de las grasas,
a las enzimas un mayor acceso para la degradación de los lipidos. en el estómago.
 CAPITULO 14 TRACTO DI G ESTI VO ALT O

RESUMEN CUADRO 14-3. RESUMEN: FUNCIONES PRIMARIAS DEL APARATO

En general, tres funciones primarias del aparato digestivo ocurren DIGESTIVO
dentro del conducto alimentario. 1. Ingestión y digestión
Primero, la ingestión y digestión tiene lugar en la cavidad oral, • Cavidad oral • Estómago
la faringe, el esófago, el estómago y el intestino delgado. • Faringe • Intestino delgado
Segundo, los productos finales digestivos, junto con el agua, las • Esófago
vitaminas y los minerales, son absorbidos fundamentalmente por 2. Absorción
el intestino delgado y, en un grado mucho menor, por el estóma- • Intestino delgado (y estómago)
go, y son transportados hacia el sistema circulatorio. 3. Eliminación
• Intestino grueso
Tercero, el material sólido no utilizado o innecesario es elimina-
do por el intestino grueso. (Las funciones digestivas del intestino
grueso se describen en el capítulo 15.)

Hábito corporal
El tipo de hábito corporal tiene un gran efecto sobre la localización
de los órganos GI dentro de la cavidad abdominal. A fin de posi-
cionar con exactitud y constantemente para un procedimiento GI,
se deben conocer y comprender las características de cada una de
estas clases de hábito corporal.
En la figura 14-23, se muestran las cuatro clases generales de Hiperesténico Esténico Hipoesténico Asténico
hábito corporal. (masívo) (promedio) (delgado) (muy delgado)
5% 50~b 35~ó 10~~

PACIENTES HIPERESTÉNICO O HIPOESTÉNICO/ASTÉNICO

Fig. 14-2l. Hábito corporal - cuatro tipos corporales.
(fig. 14-24)
Hiperesténico. El tipo hiperesténico designa el 50/o de la pobla-
ción con el hábito corporal más grande, el tórax y el abdomen
son muy anchos y profundos de adelante hacia atrás. Los pulmo- Vesícula
biliar
nes son cortos y el diafragma es alto. El colon transverso está bas-
tante alto, y todo el intestino grueso se extiende hasta la periferia
de la cavidad abdominal. Este tipo generalmente requiere que se
coloquen dos radiografías transversales para incluir todo el intesti-
no grueso.
La vesícula biliar tiende a localizarse junto al bulbo duodenal y
la región pilórica del estómago. En el paciente hiperesténico, la ve-
sícula biliar está alta y casi transversal, y se sitúa muy a la derecha
de la línea media. El estómago también está muy alto y adopta
una posición transversal. El nivel del estómago se extiende aproxi-
madamente de T9 a Tl3, con su centro aproximadamente a D D
2,5 cm distal de la apófisis xifoides. El bulbo duodenal está próxi- Hiperesté nico Hipoesténico/asténico
mo al nivel de Tl 1 o T1 2, hacia la derecha de la línea media.
Fig. 14-24. Hiperesténico, comparado con hipoesténico/asténico.
Hipoesténico/ asténico. Estos individuos, que representan los ti-
pos corporales opuestos, son más delgados y tienen pulmones es-
trechos y más largos, con un diafragma bajo. Esta ubicación deter-
mina que el intestino grueso esté muy bajo en el abdomen, que
tiene su máxima capacidad en la región pelviana.
El estómago tiene forma de J y está bajo en el abdomen, se ex-
tiende desde alrededor de Tl 1 hacia abajo por debajo del nivel de Flexura
las crestas ilíacas, hasta aproximadamente LS o incluso más abajo. La esplénica
del intestino
porción vertical del estómago está hacia la izquierda de la línea me- grueso
dia, con el bulbo duodenal cerca de la línea media a nivel de L3 o L4.
La vesícula biliar está cerca de la línea media o ligeramente ha-
cia la derecha e inmediatamente por encima de ella, a nivel de la
cresta ilíaca, o aproximadamente de L3 a L4.
Esténico (fig. 14-25). La constitución corporal promedio es el
tipo esténico, que es una versión más delgada de la clasificación
hiperesténica. El estómago también tiene una forma similar a una o
J, se localiza más bajo que en el tipo corporal masivo y, general- Esténico
mente, se extiende desde el nivel de TIO o Tl l hacia abajo hasta Fig. 14-25. Esténico (promedio).
aproximadamente L2. El bulbo duodenal está en un nivel aproxi-
mado de L1 a L2, a la derecha de la línea media. La vesícula bi-
liar es menos transversa y se sitúa entre la pared abdominal late- corporal (erecta y decúbito) y la edad. Como la porción superior
ral y la línea media. La flexura cólica izquierda (esplénica) del in- del estómago está fijada al diafragma, la inspiración completa o la
testino grueso, a menudo, está muy alta y descansan debajo del espiración completa afectan la extensión superior del estómago.
diafragma izquierdo. Todos los órganos abdominales tienden a caer 2,5-5 cm en posi-
ción erecta o, incluso, más con la edad y la pérdida de tono mus-
OTROS FACTORES cular. Como técnico radiólogo, la localización correcta del estóma-
Además del hábito corporal, otros factores afectan la posición del go y otros órganos para los diferentes tipos corporales en distintas
estómago como el contenido gástrico, la respiración, la posición posiciones se adquiere con la práctica de posicionamiento.
 TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPITULO 14

Radiografías del trado CI superior
que muestran los tipos corporales
La mayoría de las personas no pertenecen daramente a uno de los
ruatro tipos corporales, sino que son una combinación de ellos, y
es necesano poder evaluar a cada paciente para detectar las pro-
bables localizaaones del estómago y la vesícula biliar.
Los siguientes tres ejemplos radiográficos y fotográficos del tipo
corporal muestran la posición y la localización del estómago en los
tres tipos corporales más frecuentes. Se debe observar la localiza-
ción del estómago y el bulbo duodenal en relación con las vérte-
bras especificas, además de la cresta ilíaca y el borde costal 1nfe-
nor corno reparos anatómicos.

T11

Fíg. 14-26. Hiperesténico.

Estómago general - alto y transversal, nivel
de T9 a T12
Porción pilórica - nivel de Tl 1 a TI 2, en la
linea media.
Bulbo duodenal - nivel de T 11 a T 12, a la
derecha de la linea media.
, ___.,.......
Fig. 14-27. Esténico. Fig. 14-28. Asténico.
Estómago general - nivel de TI O a L2. Estómago general - bajo y vertlcal, nivel T 11
Porción pilórica - nivel de L2, cerca de la a L4.
línea media. Porción pilórica - nivel de L3 a L4, a la
Bulbo duodenal - nivel de L2, cerca de la izquierda de la linea media.
linea media. Bulbo duodenal - nivel de L3. en la línea
media.

Fig. 14-29. Hiperesténico. Fig. 14-30. Esténico. Fig. 14-31. Hipoesténico/asténíco.

En general de talla más baja, con
hombros y caderas anchos, y torso
corto (menos distancia entre la par-
nlla costal inferior y la cresta iliaca).
la cavidad abdormnal es máxima en
el borde superior.
Talla, peso y longitud del torso casi
igual al promedio (puede ser algo
más pesado que el promedio, con
algunas características h1peresténicas).
En general. alto y delgado, con torso
largo. (Este ejemplo es un punto
intermedio entre un hipoesténico y
un asténico.) La cavidad abdominal
es máxima en el borde inferior para
un asténico verdadero.
 CAPITULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO

1
PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS

Similitudes
Los procedimientos o exámenes radiográficos de todo el conduc-
to alimentario son similares en tres aspectos generales.
Primero, como la mayoría de las partes del tracto GI tienen una
densidad comparable a los tejidos que las rodean, debe agregarse
algún tipo de medio de contraste para observar estas estructuras.
Comúnmente, las únicas partes del conducto alimentario que pue-
den observarse en las radiografías simples son el fondo del estó-
mago (en posición erecta), debido a la burbuja gástrica de aire y
partes del intestino grueso, por los bolsillos de gas y las coleccio-
nes de materia fecal.
La mayor parte del conducto alimentario simplemente se funde
con las estructuras circundantes y no puede observarse sin medios
de contraste. Esto es ilustrado mediante la comparación de una ra-
diografía simple de abdomen (fig. 14-32) con una radiografía se-
riada GI alta con sulfato de bario, como medio de contraste (fig.
14-33).
Una segunda similitud es que el estadio inicial de cada examen
radiográfico del conducto alimentario se lleva a cabo con fluorosco-
pia . La fiuoroscopia permite al radiólogo: l) observar el tubo diges-
tivo en movimiento, 2) producir imágenes radiográficas durante el Fig. 14-32. Radiografía simple del abdomen.
examen y 3) determinar el curso de acción más apropiado para
el examen completo. Para el examen radiográfico del tubo digestivo
alto, es absolutamente esencial observar los órganos en movimien-
to y aislar las estructuras anatómicas. En esta área, las estructuras
adoptan una amplia variedad de formas y tamaños, que dependen
del hábito corporal, la edad y otras diferencias individuales.
Asimismo, la actividad funcional del conducto alimentario mues-
tra una amplia gama de cfüerencias que son consideradas dentro de
los límites normales. Además de estas variaciones existe una gran
cantidad de condiciones anormales, lo que hace importante que es-
tos órganos sean observados directamente mediante fluoroscopia.
Una tercera similitud es que las imágenes radiográficas se re-
gistran durante el examen radioscópico y, a menudo, después
de él para proporcionar un registro permanente de los hallazgos
normales y anormales. En la figura 14-35, el radiólogo está prepa-
rado para tomar una radiografía "general" posfluoroscopia, después
de realizar la fluoroscopia para una seriada GI alta. La sección so-
bre posicionamiento de este capitulo describe las proyecciones de
rutina más frecuentes posfluoroscopia para los procedimientos de
esofagograma y seriada GI alta.
Con el creciente uso de la fluoroscopia digital, la cantidad de
radiograflas posfluoroscopia ha disminuido mucho. Algunos servi-
cios confían estrictamente en la imagen de fluoroscopia digital pro-
ducida durante la fluoroscopia más que en cualquier radiografía
adicional posfluoroscopia. La fluoroscopia digital se describe con Fig. 14-33. Bario en el estómago.
más detalle, más adelante en este capítulo.

Fig. 14-34. Paciente y radiólogo listos para comenzar el procedimien- Fig. 14-35. Paciente en posición para radiografía "panorámica" pos-
to de radioscopia GI alta. (Sistema de películas focalizadas digitales fluoroscopia.
combinadas.)
 TRACTO DIGES TI VO ALTO CAPITULO 14

Medios de contraste
Se unhz.an medios de contraste radiolúcidos y radioopacos para
hacer visible el tracio GI en las rad1ograrlas.
Los medios de contraste radiolúcidos o negativos son e1 aire
deglutido, los cristales de gas co2y la burbuja de gas normal
presente en el e:tomago. los cnstales de carbonato otrato de cal·
oo y magnesio son ubhzados más comúnmente para produor gas
co
SULFATO DE BARIO (BARIO)
E medio de contraste positivo o radioopaco más frecuente pa·
ra obsetvar el sistema GI es el sulfato de bario (BaSO.J. común·
mente denominado tan solo bono Como se ilustra en la figura 14·
36, el sulfato de bano es una sustanoa en polvo, S1m1lar a la hza.
El sulfato de bano en polvo es mezdado con agua antes de que fig. 14-16. Sulfato de bario (BaSO )
sea ingerido por el paoente.
Este compuesto particular, que es una sal de bano, es relatrva
mente inerte, debido a su extrema insolubilidad en agua y otras so
luciones acuosas, como los ácidos. Todas las otras sales de bano
tienden a ser tóxicas o venenosas para el sistema humano. Por lo
tanto, el sulfato di' bano utJhzado en los seMoos de radiología de-
be ser quimic.amente puro.
Una mezcla de sulfato de bano y agua forma una suspensión
coloida no una solución. Para una soluoón las moléculas de la
sus1anoa agregada al agua deben disolverse en el agua. El sulfato
~ baño nunca se disuelve en el agua Sin embargo, en una sus
pen5IOn co.oidal (como sulfato de bano y agua), las partículas sus·
pendidas en el agua pueden tender a sedimentar cuando se las
Fi¡. 14-17. Recipientes de bano
deja asentar durante un !lempo.
La radiografía de la figura 14·37 muestra reapientes de ruatro
marcas diferentes de bario, que fueron mezclados con una relaaón
por \'Olumen de una parte de agua con una parte de sulfato de ba
oo y, luego, se dejaron asentar durante 24 horas. Como se ut1ltza
ron diferentes rlldrcas comeroales de sulfato de bano, algunos re-
~ntes muestran mc1s separación o sedimentación que otros. Es
ta seátlllefltdOÓn demuestra que cuando se mezda sulfato de ba·
no y agua antes de que sea realmente necesario, cada reap1ente
debe ser agitado cuidadosamente antes de usar.
Se comeróahzan muchos preparados espeoales de sulfato de
bano. La mayorla de estos preparados conllene sulfato de bano f1·
namente dividido en un agente espeoal de suspenSlón, de modo
que tienden a resistJr la sedimentación y, por lo tanto, pennanecen
rn.!s tiempo en suspensión. Sin embargo, cada suspensión debe
ser bit'f'I mezclada antes de usar. Las d1sbntas marcas llenen dife-
rentes olores y Sc!bores, como chocolate, malta de chocolate, va1·
ndla, limón, lima o frutilla
BARIO DILUIDO
El suff.lto de bono puede ser preparado o adquirido como una
mezcla relat1Vamente d1lu1da o espesa. La mezda d1lu1da de sulfa·
to de bario y agua en un reop1ente, como se ilustra en la figura 14 · Fig. 14· ll. Mezcla de sulfato de barJO diluido y agUJ (un.t pdrte de
38, contiene una parte de Baso. por una parte de agua. El ba· bclno por cada parte de agua)
no d1luído llene la cons1stenoa de un bando de leche aguado y se
utifiza para estud1c1r todo el rubo digestrvo.
La mo11hdad o velocidad con la cual el sulfato de bano atraVJesa
el tracto GI depende del medio de suspensión y de los ad1uvos, la
temperatura y la conS1Stenoa de la preparaoón, así como del esta
do general del paciente y del tubo d1gestrvo. Es muy 1mport.ante
mezclar la preparaoón exactamente, de acuerdo con las preteren·
o.as del radiólogo y el protocolo del serviao. Cuando la mezcla es
IA fria, el gusto a tiza es mucho menos desagradable.

BARIO ESPESO
l t..ano espeso conhene tres o cuatro partes de BaSO, por ca-
da parte de agua y debe tener la C011S1stenoa del cereal coodo
í. rn.. lid de ingerir pero es muy apropiado para el esófago,
porqu oesaende lentamente y tiende a rubñr el revestimiento
Fig. 14-19. Mezcla de sulfato de bano espeso (tres o cuatro partes
nu:oso.
de bano por cada parte de agua).
 CAPITULO 14 TRACTO D IGESTI VO ALTO

CONTRAINDICACIONES DEL SULFATO DE BARIO

Las mezclas de sulfato de bario están contraindicadas si existe al-
guna posibilidad de que la mezcla pueda escapar a la cavidad
peritoneal. Este escape puede ocurrir a través de una víscera per-
forada o durante la cirugía si ésta sigue al procedimiento radiográ-
fico. En cualquiera de estos dos casos, deben utilizarse medios de
contraste yodados hidrosolubles. Un ejemplo de este tipo es
Gastroview, que se muestra en la figura 14-40, en un frasco de
240 ml. Otros ejemplos son Gastrografin u Oral Hypaque; ambos
pueden ser eliminados fácilmente por aspiración antes de la ciru-
gía o durante ella. Si parte de este material hidrosoluble escapa a
la cavidad peritoneal, el cuerpo puede absorberla fácilmente. Por
otra parte, el sulfato de bario no es absorbido.
Un inconveniente de los materiales hidrosolubles es su sabor
amargo. Aunque estos medios de contraste yodados, a veces, se
mezclan con bebidas gaseosas para enmascarar el sabor, a menu-
do, son utilizados "puros" o diluidos con agua. El paciente debe ser
advertido de que el sabor puede ser ligeramente amargo.

Advertencia. Los medios de contraste yodados hidrosolubles no

deben ser utilizados, si el paciente es alérgico al yodo.
También se ha comunicado que una pequeña cantidad de pa-
cientes es hipersensible al sulfato de bario o a los aditivos. Aunque
esto es infrecuente, el paciente debe ser observado para detectar Fig. 14-40. Ejemplo de medio de contraste yodado hidrosoluble.
signos de una reacción alérgica.

DOBLE CONTRASTE
Las técnicas de doble contraste se han usado ampliamente para
mejorar el diagnóstico de ciertas enfermedades y trastornos duran-
te las seriadas GI altas. Algunos servicios también están realizando
esofagogramas de doble contraste. El uso de procedimientos de
doble contraste con medios radiolúcidos y radioopacos fue desarro-
llado en el Japón, donde existe una alta incidencia de carcinoma del
estómago.
El medio de contraste radioopaco es sulfato de bario. Se utili-
za un bario de alta densidad para proveer un buen revestimiento
de la mucosa del estómago. En general el servicio de radiología
cuenta con un recipiente comercial, premedido, de sulfato de ba-
rio, el radiólogo sólo necesita agregarle agua y mezclar bien.
El medio de contraste radiolúcido es aire ambiente o dióxido
de carbono. Para introducir aire ambiente, se realizan agujeros con
una aguja pequeña en la pajita con la que bebe el paciente. Cuan-
do éste bebe la mezcla de bario, el aire entra en el cuerpo.
El dióxido de carbono se crea cuando el paciente ingiere crista-
les productores de gas. Dos formas comunes de estos cristales son
citrato de calcio y citrato de magnesio. Al alcanzar el estómago, Fig. 14-41 . Seriada GI alta - doble contraste; muestra el estómago
estos cristales forman una gran burbuja de gas. El gas se mezcla lleno de aire y bario_
con el bario y fuerza el sulfato de bario contra la mucosa del estó-
mago, lo que proporciona un revestimiento y una visibilidad mejo-
res de la mucosa y sus patrones (fig. 14-4 l ). En la figura 14-42, se
observan los pliegues mucosos del estómago (flechas). Los póli-
pos, los divertículos y las úlceras se observan mejor con una técni-
ca de doble contraste.

ELIMINACIÓN DESPUÉS DEL ESTUDIO (DEFECACIÓN)

Una de las funciones normales del intestino grueso es la absorción
de agua. Cualquier mezcla de sulfato de bario que quede en el in-
testino grueso después de una seriada GI alta o un enema barita-
do puede endurecerse y solidificarse en el intestino grueso y, en
consecuencia puede ser difícil de evacuar. Algunos pacientes pue-
den necesitar un laxante después de estos exámenes, para ayudar
a eliminar el sulfato de bario. Si los laxantes están contraindicados,
el paciente debe forzar la ingestión de líquidos o utilizar vaselina
hasta que las heces no contengan restos de bario blanco.

Fig. 14-42. Seriada GI alta - doble contraste; muestra el estómago

lleno de aire y bario, con los pliegues mucosos revestidos con bario.
 TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPITULO 14

Equipamiento para radiografía-fluoroscopia

UNIDAD DE FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL/NO DIGITAL
(CON INTENSIFICACIÓN DE IMÁGENES,
TV Y RADIOGRAFIAS FOCALIZADAS)
En la figura 14-43, se ilustra una unidad combinada de radiografía-
ftuoroscopia no digital convencional, en posición vertical. El tubo
fluoroscópico de rayos X está ubicado debajo de la mesa. Esta sa-
la de fluoroscopia para estudios generales cuenta con distintos dis-
positivos electrónicos, como un intensificador de imágenes,
equipos para radiograflas focalizadas, televisión y una cámara
fotospot que se mueve, a medida que la mesa es inclinada hacia
arriba o abajo. La imagen reforzada electrónicamente puede ser vi-
suafuada con un monitor de televisión.
Chasis para radiografías focalizadas. La unidad de fluorosco-
pia no digital convencional está equipada con un dispositivo para Fig. 14- 43_ Sistema de fluoroscopia no digital convencional.
radiografías focalizadas con el que se logra un registro condinuo
de imágenes óptimas en chasis de peliculas o pantallas intensifica-
doras de detalles. Los chasis de distintos tamaños pueden ser des-
plazados hacia la posición adecuada que permita una exposición
radiográfica convencional cronometrada para fotos. Cuando se es-
tá realizando la fluoroscopia, estos chasis están en una posición es-
tacionaria protegidos con plomo dentro de la unidad de fluorosco-
pia, listos para usar cuando el fluoroscopista desee registrar en una
pellrula una imagen fluoroscópica específica.
Fluoroscopia con televisión. Se muestra un sistema de monito-
rización por televisión, con una cámara de video (cámara de tele-
visión) localizada en el equipo de fluoroscopia, combinada con el
intensificador de imágenes. Como estos sistemas de videotelevi-
sión siempre son de circuito cerrado, también pueden colocarse
monitores fuera de la sala de fluoroscopia para la visualización si-
multánea en vivo durante el examen.
Imágenes fotospot. Algunos sistemas fluoroscópicos no digitales
también utilizan una cámara fotospot para obtener imágenes fo- Fíg. 14-44. Paciente en posición horizontal para una fluoroscopia GI.
calizadas fotográficas (como pequeños marcos fijos en una pelícu-
la de 105 mm). ~stas son registradas por la cámara fotospot en la
salida del intensificador de imágenes, mientras que las placas fo-
calizadas convencionales en chasis de pantalla intensificadora/pe-
llcula de 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) o de un tamal'lo similar,
son imágenes directas tomadas en la entrada del intens1ficador de
imágenes (fig. 14-43). Por lo tanto, las imágenes focahzadas no uti-
lizan el intensificador de imágenes y carecen del brillo de las imá-
genes fotospot.
Cinefluoroscopia. Las cámaras de cinefluoroscopia o de cine
son similares a las cámaras para películas. Proporcionan películas
rápidas para capturar procesos fisiológicos o funciones rápidas. Es-
te dispositivo ha sido una modalidad de imágenes ideal para los
procedimientos de cateterismo cardíaco. En general, el one utiliza
una película de 16 o 35 mm, pero actualmente, también existen
sistemas de cinefluoroscopia digital sin película.
Intensificación de imágenes. A comienzos de la década de
1950, la invención del intensificador de imágenes revolucionó la
fluoroscopia . El intensificador de imágenes utiliza la radiación que
atraviesa al paaente y aumenta la imagen resultante, al hacerla de
1.000 a 6.000 veces más brillante que las técnicas de pantalla
fluoroscópica más antiguas. La imagen producida a través de la in-
tensificación de imágenes lo suficientemente brillante como para
ser vista con visión fotópica o diurna. Las luces de la sala están ba-
jas y el examen fluoroscópico se lleva a cabo en una habitación có-
modamente iluminada.
El intensificador de imágenes está ubicado en lo torre de fluo
roscopia por encima de la parte superior de la mesa, mientras que
el tubo de rayos X se localiza por debajo de la parte superior (figs.
14-43 y 14-44).
En la figura 14-44, se muestra un protector de plomo colgante
para campo, colocado sobre el equipo para proteger al operador.
 C APÍTULO 14 T RACTO DI GE STIVO ALTO

PROTECCIÓN DEL OPERADOR DURANTE / ..... ,.,..

LA FLUOROSCOPIA / ', /
/
' \
I ,..- ---~, / ..-- ....... \
Las prácticas de protección contra la radiación durante la fluorosco-
/ // ' / / '\ \
\
pia se describen en el capitulo 1 (pág. 56). 1 I \ 1
I I \ 1
Patrones de exposición. En el capitulo 1, también se comentan 1 1 I I \ 1 1
los patrones de expos1oón y las dosis relacionadas dentro de la sa- 1 1 1 I 1 1 1
1 1 I 1 1
la de fluoroscopia, que indican dónde pararse o no pararse en la 1
1 1 1 1
sala, durante la fluoroscopia. La figura 14--45 muestra estos patro- 1 1 1 I
nes de exposición, que recuerdan al técnico asistente no pararse 1 1 1
\
'\ 1
1
cerca de la mesa, al lado del radiólogo, sino permanecer por de- 1 1 \ 1 I
trás de los campos de mayor dispersión lo más posible, durante 1 \ I 1
\ \ I I
el procedimiento.
\
\
\ ..... _ /~
..... / ,
~ ..... ......... _ ..... /
/
I
I

Protector de plomo para campo. El protector flexible de plo-

' __
\ / I
mo para campo, fijado a la parte anterior del equipo de radiosco-
..... ,,,,,.
/
'
Protector colgant'S' -... ._ /
/
de plomo para
pia y al dispositivo para radiografías focalizadas, es muy importan- radiación de campo
te y debe ser inspeccionado regularmente para confirmar que no
está dañado ni incorrectamente colocado (véase la figura 14-44 de Fig. 14-45. Patrones de exposición de la fluoroscopia.
la página anterior).

Protector para la hendidura de la bandeja Bucky. El técnico

siempre debe asegurarse de que la bandeja Bucky llega hasta el
final de la mesa, y entonces saca el protector de metal para la
hendidura de la bandeja Bucky para cubrir aproximadamente un
espacio de 5 cm directamente debajo de la parte superior de la
mesa (fig. 14-46). Este protector reduce significativamente la dis-
persión de la radiación debajo de la mesa a partir del tubo de ra-
yos X para radioscopia. Los rayos dispersos pueden escapar a tra-
vés de esta ranura para la bandeja Bucky a la altura de la cintura,
si el protector correspondiente no está completamente afuera en
este tipo de sistema.
Este requisito de la bandeja Bucky en el extremo de la mesa du-
rante la fluoroscopia no sólo es importante para proteger al opera-
dor, sino que también es necesario para preservar el mecanismo
de la bandeja Bucky del desplazamiento del tubo de rayos X para
radioscopia debajo de la mesa.
Fig. 14-46. Imagen cercana del protector para hendidura de la ban-
deja Bucky completamente afuera, con la bandeja-Bucky en el extre-
Delantales de plomo. Siempre se deben utilizar delantales pro- mo alejado de la mesa.
tectores de una equivalencia de plomo de 0,5 mm durante la fluo-
roscopia. Algunos técnicos y radiólogos también prefieren utilizar
anteojos equivalentes de plomo y protectores tiroideos.
Antes de colocar una mano en el haz de fluoroscopia, el radió-
logo y el técnico siempre deben utilizar un guante de plomo y el
haz debe ser atenuado primero por el cuerpo del paciente. El em- (Lentes de plomo)
pleo de una paleta de compresión (descrita en la página 462) es
una mejor alternativa a la colocación incluso de una mano enguan-
tada en el haz primario fluoroscópico, cuando es necesario compri-
mir partes del abdomen del paciente.

CUADRO 14-4. RESUMEN DE PROTECCIONES Y BENEFICIOS PARA

EL OPERADOR

Fluoroscópico de plomo para Reduce mucho la exposición del personal de

campo
Delant31 de plomo (Plomo
de 0,5 mm)
Guantes de plomo
De campo para hendidura
de la bandeja Bucky
l entes de plomo
Protedor tiroideo
Paleta de compresión
Fig. 14-47. Delantal de plomo, con protector tiroideo y lentes de plo-
fluoroscopia mo. (Cortesía de Nuclear Associates, Carie, NY.)
Reduce la exposiaón del torso
Reduce la exposición en las manos y las
mu"'ecas
Reduce la exposiaón de la región gonadal
Reduce la exposición de los cristalinos
Reduce la exposición de la glándula tiroides
Reduce la exposl06n del brazo y la mano
del fluoroscopista
 T RACTO OIGESTIVO ALTO CAPITULO 14

FLUOROSCOPIA DIGITAL
Con el creciente uso de las computadoras y las imágenes digitales,
el empleo de equipo de fluoroscopia digital es cada vez más co-
mún. En la figura 14-48, se muestra una unidad de fluoroscopia
digital con brazo en e En esta posición, el tubo de rayos X está
en la porción inferior del brazo en e y el intensificador de imáge-
nes está sobre la porción superior. Este tipo de unidad de fluoros-
copia digital es muy flexible, ya que puede ser rotada alrededor del
paciente en cualquier posición, para distintos tipos de procedi-
mientos especiales, como estudios angiográficos invasivos, descri-
tos en el capítulo 21.

Radiografía-fluoroscopia digital. En la figura 14-49, se mues-

tra un sistema de radiografía-fluoroscopia digital. Este tipo de siste-
ma combinado se utiliza, a menudo, para los procedimientos GI.
Este sistema incorpora las capacidades de la fluoroscopia digital
con un tipo convencional de mesa de rayos X y tubo fluoro "deba-
jo de la mesa·. También tiene un tubo de radiografía separado
para aplicaciones radiográficas "panorámicas" convencionales.
La fluoroscopia digital es similar al sistema de fluoroscopia por
televisión, descrito en la página anterior, con el agregado de un
conversor digital y una computadora para manejar y almacenar
imágenes. Un conversor analógico-digital está incoporado en la to-
rre de fluoroscopia del lado externo del intensificador de imáge-
nes. Desde allí, la información de imágenes es transmitida a una
computadora para su manejo y almacenamiento. El disco duro de Fig. 14-48. Fluoroscopia digital con brazo en C. (Cortesía de Philips
la computadora almacena las imágenes producidas durante el es- Medical Systems.)
tudio. Debido al espacio limitado del disco, las imágenes general-
mente solo se mantienen durante un período limitado antes de ser
transferidas a un disco magnético u óptico para un almacenamien-
to más prolongado.
Una estación de trabajo con computadora tiene un teclado y, en
general, un mouse o perilla para manejar las imágenes. Las imáge-
nes pueden ser exhibidas, entonces, en monitores de alta resolu-
ción ubicados en la sala de fluoroscopia, así como en monitoreos
situados en otros lugares para visualización remota.
El empleo de la fluoroscopia digital permite que los estudios GI
queden en un formato digital que puede ser enviado a distintos
lugares dentro y fuera del hospital. La fluoroscopia digital ha am-
pliado el uso de PACS (Patient Archiving and Communications
Systems), que es una red de imágenes digitales que permite alma-
cenar, recuperar, manejar e imprimir exámenes específicos en dis-
tinto lugares. Corno se describió con más detalles en el capítulo 1
(pág. 48), los PACS reúnen todas las modalidades de imágenes di-
gitales, como ecografía, medicina nuclear, resonancia magnética y
radiografía computarizada, en una comunidad digital que permite
a los radiólogos, técnicos y médicos de cabecera visualizar estas
imágenes. El concepto de "sala de radiografías" se está volviendo
obsoleto con los PACS, porque con las imágenes digitales, el pro-
cesamiento y el almacenamiento de imágenes en copia dura ya no
es necesario.

VENTAJAS DE LA FLUOROSCOPIA DIGITAL FRENTE

ALA CONVENCIONAL
No se necesitan chasis. Las imágenes radiográficas pueden ser
grabadas durante la fluoroscopia en forma similar a "radiografías fo-
calizadas", salvo que no se necesitan chasis. Se capturan imágenes
específicas en formato digital para observarlas en monitores de al-
ta resolución y para su manejo y almacenamiento, según sea ne-
cesaño, luego se imprimen en películas, si se desea. Por lo tanto,
estas imágenes digitales aún sin procesar reemplazan a las pelícu-
las focalizadas convencionales tomadas en chasis en el lado de
entrada del intensificador de imágenes. También pueden evitar la
necesidad de tomar fotospots o filmaciones durante un estudio GI
alto. Esta característica ahorra tiempo y dosis de radiación para el
paciente.
Fig. 14-49. Sistema combinado de radiografía/fluoroscopia digital.
(Cortesía de Philips Medica! System.)
Imágenes "panorámicas" posfluoroscopia opcionales. El
uso de estas imágenes está determinado por el radiólogo o por el
protocolo del servicio. A menudo, se graban suficientes imágenes
digitales de todo el tracto GI en distintas posiciones durante la fluo-
roscopia, que no son necesarias las imágenes "panorámicas" de
formato más grande posfluoroscopia. Esto puede determinar un
ahorro significativo en los costos de películas y en el tiempo para
las seriadas GI altas y bajas.
 CAPÍTULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO

Formateo de encuadre múltiple y películas "originales"

múltiples. Se pueden formatear e imprimir múltiples imágenes
en una película. Este formato puede ser de cuatro en uno (fig. 14-
50), seis en uno, nueve en uno o, incluso, 12 en uno. Las pelícu-
las de "copia dura" pueden ser impresas en cualquier momento y
con la frecuencia deseada. Por lo tanto, si se pierden o colocan mal
las radiografías o si se necesitan duplicados, pueden imprimirse, en
cualquier momento, películas "originales· adicionales.
Disponibilidad de circuto de cine. También se pueden registrar
imágenes individuales en sucesión rápida y, luego, exhibirse como
imágenes en movimiento o de cine. Esta característica es útil para
ciertos estudios, como un esofagograma por un posible reflujo eso-
fágico o un deterioro de los mecanismos deglutorios. Esta capaci-
dad evita la necesidad de las cámaras de películas focalizadas o el
registro en video. Una vez terminado el estudio, el técnico puede
Fig. 14-50. Pantalla con múltiples imágenes - cuatro imágenes en
rebobinar la cinta de cine para observar el flujo dinámico de bario a
través del esófago o el estómago. El radiólogo puede interpretar una película de 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas).
también el estudio desde un monitor ubicado en la sala de lectura.
Refuerzo y manipulación de las imágenes. Las imágenes de
fluoroscopia digital pueden ser aumentadas y manipuladas con fil-
tros de ecualización (figs. 14-51 y 14-52). Estas características de
refuerzo y manipulación de las imágenes incluyen refuerzo de los
bordes, controles de brillo y contraste global, enmascaramiento y
disponibilidad de estudios por sustracción digital. Otras opciones
son cambio de una imagen negativa a otra positiva, control de ar-
tificios de movimiento y refuerzo de los márgenes (bordes). Con
el estudio guardado en el disco duro, el radiólogo puede alterar a
voluntad estos parámetros de las imágenes.
Exposición reducida del paciente. Las imágenes de fluorosco-
pia digital pueden reducir la exposición del paciente del 30 al
50%, comparadas con la fluoroscopia convencional, debido a la
mayor sensibilidad de los receptores de imágenes (RI) como resul-
tado del proceso de barrido "progresivo pulsado":" Ésta puede ser
una consideración importante en las aplicaciones pediátricas.
El "mapeo de caminos" también es posible con la fluoroscopia
digital, permite retener una imagen fluoroscópica específica en un
Fig. 14-51 . Sin filtro de ecualización.
monitor, combinada con imágenes continuas en un segundo mo-
nitor o en diferentes partes del mismo. Esta característica es una
ventaja en ciertos procedimientos intervencionistas que requieren
la colocación de catéteres y alambres guía. Este tipo de "mapeo de
caminos· intermitente o capacidad para "mantener el marco· tam-
bién disminuye la exposición del paciente al reducir la necesidad
de una exposición continua a los rayos X.

Procedimiento para el esofagograma

Dos procedimientos radiográficos comunes del tubo digestivo alto,
con administración de medios de contraste son el esofagograma
o estudio de deglución con bario, como se lo llama a veces, y la
seriada GI alta. Se describe, en detalle, cada uno de estos proce-
dimientos, comenzando con el esofagograma.

DEFIN ICIÓN Y PROPÓSITO

Un esofagograma o deglución de bario es el procedimiento o exa-
men radiográfico común de la faringe y el esófago, que utiliza un
medio de contraste radioopaco. En ocasiones, puede usarse un
medio de contraste negativo o radiolúcido.
El propósito es estudiar radiográficamente la forma y la funrjc'in Fig. 14-52. Con filtro de ecualización.
de los aspectos deglutorios de la faringe y el esófago.

CONTRAI NDICACIONES
No existen contraindicaciones importantes para el esofagograma,
excepto la posible sensibilidad a los medios de contraste utilizados.
El radiólogo debe determinar si el paciente tiene antecedentes de
sensibilidad al sulfato de bario o a los medios de contraste hidro-
solubles.

• Hendee WR. Ritenour R: Medico/ imog<ng physKS. 3• ed.• St Louis, 1992. Mosby-Year
Book.
 TRACTO D I GESTIVO A LTO CAPITULO 1'

Indicaciones en diferentes patologías

Las patologías más freruentes que son indic.aoones para un eso-
fagograma induyen:
Acalasia: también denominada cardioespasmo, es un trastorno
motor del esófago, en el cual el peristaltismo está reducido en los
dos tercios distales del esófago. La acalas1a es evidente en el esfín-
ter gastroesofágico, debido a su incapacidad para relajarse durante
la deglución. El esófago toraaco también puede perder su activi-
dad peristáltica normal y se dilata (megaesófago). El video y la fluo-
roscopia digital rápida son muy útiles para diagnosbcar acalas1a.
Anomalías anatómicas.. Pueden ser congénitas o por enferme-
dades. como cáncer del esófago. Los pacientes que sufren un
acodente cerebrovascular, a menudo, tienen alteración de los me-
canismos deglutorios. Durante el examen, se administran ciertos ali·
mentos y agentes de contraste para evaluar los patrones de la de-
gluoón. Un fonoaudiólogo puede presenciar el estudio para com-
prender mejor los patrones del habla y de la deglución. Durante es-
tos estudios, se utilizan videofluoroscopia y tluoroscopia digital.
Esófago de Barrett o síndrome de Barrett: reemplazo del epi-
telio escamoso normal por un tejido ulceroso con epitelio olindri- Fig. 14-53. Esofagograma -en posición OAI- que muestra un área
co en el esófago infenor. Este reemplazo puede produor una este- contraída del esófago; probable carcinoma (flechas).
nosis en el esófago distal. En los casos avanzados, puede aparecer
una úlcera péptica en el esófago distal.
El esofagograma puede revelar cambios tisulares sutiles en el
esófago, pero la medicina nuclear es el método de elecoón para
este trastorno. Se inyecta al paoente pertecnectato de tecnec10 99
para observar el cambio en los te¡1dos esofágicos.
Carcinoma de esófago: incluye una de las neoplasias más fre-
cuentes del esófago, el adenocarcinoma. Los síntomas avanzados
son disfagia (dificultad en la degluaón) y dolor localizado durante
lascomidas, y hemorragia. Otros tumores del esófago incluyen car-
ánosarcoma, que a menudo, produce un pólipo grande e irregu-
lar, y seudocarcinoma.
8 esofagograma y la endoscopia se realizan para detectar estos
tumores. El esofagograma puede mostrar cambios atróficos en la
mucosa, por la invasión tumoral, así como estenostS. Puede reali-
zarse una TC para estadificar el tumor y determinar si se ha exten-
dido m~s allá de la capa interna de la mucosa esofágica.
Disfagia: dificultad para deglutir. Este problema puede deberse
a un trastorno congénito o adquirido, un bolo de ahmento atrapa·
do, par~lisís de los músculos faríngeos o esofágicos, o inflamación.
En el esofagograma puede observarse estrechamiento del esófago
o un aspecto fláccido y alargado, según la causa de la disfagia. La
videofluoroscopia o la fluoroscop1a digital son las modalidades de
elecoón.
Reflujo esofágico: ingreso del contenido gástrico en el esófago,
que 1mta el revestimiento del esófago. La mayoría de los pacientes
refieren pirosis. Este trastorno puede conducir a una esofagitis, de-
mostrada por un aspecto irregular o ulceroso de la mucosa esofá-
gica.
Aunque no se han confirmado las causas especificas del reflujo
esofágico, el consumo excesivo de aspirina, alcohol y cafeína, y el
tabaquismo aumentan la incidencia de este trastorno.
Los métodos específicos para demostrar reflujo esofágico duran-
te la Huoroscopia se analizan más adelante en este capitulo. En los
casos avanzados, el esofagograma revela un esófago distal con ra-
yas longitudinales, debido a los cambios en la mucosa.
 CAPITULO 14 TRACTO D I GES TI VO A LTO

Várices esofágicas: se caracterizan por dilatación de las venas

en el esófago distal. Se observan a menudo, con enfermedad he-
pática aguda, como arrosis debida a hipertensión portal. Con la
restricción en el flujo venoso a través del hígado, las venas corona-
rias en el esófago distal se dilatan e ingurgitan con sangre y adquie-
ren un aspecto tortuoso. En los casos avanzados, las venas pueden
comenzar a sangrar. Las várices esofágicas se presentan con estre-
chamiento del tercio distal del esófago y un aspecto ·vermiforme·
o ·en empedrado" debido a las venas agrandadas.
Cuerpos extraños: los pacientes pueden ingerir un bolo de ali-
mento, ob¡etos metáhcos y otros materiales que se alo¡an en el
esófago. Sus locahzaaones y dimensiones pueden ser determina-
das durante el esofagograma. Los cuerpos extral'los rad1olúcidos,
como las espinas de pescados, pueden requerir el uso de materia-
les y técnicas adicionales para detectarlos. Se puede cortar un
algodón en pequel'las partículas, colocarlas en un recipiente con
bario que el paciente debe beber. La intención es lograr que algu-
na partícula de algodón quede suspendida del cuerpo extrai'\o ra-
diolúcido y se haga visible durante la fluoroscopia. Aunque esta
técnica ha sido utilizada durante décadas, la mayoría de los gas-
troenterólogos prefieren utilizar la endoscopia para aislar y extraer
estos cuerpos extral'\os.
Divertículo de Zenker: se caracteriza por una excrecencia gran-
de del esófago, inmediatamente por encima del esfínter esofágico
superior. Se cree que se debe a un debilitamiento de la pared
muscular. Debido al tamal'\o del divertículo, el paoente puede ex- Fig. 14-54. Divertículo de Zenker.
perimentar disfagia, aspiración y regurgitación de los alimentos
consumidos horas antes. Aunque la medicación puede reducir los
síntomas. puede ser necesaria la orugfa.

CUADRO 14·5. ESOFAGOGRAMA: RESUMEN DE PATOLOGIAs EN LAS QUE ESTA INDICADO

TRASTORNO .• ~-: • . ' ~ J: . . ·, . . .. , -- - -- AJ SUTE MANUAL DE l05
O ENFERMEDAD EXAMEN ~DIQGRAr:Tc:O MÁS FREcu¡n-~. _ . · ~~IB_LE ASPECTO RAOIOGRAFICO_ _ FACTORES Dfl EXPOSIQÓN

Acalas!a Esofagograma ceo videofluoroscopta o ra- Estenosis o estrechamiento del esófago Ninguno
dK>SCOpia digital
Anomalías anatómicas Esofagograma con videofluoroscopta o Parrones penstc\lucos anormales Ninguno
(para incluir cuerpos fluoroscopia d1g1tal (funoón), endoscopia Varios cuerpos extrallos - radioopacos y rad1olúados Ninguno
extrallos) utilizada para cuerpos extrallos
Carónoma Esofagograma y centellograma Estenosis o •aspecto rayado• del esófago distal Ninguno
Disfagia Esolagograma y TC Punto de esttmOSIS. estrechamiento o c.ambios atróficos de la Ningmo
mucosa
Divertirulo de Zenker Esofagograma con videofluoroscoplél o Estrechamiento o agrandamiento del esófago, según la e11ologla Ninguno
fluoroscopia d1g1lal (estudio funcional)
Esófago de Barrett Esofagograma, endoscopia Estrechamienlo o aspecto "vermiforme• cid esófago Ninguno
Várices esofc\gtCaS Esofagograma y endoscopia Receso agrandado o cavidad en el esófago pl'OXlmal Ninguno
 T RAC T O DI GE STIVO A LTO CAPÍTULO 14

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y DE LA SALA

PARA EL ESOFAGOGRAMA
Como el esófago está casi siempre vacío, los pacientes no nece-
sitan preparación para un esofagograma a menos que des-
pués se tome una seriada GI alta. Cuando se combina con es-
te procedimiento o cuando el interés primario está en el esófago
inferior, la preparación para la seriada GIS superior adquiere prio-
ridad.
Cuando sólo se realiza un esofagograma, el paciente debe qui-
tarse toda la ropa y cualquier elemento metálico entre la boca y la
ántura, y debe utilizar una bata hospitalaria. Antes del procedi-
miento fluoroscópico, debe realizarse una anamnesis pertinente y
se debe explicar cuidadosamente el examen al paciente.
La primera parte de un esofagograma comprende la fluorosco-
pia con un medio de contraste positivo. La sala de examen debe
estar limpia, ordenada y apropiadamente equipada antes de llevar Fig. 14-55. Preparar al paciente; explicarle el procedimiento con
al paciente. Se debe preparar la cantidad y el tipo apropiados del anticipación.
medio de contraste. En los esofagogramas, generalmente se utili-
za tanto bario diluido como espeso. Otros elementos útiles pa-
ra detectar un cuerpo extraño radiolúcido son: l ) bolitas de algo-
dón embebidas en bario diluido, 2) píldoras de bario o cápsulas de
gelatina rellenas con BaS04 y 3) malvaviscos. Después de deglutir
alguna de estas tres sustancias, se solicita al paciente que ingiera
otra mezda de bario diluido.
Como el esofagograma comienza con la mesa en posición ver-
tical, debe colocarse la tabla para los pies y probar su seguridad.
Deben entregarse delantales y guantes de plomo para el radiólo-
go, y delantales de plomo para el resto del personal en la sala. Se
deben observar siempre los métodos de protección apropiados
contra la radiación durante la fluoroscopia.

PROCEDIMIENTO GENERAL
Fluoroscopia. Con la sala preparada y el paciente listo, éste y el
radiólogo se presentan y se analizan los antecedentes del pacien-
te y el motivo del examen. El procedimiento habitualmente co- Fig. 14-56. Luego del saludo de cortesía, ayudar al radiólogo.
mienza con un examen general del tórax, que incluye corazón, pul-
mones y diafragma, y el abdomen.
Durante la fluoroscopia, las funciones del técnico, en general,
son seguir las instrucciones del radiólogo, ayudar al paciente, se-
gún sea necesario, y facilitar el procedimiento de cualquier forma
posible. Como el estudio se inicia en posición de pie o erecta, se
coloca un recipiente con bario diluido en la mano izquierda del pa-
ciente, cerca de su hombro izquierdo. Luego, se le pide que siga
las instrucciones del radiólogo sobre cuánto y cuándo beber. El ra-
diólogo observa el flujo de bario con el radioscopio.
Se observa la deglución de bario diluido con el paciente en dis-
tintas posiciones. Se pueden utilizar posiciones similares, mientras
el paciente ingiere bario espeso. El uso de bario espeso permite
ver me¡or los patrones mucosos y cualquier lesión dentro del esó-
fago. Sin embargo, el radiólogo decide qué tipo de mezcla de ba-
rio se utiliza.
Después de los estudios en posición erecta, pueden seguir las
posiciones horizontal y de Trendelenburg con bario espeso y dilui-
do. Se muestra un paciente en posición para una proyección Fig. 14-57. Paciente en posición OAD, con recipiente con bario
OAD, con un recipiente con bario diluido (fig. 14-57). En general, diluido.
la faringe y el esófago cervical se estudian radioscópicamente con
películas focalizadas, mientras que la porción principal del esófago
haáa abajo hasta el estómago se estudia tanto con fluoroscopia
como con radiografías "panorámicas" posfluoroscopia.
 CAPITULO 14 TRACTO DI G ESTIVO ALTO

DETECCIÓN DEL REFLUJO ESOFÁGICO

Durante la fluoroscopia de un esofagograma se puede diagnosticar
un posible reflujo esofágico o regurgitación del contenido gástrico.
Pueden realizarse uno o más de los siguientes procedimientos pa-
ra detectar reflujo esofágico:
1. Ejercicios respiratorios
2. Prueba del agua
3. Técnica de la paleta de compresión
4. Prueba de tocarse los dedos del pie

Ejercicios respiratorios
Los distintos ejercicios respiratorios están diseñados para aumen-
tar las presiones intratorácica e intraabdominal. El ejercicio respira-
torio más común es la maniobra de Valsalva. Se solicita al pacien-
te que tome una inspiración profunda y, mientras contiene la res-
piración, que haga fuerza hacia abajo como si intentara defecar. Es-
ta maniobra fuerza el aire contra la glotis cerrada. Una maniobra de
Fig. 14-58. Prueba del agua - posición OPI.
Valsalva modificada se logra cuando el paciente se tapa la nariz,
cierra la boca e intenta soplar por la nariz. Las mejillas deben ex-
pandirse hacia afuera como si estuviera inflando un globo.
También puede realizarse una maniobra de Müller cuando el
paciente exhala y, luego, intenta inhalar contra una glotis cerrada.
Con ambos métodos, el aumento de la presión intraabdominal
puede producir el reflujo del bario ingerido que confirmaría el re-
flujo esofágico. El radiólogo obseNa cuidadosamente la unión &d',-
troesofágica durante estas maniobras.

Prueba del agua

La prueba del agua (fig. 14-58) se realiza con el paciente en de- Fig. 14-59 . Paleta de compresión.
cúbito dorsal y girado ligeramente sobre el lado izquierdo. Esta po-
sición OPI leve llena el fondo con bario. Se le pide que ingiera un
sorbo de agua a través de una pajita. Bajo fluoroscopia , el radiólo-
go observa cuidadosamente la unión gastroesofágica. Una prueba
de agua es positiva cuando regurgitan cantidades importantes de
bario en el esófago desde el estómago.

Técnica de compresión
Con el paciente en decúbito dorsal puede colocarse debajo una
paleta de compresión (fig. 14-59), que se insufla, según sea nece-
sario, para ejercer presión en la región del estómago. El radiólogo
puede demostrar la unión gastroesofágica oscura durante este pro-
ceso para detectar un posible reflujo esofágico.

Maniobra de tocarse los dedos del pie

Esta maniobra (fig. 14-60) también se realiza para estudiar la po-
sible regurgitación hacia el esófago desde el estómago. Bajo fluo-
roscopia, se obseNa el orificio del cardias, a medida que el pacien-
te se indina y se toca los dedos del pie. A veces, se detecta reflu-
jo esofágico y hernias hiatales. Fig. 14-60. Maniobra de tocarse los dedos del pie.
Imágenes posfluoroscopía
Después de la fluoroscopia, se obtienen radiografías de todo el
esófago lleno de bario. Las rutinas de posicionamiento y las des-
cripciones para las imágenes ·panorámicas· posfluoroscopia se
describen, en detalle, en la sección sobre posicionamiento de es-
te capítulo.
 TRACTO DIG ESTIVO ALTO CAPiTU LO 14

Procedimiento para la seriada GI alta

Además del esofagograma, el segundo procedimiento o examen
radiográfico muy frecuente del tubo digestivo alto, que utiliza me-
dios de contraste, es la seriada gastrointestinal alta.

DEFINICIÓN Y PROPÓSITO
Examen radiográfico del esófago distal, estómago y duodeno.
El propósito de la seriada GI alta es estudiar radiográficamente
la forma y la función del esófago distal, el estómago y el duodeno,
así como detectar alteraciones anatómicas y funcionales.

CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones para los exámenes GI altos se aplican fun-
damentalmente al tipo de medio de contraste utilizado. Si el pa-
ciente tiene antecedentes de perforación intestinal, laceración o
ruptura de vísceras, puede estar contraindicado el uso de sulfato
de bario. Se puede utilizar un medio de contraste yodado hidroso-
luble oral en lugar del sulfato de bario.
Fig. 14-61. Proyección axial AP - tricobezoar; muy grande.
Indicaciones de la seriada GI alta en diferentes
patologías
Las patologías más frecuentes en las que está indicada la seriada
GI alta son:
Bezoar: masa de material no digerido que queda atrapada en
el estómago. Suele estar formada por pelo, ciertas fibras vegetales
o produdos de la madera. El material se acumula con el tiempo y
puede formar una obstrucción en el estómago.
Los términos específicos para los bezoares son el tricobezoar,
formado por pelo ingerido y el fitobezoar, que es fibra vegetal o
semillas ingeridas.* Algunos pacientes no pueden degradar ni pro-
cesar ciertas fibras vegetales o semillas.
La seriada GI alta muestra el bezoar. Los aspectos radiográficos
incluyen una masa definida como un defecto de llenado dentro del
estómago. El bezoar retiene una cubierta delgada de bario, aun
después de que el estómago ha evacuado la mayor parte del ba-
ño (fig. 14-61).
carcinomas gástricos: comprenden el 700/o de todas las neo-
plasias del estómago. Los signos radiográficos son un gran defec-
to irregular de llenado dentro del estómago, bordes marcados o
nodulares del revestimiento gástrico, rigidez del estómago y ulce-
ración asociada de la mucosa.
La seriada GI alta con doble contraste sigue siendo el patrón oro
para detectar el carcinoma gástrico. Puede realizarse una TC, una Fig. 14-62. Proyección AP - divertículo en el duodeno (flechas).
endoscopia o ambas para determinar el grado de invasión del tu-
mor en los tejidos que rodean al estómago.
Divertículos: evaginaciones debilitadas y ciegas de una porción
de la pared mucosa. Pueden aparecer en el estómago o en el in-
testino delgado. Generalmente, los divertículos gástricos tienen en-
tre 1 y 2 cm, pero pueden ser de tan solo algunos milímetros a
8 cm de diámetro. Casi del 70 al 900/o de los divertfculos gástricos
se originan en la cara posterior del fondo. La mayoría son asinto-
máticos y se detectan de forma accidental.
Aunque son benignos, pueden provocar una perforación, si no
se los trata:" Otras complicaciones de los divertículos son inflama-
ción y ulceración en el sitio de formación de una neoplasia. Se re-
comienda una seriada GI con doble contraste para diagnosticar
cualquier tumor o divertículo. En la figura 14-62, se muestra un di-
vertículo del bulbo duodenal. lleno de aire y revestido con bario.

• Ueschan 1: Synopsis of ana/ysls of roenlgi!n signs in geneJal rad1o/ogy. Phdadelphia.

1976, W8 Saundels.
 CAPÍTULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO

Emesis: acto de vomitar. La sangre en el vómito se denomina

hematemesis, que puede indicar otras formas de procesos pato-
lógicos en el tracto GI.
Gastritis: inflamación del revestimiento o la mucosa del estóma-
go. Puede desarrollarse como respuesta a distintos trastornos fisio-
lógicos y ambientales. La gastritis aguda provoca síntomas graves
de dolor y malestar. La gastritis crónica es un trastorno intermiten-
te que puede ser producido por cambios en la dieta, estrés u otros
factores.
La gastritis se ve mejor con una seriada GI alta con doble con-
traste. El fino revestimiento de bario muestra cambios sutiles en el
revestimiento mucoso. Los aspectos radiográficos específicos pue-
den incluir la ausencia de pliegues, una pared gástrica delgada y un
aspecto "moteado" de la mucosa. También puede realizarse la en-
doscopia para inspeccionar visualmente la mucosa y detectar sig-
nos de gastritis.
Hernia hiatal: trastorno en el cual una porción del estómago se
hernia a través del orificio diafragmático. Puede ser leve, pero en
los casos graves, la mayor parte del estómago está dentro de la ca-
vidad torácica por encima del diafragma.
La hernia hiatal puede deberse a un esófago congénitamente
corto o a un debilitamiento del músculo que rodea el orificio dia-
fragmático, y permite el pasaje del esófago.* Esta forma de hernia Fig. 14-6l. Seriada GI alta - que muestra hernia hiatal (flechas).
hiatal puede aparecer en niños y en adultos. En la figura 14-63, se
muestra una hernia hiatal de tamaño moderado en un adulto, se
obseNa una porción del estómago que contiene aire y bario por
encima del diafragma.
Hernia hiatal por deslizamiento: un segundo tipo de hernia
hiatal debida a un debilitamiento de un músculo pequeño (esfín-
ter esofágico) localizado entre el esófago terminal y el diafragma.
La función del esfínter esofágico es mantener la porción del cardias
del estómago por debajo del diafragma y producir una zona de al-
ta presión para impedir el reflujo esofágico. Debido al envejeci-
miento o a otros factores, este esfínter puede debilitarse y permi-
tir que una porción del estómago se hernie a través del hiato eso-
Mgico. Como el grado de hemiación puede variar, se la denomina
hernia hiato/ por deslizamiento. El trastorno, a menudo es con-
génito, pero los síntomas de dificultad en la deglución, habitual-
mente, no comienzan hasta la vida adulta joven.
Nota: una hernia hiatal deslizante puede producir un signo ra-
diográfico denominado anillo de Schatzki, que es una constric-
ción anular en el esófago distal (fig. 14-64).

• Meschan 1: Synopsis of anafysis ol roentgen signs m general radiology. Ph1ladelphia,

1976, WB Saundeis.

Fig. 14-64. Hernia hiatal deslizante con anillo de Schatzke (flechas).

 TRACTO DIGESTIVO A LTO CAPITULO 14

Úlceras: erosiones de la mucosa gástrica o duodenal provoca-

das por distmtos trastornos fisiológicos o ambientales, como secre-
ciones gástricas excesivas, estrés, dieta y tabaquismo. Algunos es-
tudios más recientes sugieren que las úlceras pueden deberse a
bacterias y, por lo tanto, pueden ser tratadas con antibióticos. Si no
se las trata, pueden causar una perforación del estómago o el duo-
deno.
Durante un estudio GI alto, la úlcera aparece como una colec-
ción puntiforme de bario, que puede estar rodeada por un aspec-
to de "halo lúcido·. En la figura 14-65, se muestra una pequeña úl-
cera péptica llena con bario. Se recomienda la seriada GI alta con
doble contraste para la mayoría de los estudios de la úlcera. Se
puede realizar una endoscopia del tracto GI alto antes o después.
Los tipos de úlceras son:
• Úlcera péptica : ulceración de la membrana mucosa del esófa-
go, el estómago o el duodeno, causada por la acción del jugo del
ácido gástrico. Por lo tanto, el término úlcera péptica puede ser
sinónimo de úlcera góstnca o úlcera duodenal. La enfermedad
ulcerosa péptica, a menudo, es precedida por gastritis y secun-
daria a hiperacidez.
• úlcera gástrica: úlcera de la mucosa gástrica.
• úlcera duodenal: úlcera péptica en el duodeno. Se localiza, a
menudo, en la segunda o tercera cara del duodeno. Rara vez son Fig. 14-65. Proyección PA -úlcera péptica (flechas).
malignas~
• úlcera perforante: úlcera que compromete todo el espesor de
la pared del estómago o el intestino, creando un orificio sobre
ambas superfioes. Sólo el 5% de las úlceras provocan perfora-
dórL* Si una úlcera se perfora, crea un orificio entre el intestino
y la cavidad peritoneal. Los signos radiográficos induyen aire li-
bre debajo del diafragma, como se observa con una radiografla
abdominal de pie. Si no es tratada, esta úlcera puede conducir a
pentonitis y, finalmente a la muerte.

• 81 R: Handbook of gostromtestmal and gemrourinary radíology. St LOUIS, 1992, Mosby.

CUADRO 14·6. SERIADA GI ALTA: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS

1. •
1 1 •• 1 • • • • • • .. ; ••. t • • • • . ..
.
1

Bezoar Seriada GI alta, endoscopia, o ambas Oefeao de llenado o masa mal definida dentro del estómago Ninguno
Frtobezoa1
Tricobezoar
Caronoma gc1stnco Seriada GI alta con doble contraste Defeao de llenado irregular dentro del estómago Ninguno
Di'leltlrulos Seriada GI alta con doble contraste Evaginación de la pared mucosa Ninguno
r.asuins Senada GI alta con doble contraste Ausencia de pliegues, pared gc1strica delgada y aspecto ·mo- Ninguno
teado• de la mucosa
Hernia luatal (hernia Senada GI superior con contraste sim- Burbuja g~strica suprardiafragm~tica o anillo de Schatzke Ninguno
hiatal delaante) ple o doble
lkeras Seriada GI superior con doble con- Colecóón puntifonne de bario y signo del "halo• Ninguno
traste

• Según el es1aClio y la gr~ de la enlennedad

 CAPITULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA UNA SERIADA GI ALTA lnstrue<:iones para el paciente
El objetivo de la preparación de un paciente para una seriada GI al- - Colanglogralia IV y pielografla i ntravenosa
1. Equipo Fleet's Prep Kit 111 - 24 horas de preparación. Todas las
ta es que el paciente llegue al servicio de radiología con el estóma- instrucciones en el equipo.
go completamente vacio. Para un examen programado en las ho- - Enema de bario
ras de la mañana, el paciente no debe recibir nada por boca des- 1. Equipo Fteers Prep Kit 111111 • 24 horas de preparación. Todas
las instrucciones en el equipo. Puede ingerir un desayuno con
de la medianoche hasta el momento del examen. Los alimentos y liquidas "claros·.
los líquidos deben ser suspendidos como mímmo durante 8 horas - Seriada para vesícula b iliar (colecistografia o ral)
antes del examen. También se solicita al paciente no fumar ci- 1. Cena sin grasas la noche previa al examen
2. Tomar una tableta de ácido yocetámico (Cholebrine) cada
garrillos ni masticar goma de mascar durante el período de 30 minutos, a partir de las 14 horas del dia anterior al examen
ayuno. Estas actividades tienden a aumentar las secreciones gás- 3. Nada por boca después de la medianoche
- Seriada GI alta y tránsito seriado de delgado
tricas y la salivación, lo que impide el revestimiento adecuado del 1. No comer, beber, fumar ni masticar goma de mascar después
bario en la mucosa gástrica. de medianoche. Cualquier medicación antiespasmódica debe
La seriada GI alta, a menudo, es un procedimiento que lleva suspenderse preferentemente. como mínimo. 24 horas antes
del examen. El equipo Fleet's Prep Kit 111 puede adquirirse en
tiempo, de modo que cuando se indica la fecha, se debe informar ta mayoría de las farmacias. La Farmacia del Baptist Medocal
al paciente el tiempo que puede llevar el examen. Esta demora es Center lleva este equipo con Reveo y Thrifty Drugs. Por favor.
especialmente real, si la seriada de GI alta será seguida por un trán- llame antes a su farmacia, si tiene alguna pregunta.
- Preparaciones par a ecografía:
sito seriado del intestino delgado. También debe subrayarse la im- Ecografía de abdomen: dieta con lfquldos claros sin grasas
portancia de un estómago vacío cuando se hace la cita, para que desde las 18 horas del día antes del examen.
Ecografía de la pelvis: DEBE tener una vejiga llena. Terminar de
el paciente llegue correctamente preparado desde el punto de vis- beber de 1.000 ml a 1.360 mi de líquido una hora antes del exa-
ta físico como psicológico. men. NO vaciar la vejiga hasta después del examen.
- Preparaciones para TC
PRECAUCIONES EN EL EMBARAZO Abdomen - Líquidos claros después de la medianoche.
Tórax - Líquidos claros sólo cuatro horas antes del examen.
Sí el paciente es una mujer, deben obtenerse los antecedentes Cab~za ·_Líquidos claros sólo cuatro horas antes del examen.
menstruales. La irradiación de un embarazo temprano es una de Pelvis - L1qu1dos claros después de la medianoche.
Columna vertebral - sin preparación.
las situaciones más peligrosas en la radiografia diagnóstica.
Los exámenes con rayos X, como la seriada GI alta que incluyen Fec h a - - - - - - -- Hora - - - - - - -
la pelvis y el útero en el haz primario y se combina la fluoroscopia
solo deben realizarse en embarazadas cuando sea absolutamente Fig. 14·66. Muestra de fonnulario de instrucciones para el paoente.
necesano. (Cortesía de Phoenix Baptist Hospital and Medical Center, Phoenix,
En general, las radiografías abdominales de un embarazo cono- Ariz.)
cido deben ser postergadas, al menos, hasta el tercer trimestre, o
si el estado de la paciente lo permite, según lo determine el mé-
dico, hasta después del embarazo. Este periodo de espera es es-
pecialmente importante, si se considera la fluoroscopia, que au-
menta mucho la exposición de la paciente.
PREPARACIÓN DE LA SALA Y PROCEDIMIENTO
PARA LA FLUOROSCOPIA
La preparación de la sala para una seriada GI alta es muy similar
a la de un esofagograma. La mezcla de sulfato de bario diluido es
el medio de contraste habitual necesario para una seriada GI alta.
En ocasiones, puede utilizarse bario espeso, además de algún tipo
de preparación formadora de gas. En raras ocasiones, se emplean
medios de contraste hidrosolubles, en lugar de la mezcla de sulfa-
to de bario.
La mesa de fluoroscopia es elevada hasta la posición vertical.
aunque con algunos paaentes muy enfermos el examen debe ini-
ciarse con la mesa horizontal. Por lo tanto, la tabla para pies debe
colocarse en el extremo de la mesa. La sala debe estar limpia y or-
denada, y el panel de control debe ser preparado para la fluoros-
copia . El mecanismo de radiografías focalizadas y la cámara para
placas focalizadas deben estar correctamente cargados y listos pa- Fig. 14-67. Fluoroscopta del tracto GI alto -sistema de ffuoroscopia
ra funcionar. Debe disponerse de todos los chasis para el examen. digital.
El radiólogo debe tener delantales y guantes de plomo y la paleta
de compresión, y el resto del personal de la sala debe usar delan-
tales de plomo.
Antes de la presentación entre el paciente y el radiólogo, debe
explicarse claramente al paciente el procedimiento y deben obte-
nerse sus antecedentes.
Las tareas generales durante la fluoroscopia para una seriada
GI alta son similares a las del esofagograma. El técnico debe seguir
las instrucciones del radiólogo, ayudar al paciente, según sea nece-
sario, y facilitar el procedimiento de cualquier manera posible.
La rutina fluoroscópica seguida por los radiólogos varía mucho,
pero suele comenzar con el paciente en posición erecta. Durante
la radioscopia, se realiza una amplia variedad de mOV1mientos de
la mesa y del paciente y maniobras especiales.
 TR ACTO DIGESTIVO ALTO CAPITULO 1'

MOVIMIENTOS DEl PACIENTE Y DE LA MESA

Olxante el procedimiento fluoroscópico, el paaente debe adoptar
cistintas posiciones. combinadas con movimientos de la mesa. El
eecnía> debe ayudar al paciente con el recipiente con bano, entre-
ple una almohada cuando está acostado y mantenerlo adecua-
dilmente cubeto en todo momento. El paóente debe sostener el
ieopiente eco bano en la mano izqwerda, cerca del hombro iz-
~. cuando est.á de pie. Debe entregar el reopiente cuando la
mesa es indinada hacia arriba o haaa abap.
Parte de la responsabilidad del técnico es observar las manos y
los dedos del paciente durante los movimientos de la mesa. A ve-
ces. los dedos pueden quedar apretados al sostenerse del borde
de la mesa. El radiólogo se OOJpa de observar la pantalla de fluo-
IOSCOpia o el monitor durante estos movimientos y no ve las ma-
nos del paciente.
La posición OAD, que se ilustra en la figura 14-69, permite que Fi g. 14-68. Asistenoa del paciente durante los movimientos de la
el bario migre hacia la porción pilórica o el estómago distal, mien- mesa.
ns que el aire en el estómago se desplazará hacia el fondo.
RUTINAS POSFLUOROSCOPIA
Después de la fluorosropia. pueden tomarse oertas proyec.aones
de Mina para documentar me,or cualquief dlagnósbco tentatJvo al
~ se ambó con la fluoroscopia. Estas radiograffas panorámicas,
axno la Q\D de la figura 14-69, deben obtenerse inmediatamen-
te después de la ftuoroscopia. antes de que haya pasado demas&a-
da comida de bario al yeyuno.
Con ftuoroscopia digital, es posible que el radiólogo no solici-
te las radiograflas ºpanofámlcas· posfluoroscopia de rubna, como
se desab6 antes en este capitulo.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
Aemtlrse al capítulo 20 para más detalles.

l'Nplrldón del paciente pediátrico para la seriada GI alta. r.,.

copia
14-69. Posición de Ql\D para radiografia panorámica posfluoros-
Se sugieren las siguientes pautas. pero debe seguirse el protocolo
del sefVicio:
• Lactante menor de 1 ano: nada por boca durante 4 horas
• Niflos mayores de 1 ano: nada por boca durante 6 horas

l'Nplrldón del bario. Puede ser necesario diluir el bario, si el

nino sera alimentado con una mamadera yagrandar el agujero de
la tetna para asegurar un fluJO suave del bario. A conbnuación se
qieren algunas pautas para el volumen de bario, pero debe se-
firse el protocolo especffico del seMcio:
• De recién nacido hasta 1 afio: de 60 a 120 ml
• De 1 a 3 anos de 120 a 180 ml
• De 3 a 10 anos: de 180 a 360 mL
• Más de 10 anos: de 420 a 540 mL
l'Nplraó6n de la sala. La mayoóa de las senadas GI altas para
pacientes pecf~tncos se realizan con la mesa en posiaón honzon· Fig. 14· 70. Preparaóón de un nu'\o para la fluoroscopia GI. El padre
tal Se deben entregar delantales protectores a todas las personas debe retroceder antes de que comience la nuoroscopia.
de la sala de fluoroscopia. Las personas que alimentan o sujetan al
nillo durante la fluoroscop1a deben usar guantes protectores y se
les debe ind"1ear no pennanecer de pie en la cabecera o al pie de
la mesa. donde la exposlCIÓfl a la radiación es mbima.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
eriesgo de deshidratación es un problema en los paóentes gená-
bials, que pueden requerir más atenoón y morntoreo, debido a la
preparaoón normal de suspender los líquidos y a la ingestión del
bario. necesarias para los estudios GI.
Los ancianos pueden necesitar m.\s tiempo y ayuda para cam-
1& de posiciones en la mesa, porque a menudo, están neMOSOS
y temen caer de la mesa de ~men.
También puede requenr'Se cierta disminuaón en los factores de
fllPOSICIÓn, para paóentes con menor densidad ttSular o con hábi-
" mporal asténic:o.
 TRACTO DIGESTIVO ALTO CAP iTU LO l4

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Infamación de las encuestas CUADRO 14-7. RUTINA DEL ESOFAGOGRAMA

En 19991 se llevó a cabo una encuesta sobre los procedimientos Pro1nedio de los Estedos Unidos can1tfá

operativos (rutinas del servicio) en los Estados Unidos y Canadá. Baslcas 8'slt•
1999 1995 1989 1999
La información a la derecha fue recopilada de la encuesta, indica
la norma para proyecciones básicas para esofagogramas y exáme- Esófago
nes GI altos. Los resultados fueron muy uniformes en todas las re- OAD 91% 87% 88% 39%
giones de los Estados Unidos, pero mostraron diferencias significa-
lateral izquierda 70% 65% 55% 42%
tivas entre este país y Canadá. La diferencia más obvia fue la ex-
dusión de las imágenes panorámicas, posfluoroscopia, cuando se AP 58% 59% 48% 45%
utilizaba la fluoroscopia digital en los Estados Unidos (400/o) com- PA 29% 32% 30% 12%
parado con Canadá. (720/o). OAI 46% 44% 24%
La técnica de doble contraste para la seriada GI alta es un pro-
cedimiento común, como lo indicó la encuesta estadounidense de
1989 (62%). Esta pregunta no fue incluida en las encuestas de
1995 y 1999, pero se presume que los resultados son similares o,
incluso, más altos. En general, las rutinas de posicionamiento con
doble contraste son similares a las de la seriada GI alta regular de
CUADRO 14-8. RUTINA DE SERIADA GI ALTA
simple contraste, con la única diferencia de las técnicas de exposi-
Promedio de los EE.UU. CaMd'
ción con un kVp más bajo, como se describió. Básicas Basl<JI
1999 1995 1989 1999
Proyecciones posfluoroscopia básicas
Estómago y duodeno
y especiales Preliminar AP (decúbito dorsal) 66% 54% 11%
En las páginas siguientes, se describen y muestran ciertas posicio- OAD (decúbito) 90% 89% 93% 28%
nes o proyecciones básicas y especiales del esófago, el estóma- PA (decúbito) 8 1% 79% 85% n%
go y el duodeno. Lateral derecha (decúbito) 82% 82% 80% 23%
Las tres proyecciones básicas posfluoroscopia para el esotago- OPI (decúbito) 52% 59% 55% 24%
grama se describen en la siguiente sección de posicionamiento, AP (decúbito) 56% 63% 50% 26%
junto con una posición oblicua especial. Técnicas con doble contraste 62%
Las cinco proyecciones para la seriada GI alta se mencionan en Fluoroscopia digital; sin panorámicas 400/o 72%
orden de utitilidad clínica sugerida, cuando se solicitan imágenes
panorámicas posfluoroscopia. Como lo indica la encuesta anterior,
con el mayor uso de la fluoroscopia digital, estas proyecciones pa-
norámicas posfluoroscopia ya no son tan frecuentes como antes,
pero los técnicos deben ser capaces de realizarlas cuando se las
solicitan.

bofagograma Seriada GI alta

(deglución de barto) BASICAS
BÁSICAS • OAD (decúbito) 474
• OAD (de 35 a 40') 410 • PA (decúbito) 475
• Lateral 471 • Lateral derecha
• AP (PA) 472 (decúbito) 476
ESPECIAL • OPI (decúbito) 4n
• AP (decúbito) 478
• OAI 47J
 CA P ITULO 11 TRACTO DIG ESTIVO ALTO

ESOFAGOGRAMA EN POSICIÓN OAD

Patología demostrada Esof•gograma

Estenosis, cuerpos extraños, anomalías BASICAS
• OAD {35 a 40")
anatómicas y neoplasias del esófago. • Lateral
• AP (PA)
Factores técnicos
35
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulga-
das), longitudinal D
• Parrilla móvil o fija
• Rango 100-110 kVp
• Técnº1ca y dosº1s· gn l \P mAs Piel LM c.órl.
43 1
º l22 l11ol 3 l79l1eW <g·~1 I
mrad
LM: OO... de la linea media.

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-

na para proteger las gónadas.
Fig. 14- 71. OAD de 35 a 400 - decúbito o erecta.
Posición del paciente. En decúbito o erecta. Se prefiere el decú-
bito, debido a un llenado más completo del esófago (por el factor
de la gravedad con la posición erecta).

Posición de la región por explorar H3

• Rotar de 35 a 40° desde el decúbito ventral, con la parte ante-
rior derecha del cuerpo contra el RI o la mesa.
• Colocar el brazo derecho hacia abajo y el brazo izquierdo flexio-
nado en el codo y hacia arriba junto a la cabeza, sosteniendo el
recipiente con bario, con una pajita, en la boca.
• Flexionar la rodilla izquierda como apoyo.
• Alinear la línea media del tórax en posición oblicua con relación Fig. 14-72. OAD.
a la línea media del RI o la mesa.
• Colocar la parte superior del RI aproximadamente a 5 cm por en-
cima del nivel de los hombros para ubicar el centro del RI en el
rayo central (RC).

Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Hacia el centro del chasis a nivel de TS o T6 (de 5 a 7,5 cm por
debajo de la escotadura supraesternal [yugular]).
• DFR mínima l 00 cm o 180 cm, si el paciente está erecto.
Colimación. Colimar los bordes laterales para crear una colima-
ción de dos colas aproximadamente de 2 a 15 cm de ancho. Co-
limar los bordes terminales hacia los bordes del RI, colocando 1 o
D dentro del campo de colimación.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración
(véanse notas).
Notas. Bario espeso: se deben ingerir dos o tres cucharadas de
bario espeso y tomar la exposición inmediatamente después de Fig. 14-73. OAD.
deglutir el último bolo. (En general, el paciente no respira inmedia-
tamente después de una deglución.)
Bario diluido: para el llenado completo del esófago con bario
diluido, puede ser necesario que el paciente beba por una pajita,
con una deglución continua y tomar la exposición después de tres
a cuatro degluciones sin suspender la respiración (utilizando el
tiempo de exposición más corto posible).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Esófago entre la columna vertebral y
el corazón. (La OAD permite mayor visibilidad de la anatomía perti-
nente entre las vértebras y el corazón que la OAI.)
Posición: • La rotación adecuada del cuerpo proyecta el esófago
entre la columna vertebral y el corazón. Si el esófago está situado
sobre la columna vertebral, se necesita más rotación del cuerpo.
• Todo el esófago se llena del medio de contraste o revestido por él.
• Las extremidades superiores no deben superponerse al esófago.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación se observan la-
teralmente en la radiografía. • El RC está centrado a nivel de
T5 o T6 para incluir todo el esófago.
Criterios de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada
para observar claramente los bordes del esófago lleno de me-
dio de contraste; los bordes estructurales nítidos indican que
no hubo movimiento.
 TRACTO DIGESTIVO ALTO C A PITULO 14

ESOFAGOGRAMA EN POSICIÓN LATERAL

Patología demostrada Esofagograma

Estenosis, cuerpos extraños, anomalías 6ASICAS
anatómicas y neoplasias del esófago. • OAD (35 a 40")
• La~ral
• AP (PA)

35

43 1
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área de las
gónadas.
Posición del paciente. En decúbito o erecta (se prefiere el decú- Fig. 14-74. Lateral derecha - brazos hacia arriba.
bito).

Posición de la región por explorar Efl

• Colocar los brazos sobre la cabeza, con los codos flexionados y
superpuestos.
• Alinear el plano mediocoronal con la línea media del RI o la
mesa.
• Colocar los hombros y las caderas en posición lateral verdadera.
• Colocar la parte superior del RI aproximadamente 5 cm por enci-
ma del nivel de los hombros, para ubicar el centro del RI en el RC
Rayo central
• Perpendicular al RI.
• A nivel de TS o T6 (de 5 a 7,5 cm por debajo de la escotadura
supraesternal).
• DFR mínima 100 cm o 180 cm, si el paciente está erecto.
Colimación. Colimar a lo largo de los bordes laterales para crear
una colimación de dos colas, aproximadamente de 12 a 15 cm de Fig. 14-75. Opcional - lateral de nadador para conservar mejor el
ancho. esófago superior.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Nota: Véase la página anterior para las instrucciones de la de-
glución de bario.
La posición opcional lateral de nadador (fig. 14-75) permite
mostrar mejor el esófago superior, sin superposición de brazos y
hombros.
Colocar las caderas y los hombros en posición lateral verdadera,
luego, separar los hombros de la región del esófago colocando la
cara superior del hombro hacia abajo y atrás, y el brazo detrás de
la espalda. Ubicar la parte inferior del hombro y el brazo hacia arri-
ba y por adelante, para sostener el recipiente de bario.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el esófago entre la columna
torácica y el corazón.
Posición: • La lateral verdadera está indicada por la superposi-
ción directa de las costillas posteriores. • Los brazos no deben Hemidiatragma
superponerse al esófago. • El esófago está lleno de medio de :>. Estómago
contraste o revestido por él.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación se obseNan la- Fig. 14- 76. Lateral - bra- Fig. 14- 77. Lateral.
teralmente en la radiografía. • El RC está centrado a nivel de TS zos hacia arriba.
o T6 para induir todo el esófago.
Criterios de e xposición: • Se utiliza una técnica apropiada
para observar daramente los bordes del esófago llenos de me-
dio de contraste; los bordes estructurales nítidos indican que no
hubo movimiento.
 C AP ITULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO

ESOFAGOGRAMA EN PROYECCIÓN AP (PA)

Patología demostrada Esofac<>grM>a

Estenosis, cuerpos extrai'los, anomalías anató- BAslCAS

• OAD (35 a 40")
micas y neoplasias del esófago. • Lateral
Es posible que esta proyección no sea • AP (PA)
diagnóstica como las OAD o lateral.

Factores técnicos 35
• Tamai'lo del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulga-
D
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 100-l 1O kVp
• Técnica y dosis:
1
65 24 ~ ~~l
rrvad
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para proteger las gónadas.

Posición del paciente. En decúbito o erecta (se prefiere el decú- Fig. 14-78. Proyección AP en decúbito.
bito).

Posición de la región por explorar EE

• Alinear el plano mediosagital con la línea media del RI o la
mesa.
• Asegurar que los hombros y las caderas no estén rotados.
• Colocar el brazo derecho hacia arriba, para sostener el recipien-
te con bario.
• Colocar la parte supenor del RI aproximadamente 5 cm por en-
cima de la parte superior del hombro, para ubicar el RC en el
centro del RI.

Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Hacia el plano mediosagital, 2,5 cm por debajo del ángulo es-
ternal (T5-6) o aproximadamente 7,5 cm por debajo de la esco-
tadura supraestemal.
• DFR mínima 100 cm o 180 cm, si el paciente está erecto.

Colimación. Utilizar colimación lateral ajustada para lograr un

campo de colimación de aproximadamente 12 a 15 cm de ancho.
Colimar los bordes terminales hacia los bordes del RI.

Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.

PA alternativa: esta imagen también puede tomarse como una Fig. 14-79. Proyección AP.
proyección PA con posicionamiento, centrado y ubicaciones del RC
s1m1lares.
Notas: se debe ingerir dos o tres cucharadas de bario espeso y
tomar la exposición inmediatamente después de ingerir el último
bolo. (En general, el paciente no respira inmediatamente después
de una deglución.)
Para el llenado completo del esófago con bario diluido, puede Arco
ser necesario que el paciente beba por una pajita, con una deglu- aórtico
ción continua y tomar la exposición después de tres o cuatro de-
gluciones sin suspender la respiración. Esófago

Criterios radiográficos Corazón

Estructuras mostradas: • Todo el esófago lleno de bario.
Hemidiafragma
Posición: • Sin rotación del cuerpo indicada por la simetría de izquierdo
las articulaciones esternoclaviculares.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación se observan la- Estómago
teralmente en la rad1ografia. • El RC está centrado a nivel de T5
o T6 para incluir todo el esófago.
Criteños de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada pa- Fig. 14-80. Proyección AP.
ra observar el esófago a través de las vértebras torácicas super-
puestas; los bordes estructurales nítidos indican que no hubo
movimiento.
 TRAC TO D I GES TI VO ALTO CAPITULO tC

ESOFAGOGRAMA EN POSICIÓN OAI

Patología demostrada
Estenosis, cuerpos extral'\os, anomalías anatómicas
y neoplasias del esófago.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 an {14 x 17 pulga-
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 100- 110 kVp gn l Vp mA• P1<-1 LM G6n 1
1
• Técnica y dOSIS: 21 l'
l 10
1 l 79 18 l~ <g·f I
l l nnd

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonadal.

Posición del paciente. En decúbito o erecta (se prefiere el decú-

bito). Fig. 14-81. Posición OAI en decüb1to.
Posición de la región por explorar ffi
• Rotar de 35 a 40° desde una PA, con la parte anterior izquierda
del cuerpo contra el RI o la mesa.
• Colocar el brazo 1zqu1erdo hacia abajo, al costado, el brazo dere-
cho Hexionado en el codo y hacia arriba, 1unto a la cabeza.
• Flexionar la rodilla derecha como apoyo.
• Colocar la parte superior del chasis aproximadamente a 5 cm por
enama del nivel de los hombros para ubicar el RC en el centro
del RI.

Rayo central
• Perpendicular al RI
• Haoa el nivel de TS o T6 (de 5 a 7,5 an por debajo de la es-
cotadura supraestemal).
• DFR mínima 100 on o 180 cm, si el paciente está erecto.

Colimación. Colimar los bordes laterales para crear una colima-

ción de dos colas de aproximadamente 12 a 15 cm de ancho. Co-
hmar los bordes terminales hacia los bordes del RI.

Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.

Notas. Bario espeso: se debe ingerir dos o tres cucharadas de Fig. 14-82. OAI (que muestra un área de estrechez esoMg1ca, proba
bc1no espeso y tomar la exposición inmediatamente después de in- blemente por un caronoma [flechas]).
genr el último bolo (En general, el raciente no respira inmPdiñta-
mente después de una deglución.)
Sano diluido: para el llenado completo del esófago con bano
dluido, puede ser necesano que el paciente beba por una pajita,
con una degluoón continua y tomar la exposición después de tres
o cuatro degluaones, sin suspender la respiración (utilizando un
bempo de expos1c1ón tan corto como sea posible).
Atea estrechada
por proceso
patológico
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Esófago entre la región hihar de los
polmones y la columna torácica. • Todo el esófago lleno de me-
dio de contraste.
Posición: • Las extremidades superiores no deben superponer-
se al esófago.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación se observan la-
teralmente en la radiografla. • El RC está centrado a nivel de T5
o T6 para 1nclu1r todo el esófago.
Criterios de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada
para observar daramente los bordes del esófago llenos de me-
dio de contraste a través de la sombra cardíaca. Los bordes es- Fig. 14-83. Posición OAI.
tructurales nítidos mdican que no hubo movimiento.
 C A PITULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO

1
SERIADA Cil ALTA EN POSICIÓN OAD

Patología demostrada Seria da GI alta

Posición ideal para obseivar pólipos y úlceras 8AS1CAS
• OAD
del píloro, el bulbo duodenal y el asa en C • PA
del duodeno. • Lateral derecha
• OPI
Factores técnicos • AP

• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul- 24 (30)

gadas), longitudinal
o -30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas)
• Parrilla móvil o fija
• Rango 100-11 O kVp (80-90 kVp para estudio
con doble contraste)
• Técnica y dosis: cm mAs Piel LM Gón.
30
(35)
1
17 1l5 5 147 51 ~ i~
mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-

na para proteger las gónadas, sin cubrir la anatomía pertinente. Fig. 14-84. Posición OAD.

Posición del paciente. En decúbito, con el cuerpo parcialmente

rotado hacia una posición OAD; entregar una almohada para la ca-
beza.

Posición de la región por explorar ffi

• Desde el decúbito ventral, rotar de 40 a 70°, con la parte ante-
ñor derecha del cuerpo contra el RI o la mesa (a veces se nece-
sita más rotación para los pacientes pesados de tipo hiperesténi-
cos y menos para los tipos asténicos, delgados).
• Colocar el brazo derecho hacia abajo y el brazo izquierdo flexio-
nado en el codo y hacia arriba, junto a la cabeza.
• Flexionar la rodilla izquierda como apoyo.

Rayo central
• Perpendicular al RI.
Tipo esténico: centrar el RC y el RI con el bulbo duodenal a ni-
vel de L2 (de 2,5 a 5 cm por encima del borde costal lateral in-
feñor), en un punto medio entre la columna y el borde late-
ral superior del abdomen.
Asténico: centrar aproximadamente a 5 an por debajo del nivel
de L2.
Hiperesténico: centrar aproximadamente a 5 cm por encima del
nivel de L2 y más cerca de la línea media.
Fig. 14-85. Posición OAD.
• Centrar el chasis con el RC.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes externos

del RI o hacia el área de interés en el RI más grande.
Fondo
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración. (lleno
de aire)

Píloro
'----'>...-~-- (lleno
Criterios radiográficos de bario)
Estructuras mostradas: • Todo el estómago y el asa en C del
duodeno.
Posición: • Bulbo duodenal de perfil. Intestino
delgado
Colimación y RC: • La colimación se observa a lo largo de los (yeyuno)
cuatro bordes de la radiografía. • El RC está centrado a nivel de
L2, con el cuerpo del estómago y el asa en C centrados en la
radiografía.
Fig. 14-86. OAD.
Criterios de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada
para observar claramente los pliegues gástricos sin sobreexpo-
ner otra anatomía pertinente; los bordes estructurales nítidos in-
dican que no hubo movimiento.
 TRACTO DI GESTIVO ALTO CAPITULO 14

SERIADA Cil ALTA EN PROYECCIÓN PA

Patología demostrada Seriad a GI alta

Pólipos, divertículos, bezoares y signos de gas- BASICAS
• OAD
tritis en el cuerpo y el pfloro del estómago. • PA
• Late ral de recha
Factores técnicos • OPI
• AP
• Tamaño de la película: 24 x 30 cm (10 x 12
pulgadas), longitudinal
o-30 x 35 cm ( 11 x 14 pulgadas)
o -35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas) si se in-
duye el intestino delgado
• Pamlla móvil o fija
30
(35)
(43)
1
• Rango 100-110 kVp (80-90 kVp para estudio
con doble contraste)
• Técnica y dosis: cm kYi> mAs PlP.I LM G6n 1
l lml lml 3amrMI~
1s 4 ~- 1
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia- Fig. 14-87. Proyección PA
na para proteger las gónadas, sin cubrir la anatomía pertinente.
Posición del paciente. En decúbito ventral, con los brazos hacia
arriba, junto a la cabeza; entregar una almohada.
Posición de la región por explorar EtJ
• Alinear el plano mediosagital con el RC y la mesa.
• Asegurar que el cuerpo no está rotado.
Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Tipo esténico: centrar el RC y el RI a nivel del píloro y el bulbo
duodenal a nivel de L2 (de 2,5 a 5 cm por encima del borde
costal lateral inferior) y aproximadamente 2,5 cm a la izquierda
de la columna vertebral.
Asténico: centrar aproximadamente a 5 cm por debajo del nivel
de L2.
Hiperesténico: centrar aproximadamente a 5 cm por encima del
nivel de L2 y más cerca de la línea media.
• Centrar el chasis con el RC
• DFR minima 100 cm.
Fig. 14-88. Proyección PA
Colimación. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes externos
del RI o hacia el área de interés en el RI más grande.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Axial AP alternativa: la posición del estómago transverso alto
en un paciente de tipo hiperesténico produce una vista casi tan-
gencial, con mucha superposición de la región pilórica del estóma-
go y el bulbo duodenal con una proyección PA a 900. Por lo tanto,
un ángulo cefálico de 35 a 45° del RC separa estas áreas para
una mejor observación. Las curvaturas mayor y menor del estóma-
go también se ven mejor de perfil.
En los lactantes, se recomienda un ángulo cefálico del RC de
20 a 25° para abrir el cuerpo y el píloro del estómago.
Bulbo
duodenal
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el estómago y el duodeno.
Posición: • El cuerpo y el priora del estómago están llenos de
bario. Fig. 14-89. Proyección PA
Colimación y RC: • La colimación se observa a lo largo de los
ruatro bordes de la radiografía. • El RC está centrado a nivel de
L2, con el cuerpo y el píloro del estómago, y el asa en C centra-
dos en las radiografías.
Criterios de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada
para observar los pliegues gástricos, sin sobreexponer otra ana-
tomía pertinente; los bordes estructurales nltidos indican que
no hubo movimiento.
 CAPiTULO 14 TRACTO DIGESTIVO ALTO

SERIADA GI ALTA EN POSICIÓN LATERAL DERECHA

Patología demostrada Seriada GI alta

Procesos patológicos del espacio retrogástrico BÁSICAS
• OAD
(espacio por detrás del estómago). Divertículos, • PA
tumores, úlceras gástricas y traumatismo gástri- • Late.ral derecha
co en el borde posterior del estómago. • OPI
• AP

Factores técnicos 24 (30)

• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga- D
das), longitudinal
o -30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas)
• Rango 100-125 kVp (85-95 kVp para estudio
con doble contraste)
• Técnica y dosis: rm lVj> """' pl(:f lM c.n
30
(35)
1
l lmi lm 1 491~
21 1
mrad
~·11 1
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelvia-
na para proteger las gónadas, sin cubrir la anatomía pertinente. Fig. 14- 90. Posición lateral derecha.

Posición del paciente. En decúbito lateral derecho. Entregar una

almohada para la cabeza. Colocar los brazos hacia arriba, junto a la
cabeza y flexionar las rodillas.

Posición de la región por explorar H3

• Confirmar que los hombros y las caderas están en una posición
lateral verdadera.
• Centrar el RI con el RC (parte inferior del chasis aproximadamen-
te a nivel de la cresta ilíaca).

Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Tipo esténico: centrar el RC y el RI con el bulbo duodenal a ni-
vel de L1 (nivel del borde lateral inferior de las costillas), de 2,5
a 4 cm por delante del plano mediocoronal (cerca de un pun-
to medio entre el borde anterior de las vértebras y el abdomen
anterior).
Hiperesténico: centrar aproximadamente a 5 cm por encima del
nivel de L1.
Asténico: centrar aproximadamente a 5 cm por debajo de L 1. Fig. 14-91. Posición lateral derecha.
• DFR mínima 100 on.

Colimación. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes externos

del RI o hacia el área de interés en el RI más grande.

Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.

Nota: el estómago, en general, está ubicado aproximadamente

)
una vértebra más alto en esta posición que en las posiciones PA u
oblicua.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el estómago y el duodeno.
• Espacio retrogástrico. • El píloro del estómago y el asa
en e del duodeno deben observarse bien en pacientes de tipo
hiperesténico.
Posición: • Sin rotación; deben observarse los cuerpos verte-
brales, como referencia. El agujero intervertebral debe estar
abierto, lo que indica una posición lateral verdadera.
Colimac.i ón y RC: • La colimación se observa a lo largo de los
cuatro bordes de la radiografía. • El RC está centrado a nivel del Fig. 14-92. Posición lateral derecha.
bulbo duodenal, en L1.
Criterios de exposición: • Se utiliza una técnica apropiada
para observar los pliegues gástricos, sin sobreexponer otra ana-
tomía pertinente; los bordes estructurales nítidos indican que
no hubo movimiento.
 TRACTO DIGESTIVO ALTO CAPITULO H

SERIADA GI ALTA EN POSICIÓN OPI

~demostrada
Cuando se utiliza una técnica de doble contrasle
• CW>
el plloro lleno de a:re y el bulbo duodenal pue-
den mostrar mep s.gnos de gastntiS y úlceras. .• ""
t..t~il~r<N
• Of't
• /¡J>
F.ctafes tkni<Oi
• Tamano del RI. 24 x 30 on ( 1o x 12 pulga-
das), long1tudin3I
o-30,. 35 an ( 11 x 14 pulgadas)
• p 1illa móvil o f1¡a lO
• ~ go 100· 110 kVp (80-90 kVp para estudio 1m
con doble contraste)
1
• Téauca y dosis· V" 1"'-...... "' ~
· l•1lml ~ lmlulr 11
""""
Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana. Fi¡. 14-93. Posición OPI

Posición del paciente. En decúbito. con el cuerpo paroalment ~ ro-

lado hacia una pcY..ic:icX1 OP1; entregar Ul1d almohada para la c.i!Jeza
'9lición de la re¡ión por exploru EE
• Rltar d 30 a 60'9 dt'Sde el decúbito dorsat con el posteoOC" u-
quierdc 'O' ti o la mesa (es posible que se requiera una
mayor rotaOOn para pacientes de tipo h1perestérnco pesados y
menos para pacientes asténtCOS delgados).
la rodilla derecha como apoyo.
• Extendef el brazo aquiefdo desde el CUCfPO y elevar el brazo de-
recho atravesando el tórax para tomar el extremo de la mesd co-
mo apc7f0. (No apretar los dedos al moYer la bandeja Bucky)
• Centrar el RI con el RC (pane infenc>f del chasis a nivel de lacres-
ta tfiaca).

byo cent11J
• Perpendicular al RI
• Tipo esténico: centrar el RC y el RI a nivel de l 1 (aproxif'1Klda-
m1~nte en un punto medio entre la punta de la apófisis iufol<ks
y d bo<de lalt ral 1nfenor de las costillas) y en un punto medio
entre la linea media del cuerpo y el borde lateral izquierdo
do abJmien
Hipe¡esténico: centrar aproximadamente a 5 on por deba¡o de L 1.
F1c. 14 -94. Posiaóo OPI
Asténtco: • ·rar oproximadamente a 5 on por encirna de L 1 y
r- cerca de la línea media.
• D' Rmínima 100 an.
ColilNóón. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes externos
del o hacia el arca de inte<és en el Rl más grande.
lespirac:ión. Contener la respiración y exponer en espiración.
Nota: el estOma en general estA ubicado más a.to en esta po-
sioón que en la lateral, por lo tanto, centrar una vértebra mas alta
que en las posiooncs PA u CAD.

Crilerios r1diorr,fico1
Estructuras mostradas: • Todo el estómago y el duodeno.
• Det>. t»,c,..,, r .e una imagen no obstruida del bulbo duode-
nal"'º .uperpo:.1c1on con el píloro del estómago
ftosición: • El londo gástnco debe estar lleno de bano. • Con
un pt'oced1m1cnto de doble contraste, el cuerpo y el píloro y, a
\Ut d bulbo duodenal están llenos de aire.
Intestino
c.alilución y RC: • La cohmaoón se observa a lo largo de los delgado
cuarr !JI ·~ h rddografla. • El RC ~ centrado a nivel del (yeyuno)
bub> d. od ' lfl 1
Clilerios de exposición: • Se utdaa una técnica apmpiada Fig. 14-95. OPl.
~ • • f\a' · t· ástncos. sin sobreexponef otra ana-
or. , 1le>:. OOfu esmJCtUrales nítidos 1ncfican que
no hubo mowrnento
Tracto digestivo bajo
 Capítulo 15
Tracto digestivo bajo
COLABORADOR John P. Lampignano
COLABORADOR DE EDI CIONE S ANTERIORES : Barry T. Anthony

ÍNDICE

Anatomía radiográfica Procedimientos radiográficos (con t.)

Aparato digestivo y procedimientos radiográficos comunes, Tipos de procedimientos GI bajos:
• Contraste simple y doble
Intestino delgado • Radiografía posfluoroscop1a
Intestino grueso • Proctografía defecatoria (defecograma)
Colon • Enema de bario por la colostomía
Rev1sion de la anatomla (radiografías) Resumen de problemas de seguridad
Funciones digestivas Consideraciones pediátricas y geriátricas
Modalidades o procedimientos alternativos
Procedimientos radiográficos
Procedimientos para el intestino delgado: Posicionamiento radiográfico
• Definición, propósito, con trai ndicaciones Información de encuestas
• Indicaciones en diferentes patologías - seriada Proyecciones básicas y especiales
de delgado (SID) Tránsito seriado de intest ino delgado:
• Resumen de las indicaciones • Posteroanterior (PA)
• Combinación seriada gastrointestinal (GI) alta y SID, Enema de bario - básicas:
• PA y anteroposterior (AP)
• SIO solamente • Oblic ua anterior derecha (OAO)
• Enteroclisis y método de intubación • Oblicua anterior izquierda COAI)
• Preoaración para el paciente y método de imágenes, • Oblicua posterior izquierda (OPI) y oblcua posterior
derecha COPO)
Procedimiento para el enema de bario: • Lateral de recto
• Definición, propósito, contraindicaciones • Decúbito lateral derecho
• Indicaciones en diferentes patologías - enema de bario • Decúbito lateral izquierdo
• PA CAP) posevacuación
• Resumen de las indicaciones Enema de bario - especiales:
• Preparación del paciente y de la sala • Axial AP u OPI
• Equipamiento, insumos y medios de contraste. • Axial PA o OAD
• Preparación del procedimiento
• Inserción del pico rectal para enemas
• Rutina para la fluoroscopia
 CAPITULO 15 TRA CTO DIG ES TI V O BAJO

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Sistema digestivo
Las cinco primeras partes del conducto alimentario (a través del es-
tómago y la primera parte del intestino delgado, el duodeno) se Conducto alimentario
desoibieron en el capítulo anterior.
Este capítulo continúa con el conducto alimentario del sistema
digestivo más allá del estómago, a partir del intestino delgado. Si (Capitulo 14)
se extrajera todo el intestino delgado en la necropsia, se lo separa- -Boca
-Faringe
ra de su inserción mesentérica, se lo desenredara y se lo estirara, -Esófago
mediría como promedio, 7 metros de largo. Durante la vida, con -Estómago
-Duodeno
un buen tono muscular, la longitud real del intestino delgado es
más corta, de entre 4,5 y 5,5 metros. Sin embargo, existe una va-
riación individual muy grande. En una serie de l 00 necropsias,
el intestino delgado media de 4,5 a 9 m. Su diámetro vaña desde
3,8 cm en la cara proximal hasta unos 2,5 cm en el extremo distal.
El intestino grueso comienza en el cuadrante inferior derecho
(CID) cerca de su conexión con el intestino delgado. Se extiende
alrededor de la periferia de la cavidad abdominal para terminar en Derecha Izquierda
el ano. El intestino grueso mide aproximadamente l ,5 m de largo
y unos 6 cm de diámetro. Fig. 15-1. Sistema digestivo.

PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS COMUNES

Dos procedimientos radiográficos comunes para el sistema GI in-
ferior se presentan en este capítulo. Ambos consisten en la admi-
nistraoón de un medio de contraste. Estómago

Señada de intestino delgado - estudio del intestino delga-

do. El examen radiográfico especifico del intestino delgado se de-
nomina seriada (tránsito) de intestino delgado (SID). A menu-
do, se combina con una seriada GI alta y, en estos casos, puede
ser denominado tránsito de delgado. En la figura 15-2, se mues-
tra una radiografía del intestino delgado lleno de bario. Intestino
delgado
Enema de bario (seriada GI inferior, colon) - estudio del in-
testino grueso. El procedimiento radiográfico diseñado para estu-
diar el intestino grueso se llama, más comúnmente, enema de
bario. Otros nombres son seriada GI baja o colon por enema. La
figura 15-3 muestra un intestino grueso o colon con una combina-
ción de aire y bario, lo que se denomina enema de bario con do-
ble contraste.

Fig. 15-2. Seriada de intestino delgado - PA.

Intestino
grueso

Fig. 15-J. Enema de bario con doble contraste-AP.

 TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPITULO 15

Intestino delgado --\

Desde la válvula pilórica del estómago, las tres partes del intestino
delgado son, en orden, el duodeno, el yeyuno y el íleon.
Se muestra la ubicación relativa de las tres partes del intestino
delgado en relaoón con los cuatro cuadrantes abdominales.

A. DUODENO B. Yeyuno
8 duodeno es la primera parte del intestino delgado, estudiada, (CSl,Cll)
A. Duodeno
en detalle, en el capitulo 14, y es la porción más corta, más ancha (CSD, CSI)
y más fíia del intestino delgado. Se localiza primariamente en el
cuadrante supenor derecho (CSD). También se extiende en el cua-
drante superior izquierdo (CSI), donde se une con el yeyuno, en Región
un punto, denominado flexura duodenoyeyunal. de la válvula
ileocecal (CID)
B. YEYUNO
Derecha Izquierdo
El yeyuno se localiza, fundamentalmente, a la izquierda de la línea
media, en el CSI y el cuadrante inferior izquierdo (Cll), formando Fig. 15-4. Intestino delgado - cuatro cuadrantes.
alrededor de los dos quintos del intestino delgado.
El yeyuno comienza en la unión duodenoyeyunal, ligeramente a
la izquierda de la línea media en el CSI (debajo del colon transver-
so en el dibujo de la figura 15-4). Este sitio relativamente fijo del
intestino delgado se convierte en un punto de referencia radiográ-
fico para ciertos estudios del intestino delgado.
A. Duodeno
C. ÍLEON (más corto)
8 lleon se localiza, fundamentalmente, en el CSD, el Cll y el CID. 25cm
Aproximadamente tres quintos del intestino delgado es el íleon. B. Yeyuno
Por lo tanto, es la porción más larga del intestino delgado. El íleon -dos quintos
~esorte cerrado.
tenninal se une al intestino grueso en la válvula ileocecal, en el aspecto ·emplumado"
OD, como se muestra en la figura 15-4.

DIFERENCIAS POR SECCIÓN e.Íleon

Las distintas secaones del intestino delgado pueden ser identifica- -tres quintos
das radiográficamente tanto por su localización, como por su as- -pocas indentact0nes
-diámetro más
pecto. El duodeno con forma de C está bastante fijo en posición, pequeño
inmediatamente distal al estómago y es fácil de reconocer en las
radiografías. El revestimiento interno de la segunda y tercera por-
ción (descendente y horizontal) del duodeno es recogido en plie-
gues circulares apretados, formados por la mucosa del intestino
delgado que contiene numerosas proyecciones digitiformes, deno-
minadas vellosidades, que adquieren un aspecto "emplumado" Fig. 15· 5. Estómago e intestino delgado lle-
cuando se llenan de bario. nos de bario (cuatro cuadrantes).

Yeyuno. Los pliegues circulares del duodeno distal se encuentran

también en el yeyuno. Aunque no existe un final abrupto de los
pliegues plumosos circulares, el íleon no suele tener este aspecto.
Esta diferencia de aspecto entre el yeyuno y el íleon puede obser-
varse en la radiografía de intestino delgado lleno de bario, de la fi-
gura 15·5.

ileon. El revestimiento interno del íleon aparece en una radiogra-

fía corno más suave, con menos indentaciones y, por lo tanto, tie-
ne un aspecto menos emplumado.
Otra diferencia en las tres secciones del intestino delgado es
que el diámetro interno se reduce progresivamente desde el duo-
deno hasta el íleon.

Imagen de corte transversal en la tomografía computariza-

da (TC). En la figura 15-6, se muestra una imagen axial o de cor-
te transversal de TC a través del nivel de la segunda porción del
duodeno. Esta imagen muestra las posiciones relativas del estóma- Fig. 15 ·6. Corte axial de TC-nivel de la segunda porción del duodeno.
go y el duodeno en relación con la cabeza del páncreas. También
se muestra una porción de los cortes transversales de las asas del
yeyuno, a la izquierda del paciente, junto con un asa del colon.
 CAPiTULO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO

Intestino grueso 2. Colon transverso

El intestino grueso comienza en el CID inmediatamente por fuera Flexura cólica Flexura cólica
derecha izquierda
de la válvula ileocecal. Tiene cuatro partes principales: ciego, co- (ángulo (ángulo
lon, recto y canal anal (véase la figura 15-7). hepátíco) esplénico)
El segmento final del intestino grueso es el recto. El redo distal
contiene el canal anal, que termina en el ano. 1. Colon 3. Colon
ascendente descendente
COLON E INTESTINO GRUESO
Intestino grueso y colon NO son sinónimos, aunque muchos téc-
nicos utilizan estos términos en forma indistinta. El colon consiste
en cuatro segmentos y dos flexuras (ángulos), y no 1nduye el Ciego
ciego y el redo. Los cuatro segmentos del colon son l) colon as-
cendente, 2) colon transverso, 3) colon descendente y 4} co- Apéndíce
lon sigmoide. Por lo tanto, las flexuras cólicas derecha (ángulo Recto
hepático) e izquierda (ángulo esplénico) son incluidas como par-
te del colon. Derecha lzquíerda
El colon transverso tiene una amplia gama de movimientos y,
normalmente, desciende más de lo que se muestra en este dibujo. Fig. 15-7. Intestino grueso (incluye el colon).
CIEGO
En el extremo proximal del intestino grueso, está el ciego, un gran
fondo de saco ciego por debajo del nivel de la válvula ileocecal. El
..
apéndice (apéndice vermiforme) está fijado al ciego. En la figura
15-8, se muestra el aspecto interno del ciego y el íleon terminal.
Íleon
La porción más distal del intestino delgado, el íleon, se une al cie- termínal
go en la válvula ileocecal. Esta válvula tiene dos labios que se ex- Válvula
ileocecal
tienden en el intestino grueso.
La válvula ileocecal actúa como un esfínter para impedir que el
contenido del íleon pase demasiado rápidamente al ciego. Una se-
gunda función es prevenir el reflujo, o un flujo retrógrado del con-
tenido del intestino grueso, en el íleon. La válvula ileocecal solo
realiza una tarea regular de prevenir el reflujo, porque casi siempre
refluye algo de bario en el íleon terminal cuando se realiza un ene-
ma de bario. El ciego es la porción más ancha del intestino grue-
so y está bastante libre para moverse en el CID.
Fig. 15-8. Ciego, íleon terminal y apéndice.
Apéndice. El apéndice o apéndice vermiforme, es un tubo lar-
go (de 2 a 20 cm), estrecho, con forma de gusano, que se extien-
de desde el ciego. De hecho, el término vermiforme significa "si-
milar a un gusano". En general. está fijado a la cara posteromedial Colon
del ciego y, comúnmente, se extiende hacia la pelvis. Sin embargo, transverso
puede pasar por detrás del ciego. Como el apéndice tiene una ter-
minación ciega, los agentes infecciosos pueden entrar en el apén-
dice, y no puede vaciarse. El resultado es la apendicitis. Un apén- Flexura
cólica
dice inflamado puede requenr extirpación quirúrgica, denominada Flexura izquierda
apendicedomlo, antes de que la estructura enferma se rompa y cólica
produzca una peritonitis. La apendicitis aguda representa alrededor derecha
del 50% de todas las cirugías abdominales de emergencia y es 1,5
veces más frecuente en los hombres.
Colon
En ocasiones, la materia fecal o el sulfato de bario de un estu- .......-r' descen-
Colon
dio en el tracto GI pueden llenar el apéndice y permanecer allí in- ascen- dente
definidamente. dente

INTESTINO GRUESO - LLENO DE BARIO

En la figura 15-9 se muestra una radiografía con enema de bario,
que revela el apéndice lleno de bario; las cuatro partes del colon Ciego
-ascendente, transverso, descendente y sigmoide; y las dos fle- Colon
sigmoide
xuras -la flexura cólica derecha (ángulo hepático) y la flexura
Apéndice
cólica izquierda (ángulo esplénico). También se muestran las tres
partes restantes del intestino grueso -el ciego, el recto y el canal Recto
anal. Como se obseNa en esta radiograffa, estas distintas partes no
están prolijamente dispuestas alrededor de la periferia del abdo-
men, como se muestra en los dibujos. En cambio, tienen una am-
plia gama de localizaciones especificas y tamaños relativos de las Fig. 15-9. Enema de bario del intestino grueso.
distintas porciones del intestino grueso, que dependen del hábito
corporal y del contenido del intestino.
 TRACTO D IGE ST IV O BAJO CAP ITULO 15

RECTO Y CANAL ANAL

El recto se extiende desde el colon sigmoide hasta el ano. Co-
mienza a nivel de S3 (tercer segmento sacro) y mide aproximada-
mente 12 cm de largo. Los 2,5 - 4 cm finales del intestino grueso Recto
están contraídos para formar el canal anal. Éste termina como un Sacro
orificio hacia el exterior, el ano. El recto sigue estrechamente la cur- Ampolla
va sacrococcígea, como se muestra en la vista lateral de la figura rectal Cóccix
15-10.
La ampolla rectal es una porción dilatada del recto, ubicada por Ano Conducto anal
delante del cóccix. La dirección inicial del recto a lo largo del sacro
es hacia abajo y atrás; sin embargo, en la región de la ampolla rec- Anterior Po sterior
tal, la dirección cambia hacia abajo y adelante. Hay un segundo
cambio brusco de dirección en la región del canal anal, que está Fig. 15- 1O. Recto - vista lateral.
dirigido hacia abajo y atrás. Por lo tanto, el recto tiene dos curvas
anteroposteriores. Esto debe recordarse cuando se inserta una
sonda rectal o una punta pqra enema. Se puede provocar una le-
sión grave, si la punta para enema se fuerza hacia el ano y el ca- Intestino grueso - Intestino delgado -
nal anal, en el ángulo incorrecto. localización periférica localización central

INTESTINO GRUESO Y DELGADO

Tres características diferencian fácilmente el intestino grueso del in-
testino delgado.
Primero, el diámetro interno del intestino grueso habitualmen-
te es mayor que el del intestino delgado.
Segundo, la porción muscular de la pared intestinal contiéne
tres bandas externas de fibras musculares longitudinales del intes-
tino grueso para formar tres bandas de músculo, denominadas te-
nias colónicas, que tienden a traccionar el intestino grueso en fon-
dos de saco. Cada uno de estos fondos de saco, o saculaciones,
se denomina haustro. Por lo tanto, una segunda característica
identificatoria importante del intestino grueso son los múltiples
haustros. Esta característica se muestra en el dibujo agrandado del Fig. 15-11 . Diferencias intestinales - intestino grueso e intestino
intestino grueso proximal de la figura 15-1 1. delgado.
La tercera diferencia son las posiciones relativas de las dos es-
tructuras. El intestino grueso se extiende alrededor de la periferia
de la cavidad abdominal, mientras que el intestino delgado tiene
una localización más central. Aire = negro Bario = blanco

LOCALIZACIONES RELATIVAS DEL AIRE Y EL BARIO

EN EL INTESTINO GRUESO
Los dibujos simplificados de la figura 15- 12 representan el intestino
grueso en las posiciones de decúbito dorsal y decúbito ventral. Si
el intestino grueso contuviera tanto aire como sulfato de bario, el aire
tenderla a elevarse y el bario a descender debido a la gravedad. El
desplazamiento y la localización final del aire se muestran en negro
ylos del bario, en blanco.
Cuando una persona está en decúbito dorsal, el aire se eleva
para llenar aquellas estructuras que están más anteriores, el colon
transverso y las asas del colon sigmoide. El bario desciende para
llenar, sobre todo, las porciones ascendente, descendente y partes
del colon sigmoide.
Cuando un paciente está en decúbito ventral, el bario y el aire D Decúbito dorsal D Decúbito ventral
invierten posiciones. El dibujo de la derecha ilustra la posición en
decúbito ventral; el aire se ha elevado para llenar el recto, el colon Fig. 15-12. Bario y aire en el intestino grueso.
ascendente y el colon descendente.
Es importante reconocer estas relaciones espaciales tanto du-
rante la fluoroscopia y la radiografía, cuando se realiza un examen
con enema de bario.
 CAPITULO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO

Revisión de la anatomía
RADIOGRAFÍAS DEL INTESTINO DELGADO
Se muestran tres partes del intestino delgado en estas radiografías
a los 30 minutos y las 2 horas, de ingerir el bario (figs. 15-13 a 15-
15). Obsérvense los cortes de aspecto emplumado característico
del duodeno (A) y el yeyuno (C). También se aprecia el aspecto
más liso del íleon (O).
La porción terminal del íleon (O), la válvula ileocecal (E) y el cie-
go del intestino grueso se observan mejor en una radiografía foca-
lizada de esta área (fig. 15-15). A menudo, se toma una radiogra-
fía focalizada como ésta de la válvula ileocecal, con cono de com-
presión, al finalizar una SID para observar mejor esta región.

Partes marcadas del intestino delgado: Fig. 15-1 J . PA; intestino delgado Fig. 15-14. PA; intestino delgado
A. Duodeno C. Yeyuno a los 30 minutos. a las 2 horas.
B. Area de músculo suspensorio del D. lleon
duodeno (ligamento de Treitz; sitio E. Area de la válvula
de la flexura duodenoyeyunal, ileocecal
superpuesta por el estómago
en estas radiografías)

ENEMA DE BARIO (figs. 15- 16 a 15-18)

Las radiograflas AP, lateral y OAD de un examen con enema de ba-
rio (figs. 15-16 a 15-18) ilustran la anatomía dave del intestino
grueso, señalada como sigue:
a. Gego d. Colon transverso
e. Flexura cólica izquierda Fig. 15-15. Radiografía
b. Colon ascendente
c. Flexura cólica derecha (hepática) (esplénica) preliminar de la válvula
(en general localizada más bajo f. Colon descendente ileocecal. (Cortesla de
que la flexura cólica izquierda, a g. Colon sigmoide Jim Sanderson.)
causa del hígado que ocupa un h. Recto
espacio mayor)

Fig. 15-16. AP; enema de bario (doble contraste)_ Fig. 15- 17. Lateral de recto; enema de Fig. 15- 18. OAD; enema de bario (con-
bario. traste único).
 TRAcro DIGESTIVO BAJO CAPITULO 15

Funciones digestivas CUADRO 15-1. RESUMEN DE LAS FUNCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO
BAJO
FUNCIONES DIGESTIVAS DE LOS INTESTINOS p :oMPONENTE . . . .~ .
las cuatro funciones digestivas principales, realizadas principal- r RESPONSABLE
mente por los intestinos delgado y grueso, son las siguientes: ~DEL\~NO FUNCIÓN _
1. Digestión (química y mecánica) Intestino delgado: 1. Digestión: qulmica y mecánica
2. Absorción Duodeno 2. Absorción: nutrientes, agua, sales, proteínas
3. Reabsorción de agua, sales inorgánicas, vitamina K y aminoáci- y
dos Yeyuno (fundamentalmente) 3. Reabsorción: agua y sales
4. Eliminación (defecación) Intestino grueso: Cierta reabsorción de agua y sales inorgánicas
La mayor parte de la digestión y la absorción ocurre dentro del . } Producidos por acción
intestino delgado. También la mayoría de las sales y aproximada- Vita_mina~ B Y K bacteriana; liberación
mente el 950/o del agua son reabsorbidos en el intestino delga- Aminoácidos de gases (flatos)
do. Asimismo, se produce cierta reabsorción mínima de agua y sa-
4. Eliminación (defecación)
les inorgánicas en el intestino grueso, junto con la eliminación de
los materiales no utilizados o innecesarios.
Sin embargo, la función primaria del intestino grueso es la eli-
minación de las heces (defecación). Las heces consisten normal-
mente en 40% de agua y 600/o de materia sólida, como residuos
alimentarios, secreciones digestivas y bacterias. Otras funciones es-
pecíficas del intestino grueso son cierta absorción de agua, absor-
CUADRO 15 -2 . RESUMEN DE LOS MOVIMIENTOS DIGESTIVOS
ción de sales inorgánicas y de vitamina K, además de ciertos ami-
Y ELIMINACIÓN
noácidos. Estas vitaminas y aminoácidos son producidos por una
gran colección de microorganismos de aparición natural (bacterias)
hallados en el intestino grueso. Intestino delgado 1. Peristaltismo
Por lo tanto, el último estadio de la digestión ocurre en el intes- 2. Segmentación rítmica
tino grueso a través de la acción bacteriana, que convierte a las
proteínas remanentes en aminoácidos. Algunas vitaminas, como la Intestino grueso 1. Peristaltismo
vitamina By K, también son sintetizadas por bacterias y absorbidas 2. Batido de los haustros
por el intestino grueso. Un subproducto de esta acción bacteriana 3. Peristaltismo masivo
es la liberación de hidrógeno, dióxido de carbono y gas metano. 4. Defecación
Estos gases se denominan flatos y ayudan a degradar las protei-
nas remanentes en aminoácidos.

MOVIMIENTOS DEL TUBO DIGESTIVO

De las distintas funciones digestivas del intestino, los movimientos
digestivos, a veces denominados digestión mecánico, se muestran
y obseNan mejor en los estudios radiográfícos.

Intestino delgado. Los movimientos digestivos en todo el intes-

tino delgado consisten en: l) peristaltismo y 2) segmentación
rftmica. El peristaltismo describe las contracciones ondulantes que
impulsan el alimento desde el eStómago a través de los intestinos
delgado y grueso, y finalmente, lo expulsan del cuerpo. El sulfato
de bario que ingresa en el estómago llega a la válvula ileocecal en-
tre 2 y 3 horas después del comienzo.
La segmentación rítmica describe las contracciones localizadas
en áreas o regiones que contienen alimento. Por ejemplo, el ali-
mento dentro de una cara espeóftca del intestino delgado es con-
traído para producir segmentos de una columna particular de ali-
mento. A través de la segmentación rítmica, la digestión y la absor-
ción de nutrientes seleccionados son más eficaces.

Intestino grueso. En el intestino grueso, los movimientos diges-

tivos continúan con: l ) peristaltismo, 2) batido de los haustros,
3) peristaltismo masivo y 4) defecación. El batido de los haus-
tros produce el movimiento de material dentro del intestino grue-
so. Durante este proceso, un grupo particular de haustros (bandas
de músculo) se mantiene relajado y distendido, mientras las ban-
das se están llenando de material. Cuando la distensión alcanza
cierto nivel, las paredes intestinales se contraen o "baten" para ex-
primir el contenido en el siguiente grupo de haustros. El peristaltis-
mo masivo tiende a mover todo el contenido del intestino grueso
hacia el colon sigmoide y el recto, habitualmente, una vez cada 24
horas. la defecación es el denominado movimiento intestinal o la
evacuación del recto.
 CAPÍTULO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO

PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS

Seriada de intestino delgado

La radiografía simple de abdomen en la figura 15-19 corresponde
a un adulto ambulatorio sano. En general, los muchos metros de
intestino delgado no se ven en la porción central del abdomen. En
el adulto ambulatorio promedio, una gran colección de gas en el
intestino delgado se considera anormal. Sin gas, el intestino delga-
do simplemente se fusiona con otras estructuras de tejidos blan-
dos. Por lo tanto, el examen radiográfico del conducto alimentario
requiere de medios de contraste.

DEFINICIÓN
Un estudio radiográfico específicamente del intestino delgado se
denomina seriada (tránsito) del intestino delgado (SID). Las se-
riadas GI alta y del intestino delgado, con frecuencia, se combinan.
Bajo estas circunstancias, la parte del examen que evalúa el intes-
tino delgado puede denominarse tránsito de delgado. Para este
estudio, se necesita un medio de contraste radioopaco.
UTILIDAD
La utilidad de la SID es estudiar la forma y la función de los tres Fig. 15- 19. Radiografía simple de abdomen - normal (se observa gas
componentes del intestino delgado, así como detectar cual- en el intestino grueso).
quier alteración.
Como este estudio también examina la función del intestino
delgado, el procedimiento debe ser cronometrado. Debe regis-
trarse la hora en la que el paciente ha ingerido una cantidad sus-
tancial (como mínimo 3/4 de taza) de los medios de contraste.

CONTRA! NDICACION ES
Existen dos contraindicaciones estrictas para los estudios del trac-
to intestinal con medios de contraste.
Primero, los pacientes prequirúrgicos y aquellos con una posi-
ble víscera hueca perforada no deben recibir sulfato de bario. En
su lugar, deben utilizarse medios yodados hidrosolubles. En pa-
cientes jóvenes o deshidratados, deben tomarse precauciones
cuando se utilizan medios de contraste hidrosolubles. Debido a la
naturaleza hipertónica de estos pacientes, tienden a llevar el agua
hacia el intestino, lo que provoca una mayor deshidratación.
Segundo, el sulfato de bario por boca está contraindicado en
pacientes con una posible obstrucción del intestino grueso. Se
debe descartar primero un intestino grueso obstruido con una se-
riada para abdomen agudo y un enema de bario.
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS
Las patologías que con más frecuencia, requieren una SID son las
siguientes:
Enteritis: término que describe la inflamación del intestino, so-
bre todo del intestino delgado. Puede deberse a microorganismos
bacterianos o protozoarios u otros factores ambientales. Cuando
compromete también al estómago, el trastorno se denomina gas-
troenteritis. Debido a la irritación crónica, la luz del intestino pue-
de engrosarse, estrecharse y adquirir un aspecto irregular.
Enteritis regional (enteritis segmentaría o enfermedad de
Crohn): enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida,
que afecta cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero común-
mente compromete el íleon terminal, con formación de cicatrices
y engrosamiento de la pared intestinal. Esta fom1ación de cicatrices
produce el aspecto "en empedrado" visible en una SI D o la ente-
roclisis. Desde el punto de vista radiográfico, estas lesiones se ase-
mejan a erosiones o úlceras gástricas vistas en estudios baritados
como variaciones menores del revestimiento de bario. En casos
avanzados, algunos segmentos intestinales se estrechan debido al
espasmo crónico, lo que produce el "signo de la cuerda" evidente
en una SID o la enteroclisis. La enteritis regional, a menudo, pro-
voca obstrucción intestinal y la formación de fístulas y abscesos, y
tiene una tasa elevada de recurrencia después del tratamiento.
 TRACTO D I GES TI VO BAJ O CAPÍTULO 15

Giardasis: infección frecuente de la luz del intestino delgado,

por el protozoario flagelado (Giordio fomblia). A menudo, es pro-
pagada por alimentos y agua contaminados y por el contacto per-
sona a persona. Los sfntomas de giardiasis induyen, malestar GI
inespecífico, diarrea leve a profusa, náuseas, anorexia y pérdida de
peso. En general, el microorganismo afecta el duodeno y el yeyu-
no, y se asocia con espasmo, irritabilidad y aumento de las secre-
ciones. En la SID, la giardiasis se manifiesta como dilatación del in-
testino con engrosamiento de los pliegues circulares.
íleo: obstrucción del intestino delgado, como se obseNa en
la figura 15-21, en donde el yeyuno proximal está muy expandido
con aire. Existen dos tipos de íleo: 1) adinámico o paralítico y 2)
mecánico.
8 íleo adinámico o paralítico se debe al cese del peristaltis-
mo. Sin estas contracciones ondulantes involuntarias, el intestino
está fláccido y no puede impulsar su contenido hacia adelante. Las
causas del íleo adinámico o paralítico son infección, como perito-
nitis o apendicitis, ciertos fármacos o una complicación posquirúr-
gica. En general, el íleo adinámico afecta todo el tracto GI. Habitual-
mente no se detectan niveles aéreos en la proyección de abdo-
men erecta. Sin embargo, el intestino está distendido con una pa-
Fig. 15-20. Giardiasis de intestino delgado, yeyuno e íleon. (Se ob·
red delgada.
serva dilatación del intestino, con pliegues circulares gruesos.)
Una obstrucción mecánica es un bloqueo físico del intestino.
Puede deberse a tumores, adherencias o hernias. Las asas del in-
testino proximales al sitio de la obstrucción están muy dilatadas
con gas. Esta dilatación produce el signo radiográfico, denominado
"patrón en escalera circular o en espiga". En general, se detectan
niveles hidroaéreos en la proyección de abdomen erecta.
Divertículo de Meckel*: defecto de nacimiento bastante fre-
cuente, en el íleon del intestino delgado. Puede medir hasta 1O o
12 cm de diámetro, en general, está de 60 a 120 cm proximal a
la válvula ileocecal. Se detecta en el 20/o de los adultos durante la
cirugla por otras razones. Es una persistencia del saco vitelino (ve-
sícula umbilical), que causa una evaginación en forma de saco, de
la pared intestinal. En general, el trastorno no produce síntomas, a
menos que se inflame (diverticulitis) o cause una obstrucción in-
testinal. Pocas veces se obseNa en los estudios baritados del intes-
tino delgado, debido a la rápida evacuación en un estudio con ba-
rio. Se diagnostica mejor con un centellograma con radionúclidos
(medicina nudear).

'Metck Manual al Medica/ lnlormation, 1997, White House Station, NJ, Merck and Co.• p.
1288.

Fig. 15-21. íleo (obstrucción) del intestino delgado, indicado por las
asas de intestino delgado llenas de aire y muy distendidas.
 CAPITULO 15 TR ACTO DI G ESTI VO BAJO

Neoplasia: término que describe un ·crecimiento nuevo·. Pue-
de ser benigno o maligno (canceroso). Los tumores benignos fre-
cuentes del intestino delgado incluyen adenomas y leiomiomas.
La mayoría de los tumores benignos se detectan en el yeyuno y el
íleon.
Tumores carcinoides: son los más frecuentes del intestino del-
gado. Tienen un aspecto benigno, pero con el potencial de trans-
fonnarse en malignos. Son lesiones de pequeño tamaño, que tien-
den a crecer en la submucosa y, a menudo no son detectados ra-
diográficamente.
Linfoma y adenocarcinoma: tumores malignos del intestino
delgado. En una SID los !infamas producen el signo de "monedas
amontonadas", por el engrosamiento, la tosquedad y la posible he-
morragia de la pared mucosa. Otros segmentos del intestino pue-
den estrecharse y ulcerarse. Los adenocarcinomas producen de-
fectos cortos y demarcados "en anillo de servilleta• dentro de la luz
y pueden provocar una obstrucción completa. Los sitios más fre-
cuentes para el adenocarcinoma son el duodeno y el yeyuno pro-
ximal.
La SID o la enteroclisis pueden mostrar una estenois o un blo-
queo debido a la neoplasia. La tomografía computarizada (TC) del
abdomen pueden determinar mejor la localización y el tamaño del
tumor.
Esprue* y sfndromes de malabsorción: trastornos en los cua-
les el tracto GI no puede procesar y absorber ciertos nutrientes. La
malabsorción puede deberse a un defecto intraluminal (digestrvo),
una anomalía mucosa o una obstrucción linfática. A menudo, los
pacientes con sensibilidades a la lactosa y la suerosa tienen síndro-
me de malabsorción. Los síndromes por deficiencia pueden ser el
resultado de una pérdida excesiva de vitaminas, electrólitos, hierro,
calcio, etc. En la SID, la mucosa puede parecer engrosada, debido
a la irritación constante. El esprue es un grupo de enfermedades
de malabsorción intestinal que consisten en la incapacidad para
absorber ciertas proteínas y grasas de la dieta.
Enfermedad celíaca: forma de esprue o de enfermedad de
malabsorción que afecta el intestino delgado proximal, especial·
mente el duodeno proximal. Comúnmente involucra a la proteína
insoluble (gluten) hallada en los granos de cereales.
Enfermedad de Whipple*: trastorno del intestino delgado pro-
ximal. Su causa es desconocida. Los síntomas incluyen dilatación
del intestino, edema, malabsorción, depósitos de grasa en el intes-
tino delgado y nódulos mesentéricos. Se diagnostica mejor con la
SID, que muestra las asas distorsionadas del intestino delgado.
• Ell SR: Hondbook of gos1roíntestmol and gemtourinary radiology, St Lou1s, 1992, Mosby,
pp. SS, 63.

. ..
CUADRO 15-3. INTESTINO DELGADO: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS

. •• • J • • . .
. : .. .. -. • • 1 ~
• •
• • •

Divertlculo de Meckel Centellograma, señada de intestino del- Gran divertículo del lleo, proXJmal a la vAlvula ileocecal; Ninguno
gado, enterodisis pocas veces se observa en los estudlOS con bario
Enfermedad de Wh1pple Seriada de intestino delgado Dilatación y asas distorsionadas de intestino delgado Ninguno
Entenlis Seriada de intestino delgado, enterodisis Engrosamiento de los pliegues mucosos y mala defini- Ninguno
ción de los pfiegues orculares
Entent1s regional (en- Senada de intestino delgado, enterodisis Segmentos de luz estrechados e irregulares; es frecuente Ninguno
fermedad de Crohn) el aspecto en •empedrado" y el "signo de la cuerda"
Giard1asis Seriada de intestino delgado, enterodisis Dilatación del intestino, con engrosamiento de los plie- Ninguno
gues circulares
fleo (obstrucción) Serie para abdomen agudo, seriada de Patrones anormales de gases, asas de intestino dilatadas, (-) Disminución St grandes
Adinámico intestino delgado, enteroclisis patrón en escalera orcular o en espiga segmentos de intestino
MecArnco estAn llenos de gas
Neoplasia Senada de intestino delgado, enterodisis Segmentos de intestino estrechados; signo del 'corazón Ninguno
o TC de abdomen de manzana• o de ·anillo de servilleta", obstrocoón
paraal o completa
Slndromes de malabsor- Seriada de intestino delgado, enterodisis Engrosamiento de los pliegues mucosos y mala defini- Ninguno
ción (esprue) o TC de abdomen ción de aspecto "plumoso• normal

• Según el estadio o la gravedad de la enf<!lmedad o el 1rastomo.

 TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPITULO 15

Procedimientos para el intestino delgado CUADRO 15-4. RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO

Se utilizan cuatro métodos para estudiar radiográfica mente el intes-
tino delgado. Los métodos 1 y 2 son los más comunes. Los méto-
dos 3 y 4 son estudios especiales, que se realizan si los métodos
1y 2 no son satisfactorios o están contraindicados.
l. Combinación seriada GI alta-SID
2. SID solamente
3. Enteroclisis
4. Método de intubación
MEDIOS DE CONTRASTE
Se utiliza una mezcla delgada de sulfato de bario para la mayoría
de las SID. Si se sospecha un intestino perforado o si una cirugía
es posterior a la SID, puede administrarse un medio de contraste
yodado hidrosoluble. Si el paciente tiene hipomotilidad intestinal,
puede administrarse agua helada u otro estimulante para aumen-
tar el tránsito de bario. También pueden agregarse al bario medios
de contraste yodados hidrosolubles para aumentar el peristaltismo.
1. Combinación seriada GIS - intes tino delgado
Básicos:
• Pnmero seriada GIS de ruana
• Registro de la hora en que el paciente ingmó la pnmera taz.a (240 ml)
de bano
• Ingestión de Ja segunda taza de bario
• Radiografía PA a los 30 minutos (centrado alto para intestino delgado
proximal)
• Radiografías cada media hora, centradas en Ja cresta 11!aca, hasta que el
bario llega al intestino grueso (habitualmente 2 horas)
• Radiografías cada 1 hora, si se necesita más tiempo después de las 2
horas
Opcional:
• Auoroscopia y rad1ografias localizadas de la vc11vula ileocecal y el íleon
terminal (puede utilizarse cono de compresión)

l. COMBINACIÓN SERIADA GI ALTA - SID

Para este procedimiento combinado, se realiza primero una seria-
da GI alta de rutina. Después, se sigue el progreso del bario a tra-
vés de todo el intestino delgado. Durante una seriada GI alta de
rutina, el paciente generalmente debe haber ingerido una taza lle-
na o 240 ml de una mezcla de sulfato de bario. Para cualquier
examen del intestino delgado, debe registrarse la hora en que el
paóente ingirió el bario, porque el momento de las radiografías
secuenciales, a menudo, se basa en la ingestión de esta primera
taza durante el procedimiento de la seriada GI alta. Sin embargo,
algunos servicios comienzan el cronometrado con la ingestión de
la segunda taza.
Después de completar la fluoroscopia y la radiografía de rutina
del estómago, el paciente recibe otra taza con bario para ingerir.
También debe registrarse la hora. A continuación, 30 minutos des-
pués de la ingestión inicial de bario, se obtiene una radiograffa PA
del intestino delgado proximal. Esta primera radiografía de la SID
(marcada •30 minutos") suele obtenerse unos 15 minutos des-
pués de completar la seriada GI alta.
Las radiografías se toman a inteNalos específicos durante toda Fig. 15 -22. Fluoroscopia de la región ileocecal con cono de compre-
la 510 hasta que la columna de sulfato de bario atraviese la válvu- sión.
la ileocecal y progrese hacia el colon ascendente. Durante las 2 pri-
meras horas en la SID, las radiografías se suelen tomar a inteNalos
de 15 a 30 minutos. Si es necesario continuar el examen más allá
de las 2 horas, se suelen obtener, entonces, radiografías cada ho-
ra, hasta que el bario atraviesa la válvula ileocecal. (Véase el resu-
men del procedimiento arriba a la derecha.)

Revisión de imágenes. El radiólogo debe revisar cada radiografía

de la SID, después de procesarla. Es posible que el médico desee
examinar cualquier área sospechosa bajo el radioscopio o solicitar
radiografías adicionales.

Estudio radioscópico. La región del íleon terminal y la válvula

ileocecal se estudian mediante fluoroscopia. las películas focaliza-
das del íleon terminal, en general. indican que se ha completado
el examen.
8 paciente de la figura 15-22 está en posición deba10 del cono
de compresión, que cuando es descendido contra el abdomen, se-
para las asas del íleon para observar mejor la válvula ileocecal.

Radiografías tardías. El radiólogo puede solicitar radiografías tar-

días para seguir el bario a través de todo el intestino grueso. Una
comida de bario administrada por boca habitualmente alcanza el
recto en 24 horas.
 CAPITULO 15 TRACTO DIGES T IVO BAJO

2. SID SOLAMENTE CUADRO 15-5. RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO

La segunda pos1bthdad para el estudiar el intestino delgado es la 2. 51D solamente:
SID solamente, como se resume a la derecha. Para todo examen Básicos
con medio de contraste, mdu1da la SID, debe obtenerse una radio- • Radiog1afla simple de abdomen (prel1m1nar)
grafia Simple antes de administrar el medio de contraste. • Se ingieien dos tazas ( 480 ml) de bano (registrar la hora)
Para la SID solamente, en general, el paciente ingiere 2 tazas • Radiografla cada 15 o 30 minutos (centrada alto para et intesbno
( 480 mL) de bano y se registra la hora. Según el protocolo del ser- delgado proximal)
vicio, la pnmera radiografta se toma a los 15 o 30 minutos de ter- • Radiog1aflas cada media hora (centradas en la cresta) hasta que el
minar la ingestión de bario. Esta primera radiografia requiere un al- bano llegc1 al inteshno grueso (habitualmente a lcls 2 horas)
• Radiograflas cada 1 hora, si se necesaa m.15 tiempo (algunas rutinas
to centrado para incluir el diafragma. En adelante, el examen es
incluyen intervalos continuos de media hora)
exactamente igual a la seriada de seguimiento de la seriada GI al- Opcional:
ta. En general, se toman radiografias cada 30 minutos, durante 2 • A veces se necesita fluorosc:oplil con compreslÓll
horas y luego cada hora, hasta que el bario llegue al aego o al co-
lon ascendente.
Nota: algunas rutinas pueden induir imágenes contmuas cada
media hora, hasta que el bario llega al ciego.
En la SID de rutina, el sulfato de bario regular comúnmente lle-
ga al intestino grueso en 2 o 3 horas, pero este periodo varia mu-
cho entre los pacientes.
La fluoroscopia con radiografías focalizadas y el uso de un cono
de compresión nuevamente pueden ser una opción para observar
me1or la válvula ileocecal.

3. ENTEROCLISIS-PROCEDIMIENTO PARA INTESTINO

DELGADO CON DOBLE CONTRASTE
Un tercer método para estudiar el intestino delgado es el procedi-
miento de enteroclisis, con doble contraste.
Enteroclisis describe la inyección de un liquido nutnente o far-
macológteo en el intestino. En el contexto de un procedimiento ra-
diográfico del intestino delgado, se refiere a un estudio en el que
el paoente es intubado baJO control fluoroscópico, con una sonda
de enterodisis especial que atraviesa el estómago hada el duode-
no hasta la región de la unión duodenoyeyunal (ligamento suspen-
sorio). Con la gula fluoroscópica, se coloca una sonda de Bilbao o
Sellink en el duodeno terminal.
Primero, se inyecta una suspensión de alta densidad de bario a
través de esta sonda a una velocidad de 100 ml/minuto. En este
momento, pueden tomarse radiografías fluoroscópicas y conven-
cionales. Luego, se inyecta aire o metilcelulosa en el intestino pa-
ra distenderlo y generar un efecto de doble contraste. Se prefiere Fig. 15-23. Radiografía PA - enterocl1s1s.
la metilcelulosa, porque se adhiere al intestino mientras lo distien-
de. Este efecto de doble contraste dilata las asas del intestino del-
gado, y aumenta la vis1bihdad de la mucosa. Esta acoón determi-
na un estudio con mayor precisión. CUADRO 15-6 . RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO
Las desventajas de la enterodisis son un mayor malestar para el
paciente y la posibilidad de una perforación intestinal durante la l . Enteroclisis (51D con doble contraste)
Procedimiento:
colocación de la sonda.
• Se hace avanzar una sonda espeoal hasta la unión duodenoyeyunal
La enterodisis está indicada en pacientes con antecedeentes clí- • Se instila una mezda delgada de sulfato de bano
nicas de íleo del intestino delgado, enteritis regional o síndro- • Se instila aire o meblcetulosa
me de malabsorción. • Se toman radiograflas focahzadas y convenoonales po< flU01oscopia
Luego del llenado correcto del intestino delgado con el medio · Al complelar con é.uto el examen. se rebra la sonda de intubación
de contraste, el radiólogo toma las imágenes fluoroscóptcas focali-
zadas apropiadas. Se puede solicitar al técnico que tome dlStlntas
proyecciones del intestino delgado, AP, PA. oblicuas y, posiblemen-
te, de pie.
Una vez completado el procedimiento, se retira la sonda y se
aconseia al paciente que ingiera más agua y, posiblemente, laxan-
tes.
La radiografía de la figura 15-23 es un ejemplo de una entero-
disis. Se observa el extremo de la sonda (flechas pequeños) en el
duodeno distal, que no alcanza todavía la unión duodenoyeyunal
(ligamento de Treitz; flecha superior grande). La introducción de la
metilcelulosa dilata la luz del intestino, mientras que el bario revis-
te la mucosa.
 TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPITULO 15

4. MÉTODO DE INTUBACIÓN - ESTUDIO CON MEDIO

DE CONTRASTE ÚNICO
El cuarto y último método para estudiar el intestino delgado es la
intubación GI, a veces llamada enema del intestino delgado. Es
una técnica en la que se pasa una sonda nasogástrica por la na-
riz. a través del esófago, el estómago, el duodeno y el yeyuno (fig.
15-24). Esta radiografla muestra el extremo de la sonda (flechas
pequeñas) que todavía forma un asa en la parte inferior del estó-
mago y aún no ha pasado hacia el duodeno. Las asas extendidas
y llenas de aire del intestino delgado que muestran níveles hi-
droaéreos indícan cierto tipo de obstrucción.
Se realiza tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. El pro-
ced1m1ento de intubación diagnóstica puede denominarse ene-
ma de intestino delgado. Se hace pasar una sonda de luz únie-
ca en el yeyuno proximal. Colocar al paciente en posición de OAD
puede ayudar a pasar la sonda desde el estómago hasta el duode-
no por la acción del peristaltismo gástrico. Luego, se ínyecta un
agente yodado hidrosoluble o una suspensión de sulfato de bario
diluido a través de la sonda. Se toman radíograf!as a intervalos de-
tenTlinados, como para una SID estándar.
El procedimiento de intubación terapéutica, a menudo, se rea-
fiza para aliviar la dístensión posoperatoria o descomprimír una Fig. 15-24 . AP erecta de adornen - método de intubación.
obstrucción del intestino delgado. Se hace avanzar una sonda de
doble luz, denominada sonda de Miller-Abbott en el estómago.
Puede instilarse mercurio en la luz externa para ayudar a hacer
avanzar la sonda. Mediante el peristaltismo, se avanza la sonda ha-
cia el yeyuno. Se puede solicitar al técnico que tome radiografías a
inteivalos determinados para verificar si la sonda está avanzando. CUADRO 15-7. RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO
Se pueden extraer los gases y los líquidos excesivos a través de la
sonda. 4. Método de intubación (SID con contraste único)
Una parte opcional de este estudio puede incluir la íluoroscopia, Procedimiento:
en donde la sonda puede ser guiada hacia el duodeno mediante • Se hace avanzar una sonda de luz única hasta el yeyuno proximal (son-
compresión y manipulación manual. da de doble luz para intubación terapéutica)
• Se instila un agente yodado hidrosoluble o una mezda delgada de sul·
PREPARACIÓN DEL PACIENTE fato de bario
• Se registra la hora en la cual se instiló el medio de contraste
La preparaoón del paciente para una SID es idéntica a la de una • Se toman radiograflas opcionales convenóonales o focalízadas por
seriada GI alta. De hecho, el método más común para evaluar el Ouoroscopta a intervalos espedlicos
inteslmo delgado es la combinación de los dos exámenes en un
examen prolongado, en el que la SID sigue a la seriada GI alta.
El objetivo de la preparación del paciente para la seriada GI alta
o la SID es un estómago vado. Se deben suspender los alimen-
tos y los líquidos, como mínimo, durante B horas. En condiciones
ideales, el paciente debe recibir una dieta con bajo contenido en
residuos 48 horas antes de la SID. Además, no debe fumar cigarri-
llos ni masticar goma de mascar durante el período de ayuno. An-
tes del procedimiento, debe solicitarse al paciente que orine, para En general, se utiliza la posición en decúbito ventral durante una
no producir el desplazamiento del íleon debido a una vejiga disten- $10, a menos que el paciente no pueda adoptar esa posición. La
dida. posición en decúbito ventral permite la compresión abdominal
para separar las distintas asas intestinales y crear un grado ma-
PRECAUCIONES EN EL EMBARAZO yor de visibilidad. Los pacientes asténicos pueden ser colocados
Si el paciente es mujer, deben obtenerse los antecedentes mens- en posición de Trendelenburg para separar las asas de íleon que
truales. La irradiación de un embarazo temprano es una de las si- se superponen.
tuaciones más peligrosas en radiografía diagnóstica. Los exámenes Para la radiografía a los 30 minutos, el RI se coloca lo suficien·
con rayos X como la SID o el enema de bario que incluyen la pel- temente alto como para incluir el estómago en la radiografía termi-
vis y el útero en el haz primario y, también, la fluoroscopia, solo nada. Esta colocación exige el centrado longitudinal en el bulbo
deben realizarse en embarazadas si es absolutamente necesa- duodenal y el centrado laterolateral en el plano mediosagital. Apro-
rio. Si la paciente no está segura si puede estar embarazada, el téc- ximadamente el 75% del RI debe extenderse por encima de la
mco debe advertir al radiólogo. Puede solicitarse una prueba de cresta ilíaca. Como la mayor parte del bario está en el estómago y
embarazo antes del procedimiento. en el intestino delgado proximal, debe utilizarse una técnica con al-
to kVp en esta radiografía inicial.
MÉTODO DE IMÁGENES Todas las radiografías después de la exposición inicial a los 30
Las imágenes para cualquier radiografla panorámica durante una minutos deben estar centradas en la cresta ilíaca. Para las radiogra-
SID se realizan en receptores de imágene::. (RI) de 35 x 43 cm ( 14 fías a la hora y más linde, pueden utilizarse técnicas de kilovoltaje
x 17 pulgadas) para observar la mayor cantidad posible de intesti- intermedio, porque el bario se dispersa por más partes del conduc-
no delgado. Se toman películas focalizadas de porciones de intes- to alimentario y no se concentra en el estómago. En general, las
tino delgado sobre RI de menor tamaño. imágenes focalizadas del íleon tenninal completan el examen.
 CAPITULO 15 T RACTO D I GE STIVO BAJO

Enema de bario (seriada GI baja)

DEFINICIÓN
El estudio radiográfico del intestino grueso se denomina común-
mente enema de bario. Requiere el uso de un medio de contras-
te para mostrar el intestino grueso y sus componentes. Otros nom-
bres son seriada G/ baja o colon por enema.

UTILIDAD
El propósito del enema de bario es estudiar radiográficamente la
forma y la función del intestino grueso para detectar cualquier
condición anormal. Tanto el enema de bario con contraste único
como con doble contraste induyen un estudio de todo el intesti-
no grueso.

CONTRAINDICACIONES
Las dos contraindicaciones estrictas para el enema de bario son si-
milares a las descritas para la SID: posible víscera hueca perfora-
da y una posible obstrucción del intestino grueso. Estos pacien-
tes no deben recibir bario como medio de contraste.
Una revisión cuidadosa del registro y la historia clínica del pa- Fig. 15-25. Enema de bario, doble contraste.
ciente puede ayudar a prevenir problemas durante el procedimien-
to. El radiólogo debe ser informado de cualquier trastorno o proce-
so patológico, indicado en el registro del paciente. Esta información
puede determinar el tipo de estudio que se realizará.
También es importante revisar el regi$trO del paciente para de-
terminar si fue sometido a sigmoidoscopia o colonoscopia. Si se
realizó una biopsia de colon durante estos procedimientos, la sec-
ción involucrada de la pared colónica puede estar debilitada, lo que
puede provocar una perforación durante el enema de bario. El ra-
diólogo debe ser informado de esta situación antes de comen-
zar el procedimiento.

Apendicitis. En general, no se realiza un enema de bario en los

casos de apendicitis aguda, debido al peligro de perforación.
La ecografía de alta resolución con compresión graduada se ha
convertido en una de las modalidades de elección para diagnosti-
car apendicitis aguda cuando las indicaciones clínicas son poco cla-
ras.

INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS

(ENEMA DE BARIO)
Las patologías más frecuentes en las que se indica un enema de
bario son las siguientes: Fig. 15-26. Colitis ulcerosa.
Colitis: trastorno inflamatorio del intestino grueso, que pue-
de deberse a muchos factores, como infección bacteriana, dieta,
estrés y otras condiciones ambientales. La mucosa intestinal pue-
de aparecer rígida y gruesa, y pueden faltar las marcas de los haus-
tros a lo largo del segmento afectado. Debido a la inflamación cró-
nica y al espasmo, la pared intestinal tiene un aspecto "en dientes
de sierra" o rasgado.
Colitis ulcerosa: forma grave de colitis, más frecuente en adul-
tos jóvenes. Es un trastorno crónico que, a menudo, conduce a úl-
ceras cuneiformes dentro de la pared mucosa. Estas úlceras pue-
den verse en el enema de bario como múltiples defectos anulares
de llenado, que crean un aspecto "en empedrado" en la mucosa.
Los pacientes con crisis prolongadas de colitis ulcerosa pueden de-
sarrollar un colon en "chimenea", que carece de las marcas de los
haustros y las flexuras.
 TRACTO DIGEST IVO BAJO CAPITULO lS

Divertículo: evaginación de la pared mucosa, por una hernia-

ción de la pared interna del colon. Si bien es un trastorno relativa-
mente benigno, puede diseminarse en todo el colon, pero es más
prevalente en el colon sigmoide. Es más frecuente en adultos ma-
yores de 40 años. El trastorno con numerosos divertículos se de--
nomina diverticu/osis. Si estos divertfculos se infectan, el trastorno
se denomina, entonces, diverticulitis. Un paciente puede sufrir pe-
ritonitis, si un divertículo se perfora a través de la pared mucosa.
Los divertículos aparecen corno pequeños defectos circulares
llenos de bario, que se proyectan hacia fuera desde la pared del
colon, en un enema de bario (véanse las pequeñas flechas de la
figura 15-27). El enema de bario con doble contraste brinda una
imagen excelente de la mucosa intestinal y muestra pequeños di-
vertículos.
Invaginación: prolapso de una parte del intestino dentro de
otra. Es más frecuente en lactantes menores de 2 años, pero pue-
de ocurrir en adultos. Un enema de bario o un enema de aire/gas
puede desempeñar un papel terapéutico en la reexpansión del in-
testino afectado. Radiográficamente, la columna de bario termina
en una dilatación con "forma de hongo", con muy poco bario/gas
que pasa más allá de ella. Esta dilatación marca el punto de la obs- Fig. 15-27. Diverticulo del colon sigmoide.
trucción. La invaginación puede resolverse rápidamente, y no pro-
vocar obstrucción ni necrosis del intestino (véase cap. 20). Si el
trastorno se repite, puede ser necesaria la cirugía.
Neoplasias: son frecuentes en el intestino grueso. Si bien apa-
recen tumores benignos, el carcinoma del intestino grueso es una
causa importante de muerte en hombres y mujeres. La mayoría de
los carcinomas del intestino grueso aparecen en el recto y el colon
sigmoide. Estos tumores cancerosos, a menudo, rodean la luz del
colon, produciendo un canal irregular a través de él. El aspecto ra-
diográfico genera términos descriptivos, como lesiones en "cora-
zón de manzana" o en "anillo de servilleta". Tanto los tumores be-
nignos como malignos pueden comenzar como pólipos.
El carcinoma anular: es una de las formas más típicas de cán-
cer de colon que genera un aspecto en "corazón de manzana" o
en •anillo de servilleta", a medida que el tumor crece e infiltra las
paredes intestinales. A menudo, provoca una obstrucción del intes-
tino delgado.
Pólipos: proyecciones saculares similares a divertículos, pero Fig. 15-28. Neoplasia - cáncer de colon con lesión en "corazón de
que se proyectan hacía adentro en la luz, y no hacia afuera, como manzana· (izquierda). carcinoma avanzado de colon (derecha).
lo hacen los divertículos. Los pólipos también pueden inflamarse y
convertirse en una fuente de hemorragia, al igual que los divertfcu-
los, que luego requieren extirpación quirúrgica.
Vólvulo: torsión de una parte del intestino sobre su propio me-
senterio, que causa una obstrucción de tipo mecánica. La irrigación
sanguínea de la porción retorcida está comprometida y lleva a obs-
trucáón y necrosis, o muerte localizada del tejido. Un vólvulo pue-
de detectarse en porciones de yeyuno o del íleon o en el ciego y
el colon sigmoide. Es más común en hombres que en mujeres y
más frecuente entre los 20 y los SO años. El signo clásico se de-
nomina signo del "pico", un estrechamiento aguzado en el sitio del
vólvulo.
Vólvulo cecal describe el colon ascendente y el ciego con un
mesenterio largo, lo que los torna más susceptibles a un vólvulo.

Fíg. 15-29. Vólvulo cecal.

 C A PITU LO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO

•,,EN DE IC:DIC1\CIONES 1 N lJlf ERENTES PATOLOGIAS QUE SON l'\D/(,\CIONES

..
CUADRO 15-8. I'. TESTl'JU Cl<LESO Rf'>l

• •
Enema de bano con contraste único y doble Engrosamiento de la pared mucosa con pérdida de las mar- Ninguno
(preferido) cas de los haustros
Colihs ulcerosa Enema de bario con contraste único y doble Aspecto en "empedrado" y posible "caí'lo de cocina" en las Ninguno
(preferido) formas graves
DNerticulo (dNeftic:ulosis/ Se recomienda enema de bario a>n doble Defectos árrulares Uenos de bario que se proyedl!n haáa Ninguno
drveJticuktis) contraste fuera, desde la pared colóoica; aspecto rasgado o en
"diente de sierra• de la mucosa
tnvaginaoón Se recomienda enema de contraste único o Dilatación "con foona de hongo" de la cara distal de la inva- Ninguno
con aire/gas ginación, con muy poco bario o gas que pasa iras aM
Se recomienda enema de baro con doble Defectos de llenado, estenosis o aguzamiento de la luz. le- Ninguno
contraste para detectar pequenos pólipos SKlnes en •corazón de manzana• o en ·anillo de sesvilleta•
Pólipos Se recomienda enema de bario con doble Proyecáones saculares llenas de bario que se proyectan ha- Ninguno
contraste áa adentro, en la luz del intestino
Vólvulo Enema de bario con contraste único Aspecto aguzado o ·en sacacorchos', con intestino distenátdo Ninguno
lleno de aire
• Se¡¡Un el estadio o ta gravedad de la enfermedad o el trastorno.
 TR A CTO DIG ESTIVO BA JO CAPITULO 15

Procedimiento para el enema de bario

- -•r=
PREPARACIÓN DEL PACIENTE . ---
="'-":~:.•=<::-

La preparación del paciente para un enema de bario es más difícil

que para un estudio del estómago o el intestino delgado. Sin em-
:;:.~~~2~~~~~!7::::?:~
-::: ~~~~~~~~:-==
bargo, el objetivo final es el mismo. La sección del tubo digesti- .....·---- . -
··::::=:==---.
vo que se examinará debe estar vacía. Una limpieza cuidadosa
de todo el intestino delgado es de fundamental importancia para
un estudio satisfactorio con medios de contraste.
-·---
===~~:.,;.:_
_.__..--_
-··-··--
......
7"!?!'.~---
···--·---
..... _ _ 4 __

=-·:.: ~~==-=--:~::.~=-~~::."":.."':
CONTRAINDICACIONES PARA LOS LAXANTES
{CATÁRTICOS) .. .___
-··-··--
~···-·
····----
--~
.. _ --
Ciertos trastornos contraindican el uso de los catárticos o purgan-
tes muy eficaces, necesarios para limpiar cuidadosamente el intes- == ~~ ____ __
:-~:-.:.._=:::-::...~===
...... ,..

tino grueso. Estas excepciones son: 1) hemorragia macroscópica,

2) diarrea intensa, 3) obstrucción y 4) trastornos inflamatorios, co-
mo apendicitis.
Un laxante es una sustancia que produce movimientos intesti-
nales blandos o líquidos frecuentes. Estas sustancias aumentan el Fig. 15-30. Instrucciones para la preparación del paciente. (Cortesla
peristaltismo en el intestino grueso y, ocasionalmente, en el intes- de St. Joseph's Hospital and Medical Center, Phoenix, Ariz.)
tino delgado, al irritar las terminaciones nerviosas sensitivas en la
mucosa intestinal. Este mayor peristaltismo acelera espectacular-
mente el contenido intestinal a través del sistema digestivo.

DOS CLASES DE LAXANTES

Pueden prescribirse dos clases diferentes de laxantes. Primero, es-
tán los laxantes irritantes, como el aceite de castor; segundo, están
los laxantes salinos, como el citrato de magnesio o el sulfato de
magnesio. Para obtener mejores resultados, deben especificarse los
procedimientos de limpieza intestinal en las hojas de instrucciones
para el paciente tanto ambulatorio como internado. Un técnico de-
be estar completamente familiarizado con el tipo de preparación
utilizada en cada departamento de radiología. No se puede dejar
de subrayar la importancia de un intestino limpio para un enema
de bario y, especialmente, para un enema de bario con doble con-
traste. La materia fecal retenida puede oscurecer la anatomía nor-
mal o dar información diagnóstica falsa y determinar que se repita
el procedimiento después de que el colon haya sido limpiado co-
rrectamente. Fig. 15-31 . Preparación de la sala.

PREPARACIÓN DE LA SALA
La sala debe ser preparada antes de la llegada del paciente. La sa-
la de fluoroscopia y la mesa de examen deben estar limpias y or-
denadas para cada paciente. El panel de control debe estar regu-
lado para una fluoroscopia, con la selección de los factores técni-
cos apropiados. El cronómetro de la fluoroscopia puede colocarse
en el tiempo máximo, que habitualmente es de 5 minutos. El me-
canismo de radiografías focalizadas debe estar en el orden de tra-
bajo apropiado y debe disponerse de varios chasis para radiogra-
fías focalizadas. Debe contarse con chasis convencionales. en can-
tidad suficiente y del tamaño apropiado. El radiólogo debe usar
delantal y guantes protectores de plomo, y el personal debe usar
delantales de plomo. La mesa de fluoroscopia debe ser colocada
en posición horizontal, con un respaldo impermeable o almohadi-
llas descartables en la parte superior de la mesa. La protección im-
permeable es esencial en caso de una evacuación prematura del
enema.
La bandeja-Bucky debe estar en el extremo de la mesa, cuando
el tubo de fluoroscopia se ubica por debajo de la mesa. El pedal
de control de la radiación debe estar colocado apropiadamente pa-
ra el radiólogo o debe prepararse el área de control remoto. Debe
contarse con telas, toallas, ropa blanca de reemplazo, un orinal de
cama, batas adicionales, desodorante de ambientes, y recipiente
para residuos. Se deben preparar los medios de contraste, los re-
cipientes, las tubuladuras y los picos para enemas apropiados.
Contar con un lubricante apropiado para los picos para enemas. El
tipo de sulfato de bario utilizado y la concentración de la mezcla
varían considerablemente, según las preferencias del radiólogo y el
tipo de examen.
 CAPITULO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO

EQUIPAMIENTO E INSUMOS
Recipientes para el enema de bario. Se utiliza un recipiente
tipo sistema cerrado para administrar el sulfato de bario o la combi-
nación de sulfato de bario y aire durante el enema de bario (fig.
15-32). Este sistema de bolsa para enema de bario, descartable, de
tipo cerrado ha reemplazado al sistema de tipo abierto, más anti-
guo, por conveniencia y para reducir el riesgo de infección cruzada.
Este sistema que se obseiva en la fotografía muestra la bolsa de
enema descartable, con una cantidad premedida de sulfato de ba-
rio. Una vez mezclada, la suspensión descíende por su propia
tubuladura conectora, y el flujo es controlado por una llave de plás-
tico. Se coloca una punta para enemas en el extremo de la tubu-
ladura y se la inserta en el recto.
Después del examen, puede drenarse gran parte del bario nue-
vamente en la bolsa descendiendo el sistema por debajo de la par-
te superior de la mesa. Se descarta toda la bolsa y la tubuladura
después de un solo uso.

Picos para enemas. Existen distintos tipos y tamaños de picos

para enemas (fig. 15-33). Los tres picos más comunes son: (A)
descartables de plástico (B) de retención rectal y (C) de retención
por contraste y aire. Todos son considerados picos para enemas
descartables de uso único.
Los picos de retención rectales descartables (B) y (C) (a veces
denominados sondas de retención) se utilizan en aquellos pacien-
tes con esfínteres anales relajados o que no pueden, por alguna ra-
zón, retener el enema. Estas sondas de retención rectal consisten
en un tubo de doble luz con un balón de goma delgada en el ex-
tremo distal. Después de su inserción distal, este balón se infla cui-
dadosamente con aire a través de un tubo pequeño para ayudar al Fig. 15-32. Recipiente para enema con sistema cerrado.
paciente a retener el enema de bario. Estas sondas de retención
deben ser completamente infladas solo con el control radios-
cópico del radiólogo, debido a los riesgos de ruptura intestinal.
Debido al malestar que produce en el paciente, el balón no debe
ser inflado completamente hasta que comience el procedimiento
de fluoroscopia.
Se necesita un tipo especial de pico rectal (C) para inyectar aire
a través de un tubo separado en el colon, donde se mezcla con el
bario para un examen de enema de bario con doble contraste.

ALERGIAS AL LÁTEX
Actualmente, la mayorfa de los productos no tienen látex, pero aún
es importante determinar si el paciente es sensible a los produc-
tos del látex natural. Los pacientes con hipersensibilidad al látex su-
fren reacciones de tipo anafilactoide, que incluyen estornudos, ru-
bor, erupciones, dificultad para respirar e, incluso, la muerte.
Si el paciente tiene antecedentes de sensibilidad al látex, el téc-
nico debe asegurarse de que la punta para enema, la tubuladura y
los guantes no tengan látex. Incluso el polvo producido por la ex-
tracción de los guantes puede introducir la proteína de látex en el
aire que inhalará el paciente. Fig. 15-ll. Tres tipos de picos para enema.
MEDIOS DE CONTRASTE
El sulfato de bario es el medio de contraste positivo más común
para el enema de bario. La concentración de la suspensión de sul-
fato de bario varía, según el estudio realizado. Una mezcla están-
dar para los enemas de bario con medio de contraste único varía
entre un 15 y un 25% de peso por volumen. El bario más espeso
utilizado para los enemas de bario con doble contraste tiene una
concentración de peso por volumen de entre el 75 y el 95% o
más alta. la proctograffa defecatoria requiere un medio de contras- mente después del procedimiento. El dióxido de carbono y el ni·
te con un peso por volumen mínimo del 100%. trógeno son almacenados en un tanque pequeño y pueden ser in·
traducidos en el recto a través de una punta para enema con re-
Agente de contraste negativo. Los medios de contraste dobles tención de aire-contraste.
también utilizan algunos agentes de contraste negativos además Puede utilizarse un medio de contraste yodado hidrosoluble en
del sulfato de bario. El aire ambiental, el nitrógeno y el dióxido de caso de una pared intestinal perforada o lacerada, o si el paciente
carbono son las formas más frecuentes de medios de contraste será sometido a cirug!a después del enema de bario. Recordar que
negativos. El dióxido de carbono está ganando un amplio uso, por- debe utilizarse un kVp bajo (de 70 a 80) con un agente de con-
que es bien tolerado por el intestino grueso y es absorbido rápida- traste hidrosoluble.
 TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPITULO 15

Preparación del medio de contraste. Deben seguirse con pre-

ósión las instrucciones de mezclado provistas por el fabricante.
Se discute sobre la temperatura del agua utilizada para preparar
la suspensión de sulfato de bario. Algunos expertos recomiendan
usar agua fria (5·7°C) para preparar los medios de contraste. Seco·
munica que el agua fria tiene un efecto anestésico sobre el colon y
ltJTienta la retención de los medios de contraste. los detractores
sostienen que el agua fria puede provocar espasmo del colon.
La mayorfa de los expertos recomienda el agua a temperatura
ambiente (28-30"Q para un examen más satisfactorio, con una
mmodidad máxima para el paciente. El técnico NUNCA debe uti·
izar agua caliente para preparar los medios de contraste. El agua
caliente puede escaldar el revestimiento mucoso del colon.
Como el sulfato de bario produce una suspensión coloidal, es
importante agitar la bolsa del enema antes de insertar la punta pa-
ra impedir la separación del sulfato de bario y el agua.
El espasmo durante el enema de bario es un efecto colateral fre- Fíg. 15-34. Preparación del procedimiento.
ruente. La ansiedad del paciente, la hiperexpansión de la pared in-
testinal, el malestar y el proceso patológico relacionado pueden
provocar un espasmo del colon. Para reducir la posibilidad de un
espasmo, puede agregarse un anestésico tópico, como lidocaína, a
los medios de contraste. Si ocurre un espasmo durante el estudio,
puede administrarse glucagón por vfa intravenosa y debe guardar-
se en el servicio para estas situaciones.

PREPARACIÓN PARA EL PROCEDIMIENTO

8 pc1Ciente debe ser examinado con una bata hospitalaria apropiada.
Se prefiere una bata de algodón con la abertura y las ligaduras en
la espalda. Nunca debe utilizarse una bata que debe ser pasada
por encima de la cabeza. A veces, la bata se mancha durante el
examen. Se solicita al paciente ambulatorio que se quite toda la ro-
pa, induidos los zapatos y las medias. Deben entregarse zapatillas
descartables, en caso de que se pierda algo de bario en el camino
hacia el ba~o.
Después de preparar la sala de fluoroscopia y el medio de con- Fig. 15-35. Posición de Sims (para inserción. del pico redal).
traste. se acompa~a al paciente hasta la sala de examen. Antes de
insertar la punta para el enema, debe solicitarse los antecedentes
pertinentes y debe explicarse cuidadosamente el examen. Es esen-
cial una cooperación completa y este examen puede ser algo mo-
lesto, por lo tanto, deben realizarse todos los esfuerzos posibles
para tranquilizar al paciente durante el examen.
El radiólogo debe contar con todas las radiografías previas. El pa-
ciente es colocado en la posición de Sims, antes de insertar el pi-
co para el enema.
Posición de Sims. Se muestra en la figura 15-35. Se solicita al pa-
ciente que gire sobre su lado izquierdo y que se indine hacia ade-
lante. Se flexiona la pierna derecha en la rodilla y la cadera, y se co-
loca por delante de la pierna izquierda. La rodilla izquierda está có-
modamente flexionada. La posición de Sims relaja los músculos
abdominales y disminuye la presión dentro del abdomen.
Debe explicarse al paciente cada fase de la inserción del tubo
rectal. Antes de la inserción, debe mezclarse bien la solución de
sulfato de bario y se puede dejar correr un poco de mezcla de ba-
rio en un recipiente de desechos para asegurarse de que no que-
de aire en la tubuladura o en el pico para el enema.

Preparación para la inserción rectal del pico para enemas.

El técnico utiliza un guante para tacto rectal y envuelve el pico pa-
ra enemas en varias hojas de papel. Se lubrica bien el pico con un
lubricante hidrosoluble.
Antes del examen, se debe pedir al paciente que: 1) mantenga
el esflnter anal bien contraído contra la sonda rectal para sostener-
lo en posición e impedir la pérdida; 2) relaje los músculos abdo-
minales para prevenir el aumento de la presión intraabdominal y
3} se concentre en respirar por la boca para reducir los espasmos
y los cólicos. Se debe asegurar al paciente de que se detendrá el
flujo de bario durante los cólicos.
 CAPÍTULO 15 TRACTO DIG ESTIVO BAJO

INSERCIÓN DEL PICO INTRODUCTOR PARA ENEMAS

Para insertar el pico introductor para enemas, debe ajustarse la
abertura en el dorso de la bata del paciente para exponer solo el
orificio anal. El resto del paciente debe estar bien cubierto cuando
se inserta la sonda rectal. Debe protegerse el pudor del paciente
durante el examen. La nalga derecha debe estar elevada para abrir
el pliegue glúteo y exponer el ano. El paciente debe tomar algunas
respiraciones profundas, antes de la inserción real de la punta. Si
la punta no entra con una presión suave, debe solicitarse al pacien-
te que se relaje y que ayude, si es posible. La punta NUNCA debe
ser forzada de manera tal que pueda causar una lesión. Como los
músculos abdominales se relajan con la espiración, la punta debe
insertarse durante la fase de exhalación. Inserción inicial Colocación final
(hacia el ombligo) (ligeramente anterior,
El recto y el conducto anal presentan una doble curvatura; por luego superior)
lo tanto, la sonda se inserta, primero, en una dirección hacia ade-
lante, aproximadamente de 2,5 a 4 cm. Esta inserción inicial debe Fig. 15-36. Inserción del pico para enema.
estar dirigida hacia el ombligo. Después de la inserción inicial, la
sonda se dirige hacia arriba y ligeramente hacia adelante, para
seguir la curvatura normal del recto. La inserción total de la punta
no debe exceder 3 o 4 cm para impedir la posible lesión de la
pared rectal. La sonda rectal puede ser fijada en el lugar con cinta
adhesiva o mantenida para impedir que se salga mientras el pa-
ciente gira hacia el decúbito dorsal para iniciar la fluoroscopia. En
general, esta posición es en decúbito dorsal, pero puede ser en de-
cúbito ventral, según la preferencia del radiólogo.
Si se necesita un pico de retención, la mayoría de los servicios
permiten que el técnico instile uno o dos soplos de aire en el ex-
tremo del balón para mantenerlo en el lugar. Sin embargo, el bul-
bo debe ser llenado hasta su máximo solo bajo control fluoroscó-
pico cuando comienza el procedimiento de la fluoroscopia. El po-
lo IV que sostiene la bolsa del enema no debe estar a más de 60
cm por encima de la mesa radiográfica.

RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN
DEL PICO PARA ENEMAS
Paso 1 Explicar el procedimiento de inserción al paciente. Respon-
der cualquier pregunta.
Paso 2 Colocar al paciente en posición de Sims. Debe yacer sobre
el lado izquierdo, con la pierna derecha flexionada en la rodilla y la
cadera.
Paso 3 Agitar la bolsa para enema una vez más para asegurar el
mezclado correcto de la suspensión de sulfato de bario. Permitir
que el bario fluya a través de la tubuladura y hasta el pico para eli-
minar cualquier vestigio de aire en el sistema.
Paso 4 Usando guantes, cubrir la punta para enema con lubrican-
te hidrosoluble. Envolver la cara proximal de la punta en un apósi-
to de papel.
Paso 5 En espiración, dirigir la punta para enema hacia el ombli-
go, aproximadamente de 2,5 a 4 cm.
Paso 6 Después de la inserción inicial, avanzar hacia arriba y lige-
ramente hacia adelante. La inserción total no debe exceder 3 o 4
cm. NO forzar la punta.
Paso 7 Fijar la tubuladura en el lugar con cinta adhesiva para im-
pedir su deslizamiento. NO insuflar la retención, a menos que sea
dirigido por el radiólogo.
Paso 8 Asegurar que el polo IV/bolsa de enema, no esté a más de
60 cm por encima de la mesa. Confirmar que la llave de la tubula-
dura esté en posición cerrada y que no fluya bario hacia el paciente.
RUTINA PARA LA FLUOROSCOPIA
Nota: la siguiente rutina puede diferir para aquellos países o insti-
tuciones en los cuales las funciones/tareas de los técnicos incluyen
la fluoroscopia con enema de bario.
El radiólogo es convocado a la sala cuando se completó la pre-
paración de la sala y del paciente. Luego de presentar al paciente
Fig. 15-37. Fluoroscopia con enema de bario.
y al médico, se analizan los antecedentes del paciente y el motivo
del examen.
Durante la fluoroscopia con enema de bario, las tareas genera-
les del técnico son seguir las instrucciones del radiólogo, ayudar al
paciente, cuando sea necesario, y facilitar el procedimiento de
cualquier forma posible. También debe controlar el flujo de bario y
aire, y cambiar los chasis de fluoroscopia. El flujo de bario se iniáa
y se detiene varias veces durante el enema de bario. Cada vez que
el radiólogo solicita que se inicie el flujo, el técnico debe decir "en-
trada de bario" después de liberar el clamp o la pinza hemostática.
Cada vez que el radiólogo solicita detener el flujo, el técnico debe
decir "bario suspendido" después de pinzar la tubuladura.
Se realizan muchos cambios de posición durante la fluoroscopia.
Estos cambios permiten observar mejor las secciones superpues-
tas del intestino y ayudan a hacer avanzar la columna de bario.
Puede ser necesario que el técnico ayude al paciente a cambiar de
posición y que se asegure de que la tubuladura no esté enrosca-
da ni sea retirada accidentalmente durante el examen.
El procedimiento fluoroscópico comienza con un examen gene-
ral del abdomen y el tórax. Para algunas rutinas del servicio si se
requiere una punta para enema de tipo retención, el balón de aire
puede ser inflado bajo control fluoroscópico en este momento.
Se obtienen varias radiografías focalizadas de las porciones se-
leccionadas del intestino grueso, a medida que la columna de ba-
rio avanza en forma retrógrada desde el recto hacia el ciego. Al fi-
nal del procedimiento fluoroscópico, refluye algo de bario a través
de la válvula ileocecal y se obtienen imágenes fluoroscópicas de
esa área. En general, se experimenta un malestar moderado cuan-
do el intestino grueso está completamente lleno, de modo que el
examen debe ser realizado lo más rápidamente posible.
Se toman radiografías panorámicas de rutina con el intestino lle-
no, a menos que se utilice fluoroscopia digital, en cuyo caso, ge-
neralmente, no se necesitan radiografías generales posfluoroscopia.
 TRACTO DICiESTIVO SA JO CAPITULO H

11pos de exámenes CI bajos (procedimientos)

Los tt tipos espedf1COS de ~menes o procedimientos radeográ-
icDsdel tracto GI bap descritos en este CtJpitulo son los siguientes:
1 Enema de bano con contraste único
2. Enema de bano con dobl~ contraste
3. Proctografia defecatona (ddecograma)

1. PROCEDIMIENTO DE ENEMA DE BARIO

CON CONTRAST( ÚNICO
B enema de bario con contraste único es un procedimiento co-
mon qot· utiliza solo un mecho de contraste posrtivo En la mayo-
rfa de los casos, el matenal de contraste es sulfato de bano en una
mezcla delgada. En ~. debe ser un matefl<ll de contraste
lldtc:>SOll.Jble. Si el paciente serA sometido a orugfa después del
de baño, debe utíltZarse un medio de contraste hidrosolu·
ble La figura 15·38 muestra un e,emplo de enema de bano con
oontrclste único utllllando sulfato de bano

2. PROCEDIMIENTO DE ENEMA DE BARIO CON DOBLE

CONTRASTE
Un ~·Ulll b bpO frt.'C\Jente de procedimiento de enema de bano
es con doble contraste. Los procedimientos rad1ogrAf1cos y fluo-
roscópco para un enema de bano con doble contraste son algo
cif ya que se debe 1~r aire y bano en el intestino grue-
so.. La fi a 15-39 muestra un enema de bano con doble contras· Fi¡, 15-31. Enema de baoo con contraste único.
te, tomada en deabto lateral derecho Un intestino grueso abso·
kl!amcnlt' limpio es esencial para el estudio con doble contraste,
y se requiere una mezcla de bario mucho más espesa Aunque
las relaci ies exaCLls dependen de las preparaoones comeraales
uuu.[O!Jc:~ ia raaoon se aproxima a una mezda uno en uno, para
que el producto final 5e<l similar a la crema espesa.
Procedimiento en dos etapas. Uno de los métodos preferidos
para revestit el intestino es un procedimiento con doble contraste
en dos ecapas. ln1oalmente, se permite que el bano espeso llene
el lado izquierdo del intestino que induye la flexura cóhca 1zqu1er·
da. (8 propósi!o de la mezda de bano espeso es faohtar la adhe-
renoa al revestJmten!o mucoso.) Luego, se instila aire en el antes·
bnO. lo que empu1a la columna de bano hacia el lado derecho. En
este momento, el radiólogo puede soleotar que se desoenda la
bolsa para el enema por debaJO de la mesa. para perm1t11 que ClJcll·
cpier aceso de baño sea drenado de!.de el intestino grueso a fin
de logra. una me,or obsefvación de la mucosa intestinal.
1.4' segunda etapa conscste en insuflar gran cantidad de aire/gas
~ mueYe la columna prinapal de bano hacia adelante. dejando
solo el baño que se adhiere a la pared mucosa Estos pasos se lle-
van a cabo bajo control fluoroscóplco, para no permtir que la co-
bnna de aire se encuentre delante de la columna de bano
Este procedimiento detecta neopias¡as o pólipos que pueden Fi¡. 15-39. Enema de barlO con contraste doble (decúbito ld•eral de-
estar f001lc1ndose en la pared intema del intestino y se pmyect.an recho)
a la ku o al onficio intesnnal. En general, estas foonaoones no se-
rian visibles en un estudio con enema de bario de columna com·
pleta y COOl1aSte único.
Procedimiento en una etaipa. También puede utilizarse un pro-
cecfmien•o con doble contraste en una sola etapa, en donde se
i\S1ila ba."IO y c1:1e en un único procedimiento que reduce el nem·
po y la exposición a la radiación. Con este método, se instila, pn
mero. bano de alta densidad en el recto con el paciente en una
posición de Trendelenburg leve. luego, se P'fllA1 el tubo de bano y.
cm la mesa en posición horizontal se coloca al paoen:e en las drs-
llfltaS posioones oblicuas y laterales después de agregar d1snntas
cantidades de aire con el proc.ed1m1ento del doble contraste.
En la fluoroscopia digital, estas 11mgenes focafll.adds se ob-
~s foca~ dura nte l• fluoroscopia. En los estudios tienen drg1talmente. y no con chasis separados para pellculas foca·
con mntraste único y doble contraste, se obueneo radiografías fo- !izadas e 1n1ens1íicaoón de imágenes. Las imdgenes se almacenan
c.aizadas para documentar cualquier área sospechosa. Puede soli- luego en la memona de la computadora. Después. el radiólogo
atarse al paciente que rote varias veces para d1stnbulí mejor el ba· puede revisar todas las 1smgenes registradas e imprtmlf solo aqué-
oo y el aire en el procedimiento con doble contraste. llas que tengan 1mponanoa diagnóstic:a.
 CAPITULO 1S TRACTO DIGESTIVO BAJO

Radiografías posfluoroscopia. Si no se utiliza fluoroscopia digi-

tal, después de la fluoroscopia y antes de permitir al paciente eva-
cuar el intestino grueso, deben obtenerse una o más radiografías
del intestino lleno para realizar los procedimientos de contraste
único o contraste doble. Puede retirarse la punta estándar para
enema antes de estas radiografías, porque su extracción puede
facilitar la retención del enema. Sin embargo, algunas rutinas del
servicio indican mantener colocadas la punta para enemas. No
obstante, la punta de tipo retención generalmente no es retirada,
hasta que el intestino grueso está preparado para ser evacuado
cuando el paciente es colocado sobre un orinal o un inodoro.
La figura 15-40 muestra la posición más frecuente para un ene-
ma de bario de rutina. Es la proyección PA con un RI de 35 x 43
cm {14 x 17 pulgadas) de tamaño completo, centrado en lacres-
ta ilíaca. La proyección PA con el paciente en decúbito ventral se Fig. 15-40. Radiografía posfluoroscopia - proyección PA.
prefiere sobre una AP en decúbito dorsal, porque la compresión
abdominal en decúbito dorsal genera una densidad radiográfica
más uniforme de todo el abdomen.
El chasis o el RI deben estar centrados para incluir la ampolla
rectal en la parte inferior de la imagen. En general, este posiciona-
miento incluye todo del intestino grueso, con excepción de la fle-
xura cólica izquierda. El corte de Id ílexurd cólica izquierda en las ra-
diografías puede ser aceptable, si esta área es bien demostrada en
una radiografía focalizada obtenida previamente. Sin embargo, al-
gunas rutinas del servicio pueden incluir una segunda imagen cen-
trada más alta para incluir esta área en pacientes más grandes, o
dos imágenes, con el RI ubicado transversalmente.
También se toman otras proyecciones antes de evacuar el bario.
En general, los procedimientos con doble contraste requieren pro-
yecciones AP o PA en decúbito lateral derecho e izquierdo, con un
haz de rayos X horizontal, para mostrar mejor las porciones supe-
rior o llena de aire del intestino grueso.
Nota: debido a la amplia diferencia de densidad entre la cara del
intestino grueso llena de aire y la cara llena de bario, puede haber
una tendencia a sobreexponer la región llena de aire. La recomen-
dación es que el técnico considere el empleo de un filtro compen-
sador para las proyecciones en decúbito y lateral ventral tomadas
durante un estudio con contraste de aire. Una versión del filtro
compensador que trabaje bien se fija a la cara anterior del colima-
dor mediante dos discos magnéticos pequeños. Los discos pueden
ser ajustados para colocar el filtro sobre la porción del intestino
grueso llena de aire. Fig. 15-41. AP, enema de bario con doble contraste.
Todas las radiografías posfluoroscopia deben obtenerse lo más
rápido posible, porque el paciente puede tener dificultad para re-
tener el bario.
Una vez tomadas las radiografías de rutina previas a la evacua-
ción y cualquier radiografía adicional, se permite al paciente expul-
sar el bario. Si se ha retirado el pico para enemas, el paciente ne-
cesitará trasladarse rápidamente al baño. Si el paciente no puede
hacerlo, se le debe entregar un orinal. Para el paciente que todavía
está conectado a un sistema cerrado, es útil el simple descenso de
la bolsa de plástico hasta el nivel del suelo para permitir que la ma-
yor parte del bario drene nuevamente a la bolsa. El protocolo del
servicio determina cómo debe retirarse el pico de retención. Una
forma es soltar primero el pinzamiento del pico de retención y, lue-
go, desconectarlo de la tubuladura y del recipiente para enemas.
Una vez que el paciente está sobre un orinal o un inodoro, se libe-
ra el aire del bulbo y se retira el pico.

Radiografía posevacuación. Luego de expulsar la mayor parte del

bario, se obtiene una radiografía posevacuación. En general, se toma
en decúbito ventral, pero puede ser en decúbito dorsal, si es nece-
sario. Debe haberse evacuado la mayor parte del bario. Si se retiene
demasiado bario, se le da al paciente más tiempo para evacuarlo, y
se obtiene una segunda imagen posevacuación.
Las instrucciones después del procedimiento deben incluir
un mayor consumo de líquidos y una dieta rica en fibras, debido a
la posibilidad de estreñimiento por el bario (muy importante en los
pacientes geriátricos). Fig. 15-42. AP, posevacuación.
 TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPITULO 15

2. PROCTOGRAF!A DEFECATORIA - DEFECOGRAMA

Un tercer tipo, menos frecuente, de estudio radiográfico del trac-
to GI bajo es la proctografía defecatoria, a veces llamada defeco-
graflo. Es un procedimiento más especializado realizado en algu-
nos servicios, sobre todo en niños o paoentes más jóvenes.
Definición y propósito. La proctografla defecatona es un estu-
dio funcional del ano y el recto durante las fases de evacua-
ción y descanso de la defecación (movimiento intestinal).
Indicaciones en diferentes patologfas. Las patologías en las
que está mdicada la proctogratia defecatoria son rectoceles, inva-
ginación rectal y prolapso de recto. El rectocele. una forma fre-
ruente de proceso patológico, es un fondo de saco ciego del rec-
to causado por el debilitamiento de la pared anterior o posterior.
Estos rectoceles pueden retener matenal fecal aun después de la
evaruación.
Equipamiento especial. Se requiere un inodoro especial para es-
te estudio (fig. 15-43), que consiste en un asiento de lavabo cons-
truido sobre un marco que contiene un recipiente para los dese- Fig. 15-43. Inodoro para defectograma
cros o una bolsa de plástico descartable (A). El inodoro mostrado
llene ruedas o una base rodante (8), de modo que se lo puede
desplazar hasta la posición adecuada sobre la extensión del apoya-
piés y la plataforma (C) fi1ada a la parte superior de la mesa (O). Se
puede elevar o descender todo el inodoro con el paciente levantan-
do la parte superior de la mesa con el apoyapiés y el inodoro fi1a-
dos durante el proced1m1ento (flechas). Deben utilizarse pinzas
(que no se muestran en estas fotografías) para asegurar el inodoro
a la plataforma del apoyapiés a fin de lograr estabilidad durante el
procedimiento. Las pinzas permiten fiiar el inodoro en el apoyap1es
y elevarlo, según sea necesario, para utilizar la bande1a-Budy de
mesa y la unidad de fluoroscopia. El asiento, a menudo, es acolcha-
do (E) para comodidad del paciente. Los filtros que están debajo
del asiento (no se muestran) compensan las diferencias de tejido y
ayudan a mantener niveles aceptables de densidad y contraste.
Medios de contraste. Para estudiar el proceso de la evacuación,
se requiere una mezcla de sulfato de bario de muy alta densidad.
Algunos servioos producen sus propios medios de contraste mez-
dando sulfato de bario con almidón de papa o aditivos comercia-
les. El almidón de papa espesa el sulfato de bario para producir
una consistenoa de puré de papas. La suspensión normal de sul-
fato de bano se evacua demasiado rápidamente como para detec-
tar algún proceso patológico.
Existe un medio de contraste hsto para usar, Anatrast (fig. 15-
45). Est1 premezdado y empaquetado en un tubo de uso único.
Algunos seMOOS también introducen un bario liquido espeso, co-
mo Polibar Plus o EZ-HD, antes del Anatrast para evaluar el colon Fig. 15-44. Paciente en posición.
sigmoide y el recto.
Aplicador. El aplicador mecánico (f1g. 15-45) se aseme¡a a una
pistola de calafateo ut1hzada en la industria de la construcoón. Se
nserta el tubo premezdado y preempaquetado de Anatrast en el
aplicador y un tubo flexible con una punta para enemas fi1ada a la
punta abierta del tubo (8- 1).
Se aspira el bario líquido espeso en una ieringa y se lo inserta a
través de un tubo rectal y la punta. En este ejemplo, se utiliza un
tubo de plástico interno {C), insertado en un tubo rectal externo
(O) al que se adosa la punta para enemas. Luego, se utihza la je-
nnga para instilar los medios de contraste líquidos espesos. El tu-
bo de plástico interno se fija a la ¡ennga llena de liquido Pohbar
PkJs o un equivalente y se inserta dentro del tubo rectal, al que se
fija una punta estándar para enemas para su inserción en el recto.
Las partes marcadas (fig. 15-4 5) son las siguientes:
A. Aplicador mecánico
a Tubo de Anatrast (punta B-1 para abrir)
C Tubo de plásllco interno (para insertar la Jeringa o el tubo de
Anatrast)
D. Tubo rectal (al que se fija el pico para enemas, D- 1)
E. Jeringa Fig. 15-4 5. Aphcador.
 CAPITULO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO

PROCEDIMIENTO PARA LA PROCTOGRAFÍA DEFECATORIA

Con el paciente en decúbito lateral en una camilla, se instila el me-
dio de contraste en el recto con el aplicador. Puede colocarse un
marcador de tetina (una pequena BB) en el orificio anal.
Se coloca rápidamente al paciente en el inodoro para tomar las
radiografías durante la defecación. Se toman placas focalizadas la-
terales de videofluoroscopia y proyecciones radiográficas estándar.
En general, la mayoría de los radiólogos prefieren la posición late-
ral para recto (fig. 15-46).
Debe mostrarse el ángulo o la unión anorrectal durante el pro-
cedimiento. Este ángulo es la alineación entre el ano y el recto que
se desplaza entre las fases de reposo y evacuación. El radiólogo
mide este ángulo durante estas fases para determinar si existen
anomalías.
Se toma una radiografía posevacuación en decúbito lateral co-
mo parte final de este procedimiento (fig. 15-47).

RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO

PARA LA PROCTOGRAFÍA DEFECATORIA
1. Colocar la mesa radiográfica vertical y fijar el inodoro con pin- Fig. 15-46. Defecograma lateral (durante el esfuerzo o la evacua-
zas. ción).
2. Preparar el medio de contraste, según las especificaciones del
servicio.
3. Apoyar el equipo de imágenes (radioscopia, cámara para radio-
grafías focalizadas de 105 mm, chasis para imágenes focaliza-
das o videograbadora) o utilizar fluoroscopia digital.
4. Solicitar al paciente que se quite la ropa y se coloque una bata
hospitalaria.
5. Tomar una imagen preliminar con un tubo de rayos X conven-
cional. (La imagen debe incluir la región del ángulo anorrectal.)
6. Colocar al paciente en decúbito lateral en una camilla e instilar
el medio de contraste.
7. Ubicar al paciente sobre el inodoro y tomar radiografías en las
fases de reposo y esfuerzo, con el paciente en posición lateral.
8. Con dispositivos de imágenes fluoroscópicas o un videograba-
dor, tomar imágenes durante la defecación.
9. Ayudar a tomar la radiografía posevacuación.

Enema de bario por la colostomía

La colostornía es una formación quirúrgica de una anastomosis
(una conexión artificial o quirúrgica) entre dos porciones del intes-
tino grueso. Debido a enfermedad, tumor o procesos inflamatorios,
puede haberse extirpado o alterado una sección del intestino grue-
so. A menudo, debido a un tumor en el colon sigmoide o el recto,
se extirpa esta parte del intestino grueso. El extremo terminal del
intestino es, luego, llevado hacia la superficie anterior del abdo-
men, donde se crea un orificio artificial. Este orificio artificial se de- Fig. 15-47. Defecograma lateral (el mismo paciente - posevacua-
nomina estoma.
ción).
En algunos casos, se ha realizado una colostomía transitoria pa-
ra permitir la cicatrización de la sección comprometida del intesti-
no grueso. La región afectada es salteada mediante una colosto-
mía. Una vez que la cicatrización está completa, se vuelven a co-
nectar las dos secciones del intestino grueso. La materia fecal es
eliminada de cuerpo a través del estoma en un bolsa accesoria es-
pecial que se fija a la piel sobre el estoma.

INDICACIONES CLÍNICAS Y PROPÓSITO

Las indicaciones clínicas y el propósito del enema de bario por la
colostomía son observar la anastomosis para evaluar una cica-
trización correcta, obstrucción, pérdida o para un examen pre-
quirúrgico. A veces, además del enema de bario por la colostomía,
puede administrarse por vía rectal otro enema al mismo tiempo.
Este tipo de estudio evalúa el intestino grueso terminal antes de
que sea reconectado quirúrgicamente.
 TRACTO DIGESTIVO BAJO CAPITULO 15

INSUMOS ESPECIALES PARA LA COLOSTOMÍA

Existen equipos de enema de bario para colostomía listos para usar
(fig. 15-49), que contienen puntas para estoma, tubuladura, bolsa
de enema de bario premed1das, discos adhesivos, lubricante y ga-
sa. Como el estoma no tiene esfínter para retener el bario, se in-
serta una punta de irrigación aguzada especial en el estoma. Una
vez insertada, una almohadilla adhesiva especial la mantiene en el
lugar. Luego, se fija la tubuladura de la bolsa del enema directa-
mente en la punta de irrigación.
También, pueden utilizarse pequeñas sondas de retención con
balón (fig. 15-48) en lugar de la punta de irrigación aguzada. De-
ben tomarse precauciones durante la inserción y la insuflación de
estas sondas en el estoma. El estoma es delicado y puede perfo-
rarse si se aplica demasiada presión. La mayoría de los servicios
exigen que este procedimiento esté a cargo del radiólogo.
El sulfato de bario sigue siendo el medio de contraste de elec-
ción. Puede realizarse un procedimiento con medio de contraste
único o doble, como con cualquier enema de bario de rutina. Pue-
den utilizarse medios de contraste yodados hidrosolubles, si están
indicados.
Fig. 15-48. Equipo posoperatorio para colostomía. (Cortesía de Cona
PREPARACIÓN DEL PACIENTE Tec.)
Cuando el enema de bario se realiza en casos no agudos, se soli-
cita al paciente que irrigue la ostomía antes del procedimiento. Se
le soliáta que lleve un dispositivo de irrigación y bolsas accesorias
adicionales. El paciente debe seguir las mismas restricciones dieté-
ticas requeridas para el enema de bario estándar.
PROCEDIMIENTO
El enema de bario por colostomía exige que los medios de con-
traste sigan una vía diferente a través del estoma. Debido a la
resección intestinal, las estructuras y los reparos anatómicos, a me-
nudo, están alterados. El técnico debe observar la anatomía durante
la fluoroscopia para planificar alteraciones en la rutina de posicio-
namiento. Antes de volver a fijar el intestino resecado (eliminando
así la necesidad de la colostomía), puede administrarse bario a tra-
vés del estoma y el recto. Por último, el técnico debe contar con
una bolsa accesoria limpia para la fase posevacuación del estudio.
Algunos pacientes no pueden utilizar el baño.

RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO DE ENEMA DE BARIO

POR LA COLOSTOMIA
1. Colocar al paciente una bata hospitalaria. Según la localización
del estoma, dejar la bata abierta por adelante o por atrás.
2. Preparar la sala de fluoroscopia, abrir la bandeja y acomodar el Fig. 15-49. Pico para colostomía.
contenido.
3. Mezclar el medio de contraste, según las especificaciones del
servicio.
4. Tomar una imagen preliminar con un tubo de rayos X conven-
cional.
5. Utilizando guantes, retirar y descartar los vendajes que cubren
el estoma.
6. Una vez que el radiólogo ha insertado la punta de irrigación en
el estoma, fijarla en el lugar con cinta adhesiva la tubuladura
del enema.
7. Ayudar durante la fase fluoroscópica del estudio.
8. Tomar imágenes "panorámicas" posfluoroscopia según solicitud.
9. Después de obtener las imágenes, descender la bolsa del ene-
ma, dejando que el medio de contraste fluya nuevamente ha-
cia la bolsa de enema.
10. Una vez drenado el intestino, ayudar a tomar una imagen
posevacuación.
11. Ayudar al paciente con la limpieza y a asegurar la bolsa acce-
soria sobre el estoma.
 CAPITULO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO
CUADRO 15-9. RESUMEN DE PROBLEMAS DE SEGURIDAD DURANTE TODOS LOS PROCEDIMIENTOS DE ENEMA DE BARIO
la seguridad durante cualquier procedimiento con un enema de bario es de
suma importancia. Cinco de estos importantes problemas de seguridad son
los siguientes:
1. Revisar el registro del pacíente. Asentar cualquier antecedente dínico
pertinente en la solicitud de examen e informar al radiólogo si el paciente
fue sometido a sigmoidoscopia o colonoscopia antes del enema de baño,
especialmente si se tomó una biopsia. Determinar si tiene alguna alergia
conocida a los medios de contraste o los productos del látex natural.
2. Nunca forzar la punta para enemas en el recto. Esta acción puede
perlorar el recto. El radiólogo inserta la punta para enemas bajo control
íluoroscópico, si es necesario.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
SID y enema de bario. La SID y el enema de bario son similares,
en muchas formas, en niños y en adultos. (Véase cap. 20 para las
explicaciones y precauciones especificas.)
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Los procedimientos GI bajos, como el enema de bario y la procto-
grafía defecatoria, son especialmente tensionantes para el pacien-
te geriátrico. El técnico debe tener paciencia y explicar completa-
mente el procedimiento. Como sucede con todos los pacientes, el
técnico debe facilitar las oportunidades para preservar el pudor del
paciente durante el procedimiento. A menudo, se debe tener más
cuidado y paciencia cuando los pacientes son rotados y movidos
en la mesa de rayos X. Debido a la desorientación espacial, pue-
den sufrir temor a caerse de la mesa.
Como muchos pacientes geriátricos tienen un control limitado
de los esfínteres, se recomienda una punta para enemas de reten-
ción con balón.
Las instrucciones posteriores al procedimiento de aumentar el
consumo de líquidos y una dieta rica en fibras son importantes en
los ancianos, a fin de evitar o reducir la posible constipación por el
bario. Esta precaución se aplica tanto a los estudios GI altos como
inferiores o a la SID, siempre que se ingieran por boca grandes
cantidades de bario o se administren de forma retrógrada, como
en el enema de bario.
Modalidades o procedimientos alternativos
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La TC permite una evaluación amplia del tracto GI para detectar tu-
mores, hemorragias GI y abscesos causados por infección. Aunque
la mayoría de los estudios de TC abdominal utilizan medios de
contraste intravenosos, se sigue discutiendo el uso de medios
de contraste rectales. Algunos expertos afirman que los medios de
l . la altura de la bolsa del enema no excede los 60 cm por enóma
de la mesa. Esta distancia debe mantenerse antes de iniciar el proce<f1·
miento. 8 radiólogo puede decidir elevar la altura de la bolsa durante el
procedimiento, según la velocidad de ílujo del medio de contraste.
4. Verificar la temperatura del agua del medio de contraste. El agua
demasiado caliente o demasiado fria puede lesionar al paciente o compro-
meter el procedimiento.
s. Acompañar al paciente hasta el baño despué.s del estudio. Un ene-
ma de baño puede ser tensionante para el paciente. Algunas personas se
desmayan durante la evacuación o después de ella.
contraste rectales durante una TC abdominal oscurecen los tipos
sutiles de procesos patológicos dentro del intestino. Otros argu·
mentan que un intestino grueso completamente distendido puede
señalar la localización de tumores y abscesos adyacentes al intes·
tino grueso.
El uso de la TC para diagnosticar apendicitis aguda está aumen-
tando. Los cortes finos consecutivos tomados en la región del cie-
go pueden mostrar un coprolito o un absceso que rodea al apén·
dice vermiforme.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Se pueden realizar numerosos procedimientos de medicina nu·
clear para distintos trastornos y enfermedades del tubo digestivo
bajo. El uso de radionúclidos puede ayudar a diagnosticar divertl-
culo de Meckel. hemorragia digestiva, y a estudiar la evacuación
gástrica y la motilidad intestinal.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Aunque la RM no es el patrón oro para obtener imágenes del trae·
to GI, se ha utilizado en aplicaciones limitadas. No puede detectar
lesiones mucosas, pero puede mostrar tumores primarios del in·
testino y estructuras adyacentes. Puede ayudar a planificar la extir·
pación quirúrgica de estos tumores. Los abscesos en el mesente·
rio o el retroperitoneo pueden observarse fácilmente en la RM
ponderada en T2.
ECOGRAFÍA
El intestino grueso es demasiado gaseoso para la ecografía, pero la
detección de tumores y colecciones de líquido y quistes es bastan-
te factible. Una vejiga llena provee una ventana acústica para estu·
diar las estructuras y las regiones que rodean al intestino grueso.
Puede ser útil la ecografía con compresión graduada, junto con la
evaluación clfnica para el diagnóstico de apendicitis.
 TRACTO DIGESTI V O BAJO CAPITULO 15

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Información de encuestas
Se llevó a cabo una encuesta de 1999 sobre procedimientos ope-
rativos (rutinas del seNicio) en los Estados Unidos y Canadá. Se re-
copiló la siguiente información de la encuesta, que indica la norma
pora las proyecciones básicas y especiales para las SID y el
enema de bario. Los resultados generalmente fueron muy unifor-
mes en todas las regiones de los Estados Unidos y Canadá. 0féa-
se el Apéndice al final del libro para las diferencias regionales es-
pecíficas.)

CUADRO 15-10. SERIADA DE INTESTINO DELGADO

Seriada del intestino delgado

• Radiografía preli¡ninar PA 80% 710/o 25%
• PA (de 30 minutos a 2 horas, cada hora des- 96% 930/o 85% 91%
pués de las 2 horas)
• tleoceGales localizadas 78% 69% 79% 68%
• Procedimiento de enteroclisis, doble contraste 48% 38% 25% 23%
• Método de iniubación 35% 2 1% 17% 13%

RESUMEN CUADRO 15-11. RUTINA PARA ENEMA DE BARIO

Promedio ~n los EE.UU. Cunad.6
510. Se realizan cada vez más la enteroclisis como procedimien-
_ B4sices Btlslcu
to especial para el intestino delgado en los Estados Unidos. El mé- - " ~ . 1999 . 1995 1989 1999
todo de intubación también tiene un uso creciente. Ambos pro-
t:edimientos se realizan con menos frecuencia en Canadá, como Enema de bario
se muestra. • Doble contraste 96% 87% 76% 84%
• Contraste único 94% 8 1% 72% 62%
Rutina para el enema de bario. La encuesta indicó que tanto el • PA 99% 93% 86% 84%
enema de bario con contraste doble como con contraste único • lateral de recto 88% 89% n% 48%
• Decúbito lateral derecho 94% 76% 73% 88%
son considerados básicos o de rutina en la mayoría de los seNicios
• Decúbito lateral izquierdo 94% 85% 73% 87%
en los Estados Unidos y Canadá, y el doble contraste sigue siendo • OPl y OPD 89% 78% 18% 45%
una indicación levemente más común. • OADy OAI 59% 58% 58% 32%
• PA posevacuación 90% 85% 7 1% 6 1%
Fluoroscopia digital. La fluoroscopia digital sin radiografías pano- • Axial AP (mariposa) 62% 4 5% 18% 31%
rámicas convencionales es básica o de rutina para el 26% en los • Axial PA (mariposa} 55% 40% 15% 42%
Estados Unidos y en el 27% en Canadá. Este porcentaje fue mu- • Decúbito ventral 5 1% 16% 32%
cho más bajo que para la seriada GI alta, como se describe en el • Axial de Chassard·lapine 13%
capltulo 14, en la cual el 40% en los Estados Unidos y el 72% en • Ruoroscopia digital, sin radíogra- 26% 27%
Canadá indicaron que este procedimiento era de rutina o básico. fías panorámicas

Proyecciones básicas y especiales Seriada de intestino delgado Enema de bario

En las páginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyec- BÁSICA BÁSICAS
aones básicas y de rutina del intestino delgado y grueso. El radió- • PA {cada 15 o 30 minutos) • PA y AP 474
enleroclisis e intubación 471 • OAO 475
logo y el técnico deben coordinar muy bien sus esfuerzos durante • OAI 476
la SID y el enema de bario. Existe una gran variación individual en- • OPI y OPD 477
tre los radiólogos. Las proyecciones de rutina o básicas menciona- • Lateral y decúbito ve nl!al de recto
478
das pueden variar de un hospital a otro. El técnico debe compren- • Oecubito lateral derecho 479
der cabalmente la rutina radiográfica para el enema de bario, en • Decúbito lateral i2quierdo 480
• PA (AP) posevacuación 48t
particular, antes del examen, porque cualquier radiografía necesa- • Axial AP u OPt (mariposa) 482
ria debe ser obtenida tan rápidamente como sea posible. • Axial PA u OAD (mariposa) 481
 CAPITULO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO

PROYECCIÓN PA DE SERIADA DE INTESTINO DELGADO

Patología demostrada Seriada de intestino

Procesos inflamatorios, neoplasias y obstruc- delgado
BÁSICA
ciones del intestino delgado.
• PI\ (cada 15 o 30
Combinación seriado GI o/to-SID: se minutos) eoterodisis
realiza comúnmente en combinación, se in- e intubación
giere bario adicional después de completar
la seriada GI alta (véase pág. 489)
SID solamente: incluye una radiografía abdominal preliminar,
seguida por la ingestión de bario y radiografías a intervalos deter-
minados (véase pág. 490).
Procedimientos de enteroclisis e intubación: (véanse descrip-
ciones págs. 490 y 49 1).

Factores técnicos 35

• Tamai'\o del RI: 35 x 43 an ( 14 x 17 pulga-

das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 120-125 kVp Fig. 15-50. PA, 15 o 30 minutos - centrado aproximadamente a 5
• Indicadores de tiempo cm por encima de la cresta ilíaca.
• Técnica y dosis:
-PA, 30 minutos cm l~ mAs Plel LM Gón.
intestino delgado 16 125 4 1115 D ~ ~
mrad

Protección. Proteger las gónadas solo si no cubre la anatomía per-

tinente.
Posición de l paciente. En decúbito ventral (o en decúbito dorsal
si no puede yacer en decúbito ventral), con una almohada para la
cabeza.
Posición de la región por explorar
• Alinear el plano mediosagital con la línea media de la mesa/pa-
rrilla y rayo central (RC).
• Colocar los brazos hacia arriba junto a la cabeza y las piernas ex-
tendidas, con soporte debajo de los tobillos.
• Asegurar que no hay rotación.
Rayo central
Fig. 1s-s1 . PA, cada hora - centrado en la cresta ilíaca.
• Perpendicular al RI.
1) 15 o 30 minutos: centrar aproximadamente a 5 cm por en-
cima de la cresta iliaca (véanse Notas).
2) Cada hora: centrar el RC y el punto medio del RI con lacres-
ta ilíaca.
• Centrar el RI con el RC
• Distancia fuente-receptor (DFR) mínima 100 cm.

Colimación. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes externos

del Rl.

Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.

Notas: el cronometrado comienza con la ingestión de bario. Los

intervalos entre las radiografías dependen del tiempo de tránsito
de la preparación de bario especifica y del protocolo del servicio.
Para la primera radiografía a los 30 minutos, centrar alto para
incluir todo el estómago.
Las radiograf!as ulteriores cada 30 minutos se toman hasta
que el bario llega al intestino grueso (habitualmente 2 horas). En
general, el estudio está completo una vez que el medio de con-
traste llega al ciego o al colon ascendente.
La fluoroscopia y las imágenes focalizadas de la válvula ileoce-
cal y el íleon terminal después de que el bario llega a esta área
constituyen una parte común de la rutina de la SID. Sin embargo,
este procedimiento es determinado por la preferencia del radiólo- Fig. 15-52 . 510 PA - 30 minutos (la mayoría del baño esta en el estó-
go y las rutinas del servido. mago, el duodeno y el yeyuno).

Fig. 15-53. SID PA - 1 hora (la mayoría del bario está en el yeyuno).
Fig. 15-55. PA (focalizada ileocecal) (Cortesía de James Sanderson.)
TRACTO D IGESTIVO BAJO CAPÍTULO 15
Fig. 15- 54. PA 2 horas (la mayoría del bario está en el íleon y el co-
lon proximal) .
Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el intestino delgado en cada
radiografía, con el estómago incluido en la primera radiografía a
los 15 o 30 minutos.
Posición: • Sin ninguna rotación. Las alas del ilion y las vér-
tebras lumbares son simétricas.
Colimación y RC: • Solo se obseNan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados, en adultos. • El RC está centra-
do aproximadamente 5 cm por encima de la cresta ilíaca para
las radiografías iniciales. El RC está centrado en la cresta ilíaca
para las radiografías restantes.
Criterios de exposición y marcadores: • Se utiliza una técni-
ca apropiada para obseNar el intestino delgado lleno de con-
traste, sin sobreexponer aquellas partes que están solo parcial-
mente llenas de bario. Los bordes estructurales nítidos indican
que no hubo movimiento. • La información del paciente, los
marcadores de los intervalos de tiempo y de O o 1 son visi-
bles sin superposición de la anatomía esencial.
 CAPITULO 1S TRACTO DIGESTIVO BAJO

PROYECCIÓN PA Y AP PARA ENEMA DE BARIO

Patología demostrada Enema de bario

Obstrucciones, que incluyen ileo, vólvulo e BÁSICA
• PAyAP
invaginación. El enema de bario con doble
contraste es ideal para mostrar diverticulosis,
pólipos y cambios mucosos.

Factores técnicos
l5
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulga-
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
1- 1
• Rango 100-125 kVp (contraste único)
• Rango 80-90 kVp (contraste doble)
43 1
• Técnica y dosis: OTI ~ mA< PM•I LM Gón_

16 125 ·1 116 ll ~ 27 1-
mr.od
Protección. Colocar protectores de plomo sobre las gónadas solo Fig. 15-56. Proyecciones PA o AP (recuadro).
si no cubren la anatomía pertinente. (No es posible la protección
de los ovarios para radiografías con enema de bario de tamaño
completo.)

Posición del paciente. En decúbito ventral o dorsal, con una al-

mohada para la cabeza.

Posición de la región por explorar

• Alinear el plano mediosagital con la linea media de la mesa.
• Asegurar de que no hay rotación.

Rayo central
Fig. 15-57. Proyecci6n
• Perpendicular al RI.
PA - enema de bario
• Centrar en el nivel de la cresta ilíaca.
con contraste único.
• Centrar el RI con el RC
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes del RI.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Notas: en la mayoría de los pacientes, la punta para enemas
puede retirarse antes de las radiografías panorámicas, a menos
que se utilice una punta de tipo retención. En estos casos, no de-
be ser retirada hasta que el paciente esté listo para evacuar.
Incluir la ampolla rectal en el borde inferior de la radiografía. De-
terminar la política del servicio sobre la inclusión de la ílexura cóli-
ca izquierda en todos los pacientes, si esta área está incluida sufi- Flexura
cientemente en las imágenes localizadas durante la íluoroscopia. cólica
(La mayoría de los pacientes adultos necesita 2 imágenes, si se va izquierda
a incluir esta área.)
En los pacientes hiperesténicos, utilizar 2 chasis de 35 x 43 cm
( 14 x 17 pulgadas) cada uno colocados transversalmente para in-
cluir todo el intestino grueso. -r--..::---ll._ Colon
transverso

Criterios radiográficos Colon

Estructuras mostradas: • El colon transverso debe estar prima- descendente
riamente lleno de bario en la PA y lleno de aire en la AP con un
estudio con doble contraste. • Debe observarse todo el intestino
grueso, incluida la flexura cólica izquierda (véanse Notas).
Posición: • Sin ninguna rotación; las alas del ilion y las vérte-
bras lumbares son simétricas.
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados, en adultos. • El RC está centra-
do a nivel de la cresta ilíaca.
Criterios de exposición: • La técnica apropiada debe mostrar
todo el intestino grueso lleno de atre y de bario, sin sobreexponer
los contornos mucosos de aquellas secciones de intestino princi- Fig. 15-58. Proyección PA
palmente lleno de aire en un estudio con doble contraste. • Los
bordes estructurales nítidos indican que no hubo movimiento.
 T RAC TO D IGES T I V O BA JO CAPITULO 15

POSICIÓN OAD PARA ENEMA DE BARIO

Patologla demostrada Enema de baño

Obstrucáones, que incluyen íleo, vólvulo e BASICAS
invaginaáón. El enema de bario con doble • PA y AP
• OAD
contraste es ideal para mostrar diverticulosis,
pólipos y cambios mucosos.

Factores técnicos 35

• Tamaño del RI: 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulga-

das), longitudinal 11
• Parrilla móvil o fija
• Rango 80-90 kVp (contraste doble) (rango
43
1
100-125 kVp para estudio con contraste único)
• Técnica y dosis: an l'V mAs Piel LM Gón. .t
120 l12514 l12sl 28 W 4~1
mrad
Protección. Proteger las gónadas solo si es posible sin cubrir la
anatomía pertinente.
Fig. 15-59. OAD de 35 a 45°.
Posición del paciente. En decúbito semiventral, rotado hacia una
posición OAD de 35 a 45°, con una almohada para la cabeza.

Posición de la región por explorar E8

• Alinear el plano mediosagital a lo largo del eje mayor de la me-
sa, con los bordes abdominales derecho e izquierdo equidis-
tantes de la linea del centro de la mesa y el RC.
• Colocar el brazo izquierdo hacia arriba sobre la almohada, el
brazo derecho hacia abajo, por detrás del paciente y la rodilla
izquierda parcialmente flexionada.
• Controlar la parte posterior de la pelvis y el tronco para verificar
una rotación de 35 a 45°.
Rayo central
• Perpendicular al RI hasta un punto aproximadamente 2,5 cm
a la izquierda del plano mediosagital.
• Centrar el RC y el RI a nivel de la cresta ilíaca (véanse Notas).
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia los bordes externos del RI.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Fig. 15-60. OAD (centrado alto Fig. 15-61. OAD (centrado ba-
Notas: confirmar que la ampolla rectal está incluida en el borde para incluir la flexuras cólicas de- jo para incluir la ampolla rec-
inferior del RI. Esta acción puede requerir el centrado de 5 a 10 cm recha e izquierda). tal).
por debajo de la cresta illaca en pacientes más grandes y tomar
una segunda imagen centrada de 5 a 1O cm por encima de la cres-
ta para induir la flexura cólica derecha (figs. 15-60 y 15-61 ).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • La flexura cólica derecha y el co-
lon ascendente y sigmoide ~abiertos", sin superposición im-
portante. • Está induido todo el intestino, con la posible excep-
ción de la flexura cólica izquierda, que se muestra mejor en la
posiáón de OAI (o puede requerir una segunda imagen centra-
da más alto). • La ampolla rectal debe estar incluida en el bor-
de inferior de la radiografla.
Posición: • La columna vertebral está paralela al borde de la
radiografia (a menos que haya escoliosis). • El ala del ilion de-
recho está alargada, y el lado izquierdo está escorzado; y la fle-
xura cólica derecha se ve de perfil, si está incluida.
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados, en adultos. • El RC está centra- Fig. 15-62. OAD (para incluir la ampolla rectal).
do a nivel de la cresta ilíaca.
Criterios de exposición: • La técnica apropiada debe mostrar
todo el intestino grueso lleno de aire y de bario sin sobreexponer
los contornos mucosos de aquellas secciones de intestino princi-
palmente lleno de aire en un estudio con doble contraste. • Los
bordes estructurales nítidos indican que no hubo movimiento.
 CAPÍTULO 15 TRACTO DIGESTIVO BAJO

POSICIÓN OAI PARA ENEMA DE BARIO

Patología demostrada Enema de bario

Obstrucciones, que induyen lleo, vólvulo e BASICAS

• PAyAP
invaginación. El enema de bario con doble • OAO
contraste es ideal para mostrar diverticulosis, • OAI
pólipos y cambios mucosos.
Factores técnicos
• Tamaílo del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulga-
das), longitudinal 11
• Parrilla móvil o fija
• Rango 100-125 kVp (contraste único)
43 1
Rango 80-90 kVp (contraste doble)
• Téolica y dosis· an IM> mAs Piel VA Gón.
l
· 120 •2514 1•28 128
mrid
Ir .;I
Protección. Colocar un protector de plomo sobre las gónadas solo Fig. 15-63. Posición OAI.
si es posible, sin rubrir la anatomía pertinente.
Posición del paciente. En decúbito semiventral, rotado hacia una
posición OAI de 35 a 45°, con una almohada para la cabeza.
Posición de la región por explorar H3
• Alinear el plano rnediosagital a lo largo del eje mayor de la me-
sa, con los bordes abdominales derecho e izquierdo equidistan-
tes de la línea del centro de la mesa y el RC.
• Colocar el braw derecho hacia arriba, sobre la almohada, el bra-
zo izquierdo hacia abajo por detrás del paciente y la rodilla dere-
cha parcialmente flexionada.
• Controlar la parte posterior de la pelvis y el tronco para confirmar
una rotación de 35 a 45°.
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido hacia un punto aproximadamente
2,5 cm a la derecha del plano mediosagitaL
• Centrar el RC y el RI de 2,5 a 5 cm por encima de la cresta
illaca (véanse Notas).
• Centrar el chasis con el RC.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes ex-
ternos del RI.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Notas: la mayoría de los adultos requiere un centrado 5 cm más
alto para incluir la flexura cólica izquierda, lo que generalmente cor- Fig. 15-64. Posición OAI (estudio centrado en un nivel alto para in-
ta el intestino grueso inferior; luego, se requiere una segunda ima- cluir la flexura cólica izquierda).
gen centrada de 5 a 7,5 cm más abajo para incluir el área rectal.
Flexura
cólica
Criterios radiográficos izquierda
Estructuras mostradas: • la flexura cólica izquierda abierta,
sin una superposición importante. • El colon descendente debe Flexura
estar bien visible. • Debe incljuirse todo el intestino (véanse No- cólica
tas). derecha
Posición: • la columna vertebral está paralela al borde de la
radiograña (a menos que haya escoliosis). • El ala del ilion iz-
Colon
quierdo está alargada, y el lado derecho está acortado en la ascendente
proyección en perspectiva (escorzamiento); y la flexura cólica iz-
quierda se observa de perfil.
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados, en adultos. • El RC está centra- Colon
sigmoide
do a nivel de la cresta ilíaca o 5 cm por encima de la cresta illa-
ca para induir toda la flexura cólica izquierda.
Criterios de exposición: • la térnica apropiada debe mostrar
el intestino grueso lleno de contraste, sin sobree.xposición im-
portante de ninguna porción. • los bordes estructurales nltidos
indican que no hubo movimiento.
Fig. 15-65. Posición OAL
 T RA CTO DIGESTIVO BA JO CA P ITULO 15

POSICIONES OPI Y OPD PARA ENEMA DE BARIO

Pltolofla demostrada e-cleMlio

Obstrucoones, que incluyen neo, vólvulo e 8AS1CAS
• Pll'.yAP
invag1naaón. El enema de bano con doble • OllO
contraste es ideal para mostrar d1Verticulosis, • cw
pólipos y cambios mucosos • OPt y Of'O

F1dores lknicos
• Tamaoo del RJ: 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulga-
das), long1tud1nal
• Pamlla móvil o fija
11
• Rango 100-125 kVp (contraste único)
Rango 80-90 kVp (contraste doble)
43 1
• Técnica y dosis: cm ~\\! mA' "':! w G<ln
i;>Ol•1-.l 4 l•2al 28 I~ 4~1 Fig. 15· 66. Izquierda, OPI. Derecha, OPD.
nvod

Protección. Colocar un protector de plomo sobre las gónadas,

solo si es posible, sin cubrir la anatomía pertinente.
Posición del paciente. En decúbito serrndorsal, rotado haoa post·
oones OPt y OPD de 35 a 45º, con una almohada para la cabeza
Posidón de la región por explorar EE
• Flexionar el codo del lado elevado y colocarlo por delante de la
e.abe.za; ubicar el brazo opuesto hacia abajo junto al costado.
• Flexionar paroalmente la rodilla del lado elevado como soporte
para mantener esta posioón.
• Alinear el plano mediosagital a lo largo del eje mayor de la
mesa, con los bordes abdominales derecho e izquierdo equldlS·
tantes de la llnea central de la mesa.
Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Angular el RC y centrar el RI a nivel de las crestas ilíacas y apro-
ximadamente 2,5 cm por fuera del lado elevado del plano me-
d10Sag1tal (véanse Notas).
• DRF mlrnma 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes ex-
ternos del RI.
Respiración. Exponer en espiración. Fig. 15-67. Posición OPI, para flexura cólica derecha (Imagen centra
Notas: confirmar que la ampolla rectal está incluida. La mayorla da en un nivel alto para mduir las flexuras cólicas derecha e 1zqu1erda )
de los paoentes adultos requiere un segundo RI centrado de 5 a
7,5 on más alto en la OPD, si se va a incluir la flexura cóhca tz·
quierda (esplénica) (fig. 15·70).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • OPI · La flexura cólica derecha (he~t1-
ca) y las porciones ascendente y rectosigmoldea deben aparecer "ab1er-
laS". Sil ~ 1mporomte. • OPD - La flexura cólica izquier-
da (esplénica) y las poroones descendemes deben aparecer "abiertas",
Sil superpogcj6n rnportante. (Se requiere un segundo RI centrado más
bap para induir el ~ rectal en la mayotfa de bi adultos si se desea
nduir esta área en estas radiografías pal'l()(cVnecas PoSfluoroscopia)
• la ampolla rectal debe estar induída sobre el boide inferior de la
radiografla. • Debe estar 1nduido todo el intestino grueso lena de con-
trasle. y la ampola rectal (véanse Notas).
Posición: • OPI - No se apreoa indinaoón. y la columna vertebral es-
lá p«alela al borde de la radiografia. • El ala del ilion izquierdo está alar-
l!ilda y el lado derecho está esrorzaclo. • OPD - Hay inclinación; la ~
bmá vertebral está paralela al borde de la radiografla. • Hay roración,
el ala del IÍIOrl derecho está alargada y el lado izquierdo está escorzado.
Colimación y RC: • Solo se obsetvan márgenes mfrnmos de colima-
oón en los cuatro lados, en adultos. • El RC está centrado a nivel de la
cresta iHaca. • El RC puede estar centrado 5 cm por encima de la cres-
ta ilíaca para 1nduir toda la flexura cólica 1Zquierda para la posioón de
OPD.
Criterios de exposióón: • La técrnca aproptada debe mostrar el intes-
llflO grueso lleno de oontraste, sin sobreexposiOón importante de nin- Fig. 15-68. Pos1oón OPD, para flexura cóhc.a izquierda. (Imagen cen-
guna poroón. • Los bordes esuucturales nftldos lldican que no hubo tracla en un nivel alto para mduir tanto la Oexura cólica derecha e iz-
mowniento. quierda.)
 CAPITULO 15 TR A CTO DIGEST I VO BAJO

POSICIÓN DE RECTO LATERAL O LATERAL EN DECÚBITO VENTRAL PARA ENEMA DE BARIO

Patología demostrada Enema de bario

La posición lateral es ideal para mostrar pólipos, BASICAS

estenosis y fístulas entre el recto y la vejiga/útero. • PAyAf'

• OAO
La posición de decúbito ventral es óptima para • ()AJ
el estudio con doble contraste. • OPI yOPO
• Lateral de recto
Factores técnicos
24
• Tamar'lo del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pulga-
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 100-125 kVp (contraste único)
Rango 90-100 kVp (contraste doble)
• Filtro compensador o en cur'la para una
:io
1
densidad más uniforme en la proyección
lateral en decúbito ventral
• Técnica y dosis: cm k'P iM• P'<'l w Gón
130 l mi §11
64 308 1
mrad
~ l~~ 1
Fig. 1S-69. Posioón lateral izquierdo para observar el recto. Recua-
Protección. Puede no ser posible colocar una protección de plo- dro - decúbito ventral (estudio con doble contraste).
mo en las gónadas sin cubrir la anatomía pertinente, especialmen-
te en las mujeres. Esta imposibilidad hace especialmente impor-
tante la colimación estrecha y precisa.
Posición del paciente. Decúbito lateral, con una almohada para
la cabeza.
Posición de la región por explorar (posición lateral) EE
• Alinear el plano medioaxilar con la linea media de la mesa y el RI.
• Flexionar y superponer las rodillas; colocar los brazos hacia arri-
ba, por delante de la cabeza.
• Asegurar que no hay rotación; superponer hombros y caderas.

Rayo central
• Perpendicular al RI (el RC está horizontal para el decúbito ven-
tral).
• Centrar con el nivel de la espina ilíaca anterior superior y el
plano mediocoronal (en un punto medio entre la espina ilíaca
anterior superior y el sacro posterior).
• Centrar el RI con el RC.
• DFR mínima 100 cm.
Las posiciones con haz horizontal lateral en decúbito ventral al- Fig. 1S-70. Posición lateral izquierda para recto.
ternativo son beneficiosas para los estudios con doble contraste.
El centrado para el decúbito ventral es similar a la posición lateral
de recto.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de inte-
rés, generalmente cerca de los bordes externos del RI.
Respiración. Contener la respiración y exposición en espiración.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Región rectosigmoidea llena de
contraste.
Posición: • Sin rotación; las cabezas femorales están super-
puestas. Sigmoide
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de Fig. 1S-71. Posición lateral en decúbito ventral para recto.
colimación en los cuatro lados, para adultos. • La región redo-
sigmoidea está en el centro de la imagen.
Criterios de exposición: • Se utiliza la técnica apropiada para
observar las regiones del redo y el sigmoide llenas de contras-
te, con una penetración suficiente para mostrar estas áreas a
través de la pelvis y las caderas superpuestas. • Los bordes es-
tructurales nítidos indican que no hubo movimiento.
 T RACT O D IG ES TIV O B AJ O CAPITULO 15

POSICIÓN EN DECÚBITO LATERAL DERECHO (AP O PA) PARA ENEMA DE BARIO CON DOBLE CONTRASTE

Patología demostrada Enema de bañ o

Esta posíción es especialmente útil para mos- BÁSICAS
• PA yAP
trar pólipos del lado izquierdo o porciones lle-
• OAO
nas de aire del intestino grueso. • OAI
En general, se toman en decúbito derecho e • OPly OPO
• Lateral de recto
izquierdo, en el estudio con doble contraste. • Decúbito lateral
De 1 (doble
contraste)

Fadores técnicos
43
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-
gadas), longitudinal con el paciente
• Bucky o chasis con parrilla antidifusora
• 80-90 kVp (doble contraste)
r=J
35 ~
• Filtro compensador colocado sobre la cara
superior del abdomen (fijado a la cara
del colimador con imanes)
Fig. 15-72. Decúbito lateral derecho - AP (con parrilla port~tíl).
• Técnica y dosis: cm kVp !!)l\S p..,¡ LM GOn
l l 1l l
11 90 6 16 11I~ ~I
nvad

Protección. Colocar protector de plomo sobre la región gonadal,

solo si es posible, sin cubrir la anatomía pertinente.
Posición del paciente. Decúbito lateral, con una almohada para
la cabeza y recostado sobre el lado derecho sobre una almohadi-
lla radiolúcida, con una parrilla portátil colocada por detrás de la es-
palda para una proyección AP. El paciente también puede estar en-
frentando la parrilla portátil o la mesa vertical para una proyección
PA (Si el paciente está en una camilla, trabar las ruedas o asegu-
rarla para impedir que se caiga.)

Posición de la región por explorar H3

• Ubicar el paciente y el RI, de modo que la cresta ilíaca esté en
el centro del RI y en el RC.
• Colocar los brazos hacia arriba, con las rodillas flexionadas.
• Asegurar que no hay rotación; superponer hombros y caderas
desde arriba.

Rayo central
• Horizontal, perpendicular al RI. Fig. 15-73. Decúbito lateral derecho.
• Centrar con el nivel de la cresta ilíaca y el plano mediosagital.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes ex- Flexura
ternos del RI. cólica
izquierda
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Notas: actuar tan rápidamente como sea posible.
Para pacientes hiperesténicos, utilizar 2 RI de 34 x 43 cm (14 x
17 pulgadas) colocados transversalmente para incluir todo el intes,
tino grueso.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el intestino para incluir la fle-
xura cólica izquierda y el colon descendente llenos de aire.
Posición: • Sin rotación, por el aspecto simétrico de la pelvis y
la parrilla costal.
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de Colon
transverso
colimación en los cuatro lados, en los adultos. • Todo el intesti-
no grueso está centrado en la radiografía Flexura cólica derecha Colon ascendente
Criterios de exposición: • Se utiliza la témica apropiada para
mostrar los bordes de todo el intestino grueso, incluidas las por- Fig. 15-74. Decúbito lateral derecho.
ciones llenas de bario, pero sin sobrepenetrar la porción llena
de aire del intestino grueso. los patrones mucosos del colon
lleno de aire deben ser claramente visibles. Si la porción llena
de aire del intestino grueso se sobrepenetra constantemente,
debe considerarse un filtro compensador. • los bordes estructu-
rales nítidos indican que no hubo movimiento.
 CAPÍTULO 1S TRACTO DIG ESTIVO S AJO

POSICIÓN EN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO (PROYECCIÓN AP O PA) PARA ENEMA DE BARIO

Patología demostrada EMnYdet..rio

Esta posición muestra todo el intestino grue- BÁSICAS
• PAyAP
so lleno de contraste y es especialmente útil • OAO
para revelar pólipos. Se obseNa mejor el la- • OAl
do derecho, que incluye las porciones llenas • OPlyOPD
• Lat~al de recto
de aire del intestino grueso. • Deaibito lateritl
En general, se toman en decúbito derecho

G'
De 1 (dobl.,
o izquierdo (AP o PA), en el estudio con do- contraste)
ble contraste.
~3

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul- 35
..
gadas), longitudinal con el paciente
• Bucky o chasis con parrilla antidifusora
• 80-90 kVp (doble contraste) Fig. 15-75. Decúbito lateral izquierdo - proyección AP (recuadro:
• Técnica y dosis: cm IM> ....... PH LM Gón. proyección PA).
l l901 l l
11 6 16 11 I~ ~I
mr.id

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región gona-

dal, solo si es posible sin cubrir la anatomía pertinente.
Posición del paciente. Decúbito lateral, con una almohada para
la cabeza y recostado sobre el lado izquierdo sobre una almoha-
dilla radiolúáda. (Si está en una camilla, trabar las ruedas o ase-
gurar la camilla para impedir que el paáente se caiga.)
Posición de la región por explorar fE
• Ubicar el paciente y el RI, de modo que la cresta ilíaca esté en el
centro del RI y en el RC.
• Colocar los brazos hacia arriba, con las rodillas flexionadas.
• Asegurar que no hay rotación; superponer hombros y caderas
desde arriba.
Rayo central Fig. 15- 76. Decúbito lateral izquierdo.
• Horizontal, perpendicular al RI.
• Centrar con el nivel de la cresta ilíaca y el plano mediosagital.
• DFR mínima 100 cm. Flexura cólica derecha
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes ex-
ternos del RI.
Respiración. Contender la respiración y exponer en espiración.
Notas: como la mayoría de los estudios de enema de bario con
doble contraste incluyen tanto las posiciones en decúbito lateral
derecho como izquierdo, generalmente, es más fácil tomar una
proyección con la espalda contra la mesa o el portapelícula y, lue-
go, hacer que el paciente rote sobre el otro lado y mover la cami-
lla, con la cabeza en el otro extremo de la mesa. Esto puede ser
más fácil que sentar al paciente y girar el extremo del paciente ha-
cia el extremo de la camilla o la mesa.
Para pacientes hiperesténicos, utilizar 2 RI de 35 x 43 cm ( 14 x
17 pulgadas) colocados transversalmente para incluir todo el intes- Colon Colon Flexura cólica
tino grueso. sigmoide descendenle izquierda

Fig. 15-77. Decúbito lateral izquierdo.

Criterios radiográficos
Estructuras most radas: • Todo el intestino, con la flexura cólica
derecha, el colon ascendente y el ciego llenos de aire.
Posición: • Sin rotación, demostrada por el aspecto simétrico de
la pelvis y la parrilla costal.
Colimación y RC: • Solo se obseNan márgenes mínimos de coli-
mación en los cuatro lados, en adultos. • Todo el intestino grueso
está centrado en la radiografía.
Criterios de exposiáón: • Se utiliza la técnica apropiada para
obseNar los bordes de todo el intestino grueso, induidas las
porciones llenas de bario, pero sin sobrepenetrar la porción lle-
na de aire del intestino grueso. Los patrones mucosos del colon
lleno de aire deben ser claramente visibles. Si se sobrepenetra
la porción llena de aire del intestino grueso constantemente, de-
be considerarse un filtro compensador. • Los bordes estructura·
les nitidos indican que no hubo movimiento.
 TRA CTO DI GES TI VO BAJO CAPITULO 15

PROYECCIÓN PA {AP) PARA ENEMA DE BARIO POSEVACUACIÓN

Pltología demostrada ~cleb.rlo

Esta pos1óón muestra el patrón mucoso del in- sAstCAS

• W.yAP
testino grueso con medio de contraste residual • ClAO
para detectar pólipos y defectos pequerios. • ()Al
Se toma m.1s comúnmente en decúbito • OPl yOPO
• l..olcr•de reao
ventral como una PA, pero puede tomarse • ~lllefill D el
con el paoen:e en decúbito dor5al como una (doble con11.ie)
M SI es necesano. • " ' poMOra<...aóft

hdotts técnicos
• Tamano del RI: 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulga-
das), longitudinal
• Parnlla móvil o fija
• 80-90 lVp
• Utilizar marcador posevacuación 1
1
• Técnica y dosis: ..... \t' ~ IU r .... 1
l•s l•oo~l l Ir ::1
1• 1•
mr«I
Fíe. 15. 78. PA posevaruación
Protección. Colocaf un protector de plomo sobre las gónadas solo
si es posible. sin OJbrir la anatomia pertinente.
Posición del paciente. Decúbito ventral o dorsal, con una almo·
hada para la cabeza.
Posición de la región por explorar
• Ai()ear el plano mediosagrtal con la llnea media de la mesa y el RC.
• Asegurar que no hay rotación del cuerpo.

byo central
• Perpendicular al RI.
• Centr r el RC y el RI de la cresta illaca.
• DFR mlnuna 100 an.
Colimación. Coíamar sobre los cuatro lados hacia los bordes ex·
ternos del RI.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiraoón.
Notas: la imagen debe tomarse después de que el paciente hc1 ·
ya tenido el bempo suficiente para una evacuación adecuada S1 Id
racfíos'ra'.la muestra una evacuao6n 1nsufioente para observar con
d.lridad et pa:rón mucoso, debe obtenerse una segunda rad1ogra·
Ka después de otra evacuaci6n. A veces. puede adm1n1Strarse cafe
o té como esumulante para este propósito. lnduu la ampolla rL>c·
tal en el borde 1nfenor de la radiografía Fig. 15-79. PA posevacuación
Utilizar un kVp más bajo pard prevenir la sobrepenetrac1ón, solo
coo el medio de contraste residual en el intestino grueso.
Colon transverso

Criteños radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el intestino grueso, con solo
"1d !'· ~residual de medios de contraste
'9sición: • La rolumna vertebral está paralela al borde de la
raáiografia (a menos que haya escoliosis). • Sin rotación; las
ala'> J. ' on y las vértebras lumbares son simétricas. Colon
ascefldente ColOn
ColimKión y RC: • Solo se observan mArgenes mínimos de descendente
col maoón en los cuatro lados, en adultos. • El RC está centra
do a nivel de la cresta illaca
Crilerios de exposición y marcadores: • Se utiliza la técnica
ap< o \,;.J pcira observar el contorno de todo el patrón muco·.o
del mtestmo grueso san sobreexpost000 de alguna partt • L s
beldes estructurales n:tidos indican que no hubo l'TlOll''T1' 1t1
• Marcadores IOS marcadores posevacuación y derecha e 1z·
Qllefda deben ser visibles. - RedO

Fíe. 15· 80. PA posevawación

 CAPITULO 15 TRACTO D I G ES TIVO BAJO

PROYECCIONES AXIAL AP O AXIAL AP OBLICUA (OPI) PARA ENEMA DE BARIO

Posiciones en "mariposa '"

Patologia demostrada Enema de bario

Pólipos u otros procesos patológicos en la cara ESPECIAL
• Axial AP u OPI
rectosigmoidea del intestino grueso.
28
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 28 x 35 cm (11 x 14 pulga-
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 100-125 kVp para contraste único
35 1
1
• (o rango 90-100 kVp, doble contraste)
• Técnica y dosis: k mAs Piel LM GOn.
16 12s 6 1n si ~ 6~
mrad

Protección. Colocar un protector de plomo sobre la gónadas, sin

cubrir la anatomía pertinente (puede no ser posible).
Posición del paciente. Decúbito dorsal o parcialmente rotado
hacia una posición OPI, con una almohada para la cabeza. Fig. 15-81 . Axial AP-RC de 30 a 40" cefálico. Recuadro - OPI de 30
a 40°.
Posición de la región por explorar ffi
Axial AP:
• Colocar al paciente en decúbito dorsal y alinear el plano medio-
sagital hacia la línea media de la mesa.
• Extender las piernas; colocar los brazos hacia abajo, al costado
o hacia arriba a través del tórax; asegurar que no hay rotación.
OPI:
• Rotar al paciente de 30 a 40° en OPI (lado posterior izquierdo
hacia abajo).
• Elevar el brazo derecho, con el brazo izquierdo extendido y la
rodilla derecha parcialmente flexionada.
Rayo central
Ángulo cefálico de 30 a 40°
AP:
• Dirigir el RC 5 cm por debajo del nivel de la espina ilíaca
anterior superior y hacia el plano mediosagital.
OPI:
• Dirigir el RC 5 cm por debajo y 5 cm por dentro de la espi-
na ilíaca anterior superior.
• Centrar el RI con el RC
• DFR mínima 100 cm.
Fig. 15-82. Axial AP.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes ex-
ternos del RI.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Notas: actuar tan rápidamente como sea posible. También pue-
den obtenerse imágenes similares con una axial PA y una OAD con
un ángulo caudal del RC de 30 a 40° (véase la página siguiente).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Las vistas alargadas de los segmen-
tos rectosigmoideos deben ser visibles con menos superposi-
ción de las asas sigmoideas que con una proyección AP a 90°.
Posición: • Axial AP: un ángulo adecuado del RC se manifiesta
por el alargamiento de los segmentos rectosigmoideos del intesti-
no grueso. • Axial OPI: el ángulo adecuado del RC y la oblicuidad
del paciente son evidentes por el alargamiento y la menor super-
posición de los segmentos rectosigmo1deos de intestino grueso.
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados, en adultos. • La región rectosig-
moidea está centrada cerca de la cara media de la radiografía;
todo el recto está incluido en el borde inferior.
Criterios d e e xposición: • Se utiliza la técnica apropiada para
observar los contornos de todos los segmentos rectosigmoideos Fig. 15-83. Axial AP oblicua (OPI).
del intestino grueso. • Los bordes estructurales nítidos indican
que no hubo movimiento.
 Vesícula biliar y vías biliares

Capítulo 16
Vesícula biliar
y vías biliares
COLABORADOR: John P. Lamplgnano
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES: Barry T. Anthony

ÍNDICE

Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico

Hígado
Vesícula biliar y vías biliares
Hábito corporal y variación de la vesícula biliar
Revisión de la anatomía (radiografías)
Procedimientos radiográficos
Cuadro de terminología biliar
Colecistografía (colecistograffa oral)
Indicaciones en diferentes patologías
Procedimiento para la colecistografía oral
Ecografía
Colangiografía intraoperatoria
Colangiogratra laparoscópica
Colangiografía con tubo en T
Colangiografía transhepática percutánea (CTP)
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPR E),
Información de encuestas,
Proyecciones básicas y especiales
Vesícula biliar -colecistografía oral:
• Posteroanterior (PA) preliminar
• Oblicua anterior izquierda (OAI)
• Decúbito lateral derecho (PA)
• PA de pie
Vías biliares -colangiografía intraoperatoria:
• Anteroposterior (AP) y oblicua posterior derecha (OPD)

Resumen - Cuadro de procedimientos de la vesícula biliar y

el árbol biliar
Modalidades y procedimientos alternativos
 CAPITULO 16 VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Hígado
El examen radiográfico del árbol biliar comprende el estudio de la
elaboración, el transporte y el almacenamiento de la bilis. La bilis
es elaborada por el hígado, transportada por los distintos conduc-
tos y almacenada en la vesícula biliar. Comprender el examen ra-
diográfico del árbol bilid1 1equie1e conocer la anatomía y la fisiolo-
gía básica del hígado, la vesícula biliar y los conductos conectores.
El hígado es el órgano sólido más grande del cuerpo humano y
pesa 1,5 kg o l /36 del peso corporal total de un adulto promedio.
Ocupa la mayor parte del cuadrante superior derecho. De las
nueve regiones abdominales, ocupa casi todo el hipocondrio dere-
cho, gran parte del epigastrio y una parte importante del hipocon-
drio izquierdo.
Como se observa de frente, en la figura 16-1, el hígado tiene for-
ma triangular. El borde superior es la parte más ancha (aproxima-
damente de 20 a 23 cm) y es convexo para formar la superficie
inferior del hemidiafragma derecho.
El borde derecho es su dimensión vertical más grande, de apro- Derecha Izquierda
ximadamente 1de 5 a 17,5 cm. En la persona promedio, se extien-
de ligeramente por debajo de la porción lateral de la décima cos- Fig. 16-1. Hígado y vesícula biliar - vista anterior.
tilla, inmediatamente por encima del riñón derecho. El hígado está
bastante bien protegido por la parrilla costal derecha inferior. El hí-
gado es altamente vascular y es lacerado fácilmente; por lo tanto,
la protección de las costillas es muy necesaria.
El extremo distal de la vesícula biliar se extiende ligeramente por
debajo del borde inferior y anterior del hígado. El resto se ubica a
lo largo de la superficie inferior y posterior (fig. 16-3).

LÓBULOS HEPÁTICOS
El hígado está dividido parcialmente en dos lóbulos mayores y dos
lóbulos menores. Como se observa de frente, en la figura 16-2,
solo pueden apreciarse los dos lóbulos mayores. Un lóbulo dere-
cho mucho más grande está separado del lóbulo izquierdo más
pequeño por el ligamento falciforme. Vesícula biliar
Los dos lóbulos menores, asociados con el gran lóbulo derecho
posteriormente, pueden observarse solo cuando se visualizan la
superficie visceral o inferior y posterior del hígado (fig. 16-3). El pri- Derecha Izquierda
mero es el pequeño lóbulo cuadrado, ubicado sobre la superficie Fig. 16-2. Hígado - vista anterior.
inferior del lóbulo derecho, entre la vesícula biliar y el ligamento
falciforme. Inmediatamente posterior al lóbulo cuadrado, está el
segundo lóbulo menor, el lóbulo caudado, que se extiende supe-
riormente hacia la superficie diafragmática. La gran vena cava
inferior se curva sobre la superficie de este lóbulo caudado. La su-
perficie inferior media induye los conductos biliares hepáticos, que
se describen e ilustran en la página siguiente.

Función. El hígado es un órgano complejo y es absolutamente

esencial para la vida. Realiza más de 100 funciones diferentes, pe-
ro la más aplicable al estudio radiográfico es la producción de gran-
des cantidades de bilis. Secreta de 800 a 1.000 mL por día.
La principal función de la bilis es ayudar en la digestión de las
grasas emulsiticando o degradando loe; glohulillos <le grnc;;i y en l;i
absorción de las grasas luego de su digestión. La bilis también con-
tiene colesterol, que se torna soluble en la bilis, por acción de las
sales biliares.

Vesícula biliar
Izquierda Derecha

Fig. 16-l. Hígado y vesícula biliar - vista inferior y posterior.

 VES(C U LA B I LIAR Y VIAS BILIA RE S CAPITULO 16

Vesícula biliar y vías biliares Conducto hepático izquierdo

En la figura 16-4 se muestra la vesícula biliar y las vías biliares ubi- Conducto hepático derecho
cadas fuera de la vesícula biliar. La bilis se forma en los pequeños
lobulillos del hígado y pasa por los pequeños conductos hepáticos Conducto cístico Conducto hepático común
hacia el conducto hepático derecho o izquierdo. Estos conduc-
tos se unen para formar el conducto hepático común. La bilis es
transportada hasta la vesícula biliar a través del conducto cístico
para su almacenamiento transitorio o vertida directamente en el
duodeno por medio del colédoco, que se une al conducto pan-
creático principal.
VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTO CÍSTICO Vesícula Conducto
La vesícula biliar y el conducto cístico se muestran en la figura 16- biliar pancreático
(conducto
5. La vesícula biliar es un saco piriforme compuesto por tres par- de Wirsung)
tes: fondo, cuerpo y cuello. El fondo es el extremo distal y la por-
ción más ancha. La sección principal de la vesícula biliar se deno-
mina cuerpo. El extremo proximal estrecho se llama cuello, que se
continúa con el conducto cístico. tste mide de 3 a 4 cm y con- Fig. 16-4. Vesícula biliar y vías biliares extrahepáticas.
tiene varios pliegues membranosos longitudinales. Estos pliegues
se denominan válvula espiral, que funciona para impedir la dis-
tensión o el colapso del conducto cístico.
La veslcula biliar normal mide 7 a 10 cm de largo, alrededor de
3 cm de ancho y, normalmente, retiene de 30 a 40 cm3 de bilis.

FUNCIONES DE LA VESÍCULA BILIAR Pliegue espiral

Las tres funciones primarias de la vesícula biliar son almacenar y

concentrar la bilis, y contraerse cuando es estimulada.

Primero. Cuando la bilis no es necesaria para los fines digestivos,

es almacenada en la vesícula biliar para su uso futuro.

Segundo. La bilis es concentrada dentro de la vesícula biliar como

Fondo
resultado de la hidrólisis (extracción de agua). En la situación anor-
mal, si se absorbe demasiada agua o si el colesterol se torna muy Fig. 16-5. Vesícula biliar y conducto cístico.
concentrado, pueden formarse cálculos biliares (colelitos) en la ve-
slcula biliar. (El colesterol que sale de las soluciones forma cálcu-
los biliares.)
Colédoco

Tercero. La vesícula biliar normalmente se contrae cuando alimen-

tos como las grasas o los ácidos grasos, están en el duodeno. Es- Conducto pancreático
tos alimentos estimulan la mucosa duodenal para secretar colecis- o cond ucto de Wirsung
tocinina (CCK). Los niveles elevados de CCK en sangre hacen que
la vesícula biliar se contraiga y que el orificio terminal del colédoco
se relaje. Además, la CCK produce una mayor actividad exocrina
del páncreas. Ampolla hepatopancreática
(ampolla de Vater)
COLÉDOCO Esfínter hepatopancreático
El conducto hepático común que drena el hígado se une con el (esfínter de Oddi)
conducto dstico de la vesícula biliar para formar el colédoco. Este Duodeno
mide en promedio unos 7,5 cm de largo y tiene un diámetro inter- descendente
Región de la papila duodenal
no aproximado del tamaño de una pajita para beber. El colédoco (papila de Valer)
desciende por detrás de la porción superior del duodeno y la ca-
beza del páncreas para entrar en la segunda porción o porción Fig. 16--6. Colédoco.
descendente del duodeno.
El extremo del colédoco está íntimamente asociado con el final
del conducto pancreático (conducto de Wirsung), como se
muestra en la figura 16-6.
En alrededor del 400/o de los individuos, estos dos conductos se
mantienen separados cuando pasan al duodeno como dos con- mún se denomina ampolla, ampolla hepatopancreática o ampo-
ductos separados con orificios diferentes. En el 600/o restante, el lla de Vater (término más antiguo).
colédoco se une al conducto pancreático para formar un pasaje co- Cerca del orificio terminal de este pasaje en el duodeno, las pa-
mún a través de la papila única en el duodeno:* Como se trata de redes del conducto tienen fibras musculares circularP.<;, denomina-
un canal corto y común en la mayoría de las personas, que se es- das esfínter hepatopancreático o esfínter de Oddi. Este esfínter
trecha, a medida que pasa al duodeno, es la porción más angosta se relaja cuando los niveles de CCK aumentan en el torrente san-
de este pasaje y, por lo tanto, un sitio frecuente para la impacta- guíneo. Este anillo muscular causa una protrusión en el duodeno,
ción de los cálculos biliares.* En algunas referencias, este pasaje co- llamada papila duodenal o papila de Vater.

• Oemente CD, editor. Gr~y's anatomy. ed 30, Ph11adelpt.a, 1985, Lea and Febiger,
p. 1502.
 CAPÍTULO 16 VESICULA BILIAR Y VÍAS BILI ARES

VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES Posterior Anterior

El dibujo de la vista lateral simplificada de la figura 16-7 ilustra la
disposición del hígado, la vesícula biliar y las vías biliares obser- Hígado
vadas desde el lado derecho. La vesícula biliar es anterior al plano
mediocoronal, mientras que el sistema de conductos está aproxi- Conducto
madamente en un punto medio entre la parte anterior y la poste- cístico
rior. La relación espacial influye en el posicionamiento óptimo de
la vesícula biliar o los conductos biliares. Cuando es necesario co- Vesícula biliar
locar la vesícula biliar tan cerca del receptor de imágenes (RI)
como sea posible, la posición en decúbito ventral sería más con-
veniente que la en decúbito dorsal. Si el propósito primario es dre- Duodeno
nar la vesícula biliar en el sistema ductal, el paciente debería
estar en decúbito dorsal para ayudar con este drenaje.

VARIACIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR Fig. 16-7. Vista lateral de la vesícula biliar y las vías biliares.
La posición habitual de la vesícula biliar varía, según la constitución
corporal del paciente.

Hiperesténico. En el hábito corporal hiperesténico, la vesícula bi-

liar suele estar más alta y más lateral que el promedio. La posición
básica más común para la vesícula biliar es la OAI y solo una lige-
ra rotación de 15 a 20º desplazará la vesícula biliar de la columna
vertebral en el paciente hiperesténico.

Esténico/hipoesténico. En la constitución corporal más cercana

al promedio, que incluye los tipos esténico e hipoesténico, la ve-
sícula biliar, en general, se localiza aproximadamente en un punto
medio entre la punta de la apófisis xifoides y el borde costal late-
ral inferior. Se necesita una posición OAI de 20 a 25º para despla- Hiperesténico Más cercano al promedio Asténico
zar la vesícula biliar de la columna. -Esténíco
- Hipoesténico
Asténico. En el hábito corporal asténico, la vesícula biliar está mu- Fig. 16-8. Hábito corporal y variación de la vesícula biliar.
cho más baja, cerca del nivel de la cresta ilíaca y de la línea media.
Se requiere una posición OAI con rotación de 35 a 40º para des-
plazar la vesícula biliar de la columna.

Revisión de la anatomía
RADIOGRAFÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
Esta posición OAI de la vesícula biliar en la figura 16-9 muestra el
conducto cístico y las tres divisiones principales que se señalan: Fig. 16-9. Colecistograna
A. Conducto cístico (vesícula biliar); posiáón
B. Cuello OAI a 35-40°.
C. Cuerpo
D. Fondo
Obsérvese que por la baja posición de la vesícula biliar cerca del
nivel de la cresta ilíaca y por la posición OAI de 35° a 40°, este pa-
ciente tiene un hábito corporal de tipo casi asténico.

RADIOGRAFÍA DE LAS VÍAS BILIARES

La figura 16-10 muestra dos imágenes focalizadas de las distintas
divisiones y componentes de las vías biliares. Fueron tomadas du-
rante un procedimiento quirúrgico, en el que se inyectó medio de
contraste a través de una sonda directamente en los conductos bi-
liares. No representan las posiciones normales de los conductos,
pero muestran ciertos componentes de los conductos y la comple-
jidad del árbol biliar, como puede observarse en las radiografías to-
madas durante una colangiografía quirúrgica.
A. Conducto hepático derecho
B. Conducto hepático izquierdo
C. Colédoco
D. Región de la papila duodenal (papila de Vater)
E. Duodeno (asa descendente)
Nota: el colédoco y la papila duodenal no pueden ser determi-
nados definitivamente a partir de esta radiografía aislada.

Fig. 16-10. Conductos biliares.

 VESICULA BILIAR Y VÍAS BILIARES CAPITULO 16

PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS

Radiografía de la vesícula biliar

y las vías biliares
Corno el hígado es un órgano tan grande y sólido, puede ser loca-
lizado fáólmente en el hipocondrio derecho en las radiografías ab-
dominales. Sin embargo, la vesícula biliar y los conductos biliares
se fusionan con otros tejidos blandos abdominales y, en la mayo-
ría de los casos, no se pueden ver sin medios de contraste. Solo
alrededor del 15% de los cálculos biliares contienen suficiente cal-
oo como para que aparezcan en una radiografía simple de abdo-
men. La figura 16-11 muestra cálculos biliares dentro de la vesfcu-
la en esta radiografía preliminar de una colecistografia oral.
TERMINOLOGIA
El examen radiográfico de la vesfcula biliar y las vías biliares recibe
dnerentes nombres. Es importante identificar un examen especifi-
co por el término correcto. El siguiente cuadro de terminología bi-
liar enumera y define los términos de uso frecuente:

Fig. 16-11. Colecistogratra oral (con cálculos biliares - colelitiasis, fle-

CUADRO 16-1. TERMINOLOGIA BILIAR
. . chas).

e.ole Prefijo que denota relación con la bilis

ÚSIO Prefijo que denota un saco o vejiga
Coleostografia Examen radiográfioo de la vesícula biliar
Colangiografra Examen radiográfico de los conductos biliares
Coleostocolangiografla Estudio de la vesícula biliar y los conductos biliares
Colelítos Cálculos biliares
Condición de tener cálculos biliares
UTILIDAD
Coleíltiasis
Colecistitis Inflamación de la vesícula biíiar La utilidad de la colecistografia oral es estudiar radiográficamente
la anatomía y la función del árbol biliar. Determina lo siguiente:
Coleostectomra Extirpación quirúrgica de la vesfcula bifiar
l. La capacidad funcional del hígado para eliminar los medios de
contraste, administrados por vía oral, desde el torrente sanguí-
neo y de excretados junto con la bilis
2. La permeabilidad y el estado de las vías biliares
3. La capacidad de concentración y de contracción de la vesí-
Colecistografía oral cula biliar
Se ingiere un medio de contraste para una colecistografía, por eso
este procedimiento se denomina colecistograma oral (fig. 16- 11 ). CONTRAINDICACIONES
La vía oral (por boca) es una forma común de llevar medios de Las contraindicaciones de la colecistografía son pocas, pero indu-
contraste al árbol biliar. La colecistografía de este tipo se realiza lue- yen las siguientes:
go de ingerir decuatro a seis comprimidos o cápsulas durante la 1. Enfermedad hepatorrenal avanzada, sobre todo aquéllas con de-
noche previa al examen. Estos medios de contraste orales para ob- terioro renal (p. ej., ictericia grave, insuficiencia hepática aguda o
seJVar la vesícula biliar se denominan colecistoopacos. crónica, insuficiencia renal y enfermedad hepatocelular).
Nota: la cantidad de colecistografías orales solicitadas ha dismi- 2. Enfermedad gastrointestinal activa, como vómitos, diarrea grave
nuido mucho, debido al mayor uso de la ecografía (véase pág. o síndrome de malabsorción, que impedirían la absorción del
525). Sin embargo, aún se realiza lo suficiente como para que los medio de contraste oral
técnicos estén familiarizados con el procedimiento. (Véase infor- 3. Hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo
mación estadística, p. 533.) 4. Embarazo, requiere una derivación para una ecografía
 CAPITULO 16 VES(C ULA BILIAR Y ViA S BILIARES
Indicaciones en diferentes patologías
RADIOGRAFÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
Y LAS VÍAS BILIARES
Las indicaciones clínicas para la colecistografía oral son náuseas,
pirosis y vómitos. Se pueden detectar varias alteraciones utilizan-
do distintas modalidades de imágenes. Incluyen los siguientes:
Anomalías congénitas. Las anomalías congénitas de la vesícula
biliar son trastornos que el paciente tiene cuando nace. Aunque la
mayoría son benignas, algunas pueden afectar la producción, el al-
macenamiento o la liberación de bilis.
Cálculos biliares
Coledocolitiasis: cálculos en los conductos biliares. Se pueden
formar en las vías biliares o migrar desde la vesícula biliar. A me-
nudo, estos cálculos producen un bloqueo en los conductos. Los
síntomas incluyen dolor, sensibilidad a la palpación del hipocondrio
derecho, ictericia y, a veces, panaeatitis.
Colelitiasis: calcificaciones anormales o cálculos en la vesícula
biliar. Es la anomalía más frecuente diagnosticada durante una co-
lecistografía oral. Los niveles elevados de bilirrubina, calcio o coles-
terol pueden causar la formación de cálculos biliares. Las mujeres
y los obesos corren mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares. El
900/o de los trastornos de la vesícula y los conductos biliares se de-
ben a colelitiasis. Los síntomas de colelitiasis son dolor en hipocon-
drio derecho, en general posprandial, náuseas y, posiblemente, vó-
mitos. Los pacientes con bloqueo completo de los conductos bilia-
res pueden tener ictericia.
La colecistografía oral y la ecografía son los métodos preferi-
dos para detectar cálculos biliares. En la actualidad, la ecografía ex-
cede por mucho la colecistografía oral para detectar cálculos pe-
queños en la vesícula o los conductos biliares. Los estudios con ra-
dionúclidos también pueden revelar estenosis biliar.
Aunque se han desarrollado fármacos para disolver estos cálcu-
los, la mayoría de los pacientes recurre a la cirugía. Una técnica la-
paroscópica para extirpar la vesícula biliar (colecistectomía) ha re-
ducido mucho la convalecencia del paciente (p. 529). Alrededor
del 850/o de los cálculos biliares (colesterol) son radiolúcidos y pro-
ducen defectos de llenado dentro de la vesícula biliar biliar o los
conductos biliares produce un efecto de "sombra", creado por el
bloqueo parcial de la onda sonora cuando pasa por ella (p. 527).
Bilis cálcica láctea: emulsión de los cálculos biliares en la vesí-
cula. Puede ser difícil diagnosticar esta formación de depósitos de
calcio en la vesícula biliar durante una colecistografía oral. La bilis
cálcica lechosa puede observarse mejor en la radiografía PA inicial.
Se ve como una colección difusa de calcificaciones o sedimento si-
milar a arena.
Vesícula biliar no detectada: fuerte indicador de que la vesícu-
la biliar o su función son anormales. A menudo, no se observa por
los cálculos biliares que impiden o disminuyen el ingreso de los
medios de contraste en la vesícula biliar. Otras razones son función
hepática anormal, obstrucción del sistema ductal superior a la ve-
sícula biliar, la prevención de la absorción de los medios de con-
traste debido a diarrea o vómitos graves o ingestión incorrecta del
medio de contraste.
Colecistitis. La colecistitis, aguda o crónica, es la inflamación de la
vesícula biliar. En la colecistitis aguda, a menudo, un bloqueo del
conducto cístico restringe el flujo de bilis desde la vesícula hacia el
colédoco. El bloqueo se debe a un cálculo alojado en el cuello de
la vesícula biliar. Después de un tiempo, la bilis comienza a irritar
el revestimiento interno de la vesícula biliar y ésta se inflama. Los
síntomas de colecistitis aguda son dolor abdominal, sensibilidad a
la palpación en el cuadrante superior derecho y fiebre. La infección
bacteriana y la isquemia de la vesícula biliar también pueden pro-
ducir una colecístitis aguda. Las bacterias productoras de gas pue-
den causar una vesícula biliar gangrenosa. La vesícula biliar con
una colecistitis aguda rara vez, se torna radioopaca durante una co-
lecistografía oral. La estenosis del conducto cístico impide que los
medios de contraste ingresen en la vesícula biliar.
Colecistitis crónica: casi siempre se asocia con cálculos biliares,
pero también puede ser secundaria a pancreatitis o carcinoma de
vesícula biliar. Pueden aparecer síntomas de dolor en hipocondrio
derecho, pirosis y náuseas luego de una comida. Las placas calcifi-
cadas, el engrosamiento o la calcificación de la vesícula biliar pue-
den estar relacionados con una colecistitis crónica. Ésta puede pro-
ducir ataques repetitivos posprandiales y, típicamente, cede en un
período de l a 4 horas. Los estudios con radioisótopos y la eco-
grafía pueden detectar un cálculo dentro de la vesícula biliar.-
Estenosis biliar. Es un estrechamiento de uno de los conductos
biliares. El flujo de bilis puede estar restringido por este trastorno.
Si hay cálculos biliares, la estenosis puede impedir el pasaje de los
cálculos biliares pequeños hacía el duodeno, lo que provoca la
obstrucción de los conductos. La colecistitis y la ictericia pueden
deberse a estenosis biliar. Durante la colangiografía, el colédoco
puede aparecer alargado, aguzado y estrecho. Un cálculo biliar alo-
jado en el colédoco distal suele generar un defecto de llenado con
un canal pequeño de medio de contraste a su alrededor.
Neoplasias. Son nuevos crecimientos, que pueden ser benignos
o malignos. los tumores malignos o cancerosos de la vesícula bi-
liar pueden ser agresivos y propagarse al hígado, el páncreas o el
tracto gastrointestinal (GI). Afortunadamente, estas neoplasias son
relativamente raras.
Aproximadamente el 800/o de los pacientes con carcinoma de la
vesícula biliar tienen cálculos. A medida que el tumor crece, pue-
de obstruir el sistema biliar. los pacientes pueden tener dolor, vó-
mitos e ictericia. La ecografía y la tomografía computarizada (TC)
son las modalidades óptimas para mostrar neoplasias de la vesícu-
la biliar. A veces, es necesario insertar un tutor o un drenaje den-
tro del colédoco para proveer una vía de salida de la bilis resultan-
te de la obstrucción.
 VESICULA BIL IAR Y VIAS BILIARES CAPITULO 16

CUADRO 16·2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PAlOLOGIAs PARA LA RADIOGRAFÍA DE LA VESICULA BILIAR Y LAS VIAS BILIARES

Anomallas congénrtas C.Oleostografla oral Es posible que no se observe la vesícula biliar en la colecisto- Ninguno
Ecografia grafía oral

Colecistius aguda Colecislografía oral No se observa la veskula bíliar en la coleostografía oral Ninguno
Ecografía Pared engrosada de la vesicula biliar con la ecografia
Estudios con radionúd1dos

Colecist11JS crónica Colec1stografla oral Placas calcificadas o calcificación de la pared de la vesícula Ninguno
Ecografla b1har

Coledcxohttasis (cálrulos en Coleastografía oral No se observa la vesicula biliar en la c:.olecistografla oral Ninguno
los conductos biliares) Ecogralia

Colel11JaS1S (cálculos en la Colecistografia oral Densidades rad1olúodas y radioopacas en la región de la ve- Ninguno
vesicula biliar) Ecografla sícula biliar; efecto de "sombreado" con la ecograffa
EstucfJOS con radionúdidos

EstenOSIS biliar Colangiogralia intraoperatoña Alargamiento, aguzamiento y estenosis del colédoco Ninguno

Ecografia Masa dentro de la vesicula biliar, el higado o los conductos N/A

Tomografia computarililda biliares

• Según el estadlO o la g1avedad del trastorno.

CUADRO 16-3. PROCEDIMIENTOS RADIOGRAfJCOS ESPECIALES PARA LOS CONDUCTOS BILIARES Y PATOLOG{AS

Colangiografia intraoperatoria Colangiografía transhepática percutánea (CTP)

Se realiza para:
1 Mostrar cualquier colelito no detectado antes (ob¡etivo pnmano)
2 Investigar la permeabilidad de las vías biliares
3. Detenninar el estado funaonal de la papila de Vater
4. Mostrar lesiones pequeñas, estenosis o dilataciones dentro de los c:.onduc·
10S biliares
Colangiograffa con tubo T posoperat.o ño
Se realiza para lograr:
1. Observar cualquier colelito residual o previamente no detectado
2. Evaluar el est¡ldo del sistema de Jos conductos biliares
3 Mostrclr lesiones pequeñas, estellOSIS o dilataciones dentr0 de los conduc-
tos biliares
4. Extraer un calculo pequeño del conducto biliar durante el procedimiento
con tubo en T ublizando un catéter con canasta especial
Se realiza en los siguientes casos:
l. Ictericia obstructiva: SI el paciente está ictérico y se sospecha que los
conductos están dilatados, una obstrucción de los conductos b1hares pue-
de ser la causa. La obstrucción puede deberse a cálculos o estenoS1S biliar
2. Extracción de cálculos y drenaje biliar: la CTP pemiite al radiólogo diag-
nosticar el trastorno y, utilizando un equipo especial, extraer el calrulo o di-
latar la porción restringida de las vlas biliares. Puede drenarse el exceso de
bihs durante una CTP para descompñmir los conductos biliares
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Se realiza para:
1. Investigar la permeabilidad de los conductos bihares/pancreátlcos
2. Detectar cualquier colelito no hallado previamente
3. Mostrar lesiones pequeñas, estenosis o dilataaones dentro de los conduc·
tos biliares/pancreáticos
 CAPITULO 16 VESICULA BILIAR Y VÍAS BILIARES

Procedimiento para la colecistografía oral Instrucciones para el paciente: .

PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Las preparaciones del paciente para la colecistografía oral para una
seriada GI alta son similares, de modo que estos exámenes se pro-
graman comúnmente para la misma mañana. Los pacientes que
han consumido una dieta sin grasas deben ingerir algunas grasas
durante 1 o 2 días antes del examen de la vesícula biliar. La inges-
tión de grasas hace contraer a la vesícula biliar. Al asegurarse de
que la vesícula biliar se ha vaciado antes de administrar el medio
de contraste, aumentan las posibilidades de que la bilis recién for-
mada, con el medio de contraste agregado, se almacene en la ve-
sícula.
Se deben evitar los laxantes 24 horas antes del examen. La co-
mida de la noche antes del examen debe ser liviana y no debe
contener grasas ni alimentos fritos. Cuando se combina con una
seriada GI alta, el paciente debe estar en ayunas, como mínimo,
8 horas y debe abstenerse de masticar goma de mascar o fu-
mar hasta después del examen.
Según el medio de contraste utilizado, se toman cuatro o seis
comprimidos o cápsulas después de la cena, pero antes de las 21
horas. Los colecistoopacos habituales son más eficaces cuando se
toman de 10 a 12 horas antes del examen. No se permite el de-
sayuno y el paciente se presenta en radiología por la mañana tem-
prano. La preparación exacta del paciente y la cantidad del medio
de contraste varían de un hospital a otro.
Cuando el paciente llega al servicio de radiologia para la colecis-
tografía oral, debe quitarse la ropa que cubre el tórax y el abdo-
men, y colocarse una bata hospitalaria.
- COLANGIOGRAFIA IV O PIELOGRAFIA INTRAVENOSA
1. Preparado Fleet's Prep Kit 111 - preparación para 24 horas.
Todas las instrucciones en el equipo.
- ENEMA DE BARIO
1. Preparado Fleet's Prep Kit 111 - preparación pa oras.
Todas las instrucciones en el equipo. uede tomar un desayu-
no con liquidas claros.
- SERIE PARA VESICULA BILIAR..(COLE GRAFIA ORAL)
1. Cena sin grasas la noche pr examen.
2. Tome un comprimido de Ch cada media hora, a partir
de las 14 horas del día evio amen.
3. Nada por boca despu ' la me ianoche.
- SERIADA GI ALTA otlWiJ~
1. No comer, beber, fu
de medianoc . Cualq r medicación antiespasmódica debe
ser suspen menos 24 horas antes del examen. El pre-
parado Flee it 111 puede adquirirse en la mayoría de
las fa~ acias. ist Medical Center Pharmacy tiene este
equipo e,er.i¡untamente con Reveo y Thrifty Drugs. Por favor lla-
me por~~antado a su farmacia_ si tiene alguna pregunta.
-~ARJ6'óN PARA ECOGRAFIA:
r ía de ABDOMEN: dieta sin grasas, con líquidos "claros"
é, caldo) desde las 18:00 horas la noche antes del exa-
m .
Ecografía de PELVIS: DEBE tener la vejiga llena. Terminar de
beber de 1.000 a 1.360 mL de liquido una hora antes del exa-
men. NO vaciar la vejiga hasta después del examen.
PREPARACIONES PAR.A TC:
Abdomen - Líquidos claros después de medianoche
Tórax - Líquidos claros solo cuatro horas antes del examen
Cabeza - Líquidos claros solo cuatro horas antes del examen
Pelvis - Líquidos "claros" después de la medianoche
Columna vertebral - ninguna preparación

ENTREVISTA CON EL PACIENTE Fecha del estudio---- Hora del estudio - -- -

Antes de la radiografía inicial, se debe averiguar si el paciente ingi- Muestra de formulario de instrucciones para el paciente.
rió el medio de contraste. Primero, preguntarle cuántos comprimi-
dos tomó y cuándo. Puede ser necesario pedirle que describa los
comprimidos para confirmar que fueron los correctos.
Segundo, preguntarle si los comprimidos provocaron alguna
reacción. Las náuseas seguidas por vómitos impiden una absorción
suficiénte, al igual que la diarrea activa. Debe registrarse cualquier
reacción anafilactoide o de hipersensibilidad.
Tercero, confirmar que no ha tomado el desayuno.
Cuarto, asegurarse de que el paciente aún tiene una vesícula bi-
liar. No es necesario una colecistografía en aquellas raras ocasiones
en que el paciente ya ha sido sometido a una extirpación quirúrgi-
ca de la vesícula biliar.
Quinto, preguntar a las mujeres en edad fértil sobre la posibili-
dad de embarazo y tomar precauciones como para otros exáme-
nes abdominales.
COLECISTOGRAFÍA; RADIOGRAFÍA INICIAL Fig. 16-12. Entrevista con el paciente.
Después de un interrogatorio apropiado, se toma una radiografía
inicial o preliminar eli un RI de 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) o
de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), según las rutinas delservicio.
El paciente debe adoptar una posición en decúbito ventral, como
se muestra en la figura 16-13. Como el yodo es el principal com-
ponente absorbente de radiación del medio de contraste, debe
utilizarse un kilovoltaje de 70 a 80. La radiografía inicial debe
controlarse para determinar si la vesícula biliar está opacificada.
Si aparece la sombra de la vesícula biliar, el técnico debe deter-
minar: l) su localización exacta, 2) cualquier superposición con
intestino o hueso, 3) la concentración suficiente del medio de
contraste para obtener imágenes adicionales y 4) la calidad de los
factores de exposición. Si la vesícula biliar no se opacificó lo sufi-
ciente como para obtener imágenes, interrogar nuevamente al pa-
ciente, en detalle, sobre la preparación y sobre todo, la dieta en
las últimas 24 horas.
La imposibilidad de exponer el primer día puede implicar un es-
tudio de 2 días, con una segunda dosis de medio de contraste o,
tal vez, un traslado al servicio de ecografía para una colecistoeco-
grafía. Fig. 16-13. Posicionamiento para una radiografía inicial colecistografía.
 VESICULA BILIAR Y VÍAS BILIARES CAPITULO 16

PROCEDIMIENTOS DE RUTINA GENERALES

Pueden utilizarse una o más posiciones si le vesícula biliar se ob-
serva adecuadamente en la radiografía inicial. Es esencial tomar, al
menos, una proyecaón de pie o en decúbito utilizando un haz ho-
nzontal. La localización y la patología muy vanadas de la vesícula
btfiar convierten a la colecistografia en un examen individual.
Se recurre a la posición en decúbito lateral derecho, corno
muestra la figura 16-14, o la pos1aón de pie para estratificar o se-
parar los cálculos biliares. Según la densidad de los cálculos en re-
lación con el peso especifico de la bilis, los cálculos pueden hun-
dirse, elevarse o sedimentar en estas dos posiaones. Además, es-
tas posiciones permiten que la vesícula biliar adopte una posición
diferente en el abdomen y, tal vez, una mejor observación.

MÉTODO DE OBTENCIÓN DE IMÁGENES

Muchos radiólogos solicitan fluoroscopia y radiograffas focalizadas Fig. 16- 14. Radiografla - posición en decúbito lateral derecho.
de la veslcula biliar en la posición erecta, además de varias radio-
grafías convenaonales. Las radiografías localizadas permiten el uso
de compresión y pequeños cambios de posición para observar, en
condiciones ópt1m<1c;, lt1 vPc;írula bili;ir <;e muestra un modelo en
posición para la fluoroscopia erecta, de la vesícula biliar en la figu-
ra 16-15. Si se programa una senada Gl alta además de la colecis-
tografia oral, el paciente, entonces, debería adoptar la pos1aón pa-
ra ingeñr el baño.

CON COMIDA GRASA O CCK

En ocaStones, después de obtener imágenes adecuadas de la ve-
sicula biliar llena, el radiólogo desea evaluar la función de la vesí-
rula (capacidad para contraerse) y estudiar las vías biliares extrahe-
pábcas.
La administración de una "comida grasa" estimula la mucosa duo-
denal a produor CCK que, a su vez, hace que la vesícula biliar se con-
traiga. Para este fin se administran sustitutos comerciales de las co-
midas grasas. El paoente es colocado en una posición OPD después
de la comida grasa, para que la vesícula pueda drenar mejor (fig. 16-
15). Se obtienen rad1ograflas en la misma posición OPD cada 15 mi-
nutos, hasta lograr imágenes satisfactoria del sistema ductal.
Un segundo método para la estirnulación y la contracción de la Fig. 16-15. Posición en OPD.
vesícula biliar es mucho más rápido y más directo. Se inyecta CCK
o un sustituto sintético en el sistema venoso. En general, esto pro-
duce la contracción de la vesícula biliar en 5 o 10 minutos. Sin em-
bargo, este método para observar la vesícula biliar rara vez se rea-
liza debido a los adelantos en las imágenes ecográficas.

ECOGRAFIA
La cantidad de coleostograffas orales realizadas ha disminuido mu-
cho, debido al mayor uso de la ecografía diagnóstica. La ecografía
es un medio no invasivo para estudiar la vesícula biliar y los con-
ductos biliares (fig. 16-16).
Las ruatro venta¡as de la ecografía sobre la colecistografía oral
coovenoonal son·
1 Sin radiación ionizante: la ecografía es una modahdad de imá-
genes sin rad1ac1ón ionizante que elimina la expos1aón a la ra-
diación para el paciente, y también, el radiólogo y el técnico (si
se realiza íluoroscop1a con la colecistografia oral convencional).
2. Detecdón de cálculos pequeños: la ecografía puede detectar
pequeños cálrulos en la vesícula biliar y los conductos biliares
que, generalmente, no se observan durante una colecistografia.
3. Sin medio de contraste: no se requiere medio de contraste pa-
ra la ecografía. Por lo tanto, es una alternativa ideal para los pa- Fig. 16- 16. Ecografla de vesícula biliar.
cientes sensibles a los agentes de contraste yodados.
4. Procedimiento más corto: la preparación del paoente para la
ecografla, en general, es menor que para la colecistografía oral.
Para la ecografía, el paciente no debe recibir nada por boca 4
horas antes del examen, mientras que la preparación y la adm1-
nistraoón del medio de contraste para una colecistografía oral
requieren 2 dlas o más. Por lo tanto, la ecografía bnnda un diag-
nOsoco rclp1do para la enfermedad de la veslcula biliar y el mé-
dlCO puede tomar una decisión qu1rúrg1ca en horas en lugar días.
 CAPITULO 16 VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES

Colangiografía intraoperatoria (o inmediata)

La colangiografía intraoperatoria o inmediata se practica durante
la cirugfa, habitualmente, durante una colecistectomía. El cirujano
puede sospechar que hay cálrulos residuales en uno de los conduc-
tos biliares. Luego de extirpar la vesícula biliar, se inserta un catéter
pequeño en la porción restante del conducto ástico. Se inyectan me-
dios de contraste yodados y se toman radiografías convencionales.
La mayoría de las colangiografías intraoperatorias requieren el uso de
una unidad de rayos X móvil de alto mA y chasis con parrilla.
Algunos cirujanos prefieren utilizar fluoroscopia digital móvil
(brazo en C) para obtener una imagen en tiempo real de los con-
ductos durante la inyección. También pueden generarse imágenes
"en copia dura" (radiografías) si el cirujano las solicita. Véase el ca-
pítulo 19 sobre traumatismo y radiografía móvil para obtener más
información sobre la unidad de fluoroscopia digital móvil con bra-
zo en e y su uso en el quirófano. Fig. 16-17. Obtención de una imagen inicial de una colangiografía in-
traoperatoria.
RESUMEN DE LA COLANGIOGRAFiA INTRAOPERATORIA
(INMEDIATA)
1. El técnico radiólogo se coloca el equipo quirúrgico y se asegura de
que la unidad portátil o el brazo en e funcionen y estén limpios.
2. Antes de preparar al paciente para la cirugía, tomar una imagen
preliminar. Observar la distancia que se hace avanzar el RI des-
de la cabecera de la mesa. Se puede utilizar un equipo de regla
y bandeja especial en el posicionamiento del RI.
3. Procesar la imagen preliminar y ajustar la técnica y la localización
del RI, en consecuencia.
4. Una vez que el catéter está colocado, el cirujano inyecta de 6 a
8 cm 3 de medio de contraste.
S. Se obtienen imágenes con la cooperación y la sincronización del
cirujano, el anestesiólogto y el técnico. El anestesiólogo controla
la respiración del paciente.
6. Se procesan las imágenes y puede ser necesario que las revise
un radiólogo. El técnico puede transmitir un informe escrito u Fig. 16-18. Cirujano que indica el centrado del RC.
oral del radiólogo al cirujano.
Se obtienen, al menos, dos o preferentemente tres imágenes ra-
diográficas en posiciones ligeramente diferentes. Cada exposición
es precedida por una inyección fracciona! del medio de contraste.
Las posiciones pueden induir una AP, una OPD leve y una OPI le-
ve. La OPD es útil para proyectar los conductos biliares lejos de la
columna vertebral, sobre todo, en un paciente hipoesténico.

NOTAS
a. Se deben entregar delantales protectores a las personas que
permanecen en la sala.
b. Algunos cirujanos pueden diluir los medios de contraste con so-
lución fisiológica para reducir el riesgo de espasmo de los con-
ductos biliares. Los espasmo pueden imitar estenosis u obstruc-
ción biliar. Además, un medio de contraste demasiado denso
puede oscurecer los cálculos pequeños.
c. Si la mesa del quirófano es inclinada para las posiciones obli-
cuas, colocar el chasis con la parrilla transversal para evitar un
corte no deseado de la parrilla antidifusora.
d. Anunciar la exposición pendiente diciendo "rayo" con voz clara.
Esto permitirá a los individuos que están en la sala alejarse del Fig. 16-19. Colangiografía intraoperatoria - imagen positiva digital.
tubo de rayos X y del paciente.
e. El empleo de fluoroscopia móvil o de un brazo en C proporcio-
na una evaluación en tiempo real de los medios de contraste, a
medida que fluyen por los conductos biliares. El cirujano puede
especificar el punto exacto en el cual debe tomarse una imagen.
Las colangiograflas con brazo en C son cada vez más populares
entre los cirujanos y los técnicos.

PUNTO DE CENTRADO
El cirujano debe indicar el punto de centrado correcto sobre el
campo estéril que cubre la incisión o, al menos, indicar los reparos
anatómicos apropiados, como la punta de la apófisis xifoides. En la
figura 16-18, el cirujano ha torcido el campo estéril para identificar
el punto de centrado.
Cada inyección fracciona! consta de 6 a 8 cm3 de medio de con·
traste. La exposición se realiza después de la inyección, una vez
que el cirujano retrocede y el anestesiólogo ha detenido la respira·
ción del paciente.
 VESICULA BILIAR Y VÍAS BILIARES CAPITULO 16

Colecistedomía laparoscópica
La colecistectomía laparoscópica es un abordaje más nuevo y me-
nos invasivo para extirpar la vesícula biliar enferma. El cirujano prac-
tica un pequeño orificio en el ombligo y pasa un endoscopio hacia
la cavidad abdominal. Este tipo de procedimiento ha sido utilizado
durante años en la evaluación visual del abdomen, a fin de detec-
tar signos de patología o traumatismo. Se denomina procedimien-
to laparoscópico. Esta técnica ha sido modificada para realizar una
coledstectomfa y una colangiografía con un traumatismo quirúrgi-
co mínimo para el paciente.

COLECISTECTOMÍA
Se inserta el endoscopio (descrito en la pág. 53 l) en el ombligo y
el cirujano lo hace avanzar hasta la región de la vesícula biliar. Una
vez que se observa la vesícula biliar, puede utilizar herramientas
endoscópicas especiales para seccionar la vesícula biliar enferma,
aspirarla y cauterizar (extraer el tejido con un instrumento caliente)
el conducto cfstico remanente. También pueden ser necesarios
unos orificios para permitir la aspiración y la inserción de otros ins-
trumentos en la cavidad abdominal.

COLANGIOGRAFÍA Fig. 16-20. Colangiografía con tubo en T.

Si se sospechan cálrulos en los conductos biliares, el cirujano pue-
de insertar un catéter e inyectar medios de contraste en uno de los
conductos. Entonces, el técnico realizará los mismos procedimien-
tos radiográficos descritos para la colangiografía intraoperatoria o
inmediata.

Ventajas de la laparoscopia. Las tres ventajas de la laparosco-
pia son las siguientes:
l. Se puede realizar como procedimiento ambulatorio.
2. Es un procedimiento menos invasivo. Las técnicas quirúrgicas
anteriores exigían crear un orificio grande para extraer la vesícu-
la biliar. Este grado de cirugía invasiva implicaba que el paciente
pennaneciera en el hospital, al menos 2 días.
3. Se puede afirmar, entonces, que una tercera ventaja es una
menhor hospitalización (costo reducido). Muchos pacientes
que se someten a la técnica laparoscópica pueden regresar a su
hogar el mismo día y en ciertos casos, retomar al trabajo en 2 o
3 días.
Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica no es apropiada
para todos los pacientes. Los procesos patológicos más complejos
o los procedimientos requeridos pueden requerir el abordaje qui-
nirgim más tradicional.
Colangiografía posoperatoria
(con tubo en T o diferida)
La colang1ograffa posoperatoria, también denominada con tubo
en To diferida suele realizarse en el seNicio de radiología luego de
una colecistectomfa. Al cirujano le puede preocupar si quedaron
c.álculos residuales en los conductos biliares que no fueron detec-
tados durante la cirugfa. Entonces, colocará un catéter con tubo en
T especial, en el colédoco. El catéter se extiende hacia fuera del
cuerpo y es despinzado.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO PARA COLANGIOGRAFIA
POSOPERATORIA (CON TUBO EN n
Una colangiografía posoperatoria induye los siguientes pasos:
l . Preparar la sala de fluoroscopia.
2. Preparar la bandeja de examen.
3. Seleccionar y preparar el medio de contraste. Determinar si el
paciente es hipersensible a los medios de contraste yodados.
4. Tomar las radiografías preliminares apropiadas para verificar la
posición y la técnica.
5. Entregar delantales de plomo a las personas que permanecen
en la sala durante el procedimiento.
6. Controlar al paciente durante el procedimiento.
7. Cambiar las radiografías focalizadas de la fluoroscopia, según sea
necesario.
8. Tornar radiografías convencionales, a salicitud.
Como el catéter con tubo en T ha sido ue::.pi11Ld<.lu, t::I <.lr~ndje
del exceso de bilis se realiza al comienzo del procedimiento. Para
esta tarea debe contarse con una fuente para emesis. Seguir las
precauciones estándar al manipular bilis.
Después del drenaje y bajo control fluoroscópico, se inyecta, en
fracciones, el medio de contraste yodado y se toman radiograffas
focalizadas de fluoroscopia.
Si se detectan cálculos residuales, el radiólogo puede decidir ex-
tirparlos. De manera similar a la colangiografía transhepática percu-
tánea, se puede pasar un catéter con canasta sobre un alambre
guía y extirpar los cálculos.
 CAPITULO 16 VESICULA BILIA R Y VIAS BILIARES

Colangiografía transhepática percutánea

La colangiografia transhepática percutánea (CTP) es otro tipo de
colangiografia que muestra los conductos biliares. En general, tam-
bién se realiza en el servicio de radiología y es más invasiva que
otras formas de colangiografía. Sin embargo, proporciona al radió-
logo más opciones para diagnosticar y tratar los t rastornos biliares.
La CTP comprende la punción directa de las vías biliares con
una aguja que atraviesa el hígado. Una vez dentro de un conduc-
to, se inyecta un medio de contraste yodado bajo control fluoros-
cópico. Se toman radiografías inmediatas fluoroscópicas y conven-
cionales durante el procedimiento.
Fig. 16-2 1. Punción para CTP a través del hígado en los conductos
PROCEDIMIENTO
biliares.
La CTP se asocia con cierto riesgo, debido a la punción con aguja
en el tejido hepático. Los tres riesgos principales incluyen los si-
guientes:
1. Hemorragia hepática: el hígado puede sangrar internamente o
puede escapar bilis a la cavidad peritoneal.
2. Neumotórax: como el hígado está cerca del hemidiafragma de-
recho, la punción con aguja puede causar un neumotórax. Por
lo tanto, después del procedimiento, puede solicitarse una ra-
diografía de tórax.
3. Escape de bilis: la bilis puede escapar a la cavidad peritoneal,
e inflamar el tejido circundante. Además de estudiar los conduc-
tos biliares, la CTP puede servir como procedimiento terapéuti-
co para extraer cálculos o descomprimir los conductos dilatados.
Los signos vitales del paciente deben ser controlados durante el
procedimiento y después de él para detectar un deterioro.
Se prepara quirúrgicamente el sitio de la punción. Después de
administrar un anestésico local, el radiólogo inserta la aguja en el
hígado en la localización aproximada de los conductos biliares.
Puede ser necesaria más de una punción para localizar el conduc-
to apropiado. Bajo control fluoroscópico, el radiólogo ajusta la agu-
ja, mientras inyecta lentamente el medio de contraste. Una vez que
se han llenado los conductos, se toman radiografías focalizadas
fluoroscópicas y convencionales.
Puede insertarse una aguja más grande en un conducto que
contiene un cálculo. Se pasa un catéter con asta o en asa sobre un Fig. 16-22. Colangiografla transhepática percutánea (CTP).
alambre guía y se lo ubica cerca del cálculo. Bajo control fluoros-
cópico, puede extraerse el cálculo del conducto.

RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO PARA CTP

Aunque la punción transhepática percutánea es realizada por el ra-
diólogo, el técnico tiene responsabilidades especificas, que inclu-
yen las siguientes:
1. Preparar la sala de fluoroscopia.
2. Preparar una bandeja estéril e incluía la aguja larga de pared del-
gada para la punción. (La aguja es de tipo Chiba o "Skinny". Tie-
ne un tallo flexible que permite una fácil manipulación de la agu-
ja durante la punción.)
3. Seleccionar y preparar el medio de contraste. Determinar si el
paciente es hipersensible al medio de contraste yodado.
4. Entregar delantales de plomo a las personas que permanecen
en la sala durante la exposición.
S. Tomar las imágenes preliminares apropiadas para verificar la po-
sición y la técnica.
6. Controlar al paciente durante el procedimiento.
7. Cambiar las placas de fluoroscopia según necesidad.
8. Tomar una radiografía de tórax luego del procedimiento, si se la
solicita.
 VESfCULA BILIAR Y VfAS BILIARES CAPITULO 16

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Otro procedimiento más frecuente para evaluar las vías biliares y el
conducto pancreMico principal es la colangiopancreatografla retró-
grada endoscópica (CPRE).

ENDOSCOPIA
La endosocopia es la inspección de cualquier cavidad del cuerpo
por medio de un endoscopio, instrumento que permite la ilumina-
ción del revestimiento interno de un órgano. Existen varios endos-
copios de fibra óptica para examinar el revestimiento interior del
estómago, el duodeno y el colon. Los endoscopios más antiguos
permiten observar solo a través de una pieza ocular, pero los vi-
deoendoscopios más nuevos proyectan la imagen en monitores
de Video para obtener múltiples imágenes. También, se utiliza co-
múnmente para una CPRE un tipo especial de endoscopio de fi-
bra óptica, denominado duodenoscopio. Este instrumento, cuan- Fig. 16-23. Duodenoscop10 (puede conectar al monitor de video).
do se inserta en el duodeno a través de la boca, el esófago y el es- (Tomado de Tortorici MR, Apfel PJ: Advanced radiogrophic andan·
tómago, proporciona una vista lateral de ángulo amplio, útil para lo- g1ographic procedures with an introductJon to speaa/ized imogmg.
calizar e insertar un catéter o cánula en el pequeño orificio del es- Philadelphia, 1995, FA Davis.)
finter de Oddi, que lleva desde el duodeno hasta el colédoco y los
conductos pancreáticos principales.•

PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO

La CPRE puede ser un procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Desde el punto de vista terapéutico, se puede realizar para aliviar
ciertos trastornos patológicos, como la extirpación de colelitos o le-
siones pequeñas, o para otros propósitos, como reparar una este-
OOSIS (estrechamiento o bloqueo de un conducto o canal) del es-
finter hepatopancreático o de los conductos asociados.•
Con fines diagnósticos en general, induye la inserción por vía
endoscópica del catéter o la cánula de inyección en el colédoco o
el conducto pancreático principal bajo control tluoroscópico, segui-
do por la inyección retrógrada (dirección retrógrada o invertida) de
medios de contraste en las vías biliares. El procedimiento suele ser
realizado por un gastroenterólogo asistido por el técnico, una o
más enfermeras y, tal vez, un radiólogo.
Fig. 16-24. Radiografía de CPRE que muestra el árbol billar.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO PARA CPRE
La CPRE típicamente comprende los pasos siguientes:
1. Preparar la sala de tluoroscopia.
2. Preparar la bandeja de examen.
3. Selecaonar y preparar los medios de contraste. Determinar si el
paaente es hipersensible a los medios de contraste yodado.
4. Tomar las imágenes preliminares apropiadas para verificar la po-
sición y la técnica.
5. Ayudar al gastroenterólogo con la fluoroscopia para la colocación
del catéter o la cánula de inyección.
6. Controlar al paciente durante el procedimiento.
7. Cambiar las placas focahzadas fluoroscópicas, según necesidad.
8. Obtener radiografias convencionales, según se soliciten.
PRECAUCIONES
1. Como la garganta está anestesiada durante el proced1m1ento, el
paciente no debe ingerir nada por boca, al menos, 1 hora (o Fig. 16-25. Imagen positiva digital de CPRE del árbol biliar y la vesí-
más) después del procedimiento. Esto impedirá la aspiración de cula biliar con cálrulos (flechas).
alimentos o líquido en los pulmones.
2. Revisar la histona dínica para determinar si tiene pancreatitis o,
espeóficamente, un seudoquiste del páncreas. La inyección de
un medio de contraste en un seudoquiste puede provocar una
ruptura.
3. Asegurar que todas las personas en la sala de fluoroscopia usen
delantales protectores.

' Tonooci MR, Aplel PJ: Advanced raóographic aod angiographíc procedures with an lnll<>-
~ to speoaliied imaging. Philadelptua. 1995. fA Davts.
 CAPITULO 16 VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES
Resumen de los procedimientos radiográficos
RADIOGRAFÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
Y DEL ARBOL BILIAR
En resumen, la colecistografía y la colangiografía pueden ser ca-
tegorizadas por el método de administración del medio de contras-
te. En general, el medio de contraste se ad~i~istra por via oral ~­
rala coleostografia (examen de la vesícula b1har). Para la colangio-
grafia, las vías biliares habitualmente se e~alúan . después de la in-
fusión intravenosa o distintos métodos de inyecaón directa de me-
dio de contraste.
CONSIDERACIONES PEDIATRICAS
Los rnños pueden desarrollar cálculos biliares aunque es un hallaz-
go infrecuente. Los c~ lculos biliares, a menudo, son secundarios a
..
CUADRO 16-5. RESUMEN DE LOS PROCEDIMIENTOS PARA LA VESÍCULA BILIAR Y EL ARBOL BILIAR
.. . • :
Colecistografra - veslcula biliar
l. Coleostogralia oral VesfOJla biliar
Colangiografla - conductos biliares
l . ProcedJmiento ecogrAfico Vesícula bthar y conductos biliares
2 Colangiografla muaoperatoria o colangiografla laparoscópica Conductos btliares
3. Colangiografía con tubo en T Conductos bthares
4. Colang1ograffa transhep.1uca percuMnea (CTP) Conductos bthares
s. Colang10panaeatografla retrógrada endoscópica (CPRE) Conductos btTiares/ panaeAticos
Modalidades y procedimientos alternativos
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
El centellograma hepatobiliar o con HIDA (ácido iminodiacético
marcado con tecnecio 99) es un estudio de la vesícula biliar y el ár-
bol biliar. Los pacientes con antecedente de dolor abdominal, náu-
seas y vómitos o dolor torácico, secundarios a enfermedad de la
vesícula biliar o enfermedad biliar son candidatos para este procedi-
miento. Se inyecta un isótopo radiactivo y se toman imágenes aprc:
ximadamente 1 o 2 horas después. Luego del examen, puede reali-
zarse otro procedimiento para indicar la respuesta de la vesícula
bifiar a la est1mulación hormonal. Requiere una segunda inyección.
Los centellogramas del hígado y el bazo evalúan los trastornos he-
páticos funcionales, como arrosis, hepatitis y trastornos metabólicos.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La TC del árbol biliar es una excelente modalidad para detectar dis-
tintos trastornos y enfermedades. Es especialmente eficaz para
enfermedades o afecoones, como anemia hemolítica y anemia de
células falciformes. Con el mayor empleo de la ecografía, rara vez.
se realizan colecistografias orales en rnños.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Los medios de contraste ingeridos para una coleostografia oral
pueden ser 1rntantes para el tracto GI de ciertos pacientes, espe-
cialmente los de edad avanzada. El técnico debe interrogar cuida-
dosamente al paciente antes del procedimiento. Registrar cualquier
antecedente de vómitos y diarrea graves después de ingerir el me-
dio de contraste oral.
• t
• • .. . . .. .
Ingestión oral
Ninguna
Inyección directa a través de un catéter durante la orugía
lnyecoón directa a través de un tubo de drena1e permanente
Inyección directa mediante una punción con agu¡a a través
del hígado en los conductos biliares
lnyecoón directa a través de un catéter colocado durante el
procedimiento endoscópico
mostrar neoplasias del hígado, la vesícula biliar y el páncreas. Tam-
bién pueden detectarse cálculos, pero debido al costo y la exposi-
ción a la radiación, la ecografía es una mejor elecetón.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Mientras la TC y la ecografia se utilizan para buscar neoplasias del
sistema biliar, la RM sirve como una excelente modalidad para
mostrar trastornos seleccionados. Específicamente es eficaz para
detectar carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, met~tas1s
hepáticas, linfoma intrahepático y adenocarcinoma de la vesícula
biliar.
Se pueden observar cálculos biliares, como una señal vacía con
las imágenes ponderadas en T2. Pero debido a factores de costos
y tiempo, debe considerarse la ecografía sobre la RM para el pa-
ciente con colelitiasis.
 VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES CAPITULO 16

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Información de encuestas DIFERENCIAS REGIONALES EN LOS ESTADOS UNIDOS

En 1999 se llevó a cabo una encuesta sobre los procedimientos También hubo algunas diferencias importantes en el uso exclusivo
quirúrgicos (rutinas de los servicios) en los Estados Unidos y Cana- de la ecografía para los procedimientos de la vesícula biliar en el
dá La siguiente información fue recopilada de la encuesta e indi- mediooeste (51%) comparado con el este (46%) y el oeste
có e la norma para las rutinas básicas de la colecistografía oral y la {33%). Véase el Apéndice al final del libro para otras diferencias
colangiograffa intraoperatoria. Los resultados fueron bastante uni- regionales.
formes en todas las regiones de los Estados Unidos, pero demos-
baron diferencias importantes entre este país y Canadá en dos
áreas: el empleo de la ecografía exdusivamente para los procedi-
mientos de la vesícula biliar y la frecuencia de la CTP y la CPRE.

CUADRO 16-8. RUTINA PARA COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

Veslcula biliar (colec.istografia oral) Colangiografia intraope-

PAm1oal 54% 70% 78% 14% ratoria
cw 39% 74% 63% 8% AP 74% 81% 87% 55%
Oecúb~o lateral derecho 32% 34% 31% 2% OPD 32% 27% 28% 13%
PA en posición erecta 23% 30% 19% 7%
Comida grasa o inyección de 29% 23% 20% 7%
CCK·PZ
Ecograffa combinada c.on colecisto-
graffa oral
25% 190/o 6%

.-·----·
CUADRO 16-9. COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTÁNEA
,.,,11
11
~-· ~· ;.·T-.r• ;;:O::::C.''li<:'.'i'E~E'-:.:0'. ""°'•-·
Ecograffa exclusivamente 47% 59% . . . . . '11:--~....; ·~· ~
e . ' ~ ' ~/- . ·o-- \\i'
. ' "~· ' .. --~~ -_~ .•ri
•·••. _ ,.,: • _, _ · -~999 . ,t99St · _ 1909:.:. .,..¡,, __ ~
CTP
Radioscopia y radiografías AP 49% 65% 36<\b
localizadas posinyecaón

CUADRO 16·10. COLANGIOPANCREATOGRAF(A RETRÓGRADA

ENDOSCÓPICA

Tubo en T CPRE
Películas íluoroscópiCilS 76% 86% 64% Radioscopias y radiografía AP fo- 74% 75% 2%
y localizadas calizadas posinyección
N' 51% 67% 17% AP 37% 42% 4%
OPD 39% 49% 12% OPD 2 10/o 19% 5%

Proyecciones básicas Veslcula biliar Procedimientos especiales

(coledstograffa oral)
y especiales para las vías biliares
BÁSICAS
En las páginas siguientes, se muestran y • PA preliminar (inicial) 534 La CTP, la CPRE y la colangiografía con tubo en T se describen
describen ciertas proyecciones o posicio- • OAI S3S en las páginas anteriores de este capítulo. Estos exámenes son rea-
• Decübito lateral lizados fundamentalmente por el radiólogo, con la asistencia del
nes básicas de la vesícula biliar y las vías derecho (PA) 536
biliares. El radiólogo y el técnico deben • PA en posición erecta 5l7 técnico, por lo tanto, no se describen en las páginas de posiciona-
coordinar cuidadosamente sus esfuerzos miento de este capítulo. En el capítulo 19, sobre radiografía móvil,
durante los exámenes de esta parte del Conductos biliares se describen algunos de estos procedimientos que pueden ser
cuerpo. Existen variaciones individuales (colangiograffa realizados en el quirófano con el empleo de íluoroscopia digital
intraoperatoria)
entre los radiólogos, y las posiciones o móvil (brazo en C).
BÁSICA
proyecciones de rutina o básicas enume- • AP y OPD 5l8
radas pueden variar de un hospital a otro.
 CAPITULO 16 VESÍCULA B ILIAR Y VIAS B ILIA RES

PROYECCIÓN PA DE VESÍCULA BILIAR (COLECISTOGRAFÍA ORAL)

Radiografla inicial (preliminar)

Patologla demostrada Vesícula biliar

(colKistocralia oral)
Se toma una radiografía PA in1aal para de-
BÁSICAS
terminar la localización de la vesícula biliar, si • PA iniO.I
hay coleht1asis, una concentración adecuada • OAJ
del medio de contraste y la exactitud de los • Decúbito laterill
derecho (PA)
factores de exposición. • PA f!fecta

Factores técnicos
• Tamaño del Rr: 24 x 30 cm ( 1O x 12 pulga-
das), longitudinal
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp cm k mA•. P,. •I LM GOO
30 1
l43)
1
• Técnica y dosis: 16 10 22 179 47 ~ <0,~
rTV.xJ
M <I d<•.,..•r-<L.I

Excepc.ión: algunas rutinas de los servicios induyen una radio-

grafía preliminar de todo el abdomen en un RI de 35 x 43 cm ( 14
x 17 pulgadas), con pos1aonam1ento como para un abdomen PA Fig. 16-26. Radiografía PA inicial (hábito pícmco) - centrada en la ve-
centrado a nivel de la cresta ilíaca o ligeramente por encima. sfcula biliar.
Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonadal,
sin cubnr el área de interés.
Posición del paciente. En decúbito ventral, con una almohada
para la cabeza, los brazos elevados ¡unto a la cabeza y las piernas
extendidas, con soporte deba¡o de los tobillos.

Posición de región por explorar fE

• Alinear el plano med1osag1tal con el eje mayor de la mesa, con
la mitad derecha del abdomen centrada con el rayo central (RC)
y con la linea media de la mesa para el paciente de hábito pfc-
rnco(véase nota).
• Confirmar que no hay rotación de la pelvis o el tronco.
Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Para el paciente esténico promedio, RC a nivel de L2 (aproxima-
damente de 1,25 a 2,5 cm por encima del borde más ba¡o de
la parnlla costal) alrededor de 5 cm a la derecha del plano
mediosagital (véanse notas sobre hábito corporal).
• Chasis centrado con el RC
• D1stanoa foco-receptor (DFR) mínima 100 cm.
Fig. 16-27. PA inioal.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes del
chasis.
Respiración. Contener la respiración en espiración.
Nota: variaoón del hábito corporal: plcnico (ancho) -vesícula bi-
liar más honzontal, 5 cm más alta y más lateral; asténico (delgado)
- vesícula biliar vertical, 5 cm más baja, cerca de la linea media.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Región de la vesícula biliar y el área
del conducto dstico opacificados, centrados con el RI.
Posición: • La columna vertebral está paralela al borde de la
radiografía. • Sin rotación evidente; las vértebras lumbares, in-
cluidas las apófisis transversas, aparecen simétricas.
Colimación y RC: • Solo se obseNan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados del RI. • RC centrado a nivel de
la vesicula biliar.
Criterios de exposición: • Sin movimiento evidente de la ve-
sícula biliar ni del contenido abdominal. • Se utiliza la técnica
apropiada con un contraste a escala corta para observar clara-
mente la vesícula biliar, aun con la costilla suprayacente. Pue-
den verse colelibas1s (cálculos biliares), como en la figura 16-27. Fig. 16-28. PA 1moaL
 VESiCULA BI LIAR Y ViAS BILIARES CAPITULO 16

POSICIÓN OAI DE VESÍCULA BILIAR (COLECISTOGRAFÍA ORAL)

Patologia demostrada Ve5icula biliar

Proyecta la vesícula biliar opacificada lejos de ('olcdstograff¡¡ oral)
BÁSICAS
la columna vertebral; proyección ideal para
• PA inicial
delinear entre el gas atrapado en el intestino • OAI
y los cálculos radiolúcidos en la vesícula biliar. • Decúbito lateral
derecho (PA)
• PA en posición erecta

Factores técnicos 10
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70--80 kVp
• Técnica y dosis: an ~vp nw Plel lM G6n-
l l 1 1 I Ir
•9 10 30 262 S4 ~I
12
1
m<od

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonadal,

sin abrir el área de interés. Fig. 16-29. OAI.
Posición del paciente. Semiprona, lado anterior izquierdo hacia
abajo; almohada para la cabeza, brazo derecho hacia arriba, brazo
inclinado haciaabajo, rodilla derecha parcialmente Aexionada para
mantener esta posición.

Posiáón de las partes E8

• Rotar al paciente de 15 a 40º hacia una OAI (menos rotación en
el hiperesténico ancho, más rotación en el asténico delgado).
• Alinear el plano mediosagital con el eje mayor de la mesa, apro-
ximar la mitad derecha del abdomen a RC y la línea media de la
mesa (determinar a partir de la radiografía inicial y la marca re-
sultante sobre la piel).

Rayo central
• Perpendicular al RI.
• RC hacia la vesícula biliar, determinada por la radiografía inicial.
• RI centrado con el RC.
• DFR mlnima es de l 00 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de inte-
rés.
Respiración. Contener la respiración en espiración.
Nota: debe ser posible un centrado y una colimación precisos
con las marcas cutáneas a partir de la radiografla inicial.
Puede tomarse una OPD si el paciente no puede permanecer Fig. 16- 30. OAI.
en decúbito ventral o semiventral.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Vesícula biliar opacificada completa
y el área del conducto dstico incluidos y centrados con el RI.
Conducto cístico
Posición: • La columna vertebral está paralela al borde de la
radiografía. • La vesícula biliar está adecuadamente rotada lejos
de la columna. Si la vesícula bil!ar está superpuesta sobre cual-
quier parte de la columna, el pacient~ no está en una posición
suficientemente oblicua.
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados.en adultos. • Vesícula biliar cen-
trada dentro del e.ampo de colimación.
Criterios de exposición: • Sin movimiento evidente; se utiliza Apófisis transversas
la técnica apropiada con un contraste, escala corta para obser- de L2 y l3

~~
var claramente la vesícula biliar.

Fig. 16-3 1. OAI.

 CA P ITULO 16 VESICUL A B I LI A R Y VIA S BILIA RES

PROYECCIÓN PA EN DECÚBITO LATERAL DERECHO DE VESiCULA BILIAR (COLECISTOGRAFÍA ORAL)

Patología demostrada llesicula bilía r

(colecirtografia orAI)
La vesícula biliar opacificada se proyecta le-
BASICAS
jos de la columna vertebral. La posición en • PA inicial
decúbito lateral derecho estratifica o sedi-
menta cualquier posible colelito (cálculo bi-
.• °"'
Oe<.úblto l<otezal
derecho (PA)
liar) dentro de la veslcula. • PA en posición erKta
Se puede realizar cuando el paciente no
puede mantenerse erecto.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-80 kVp
• Se utiliza marcador de decúbito
• Técnica y dosis: .... ~w mA•. """ w Gón.
,,, ¡ ,, l26 1176, 45 I~ <~1
Fig. 16-32. Decúbito lateral derecho (PA).
mr..t

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonadal,

sin cubnr el área de interés.
Posición del paciente. Sobre almohadillas radiolúadas, recosta-
do sobre el lado derecho enfrentando la mesa o el RL (Las almo-
hadillas separadas para caderas y hombros permiten que la vesícu-
la biliar se desplace más alejada de las vértebras.) Entregar una al-
mohada para la cabeza, brazos por encima de la cabeza, rodillas
flexionadas una sobre la otra. Trabar las ruedas de la camilla para
que el paciente no se caiga.
Posición de la región por explorar H3
• Ajustar el carro y el RI para centrar la vesícula biliar con el RI y el
RC. (La localización de la veslcula biliar se determina con la ra-
diograffa inicial.)
• Sin rotación - confirmar que las caderas y los hombros estén en
una posición lateral verdadera.
Rayo central
• Horizontal, d1rig1do a la mitad derecha del abdomen hacia la ve- Fig. 16- 33. Decúbito lateral derecho (PA).
slcula biliar, localización determinada con la radiografía inicial.
• Chasis centrado con el RC.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de interés. Cuerpos de
) / las vértebras lumbares ~
Respiración. Contener la respiración en espiraaón.
Nota: puede tomarse como una AP, si es necesario, pero se pre-
fiere una proyección PA. debido a la localizaaón más antenor de la
vesícula biliar.
j L__j ~ '\ ~"-
La posíoón en decúbito permite la "caídaº de la vesícula b1har le- Vesícula
JOS de la columna vertebral y la estratificación de los cálculos b1ha- blhar
res en donde los cálculos más pesados que la bihs sedimentan o
se separan de los más INianos que la bilis (fig. 16-33). Es posible
que estos cálculos no se observen en otras proyecciones. U nea
de estratificación
Criterios radiográficos de colelitos
(cálculos biliares)
~.,,,,,,~/
Estructuras mostradas: • La veslcula bihar opacificada completa y
el ~rea del conducto clsuco 1nclu1dos, centrados con el RI. • La vesl- Inferior / Superior
cula biliar localizada por debaio de la columna vertebral. Las líneas
de estratificación de los colelitos, si corresponde. Fig. 16-34. Decúbito lateral derecho (PA).
Posición: • La columna vertebral está paralela al borde de la radio-
grafla. • No hay radiación. Las estructuras óseas de la columna
rumbar son simétricas.
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de coli-
mación en los cuatro lados.en adultos. • Veslcula biliar centrada
dentro del campo de colimación.
Criterios de exposición: • Sin movimiento evidente; se utiliza la
técnica apropiada con un contraste a escala corta para observar cla-
ramente la vesícula biliar sin sobrepenetraaón ni borramiento de
posibles colelitos.
 VESIC U LA BI LIA R Y VIAS BILIA RES CAPITULO 16

PROYECCIÓN PA EN POSICIÓN ERECTA: VESÍCULA BILIAR (COLECISTOGRAFÍA ORAL)

Patología demostrada Vesfwla bíllar

(coledstografia oral)
Veslcula biliar opacificada y posible estratifi- BASICAS
cación o sedimentación de cualquier colelito • PA iniáal
(cálculo biliar) dentro de la vesícula biliar. • OAJ
• Decúbito lateral
Factores técnicos derecho (PA)
• PA en posición erecta
• Tamaño del RI: 24 x 30 an (10 x 12 pul-
10
gadas), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 7().80 kVp
• Se utiliza marcador para posición erecta
• Técnica y dosis: r.m ~"' mAs Piel LM G6n
l l 130 lm 161w <~I
12
1
'
11 10
mrad D

Protección. Colocar un protector de plomo sobre el área gonadal,

sin cubrir el área de interés (se puede utilizar un protector libre, co- Fig. 16-35. PA erecta.
mo se muestra en la figura 16-35).
Posición del paciente. Erecta, enfrentando la mesa o el RI, bra-
zos al costado.
Posición de la región por explorar fE
• Alinear un punto en el abdomen aproximadamente a 5 cm a la
derecha del plano mediosagital con el RC y con la línea me-
dia de la mesa vertical.
• Separar los pies y distribuir el peso corporal uniformemente en-
tre ambas piernas para la estabilidad.
• En el paciente asténico, rotar de 1O a 15° hacia una posición OAI
para desplazar la vesícula biliar lejos de la columna vertebral.

Rayo central
• Horizontal, dirigido a la veslcula biliar, que estará de 2,5 a 5 cm
más bajo que en una radiografía al acecho, tomada en decúbito.
• Chasis cenrrado con el RC.
• La DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar sobre los cuatro lados hacia el área de inte-
rés (más bordes de colimación visibles en el RI más grande).
Respiración. Contener la respiración en espiración.
Nota: se toma como una AP si es necesario, pero se prefiere la Fig. 16-36. PA ereda.
proyección PA, se prefiere debido a la localización más anterior de
la ~la biliar.
Cambiar el centrado, según sea necesario, para los extremos de
hábito corporal.
La posición erecta con el haz horizontal permite la estratificación
de posibles cálculos biliares, similar a la posición en decúbito.
(Puede tomarse en decúbito si el paciente no puede pararse.)
Puede obtenerse como una imagen inmediata con íluoroscopia
(fig. 16-37).

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • La vesícula biliar opacificada comple-
ta y el área del conducto cístico incluidos, centrados con el RI.
• La vesícula biliar se localiza de 2,5 a 5 an más inferior que en
decúbito. • Lineas de estratificaáón de los colelitos, si corresponde.
Posición: • Sin inclinación; columna vertebral paralela al borde
de la radiografía.
Colimación y RC: • La vesícula biliar no debe estar superpues-
ta por las vértebras. • Solo se observan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados, en adultos.
Criterios de exposición: • Se utiliza la técnica apropiada con
Fig. 16 -37. Focalizada radioscópica AP en posición erecta.
un contraste a escala corta para observar claramente la vesícula
biliar sin sobrepenetración ni borramiento de posibles colelitos;
sm movimiento evidente.
 CAPITULO 16 VESICULA BI LIA R Y VIAS BI LI ARES

PROYECCIÓN AP Y OPD DE CONDUCTOS BILIARES (COLANGIOGRAFÍA)

Patología demostrada Conductos biliares

(o colansi"l"'fia)
Sistema de conductos biliares, drenaje en el
BAslCA
duodeno y cálculos biliares residuales. La po- • AP yOPO
sición OPD proyectará los conductos biliares
lejos de la columna vertebral, delineando po-
sibles colelitos de otras estructuras normales.

Factores técnicos
• Tamai'lo del RI: 24 x 30 an (10 x 12 pulga-
das), longitudinal (AP)
• Parrilla colocada transversalmente para la
posición oblicua, a fin de impedir el corte
de la parrilla si se inclina la mesa
• Parrilla fija

'ºº 12
• Rango 70-80 kVp
Fig. 16-38. Proyección AP inicial.
Protección. Debido al campo quirúrgico
estéril, generalmente no se utiliza protección .D
gonadal. Oblicuas

Posición del paciente y de las partes EE

• Paciente en dec:Ubito dorsal sobre la mesa quirúrgica.
• Mesa inclinada levemente para cada posición oblicua.
• Informar al equipo quirúrgico sobre la posición del paciente, la
colocación del RI y la localización del RC.

Rayo central
• Centrado en un punto intermedio entre el borde inferior derecho
de la parrilla costal y la punta de la apófisis xifoides o hacia don-
de indique el cirujano.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar hacia los bordes aproximados del RI.
Respiración. Exponer una vez que el cirujano inyecta los medios
Fig. 16-39. Proyección AP (punto de centrado indicado por el
de contraste y el anestesista detiene el movimiento del paciente. cirujano).
OPD opcional: no se muestra específicamente, pero el centra-
do es similar a la proyección AP. El paciente está inclinado de 15°
a 25º hacia una posición OPD por la inclinación de la m esa para
desplazar los conductos biliares lejos de la columna vertebral. La
parrilla debe ser colocada transversalmente para impedir el corte
de la grilla. El cirujano indica cuándo debe tomarse esta oblicua e Conducto
hepático
inclinará la mesa y el paciente, según sea necesario, para esta po- izquierdo
sición oblicua.
Nota: cuando sea posible, obtener una radiografía preliminar,
antes de comenzar la cirugía.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el sistema de los conductos
biliares llenos con medio de contraste. Conducto
Posición: • La columna vertebral está paralela al borde de la hepático
común
radiografía. • OPD: Los conductos biliares están rotados lejos de
la columna vertebral. Si los conductos están superpuestos con Colédoco
la columna, el paciente está en una posición insuficientemente
oblicua. Duodeno
Colimación y RC: • Solo se observan márgenes mínimos de
colimación en los cuatro lados en adultos. • Los conductos bi- Fig. 16-40. Proyección AP. Fig. 16-41. Proyección AP.
liares centrados dentro de la imagen.
Criterios de exposición y marcas: • Sin movimiento eviden-
te en la radiografía; se utiliza la técnica apropiada para observar
el sistema de los conductos biliares.
 Aparato urinario

Capítulo 17

Aparato urinario
COLABORADORES: John P. Lampignano, Jenny Keltstrom
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Barry T. Anthony

ÍNDICE

Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico

Aparato urinario Información de encuestas
Riñones Proyecciones básicas y especiales
Producción de orina Urografia intravenosa:
Uréteres y vejiga • Anteroposterior CAP) (Radiografías preliminar
Órganos pelvianos masculinos y femeninos y seriadas)

Revisión de la anatomía con radiografías • Nefrotomografía

• Oblicua posterior derecha <OPD) y oblicua posterior
izquierda (OPI)
Procedimientos radiográficos
• AP posmiccional
• Urografía
• Compresión ureteral AP
• Medios de contraste
Urografía retrógrada:
• Efectos colaterales frecuentes
• AP (preliminar, p ielografía y ureterografía)
• Reacciones a los medios de contraste
Cistografía:
• Reacciones leves, moderadas y graves
• AP (caudal de 10 a 15º)
Venopunción
• Oblicua
Indicaciones en diferentes patologías
• Lateral
Resumen de indicaciones en diferentes patologías
Cistouretrografía miccional:
Urograma excretor - urografía intravenosa (UIV):
• Hombre - OPD (30°)
• Utilidad, contraindicaciones y glosario de términos
• Mujer - AP
• Preparación del paciente, el equipo y los insumos
• Compresión ureteral
Procedimientos generales para el UIV
• Rutina de imágenes básicas
• Alternativas a la nefrografía o la nefrotomografía de ru-
tina
UIV para hipertensión
Urografía retrógrada y cistografía retrógrada
Cistouretrografía miccional y uretrografía retrógrada
Resumen de procedimientos del aparato urinario
Aplicaciones pediátricas y geriátricas
Modalidades y procedimientos alternativos
 CAPITULO 17 APARATO U RIN AR I O

ANATOMÍA RADIOGRÁFICA

Aparato urinario
Glándula
Los e.><Amenes radiogrMicos del aparato urinario son unos de los suprarrenal
procedimientos más frecuentes con medio de contraste en los ser-
vicios de radiología. El aparato urinario consta de dos riñones, dos
uréteres, una vejiga y una uretra. Riñón izquierdo
Los dos riñones y los uréteres son órganos localizados en el es-
pacio retroperitoneal. Estos dos órganos con forma de haba se ubi-
can a cada lado de la columna vertebral en la parte más posterior
de la cavidad abdominal. En general, el riñón derecho es ligera-
mente más bajo o más inferior que el izquierdo, debido a la pre-
sencia del hígado. Cerca de la parte medial superior de cada riñón
hay una glándula suprarrenal. Estas importantes glándulas del sis-
tema endocrino se localizan en la cápsula grasa que rodea a cada
riñón. -~-,
.,r~,,____,"--'\-\-
/ Vejiga
Cada riñón conecta con la vejiga única por medio de su propio Uretra
uréter. El material de excreción, en forma de orina, pasa desde los
riñones hasta la vejiga a través de estos dos tubos estrechos, de-
nominados uréteres. La vejiga con forma de saco, sirve como re- Derecha lzqulerdl
servorio para almacenar orina hasta que pueda ser eliminada del
cuerpo a través de la uretra. Fig. 17- 1. Aparato urinario - vista anterior.
La designación latina para riñón es ren, y renal es un adjetivo co-
mún que se refiere al riñón.

RIÑONES
Los distintos órganos del aparato urinario y su relación con el
esqueleto óseo se muestran, desde atrás, en la figura 17-2 y des- Hígado
de el lado izquierdo, en la figura 17-3. los riñones se ubican pos-
teriormente a cada lado de la columna vertebral en la región pos-
terosuperior del abdomen. Se localizan por detrás de la porción in-
ferior del hfgado, a la derecha y posteriores, a la porción inferior
del bazo, a la izquierda (fig. 17-2). La parrilla costal inferior forma
así un encierro protector para los riñones.

URHERES
La mayor parte de cada uréter se sitúa por delante de su respec-
tivo ril'lón. Siguen la curva natural de la columna vertebral. Cada
uréter se curva inicialmente hacia adelante, siguiendo la curvatura
lordótica lumbar y, luego, se curva hacia atrás, al entrar en la pel-
vis. Después de pasar a la pelvis, cada uréter sigue la rurva sacro-
cocdgea antes de entrar en la cara posterolateral de la vejiga. Izquierda Derecha

Fig. 17-2 . Aparato urinario - vista posterior.

URETRA
La uretra conecta la vejiga con el exterior. Sale del cuerpo por de-
bajo de la sínfisis pubiana.
Todo el sistema urinario está por detrás del peritoneo o por de- Posterior
bajo de él. Los riñones y los uréteres son estructuras retroperi-
toneales, mientras que la vejiga y la uretra son estructuras infra-
peritoneales.

Uréter izquierdo

Vejiga

Sínfisis del pubis

Uretra

Fig. 17- l . Aparato urinario - vista lateral.

 APARATO UR I NAR IO CAPÍTULO 17

Riñones
El riñón de un adulto promedio es bastante pequeño, y pesa unos
150 gramos. Mide de 10 a 12 cm de largo, de 5 a 7,5 cm de an-
cho y 2,5 cm de espesor. El riñón izquierdo es un poco más largo,
pero más estrecho que el derecho. A pesar del pequeño tamaño,
al menos, un riñón funcional es absolutamente esencial para la vi-
da normal. La insuficiencia de ambos riñones, a menos que sea co-
rregida, significa la muerte inevitable.

ORIENTACIÓN DE LOS RINONES

Músculo psoas
En la figura 17-4, se muestra la orientación habitual de los riñones mayor izquierdo
en un individuo en decúbito dorsal. Los músculos grandes a cada
lado de la columna vertebral determinan que el plano longitudinal
de los riñones forme un ángulo vertical de unos 20° con el plano Uréter
mediosagital. Estos músculos grandes incluyen los dos músculos
psoas mayores. Estas masas musculares crecen más, a medida
que progresan hacia abajo desde las vértebras lumbares superio-
res. Este agrandamiento gradual produce el ángulo de 20°, en don-
de el polo superior de cada riñón está más próximo a la línea me-
dia que el polo inferior (fig. 17-4).
Derecho Izquierdo
Estos músculos abdominales posteriores grandes también de-
terminan que los riñones roten hacia atrás, dentro del espacio re- Fig. 17-4. Orientación del riñón - vista frontal.
troperitoneal. Como resultado, el borde medial de cada riñón está
más anterior que el borde lateral (fig. 17-5).
También se señalan la aorta y la vena cava inferior para mos-
trar su relación con los riñones. Anterior
IMÁGENES DE CORTE TRANSVERSAL
Las imágenes de corte transversal a través del nivel de L2 ilustran
el grado de rotación habitual hacia atrás de los riñones (figs. 17-5
y 17-6). La rotación normal del riñón de aproximadamente 30° se
debe a la localización en la línea media de la columna vertebral y
a los grandes músculos psoas mayores a cada lado. También se
muestran los músculos cuadrados lumbares a cada lado, inme-
diatamente por detrás de los riñones. Los músculos profundos de
la espalda incluyen el grupo de los músculos erectores de la co-
lumna a cada lado de la columna lumbar.
Cuando se utilizan proyecciones oblicuas posteriores durante los
estudios radiográficos del aparato urinario, cada riñón, por vez, se Músculos erectores
coloca paralelo al plano del RI. Se rota el cuerpo aproximadamen- de la columna
te 30º en cada dirección, para colocar un riñón y, luego, el otro, Músculo psoas mayor Posterior
paralelo al plano del receptor de imagen (RI). Una posición OPI a
30", el riñón derecho paralelo al RI, y una OPD a 30° ubica el ri- Fig. 17-5. Orientación del riñón - corte transversal.
ñón izquierdo paralelo.
Cada riñón está rodeado por una masa de tejido adiposo, deno-
minada cápsula adiposa o grasa perrrenal. Estas cápsulas de gra-
sa permiten observar los riñones en las radiografías simples de ab-
domen. Existe suficiente diferencia de densidad entre grasa y mús-
culo como para detectar el contorno de cada riñón en las radiogra-
fías abdominales técnicamente más satisfactorias.

Corte axial de TC. La figura 17-6 representa un corte axial de to-

mografía computarizada (TC) a través del nivel de la mitad de los
riñones en L2. Este corte muestra las relaciones anatómicas de los
riñones con los órganos y estructuras adyacentes. La anatomía que
se debe reconocer es la siguiente:
A. Páncreas
B. Vesícula biliar
C Porción inferior del lóbulo derecho del hígado
D. Riñón derecho
E. Músculo psoas mayor
F. Músculos erectores de la columna
G. Vértebra L2
H. Músculo cuadrado lumbar Fig. 17-6. Corte axial de TC a nivel de L2.
l. Pelvis renal del riñón izquierdo
J. Colon descendente
K. Aorta abdominal
L Intestino delgado (yeyuno)
 CAPITULO 17 APARATO U RIN A R IO

LOCALIZACIÓN DEL RIÑÓN NORMAL Apófisis xifoides

La mayoría de las radiografías de abdomen. incluidas las urografías, 1
se realizan en espiración con el paciente en decúbito dorsal. El
efecto combinado de la espiración y la posición en decúbito dor-
sal permiten que los ññones se ubiquen bastante altos en la cavi- Punto __
dad abdominal. Bajo estas condiciones, los ññones se ubican apro- medio
ximadamente en un punto medio entre la apófisis xifoides y la
cresta ilíaca. El riñón izquierdo normalmente se sitúa alrededor de
1 cm más superior que el derecho. La parte superior del ññón iz-
quierdo suele estar a nivel del espacio intervertebral Tl 1- Tl 2. La
parte infeñor del riñón derecho está, más a menudo, a nivel con la Derecha Izquierda
parte superior de L3. Fig. 17-7. Localización normal de los riñones.
Movilidad renal. Como los riñones están solo fijados laxamente
dentro de su cápsula adiposa, tienden a moverse hacia arriba y ha-
cia abajo con los movimientos del diafragma y los cambios de po-
sición. Cuando se inspira profundamente o en posición erecta, los Aorta
riñones en general, descienden una distancia cercana a la altura de abdominal
una vértebra lumbar o 5 cm. 51 caen más, se dice que hay un tras-
torno denominado nefroptosis. Con algunos pacientes muy delga-
dos y de edad más avanzada, en particular, los riñones pueden
caer espectacularmente y terminar dentro de la pelvis, lo que pue-
de crear problemas por un "pinzamiento" o torsión de los uréteres. Hilio

FUNCIONES DEL APARATO URINARIO Riñón

izquierdo
La función primaña del aparato uñnario es producir orina y elimi-
Vena
narla del cuerpo. Durante la producción de orina, los ññones rea- renal
lizan los siguientes procesos: izquierda
1) Eliminar desechos nitrogenados.
2) Regular los niveles de agua en el cuerpo. Uréter
3) Regular el equilibrio ácido-base y los niveles de electrólitos de izquierdo
la sangre. Vena ca va in ferior
Los productos de desechos nitrogenados, como urea y creatini-
na, se forman durante el metabolismo normal de las proteínas. El Fig. 17-8. Vasos sanguíneos renales.
aumento de estos desechos nitrogenados en la sangre provocan
trastorno clínico, denominado uremia.

VASOS SANGUÍNEOS RENALES

Se necesitan grandes vasos sanguíneos para manejar las grandes CUADRO 17-1. RESUMEN DE LA PRODUCCIÓN DE ORINA
cantidades de sangre que fluyen a través de los riñones diariamen-
te. En reposo, alrededor del 250/o de la sangre bombeada desde el Líquidos Alimen tos Metabolismo
corazón con cada latido atraviesa los riñones. La sangre arterial es
recibida por los riñones directamente desde la aorta abdominal a ~
2,5 L de agua/24 horas
través de las arterias renales izquierda y derecha. Cada arteria re-
nal se ramifica y se vuelve a ramificar hasta que se forma una vas-
ta red capilar en cada riñón.
1
Sistema cirrulatorio + 1 L de sangre
Como la mayor parte del volumen sanguíneo que ingresa en los filtrada por minuto
riñones retoma al sistema circulatoño, las venas renales también
deben ser vasos grandes. Las venas renales conectan directamen- Filtrado
1 de 180 L/24 horas
te con la gran vena cava inferior para retomar la sangre hacia el Riñones
lado derecho del corazón. Las venas renales son anteñores a las ar- 99% del volumen
del filtrado
teñas renales. reabsorbido
A lo largo del borde medial de cada ññón hay una fisura longi- 1 pH y electrólrtos
tudinal central, denominada hilio. El hilio sirve para transmitir la ar- Orina: 1,5 L ( 1.500 ml)/24 horas equilibrados
teria renal y la vena renal, los linfáticos, los nervios y el uréter.
Cada ññón es dividido arbitrariamente en una parte superior y
una inferior, denominadas polo superior y polo inferior, respecti-
vamente.

Producción de orina
El consumo promedio de agua de los seres humanos cada 24 ho-
ras es de unos 2,5 L. Esta agua proviene de los líquidos y alimen-
tos ingeñdos y de los productos terminales del metabolismo. Estos
2,5 L de agua finalmente terminan en la circulación sanguínea. Se
filtran grandes cantidades de sangre cada 24 horas. En reposo, flu-
ye más de 1 litro de sangre por los riñones, cada minuto del día,
lo que determina que se filtren unos 180 L de sangre, cada 24 ho-
ras. Más del 99% de este volumen filtrado es reabsorbido por los
riñones y retorna al torrente sanguíneo. Durante el proceso de
reabsorción, se regulan el pH sanguíneo y las cantidades de distin-
tos electrólitos, como sodio, potasio y cloruro.
De la gran cantidad de sangre que fluye a través de los riñones
diariamente, se forma alrededor de 1,5 L o 1.500 mL de orina. Es-
ta cantidad es promedio y varía mucho, según el consumo de lí-
quidos, la cantidad de transpiración y otros factores.
 APARATO URINARIO CAPiTULO t7

ESTRUCTURA MACROSCÓPICA
Cápsula fibrosa
La estructura interna maaoscópica del riñón se muestra en la figu- Columna renal
ra 17-9. Directamente debajo de la cápsula fibrosa que rodea a
cada riñón está la corteza, que fonna la porción periférica o exter- Corteza
Senos renales
na de la sustanáa renal. Debajo de la corteza está la sustancia in-
terna, denominada la médula, compuesta de 8 a 18 masas cóni- Médula
cas llamadas pirámides renales. La corteza periódicamente se in- Cáliz menor (8-18 pirámides
renales)
troduce entre las pirámides para formar las columnas renales, que
se extienden hasta el seno renal. Cáliz mayor
Las pirámides renales son fundamentalmente una colección de
túbulos que convergen en un orificio en la papila renal (vértice) y
drenan en el cáliz menor. Los cálices aparecen como túbulos apla-
nados y ahuecados. De 4 a 13 cálices menores se unen para for-
mar dos o tres cálices mayores. Los cálices mayores se unen pa-
ra formar la pelvis renal, que aparece como un embudo aplanado
más grande. Cada pelvis renal expandida se estrecha para conti- Pelvis renal
nuar como el uréter. Por lo tanto, la orina formada en la porción
microscópica o de la nefrona del riñón, finalmente, alcanza el uré- Fíg. 17-9 . Estructura renal.
ter al atravesar los distintos túbulos colectores, hacia un cáliz me-
nor, un cáliz mayor y, luego, hacia la pelvis renal.
Parénquima renal es una expresión general utilizada paro des-
cribir las porciones funcionales totales de los rir"lones, como las ob-
servadas durante una fase temprana de una urografia intravenosa.
Corteza
ESTRUCTURA MICROSCÓPICA
Glomérulo
La unidad estructural y funcional del riñón es la nefrona microscó-
pica. Hay un millón de nefronas en cada riñón. Una de estas ne- Cápsula glomerular
fronas se muestra en la figura 17-10, un corte muy magnificado, (cápsula de Bow man)
pero muy pequeno del riñón. En la figura 17-1 l , se muestra una
imagen más detallada de una sola nefrona y sus conductos colec-
tores. Las pequeñas arterias en la corteza renal forman pequeños
Médula
penachos capilares, denominados glomérulos. La sangre es inicial-
mente filtrada a través de los muchos glomérulos.
Las arteriolas aferentes aportan sangre a los glomérulos, y las
arteriolas eferentes llevan la sangre hacia una red capilar secun-
daria en intimo contacto con los túbulos rectos y contorneados. Ca-
da glomérulo es~ rodeado por una cápsula glomerular (cápsula
de Bowrnan), que es la porción proxímal de cada nefrona que re-
coge el filtrado. (El glomérulo tambíén forma parte de la netrona, Al cáliz menor
que está fonnada por el glomérulo y los túbulos largos.) El filtrado
glomerular pasa desde la cápsula glomerular hasta un túbulo Fig. 17-1 O. Estructura microscópica (nefrona).
contorneado proximal, las ramas descendente y ascendente
del asa de Henle•, un túbulo contorneado distal, hasta un tubo
colector y, finalmente, hasta un cáliz menor. El filtrado se deno- Cápsula gtomerular
mína orina cuando llega al cáliz menor. Entre la cápsula de Bow- (cápsula de Bowman)
man y los cálices menores, más del 99% del filtrado es reabsorbi- Túbulo
do en el sistema venoso del riñón. conlomeaclo
Desde el punto de vista mícroscópico, los glomérulos, las cápsu- ~---- proximal
Arteriola eferente (corteza)
las glomerulares y los túbulos contorneados proxímal y distal de las
muchas nefronas se localizan dentro de la corteza del riMn. El asa Glomérulo
de Henle y los tubos colectores están principalmente dentro de la Arteriola aferente
médula. Las pirámides renales dentro de la médula son, ante to-
do, una colección de túbulos. Rama descendente
Túbulo
contorneado Rama ascendente
distal

• Henle, Fredrich Gus~ Jakob, fue un anatomista aleman que vivió enue 1809 y 1885. Túbulo colector
Asa de Hente
(médula)

Hacia
el cáliz menor
Fig. 17- 11 . Nefrona y conducto colector.
 CAPITULO 17 APARATO URINARIO

Uréteres
Los uréteres transportan orina desde los riñones hasta la vejiga. Parénquima
Las lentas ondas peristálticas y la gravedad fuerzan la orina hacia renal
abajo por los uréteres hacia la vejiga, como se muestra en la figu-
ra 17- 12. Ésta es una imagen tomada l O minutos después de la
inyección de medios de contraste en el torrente sanguíneo como Pelvis renal
parte de una ecografía intravenosa. del riñón
derecho
La pelvis renal abandona cada riñón en el hilio para convertirse
en el uréter. Los uréteres miden de 28 a 34 cm de largo, y el de-
recho es ligeramente más corto que el izquierdo.
A medida que los uréteres descienden, se sitúan sobre la super- Uréter
derecho
ficie anterior de cada músculo psoas mayor (fig. 17-13). Conti-
núan siguiendo la curvatura de la columna vertebral y, finalmente,
entran en la porción posterolateral de cada lado de la vejiga.

TAMAÑO DEL URÉTER Y PUNTOS DE CONSTRICCIÓN Vejiga

Los uréteres tienen un diámetro que varía de 1 mm a l cm. Nor-
malmente, existen tres puntos de constricción en el recorrido de
cada uréter. Si un cálculo renal intenta pasar del riñón a la vejiga,
puede tener dificultad para atravesar estos tres sitios (fig. 17- 13).
El primer punto es la unión ureteropélvica, donde la pelvis re- Fig. 17- 12. Radiograffa de una urografía intravenosa (UIV) que mues·
nal forma un embudo que desciende en el pequeño uréter. Esta tra riñones, uréteres y vejiga.
sección se observa mejor en la radiografía de la figura 17- 12.
El segundo está cerca del reborde de la pelvis, donde los va-
sos sanguíneos ilíacos cruzan sobre los uréteres (véase fig. 17- 13).
El tercero está en la unión del uréter con la vejiga, denominada Riñón
unión ureterovesical. La mayoría de los cálculos renales que des- izquierdo
cienden por el uréter tienden a atascarse en el tercer sitio, la unión
ureterovesical, y una vez que el cálculo pasa este punto hacia la ve-
jiga, generalmente, tiene pocas dificultades para pasar de la vejiga
y a través de la uretra hacia el exterior. Músculo
psoas mayor
Vejiga izquierdo
La vejiga es un saco musculomembranoso que sirve como reser-
vorio de orina. La vejiga vacía está algo aplanada y solo adopta la
ftrt:"-c.-t-1-- Uréter
forma más ovalada, como en las figuras 17-13 y 17-14, cuando es- 2. Unión izquierdo
uretero- +--Y.~
tá parcial o totalmente distendida. pélvica
La porción triangular de la vejiga a lo largo de la superficie inter-
na y posterior se denomina trígono. El trígono es el área muscular
formada por la entrada de los dos uréteres desde atrás y el sitio
de salida de la uretra (fig. 17- 14). Está firmemente fijado al piso
de la pelvis. La mucosa del trígono es lisa, mientras que la cara res-
tante de la mucosa interna de la vejiga tiene muchos pliegues, de-
nominados rugosidades. A medida que la vejiga se llena, la parte Derecho lzquierdo
superior se expande hacia arriba y hacia adelante, en dirección a la
cavidad abdominal. Fig. 17-13. Uréteres; tres puntos posibles de constricción (sitJos posi-
La glándula que rodea a la uretra proximal es la glándula pros- bles para alojamiento de cálculos renales).
tática, que se sitúa por debajo de la vejiga y mide 3,8 cm de diá-
metro y 2,5 cm de alto. Solo los hombres poseen próstata, de
modo que este dibujo representa una vejiga masculina, aunque la
estructura interna de la vejiga en los dos sexos es similar. La prós-
Uréter _ __ _ ___,
derecho
tata produce un líquido que ayuda con la motilidad de los esper- 111
matozoides durante la reproducción.

FUNCIONES DE LA VEJIGA
La vejiga funciona como un reservorio para la orina y, ayudada por
la uretra, expulsa la orina del cuerpo. Normalmente, siempre hay Orificio ureteraJ
un poco de orina en la vejiga, pero a medida que la cantidad llega (unión
ureterovesical)
a 250 mL, surge el deseo de orinar. La micción normalmente está
bajo control voluntario, y el deseo de orinar puede pasar, si la veji-
ga no puede ser vaciada de inmediato. La capacidad total de la ve-
jiga va1íd desde 350 lid::.Ld 500 ml. A medida que se llena cada
vez más, el deseo de orinar se torna cada vez más urgente. Si la Uretra- - - - ---;
presión vesical interna se eleva demasiado, se produce la micción
involuntaria. Glándula prostática - -- - - - -

Fig. 17- 14. Vejiga masculina - vista de un corte anterior.

 APARATO URINARIO CAPITULO 17

TAMAÑO Y POSICIÓN DE LA VEJIGA

El tamaño, la posición y el estado funcional de la vejiga dependen,
en cierto modo, de los órganos circundantes y del grado de llena-
do. Cuando el recto contiene materia fecal, la vejiga es empujada
haáa arriba y adelante. Un embarazo de término, como se mues-
tra en la figura 17-15, ejerce una tremenda presión hacia abajo so-
bre la vejiga.
Nota: este dibujo es solo para mostrar la anatomía y la localiza-
áón de la vejiga en relación con la sínfisis pubiana y el feto. Recor-
dar que no se realiza ningún examen ni procedimiento radiográfi-
co del sistema urinario durante el embarazo, salvo en casos espe-
áales, en los cuales los beneficios superen los riesgos, según lo de-
termine el médico.

ÓRGANOS PELVIANOS FEMENINOS

Los órganos de la pelvis femenina se muestran en el corte medio-
sagital de la figura 17-16. La vejiga urinaria se sitúa por detrás e
inmediatamente por encima del borde superior de la sínfisis pu-
biana, según el grado de distensión vesical. La uretra femenina es Fig. 17- 15. Embarazo de término y relación con la vejiga.
un conducto estrecho, de unos 4 cm de longitud, que se extiende
desde el oñfiáo uretral interno hasta el orificio uretral externo. La
única funáón de la uretra femenina es el pasaje de orina hacia el
exterior.

Órganos reproductores femeninos. Los órganos reproductores

femeninos incluyen dos ovarios (gónadas femeninas), las trompas
uterinas (de Falopio) y la vagina (fig. 17-16).
Existe una íntima relación entre la uretra y la vejiga, y el útero y Ovario
la vagina. La uretra se introduce en la pared anterior de la vagina. Trompas uterinas
La relación espacial de los tres orificios externos se toma importan-
te durante ciertos procedimientos radiográficos. El orificio anal es útero
más posterior, el orificio uretral es más anterior y el orificio vaginal
está entre ellos. Vejiga

Órganos retroperitoneales e infraperitoneales. Los riñones y

los uréteres son órganos retroperitoneales localizados por detrás Sínfisis del pubis
de la cavidad peritoneal tanto en los hombres como en las muje-
Uretra
res. La vejiga, la uretra y los órganos reproductores masculinos
son infraperitoneales (inferiores a la cavidad peritoneal). Vagina
Como se describe en el capítulo 3 (pág. 103), el útero, las
trompas uterinas y los ovarios pasan hacia la cavidad peritoneal.
Sin embargo, los órganos reproductores masculinos se localizan to-
talmente por debajo del peritoneo, lo que los separar por comple-
Fig. 17-16. Órganos pelvianos femeninos.
to, de los órganos que están dentro de la cavidad peritoneal. Así,
la cara inferior del peritoneo es un saco cerrado en el hombre,
pero no en la mujer.

ÓRGANOS PELVIANOS MASCULINOS

Se muestran los órganos pelvianos masculinos en el corte medio-
sagital de la figura 17-17. Cuando la vejiga está vacía, la mayor par- Uréter
te de ella se sitúa directamente por detrás del borde superior de la
sínfisis del pubis. A medida que se distiende, como lo haría du- Vejiga Vesículas
rante una cistografla o un estudio radiográfico, cada vez más veji- seminales
ga se sitúa por encima del nivel de la sínfisis del pubis.

Órganos reproductores masculinos. Los órganos reproducto-

res masculinos incluyen los testículos (gónadas masculinas), las
vesículas seminales y los conductos relacionados, los conduc-
tos eyaculadores y el conducto deferente, el pene y el escroto
(que contiene los testículos). En la figura 17-1 7, se muestra la lo- Conductos
Uretra eyaculadores
calizaáón relativa de estos órganos.
La uretra masculina se extiende desde el orificio uretral interno Glándula prostática
hasta el orificio uretral externo en el extremo del pene. Se extien-
de a través de la glándula prostática y por el pene. Mide en pro-
Escroto Testículo
medio, de 17,5 a 20 cm de largo y cumple dos funciones -ayudar Conducto deferente
a eliminar la orina almacenada en la vejiga y como pasaje para el Fig. 17- 17. Órganos pelvianos masculinos.
semen.
 CAPITULO 17 APARATO URINARIO

Revisión de la anatomía (radiografías)

PIELOGRAFIA RETRÓGRADA
Identificar las siguientes estructuras anatómicas como se señalan
en esta pielografia retrógrada (fig. 17-18) en la cual se está inyec-
tando medio de contraste a través de una sonda insertada (retró-
grada) en la uretra, la vejiga y el uréter hasta el nivel de la pelvis
renal:
A. Cálices menores
B. Cálices mayores
C. Pelvis renal
D. Unión ureteropélvica
E. Uréter proximal
F. Uréter distal
G. Vejiga
CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL
Se observan las siguientes estructuras anatómicas señaladas en es-
ta radiografía de la vejiga y la uretra (fig. 17-19) tomada mientras
un hombre joven está eliminando el medio de contraste:
A. Uretra distal
B. Vejiga
C. Área del trígono de la vejiga
D. Área de la glándula prostática
E. Uretra
CORTE AXIAL DE TC
Se observan las estructuras anatómicas del abdomen en una ima-
gen transversal de TC axial (fig. 17-20). La identificación de los si-
guientes órganos y estructuras abdominales es una buena revisión Fig. 17- 18. Pielografía retrógrada (sonda en el uréter derecho).
de todas las estructuras anatómicas abdominales y sus relaciones
relativas entre ellas:
A. Hígado (porción inferior del lóbulo derecho)
B. Colon (ascendente)
C. Intestino delgado
D. Colon (descendente)
E. Riñón izquierdo (lóbulo inferior)
F. Uréter izquierdo
G. Aorta
H. Músculo psoas mayor
l. Uréter derecho
J. Riñón derecho

Fig. 17- 19. Cistouretrografía miccional - OPD (hombre).

Fig. 17-20. Corte axial de TC.

 APARATO URINARIO CAPITU L O 17

PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS

Urografla
La radiografia simple de abdomen muestra muy poco del sistema
unnano. Pueden delinearse débilmente los contornos de los riño-
nes, debido a la cápsula de grasa que los rodea. Sin embargo, en
general, el aparato unnano se confunde con las estructuras de los
otros tejidos blandos de la cavidad abdominal y, por lo tanto, se ne-
cesitan medios de contraste para observar radiográficamente la
porción interna llena de líquido del sistema urinario.
En general, el examen radiográfico del aparato urinario se deno-
mina urografla. Uro es un prefijo que indica una relación con la
orina o las vlas urinarias. Se inyectan de dos formas medios de
contraste para conservar el aparato urinario. Primero, el medio de Fig. 17-21. UIV; inyección del medio de contraste.
contraste puede ser inyectado en el torrente sanguíneo mediante
una inyección intravenosa (fig. 17-21 ), de ahí el término urogra- Anión H
COO-
fío intravenosa (UIV).
El segundo método más especializado requiere cierta forma de
c.ateterismo, para llevar el medio de contraste directamente a la
estructura por estudiar radiográficamente (véanse las figuras 17-65
y 17-66 en una secaón posterior). Los exámenes radiográficos que
utilizan estos dos métodos de inyección del contraste se analizan
en el resto de este capítulo.
Catión (+) HN D
Medios de contraste sodio o
meglum1na CO Anión (-)
Los dos tipos pnncipales de medios de contraste yodados utilizados diatrizoato
CH3 o iotalarnato
en urología son iónicos y no iónicos. La estructura química de los
dos tipos es algo diferente y se comportan distinto en el cuerpo. Antllo de ácido benzoico- con 3 átomos de yodo (1)
Fig. 17-22. Medios de contraste triyodados iómcos (i6mco).
YODUROS ORGÁNICOS IÓNICOS
Durante muchos años, los pacientes recibieron un tipo de medio de
contraste yodado orgánico, denominado iónico. Este agente contie-
ne yodo como elemento opacificante y otros componentes qui-
m1cos para crear una molécula compleja. El compuesto madre de
la molécula es un grupo carboxilo, en forma de ácido benzoico, al
que se fijan otros componentes químicos (cadenas laterales). Los
medios de contraste yodados iónicos contienen un elemento en la
cadena lateral con carga positiva denominado catión. El catión
es una sal, habitualmente sodio o meglumina, o una combinación
de ambas. Estas sales aumentan la solubilidad de los medios de
contraste.
El catión se combina con un componente de carga negativa, de-
nominado anión. El diatrizoato y el iotalamato son aniones comu-
nes, que ayudan a estabilizar el compuesto del medio de contras-
te. El catión y el anión son cadenas laterales que se fijan al anillo
madre de ácido benzoico, junto con tres átomos de yodo, los Fig. 17-ll. Dos e1emplos de medíos de contraste no 16nicos hidro-
agentes del medio del contraste, de ahí el término medios de con- solubles.
traste tnyododos (fig. 17-22).
do, como una amida o glucosa. Cuando es disuelto en agua, se fOf-
Osmolalidad más alta y mayor cambio de reacción. Una vez rna un compuesto no iónico con cada molécula que, también, con-
nyectado, el catión se disocia de su compuesto madre o anión, y tiene tres átomos de yodo. Por lo tanto, cuando es inyectado en la
aea dos iones separados en la sangre. Esta acción genera un es- sangre o en otras cavidades corporales, los medios de contraste no
tado hipertónico, o un aumento en la osmolalidad del plasma se disocian en dos iones separados, sino que se mantienen intac-
sangulneo. Este aumento de la osmolalidad puede producir un es- tos. Se aruñó el término no iónico para describir este tipo de medio
pasmo venoso, dolor en el sitio de la inyección y retención de lí- de contraste sobre la base de su raracteristica no ionizante.
quidos. Es más importante destacar que los agentes de contraste
iónico pueden aumentar la probabilidad de que un paciente expe- Baja osmolalidad y menos cambio de reacción. Debido a su
rimente una reacción al medio de contraste. Cualquier alteración naturaleza no ionizante, estos agentes de contraste son de baja
en el delicado equilibrio de las funciones fisiológicas del cuerpo osmolalidad y, por lo tanto, no aumentan la osmolalidad del plas-
puede causar una reacción. Este concepto es la base de la teoria ma sangulneo. De este modo, los medios de contraste no 1ónicos
quimiotóxica, que afirma que cualquier alteración de ese equilibrio son casi isotónicos y son mejor tolerados por el cuerpo. La investi-
fisiológico, denominado homeostasis, puede provocar una reac- gación indica que es menos probable que los pacientes sufran
ción. El aumento del número de iones en el plasma puede alterar reacciones a los medios de contraste o es más probable que ten-
la homeostasis y crear una reacción. gan reacciones o efectos colaterales menos graves cuando se uti-
lizan agentes de contraste no iónicos. Sin embargo, el costo de los
YODURO ORGÁNICO NO IÓNICO medios de contraste no iónicos es mucho mayor que el de los 16-
En 1984, en los Estados Unidos se introdujo una nueva generación nicos. Por lo tanto, aunque muchos servicios de radiología utilizan
de rneálOS de contraste que también contiene el yodo necesario pa- exclusivamente medios de contraste no iónicos, otros basan sus
rala opacificidad, pero que no contiene cationes con carga positiva. dec1s1ones de utilizar medios de contraste no iónicos en los ante-
8 grupo carboxilo ionizante es reemplazado por un grupo no disocia- cedentes del paciente y el riesgo de reacaones (fig. 17-23).
 CAPÍTULO 17 APARATO URINARIO

EFECTOS COLATERALES FRECUENTES

En muchos pacientes, los efectos colaterales aparecen como un re-
sultado esperado al medio de contraste yodado inyectado. Estos
efectos son breves y autolimitados.
Dos efectos colaterales frecuentes después de una inyección in-
travenosa de medio de contraste yodado son una tuforada de ca-
lor transitoria, sobre todo en la cara, y sabor metálico en la bo-
ca. Ambos suelen desaparecer rápidamente. Informar sobre estos
posibles efectos y explicar cuidadosamente el examen ayudan a re-
ducir la ansiedad y a preparar al paciente psicológicamente.
Antecedentes del paciente. Una anamnesis cuidadosa puede
servir para alertar al equipo médico sobre una posible reacción (fig.
17-24). Los pacientes con antecedentes de alergia tienen más po-
sibilidades de sufrir reacciones adversas a los medios de contraste Fig. 17-24. Analizar la historia clínica del paciente.
que aquellos sin alergia. Las preguntas que se deben formular al
paciente son las siguientes:
l. lEs usted alérgico a alguna sustancia?
2. lAlguna vez ha tenido fiebre de heno, asma o urticaria?
3. lEs alérgico a algún fármaco o medicación?
4. lEs usted alérgico al yodo?
5. lEs alérgico a otros alimentos?
6. lActualmente está recibiendo metformina?
7. lAlguna vez se sometió a un examen radiográfico que requiriera
una inyección en una arteria o una vena?
Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas alerta al
equipo acerca de una mayor probabilidad de una reacción.

ANÁLISIS DE SANGRE Y FUNCIÓN RENAL

El técnico debe controlar la historia clínica del paciente para deter-
minar los niveles de creatinina y BUN (nitrógeno ureico sanguí-
neo). Estas pruebas de laboratorio deben realizarse e informarse en
la historia clínica antes del estudio urinario. Los niveles sanguíneos
de creatinina y BUN son indicadores diagnósticos de la función re- Fig. 17-25. Selección y preparación del medio de contraste; control
nal. Los niveles elevados pueden indicar insuficiencia renal aguda o del rótulo.
crónica, tumor u otros trástornos del sistema urinario. Los pacientes
con niveles sanguíneos elevados tienen mayor posibilidad de sufrir
una reacción adversa al medio de contraste. Los niveles normales
de creatinina para el adulto son de 0,6 a 1,5 mg/dL. Los niveles
de BUN deben variar entre 8 y 25 mg/100 ml.

METFORMINA*
La metformina (Glucophage®) es un agente administrado para el
manejo de la diabetes mellitus no insulinodependiente. A los pa-
cientes que reciben metformina, no se les debe administrar rm~c.liu~
de contraste yodados. La combinación de un medio de contraste
yodado y Glucophage puede aumentar el riesgo de insuficiencia re-
nal aguda inducida por el medio de contraste. El American College
of Radiology recomienda suspender la metformina, como mínimo,
48 horas antes de un procedimiento con medios de contraste. La
metformina puede volver a administrarse 48 horas después del pro-
cedimiento, siempre que la función renal sea normal.
El técnico debe revisar la historia del paciente y preguntarle si es-
tá recibiendo metformina. Si la respuesta es afirmativa, esta infor-
mación debe comunicarse de inmediato al radiólogo antes de la
inyección.

SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DE LOS MEDIOS

DE CONTRASTE
La selección y preparación del medio de contraste correcto son pa-
sos importantes antes de la inyección. Como los rótulos en los dis-
tintos recipientes son similares, siempre se debe leer el rótulo
muy cuidadosamente varias veces (fig. 17-25). Además, el reci-
piente vacío debe ser mostrado al radiólogo o a la persona
que realiza la inyección.
Siempre que se extraiga medio de contraste con una jeringa, de-
be mantenerse la esterilidad del medio, la jeringa y la aguja.

• ACR Bulletin, American College of Radiology. agosto de 1995.

 APARATO URINARIO CAPITULO 17

Reacciones a los medios de contraste

PREPARACIÓN PARA UNA POSIBLE REACCIÓN
Como una reacción al medio de contraste es posible e imprevisi-
ble, se debe poder acceder fáalmente a un carro de emergen-
cias completamente equipado, cuando se aplica una inyección in-
travenosa Además de fármacos para emergencias, el carro debe
contener equipamiento para reanimación card1opulmonar, oxigeno
portátil, un aparato de aspiración y un tensiómetro, y posiblemen-
te, un desfibrilador y un monitor (fig. 17-26).
El técnico es responsable de asegurar que el carro para emer-
gencias esté completo y en la sala. Asimismo, debe contarse con
máscaras y cánulas para soporte de oxígeno, puntas para aspira-
ción, agujas y jeringas. Antes de cualquier procedimiento con me-
dios de contraste, debe verificarse el estado de este equipo y del
carro con fármacos para emergencias.
Debe haber adrenalina, un agente común para las emergen-
cias, y una ¡eringa y una aguja listos para su uso (fig. 17-27).

TIPOS DE REACCIONES
La mayoría de las reacciones a los medios de contraste aparecen
rapidamente, s1 es que ocurren, pero en ocasiones, puede haber
una reacción tardía. Las reacciones pueden ser clasificadas como
leves, moderadas o graves. Las leves habitualmente son autolimi-
tadas y no requieren medicación para aliviar los síntomas. Una
reacción moderada es la que requiere tratamiento de los síntomas
Fig. 17-26. Carro de emergencias.
yalivio del paciente. Cualquier reacción que produce síntomas po-
tencialmente fatales que requieren un tratamiento activo y enérgi-
co se oonsidera grave. Sin embargo, toda reacción sin importar la
magnitud, merece una obseNación cuidadosa. Las reacciones le-
ves, a veces, señalan que sigue una reacción más grave.
El paciente nunca debe ser dejado solo después de una inyec-
ción intravenosa. A medida que se obtienen las radiografías nece-
sarias, el paciente debe ser observado e interrogado en relación
con rualquier cambio. El radiólogo u otro médico responsable de-
ben poder responder de inmediato, durante 1 hora, después de
una inyección. El médico debe ser llamado inmediatamente an-
te una reacción moderada o grave.

Fig. 17-27. Fármaco de emergencia.

 CAPÍTULO l7 APARATO URIN ARI O

REACCIONES LEVES (cuadro 17-2)

La mayoría de las reacciones a los medios de contraste son leves
y, en general, no requieren tratamiento, más que apoyo y alivio. Las
reacciones leves, como náuseas y vómitos, son bastante frecuen-
tes. Sin embargo, no se debe advertir, de antemano, al paciente de
su posible aparición. A veces, el poder de la sugestión es suficien-
te para desencadenar este tipo de reacción. Debe tenerse a mano
una vasija para emesis, en caso de vómitos y un apósito frío para
la frente en caso de náuseas. El paciente no debe vomitar mien-
tras está en decúbito dorsal. Debe sentarse o girar hacia un lado,
como se muestra en la figura 17-28.
Otras reacciones leves induyen ronchas o urticaria, prurito y
estornudos. Generan cierta preocupación, porque pueden ser'\alar
una reacción más grave.
También pueden aparecer reacciones leves en el sitio de la in-
yección, particularmente si un poco del medio de contraste se es- Fig. 17-28. Reacción leve - náuseas.
capa de la vena en el tejido circundante. Esta pérdida se denomi-
na extravasación, y puede provocar dolor, ardor o entumecimien-
to. Un apósito tibio sobre el sitio de la inyección puede acelerar la CUADRO 17-2. RESUMEN DE REACCIONES LEVES
absorción del material de contraste.
Otra reacción leve es una respuesta al miedo, denominada
Náuseas y vómitos Entregar una vas1¡a para emesis. Tran-
respuesta vasovagaL A veces, ver la aguja o sentir el pinchazo quilizar y controlar al paoente
pueden desencadenar una reacción vasovagal. Los síntomas inclu- Ronchas (urticana) Tranquíltzar y controlar al paoente.
yen una sensación de debilidad o mareos, sudación y la sensación Solicitar a la enfermera o al méáKO
que precede al desvanecimiento. La explicación del procedimiento que controlen al paciente
y un equipo para punción confiable, a menudo, evitan este tipo de Prurito Tranquilizar y controlar al paoente
reacción. Debe tomarse la presión arterial durante una reacción va- Es1omudos Tranquilizar y controlar al paciente
sovagal, porque una caída pronunciada en la presión indica una Extravasación (ardor o entumecí· Colocar un apósito libio sobre el sitio
reacción más grave. miento en el sitio de la inyección) de la myecoón
Respuesta vasovagal (desmayo) Tranquilizar y controlar los signos vita-
REACCIONES MODERADAS (cuadro 17-3) les del paciente
Las reacciones moderadas induyen urticaria excesiva, taquicar-
dia o latido cardiaco rápido, ronchas gigantes y vómitos excesi-
vos. Debe solicitarse asistencia médica ante cualquier signo de es- CUADRO 17-3. RESUMEN DE REACCIONES MODERADAS. REQUIEREN
tas reacciones moderadas, que suelen requerir la administraoón
MEDICACIÓN (SE NECESITAN FÁRMACOS PARA EMERGENCIAS)
de oerto tipo de fármaco, mientras el paciente aún está en rad10-
logia. Estos síntomas suelen responder rápida y completamente a
la medicación apropiada. Urticaria excesiva (ronchas) Solicitar asistencia médica. Controlar
Siempre debe haber una persona con el paciente para contro- y tranquilizar al paciente
larlo y tranquilizarlo, y debe documentarse la reacción y todos los Taquicardia (latido rtip1do) Solicitar asistenáa médica. Controlar
agentes administrados durante el tratamiento. y tranquilizar al paoente
Ronchas gigantes Solicitar asistencia médica. Controlar
REACCIONES GRAVES (cuad ro 17-4) y tranquilizar al paoente
Las reacciones graves son todas potencialmente fatales y requie- Vómitos copiosos Entregar vasija para emesis. Solialar
asistenaa médica. Controlar y tran-
ren tratamiento intensivo inmediato. Ejemplos de reacciones quiliMr 111 pnciente
graves, presión arterial muy baja, paro cardíaco o respiratorio,
pérdida de conocimiento, convulsiones, edema laríngeo, cia-
nosis, dificultad respiratoria y shock profundo. El tratamiento
tardío o inapropiado para cualquiera de estos síntomas o trastor-
CUADRO 17- 4. REACCIONES GRAVES
nos podlia conducir a la muerte. Si se sospecha una reacción gra- POTENCIALMENTE FATALES iREQUIEREN TRATAMIENTO INMEDIATO!
ve, el médico debe ser llamado de inmediato. Si es necesario, tam-
bién debe llamarse mediante el código de respuesta a la emer- f~CIONES
gencia apropiado, designado para esa institución o servicio. Presión artenal muy ba¡a Solicitar aS1stenoa médica inmediata
Nota: el protocolo del servicio para respuesta a todas las reac- Controlar la presión arterial
ciones a los medios de contraste debe estar documentado y debe Paro cardiaco o respiratono Activar un código (código de emer-
ser conocido por todos los estudiantes y técnicos. Puede brindar- gencia)
se entrenamiento interno para asegurar este conocimiento. Pérdida de la concienáa Solicitar asistencia médica inmediata.
Controlar los Signos 111tales
Convulsiones Sohcitar asistencia médlCi! mmediata.
Proteger al paoente de las lesiones
Edema larfngeo Solicitar asistencia médica inmediaia
Ganosis (coloraóón azulada) Activar un código (código de emer-
genáa)
Dificultad respiratoria Solicitar asistencia médica inmediata
Controlar los Signos vrtales
Shock. profundo Solicitar asistencia médlCi! inmediata.
Controlar los signos Vitales

• Permanecer con el JldCICOle. Documentar rodas las reacoones y b.; f.vm.icos admris-
rrddos durante el rratamien10.
 APAR ATO UR IN A RIO CAPÍTULO 17

Venopunción
INTRODUCCIÓN
En el pasado, la venopunción era realizada por los médicos y el
personal de laboratorio o de enfermería. Sin embargo, en años re-
cientes, pasó a formar parte de la práctica para el profesional que
realiza diagnóstico por imágenes (véase resultados de las encues-
tas en pág. 566). La American Society of Radiologic Technologists
(ASRT) induye la venopunción en su guía para los programas edu-
cacionales en radiografía.
En Canadá, los técnicos y los radiólogos apoyan esta responsabi-
lidad adicional. Como la venopunción y la inyección de medios de
contraste son considerados actos médicos delegados, los técnicos
en la profesión deben obtener la certificación de su competencia Fig. 17-29. Confirmar el contenido y la fecha de vencimiento.
después de asistir a un programa de entrenamiento organizado.
También se requiere una recertificación anual. Se les enseña a los
técnicos de nivel inicial esta habilidad durante su capacitación en un
programa de entrenamiento acreditado en tecnología radiológica.

PREPARACIÓN PARA ADMINISTRAR AGENTES

DE CONTRASTE
Antes de extraer el contenido de cualquier frasco ampolla o botella,
es importante confirmar el contenido correcto y la fecha de ven-
cimiento (fig. 17-29). Además, debe extraerse el aire de la jeringa
antes de introducir el contenido de la botella o el frasco ampolla.
Los agentes de contraste yodados pueden administrarse por in-
yección en bolo o infusión por goteo.
Inyección en bolo. Permite una rápida llegada del agente de con-
traste en el sistema vascular. Este método exige introducir el agen-
te en una jeringa para su inyección manual (fig. 17-30).
La velocidad del bolo es contrblada por los siguientes: Fig. 17-30. Extracción con la jeringa para inyección en bolo.
• Diámetro de la aguja o de la tubuladura conectora.
• Cantidad de agente de contraste por inyectar.
• Viscosidad del agente de contraste.
• Estabilidad de la vena.
• Fuerza aplicada por el individuo que realiza la inyección.
Infusión por goteo. Permite administrar una cantidad mayor de
agente de contraste en un período más prolongado. Se utiliza más
comúnmente cuando el catéter de infusión por goteo ya está colo-
cado para las infusiones repetidas o continuas. Este método trans-
porta el agente de contraste al sistema vascular a través de una tu-
buladura conectada a una inserción sobre la aguja en una vena.
El agente de contraste está en una bolsa o frasco de solución in-
travenosa (IV) que se invierte y conecta a la tubuladura (fig. 17-
31 ). La velocidad de infusión, que puede ser gradual o rápida se-
gún las necesidades del estudio, es controlada por una pinza ubi-
cada por debajo del medidor del goteo en la tubuladura IV.

EQUIPAMIENTO Y MATERIALES
Fig. 17-31. Bolsa o frasco de solución invertido para infusión por go-
Antes del procedimiento real, puede ser necesario que el técnico teo.
reúna todos los materiales y prepare la sala, que incluye un carro
para emergencias muy próximo con el equipo y los insumos nece-
sarios. Este carro debe incluir una vasija para emesis y adrenalina
(epinefrina) o difenhidramina para la inyección de emergencia, an-
te una reacción.
La venopunción requiere los siguientes equipos y suministros
(fig. 17-32):
• Torniquetes (lazos).
• Alcohol isopropílico al 700/o, yodo al 1 o 20/o o yodopovidona
(Betadine).
• Distintos tamaños de aguja mariposa y catéteres sobre aguja
(Jelco, Angio-cath o Heparin Lock).
• Jeringas descartables.
• Tubuladura de infusión IV.
• Tabla para brazo.
• Torundas de algodón o gasa de 5 x 5 cm.
• Gnta adhesiva hipoalergénica. ..-
• Guantes (se recomienda sin látex). Fig. 17-32. Insumos para venopunción.
• Agente de contraste.
 CAPITULO 17 APAR ATO U RINARIO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Muchas personas tienen fobia -0 las agujas y experimentan cierto
malestar durante la venopunción. Después de las presentaciones
y de confirmar la identificación del paciente (como sucede con

Venas~
todos los procedimientos radiográficos), debe evaluarse el estado
Vena
mental y emocional. Esta evaluación puede confirmar que el pa- radial
ciente está más cómodo recostado, especialmente si el desvane-
cimiento es una posibilidad.
En un niño, el técnico debe determinar el nivel de cooperación.
Si cree que el niño puede ·tomarse combativo o moverse durante
dorsales
super-
ficiales
Vena
j ~

Arco
venoso
dorsal
la inserción de la aguja, debe solicitarse a la persona encargada del
cuidado o a otro miembro del personal que ayude a mantenerlo baslhca 1 \
Vena
cefálica
Vena
basílica !'\
tranquilo y a inmovilizar la extremidad. Sin embargo, es preferible
intentar lograr la cooperación del niño a través de una comunica-
ción correcta y completa. El técnico no debe mentirle al niño, por-
Vena cubital
mediana
__h_
ti
que la venopunción puede ser dolorosa, sino que debe ser abier- Vena~
to y franco a las preguntas y preocupaciones. basílica
1

FIRMA DEL FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Fig. 17-ll. Posibles venas para venopunción.
INFORMADO
La venopunción es un procedimiento invasivo que acarrea el ries-
go de complicaciones cuando se inyectan agentes de contraste. El
técnico debe asegurarse de que el paciente sea plenamente con-
ciente de estos riesgos potenciales y de que haya firmado un for-
mulario de consentimiento informado antes del procedimiento.
Si un niño es sometido a una venopunción, el procedimiento de-
be ser explicado tanto al niño como a la persona a cargo y ésta de-
be firmar el formulario de consentimiento informado.

SELECCIÓN DE LA VENA
Para la mayoría de las UIV se recomiendan las venas en la fosa an-
Aguja mariposa
tecubital. Las venas en esta región, generalmente son grandes, de
fácil acceso y lo suficientemente estables como para evitar la extra-
vasación (salida del agente inyectado desde un vaso sanguíneo ha-
cia el tejido) ante la inyección en bolo de agentes de contraste. Catéter sobre aguja
Las venas utilizadas comúnmente para la venopunción son las
venas cubital mediana, cefálica y basílica. El técnico debe estar
preparado ante un problema con cualquier tipo de venopunción.
Debido a la flexión del codo, la aguja puede desprenderse, si se de- Aguja directa a catéter
ja colocada durante el procedimiento. En otros casos, las venas de
Fig. 17-34. Tres tipos de agujas.
la fosa antecubital pueden haber sido utilizadas exageradamente
para otras pruebas de laboratorio e inyecciones, y deben seleccio-
narse otras venas, como la radial de la parte anterior de la muñe-
ca. Las venas de la parte posterior de la mano o de la parte inferior
del antebrazo, como la cefálica o la basílica, también pueden ser
una vía más confiable para los agentes de contraste (fig. 17-33).
El técnico debe evitar las venas escleróticas (endurecidas), tor-
tuosas (retorcidas), que rueden o muy utilizadas. No deben utilizar-
se áreas de bifurcación o venas que yacen directamente sobre una
arteria. No inyectar directamente en un cortocircuito, una vía central
ni un catéter vascular, a menos que sea indicado por un médico.
Confirmar que es una vena y no una arteria. Al seleccionar un
sitio para la inyección, confirmar que la vena no es una arteria,
con la palpación del pulso que, a menudo, puede percibirse con
una palpación cuidadosa.

TIPO Y TAMAÑO DE LA AGUJA

Para las inyecciones en bolo de 50 a 100 mL de solución de con-
traste en los adultos, se utiliza, más a menudo, una aguja maripo-
sa de calibre 18 a 20. La aguja mariposa confiere al técnico un
mejor sentido de "palpación" durante la venopunción, debido a sus
dos alerones laterales. El tamaño de la aguja lo determina el tama-
ño de la vena. En pacientes pediátricos, se suele utilizar una aguja
calibre 23 a 25 más pequeño. El técnico también puede decidir
utilizar un catéter sobre aguja o una aguja directa, en lugar de la
mariposa (fig. 17-34).
Nota: se recomienda una aguja m ariposa o un catéter sobre la
aguja, para establecer una vía en la vena en caso de que sobre-
venga una reacción alérgica.
 APARATO URINARIO CAP Í TULO 17

PROCEDIMIENTO DE LA VENOPUNCIÓN
Paso 1: lavarse las manos y colocarse guantes. Después de
las presentaciones, de controlar la identidad del paciente, explicar
el procedimiento y obtener la firma del formulario de consenti-
miento, el técnico debe hacer lo siguiente:
A. Lavarse las manos cuidadosamente (fig. 17-35).
B. Colocarse los guantes. (No usar látex, si es posible, debido a po-
sibles alergias) (fig. 17-36).

Paso 2: seleccionar el sitio y aplicar un torniquete

(lazo elástico)
A. Colocar al paciente en una posición cómoda, sosteniendo el
Fig. 17-38. Paso 3A - palpar la Fig. 17-39. Paso 38 - limpiar el
brazo con una tabla. Selecoonar el sitio de la inyección y aplicar
vena para confirmar el sitio. sitio.
un torniquete de 8 a 1O cm por encima del sitio. Ajustar el tor-
niquete lo suficiente para dilatar las venas.

Paso 3 : confirmar el sitio de la punción y limpiar

A. Palpar la vena después de colocar el torniquete, para confirmar
el SlllO (figs. 17-37 y 17-38).
B. Limpiar el sitio con alcohol, yodo o yodopovidona, con movi-
mientos orOJlares desde el centro hacia afuera (fig. 17-39).

Paso 4: iniciar la punción

A. Con la mano no dominante, fi¡ar la vena poniendo tirante la piel
inmediatamente por debajo del sitio de la punción (fig. 17-40).
B. Con el bisel de la aguja mirando hacia arriba, ingresar en la ......r~----·
vena en un ángulo entre 20 y 45°. Avanzar la aguja hasta per- Fig. 17-40. Paso 4A - fi¡ar la vena con la mano opuesta.
cibir un "resalto" o que se vence una resistencia. (No "pinchar"
la agu¡a demasiado fuerte, porque puede atravesar completa·
mente la vena) (fig. 17-41).
Disrrnnu1r el ángulo de la agu¡a, haciéndola avanzar solo un po-
co más en la vena. Sitio alternativo - venas cefálica o basílica
de la cara posterior de la mano: localizar la vena mediante una
palpación con el pulpe¡o del dedo e insertar suavemente la aguja.
(figs. 17-42 y 17-43).
Nota: si hay extravasación (Infiltración) o si, por otras razones, de-
be concluirse la venopunción, extraer la aguja o el catéter y aplicar
una presión leve sobre el sitio con una gasa o una torunda de algo·
dón. Usar Siempre una aguja nueva para las punciones ulteriores.
Fig. 17- 41. Paso 4B - insertar la aguja con el bisel hacia arriba, en
un ángulo de 20 a 25°, y avanzar lentamente.

Fig. 17- 42. Paso 4A con aguja mariposa (cara postenor de la mano)
- fiiar la vena con la mano opuesta..
Fíg. 17-35. Paso IA - lavarse las Fig. 17-36. Paso 1B - colocarse
manos. los guantes.
r
~
..

Fig. 17- 43. Paso 4 B con agu1a mariposa (cara postenor de la mano)
Fig. 17-37. Paso 2A - aplicar un torniquete (lazo elástico). - insertar la agu¡a con el bisel hacia arriba, en un ángulo de 20 a
25°, y avanzar lentamente.
 CAPITULO 11 APARATO U RI N ARI O

Paso 5: confirmar la entrada y asegurar la aguja

A. Método de kl aguja mariposa (fig. 17-44): observar la tubula-
dura fijada a la aguia para determinar SI hay flu¡o retrógrado. Si
no se observa sangre, a¡ustar ligeramente la posición de la agu-
¡a hasta que haya reflu¡o de sangre en la tubuladura Fí.iar la agu-
¡a con anta adhesiva.
B Catéter sobre aguja (fig. 17-45): una vez que la agu¡a está en la
vena, tomar firmemente el catéter con el pulgar y el Indice. reti-
rar el estilete o la aguia mientras se avanza el catéter hacia la ve-
na. Fi¡ar el catéter y la tubuladura con anta adhesiva (fig. 17-46).
Paso 6 : preparar la inyección
A. Aguja mariposa: con la agu1a colocada, liberar el torniquete, Fig. 17-44. Paso SA - agu¡a manposa. Observar el reíluJO de sangre
destapar el catéter y conectar la ¡eringa, preparado para conti- y fi¡ar la agu¡a con anta adhesiva
nuar con la myecoón (fig. 17-47).
B. Catéter sobre aguja: observar la tubuladura fijada a la aguja o
la e.ánula externa para detectar refluio de sangre. Liberar el tor-
niquete, fi¡ar el catéter en el lugar, destapar el extremo del caté-
ter y conectar la ¡ennga o la tubuladura IV (fig. 17-48).
Continuar con la inyección
Asegurar que el medio de contraste se administre con la veloodad
establecida (véase nota en la página anterior).
La persona que realiza la venopunción debe escnbtr en la histo-
ria dinic.a del paoente la hora de inióo de la inyección, el bpo y la
cantidad del medlO de contraste inyectado, el sitio de la inyección,
y firmar con su nombre completo (las 1moales no son suficientes). Fig. 17-45. Paso SB - catéter sobre agu1a Extraer el esttlete o la agu-
Puo 7: e.1trat ción de la aguja o el catéter ¡a.
Para la seguridad del paciente, de¡ar la agu.ia o el catéter colocado
durante todo el examen o hasta que el médico indique su extracción.
Primero, colocarse guantes para extraer la agu¡a o el catéter y,
luego, retirar suavemente la anta adhesiva. Presionar levemente
sobre el s1t10 de la myecoón utilizando una gasa de s x 5 cm o
una torunda de algodón y extraer rápida, pero a.ndadosamente, la
agu¡a de la vena. Aplicar presión de inmediato sobre el sitio de la
punción y mantener hasta que el sangrado cese. Fijar la gasa o la
torunda de algodón firmemente en el lugar (figs. 17-49 y 17-50)
Resumen de las consideraciones sobre nguridad
1. Usar siempre guantes durante todas las etapas del procedimiento.
2. Seguir las Occupat1onal Safety and Health Administrat1on (OS- Fig. 17-46. Paso SB continuación - fijar el catéter y la tubuladura
HA) Standard Precautt0ns y la eliminaoón correcta de los mate- con onld cKlhesiva.
nales que contienen sangre o liqutdos corporales.
3. No intentar extraer las agu¡as de las ¡enngas. Colocar la aguia y la
iennga en reoptentes para elementos cortantes. No permitir que
el rec1p1ente se llene. Reemplazarlo cuando esté por la mitad.
4 S1 la punción inicial no es exitosa, usar una nueva agu¡a maripo-
sa u otro catéter sobre la agu_¡a para el segundo intento. (La agu·
1a o el catéter pueden haberse dai'\ado durante la inseroón.)
También selecoonar otro sitio para la punción.
5. S1 hay extravasación del medio de contraste, colocar una com-
presa 11bia sobre el s1t10 de la 1nyecoón.
6. Documentar la 1nyecoón, incluir todas las complicaciones y el sitio
de inyección. la hora la cantidad y el bpo de contraste inyectado.
Fig. 17-47.. Paso 6 A - fi1ar la aguja mariposa con cinta adhesiva. L1·
berar el torniquete, preparado para comenzar la 1nyecaón.

Fig. 17-48.. Paso 6 B - liberar el torniquete

p.Jra el catéter sobre agu)cl. Fiiar el catéter y
la tubuladura con anta adhesiva, preparado
para comenzar la myeccíón.
Fig. 17-49. Paso 7 - reorar la agu)cl o el
catéter.
Fig. 17-50. Paso 7 conunuación - aplicar pre-
sión omedlata sobre el SllJO de la inyección.

Urografía excretora - urografía intravenosa (UIV)
La UIV es el examen radiográfico más frecuente del aparato urina-
rio. A menudo se lo ha denominado pielografia intravenosa. Sin
embargo, pie/o se refiere solo a las pelvis renales. Como la urogra-
ña excretar normalmente muestra más anatomía que solo la pelvis
renal, no debe utilizarse el nombre pielografia intravenosa. La
UIV muestra los cálices menores y mayores, las pelvis renales,
los uréteres y la vejiga urinaria después de una inyección intra-
venosa de medio de contraste.
La UIV es una verdadera prueba funcional, porque las molé-
culas del medio de contraste son eliminadas rápidamente del
torrente sanguíneo y excretadas por completo por el riñón normal.
OBJETIVO
La doble finalidad de la UIV es:
1. Mostrar la porción colectora del sistema urinario.
2. Evaluar la capacidad funcional de los riñones.
CONTRAINDICACIONES
Aun cuando los medios de contraste actuales son considerados re-
lativamente inocuos, el técnico debe adoptar cuidados extra al ob-
tener los antecedentes del paciente. A través de la anamnesis, pue-
de descubrir ciertos trastornos que impiden que el paciente sea so-
metido a una UIV. Las principales contraindicaciones incluyen las si-
guientes:
1. Hipersensibilidad a los medios de contraste yodados.
2. Anuria o ausencia de excreción de orina.
3. Mieloma múltiple.
4. Diabetes, especialmente diabetes mellitus.
5. Enfeíllledad hepática o renal grave.
6. Insuficiencia cardiaca congestiva.
7. Feocromocitoma.
8. Anemia de células falciformes.
9. Pacientes que reciben metformina.
!O. Insuficiencia renal, aguda o crónica (véase el glosario de térmi-
nos abajo).
Esta lista incluye ciertos trastornos, como 3) mieloma múltiple
y7) feocromocitoma. El mieloma múltiple es un trastorno malig-
no de las células plasmáticas de la médula ósea y un feocromoci-
toma es un tumor del riñón. La investigación indica que estos pa-
cientes corren mayor riesgo durante la UIV. Como 8) la anemia de
células falciformes puede comprometer la función del riñón, es-
tos pacientes también tienen más riesgo.
Puede ser necesario examinar con alguna otra modalidad de imá-
genes a un paciente con una de las contraindicaciones anteriores.
Una terapia de hidratación con goteo IV de solución fisiológica y
un diurético antes del procedimiento puede reducir el riesgo para
los pacientes con mieloma múltiple, diabetes mellitus y otros tras-
tornos.
GLOSARIO DE TÉRMINOS DE PATOLOGÍAS URINARIAS
A continuación, se enumeran patologías y procedimientos comu-
nes que, a menudo, se indican en la historia del paciente o las so-
licitudes del examen:
A PARATO URIN ARIO CAPITULO 17
Agenesia renal: ausencia de un riñón funcionante.
Anuria: cese completo de la secreción urinaria por los riñones;
también llamada anuresis.
Bacteriuria: bacterias en la orina.
Fecaluria: materia fecal en la orina.
Glucosuria: glucosa en la orina.
Hematuria: sangre en la orina.
Incontinencia urinaria: eliminación involuntaria constante o fre-
cuente de orina; comúnmente por falta de control voluntario de
los esfínteres vesical y uretral.
Infección urinaria (IU): infección frecuente en adultos y niños,
provocada por bacterias, virus, hongos y ciertos parásitos. A
menudo se debe a reflujo vesicouretral.
Insuficiencia renal (aguda o crónica): incapacidad de un riñón
para excretar metabolitos con niveles plasmáticos normales o in-
capacidad de retener electrólitos con una ingestión normal.
Insuficiencia renal aguda: caracterizada por uremia y, en gene-
ral, por oliguria o anuria, con hiperpotasemia y edema pulmo-
nar; la UIV muestra que poco o ningún medio de contraste lle-
ga al riñón; posible complicación del estado del paciente con
el uso de medios de contraste yodado; la ecografía se consi-
dera una alternativa más segura para buscar signos de insufi-
ciencia renal.
Insuficiencia renal crónica: secundaria a una amplia variedad
de trastornos y puede requerir hemodiálisis o trasplante.
Litotricia: técnica que utiliza ondas acústicas (sonido) para disper-
sar los cálculos renales grandes en partículas pequeñas que pue-
den ser evacuadas.
Micción: emisión de orina u orinar.
Nefroptosis: movimiento excesivo hacia abajo del riñón con la po-
sición erecta.
Neumaturia: gas en la orina, en general, debido a una fístula en-
tre la vejiga y el intestino.
Oliguria: excreción de una cantidad disminuida de orina en rela-
ción con el ingreso de líquidos, habitualmente definida como
menos de 400 mL por 24 horas; también llamada hipouresis y
oligouresis.
Poliuria: eliminación de un gran volumen de orina en un período
dado; síntoma frecuente de diabetes.
Proteinuria: exceso de proteínas séricas en la orina; también lla-
mada albuminuria.
Reflujo urinario: flujo retrógrado o de retorno de orina de la veji-
ga en el uréter y el riñón: también llamado reflujo vesicourete-
ral; una causa frecuente de pielonefritis, en la cual el flujo retró-
grado de orina puede transportar bacterias que pueden producir
una infección en el riñón.
Retención: incapacidad de evacuar, que puede deberse a una
obstrucción en la uretra o a la falta de sensación de orinar.
Uremia: exceso de urea, creatinina y otros productos terminales ni-
trogenados del metabolismo de las proteínas y los aminoácidos
en la sangre; a menudo, se presenta con insuficiencia renal cró-
nica.
 CAPITULO 17 A PAR ATO U R I NARIO

Indicaciones en diferentes patologías

Las patologías más comunes en las que se indican procedimientos
rad1ográhcos del aparato unnano son las s1gu1entes:
Anomalías congénitas: imperfecciones o alteraciones estructura-
les o químicas presentes al nacer.
• Duplicación de uréter y pelvis renal: dos uréteres y la pelvis re-
nal que se origina del mismo riñón. Es el tipo de anomalía con-
génita más frecuente del sistema urinario.* En general, no crea
un problema de salud para el paciente. La UIV confirma este tras-
torno (fig. 17-5 t ).
• Riñón ectópico: un riñón normal que no asciende en el abdo-
men, sino que se mantiene en la pelvis. Este tipo de riñón tiene
un uréter más corto que el normal. Aunque este trastorno no
plantea un problema de salud para el paciente, puede interferir
con el parto en las mujeres.
• Riñón en herradura: fusión de los riñones durante el desarrollo
del feto. Casi el 950/o de los casos tienen fusionados los polos in-
feriores de los riñones.* Esta fusión no suele afectar la función re-
nal. Debido a la fusión de los polos inferiores, los riñones no as-
cienden hasta su posición normal en el abdomen y se sitúan tí-
picamente en abdomen inferior/pelvis superior. Fig. 17-51. Pelvis renal y uréteres dobles bilaterales.
• Malrotación: rotación anormal del riñón evidente con la pelvis
renal girada desde una dirección medial a otra anterior o poste-
rior. La unión ureteropélvica puede observarse por fuera del ri
ñón. En general, no produce ningún problema importante para
el paciente.
Cálculos renoureterales: calcificaciones en la luz de las vías urina-
rias. Con frecuencia, provocan obstrucción renal. También apare-
cenen el parénquima renal (figs. 17-52 y 17-53).
No se conocen las causas de la formación de cálculos. La in-
vestigación indica que los pacientes con una orina muy áci-
da (pH 5-6) e hipercalciuria tienen una incidencia mayor de
cálculos renales. Los trastornos que pueden elevar el calcio
en la orina son hiperparatiroidismo, metástasis óseas y mie-
loma múltiple. La ingestión anormal de calcio puede aumen-
tar el riesgo de cálculos renales.
Aunque la UIV muestra la obstrucción causada por cálculos re-
nales, la TC de las vías urinarias se está convirtiendo en el pa-
trón oro para detectar cálculos.
• Cálculo coraliforme: gran cálculo que crece y llena completa- Fig. 17-52. Pequeño cálculo triangular en uréter izquierdo distal que
mente la pelvis renal, bloqueando el flujo de orina (fig. 17-54). bloquea el Aujo de orina y medio de contraste (flecha).

Fig. 17-5J. Cálculo extraordinariamente grande en el uréter derecho Fig. 17-54. Cálculo coraliforme en riñón izquierdo (flecha).
(flecha). (Cortesía de GateWay Community College, Phoenix.)

• ER SR: Handbook of gasl!OlntestJnal and genilDUtinar¡ rodiology, St Louis, 1992, Mosby.

 APARATO URI NARI O CAPITULO l7

Cálculos vesicales: cálculos que se forman en la vejiga urinaria.

No son tan frecuentes como los cálculos renales, pero pueden
crecer mucho en la vejiga (fig. 17-55) y pueden ser radiolúcidos
o radioopacos. Los cálculos radiolúcidos suelen ser de ácido úri-
co. Los cálculos vesicales pueden tomar difícil la micción.
Carcinoma de células renales (hipernefroma): tumor maligno
más frecuente del riñón.* Es tres veces más frecuente en los
hombres. Los síntomas son dolor en el flanco y hematuria. El tu-
mor propiamente dicho es una gran masa irregular con dred::. in-
ternas de necrosis y hemorragia.
La UIV puede mostrar una excreción reducida del medio de
contraste, debido al compromiso tumoral, pero la ecografía y
la TC son los métodos de elección para determinar la exten-
sión del tumor y su impacto sobre los tejidos circundantes.
Carcinoma vesical: tumor tres veces más frecuente en los hom-
bres:* El tumor suele diagnosticarse después de los 50 años de
edad. Los síntomas son hematuria y polaquiuria. El tumor, a me-
nudo, es una masa sólida, o papilar con compromiso de la mu-
cosa. Aunque puede realizarse una cistograffa la TC y la RM se
utilizan para estadificar el tumor y determinar la cantidad de teji-
do afectado. Fig. 17- 55. Cálculo grande en la vejiga.
Cistitis: inflamación de la vejiga, por una infección bacteriana o mi-
cótica. Es más frecuente en mujeres, debido a la uretra más cor-
ta que permite el pasaje retrógrado de bacterias a la vejiga.
Las pruebas del laboratorio confirman la infección. La cistogra-
ffa puede mostrar signos de cistitis crónica en forma de ede-
ma mucoso.
Fístula vesicorrectal (vesicocolónica): fístula (orificio artificial) en-
tre la vejiga y el recto o algunas caras del colon. Puede deberse
a traumatismo o tumor, o puede ser un defecto congénito.
Aproximadamente el 60% de las fístulas son secundarias a di-
verticulosis. Otro 20% se debe a un carcinoma invasor, coli-
tis y traumatismo.* La neumaturia y la fecaluria son síntomas
de una fistula.
Aunque el enema de bario y la cistografía se realizan para de-
terminar si hay una fístula, solo detectan aproximadamente el
50% de los casos. Se recomienda la TC para buscar signos de
inflamación o aire en la vejiga, que indican una fístula.
Glomerulonefritis (también conocida como enfermedad de Bright):
inflamación de las asas capilares de los glomérulos renales. (Nefri-
llS indica inflamaóón de la nefrona.)
Puede ser aguda, subaguda y crónica. Con la glomerulonefri-
tis aguda, la UIV puede mostrar un riñón agrandado, con
una concentración reducida de medios de contraste en el
sistema colector. La ecografía es el método de elección y
puede revelar un riñón agrandado ecolúcido en los trastor-
nos agudos.
Con el trastorno crónico, la ecografía muestra riñones pe-
queños por fibrosis y destrucción de la corteza a causa de la
inflamación prolongada. Por lo tanto, las formas crónicas pro-
ducen riñones pequeños con cálices disminuidos y re-
dondeados. Este trastorno es la causa más frecuente de ri-
ñones no desarrollados en adultos jóvenes.* Se caracteriza
por hipertensión, con mayores niveles de urea, albúmina y
creatinina en la orina.
Se pueden realizar estudios de medicina nudear para mostrar
cambios funcionales dentro de la nefrona, debidos a infec-
ción o restricción del flujo sanguíneo a través de los lechos
capilares.

• El SR: Hantbook o/ gastrotntes11nal and geflftounnory roddogy, St LOUIS, 1992, Mosby.

 CAPITULO 17 APARATO U RI NARIO

Hidronefrosis: distensión de la pelvis renal y cálices de los nñones

como resultado de cierta obstrucción de los uréteres o la pelvis
renal. Puede afectar a ambos riñones en una mujer cuando los
uréteres son comprimidos por el feto. Otras causas más comu-
nes son cálculos (piedras) en la pelvis renal o el uréter, tumores
y anomalías estructurales o congénitas (figs. 17-56 y 17-57).
Hiperplasia prostática benigna (HPB): agrandamiento de la prós-
tata asociado con la edad, que comienza, generalmente, en la
quinta década de la vida. Aunque es un trastorno benigno, pue-
de produor compresión y obstrucción uretral. Esta obstrucción, a
menudo, provoca una micción dolorosa y frecuente, y posible re-
flujo vesicoureteral.
La proyección erecta posmiccional tomada durante un UIV o
una cistografía produce un defecto a lo largo de la base de
la vejiga, que indica HPB. El piso de la vejiga puede aparecer
elevado e indentado.
Hipertensión de origen renal: la presión arterial elevada en el ri-
ñón a través de la arteria renal se debe a arteriosderosis. Una for-
ma de hipertensión se debe a una mayor excreción de renina,
que provoca vasoconstricción excesiva.
La hipertensión grave puede causar necrosis locahzada del pa- Fig. 17-56. Cáncer de próstata con metástasis en la pelvis y la co-
rénquima renal y riñones pequeños, con excreción tardía e lumna vertebral.
hiperconcentración del medio de contraste. La diabetes junto
con la hipertensión renal pueden acentuar el daño renal.
La h1pertens1ón renal, a menudo, requiere una alteración de la
rutina normal del UIV. La secuencia de las placas permite in-
tervalos más cortos entre las imágenes. (La UIV para hiper-
tensión del urograma excretor, que ha sido reemplazada, en
gran parte, por otros procedimientos, será descrito en deta-
lle, en una sección posterior de este capitulo.)
Obstrucción renal: puede deberse a restos necróticos, cálculos,
trombos sanguíneos o traumatismo. La obstrucción renal de
cualquier ongen puede provocar daño renal. Cuanto más tiempo
persiste la obstrucción, mayor es la posibilidad de lesión funcio-
nal.
• Obstrucción aguda: durante una UIV. la nefrografía muestra una
perfusión reducida del medio de contraste en todo el riñón. La
opacificación tardía del sistema colector es otro signo de obstruc-
ción aguda. Pueden transcurrir horas después de la inyección,
hasta que el medio de contraste se observe en el sistema colec-
tor. Esta demora puede implicar que el técnico tome radiografías
diferidas varias horas después de la inyección.
• Obstrucción crónica o parcial: durante la UIV, puede opaciftcar-
se el sistema colector, pero los cálices pueden mostrar signos de
agrandamiento e hidronefrosis. Fig. 17-57. UIV con l hora de demora, gran hidronefrosis evidente,
Pielonefritis: inflamación del riMn y la pelvis renal por bacterias por cálculos en el riñón derecho.
piógenas (formadoras de pus). El proceso inflamatorio afecta
principalmente el tejido intersticial entre los túbulos, mientras
que la glornerulonefritis, descrita en la página anterior, compro-
mete los glomérulos y los túbulos propiamente dichos.
Con la pielonefritis aguda, la UIV suele ser normal, pero con la
pielonefritis crónica el signo urográfico característico son los
cálices irregulares, reducidos o redondeados con atrofia y
adelgazamiento del parénquima renal.
Poliquistosis renal: trastorno caracterizado por quistes dispersos
en uno o ambos riñones. Es la causa más frecuente de riño- • Del adulto: esta forma de poliquistosis renal es intrínseca. Aun·
nes agrandados•. Puede ser genética o congénita, según el ti- que el trastorno se padece desde el nacimiento, los síntomas no
po de poliquistosis. Estos quistes alteran el aspecto del riñón y se detectan hasta una etapa posterior.
pueden alterar la función renal. En algunos casos, el hígado tam- Los síntomas incluyen hipertensión renal, proteinuria y signos
bién puede tener quistes. de insuficiencia renal crónica. Si un quiste se rompe en un
El aspecto de la poliquistosis se describe corno un "racimo de cáliz, puede producir hematuria. La nefrografía o la nefroto-
uvas" dispersos en todo el riñón.1 Los tres tipos principales rnografía tomados durante una UIV puede proporcionar un
de poliquistosis renal induyen del lactante, infantil y del signo indirecto de quistes. La TC de alta resolución es ópti-
adulto. (Véase el capítulo 20 para una descripción de los ti- ma para mostrar regiones radiolúcidas características de los
pos del lactante e infantil.) quistes, igual que la ecografía.

• llnn-Watson TA; RodKJqrophic f)Olho/oqy, Phladelphia, 1996, WS Saunders.

t El. SR: Hondboolc ol gasuointestin<i/ ond genaoonnory rodiology, Sl Louis, 1992,
Mo5by.
 APARATO URINARIO CAPITULO 17

CUADRO 17·5. APARATO URINARIO. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS

. . . .. ...
.
> . . ••..
• • ! ' .. .. . -.
Anomallas congénitas urv, ecograffa/TC Aspecto que depende de la naturaleza de la anomalla Ninguno
• ~de uréter y
peNis renal
• Rlllón edópico
• Ril\ón en herradura
• Malrotaaón
Cálah renoureterales UIV, TC (preferido), medióna nuclear Signos de obstrucaón del árbol urinario Ninguno
Cálculos vesicales Cistograffa. ecografia/TC (preferido) Calciftcaciones dentro de la vejiga Ninguno
Carcinoma de células renales urv. ecograffa/TC (preferido) Aspecto irregular del parénquima o el sistema colec1or Ninguno
Carcinoma vesical Ostograffa, TC y RM (preferido) Cambio mucoso dentro de la vejiga Ninguno
ústitis Cistografla Cambios mucosos dentro de la vejiga Ninguno
F'istula vesicoureteral (vesico- Cistografía/enema de bario, TC (pre- Signos de inflamación o colecciones líquidas Ninguno
colónica) ferido)
Glomerulonefritis (enferme- UIV, ecograffa/medicina nuclear Aguda - rillones normales o agrandados con cálices normales; Ninguno
dad de Bright) crónica -ril'\ones pequenos bilaterales, cálíces reduódos
Hidronefrosis urv (nefrografía), ecografía, urografla Pelvis y cálices renales y uréter proximal a la obstrucción, Ninguno
retrógrada agrandados; nefrografia que se toma anormalmente densa
Hipefplasia prostálic.a benigna UIV • posmiccional erecta o vesical Piso de la vejiga elevado o indeotado Ninguno
en decúbito ventral, cistografia
ttipellensión de oogen renal UIV para hipenensión, ecografía (pre- Rillo~ pequel\os, con excreción tardía e hiperconcentraóón Ninguno
terido) de los medios de contraste
Obstrucoón renal urv, TC (tumor, cálculos) Signos de obstrucción del árbol urinario Ninguno
Pielonefrttis UIV (nefrografla), ecografía Crónica - focal, estrechamiento de los cálices, con atrofia y Ninguno
dísm1nución del parénquima
Poltquistosis renal (del lacran- UIV (nefrografla), TC Rillones agrandados, pelvis renal agrandada, imágenes radio- Ninguno
te. infanril o del adulto) lúcidas (quistes) en toda la corteza
 CAPiTULO 17 APARATO URINARIO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

La preparación del paóente para la UIV y el enema de bario es si-
milar. El tracto intestinal debe estar libre de gas y materia fecal pa-
ra ambos exámenes. Se pueden realizar ambos exámenes el mis-
mo día. Se realiza primero la UIV y luego, el enema de bario.
La preparación general del paciente para la UIV induye lo si-
guiente:
l . Cena liviana la noche previa al procedimiento.
2. Laxante para limpiar el intestino.
3. Ayuno después de medianoche (un mínimo de 8 horas).
4. Enema la mañana del examen.
Antes de la UIV el paciente debe quitarse la ropa, excepto los za-
patos y las medias, y colocarse una bata hospitalaria de mangas
cortas. La abertura y los lazos deben estar en la espalda.
El paciente debe orinar inmediatamente antes del examen por
las dos razones siguientes:
l . Una vejiga demasiado llena podría romperse, especialmente si
se aplica compresión al comienzo del examen.
2. La orina en la vejiga diluye el medio de contraste que se acu-
mula allí.
PRECAUCIONES EN EL EMBARAZO
Cuando el paciente es una mujer, deben obtenerse los anteceden-
tes menstruales. La irradiación de un embarazo temprano es una
de las situaciones más peligrosas en radiología diagnóstica.
Los exámenes con rayos X, como la UIV, que incluyen la pelvis
y el útero en el haz primario, deben realizarse en las embarazadas
solo cuando sea absolutamente necesario y cuando los beneficios
excedan el riesgo. Las radiografías abdominales deben ser diferidas
hasta el tercer trimestre, en caso de que se realicen.
En ciertos casos, puede solicitarse una UIV en una embarazada.
A menudo, es para descartar una obstrucción urinaria. En estas si-
tuaciones, el técnico debe comunicarse con el radiólogo para de-
terminar si se puede reducir el número de radiografías tomadas
Almohadillas infladas
durante el procedimiento. Reducir las proyecciones tomadas pue- sobre el reborde
de ser la mejor forma de disminuir la dosis para el feto. Un kVp pelviano externo
más alto, con factores de exposición mAs más bajos, también re-
duce la exposición de la paciente. Fig. 17-59. Compresión ureteral. Recuadro: almohadillas infladas ser
bre el reborde pelviano externo.
PREPARACIÓN DEL EQUIPAMIENTO RADIOGRÁFICO
Y LOS INSUMOS
El equipomit!nlo y los insumos necesarios para la urografía, además completo. Uno de estos dispositivos de compresión se muestra en
de una sala de radiología apropiada, son los siguientes (fig. 17-58): el modelo de la figura 17-59. Es una banda de Velero que envuel·
l. Tipo y cantidad correctos de medio de contraste extraído en ve dos almohadillas neumáticas inflables. Estas almohadillas se
una jeringa apropiada. mantienen en el lugar mediante un trozo de cinta adhesiva y un
2. Recipiente vacío del medio de contraste para mostrar al médi- apósito.
co o el asistente que aplica la inyección. Antes de inyectar el medio de contraste, se coloca el dispositivo,
3. Selección de agujas estériles que incluya una aguja mariposa con las almohadillas desinfladas. Las dos almohadillas deben estar
tamaño 19 y tubuladuras. colocadas sobre el reborde pelviano externo a cada lado para
4. Torundas o apósitos con alcohol. permitir la compresión de los uréteres. Deben ubicarse inmediata-
5. Torniquete. mente por dentro de las espinas ilíacas superiores anteriores, Si las
6. Apósito o esponja para sostener el codo. almohadillas no están bien colocadas, el medio de contraste es ex-
7. Protector para gónadas masculinas. cretado a su velocidad normal (véase recuadro de la fig. 17-59).
8. Vasija para emesis. Una vez introducido el medio de contraste, se inflan las almoha-
9. Números de plomo, indicadores de minuto y de D e l. dillas y se mantienen en el lugar hasta que las imágenes poscom-
1O. Carro de emergencias a mano. presión están listas para ser tomadas.
11. Adrenalina o dffenhidramina (Benadryl"') listos para la inyec-
ción de emergencia. CONTRAINDICACIONES PARA LA COMPRESIÓN URETERAL
12. Dispositivo de compresión ureteral (si se utiliza en el servicio). Existen algunos trastornos que contraindican el uso de la compre-
13. Apósito trío para la frente o un apósito tibio para el sitio de la sión ureteral, corno los s1gu1entes:
inyección, si es necesario. l . Posibles cálculos ureterales (difícil de distinguir entre los efec-
Estos elementos deben estar ordenados y listos antes de llevar tos de la compresión y el aspecto debido a un cálculo).
al paciente a la sala de radiología. 2. Masa abdominal (también puede tener el mismo aspecto ra-
diográfico que la compresión ureteral).
COMPRESIÓN URETERAL (fig. 17-59) 3. Aneurisma de la aorta abdominal (el dispositivo de compre-
Un método utilizado para aumentar el llenado del sistema pieloca- sión posiblemente causa una pérdida o ruptura del aneurisma).
licial y los uréteres proximales es la compresión ureteral. Además, 4. Cirugía abdominal reciente.
la compresión ureteral permite que el sistema colector renal reten- 5. Dolor abdominal intenso.
ga el medio de contraste por más tiempo para un estudio más 6. Traumatismo abdominal agudo.
 A PA RATO URINARIO CAPITULO 17

Trendelenburg (posición alternativa) (fig. 17-60). La posición

de Trendelenburg (cabecera de la mesa inclinada aproximadamen-
te 15º) brinda algunos de los mismos resultados que la compre- ,/
sión, sin tanto riesgo para el paciente con síntomas que contrain-

~~~
dican la compresión ureteral.

Procedimiento general para la UIV

~~~
Las rutinas de los servicios para la UIV son variables. Esta sección pre-
senta un procedimiento general. Debe consultarse al supervisor del
servicio sobre las diferencias específicas de la siguiente descripción.
Fig. 17-60. UIV - posición de Trendelenburg.
RADIOGRAFÍA PRELIMINAR E INYECCIÓN
Se analiza con el radiólogo la historia clínica del paciente y otra in-
formación pertinente antes de la inyección. La radiografía prelimi-
nar se toma para: 1) verificar la preparación del paciente, 2) deter-
minar si los factores de exposición son aceptables, 3) verificar el
posicionamiento y 4) detectar cualquier calcificación anómala. Se
deben mostrar al radiólogo estas radiografías preliminares antes de
la inyección. Si el paciente tiene colocada una sonda, debe ser pin-
zada antes de la inyección.
Cuando se aplica la inyección, debe registrarse la hora exacta
de inicio y la duración de la inyección. El cronometrado para to-
da la serie se basa en el inicio de la inyección, no en el momento
de concluirla. En general, la inyección completa demora 30 segun-
dos a 1 minuto. A medida que el examen continúa, se debe con-
trolar cuidadosamente al paciente para detectar cualquier signo o
síntoma que indique una reacción al medio de contraste. La histo-
ria clínica debe contener la cantidad y el tipo de medio de contras-
te administrados (fig. 17-61 ).
Después de la inyección completa del medio de contraste, se Fig. 17-61. Inyección para UIV.
toman radiografías a intervalos específicos. Cada radiografía debe
ser marcada con un número de plomo, que indique el intervalo de
tiempo.
CUADRO 17-6. RESUMEN DEL PROTOCOLO DE MUESTRA DE LA UIV
RUTINA DE RADIOGRAFÍAS BÁSICAS
(MUESTRA DE PROTOCOLO PARA LA UIV) 1. Historia clínica analizada
Una rutina básica común para una UIV es la siguiente: 2. Obtención de una radiografía preliminar
l. La nefrografía o la nefrotomografía se toman inmediatamen- 3. Inyección de contraste aplicada
te después de terminar la inyección (o 1 minuto después de ini- (Registrar la hora de inicio de la inyección, y el tipo y la cantidad de
ciar la inyección) para capturar los primeros estadios del medio medio de contraste inyectado)
de contraste ingresando en el sistema colector. (Descripción 4. Rutina básica de radiografías realizada
adicional en la página siguiente.) Nefrografia o nefrotomografla al minuto
2. 5 minutos requiere una radiografía que incluya todo el árbol uri- AP en decúbito dorsal a los 5 minutos
nario. Se prefiere la posición en decúbito dorsal (AP). AP en decúbito dorsal a los 15 minutos
3. 15 minutos requiere una radiografía que abarque todo el árbol Oblicuas posteriores a los 20 minutos
urinario. Una vez más, la posición en decúbito dorsal (AP) es de Posmiccional (decúbito ventral o erecta)
elección.
4. Para las oblicuas a los 20 minutos deben utilizar las posiciones
OPI y OPD para lograr una perspectiva diferente de los riñones
y proyectar los uréteres lejos de la columna vertebral.
5. La radiografía posmiccional se toma después de la micción. Las
posiciones de elección pueden ser en decúbito ventral (PA) o
AP erecta. La vejiga debe ser incluida en esta radiografía final.
 CAPITULO 11 APARATO UR I NARIO

ALTERNATIVAS A LA RUTINA
Existen muchas variaciones de la rutina básica, y el radiólogo pue-
de solicitar posiciones específicas en cualquier momento durante
el estudio. Tres variaciones frecuentes incluyen las siguientes:

1. Procedimiento posliberación o de " derrame" con com-

presión ureteral. Se toma una radiografía de tamaño completo
después de liberar la compresión. Se explica el procedimiento al
paciente, y se libera la presión de aire, como se ilustra en la figura
17-62. La radiograffa de derrame o cualquier otra imagen diferida
se toman habitualmente en decúbito dorsal
Para evaluar la función renal asimétrica, puede aplicarse com-
presión inmediatamente después de la exposición a los 5 minutos
(salvo que esté contraindicada), luego, retirarla inmediatamente
antes de la imagen a los 15 minutos.

2. Posición erecta para vejiga. Si el paciente tiene anteceden-

tes de prolapso vesical o una glándula prostática agrandada, la po-
sición vesical erecta tornada antes de la micción puede confirmar
estos trastornos.

3. Radiografías diferidas. A menudo, cuando hay cálculos urina-

rios, el llenado del uréter afectado es lento. El paciente debe ser
llevado nuevamente al servicio en 1 o 2 horas. El personal debe
saber cuéndo se tomará la próxima radiografía antes de abandonar
el servicio.
Luego de terminar la serie habitual para la UIV, se obtiene, a me-
nudo, una radiografía posmiccional en decúbito ventral o erecta. Al
evacuar la vejiga. pueden detectarse pequeñas anomalías vesica-
les. La posición erecta también permite obseNar cualquier movi-
miento inusual de los rii'\ones.
El radiólogo debe confirmar que no se necesitan imágenes adi-
cionales antes de permitir que el paciente se retire del servicio.

NEFROGRAFÍA O NEFROTOMOGRAFIA
Las radiografías tomadas al principio de la serie se denominan ne-
frografias. El parénquima renal o la porción funcional del riñón
consta de muchos miles de nefronas. Como las nefronas individua-
les son microscópicas, la fase nefronal es una vista panorámica de
toda la sustancia renal. Esta vista es el resultado del medio de con-
traste a través de muchas nefronas. pero no en los túbulos colec-
tores todavía. La nefrografía habitual se obtiene con una radiogra-
fía al minuto después de iniciar la inyección. La compresión urete-
ral, tiende a prolongar la fase de nefrona hasta 5 minutos en el ri-
ñón normal.
Con una nefrotomografía (fig. 17-63), se suelen tomar tres ni-
veles focales separados en esta fase del estudio.
Como el interés primario de la nefrografia son los riñones, el
centrado y el tamaño del RI deben estar confinados a los riñones.
E1 centrado debe estar en un punto medio entre la cresta ilíaca y
la apófisis xifoides, a menos que se determine un mejor punto de
centrado después de observar la radiograffa preliminar.
Un método para determinar la distancia entre la mesa y el pun-
to-pivote del deslizamiento (fulcro) es utilizar un conjunto de cali-
bradores y medir el espesor del medioabdomen. Luego se divide
este número por 3. De esta manera, un abdomen de 24 cm de
espesor comenzaría con el fulcro regulado a 8 cm. Si el paciente
está recostado sobre una almohadilla gruesa o un acolchado, se
agrega 1 cm a este cálculo, lo que entonces, daría un fulcro inicial
de 9 cm.
El cronometrado es fundamental en esta radiografía, de modo
que la exposición debe tornarse exactamente 60 segundos des-
pués de iniciar la inyección. La mesa. el RI y el panel de control de-
ben estar listos, incluso antes de la inyección, porque, a veces, se
necesitan casi 60 segundos para completarla.
Fíg. 17-63. Nefrotomografía - 1 minuto.
UIV para hipertensión
UTILIDAD
Un tipo especial de UIV es la urografia para hipertensión. Este exa-
men se realiza en pacientes con presión arterial elevada para de-
terminar si los riñones son la causa de la hipertensión. El tiempo
entre las proyecciones para una UIV para hipertensión es mucho
menor que para la UIV estándar.
PROCEDIMIENTO
Durante este estudio, deben obtenerse varias radiografías tempra-
nas. Se debe contar con los chasis y deben estar marcados con nú-
meros de plomo para reflejar la secuencia temporal de cada ima-
gen. Una vez que comienza el procedimiento, las radiograflas de-
ben tomarse a un intervalo establecido.
El estudio incluye, como mínimo, radiografías al minuto, 2 mi-
nutos y 3 minutos, con la posibilidad de radiograffas adicionales
cada 30 segundos. En la mayoría de los casos, el cronometrado co-
mienza al iniciar la inyección.
Después de las radiografías muy tempranas, la secuencia de pla-
cas puede ser similar a la de una UIV estándar, con imágenes de
los uréteres y la vejiga.
Nota: este procedimiento no se realiza comúnmente en la ac-
tualidad, pero se lo puede solicitar cuando no se dispone de otras
modalidades.
 APARATO URINARIO CAPITULO 17

Urografía retrógrada
UTILIDAD
La urografla retrógrada es un examen no funcional del aparato
urinario. en el cual un urólogo inyecta el medio de contraste direc-
tamente en forma retrógrada (haaa atrás, en contra del ílu¡o) en
el sistema pelvicahcial a través de un cateterismo durante una o-
rugia menor. Este estudio es no funcional, porque no están involu
aados los procesos fis1016gicos normales. Con frecuenoa se reali-
za para determinar la localizaaón de los cálculos urinarios u otros
tipos de obstrucaón.

PROCEDIMIENTO
El personal de quirófano coloai al paciente en la mesa ostoscópi-
c<rradiográfica combinada, ubicada habitualmente en el servicio
de cirugía. El paciente es colocado en pos1c16n de htotomla modi- Fig. 17-64. Urografia retrógrada (posKJ6n para la radiografla inioal de
ficada, con las piernas en estribos. como se ilustra en la figura 17- exploración).
64. En general. el paoente está sedado o anestesiado para este
examen. El urólogo inserta un astoscopio a través de la uretra ha-
oa la veiiga. Después de examinar el 1ntenor de la vei1ga. inserta
catéteres ureterales en uno o ambos uréteres. En cond1c1ones
ideales, la punta de cada catéter ureteral es insertada a nivel de la
pelvis renal.
Luego, se expone una radiografía inicial (preliminar), que per-
mite al técnico controlar la técnica y el pos1oonamiento, y al urólo-
go controlar la colocaoón de la sonda (fig. 17-64).
La segunda radiografía en la serie urográfica retrógrada habi-
tual es una pielografla B urólogo inyecta de 3 a 5 cm - de medio
de contraste d1rtetamente a través del catéter en la pelvis renal de
uno o ambos nl"lones. El paciente conbene la respiración inmedia-
tamente despu'->s de la inyección, y se toma la exposición.
La tercera radiografía final es una ureterografía. La cabecera
de la mesa puede elevarse para esta radiografía. El urólogo extrae
los catéteres y, simultáneamente, inyecta medio de contraste en
uno o ambos uréteres. El urólogo indica cuándo tomar la exposi-
ción. Este examen se utiliza para observar directamente las estruc-
turas internas de uno o ambos nr'lones y los uréteres.
Se muestra el catéter derecho colocado, en la figura 17-65, con
la 1nyecáón del medio de contraste hacia el nMn derecho. El nMn
y el uréter proXJmal uquierdos también muestran medio de con-
traste residual

Cistografía (cistograma} retrógrada

UTILIDAD
Una ostograf!a retrógrada es un examen radiográfico no funcional
de la vejiga después de inyectar un medio de contraste yodado a
través de una sonda (catéter) uretral Es un procedimiento frecuen- Fig. 17-65. Urografia retrógrada - catéter en el uréter derecho. (El
te para descartar traumatismo, cálwlos. tumor y enfermedad infla- cat~tcruqu1t:rdo ha stdo exrraido.)
matona de la vepga.
PROCEDIMIENTO
El paoente no debe prepararse para este examen, aunque debe
vaciar la vejiga antes del catetensmo. Después del cateterismo ve-
sical de rutina ba10 condiciones asépticas, se drena la onna resi-
dual Luego, se llena la vejiga con un medio de contraste diluido,
como se ilustra en la figura 17-66. Se de1a que el matenal de con-
traste fluya solo por la gravedad. Nunca debe apresurarse e inten-
tar introducir el medio de contraste ba10 presión, lo que podria
romper la ve11ga
Cuando la ve¡1ga está llena, lo cual puede requenr 150 a 500
anl, el radiólogo toma radiograflas localizadas y íluoroscóp1cas o el
técnico expone d1stmtas posiciones generales.
El posicionamiento de rutina para una cistografia induye una AP,
con un ángulo caudal de 15º y oblicuas posteriores bilaterales.

Fig. 17-66. Ctstografla - técnico instilando medio de contraste.

 CAPÍTULO 17 APAR ATO U RIN A RIO

Cistouretrografía miccional
UTILIDAD
Las radiografías miccionales pueden tomarse después de la cisto-
grafia de rutina. Cuando las imágenes se combinan de esta forma,
el examen se denomina cistouretrografía o cistouretrografía
miccional. Permrte estudiar la uretra y evaluar la capacidad del pa-
ciente para orinar; por lo tanto, es un estudio funcional de la ve-
jiga y la uretra.

INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS

El t raumatismo o la incontinencia son indicaciones frecuentes
para una cistouretrografía miccional.

PROCEDIMIENTO
La fase miccional del examen se realiza mejor con fluoroscopia con Fig. 17-67. Cistouretrografía miccional de una mujer.
capacidad de adquisición de imágenes. A veces, se realiza con el
paciente en decúbito dorsal, aunque la posición erecta facilita más
la micción. Antes de extraer la sonda de la vejiga y la uretra, debe
retirarse, primero, el líquido de la porción del balón de la sonda, si
se utiliza este tipo de catéter. Luego, se retira muy suavemente la
sonda. Si no se actúa con cuidado, se puede lesionar la uretra.
En general, la mujer es examinada en posición AP u oblicua le-
ve, como se muestra en la radiografía de la figura 17-67. Es mejor
examinar al hombre en una posición OPD a 30°. Debe entregarse
al paciente un receptáculo adecuado o una almohadilla absorben-
te. Se puede utilizar la fluoroscopia convencional o digital para cap-
turar las fases específicas de la micción.
Una vez completada la micción y obtenidas las imágenes apro-
piadas, puede solicitarse una AP posmiccional.

Uretrografía retrógrada
UTILIDAD
En ocasiones, se realiza una uretrografía retrógrada en el hombre
para obseNar toda la uretra. Se inyecta, en forma retrógrada, me-
dio de contraste en la uretra distal, hasta llenar toda la uretra (fig.
17-68).
Fig. 17-68. Uretrografía retrógrada de un hombre.
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS
El traumatismo o la obstrucción de la uretra son indicaciones pa-
ra este procedimiento.

PROCEDIMIENTO
La inyección del material de contraste, a veces, es facilitada por un
dispositivo especial, denominado pinza de Brodney (fig. 17-69),
que se fija a la porción distal del pene.
La posición OPD a 30° es de elección, y el centrado es en la sín-
fisis del pubis. La sonda especial se inserta en la uretra distal, y se
aplica la inyección. Se utiliza mucho medio de contraste para llenar
toda la uretra, y se toman las exposiciones. En la figura 17-68, se
muestra una uretrografía retrógrada en posición OPD, en un hom-
bre. En condiciones ideales, la uretra está superpuesta sobre los te-
jidos blandos del muslo derecho. Esta posición impide la superpo-
sición de cualquier estructura ósea, salvo la pelvis inferior y el fé-
mur proximal.

Fig. 17-69. Pinza de Brodney.


Resumen de los procedimientos
para el aparato urinario
Los procedimientos urográficos pueden ser clasificados, según el
método de administración del medio de contraste. El medio de
contraste se inyecta: 1) en el sistema circulatorio o 2) directamen-
te en la estructura por estudiar.
CUADRO 17-7. RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS UROGRÁFICOS
PROCEDIMIENTO APLICACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE
UIV Inyección intravenosa: flujo anterógrado del me-
dio de contraste a través de una vena superfi-
cial en el brazo
Inyección retrógrada a través de un catéter urete-
Urografía retrógrada
ral, efectuada por un urólogo como procedi-
miento quirúrgico
Gstogratía retrógrada Flujo retrógrado hacia la vejiga a través de un ca-
téter (sonda) uretral, impulsado por la gravedad
Gstouretrografía miccional Flujo retrógrado hacia la vejiga a través de un ca-
téter (sonda) uretral. seguido por extracción
del catéter para obtener imágenes durante la
micción
Uretrografía retrógrada Inyección retrógrada a través de una pinza de
(hombre) Brodney o una sonda especial
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
La fisiología del paciente pediátrico es sensible a los cambios en la
dieta, el consumo de líquidos y los medios de contraste yodados.
Por lo tanto, la preparación del lactante y el niño pequeño para una
UIV debe ser cuidadosamente controlada. La restricción de líquidos
por un período prolongado antes del procedimiento puede provo-
car deshidratación grave, lo que puede agregar otro riesgo de reac-
ción a los medios de contraste. Los pacientes pediátricos deben
ser citados temprano para que puedan retornar a una dieta normal
después del procedimiento. Además, el técnico debe controlar cui-
dadosamente al paciente durante el procedimiento.
El mayor uso de la ecografía para distintos trastornos urinarios
ha proporcionado un método más seguro (sin radiación) para eva-
luar al paciente pediátrico.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
Como sucede con los niños, el paciente de edad avanzada pue-
de ser afectado negativamente por el cambio en la dieta y el con-
sumo de líquidos antes de una UIV. El técnico debe controlar cui-
dadosamente al paciente durante este procedimiento.
Como muchos pacientes mayores tienen antecedentes de dia-
betes, el técnico debe preguntar si están recibiendo Glucophage.
Como se mencionó antes, el uso de medios de contraste yodados
está contraindicado en el paciente que recibe este fármaco.
A PARATO UR I NAR I O CAPÍTULO 17
Modalidades y procedimientos alternativos
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
El empleo de la TC para los estudios de cálculos renales está cre-
ciendo. La TC es un medio para descartar cálculos en el aparato uri-
nario, sin emplear medios de contraste yodados. Los tomógrafos
de alta velocidad pueden examinar el aparato urinario completo rá-
pida y eficientemente. Los cortes transversales finos y contiguos
desde los riñones hasta la vejiga permiten una evaluación segura
de los cálculos, sin usar medios de contraste yodados.
La TC sigue siendo una modalidad ideal de imágenes para eva-
luar tumores y obstrucciones.
ECOGRAFÍA
La ecografía es un medio no invasivo para evaluar el riñón y la ve-
jiga. La vejiga llena genera una »ventana" acústica para mostrar cál-
culos vesicales o masas dentro de la vejiga o en los órganos que
la rodean, como el útero. También puede evaluar el riñón para de-
terminar si hay quistes o masas. Es la modalidad de elección para
examinar el riñón trasplantado. La ecografía, junto con la medicina
nuclear, también puede utilizarse para medir la perfusión parenqui-
matosa. El flujo sanguíneo o la perfusión reducidos pueden ser una
indicación de rechazo tisular.
La ecografía endorrectal es muy eficaz para obtener imágenes
de la próstata. Puede distinguir entre masas de tejido sólido, quís-
tico y mixto en la glándula prostática.
RESONANCIA MAGNÉTICA ( RM)
La RM se utiliza para mostrar cambios tisulares sutiles de la vejiga
y el riñón, y para evaluar tumores, trasplantes renales y la permea-
bilidad de la arteria y las venas renales. En las imágenes pondera-
das en T 1, el riñón está bien definido, a diferencia del espacio pe-
rirrenal cargado de grasa. Las perspectivas coronal, sagital y trans-
versal del aparato urinario permiten determinar la diseminación de
tumores seleccionados del riñón hasta las estructuras adyacentes.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Los procedimientos específicos de medicina nuclear pueden me-
dir la función renal y las tasas de excreción. Proporcionan una eva-
luación funcional de los riñones. Este método es un medio menos
peligroso para evaluar los riñones a fin de detectar signos de insu-
ficiencia renal crónica y aguda, sin usar medios de contraste yoda-
dos, especialmente válido en el riñón trasplantado. Se pueden de-
terminar los signos sutiles de rechazo de órgano por el grado de
perfusión de los radioisótopos en las nefronas.
Los radioisótopos también se están utilizando para determinar si
existe un bloqueo físico en el uréter y evaluar el reflujo vesicoure-
teral. En el caso del reflujo vesicoureteral, se llena la vejiga del pa-
ciente con solución fisiológica, y se instila una cantidad muy pe-
queña de material radiactivo. Durante la micción, puede rastrearse
y registrarse cualquier rastro de reflujo.
En general, el papel de la medicina nuclear para evaluar la ana-
tomía renal está disminuyendo, pero se está utilizando más para
confirmar y analizar la función renal.
 CAPITULO 17 APAR ATO U R I N ARI O

POSIC IONAMIENTO RAD IOGRÁFICO

Información de encuestas l as nefrotomografías también fueron indicadas como de rutina

En 1999, se llevó a cabo una encuesta sobre los procedimientos
operativos (rutinas de los servicios) en los Estados Unidos y Cana-
dá. Los resultados de la encuesta fueron muy uniformes en todas
las regiones de los Estados Unidos, pero mostraron algunas dife-
rencias importantes en las posiciones oblicuas de la UIV entre los
Estados Unidos y Canadá. En los Estados Unidos, el 82% indicó
que eran de rutina. En Canadá, el 18% indicó que eran de rutina,
y el 42% señaló que eran posiciones especiales.
o básicas mucho menos en Canadá que en los Estados Unidos,
tanto con compresión ureteral como sin ella. Esto también se apli-
có a la rutina de la cistografía.
La venopunción realizada por técnicos para los exámenes de la
UIV fue más frecuente, en 1999, en todas las regiones de los Es-
tados Unidos que en Canadá. (Véase pág. 551 para las descripao-
nes de la venopunción y la inyección del medio de contraste.)

CUADRO 17-8. RUTINA PARA UROGRAFIA INTRAVENOSA CUADRO 17-10. RUTINA PARA ClSTOGRAfÍA
Pr~o de lo• EE.UU. e:......
8isias MJQ
1999 1995 1989 1999

UIV Cistografla
AP (radt0graflas p1el1m1nar 99<M> 94% 99% 86% AP 10-15° caudal 79% 64%
y senadas) OPI y OPD (60") 760/o 69% 70%
Nefrotomografla (sin 58% 770/o 39<M> 12<1b
compiesión ureteral) lateral 4 9% 45% 51%
Nefrotomografla (con 460/o 29<M> 18%
compresión ureteral)
OPD y OPI {30") 82% 71% 70% 18% 42%
Tomograflas 82% 770/o 49<M> CUADRO 17- 11. RUTINA PARA CISTOURETROGRAFfA MICClONAL
AP posmtCOonal (erecta) 64% 49% 510/o 51% Promedio ~los EE.UU. ~
B.!sic.a> ~

1999 1995 1989 1999

Cistouretrograffa miccional
Hombre - OPD 30º 78% 750/o 4()C
Mu¡er-AP 80% 79% 44 n
CUADRO 17-9. RUTINA POR UROGRAFfA RETRÓGRADA
Promedio de los EE UU Canad~
Ba<tcas eblcas
1999 1995 1989 1999
CUADRO 17-12. VENOPUNCIÓN REALIZADA POR T~CNICOS
Urograffa retrógrada
AP preliminar 870/o 46%
Pielografla AP 710/o 45% Respuesta a la pregunta de la encuesta
Ureterografla AP 57% 32% Realizó m.1s de 24 venopunciones anuales 75% 4&lb
Indicó ·sr.
debe ser incluido en el libro 920/o 59Clb
lndteó ·no·, no debe ser incluido 6% 29'lb

Proyecciones básicas y especiales Urografía intravenosa

(urograma excretor)
Urografla re trógrada Cistografia Cistouretrosnfi-
BÁSICAS BÁSICAS micdonal
En las páginas siguientes, se muestran y des- BÁSICAS • AP (preliminar) 571 • AP (caudal a 10-1 S") BÁSICAS
criben ciertas proyecciones básicas y especia- • AP (radiograflas • AP (plelografla) 571 573 • Hombre - OPO (30')
les para el sistema urinario. El radiólogo y el preliminar y seriadas) • AP (ureterografla) 572 • Ambas oblicuas 574
567 (4s-60") 573 • Mujei - AP 574
técnico deben coordinar estrechamente sus • Nefrotomografla 561 ESPEOAL
esfuerzos durante los exámenes de esta anato- • OPD y OPI (3o") 569
• Lateral 573
mía. • AP - posmiccional 570
ESPECIAL
• AP con compresión
ureteral 571
 A PA R ATO U RINA R I O CAP I TULO 17

PROYECCIÓN AP (RADIOGRAFÍAS PRELIMINAR Y SERIADAS): DE UROGRAFÍA

INTRAVENOSA (UROGRAMA EXCRETOR)

Patología demostrada Urografla intnvenosa

(wograma uae:tor)
la radiografía preliminar muestra calcifica- BÁSICAS
ciones anormales que pueden ser cálculos • AP (<Mflogr•íi&s
preliminar y ~r1..i~s)
unnanos. Después de la inyección, la pro- • Nefrotomografla
yecoón AP puede revelar signos de obs- • OPO y OPI (30j
trucción, hidronefrosis, tumor o infección. • AP - posmiccional
Véase p.1g. 561 para rutina de la UIV.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-
43
1 1
gadas), longitudinal; para nefrografía: 28 x '

35 OTI {11 x 14 pulgadas), transversal

D Fig. 17-70. UIV, con radiografías preliminar y seriadas.
• Pamlla móvil o fi¡a
• Rango 70-75 kVp
• Indicadores de minutos donde corres-
ponda
• Técruca y dosis: "" h'P ""'' p..,i u.i c.tn
l 9l:· l 1s lml361~ ~I
1
Mrad

Protección. Proteger las gónadas en los hombres. Proteger a

hombres y mu¡eres para la nefrografía.
Posición del paciente. En decúbito dorsal, con una almohada
para la cabeza, brazos a los costados, lejos del cuerpo, apoyo de-
ba¡o de las rodillas para aliviar la tensión en el dorso (fig. 17-70).
Posición de la región por explorar
• Alinear el plano mediosagital con la linea central de la mesa y
con el RC.
• Confirmar que no hay rotación de tronco o pelvis.
• Incluir la sínfisis del pubis sobre la parte inferior del chasis, sin
cortar la parte superior de los rir'lones. (Puede ser necesario un Fig. 17-71 . UIV ( 10 minutos).
segundo RI más pequeño para el área vesical en pacientes hi-
peresténicos.)

Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Centrar el RC y el RI con el nivel de la cresta ilíaca y el plano Riñon a quierdo
medíosagítal.
• Dtstanoa fuente-receptor (DFR) mínima 100 cm. Uréter izquierdo

Colimación. Colimar con el RI o menos, si es posible.

Vejiga
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Nota: el paoente debe vaciar la vejiga inmediatamente antes
del examen para que el medio de contraste no se diluya en la ve-
jiga. Explicar el proced1m1ento e investigar los antecedentes antes
de inyectar el medio de contraste. Estar preparado para una posi-
ble reacoón al medio de contraste.
Fíg. 17-n . UIV.

Criterios radiográficos Colimación y RC: • Bordes de colimación hacia los márgenes

Estructuras mostradas: • Todo el aparato urinario desde las
sombras renales superiores hasta la vejiga distal (figs. 17-71 y
17-72). La sínfisis pubiana debe estar incluida sobre el borde in-
ferior del RI. • Después de la inyección, solo una porción del
aparato urinario puede estar opacificada en una radiografía es-
pecifica de la sene.
Posición: • Sin rotación, evidente por la simetría de las alas
diacas y la parrilla costal.
del RI en la parte superior e inferior para impedir el corte de
anatomía esencial. • Arco completo de la sínfisis del pubis visi-
ble sobre el borde inferior de la radiografía, con el centro de la
imagen a nivel de la cresta ilíaca.
Criterios de exposición e indicadores: • Sin movimiento,
por la respiración o movilidad. • Técnica apropiada con contraste
a escala corta que muestra el aparato urinario. • Indicadores de
minutos y de O o 1 visibles en todas las radiografías.
 CAPITULO 17 APA RATO URINARIO

NEFROTOMOGRAFÍA Y NEFROGRAFÍA: UROGRAFÍA INTRAVENOSA {UROGRAMA EXCRETOR)

Patología demostrada Urografía intravenosa

La nefrografla o la nefrotomografía muestran (urograma excretor)
BÁSICAS
trastornos y traumatismo del parénquima re- • AP (radiograflas
nal. Pueden observarse quistes renales du- p1efimínar y señadas)
rante esta fase. · Nelro to mografla
• compren de una umca
Una nerrogra f1a . · ra- ·. AP
OPOyOP1(30j
_ posmiccional
diografía AP de la región renal, tomada dentro .___ _ _ _ __,
de los 60 segundos despué.<; dP. la inyección.

Factores técnicos
• Tomografía lineal
24 0 30(35)
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12
(28)
pulgadas) o
28 x 35 cm ( 11 x 14 pulgadas), trans- D ._
versal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-75 kVp Fig. 17-73. Nefrotomografía (tubo en posición de in1óo).
• Seleccionar el ángulo de exposición correcto:
- ángulo de 1Oº o menos produce un corte más grande de teji-
do en foco relativo
- ángulo de exposición de 400 produce cortes más delgados de
tejido en foco relativo
- Si solo se toman tres tomografías, ángulo de exposición de l Oº
o menos (conocida como zonografía)
Protección. Proteger el área gonadal en hombres y mujeres.
Posición del paciente. En decúbito dorsal, con una almohada
para la cabeza, brazos a los costados, lejos del cuerpo y apoyo de-
bajo de las rodillas para aliviar la tensión en el dorso (fig. 17-73).

Posición de la región por explorar

• Alinear el plano mediosagital con la línea central de la mesa/pa-
rrilla.
• Confinnar que no hay rotación de tronco o pelvis.

Rayo central
• Centrar en un punto medio entre la apófisis xifoides y la cres- Fig. 17-74. Nefrotomografia (tomografía en movimiento lineal).
ta ilíaca.
• DFR mínima 100 cm (o la distancia requerida por el equipo to-
mográfico especifico).
Colimación. Colimar con el tamaño del Rl o menos, si es posible.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Parénquima
Nota: explicar el procedimiento tomográfico para reducir la an- renal
siedad del paciente. Obtener la historia clínica antes de inyectar el
Cállz _ _~­
medio de contraste. Recordar al paciente que se mantenga inmó- mayor
vil entre las exposiciones. Controlar la imagen preliminar para veri-
ficar el nivel del foco, la técnica óptima y la posición de los riñones. Pelvis
renal
Los procedimientos de la tomografía que incluyen la programación
del equipo y el procedimiento se describen en el capítulo 23.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el parénquima renal. con cier-
to llenado del sistema colector con medio de contraste (figs.
17-74 y 17-75).
Posición: • Sin movimiento, por la respiración o la movilidad.
Fig. 17-75. Nefrotomograffa.
Colimación y RC: • Bordes de colimación hacia los márgenes
del Rl en la parte superior e inferior para impedir el corte de ana-
tomía esencial. • El RC está centrado en un punto medio entre la
apófisis xifoides y la cresta illaca, con ambos riñones visibles.
Criterios de exposición y marcadores: • Se utiliza la técnica
apropiada para mostrar el parénquima renal. • Los marcadores
espeáficos de nivel de foco deben aparecer en cada radiografía,
junto con los de O o 1y de minutos.
 APARATO URINARIO CAP IT UL O 17

POSICIONES OPD Y OPI DE UROGRAFÍA INTRAVENOSA (UROGRAMA EXCRETOR)

Patología demostrada Urografia intravenosa

(urograma excretor)
Signos de infección, traumatismo y obstruc-
BÁSICAS
ción del riñón elevado; traumatismo u obs- • AP (radiogralias
trucción de la cara inferior del uréter. preliminar y seriadas)
• Nefrotomogralia
• OPD y OPI (l O")
• AP - posmiccional

35

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul-
gadas), longitudinal; 43
1 1
o 28 x 35 cm (11 x 14 pulgadas), trans-
versal (véase Nota)
• Parrilla móvil o fija D
• Rango 70-75 kVp
• Indicaciones de minutos
• Técnica y dosis: cm ~ mA.i Piel LM Gón.
Fig. 17- 76. OPD - 30". Recuadro - OPI a 30º.
(RI 35 x 43 cm) 19 15 2s 266 s3 M S
F 60
mrad

Protección. Proteger las gónadas en los hombres (véase Nota).

Posición del paciente. En decúbito dorsal y parcialmente rotado
hacia la derecha o izquierda (fig. 17-76).
Posición de la región por explorar
• Rotar el cuerpo hacia una posición oblicua posterior a 30° para
las oblicuas O como l.
• Flexionar la rodilla del lado elevado para apoyar la parte inferior
del cuerpo.
• Levantar el brazo del lado elevado y cruzarlo por delante del tórax.
• Centrar la columna vertebral con la linea media de la mesa/pa-
rrilla y el RC
Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Centrar el RC y el chasis con el nivel de la cresta ilíaca y la co-
lumna vertebral.
• DFR mínima 100 cm.
Fig. 17-77. OPD.
••
Colimación. Colimar con el RI o menos, si es posible.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Nota: algunas rutinas de los seNicios induyen un RI más peque-
ño transversal para induir los riñones y los uréteres proximales, lo
que permite la protección gonadal en hombres y mujeres. El cen-
trado entonces, seria en un punto medio entre la apófisis xifoides
y las crestas ilíacas.

Criterios radiográficos Riñón

Estructuras mostradas: • El riMn del lado elevado está ubica- derecho
do de perfil o paralelo al RI y se muestra mejor con cada oblicua.
La cara inferior del uréter se proyecta lejos de la columna verte-
bral, lo que brinda una imagen sin obstrucción de este uréter
(figs. 17-77 y 17-78).
Posición: • Sin oblicuidad excesiva. El riñón elevado está para-
lelo al plano del RI y no se proyecta en los cuerpos vertebrales
de la columna lumbar. • Arco completo de la sínfisis del pubis Uréter
es visible sobre el borde inferior de la radiografía y riñones in- izquierdo
duidos en el borde superior.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben estar ha-
óa los márgenes del RI en la parte superior e inferior para im-
pedir el corte de anatomra esencial. • El centro de la imagen
(RC) está ri nivel de la cresta ilíaca.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, por la respiración Fig. 17-78. OPD.
o la movilidad. • Se utiliza la técnica apropiada con contraste a
escala corta para observar el sistema urinario. • Deben estar vi-
sibles los marcadores de minutos y de O o l.
 CA P ITULO 17 APA RATO U RIN A RI O

PROYECCIÓN AP DE UROGRAFÍA INTRAVENOSA (UROGRAMA EXCRETOR)

Posmiccional

Patología demostrada urocraflll intnvenosa

(ucr~ton1)
La posición es ideal para observar una prós-
BASICAS
tata agrandada o el prolapso de la vejiga. • AP (radiograflas
La posición erecta muestra nefroptosis preliminar y seriadas)
(cambio de posición de los riñones). • Nelrotomografla
Fig. 17-79. AP en posición
• OPD y OPI (30º)
• AP - posmlcdonal erecta (posmiccionaí) -
centro en la cresta iliaca pa-
Factores técnicos 35
ra incluir la slnf1Sis del pubis.
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x1 7 pul-
gadas), longitudinal
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-75 kVp
1
• Indicaciones de posición erecto y radio-
grafía posmiccional
• Técnica y dosis: cm !tVp mAs Piel ™ Gón D
l 1s l 75 l 22 l229l 49 I~ sil
nwad
Protección. Proteger las gónadass en los hombres, si no cubre la
anatomía esencial.
Posición del paciente. Erecta, con la espalda contra la mesa, o
en decúbito ventral (figs. 17-79 y 17-80).

Posición de la región por explorar

• Alinear el plano mediosagital con el centro de la mesa/ parrilla o
el RI, sin rotación.
• Colocar los brazos lejos del cuerpo.
• Confirmar que la sínfisis del pubis esté incluida en la parte infe-
rior del RI. Fig. 17-80. Alternativa: PA en decúbito ventral (posmiccional).
• Centrar lo suficientemente bajo para incluir el área de la prósta-
ta, sobre todo, en los hombres mayores.

Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Centrar a nivel de la cresta ilíaca y el plano mediosagital.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar con el RI o menos, si es posible.

Fig. 17- 81. AP en posición
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración. erecta (posmiccional).

PA o AP en decúbito alternativa: esta imagen también puede

tomarse como una proyección PA o AP en decúbito, con un cen-
trado similar al descrito antes.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el aparato urinario, solo se ob-

~~~
serva medio de contraste residual. • Toda la sínfisis pubiana
(para incluir el área de la próstata en los hombres) está incluida R'- 6
en la radiografía (figs. 17-81 y 17-82).
Posición: • Sin rotación evidente, por la simetría de las alas
...~~ )Q()
illacas. Uréter J~
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben estar ha- derecho LJl_J
cia los márgenes del RI en la parte superior e inferior para im-
pedir el corte de anatomía esencial. • El centro de la imagen
(RC) está a nivel de la cresta ilíaca.
Criterios de exposición y marcadores: • Sin movimiento
evidente, por la respiración o la movilidad. • Se utiliw la técnica
apropiada para mostrar el medio de contraste residual en el
aparato urinario. • Se ven los marcadores de erecto y posmic-
cional, y de O o l.

Fig. 17-82. AP en posición erecta (posmiccional).

 APARATO URINARIO CAPITULO 17

PROYECCIÓN AP DE UROGRAFÍA INTRAVENOSA (UROGRAMA EXCRETOR)

Compresión ureteral

Advertendo: no se debe utilizar la compresión en pacientes con

antecedentes de masas abdominales, obstrucciones (como cálcu-
los), aneurismas de la aorta abdominal o cirugía reciente. (Véanse
las contraindicaciones de la compresión ureteral, pág. 561; en es-
tos e.asas, puede recurrirse a una posición de Trendelenburg con
una inclinación de 15º, que se aproxima el mismo efecto.)

Patología demostrada urovafla intrllvenosa

( vicretora)
Pielonefritis u otros trastornos que afectan ESPECIAL
el sistema colector del riñón. • AP con compresión

11
ureteral

Factores técnicos
• TamaOo del Rlo 30 x 35 (11 x 14 pulga·
das), transversal 30
¡1 35

• Parrilla móvil o fija o Fig. 17-83. AP - se aplica compresión ureteral.

• Rango 70-75 .kvp
• Técmc.a y dosis an kW mAs l'lel w Gdn
(con película de 35 x43 cm): lis l 75 1 22 1229 1 49 1~ s~I
mrad

Protección. En los hombres, colocar un protector de plomo sobre

el área gonadal.
Posición del paciente. En decúbito dorsal, con el dispositivo de
compresión colocado (fig. 17-83).

Posición de la región por explorar

• Alinear el plano mediosagital con la línea central de la mesa/pa-
rrilla y con el RC.
• Flexionar y apoyar las rodillas.
• Colocar los brazos lejos del cuerpo.
• Colocar las almohadillas de compresión inmediatamente media-
les a las apófisis illacas superiores anteriores, para aplicar
compresión sobre la región del reborde pelviano (fig. 17-84).
Rayo central Fig. 17-84. Compresión ureteral, con almohadillas 1níladas colocadas
correctamente. EIAS: espina ilíaca anterosuperior.
• Perpendicular al RI.
• Centrar en un punto medio entre la apófisis xifoides y la cres-
ta ilíaca.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar con el tamaño del RI o menos, si es posible.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Nota: inmediatamente después de inyectar el medio de con-
traste, se inflan las almohadillas que se mantienen colocadas has-
ta que el radiólogo indique que sean liberadas. El protocolo del ser-
vicio o el radiólogo determinarán la secuencia de las imágenes.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el aparato urinario, con un re-
fuerzo del llenado de los cálices pelvianos (fig. 17-85).
Posición: • Sin rotación, evidente por la simetría de las alas
ilíac.as y de la columna lumbar.
Colimación y RC: • Bordes de colimación hacia los márgenes
del RI en la parte superior e inferior para impedir el corte de
anatomía esencial. • RC centrado en un punto medio entre la
punta de la apófisis xifoides y la cresta ilíaca, con ambos riño- Fig. 17-85. AP - compresión ureteral.
nes visibles.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, por la respiración
o la movilidad. • Se usa la técnica apropiada, con contraste a
escala corta para observar el aparato urinario.
 CAPITULO 17 APARAT O URI N ARIO

PROYECCIÓN AP DE UROGRAFÍA RETRÓGRADA

(Preliminar, pielogrefle, ureterogrefla)

Palologia demostrada Uro¡rafia re~da

Cálculos residuales u otro tipo de obstrucáo- sAsiCAs
nes en el sistema urinano. Este procedi- • AP (preliminar)
• AP (pielografi•)
miento puede realizarse para estudiar la pel- • ,.,. (urewografla)
vis y los cálices renales a fin de detectar sig-
nos de infección o un defecto.
Se lo considera un procedimiento quirúrgico llevado a cabo
por un urólogo, en condiciones asépticas.
Procedimiento:
• La imagen preliminar se toma después de insertar los catéteres,
pero antes de inyectar el medio de contraste
• La pielografía muestra la pelvis renal, y los cálices mayores y
menores (fig. 17-87).
• La ureterografia muestra el uréter, a medida que se extraen los
catéteres (fig. 17-88).
Fig. 17-86. Posición para urografía retrógrada.
Factores técnicos
• Tamat'lo del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulga-
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fi¡a
• Rango 70-75 kVp
• Equipo radiográfico c1stoscópico especial
43
1
D
• Técnica y dosis: on l\I? """' Pw- LM Gón
l I~ l 1~ lml
19 l6
mtid
I~ ~I
Protección. Debido a la anatomla estudiada y al campo quirúrgi-
co esténl, en general, no se coloca protección gonadal.

Posición del paciente. En posición de litotomía modificada, con

las rodillas flexionadas, sobre soportes ajustables para piernas (fig.
17-86).

Posición de la región por explorar

• Confirmar que la slnfisis del pubis esté induida sobre la parte in-
ferior del chasis.
• Confirmar que no hay rotación de tronco o pelvis.

Rayo central Fig. 17-87. Plelografía de nf'íón derecho (sonda en uréter derecho).
• Perpendicular al RI.
• Centrar el RC y el chasis a nivel de la cresta ilíaca y el plano me-
diosagital.
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar con el tamaM del Rl o menos, si es posible.
Respiración. Exponer después de que el anestesiólogo suspende
la respiraoón, si el paciente está baio anestesia general. El urólogo,
en general, indica cuándo tomar la exposición.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Pelvis renal, cálices mayores y me-
nores, y uréteres llenos de contraste (figs. 17-87 y 17-88).
Posición: • Sin rotación, evidente por la simetría de las alas
ilíacas y la parrilla costal.
Colimación y RC: • Bordes de colimación hacia los márgenes
del RI en la parte superior e inferior para impedir el corte de
anatomía esencial. • El centro de la imagen (RC) está a nivel de
la cresta ilíaca.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, por la respiración
o la movilidad (coordinación de exposición con urólogo y anes-
tes1ólogo). • Técnica apropiada con contraste a escala corta pa-
ra observar el aparato unnario. Fig. 17-88. Ureterografia - izquierda solamente (después de retirar
la sonda izquierda).
 A PAR ATO U RI N AR IO CAPITULO 17

PROYECCIÓN AP - POSICIONES OPI Y OPD - POSICIÓN LATERAL (OPCIONAL) DE CISTOCiRAFÍA

Patología demostrada Clstografi•

Signos de cistitis, obstrucción, reflujo vesi- BÁSICAS
coureteral y cálculos vesicales. La pos1oón • AP (oucbl 11 ICHS')
• Amb11< obli<UllS
lateral muestra posibles fístulas entre la ve- (45-6o"}
jiga y el uréter o el recto. ESPECIAL
Véase pág. 563 para descripciones deta- • lateral (o pcional) Fig. 17-89- AP
lladas de los procedimientos. (caudal de 10 a
30 15°)
Factores técnicos
• Tamaño del RI: 30 x 35 cm ( 11 x 14 pulga-
das), longitudinal (para mostrar reflu¡o)
• Parrilla móvil o fija
• Rango 70-75 kVp {80-90 kVp para laterales)
35 1 - -- ---

• Técnica y dosis: cm l'P mAs P1e1 w GM D - ~

l •6 l ~ l •s l 143l 41 I ~ ~ I
l 20 1 ,., l21 l ml4 2 I~ =~ 1
<l()
mrad
r
13•1 1~ l1084 l •01 I :~: 1
Posición del paciente y de la región por explorar
AP:
• En decúbito dorsal, con las piernas extendidas y el plano medio-
sagrtal con el centro de la mesa (fig. 17-89).
Fig. 17-90. OPD
Oblicuas posteriores:
(de 45 a 60")
• Rotación del cuerpo de 45 a 60". (Las oblicuas indinadas se uti-
lizan para observar la cara posterolateral de la vejiga, sobre todo
la unión ureterovesical; fig. 17-90.)
• Flexionar parcialmente la pierna que está abajo, para lograr la es-
tabilización.
Nota: no flexionar la pierna del lado elevado más de lo necesa-
.
1 - ~ ~ •

no. para impedir la superposición de la pierna con la ve¡1ga.

Lateral (opoonal debido a la elevada dosis de radiación gonadal):
• Colocar al paciente en posición lateral verdadera (sin rotación)
(fig. 17-91).
Rayo central
AP:
• Centrar a 5 cm por encima de la sínfisis del pubis, con un án-
gulo caudal de tubo de 1o a 15° (para proyectar la sínfisis pu-
biana por deba10 de la vejiga). Fig. 17-91. Lateral
Oblicuas posteriores: 1zqu1erdo (opoo
• RC perpendicular: centrar a 5 cm por encima de la sínfisis del nal).
pubis y a 5 cm medial a la espina ilíaca superior anterior.
Lateral (opcional):
• RC perpendicular - centrar a 5 cm por encima y detrás de la
sínfisis del pubis.
Colimación. Colimar con el tamaño del RI o menos, s1 es posible.
Respiración. Contener y exponer en espiración.
Nota: despinzar y drenar la vejiga antes del llenado con el me-
dio de contraste.
El medio de contraste nunca debe inyectarse bajo presión, smo
que se debe dejar que pase lentamente por gravedad con la ayu-
da de un asistente.
Incluir el área de la próstata inmediatamente distal al pubis en
hombres mayores.

Resumen de criterios radiográficos

• Deben 1ndu1rse los uréteres distales, la vejiga y la uretra proxi-
mal en los hombres. • Se usa la técnica apropiada para obser-
var la vejiga.
AP: • La vejiga no está superpuesta con los huesos pubianos
(fig. 17-92).
Oblicuas posteriores: • La ve11ga no está superpuesta con la
pierna del lado elevado parcialmente flexionada (fig. 17-93 ).
••
Fig. 17-92. AP (caudal de 10 Fig. 17-93. Oblicua posterior
Lateral (opcional): • Las caderas y los fémures están super- a 15º). a 45°.
puestos.
 CAPITULO 17 APA RA TO U R IN ARIO

POSICIÓN OPD (lOº) (HOMBRE) • PROYECCIÓN AP (MUJER) DE CISTOURETROCRAFiA MICCIONAL

Patología demostrada Ostouretrosr•~

miccional
Estudio funaonal de la vejiga y la uretra pa-
6ÁSICAS
ra determinar la causa de la retención urina- • Hombre - OPD (30")
ria y evaluar posible reflujo ureteral. • Mujer - AP
Véase la pág. 564 para descripciones de
procedimientos adicionales.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 25 x 35 cm ( 1O x 12 pulga·
das), longitudinal
• Parrilla móvil o fi1a
• Rango 70-75 kVp
• Técnica y dosis: an "" mAs """ tM GOO D
l lml Ir
(Oblicua) 20 175 120 42 :~ 1
(AP) l• 1 1• 1 1•·1r
6 75 5 1 3
•
IT"fad
~1
Protección. Como la vejiga y la uretra son áreas primanas de in- Fig. 17-94. OPD - hombre.
terés, la protección ganada! no es posible.
Posición del paciente. En decúbito o erecta.

Posición de la región por explorar

Hombre:
• Colocar el cuerpo a 30° hacia la derecha (OPD).
• Superponer la uretra sobre los te11dos blandos del muslo derecho.
Mujer:
• Colocar en decúbito dorsal o erecta.
• Centrar el plano mediosagital con la mesa o el portapellcula.
• Extender y separar ligeramente las piernas.

Rayo central
• Perpendicular al RI.
• Centrar el RC y el RI con la sínfisis pubiana.
• DFR mínima 100 cm. Uretra
Fig. 17-95. OPD - hombre.
Colimación. Colimar con el tamaño del RI o menos, si es posible.
Respiración. Contener la respiración y exponer en espiración.
Nota: la fluoroscopia y las imágenes inmediatas son mejores pa-
ra este procedimiento. La sonda debe ser retirada suavemente an-
tes del procedimiento miccional. Debe entregarse al paciente un
receptáculo radiolúddo o una almohadilla absorbente. Después de
completar la micción, puede solicitarse una AP posmiccional.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Vejiga y uretra llenas de contraste.
Posición: • OPD: la uretra masculina con medio de contraste
está superpuesta sobre los tejidos blandos del muslo derecho
(figs. 17-94 y 17-95). • AP: la uretra femenina con medio de Fig. 17-96. AP - mujer.
contraste se obseiva por debajo de la sínfisis pubiana (figs.
17-96 y 17-97).
Colimación y RC: • Los bordes de colimación están hada los
márgenes tisulares laterales del abdomen. • El centro del cam-
po de colimación (RC) está hacia la cara media de la vejiga.
Criterios de exposición: • Se usa la técnica apropiada para
observar la vejiga sin sobreexposición del área de la próstata y
la uretra llena de contraste del hombre o la mujer.

Vejiga Uretra
Fig. 17-97. AP - mujer.
 Mamografía

Capítulo 18

Mamografía
COLABORADORES: Eugene D. Frank y Nancy L. Dickerson

Anatomía radiográfica Posicionamiento radiográfico (cont.)

Introducción y Ley de normas de calidad para Modalidades y procedimientos alternativos
mamografías
• Ecografía
Anatomía de la mama:
• Resonancia magnética (RM)
• Anatomía de superficie
• Estudios de medicina nuclear
• Métodos de localización
Resumen de indicaciones en diferentes patologías
• Anatomía de cortes sagitales
Terminología y abreviaturas (nomenclatura ACR)
• Anatomía de la imagen frontal
Información de encuestas
• Tipos de tejido mamario
Proyecciones básicas y especiales
Clasificaciones de las mamas
• Proyección craneocaudal (CC)
• Oblicua mediolateral (QML)
Posicionamiento radiográfico
Posicionamiento y consideraciones técnicas: • Proyección mediolateral (ML)

• Preparación de la paciente • Craneocaudal exagerada lateralmente (CCEL)

• Desplazamiento de implante (método de Eklund)
• Posicionamiento de las mamas
• Tubo de rayos X Evaluación crítica de radiografías

• Compresión
• Telemamografía
• Dosis para la paciente
• Mamografía con película/pantalla
• Mamografía digital
 CAPÍTULO 18 MAMOGRAFfA
ANATOMÍA RADIOGRÁFICA
La mamografía (senografía) periódica es la clave de la superviven-
cia de las pacientes con cáncer de mama, porque las lesiones ma-
marias pueden detectarse antes de que se tornen sintomáticas o
se diseminen. Las mamografías pueden detectar una lesión de tan
solo 2 mm, que puede tardar de 2 a 4 anos en hacerse palpable.
Hasta hace poco, el cáncer de mama era la principal causa de
muerte por cáncer entre las mujeres. En la actualidad, el cáncer de
pulmón se ha convertido en el líder. El cáncer de mama represen-
ta el 32% de todos los cánceres nuevos detectados en mujeres y
el 180/o de las muertes por cáncer. En la actualidad, una de cada
ocho mujeres estadounidenses desarrollará cáncer de mama en
algún momento de su vida. La mejor defensa contra la enferme-
dad es que las mujeres se sometan a mamografías regulares para
que la detección temprana sea posible.
Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama, pe-
ro la probabilidad de padecerlo es de solo el 1% de la de una mu-
jer. Como es más infrecuente, los síntomas no son reconocidos tan
rápidamente y, a menudo, el cáncer de mama masculino progresa
hasta estadios avanzados antes del diagnóstico.
El screening para cáncer de mama se realiza comúnmente en
los Estados Unidos y Canadá. Las recomendaciones actuales son
que todas las mujeres mayores de 50 años se sometan a una ma-
mografía anual y las de 40 a 49 años, a una mamografía, como
mínimo, cada 2 años. Las pacientes de alto riesgo con anteceden-
tes familiares de cáncer de mama, deben someterse a mamogra-
fías regulares a una edad más temprana.
En la década de 1990 la mamografía se ha transformado en
uno de los exámenes radiográficos más críticos y exigentes. Es
esencial un posicionamiento preciso y cuidadoso de las mamas
durante la mamografía para diagnosticar el cáncer de mama. Debe
aparecer la máxima cantidad de tejido mamario en cada imagen.
Las imágenes de la mamografía deben tener contraste máximo, re-
solución excelente y carecer de artificios. Los técnicos en mamo-
grafia deben estar certificados a través de entrenamiento profesio-
nal, experiencia y educación continua en este procedimiento.
Ley de normas de calidad para mamografías
En 1992, el gobierno federal de los Estados Unidos promulgó la
Ley de normas de calidad para mamografías. Surgió como re-
sultado de la campaña de salud pública de la American Cancer So-
oety, para que todas las mujeres mayores de 40 años se sometie-
ran a una mamografía de screening y de la legislación federal que
proveía el reembolso para la mamografía de screening en las mu-
jeres elegibles para Medicare. La ley fue escrita por la presión del
American College of Radiology (ACR) como resultado de la gran
preocupación sobre las mamograflas de baja calidad que se esta-
ban realizando. La ley entró en vigencia el l de octubre de 1994
y exige que todos los sitios (excepto las instituciones de VA) que
brindan servicio de mamografía cumplan con las normas de cali-
dad y sean certificados para operar por la secretaría del Ministeno
de Salud y Servicios Humanos. La promulgación de esta ley seña-
la la primera vez en que el uso de un equipo de rayos X y un exa-
men específico son regulados por el gobierno federal.
Las normas finales de la ley entraron en vigencia el 28 de abril
de 1999 y, actualmente, se conocen como Ley Pública 105-248.
En Canadá, las recomendaciones para mamografías son estable-
cidas por la Canadian Association of Radiologists (CAR).
Los aspectos técnicos de la mamografía están estrictamente
controlados y la mamografía debe ser realizada en una unidad ex-
clusiva. El equipo de rayos X, el procesador, las pantallas y los cha-
sis deben estar actualizados y deben ser controlados regularmen-
te a través un intensivo programa de control de calidad.
Anatomía de la mama
En la mujer adulta, cada una de las glándulas mamarias o mama
es una prominencia cónica o hemisférica, localizada sobre las pa-
redes torácicas anterior y lateral. El tamaño de la mama varíe de
una mujer a otra e, incluso, en la misma mujer, según la edad y la
influencia de varias hormonas. Sin embargo, la mama normal se
extiende desde la porción anterior de la segunda costilla hacia
abajo hasta la sexta o séptima costilla y desde el borde lateral del
esternón bien hacia la axila.
ANATOMÍA DE SUPERFICIE
La anatomía de superficie incluye el pezón, una pequena proyec-
ción que contiene una colección de orificios ductales desde las
glándulas secretoras dentro del tejido mamario. El área pigmenta-
da que rodea al pezón se denomina aréola, un área circular de co-
lor diferente que rodea un punto central. La unión de la porción in-
ferior de la mama con la pared torácica anterior se denomina sur-
co inframamario. La cola o prolongación axilar es una banda de
tejido que envuelve el músculo pectoral lateralmente (fig. 18-1).
En la mayoría de los pacientes el ancho de la mama, denomi-
nado diámetro mediolateral, es mayor que la medición vertical,
desde la parte superior hasta la inferior. La medición vertical, que
puede describirse como el diámetro craneocaudal, promedia de
12 a 15 centímetros en la pared torácica. El técnico debe conocer
que hay más tejido mamario que el tejido obvio que se extiende
desde el tórax. El tejido mamario cubre los costocartílagos cerca del
esternón, y se extiende bien hasta la axila. Este tejido mamario que
se extiende en la axila se denomina cola de la mama o prolon-
gación axilar de la mama. Véase pág. 580, figura 18-8, para una
descripción de la base de la mama.
\
Segunda costilla
Cola de la mama
(prolongación axilar)
Diámetro
craneocaudal
(de 12 a 15 cm)
Surco inframamario
Fig. 18-1 . Anatomía de superficie.
 MAMOCRAFIA CAPITULO 11

MÉTODOS DE LOCALIZACIÓN
Se ullhzan comúnmente dos métodos para subdividir la mama en
áreas más pequeñas a los fines de la locahzaaón. El sistema de f f
los cuadrantes, que se muestra en la figura 18-2, es más fácil de
utilizar. Pueden describirse cuatro cuadrantes utilizando el pezón ~J 12 ~2 \1
como centro. Estos cuadrantes son el CSE (cuadrante superoexter-
no), el CSI (cuadrante superointerno), el CIE (cuadrante mferoex-
temo) y el Cll (cuadrante inferointerno).
i\t±J <t~
Un segundo método del sistema del reloj, que se muestra a la 1
deredla en la figura 18-2, compara la superficie de la mama con
los aiadrantes de un reloj. Un problema con este método surge Derecha Izquierda
cuando se describe una porción medial o lateral de cualquiera de Fig. 18-2. Localización de la mama: métodos de los aiadrantes y del
las mamas. Lo que se describe en hora 3, en la mama derecha, slStema del relo1.
debe ser descoto en hora 9, en la mama izquierda.
Si el médico que realiza la derivación o la paciente han palpado
una masa de cualquier área sospechosa en las mamas, se ut1hza
Clavícula --~ Músculo pectoral mayor
uno de estos métodos para indicar el área de interés especial al
personal de radiología. 1• costilla - - - - '"'"' Espacio retromamano
ANATOMiA DE CORTES SAGITALES
En la figura 18-3, se ilustra un corte sagital a través de una mama
desarrollada, que muestra la relación de la glándula mamaria con
las estruauras subyacentes de la pared torácica. En este dibu10, el
surco inframamario está a nivel de la sexta costilla, pero existe
mucha vanación entre los individuos.
Se obseNa el gran músculo pectoral mayor que cubre el tórax Piel
óseo. Una lámina de tejido fibroso rodea la mama por debajo de
la superficie cutánea. Una lámina similar de tejido cubre el múscu-
lo pectoral mayor. Estas dos láminas fibrosas se conectan en un
área, denominada el espacio retromamario. Este espacio retro- Surco inframamano
mamano debe ser mostrado, como mínimo, en una proyecetón Fig. 18-3. Corte sagital de la mama.
durante el estudio radiográfico de la glándula mamaria. Como las
conexiones dentro del espaoo retromamario son bastante laxas, la
mama normal muestra una movilidad considerable sobre la pared
torácica. Piel
En la figura 18-4, se ilustra la posición relativa del tejido glandu-
lar y el te11do adiposo (graso). La porción central de la mama es,
fundamentalmente, tejido glandular. Cantidades variadas de te1i-
do adiposo o graso rodean al tejido glandular. La variación de ta- Tejido glandular
maño de un individuo a otro se debe, pnncipalmente, a la cantidad
de te¡1do adiposo o graso en la mama. La cantidad de tejido glan-
dular es bastante constante de una mu¡er a otra.
Como la lactancia o la secreción de leche es la función primana
de la glándula mamaria, la cantidad de tejido glandular y graso, o
el tamaño de la mama femenina, no tiene ninguna iníluenoa so- Tejido adiposo
bre la capacidad funcional de la glándula.
La piel que cubre la mama tiene un espesor uniforme, salvo en
el área de la aréola y el pezón donde es un poco más gruesa. Fig. 18-4. Corte sagital de la mama.
 CAPÍTULO 18 MAMOGRAFIA

ANATOMÍA DE LA IMAGEN FRONTAL

Conductos
El tejido glandular de la mama está dividido en 15 o 20 lóbulos,
dispuestos como los rayos de una 1uetld que 1ucledn el pezón (fig. Ampolla
18-5).
Los lóbulos glandulares, formados por algunos lobulillos indivi-
duales, no están claramente separados, sino que están agrupados
en una disposición radial, como se muestra en este dibujo. D1stal-
mente, los lobulillos más pequeños consisten en grupos de alvéo- Grasa
los redondeados. Con la estimulac1ón glandular, las células perifé- mamaria
ncas de los alvéolos forman globulillos de aceite en su interior, que
cuando son eyectados en la luz de los alvéolos constituyen los glo-
bulillos de leche. Los grupos de alvéolos que forman los lobulillos
están interconectados y drenan por conductos individuales. Cada
conducto se ensancha en una ampolla pequeña que sirve como
reservorio para la leche, inmediatamente antes de terminar en un Lóbulo
orificio diminuto sobre la superficie del pezón.
Las distintas subdivisiones de estos conductos y ampollas asocia-
Lobulillos
das son activadas durante el embarazo para preparar la lactancia y,
luego del nacimiento, para producir leche para el recién nacido.
Tejido conectivo
Una capa de tejido adiposo inmediatamente debajo de la piel Grasa subcutánea interlobuhllar
rodea y cubre el tejido glandular. El tejido adiposo mamario lobuli- Ligamento de Cooper
(suspensorio)
llar, el tejido subcutáneo, está intercalado entre los elementos
glandulares. Los tejidos conectivos interlobulillares o fibrosos ro- Fig. 18-5. Mama - vista anterior (te¡1do glandular).
dean y sostienen los lobulillos y otras t>c;tn1rti1rac; glanrlulares Las
extensiones de este tejido fibroso, similares a bandas, se conocen
como ligamentos de Cooper (suspensores) de la mama y funcio-
nan para proporcionar soporte a las glándulas mamarias.
Cada mama está abundantemente irrigada por vasos sanguí-
neos, nervios y vasos linfáticos. Las venas de la glándula mamaria 1. Tejido glandular
suelen ser más grandes que las arterias y se localizan más en la
2. Tejido fibroso
perifena. En general, algunas de las venas más grandes pueden (conectivo)
verse claramente en una mamografia. El término trabéculas es uti-
lizado por los radiólogos para describir varias estructuras pequeñas
observadas en la radiografía terminada, como vasos sanguíneos
pequeños, tejidos conectivos fibrosos, conductos y otras estructu-
ras pequeñas que no pueden ser diferenciadas. 3. Te¡1do adiposo

TIPOS DE TEJIDO MAMARIO

Uno de los principales problemas en la radiografía de la mama es
que los distintos tejidos tienen bajo contraste intrínseco. El tejido Fig. 18-6. Mama - vista anterior (tres tipos de te¡1do).
mamario puede dividirse en tres tipos principales: 1) glandular, 2)
fibroso o conectivo y 3) adiposo (fig. 18-6). Como estos tejidos
son todos "blandos", no hay hueso m tejido lleno de aire para pro-
veer contraste. Los tejidos fibroso y glandular tienen densidad simi-
lar -es dear, la radiación es absorbida por estos dos tejidos de una
forma s1m1lar.
La principal diferencia en los tejidos mamarios es que el tepdo
adiposo o graso es menos denso que el tejido fibroso o glandular.
Esta diferencia de densidad entre el tejido adiposo y los tejidos res-
tantes determina las diferencias de densidad fotográfica aparentes
en la radiografía terminada.

RESUMEN
Existen tres tipos de tejido mamario:

GFíbla. ndular . } Densidad más alta similar (más daros)

1 roso o conecnvo
Adiposo Densidad menor (más oscuro)

La imagen de la mamografia en película/pantalla (fig. 18-7)

muestra diferencias en las densidades tisulares. Estas diferencias
proporcionan la base para la imagen radiográfica de la mama. Ob-
sérvese que los tejidos glandular y fibroso o conectivo más densos
aparecen como estructuras o regiones "claras·. Los tejidos adipo-
sos o grasos menos densos aparecen gris entre claro y oscuro, se- Fig. 18-7. Mamografía de película/pantalla.
gún el espesor.
 MAMOGR AFÍA CAPÍTULO 18

Clasificaciones de las mamas CUADRO 18-1. RESUMEN DE CALCIFICACIONES MAMARIAS

Los factores radiográficos técnicos para cualquier parte del cuerpo 1. Mama fibroglandular
están determinados, principalmente, por el espesor de esa parte. • Grupo etario frecuente - de 15 a 30 años (y mujeres sin hijos mayores
Por ejemplo, un codo grande, requerirá factores de exposición más de 30 años)
altos que un codo pequeño. Sin embargo, en la mamografía, tan- • Mujeres embarazadas o que amamantan
to el espesor de la mama comprimida como la densidad del • Radiográficamente densas
tejido contribuyen a la selección de la técnica. Es fácil determinar • Muy poca grasa
el tamaño o el espesor de la mama, pero la densidad es menos 2. Mama fibroadiposa
obvia y requiere información adicional. • Grupo etario frecuente - de 30 a 50 años
La densidad relativa de la mama está determinada fundamental- • Mujeres jóvenes con 3 o más embarazos
• Densidad promedio, radiográficamente
mente por las características mamarias intrínsecas del paciente, el
• 50% grasa y 50% fibroglandular
estado hormonal, la edad y los embarazos. La glándula mamaria
sufre cambios cíclicos asociados con la elevación y la caída de las 3. Mama adiposa
• Grupo etario promedio - 50 años y mayor
secreciones hormonales durante el ciclo menstrual, los cambios
• Posmeno~usica
durante el embarazo y la lactancia, y los cambios graduales que • Densidad mínima, radiográficamente
ocurren durante toda la vida. • Mamas de niños y hombres
Sin embargo, en términos generales, las mamas pueden ser cla-
sificadas en tres categorías amplias, según las cantidades relati-
vas de tejido fibroglandular y de tejido adiposo. Estas tres catego-
rías se describen a continuación:

1. MAMA FIBROGLANDULAR
La primera categoría es la mama fibroglandular. La mama más jo-
ven, en general, es muy densa, porque contiene relativamente po-
co tejido graso. El grupo etario frecuente para la categoría fibroglan-
dular es la pospubertad hasta alrededor de los 30 años. Sin em-
bargo, las mujeres mayores de 30 años que nunca han dado a luz
un lactante vivo, probablemente, también estén en este grupo ge-
neral. Las mujeres de cualquier edad, embarazadas o amamantan-
do, también pertenecen a este grupo, porque poseen un tipo muy
denso de mama.

2. MAMA FIBROADIPOSA
Una segunda categoría general es la mama fibroadiposa. A medi-
da que la mujer envejece y ocurren más cambios en los tejidos
mamarios, la baja cantidad de te~do adiposo cambia gradualmen-
te hacia una distribución más igual de grasa y tejido fibroglandular.
Por lo tanto, en un grupo de 30 a 50 años de edad, la mama no
es tan densa como en el grupo más joven.
Radiográficamente, esta mama tiene una densidad promedio y
requiere menos exposición que el tipo fibroglandular.
Varios embarazos tempranos en la vida reproductiva aceleran el
desarrollo mamario hacia esta categoría fibroadiposa.

3. MAMA ADIPOSA
Un tercer grupo es la mama adiposa, que aparece luego de la me-
nopausia, comúnmente a los 50 años y más. Después de la vida
reproductiva de una mujer, la mayor parte del tejido mamario glan-
dular se atrofia y se convierte en tejido adiposo en un proceso, de-
nominado involución. Se necesita incluso menos exposición en es-
te tipo de mama para los dos primeros tipos.
Las mamas de las niñas y la mayoría de los hombres contienen,
principalmente, grasa en pequeñas proporciones y, por lo tanto,
también pertenecen a esta categoría. Aunque la mayoría de las
mamografías se realizan en la mujer, entre el 1O/o y el 20/o de los
cánceres de mama se detectan en el hombre; por lo tanto, en oca-
siones, las mamografias se realizan en un hombre.

RESUMEN
Además del tamaño o el espesor de la mama con la compresión,
la densidad promedio de los tejidos mamarios determinan los fac-
tores de exposición. La mama más densa es de tipo fibroglandu-
lar. El menos denso es de tipo adiposo, y la mama con cantida-
des iguales de tejido adiposo y fibroglandular se denomina fibroa-
diposa.
 CAPITULO 18 M AM OG RA FIA

POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Posicionamiento y consideraciones técnicas

PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
Antes de comenzar el examen, el técnico explicará el proced1m1en-
to y le solicitará a la paciente que se coloque una bata, preferente-
mente una diseñada para mamografia, que permite exponer solo
la mama que se está examinando. Se pide a la paciente para que
se quite las alha¡as, el talco o antitranspirante que pueden produ-
cir artificios en la imagen radiográfica. El téaiico documenta los an-
tecedentes relevantes de la paciente, según el protocolo del seM-
oo. En general, los antecedentes incluyen lo siguiente:
• Embarazo, número de embarazos.
• Antecedentes familiares de cáncer de mama.
• Medicaciones (p. e¡.. hormonoterapia).
• Cirugía previa.
• Mamografías previas, cuándo y dónde se realizaron.
• Descripción del problema, como mamografia de screening. ma-
sas, dolor y secreción.
El téai1co también debe registrar las localizaciones de las acatn-
ces, las masas palpables, los lunares, las verrugas, los tatuajes, etc.

POSICIONAMIENTO DE LA MAMA
En la mamografia, la gran variabilidad de la mama, en relación con
la proporción de te¡1do adiposo y te¡1do fibroglandular, presenta
oertas dificultades téaiicas. Para produar una mamografia de cali-
dad supenor, la forma y el contorno de la mama normal plantean
problemas adicionales al técnico.
La base de la mama es esa porción cerca de la pared torácica,
mientras que el área cercana al pezón se denomina vértice. En la
Fig. 18-8. Colocación de una paciente en una unidad de mamo-
proyección craneocaudal o med1olateral, la base de la mama es grafla, para una proyecoón CC (No se ha aplicado compresión firme-
mucho más gruesa y contiene te¡1dos mucho más densos que en mente para esta fotografia.)
el vértice. Nota: el RC vertical está colocado directamente sobre las estructuras
Para superar esta diferencia anatómica, se utiliza la compresión de la pared toracica, lo que penTlite tomar imagenes de las estruc-
combinada con un tubo espeaalmente diseñado de modo que la turas mamanas posterosuperiores.
porción central más intensa del haz de rayos X o rayo central pe-
netre la base más gruesa de la mama.

TUBO DE RAYOS X
El aspecto más característico de la máquina de mamograffa es el
diseño singular del tubo de rayos X, que tiene un blanco de mo-
libdeno con pequeños puntos focales de 0,3 y 0, 1 mm. Recien-
temente, se ha introducido el rodio como material opcional para
el ánodo. Los puntos focales deben tener este tamaño, debido al
tamaño de las calcificaciones del cáncer, que típicamente miden
menos de 1,0 mm.
La configuración del ánodo produce un efecto prominente de
talón, como resultado de la corta dlStancia fuente-receptor de imá-
genes y el uso de un ángulo blanco de referencia estrecho. Como
el tubo de rayos X está alineado con el cátodo, colocado sobre la
base de la mama (en la pared torácica) y el ánodo externamente
hacia el vértice (área del pezón), afortunadamente, puede utilizar-
se el efecto de talón con máximo provecho (fig. 18-8). Como el la-
do del cátodo del haz de rayos X tiene una intensidad mayor de
rayos X comparada con el lado del ánodo, puede producirse una
imagen mamaria de densidad más uniforme, porque los rayos X
más intensos están en la base, donde el espesor tisular es mayor.
La mayoría de las mamografias utilizan parrillas antidifusoras,
control automático de exposición (CAE) y el importante dispo-
sitivo de compresión mamaria.
Selección de la cámara de CAE. Las cámaras que recogen el
CAE en la mayoría de los sistemas de mamograffa son ajustables
hasta en 1O posiciones desde la pared torácica hasta la región del
pezón. Para asegurar una penetración suficiente de los tejidos más
densos/espesos, debe seleccionarse la cámara de la pared to-
rácica. La única excepción son las proyecciones especiales, como
las imágenes magnificadas y compresión de puntos.
 MAMOGRAFIA CAPITULO 18

COMPRESIÓN* Microcalcificac1ones Lesión

Todas las máquinas de mamografía contienen un dispositivo de
compresión que se utiilza para comprimir la mama. En años re-
cientes, los adelantos en la tecnología de compresión mamaria han J
mejorado mucho la visibilidad de los detalles en las imágenes ma-
marias. El dispositivo de compresión es de un plástico que permi-
te la transmisión de los rayos X de baja energía. El dispositivo de- B
be tener un borde recto de la pared torácica para permitir que la No comprimida Comprimida
compresión tome los te11dos mamarios próximos a la pared toráci- Dispersión con relación primaria
reducida en un 1/2
ca. La compresión es controlada por el técnico y se aplica típica-
mente de 12 a 23 kg de fuerza. Fig. 18- 9. El efecto de la compresión mamaria.
Además del dispositivo de compresión estándar, puede utilizar- A. Menor espesor tisular (menos dispersión, mejor resolución).
se un dispositivo "puntual" más pequeño para comprimir áreas lo- B. Estructuras mamarias más próximas al RI (receptor de imagen).
calizadas. El dispositivo de compresión debe ser controlado regu-
larmente para asegurar que está funcionando bien y aplicando la
canbdad correcta de presión.
Una compresión apropiadamente aplicada es uno de los com-
ponentes cr¡ticos para producir una mamografía de alta calidad. La
doble función de compresión es: 1) disminuir el espesor de la
mama y 2) llevar las estructuras mamarias tan cerca del receptor
de imagen (RI) como sea posible. Estos dos factores mejoran la
calidad o la resolución de las imágenes al reducir la dispersión y,
Cono de
también, la magnificación de las estructuras mamarias. Esto se ilus- extensión
DFO
tra comparando los dibujos anteriores sin compresión y con com- 40cm corto
presión. Obsérvese la localización de las microcalcificaciones y la
lesión que están rodeadas por tejido mamario denso en la figura DFR
60cm
18-9.4, y cómo la compresión las ha aproximado al RI en el dibujo
B. Por lo tanto, también se ha reducido mucho el espesor mama-
rio global, lo que disminuye la dispersión hacia el cociente de ra-
diación pnmario en un 50%.
Plataforma
MAGNIFICACIÓN (fig. 18-10) Mag

El método de magrnficaaón es utilizado para agrandar áreas espe- Pelicula

cificas de interés, como pequeñas lesiones o miaocalcificaciones. MAYO
Esto requiere un tubo de rayos X con un foco de o,1 mm para C1 1995
mantener la resolución de las imágenes. Se pueden utilizar agran- Magnificación = DFR <50 cm) = 1,5 x
damientos de 1,5 a 2 veces insertando una plataforma de magni- DFO (40 cm)
ficación entre el RI y la mama, lo que magnifica así, la parte, debi- Fig. 18- 10. Magnificación - mama en posición sobre una plataforma
do a la mayor DOI (distancia objeto-imagen). Esta técnica de mag- elevada para producir una imagen de magnificada x 1,5. DFR: distan-
nificación puede utilizarse con la mayoría de las proyecciones ma-
mográficas.
ªª fuente-receptor; DFO: distancia fuente-objeto.
DOSIS PARA LA PACIENTE
La dosis para la paaente es importante en la mamografía, como se
observa en la cuadricula de iconos de dosis induidas en cada pá-
gina de posicionamiento. Una dosis cutánea de 800 a 900 mrad,
y una dosis glandular media de 130 a 150 mrad es frecuente pa-
ra una mamografía de 4 cm de espesor (pág. 586), que es mucho
mayor que para la mayoría de las otras partes del cuerpo. Por
ejemplo, una columna lumbar lateral de 30 cm mucho más grue-
sa a 90 kVp, 50 mAs, emite una dosis cutánea de 1.000 a 1.300
y una dosis en la linea media de 130 a 180 mrad (pág. 321). La
razón para la dosis relativamente alta en las mamografías es el kVp
muy bajo (de 25 a 28) y el mAs alto (de 75 a 85) necesarios.
La forma principal de controlar la dosis para la paciente en la
mamografia es con un posicionamiento preciso y cuidadoso, que
traduzca al mínimo la necesidad de repeticiones. El ACR (American
College of Radiology) recomienda una tasa de repetición de me-
nos del 5% para la mamografia. La única protección posible es un
delantal de cintura para proteger la región gonadal.
Nota: la dosis glandular media es la dosis promedio en el te-
jido mamario, y no una dosis específica en la línea media, como
para la columna lumbar y otras partes del cuerpo.

• Frank EO: Toom1cal a~~ of mammography. En Cariton RL. Adler AM. editores: Pnnc1-
ples ol rad1ographic tmagiog, ed. 3. 2001, Albany, Oelmar.
 CAPITULO 18 MAM OG RAF IA

MAMOGRAFiA CON PEÚCULA/ PANTALLA

la mamografía con película/pantalla es la norma en la radiografía
mamaría actual. El máximo beneficio del sistema con película/pan-
talla es una excelente imagen con la mínima dosis de radiación
posible, lo que permite que las mujeres se sometan a este exa-
men regularmente. la capacidad para ver los detalles finos, la ni-
tidez de los bordes y el tejido blando es el sello de una buena
mamografía de película.
La mamografía con película/ pantalla y la ecografía actual-
mente son los métodos principales de imágenes para las mamas.
Sin embargo, la mamografía con película/pantalla sigue siendo la
más importante y la más ampliamente utilizada, pero en el servi-
cio moderno de mamografía, la mamografía con película/pantalla
y la ecografía se utilizan en conjunto para diagnosticar enfermedad
mamaría.

MAMOGRAFIA DIGITAL Fig. 18- 11 . Unidad de mamografía digital. (Cortesía de G.E. Medie.al
La mamografía digital está en las etapas de desarrollo y aún no tie- Systems.)
ne un uso frecuente en el momento de escribir este libro. Algunos
sistemas de mamografía digital utilizan la radiografía computari-
zada para la cual un chasis con placa de imagen es el RI. Después
de la exposición, este chasis con placa de imagen es colocado en
un lector/procesador de placa de imagen para su procesamiento,
visualización o impresión en una película, como se describe en el
capítulo 1, pág. 49.
Un sistema de mamografla digital más nuevo que se muestra
mucho más promisorio es el sistema detector digital de conver-
sión directa, que captura y convierte la imagen mamográfica direc-
tamente al formato digital. (Véase fig. 18-11.)
Como sucede con todas las formas de imágenes digitales, el
procesamiento y la manipulación de las imágenes posexposición
es posible para ambos sistemas, donde la imagen puede ser au-
mentada, modificada o agrandada, según se desee, sin una expo-
sición adicional del paciente. Esto es una ventaja importante de las
imágenes digitales.
Una segunda ventaja importante es la capacidad de la transfe-
rencia digital de imágenes mamográficas a sitios remotos por telé-
fono o satélite para la lectura o consulta con especialistas en ma-
mografía. Fig. 18- 12. Ecógrafo convencional con transductor manual.
La mamografía digital, como sucede con las imágenes digitales
en radiografía general, con toda probabilidad, finalmente, reempla-
zará a la mamografía con película/pantalla como el patrón de oro
comprobado en las imágenes radiográficas.

Modalidades y procedimientos alternativos

Se han desarrollado distintas modalidades para estudiar los tejidos
de la mama. La xeromamografía, que fue utilizada en las décadas
de 1970 y 1980, ya no se emplea para la mamografía, debido a
los importantes adelantos técnicos en la mamografía con pelícu-
la/pantalla y otras modalidades.

ECOGRAFÍA
La ecografía ha sido utilizada para obtener imágenes de la mama
desde mediados de la década de 1970. Proporciona información
auxiliar valiosa para el radiólogo, junto con la mamografía con pe-
lícula/pantalla y el examen físico. La ecografía actual es parte inte-
gral del servicio de mamografía y el examen mamográfico. Su va-
lor principal es la capacidad para distinguir un quiste de una le-
sión sólida. También es utilizada extensamente para determinar lí-
quido, absceso, hematoma y gel de siliconas. Los técnicos en ma- Fig. 18-1 J. Ecografía mamaria obtenida con ecógrafo convencional,
mografía también pueden ser entrenados para realizar una ecogra- que muestra un quiste (flecha).
fía de la mama, además de la mamografía con película/pantalla.
Ecógrafo convencional y transductor manual. Con un ecógra-
fo convencional de alta resolución (fig. 18-12), el paciente está en
decúbito dorsal o girado ligeramente hacia un lado. El transductor
sostenido con la mano se coloca sobre la masa palpable o un área
señalada en una mamografía. La figura 18-13 muestra una imagen
de uno de estos ecógrafos.
 MAMOGRAFIA CAPITULO 18

RESONANCIA MAGNÉTICA
En general, la RM no es aún un método aceptado de imágenes
mamarias para diagnosticar cáncer de mama. Su costo hace prohi-
bitivo el uso clínico general. Sin embargo, para ciertas aplicaciones Figs. 18-14 y 18- 15.
especiales, se ha probado clínicamente que la RM es eficaz, y ofre- Imágenes sagitales de
ce ciertas ventajas para detectar lesiones. Tiene mejor sensibilidad RM. Paciente con tejido
y especificidad que la ecografía y la mamografía de rayos X y es mamario denso y masa
más cómoda para la paciente. palpable en el cuadran-
te superoexterno. No
Tejido mamario denso. Como auxiliar de los estudios mamográ- fue identificada en las
ficos, se ha demostrado que la RM es útil para clasificar las lesio- mamografías, pero se
nes y microcalcificaciones sospechosas identificadas en las mamo- observó en la imagen
grafías. La RM es especialmente útil para evaluar tejido mamario sagital de la RM como
pequeño y muy denso (figs. 18-14 y 18-15). un carcinoma (flechas).
Implantes mamarios. Más de 1 millón de mujeres en los Esta-
dos Unidos y Canadá tienen un aumento mamario (implantes).
Los implantes de siliconas y la solución fisiológica son radioopacos,
y requieren vistas con desplazamientos para implantes (método de
Eklund). La compresión es más difícil con los implantes, y el técni-
co debe tomar precauciones extra para no romper el implante.
Tampoco es posible utilizar el CAE con las mamas aumentadas, to-
do esto convierte a las imágenes del tejido mamario con implan-
tes en un desafío para las mamografías de screening convenciona-
les o las técnicas ecográficas.
Se ha probado clínicamente que la RM es la más eficaz para
diagnosticar problemas relacionados con las imágenes de los im-
plantes mamarios. Por ejemplo, con la RM, es posible evaluar la
posibilidad de una ruptura intracapsular y extracapsular, que inclu-
ye el área posterior al implante, la cual es muy problemática con
los estudios de mamografia o de ecografía. Las imágenes de RM
en las figuras 18- 16 y 18-17 muestran claramente una ruptura ex-
tracapsular de un implante de siliconas.
Además de diagnosticar la ruptura de un implante, también es
importante mostrar el tejido mamario circundante y posterior a los
implantes para detectar un posible crecimiento maligno. El examen
físico es más difícil con los implantes, lo que también aumenta el
riesgo de crecimiento del cáncer sin detección. Para la RM, al con-
trario de la mamografía o la ecografía, un implante no es un obs- Fig. 18-16. RM con implante de siliconas.
táculo.
Se están realizando pruebas clínicas con un nuevo tipo de im-
plante radiolúcido que permitirá el uso más eficaz de la mamogra-
fía de película/pantalla, que incluye el uso de CAE. Sin embargo,
las más de 1 millón de mujeres con implantes radioopacos, mu-
chas de las cuales se están aproximando a los límites de expecta-
tiva de vida de los implantes, requerirán cada vez más evaluacio-
nes de los implantes mamarios a causa de una posible ruptura u
otros problemas relacionados. Esto, a su vez, aumenta el papel po-
tencial de la RM en las imágenes de implantes mamarios.

ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR

Dos procedimientos de medicina nuclear son relevantes para las
imágenes mamarias:
El centellograma mamario puede ser útil para confirmar el
diagnóstico del cáncer de mama. Se inyecta sestamibi, como mar-
cador, en un brazo opuesto a la mama afectada y se obtienen imá-
genes 10 minutos más tarde. Este procedimiento ha caído ligera-
mente en desuso, debido a la alta cantidad de resultados falsos
positivos.
Los estudios del ganglio centinela son útiles en pacientes con Fig. 18-17. RM con implante de siliconas.
melanoma y, también, son cada vez más útiles para el cáncer de
mama. Consisten en la inyección de coloide de azufre alrededor
de la lesión por vía subcutánea. (Los pacientes deben haber sido
sometidos a un procedimiento de localización previo.) Entonces, Las dos imágenes de RM anteriores muestran la ruptura extra-
se observa el flujo a través de los ganglios linfáticos para evaluar capsular de un implante de siliconas. La flecha indica una colección
qué nódulos están afectados por el cáncer. de silicona libre anterior al implante subpectoral.

Figuras 18· 15 a 18-18 tomadas de Coons TA: MRl's role in assessing and managing bfeast
cisease, Rodio/ Techno/ 6 7(4):3 11·336, 1996. ( Utilizado con autorización, RSNA Public:a-
tions, Oak Brook. ll.)
 CAPITULO 18 MAMOGRAFfA
Indicaciones en diferentes patologías
Las patologías más comunes en las que se indica una mamografia
son las siguientes:
Carcinoma de mama (cáncer): se divide en dos categorías, no
invasivo e invasivo. El carcinoma no invasivo es una lesión bien
definida de la mama que tiene el potencial de convertirse en un
cáncer invasivo. Estas lesiones no pueden diseminarse, porque es-
tán limitadas a la luz glandular y no tienen acceso a los vasos lin-
fáticos o sanguíneos.
Se aee que el cáncer invasivo surge en la unidad lobulillar duc-
tal terminal. La mayoría de estos cánceres no pueden ser espeofi-
cados sin evaluación h1stológ1ca. El cáncer de mama invasivo tiene
el peor pronóstico global de los cánceres invasivos.
Fibroadenoma: los fibroadenomas son las masas sólidas be-
nignas más frecuentes o tumores compuestos por tejido fibroso y
glandular. Son lesiones bien circunscriptas con bordes claramente
definidos, que pueden ser percibidas durante la palpación. Típica-
mente, tienen la misma densidad que el tejido circundante. La ma-
sa es un sobrecrecimiento del tejido fibroso del lobulillo mamario.
. .• •
.
. ..
CUADRO 18-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGiAs
..
Carcinoma de mama Mamografla bilateral
Fibroadenoma Mamografía bilateral y ecografía para dife- El tumor mamario tiene bordes lisos y bien definidos
renciar quistes sólidos y llenos de liquido
Enfermedad fibroquistica Mamografia bilateral y ecograffa
Quistes Mamografia bilateral y ecografía
Enfermedad de Paget Mamografía bilateral
del pezón
• 5'!gún ia gr.-dad y el estadio de la eol~
Enfermedad fibroqulstica: este trastorno benigno frecuente
suele ser bilateral en las mujeres premenopáusicas. Incluye distin-
tos trastornos, y los más obvios son la fibrosis y la dilatación qufs-
t1ca de los conductos. En general, hay múltiples quistes con au-
mento del tejido fibroso, distribuidos en toda la mama.
Quistes: son sacos llenos de líquido, benignos y que aparecen
com? masas bien circunscriptas. Su densidad suele ser la del teji-
do arcundante; sin embargo, también pueden parecer más den-
sos. Para diagnosticar positivamente un quiste, se requiere ecogra-
fía y biopsias con aguja.
Enfermedad de Paget del pezón: esto aparece, por primera
vez. como una costra o una úlcera escamosa del pezón o corno
una secreción. Un poco más del 50% de las personas con este
cáncer tiene también una masa en la mama. La enfermedad de
Paget puede ser invasiva o no invasiva.
.. : •.. t • . . • • • :lo': •
•
•
La masa llene calcificac1ones con bordes irregulares Ninguno
Ninguno
Los múl11ples quistes fibrosos son áreas de hiperdensidad Ninguno
en toda la mama
Los bordes bien defirndos nenen una densidad solo ligera- Ninguno
mente mayor que los tefidos orcundantes
SI hay masas. aparecen como un carcinoma mamaño Ninguno
 MAMOGRAFIA CAPITULO ll

TERMINOLOGIA Y ABREVIATURAS CUADRO 18- 3. TABLA DE TERMINOLOGIA MAMOGRÁFICA

Gerta terminología de pos1aonam1ento, algunas úmcas de la ma-
mografía, debe ser conooda y utilizada correctamente. Estos térmi- •• .. ,
.......
nos con sus abreviaturas se utilizan para identificar imágenes y son ce Craneocaudal: proyecoón de superior a lflfenoc básica
la nomendatura estándar aprobada por el ACR. en octubre de OML Oblicua mediolateral (oblicua superome&al-tnferol<l-
1995. Estos términos y abreviaturas deben ser unlizados correc- teral). la obhc:ua básica
tamente cuando se soliata la acreditación del ACR. CCEL Craneoc:audal exagerada (lateral): una pl'Oyecoón CC
especial con énfasis en el te1ido axilar
Información de encuestas ML Proyec:aón mediolateral
LM Proyección lateromedial
Rutina (proyecciones básicas): como se esperaba, la craneocau- ID Implante desplazado, las 1~ del mélodo de
dal (CC) (86% en los Estados Unidos, 62% en Canadá) y la obli- Eklund para una mama aumentada
cua mediolateral (OML) (82% en los Estados Umdos y 6 1% en AX. Vista axilar {para ganglios lmfatic:OS y otro contenido
Canadá) son las dos proyecciones de rutina más comunes en to- clXllar)
das las regiones de los Estados Unidos y Canadá, tanto en la en- ve Vista de divaje, una imagen con compreslÓO mamana
cuesta de 1995 como en la de 1999. doble (muestra el tejido mamano por delante del
La s1gu1ente proyección más frecuente en 1999 fue la medio- esternón y las caras mediales de ambas mamas)
lateral (ML) indicada como básica por el 35% en los Estados Uni- CA Vista de la cola axilar, una proyección obhcua a
dos y el 120/o en Canadá. Por lo tanto, es mencionada como una 20-30" med1olateral
OLM Oblicua lateromedial (inferola1eral-superomedial), con
proyección especial en este capítulo.
marcapasos
Otras proyecciones especiales: la segunda y la tercera proyec- OSI Oblicua superolateral-inferomedial, oblicua inversa
ción espeaal más frecuente fueron la craneocaudal exagerada TAN Tangencial (también imagen del indicador del bpo de
(lateral) (CCEL) y la ce y OML con el método de Eklund de vista y el grado de angulación)
imagen desplazada {ID), como lo indicó del 38 al 40%, en los LR• Lateral rotada (te¡ido mamano supeoor rotado lateral-
Estados Umdos y el 33% en Canadá. mente)
Las proyecoones especiales restantes no descritas en este capí- MR' Medial rotada (tejido mamano supenor rotado medial-
tulo son la de la prolongación o cola axilar {CA), la vista de cliva- men1e)
je y la ce lateral rotada y medial rotada, que recibieron aproxi- DA Caudocraneal, desde abajo (a veces. en la prcktic.a.
madamente el mismo número de respuestas, 36% en los Estados también se atxevia como CCOA; la imagen debe
marcarse con cualqwer desviación desde O" con
Unidos y del 26 al 32%, en Canadá.
OML u OS()
PROYECCIONES BÁSICAS Mamografla • Utlízado como sufijo despues de la piO'(eC.Ción.
Las proyecciones estándar o básicas, tam- BÁSICAS
• Craneoc.audal (Cq
bién denominadas proyecciones de rutinas 586
o rutinas del seMao, son las que común- • Oblicua mediolater.il
mente se realizan en la mayoria de los ser- (OML) 517
vicios de mamografra.

PROYECCIONES ESPECIALES Mamograffa

Las proyecciones especiales son las que se ESPECIALES
toman con más frecuencia como proyec- • Mediolateral (ML)
588
ciones extraordinarias o adicionales para
• Craneocaudal
mostrar meior ciertos estados patológicos exager.ida (later.il)
o partes específicas del cuerpo. (CCEL) sn
• Implante desplazado
(ID) (método de
Eldund) 590
 CAPITULO 18 MAMOGRAFfA

PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL (CC) DE MAMOGRAFÍA

Patología demostrada Mamografla

Permite detectar y evaluar calcificaciones, BA51CAS
• Craneo<iludal (Cq
quistes, caranomas u otras anomalías o • Oblirua mediolate<al

m
cambios en el tejido mamario. (OML)
Se obtienen imógencs de ambas mamas
por separado para compararlas.
18 114
Factores técnicos >
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
transversal <~> 1
o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), transversal
• Parrilla móvil 1
• De 25 a 28 kVp • mAs Piel DMG'
• Técnica y dosis: 2s 1s as1 m
mr

Protección. Delantal de cintura.

Posición de la paciente. De pie; si no es posible, sentada.

Posición de la región por explorar

• la altura del RI se determina levantando la mama para lograr
un ángulo de 90° con la pared torácica. El RI estará a nivel del Fig. 18- 18. Proyección ce
surco inframamario en sus límites superiores.
• Se tracciona la mama hacia adelante en el RI centralmente con
el pezón de perfil.
• El brazo del lado que se evaluará está relajado y el hombro está
hacia atrás, fuera del RI.
• la cabeza es girada lejos del lado en que se tomará la imagen.
• Las arrugas y los pliegues sobre la mama deben ser alisados y
debe aplicarse compresión hasta que esté tirante.
• El indicador y la identificación del paciente siempre se colocan
sobre el lado axilar.

Rayo central
• Perpendicular, centrado con la base de la mama, el borde de la
pared torácica del RI; RC no móvil.
• Distancia fuente-receptor (DFR): fija, varía según el fabricante,
aproximadamente 60 cm.

Colimación. Utilizar cono/colimación apropiado.

Respiración. Contener la respiración.

Nota: confirmar que la cámara de CAE esté en la pared torácica.

Fig. 18- 19.. Proyección CC.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el tejido mamario, incluida la
mama central, subareolar y medial (a veces se incluye el mús-
culo pectoral). • La medición de la línea posterior del pezón
(LPP) debe estar dentro de 1 an de la medición de la OML.
Posición y compresión: • Se observa el pezón de pertil. • El
espesor tisular está distribuido uniformemente sobre el RI, lo Pezón
que indica una compresión óptima.
Colimación y RC: • El RC y la cámara de colimación están fijos
y estarán centrados correctamente si el tejido mamario está
apropiadamente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposición: • Las áreas densas están adecuada- Tejido glandular
mente penetradas, lo que da un contraste óptimo. Las marcas
tisulares nítidas indican que no hubo movimiento. • Los marca-
dores de D o 1y de información del paciente están correcta- Músculo pectoral
mente colocados en el lado axilar del RI; sin artificios visibles.
Fig. 18-20. Proyección ce
• OMG, dosis media de la g!Andula.
 MAMOGRAF[A CAPITULO 18

PROYECCIÓN OBLICUA MEDIOLATERAL (OML) DE MAMOGRAFÍA

Oblicua superomedial - inferolateral

Patología demostrada Mamografía

Permite detectar y evaluar calcificaciones, BÁSICAS
quistes, carcinomas u otras anomalías o • Craneocaudal (Cq
• Oblicua mediolateral
cambios en la cara lateral profunda del teji- (OML)
do mamario.
Se obtienen imágenes de ambas mamas
por separado para compararlas.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm
(8 x 10 pulgadas), transversal
o 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas), transversal

"'"''"'~
• Parrilla móvil
• De 25 a 28 kVp
• Técnica y dosis:
k mAs Piel DMG
25 85 983 151 Placa de.compresión
mra
Fig. 18-2 1. Proyección OML
Protección. Delantal de cintura. Fig. 18-22. Proyección OML (Obsérvese la unidad tubo de rayos X/

Posición de la paciente. De pie; si no es

posible, sentada.

Posición de la región por explorar

24
(30)
[]
• El tubo y el RI se mantienen en ángulos rectos entre sí; el RC es-
película angulada unos 45°, véase fig.18-21.)

tá angulado aproximadamente 45°. El RC entra en la mama

medialmente, perpendicular al músculo pectoral de la paciente.
- Para las mujeres robustas y de mamas grandes, ángulo de 40
a 60º de la vertical.
- Para las mujeres delgadas y de mamas pequeñas, ángulo de
60 a 70° de la vertical.
• Ajustar la altura del RI, de modo que la parte superior esté a ni-
vel de la axila.
• Con la paciente enfrentando la unidad y los pies hacia adelante,
exactamente como en la proyección CC, colocar el brazo del la-
do por evaluar hacia adelante y la mano sobre la barra hacia el
frente.
• Traccionar el tejido mamario y el músculo pectoral anterior y
medialmente lejos de la pared torácica. Empujar a la pacien-
te ligeramente hacia el RI angulado, hasta que la cara inferolate-
ral de la mama esté tocando el RI. El pezón debe estar de perfil.
• Aplicar compresión lentamente con la mama sostenida lejos de
la pared torácica y hacia arriba, para impedir el hundimiento.
• El borde superior del dispositivo de c.ornpresión estará debajo de Fig. 18-21. Proyección OML Fig. 18-24. Proyección OML.
la davícula y el borde inferior incluirá el pliegue inframamario.
• Las arrugas y los pliegues sobre la mama deben ser alisados y
debe aplicarse compresión hasta que esté tirante.
• Si es necesario, pedir a la paciente que retraiga suavemente la Criterios radiográficos
mama opuesta con la otra mano para impedir la superposición. Estructuras mostradas: • Todo el tejido mamario, desde el
• El marcador debe ser colocado alto y en la axila. músculo pectoral hasta el nivel del pezón. • Debe observarse el
pliegue inframamario y la mama no debe estar cayendo.
Rayo central
Posición y compresión: • Se observa el pezón de perfil. • Se
• Perpendicular, centrado con la base de la mama, el borde de la
ve la mama traccionada hacia afuera y alejada del tórax con un
pared torácica del RI; RC no móvil.
espesor uniforme que indica una compresión óptima.
• DFR: fija, varía según el fabricante, aproximadamente 60 cm.
Colimación y RC: • El RC y la colimación están fijos y estarán
Colimación. Utilizar cono/colimación apropiado. centrados correctamente, si el tejido mamario está apropiada-
mente centrado y visualizado en el RI.
Respiración. Contener la respiración.
Criterios de exposición: • Las áreas densas están adecuada-
Nota: para mostrar todo el tejido mamario en esta proyección, mente penetradas, lo que da un contraste óptimo. Las marcas
con una mama grande, pueden ser necesarios dos RI, uno posicio- tisulares nítidas indican que no hubo movimiento. • Los marca-
nado más alto para tomar toda la región axilar y un segundo RI po- dores de D o 1 y de información del paciente están correcta-
sicionado más bajo para incluir la parte principal de la mama. Con- mente colocados en el lado axilar; sin artificios visibles.
firmar que la cámara de CAE esté en la pared torácica.
 CAPÍTULO 18 MA MOGRAFIA

PROYECCIÓN MEDIOLATERAL (ML) - POSICIÓN MAMARIA LATERAL VERDADERA

Patología demostrada Mamogralia

Patología mamaria, especialmente inflamación ESPECIAL
u otra patología en la cara lateral de la mama. · Mediolateral (ML)
Esta proyección puede ser solicitada por el
radiólogo como opcional para confirmar una anomalía observada
solo en la OML.

Factores técnicos
• Tamaño del Rl: 18 x 24 011 (8 x 10 pulgadas),
transversal
o 24 x 30 cm ( 10 x 12 pulgadas), transversal
• Parrilla móvil
• De 25 a 28 kVp • mAs Piel oMG
• Técnica y dosis: 25 a5 9s3 ls1
mrad
Protección. Delantal de cintura.
Posición de la paciente. De pie; si no es posible, sentada.
Posición de la región por explorar
• El tubo y el Rl se mantienen en ángulos rectos entre sí, a medi-
da que el RC es angulado 90° de la vertical. Fig. 18-25. Proyección ML.
• Ajustar la altura del Rl para centrarlo en la mitad de la mama.
• Con la paciente enfrentando la unidad y los pies hacia adelante,
colocar el brazo del lado por examinar hacia adelante y la mano
sobre la barra hacia el frente.
• Traccionar el tejido mamario y el músculo pectoral anterior y me-
dialmente lejos de la pared torácica. Empujar a la paciente lige-
ramente hacia el Rl, hasta que la cara inferolateral de la mama
esté tocando el RI. El pezón debe estar de perfil.
• Aplicar compresión lentamente con la mama sostenida lejos de la
pared torácica y arriba, para impedir el hundimiento. Una vez que
la placa de compresión ha pasado el esternón, rotar a la pacien-
te hasta que la mama esté en una posición lateral verdadera.
• Las arrugas y los pliegues sobre la mama deben ser alisados y
debe aplicarse compresión hasta que esté tirante.
• Abrir el pliegue inframamario traccionando el tejido abdominal
hacia abajo.
• Si es necesario, pedir a la paciente que retraiga suavemente la
mama opuesta con la otra mano, para impedir la superposición.
• El marcador debe ser colocado alto y en la axila.
Rayo central
• Perpendicular, centrado con la base de la mama, el borde de la
pared torácica del Rl; RC no móvil. Fig. 18-26. Proyección ML.
• OFR: fija, varía según el fabricante, aproximadamente 60 cm.
Colimación. Utilizar cono/colimación apropiado.
Respiración. Contener la respiración.
Nota: confirmar que la cámara de CAE esté en la pared torácica.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • La imagen lateral de todo el tejido
mamario incluye la región axilar y el músculo pectoral. Tejido glandular
Posición y compresión: • El pezón se observa de perfil; el es-
pesor del tejido esta uniformemente distribuido sobre el Rl lo
que indica una compresión óptima. • El tejido mamario axilar
(que, en general, incluye el músculo pectoral) está incluido, lo
que indica un centrado correcto y la colocación vertical del Rl.
Colimación y RC: • El RC y la cámara de colimación están fijos
y estarán centrados correctamente si el tejido mamario está
apropiadamente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposición: • Las áreas densas están adecuada-
mente penetradas, lo que da un contraste óptimo. • Las marcas Fig. 18-27. Proyección ML.
tisulares nítidas indican que no hubo movimiento. • Los marca-
dores de D o 1 y de información del paciente están bien coloca-
dos en el lado axilar del RI. No hay artificios.
 MAMOGRAFIA CAPITULO 18

PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL EXAGERADA (LATERAL) (CCE) DE MAMOGRAFÍA

Patología demostrada Mamograffa

Patología mamaría potencial o cambios en ESPEOALES
el tejido mamario. También destaca el tejido • Mediolateral
• Craneocaudal
axilar. exagerada (lateral)
Es la proyección opcional más solicitada (CCEL)
cuando la CC no muestra todo el tejido axi-
lar o cuando se observa una lesión en la
OML. pero no en la ce.

~
18 24
Factores técnicos < >
• Tamaño del RI: 18 x 24 an (8 x 10 pulgadas),
transversal <~J 1
o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), transversal
• Parrilla móvil 1
• De 25 a 28 kVp
• Técnica y dosis:

Protección. Delantal de cintura.

Fig. 18-28. Proyección CCEL
Posición de la paciente. De pie; si no es posible, sentada. Nota: la paciente está girada, de modo que el tejido axilar (flechas)
esté incluido en la imagen. Obsérvese que el brazo y la mano están
Posición de la región por explorar hacia adelante, para facilitar el giro del cuerpo.
• Comenzar como para una proyección CC, luego, rotar el cuerpo
ligeramente, lo necesario para incluir más de la cara axilar de la
mama (fig. 18-28).
• Colocar la mano sobre la barra hacia el frente y relajar el hom-
bro. (Algunos recomiendan angular el tubo 5° en dirección me-
diolateral.)
• La cabeza está girada lejos del lado por explorar.
• La mama es traccionada hacia adelante sobre el RI, las arrugas y
los pliegues sobre la mama deben ser alisados y debe aplicarse
compresión hasta que esté tirante. El pezón debe estar de perfil.
• El marcador siempre se coloca del lado axilar.
Fig. 18-29. Proyección CCEL
Rayo central
• Perpendicular, centrado con la base de la mama, el borde de la
pared torácica del chasis; RC no móvil.
• DFR: fija, varía según el fabricante, aproximadamente 60 cm.
Colimación. Utilizar cono/colimación apropiado.
Respiración. Contener la respiración.
Nota: si una lesión es más profunda, tomar una vista de la CA
{ML para cola axilar). Si una lesión no se detecta sobre la cara la-
teral de la mama, tomar una vista CC exagerada medialmente.
Confirmar que la cámara de CAE esté en la pared torácica.

Criterios radiográficos Pezón

Estructuras mostradas: • Tejido mamario axilar, músculo pec-
toral, y tejidos central y subareolar.
Posición y compresión: • El pezón se observa de perfil. • El Tejido
espesor del tejido está uniformemente distribuido, lo que indica adiposo
una compresión óptima; se observan los tejidos axilares, que
mduyen el músculo pectoral. lo que indica el posicionamiento
correcto con rotación corporal suficiente. Músculo
Colimación y RC: • El RC y la cámara de colimación están fijos pectoral
y serán centrados correctamente si el tejido mamario está apro-
piadamente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposición: • Las áreas densas están adecuada-
mente penetradas, lo que da un contraste óptimo. • Las marcas
tisulares nítidas indican que no hubo movimiento. • Los marc.a-
dores de D o 1y de información del paciente están correcta-
mente colocados en el lado axilar del RI. • No hay artificios. Fig. 18-30. Proyección CCEL
 CAPÍTULO 18 MAMO G RA FÍ A

PROCEDIMIENTO CON DESPLAZAMIENTO DE IMPLANTE

Método de Eklund*

Advertencia: deben tomarse cuidados y precauciones extremos

durante este procedimiento para prevenir la ruptura del implante.

Patología demostrada Mamografia

Permite detectar y evaluar la patologia ma- ESPECIALES
maria subyacente al implante, más potencia- • Mecfiolateral (ML)
• Craneocaudal
les complicaciones del aumento mamario, exagerada Oateral)
como pérdida intracapsular o extracapsular (CCEL)
del implante. • Implante desplazado
(ID) (método de Fig. 18-J 1. Proyección
Las pacientes que se someten a un im- Eklund) ce estándar con
plante mamario para aumentar la forma o el implante en el lugar.
tamaño, también requieren una mamografía
de rutina. Sin embargo, se utiliza una témica
ligeramente diferente, que es la siguiente:

Proyecciones CC y OML estándar

Se toman, primero, las proyecciones CC y OML estándar, como se
describió antes, con el dispositivo de implante colocado (fig. 18-
3 1). Deben tomarse precauciones con el dispositivo de compre-
sión - no puede lograrse una compresión firme.

Método de Eklund
El método de Eklund de "pinzamiento" de la mama (figs. 18-33 y
18-34) se realiza después de las proyecciones CC y OML básicas.
Durante este procedimiento, el implante es empujado hacia la pa-
red torácica, de modo que el tejido mamario anterior pueda ser
comprimido y observado de la forma habitual (fig. 18-32).
Excepción : el método de Eklund puede realizarse en la mayo-
ría de las pacientes con implantes; sin embargo, algunos implantes
quedan encapsulados y solo pueden tomarse las imágenes de ru-
tina con el implante colocado. Una proyección adicional, como la Fig. 18-J2. Pro-
ML o la LM puede ser útil para mostrar todo el tejido. yección ce estándar
Técnicas de exposición manual: para las proyecciones que se con implante empuja-
obtienen con el implante colocado, solo deben regularse las téc- do hacia atrás. (La
nicas de exposición manual en el generador, porque el implante misma paciente que
impedirá que los rayos X alcancen el detector de CAE. Esto produ- en la fig. 18-31.)
cirá la sobreexposición de la mama, y es posible que el sistema
de CAE llegue hasta un tiempo de exposición máximo de refuerzo.

• Eklund GW y col.: lmproved imaging et the augmented breas~ AJR 151 :469-473, 1988.

Placa
de compresión

Fig. 18-:n . Posicionamiento con la técnica de "pinzarniento" de Fig. 18- J4. Mama colocada para proyección CC con implante empu-
Eklund. jado hacia atrás.
Traumatismos y radiografía móvil
 Capítulo19

Traumatismos
y radiografía móvil
COLABORACIONE S: Clndy Murphy
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES : James A. Sanderson

Terminología, principios y equipo Traumatismos y posicionamiento móvil

Introducción y modalidades alternativas de imágenes Tórax:
Traumatismos y terminología de las fracturas • Anteroposterior CAP) (decúbito dorsal, semierecto y de-
• Luxación , esguince y fractura cúbito)
• Terminología de alineación de las fracturas Tórax óseo:
• 1ipos de fracturas • Esternón - AP oblicua y lateral
• Fracturas con "nombre" especifico • Costillas - AP y oblicua
• Otros tipos de fracturas Abdomen:
• Radiografías posreducción • AP en decúbito dorsal y decúbito lateral
Principios de posicionamiento y uso de la parrilla Extremidad superior y hombro:
antid ifusora • Dedos, pulgar, mano y muñeca
Dos principios de posicionamiento: • Antebrazo y muñeca
JJDos proyecciones a 90°, con alineación verdadera • Codo - posteroanterior (PA) y lateral
RC- parte-película • Húmero - AP y lateral
2)1ncluir toda la estructura o el área del traumatismo • Hombro, escápula y clavícula - AP y lateral
en la película Extremidad inferior y pelvis:
Uso de las parrillas antidifusoras • Dedos del pie y pie - AP y lateral
• Reglas para la utilización de parrillas antidifusoras • Tobillo y pierna (tibia/peroné) - AP y lateral
Equipo móvil de rayos X • Rodilla - AP y lateral (oblicua)
Tipos de sistemas móvil de rayos X: • AP y lateral de región media y distal del fémur, y
• Unidades móviles de rayos X impulsadas y operadas a AP de pelvis
batería • Lateral de región proximal del fémur y de cadera
• Fuente energía estándar, no impulsada a motor (métodos de Danelius-Miller y Sanderson)
• Sistemas de fluoroscopia digital con brazo en C Columna cervical:
móviles: • AP y lateral con haz horizontal
- Tipos de equipo y usos • Oblicua con doble ángulo (método de angulación
- Orientación de las imágenes y campos estériles biplano)
Protección contra la radiación: Columna torácica y lumbar:
• Tres reglas cardinales -distancia, tiempo y protección, • AP y lateral con haz horizontal
Cráneo:
• Patrones de exposición que rodean al brazo en C • Lateral (haz horizontal)
• Axial AP a 0°, AP a 15° y AP a 30º (Towne)
Huesos faciales:
• Lateral, AP acantioparietal (de Waters inversa)
y acantioparietal modificada.
• Mandíbula -Axial AP, AP y axiolaterales oblicuas con
haz horizontal
 CAPITULO 19 TR A U MATI SM OS Y RA DIOG RAF ÍA M Ó VI L

. TERMINOLOGÍA, PRINCIPIOS V EQUIPO

A menudo, surgen situaciones en las cuales el técnico recibe pa-

cientes enfermos y debilitados o que han sufrido un traumatismo
grave; en ambos casos, se requieren adaptaciones en el posiciona-
miento y los cuidados. Esto puede significar que no pueden ser
trasladados al servicio de radiología para los procedimientos radio-
gráficos descritos en otras secciones de este libro. Aun cuando los
pacientes sean llevados al servicio de radiología, pueden estar fija-
dos a una tabla con un collar cervical colocado o pueden tener una
o más férulas, lo que indica posibles fracturas o luxaciones de las
extremidades. En estos casos, los pacientes no pueden moverse
para adoptar las posiciones de rutina y, por lo tanto, es necesario
adaptar más los ángulos del haz central de rayos o rayo cen- Fig. 19-1. Radiografla por traumatismo.
tral {RC) y la colocación del receptor de imágenes (RI) (fig.
19-1 ). Esto puede realizarse con una unidad de rayos X móvil (por-
tátil) llevada a la sala de emergencias o a la habitación del pacien-
te (fig. 19-2). A menudo, todas las proyecciones se toman en de-
cúbito dorsal, lo que exige el empleo de parrillas antidifusoras fijas
para las laterales con la mesa transversal u otras adaptaciones.
Este capitulo presenta al técnico las imágenes para traumatismo
y móviles. También, se describen e ilustran la terminología de uso
frecuente, los principios de posicionamiento y los métodos pa-
ra adaptar el procedimiento radiográfico cuando no pueden
lograrse las proyecciones de rutina. Se describen los tipos fre-
cuentes de equipo de imágenes móviles, así como los principios
para las parrillas y las reglas esenciales en la radiografía para trau-
matismo y móvil.
Aunque el traumatismo afecta múltiples sistemas corporales, a los
fines de este libro, el enfoque será sobre el sistema esquelético.
Fig. 19·2. Radiografía móvil "portátil" en el lecho del paáente.
Modalidades alternativas de imágenes
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
La mayor velocidad de los tomógrafos ha contribuido a que aumen-
te el uso de la TC para las imágenes de emergencia. La TC se utili-
za comúnmente para diagnosticar con precisión una amplia gama
de trastornos traumáticos que afectan a todos los sistemas corpora-
les, y reemplaza a algunos de los exámenes diagnósticos ordena-
dos tradicionalmente, como la radiografía de cráneo. La capacidad
de reconstrucción tridimensional es útil para evaluar completamen-
te el traumatismo esquelético. (Una unidad móvil de TC, que pue-
de ser llevada a la sala de emergencias o al quirófano, si es nece-
sario, se muestra en la figura 19-3, también véase el capítulo 22.)
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de medicina nuclear son útiles para evaluar cuadros
espedficos de emergencia, como embolia pulmonar, torsión testi-
cular y hemorragia digestiva. El flujo sanguíneo en las áreas bajo in-
vestigación es evaluado a través de la inyección del radionúclido.
ECOGRAFÍA
La ecografía está indicada en la evaluación temprana de un pacien-
te con traumatismo que ha sufrido una lesión contusa en el abdo-
men. Es una técnica no invasiva utilizada para detectar líquido/san-
gre libre en el abdomen. La ecografía también es la modalidad de
elección para obtener imágenes de trastornos de emergencia del
sistema reproductor femenino (p. ej., embarazo ectópico). Tam-
bién se obtienen imágenes de otros órganos abdominales con
ecografía, según las situaciones específicas de emergencia.

ANGIOGRAF(A/ PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

La angiografía está indicada para los estudios del arco aórtico en el
paciente con traumatismo, aunque ya no es frecuente, debido al
mayor uso de la TC Los procedimientos intervencionistas realiza-
dos en el paciente con traumatismo, como se describe en el capí-
tulo 21, incluyen las embolizaciones transcatéter para ocluir vasos
sangrantes. Fig. 19-3. Modalidades alternativas de imágenes.
 TRAUM AT I SM OS Y RAD IOGR AF IA MÓV I L CAPiTULO 19

Traumatismo esquelético y terminología

de las fraduras
La radiografía del traumatismo esquelético requiere co;iocer térmi-
nos que son singulares en estas situaciones, como la 1erminología
de fracturas/luxaciones. Conocer los términos que se utilizan en las
historias de los pacientes o en las solicitudes de exámenes permi-
te al técnico saber qué tipo de lesión o fractura se sospecha y qué
proyecciones son las más importantes. También ayuda a conocer
cómo evitar ciertas técnicas de posicionamiento o posiciones cor-
porales que pueden provocar más dolor o lesión.

Luxación
• Hay luxación cuando el hueso es desplazado de una articula-
ción o se pierde completamente el contado articular de los hue-
sos que forman una articulación.*
Las luxaciones más frecuentes por traumatismo son las de hom- Fig. 19-4. Luxación de hombro (proyección AP).
bro (fig. 19-4), dedos de la mano o pulgar, rótula y cadera.
A menudo, se las puede identificar clínicamente por la forma o
la alineación anormales de las partes del cuerpo, y cualquier mo-
Línea vertebral anterior
vimiento de estas partes puede ser doloroso y debe evitarse. 1
Como sucede con las fracturas, deben obtenerse imágenes de las
luxaciones en dos planos, a 90º uno del otro, para mostrar el gra-
do de desplazamiento.
Si un hueso se ha reubicado luego de una lesión, aún puede ha-
ber daM, y se necesita un mlnimo de dos proyecciones de la arti-
culación afectada para evaluar el daño o las posibles fracturas con
avulsión.
• Subluxación: la luxación parcial se ilustra en la figura 19-5, en
la cual una vértebra está desplazada posteriormente.
Otro e¡emplo es el codo de niñera ("codo sacudido"), una lu-
xación parcial traumática de la cabeza del radio de un niño, cau-
sada por una fuerte tracción sobre la mano y la muñeca de un ni-
ño, realizada por un adulto. A menudo, se reduce al colocar el an- Fig. 19· 5. Subluxac1ón de vértebra cervical (vértebra CS desplazada
tebrazo en posición supina para una proyección AP de codo. hacia atrás).

Esguince
• Un esguince es el giro o la torsión forzada de una articula-
ción, que provoca una ruptura parcial o un desgarro de los
ligamentos de soporte, sin luxación.
Un esguince puede causar un daño grave de los vasos sanguí-
neos, tendones, ligamentos o nervios asociados. Un esguince gra-
ve puede ser doloroso y debe ser manipulado con mucho cuida-
do durante el examen radiográfico. La tumefacción intensa y el
cambio de color, secundarios a la hemorragia por los vasos sangul-
neos rotos, a menudo, acompañan al esguince grave. Los síntomas
son similares a las fracturas, y las radiograflas ayudan a diferenciar
un esguince de una fractura.

Fractura
• Es una ruptura en un hueso.
Con cualquier posible fractura, el técnico debe ser muy cuidado-
so al mover y pos1c1onar al paciente, para no causar mayor lesión
o desplazamiento de los fragmentos de la fractura. El técnico nun-
ca debe forzar una extremidad o una parte del cuerpo en posición.
Si la fractura es obvia, o si cualquier movimiento provoca dolor in-
tenso, el µosic1ond11lie11lo debe !:>er adaptado, según sea necesa-
rio.

Contusión
• Es un tipo de lesión "hematoma" con una posible fractura con
avulsión (véase pág. 599). Un ejemplo es el indicador de ca-
dera, una lesión del fútbol americano que comprende una con-
tusión de hueso en la cresta ilíaca de la pelvis.

• M.lnaster BJ: Slrektal radlOlogy. bandbooks 1n radlOlogy. St LOUIS. 1989. Mosby.

 CAPITULO 19 T RA U MATISMOS Y RADI O GRAF ÍA MÓV I L

Terminología de alineación de las fraduras

Aposición
• Aposición es una alineación o desalineación que describe la re-
lación de los ejes mayores de los fragmentos de la fractura.
Los tres tipos de aposición son los siguientes:
1. Aposición anatómica: alineación anatómica de los extremos de
los fragmentos óseos fracturados, en donde los extremos de los
fragmentos hacen contacto terminoterminal.
2. Falta de aposición (separación): los extremos de los fragmen-
tos están separados y no hacen contacto (como puede ocurrir
por una tracción excesiva) (fig. 19-6).
3. Aposición en bayoneta: una fractura en la que los fragmentos
se superponen y las diáfisis, pero no los extremos de la fractura,
hacen contacto (fig. 19-7).

Angulación
• La angulación se refiere a la pérdida de alineación.
Los tres términos que describen el tipo o la dirección de la an-
gulación son los siguientes:
1. Angulación en vértice: describe la dirección o el ángulo del vér-
tice de la fractura, como vértice medial o lateral, en donde la
punta o el vértice de la fractura señala medial o lateralmente.
2. Deformidad en varo: la parte distal de los fragmentos distales
angulados hacia la línea media del cuerpo, un vértice lateral
que señala fuera de la línea media (fig. 19-8).
3. Deformidad en valgo: el opuesto del varo, el vértice dirigido ha- Fig. 19- 6. Falta de aposición. Fig. 19- 7. Aposición en bayoneta.
cia la línea media (vértice medial), y el fragmento distal alejado
de la llnea media.
Nota: varo y valgo también se utilizan como términos de movi-
miento de estrés en inversión y eversión (véase la Terminología, Línea media Línea media
del cuerpo del cuerpo
capítulo 1, p. 25). 1

Tipos de fracturas
Se utilizan muchos términos para describir las fracturas. Los térmi-
nos que los técnicos más probablemente hallará son los siguien-
tes:

Fractura simple (cerrada)

Una fractura en la cual el hueso no se rompe a través de la piel.

Fractura compuesta (abierta) (fig. 19-9)

Una fractura en la cual el hueso protruye a través de la piel.

Varo (ápex lateral) Valgo (ápex medial)

Fig. 19-8 . Deformidad en varo y en valgo.

Fig. 19-9. Fractura compuesta (tibia-peroné).

 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓV I L CAPITULO 19

Fractura incompleta (parcial)

• Esta fractura no atraviesa todo el hueso. (El hueso no está ro-
to en dos pedazos.) Es más frecuente en niños.
Dos tipos importantes de fracturas incompletas son los siguientes:
l. Fractura de torus: se caracteriza por una expansión localizada o
torus de la corteza, posiblemente poco o ningún desplazamien-
to y sin ruptura completa en la corteza.
2. Fractura en tallo verde (en tallo de nogal o sauce): fractura
en un lado solamente. La corteza de un lado del hueso está
rota y la otra está doblada. Cuando el hueso se endereza, pue-
de observarse una débil línea de fractura en un lado del hueso
y una protrusión ligera o defecto similar a una arruga del lado
opuesto (fig. 19- 1O).

Fractura completa:
• En este caso, la ruptura es completa e incluye el corte transver-
sal del hueso. El hueso está roto en dos piezas.
Los tres tipos principales de fractura completa son los siguientes:
l. Fractura transversa: fractura en ángulo casi recto con el eje
mayor del hueso. Fig. 19- 1O. Fractura en tallo verde (cúbito).
2. Fractura oblicua: la fractura atraviesa el hueso en un ángulo
oblicuo.
3. Fractura espiroidea: el hueso ha sido retorcido y separado, y la
fractura describe un espiral alrededor del eje mayor (fig. 19-11 ).

Fractura conminuta:
• El hueso está astillado o aplastado en el sitio del impacto, y
hay dos o más fragmentos (fig. 19-12).
A continuación, se describen tres tipos de fracturas conminutas
que tienen implicaciones específicas para el tratamiento y el pro-
nóstico, debido a un posible derrame sustancial de sangre.
1. Fractura segmentaria: tipo de fractura doble con dos líneas de
fractura que separan un segmento claro de hueso.
2. Fractura en mariposa: fractura conminuta con dos fragmentos
a cada lado de un fragmento separado principal con forma
de cuña; tiene cierta semejanza con las alas de una mariposa.
3. Fractura con astillamiento: fractura conminuta en la cual el
hueso se rompe en fragmentos o astillas delgados y cortan-
tes.

Fractura impactada:
• En esta fractura, un fragmento es impulsado firmemente en
el otro, como la diáfisis de un hueso que es impulsada sobre la
cabeza o el segmento terminal. Estas fracturas son más frecuen-
tes en los extremos distales o proximales de fémur, húmero o
radio(fig.19-13).

Fig. 19- 11 .. Fractura espiroi- Fig. 19- 12. Fractura conmi-

dea (fémur). nuta (tibia).

Fig. 19- 13. Fractura impactada (radio).

 CAPITULO 19 TR AUMAT ISM OS Y RADIOGRAFfA M ÓV 'IL

Fracturas con "nombres" específicos

A continuación, se enumeran algunos ejemplos y descripciones de
fracturas "con nombres", habitualmente denominadas según el ti-
po de lesión o la persona que las identificó.

Fractura de béisbol (mazo)

• Fractura de la falange distal, causada por una pelota que gol-
pea el extremo de un dedo extendido. La articulación interfalán-
gica distal está parcialmente flexionada y, a menudo, hay una
fractura con avulsión en la base posterior de la falange distal.

Fractura de Barton
• Fractura intraarticular del labio posterior del radio distal.

Fractura de Bennett
• Fractura longitudinal en la base del primer metacarpiano con
la línea de fractura que entra en la articulación carpometacar-
piana, generalmente se acompaña de luxación o subluxación
posterior.

Fractura de los boxeadores

Principalmente compromete el quinto metacarpiano distal con
una angulación posterior en vértice que se demuestra mejor en la
imagen lateral. Se produce al golpear a una persona/cosa.
Fig. 19-14. Fractura de Calles (radio).
Fractura de Col/es
• Fractura de la muñeca en la cual el radio distal se rompe con
el fragmento distal desplazado posteriormente (angulación en
vértice anterior), se debe a una caída sobre el brazo estirado (fig.
19-14).

Fractura por ahorcamiento

• Fractura a través de los pedículos del eje (C2), con desplaza-
miento de C2 o C3 o sin él.

Fractura de Hutchinson (conductor)

Fractura intraarticular de la apófisis estiloides del radio. (El
nombre se origina en la época que los automóviles que arran-
caban manualmente y el arranque golpeaba la cara lateral del
antebrazo distal.)
Fig. 19-15. Fractura de Monteggia (cúbito).
Fractura de Monteggia
• Fractura de la mitad proximal del cúbito, o con luxación de la
cabeza del radio, puede ser secundaria a la defensa contra gol-
pes con el brazo elevado (fig. 19-15).

Fractura de Pott
• Este término antiguo es utilizado para describir una fractura
completa del peroné distal con una lesión importante en la ar-
ticulación del tobillo, que incluye el daño de los ligamentos y la
fractura frecuente de la tibia distal o el maléolo medial (fig.
19-16).

Fractura de Smith (fractura de Colles inversa)

• Fractura del radio distal con desplazamiento anterior (angula-
ción posterior del vértice).

Fig. 19-16. Fractura de Pott (tibia-peroné distal).

 TRAUMATISMOS Y RAD I OGRAFIA M ÓVIL CAPÍTULO 19

Otros tipos de fracturas

Fractura con avulsión
Se produce por una tensión importante en un tendón o un liga-
mento, en una región articular. Un fragmento de hueso es sepa-
rado o traccionado por el tendón o ligamento fijado.

Fractura en estallido o trípode

Estas fracturas por un golpe directo en la órbita o el maxilar y el
ogoma se describen e ilustran en el capitulo l 1.

Fractura con fragmento pequeño

Comprende un fragmento óseo aislado.(No es lo mismo que
una fractura con avulsión.)

Fractura por compresión

Fíg. 19-17. Fractura por compresión (cuerpo de vértebra).
Esta fractura vertebral es causada por una lesión de tipo com-
presión.
El cuerpo vertebral colapsa o es comprimido.
En general, es más evidente radiográficamente por una menor
dimensión vertical del cuerpo vertebral anterior (fig. 19- 17).

Fractura deprimida (a veces denominada fractura

de tenis de mesa)
En esta fractura del cráneo, un fragmento está deprimido. El as-
pecto es similar a una pelota de tenis que ha sido presionada con
un dedo, pero si la indentación puede ser elevada nuevamente,
puede adoptar casi su pos ción original.

Fractura epmsaria
Fractura a través de la placa epifisaria, el punto de unión de la
epífisis y la diáfisis de un hueso.
Es uno de los sitios que más fácilmente se fractura en los hue- Fig. 19-18. Fractura estrellada (rótula).
sos largos de los nii"los. Los radiólogos comúnmente utilizan la cla-
sificación de Salter-Harris (Saller 1-5) para describir la gravedad
y la indicación razonable del pronósbco de estas fracturas;*

Fractura patológica
Se debe a un proceso patológico dentro del hueso, como os-
teoporosis, neoplasia u otras enfermedades óseas.

Fractura por estrés o fatiga (a veces denominada fractura

de #marcha") Fig. 19- 19. Fractura en penacho (falange distal).
Este tipo de fractura es de origen atraumático. Se produce por el
estrés repetido sobre un hueso, como por caminar o correr. 51 se
produce por la marcha, en general, ocurren en el centro de la diá-
fisis de los metatarsianos y, cuando su origen es la carrera, están
en la diáfisis distal de la tibia. Las fracturas por estrés, a menudo,
son difíciles de obseMar radiológicamente y pueden ser visibles
solo por la formación ulterior de callos en el sitio de la fractura o
mediante una centellografía ósea.

Fractura estrellada
Las lineas de frdctura irradian desde un punto central de lesión
con un patrón similar a una estrella. El ejemplo más frecuente de
este tipo de fractura es la rótula, a menudo, causadas por las rodi-
llas que golpean el tablero en un accidente de automovilismo(fig.
19-18).

Fractura trimaleolar
Esta fractura del tobillo afecta tanto el maléolo medial como la-
teral y el extremo posterior de la tibia distal.

Fractura en penacho o estallido

Esta fractura conminuta de la falange distal puede ser causada
por un golpe aplastante en la porción distal de un dedo de la ma-
no o el pulgar (fig. 19- 19).

• Maoaster BJ: Skeletal radl()/ogy. hondbooks in rodiology. 23 ed. St LOUIS, 1997, M~by.
 CAPITULO 19 T R AU M ATI S MO S Y RADIO G RA FfA M Ó V IL

Reducción posfractura
Reducción cerrada. Los fragmentos de la fractura son realinea-
dos mediante manipulación e inmovilizados con un yeso o una fé-
rula. Una reducción cerrada es un procedimiento no quirúrgico.

Reducción a cielo abierto. Para las fracturas graves, con despla-

zamiento o fragmentación importantes, se requiere un procedi-
miento quirúrgico. Se expone el sitio de la fractura y se colocan tor-
nillos, placas o varillas, según sea necesario para mantener la ali- Fig. 19-20. AP de ante- Fig. 19-21. Lateral de antebrazo y
neación de los fragmentos óseos hasta el crecimiento de hueso brazo y muñeca posre- muñeca posreducción.
nuevo. Esto se denomina reducción a cielo abierto con fijación ducción.
interna. A menudo, se toman radiografías durante estos procedi-
mientos quirúrgicos para guiar al cirujano ortopédico.
Las radiografías posreducción de seguimiento generalmente ::.rn 1
necesarias tanto en las reducciones cerradas como a cielo abierto.
Deben incluir dos proyecciones tomadas en ángulos rectos entre
sí (figs. 19-20 y 19-2 l ) para evaluar completamente la reducción
de las fracturas.
La fluoroscopia con un brazo en e móvil se utiliza cada vez más
para las reducciones a cielo abierto y cerradas (pág. 604).

Principios de posicionamiento
y uso de parrillas antidifusoras
Los principios de posicionamiento para la radiografía en caso de
traumatismo son similares a los de la radiografía general de rutina, Fig. 19-22. AP de pie (posicionamiento para adaptación a traumatis-
como se describe en el capítulo l de este libro. La diferencia pri- mo).
maria puede resumirse con la palabra adaptación. Cada paciente
con traumatismo y cada situación son únicos y el técnico debe eva-
luar al paciente y adaptar los ángulos del RC y la ubicación del
RI, según sea necesario.

PRINCIPIO UNO - DOS PROYECCIONES A 90° UNA DE

OTRA CON UNA ALINEACIÓN RC-PARTE-RI VERDADERA
El Principio Uno afirma que la radiografía en caso de traumatismo;
en general, requiere dos proyecciones en ángulos de 90° o rec-
tos entre sí, mientras mantiene una verdadera alineación RC-par-
te-RI.
Las preferencias para las dos proyecciones son AP o PA verda-
dera y una lateral verdadera lograda girando la parte del cuerpo
(posicionamiento estándar) o angulando el RC y el RI, según sea Fig. 19-23. Lateral de pie.
necesario (posicionamiento de adaptación al traumatismo). De
esta forma, puede mantenerse una alineación RC-parte-RI, aun
cuando el paciente no pueda ser girado o rotado. Se muestra
un ejemplo en las figuras 19-22 y 19-23, en las cuales se obtie-
nen imágenes AP y lateral verdaderas de los pies sin flexionar ni
mover la extremidad. La proyección AP se logra angulando el RC y
el RI en relación con el pie, manteniendo así la alineación RC-par-
te-RI verdadera.
Este mismo principio de adaptación puede aplicarse a cualquier
parte del cuerpo, como se demostrará en este capítulo.
Excepción al principio de AP {PA) y lateral verdaderas. Co-
mo resultado del estado del paciente, en ocasiones, puede no ser
posible mantener esta relación RC-parte-RI estándar tanto para una Fig. 19-24. Excepción de columna cervical oblicua para traumatismo.
proyección AP (PA) verdadera como para una lateral. Tampoco El RI no está perpendicular al RC.
puede ser posible, debido a las obstrucciones inevitables, como
grandes férulas, soportes en el dorso, barras de tracción u otro apa-
rato. El técnico debe intentar aún dos proyecciones tan cerca de los
90° una de otra como sea posible, aun cuando ambas estén par-
cialmente oblicuas. Solo como último recurso debe tomarse
una única proyección. Cuando esto ocurre, debe registrarse la ra-
zón para esta variación en la rutina en la historia del paciente o en ejemplo, se obtiene la columna cervical oblicua con el paciente en
la solicitud de examen. decúbito dorsal y el RI plano sobre la mesa debajo del paciente.
Esto generará cierta distorsión de las partes, pero en la radiografía
Excepción a la alineación RC-parte-RI. En general, este princi- por traumatismo, puede ser una opción aceptable.
pio incluye colocar el RI en ángulos rectos o perpendicular al RC Existen algunas unidades especializadas para traumatismo que
para lograr una distorsión m!nima de las partes. Sin embargo, en mantienen esta relación RC-parte-RI. El tubo de rayos X y el porta-
situaciones como se muestran en la figura 19-24, la relación Re- RI se montan sobre un brazo en C. Cuando el tubo es angulado,
parte puede mantenerse, pero no la relación parte-RI. En este el RI adopta el ángulo correspondiente.
 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFÍA MÓVIL CAPÍTULO 19

PRINCIPIO DOS - INCLUIR TODO LA ESTRUCTURA

O EL ÁREA DE TRAUMATISMO EN EL RI
El Principio Dos de la radiografía por traumatismo afirma que es
importante incluir toda la estructura por examinar en la imagen
radiográfica, para asegurarse de no omitir ninguna patología. Esto
requiere seleccionar RI suficientemente grandes o usar más de
uno, si es necesario.

Extremidades superiores e inferiores. Si una solicitud de exa-

men en un paciente con traumatismo incluye huesos largos de las
extremidades superiores o inferiores, deben incluirse ambas arti-
culaciones, para evaluar posibles fracturas secundarias lejos de la
lesión primaria. Un ejemplo es una solicitud de examen postrau-
matismo para una pierna (tibia-peroné) con la lesión en la región
distal. Esto puede requerir un segundo RI más pequeno de la ro-
dilla para incluir la región tibia-peroné proximal, si la pierna es de-
masiado larga como para ser incluida en una imagen. Las fracturas
de la tibia distal también pueden tener una fractura secundaria del
peroné proximal. Este principio de incluir ambas articulaciones se
aplica para las proyecciones AP y lateral.
Nota: las proyecciones AP y lateral de la pierna distal y el tobillo
en las figuras 19-25 y 19-26 deben incluir también proyecciones Fig. 19-25. AP de pierna y to- Fig. 19- 26. Lateral de pierna y
de toda la tibia/peroné para abarcar las caras proximales de estos tobillo distal.
billo distal.
huesos a fin de detectar fracturas secundarias.

Regla de siempre incluir una articulación. Para todos los exá-

menes de seguimiento de las extremidades superiores e inferiores,
incluir siempre un mínimo de una articulación más cercana al
sitio de la lesión. No hay excepciones a esta regla, aun cuando la
fractura obvia en las imágenes previas esté en la región central de
la diáfisis. Siempre debe incluirse la articulación más cercana al si-
tio de la fractura.

Tórax óseo, tórax y abdomen. El Principio Dos de incluir toda la

estructura o la región del traumatismo incluye también a estas
áreas óseas más grandes. Por ejemplo, el abdomen en un pacien-
te grande puede requerir dos RI colocados transversalmente para
abarcar todo el abdomen. Esto también puede aplicarse al tórax o
al tórax óseo.

Lateral con haz horizontal. Los pacientes con traumatismo sue-

len llegar en decúbito dorsal y comúnmente se requieren proyec-
ciones con haz horizontal (mesa transversal) para las proyecciones Fig. 19-27. Lateral de cráneo con haz horizontal sin posible lesión es-
laterales. Deben tomarse precauciones, para que el haz de rayos pinal (cabeza elevada de la parte superior de la mesa).
Xdivergente no proyecte la parte del cuerpo fuera del RI, es-
pecialmente cuando el RI está colocado sobre el borde directa-
mente junto al paciente. Esto se aplica para la columna vertebral,
el cráneo, u otras partes que se apoyan directamente sobre la par-
te superior de la mesa. Un ejemplo de esto se muestra en las fi-
guras 19-27 y 19-28 de un cráneo lateral con haz horizontal con
una posible lesión de la columna vertebral o sin ella. Con una le-
sión espmal dudosa, la cabeza y el cuello no pueden moverse
ni elevarse y, por lo tanto no puede colocarse ningún soporte ni
almohadilla entre la cabeza y la parte superior de la mesa. Si el
chasis del RI se coloca sobre el borde cerca de la cabeza del pa-
ciente, el haz de rayos X divergente proyectará la parte posterior del
cráneo fuera del RI.
Para evitar el corte del cráneo posterior en este ejemplo, el pa-
oente puede ser movido hasta el borde de la mesa, y el RI puede
colocarse por debajo del nivel de la parte superior de la mesa (fig.
19-28). Esto generará un aumento de la distancia objeto-receptor,
con una magnificación resultante. En esta situación, es una opción
aceptable. Cualquier ajuste del mAs puede ser calculado utilizando Fig. 19-28. Con posible lesión espinal, la cabeza no puede ser eleva-
la fórmula de la ley del inverso del cuadrado de la distancia. da ni movilizada (el chasis se coloca debajo de la parte superior de
51 las radiografías de columna cervical han descartado una la mesa para evitar el corte del cráneo posterior).
fractura o subluxac16n cervical, puede elevarse la cabeza y soste-
nerla con una esponja para evitar el corte del cráneo posterior
(fig. 19-27).
 CAPITU LO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOGRA FIA MÓVIL

USO DE PARRILLAS ANTIDIFUSORAS

En general, las parrillas antidifusoras deben utilizarse para todas las
partes del cuerpo que miden más de lO cm. Esto significa que, sal-
vo para las extremidades superiores e inferiores y distales y para
los niños más pequeños, el uso de parrillas antidifusoras es común
en las radiografías por traumatismo o móviles. El edema, las féru-
las y las tablas producen dispersión adicional, debido al aumento
del espesor de las partes y puede requerirse un kVp más alto, lo
que hace esencial el uso de las parrillas antidifusoras.
Evitar el corte de las parrillas antidifusoras es un desafío en la ra-
diografía por traumatismo y móvil, debido a las adaptaciones nece-
sarias en las alineaciones RC-parte-RI.
Reglas para la utilización de parrillas antidifusoras
Fig. 19-29. Corte leve de la parrilla antidifusora - RC 7,5 cm fuera del
El uso satisfactorio de las parrillas antidifusoras requiere ::onocer
centro (aparece subexpuesto).
los principios y reglas para evitar el corte de la parrilla, que puede
ocurrir cuando se violan estas reglas. Se aprecia un corte leve de
la parrilla por las áreas de menor densidad (fig. 19-29). Un corte
más importante de la parrilla oblitera completamente toda la ima-
gen radiográfica o parte de ella (fig. 19-30).
El corte de la parrilla puede evitarse con las siguientes reglas en
relación con: 1) centrado del RC; 2) ángulo del RC; 3) rango fo-
cal de la parrilla difusora (rango mínimo y máximo de la DFR) y
4) lado del tubo de la parrilla antidifusora.
1. Centrado del RC. El RC siempre debe estar centrado a lo
largo del eje central de la parrilla antidifusora. En caso contra-
rio, cuanto más lateralmente esté el RC fuera del centro de eje o
de la línea central de la parrilla, mayor será el corte que resultará.
Esto se demuestra comparando la figura 19-29, con el RC aproxi-
madamente a 7 cm fuera del centro, con la figura 19-30, con el RC
aproximadamente a 12 cm fuera del centro. Fig. 19-30. Corte importante de la parrilla antidifusora - RC 12,5 cm
En ciertas situaciones clínicas en las cuales es difícil posicionar el fuera del centro (aparece muy subexpuesto).
área de interés en el centro de la parrilla, es posible que ésta de-
ba ser girada, de modo que las tiras corran perpendiculares al pa-
ciente para permitir un centrado exacto, por ejemplo, columna
lumbar lateral con haz horizontal.
Excepción: parrillas lineales de tipo decúbito. Una excepción 1. EJ RC debe estar de 2,5 a
4 cm de la línea central
a la orientación longitudinal de la parrilla antidifusora con las tiras y 2. El RC angulado debe estar
el eje del centro longitudinal es la parrilla lineal transversal de tipo a lo largo de la línea cen·
decúbito. En ésta, las tiras principales y el eje del centro se orien- tral
3. La DFR debe estar dentro
tan transversalmente a lo largo de la dimensión más corta de la pa- del rango focal de la parri-
rrilla, lo que es útil para las proyecciones con haz horizontal de ra- lla antidifusora
yos y el paciente acostado. Para estas proyecciones, la parrilla se
coloca a lo largo del paciente, pero el RC está centrado en forma
longitudinal con el eje transversal de la parrilla para evitar el corte
(fig. 19-31 ).
Fig. 19- 31. Chasis con parrilla y orientación lineal portátil: el e¡e del cen-
2. Angulo del RC. La angulacíón del RC debe ser a lo largo de tro y las tiras de plomo están orientadas longitudinalmente. Excepción:
la dirección de las tiras principales. Por lo tanto, toda vez que el parrilla horizontal, eje central y tiras de plomo están transversales.
RC esté angulado y no esté perpendicular al plano del RI, la parri-
lla debe ser alineada, de modo que el ángulo del RC se correspon- Dispersión
da con la longitud de las líneas de la parrilla. Un ángulo de más de
3 o 4 grados a través de una parrilla produce un corte de la parri-
lla (fig. 19-32).
3. Rango focal de la parrilla antidifusora. Cada parrilla focali-
zada tiene un rango focal mínimo y máximo de distancia
fuente-receptor (DFR) para evitar el corte. El rango focal está de-
terminado por la frecuencia (densidad) de la parrilla (número de
tiras de la parrilla por cm) y por el cociente de la parrilla (altura de
las tiras principales comparada con el espacio entre ellas). Las parri-
llas portátiles generalmente tienen una menor frecuencia y menor
Fig. 19- 32. Parrilla con orientación lineal convencional: ángulo trans·
cociente que las fijos o de tipo Bucky. Un cociente de parrilla fre-
cuente para las portátiles es 6:1 u 8:1 comparado con 12:1 para versal limitado de 3 a 4°; Angulo de RC ilimitado a lo largo de la lon-
las Bucky. Esto produce un rango focal más grande para las parrillas gitud de las tiras de plomo; Rango focal limitado de ± 10 cm del
portátiles, pero las limitaciones de la DFR aún existen para impedir punto focal. (Cortesía de Eastman Kodak.)
el corte de la parrilla. Cada técnico debe conocer los tipos de parri-
llas portátiles disponibles y el rango focal de cada una de ellas.
tiras principales están inclinadas o focalizadas para permitir que el
4. Supeficie de la parrilla antidifusora que corresponde al haz de rayos X las atraviese sin impedimentos si la DFR está den-
tubo emisor de rayos X. Cada parrilla tiene una cara o superficie tro del rango focal y s1 la parrilla está colocada correaameme con
que corresponde al tubo de rayos X y que se señala como tal. Las el lado del tubo hacia arriba (enfrentando la mesa).
 TRAUMATISMOS Y RAOIOGRAFIA MÓVIL CAPITULO 19

Equipo móvil de rayos X

Un estudio de radiografía móvil para pacientes con traumatismos
requiere conocer las funciones y operaciones del equipo por utili-
zar. La radiografía del paciente con traumatismos puede realizarse
con un tubo convencional sobre la cabeza y una mesa de rayos X
o con unidades móviles (portátiles) que son llevadas a la sala de
emergencias, a la cama del paciente o al quirófano para los proce-
dimientos quirúrgicos.
Este tipo de equipo móvil de rayos X ha sido denominado co-
múnmente "portátil". Sin embargo, no es un término preciso, por-
que portátil significa que es transportado o fácilmente móvil, y el
tipo habitual de unidades móviles que se están utilizando actual-
mente pueden pesar 500 kg o más.

TIPOS DE SISTEMAS MÓVILES DE RAYOS X

En los últimos años, se han logrado importantes avances en los
equipos radiográficos y fluoroscópicos móviles. Se describen e ilus-
tran ejemplos de tipos generales comúnmente utilizados (figs. 19-
33 y 19-34).

Unidades de rayos X móviles impulsadas

y operadas a baterla
Estos sistemas son operados por l O a 16 baterías de tipo ácido, de
plomo, selladas y recargables, de 12 voltios, conectadas en serie.
El sistema autopropulsado de estas unidades también funciona
con baterías y tienen varias velocidades, hasta una velocidad pro-
medio de 2,5 a 3 mph con una inclinación máxima del 7%. Se las Fig. 19-l l. Philips Practix 2000: activado con batería, impulsado con
puede trasladar hasta 16 km después de una carga completa. batería. (Cortesia de Philips Medica! Systems.)
Estas unidades son impulsadas y manejadas mediante motores
de impulso doble que operan las dos ruedas. También cuentan
con una velocidad más baja hacia adelante y atrás para maniobrar
en lugares estrechos. Los frenos se activan automáticamente cuan-
do no se utilizan las palancas de control y cuando se regulan en el
modo de carga.
Se las puede enchufar para recargarlas cuando no están en uso
y pueden ser recargadas a 110 o 220 voltios. Con 110 voltios, 5
amp, el tiempo de carga es de unas 8 horas, si están completa-
mente descargadas.

Unidades con fuente estándar de alimentación sin motor

Existen otros modelos sin baterías, que son mucho más livianos y
no tienen motor. Operan con fuentes de potencia de 1 1O voltios,
15 amp o 220 voltios, 10 amp. Pueden incorporar un sistema de
descarga de capacitar que genera una salida de mayor voltaje de
una fuente de potencia de 11 O voltios, 15 amp.
Otros sistemas ofrecen una doble fuente de potencia con un
motor a batería para un transporte más fácil y una mayor salida de
potencia.
Los controles en estas unidades pueden incluir cierto tipo de
sistema de memoria programada opcional, basada en partes
anatómicas, o tienen controles técnicos de kV y mAs selecciona-
dos por el operador.

Nota: éstos son solo dos ejemplos de sistemas móviles dispo-

nibles. Otros fabricantes ofrecen varias modificaciones, característi-
cas y opciones.

Fig. 19-l4. Siemens Mobilett Plus: doble fuente de potencia, batería

o conexión estándar de potencia. (Cortesía de Siemens Medical Sys-
tems, lnc.)
 CAPITULO 19 T RAUMATISMOS Y RADI OGRAFIA MÓV~ L

Sistemas de fluoroscopia digital

con brazo en e móvil
El término brozo en Ces descriptivo de este diseño básico de una
unidad de fluoroscopia móvil, con el tubo de rayos X en un extre-
mo del brazo en C y la torre intensificadora de imágenes en el otro
extremo.
Es esencial que el técnico esté familiarizado con el brazo en C y
los controles de monitor e imagen. También debe familiarizarse
con los distintos tipos de camas quirúrgicas o camillas que se uti-
lizan en cirugía con el brazo en C. Por ejemplo, es posible que una
cama quirúrgica para las colangiografías no pueda aceptar el tubo
de rayos X con el brazo en C debajo de la mesa en el área abdo-
minal, debido a los soportes de la base, a menos que la cabeza del
paciente se coloque en el extremo correcto de la cama o camillas
como se muestra en la figura 19-35. Fig. 19-35. Brazo en C Philips BV29 con procesador de imágenes y
Maniobrabilidad. El equipo está diseñado con una gran capaci- visor que muestra la disposición para las proyecciones PA en casos
dad de manobra, con el brazo en C propiamente dicho fijado a un quirúrgicos e intervencionistas. (Cortesía de Phillips Medical Systems.)
brazo con forma de L que puede ser elevado y descendido o ex-
tendido, según sea necesario. El brazo en C contrabalanceado tam-
bién puede ser rotado o inclinado para ángulos cefálico o caudal,
o rotado a una posición de "mesa transversal" con haz horizontal
para caderas laterales u otras proyecciones laterales, según necesi-
dad (fig. 19-36). También puede ser rotado 180° para colocar el
tubo sobre la parte superior y el intensificador sobre la parte infe-
rior, pero no se lo recomienda, porque aumenta la distancia obje-
to-receptor, lo que disminuye la resolución de la imagen e incre-
menta la radiación de dispersión. La posición "tubo sobre la parte
superior" también produce un aumento significativo en la expo-
sición del área de la cabeza y el cuello del cirujano o el radiólo-
go, debido al patrón de exposición del brazo en C. en esta orien-
tación (véase fig. 19-44, pág. 606).
Globalmente, la unidad es flexible para el uso y el técnico debe
estar familiarizado con los distintos ensambles, extensiones y ajus- Fig. 19-36. Disposición horizontal para radiografía lateral de cadera.
tes incorporados. Con su base de tres ruedas con ruedas traseras (Cortesía de Philips Medical Systems.)
dirigibles y una rueda delantera giratoria, el operador puede manio-
brar fácilmente la unidad casi en cualquier configuración posible
con un espacio razonable.
Monitores de TV y carro de control. En general, se utilizan dos
monitores, de modo que la imagen activa puede ser exhibida en
un monitor, mientras que el segundo monitor puede ser utilizado
como un "portaimagen" a los fines de la referencia. En general, el
monitor activo está a la izquierda y el otro, a la derecha. Las imá-
genes también pueden ser rotadas o eliminadas, según sea nece-
sario, para la visualización preferida por el cirujano, el radiólogo o
ambos.
Usos del brazo en C.. El técnico utilizará la unidad del brazo en C
con distintos tipos de procedimientos en los cuales se necesita un
fluoroscopio móvil, imágenes de marco estático o ambos, por
ejemplo, procedimientos quirúrgicos, como colangiografías y re-
ducciones a cielo abierto o fijaciones de cadera con clavijas. Otros
usos incluyen distintos tipos de procedimientos especiales y estu-
dios intervencionistas.
Las imágenes pueden almacenarse transitoriamente con video-
memoria o en discos duros opcionales. También existen impreso-
ras de copias duras opcionales. También es posible la grabación ci- Fig. 19-37. Brazo en C móvil fluoroscópico digital OEC mini 6600.
nematográfica, en donde se registran imágenes en rápida sucesión (Cortesía de OEC Medica! Systerns, Salt Lake City, Utah.)
que, luego, se exhiben como imagen móvil o de cine, como para
exámenes de deglución de bario.
los consultorios de los médicos (fig. 19-37). Contienen la mayoría
Como sucede con otros tipos de imágenes digitales, es posible
de las características y los modos de operación de los sistemas de
un refuerzo y la manipulación de las imágenes, que incluye los
brazo en C más grandes, pero combinan la terminal y los monito-
controles de brillo y contraste global, magnificación, refuerzo de los
res con el pequeño brazo en C en una unidad compacta de com-
bordes, enmascaramiento y estudios de sustracción digital.
ponentes únicos. Estas miniunidades con brazo en C operan con
Sistemas con minibrazo en C. Los sistemas fluoroscópicos digi- niveles más bajos de energía de rayos X para obtener imágenes de
tales con brazo en C también incluyen unidades de componen- partes del cuerpo más pequeñas, lo que también genera una tasa
tes únicos más pequeñas utilizadas con fines ortopédicos y de de radiación por dispersión mucho más baja que los sistemas de
otro tipo en los quirófanos y sala de emergencia hospitalarias, y en brazo en C de alta energía más grandes.
 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL
Controles y modos de operación. Los sistemas de fluoroscopia
con brazo en C digitales incluyen distintos controles de modos
operativos con los cuales el técnico radiólogo debe estar familian-
zado. Estos paneles de control pueden estar sobre el carro de con-
trol del monitor de TV o, en ciertos equipos, pueden estar sobre la
unidad con brazo en C propiamente dicha (fig. 19-38).
El modo mag se refiere a la capacidad para magnificar la ima-
gen cuando los cirujanos lo solicitan para observar mejor las estruc-
turas que, a menudo, tienen que ver a cierta distancia del monitor.
El modo pulso es utilizado para crear un haz de rayos X pulsan-
te a incrementos cronometrados a fin de reducir la exposición.
El modo instantáneo o punto digital activa un •punto digital",
lo que conduce a una imagen reforzada por computadora de
mayor calidad comparada con la imagen fluoroscópica.
El modo película se utiliza para exponer chasis estándar colo-
cados en el receptáculo opcional ubicado sobre el intensificador de
imágenes. Este portachasis puede ser fijado al cabezal intensifica-
dor de imágenes en la cual se colocan los chasis regulares para ra-
diografías convencionales (fig. 19-39). De esta forma, el brazo en
Ctambién puede funcionar como una unidad radiológica móvil sin
emplear las funciones de imágenes digitales.
El control de exposición automático/ manual permite que el
operador controle la exposición manual si lo desea o que se pro-
duzca en forma automática (CAE).
Otros modos opcionales disponibles en algunos equipos que
permiten procedimientos más sofisticados son la sustracción (sus-
tracción digital) y el trazado de mapas. El trazado de mapas es un
método de exhibición de imágenes, por el cual una imagen fluo-
roscóp1ca específica es mantenida en la pantalla en combinación
con una fluoroscopia continua. Esto es especialmente útil para los
procedimientos intervencionistas que requieren la colocación de
catéteres y alambres guía.
Pedal. El pedal permite al médico u otro operador la operación del
brazo en C con las manos libres. Un pedal completamente equipa-
do tiene múltiples pedales para controlar varias funciones, como se
muestra a la derecha arriba, en la figura 19-38. Este modelo espe-
dfico posee cuatro controles. El pedal fluoroscópico explorador
opera funciones fluoroscópicas no procesadas o brutas. El de fluo-
roscopia de proceso digital activa funciones de procesamiento
reforzado por computadora seleccionadas, como promedios (re-
ducción del ruido de la imagen fluoroscópica). Un tercer pedal es
el control de almacenamiento de imagen para registrar la última
imagen exhibida. Cuando es activado, el pedal que marca instan-
tánea o punto digital de refuerzo produce una imagen reforzada
por computadora de mayor calidad.
Orientación de la imagen
lil ílextbihdad del brazo en c para obtener imágenes de distintas es-
truc.turas anatómicas prácticamente en cualquier ángulo concebible
desde cualquier lado o dirección requiere una orientación correc-
tade la imagen cada vez que se programa para uso. Esto se de-
be realizar durante la programación, antes de que el paciente sea
llevado a la sala para evitar la exposición innecesaria del paciente y
el personal después de iniciar el procedimiento. Por ejemplo, inten-
tar orientar una imagen de tamaño más pequeño en la región ab-
dominal, que tiene pocos reparos anatómicos para indicar arriba o
aba¡o, o derecha o izquierda, puede ser muy confuso y difícil.
Los técnicos deben desarrollar su propio método para hacerlo.
Un método es llevar el brazo en C a la sala. en la misma posición
y orientación que será utilizada para el procedimiento. Colocar un
marcador de plomo O sobre la superficie plana del colimador del
tubo de rayos X orientado de la misma forma en que se orientará
el paciente. La parte superior de la O hacia el extremo de la cabe-
za, para que aparezca sobre el lado derecho del paciente, y a la iz-
quierda del observador en el monitor. (Ésta es la misma orienta-
ción que para analizar las radiografías, la derecha del paciente ha-
ca la izquierda del observador.) Se puede tomar una exposiaón
durante esta programación con un delantal u otra protección cu-
briendo el brazo en C para proteger al resto del personal de la sa-
la. Visualizar y orientar correctamente la imagen de prueba de la O
en el monitor es la preparación para el procedimiento.
CAP I TU LO 19
Fig. 19-38. Paneles de control y pedal del brazo en C serie OEC 9600.
Fig. 19-40. lntensificador de imáge-
Fig. 19-39. Inserción del
portachasis. (Cortesía de nes con campo estéril y brazo en C
Philips Medical Systems.) (cubierta con "clic"). (Cortesía de Phi-
llips Medica! Systems.)
Campos estériles
El uso del brazo en C en ámbitos quirúrgicos requiere una aten-
ción especial para mantener campos estériles. La posición superior
del intensificador de imágenes, a menudo, lo coloca sobre las inci-
siones abiertas.
Existen tres modalidades básicas para mantener un campo es-
téril. El método más frecuente es envolver el intensificador de
imágenes, el tubo de rayos X y el brazo en C con una tela o bol-
sas estériles sujetadas por una banda de tensión (fig. 19-40). La
cobertura se denomina cubierta con "clic" (la banda produce un
chasquido cuando es colocada en su posición). Las cubiertas con
clic permiten que el ciruiano opere con el intensificador de imáge-
nes sobre una incisión abierta. También le penniten mover el bra-
zo en C para lograr un movimiento o un centrado preciso.
Una segunda modalidad, menos utilizada es cubrir transitoria-
mente en el paciente (o el sitio quirúrgico) un campo estéril adi-
cional antes de que el brazo en C sin cubierta sea colocado sobre
la anatomfa. Una vez posicionado y obtenida una imagen satisfac-
toria y retirado el brazo en C, se retira el campo estéril del pacien-
te y se lo descarta. Este proceso se repite con un campo estéril
nuevo (o no utilizado), si es necesario utilizar nuevamente el bra-
zo en C. Este enfoque se emplea cuando el médico no necesita
interactuar con el sitio quirúrgico durante la fluoroscopia, o cuando
no se dispone de cubiertas con clic.
El tercer método para mantener un área estéril utiliza una "corti-
na de ducha". Las davi¡as de cadera o las varillas de fémur requie-
ren un abordaje lateral para la incisión quirúrgica, lo que hace idea-
les a estos procedimientos para la cortina de ducha. Se coloca una
barra larga de metal, horizontal, fijada a dos varillas suspendidas ver-
ticales, a lo largo del eje longitudinal lateral del lado afectado. Se sus-
pende una lámina plástica clara, estéril y grande (una "cortina de du-
cha") de la barra horizontal. que está aproximadamente a 60 cm por
encima del paciente. En un orificio especial en el centro del plástico
se coloca una segunda tira adhesiva en la cara lateral de la cadera/
fémur proximal y se lo utililza rara llegar a la incisión. La cortina for-
ma una barrera estéril entre e médico y el paciente, a medida que
se posiciona el brazo en C para una PA estándar y lateral de cadera
con haz horizontal desde el lado no afectado del paciente.
 CAPITULO 19 TRAUMATISMOS Y RAOIOGRAFfA MÓVI L

PROTECCIÓN CONTRA LA RADIACIÓN mR/hora

A >300
La seguridad contra la radiación es una preocupación especial con
la íluoroscopia especialmente con el brazo en C, cuando se utiliza
B 100-500
e 50.100
---.....',
en ámbitos no protegidos, como el quirófano. Las precauciones de o 25·50 ''
E 10·25 I ' '\
seguridad para el brazo en C siguen las tres reglas cardinales de F < 10 ,' \

la protección contra la radiación: distancia, tiempo y protectores.

I
I
I
'1
\

I \ \
1
Distancia (medio más eficaz para reducir la exposición laboral) 1
1
1
1 1

Como lo demuestran los campos de radiación en estos dibujos, los F: E:

I 1
1
1
1
campos secundarios de la radiación por dispersión caen especta- 1 1
1
1
1 1
cularmente con la distancia creciente desde la fue1te (aplicando la
ley del inverso del cuadrado de la distancia).
1
'------ ·""'----"""
~'-=-=~~-'~-----
\

.___.__ _.__.__..__ _.__ Escala {ples)

Antes de tomar las exposiciones, el técnico debe recordarle al per- 6 5 4 3 2 o
sonal que se aleje lo más posible, aun cuando usen delantales de plo- Fig. 19-41. Niveles de exposición - RC vertical, proyección PA'*l
mo. La distancia es clave para reducir la exposición del personal.
Tiempo. Limitar el tiempo de exposición también es un medio efi-
caz de protección contra la radiación. Esto es especialmente válido
en la íluoroscopia, en la que los tiempos de exposición y la radia-
ción por dispersión resultante pueden ser mucho mayores que con
las radiografías convencionales. Es posible que los médicos que no
son radiólogos no tengan la experiencia ni el entrenamiento para
asegurar el uso mínimo de la fluoroscopia. El uso del modo pulso,
es más importante con el brazo en C en los procedimientos quirúr-
gicos, lo que permite la fluoroscopia pulsada a una velocidad de so- 1

lo uno o dos marcos por segundo con el grabador digital que man- '
tiene esta imagen en el monitor entre los pulsos. El técnico debe
documentar el tiempo de fluoroscopia al completar el caso. Escala (ples)
6 5 4 3 2 0
Protección. Además de tiempo y distancia, es importante el uso Fig. 19-42. Niveles de exposición - RC a 30" de la vertical.+1
correcto de la protección. Por ejemplo, antes de comenzar un pro-
cedimiento quirúrgico, el técnico debe entregar delantales de plo- 4 --------
mo a todas las personas que permanecen en la sala durante las ex-
posiciones o debe disponer de un protector móvil de plomo para 3
que puedan permanecer detrás de él. El cirujano, el radiólogo, el
2
anestesiólogo y otro personal que permanecen en la sala y no pue-
den ubicarse detrás de una protección deben haber recibido previa-
mente delantales de plomo para usar debajo de sus batas estériles.
o
Escala (ples)
Orientación del brazo en C y patrones de exposición mR/hora ....... ;;---;,.~...
RC con proyección PA vertical. Si el paciente está en decúbito A>300 ' 1 / 11
B100·500 / ,' I
dorsal, mantener el brazo en C PA y directamente vertical y perpen- e so-100 ( : \
dicular al piso, reduce al mínimo la exposición en el cuello y la re- D 25-50 : ~ \'°
gión facial (fig. 19-41 ). Si se inclina el brazo en C hasta 30°, como E 10·25 1 , ' - - -- -
F <10 ' ---'------=----"""""
se muestra en la figura 19-42, la configuración de los campos de
Fig. 19-43. Patrones y niveles de exposición - RC horizontal~'
exposición cambia para aumentar significativamente la exposición
de la parte superior del cuerpo y la región facial no protegidas por ., \
el delantal de plomo. Algunos estudios han mostrado que aun una I
'1 \
\
1
1
inclinación de 30° del brazo en C aumenta por un factor de 1
1
\
1
1
1
cuatro la dosis en la cara y la región cervical del operador de talla 1
1 I
1 I
I
promedio que está parado cerca del brazo en C. \
\ I
I
1
I
\ 1 1
1 1
RC con proyección horizontal. En la figura 19-43, se muestra la \
\
configuración de los campos de exposición con un haz horizontal. \
\
\
Obsérvese que la región de exposición en el lado del tubo de mR/hora
\
\

rayos X del paciente es significativamente mayor que la región A >300

cerca del cabezal intensificador. Esto debe ser una consideración 8100·500
e 50-100
importante para el cirujano u otro operador que puede necesitar o 25·50
permanecer cerca del paciente. E 10-25
F < 10 Escala (ples)
4 3 2 o
RC con proyección AP vertical. Se le puede pedir al técnico que
invierta el brazo en C con el tubo en la parte superior y el intensi- Fig. 19-44. Niveles de exposición, proyección AP (tubo en la parte
ficador de imágenes en la parte inferior. Esto otorga al cirujano más superior).*! No recomendado.
espacio para la manipulación, pero no se recomienda, debido al
importante aumento en la exposición para el operador, como se más a la fluoroscopia móvil con brazo en C, que puede emitir con·
muestra en la figura 19-44 (dosis hasta 100 veces mayor en los siderablemente más radiación por dispersión en el área inmediata
ojos del operador). y durante un período más prolongado. El técnico debe estar conti-
nuamente consciente de las tres reglas cardinales de la protección
Resumen. Las prácticas conscientes de protección contra la radia-
ción son especialmente importanes en la radiografla para trauma- contra la radiación: distancia, tiempo y protectores.
tismo y móvil, donde las barreras de plomo fijas no brindan un lu-
• Referencia técnica, OEC Medica! Sys1ems, Salt Lake City, Utah, 1996.
gar protegido para pararse durante las exposiciones. Esto se aplica f Geise RA, Huntet OW: Pel50!1nel exposure during fluoroscopy, Postg1oduate Ro6olot)y,
a los exámenes móviles junto a la cama del paciente, pero incluso 8, 1988.
 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFiA MÓVIL CAPITULO 19

POSICIONAMIENTO RADIOGRAFICO

- -
AP DE TÓRAX
. ~

Advertencia: ante una posible lesión espinal o un traumatismo

grave, no intentar mover al paciente. En estas situaciones, el pa-
ciente, a menudo, estará sobre una tabla. Solicitar la ayuda de otro
profesional al colocar el RI debajo de la tabla. Algunas camillas o
rnesas de salas de emergencias tienen una bandeja debajo del pa-
ciente para colocar el RI.
Factores técnicos
• Tamai'lo del RI: 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas) transversal pa-
ra pacientes promedio o grandes (véase Nota 1).
• 90-120 kVp, según si se necesita parrilla antidifusora (véase No-
ta 2).
Protección. Proteger la región pelviana, si el paciente está en
edad fértil.
Posicionamiento (para el paciente que puede moverse)
• Cubrir el RI con una funda de almohada o algún otro tipo de pro- Fig. 19-45. AP decúbito dorsal - junto a la cama del paciente (RC
tección, para que no haga contado con la piel desnuda del pa- transversal): RC de 3 a 5° caudal, perpendicular al esternón.
ciente (con fines higiénicos y para facilitar la colocación del RI).
Tórax junto a la cama del paciente: elevar la cabecera de la
cama, si es posible, a una posición erecta. (Si el paciente puede al-
canzar solo una posición semierect.a, el RC debe ser angulado pa-
ra mantener la relación perpendicular con el RI [fig. 19-46)).
• Colocar la parte superior del RI aproximadamente 5 cm por en-
cima de los hombros, lo que debe centrar el RI con el RC.
• Rotar los brazos internamente, si el estado del paciente lo permi-
te, para mover las escápulas fuera de los campos pulmonares.
• Confirmar que no hay rotación (plano coronal paralelo al RI).
(Colocar soportes debajo de partes del RI, según sea necesario.)
Rayo central
• De 7 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (yugular).
• Angulo caudal de 3 a 5° o elevar la cabecera de la cama ligera-
mente para colocar el RC perpendicular al eje mayor del ester-
nón (a menos que la parrilla lo impida). Esto simula la proyec-
ción PA e impide que las claviculas oscurezcan los vértices de los
pulmones (fig. 19-45).
• DFR de 122 a 180 cm. Utilizar 180 cm, si es posible.
Fig. 19-46. AP en posición semierecta - junto a la cama del paciente.
Respiración. Exponer al final de la segunda inspiración completa.
Lateral de tórax opcional (no se muestra): puede obtenerse
una imagen lateral utilizando un RC con haz horizontal; si el pacien-
te puede elevar los brazos, como mínimo, 90º del cuerpo. Colocar
el RI paralelo al plano mediosagital, la parte superior del RI 5 cm
por encima del nivel de los hombros. Apoyar al paciente sobre una
almohadilla radiolúcida para centrar el tórax en el RI, y centrar el RI
horizontal hasta el nivel de T7.
Proyección AP en decúbito lateral: para determinar los niveles
hidroaéreos cuando el paciente no puede ser elevado lo suficien-
te para la posición erecta, puede tomarse un decúbito lateral en la
cama con el RI colocado por detrás del paciente, o sobre una ca-
mílla por delante de un porta-RI, como se muestra en la figura
19-47. Colocar almohadillas radiolúcidas debajo del tórax y los
hombros, y elevar los brazos por encima de la cabeza. La alinea-
ción RC-parte-RI y el centrado son similares a la AP en decúbito
dorsal, con adaptaciones necesarias para el decúbito.
Nota 1: el corte del ángulo costofrénico es un problema con las Fig. 19-47. Decúbito lateral (AP), haz horizontal para detectar posi-
posiciones torácicas en decúbito, tomadas con una OFR más cor- bles niveles h1droaéreos.
ta, debido a la divergencia del haz de rayos X. Por lo tanto, a me-
nos que el paciente sea muy pequeño, se recomienda la coloca-
ción transversal del RI.
Nota 2: en general. es dificil utilizar parrillas antidifusoras focali-
zadas para las radiografías de tórax con equipos móviles, debido a
los problemas del corte de la parrilla.
 CAPITULO 19 TRAUMATISMOS Y RA DI OGRAFfA MÓVIL

AP OBLICUA Y LATERAL DE ESTERNÓN

Es casi imposible observar radiográficamente el esternón en una

proyección AP/PA recta, debido al hueso plano y delgado que se
superpone por las vértebras torácicas. Sin embargo, es posible ver
el esternón superponiéndolo sobre la sombra cardíaca homogé-
nea. Esto requiere una posición OPI o un ángulo del RC medio-
lateral equivalente para un paciente en decúbito dorsal.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) o 30 x 35 cm
( l 1 x 14 pulgadas).
• RI transversal para el paciente en decúbito dorsal, con un RC en án-
gulo mediolateral a fin de evitar el corte de la parrilla antidifusora.
• Rango 60-70 kVp con parrilla.
• Se utiliza comúnmente la técnica respiratoria con exposición de
2 a 3 segundos para borrar las estructuras pulmonares y las cos-
tillas posteriores; se solicita a los pacientes que pueden coope-
rar que tomen suavemente respiraciones cortas para el movi- Fig. 19-48. AP (oblicua) en decúbito dorsal de esternón: el paóente
miento de los pulmones y las costillas con poco movimiento del permanece en decúbito dorsal; ángulo mediolateral del RC de 15 a
esternón. 20º; parrilla transversal para evitar el corte.
• DFR 100 cm.

Protección. Proteger la región pelviana, si el paciente está en

edad fértil.

Posicionamiento y rayo central

AP Oblicuo - OP/ (fig. 19-48):
• Si el paciente no puede ser rotado, mantener la alineación RC-
parte-RI de una posición OPI colocando el RC en ángulo de 15
a 20° mediolateral, de derecha a izquierda (véase Nota); o si el
estado del paciente lo permite, rotar a una posición OPI de 15 a
20°, con el RC perpendicular al RI. Confirmar que la parrilla esté
correctamente alineada, si se utiliza el método del ángulo del RC.
• RC perpendicular al centro del esternón con el RI centrado con
el RC.
• Colocar la parte superior del RI aproximadamente 4 cm por en-
cima de la escotadura supraesternal, con el RI centrado hacia el
RC proyectado. Fig. 19-49. Lateral de esternón: RC con haz horizontal hacia el cen-
tro del esternón.
Respiración. Véanse las instrucciones anteriores para respiración.

Nota: para la proyección oblicua del esternón, se requiere me-

nos rotación del cuerpo o un RC con menos ángulo mediolateral
(de 15°), en el tórax grande y profundo, y más rotación o un án-
gulo mayor (de 200) para el tórax más pequeño.

Lateral, hoz horizontal (fig. 19-49):

• Con el paciente en decúbito dorsal, colocar los brazos al costa-
do, con los hombros hacia atrás.
• Colocar el RI de la parrilla al costado del paciente, paralelo al pla-
no mediosagital, centrado en el punto medio del esternón (a
una distancia media entre la incisura del manubrio y la apófisis
xifoides).
• Ubicar el RC horizontal con la parte media del esternón.
• Exponer en inspiración completa.
 TRAUMAT I S MOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL CAPITULO 19

COSTILLAS SUPRADIAFRAGMÁTICAS O INFRADIAFRAGMÁTICAS

Si los pacientes pueden adoptar la posición erecta, es menos do-

loroso que tomar radiografías de sus costillas en decúbito, lo que
coloca el peso del cuerpo sobre el sitio de la lesión (véase cap.10).
El área afectada determina si se toman oblicuas anterior o poste-
rior. El traumatismo grave requiere la adaptación para una posición
oblicua con el RC en ángulo cruzado, como se muestra. Recordar
la importancia de incluir una imagen del tórax para evaluar una po-
sible lesión pulmonar/torácica, a causa de una fractura costal. La lo-
calización por encima o por debajo del diafragma está determina-
da por el sitio de la lesión.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) transversal para
costillas bilaterales (véase observación).
• Rango 65-70 kVp, parrilla supradiafragmática.
• Rango 75-80 kVp, parrilla infradiafragmática.
• DFR mínima 100 cm.
Fig. 19-50. AP de costillas por encima del diafragma.
Protección. Proteger la región pelviana.

Posicionamiento y rayo central

AP supradiafragmática o infradiafragmática
(figs. 19-50 y 19-51):
• Para supradiafragmáticas, colocar el RI de la parrilla antidifusora
debajo del paciente, centrado en el tórax bilateralmente y en el
RC.
• Ubicar el RC perpendicular al PSM, centrado de 7 a l O cm por
debajo de la escotadura supraesternal como para una AP tórax.
• Para infradiafragmáticas, colocar la parte inferior del chasis a ni-
vel de la cresta ilíaca.
• Colocar el RC perpendicular el centro del RI.

Oblicua supradiafragmática o infradiafragmática:

• Si se puede, colocar al paciente en posición oblicua de 30 a 45°,
el lado lesionado hacia abajo.
• Centrar el RI en el tórax bilateralmente.
• Centrar el RI para una exposición supradiafragmática o infradia-
fragmática. Fig. 19-5 1. AP de costillas por debajo del diafragma.
• Dirigir el RC perpendicular al centro del RI.

Respiración
Por encima del diafragma - contener en inspiración.
Por debajo del diafragma - contener en espiración.

Alternativa con RC medio/atera/ (paciente inmóvil

en decúbito dorsal) (fig. 19-52):
• Si el paciente no puede ser rotado, se puede colocar el RC en
ángulo de 30 a 40° mediolateral, con el RI de la parrilla antidi-
fusora transversal, centrado para incluir el área de la lesión. Sin
embargo, la imagen estará algo distorsionada, a menos que el RI
también esté inclinado.

Fig. 19-52. RC mediolateral de 30 a 40" alterrnativo ·parrilla trans·

versal. (Esto genera distorsión de la imagen, a menos que el RI tam·
bién esté inclinado.)
 CAPITULO 19 TRAUMATISMOS Y RAOIOGRAFIA MÓVIL

AP DE ABDOMEN EN DECÚBITO DORSAL Y OTROS DECÚBITOS

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), longitudinal
Rango 70-80 kVp, con parrilla.
• Incluir marcadores de decúbito y arriba, si corresponde.
• DFR míntma l 00 cm.

Protección. Proteger las gónadas masculinas.

Posicionamiento y rayo central

AP en decúbito dorsal (fíg. 19-53):
• Colocar el RI en la funda de la almohada o en la cobija para fa-
cilitar la ubicación debajo del paciente, si se toma en su cama.
• Alinear el RI longitudinalmente con el PSM.
• Centrar el RI con el RC a nivel de la cresta ilíaca. Asegurar que
ambos lados del abdomen superior e inferior estén equidistan-
tes de los bordes laterales del RI.
• Colocar soportes deba¡o de las partes del RI, si es necesario pa-
ra asegurar que el RI esté a nivel y perpendicular al RC (impide
la rotación del paciente y el corte de la parrilla sobre las superfi·
cies blandas de la cama).
• Ubicar el RC perpendicular al rnvel de la cresta ilíaca y con el cen- Fig. 19-53. AP en decúbito dorsal - en la cama del paaente.
tro del RI.
Proyección AP (o PA) en decúbito lateral izquierdo (fig. 19-54)·
• Esta proyección permite evaluar rnveles hidroaéreos y posible ai-
re libre intraabdominal, cuando no es posible obtener una ima-
gen de pie. Se puede tomar el decúbito lateral en la cama, so-
bre una camilla en la sala de emergencias o sobre una camilla
en la sala de radiología, frente a una bandeja-Bucky vertical.
• Asegurarse de induir el diafragma y la parte superior del ab-
domen. Colocar el centro del RI de 3 a 5 cm por encima del ni-
vel de las crestas ilíacas.
• Colocar soportes o una tabla de posicionamiento debajo de las
caderas y el tórax, según sea necesario para centrar el abdomen
con el RI, tanto para el decúbito lateral como dorsal, si se realiza
junto a la cama.
• Confirmar que no hay rotación y que el plano del RI está perpen-
dicular al RC
• Ubicar el RC horizontal con el centro de la parrilla/RI.

Respiración. Contener en espiración. Fig. 19-54. Decúbito lateral (AP) - en la cama del paciente.

Nota: para el decúbito lateral, el paciente debe permanecer de

costado durante s minutos, antes de la exposición, a fin de que el
aire ascienda a la posición más alta en el abdomen.

Decúbito dorsal, posición lateral (fig. 19-55): no es una pro-

yección que se realice con frecuencia en el lecho del paciente. El
decúbito dorsal es una posición útil para mostrar un posible aneu-
risma de la aorta abdominal o como alternativa al decúbito lateral,
si el paciente no puede ser movilizado.

Fig. 19-55. Decúbito dorsal (lateral), sobre la camilla por delante de

la bandeja-Bucky vertical.
 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL CAPITULO 19

AP {PA) OBLICUA Y LATERAL DE DEDOS DE LA MANO, PULGAR, MANO Y MUÑECA

Factores técnicos
• Tamai'lo del RI: 20 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
o 24 x 30 cm ( 10 x 12 pulgadas).
• Rango 50-60 kVp.
• Pantalla intensificadora de detalles, sí se utiliza película/pantalla
convencionales.
• DFR mínima 100 cm.

Protección. Proteger la región pelviana.

Posicionamiento y rayo central- Paciente en decúbito dorsal

AP - mano, muñeca o ambas (fíg. 19-56):
• En general, la mano y la muñeca pueden posicionarse, como sea
necesario sobre el RI colocado sobre la camilla o la mesa junto Fig. 19·56. AP de mano y/o muñeca.
a la cama del paciente. Mover al paciente hacia un lado de la ca-
milla o la mesa. para dejar lugar para el RI. Si los dedos y la ma-
no pueden ser extendidos completamente, pueden tomarse fá-
cilmente proyecciones AP o PA. El posicionamiento, la localiza-
aón del RC y la colimación son similares a las proyecciones de
rutina de la extremidad superior descritas en el capítulo 4.
• RC perpendicular a la parte y al RI, centrado como sigue:
Mano, RC hacia la tercera articulación metacarpofalángica.
Dedos de 2 a 4, RC hacia la articulación interfalángica proximal.

AP de dedos alternativo (con los dedos y lo mano parcial-

mente flexionados) (figs. 19-57 y 19-58):
• Si el paciente no puede extender completamente los dedos se
pueden tomar proyecciones AP especificas, como se muestra,
con las partes de interés colocadas paralelas al RI.
• D1ríg1r el RC perpendicular a la parte de interés y al RI. Angular el
RI y el RC, según sea necesario, para mantener la relación per-
pendicular. Fig. 19-57. AP de mano y dedos Fig. 19-58. AP de mano y de-
para falanges distales. dos para falanges proximales y
PA y lateral de pulgar: metacarpianos.
• Si la lesión específica es en el pulgar, puede lograrse una proyec-
ción PA utilizando una esponja radiolúcida, como se muestra (fig.
19·59).
• En teorfa, también puede lograrse el posicionamiento lateral del
pulgar angulando el RC, según sea necesario, para una proyec-
ción lateral (fig. 19-60). Puede producirse cierta distorsión con
este método.
• Asegurarse de indu1r todo el pulgar, junto al primer metacarpia-
no y el trapecio.
• Centrar el RC y el RI con la primera articulación metacarpofalán-
g1ca.

Oblicua y lateral - dedos, mano y muñeca:

• Las oblicuas y laterales de dedos, mano y muñeca pueden lo- Fig. 19-59. PA de pulgar. Fig. 19-60. Lateral de pulgar.
grarse mediante rotación lateral, como sucede con el posiciona-
miento de rutina de estas partes, explicado en el capítulo 4, o
a¡ustando los ángulos de RC e RI, según necesidad (figs. 19-61
y 19-62).
• Centrar el RC y colimar hacía la región especifica de interés.

Fig. 19-6 1. Oblicua: dedos, Fig. 19-62. Lateral de muñeca y

mano y muñeca. mano.
 CAPITULO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL

PA (AP) Y LATERAL DE ANTEBRAZO Y MUÑECA

Incluir ambas articulaciones con las imágenes originales del trau-

matismo del antebrazo. Las imágenes posreducción pueden incluir
solo la articulación más cercana al sitio de fractura, según el proto-
colo del servicio.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 30 x 35 cm ( 11 x 14 pulgadas). Fig. 19-63. PA de mu-
o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) para incluir ambas articulacio- ñeca y antebrazo distal
nes. en férula.
Rango 65-70 kVp.
• Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza película/pantalla
convencional.
• DFR mínima 100 cm.
Conversión para yesos: Yeso de pequeño a intermedio, +5-7 kVp.
Yeso grande, 2 x mAs o +8-1O kVp.
Fibra de vidrio +3-4 kVp
Protección. Proteger la pelvis y la región torácica.
Posicionamiento y rayo central • paciente en decúbito dorsal
PA (fig. 19-63):
• A1ustar el plano del RI y el RC. según necesidad, para una PA ver-
dadera; centrar haaa la muñeca o la parte media del antebrazo
para incluir el área de interés. Incluir ambas articulaciones, si co-
rresponde al área de interés.
Lateral (fig. 19-64):
• Con la mano pronada lo más posible, colocar soportes para man-
tener la mano y el brazo hacia arriba, lo necesario para la proyec-
ción lateral con el Rl-parte-RC a 90º de la PA.
Antebrazo y muñeca posreducción (fígs. 19-65 a 19-68): Fig. 19-64. Lateral de muñeca y antebrazo en férula.
• Mover al paciente hacia un lado de la camilla, a fin de dejar más
espacio para colocar el RI para las proyecciones PA y lateral.
• La proyección PA puede tomarse como se muestra. Incluir la mu-
ñeca o el codo, el que esté más cerca del sitio de fractura cono-
cido, o ambas articulaciones, si es necesario.
• Para la proyección lateral, ajustar el brazo, el RI y el RC, según sea
necesario, para la proyección a 90º de la PA.
Alternativa en proyección erecta (figs. 19-69 a 19-71): si el
paciente ya está erecto o está en una silla de ruedas, estas proyec-
ciones pueden tomarse con el paciente sentado en el extremo de
la mesa de rayos X con el brazo, el RI y el RC ajustacos, según sea
necesario.
Radiografías posreducción: PA y lateral del antebrazo distal y la
muí'leca, se muestran más adelante.

Fig. 19-65. Con yeso, PA Fig. 19-66. Con yeso, Lateral de ante-
de antebrazo y mulleca. brazo y muñeca (lateromed1al).

Fig. 19-67. PA de Fig. 19-68. Lateral Fig. 19-69. PA erecta. Fig. 19·70. Lateral erecta. Fig. 19-71. Haz horizontal
mulleca. de muñeca. (lateral).
 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL CAPITULO 19

PA Y LATERAL DE CODO

Como sucede con otros exámenes radiográficos para traumatis-

mos, se deben tomar como mínimo dos proyecciones del codo
-una AP o PA y una lateral. Para pacientes con lesiones múltiples
que incluyen un posible traumatismo del tórax o la columna verte-
bral, con el codo parcialmente flexionado y la mano pronada, pue-
den tomarse las proyecciones PA con haz horizontal y lateral con
haz vertical, como se muestra.
Axiolaterales para traumatismo: para traumatismo en la región
de la cabeza del radio o la apófisis coronoides, véase la página 160
del capítulo 4, proyecciones axiolaterales del codo cuando el pa-
ciente no puede extender completamente el codo para las obli-
cuas medial o lateral.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 20 x 24 cm (8 x 10 pulgadas).
o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
• Rango 60-70 kVp. Fig. 19-72. PA de codo con haz horizontal: RC perpendicular al plano
• Pantalla de detalles, si se utiliza película/pantalla convencional. interepicondíleo.
• DFR mínima 100 cm.

Protección. Proteger la pelvis y la región torácica.

Posicionamiento y rayo central (con mano pronada

y codo parcialmente flexionado)
PA (fig. 19-72):
• Colocar el RI vertical entre el brazo extendido y el paciente. (Co-
locar protección entre el RI y el tórax.) Colocar un soporte deba-
jo del brazo y la mano.
• Dirigir el RC con haz horizontal para que esté perpendicular al
plano interepicondíleo para una PA verdadera.

Lateral (figs. 19-73 y 19-74):

• Con el brazo en posición similar como para una PA y el codo par-
cialmente flexionado, colocar el RI debajo del codo y el antebra-
zo, y angular el RC, según sea necesario, para que esté paralelo
al plano interepicondíleo (90º de la PA). (En las figuras 19-73
y 19-74 se muestran dos posibles posiciones de brazo lateral y
el RI.)

Nota: si la posible región del traumatismo incluye el húmero Fig. 19-73. Lateral de codo parcialmente flexionado: RC angulado lo
proximal o el hombro, tomar una AP de todo el húmero para in- necesario para que esté paralelo al plano interepicondileo.
duir la articulación del codo y del hombro, como se muestra en la
página siguiente, junto con una lateral transtorácica.

Fig. 19-74. Lateral de codo, la mano permanece pronada: RC per-

pendicular, paralelo al plano interepicondíleo.
 CAPITULO 19 TRAUMATISMOS Y RAD I OGRAFIA MÓVIL

AP Y LATERAL DE HÚMERO

No intentar rotar el brazo para las proyecciones AP y lateral inicia-

les, si hay signos y síntomas de fractura o luxación. La AP debe in-
cluir la articulación del codo y del hombro, pero se necesitarán dos
imágenes laterales para el examen inicial a fin de mostrar tanto el
húmero proximal como distal.
Según el protocolo del servicio, los exámenes ulteriores pueden
requerir que solo se incluya la articulación más cercana la lesión.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas).
o 30 x 35 an (11 x 14 pulgadas).
• Rango 65-70 kVp.
• Paciente grande de más de 1O cm: utilizar parrilla y aumentar el
kVp en consecuencia.
• 75-80 kVp para lateral transtorácica, se requiere parrilla antidifu-
sora.
• Lateral transtorácica en general se toma con una exposición de
2 a 3 segundos y técnica respiratoria, si es posible.
• DFR mínima l 00 cm. Fig. 19-75. AP de húmero - para incluir ambas articulaciones.

Protección. Proteger la pelvis y la región torácica.

Posicionamiento y rayo central (paciente en decúbito dorsal)

AP (fig. 19-75):
• Con el paciente en decúbito dorsal, colocar con cuidado el Rl de-
bajo del hombro y el brazo (suficientemente grande para incluir
la articulación del hombro y la del codo).
• Colocar el brazo en abducción ligeramente y la mano en posi-
ción supina si el estado del paciente lo permite.
• Centrar el RC con el centro del húmero.

lateral - húmero medio y distal (fig. 19-76):

• Colocar el Rl vertical entre el brazo y el tórax, con la parte supe-
rior del RI tan lejos en la axila como sea posible. Colocar el pro-
tector entre el RI y el tórax.
• Flexionar el codo 90°, si es posible.
• Ubicar el RC horizontal y perpendicular al tercio distal del húme-
ro y el Rl.
Fig. 19-76. Lateral - húmero medio y distal para induir el codo.
lateral - húmero proximal (lateral transtorócica con haz ho-
rizontal) (fig. 19-77):
• Colocar el RI con parrilla próximo al hombro y el brazo lesionados.
Alinear las liineas de la parrilla verticalmente para evitar el corte, si
la parte no está centrada con la linea media de la parrilla.
• Elevar el brazo opuesto por encima de la cabeza, lo que también
eleva el hombro.
• Centrar el RC horizontal a través del tórax con el cuello quirúrgi-
co y con la línea central de la parrilla.
• Solicitar al paciente que descienda el hombro de interés.

Nota: puede ser necesario un ángulo cefálico de l Oº a 15°, si el

paciente no puede descender el hombro de interés. (Controlar la
alineación de la parrilla para evitar el corte, por el RC en ángulo cru-
zado.)

Fig. 19- 77. Lateral - húmero proximal transtorácico.

 TRAUMATI SM OS Y RADIO G RA FI A M ÓVIL CAPITULO 19

AP Y LATERAL DE HOMBRO, ESCÁPULA Y CLAVÍCULA

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
• Rango 75-80 kVp con parrilla antidifusora.
• DFR mínima de 100 cm.

Protección. Poteger la pelvis y la región torácica.

Posicionamiento y rayo central (paciente en decúbito dorsal)

AP de hombro (fig. 19-78):
• Con el paciente en decúbito dorsal y el brazo en posición de ro-
tación neutra al costado, centrar el RI (el RI con parrilla debajo Fig. 19- 78. PA de hombro. Fig. 19-79. AP de escápula.
del paciente, si está en una camilla), centrado con la articulación
del hombro y el RC.
• Ubicar el RC perpendicular a la articulación del hombro.

AP de escápula (fig. 19-79):

• Con el paciente en decúbito dorsal, abducir suavemente el bra-
zo a 900 del cuerpo, si es posible, y centrar el RI y el RC perpen-
dicular con la escápula.

lateral de hombro:
• Véase lateral transtorácica en la página anterior o tomar una pro-
yección en Y lateral de escápula como se muestra en la figura
19-81, pero con el RC centrado con la cabeza del húmero.

Lateral en YAP oblicua de escápula (escápula lateromedial)

(fígs. 19-80 y 19-8 1):
• El paciente debe estar en posición oblicua posterior, con el lado
de interés elevado y el brazo elevado y cruzado hacia el hombro
opuesto. Palpar los bordes de la escápula y girar al paciente has-
ta que la escápula esté de perfil en posición lateral (en general, Fig. 19-80. Palpar los bordes de Fig. 19- 81. PA oblicua, en Yes-
requiere una posición corporal oblicua posterior de 25 a 30°). la escápula para determinar la capular: proyección lateromedial
• Proyedar el RC perpendicular al RI, o si el paciente no puede ser posición lateral verdadera. de la escápula..
girado lo suficiente, angular el RC lo necesario para que esté pa-
ralelo con la lámina escapular (colocar la parrilla antidifusora en
forma transversal para evitar el corte).
Nota: se producirá cierta distorsión con este ángulo medial del
RC, si es necesario para lograr una posición lateral de la escápula.
• Centrar el RC con el borde mediolateral (axilar) de la escápula.

AP y axial AP de clavlcula (fJ'gs. 79-82 y 79-83):

• Con el paciente en decúbito dorsal y el brazo al costado, centrar
el RI (transversal) con la davicula.
• Dirigir el RC perpendicular a la parte media de la clavfcula y del
RI para una AP y de 15 a 20° cefálico para la axial AP. Se nece-
sita un ángulo mayor del RC (20º) en un paciente delgado y me-
nos ángulo ( 15º) en un paciente gordo.

Nota: si el tamano del paciente exige el uso de una parrilla pa-

ra las proyecciones AP y axial AP de la clavfcula, alinear la parrilla Fig. 19-82. AP de davlcula - RC Fig. 19-8l. Axial AP de clavícula:
longitudinalmente para evitar el corte de la parrilla en la axial. perpendicular. RC de 15 a 20° cefálico (lineas
de la parrilla longitudinales).
 CAPITULO 19 T RAUMATISMO S Y RAD I OG R AFÍA M Ó VIL

'
AP Y LATERAL DE DEDOS DEL PIE Y PIE

Las reglas generales para traumatismo se aplican también para los

procedimientos radiológicos en las extremidades inferiores. Es de-
cir, se necesita un mínimo de dos proyecciones tomadas a 90º
una de otra. Por lo tanto, la proyección oblicua, en general no se
induye en estos exámenes iniciales.
Factores técnicos
• Tamar'lo del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
• Rango 60-65 kVp.
• Pantalla intensificadora de detalles si se utiliza película/pantalla
convencional.
• DFR mínima l 00 cm.

Protección. Proteger la región gonadal.

Posicionamiento y rayo central (paciente en decúbito dorsal,

Fig. 19-84. AP de pie o dedos del pie.
pierna extendida)
AP de pie y dedos del pie (véase Nota) (fig. i9-84):
• Con la pierna extendida y los dedos hacia arriba, colocar el RI ver-
tical contra la superficie plantar del pie. Usar el porta-RI, como se
muestra, u otro medio como una almohada o bolsas de arena,
para sostener el RI.
• Angular el RC según sea necesario, para que esté 1Oº posterior
a la superficie plantar del pie y el plano del RI (fig. 19-84). (Es-
to es equivalente a un ángulo posterior de 1Oº para la AP de pie
de rutina con la superficie plantar plana sobre la parte superior
de la mesa.)
• Centrar el RC con la tercera articulación metatarsi:ma. Para las le-
siones en dedos específicos, por lo general, se incluye todo el pie
en casos de traumatismo.
Nota: si el paciente puede flexionar la rodilla y colocar el pie pla-
no sobre la parte superior de la mesa, pueden completarse las pro-
yecciones AP (y oblicua) de rutina para el pie, como se describen
en el capítulo 6.

Lateral de pie (proyección lateromedial) (fig. 19-85):

• Colocar el soporte debajo del pie y el tobillo con el RI vertical
contra la superficie medial.
• Dirigir el RC horizontal hacia la base de los metatarsianos para el
pie lateral. Fig. 19-85. Lateral de pie o calcáneo.

Nota: el RI en la figura 19-85 debe haber sido colocado longi-

tudinalmente para acomodar mejor el centrado correcto del RC y
el campo de colimación resultante para este pie o calcáneo lateral.
 TRAUMATI S M OS Y RAOI OG RA FIA MÓVI L CAPITULO 19

AP (O AP) DE LA MORTAJA Y LATERAL DE TOBILLO Y PIERNA (TIBIA-PERONÉ)

La proyecaón AP de mortaja del tobillo es común como rutina pa-

ra traumatismos y esguinces de la articulación del tobillo. (Se pue-
de tomar en el lugar de una AP de tobillo verdadera o además de
ésta.) Debe seguirse el protocolo del servicio. Siempre debe in-
du1rse la proyección lateral básica.
Pierna (tibia-peroné): el examen inicial debe induir ambas ar-
bculaciones. Los exámenes ulteriores pueden induir solo la articu-
lación más próxima al sitio de fractura, según el protocolo del ser-
vicio.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pulgadas) para tobillo
o 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas) para pierna de adulto.
• Rango 60-70 kVp.
• Pantalla intnsificadora de detalles, si se utiliza pelrcula-pantalla
convencional. Fig. 19-86. Proyección AP de la Fig. 19-87. Opcional AP de tobi-
• DFR mínima 100 cm. mortaja: RC de 15 a 20° latero- llo: RC perpendicular (paralelo al
rnedial. perpendicular al plano in- eje mayor del pie).
Protección. Proteger la región gonadal. terrnaleolar.

Posicionamiento y rayo central (paciente en decúbito dorsal,

pierna extendida)
AP de lo mortaja del tobillo (fig. 19-86):
• Colocar el RI debajo del tobillo, centrado en los maléolos y el RC
• Angular el RC lateromedialmente, según sea necesario, para que
esté perpendicular al plano intermaleolar. Esto requiere un
ángulo lateromed1al de 15 a 20" con el eje mayor del pie.
• RC centrado en un punto medio entre los maléolos.

AP de tobillo (fig. 19-87):

• Colocar el RI debajo del tobillo, centrado en los maléolos y el RC.
• No forzar la dorsiflexión del pie, permitir una posición natural, lo
que ayuda a mostrar la base del quinto metatarsiano (un sitio co-
mún de fractura) en esta proyección de tobillo.
• Ubicar el RC paralelo al eje mayor del pie centrado en un punto Fig. 19-88. Lateral de tobillo - RC horizontal.
medio entre los maléolos.

Lateral de tobillo (proyección loteromediol) (fig. 19-88):

• Colocar el RI vertical contra la cara medial del tobillo, centrado
con los maléolos y el RC.
• Colocar un apoyo debajo de pie y el tobillo, si es necesario.
• Dirigir el RC horizontal hacia el maléolo lateral, perpendicular al
RI. (Recordar, el maléolo lateral estará de 15 a 20º más posterior Fig. 19-89. AP de pierna - RC
que el maléolo medial sobre una lateral verdadera de tobillo.) ángulo cruzado lateromedial
(paralelo al eie mayor del
AP de pierna (tibia y peroné) (fig. 19-89): pie).
• Colocar el RI grande debajo de la pierna para induir las articula-
aones de la rodilla y el tobillo (ubicar en diagonal si es necesa-
rio).
• Centrar el RC con la mitad de la diáfisis de la pierna.
Nota: puede ser necesario aumentar la DFR hasta 112 cm para
que la colimación cubra el RI de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
colocado en diagonal.

Lateral de pierna (proyección loteromedia/) (fig. 19-90):

• Colocar un apoyo debajo de la rodilla, la pierna y el tobillo, y sos-
tener el Rl vertical contra la superficie medial de la pierna. UtiH-
cese cinta adhesiva o un porta-RI para sostener el RI.
• Dirigir el RC horizontal (o a 90º de la AP), centrado en la parte Fig. 19·90. Lateral de
media de la diáfisis de· la pierna. pierna.
Nota: un paciente adulto grande puede requerir un segundo RI
más pequeño para incluir ambas articulaciones. Una pauta general
es utilizar el RI más grande, más próximo a la articulación del trau-
matismo y un RI más pequeño para induir la otra articulación. Es-
to se aplica especialmente en esta lateral. porque el RI no puede
ser colocado fácilmente en diagonal.
 CAP i TULO 19 TRAUMATISMO S Y RADIOGRAFIA MÓVIL

AP Y LATERAL DE RODILLA

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) longitudinal.
• Rango 65-70 kVp.
• Parrilla necesaria si la rodilla tiene más de 1O cm.
• DFR mínima 100 cm.

Protección. Proteger la región gonadal.

Posicionamiento y rayo central (paciente en decúbito dorsal,
pierna extendida)
AP de rodilla (fig. 19-91):
• Colocar el RI debajo de la rodilla centrada en la articulación de la
rodilla (o 2 cm distal al vértice de la rótula [patela]).
• Dirigir el RC hacia la articulación de la rodilla.
• No se requiere un ángulo cefálico del RC para el paciente pro-
medio. (El muslo y las nalgas gruesos requieren un ángulo cefá-
lico de 3 a 5º y los delgados, de 3 a 5° caudal; véase cap. 6.)
Fig. 19-91. AP de rodilla - RC paralelo al eje mayor del pie, laterome-
Lateromedia/ de rodilla (fig. 19-92): dial. (No se requiere ángulo cefálico en los pacientes promedio.)
• Colocar el RI vertical contra la cara medial de la rodilla centrado
a nivel de la articulación de la rodilla (o 2 cm distal al vértice de
la rótula).
• Colocar un apoyo debajo de la rodilla para centrar la pierna y la
rodilla con el RI.
• Dirigir el RC horizontal para que esté perpendicular al RI.
Nota: una lateral verdadera de rodilla con haz horizontal sin fle-
xión de la rodilla muestra la bolsa subrotuliana y las almohadillas
adiposas asociadas para detectar posible desplazamiento o nivel
de líquido. El derrame (acumulación de líquido) se observa bien
debido al rayo horizontal. El derrame dentro de la cavidad articular
de la rodilla es un fuerte indicador de patología.
También es una buena proyección para una posible fractura o
luxación de la rótula.

Oblicua medial opcional de rodilla - ángulo del RC latero-

media/ (fig. 19-93):
• Proyección opcional para mostrar mejor la cabeza y el cuello
del peroné (fíbula) no oscurecidos, si se solicita así.
• Angular el RC 45° lateromedialmente, con el chasis con parrilla Fig. 19-92. Lateromedial de rodilla - RC horizontal.
en el ángulo necesario para que esté casi perpendicular al RC.
(Colocar la parrilla en forma transversal para evitar el corte.)
• Dirigir el RC hacia la articulación de la rodilla (o 2 cm, distal al
vértice de la rótula).
• Colocar elevaciones debajo de la pierna y la rodilla, y apoyar el
chasis como se muestra, para colocar el RI tan perpendicular al
RC corno sea posible, a fin de reducir la distorsión.

Fig. 19·93. Oblicua medial opcional de rodilla: RC 45° ángulo cruza-

do lateromedial; parrilla transversal.
 TRAUMATI S M OS Y RA OIOG RAF IA M ÓV IL CAPITULO 19

AP Y LATERAL DE REGIÓN MEDIA Y DISTAL DE FÉMUR, AP DE PELVIS

Y REGIÓN PROXIMAL DE FÉMURES

Advertencia: no intentar rotar internamente la pierna, si se sospe-

cha fractura de cadera.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas).
• Rango 70-75 kVp, fémur distal.
• Rango 75·80 kVp, fémur proximal/pelvis.
• DFR mínima 100 cm.

Protección. Proteger la región gonadal en hombres y mujeres, sin

oscurecer la anatomía esencial. (La protección de los ovarios pue-
de no ser posible, si el área de interés son las estructuras esque-
léticas pelvianas.)
Fig. 19-94. AP de regiones media y distal del fémur.
Posicionamiento y rayo central - paciente en decúbito dorsal,
pierna extendida
AP de fémur medio y distal (fig. 19-94):
• Colocar el RI debajo de la rodilla y centrar el fémur para asegu·
rar que toda la articulación de la rodilla esté incluida, consideran-
do la divergencia del haz de rayos X.
• Dirigir el RC hacia el centro del RI.
• Colimar exactamente hacia el fémur.

Lotero/ de fémur medio y distal (fig. 19-95):

• Colocar el RI con parrilla vertical contra la cara medial de la pier-
na tan alto prox1malmente como sea cómodo para el paciente.
Colocar un apoyo debaio de la pierna y la rodilla.
• Dirigir el RC horizontal hacía el tercio distal del fémur. Puede re-
querir la colocación transversal de la parrilla antidifusora con una
lfnea central vertical, como se muestra en la figura 19-95, para
evitar el corte de la parrilla. Fig. 19-95. Lateral de fémur medio y distal.
• Colimar exactamente hacia el fémur.

AP de pelvis (fig. 19-96):

• Colocar la funda de la almohada sobre el RI con la parrilla y des-
lizar debajo de la pelvis, RI transversal, centrado en el paciente.
• La parte superior del RI estará aproximadamente a 2,5 cm por
encima de la cresta ilíaca. Confirmar que no hay rotación y las
distancias iguales de las espinas illacas superiores anteriores al
RI. Rotar los pies 15° internamente, si es posible. (Véase la ad-
vertencia arriba.)
• Dirigir el RC perpendicular hacia el centro del RI y la pelvis.

AP de codera (fig. 19·97):

• Proteger las gónadas tanto en hombres y en mujeres, sin oscu-
recer la región de la cadera.
• Colocar el RI debajo de la cadera, centrado en la cadera y el RC Fig. 19·96. AP de pelvis - móvil junto a la cama del paciente. (La
• Dirigir el RC perpendicular al RI, centrado en la cadera (o 5 cm pierna derecha no está rotada internamente en este eierrplo.)
medial a la espina ilíaca superior anterior, a nivel del trocánter
mayor).
• Rotar la pierna 15° internamente, si es posible (véase la adver-
tencia arriba).

Fig. 19· 97.. AP de cadera.

 CAPITULO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOCRAFIA MÓVIL

LATERAL DE REGIÓN PROXIMAL DE FÉMUR Y DE CADERA

lnferosuperior de cadera - método de Danelius-Miller
Mediolateral de cadera - método de Sanderson•

Advertencia: no intentar rotar ni mover la pierna, si hay evidencia

de fractura.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) cadera
o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) fémur proximal y cadera.
• Rango 70-80 kVp, parrilla.
• DFR mínima 100 cm.

Protección. En general, no es posible la protección gonadal.

Posicionamiento y rayo central - paciente en decúbito dorsal

Lateral inferosuperior de cadera con lesión de cadera unila-
teral solamente - método de Danelius-Miller (fig. 19-98):
Fig. 19-98. Lateral inferosuperior: móvil junto a la cama del paciente,
• Colocar el RI vertical contra el costado del paciente, justo por en-
cima de la cresta ilíaca (líneas de la parrilla verticales, a menos método de Danelius-Miller.
que el paciente esté elevado con la cadera cerca del nivel del
centro del RI). Rotar internamente la pierna, si es posible. Elevar
la pierna opuesta.
• Dirigir el RC horizontal, perpendicular al cuello del fémur y al pla-
no del RI. Con las líneas de la parrilla verticales. asegurar que el
RC esté hacia la línea central del RI con parrilla antidifusora.

Proyección mediolateral para traumatismo o lateral de

cadera y fémur proximal, móvil junto a la cama del paciente
-método de Sanderson (figs. 19-99 y 19-100):
Proyección adecuada para mostrar la alineación de la prótesis o
la clavija de cadera después de la operación. Puede obtenerse fá·
cilmente en la cama o en la camilla con la pierna afectada relaja-
da y parcialmente en rotación externa. Las barras de tracción u
otros dispositivos no impiden esta proyección.
Fig. 19-99. Fémur y cadera proximal mediolateral ·Móvil junto a la
En general, se toma primero una AP de pelvis o cadera (fig. 19·
1O1) y, a medida que se retira este RI de debajo del paciente se lo cama del paciente, método de Sanderson.* RC con ángulo cruzado
puede utilizar para elevar suavemente al paciente. Con la mitad del mediolateral, perpendicular al eje mayor del pie.
RI aproximadamente debajo del paciente se puede utilizar como
dispositivo de elevación. Luego, puede colocarse una manta o una
toalla plegada debajo de la cadera y el fémur afectados. (El pacien-
te debe estar en posición oblicua de 20 a 30º del decúbito dorsal.)
• Con las lineas de la parril la verticales, colocar el RI con parrilla
contra el muslo y parcialmente debajo de él, como se muestra,
en un ángulo necesario para que esté casi perpendicular al RC.
Apoyar y sostener el RI con bloques a 45° u otros soportes o cin-
ta adhesiva, según necesidad.
• Angular el RC mediolateralrnente lo necesario para que esté ca-
si perpendicular al eje mayor del pie (9ü° de la AP; véase No-
ta). Es posible un ángulo cefálico del RC de 1O a 20° para obser- Fíg. 19- 1OO. Demostración del método de Sanderson. (Cortesía de
var mejor el cuello y la cabeza, si puede angularse también la pa- Jirn Sanderson.)
rrilla lo suficiente corno para evitar el corte.
Nota: el grado de ángulo cruzado del RC varía, según la rotación
externa de la pierna afectada.
Resumen del método de Sanderson:
• Se coloca un apoyo debajo de la cadera afectada, a medida que
el paciente es elevado suavemente al retirar el RI de la proyec-
ción AP.
• Con el RI parcialmente debajo de la cadera, angular el RI para
que esté paralelo al eje mayor del pie.
• Angular el RC mediolateralrnente para que esté perpendicular al
eje mayor del pie. (Esto asegura una imagen lateral verdadera de
la región proximal del fémur con mínima distorsión, fig. 19· 102.)

Fig. 19- 101. AP de cadera. Fíg. 19- 102. Lateral de cade-

• James A. Sanderson, Phoernx, Ariz. Este mé1odo fue demostrado y descrilo, por prime-
ra vez, por Sanderson al au1or, en abril de 1992. (Cortesla de Jim Sanderson.) ra: método de Sanderson.
 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFÍA MÓVIL CAPITULO 19

AP Y LATERAL DE COLUMNA CERVICAL

Advertencia: no retirar el collar cervical ni mover la cabeza y el

cuello hasta que se hayan descartado fracturas cervicales. En gene-
ral, esto requiere mostrar una proyección AP y lateral al médico an-
tes de retirar el collar cervical o antes de que el paciente sea mo-
vido fuera de la tabla.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
• Rango 75-80 kVp, parrilla, si es necesario utiliar parrilla antidifu-
sora por el tamaño del paciente.
AP:
• OFR rnfnima de l 00 cm.
Lateral:
• DFR de 150 a 180 cm.
Protección. Proteger la región pelviana. Fig. 19- 103. AP cervical - RC de 15 a 20° cefálico.

Posicionamíento y rayo central (paciente en decúbito dorsal

con posible lesión espinal)
Proyección AP (fig. 19-103):
• Colocar el RI en la bandeja-Bucky o en el RI con parrilla longitu-
dinal, debajo de paciente, con la parte superior del chasis de 3 a
5 cm por encima del nivel del CAE.
• Angular el RC de 15 a 20° cefálico, centrar para que salga a nivel
de C4 (entrada a nivel del borde inferior del cartílago tiroides).
AP con la boca abierta - C1 y C2 (fig. 19-104):
• Sí el estado del pacíente lo permite, solicitarle abra la boca lo Fig. 19- 104. AP con boca abier- Fig. 19- 1os. AP opcional de la
más posible, sin mover la cabeza ni el cuello. ta, de la región Cl -C2 si el pa- región Cl -C2 si no es posible
• El RC puede ser anguladom, si es necesario, para que esté para- ciente puede cooperar. una AP con boca abierta: RC de
lelo a la línea desde el borde inferior de los dientes superiores 35 a 40° cefálico.
hasta la base del cráneo (puntas de las mastoides).
Axial AP opcional de Ja región Cl-C2 (para mostrar la apófi-
sis odontoides dentro del foramen magno, cuando no es posi-
ble la proyección con la boca abierta y el interés está en la región
ceNical superior) (fig. 19-105):
• Colocar el RI longitudinal, centrado en el RC proyectado.
• Angular el RC cefálico de 35° a 40º o lo necesario para alinear el
RC paralelo a una línea desde la sínfisis de la mandíbula hasta la
base del cráneo. Centrar el RC para que ingrese justo por deba-
jo de la mandíbula.
Lateral con haz horizontal (fig. 19-106):
• RI vertical contra el hombro, paralelo al plano mediosagital, con la
parte superior del RI de 3 a 5 cm por encima del nivel del conduc-
to auditivo externo. Asegurar que se incluya la región de C7-Tl. Fig. 19- 106. Lateral con haz horizontal.
• Pedir al paciente que se relaje y baje los hombros lo más posi-
ble. Si es necesario, solicitar al personal que no pertenece a ra-
diología, que tire hacía abajo ambos brazos para descender más
los hombros y observar la región C7-T l . (Entregar al personal un
delantal de plomo.)
• Dirigir el RC horizontal hacia C4 (cartílago tiroides superior) y ha-
cia el centro de la parrilla para evitar el corte o girar la parrilla con
la linea central vertical para evitar el corte, si es necesario.
• Aumentar la DFR hasta 150 o 180 cm, si el equipo y el espacio
de la sala lo permiten, para disminuir la divergencía del haz, lo
que disminuye la magnificación para observar mejor C7.
Nota: el uso de parrillas antídífusoras para un examen de la co-
lumna cervical está determinado por el protocolo del servicio y el
tamaño del paciente.
Lateral de nadador (si no se observa C7-T1 en Ja lateral de
columna cervical) (fig. 19-107). Fig. 19- 107. Lateral de nadador, C7-Tl.
• La colocación del RI vertical es similar a la lateral con haz hori-
zontal, pero elevar el brazo y el hombro más próximos al RI y ba- lla con el RC para evitar el corte de la parrilla (líneas de la parri-
jar el hombro opuesto lo más posible. lla verticales).
• Dirigir el RC horizontal, centrado en C7-Tl (o 4 cm por encima Nota: puede ser necesario un ángulo caudal del RC a 5°, si el
del nivel de la escotadura yugular). Centrar el centro de la parri- paciente no puede bajar el hombro opuesto al RI.
 CAPITULO 19 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL

OBLICUAS OPD Y OPI PARA TRAUMATISMO DE COLUMNA CERVICAL

Dos métodos
Las proyecoones oblicuas cervicales en decúbito dorsal, para ob-
servar pedículos y forámenes intervertebrales, pueden lograrse de
dos formas en los pacientes con traumatismo.
Método uno: el RI se mantiene plano sobre la mesa de rayos Fig. 19-108. Método
X. Es más fácil y más rápido, pero produce más distorsión de los uno: oblicua cervical·
pedículos y los forámenes intervertebrales (figs. 19-108 y 19- 109). chasis plano sobre la
Método dos: el RI se coloca debajo de la parte superior de la parte superior de la
mesa con un ángulo de 45° para que esté perpendicular al RC. Es· mesa.
te método genera menos distorsión, pero cierta magnificación. El
aumento de la distancia objeto-receptor actúa como una brecha de
aire y mejora la calidad de las imágenes (figs. 19- 11 o y 19-11 1).

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 10 x 12 pulgadas) longitudinal.
• Foco pequeño.
• Rango 70-75 kVp.
• DFR 150 o 180 cm.

Posicionamiento del paciente en decúbito dorsal

con la cabeza y el cuello inmovilizados
Método uno: colocar el RI longitudinal plano sobre la parte supe-
nor de la mesa, deba10 del paciente y a un lado para centrarlo en
el RC proyectado. Angular el RC 15° cefálico y 45º medial. Alinear
la parte supenor del chasis a nivel del conducto auditivo externo. Fig. 19·109. Método uno:
Método dos: angular el RC 4 5° medial y 15º cefálico, y centrar oblicua cervical - chasis pta.
a nivel de (4 (nivel del cartílago tiroides inferior). Colocar el RI a no sobre la parte supenor
de la mesa. (Cortesla de
45º ¡usto por deba¡o de la altura de la mesa sobre un pie ajusta-
ble o un banquito. Susan C. Poulin.)
Centrado del RC: con el paciente y la parte superior de la me-
sa completamente corridos y sin las trabas longitudinales y trans-
versales del pie del tubo, angular el RC lo necesario para lograr el
doble ángulo (medial a 45° y cefálico a 15º). Centrar el RC con el
centro del RI.
Entonces se puede mover al paciente y la parte superior de la
mesa hacia arriba, sobre el RI en posición para centrar el RC en C4.
El RC debe quedar centrado con el RI debajo del paciente y de la
parte superior de la mesa.
Nota: este método de angulación también puede adaptarse a
un sistema móvil tipo brazo en C, en el cual el RI está fijado al bra-
zo con el tubo de rayos X para mantener una relación perpendicu-
lar constante entre el RI y el RC.

Fig. 19-11 o. Método dos: oblicua cervical - Fig. 19-111. Método dos: oblicua
chasis a 45° (Cortesla de NJ. Martin.) cervical - chasis a 45°. (Cortesla de
NJ. Martin.)
 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFfA MÓVIL CAPITULO 19

AP Y LATERAL CON HAZ HORIZONTAL DE COLUMNA TORÁCICA Y LUMBAR

Si los pacientes pueden ser girados a un costado, se pueden to-

mar imágenes de columna torácica y lumbar, como se describe en
los capítulos 8 y 9.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 35 x 43 cm ( 14 x 17 pulgadas) longitudinal.
• Rango 75-85 kVp, parrilla antidifusora.
• DFR mínima 100 cm.

Protección. Proteger las gónadas.

Posicionamiento y rayo central - paciente en decúbito dorsal

AP de columna torácica (fig. 19- 112):
• Colocar el RI en la bandeja-Bucky o deslizar la parrilla debajo del
paciente, con la parte superior del RI a 3 cm por encima de los
hombros. Fig. 19-112. AP de columna torácica.
• Dirigir el RC perpendicular, hacia el centro del RI, a nivel de T7,
de 8 a 10 cm por debajo de la escotadura yugular.
AP de columna lumbar (fig. 19-113):
• Colocar el RI como para la AP de columna torácica, excepto el RI
a nivel de la cresta illaca. Rodillas hacia arriba, si el estado del pa-
()
ciente lo permite.
• Dirigir el RC perpendicular al centro del RI a nivel de L4-L5.
lateral de columna torácica (fig. 19-114):
• Colocar el paciente/tabla dorsal (fig. 19- 114) o mover al pacien-
te hacia el borde de la mesa y colocar el RI vertical por debajo
del nivel de la parte superior de la mesa. Usar porta-RI o cinta
adhesiva o bolsas de arena para sostener el RI. Centrar el RI con
el RC a nivel de T7. Pedir al paciente que eleve los brazos por en-
cima de la cabeza o que los eleve y los cruce por delante del tó-
rax, para no oscurecer las vértebras torácicas.
• Centrar el RC horizontal con la columna vertebral y cerca de la li-
nea central de la parrilla, a nivel de T7, de 8 a 1O cm por deba- Fig. 19-113. AP de columna lumbar.
jo de la escotadura yugular.
Nota: en estas fotografías, el paciente está en una tabla eleva-
da para permitir que la línea central de la parrilla esté cerca del RC,
a fin de evitar el corte de la parrilla. La parrilla puede colocarse
transversal al paciente para centrar mejor el RC con la línea media
de la parrilla, si el paciente y la tabla dorsal no esttm suficientemen-
te altos como para que el RC esté dentro de los 3 a 4 cm de la li-
nea central de la parrilla aintidifusora.
También puede utilizarse una parrilla de tipo decúbito con tiras
de piorno transversales para evitar el corte. Esto se relaciona tanto
con la columna torácica como lumbar con haz horizontal.
Lateral de columna lumbar (fig. 19-1 15):
• Igual método que para la lateral de columna torácica, excepto que
el RI se mueve para centrarlo a nivel de la cresta ilfaca (L4-L5).
• RC horizontal centrado con la columna vertebral y con el centro
de la parrilla, a nivel de L4-L5 o la cresta ilíaca. Fig. 19-114. Lateral de columna torácica con haz horizontal.
Lateral opdonal de L5-ST (no se muestra):
• RI 20 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) longitudinal.
• RI vertical centrado a 2,5 cm distal, a nivel de la cresta ilíaca.
• RC horizontal perpendicular al PSM, centrado con el RI.
• kVp aumentado hasta un rango de 90 a l OO.

Nota: puede ser necesario elevar más al paciente y la tabla dor-

sal, de lo que se muestra en las figuras 19- 114 y 19-115, para ali-
near el RC más cerca de la linea central de la parrilla, a fin de evi-
tar el corte.
Si es difícil lograrlo, otra opción seria colocar la parrilla transversal
al paciente, para centrar el RC hacia la línea central de la parrilla.

Fig. 19-115. Lateral de columna lumbar con haz horizontal.

 CAPITULO 19 T RA U M ATISM OS Y RA DIOG RA FIA MÓV I L

PROYECCIÓN LATERAL CON HAZ HORIZONTAL PARA TRAUMATISMO DE CRÁNEO

Advertencia: deben descartarse fracturas y subluxaciones/luxacio-

nes de la columna cervical. antes de intentar mover o manipular la
cabeza o el cuello. Es una buena proyección para mostrar derrame
esfenoida! (liquido dentro del seno esfenoida!), que puede ser una
indicación de un traumatJSmo íntraaaneal.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm ( 1O x 12 pulgadas).
• Chasis con parrilla vertical junto a la cara lateral del cráneo.
• Rango 70-80 kVp.
• DFR mínima l 00 cm.
• Foco pequeño.

Posicionamiento - paciente en decúbito dorsal

• Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plástico o de otro
tipo. Fig. 19- 116. Lateral para traumatismo sin manipulación cefálica
• Si puede manipularse la cabeza (véase advertencia anterior), ele-
var cuidadosamente el cráneo sobre una esponja radíolúcída (fig.
19-117). Sí no es posible, mover al paciente hacía el borde de
la mesa, luego, colocar el RI de la parrilla como minímo 2,5 cm
por debajo de la parte superior de la mesa y el hueso occipital,
como se muestra en la figura 19- 116. El haz divergente no pro-
yectará el cráneo postenor fuera del RI.
• Colocar la cabeza en posición lateral verdadera, en relación con
el RI, con el lado de interés más próximo al RI, si es posible.
• Alinear el PSM paralelo con el RI y la linea interpupilar perpendi-
cular al RI.
• Ajustar el RI para asegurar que todo el cráneo esté incluido en la
imagen (fig. 19-118) y el centro de la parrilla esté centrado con
el RC.

Rayo central
• Se dirige un haz horizontal (esencial para detectar niveles hí-
droaéreos íntracraneales) perpendicular al RI. Fig. 19- 117. Lateral para traumatismo - después de descartar lesión
• Centrar hasta un punto 5 cm por encima del conducto auditivo
cervical. Colocar un apoyo debajo de la cabeza elevada.
externo.
Colimación. Colimar hacía los bordes externos del cráneo sobre
todos los lados.
Recordatorio: en el paciente con una lesión de columna verte-
bral, no intentar elevar la cabeza ni colocar un apoyo debajo de
ella, como se muestra en la figura 19-117, hasta que se haya des-
cartado la patología ceMcal con una proyección lateral con haz ho-
nzontal.

Resumen de criterios radiográficos

• Muestra las mitades del cráneo superpuestas con detalle su-
perior del cráneo lateral más próximo al RI. • También toda la
silla turca, que incluye las apófisis dinoides anteriores y poste-
riores, y el dorso de la silla. • La silla turca y el clivus de perfil.
• Sin rotación ni inclinación del cráneo, determinadas por lo
siguiente:
• Superposición de ramas mandibulares, alas mayor y menor
del esfenoides, conductos auditivos externos y techos/láminas
orbitarios.
Fig. 19-118. Lateral para traumatismo.
• Todo el cráneo en la imagen, con la región 5 cm por encima
del CAE en el centro aproximado.
• Suficiente penetración y exposición para observar los detalles
óseos de las estructuras selares y el cráneo circundante.
 TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MÓVIL CAPiTU LO 19

AXIAL AP A 0°, AP A 15º (DE CALDWELL INVERSA) Y AP A 30º (DE TOWNE) DE CRÁNEO

Advertencia: deben descartarse fracturas y subluxaciones/luxacio-

nes de la columna cervical antes de intentar mover o manipular la
cabeza o el cuello para corregir la rotación y hacer ajustes de las li-
neas de base.
Excepción: si se ha descartado una lesión de la columna cervical,
puede deprimirse el mentón para llevar la línea orbitomeatal per-
pendicular a la pelicula y luego, puede ajustarse el RC.
Para las tres proyecciones mostradas en esta página, no se mueve
la cabeza ni el cuello del paciente. El grado de angulación del RC
es la única variación.

Factores técnicos
• Tamaf'\o del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) longitudinal.
• Parrilla móvil o fija.
• Rango 70-80 kVp.
• DFR mínima 100 cm.
• Foco pequeño.

Posicionamiento - paciente en decúbito dorsal

Fig. 19-119. AP Oº a línea orbitomeatal: RC paralelo a la línea orbito-
• Si es posible, deslizar al paciente sobre la mesa de rayos X en un meatal, centrado en la glabela.
movimiento; NO mover la cabeza ni el cuello. También se pue-
de utilizar una parrilla portátil colocada debajo de la cabeza o de-
bajo de la tabla dorsal. No es necesario retirar el collar ni la tabla
posterior para obtener estas imágenes.
• Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plástico y de otro
tipo.
• Deslizar todo el cuerpo para alinear el PSM con la línea media de
la mesa/parrilla.
Rayo central
ProyecciónAPaOº(figs. 19-119y 19-122):
• Angular el RC paralelo con la linea orbitometal. En el paciente
con un collar cervical, esto a menudo es aproximadamente de
10 a 15º caudal, pero cada paciente/situación será diferente.
• Centrar el RC con la glabela; luego, centrar el RI con el RC pro-
yectado.

Proyección AP "de Cadwell inversa" (figs. 19-120 y 19-123):

• Angular el RC 15° cefálico a la línea orbitomeatal. Esto requie-
re determinar el ángulo de la línea orbitomeatal con el cuello ex-
tendido, como se muestra, luego, angular a l 5° cefálico con la lí- Fig. 19-120. AP a 15º "de Caldwell inversa": RC 15° cefálico a la 11-
nea orbitomeatal. nea orbitomeatal, centrado en el nasión.
• Centrar el RC con el nasión; luego, centrar el RI con el RC pro-
yectado.

Proyección axial AP (de Towne) (figs. 19-121 y 19· 125):

• Angular el RC 30° caudal con la línea orbitomeatal. (Véase
Nota.)
• Centrar el RC para que pase por un punto medio entre los con-
ductos auditivos externos y salga por el foramen magno. Esto
centra el RC con el plano mediosagital a 6 cm por encima del ar-
co superciliar; luego, centrar el RI con el RC proyectado.

Colimación. Colimar hacia los bordes externos del cráneo en to-

dos los lados.

Nota: el RC para la axial AP no debe exceder los 45° o una dis-

torsión excesiva impedirá observar la anatomía esencial.

Fig. 19- 121. Axial AP de Towne - RC 30º caudal a la línea orbitomea-

tal, centrado en el punto medio entre los CAE.
 CAPÍTULO 19 TRA UMAT IS MO S Y RADIOGRAF ÍA MÓ VI L

AXIAL AP A 0°, AP A 15º (DE CALDWELL INVERSA) YAPA 30° (DE TOWNE) DE CRÁNEO

AP versus PA
Las proyecciones para traumatismo de cráneo se realizan como AP,
mientras que la mayoría de las proyecciones sin traumatismos son
PA. Esta variación mostrará una magnificación anatómica inversa.
Por ejemplo, en una proyección PA, las órbitas, al estar más próxi-
mas al RI, estarán menos magnificadas que las suturas sagital y
lamboidea, que están más lejos del RI. En la proyección AP, ocurre
lo opuesto: las órbitas están más magnificadas que las suturas. La
proyección PA también mostrará más distancia desde la línea orbi-
taria oblicua hasta el borde lateral del cráneo que la proyección AP.
Esto se ilustra en las fíguras 19-123 y 19-124, que comparan una
AP de Cadwell inversa con una PA de Caldwell estándar.
Aunque existen diferencias de magnificación entre las proyeccio-
nes PA y AP, que hacen que se vean muy diferentes entre si, los
criterios radiológicos básicos siguen siendo los mismos.
Exposición del cuello y lo glándula tiroides: las proyecciones
AP de cráneo y huesos faciales obviamente aumentan la exposi-
ción de los órganos más radiosensibles, como cuello y las regiones
tiroideas, comparadas con las proyecciones PA. Sin embargo, los
beneficios superan estas desventajas para los pacientes con trau-
matismo que no pueden ser girados a una posición en decúbito Fig. 19- 122. AP Oº a la línea orbitomeatal.
ventral, debido a una posible lesión espinal o de otro tipo.
Nota: si no se puede lograr un RCA 30º hasta la línea orbito-
meatal (antes de alcanzar el ángulo máximo de 45°), el dorso de
la silla y las apófisis clinoides posteriores se observarán por enci-
ma del foramen magno.

Resúmenes de los criterios radiográficos

Proyección AP a Oº para traumatismo:
• Se observa todo el cráneo en la radiografía.
• Las crestas petrosas se superponen a la región orbitaria supe-
rior.
• Las pirámides petrosas llenan las órbitas y los conductos audi-
tivos internos se ven horizontalmente a través del centro de las
órbitas.
• La distancia es igual desde la línea orbitaria oblicua hasta el bor-
de lateral del cráneo a cada lado.
• El dorso de la silla y las apófisis clinoides anteriores se obser-
Fig. 19- 123. AP "de Caldwell in- Fig. 19- 124. PA de Caldwell
van por encima de los senos etmoidales.
versa": 15º cefálico a la línea or- ( 15º caudaO: radiografía de
• Hay densidad y contraste suficientes, sin movimiento, para ob-
servar claramente el hueso frontal. bitomeatal. comparación.

Proyección AP "de Caldwell ínversa" para traumati1smo:

• Se observa todo el cráneo en la radiografla.
• La distancia es igual desde la llnea orbitaria oblicua hasta el bor-
de lateral del cráneo a cada lado.
• Las fisuras orbitarias superiores son simétricas dentro de las ór-
bitas.
• Las pirámides petrosas y los conductos auditivos internos se
proyectan en el tercio inferior de las órbitas.
• El borde orbitario superior se observa sin superposición.
• Hay densidad y contraste suficientes, sin movimiento, para ob-
servar claramente el hueso frontal.
Proyección axial AP (de Towne) para traumatismo:
• Se observa todo el cráneo en la radiografía.
• La distancia es igual desde el foramen magno hasta el borde
lateral del cráneo a cada lado.
• El dorso de la silla turca y las apófisis clinoides se proyectan en
el foramen magno. (Véase la Nota.)
Fig. 19- 125. Axial AP "de Towne" Fig. 19- 126. Axial AP para trau-
• Las crestas petrosas son simétricas y están por encima de las
mastoides. para traumatismo: 30º caudal a la matismo - Menos de 30° caudal
línea orbitomeatal (ángulo máxi- a la línea orbitomeatal.
• Hay densidad y contraste suficientes, sin movimiento, para ob-
mo de 45°).
servar claramente el hueso occipital.
 TRAUMAT ISM OS Y RAOIOGRAFIA MÓV I L CAPiTU LO 19

LATERAL Y ACANTIOPARIETAL DE HUESOS FACIALES

Lateral, m étodo de Waters inverso y método de W aters inverso modificado

Advertencia: deben descartarse fracturas y subluxaciones/luxacio-

nes de la columna ceNical, antes de intentar cualquier manipula-
ción de la cabeza o el cuello. Estas tres proyecciones pueden lo-
grarse sin ningún movimiento o ajuste de la cabeza o cuello.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) longitudinal.
• RI con pa'rilla vertical junto a la cara lateral del cráneo.
• Rango 70-80 kVp.
• Foco pequeño.
• DFR mínima 100 cm.

Posicionamiento - paciente en decúbito dorsal

• Si es posible, deslizar al paciente sobre la mesa de rayos X en un
movimiento. La cabeza no debe ser elevada para posicionar un
RI con parrilla debajo del paciente, pero si es necesario, debe ser
colocada debajo de la tabla dorsal. No es necesario retirar el cue- Fig. 19-127. Lateral con haz hori- Fig. 19- 128. Lateral con haz ho-
llo cervical o la tabla dorsal para obtener estas proyecciones. zontal para traumatismo. rizontal para traumatismo.
• Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plástico y de otro
tipo.
• Deslizar el cuerpo para llevar el plano mediosagital hacia la línea
media de la mesa/parrilla antidifusora.

Rayo central
Lateral (figs. 19-127 y 19-128):
• El haz horizontal es esencial para obseNar los niveles hidroaé-
reos intracraneales.
• Centrar el RC en un nivel a un punto medio entre el canto ex-
terno y el conducto auditivo externo, que debe estar en el
centro aproximado de la parrilla.

Acantioparietal - de Waters inversa (figs. 19-129 y 19-130):

esta proyección muestra mejor las estructuras óseas faciales y la re-
gión maxilar al proyectar el maxilar y los senos maxilares por enci-
ma de las crestas petrosas (véanse flechas, fig. 19-130).
• Angular el RC cefálico, lo necesario para alinear el RC paralelo a
la linea mentomeatal. (Se formará un ángulo de 37° entre el Fig. 19- 129. Acantioparietal (de Fig. 19- 130. Acantioparietal
RC y la línea orbitomeatal.) Waters inversa): RC paralelo a la (de Waters inversa).
• Centrar el RC con el acantión; luego, centrar el RI con el RC pro- línea mentomeatal, centrado en
yectado. el acantión.

Acantioparietal modificada opcional - de Waters inversa

modificada (figs. 19- 13 / y / 9- 132): esta proyección muestra me-
¡or el piso de las órbitas y brinda una imagen de todos los rebor-
des orbitarios. Las crestas petrosas se obseNan en el centro de la
región de los senos maxilares (fig. 19-132).
• Angular el RC cefálico, lo necesario para alinear el RC paralelo a
la línea labiomeatal.
• Centrar el RC con el acantión, luego, centrar el RI con el RC pro-
yectado.

Fig. 19- 131. Acantioparietal mo- Fig. 19- 132. Acantioparietal

dificada (de Waters inversa modi- modificada (de Waters inversa
ficada): RC paralelo a la línea la- modificada).
biomeatal, centrado en el acan-
tión.
 CAPÍTULO 19 TRAU M ATIS M OS Y RADIOGRAFIA M ÓVIL

AXIAL AP, AP Y AXIOLATERAL DE MANDÍBULA

Advertencia: ante una posible lesión espinal, no intentar mover la

cabeza rn el cuello. Todas las proyecciones para la mandíbula pue-
den obtenerse en decúbito dorsal.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: 18 x 24 cm (8 x 1O pulgadas) longitudinal para
AP y transversal para axiolaterales oblicuas.
• RI con parrilla para axiolateral oblicua con haz horizontal.
• Rango 65-75 kVp.
• DFR mínima 100 cm.

Posicionamiento - paciente en decúbito dorsal

• Colocar el RI con parrilla debajo de la cabeza y los hombros o
debajo de la tabla dorsal. La radiografía puede tomarse con un Fig. 19-113. Proyección AP - RC Fig. 19-114. Proyección AP.
collar cervical colocado. paralelo a la linea orbitomeatal, a
• Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plástico y de otro la unión de los labios.
tipo.
Nota: con un traumatismo cervical, no elevar la cabeza sobre la es-
Rayo central pon¡a. como se muestra (en cambio, aumentar el RC lo necesano).
Proyección AP (muestra mejor los ramas y el cuerpo lateral):
• Angular el RC caudal lo necesario para que esté paralelo a la lí-
nea orbitomeatal (figs. 19-133 y 19-134).
• Centrar el RC con la región media de la mandíbula, aproximada-
mente en la unión de los labios.
• Centrar el RI con el RC proyectado.

Axial AP (muestra mejor las apófisis condíleas, los cóndilos y los

ort1culociones temporomondibulares):
• Sin manipular la cabeza, angular el RC de 35 a 40º caudal ha-
cia la línea orbitomeatal (figs. 19- 135 y 19-136).
• Centrar el RC para que atraviese la región de las apófisis condí-
leas y los cóndilos, aproximadamente 5 cm por delante de los
conductos auditivos externos.
• Centrar el RI con el RC proyectado.
Fig. 19- 135. Axial AP: RC de 35 a Fig. 19-136. Axial AP.
Axioloterol (muestra mejor los ramas, el cuerpo y el mentón. 40º caudal a la linea orbitometal.
En general, se exammon ambos lados) (figs. 19-137 y 19-138):
• Colocar el RI sobre el borde, junto a la cara. paralelo al plano me- Nota: con un traumatismo cervical, no elevar la cabeza sobre la es-
diosagital con el borde inferior del RI aproximadamente 2,5 cm ponja, como se muestra (en cambio, aumentar el RC lo necesano).
por deba10 del mentón.
• Deprimir los hombros. si es posible y elevar el mentón (solo si
la fractura/subluxación cervical no es una consideración).
• Angular el RC con haz horizontal de 25 a 300 cefálico (desde el
lateral) y el RC postenormente de 5 a 100, si es necesario, para
despejar el hombro. El uso de la parrilla no será posible, si se ne-
cesita un ángulo doble.
• Centrar el RC a 5 cm por debajo del ángulo de la mandíbula del
lado alejado del RI.
Nota (axiolateral): la cabeza en posición lateral verdadera mues-
tra mejor la rama y el cuerpo proximal, y si puede rotarse la ca-
beza de 10 a 200 hacia el RI, se observan mejor el cuerpo medio
y distal y la región del mentón.

Fig. 19- 137. Axiolateral oblicua Fig. 19-138. Axíolateral oblicua.

con haz horizontal: RC horizontal
(o de 5 a 10° posterior) y de 25
a 30° cefálico.
 Estudios por imágenes en pediatría

Capítulo 20

Estudios por imágenes

en pediatría
COLABORADORES DE ED ICIONES ANTERIORES: Claudia Calandrino, Jessie R. Harris y Cecilie Godderidge

ÍNDICE

Introducción y principios Posicionamiento radiográfico

Introducción: (tórax y sistema esquelético) (cont.)
• Edad para comprender Extremidades inferiores:
• Presentación previa al examen • AP y lateral (lactantes y niños pequeños)
• Comunicación del maltrato infantil • AP y lateral de pierna
Inmovi lización: • AP y lateral de pie
• Tam-em Board y plancha de sostén de acrílico transpa- Pelvis y caderas:
rente • AP y lateral
• Pigg-0-Stat, Cráneo:
• Cinta adhesiva, bolsas de arena y pinzas cefálicas, 632 • AP
• Pasos del "fajado" • Lateral
Desarrollo óseo
Proyección contra la radiación y preparación para el exa- Procedimientos radiográficos
men del abdomen en pediatría
Modalidades alternativas Diferencias entre niños y adultos
Indicaciones en diferentes patologías Preparación del paciente para el procedimiento con medios
• Tórax pediátrico de contraste
• Sistema esquelético pediátrico Abdomen:
• Abdomen pediátrico • Radiografía AP de árbol urinario en decúbito dorsal,

• AP erecta
Posicionamiento radiográfico
(tórax y sistema esquelético) • Decúbito dorsal
Tórax: Fluoroscopia gastrointestinal (GI):
• Anteroposterior (AP) en decúbito dorsal • Deglución de bario, seriada GI alta y tránsito de intesti-
• Posteroanterior (PA) en posición erecta no delgado

• Lateral erecta • Tracto digestivo bajo

(contraste único, doble contraste, enema de aire)
• Erecta lateral
Sistema genitourinario:
Extremidades superiores:
• Cistouretrografía miccional (CUGM)
• AP y lateral
• Urografía intravenosa (U IV)
 CAPITULO 10 ESTUDIOS POR IMÁG ENES EN PEOIATR(A

INTRODUCCIÓN Y PRINCIPIOS

El técnico pediátrico ve a los niños como adultos en miniatura y co-

mo personas especiales que deben ser manipuladas con cuidados
y comprensión. Esto requiere paciencia y el tiempo necesario para
conversar y hacerse amigo del niño. Explicar las instrucciones a
los niños de una forma que puedan comprenderlas es de gran im-
portancia para generar confianza y cooperación.

EDAD PARA COMPRENDER Y COOPERAR

Los niños no alcanzan un sentido de comprensión a una edad pre-
decible especifica. Esta capacidad varia de un niño a otro, y el téc-
nico pediátrico no debe asumir que los niños no comprenderán lo
que está ocurriendo. Sin embargo, en general, hacia los 2 años, la
mayoría de los niños normales puede ser sometido a un estudio
radiográfico sin inmovilización ni ayuda de sus padres. Lo más im-
portante es el sentido de confianza, que comienza en la primera
consulta entre el paciente y el técnico; la primera impresión que el
niño tiene de este extraño es duradera y forja el lazo de una rela-
ción exitosa.
Los estudios radiográficos exitosos dependen de dos factores. Fig. 20- 1. La técnica radióloga se presenta al paoente y gana su
Lo primero y más importante es la actitud del técnico y el acer- confianza.
camiento al niño. Segundo y también importante es la prepara-
ción técnica en la sala, que induye ciertos dispositivos de inmo-
vilización esenciales, que se describen e ilustran en este capitulo.

PRESENTACIÓN PREVIA AL EXAMEN Y EVALUACIÓN

DEL NIÑO/PADRES
Presentación. En la primera consulta, la mayoría de los pacientes
están acompañados, por lo menos, de uno de los padres. Los si-
guientes pasos son importantes:
• Presentarse como el técnico que atenderá al niño.
• Averiguar qué información ha dado el médico al padre y al pa-
ciente.
• Explicar qué hará y cuáles serán sus necesidades.
Las lágrimas, el miedo y la resistencia combativa son reacciones
perfectamente normales en un niño pequeño. El técnico debe to-
marse tiempo para comunicar al padre y al niño, en un lenguaje
que puedan comprender, exactamente lo que van a hacer. El téc-
nico debe intentar crear un dima de confianza en la sala de espe-
ra, antes de llevar al paciente a la sala de radiologla. El técnico de-
be conversar sobre la necesidad de inmovilización corno último re-
curso si no se puede lograr la cooperación del niño (figs. 20-1 y Fig. 20-2 . La técnica radióloga explica el procedimiento al paciente y
20-2). a su madre.
Evaluación del papel del progenitor. También es el momento
de evaluar el papel del padre. Existen tres posibilidades (opción 3
solo si la madre está embarazada):
1. Progenitor en la sala como observador que presta apoyo y re-
conforta al niño al estar alll. las técnicas correctas de inmovilización. La cooperación y la eficacia
2 Progenitor como participante que ayuda con la inmovilización. del padre para ayudar tienden a aumentar cuando se conoce cómo
3. Progenitor que permanece en el área de espera y no acompa- la inmovilización correcta, pero firme, mejora la calidad diagnóstica
M al niño en la sala de radiologra. de la imagen y, también, reduce la exposición a la radiación.
Muchas veces, los niños que están temerosos y combativos en
la sala de espera con el padre presente serán mucho más coope- COM UNICACIÓN DEL MALTRATO INFANTIL
radores sin el padre. Es aquí cuando son necesarias las habilidades La mayorla de las instituciones médicas tienen un procedimiento
de comunicación de los técnicos. En este momento, también, de- para informar la sospecha de maltrato infantil. En el pasado, el tér·
ben intentar convencer a los padres de que son capaces de tomar mino utilizado para esto era síndrome del niño apaleado. Actua~
una radiografla al paciente sin su ayuda. mente el término aceptable es traumatismo no accidental.
Esta evaluación del papel de los padres es importante y requiere En general, no es responsabilidad del técnico abrir un juicio acer-
un examen objetivo por parte del técnico. Si se determina que la ca de s1 ha ocurndo o no maltrato infantil, sino más bien comuni-
ansiedad del padre interferirá con la cooperación del niño, debe ele- car los hechos que ven o sospechan. Si se sospecha un traumatis-
girse, entonces, la opción 3. Sin embargo, los padres generalmente mo no accidental. el técnico debe discutirlo con el radiólogo o cm
desean ayudar a inmovilizar al niño y si se elige esta opción (si la el supervisor determinado por el protocolo del servicio. Las leyes
madre no est.1 embarazada y con la protección apropiada), el téc- varían en cuanto a las responsabilidades de los técnicos y es mllf
nico debe explícar cuidadosamente los procedimientos tanto al pa- importante que todos los técnicos sepan cuáles son sus respon-
dre como al paciente. Esto incluye instrucciones para el padre sobre sabilidades en el estado o provincia donde están trabajando.
 ESTUD IOS POR IMÁGE N ES EN PE DIATR IA CAPITULO 20

Inmovilización
los pacientes pediátricos pueden incluir a niños de hasta 12 a 14
años. Sin embargo, los niños mayores pueden ser tratados más co-
mo adultos, excepto para los cuidados especiales en la protección
gonadal y los factores de exposición reducidos, debido a su tama-
ño más pequeño. Este capítulo describe e ilustra las radiograflas
principalmente de lactantes y deambuladores que requieren aten-
áón especial para evitar el movimiento durante la exposición. En
general, la radiología pediátrica siempre debe utilizar t iempos de
exposición tan cortos y mA tan altos como sea posible, para re-
ducir al mínimo el borramiento de las imágenes a causa del movi-
miento. Sin embargo, aun con tiempos de exposición cortos, pre-
venir el movimiento durante las exposiciones es un desafío cons·
tante en niiiOs, y son esenciales los métodos eficaces de inmovili-
-Plancha de acrlllco transparente
que sostiene hacia abajo
zación.
En la actualidad, existen distintos tipos de dispositivos de inmo- Fig. 20-3. Tam-em Board (lámina de Plexiglass para sostener).
vilización. En general, pueden hallarse en un catálogo de insumos
de radiología, por ejemplo la Tam-em Board y el Pigg-0-Stat, co-

-
mo se muestra. El Posi-Tot es otro tipo de dispositivo de inmovili-
zación también disponible en el comercio. la eficacia en relación
con el costo de estos dispositivos depende de con qué frecuencia
se los utiliza. :~ B
TAM-EM BOARD Y PLANCHA DE SOSTÉN DE ACRÍLICO
TRANSPARENTE (fig. 20-3)
Se muestra la Tam-em Board, junto con varias bandas cortas de
Velero para inmovilizar las extremidades superiores e inferiores. Se
trata de un dispositivo de inmovilización disponible en el comercio
de fácil uso (véase fig. 20-28).
También se muestra una plancha de sostén de acrllico trans-
parente (Plexiglass®) delante de la Tam-em Board. tsta puede
cortarse de una lámina transparente de plexiglass de grosor sufi-
ciente para obtener la rigidez necesaria. Puede utilizarse en distin-
tas aplicaciones, como mantener hacia abajo las extremidades su-
periores o inferiores, sin oscurecer la anatomía esencial. Puede ser
un auxiliar que pueden utilizar los padres para ayudar en la inmo-
vilización.

PIGG-0 -STAT (fig. 20-4)

El Pigg-0 -Stat es un aparato de inmovilización de uso frecuente
para los procedimientos de tórax y abdomen de pie en lactantes y
niños pequeños hasta aproximadamente los 2 años. El lactante o
niño es sentado sobre el pequeño asiento de tipo bicicleta (A) con
las piernas colocadas hacia abajo, a través del orificio. Este asiento
es de altura ajustable. Luego, se elevan los brazos por encima de
la cabeza y se ajustan las dos pinzas corporales de plástico claro Fig. 20-4. Pigg·O·Stat (regulada para lateral de tórax).
(B) firmemente contra cada lado del cuerpo para evitar el movi- A. Asiento de tipo bicideta E. Protector de plomo ajustable con
miento (véase pág. 642). Existen pinzas de dos tamaños, que son B. Pinzas laterales para cuerpo indicaciones
Mcilmente intercambiables, según el tamaño del niño (B y C). El C. Montador de portapelícula F. Pie de montaje sobre ruedas
chasis se coloca en el portapelícula (C). D. Base giratoria G. Otra pinza corporal más pequeña
Se monta el asiento y las pinzas de cuerpo sobre una base gira-
toria (O), que puede ser rotada independiente del portapelícula. Es-
to coloca al paciente en la posición deseada para las proyecciones
AP erecta, PA, lateral u oblicua. Se muestra la protección gonadal de
plomo ajustable (E) en posición entre el tubo de rayos X y el pa-
ciente. Esta protección también contiene los indicadores necesarios
para la película. Todo el dispositivo Pigg-0-Stat está montado sobre
un pie (F) con ruedas y trabas, lo que permite moverlo fácilmente
en posición y de una sala a otra, según sea necesario.

OTRAS FORMAS DE INMOVILIZACIÓN (fig. 20-5)

La forma más sencilla y más económica de inmovilización es utili-
zar el equipamiento y los insumos que se encuentran comúnmen-
te en la mayoría de los servicios. Cinta adhesiva, sábanas o toa-
llas, bolsas de arena, bloques de esponjas radiolúcidas cubier-
tos, bandas de compresión, tejido elástico de punto y vendas,
si se los utiliza correctamente, son eficaces para la inmovilización.

Fig. 20-5. Auxiliares de inmovilización.

 CAPITULO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRIA

BOLSAS DE ARENA
Existen bolsas de arena que se pueden comprar. Sin embargo, la
mayorla se utilizan como pesos o auxiliares de la inmovilización pa-
ra adultos. Estas bolsas no son tan eficaces para la inmovilización
del paciente pediátrico como las bolsas que se fabrican específica-
mente para este propósito (fig. 2D-6).
Debe utilizarse un material resistente como lona y arena gruesa
limpia esterilizada. Se recomienda la arena gruesa, porque s1 la
bolsa se rompe, la arena se limpia fácilmente y se minimiza la po-
sibilidad de producir artificios en las radiografías.
Se recomiendan dos tamaños de bolsas de arena, 20 x 46 cm
y 33 x 50 cm. Las bolsas no deben ser llenadas exageradamente
con arena, lo que las torna rígidas; la bolsa debe plegarse, de mo- Fig. 20-6. Uso eficaz de bolsas de arena.
do que cuando sea colocada sobre la extremidad de un niño, se
amolde a esa parte.

CINTA ADHESIVA
Existen varios tipos de cinta adhesiva "suave" para procedimientos
quirúrgicos y piel sensible. La cinta adhesiva puede aparecer en la
radiografía y crear un artificio que podría oscurecer la parte anató-
mica de interés. Además, algunos pacientes tienen una reacción
alérgica a la cinta adhesiva. La frágil piel de los lactantes también
puede ser lesionada por la cinta adhesiva, a menos que se la re-
tuerza, para que la superficie adhesiva no esté contra la piel. Tam-
bién pueden utilizarse eficazmente apósitos de gasa entre la piel y
la cinta adhesiva.

TEJIDO ELÁSTICO DE PUNTO

S1 se utiliza tejido elástico de punto, deben ser tubulares. Existen
en vanos tamaños: se recomienda el de 7,5 cm para lactantes pe-
queños y de 10 cm para niños más grandes.
Fig. 20 -7. Uso de tejido de punto Fig. 20-8. Uso de te11do de
Doblar el tejido elástico de punto y colocarlo sobre los brazos
del paoente, cubriendo los brazos hasta los hombros. Esto no so- y vendaje. punto y vendaje.
lo sirve para inmovilizar los brazos, sino que también actúa como
almohada (figs. 20-7 y 20-8).
VENDAJE
Un vendaje de 1O cm es óptimo para lactantes pequeños y niños,
mientras que uno de 15 cm funciona mejor para niños mayores.
Es mejor utilizarlos para inmovilizar las piernas. Para el proceso de
envoltura, comenzar en las caderas y envolver hacia abajo hasta la Fig. 20-9. Banda de
mitad de la pantorrilla (fig. 20-8). No envolver demasiado ajusta- compresión y pmzas
damente, porque cortaría la circulación. ceMlicas.
BANDAS DE COMPRESIÓN Y PINZAS CEFÁLICAS
Las bandas de compresión o retención también son auxiliares úti-
les para la inmovilización. Sin embargo, son más eficaces en pa-
cientes ped1átncos cuando se utilizan en combinación con bolsas
de arena como se muestra más adelante en este capítulo.
También existen vanos tipos de pinzas cefálicas ajustables que
se fijan a la parte superior de la mesa, como se muestra en la fi-
gura 20-9.
BLOQUES ANGULARES PESADOS
COMO INMOVILIZADORES CEFÁLICOS
Son bloques angulares pesados de acero con gruesas planchas de
esponja radiolúcidas adheridas (fig. 20-1 O). Fabricarlos es relativa-
mente poco costoso en comparación con el costo de las pinzas ce-
fálicas disponibles en el comercío. Son muy eficaces y versátiles
para la inmovilización, sobre todo cuando se utilizan combinados
con bolsas de arena y cinta adhesiva, o si el paciente está fajado
como se muestra en la figura 20- 1O.

Fig. 20- 1o. Bloques pesados en ángulo que actúan como pinzas ce-
fálicas (paciente "fajado").
 ESTUDIOS P O R IMÁ GE NE S E N PED I ATRiA CAPITULO 20

"FAJADO" O ENVOLTURA CON SÁBANAS O TOALLAS muy eficaz para la inmovilización si se realiza correctamente. A
Además de algún tipo de pinzas cefálicas, a menudo, es necesario continuación, se describe un método de seis pasos para el proce-
el "fajado" o envoltura para inmovilizar al niño para ciertos proce- d1m1ento. La sala debe estar acondicionada y preparada antes de
dimientos radiográficos, como los exámenes de la cabeza. Esto es llevar al paoente.

Fig. 20-11 . Paso 1. Colocar la sábana sobre la mesa. plegada por la Fíg. 20-12. Paso 2. Colocar al paciente en el centro de la sábana,
mitad o en tercios long1tud1nales, según el tamaño del paciente. luego, colocar el brazo derecho a lo largo del cuerpo. Tomar el extre·
mo de la sábana más cercano al técnico y estirarla a través del cuer·
po firmemente, manteniendo el brazo próximo al cuerpo.

Fig. 20- ll. Paso 3. Colocar el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo Fig. 20-14. Paso 4 . Completar el proceso de envoltura a¡ustando la
sobre la parte superior de la sábana. Llevar la sábana libre sobre el sábana lo suficiente para que el paciente no pueda liberar los brazos.
brazo 1zqu1erdo hacia el lado derecho del cuerpo y alrededor debajo
del cuerpo, según sea necesario.

Fig. 20-15. Paso S. Traccionar la sábana y fijar con cinta adhesiva su Fig. 20-16. Paso 6. Colocar otro trozo de cinta adhesiva alrededor
extremo. Colocar un largo trozo de cinta adhesiva desde el dorso del de las rodillas. Esto evitará que las extremidades mfenores se liberen.
brazo derecho envuelto hasta el brazo 11qu1erdo envuelto sobre la sá-
bana. Esto 1rnpedirc\ que el paciente salga de la sábana.
 CAPÍTULO 20 ESTUDIOS POR I MAGENES EN PED I ATRIA

DESARROLLO ÓSEO (OSIFICACIÓN)

Los huesos de los lactantes y niños pequeños atraviesan varios
cambios de crecimiento desde el nacimiento hasta la adolescen-
cia. La pelvis es un ejemplo de los cambios de osificación aparen-
tes en niños. Como se muestra en la figura 20-17, las divisiones
del hueso de la cadera entre ilion, isquion y pubis son evidentes.
Aparecen como huesos individuales separados por un espacio ar-
ticular, que es la región de crecimiento cartilaginoso en el área del
acetábulo.
Las cabezas de los fémures también parecen estar separadas
por un espacio articular, que no debe confundirse con sitios de
fracturas u otras anomalías. tstas también son regiones de creci-
miento cartilaginoso normal.
La mayoría de los centros primarios de crecimiento de hueso u
os ficación, como los que comprenden el área de la diáfisis media
de los huesos largos, aparecen antes del nacimiento. Estos centros Fig. 20- 17. Pelvrs normal, 3 años.
pnmarios se convierten en la diáfisis (cuerpo) (O) de los huesos
largos (figs. 20-18 y 20-19). Cada centro de osificación secundario
abarca los extremos de los huesos largos y se denomina epífisis
(EJ. Esto se muestra e11 Id rddiografía PA de la mano de un niño de
9 años, en la figura 20-18 y la extremidad inferior de un niño de 1
año, en la figura 20-19. Obsérvense las epífisis en los extremos del
radio y el cúbito, así como los metacarpianos y las falanges (véan-
se flechas pequeñas).
El espacio entre la diáfisis y la epífisis está formado por cartílago
y se denomina placa epifísaria (PE). Estas placas epifisarias se en-
cuentran entre cada diáfisis, y cada epífisis hasta que se completa
el crecimiento esquelético después de la madurez completa, nor-
malmente a los 25 años.
Las epífisis son las partes de los huesos que aumentan en ta-
maño y aspecto, a medida que el niño crece, como se muestra en
las radiografías de comparación del crecimiento (figs. 20-20 a 20-
23). Obsérvese en estas cuatro radiografías de la rodilla el cambio
de tamaño y forma de las epífisis distal del fémur, y proximales de
la tibia y el peroné (fíbula) desde los 3 a los 12 años. A los 3 años,
la epífisis del peroné aún no es visible, pero hacia los 12 años, se
vuelve evidente (véanse flechas). El tamaño y la forma de la epífi-
sis más grande de la tibia proximal y el fémur distal también cam-
bian espectacularmente desde los 3 años hasta los 12 años, como
se aprecia en estas radiografías de la rodilla.
Existen tablas de crecimiento que mencionan y muestran los pa-
Fig. 20- 1a. Mano normal, 9 Fig. 20- 19. Extremidad inferior
trones de crecimiento normal. Los técnicos deben estar familiariza-
años. normal, 1 año.
dos con el desarrollo óseo en lactantes y niños, y deben recono-
cer el aspecto de estas etapas normales del crecimiento.

Fig. 20-20. Tres 3 años. Fig. 20-21. Cuatro años. Fig. 20-22. Seis años. Fig. 20-2l. Doce años.
 ESTUDIOS POR IMAG EN ES EN PEDIATRiA CAPITULO 20

Protección contra la radiación

REPETICIONES MiNIMAS
Es fundamental disminuir las exposiciones repetidas, especialmen-
te en niños pequeños, cuyas células en desarrollo son particular-
mente sensibles a los efectos de la radiación. La inmovilización
correcta y las técnicas de exposición con alto mA y tiempo de
exposición corto reducen la incidencia de falta de nitidez por el
movimiento. Deben utilizarse cartillas de técnicas precisas con
los pesos de los pacientes. Deben utilizarse grillas radiográficas
solo cuando la parte del cuerpo examinada tiene más de 9 cm de
espesor.
Cada seNicio de radiología debe tener también una lista de es-
tudios de rutinas específicas para los exámenes pediátricos, que in-
cluyen determinadas radiografías y series de exámenes limitados,
para asegurar que se obtengan las proyecciones apropiadas y no
se realicen exposiciones innecesarias.
Fig. 20-24. Protectores gonadales de contacto.
PROTECCIÓN GONADAL
Las gónadas del niño siempre deben ser protegidas con protecto-
res de contacto, a menos que oscurezcan la anatomía esencial del
abdomen inferior o el área pelviana. En la figura 20-24, se mues-
tran distintas formas y tamaños de protectores de contacto.
Como los padres, a menudo, solicitan protección para las góna-
das de sus hijos, también se les debe informar sobre otras salva-
guardas utilizadas para la protección contra la radiación, como co-
limación exacta, técnicas de baja dosificación y una cantidad
mínima de exposiciones. Para aliviar los temores de los padres,
el técnico debe explicar en un lenguaje tan simple como sea posi-
ble las prácticas de protección y su fundamento.

PROTECCIÓN DE LOS PADRES

Si los padres permanecen en la sala, se les debe entregar delan-
tales de plomo (fig. 20-25). Si están inmovilizando al niño y sus
manos están en el haz primario o cerca de él, también deben usar
guantes de plomo (fig. 20-26).
Si la madre u otra persona a cargo de sexo femenino están en
edad fértil y desean ayudar en el procedimiento. el técnico debe
Fig. 20-25. Protector gonadal masculino colocado para un abdomen
preguntar si está embarazada antes de permitirle permanecer en
la sala durante la exposición. No se le debe permitir permanecer de pie. Nota: deben entregarse guantes y delantal de plomo para
en la sala si está embarazada, pero puede estar detrás del área de que el padre sostenga al paciente.
control.

Preparación para el examen

Antes de llevar al paciente a la sala, debe completarse lo siguiente:
• Los elementos necesarios para inmovilización y protección de-
ben estar en la sala (bolsas de arena, cinta adhesiva, Tam-em
Board, si se utiliza, sábanas o toallas, tejido de punto, vendajes y
dispositivos protectores para el paciente y los padres si están
ayudando).
• Los RI y los indicadores deben estar en el lugar y las técnicas de-
ben estar reguladas (si un técnico solo realiza el examen).
• Deben determinarse las proyecciones especificas, lo que puede
requerir la consulta con el radiólogo.
• Si dos técnicos están trabajando juntos, deben aclarar el papel
que tendrá cada uno durante el procedimiento. Una división su-
gerida de las responsabilidades es que el técnico asistente regu-
le las técnicas, tome las exposiciones, cambie los RI y procese las
imágenes y el técnico principal posicione al paciente e instruya a
los padres (si están ayudando) y posicione el tubo, la colimación
y la protección requerida.

PREPARACIÓN DEL NIÑO

Una vez que el niño está en la sala y se ha explicado el procedi- Fig. 20-26. Delantes y guantes de plomo para los padres.
miento al niño y al padre, el padre o el técnico deben retirar la ro-
pa, el vendaje y el pañal de la parte del cuerpo que se examinará.
Esto es necesario para que no se produzcan sombras y se creen
artificios sobre la radiografía, debido a los bajos factores de expo-
sición para el tamaño del paciente.
 CAPITULO 20 ES TUD IOS POR IMÁGENES EN PEDIATRIA
Modalidades alternativas
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La tomografía computarizada (TC) se emplea para producir imáge-
nes de corte transversal de partes corporales cuando se deben
most~ar diferencias leves en las densidades de los tejidos blandos.
Por eiemplo, las TC de la cabeza, pueden detectar distintas patolo-
gías de los tejidos blandos, como coágulos sanguíneos, edema ce-
rebral o procesos neoplásicos.
La TC de alta resolución, con cortes finos puede mostrar patolo-
gía torácica como enfermedad pulmonar inflamatoria.
La TC helicoidal permite un barrido más rápido sin movimiento
respiratorio, lo que es especialmente ventajoso para tomar radio-
grafías de tórax en los pacientes pediátricos cuando contener la
respiración para obtener barridos en múltiples niveles se convierte
en un problema. la TC helicoidal también permite la reconstruc-
ción tridimensional de las imágenes, la cual es útil para mostrar le-
siones vasculares sin introducir medios de contraste (no invasivo),
una ventaja importante para los pacientes pediátricos.
ECOGRAFÍA
Una ventaja principal de la ecografía en pacientes pediátricos es la
falta de exposición a la radiación ionizante. Esto es especialmente
importante para los niños y las embarazadas. Los usos de la eco-
grafía en pediatr~a incluyen ayudar en situaciones neuroquirúrgicas,
como la colocaaón de tubos de derivación, o examinar estructuras
intracraneales en lactantes con fontanelas abiertas. A menudo, la
ecografi~. también. es la modalidad preferida para diagnosticar
apend1ot1s aguda, iunto con la evaluación clínica.
Asimismo, se emplea para diagnosticar luxaciones congénitas
de cadera en recién nacidos y lactantes pequeños. Es eficaz para
diagnosticar estenosis pilórica, lo que a menudo, puede eliminar
la necesidad de un estudio del tubo digestivo alto. Se utiliza en ni-
ños c?n .anemia de células falciformes para obtener imágenes de
los pnnc1pales vasos sanguíneos, a fin de controlar los principales
signos de espasmo que pueden indicar un daño vascular inmi-
nente.
Una forma más nueva de ecografía es la ecografía fetal tridi-
n:iensional, que ayuda en el diagnóstico más temprano de poten-
ciales anomalías genéticas para una mejor visualización del tejido
blando como las características y las formas faciales y cefálicas.
RESONANCIA MAGNÉTICA
los ti.empos de examen más prolongados comparados con la TC
con5!Jtuyen una desventaja importante de la RM para uso pediátri-
co. Sin ~mbargo, las técnicas de imágenes rápidas más nuevas, co-
m? las imágenes ecoplanares, una técnica de RM muy rápida, per-
miten efectuar evaluaciones torácicas y cardíacas, en las cuales la
retención de la respiración y el movimiento vascular son un proble-
ma, sobre todo, en lactantes y niños pequeños.
la RM es una herramienta eficaz para evaluar y estadificar el tu-
mor de Wilms. Como no se requiere el uso de medios de contras-
!~ yodados, reduce el riesgo de lesión renal en el paciente pediá-
trico.
Una forma más nueva de RM, la resonancia magnética funcio-
nal (RMf), ~e está. utilizando junto con la evaluación clínica para
estudiar y d1agnost1car enfermedades o trastornos encefálicos fun-
cionales. En los adultos, esto incluye la enfermedad de Alzheimer
y la enfermedad de Parkinson. En los niños, incluye trastornos
que afectan el modo en que los niños pequeños pueden desem-
peñarse en el hogar o en la escuela, como trastorno por déficit
de atención/ hiperactividad, síndrome de Tourette (tics motores
múltiples) y autismo (conducta compulsiva y ritualista).
la RM tradicional exige que el paciente permanezca quieto du-
rante el procedimiento, pero la RMf requiere que el paciente reali-
ce tareas de pensamiento o trsicas. Entonces, la RMf puede obte-
ner imág~n.es de los cambios en el metabolismo y el flujo sanguí-
neo en distintas partes del encéfalo que corresponden a funciones
o conductas específicas.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Los procedimientos de medicina nuclear se utilizan para medir las
funciones renales y determinar el bloqueo de los uréteres y para el
reflujo vesicoureteral. (Véase cap. 17.) La vesicoureterografía es me-
nos común debido a estos procedimientos de medicina nuclear.
Indicaciones en diferentes patologías
Ciertas patologías son únicas de los recién nacidos (neonatos) y n~
ños pequeños, y los técnicos deben estar familiarizados con ellas.
Esto es especialmente importante en pediatría, ya que los pacien-
tes no pueden describir sus síntomas y, también, los procedimien-
tos o proyecciones correctos u óptimos deben tomarse correcta-
mente la primera vez. Conocer estas patologías sel'laladas en las
historias de los pacientes brinda al técnico información que puede
determinar cómo manipular al paciente y qué precauciones deben
tomarse. También es importante para conocer qué ajustes técnicos
se necesitan y asegurarse de que se realicen los procedimientos o
proyecciones correctos.
A. TÓRAX PEDIÁTRICO
1. Aspiración (obstrucción mecánica). Es más frecuente en los ni·
ños pequeños cuando se tragan o aspiran objetos extraños en los
pasajes aéreos del árbol bronquial. (Es muy probable en el bron-
quio derecho, debido al tamaño del bronquio y el ángulo de diver-
gencia. Véase el capítulo 2, pág. 68.)
2. Asma. El asma tiene una frecuencia máxima en niños y, por lo
general, se debe a ansiedad o alergias. Las vías aéreas están estre-
chadas por estímulos que no afectan las vías aéreas en los pulmo-
nes normales. La respiración es difícil y el aumento del moco pue-
de generar cierto incremento de la radiodensidad de los campos
pulmonares. (Sin embargo, las radiografías de tórax, a menudo,
son normales.)
3. Atelectasias. Es un trastorno más que una enfermedad, hay
colapso de todo el pulmón o parte de él, debido a una obstrucción
de un bronquio o una punción o "estallido" de una vía aérea. Con
menos aire del normal en el pulmón, esta región aparece más ra-
diodensa y puede desplazar la tráquea y el corazón hacia el lado
afectado.
4. Bronquiectasias. En este trastorno, hay un ensanchamiento
(dilatación) irreversible de los bronquios por una infección aguda
o anomalías estructurales congénitas de porciones de las vías aé-
reas que, finalmente, crean una obstrucción. Puede desarrollarse a
cualquier edad, pero más a menudo, comienza en la primera in-
fancia. Los trastornos graves pueden requerir un leve aumento en
los factores de exposición.
5. Crup. Este trastorno (fundamentalmente en nil'los de 1 a 3
años) se produce por una infección viral. Se manifiesta por la res-
piración difícil y tos seca y áspera que suele estar acompañada por
fiebre. los antibióticos son el tratamiento más común, pero pue-
den solicitarse radiografías AP y laterales del cuello y las vías aéreas
superiores para detectar un estrechamiento típico liso, pero aguza·
do, de las vías aéreas superiores, más obvio en la proyección AP.
6. Fibrosis quística. En esta enfermedad hereditaria, las secrecio-
nes de moco espeso producen una "obstrucción" de los bronquios
y bronquiolos, que pueden observarse en las radiografías de tórax
como un aumento de las radiodensidades en regiones pulmona·
res específicas.
los síntomas pulmonares generalmente no son obvios al naci-
miento, pero pueden aparecer más tarde. Un trastorno asociado
frecuente en recién nacidos es el íleo meconial (un tipo de obs-
trucción intestinal causada por meconio espeso). El meconio es
una secreción verde oscura del hígado y las glándulas intestinales
mezclada con algo de líquido amniótico.
 EST U DI OS POR IM ÁGE N ES E N PED IATR IA CAPÍTULO 20

7. Síndrome de aspiración meconial. Durante el proceso del 1l . Trastornos de la glándula tiroides

naomiento, el feto bajo sufrimiento puede evacuar algunas heces
ml'Coniales en el líquido amniótico, que luego pueden ser inhala-
das en los pulmones. Esto puede provocar cierta obstrucción de
la \'ia aérea y el colapso de los sacos aéreos. lo que, a su vez, pue-
de producir la ruptura de un pulmón y causar neumotórax o ate-
lectasia.
B. Epiglotitis (supraglotitis). Esta infección bacteriana de la epiglo-
tis es más frecuente en niños de 2 a 5 años, pero también puede
afe:tar a los adultos. La epiglotitis es un trastorno grave que pue-
de volverse rápidamente fatal (en horas del inicio), que se debe
al bloqueo de la via aérea por el edema. En general, debe ser exa-
minada en una sala de emergencias por un especialista utilizando
un laringoscopio, para reabrir la via aérea insertando un tubo en-
dotraqueal o con una traqueostornía (orificio a través de la parte
anterior del cuello).
Un médico u otro asistente debe acompañar al paciente duran-
te cualquier procedimiento radiográfico para asegurarse de que la
vía aérea se mantenga abierta.
Bocio congénito. Una glándula tiroides aumentada al nacimiento
se debe a hipotiroidismo (subactiva) o hipertiroidismo (hiperactiva).
Cretinismo. En este hipotiroidismo del neonato, los síntomas in-
cluyen ictericia y crecimiento óseo lente o un posible enanismo.
Los exámenes radiográficos se realizcn para mostrar los centros
de osificación de los huesos largos y evaluar la edad ósea retarda-
da. Las radiografías de cráneo pueden 11ostrar un mayor espesor
de la bóveda craneana y, también, suturas ensanchadas con un
cierre tardío.
Enfermedad de Graves del neonato. Enfermedad potencial-
mente fatal que puede aparecer en lactantes de madres que tie-
nen o han tenido la enfermedad de Graves, una forma de hiperti·
roidismo en los adultos. El tiroides agrandado puede dificultar la
respiración en los lactantes al presionar contra la vía aérea y cerrar-
la. Pueden solicitarse radiografías de tórax y vías aéreas superiores
para detectar este trastorno.

9. Enfermedad por membrana hialina (EMH; en la actualidad,

se lama síndrome de dificultad respiratoria o SDR; se la conoce
comúnmente corno enfermedad por membrana hialina en lactan-
tes). Es una de las indicaciones más frecuentes para las radiogra-
fías de tórax en recién nacidos, especialmente los lactantes prema- l. Aspiración (obstrucción mecá- AP y lateral de tórax o AP y lateral de
turos. nica) vías aé·eas superiores
En este trastorno de emergencia, los alvéolos y capilares del pul- 2. Asma (en los niños) PA y later:il de tórax
món están lesionados o infectados, lo que provoca la pérdida de 3. Ateledasias (colapso pulmo- PA y lateral de tórax ( +) aumento leve
liquido y sangre en los espacios entre los alvéolos o en los alvéo- nar)
los propiamente dichos. Se puede detectar en radiografías por una 4. Bronquiedasias PA y lateral de tórax(+) aumento leve
mayor densidad en todo el pulmón, en un patrón granular, dado 5. Crup (infección viral) PA y lateral de tórax y AP y lateral de
que los espacios llenos de aire normales están llenos de liquido. vías aéreas superiores
6. Fibrosis quíst1ca (puede desa- PA y lateral de tórax ( +) aumento leve
rrollar un lleo mecornal) (si es grave)
10. Neoplasia. La formación de una neoplasia (tumor o creci- AP y lateral de tórax (posible neumotó-
7 Sindrome de aspiración me-
miento anómalo) puede ocurrir dentro del tracto respiratorio. Los conial (recién nacidos) rax)
síntomas incluyen hemoptisis (expectoración de sangre), tos per- 8. Epiglotis (obstrucción respira- AP y lateral de tórax y lateral de vías
sistente o disfonfa. Es más frecuente en los adultos, pero puede toria aguda) aéreas superiores
aparecer en niños. 9. Enfermedad por membrana PA y lateral de tórax (+) aumento leve
hialina (síndrome de distrés
11 . Neumonia (neumonitis). Esta inflamación de los pulmones respiratorio) (fundamental-
produce acumulación de líquido dentro de ciertas secciones de mente en lactantes prematu-
los pulmones, lo que crea un aumento de las radiodensidades en ros)
estas regiones. Las radiografías PA y lateral erectas horizontal lo. Neoplasias PA y lateral de tórax
11. Neumonla (acumulación de PA y lateral de tórax (haz honzontal)
constituyen el examen diagnóstico inicial más frecuente.
liquido en los pulmones) ( +) aumento moderado
La neumonía puede afectar a recién nacidos por una ruptura de PA y lateral eredo o decúbito lateral de
12. Neumotórax (colapso del
las membranas, lo que determina la inhalación de liquido amnióti- pulmón) tórax (-) disminución leve
co en los pulmones. 13. Trastornos de las glándulas PA y lateral de tórax; AP y lateral de
tiroides vías aéreas supenores, screening de
12. Neumotórax. Esta acumulación de aire en el espacio pleural - Bocio congénito huesos largos
produce el colapso parcial o completo del pulmón. Puede deber- - Creurnsmo (huesos y
se a un traumatismo o un trastorno patológico, que causa la rup- cráneo grandes)
tura espontánea de un área debilitada del pulmón. - Enfermedad de Graves del
Puede aparecer en lactantes con respiradores, en donde el aire neonato
se pierde desde los sacos aéreos al tejido blando entre el pulmón
• Los a¡ustes de e~pos1c1ón dependen de la graveda~ o el estadio del trastorno para las
y el corazón, trastorno denominado neurnornediastino, que pue- regulaciones de exposición manual.
de no ser grave, a menos que conduzca a un neumotórax.
 CAPITULO 20 ESTUDIOS POR I MÁGENES EN PEDIATRIA
B. INDICACIONES EN PATOLOGÍAS DEL SISTEMA
ESQUELÉTICO PEDIÁTRICO
1. Displasia del desarrollo de cadera. El término más antiguo
es luxación congénita de cadera. En este trastorno, la cabeza del fé-
mur está separada por el acetábulo en el recién nacido. La causa de
este defecto es desconocida; es más frecuente en niñas, en lactan-
tes nacidos en pelviana (las nalgas primero) y en lactantes con fa-
miliares cercanos que padecen este trastorno. La ecografía se utili-
za comúnmente para confirmar la displasia en el recién nacido. Pue-
de requerir posteriores radiografías frecuentes de cadera, por lo que
es importante la protección gonadal cuando se utilizan rayos X.
2. Hidrocefalia. La hidrocefalia consiste en ventrículos agranda-
dos, en donde no puede drenar el líquido cefalorraquídeo produ-
cido en los ventrículos, lo que genera un aumento de presión y un
agrandamiento global de la cabeza.
Diagnóstico y tratamiento: en la actualidad, puede detectarse la
espina bífida antes del nacimiento, con la ecografía prenatal. Los
exámenes radiográficos posteriores al nacimiento para este trastor-
no incluyen mielografía o más frecuentes en la actualidad, TC o RM,
para observar la médula espinal y las raíces nerviosas herniadas. La
cirugía con asistencia radiográfica es necesaria para cerrar el orificio
y para la colocación de la derivación con el fin de corregir la hidro-
cefalia asociada, así como otras deformidades físicas.
J. Osteoporosis juvenil idiopática. Este tipo de osteoporosis
(en el cual el hueso se torna menos denso y más frágil) ocurre en
niños y adultos jóvenes.
4. Osteomielitis. Esta infección afecta el hueso (osteítis) o la mé-
dula ósea (mielitis). En niños, esta infección habitualmente ocurre
primero en los huesos largos de las extremidades superiores e in-
feriores.
Diagnóstico: las radiografías simples no muestran signos inci-
pientes, pero con los trastornos avanzados, se torna más aparente
como un aspecto "irregular" o apolillado de las diáfisis de los hue-
sos largos. Los trastornos incipientes se observan mejor con cente-
llografias óseas con radioisótopos, un procedimiento de medicina
nuclear. La TC o la RM también pueden detectar las áreas afecta-
das de hueso en los primeros estadios.
s. Osteocondrodisplasias. En este grupo de trastornos heredita-
rios, los huesos crecen anormalmente, la mayoría produce enanis-
mo o baja talla.
Acondroplasia. Es la forma más frecuente de enanismo de extre-
midades cortas. La formación de hueso está disminuida en las pla-
cas de crecimiento de los huesos largos, por lo tanto, las extremi-
dades superiores e inferiores suelen ser cortas con una longitud
del torso casi normal.
6. Osteopetrosis (huesos de mármol). En este trastorno here-
ditario, la densidad de los huesos está aumentada. Puede incluir
anomalías del cráneo. Puede ser un trastorno leve que produce
poca discapacidad o puede ser grave y comenzar en la infancia y,
a menudo, fatal.
Puede detectarse antes del nacimiento con ecografía o radiogra-
fías con exámenes de control de los huesos en niños y adultos. Los
huesos radiodensos requieren un aumento de los factores de ex·
posición.
7. Osteocondrosis. Este grupo de enfermedades afecta principal-
mente las placas epifisarias o de crecimiento de los huesos largos,
y produce dolor, deformidades y un crecimiento óseo anómalo.
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Este trastorno provoca un
crecimiento óseo anómalo en la cadera (cabeza y cuello del fé-
mur). Afecta a los niños de 5 a 10 años (la cabeza del fémur apa-
rece primero aplanada y, más tarde, fragmentada). Por lo general,
solo afecta una cadera y es más frecuente en varones.
Enfermedad de Osgood-Schlatter. Este trastorno produce infla-
mación en el tubérculo tibia! (inserción tendinosa). Es más frecuen-
te en varones de 5 a 1O años, y suele af€ctar solo una pierna.
Enfermedad de Scheuermann. En este trastorno relativamente
frecuente, los cambios en el desarrollo óseo de las vértebras pro-
vocan cifosis (giba dorsal). Es más frecuente en varones y comien-
za en los primeros años de la adolescencia.
Enfermedad ósea de Kohler. Esta enfermedad produce inflama·
ción de hueso y cartílago del hueso navicular del pie. Es más fre-
cuente en varones, y comienza entre los 3 y 5 años de edad y, po-
cas veces, dura más de 2 años.
a. Osteomalacia (Raquitismo - osteomalacia del lactante).
En este trastorno, los huesos en desarrollo no se endurecen ni cal·
cifican, lo que produce deformidades esqueléticas. El signo más
frecuente son las piernas arqueadas con arqueamiento de los hue-
sos del fémur distal, y la tibia y el peroné, como se observa en l¡¡s
radiografías de todas las extremidades inferiores.
9 . Osteogénesis imperfecta. En este trastorno hereditario, los
huesos son anormalmente blandos y frágiles. Los lactantes con es-
te trastorno pueden nacer con muchas fracturas, que pueden lle-
var a deformidades, enanismo o ambos. Las suturas del cráneo
suelen ser extraordinariamente anchas, y contienen muchos hue-
sos wormianos pequeños.
10. Espina bífida. Las caras posteriores de las vértebras no se de·
sarrollan, lo que expone parte de la médula espinal. La espina bí·
fida puede detectarse antes del nacimiento mediante ecograffa y
pruebas clínicas del líquido amniótico. La gravedad es variable.
Espina bífida oculta. La espina bífida oculta es una forma leve,
caracterizada por cierto defecto o separación del arco posterior de
las vértebras LS-S 1, sin protrusión de la médula espinal o las me-
ninges (membranas que cubren la médula espinal y el encéfalo).
Meningocele. Una forma más frecuente y grave de espina bífida
comprende la protrusión de las meninges a través del orificio no de-
sarrollado de las vértebras. Esto crea una protrusión llena de lfquido
cefalorraquídeo debajo de la piel, denominada meningoce/e.
Mielocele. En este tipo más grave de espina bífida, la médula es-
pinal protruye también a través del orificio. Es más grave cuando
ocurre en la región cervical y produce discapacidad física más se-
vera, deterioro de la función renal y, a menudo, una hidrocefalia
asociada (agua en el encéfalo).
11 . Pie bot. El pie bot o pie zambo es una deformidad congénita
del pie que puede ser diagnosticada antes del nacimiento con eco-
grafía en tiempo real. También se evalúa con radiografías con pro-
yecciones frontales y laterales de cada pie en lactantes. (Método
demostrado más adelante en este capítulo.)
Los cuatro tipos más frecuentes son los siguientes:
• Pie bot varo: una rotación hacia adentro o medial del pie y el ta·
Ión, marcha sobre la porción externa del pie.
• Pie bot valgo: una rotación hacia afuera o lateral del pie y el ta·
Ión, marcha sobre la porción interna del pie.
• Pie bot equino: pie en flexión plantar, produce una marcha so-
bre los dedos sin apoyo sobre el talón.
• Pie bot calcáneo: pie en dorsiflexión, produce una marcha so-
bre el talón sin apoyo sobre la parte anterior del pie.
12. Tumores. Los tumores óseos malignos son mucho menos fre-
cuentes en los niños que en los adultos, como la mayoría de los
cánceres. Ciertos tumores óseos benignos pueden detectarse en
adolescentes y adultos jóvenes, pero también son menos frecuen·
tes en lactantes y niños pequeños.
Retinoblastoma. Los retinoblastomas son el resultado de ~ncer
de la retina del ojo. Pueden propagarse a través del nervio óptico
hasta el encéfalo. El trastorno, a menudo, es hereditario.
 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRIA CAPITULO 20

CUADRO 20·2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS: SISTEMA ESQUELÉTICO PEDIÁTRICO

EXAMEN RADIOGRllFICO Y AJUSTES
TRASTORNO O E~FERME~AD .. --···'- (+)O(-:-) DE LA ~!'0.S~S!Óf""!*"':. ,'
l. Displasia del desarrollo de cadera Ecografía, AP de cadera
(luxaaón congénita de cadera)
2. Hidrocefalia Prenatal, ecografía o AP lateral de cráneo
(+),aumento según el tamaño
3. Osleoporosis juvenil idiopática Estudio de screening óseo o AP de extre·
midades superiores o inferiores bilatera-
les(-) dism1nucíón leve
4, Osteom1eht1s AP y lateral de las extremidades afectadas
o centellografla óseos con radioisótopos,
TC/RM
5. Osteocondrodisplasias Screening AP de huesos largos (para un
• Acondroplasia posible enarnsmo)
6. Osteopetrosis (huesos de már- Saeening óseo que incluye cráneo con
mol) aumento moderado(++)
7. Osreocondrosis AP y lateral de partes afectadas
• Legg-Calvé-Perthes - Cadera
• Osgood·Schlatter - libia (proximal)
• de Scheuerrnann - Columna vertebral (cifosis)
• de Kohler - Navicular (pie)
. -
-~ ',.;_:;_, T_R_~TO~~O .0. ENf~~~_&~~'~•• :•.,; · l ~+)O(-) DELA EXPOSICIÓN'
8. Osteomalacia (raquitismo)
9. Osteogénesis imperfecta
1O. Espina bífida
• Espina bífida oculta
• Meningocele
• Mielocele
11. Pie bot (pie zambo)
• Pie bol varo (hacia adentro)
• Pie bot valgo (haaa afuera)
• Pie bot equino (hacia abajo)
• Pie bol calc<lneo (hacia arriba)
12. Tumores (hueso)
(raros en niños)
• Retinoblastoma
EXAMEN RADIOGRÁFICO Y AJUSTES
AP de extremidades inferiores (-)
disminuoón moderada, según
gravedad y edad
Saeening 6seo que incluye AP y la-
teral de cráneo (-) disminución
importante, hasta un 50%
Ecogralfa prenatal, PA y lateral de co-
lumna vertebral, y TC o RM de la
región afectada
AP y lateral de pie (método de Kite)
Radiograflas de la región afectada
AP y lateral de cráneo

' los a¡ustes de la exposición dependen de la gravedad o el estadio del trastorno paia las regulaciones manuales.

C. ABDOMEN PEDIÁTRICO 6. Hepatitis. Este trastorno se debe a la infección hepática por el

1. Atresias (o clausuras). La atresia es un trastorno congénito
que requiere cirugía, porque no hay un orificio de un órgano. Un
ejemplo es una atresia anal (ano imperforado), en la cual el orifi-
cio anal está ausente al nacimiento. Otros ejemplos son las atre-
sias biliar, esofágica, duodenal, mitral y tricuspfdea.
2. Enfermedad celíaca. En este trastorno hereditario, cierta pro-
telna hallada en el trigo (gluten) produce una reacción alérgica del
revestimiento intestinal, lo que conduce a una absorción incorrec-
ta de las grasas de la dieta.
3. Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito). En
este trastorno congénito del intestino grueso, faltan los nervios que
controlan las contracciones rítmicas. El trastorno grave provoca
constipación severa o vómitos. Suele corregirse quirúrgicarnente
conectando la porción distal de la parte normal del intestino grue-
so a un orificio en la pared abdominal (colostomía).
virus de la hepatitis B. Se suele adquirir de una madre infectada,
durante el parto.
7. Hepatomegalia. La hepatomegalia, o agrandamiento del híga-
do, indica una enfermedad hepática, corno hepatitis aguda, cirrosis
u obstrucción de los conductos biliares.
B. Riñón en herradura. En este trastorno congénito, los dos riño-
nes están unidos entre sí en sus pelvis inferiores. Los riñones es-
tán malrotados y enfrentan anteriormente, y los uréteres se fijan a
los riñones en la cara anterior y no en la cara medial normal. Es el
tipo más frecuente de anomalía de la fusión renal.
9. Hidronefrosis. La hidronefrosis o riñón agrandado distendido
con orina, se debe a una obstrucción de orina. Puede aparecer por
tumores, cálculos renales, infección urinaria grave o anomaHas es·
trudurales congénitas.

4. Hipospadias. En este trastorno congénito del lactante varón, el
orificio de la uretra está sobre la cara inferior del pene.
Epispadias. En este trastorno, la uretra se ubica abierta como un
canal en el pene en lugar de ser un tubo cerrado.
10. Enfermedad intestinal inflamatoria. lnduye los trastornos
crónicos de inílamación de los intestinos. Las dos más frecuentes
son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, que tienen sín-
tomas similares. Pueden ocurrir a cualquier edad, pero habitual·
mente aparece, por primera vez, entre los 14 y 30 años.

5. Hematuria. La sangre en la orina o hematuria, puede deberse
a varias causas, como cáncer de los riñones o la vejiga (sangrado
intermitente), cálculos renales, quistes renales o drepanocitosis
(una enfermedad sanguínea hereditaria en la cual los eritrocitos
tienen forma de serniluna u hoz y son deficientes en oxígeno).
Enfermedad de Crohn. Es una infección de la pared intestinal del
intestino delgado, grueso o de ambos.
Colitis ulcerosa. Afecta solo el intestino grueso y suele comenzar
en el recto o el sigmoídes.
 CAPITULO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRIA

11. Obstrucción intestinal. En los adultos, la obstrucción intesti- Neuroblastoma. Los neuroblastomas se asocian con cáncer in-
nal es más frecuente por adherencias fibrosas de una cirugía pre- fantil (generalmente en menores de 5 años). Aparecen en partes
via. En los recién nacidos o lactantes, más a menudo aparece por del sistema nervioso, más a menudo, en las glandulas suprarrena·
defectos de nac1m ento, como invaginación, vólvulo o íleo meco- les. Es el segundo tipo de cáncer más frecuente en los niños.
nial.
19. Infección urinaria. Ocurre a menudo en adultos y niños, y es
Invaginación. Obstrucción mecánica causada por la introducción causada por bacterias, virus, hongos o parásitos. Las infecciones
de un asa de intes:1no en otra. Es más frecuente en la región del bacterianas en recién nacidos que afectan la vejiga y la uretra son
intestino delgado distal (íleo). más frecuentes en varones, pero después del año de edad, son
más comunes en las mujeres. Una causa frecuente de rnfeccíón
Vólvulo. Obstrucción mecánica causada por una torsión del intes- urinaria en los niños es el reflujo vesicoureteral
tino propiamente dicho.
20. Reflujo vesicoureteral. Este trastorno produce un flujo retró-
ileo meconial. Obstrucción mecánica, por la cual el contenido in- grado de orina desde la vejiga en los uréteres y los riñones, lo que
testinal (meconio) se endurece y crea un bloqueo. aumenta asl la posibilidad de propagar la infección desde la uretra
y la vejiga hasta los rif\ones.
fleo. El fleo, 4ue tdmbién se denomina lleo paralítico o íleo me-
cánico, es una obstrucción intestinal que no es una obstrucción
mecánica, como un vólvulo o una invaginación, sino una obstruc-
ción causada por la falta de movimientos contráctiles de la pared CUADRO 20 -3. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES
intestinal. PATOLOGIAS: ABDOMEN PEDIÁTRICO
EXAMEN RAOIOGl!ÁFlCO (+)O(-)
12. Divertículo de Meckel. Trastorno congénito que se presenta TRASTORNO O ENFERMEDAD AJUSTES DE EXPCSIOÓN'
al nacer, y consiste en una evaginación similar a un saco en la pa-
1 Atresias (clausuras) AP de abdomen y/o seriada GI
red del intestino delgado (íleon). No es un trastorno grave por sí
2 Dtvertlculo de Meckel Se obseNa mepr con centellogralia
mismo, con poco o ningún síntoma. Es posible que no se detecte con R1dro1s61opos o con trAnsito
en los estudios gastrointestinales y se observe comúnmente du- de delgado
rante la cirugía abdominal por otras razones o con centellografías 3. Enfermeddd celiaca Abdomen de pie o en decúbito y/o
con rad101sótopos. senada GI
4. Enfermedad de H1rschsprung AP de abdomen y/o senada GI (fre-
13. Enterocolitis necrosante. Este trastorno de inflamación del (megacolon congénito) cuentemente requiere colostoma)
revestimiento interno del intestino se debe a traumatismo o infla- 5. Enfermeddd intestinal rnllamatoria Senada para abdomen agudo y/o
mación. Es más frecuente en recién nacidos prematuros y puede • Col111s ulcerosa transito de delgado y senada GI
conducir a muerte tisular (se torna necrótico) de una porción del • Enfermedad de Crohn (la TC helicoidal y/o la RM pueden
detectar los primeros elildd105 de
intestino. Se puede confirmar con radiografías simples de abdo-
la enfermedad íntesbnal mflcJma-
men por el gas producido por las bacterias dentro de la pared in- toria)
testinal. 6. Enterocol111s necrosante Seriada para abdomen agudo
7. Estenosis del plloro Seriáda GI aira y/o ecograffa
14. úlcera péptica. Esta erosión del revestimiento gástrico o duo- 8. Hema1una Urograf!a IV
denal puede afectar a recién nacidos, lactantes o niños pequeños. 9. Hepat11is AP de abdomen
Se cree que es hereditaria. 1O. Hepatomegaha AP de abdomen
1 t . H1dronefrosis UIV y/o ecogralla
15. Poliquistosis renal (del lactante o infantil). En este tras- 12. Hipospadias o epispadias Diagnosticado clínicamente o po51·
torno renal hereditario, se forman muchos quistes en el riñón, que (onfiao uretral anormal) ble uretrogralia
producen nr1ones agrandados en lactantes y niños. En general, es 13. lnfecaón unnana UN y/o CUGM
14. Obstrucaones intestinales Seriada para abdomen agudo y uJn·
fatal s1 afecta ambos riñones, sin diálisis ni trasplante renal. Mecámcas· sito de delgado o enema de b.ino
• lleo meconial (-) disrrnnución moderada en la ex
16. Pielonefritis. Esta infección bacteriana de los riñones se aso- • lnvagrnaoón posKJón, según la gravedad de la
cia más comúnmente o se debe a refluio vesicoureteral de onna · Vólvulo distensión inrestinal
desde la ve11ga hacia los riñones. No mec.1mcas:
• lleo (íleo parallbco o admamico)
17. Estenosis del plloro. Este estrechamiento o bloqueo en el pi- 15. Ptelonefnlls urv y/o ecograWa
loro o la salida gástrrca afecta a lactantes, y a menudo, produce vó- 16. Pohqu1stOS1s renal UIV, ecogR1fia, lC o RM
mitos forzados y repetidos. 17. Reflu10 vesicoureteral UIV/CUGM o medicina nudear
18. Ril'lón en herradura UIV y/o ecogra!la
19. Tumores Estudios rad1og1aficos de la parte
18. Tumores (neoplasias). Los tumores malignos (cáncer) son
• Neuroblastoma afectada, UIV, TC, ecografl.J
menos frecuentes en niños que en adultos y, también, son más cu- • Tumor de Wílms
rables en los niños. 20. úlcera péptica Senada GI alta

Tumor de Wilms. Indica un cáncer de los riñones, de origen em-
bnonano. En general, afecta nrños menores de 5 años. El más fre-
cuente de los cánceres abdominales en lactantes o niños, típica-
mente afecta solo un riñón.
• LO'l .1¡us1es de c>.pO'l10ón dependen de la gravedad o el t<Stildoo del t~tomo pata '.is
regulaciones de e~pos1ción m~nuill.
AP: ,m1eroposte1101; CUGM: c1s1our;:11ografla m1ccional; GI: gas1101ntestinal; IV: 1011a·
venoso; RM resono11cid magnéllca; TC: tomograffa computarizada; UIV: urog1c1f!a lnua-
vcnOSd
 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRÍA CA Pi TU LO 20

PROYECCIÓN AP/PA DE TÓRAX

Patología demostrada Tórax

Patologías de campos pulmonares, diafragma, BÁSICAS
tórax óseo y mediastino, incluye el corazón y los • AP/ PA
• Lateral
grandes vasos.
Nota: el paciente debe estar erecto, si es posible. En general,
el tórax de los pacientes pediátricos, si son lo suficientemente gran-
des, debe ser examinado en una posición erecta utilizando un
Pigg-0-Stat o un dispositivo similar para inmovilización erecta (véa-
se la página siguiente). Las excepciones son los lactantes que se
encuentran en una incubadora, o los que son demasiado peque-
ños para sostener la cabeza.

D
Factores técnicos
• Tamaño del receptor de imagen (RI) - se- Fig. 20-27.. Decúbito dorsal, inmovilizado con bolsas de arena.
gún el tamaño del paciente.
• RI transversal, si está en decúbito dorsal, co-
locar el chasis debajo del paciente.
• No se necesita parrilla antidifusora.
• Foco pequeño.
• Rango 70-80 kVp, tiempo de exposición más corto posible.
Protección. La protección de contacto debe colocarse sobre el
área pelviana con el borde superior en el nivel de las crestas ilíacas.

Posición del paciente

• En decúbito dorsal, brazos extendidos para mover la escápula de
los campos pulmonares.
• Brazos asegurados a la mesa con bolsas de arena o tiras de Vel-
ero, si se utiliza la Tam-em Board (figs. 20-27 y 20-28).
• Piernas extendidas para evitar la rotación de la pelvis. Caderas y
piernas aseguradas con bolsas de arena en el nivel de la cadera Fig. 20-28. Inmovilizado con Tam-em Board.
hasta la parte superior de la rodilla. Si se utiliza la Tam-em Board,
las caderas y las piernas se fijan con tiras de Velero a la tabla.
• Con asistencia de los padres (si la madre no está embarazada):
l. El padre retira la ropa del tórax del niño.
2. Entregar al padre un delantal y guantes de plomo.
3. Colocar al niño sobre el chasis.
4. El padre debe extender los brazos del niño sobre la cabeza con
una mano, mientras mantiene la cabeza inclinada hacia atrás
para evitar la superposición de la parte superior de los pulmo-
nes. Con la otra mano, sostiene las piernas del niño en las ro-
dillas, aplicando la presión necesaria para evitar el movimiento.
5. Colocar al padre en una posición que no impida que el técni-
co vea al paciente, mientras realiza la exposición.
6. Colocar guantes de plomo sobre la parte superior de las ma-
nos del padre, si no está usando guantes. (Puede ser más fá-
cil sostener al paciente si no se usan guantes.)

Posición de la región por explorar

• Colocar al paciente en el centro del chasis con los hombros a
5 cm por debajo de la parte superior del chasis.
• Confirmar que el tórax no esté rotado.

Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en el plano mediosagital en el ni-
vel del tórax medio, que está aproximadamente en la linea ma-
milar (pezón).
• Distancia fuente-receptor (DFR) de 127 a 2 12 cm; tubo elevado
lo más posible.
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia los
bordes externos del tórax.
Respiración. Tomar la exposición después de la segunda inspira-
ción completa. Si el niño está llorando, observar la respiración y
tomar la exposición justo después de que el niño inhala completa-
mente.
 CAPITULO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATR IA

Tórax PA erecto con Pigg-0-Stat

Posición del paciente

• Sobre el asiento con las piernas hacia abajo, a través del orificio
central. Ajustar el asiento para corregir la altura, de modo que la
parte superior del chasis esté aproximadamente a 2,5 cm por
encima de los hombros.
• Brazos elevados, las pinzas corporales laterales se colocan firme-
mente contra el paciente y se aseguran por ajuste de la base y
tiras ajustables.
• El protector de plomo está elevado hasta un nivel de alrededor
de 2,5 cm por encima de la cresta ilíaca.
• Se colocan indicadores D e 1 correctos y de insp (inspiración)
para que aparezcan en la parte inferior de la imagen (véanse figs.
20-29 y 20-30).
• Confirmar que no hay rotación.

Rayo central (RC)

• Perpendicular al RI, a nivel de los campos pulmonares me-
dios (en la linea mamaria).
• DFR 180 cm. Fig. 20-29. Inmovilizado con Pigg-0-Stat.

Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia los

bordes externos del tórax.

Respiración. Si el niño está llorando, observar la respiración y to-

mar la exposición cuando inhala completamente y retiene la respi-
ración. (Los niños, a menudo, pueden contener la respiración en
inspiración después de una sesión de práctica.)

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Los pulmones desde los vértices
(nivel de C7-Tl) hasta los ángulos costofrénicos. • La tráquea
llena de aire desde Tl hacia abajo, así como los reparos de la
región del hilio, el corazón y el tórax óseo (fig. 20-3 1).
Posición: • Mentón suficientemente elevado para evitar la su-
perposición de los vértices. • Sin rotación, confirmada por una
distancia igual desde los bordes costales a cada lado hasta la
columna vertebral e igual distancia desde ambas articulaciones
esternoclaviculares hasta la columna vertebral. • Inspiración
completa -muestra 9 (en ocasiones l O) costillas posteriores
por encima del diafragma en la mayoría de los pacientes.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación sobre los cuatro
lados con márgenes iguales sobre la parte superior e inferior, lo
que indica una localización correcta del RC hacia los campos
pulmonares medios (T6 o T7).
Criterios de exposición: • Suficiente contraste pulmonar para
observar las marcas pulmonares finas dentro de los pulmones.
• Contornos débiles de costillas y vértebras visibles a través del
corazón y las estructuras mediastinicas. • Sin movimiento, apre-
ciado por contornos nítidos de los bordes costales, el diafragma
y las sombras cardiacas.

Fig. 20-31 . AP (PA) de tórax. (Se aprecia algo de movimiento respi·

ratorio, diafragma borrado.)
 ESTUD IO S P OR IMÁGENES EN PEDIATRIA CAPITULO 20

POSICIÓN TORÁCICA LATERAL DE TÓRAX

Patologla demostrada Tórax

Patologla de campos pulmonares, tráquea, dia- BÁSICAS
fragma, corazón y tórax óseo; proyección de haz • AP/PA
• Lateral
horizontal necesaria para detectar niveles hi-
droaéreos, como para hemotórax o edema pul-
monar.

Factores técnicos
• Tamaño del RI: según el tamaño del paciente.
• RI longitudinal debajo del paciente (a menos
que el haz horizontal se utilice en la
Tam-em-Board).
• No se necesita parrilla antidifusora. 11
• Foco pequeño. ,.___ _ __,
• Rango 75-80 kVp, tiempo de exposición más corto posible.
Protección. La protección de contacto debe colocarse directa-
mente sobre el área pelviana, con el borde superior en la parte su- Fig. 20-32. Lateral de tórax en decúbito (con auxiliares de inmoviliza-
perior de la cresta ilíaca. ción).

Posición del paciente

• Recostado en posición lateral verdadera (en general, lateral iz-
quierda) con los brazos extendidos por encima de la cabeza pa-
ra mover los brazos del campo pulmonar. Doblar los brazos en
los codos para comodidad del paciente y estabilidad, con la ca-
beza entre los brazos (fig. 20-~2).
• Colocar una bolsa de arena a través del brazo más próximo al RI.
• Colocar una segunda bolsa de arena sobre la parte superior de
la cara superior del húmero.
• Colocar una tercera bolsa de arena entre las piernas a nivel de
las rodillas, con las piernas indinadas hacia adelante.
• Colocar una cuarta bolsa de arena a través de la parte superior
de las caderas para inmovilizar más al paciente.
• Si se utiliza una Tam-em Board, la posición no cambia de la pro-
yección AP. Girar el tubo de rayos X para la proyección con haz
horizontal y colocar el chasis vertical contra la pared lateral del
tórax, como se muestra (fig. 20-33).
• Si se requiere la ayuda del padre, realizar los siguientes pasos: Fig. 20-:s:s. Lateral de tórax con haz horizontal en decúbito lateral
1. Ubicar al paciente sobre el chasis en posición lateral izquier- (con Tam-em Board).
da (a menos que esté indicada la lateral derecha).
2. Llevar los brazos por encima de la cabeza y mantener con una
mano. Colocar la otra mano a través de las caderas laterales
del paciente para evitar que el niño rote o se retuerza.
3. Ubicar al padre en una posición que no impida al técnico ver
al paciente, mientras toma la exposición.
4. Colocar guantes de plomo sobre la parte superior de la ma-
no del padre, si no está usando guantes.

Posición de la región por explorar

• Colocar al paciente en el centro del chasis con los hombros apro-
ximadamente a 5 cm por debajo de la parte superior del chasis.
• No debe haber rotación; asegurar una posición lateral verdadera.

Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en el plano mediocoronal, en el
nivel de la línea mamilar (pezón).
• Con una Tam-em-Board, el tubo de rayos X centrado en posición
lateral con haz horizontal con el plano mediocoronal del tórax a
nivel de la linea mamilar.
• DFR de 127 a 2 12 cm.
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia los
bordes externos del tórax.
Respiración. Tomar la exposición después de la segunda inspira-
aón completa. Si el niño está llorando, observar la respiración y to-
mar la exposición justo después de que el niño inhale completa-
mente.
 CAP I TULO 20 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRÍA

Tórax lateral erecto con Pigg-0-Stat

Se puede utilizar con niños pequeños hasta aproximadamente los

2 años de edad (la edad de este paciente es 16 meses). En este
paciente, se utilizan pinzas corporales de tamaño más grande y el
asiento se ajusta tan bajo como sea posible.

Posición del paciente (fig. 20-34)

• Sobre el asiento que se ajusta para corregir la altura, de modo
que la parte superior del portapelfcula esté aproximadamente a
2,5 cm por encima de los hombros.
• Brazos elevados, las pinzas corporales laterales se colocan firme-
mente contra el paciente y se aseguran por ajuste de la base y
tiras ajustables.
• El protector de plomo está elevado hasta un nivel de alrededor
de 2,5 cm por encima de la cresta ilíaca.
• Se colocan indicadores D e 1correctos y de inspiración para que
se expongan en la imagen.
• Confirmar que no existe rotación.
Procedimiento si lo proyección lateral sigue o lo proyección
PA: si el paciente ya está en posición para la proyección PA, enton-
ces el paciente y la base se giran 90º hacia la posición lateral. El
protector de plomo se mantiene en posición y el indicador de plo-
mo se modifica para indicar el lateral correcto. El chasis de la pelí-
cula se coloca en el montador de portapelículas.

Rayo central Fig. 20-34. Pigg-0 -Stat - lateral izquierdo.

• Perpendicular al RI, en el nivel del centro del tórax (línea ma-
milar).
• DFR 180 cm.

Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia los

bordes externos del tórax.

Respiración. Si el niño está llorando, observar la respiración y to-

mar la exposición cuando inhala completamente y retiene la respi-
ración.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Pulmones desde los vértices hasta
los ángulos costofrénicos y desde el esternón anteriormente
hasta las costillas posteriores (fig. 20-35).
Posición: • Mentón y brazos suficientemente elevados para
evitar que los tejidos blandos excesivos se superpongan con los
vértices. • Sin rotación; las costillas posteriores bilaterales y los
ángulos costofrénicos deben estar superpuestos.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación sobre los cuatro
lados con márgenes casi iguales sobre la parte superior e infe-
rior, con el RC hacia los campos pulmonares medios.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, apreciado por
contornos nítidos de los bordes costales, el diafragma y las mar-
cas pulmonares.• Suficiente exposición para observar débilmen-
Fig. 20-35. Lateral de tórax.
te los contornos costales y las marcas pulmonares a través de la
sombra cardíaca y la región pulmonar superior sin sobreexposi-
ción de otras regiones de los pulmones.
 ESTUDIOS PO R IM ÁGEN ES EN PEDIATRÍA CAPITULO 20

AP Y LATERAL DE EXTREMIDADES SUPERIORES

Nota: se deben cumplir las rutinas y los protocolos de los servicios

en cuanto a las rutinas de posicionamiento específicas para las ex-
tremidades superiores, en distintas edades y para indicadores diag-
nósticos especificas. Puede incluirse toda la extremidad superior
en lactantes y niños pequeños, como se muestra en la figura 20-
36. Para niños más grandes con mayor crecimiento óseo en las re-
giones articulares (excepto para los exámenes de screening gene-
ral), las articulaciones individuales, como el codo o la muñeca, se
examinan por separado con el RC centrado en la articulación de in-
terés. Para los niños mayores, si el área de interés está en la ma-
no, en general, debe tomarse PA oblicua y una lateral, como para
un adulto.
blremidades superiores
Patología demostrada BÁSICAS
Fracturas, luxaciones, anomalías congénitas • AP
• Lateral
u otras patologías que afectan la extremi-
dad superior.
Factores técnicos Fig. 20-36. AP de extremidad superior (asegurada con banda de re-
• Tamaño del RI, según el tamaño del paciente. tención).
• No se utiliza parrilla antidifusora para ninguna parte del cuerpo
de menos de 9 cm.
• Utilizar pantallas intensificadoras de detalles para extremidades,
s1 se dispone de ellas.
• Foco pequeño.
• Rango 55-65 kVp, tiempo de exposición más corto posible.

Protección. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre toda

la región pelviana.
Posidón del paciente
• En decúbito dorsal.
• Inmovilizar la parte del cuerpo que no se examinará sobre la
Tam-em Board, o con bolsas de arena antes posicionar la parte
por evaluar.
• Cuando se examina un hueso largo, colocar el RI debajo de esa
extremidad, incluidas las artículaciones proximales y distales.
• Cuando se evalúa una articulación, colocar el RI debajo de esa
articulación, incluido un mínimo de 2,5 a 5 cm de huesos largos Fig. 20-37. Lateral de antebrazo (padre inmovilizando).
proximales y distales.
Posición de la región por explorar
• Alinear la parte que se explorará con el eje mayor del RI u orien-
tación oblicua, si es necesaria, para incluir toda la extremidad su-
perior y ambas articulaciones.
AP:
• Sup1nar la mano y el antebrazo en la posición AP (con la mano
y los dedos extendidos).
Lateral:
• 51 el paciente está en decúbito dorsal, colocar el brazo en abduc-
ción y girar el antebrazo y la muñeca hacia una posición lateral
(fig. 20-37).

Inmovilización. Inmovilizar la mano, el antebrazo y el húmero

con cinta de enmascarar o una banda de compresión; o pedir al
padre que inmovilice usando guantes de plomo (fig. 20-38).
Rayo central
• Perpendicular al RI, dirigido hacia el punto medía de la parte
por explorar.
• DFR 100 cm.
Fig. 20-38. AP de antebrazo - 4 años (asegurado con cinta adhesiva).
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia el
área de interés.
 CAPITULO 10 ESTUDIOS POR IM ÁGENES EN PEDIATRfA

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Véase la nota en la parte superior
de la página anterior, sobre las rutinas y los protocolos de los
servicios en cuanto a qué incluir de la extremidad superior (figs.
20-39 a 20·44).
Posición: • En general, deben obtenerse dos imágenes a 90º
una de otra. (Una excepción es la mano que requiere una PA y
una oblicua).
Colimación y RC: • Los bordes de colimación deben ser evi-
dentes sobre los cuatro lados, sin cortar anatomía esencial.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, apreciado por
marcas trabeculares y contornos óseos nítidos. • Exposición óp-
tima que muestra las regiones de los tejidos blandos y los es-
pacios articulares sin subexponer las regiones de las diáfisis
más densas de los huesos largos.

Fig. 20-39. AP de ante- Fig. 20-40. Lateral de ante-

brazo: 7 años. brazo: 7 anos.

Fig. 20-41. AP de codo: 7
años.
Fig. 20-42. Lateral de codo: 7 al'\os.
Fig. 20-43. PA de mano: 9 Fig. 20· 44. Oblicua de mano: 9
años. años.
Observación: no se utilizó una esponja angulada para pos1c1ona-
miento con la mano oblicua a la derecha; por lo tanto, los dedos no
están paralelos al RI, lo que causa oscurecimiento de las articulacio-
nes interfalángicas.
 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEOIATRIA CAPÍTULO 10

AP Y LATERAL DE EXTREMIDADES INFERIORES

Patología demostrada Extremidades Nota: para lactantes pequeños, las rutinas del seN100 pueden in-
lnf~o<H
:·racturas, luxaoones, anomalías congénitas o de cluir toda la extremidad mfenor, como se muestra en las figuras
eASl'"A.
ouo tipo y enfermedades, como enfermedad ósea • AP
20- 15 y 2046. También, para lactantes o niños pequeños, pue-
de Osgood-Schlatter u osteomalacia. • LaW.I den solicitarse exámenes bilaterales en un RI para un screening
óseo o con fmes de comparación (figs. 2ü-47 y 2ü-48)
Factores técnicos
• Tamar'lo del RI, según el tamaño de la parte del cuerpo por ex-
plorar, RI transversal.
• No es necesana la pcJmlla ant1d1fusora para lactantes y niños pe-
queños.
• Rango 60-65 kVp, tiempo de exposición más corto posible.
• Foco pequeño.
Protección. Protectores gonadales masculinos y femeninos correc-
tamente colocados, para no oscurecer las caderas y los fémures
prOXlmales.
Posición del paciente y rayo central
AP y lateral:
• Paciente en decúbito dorsal con el chasis debajo, centrado en la
extremidad afectada o colocado en diagonal para extremidades
baaterales. SI es necesano, para 1ndu1r todas las extremidades des-
de las caderas hasta los pies.
• Inmovilizar con cinta adhesiva o banda de compresión, o pedir que Fig. 20-45. AP de pierna. Fíg. 20-46. Lateral de pierna.
el padre sostenga la pierna en pos1aón con una mano sobre la pel-
\'IS por enoma de la región de la cadera y una mano sosteniendo
el pte (con guantes y delantal de plomo, figs. 2ü-45 y 2ü-46).
• Para la proyección lcJteral, rotar la pierna externamente e inmovi-
lizar con cinta adhesiva o pedir al padre que sostenga como pa-
ra la pos1c1ón AP.
• Para extremidades bilaterales, colocar ambas extremidades en
abducción en posición de "patas de rana". lnmovihzar con cinta
adhesiva o una banda de compresión a través de las rodillas y
los tobillos.
• RC perpendicular al área media de las extremidades.
• DFR mlnima 100 cm.

Criterios radiográficos
Similares a los criterios de las extremidades superiores de la pá-
gina antenor, excepto por los cntenos de pos1aonam1ento espe-
df1eos para las extremidades inferiores que son los s1gU1entes:
AP: • Los epicónd1los lateral y medial del fémur distal deben Fig. 20-47. AP de extremida- Fig. 20-48. Lateral de extremi-
aparecer s1métncos y de perfil. • La tibia y el peroné deben des inferiores (bilateral). dades inferiores (bilateral) -
aparecer a lo largo uno ¡unto al otro, con mínima superposición "patas de rana·
(hg. 20-49)
Lateral: • Los cóndilos y los epicóndilos mediales y laterales del
fM1ur distal deben estar superpuestos. • La tibia y el peroné de-
ben aparecer, en su mayor parte, superpuestos (fig. 20-50).

Fig. 20-49. AP de extremidades

inferiores (bilateral).

Fig. 20-50. Lateral {bilateral) de extremidades inferiores - "patas de

rana"
 CAPITULO 20 ESTUDI O S POR I MÁGENE S E N P ED IATR(A

AP Y LATERAL DE LA PIERNA, AP Y LATERAL DE PIE - MÉTODO DE KITE

Nota: deben cumplirse las rutinas y los protocolos de los servicios

en cuanto a las rutinas de posicionamiento específicas para las ex-
tremidades inferiores, en distintas edades y para indicadores diag-
nósticos específicos. Si el área especifica de interés es en la rodi-
lla, el tobillo o la región del pie, deben obtenerse imágenes se-
paradas con el RC centrado en la articulación de interés (figs. 20-
53 y 20-54).
Pierna
Patología demostrada
BÁSICAS
Fracturas, luxaciones, deformidades congéni- • AP
tas u otras anomalías de las extremidades in- • Lateral
Pie
feriores, como enfermedad ósea de Kohler o Fig. 20-51 . AP de pierna. Fig. 20-52. Lateral de pierna.
BÁSICAS
pie bot.
• AP
• Lateral
Factores técnicos
• Tamaño del RI, según el tamaño de la parte del cuerpo por ex-
plorar.
• La parrilla antidifusora no es necesaria para lactantes y niños pe-
queños.
• Foco pequeño.
• Rango 55-65 kVp, tiempo de exposición más corto posible.

Protección. Colocar un protector gonadal de plomo a través de la

pelvis, o protectores gonadales específicos para varón y niña, si se
incluyen los fémures proximales.
Fig. 20-53. AP de pie. Fig. 20-54. Laterc:I de pie.
Posición del paciente y rayo central
AP de pierna (fig. 20-51): (El mismo paciente que la figura 20-55 abajo, pero 1 año más tarde,
• Con el paciente en decúbito dorsal, inmovilizar los brazos y la después de completar el tratamiento correctivo.)
pierna que no se explorará si es necesario.
• Colocar el chasis debajo de la extremidad de interés, con las ar-
ticulaciones de la rodilla y el tobillo.
• Colocar la pierna como para una proyección AP verdadera, rotan-
do la rodilla internamente con suavidad hasta que la línea in-
terepicondílea esté paralela al plano de la película. Los pies y los
tobillos deben estar en una posición anatómica verdadera.
• Inmovilizar la pierna lo necesario en esta posición con bolsas de
arena, cinta adhesiva o banda de compresión.
• Si el padre colabora con la inmovilización, sostener la pierna en
esta posición con una mano firmemente sobre la pelvis y la otra
sosteniendo los pies.
• RC perpendicular a la mitad de la pierna.
• DFR mínima 100 cm.
Lateral de pierna (fig. 20-52):
• Rotar al pacien!e hacia el lado afectado con la pierna en posición
lateral de rana, doblando la rodilla en un ángulo aproximado de
45°. Fig. 20-55. Recién nacido con pie bot (pie bot varo) antes del trata-
• Inmovilizar las partes del cuerpo que no se explorarán. miento correctivo.
• Si el padre está ayudando con la inmovilización, sostener los pies
y las caderas en posición.
• Inmovilizar la pierna con bolsas de arena, cinta adhesiva o ban- Lateral de pie:
da de compresión. • Con el paciente recostado o sentado sobre la mesa, rotar la pier-
• RC perpendicular a la mitad de la pierna. na externamente para colocar el pie en posición lateral. Utilizar
• DFR mínima 100 cm. cinta adhesiva para inmovilizar.
• RC perpendicular a la mitad del pie.
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia el
• DFR mínima 100 cm.
área de la pierna, incluidos la rodilla y el tobillo. Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia el
área del pie.
AP y lateral de pie
AP de pie: Pie bot congénito - método de Kite
• Sentar al niño sobre un soporte elevado con la rodilla flexionada El pie está posicionado para las proyecciones AP y lateral, como se
y el pie colocado sobre el RI. Utilizar cinta adhesiva para inmovi- muestra, sin intentar rectificar el pie al colocarlo sobre el cha-
lizar. sis. Debido a la distorsión de la forma (fig. 20-55), puede ser difi-
• RC perpendicular a la parte media del pie. cil obtener una AP y lateral verdadera, pero deben tomarse dos
• DFR mínima 100 cm. proyecciones a 90º una de otra. En general, se evalúan imágenes
de ambos pies por separado con fines de comparacióri.
 ESTUDIOS POR IMÁGEN ES EN PEDIATRIA CAPITULO 20

AP Y LATERAL DE PELVIS Y CADERAS

Advertencia: no intentar la posición de caderas en patas de rana

en paoentes con traumatismo, hasta que se hayan descartado
fracturas con la proyección AP de pelvis.
Patología demostrada Pelvis y caderas
Fracturas, luxaoones, anomalías congénitas BÁSICAS
• AP
u otras patologías que afectan la pelvis y las • Lateral (bilateral
caderas, como enfermedad de Legg-Calvé- en patas de rana)
Perthes.

D
Factores técnicos
• Tamat'lo del RI, según el tamat'lo de la parte
del cuerpo que se explorará, RI transversal.
• Parrilla móvil o fija, si tiene más de 9 cm.
• Foco pequet'lo.
• Rango 60-65 kVp, tiempo de exposición más corto posible.

Protección
• Antes de tomar la radiografía, analizar el examen con el radiólo-
go. Los antecedentes del paciente pueden requerir que no se
utilice una protección gonadal si oscurece un área de interés.
• Niña: proteger cuidadosamente el área gonadal. Colocar el pro-
tector pediátrico femenino debajo del ombligo y por encima del
pubis. Esto evitará cubrir las articulaciones de la cadera. Fig. 20-56. AP de pelvis (protector ganada! masculino fijado con cin-
• Varón: colocar cuidadosamente el borde superior del protector pe-
ta adhesiva).
diátrico masculino en el nivel de la sínfisis del pubis (fig. 20-56).
Posición del paciente y de la región por explorar
• Alinear al paciente con el centro de la mesa o el portapelfcula.
• Inmovilizar al paciente, de modo que la pelvis no esté rotada.
• Inmovilizar los brazos con bolsas de arena o Tam-em Board.
AP:
• Con el paciente en decúbito dorsal, posicionar las caderas para
la proyección AP rotando las rodillas y los pies internamente, pa-
ra que la parte anterior de los pies se entrecrucen.
• Inmovilizar las extremidades inferiores en esta posición con cin-
ta adhesiva y bolsas de arena.
Lateral:
• Colocar las piernas en abducción colocando las plantas de los
pies ¡untas, las rodillas dobladas y abducidas. Fijar las plantas de
los pies juntas, si es necesario.
• Mantener las rodillas en la posición lateral colocando la cinta
adhestva a un lado de la mesa que cruza sobre ambas rodillas
hacia el otro lado de la mesa. Esto puede lograrse también con
una banda de compresión (fig. 20-57).
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en el nivel de las caderas.
• DFR mínima 100 cm. Fig. 20-57. Lateral de caderas y fémures proximales - patas de rana
bilateral (protector ganada! femenino colocado).
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia el
área de interés.

Respiración
• En lactantes y nu'los pequet'\os, observar el patrón respiratorio.
Cuando el abdomen está quieto, tomar la exposición.
• Si el paciente está llorando, observar que el abdomen esté en ex-
tensión completa.
 CAPITULO 10 ESTUDIOS P OR I MÁGENES EN PEDI ATRfA

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Debe utilizarse un RI lo suficiente-
mente grande para induir toda la pelvis y los fémures proximales.
Posición: • Sin rotaciónde la pelvis, confirmada por las alas
simétricas del ilion y por los forámenes obturadores bilaterales.
AP: • La rotación interna correcta de ambas piernas se apre-
cia por el cuello femoral y la región del trocánter mayor de per-
fil. (El trocánter menor no debe ser visible; fig. 20-58.)
Lateral: • La posición lateral correcta de las regiones de los fé-
mures proximales es evidente por la superposición del trocánter
mayor y el cuello con los trocánteres menores de perfil interior-
mente (fig. 20-59).
Colimación y RC: • Deben observarse bordes minimos de co-
limación en los cuatro lados, con el centro del campo de coli-
mación (RC) hacia un punto medio entre las cabezas de los
fémures.
Criterios de exposición: • Las marcas trabeculares y los con-
tornos óseos nítidos indican que no hubo movimiento. • La ex-
posición óptima muestra el tejido blando y, también, los deta-
lles óseos. Debe observarse un contorno de las cabezas del fé-
mur a través de una porción del acetábulo y el isquion. Fig. 20-58. AP de caderas y fémures proximales (varón). (Error de
protección: el protector debió haber sido colocado más alto, ·a parte
superior del protector en el borde inferior de la sínfisis del pLbts, a
Nota: la protección gonadal correctamente colocada debe ser menos que los huesos púbicos sean un área de interés.)
evidente tantc en el nil'\o como en la nil'\a, sin oscurecer las articu-
laciones de la cadera (a menos que esté contraindicado por el ra-
diólogo).

Fig. 20-59. Lateral de caderas y fémures proximales (varón). (El protector está colo-
cado un poco demasiado alto sobre la radiografia, cubre el área de la sfnfisis y no se
extiende lo suficientemente abajo como para cubrir todos los genitales.)
 ESTUDIO S POR IMÁGE NES EN PE DIATRIA CAPITULO 20

PROYECCIONES AP, AP DE CALDWELL INVERSA DE CRÁNEO Y AP DE TOWNE

Patología mostrada Cráneo (cabe:ta)

Fradrnas, anomalías congénitas del cráneo, BÁSICAS
como suturas y fontanelas, tamaño de la • AP
AP de caldwell
c.abeza, control de derivaciones, tumores AP d e Towne
óseos u otras patologías del uáneo. • Lateral

Factores técnicos
• Tamaño del RI: lactantes y niños pequeños:
0 Oª~ 2

18 x 24 cm (8 x l O pulgadas), 24
longitudinal. tJOl
Fig. 20-60. Paciente fajado, inmovilizado con el auxilio de bolsas de
niños y adolescentes jóvenes: arena y soportes cefálicos.
24 x 30 cm (10 a 12 pulgadas),
longitudinal.
• Parrilla móvil o fija, si tiene más de 9 cm.
• Foco pequeño.
• Rango 65-70 kVp, tiempo de exposición más corto posible.

Protección. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre toda

el área pelviana.

Posición del paciente Efl

• Fajar el cuerpo y las extremidades, si es necesario.
• En decúbito dorsal, alineado con la línea media de la mesa/
parrilla. Fig. 20-61 . Paciente fajado, inmovilizado mediante pinzas cefálicas.
• Si es necesario, colocar bolsas de arena sobre las piernas y a ca-
da lado del cuerpo fajado. También puede utiliairse una banda
de compresión, si es necesario (fig. 20-60).

Posición de la región por explorar

• Ubicar la cabeza sin rotación.
• Ajustar el mentón para que la línea orbitomeatal esté perpen-
dicular al RI.
• Inmovilizar la cabeza con pinzas cefálicas o soportes cefálicos,
corno se muestra en la figura 20-61.
• También puede utilizarse cinta adhesiva, si es necesario, pero co-
locar el lado del adhesivo hacia afuera, sobre el área del pacien-
te para que no se adhiera a la piel.

Rayo central
• Centrado en la glabela.
AP de cráneo: RC paralelo a la línea orbitomeatal.
AP de Caldwell inversa: RC 15º cefálico a la línea orbitomeatal.
AP de Towne: RC 30° caudal a la línea orbitomeatal.
• RI centrado con el RC.
• DFR mínima 100 cm.

Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia los

bordes externos del uáneo.
Nota: en general, no es necesario que el padre sostenga al ni-
ño para los exámenes de la cabeza, si se utilizan dispositivos de in- Fig. 20-62. AP de cráneo (RC - 1Oº cefálico en relación con la línea
movilización. orbitomeatal.)

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el cráneo, incluidos los huesos
craneales y faciales (fig. 20-62).
Posición: • Sin rotación, como se aprecia por las órbitas simé-
tricas a igual distancia desde los bordes externos del cráneo.
• AP 0°: las crestas petrosas se superponen con los bordes orbi-
tarios superiores.
• AP con ángulo cefálico o 15°: las pirámides petrosas y los
conductos auditivos internos se proyectan entre la mitad y el ter-
cio inferior de las órbitas.
• AP de Towne con ángulo cefálico o 30º: las pirámides petro-
sas se proyectan por debajo del reborde orbitario inferior, lo que
permite observar todo el borde orbitario. (Véase el capítulo 11,
axial AP de cráneo del adulto.) El dorso de la silla turca y las apó-
fisis clinoides posteriores se proyectan en el foramen magnum.
Colimación y RC: • Los bordes de colimación se observan so-
bre los cuatro lados con el centro (RC) hacia la glablela, en un
punto medio entre los bordes supraorbitarios.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, demostrado por
bordes nítidos de las estructuras óseas. • Penetración y exposición
suficientes para observar el hueso frontal y las pirámides petrosas
a través de las órbitas.
 CAPITULO 20 ESTUDIOS POR IMÁGEN ES EN PEOIATRIA

POSICIÓN LATERAL DE CRÁNEO (CABEZA)

Patología demostrada Cráneo (cab~)

Igual que para la proyección AP de la página l!ASICAS
• AP
anterior. AP de Caldwell
AP de Towne

D
• Ulteral
Factores técnicos
• Tamaño del RI: lactantes y niños pequeños: 24 cm
18 x 24 un (8 x 10 pulgddd~). l1a11sver~dl.
• Tamaño del RI: niños y adolescentes jóvenes: 'ª 0
241
24 x 32 cm (10 x 12 pulgadas), transversal. (
• Parrilla móvil o fija, si tiene más de 9 cm.
• Foco pequeño.
• Rango 65-70 kVp, tiempo de exposición más corto posible. Fig. 20-63. Lateral de cráneo.

Protección. Asegurar o colocar protector de plomo sobre el área

pelviana.

Posición del paciente

• "Fajar" el cuerpo y las extremidades (puede ser necesario para
lactantes y algunos niños pequeños).
• Pos1aón semiprona, centrado con la línea media de la mesa. Co-
locar bolsas de arena a lo largo del dorso y debajo del lado ele-
vado del cuerpo.
• Si es necesano, colocar una bolsa de arena a través de las nal-
gas y las piernas (fig. 20-63). Puede utilizarse una banda de
compresión sobre las bolsas de arena, si es necesario.

Posición de la región por explorar

• Rotar la cabeza hacia la posición lateral verdadera y mantener colo-
cando una esponja o una toalla plegada debajo de la mandíbula.
• Colocar un soporte o una esponja pesada y una bolsa de arena
por detrás de la cabeza para evitar empujar la cabeza hacia atrás.
• Utilizar una banda de compresión a través de la cabeza o cinta Fig. 20-64. Lateral con haz horizontal con Tam-em Board.
adhesiva colocando la cinta a cada lado de la mesa y cruzando
la cabeza del paciente con la cara del adhesivo hacia arriba, pa-
ra evitar que se pegue a la piel. También pueden colocarse bol-
sas de arena sobre la cinta adhesiva, para evitar que el paciente
eleve la cabeza de la parte superior de la mesa.
Rayo central
• Perpendicular al RI, centrado en un punto medio entre la gla-
bela y la protuberancia occipital o inion, 5 cm por encima del
orifico auditivo externo.
• RI centrado con el RC
• DFR mínima 100 cm.
Colimación. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia los
bordes externos del cráneo.
Nota: en lactantes, puede utilizarse la Tam-em Board para los
exámenes del cráneo, con la proyección lateral tomada con haz
horizontal, como se muestra en la figura 20-64.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el cráneo y la región cervical
superior (fig. 20-65).
Posición: • Sin rotación, como se aprecia por las ramas super-
puestas de la mandíbula, los techos orbitarios, y las alas mayor
y menor del esfenoides. • La silla turca y el clivus se observan
de perfil, sin rotación.
Fig. 20-65. Lateral de cráneo.
Colimación y RC: • Colimar sobre los cuatro lados con el cen-
tro (RC) en un punto medio entre la glabela anteriormente y la
mayor parte del borde posterior del hueso occipital.
Criterios de exposición: • Sin movimiento, demostrado por
bordes nítidos de las estructuras óseas. • Penetración y exposi-
ción suficientes para observar la región panetal y el contorno de
la vista lateral de la silla turca, sin sobreexposición de los bordes
perimetrales del cráneo.
 ESTUDIOS POR IMÁG ENES EN PEDIATRIA
PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS DEL ABDOMEN EN PEDIATRÍA
c on Cecilie Godde ridge
Diferencias entre niños y adultos
La diferenaa entre niMs y adultos no es solo el tamaño, sino tam-
bién los muchos cambios del desarrollo que se producen desde el
naorn1ento hasta la pubertad. El tórax y el abdomen tienen una cir-
cunferenoa casi igual en el recién nacido. La pelvis es pequeña y
más cartílago que hueso. El abdomen es más prominente y los ór-
ganos abdominales están más altos en los lactantes que en los ni-
~os mayores. Puede ser difícil el centrado preciso para los técnicos
más acostumbrados a los adultos, que utilizan la cresta ilíaca y la
~pina !llaca superior anterior como reparos anatómicos de posi-
aonarn1ento, que para todos los fines prácticos, son inexistentes en
un niM pequeño. A medida que el niño crece, se desarrolla el
hueso y la musculatura, el contorno y las características del hueso
se tornan bien definidos, y se localizan más fácilmente los reparos
anatómicos familiares.
Es dificil distinguir en una radiografía entre intestino delgado y
grueso en lactantes y deambuladores, dado que las haustras del
intestino grueso no son tan aparentes como en niños mayores y
adultos. También existe poca grasa corporal intrínseca, de modo
que un contorno de los riñones, por ejemplo, no se ve tan bien co-
mo en los adultos. Aun así, es importante observar los tejidos blan-
dos en niños, y una buena radiografía simple de abdomen brinda
información diagnóstica útil. Los radiólogos comúnmente dicen
que el gas en el tracto gastrointestinal puede ser el me¡or medio
de contraste para evaluar el abdomen pediátñco.
Es importante una colimación precisa y, en los niños, deben in-
duirse el diafragma, la sínfisis del pubis y los bordes externos del ab-
domen, en ~na radiografía simple en decúbito dorsal. Las radiogra-
flas de los niños pequeños tienden a parecer "planas" y existe me-
nos contraste del que se ve en las radiografías de los adultos. Esto
es esperable, ya que los huesos son menos densos, hay menos gra-
sa, los músculos están subdesarrollados y la gama de tejidos blan-
dos es más blanda y menos definida. Deben elegirse factores de ex-
posición que aseguren que los cambios sutiles en los tejidos blan-
dos no sean "borrados" con un kilovoltaje demasiado alto.
Preparación del paciente para el procedimiento
con medios de contraste
L?S ~ntecedentes son importantes ruando se evalúa al paciente pe-
diátnco, porque ayudan al radiólogo a decidir el orden y el tipo de pro-
cedimiento radiográfico por realizar. Cuando es necesario suspender
la alimentación para un estudio gastrointestinal superior, el examen
debe ser programado temprano por la mañana. Los niños se tornan
irritables ruando llenen hambre y los técnicos deben comprender las
dificultades para tener a un rnño en ayunas y deben apoyar tanto al
padre como al rnño antes del examen fluoroscóp1co del tracto GI y
durante éste. No solo es importante que el estómago de un lactante
esté vado para asegurar una buena deglución de bario diagnóstica o
una seriada GI, sino también es más probable que los niños y lactan-
tes beban el bario cuando tienen hambre.
Trado digestivo alto
Los lactantes y niños pequeños necesitan una preparación mínima
para los estudios GI altos. La duración del ayuno está determinada
por la edad y, cuanto más grande es el niño, más lenta es la eva-
cuación gástrica. Los lactantes menores de un año no deben re-
cibir nada por boca 4 horas antes del examen. Los lactantes
pueden ser alimentados en las primeras horas de la mañana (a las
6 a.m.) y ser citados para una deglución de bario y una seriada GI
alta a las 10 a.m. Los niños mayores de 1 año no deben comer
ni beber desde las 12 de la noche para un examen por la maña-
na temprano, y no ingerir nada por boca durante 6 horas, si la ci-
ta es larde por la mañana o en la tarde.
Se debe entregar a los padres las instrucciones escritas en las que
se expliquen y subrayen las razones de Hno ingerir nada por boca·.
CAPITULO 20
CUADRO 20-4. RESUMEN
Pre paración del pacie nte
• Es importante una buena anamnestS del paoente
• Programaaón por la mañana temprano, s1 se suspende la alimentación
(problema de irritabilidad con un ayuno prolongado)
• Estómago vado para el estudio GI (el hambre aumenta la probabilidad
de que el paoente beba el bano)
Prepa ra ción para la señada GI alta
Preparación mínima requerida:
Lactantes hasta el al'lo de edad:
• Nada por boca 4 horas antes del examen
1 ar'lo y mayores:
• Nada por boca después de medianoche para un examen en las pn·
meras horas de la mañana o
• Nada por boca 6 horas antes para un examen en las últimas horas de
la maf\ana o por la tarde
Pre paración GI baja
Los antecedentes del paciente determinan la preparación requerida:
(Ciertos slntomas o d1agnósucos dínicos 1mp1den cualquier preparaoón)
Lactantes hasta 2 años:
• No se requiere preparación
De 2 a 10 años:
• Comida con ba¡o residuo la noche anteñor
• Una tableta de btsacodilo o un laxante similar antes de acostarse la
noche anteñor
• Si no hay evacuaaón por la mañana, según el conse¡o del médico.
enema Ped1-Fleet
10 anos hasta adulto:
• Comidcl con baJO residuo la noche anterior
• Dos tabletas de b1sacod1lo o un laxante similar la noche anterior
• Si no hay evacuación por la mañana, según el conseio del médico,
enema Pedt·Fleet
Preparación para UIV intravenoso
• Ningún alimento sólido 4 horas antes del examen
(para disminuir el nesgo de aspiración por vómitos)
• Se esumula el consumo de liquides daros hasta 1 hora antes del examen
Preparaciones pílra el 1rac10 GI cortesla del 011ldren's Hosp11al, Bostoo. Mass.
Tracto digestivo bajo
Los antecedentes del paciente determinan la preparación para
un examen GI bajo. En general, es un enema de bario de contras-
te único en los niños. Los enemas de doble contraste se realizan
con menos frecuencia que en los adultos y se utilizan principal-
mente para diagnosticar pólipos en los niños.
Contraindicaciones
Los pacientes con los siguientes síntomas o diagnósticos dínicos
no deben recibir laxantes ni enemas: enfermedad de Hirschs-
prung, diarrea abundante, apendicitis, obstrucción y pacientes
que no pueden tolerar la pérdida de líquido.
Las instrucciones para todos los otros pacientes son las siguientes:
De redén naddo a 2 años de edad: no se necesita preparación.
Niños de 2 a I O años: una comida con bajo residuo la noche an-
terior al examen; una ( 1) tableta entera de bisacodilo o un laxante
similar, con agua, antes de acostarse la noche antes del examen; s1
no hay evacuación por la mañana, posiblemente deba administrarse
un enema Pedi-Fleet, según el consejo de un médico.
Niños de 1O años hasta adultos: una comida con bajo residuo
la noche anterior; dos (2) tabletas enteras de bisacodilo o un laxan-
te similar con agua, antes de acostarse la noche anterior al examen;
si no hay evacuación por la mañana, posiblemente deba adminis-
trarse un enema Pedi-Flee~ según el consejo de un médico.
Urografía intravenosa (UIV)
La preparación de los niños para una UIV es simple. No consumir
alimentos sólidos 4 horas antes del examen para disminuir el ries-
go de aspiración por vómitos. Debe estimularse al paciente a be-
ber muchos líquidos claros hasta 1 hora antes del examen.
 CAPiTU LO 10 ESTUDIOS POR IM ÁGE N ES EN PEO IAT RIA

PROYECCIÓN AP ABDOMINAL DE ÁRBOL URINARIO

Patología demostrada Abdomen

Patología abdominal para evaluar los patro- BÁSICA
• AP de arbol urinario
nes de gas, tejido blando, posibles calcifica-
OPCIONALES
ciones y otras anomalías o enfermedades del
• AP erecta
abdomen. • Decúbito lateral
y dorsal.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: según el tamaño del paciente, -
RI longitudinal.
• Combinación velocidad de pantalla/película 400.
• Parrilla móvil o fija, si tiene más de 9 an.
• Rango 65-85 kVp de RN a 18 años, tiempo de
exposición más corto posible. [P., /,
Protección
• Protector gonadal en todos los varones - tamaño apropiado pa-
ra la edad (fijar el protector con cinta adhesiva). Fig. 20-66. Nii'lo inmovilizado con bolsas de arena para AP de abdo-
• Ninguna protección gonadal en las niñas. men. (Obsérvese la bolsa de arena debajo y por encima de las extre-
midades inferiores).
Posición del paciente y de la región por explorar
• En decúbito dorsal, alineado con la l'nea media de la mesa o el
chasis.
• Inmovilizar con bolsas de arena flexibles blandas y banda de
compresión.
Recién nacidos y lactantes pequeños:
• Ubicar los brazos lejos del cuerpo y moldear una bolsa de arena
flexible y grande sobre cada brazo. Como es difícil enderezar las
piernas pequeñas y cortas de los lactantes, colocar una bolsa de
arena debajo de las rodillas y otra sobre la parte superior para in-
movilizar las piernas. Los lactantes, si se sienten cómodos y cáli-
dos, habitualmente están tranquilos, a menos que tengan dolor.
Si un lactante está llorando, un chupete puede ayudar y no inter-
fiere con el examen (fig. 20-66).
Lactantes y deambuladores:
• Sujetar los brazos igual que en los lactantes más pequeños. Co-
locar una bolsa de arena debajo de las rodillas y ajustar una ban-
da de compresión sobre ambos fémures y rodillas. Asegurarse
de colocar un almohadillado debajo de la banda, para que no
corte las piernas del niño. Las bandas de compresión en la ma-
yoría de las mesas de rayos X están diseñadas para los adultos,
de modo que esta sujeción funciona mejor si los espacios entre
la banda y el paciente son acolchados con esponjas de gomaes-
puma o toallas.
Si los padres colaboran: Fig. 20- 67. AP de abdomen, decúbito dorsal (muestra estómago dís·
• Entregar al padre un delantal y guantes de plomo. tendido lleno de aire).
• Colocar el tubo y el chasis, y regular los factores de exposición
antes del posicionamiento.
• Ubicar al padre del paciente de manera que no impida la visión
del técnico. Criterios radiográficos
• Habitualmente es necesario que el padre sostenga solo los bra- Estructuras mostradas: • Contornos de los bordes de tejidos
zos del niño. Las piernas pueden ser inmovilizadas satisfactoria- blandos y estructuras llenas de gas, corno el estómago y los ih-
mente corno se describió antes. testinos, calcificaciones (si hay) y estructuras esqueléricas óseas
débiles (tig. 20·67).
Rayo central Posición: • La columna vertebral está alineada con el centro
• Con lactantes y nii'los pequeños, centrar el RC y el chasis 2,5 cm de la radiografla. • No hay rotación: pelvis, caderas y parrilla
por encima del ombligo. costal inferior simétricas.
• Con niños mayores y adolescentes, centrar el RC en el nivel de Colimación y RC: • Bordes de colimación desde la slnfisis del
la cresta ilíaca. pubis hasta el diafragma y hasta los bordes bilaterales del abdo-
• DFR l 02 cm. men.
Respiración Criterios de exposición: • No debe apreciarse movimiento, y
el diafragma y los patrones de gas deben aparecer nítidos. • Un
• Con lactantes y niños, observar el patrón respiratorio. Cuando el contraste y una exposición óptimos mostrarán contornos de las
abdomen está quieto, tomar la exposición. Si el paciente está llo- estructuras óseas, como costillas y vértebras, a través del conte-
rando, tornar la exposición cuando toma una respiración para llorar. nido abdominal sin sobreexposición de las estructuras llenas
• Los niños mayores de 5 años, en general, pueden contener la
de gas.
respiración después de una sesión de práctica.
 ES T UD I OS POR I M Á GE NE S EN PEOI ATRIA CAPITULO lO

PROYECCIÓN AP ERECTA DE ABDOMEN

Patología demostrada Abd omen

Patología abdominal, que induye posible BÁSICA
obstrucción intestinal por la demostración de • AP de Arbol urinano
OPCIONALES
niveles hidroaéreos, aire intraabdominal libre
• AP e recta
o ambos; generalmente parte de una seria- • Decúbito lateral
da para abdomen agudo o de tres formas y dorsal
(decúbito dorsal, de pie y decúbito).
Factores técnicos
• Tamaño del RI: según el tamaño del pacien-
te, RI longitudinal.
• Parrilla móvil o fija, s1 tiene más de 9 cm.
• Rango 65-85 kVp de RN a 18 años, tiempo
de exposición más corto posible.
Protección Fig. 20-68. AP erecta de abdomen. (El padre que sostiene al ntl'lo
• Protector gonadal en todos los varones - tamaño apropiado pa- debe usar delantal y guantes de plomo.)
ra la edad (fí¡ese el protector con cinta adhesiva), ninguna pro-
tección gonadal en las niñas.
Posición del paciente y de la región por explorar
Paáente sentado o de pie con la espalda contra el RI vertical.
• Sentar al nir1o más pequeño sobre un bloque grande de espuma
de goma con las piernas ligeramente separadas. Inmovilizar las
piernas con una lira de Velero. Solicitar al padre que sostenga los
brazos alejados del costado o la cabeza del ntM (fig. 20-68).
Lactantes: sostener la cabeza entre los brazos.
• Los nii'los de 4 años y mayores (a menos que estén demasiado
enfermos) se pararán sin ayuda.
Tam-em Board (no preferido):
• Asegurar al nu'lo a la tabla con tiras, luego asegurar firmemente
la tabla a la mesa con una banda de compresión y tiras de Vel-
ao antes de elevarla. Fig. 20-69. AP erecta de abdomen con Pigg-0-Stat. Obsérvese la
Pigg-0 -Stat (preferido) (fig. 20-69): parte superior del chasis en la axila para indu1r el diafragma. El recua-
• Colocar al paciente en el Pigg-0-Stat como para una radiografia dro muestra a una n1i'la de 4 años por delante del RI.
de tórax, con los brazos sobre la cabeza y la espalda contra el
chasis o la bandeja Bucky vertical.
Con as1stenoa de los padres (si la madre no está embarazada):
• Entregar al padre un delantal y guantes de plomo.
• Colocar el tubo y el chasis, y regular los factores de exposición
antes del posicionamiento.
• Ubicar al padre de modo que no impide ta visión del técnico.
Rayo central
• Con lactantes y nu'los pequeños, centrar el RC y el chasis 2,5 cm Fig. 20-70. AP erec-
por encima del ombligo. ta de abdomen
• Con niños mayores y adolescentes, centrar el RC aproximada- (muestra niveles lí-
mente a 2,5 cm por encima del nivel de la cresta ilíaca, lo que quidos e mtestmo
coloc.aria el borde superior de coltmación y la parte superior de la grueso distendido
película en el nivel de la axila para induir el diafragma en el RI. lleno de aire).
• DFR minima 100 cm.
Respiración
• Con lactantes y nii'los, observar el patrón respiratono. Cuando el ab-
domen está quieto, tomar la expoS1ción. Si el paoente está lloran-
do, tomar la exposioón cuando torna una resp1rac1ón para llorar.
• Los niños mayores de 5 años, en general, pueden contener la
respiración después de una sesión de práctica.

Criterios radiográficos
Estructuras mostradas: • Todo el contenido del abdomen, inclui-
dos los patrones de gases y los niveles hidroaéreos, y el tejido blan-
do si no está oscurecido por el liquido excesivo en el abdomen d1s-
tend1do, como en la figura 20-70.
Posición: • La columna vertebral esté alineada con el centro de la
radiografía. • No hay rotación: pelvis y caderas deben ser simétri-
cas.
Colimación y RC: • Colimación hacia los bordes del abdomen
desde la sínfisis del pubis hasta el diafragma.
Criterios de exposición: • No debe apreciarse movimiento, y el
diafragma y los patrones de gas deben aparecer nítidos. • Debe ob-
servarse la pelvis ósea y los contornos de los cue,rpos vertebrales a
través del contenido abdominal, sin sobreexpos1aón de las estructu-
ras llenas de aire.
 CAPITULO 10 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRIA

ABDOMEN EN DECÚBITO LATERAL Y DECÚBITO DORSAL

Nota: cuando esté indicado desde el punto de vista clínico, puede

realizarse un abdomen en decúbito dorsal, en lugar de un abdo-
men en decúbito lateral derecho o izquierdo.
Abdomen
Patologia demostrada
BASICA
Niveles hidroaéreos y aire libre; el decúbito • AP de ~rbol urinario
dorsal muestra la región prevertebral del ab- OPCIONALES

D
domen para detedar posibles calcificaciones, • AP erecta
masas u otras anomalías. • Oerubito lateral
y dorsal
Factores técnicos
• Tamaño del RI: según el tamaño del pacien-
Le, RI longitudinal.
• Parrilla móvil o fija, si tiene más de 9 cm. Fig. 20-71. Abdomen en decúbito lateral derecho.
• Rango 65-85 kVp de RN a 18 años, tiempo 1
de exposición más corto posible.
Protección
• Protector gonadal en los varones.
• Ninguna protección gonadal en las niñas.

Posición del paciente y de la región por explorar

Decúbito lateral (fig. 20-71 ):
• Paciente de costado sobre un bloque radiolúcido de espuma de
goma con la espalda contra el RI.
• RC horizontal dingido a 2,5 cm por encima del ombligo.
Decúbit o dorsal (fig. 20-72):
• Paaente en decúbito dorsal sobre un bloque radiolúodo redan-
guiar de espuma de goma.
• Las piernas están inmovilizadas con bolsas de arena como para
una radiografía AP de abdomen en decúbito dorsal.
• Traccionar los brazos por encima de la cabeza y solicitar al padre
que sostenga las manos y la cabeza del recién nacido o el lac- Fig. 20-72. Abdomen en decúbito dorsal - posición lateral izquierda
tante pequeño.
• Colocar el RI longitudinal, paralelo al plano mediosagital contra el
costado del paciente (sostener con dispositivo portachasis o con
bolsas de arena).

Rayo central
• RC horizontal, centrado en el plano mediocoronal para decúbi-
to dorsal:
• Con lactantes y niños pequeños, RC e IR centrados a 2,5 cm por
encima del nivel del ombligo.
• Con nii'los mayores y adolescentes, centrar el RC a 2,5 cm por
enoma del nivel de la cresta 1llaca.
• DFR mínima 100 cm.

Respiración
• Con lactantes y niños, observar el patrón respiratorio. Cuando el
abdomen está quieto, Lomar la exposición. Si el paciente está llo-
rando, tomar la exposición cuando toma una respiración para llorar.
• Los nit"los mayores de 5 años, en general, pueden contener la
respiración después de una sesión de práctica. Fig. 20-73. Abdomen en decúbito dorsal (muestra enterocolms ne-
crosanle en el neonato).

Criterios radiográficos (decúbito dorsal)

Estructuras mostradas: • Estructuras abdominales en la región
prevertebral, asl como niveles hidroaéreos dentro del abdomen;
diafragma incluido superiormente, y la pelvis y las caderas inferior-
mente (fig. 20-73).
Posición: • No hay rotación: las costillas posteriores deben estar
superpuestas.
Colimación y RC: • Debe ser visible, al menos, una colimación
mfrnma sobre los cuatro lados, con el centro del campo de
colimación (RC) hacia el plano mediocoronal, en un punto me-
dio entre el diafragma y la sínfisis del pubis.
Criterios de exposición: • No debe apreciarse movimiento, y
el diafragma y los patrones de gas deben aparecer nítidos. • De·
be observarse el detalle de los tejidos blandos abdominales, sin
sobreexpos1c1ón de las estructuras llenas de gas. Deben obser·
varse contornos costales débiles a través del contenido abdomi-
nal.
 ESTUDIO S POR IMÁG ENE S EN PEDIAT RIA CAPITULO 20

ESTUDIO DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO. ESTUDIO COMBINADO DE DEGLUCIÓN

DE BARIO, SERIADA GI ALTA E INTESTINO DELGADO

Patología demostrada
Enfermedades o trastornos que afectan el tracto GI (véase resu-
men de indicaciones en diferentes patologías del abdomen pediá-
trico, pág. 640).

Preparación del paciente

• Lactantes menores de 1 año: nada por boca durante 4 horas
• Niños mayores de 1 año: nada por boca durante 6 horas, o na-
da por boca después de la medianoche, si el examen está pro-
gramado para las primeras horas de la mañana.

Preparación de la sala. La sala para el procedimiento fluoroscó-

p1co debe ser preparada antes de llevar al nil"lo. La mesa se colo-
ca en posición horizontal y se regulan los controles fluoroscópicos
(fig. 20-74). Se debe colocar una sábana de algodón o descarta-
ble sobre la mesa. Según el examen, debe estar preparado para el
uso el bario o el medio de contraste apropiado, el biberón, la teti-
na, la pajita, la sonda de alimentación y la jeringa. Se debe dispo-
ner fácilmente de d1spos1tivos para la aspiración y oxígeno, en ca-
so de emergencia.
Protección. Se coloca un trozo de vinilo de plomo de 1 mm de-
ba¡o de las nalgas del niño para proteger las gónadas de la radia-
ción por dispersión desde el tubo fluoroscópico que está "debajo
de la mesa".

Preparación del bario. Puede utilizarse bario líquido, según las

instrucciones del fabricante particular. Puede ser necesario diluir el
bano para los niños más pequeños y lactantes. En general, es ne-
cesaria la d1luc1ón cuando se ullliza un biberón y es útil agrandar el Fig. 20-74. Equipo de rad1ología/fluoroscopia digital moderno para
agu¡ero en la tetina con una aguia estéril o un bisturí, para que el estudio GI.
niño pueda alimentarse más fácilmente.
La cantidad de bario administrada para una seriada GI alta varía con
la edad del niño. Las cantidades sugeridas son las siguientes:*
• De RN hasta 1 al"lo de 60 a 120 mL
• De 1 a 3 años de 120 a 180 mL
• De 3 a 10 años de 180 a 360 mL
• Más de 10 años de 360 a 480 mL

Preparación del paciente y de los padres. Los padres deben

acompañar a su hijo a la sala de procedimientos antes de comen-
zar el estudio. Es útil dedicar minutos a explicar el examen y cómo
funóona el equipo. El gran equipamiento y los extraños ruidos a los
que el técnico está tan acostumbrado son aterrorizantes para mu-
chos niños pequeños. Una explicación y la demostración de cómo
desaende el intens1ficador de imágenes sobre el tórax y el abdo-
men ahv1an los temores que el niño podría tener de ser aplastado.
Puede mostrarse a los niños cómo pueden observar el "batido de
leche" descendiendo en el estómago, en el monitor de la televisión.
En general, los procedimientos con bario se realizan con el nil"lo
Fig. 20-75. Es esencial brindar explicaciones claras a los padres y al
recostado. Se puede entregar a los padres (si la madre no está em-
niño.
barazada) un delantal y guantes de plomo para que puedan per-
manecer en la sala durante el procedimiento fluoroscópico. Soste-
ner la mano del nn'lo y ayudar al técnico a alimentarlo reducen la
ansiedad y ayudan a proveer un ambiente de apoyo tanto para el
padre como para el niño. Las palabras continuas de aliento ayudan
al paciente con la ingestión del bario (fig. 20-75).

• Catesla del Oepart<1rncnto de Rad1ologla, Children's Hospital, Boston, Mass.

 CAPITULO 10 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEDIATRIA

Procedimiento
Exámenes previos a los GI:
• En decúbito dorsal AP de abdomen (árbol urinario) antes de una
senada GI alta.
• PA y lateral de tórax antes de una deglución de bario.
Ingestión del bario: un lactante bebe de un biberón. Un niño
mayor suele beber con una pajita, lo que impide el derrame (fig.
20-76).
En algunos casos, un niño puede insistir en beber directamente
de una taza. Esto implica sentar al niño para que beba y, luego, re-
costarlo para realizar la íluoroscopia. Si debe delinearse el esófago,
puede colocarse la pasta de bario con una cuchara en el paladar o
la lengua. Otra táctica es verter el bario en la boca del niño con una
jeringa de 1O mL, mientras se comprime suavemente la nariz. Si
un niño se niega a tragar el bario, puede ser necesario que el téc-
nico pase una sonda nasogástríca hasta el estómago.
Fig. 20· 76. "Bebiendo" bario justo antes de comenzar la íluorosar
Secuencia del posicionamiento de la fluoroscopia p1a.
Los radiólogos siguen una secuencia particular de posiciones para
una seriada GI alta que comienza con el paciente en decúbito
dorsal. En general, sigue con una lateral izquierda, OPI y OAD,
luego, una lateral derecha con el paciente girado hacia el lado de-
recho; en esta pos1oón, el estómago se vacla rápidamente. Es im-
portante controlar la localización de la unión duodenoyeyunal para
descartar una malrotaoón antes de que el yeyuno se llene. La po-
sición final es el decúbito ventral. Es un procedimiento estándar,
aun en paoentes cuyos síntomas no son necesariamente de una
malrotación.
Se registran imágenes permanentes durante la fluoroscop1a en
películas rocalizadas de distintos tipos, según el equipo. Con la
íluoroscop1a digital, se capturan imágenes específicas digitalmente
en lugar de hacerlo en chasis para películas rocalizadas. Estas imá-
genes digitales pueden ser exhibidas luego en monitores y mani-
puladas, más tarde, según sea necesario, antes de almacenarlas o
imprimirlas en una película.
Los niflos pequeños generalmente no requieren las radiografías a
gástricas habituales PA y OAD con tubo sobre la cabeza, luego de Fig. 20-77. Paciente que es colocado en una posición oblicua en la
la fluoroscopia, que son estándar para los adultos. Si se requieren preparación para la fluoroscopia GI superior. (El padre retroceder~ an-
estas proyecciones, se debe solicitar al radiólogo que señale el ni- tes de que comience la fluoroscopia.)
vel en el cual debe estar centrada la imagen (fig. 20-77).
Tránsito de intestino delgado (11g. 20-78)
Se loman imágenes AP o PA de abdomen a intervalos de 20 a
30 minutos, en decúbito dorsal o ventral, según la edad y el es-
tado del paoente. El tiempo de tránsito es muy rápido en los ni-
ños pequeflos y el bario puede alcanzar la región ileocecal en una
hora.

Instrucciones para después del procedimiento

Una vez completado el examen y controladas las radiografías, el
paoente puede comer y beber normalmente, si la dieta lo permi-
te. Debe estimularse al niño para que beba gran cantidad de agua
y Jugos de fruta. El técnico debe controlar que las radiografías foca-
lizadas y las generales se coloquen ¡untas en la carpeta del pacien-
te y que sean rotuladas apropiadamente, o en la fluoroscopia digi-
tal, debe controlar que las imágenes digitales sean almacenadas
correctamente para su recuperación e impresión posterior. Si se lo
solicita, debe registrarse el número de imágenes registradas y el
tiempo de la fluoroscopia.

Fig. 20-78. Muestra tránsito del intestino delgado a los 45 minutos.

 ESTU DI OS P O R IMAG ENES E N PEDIAT RÍ A CAPITULO lO

ESTUDIO DEL TRACTO DIGESTIVO BAJO - ENEMA DE BARIO

Contraste único, doble contraste y enema de aire

Patología demostrada
Véase resumen de las indicaciones en diferentes patologías del ab-
domen pedicfüico, pág. 640.
Preparación del paciente
• De neonatos a 2 años: no es necesaria ninguna preparación.
• De 2 años a 10 años: una comida con bajos residuos la noche
previa al examen; una tableta entera de bisacodilo o un laxante
similar, con agua antes de acostarse; si no hay evacuación por la
mañana administrar un enema estimulante, como Pedi-Fleet. se-
gún el consejo de un médico.
• De 10 años a adulto: igual que para de 2 a 10 a~os, salvo que
el paciente debe tomar dos tabletas de bisacodilo con agua, an-
tes de acostarse.
Contraste y materiales - enema de bario. contraste único
Niños mayores de 7 año:
• Se utiliza una bolsa de enema descartable con sulfato de bario,
tubuladura y pinza. Agregar agua tibia (no fria), según las instruc-
ciones del fabricante. Fig. 20-79. Preparación de la sala para el enema de bario con bolsa
• Pico para enema flexible pediátrica: algunas de estas sondas descartable, tubuladura, pico para enema (usar un pico para enema
están diseñadas para que no puedan ser insertadas más allá del de tipo flexible pediátrico) y otros insumos.
recto. La fijación del tubo con cinta adhesiva impedirá la pérdida.
Advertencia: NO deben utilizarse puntas de látex, debido al
riesgo de una respuesta alérgica potencialmente fatal al látex.
TAMPOCO deben utilizarse picos de retención de tipo balón in-
flable, pues pueden perforar el recto.
Neonatos y lactantes:
• Sonda de silicona flexible de calibre 1O French y una jeringa de
60 mL; bario inyectado manual y lentamente.
Todos los pacientes:
• Jalea lubricante hidrosoluble.
• Cinta adhesiva hipoalergénica.
• Guantes.
• Apósitos y toallas para limpieza (fig. 20-79).
Contraste y materiales - enema de bario, doble contraste
• Equipo de enema de bario de alta densidad y contraste de aire
o bolsa para enema con punta de doble linea, que incluye un tu-
bo para introducir el aire.
• Dispositivo de insuflación de aire.
• Resto de los materiales igual que para el enema de bario con
constraste único. Fig. 20-80. Enema de aire que revela aíre en el colon transverso, el
Enema de aire (figs. 20-80 y 20-82). Se realiza un enema de ai- sitio más frecuente de la invaginación. (Tomado de Godderidge C:
re bajo fluoroscopia para la reducción neumática de una invagina- Pediatric imaging, Philadelphia, 1995, WB Saunders.)
ción. Este trastorno ocurre cuando una porción del intestino grue-
so se introduce en una porción adyacente. La reducción neumáti-
ca se practica más frecuentemente como emergencia, porque el
paciente tiene un dolor abdominal intenso (fig. 20-81 ). Es un pro-
cedimiento especializado, que debe ser realizado cuidadosamente
para evitar la perforación del intestino. Cuando el procedimiento es
exitoso, el dolor desaparece rápidamente y, en muchos casos, la
reducción ayuda a prevenir un procedimiento quirúrgico. Una inva-
ginación también puede reducirse con un enema de bario, según
la preferencia del radiólogo. • . . . .!IJll!W!!'I
Materiales
• Dispositivo de insuflación de aire.
• Tensiómetro aneroide.
• Tubuladura descartable con llave de
tres vías.
• Punta flexible para enema. Fig. 20-82. Radiografía focalizada de enema de
• Cinta adhesiva hipoalergénica. aire luego de la anterior, que muestra el aire
• Guantes. Fig. 20-81 . Sistema de shields para evacuación que es empujado hacia afuera del intestino te-
• Apósitos y toallas para limpieza. de aire en la invaginación intestinal. (Cortesfa lescopado. (Tomado de Godderidge C: Pediatric
de Custom Medica! Products, Maineville, Ohio.) ímaging, Philadelphia, 1995, WB Saunders.)
 CAPITULO 20 ESTUDIOS POR IMACENES EN PEOIATRIA

Preparación de la sala
La sala debe estar preparada como para una seriada GI alta con la
mesa honzontal, cubierta con una sábana descartable o de algo-
dón, y los controles fluoroscópicos regulados. Se debe reunir y pre-
parar una bolsa para enema con bario, una tubuladura, un pie, una
pinza y una punta. El bario se administra lentamente, por gravedad,
desde l metro por encima de la parte superior de la mesa, a me-
nos que el radiólogo indique lo contrario.

Protección. No pueden protegerse las gónadas durante el exa-

men fluoroscópico del intestino grueso.

Preparación del paciente y de los padres. El paciente y el pa-

dre deben ser llevados a la sala y debe explicarse el proced1m1en-
to ciara y simplemente. Es muy importante explicar por qué se in-
sertará el tubo en el recto y de qué modo el bario refuerza el in-
testino en la pantalla de televisión. En la explicación, debe utilizar-
se la tecnologla y el lenguaie apropiados, según la edad del nil'\o.
Es muy probable que un niño pequeño sienta temor cuando al-
Fig. 20- 83. El técnico bnnda explicaciones claras al rnño y su padre
guien le toca las nalgas y la región genital.
Los técnicos deben transmitir tranquilidad y apoyo, y deben expli-
car al padre y al niño que el examen no duele, aunque el niño pue-
de sentir deseo de ir al bai'io, mientras el bario pasa al intestino.
Uno de los padres debe permanecer con el niño durante todo
el examen. Conversar y dar palabras de aliento ayudará a que el
examen transcurra sin problemas (fig. 20-83).

Procedimiento
Examen previo al estudio G/:
• (Árbol urinario) AP en decúbito dorsal de abdomen preliminar
antes de comenzar el procedimiento fluoroscópico.
Fluoroscopia e imágenes foca/izadas:
• Radiograffas focalizadas o imágenes digitales durante la fluoros-
copia, el tamaño de las películas o las imágenes depende de la
edad del niño y del equipo.
• Abdomen en decúbito dorsal o ventral al completar la fluorosco-
p1a.
• Radiografía abdominal en decúbito lateral derecho e izquierdo
para el contraste doble.
• AP en decúbito dorsal de abdomen posevacuaáón de bario.
Nota: a diferenoa de las imágenes de seguimiento tomadas en
los adultos, se toman menos radiografías y, a veces, ninguna al
completar la fluoroscop1a.

Posreducción de invaginación después de enema

de aire o bario:
• AP en decúbito dorsal de abdomen; para documentar que el ai-
re o el bario, según el contraste utilizado, ha atravesado la región Fig. 20-84. Posreducción de invaginación que muestra aire en el
ileocecal hacia el íleon, lo que prueba que la invaginación ha si- lleon terminal. (Tomado de Godderidge C: Ped1atnc 1maging, PhiJa.
do reducida (fig. 20-84). delph1a, 1995, WB Saunders.)
Tareas posteriores del procedimiento. Una vez completado el
examen y controladas las radiografías, aconsejar al paciente que
beba gran cantidad de agua y jugos de frutas, si la dieta lo permi-
te. Confirmar que las radiografías focalizadas y las generales estén
colocadas ¡untas en la carpeta del paciente y estén apropiadamen-
te rotuladas.
Con la fluoroscopia digital, verificar que las imágenes digitales
sean rotuladas y almacenadas correctamente, estén listas para una
posterior manipulación, visualización e impresión en la película. Re-
gistrar la cantidad de películas o imágenes lomadas y el tiempo de
la fluoroscopia.
 ESTUDIOS POR IMÁGENES EN PEOIATRIA
ESTUDIO DEL APARATO GENITOURINARIO. CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL (CUGM)
Y UROGRAFÍA INTRAVENOSA (EXCRETORA) (UIV)
Patología demostrada. Véase el resumen de las indicaciones
diagnósticas para el abdomen pediátrico, pág. 640.
Factores técnicos
• Tamaño del RI: según el tamaño del paciente.
• Combinación película/pantalla 400.
• Parrilla móvil o fija, si tiene más de 9 cm.
• Rango 65-85 kVp de RN a 18 años, tiempo de exposición más
corto posible.
Protección
• Siempre debe utilizarse la protección gonadal en los varones pa-
ra obtener imágenes simples del abdomen y para la urografía ex-
cretora, excepto para las películas miccionales. No se utiliza pro-
tección durante la CUGM.
• No puede utilizarse protección gonadal en las mujeres, excepto
cuando se explora solo el área renal, porque los ovarios de las
n11~as más pequeñas están más altos en el abdomen y su loca-
lización es variable. El abdomen inferior puede ser protegido pa-
ra la radiografía a los 3 minutos de los riñones tomada durante
un UIV a menos que la protección oscurezca el área de interés
diagnóstico.
Cistouretrografia miccional
Este examen puede realizarse antes del UIV o una ecografía de los
nMnes. Uno de los trastornos más frecuentes en los niños peque-
ños es la infección urinaria y este estudio puede servir para con-
trolar o evaluar el reflujo vesicoureteral, una causa frecuente de
infección urinaria.
Preparación del paciente. La CUGM no requiere preparación es-
peaal. Si el procedimiento va a ser seguido por una UlV, entonces
el niño debe seguir la preparación para esta última. Este procedi-
miento debe ser descrito al paciente de antemano y, según la
edad, el momento adecuado debe ser decidido por el padre. Las
instrucciones simples escritas entregadas al padre los ayudarán con
la explicación.
Medio de contraste y materiales (fig. 20-85)
• Medio de contraste para c1stografia (como iotalamato de meglu-
mina al 17,2%).
• Pie para suero, tubuladura y pinza.
• Bandeja estéril con recipientes pequeMs, gasa estéril y guantes.
• Reap1ente para muestra de orina.
• Sonda de alimentación 8F (no debe utilizarse un balón inflable
que retiene las sondas en niños).
• Jalea lubricante de lidocaína.
• Ltmp1ador cutáneo - antiséptico, apósitos para el lavado y toallas.
• Jeringa de 1O mL y punta para fístulas, para varones.
• Receptáculo para orina.
Preparación de la sala. La mesa debe estar en posición horizontal,
cubierta con una sábana descartable o de algodón y los controles
fluoroscópicos deben estar regulados. El frasco de contraste debe ser
calentado ligeramente y, luego, colgado de un pie de suero con una
tubuladura y una pinza fijadas. Se vierte un limpiador cutáneo antisép-
tico calentado en un recipiente estéril pequeño listo para usar y se cu-
bre la bandeja hasta que el paciente esté sobre la mesa.
Preparación del paciente y de los padres. Se debe llevar al pa-
oente y sus padres a la sala y se explica nuevamente el procedi-
miento de modo simple y daro. Debe mostrarse al niño el equipo
y cómo funciona y se le debe explicar que el intensificador de imá-
genes no lo lastimará. La explicación del procedimiento debe ser
CAPITULO 10
Fig. 20-85. Preparación de la sala y los matenales para la CUGM
en un lenguaje apropiado para la edad del niño. Evacuar u orinar
es utilizado a menudo por los radiólogos, pero es más probable
que un niño pequeño entienda la palabra "hacer pis", lo que les
permite seguir instrucciones. Corno se utilizan tantos términos pa-
ra orinar, preguntar a los padres el término utilizado en el hogar.
Una CUGM es tan avergonzante y difícil para un niño pequeño co-
mo para un adulto. Un niño que recién comienza a controlar esfín-
teres tiene dificultad para comprender por qué es aceptable orinar
recostado sobre una mesa. Se recomienda tanta privacidad como
sea posible; permitir que permanezca en la sala solo los miembros
del personal que están participando en el examen. Si es posible, un
técnico del mismo sexo que el paciente debe colocar la sonda.
Procedimiento. Si el niño es mayor se le debe pedir que evacue
la vejiga antes de entrar a la sala. La vejiga de un lactante es dre-
nada con la sonda. Después de limpiar el perineo, se inserta la
sonda en la vejiga y se toma una muestra de orina. Después de
dejar correr el medio de contraste para eliminar el aire de la tubu-
ladura, se fi1a la sonda a la tubuladura y al frasco de contraste, y se
llena lentamente la ve11ga.
Se toman radiografías focalizadas cuando la vejiga está llena y
cuando orina, porque el reflujo es más probable en este momen-
to. Se toma una radiografía focalizada posmiccional o general de la
vejiga y los riñones. Si hay reflujo, puede tomarse una radiografía
tardia del abdomen para controlar si los riñones han sido evacua-
dos. Si un paciente es controlado por reflujo o en el posoperatorio,
puede realizarse una c1stouretrografía miccional con radioisótopos,
con una dosis de radiación reducida, en lugar de un procedimien-
to fluoroscópico.
Tareas posteriores al procedimiento. Se debe informar al pa-
dre y al ni1io que cuando el niño orine por primera vez después
del procedimiento, puede aparecer una sensación de ardor leve y
la orina podría ser rosada. Beber mucha cantidad de líquidos cla-
ros ayuda rápidamente a aliviar este problema.
Las radiograflas deben ser apropiadamente rotuladas y coloca-
das en la carpeta del paciente. Debe registrarse la cantidad y el ti-
po de contraste, el número de películas y el tiempo de la fluoros-
cop1a. Debe enviarse una muestra de orina para cultivo.
 CAPITULO lO ESTUD IOS POR IMÁGENES EN PED IATRIA

Urografia intravenosa (UIV) (excretora)

Preparación del paciente. La preparación para una UIV en los

niños es sencilla. El paciente debe estar hidratado, NO deshidrata-
do y debe alentarse al niño a beber gran cantidad de agua y jugos
de fruta claros. No debe ingerir alimentos sólidos 4 horas antes del
examen, para disminuir el riesgo de aspiración, si el niño vomita.
En general, no se recomiendan laxantes para niños pequeños, por-
que pueden aumentar el gas y provocar malestar.

Respuesta alérgica a los medios de contraste. Aunque los es-

tudios en niños han observado que tienen menos reacciones alér-
gicas a los medios de contraste yodados que los adultos y que és-
tas son menos graves, una respuesta alérgica sigue siendo una po-
sibilidad. Antes del examen, siempre debe preguntarse al paciente
o al padre, si el niño tiene asma o si es alérgico al yodo, los póle-
nes, el polvo o cualquier alimento y si hay antecedentes familiares
de alergias. Aun cuando el niño no tenga antecedentes de alergias,
es obligatorio actuar con precaución si uno de sus familiares cerca-
nos los tiene. Si un paciente ha sido sometido a otros procedimien-
tos con contraste yodado sin ningún incidente, aún es posible que Fig. 20-86. Insumos y materiales para inyección, UIV.
ocurra alguna reacción alérgica.
Se debe disponer del equipo de reanimación y las medicacio-
nes apropiadas, para una posible reacción, que puede consistir en
lo siguiente:
• Clorhidrato de difenhidramina para inyección o por boca.
• Adrenalina para inyección.
Las reacciones pueden ser de leves a graves: calor y enrojeci- Materiales para la inyección (fig. 20-86)
miento de la piel, náuseas, ronchas, dificultades respiratorias y, • Jeringas: 1, 5, 1O, 20 y 50 ml.
aunque raro, paro cardiaco. Todo el personal, incluidos los estu- • Agujas mariposa: 19, 23, 25, 27 G.
diantes, deben saber mediante qué código se activa la atención de • Aguja recta 16 G para extraer contraste del frasco ampolla.
emergencia, si ocurre una reacción. • Torniquete.
• Guantes.
Preparación del contraste. Se prefieren los medios de contras- • Máscara.
te no iónicos de baja osmolalidad, como ioversol, iopamidol o io- • Hisopos con alcohol.
hexal, porque si bien las reacciones alérgicas tienden a ser menos · Apósitos.
graves y menos frecuentes en los niños, muchos servicios de • Vasija para emesis.
radiología prefieren no correr el riesgo. Por otra parte, algunos ser- El medio de contraste debe ser extraído y estar preparado para
vicios pueden decidir utilizar contraste no iónico en pacientes de usar. Cubrir la bandeja y la jeringa antes de que el niño sea lleva·
alto riesgo y contraste de alta osmolalidad en niños sin anteceden- do a la sala. Confirmar que se cuenta con las medicaciones apro·
tes personales ni familiares de una respuesta alérgica. piadas y el equipo de reanimación para responder a una reacción
alérgica.

CUADRO 20·S. DOSIFICACIÓN SEGÚN PESO

PESO DOSIS

DeOallkg 3 ml/kg
De 12 a 23 kg 2 ml/kg
De 24 a 45 kg 50 ml/kg
> 45 kg 1 ml/kg
Cortesld del Departamento de Rad1ologla, Chíldren's Hospital, Boston, Mass.
 ESTUDIOS POR IMÁGENES E N PEDIATRIA CAPITULO 20

Preparación del paciente y de los padres

A los niños de cualquier edad no les gustan los pinchazos de las
agujas. A muchos adultos tampoco les gustan las agujas y pueden
tener problemas para permanecer con su hijo. Siempre que sea
posible, uno de los padres debe permanecer con el niño para sos-
tenerle la mano y brindarle apoyo emocional. El procedimiento
debe ser explicado al niño de antemano y el momento oportuno
para hacerlo debe ser elegido por el padre. En general, el mejor
momento para un niño muy pequeño es inmediatamente antes
del procedimiento (fig. 20-87).
Cuando se explica que recibirá un pinchazo de aguja, no mentir
diciendo que no dolerá. Sugerir que es igual a la picadura de una
abeja o a un pellizco en el brazo es realista y menos atemorizador.
Es posible que los lactantes y los niños muy pequeños deban ser
envueltos o "fajados" para inmovilizarlos.
Como sucede con cualquier procedimiento radiográfico, se de-
be mostrar al nii'\o el equipo de rayos X de antemano y se debe Fig. 20-87. Es importante hablar con el niño y sus padres.
explicar la importancia de no moverse durante la exposición. Tener
en sus manos un juguete favorito o una manta es reconfortante
para muchos niños.

Procedimiento (fig. 20-88). Se toman menos radiografías en los

niños que en los adultos y, en algunos casos, puede realizar la eva-
luación de los riñones mediante ecografía, lo que evita la radiación
ionizante. Una secuencia de imágenes puede ser la siguiente:
• AP en decúbito dorsal de abdomen preliminar de árbol urinario
• Posinyección (rotular la hora con precisión):
-a los 3 minutos, de riñones (proteger el abdomen inferior);
tomografía utilizada cuando hay gas o heces en el abdomen.
- a los 15 minutos, abdomen en decúbito dorsal o decúbito
ventral.
- Puede ser necesaria una imagen tardía según la etiología (fac-
tores que producen la enfermedad o el trastorno).
• Protección gonadal en los varones.
Los radiólogos pediátricos no recomiendan comúnmente adminis-
trar una bebida gaseosa para descender el intestino grueso y crear
una ventana radiolúcida para observar los riñones. El gas pasa rá-
pidamente al intestino, lo que empeora el problema y produce ma-
lestar en un lactante o niño pequeño.

Instrucciones posteriores al procedimiento Fig. 20-88. AP muestra reflujo de ambos riñones (niña de 18 me-
Se debe solicitar al niño que siga bebiendo mucho líquido para eli- ses).
minar el medio de contraste de los riñones. Las radiografías deben
ser correctamente rotuladas y colocadas en la carpeta del paciente.
Si se lo solicita, debe registrarse el número de imágenes tomadas,
la cantidad de inyección del contraste y el tipo de respuesta alérgi-
ca, si hubo.

Fig. 20- 89. Oblicua, reflujo del riñón y el uréter izquierdos. Esta niña
de 18 meses tiene reflujo vesicoureteral (el reflujo es más probable
durante la fase miccional de la CUGM).
 Angiografía y procedimientos
intervencionistas

Capítulo 21
Angiografía
y procedimientos
intervencionistas
COLABORADORES: Cindy Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES : Mañanne Tortoñci, Patrick Apfel y Barry T. Anthony

ÍNDICE

Anatomía radiográfica Procedimientos intervencionistas

Introducción y definición de imágenes
Componentes del sistema circulatorio. Defin ición y propósito ·
Circulación pulmonar y sistémica general Angiografía intervencionista vascular:
Arterias y venas coronarias • Embolización
Arterias cerebrales • Angioplastia transluminal percutánea (ATP) y colocación
de stents
Venas cerebrales
• Colocación de stents-injertos
Arterias y venas torácicas
• Filtro en la vena cava inferior
Arterias y venas abdominales
• Inserción de dispositivos de acceso venoso
Arterias y venas de las extremidades superiores
e inferiores • Derivación portosistémica intrahepática transyugular,
Sistema linfático
• Trombólisis
• Terapia de infusión
Procedimientos angiográficos
• Extracción de cuerpos extraños vasculares
Introducción
Procedimientos intervencionistas no vasculares:
Equipo para angiografía
• Vertebroplastia percutánea
Modalidades o procedimientos alternativos
• Colocación de stents colónico
Procedimientos angiográficos específicos
• Nefrostomía
• Angiografía cerebral
• Drenaje biliar percutáneo (DBP)
• Angiografía torácica
• Drenaje percutáneo de absceso abdominal
• Angiocardiografia
• Biopsia percutánea con aguja
• Angiografía abdominal
• Gastrostomía percutánea
• Angiografía periférica
• Referenc ias
• Linfografia
 CAPITULO 21 ANGIOGRAFIA Y PROCED IMI ENTOS I NTERVENCI ONISTAS

ANATOMfA RADIOGRAFICA

Introducción
DEFINICIÓN
La angiografla se refiere al examen radiográfico de los vasos des-
pués de inyectar un medio de contraste. Como los distintos te-
jidos blandos del cuerpo poseen densidades radiográficas simila-
res, debe agregarse un medio de contraste para estudiar la distri-
bución normal y anormal del sistema circulatorio. Por ejemplo, la
radiograffa lateral de cráneo de rutina de la figura 21- 1 no muestra
ninguno de los vasos del sistema circulatorio craneal, y la vista la-
teral de la arteriografía carotídea de la figura 21-2 diferencia clara-
mente entre los vasos encefálicos y sanguíneos. Esto también se Fig. 21 - 1. Radiografía lateral de Fig. 21-2. Arteriograffa caroti-
aplica al sistema circulatorio de otras regiones del cuerpo, como el cráneo. dea: vista lateral.
tórax, el abdomen, y las extremidades superiores e inferiores
(periférico).
Para realizar la angiografla, es esencial conocer bien la anatomía CUADRO 2 1-1. RESUMEN DE LOS COMPONENTES DEL APARATO
como se trata en la primera parte de este capitulo. CIRCULATORIO

DIVISIONES O COMPONENTES DEL APARATO Aparato circulatorio

CIRCULATORIO
Aparato cardiovascular Sistema linfático
El aparato circulatorio consiste en los componentes cardiovas-
j
1 -Unfa
cular y linfático. La porción cardiovascular incluye el corazón, la cardiaco VasJular -Vasos linfáticos
sangre y los vasos que transportan la sangre. (corazón) (vasos) -Ganglios linfáticos
1
El elemento linfático del sistema circulatorio está formado por 1 1
un Hquido acuoso claro, llamado linfa, vasos linfáticos y ganglios Pulmonar Sistémico
linfáticos. Los componentes cardiovascular y linfático difieren en la (pulmones) (cuerpo)
función y en el método de transportar los líquidos respectivos den-
tro de los vasos.
La división cardiovascular o circulatoria sanguínea puede dividir- Capilar
se, a su vez, en los componentes cardiaco (circulación dentro del
corazón) y vascular (vaso sanguíneo).
El componente vascular o de los vasos se divide en el sistema
pulmonar (de corazón a pulmonares y de retorno) y el sistema
general o sistémico (en todo el cuerpo). (Véase el resumen en la
columna de la derecha.)
Arteria
APARATO CARDIOVASCULAR
El corazón es el órgano principal del aparato cardiovascular y fun-
ciona como una bomba para mantener la circulación de la sangre
en todo el cuerpo. El componente vascular es una red de vasos
sanguíneos que transportan sangre desde el corazón hasta los te-
jidos corporales y, nuevamente, hacia el corazón.
Corazón
Funciones. Las funciones del aparato cardiovascular son las si- Fig. 21 -3. Circulación cardiovascular general.
guientes:
1. Transporte de oxígeno, nutrientes, hormonas y sustancias quími-
cas necesarios para la actividad normal del organismo.
2. Eliminación de los productos de desecho a través de los riñones
y los pulmones.
CIRCULACIÓN SISTÉMICA
3. Mantenimiento de la temperatura corporal y el equilibrio hidroe-
lectrolltico. Estas funciones son realizadas por los siguientes Arterías
componentes sanguíneos: eritrocitos, leucocitos y plaquetas sus- Los vasos que transportan sangre oxigenada desde el corazón has·
pendidos en plasma. ta los tejidos se denominan arterias. Las arterias que se originan
directamente en el corazón son grandes, pero se subdividen y dis-
Componentes sanguíneos. Los glóbulos rojos o eritrocitos son minuyen de tamaño, a medida que se extienden desde el corazón
producidos en la médula roja de ciertos huesos y transportan oxí- hacia las distintas partes del cuerpo. Las arterias más pequei'las se
geno por la proteína hemoglobina hacia los tejidos. llaman arteriolas. A medida que la sangre pasa por las arteriolas,
Los glóbulos blancos o leucocitos se forman en la médula entra en los tejidos por la subdivisión más pequeña de estos va·
ósea y el tejido linfático, y defienden al organismo contra la infec- sos, conocida como capilares (fig. 21-3).
ción y la enfermedad. Las plaquetas, que también se originan en
la médula ósea, reparan las lesiones en las paredes de los vasos Venas
sanguíneos y promueven la coagulación de la sangre. La sangre no oxigenada retorna al corazón a través del sistema ve-
El plasma, la porción liquida de la sangre, consiste en un 920/o noso. ~ste se extiende desde los capilares venosos hasta las vénu-
de agua y alrededor de 70/o de proteínas plasmáticas y sales, nu- las y venas, y aumentan de tamaño, a medida que se acerca al co-
trientes y oxígeno. razón.
 A NGI O GRAFÍA Y PROCEDI M IENTOS INTERVENCIONISTAS CAPITULO 21

Circulación pulmonar Aorta Arterias pulmonares

Pulmón (sangre desoxigenada)
El circuito de los vasos sanguíneos (venas, vénulas, capilares, arte- derecho
riolas y arterias), que lleva sangre a los pulmones y de regreso,
comprende el componente de la circulación pulmonar del apara-
Vena cava
to cardiovascular. superior
Corno se señaló antes, las arterias generalmente transportan
sangre oxigenada desde el corazón hasta los capilares. Las excep- Venas
pulmonares ----.- --.at'll
oones son las arterias pulmonares, que transportan la sangre (sangre
desoxigenada hacia los pulmones, que ha retornado al corazón a oxigenada) Aurícula
través del sistema venoso. izquierda
Las venas cavas superior e inferior vacían la sangre no oxige-
nada que retorna en la aurícula derecha del corazón. Aurícula
derecha
El corazón bombea esta sangre desoxigenada desde el ventri-
culo derecho por las arterias pulmonares hacia los pulmones, Vena cava inferior
donde el oxígeno y el dióxido de carbono se intercambian a través Ventrículo derecho
de los pequeños sacos aéreos o alvéolos de los pulmones. La san- Fig. 21 -4. Circulación pulmonar.
gre oxigenada retorna, entonces, por las venas pulmonares ha-
cia la aurícula izquierda del corazón (fig. 2 1-4).

Circulación sistémica general Derecha Izquierda

CORAZÓN
El corazón es un órgano muscular que bombea sangre a todo el
cuerpo. Desde el punto de vista anatómico, está situado dentro del
mediastino y descansa sobre el diafragma (fig. 21-5). El tejido car-
diaco difiere de otros tejidos musculares del cuerpo en su cons- Vena cava --¡~¿:..--~t-"l
trucaón y se denomina miocardio. El lado izquierdo del corazón superior
es responsable de la extensa circulación sistémica; así, la pared Aorta
muscular izquierda es aproximadamente tres veces más gruesa
que la derecha.
El corazón propiamente dicho está dividido en cuatro cámaras:
las aurículas derecha e izquierda, y los ventrículos derecho e iz-
quierdo. Cada cámara funciona para recibir y bombear sangre. La
circulación sanguínea es un sistema cerrado por el cual la sangre
no oxigenada entra en la aurícula derecha desde todas las partes
del cuerpo, es reoxigenada en los pulmones y retorna al cuerpo
por el ventrículo izquierdo.
La sangre que retorna al corazón ingresa en la aurícula derecha
a través de las venas cavas superior e inferior (fig. 21-6). La san-
gre en la vena cava superior se origina en el corazón, el tórax y las
extremidades superiores. La vena cava inferior sirve para entregar
sangre en la aurícula derecha, proveniente del abdomen y las ex-
tremidades inferiores. Arterias
Desde la aurícula derecha, la sangre es bombeada a través de pulmonares
Arterias izquierdas
la válvula tricúspide hacia el ventriculo derecho. Este ventrículo pulmonares
derecho se contrae, moviendo la sangre a través de la válvula pul- derechas
monar (semilunar pulmonar) hacia las arterias pulmonares y Desde
las venas
los pulmones. Mientras está en los pulmones, la sangre es oxige- Válvula pulmonar pulmonares
nada y, luego, retorna a la aurícula izquierda del corazón por las ve- (semilunar) Aurícula
nas pulmonares. A medida que la aurícula izquierda se contrae, la izquierda
sangre es transportada a través de la válvula mitral (bicúspide) Válvula mitral
hacia el ventriculo izquierdo. (bicúspide)
Aurícula derecha
Cuando el ventriculo izquierdo se contrae, la sangre oxigenada
sale de la cámara por la válvula aórtica (semilunar aórtica), flu· Válvula
ye a través de la aorta y es entregada a los distintos tejidos corpo· aórtica
Válvula lricúspide (semilunar)
rales.
Ventrículo
izquierdo
Vena cava inferior
CUADRO 21-2. RESUMEN DE CIRCULACIÓN SIST~MICA GENERAL
Venas cavas Aorta Fig. 21 -6. Corte transversal del corazón.
¡ t (Válvula aórtlGI)
Aurlcula derecha Ventriculo izquierdo
l (Válvula tnruspide) T (Válvula mrtral)
Ventriculo derecho Aurlcula izquierda
1 (Válvula pulmonar) T (Válvulas pulmonares)
Arterias pulmonares - Pulmones - Venas pulmonares
(Sangre no oxigenada) (Sangre oxigenada)
 CAPITULO 21 ANGIOG RAFiA Y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

ARTERIAS CORONARIAS Vena cava superior

Las arterias coronarias son los vasos que llevan sangre al músculo
cardiaco. Las dos arterias coronarias se denominan derecha e iz-
quierda. Ambas se originan en el bulbo aórtico.
La arteria coronaria derecha se origina en los senos derechos
(anteriores) del bulbo aórtico; y la izquierda, en el seno del bulbo
aórtico izquierdo (posterior). La arteria coronaria derecha irriga
gran parte de la aurlcula derecha y el ventrículo derecho del co-
razón. Bulbo
La arteria coronaria izquierda lleva sangre a ambos ventrícu- aórtico
los y a la aurícula izquierda. Existen muchas interconexiones o
anastomosis entre las arterias coronarías izquierda y derecha. La
sangre retoma a la aurícula derecha del corazón por las venas co-
ronarias (fig. 2 1-7).
VENAS CORONARIAS
El sistema de los senos coronarios retorna sangre a la aurlcula de- Arteria coronaria
recha para su recirculación. El seno coronario es una vena grande derecha
sobre el lado posterior del corazón entre las aurículas y los ventrí- Fig. 21 -7. Arterías del corazón (vista anterior).
culos. El seno coronario tiene tres ramas mayores: las venas car-
díacas magna, media y menor.
La vena cardíaca magna recibe sangre de ambos ventrículos y
de la aurícula izquierda. La vena cardíaca media drena sangre del
ventrículo derecho, la aurlcula derecha y parte del ventrículo iz-
quierdo. La vena cardiaca menor retorna sangre del ventrículo de- Aurícula izquierda
recho. El seno coronario drena la mayor parte de la sangre del co-
razón. Algunas venas pequeñas drenan directamente en ambas
aurfculas (fig. 21-8). Arteria
pulmonar
izquierda Venas
pulmonares
derechas
Seno
Vena coronario
cardiaca----=
magna Aurícula
derecha

Vena cava
Inferior

Vena ca!díaca
menor
Vena cardiaca
media
Ventrículo derecho
Fig. 21-8. Venas del corazón (vista posterior).
 ANGIOGRAFIA Y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPÍTULO 21

Arterias cerebrales Arteria vertebral Artería vertebral

derecha izquierda
IRRIGACIÓN DEL ENCEFALO
El encéfalo recibe sangre de las arterias mayores de la circulación
sistémica. Las siguientes cuatro arterias principales que irrigan el
encéfalo son (fig. 21 -9):
1. Arteria carótida común (primitiva) derecha
2. Arteria carótida común izquierda
3. Arteria vertebral derecha
4. Arteria vertebral izquierda
Las principales ramas de las arterias carótidas comunes proveen
la árculación anterior del encéfalo, y las dos vertebrales, la circula-
áón posterior. El examen radiográfico de los vasos del cuello y de
toda la circulación encefálica se denomina "angiografía de cuatro Fig. 2 1-9. Irrigación del encéfalo - cuatro arterias principales.
vasos" porque se inyecta medio de contraste en estos cuatro va-
sos en forma conjunta y selectiva. Otra seriada común es la "an-
giografía de tres vasos", en la cual se estudian las dos carótidas y
solo una arteria vertebral.

RAMAS DEL CAYADO (ARCO) AÓRTICO Arteria carótida

externa izquierda
La aorta es la principal arteria que sale del ventrículo izquierdo del
corazón. Artería carótida
interna izquierda
Tres vasos principales se originan en el cayado de la aorta y son
los siguientes (fig. 2 1-10): --- Nivel de C3·C4
1. Arteria braquiocefálica
2. Arteria carótida común izquierda
Arteria carótida
común derecha
l
/""~l'c::rJ,,_-:::- (2) Arteria carótida
común izquierda
3. Arteria subclavia izquierda Arteria subclavia
derecha~~~.,,
El tronco braquiocefálico es un vaso corto que se bifurca en la
arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha. (3) Arteria
Esta bifurcación ocurre directamente por detrás de la articulación (1) Arteria subclavia
braquiocefálica Izquierd a
esternoclavicular derecha. Las arterias vertebrales derecha e iz-
quierda son ramas de las arterias subclavias a cada lado, como se
describió antes (véase fig. 2 1-9). Como la arteria carótida común
izquierda se origina directamente en el cayado aórtico, es un poco Fig. 21-10. Tres ramas del arco aórtico.
más larga que la arteria carótida común derecha.
En la región cervical, las dos carótidas comunes se asemejan.
Cada arteria carótida común adopta una dirección cefálica desde
su origen a cada lado de la tráquea y la laringe, hasta el nivel del
borde superior del cartflago t iroides. Aquf, cada arteria carótida co-
mún se divide en las arterias carótidas externa e interna. El sitio A. Carótida interna
derecha
de bifurcación para cada arteria carótida común es la vértebra cer-
vical tercera o cuarta.

ARTERIAS CERVICALES Y CEFÁLICAS

Las principales arterias que irrigan la cabeza, como se observa des-
de el lado derecho del cuello, se muestran en la figura 21- 11 (en Arteria
este dibujo se identifican solo los vasos del lado derecho). El tron- vertebral .\-!4L-l=I
derecha
co braquiocefálico se bifurca en la arteria carótida común dere-
cha y la arteria subclavia derecha. B. Carótida
La arteria carótida común derecha asciende hasta el nivel de la externa
derecha
cuarta vértebra cervical para ramificarse en la arteria carótida ex-
terna y la arteria carótida interna, como también se describió an-
tes. Cada arteria carótida externa irriga fundamentalmente la cara
anterior del cuello, el rostro y la mayor parte del cuero cabelludo y
Arteria
las meninges (coberturas encefálicas). Cada arteria carótida inter- subclavia
na irriga los hemisferios cerebrales, la glándula hipófisis, las estruc- derecha Arteria Arteriografia de carótida
turas orbitarias, la parte externa de la nariz y la porción anterior del braquiocefálica común derecha
encéfalo.
La arteria vertebral derecha se origina en la arteria subclavia Fig. 21- 11 . Arterias ceNicales y cefálicas.
derecha para atravesar los agujeros transversos de C6 a Cl . Cada
arteria vertebral pasa posteriormente a lo largo del borde superior
de Cl antes de formar un ángulo hacia arriba, a través del foramen
magno para entrar en el cráneo.
Se muestra una arteriografía de la carótida común, a la derecha,
donde se visualiza (A) la arteria carótida interna derecha, (B) la
arteria carótida externa derecha y (C) la arteria carótida común
(primitiva) derecha.
 CAPITULO 21 AN GIO GR AFIA Y P ROCEDI M IE NTOS INTERV EN CIONISTAS

RAMAS DE LA ARTERIA CARÓTI DA EXTERNA Arteria

Las cuatro ramas principales de la arteria carótida externa son las cerebral
anterior
siguientes:
1. Arteria facial
2. Arteria maxilar
3. Arteria temporal superficial
4. Arteria occipital
No desempeñan un papel importante en la angiograffa y no se
mostrarán en los dibujos.

ARTERIA CARÓTIDA INTERNA

Cada arteria carótida interna asciende para entrar en el canal ca-
Arteria
rotideo en la porción petrosa del hueso temporal. Dentro de la pi- carótida interna
rámide petrosa, la arteria describe una curva hacia adelante y me- Fig. 21-12. Arteria carótida interna y cerebral anterior.
dialmente. Antes de irrigar los hemisferios cerebrales, cada arteria
carótida interna atraviesa una colección de canales venosos que ro-
dean a la silla turca. Cada interna carótida interna atraviesa la dura-
madre, por dentro de cada apófisis clinoides posterior, para bifur-
carse en las ramas cerebrales.
---
La porción con forma de S de cada arteria carótida interna se de-
nomina el sifón carotídeo y es estudiada cuidadosamente por el
radiólogo.

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

Las dos ramas terminales de cada arteria carótida interna son la
arteria cerebral anterior (fig. 21-12) y las arterias cerebrales
medias (fig. 21-13). Cada arteria cerebral anterior y sus ramas irri-
'l\
'\
I T
gan gran parte del encéfalo cerca de la línea media. Las arterias ce-
rebrales anteriores se curvan alrededor del cuerpo calloso y dan ~
origen a varias ramas hacia las porciones medias del hemisferio ce- - Arteria carótida Interna/
rebral. Cada arteria cerebral anterior se conecta con la opuesta y Fig. 2 1- 13. Arteria cerebral media.
con la circulación encefálica posterior.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Arteria Arteria
La arteria cerebral media es la rama más grande de cada arteria ca- cerebral cerebral
rótida interna. Irriga las caras laterales de la circulación cerebral anterior
anterior (fig. 21-13). Cada arteria cerebral media describe una cur-
va hacia la periferia del encéfalo, las ramas se extienden hacia arri-
--- media

ba, a lo largo de la porción lateral de la ínsula o el lóbulo central

del encéfalo. Estas pequeñas ramas irrigan el tejido encefálico de ~
la profundidad.

ARTERIOGRAFIA CAROTIDEA INTERNA

.)
/
Cuando se inyecta un medio de contraste en una arteria carótida
interna, se llena tanto la arteria cerebral anterior como la arteria ce-
Arteria
rebral media. La fase arterial de una angiografía carotídea interna carótida interna
es similar a los dibujos de la figura 21-14.
En la vista frontal o la proyección anteroposterior (AP), hay po-
ca superposición de los dos vasos, porque la arteria cerebral ante-
rior discurre hacia la linea media y la arteria cerebral media se ex-
tiende lateralmente.
En la posición lateral, existe obviamente cierta superposición.
Obsérvese que la arteria carótida interna irriga fundamental-
mente la porción anterior del encéfalo.
Se muestran las arteriografías carotfdeas internas, lateral y axial
AP que detallan la bifurcación de la arteria carótida en las arterias
cerebral ante·rior y media. Se observa la región del sifón carotl-
deo con forma de S, descrita antes. Compárese el dibujo marcado
con las radiograffas para intentar identificar los vasos marcados an-
tes de mirar las respuestas que siguen. Fig. 2 1- 14. Arteriografía carotídea interna, muestra tanto la arteria ce-
A. Arteria cerebral anterior rebral anterior como media.
B. Arteria cerebral media
C. Región del sifón carotídeo
D. Arteria carótida interna izquierda
 ANG I OGRAFIA Y PR OCEDIM I ENTOS INT ERV EN C I O NISTAS CAPITULO 21

ARTERIAS VERTEBROBASILARES Hueso parietal

Izquierdo
Las dos arterias vertebrales entran en el cráneo a través del fora-
Dorso de la
men magno y se unen para formar la arteria basilar única. Las ar- silla turca
teñas vertebrales y la arteria basilar, y sus ramas forman el sistema
vertebrobasilar. Al eliminar gran parte del hueso occipital en la figu-
ra 21-15, se muestran estas arterias a lo largo de la base del crá-
neo. Varias arterias se originan en cada arteria vertebral antes de su
punto de convergencia para formar la arteria basilar. Estas ramas
irrigan la médula espinal y el encéfalo posterior. La arteria basilar Clivus
descansa sobre el clivus, una porción del hueso esfenoides, y la
base del hueso occipital por delante del foramen magno y por de-
trás de la silla turca. Arteria vertebral
derecha e izquierda
POLÍGONO DE WILLIS
La sangre del encéfalo proviene de las arterias carótidas internas y Fig. 21 - 1s. Arterias vertebrobasilares.
vertebrales. La circulación encefálica posterior comunica con la cir-
rulación anterior a lo largo de la base del encéfalo en el círculo ar-
teñal o polígono de Willis (fig. 2 1-16). Las cinco arterias o ramas
que forman el polígono de Wíllis son: l) la arteria comunicante
anterior, 2) las arterias cerebrales anteriores, 3) ramas de las ar-
terias carótidas internas, 4) la arteria comunicante posterior y
Arteria
5) las arterias cerebrales posteriores. cerebral (3) Arteria carótida
No solo las circulaciones anterior y posterior están conectadas, media interna
sino que también ambos lados se conectan a través de la línea (4) Arteria
meaia. Por lo tanto, una anastomosis compleja interconecta toda comunicante
la irrigaoón arterial del encéfalo. A medida que la artéria basilar dis- posterior
rurre hacia adelante, hacia el pollgono de Wíllis, da origen a varias (5) Arteria cerebral
ramas para el encéfalo posterior y el cerebro posterior. Las arterias posterior
cerebrales posteriores son dos de las ramas más grandes.
Ciertos aneurismas pueden aparecer en estos vasos que forman
el polígono de Willis y deben ser bien documentados en los estu-
dios angiográficos cerebrales.
La importante glándula "maestro", la hipófisis (glándula pituita-
ria) y su estructura ósea circundante, la silla turca, se localizan
dentro del poHgono de Willis. Véase la figura 21-15 para la locali-
zaaón de la arteria basilar que descansa sobre el clivus y la rela- Arteria vertebral
ción de estas estructuras con el dorso de la silla turca.

ARTERIOGRAFÍA VERTEBROBASILAR
Una artenografía vertebrobasilar estándar aparece similar al dibujo Fig. 21 -16. Pollgono de Willis - cinco arterias o ramas.
simplificado de la figura 21-17. Pueden verse las arterias vertebra-
les, la arteria basilar y las arterias cerebrales posteriores. No se
han marcado las distintas ramas del cerebelo en este dibujo.
Arteria cerebral
Se muestran las arteriograflas vertebrobasilares lateral y AP, con posterior
una inyección del lado izquierdo con relleno de los vasos asocia-
dos de ese lado. Compárese el dibujo marcado con las radiogra-
fías para intentar identificar los vasos marcados antes de mirar las
respuestas que siguen.
A. Artenas cerebrales posteriores
B. Artena basilar
e Arteria vertebral izquierda
D. Artena cerebral posterior izquierda Arteria vertebral
E. Arteria cerebral posterior derecha

Fig. 21 -17. Arteriografía vertebrobasilar.

 CAPITULO 21 ANG I OGRAF ( A Y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Venas cerebrales
GRANDES VENAS DEL CUELLO
Los tres pares de venas principales del cuello que drenan la cabe-
za, el rostro y la región cervical que se muestran en la figura 21 -18,
induyen las siguientes:
l. Venas yugulares internas derecha e izquierda.
2. Venas yugulares externas derecha e izquierda.
3. Venas vertebrales derecha e izquierda.
Cada vena yugular interna drena las cavidades craneal y orbi-
taria. Además, muchas venas más peque~as se unen a cada vena
yugular interna cuando se dirige caudalmente para conectarse al fi-
nal con la vena braquiocefálica a cada lado. Las venas braquioce-
fálicas derecha e izquierda se unen para formar la vena cava supe-
rior, que retorna la sangre hacia la aurícula derecha del corazón.
El par de venas yugulares externas son troncos más superficia-
les que drenan el cuero cabelludo y gran parte del rostro y el cue-
llo. Cada vena yugular externa se une a la vena subclavia respec-
tiva.
Fig. 21- 18. Grandes venas del cuello.
Las venas vertebrales derecha e izquierda se forman fuera del
cráneo y drenan la región cervical superior y occipital. Cada vena
vertebral entra en el foramen transverso de Cl, desciende hasta
C6 y, luego, entra en la vena subclavia. Seno sagital inferior

SENOS DE LA DURAMADRE
Los senos de la duramadre son canales venosos que drenan san-
gre del encéfalo (fig. 21-19). Los senos están situados entre las Seno
dos capas de la duramadre, como se describe en el capítulo 22, recto
que cubre las coberturas encefálicas y los espacios meníngeos.
Confluencia Seno
Un espacio entre las dos capas de la duramadre, a lo largo de la sigmoideo
de los senos
porción superior de la fisura longitudinal, contiene el seno sagital
superior. El seno sagital inferior fluye posteriormente para drenar
Seno-
en el seno recto. El seno recto y el seno sagital superior se vacían transverso
en los senos transversos opuestos.
Cada seno transverso se curva medialmente para ocupar un Seno occipital Vena yugular
interna
surco a lo largo de la porción mastoidea del hueso temporal. El se-
no en esta región se denomina seno sigmoideo. Cada seno sig- Fig. 21-19. Senos de la duramadre.
moideo se curva luego caudalmente para continuar como la vena
yugular interna en el foramen yugular.
El seno occipital discurre posteriormente desde el foramen Seno sagital superior
magno para unirse al seno sagital superior, el seno recto y los se-
nos transversos en su confluencia.
La confluencia de los senos se localiza cerca de la protuberan-
cia occipital interna. Otros senos mayores de la duramadre drenan
el área a cada lado del hueso esfenoides y la silla turca.

SISTEMA VENOSO CRANEAL

En la figura 21-20, están marcadas las venas principales de todo el
sistema venoso craneal. Solo se identifican las más prominentes.
Un grupo sin denominación individual son las venas cerebrales ex-
ternas, que junto con ciertos senos de la duramadre drenan las su-
perficies externas de los hemisferios cerebrales. Al igual que todas Vena yugular
las venas del encéfalo, las venas cerebrales externas no poseen interna
válvulas y son extremadamente delgadas, porque no tienen tejido Seno
muscular. transverso

Vena braquiocefálica

Fig. 21-20. Sistema venoso craneal.

 ANGIOGRA FIA Y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CA P (TUL O 21

Sistema circulatorio torácico Arteria carótida

11-- - - - - - común izquierda
ARTERIAS TORÁCICAS
Las arterias aorta y pulmonar son las principales arterias localiza- Arteria subclavia
izquierda
das dentro del tórax. Las arterias pulmonares irrigan los pulmones
con sangre desoxigenada (como se mostró antes en la figura 21-4). Cuatro segmentos de la
La aorta se extiende desde el corazón hasta aproximadamente aorta torácica:
1. Bulbo aórtico
la cuarta vértebra lumbar y se divide en las secciones torácica y ab- 1 2. Aorta ascendente
dominal. La sección torácica se subdivide en los siguientes cua- 1 3. Cayado aórtico
1 4. Aorta descendente
tro segmentos (fig. 2 1-2 1) : 1
l. Bulbo aórtico (raíz) 1
Tronco
z. Aorta ascendente braquiocefálico
1
1
3. Cayado aórtico 1 I
/ I
1
4. Aorta descendente \
.,,,,,..--- I
""- - -J.
,,.,.......
\
El bulbo, o porción de la raíz, se encuentra en el extremo proxi- ',
mal de la aorta y es el área a partir de la cual se originan las arte-
ñas coronarias. Desde el bulbo se extiende la porción ascenden-
Fig. 21-21. Aorta torácica.
te de la aorta, que termina aproximadamente en la segunda arti-
culación estemocostal y se convierte en el arco. El arco es singu-
lar en relación a los otros segmentos de la aorta torácica, porque
tres ramas arteriales se originan de él: la arteria braquiocefálica, la
carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. (Esto tam-
bién se muestra en la pág. 669 de la figura 21-1O bajo el sistema
circulatorio craneal.)
Existen muchas variaciones del cayado aórtico. Las tres variacio-
nes más frecuentes, obseNadas en la angiografia son las siguien-
tes (fig. 21-22):
A Aorta circunfleja izquierda (arco normal con la aorta descen-
dente hacia abajo y a la izquierda)
B. Aorta inversa (el arco está hacia la derecha) Fig. 21 -22. Variaciones de la aorta.
C Seudocoartación (aorta descendente arqueado)
En su extremo distal, el arco se convierte en la aorta descen-
dente (véase fig. 21-2 1). La aorta descendente se extiende desde
el istmo hasta el nivel de la duodécima vértebra dorsal. Numero-
sas ramas arteriales intercostales, bronquiales, esofágicas. y frénicas
superiores se originan de la aorta descendente, que no se mues-
tran en la figura 2 1-2 1. Estas arterias transportan sangre a los órga-
nos por los cuales reciben su nombre.

VENAS TORÁCICAS
Las venas principales dentro del tórax son la vena cava superior,
la ácigos y las venas pulmonares. La vena cava superior retorna
la sangre transportada desde el tórax hacia la aurícula derecha. La
vena ácigos es la principal tributaria que retorna sangre desde el Venas
tórax hasta la vena cava superior (fig. 21-23). La vena ácigos entra pulmonares
en la vena cava superior posteriormente. La sangre proveniente del inferiores
tórax entra en la vena ácigos desde las venas intercostales, bron-
quiales, esofágicas y frénicas. ObséNese que se ha eliminado una
sección de la vena cava en este dibujo para visualizar mejor las ve- Vena cava
nas ácigos e intercostal. superior
Las venas pulmonares superiores e inferiores retornan sangre Venas
oxigenada desde los pulmones hacia la aurícula izquierda. como se intercostales
mostró antes. La vena cava inferior retorna sangre desde el abdo- Vena
men y las extremidades inferiores hacia la auricula derecha (véan- ácigos
se figs. 21-4 y 21-6).

Vena cava _ _ __ __ _ ---""'

inferior

Fig. 21-23. Venas torácicas.

 CAPITULO 21 ANGIOGRAFIA Y PROCED IM IENTOS I NTERVE N C I ONISTAS

Sistema circulatorio abdominal Gástrica izquierda

ARTERIAS ABDOMINALES {1) Eje (tronco)

La aorta abdominal es la continuación de la aorta torácica. Es an- celíaco
terior a las vértebras y se extiende desde el diafragma aproximada-
mente hasta L4, donde se bifurca en las arterias ilíacas comunes
derecha e izquierda. Existen cinco ramas mayores de la aorta ab-
dominal que son de gran interés en angiografía. Cualquiera de es-
tas ramas puede ser cateterizada selectivamente para el estudio de lm\~;;>---- (5) Mesentérica
un órgano especifico. inferior
Éstas se muestran en la figura 21-24 como sigue: (4) Renal Izquierda
1. Artería del tronco celíaco
,.
2. Arteria mesentérica superior
3. Arteria renal derecha
4. Arteria renal izquierda !llaca externa
derecha
5. Arteria mesentérica inferior
El tronco celíaco se origina de la cara anterior de la aorta, inme-
diatamente por debajo del diafragma y alrededor de 1,5 cm por Ilíaca interna derecha
encima del origen de la arteria mesentérica superior. Los órganos Fig. 2 1-24. Arterias abdominales.
irrigados con la sangre que proviene de estas tres grandes ramas
del tronco celíaco son los que reciben las ramas hepática, esplé-
nica y gástrica.
La arteria mesentérica superior aporta sangre al páncreas, la
mayor parte del intestino delgado y porciones del intestino grueso
(ciego, colon ascendente y aproximadamente el 500/o del colon
transverso). Se origina en la superficie anterior de la aorta en el ni- Vena cava
vel de la primera vértebra lumbar, aproximadamente 1,5 cm por inferior
debajo del tronco celiaco. Esplénica
La arteria mesentérica inferior se origina de la aorta aproxima-
damente en la tercera vértebra lumbar (3 o 4 cm por encima de Hepática
la bifurcación de las arterias ilíacas comunes). La sangre es provis- Porta
ta a porciones del intestino grueso (mitad izquierda del colon
transverso, colon descendente, colon sigmoide y la mayor parte del Renal derecha Mesentérica
recto) por la arteria mesentérica inferior. Inferior
Mesentérica ----1-'il-.t---"''Pl---1'
Las arterias renales derecha e izquierda que proveen sangre superior lllaca
a los riñones se originan a cada lado de la aorta inmediatamente interna
por encima de la arteria mesentérica superior en el nivel del disco Ilíaca
entre la primera y la segunda vértebras lumbares. común llfaca
La porción distal de la aorta abdominal se bifurca en el nivel de externa
la cuarta vértebra lumbar, en las arterías ilíacas comunes dere-
cha e izquierda. Cada arteria ilíaca común se divide luego en las
arterias ilíacas interna y externa. Las arterias ilíacas internas irri-
gan los órganos pelvianos (vejiga, recto, órganos reproductores y
Fig. 21 -25. Venas adominales.
músculos pelvianos) con sangre.
Las extremidades inferiores reciben sangre de las arterias ilfa-
cas externas. La arteria ilíaca externa es importante en angiogra-
fía y es utilizada para estudiar cada extremidad inferior.

VENAS ABDOMINALES
La sangre retoma desde las estructuras subdiafragmáticas (el tron-
co y las extremidades inferiores) hacía la aurícula derecha del co-
razón, por la vena cava inferior. Existen varias tributarias radiográ-
ficamente importantes para la vena cava inferior, que incluyen las
venas ilíacas comunes derecha e izquierda, las ilíacas internas,
las ilíacas externas, las venas renales (fig. 21-25) y el sistema
porta (fig. 21-26). Las ilíacas drenan el área pelviana y las extremi-
dades inferiores, y las venas renales retornan sangre desde los ri-
ñones.
Las venas mesentéricas superior e inferior retornan sangre
desde el intestino delgado y grueso a través de la vena porta, las
venas hepáticas y en la vena cava inferior. Esto se muestra me-
jor en la figura 2 1-26 de la página siguiente.
 AN GI OG RA FIA Y PROCEDI M IENTOS INTERVENCIONISTAS CAPÍTULO 21

SISTEMA PORTA
El sistema porta incluye todas las venas que drenan sangre desde
et tracto digestivo abdominal y desde el bazo, el páncreas y la ve-
slcula biliar. Desde estos órganos, esta sangre es transportada has-
ta el hlgado a través de la vena porta. Mientras está en el hígado,
esta sangre es "filtrada" y retornada a la vena cava inferior por me-
dio de las venas hepáticas. Existen varias tributarias importantes de
las venas hepáticas (fig. 21-26). La vena esplénica es una vena
grande con sus propias tributarias, que retornan sangre desde el
bazo.
La vena mesentérica inferior, que retorna sangre desde el rec-
to y partes del intestino grueso, habitualmente se abre en la vena
esplénica, pero en alrededor del 1QO/o de los casos, termina en el
ángulo de unión de las venas esplénica y mesentérica superior. La
vena mesentérica superior retorna sangre desde el intestino del-
gado y partes del intestino grueso. Se une con la vena esplénica
para formar la vena porta.
Fig. 21-26. Sistema porta.
Sistema circulatorio periférico
ARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
En general, se considera que la circulación arterial de la extremidad Braquiocefálica
superior comienza en la arteria subclavia. El origen de la arteria
subclavia difiere entre el lado derecho y el izquierdo. Del lado de- Subclavia
recho, la arteria subclavia se origina en la arteria braquiocefálica, izquierda
mientras que la subclavia izquierda se origina directamente del ca-
yado aórtico.
La arteria subclavia continúa para convertirse en la arteria axilar,
que da origen a la arteria braquial. La arteria braquial se bifurca
en las arterias cubital y radial aproximadamente en el nivel del
cuello del radío. Las arterías cubital y radial siguen ramificándose
hasta que se unen entre si para formar dos arcos palmares (pro-
fundo y superficial). Algunas ramas de estas arterias aportan san-
gre a la mano y los dedos (fig. 21-27).

Arco palmar
superficial

Fig. 21-27. Arterias de la extremidad superior.

 CAPIT UL O 2 1 ANG I OGRAFIA Y PROCEDIMIENTOS IN TER V ENCIONISTAS

VENAS DE LAS EXTREM IDADES SUPERIORES

El sistema venoso de la extremidad superior puede dividirse en Vena cava
superior
dos conjuntos: las venas profundas y las venas superficiales (fig.
21-28). Se comunican entre sí en sitios frecuentes y forman así
dos canales de drenaje paralelos desde cualquier región única. Las
venas cefálica y basílica son las tributarias primarias del sistema
venoso superficial. Ambas venas se originan en el arco de la ma-
no. Por delante de la articulación del codo, está la vena cubital Braquial Basílica
superior
mediana ( la vena más comúnmente utilizada para extraer sangre),
que conecta los sistemas de drenaje superficiales del antebrazo. La Braquial
Cubital
vena basílica superior se vacía en la gran vena axilar, que luego mediana
fluye en la vena subclavia y, fina lmente, en la vena cava superior.
La vena basílica inferior se une a la vena cubital mediana que con- Arco palmar
profundo
tinúa hasta la vena basílica superior.
Las venas profundas incluyen las dos venas braquiales que
drenan la vena radial, la vena cubital y los arcos palmares. Las
venas braquiales profundas se unen a la basílica superficial para
forma r la vena axilar, que se vacla en la vena subclavia y, fina lmen-
te, en la vena cava superior.
Fig. 21-28- Venas de la extremidad superior.
ARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
La circulación arterial de la extremidad inferior comienza en la ar-
teria ilíaca externa y termina en las venas del pie (fig. 2 1-29). La
primera arteria que entra en la extremidad inferior es la arteria fe-
moral común. La arteria femoral común se divide en las arterias
femoral y femoral profunda. La arteria femoral se extiende hacia
abajo por la pierna y se convierte en la arteria poplítea en el ni-
vel de la rodilla. Algunas ramas de la arteria poplítea son las arte-
rias tibial anterior, tibia! posterior y peronea. Femoral prnfunda - - +-1!-l'IJI
La arteria tibia! anterior continúa como la arteria dorsal del
Femoral ----T~-s
pie, con ramas para el tobillo y el pie. La arteria peronea y la ar-
t~ria tibial anterior irrigan la pantorrilla y la superficie plantar del
pie.

VENAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Las venas de la extremidad inferior son similares a las de la extre-
m idad superior, pues ambas tienen un sistema venoso superfi- Peronea
cial y otro profundo. El sistema venoso superficial contiene las ve- Dorsal
libial posterior del pie
nas safena magna y menor y sus tributarias, y las venas superfi-
ciales d el pie.
La vena safena magna es la vena más larga del cuerpo y se ex-
tiende desde el pie, a lo largo de la cara medial de la pierna, has-
ta el muslo, donde se abre en la vena femoral. La vena safena
menor se origina en el pie y se extiende posteriormente a lo largo Fig. 21-29. Arterias .de la extremidad inferior.
de la pierna para terminar en la rodilla donde se vacía en la vena
poplítea.
Las venas profundas mayores son la tibia! posterior, peronea,
ti bia! anterior, poplítea y femoral. La vena tibial posterior y la ve- Ilíaca
na peronea se unen después de drenar la parte posterior del pie y interna
la pierna. La vena tibia! posterior se extiende hacia arriba y se une ..,,;¡;.--.,.'""+--- Ilíaca común
izquierda
con la vena tibial anterior para convertirse en la vena poplítea en
el nivel de la rodilla. La vena poplítea continúa hacia arriba para Ilíaca externa
transformarse en la vena femoral antes de convertirse en la vena Femoral Femoral
ilíaca externa (fig. 21-30). profunda

Safena

Tibial

Fig. 21-JO. Venas de la extremidad inferior.

 ANGIOGRAFIA Y PROCEDIMIENTOS INTERV E NCION I STAS CAPiTULO 11

Sistema linfático
DRENAJE LINFÁTICO
Drenaje por el Drenaje por el
El sistema linfático siive para drenar líquido intersticial (líquido en conducto linfático conducto torácico
los espacios que existen entre las células) y retomarlo al sistema derecho en la unión en la vena
de las venas yugular subclavia
venoso. El líquido proveniente del lado izquierdo del cuerpo, las y subclavia derechas Izquierda
extremidades inferiores, la pelvis y el abdomen entra en el sis-
tema venoso por el conducto torácico (el vaso linfático más gran-
de del cuerpo), que drena en la vena subclavia izquierda cerca
de su unión con la vena yugular izquierda.
El lado derecho superior del cuerpo, la extremidad superior,
la cabeza y la región del cuello drenan el líquido linfa en el sis-
tema venoso en la unión de las venas yugular derecha y subcla-
via derecha por medio del conducto linfático derecho (figs. 21·
31y21-32).
FUNCIONES
Las [unciones de la porción linfática del sistema circulatorio son las
siguientes:
1. Combatir la enfermedad al producir linfocitos y macrófagos.
2. Retomar proteínas y otras sustanaas a la sangre.
3. Filtrar la linfa en los ganglios linfáticos.
4. Transferir grasa desde el intestino hasta el conducto torácico y,
Fig. 21·3 1. Drenaje de ganglios derechos e izquierdos.
de allf, a la sangre.
El sistema linfático no tiene ningún corazón para bombear el lí-
quido linfa hasta su destino. En cambio, el lfquido es transportado
por difusión, peristalt1smo, movimientos respiratorios, actividades
c.ardiacas, masa¡e y actividad muscular. El transporte de líquido lin- Gan9hos
fatico es en una dirección solamente -hacia afuera de los tejidos. Vena yugular linfáticos
derecha cervicales
La secuencia de movimiento del líquido es desde los capilares lin- profundos
fáticos hasta los distintos vasos linfáticos, donde el líquido entra en
los ganglios linfáticos y es retornado al sistema venoso por vasos
Conducto ·~~""'""--- Vena yugular
linfático derecho izquierda
linMticos eferentes.
Vena subclavia Vena subclavia
Los ganglios linfálicos tienden a formarse en grupos, aunque derecha izquierda
pueden aparecer de forma aislada. Existen miles de ganglios en el Ga~hos
cuerpo, algunos están identificados en la figura 21-32. Las pnnci- linfáticos
pales colecciones de ganglios linfáticos que se observan radiográ- axilares
ficamente son los de las regiones torácica, abdominal, pelviana e Conducto
inguinal. Gan9lios ~z.l~~=-- Gan9lios
hnfáhcos '""""'~ftiff+;,,~ linfáticos
UNFOGRAFIA inguinales inguinales
Linfografía es el término general para describir el examen radio-
gráfico de los vasos y ganglios linfáticos después de inyectar un
medio de contraste. A menudo, se utiliza el término linfoangiogra-
fla para un estudio radiográfico de los vasos linfáticos después de
la inyección de un medio de contraste. Esto se realiza inyectando
un medio de contraste de base oleosa en un vaso linfático (habi-
tualmente en los pies o las manos) y siguiendo su recorrido to-
mando radiograftas a intervalos cronometrados.
Como el ritmo de mculación del sistema linfático es muy lento,
las secuenaas de las películas cronometradas también son muy
lentas. En general, los vasos linfáticos se visualizan dentro de la pri-
mera hora después de la inyección y los ganglios linfáticos, 24 ho-
ras más tarde.
Con el advenimiento de la tomografía computarizada, que pue-
de mostrar fácilmente los ganglios linfáticos agrandados, se están Fíg. 2 1-32. Drena¡e linfático.
realizando menos exámenes de linfograffa que utilizan medios de
contraste.
 CAPITULO 21 ANGIOGRAFÍA Y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

PROCEDIMIENTOS ANGIOGRÁFICOS

Introducción
Como se definió al comienzo de este capítulo, la angiografía se
refiere a las imágenes radiológicas de los vasos después de la
inyección de un medio de contraste. Para obseNar estas estruc-
turas de bajo contraste, se inyectan medios de contraste por me-
dio de un catéter colocado en el vaso de interés. Se utilizan más
comúnmente medios de contraste positivos, pero existen casos en
que están indicados medios de contraste negativos. Para estos pro-
cedimientos se requiere un equipo de imágenes altamente espe-
cializado (fig. 21-33).
La angiografía puede ser descrita más específicamente de este
modo:
Arteriografía: imágenes de las arterias.
Venografía: imágenes de la venas.
Angiocardiografía: imágenes del corazón y estructuras asociadas.
Linfografía: imágenes de los vasos/ganglios linfáticos.
Este capítulo pretende ser una introducción a la angiografía y los Fig. 21 -33. Procedimiento angiográfico. (Cortesía de Philips Medical
procedimientos inteNencionistas, y no incluye toda la variedad de Systems.)
técnicas, información y procedimientos disponibles.

EQUIPO PARA ANGIOGRAF[A

La angiografia es realizada por un equipo de profesionales de la sa-
lud, que incluye: 1) un radiólogo (u otro angiografista calificado),
2) un técnico o una enfermera que están "preparados" y 3) un
técnico radiólogo. Según el protocolo del seNicio y la situación es-
pecífica, también pueden ser necesarios otro médico, una enfer-
mera o un técnico o un técnico hemodinamista para ayudar con el
procedimiento.
La angiografia, a menudo, es un área o especialidad para técni-
cos y otros profesionales de la salud. Un equipo eficiente y com-
petente es crucial para el éxito del procedimiento.

CONSENTIMIENTO Y CUIDADOS DEL PACIENTE ANTES

DEL PROCEDIM IENTO
Debe realizarse una anamnesis antes del procedimiento, que de-
be incluir preguntas para evaluar la capacidad del paciente para
tolerar la inyección del contraste (es decir, antecedentes de aler-
gia, condición cardíaca/pulmonar y función renal). También se
Fig. 21-34. Evaluación del pulso en el sitio de la inyección de la arte-
interrogará sobre antecedentes y síntomas producidos por medi-
ria femoral.
caciones. Esto es importante, porque algunas medicaciones son
anticoagulantes y producen un sangrado excesivo durante el pro-
cedimiento y después de él. También es importante conocer las
medicaciones que recibe cuando se selecciona la premedicación.
Asimismo, se revisan los estudios previos del laboratorio y otros
datos pertinentes.
Se dará al paciente una explicación detallada del procedimiento,
lo que es importante para asegurar un conocimiento y cooperación
plenos. La explicación incluye los posibles riesgos y complicaciones
del procedimiento, de modo que el paciente esté completamente
informado antes de firmar el consentimiento.
Se suspenden los alimentos sólidos aproximadamente 8 horas
antes del procedimiento para reducir el riesgo de aspiración. Sin
embargo, es importante asegurarse de que el paciente esté bien
hidratado para reducir el riesgo de un daño renal inducido por el
contraste.
En general. se administra una medicación antes del procedimien-
to para ayudar a relajarse. El paciente puede estar más cómodo en
la mesa, si se coloca una esponja debajo de las rodillas para redu-
cir la tensión sobre el dorso. Se obtienen y registran los signos
vitales, y se controla el pulso en la extremidad distal al sitio de pun-
ción seleccionado. El sitio de punción es rasurado, limpiado y se le
coloca un campo estéril (fig. 21 -34).
La comunicación y el monitoreo continuos del paciente por par-
te del técnico y del resto del equipo de angiografía aliviarán mucho
el malestar y el temor del paciente.
 ANGIOGRAFfA V PRO CED IMI E NTOS INTERV EN CION ISTAS CAPITULO 21

ACCESO A LOS VASOS PARA LA INYECCIÓN

DEL MEDIO DE CONTRASTE
Para observar el/los vaso/s de interés, debe introducirse un caté-
ter en la vasculatura a través del cual se inyectará el medio de con-
traste. Un método común para el cateterismo es la técnica de Sel-
dinger. Esta técnica fue desarrollada por el doctor Sven Seldinger
en la década de 1950 y sigue siendo popular actualmente. Es una
técnica percutánea (a través de la piel) y puede ser utilizada para
el acceso arterial o venoso (fig. 21-35).
En general, se consideran tres vasos para el cateterismo: 1) fe-
moral, 2) braquial y 3) axilar. El angiografista hará la selección so-
bre la base de un pulso fuerte y la ausencia de enfermedad de los
vasos. La arteria femoral es el sitio preferido para una punción
a1teridl. deuidu d ~u ldlfldi"1u y d ~u \ucdliLación fácilmente accesi-
ble. Si está contraindicada la punción de una arteria femoral debi-
do a injertos quirúrgicos previos, un aneurisma o enfermedad vas- Fig. 21-35. Técnica de Seldinger - catéteres y alambres guía.
cular oclusiva, puede seleccionarse la arteria braquial o axilar. La
vena femoral también será el vaso de elección para el acceso ve-
noso.
La siguiente es una descripción paso a paso de la técnica de Sel-
dinger:
& ,
TÉCNICA DE SELDINGER Paso 1. Inserción de la aguja Paso 2. Colocación
Poso 1 - inserción de la aguja: se coloca la aguja con una cánu- (con cánula interna) de la aguja en la luz del vaso
(cánula interna extraída)
la interna en una pequeña incisión y se la hace avanzar, de modo
que punce ambas paredes del vaso (fig. 21-36).
Paso 2 - colocación de la aguja en la luz del vaso: la colo-
cación de la aguja en la luz del vaso se logra retirando la cánula in-
terna y extrayendo suavemente la aguja hasta que un flujo cons-
tante de sangre retorne a través de ella. Paso 3. Inserción Paso 4. Extracción
Paso J - inserción del alambre guía: cuando retorna el flujo del alambre guía de la aguja
sanguíneo deseado a través de la aguja, se inserta el extremo fle-
xible de un alambre guía a través de la aguja y se lo hace avanzar
aproximadamente 1O cm en el vaso.
Paso 4 - extracción de lo aguja: una vez que el alambre guía
está en posición, se retira la aguja extrayéndola sobre la porción del i
Paso 5. Movilización del Paso 6. Extracción
alambre guía que permanece fuera del paciente. catéter hacia el área de interés del alambre guía
Paso 5 - inserción del catéter en el área de interés: luego,
se lleva el catéter sobre el alambre guía y se lo hace avanzar has-
ta el área de interés bajo control fluoroscópico (fig. 21-37).
Paso 6 - extracción del olambre guío: cuando el catéter está
localizado en el área deseada, se retira el alambre guía del interior
del catéter. A continuación, el catéter permanece en el lugar como
una conexión entre el exterior del cuerpo y el área de interés.

OTRAS TÉCNICAS PARA EL ACCESO VASCULAR

Existen dos técnicas menos comunes de acceso vascular que pue-
den ser utilizadas, si es necesario. Una se denomina canalización,
requiere un procedimiento quirúrgico menor para exponer el vaso
de interés. La segunda técnica es un abordaje translumbar, que
requiere que el paciente esté en decúbito ventral y se haga pasar
una larga aguja a través del abdomen en el nivel de T 12 o L2 ha-
cia la aorta. Estas dos técnicas no son tan frecuentes y no están
ilustradas específicamente en este capítulo.

Fig. 21 -36. Aguja en la luz Fig. 21-37. Colocación del catéter

de la arteria (Paso 2). hasta el área de interés (Paso 5).
680 CAPITULO 21 ANGIOGRAFIA Y PROCE D IMIENTOS IN T ERVENCIONISTAS

ACCESO VASCULAR (cont.)

Los elementos estériles que se muestran en la figura 2 1-38 han si-
do colocados y están listos para que el radiólogo realice la punción
arterial. El colector de tres divisiones que se muestran en esta fo-
tografía está conectado mediante tiras de tubuladura a: l) un
transductor para lecturas de presión en el vaso, 2) un goteo de so-
lución fisiológica heparinizada bajo presión y 3) un medio de con-
traste apropiado. La jeringa fijada al extremo inferior del colector
permite la inyección manual de medicación o medio de contraste,
y el otro extremo del colector se fija al catéter posicionado.
Los catéteres tienen diferentes formas en el extremo distal para
permitir el fácil acceso al vaso de interés. El técnico debe estar fa-
miliarizado con los tipos, la radioopacidad, los tamaños, las formas
y el diseño de las puntas de los catéteres y los alambres guía en
uso. Existen muchos de estos catéteres (fig. 21-39).
Fig. 21-38. Paciente preparado para la inserción del catéter.
El catéter debe ser lavado frecuentemente durante el procedi-
miento para evitar la formación de coágulos sanguíneos que se
convierten en émbolos.

BANDEJA PARA ANGIOGRAFÍA

Una bandeja estéril contiene el equipamiento básico necesario pa-
ra un cateterismo de tipo Seldinger de una arteria femoral (fig. 21-
40). Los elementos estériles básicos son los siguientes:
l . Pinzas hemostáticas
2. Gasas para la preparación y solución antiséptica
3. Hoja de bisturí
4. Jeringa y aguja para an~stésico local
5. Bandejas y vaso para tomar la medicina
6. Campos y apósitos estériles
7. Apósitos
8. Cubierta estéril para intensificador de imágenes

MEDIOS DE CONTRASTE
El medio de contraste de elección es una sustancia yodada no ió-
nica e hidrosoluble, debido a su baja osmolalidad y al riesgo redu-
cido de una reacción alérgica. La cantidad dependerá del vaso ba-
jo examen. Como sucede en todos los procedimientos con medios
de contraste, debe contarse fácilmente con un equipamiento de Fig. 21- 39. Catéteres para angiografía abdominal.
emergencia y el técnico debe estar familiarizado con el protocolo,
en caso de que el paciente sufra una reacción alérgica. En el capí-
tulo 17, hay una descripción completa de los medios de contraste.

Fig. 21 -40. Bandeja estéril básica.

 ANGIOGRAFIA Y PROCEDI M IENTOS INTERVENCIONISTA S
IMÁGENES
Una vez catetenzado el vaso de interés ba10 control fluoroscópico,
se administra una pequeña inyección manual de medio de con-
traste para asegurarse de que el catéter está en una posición pre-
cisa (es decir, en la luz del vaso y no alojado contra la pared). Pa-
ra las series de imágenes, un inyector electromecánico suministra
una cantidad preestablecida de medio de contraste y se obtienen
imágenes. La velocidad de adqu1s1c1ón de las imágenes es rápida,
a menudo en el rango de varios cuadros por segundo. La sene se-
rá revisada para determinar si debe realizarse otra serie adicional.
PROTECCIÓN CONTRA LA RADIACIÓN
Eloste un riesgo potencial de una mayor dosis de radiación para los
profesionales de la salud que forman parte del equipo de angio-
grafla, debido al uso de la fluoroscopia y su proximidad al pacien-
te y al equipo durante el procedimiento. Se requiere un uso cons-
ciente de dispositivos de protección contra la radiación, como
delantales de plomo, protectores tiroideos y anteojos de plomo.
También es vital asegurar que el tiempo de la fluoroscopia sea el
mínimo absoluto, para reducir la dosis.
Es importante una colimación precisa para reducir la dosis del
paciente y el equipo que realiza la ang1ografia, y también es esen-
oal hm1tar la cantidad de radiación secundaria producida que de-
gradará la calidad de las imágenes.
Los protectores de plomo pueden estar suspendidos del c1e-
looaso como medio adicional para proteger el rostro y los ojos del
ang1ografista. Además, las unidades de angiografía pueden tener
una filtración especializada de haz y capacidades ftuoroscópicas
pulsadas para ayudar a asegurar que la dosis se mantenga en un
mínimo.
CONTRAINDICACIONES
Las contramd1caciones para que los pacientes se sometan a una
ang1ografra incluyen alergia a los medios de contrast e, deterio-
ro de la función renal, trastornos de la coagulación o consu-
mo de anticoagulante, y condición cardiopulmonar/neurológi-
ca inestable.
RIESGOS/COMPLICACIONES
Los procedimientos angiográf1cos no carecen de riesgos para el pa·
áente. Algunos de los riesgos y complicaciones más frecuentes
son los siguientes:
• Sangrado en el sitio de l;i punción: habitualmente puede ser con-
trolado aplicando compresión.
• Formaaón de trombos: puede formarse un coágulo sangulneo
en un vaso que interrumpe el flujo hacia las partes distales.
• Formación de émbolos: el catéter puede desprender un trozo de
placa de la pared de un vaso. Puede sobrevenir un accidente ce-
rebrovascular o la oclusión de otro vaso.
• Disección de un vaso: el catéter puede desgarrar la Intima de un
vaso.
• Infección del sitio de punción. por la contaminación del campo
estéril.
• Reacción al contrate: puede ser leve, moderada o grave (véase
cap. 17).
Si se utilizó la arteria axilar o braquial para el cateterismo, hay
riesgo adicional de daño de los nervios cercanos y espasmo arte·
rial. El abordaje translumbar también plantea riesgos adicionales
para el paciente, que incluyen hemotórax, neumotórax y hemorra-
gia retroperitoneal.
Pocas veces, una porción del alambre gula o del catéter puede
romperse en un vaso. El fragmento se convierte en un émbolo y
el paciente corre un alto riesgo. El fragmento puede ser recupera-
do utilizando un tipo especial de catéter de recuperación (véase
pág. 694).
CAPITULO 21
CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
Después del procedimiento angiográfico, se retira el catéter y se
aplica compresión en el sitio de la punción. El paciente permane-
ce en reposo en cama por un mínimo de 4 horas, pero la cabece-
ra de la cama/camilla puede ser elevada aproximadamente 30°.
Durante este período, el paciente es sometido a un monitoreo y se
controlan regularmente los signos vitales y el pulso periférico distal
al sitio de la punción. También se examina la extremidad para con-
trolar calor, color y entumecimiento, a fin de asegurar que la circu-
lación no se haya interrumpido. Se administran lfquidos por boca y
analgésicos, si son necesarios.
Se debe indicar a los pacientes qué hacer si el sitio de la pun-
ción comienza a sangrar espontáneamente: aplicar presión y pe-
dir ayuda.
Los pacientes sometidos a un abordaje translumbar deben se-
guir pautas similares después del procedimiento, con excepción de
la compresión externa. En este caso, el sangrado se detiene inter-
namente, dado que la hemorragia en la musculatura periaórtica
provee una compresión interna.
Los adelantos recientes incluyen el desarrollo de dispositivos pa-
ra cerrar quirúrgicamente el sitio de la punción por vía percutánea.
El dispositivo utilizado para esto es parte del sistema introductor
del catéter. Al completar el procedimiento, se sutura el vaso utili-
zando el dispositivo especializado fijado. Esto es ventajoso para el
paciente, porque reduce el riesgo de hemorragia y no es necesa-
rio que el angiografista comprima la ingle durante vanos minutos.
Esta técnica es eficaz aun en los pacientes que reciben anticoagu-
lantes.
Modificaciones del procedimiento
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
En general, los pacientes pediátricos que requieren una ang1ogra-
fía están muy sedados o bajo un anestésico general para los pro-
cedimientos, según la edad y la condición. Los neonatos de salas
de cuidados especiales son cubiertos con mantas para calenta-
miento durante el procedimiento con el objeto de mantener su
temperatura corporal.
En general, no se permite que los padres o las personas encar-
gadas del cuidado estén en la unidad de angiograffa. Sin embargo,
deben recibir una explicación detallada del procedimiento antes de
firmar el consentimiento.
Los pacientes pediátricos pueden sufrir patologias similares a los
pacientes adultos. Sin embargo, los procedimientos angiográficos,
sobre todo el cateterismo cardíaco, a menudo están indicados pa-
ra investigar defectos congénitos.
CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS
La pérdida sensitiva (visión, audición, etc.) asociada con el enveje·
cimiento puede exigir que el paciente geriátrico requiera paciencia,
asistencia y monitoreo adicionales durante el procedimiento. Los
anci.:mos también a menudo se sienten nerviosos y tienen miedo
de caerse de la mesa de examen, que es bastante estrecha en la
unidad de angiografia. El técnico debe tranquilizar y brindar más
atención a estos pacientes durante todo el procedimiento, para
que se sientan seguros y cómodos.
Un colchón radiolúodo colocado sobre la mesa de examen pro-
vee comodidad a los pacientes geriátricos. También debe contarse
con colchas adicionales después del procedimiento para mantener
al paciente tibio.
Los pacientes de edad avanzada pueden tener temblores o difi-
cultad para mantenerse quietos; el uso de un mA alto permite
tiempos de exposición más cortos que ayudarán a reducir el ries-
go de movimiento sobre las imágenes.
 CAPITULO 21 ANGIOGRAFÍA Y P ROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Equipo de imágenes angiográficas

SALA DE ANGlOGRAFÍA
Una sala de angiografía está equipada para todos los tipos de pro-
cedimientos angiográficos e intervencionistas y tiene una amplia
variedad de agujas, catéteres y alambres guía listos para usar. Es
más grande que las salas de fluoroscopia convencionales y tiene
una pileta con área de lavado y un área para mantener al pacien-
te. La sala debe tener salidas para oxigeno y aspiración, y el equi-
po médico de emergencia debe estar próximo.

REQUERIMIENTOS DEL EQUIPO

En general, una unidad de angiografía requiere lo siguiente:
• Mesa tipo isla que permita el acceso al paciente desde todos los
lados. Debe tener capacidad de flotación de cuatro caminos, una
altura ajustable y un mecanismo de inclinación.
• Fluoroscopia digital con intensificador de imágenes y campo de
visión grande y adquisición en una configuración de brazo en C.
• Sistema de adquisición de imágenes digitales programable que Fig. 21-4 1. Sala de angiografia general con imágenes digitales con
permite seleccionar y adquirir la velocidad y la secuencia de imá- brazo en C biplano. (Cortesía de Philips Medica! Systems.)
genes y el procesamiento de las imágenes.
• Tubo/s de rayos X especializado(s) con capacidad de carga de
calor y enfriamiento rápido para cubrir la necesidad de un mA al-
to, velocidades altas de cuadros y serie de adquisición múltiple.
(En la figura 21-41, se muestra un sistema biplano.)
• Inyector electromecánico para administrar medios de contraste
(véase la descripción completa en pág. 683).
• Equipo de monitoreo fisiológico que permita el monitoreo de las
presiones venosa y arterial del paciente y el ECG (especialmen-
te importante para la angioplastia y el cateterismo cardíaco).
• Método de archivo de imágenes conectado a un sistema digital
(PACS, picture archiving and communications system) o impre-
sora láser.
Los equipos más antiguos utilizan sistemas de cambio de pelí-
culas en cortes biplanos (véase fig. 21-44), pero son reemplaza-
dos en gran parte por sistemas digitales.

ADQUISICIÓN DIGITAL
A medida que la radiación atraviesa el paciente y es detectada por
el intensificador de imágenes, éste convierte la energía de rayos X
en luz. Luego, es transmitida a un sistema de televisión que con-
vierte la luz en una señal eléctrica y envía luego esta señal a un Fig. 21 -42. Arteriografia carotídea: vista lateral sin sustracción.
conversor analógico digital. La señal es entonces digitalizada y en-
viada el procesador de imágenes digitales. El procesador de imá-
genes permite que el técnico exiba, manipule y almacene las imá-
genes. En la figura 21-4 2, se muestra una imagen digital de una ar-
teriografía carotidea.

ANGIOGRAFiA DIGITAL POR SUSTRACCIÓN

Una ventaja de la tecnología digital es la capacidad para realizar la
angiografía digital por sustracción. Este método digital reempla-
za al método fotográfico más antiguo de sustracción de imágenes.
Con la tecnología digital, una computadora altamente sofisticada
"sustrae" o elimina ciertas estructuras anatómicas, de modo que la
imagen resultante muestra solo el/los vaso/s de interés que con-
tiene(n) el medio de contraste (fig. 21-43). Una imagen sustraida
aparece como una imagen invertida y puede mostrar información
diagnóstica no aparente en una imagen no sustraída convencional.
Imágenes posteriores al procesamiento. Como las imágenes
son digitales y son almacenadas, existen algunas opciones pospro-
cesamiento para mejorar o modificar la imagen. Algunos ejemplos
de funciones posprocesamiento incluyen desplazamiento de pi-
xeles o reenmascaramiento que permiten al técnico mejorar la
calidad de la imagen sustraída. La imagen puede ser magnificada
o "agrandada" para ver estructuras especificas y puede ser anali- Fig. 21-4J. Angiografía digital por sustracción, vista lateral.
zada cuantitativamente para medir distancias, calcular estenosis,
etc. También existen muchas otras opciones.
La adquisición digital permite archivar imágenes directamente
en un PACS, con todas las ventajas intrinsecas (facilidad de acceso
a las imágenes por parte de los especialistas, eliminación de pel!-
culas perdidas, observación simultánea de imágenes, etc.)
 ANGIOGRAFIA Y PROCED I MIENTOS INTERVENC ION ISTAS CAPITULO 21

SISTEMAS DE CAMBIO DE PELICULAS EN DOS PLANOS

En el pasado, el procedimiento angiográfico cerebral típico utiliza-
ba un sistema de cambio de películas en dos planos junto con dos
tubos radiográficos. tstos han sido reemplazados, en gran parte,
por un equipo digital biplano, pero aún pueden utilizarse sistemas
de cambios de películas en cortes en ocasiones y los técnicos de-
ben estar familiarizados con ellos.
En la figura 21-44, se muestra un tipo de sistema de cambio de
pelfculas en cortes. Cada unidad cambiadora de películas en cor-
tes debe ser independiente de la otra, y las dos deben poder ser
colocadas fácilmente en ángulos rectos entre ellas. Esta disposición
permite exponer una serie de radiografías tanto en la posición la-
teral como en la proyección AP con una sola inyección de medio
de contraste.
El mecanismo interno del sistema de cambio de películas mue-
ve rápidamente la pel!cula desde el compartimiento de suministro
hasta el área de exposición y, finalmente, hasta el compartimiento
de recepción. Un selector de programas opera el cambio de pelí-
culas durante las exposiciones únicas o seriadas, regulando la ve- Fig. 21-44. Sistemas de cambio de pellculas en dos planos.
locidad de la adquisición y la duración de cada fase de la serie. Por
lo tanto, el selector de programas controla la cantidad de películas
por segundo y la duración total en que se tomarán las exposicio-
nes. 8 selector de programas está integrado, de modo que el in-
yector del medio de contraste está sincronizado con el proceso de
obtención de imágenes.
INYECTOR ELECTROMECÁNICO AUTOMÁTICO
DE MEDIO DE CONTRASTE
A medida que se inyecta medio de contraste en el sistema circu-
latorio, es diluido por la sangre. El material de contraste debe ser
inyectado con suficiente presión como para superar la presión ar-
terial sistémica del paciente y mantener un bolo para minimizar la
cfilución con sangre. Para mantener las velocidades de flujo nece-
sañas para la angiografla, se utiliza un inyector electromecánico
automático. La velocidad de flujo depende de muchas variables,
como la viscosidad de los medios de contraste, la longitud y el diá-
metro del catéter y la presión de la inyección. Según estas varia-
bles y el vaso que será inyectado, puede seleccionarse la velocidad
de flu10 deseada antes de la inyección.
La figura 21-45 muestra un inyector de medio de contraste tipo
digital automático tlpico. Todo inyector está equipado con jeringas, Fig. 2 1· 45. Inyector electromecánico de medio de contraste - Me-
un dispositivo de calentamiento, un mecanismo de alta presión y drad Mark V Plus. (Cortesía de Medrad lnc., lndianola, Pa.)
un panel de control. Las ieringas de uso frecuente son descarta-
bles. Las jenngas reutilizables deben ser fácilmente desarmadas
para su esterilización. El dispositivo de calentamiento calienta y
mantiene el medio de contraste a temperatura corporal, lo que re-
duce la viscosidad. El mecanismo de alta presión suele ser un dis-
positivo electromecánico que consiste en un impulso a motor que
mueve un pistón hacia adentro o afuera de la ¡eringa.
Otras características de un inyector mecánico automático, ade-
más de segundad, conveniencia, facilidad de uso y confiabilidad de
las regulaciones de la velocidad de flu¡o, son las siguientes: 1) luz
de aviso cuando está armado y preparado para la inyección; 2} un
control de inyector lento o manual para eliminar las burbujas de ai-
re de la jennga y 3) controles para impedir la inyección accidental,
la presión excesiva o la inyección masiva de contraste.
 CAPITULO 11 AN GIOG RA FI A Y P ROCE DI MIENTOS INTERVE N C I ONISTAS
Modalidades o procedimientos alternativos
Además de los procedimientos angiográficos específicos mencio-
nados más adelante, también existen modalidades y procedimien-
tos alternativos en los centros de imágenes clínicas.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
La o~tención de imágenes de objetos tridimensionales, su recons-
truwón en subsegundos y los programas informáticos sofisticados
han convertido a la TC en una herramienta útil para la evaluación
de los vasos. La TC se Ltiliza para estudiar aneurismas aórticos y (si
las especificaciones del equipo lo permiten) es útil en el diagnós-
tico de las embolias pulmonares.
La angiotomografía computarizada (ATC) es un estudio que pro-
porciona imágenes de las estructuras vasculares en corte transver-
sal, que, según la capacidad del tomógrafo y del programa, pueden
ser reconstruidas en una imagen tridimensional. La ATC permite
administrar el contraste por vía intravenosa, lo que elimina la nece-
sidad de una punción arterial y de la inserción de un catéter.
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La tecnología de medicina nuclear se utiliza, a menudo, junto con
la angiografía para investigar ciertas patologías cardiovasculares, al-
gunas de las cuales incluyen embolias pulmonares, hemorragia di-
gestiva, hipertensión renovascular y enfermedad coronaria. La me-
dicina nuclear complementa otras modalidades de imágenes, por-
que brinda fundamentalmente información fisiológica, pero pocos
detalles anatómicos.
ECOGRAFÍA
El papel de la ecografía en las imágenes cardiovasculares ha creci-
do. Se la puede utilizar para obtener imágenes de la permeabilidad
d.e los vasos y mostrar la formación de trombos, placas o esteno-
sis. También se utiliza dúplex color (Doppler flujo color) en ecogra-
fía para observar el flujo en el interior de un vaso, la dirección del
flujo y, con un equipamiento más sofisticado, la velocidad del flu-
jo..La ec_ocardiografía provee imágenes detalladas del corazón pa-
ra 111vest1gar muchos trastornos cardíacos, como valvulopatía, aneu-
risma, miocardiopatía, infarto de miocardio y defectos congénitos.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La angiorresonancia magnética (ARM) proporciona imágenes alta-
mente detalladas de la vasculatura. Esto es ventajoso, ya que no se
requieren medios de contraste y se evita la punción de un vaso.
ANGIOGRAFÍA ROTATORIA
Durante la inyección del contraste y mientras se toman las imáge-
nes, se rota la configuración de brazo en C sobre una angiografía
h.asta 180° alrededor del paciente. Se observa la estructura y el
sistema vascular desde una amplia variedad de ángulos con la úni-
ca inyección de contraste. Las imágenes resultantes pueden ser ex-
hibidas digitalmente en modo cinematográfico para obtener una
presentación de imágenes dinámicas. Las imágenes rotatorias pue-
den brindar información sobre qué vasos requieren una investiga-
ción adicional o el ángulo óptimo del equipo que se utilizará para
nuevos estudios.
ANGIOGRAFÍA ROTACIONAL TRIDIMENSIONAL
Puede producirse una imagen tridimensional a partir de los datos
de imágenes adquiridos durante una adquisición rotatoria. Los da-
tos son procesados mediante un sistema computarizado sofistica-
do y exhibidos.
Los sistemas de reconstrucción de imágenes tridimensionales
son útiles para observar patologías vasculares intracraneales com-
plejas (p. ej., malformaciones arteriovenosas o aneurismas con lo-
calizaciones o características infrecuentes). La información prove-
niente de las imágenes tridimensionales, a menudo, es útil para
planificar abordajes intervencionistas de estas patologías. También
se están investigando las imágenes rotatorias tridimensionales pa-
ra su uso en otras áreas de imágenes vasculares, que incluyen las
imágenes torácicas y abdominales.
ANGIOGRAFÍA CON co2
Como alternativa a los medios de contraste a base de yodo, se es-
tá utilizando C02 en algunos centros para procedimientos seleccio-
nados cuando están contraindicados los agentes de contraste yo-
dados. Esto podría incluir pacientes con enfermedad cardiopulmo-
nar, diabetes mellitus o insuficiencia renal. El uso de C02 como
agente de contraste también está indicado para los pacientes con
antecedentes de una reacción alérgica al contraste yodado.
Se han desarrollado inyectores especializados de C02 para admi-
nistrar con precisión y en forma cronometrada el gas a los vasos por
examinar. Algunos equipos de angiografía tienen un programa para
imágenes digitales especializados a fin de optimizar el uso del col"
Ciertas limitaciones y riesgos se asocian con la angiografía con
C02 , pero se espera que el uso de C02 como agente de contraste
encuentre mayor aplicación en el futuro.
Procedimientos angiográficos específicos
La siguiente parte de este capítulo introduce y describe brevemen-
te los seis procedimientos angiográficos más comunes, como se
realizan en un centro típico de imágenes clínicas: (las rutinas espe-
cíficas para cada uno de ellos estará determinada por las preferen-
cias del radiólogo o el protocolo del seNicio.)
l . Angiografía cerebral
2. Angiografía torácica
3. Angiocardiografía
4. Angiografía abdominal
5. Angiografía periférica
6. Linfografía
Las descripciones de cada uno de estos procedimientos inclui-
rán lo siguiente:
• Utilidad
• Indicaciones en diferentes patologías
• Cateterismo
• Medios de contraste
• Imágenes
 ANG IOGRAFIA Y PROCEDIMIENTO S INT ERVENCIONISTAS CAPITULO 21

ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
Utilidad
La angiografia cerebral es un estudio radiológico de los vasos
sanguíneos del encéfalo. La utilidad primaria de la angiografía ce-
rebral es brindar un "mapa de caminos" vascular que permita a los
médicos locahzar y diagnosticar patología u otras anomalias de las
regiones del encéfalo y el cuello.

Indicaciones en diferentes patologías

Incluyen las siguientes:
• Estenosis y oclusiones vasculares
• Aneurismas
• Traumatismo
• Malformaciones arteriovenosas
• Enfermedad neoplásica

cateterismo Fig. 21 -46. Paciente en posición para angiografla cerebral. (Cortesla

Se prefiere el aborda¡e femoral para la inserción del catéter. Se ha- de Phihps Medica! Systems.)
ce avanzar el catéter hasta el cayado aórtico y se selecciona el vaso
del cual se tomarán imágenes. Los vasos comúnmente selecciona-
dos para la angiografra cerebral son las arterias carótidas comu-
nes, las arterias carótidas internas, las arterias carótidas externas
y las arterias vertebrales.
Medios de contraste
La cantidad de contraste depende del vaso por examinar, pero sue-
le variar entre 5 y 10 ml.

Imágenes
Se prefiere un equipo biplano para la angiografia cerebral (fig. 21-
46). La secuencia de imágenes seleccionada debe incluir todas las
fases de la circulación: arterial, capilar y venosa; y típicamente du-
rará de 8 a 10 segundos.
Las proyecciones requeridas dependen de los vasos por exami-
nar. Los siguientes son varios ejemplos.

Arteriografía carotldea común Fig. 21-47. AP. Arteriografía de ca- Fig. 21-48. Lateral. Arteriogra-
Las arteriografías carotideas son los estudios de angiografla cere- rótida común (primitiva) derecha. fía de carótida común derecha.
bral más frecuentes.
A veces, antes de realizar una angiografia carotídea de tres o
cuatro vasos completa, se toman dos imágenes radiográficas del
aJello para obseNar cada carótida común (figs. 21 -47 y 21-48). La Fig. 21 -49. Axial antero-
artena carótida común derecha se muestra en la proyección AP y posterior (AP) - arterio-
la pos1oón lateral para examinar esta arteria y su bifurcación en las grafía de caróllda interna
arterias carótidas interna y externa. El área de la bifurcación es es- izquierda. (Tomado de
tudiada cuidadosamente para detectar enfermedad oclusiva (véan- Tortona MR, Apfil PJ:
se flechas). La arteria carótida común izquierda se estudia de for- Advanced radiographic
ma similar durante el examen. and angiographic procedu-
res with an 1ntroduction to
Arteriografía carolídea interna specialized 1magmg. Phila·
Una segunda arteriografía craneal común muestra las arterias caró- delphia, FA Davis, 1995.)
tidas internas. Las figuras 21-49 y 21-50 muestran radiografías re-
presentativas de la fase arterial de una angiografia carotídea inter-
na izquierda. En la radiograffa axial AP, el piso de la fosa anterior y
las crestas petrosas se superponen. Esto permite obseNar la bifur-
cación de la arteria carótida interna en las arterias cerebral media y
anterior (véase Anatomla, pág. 670). Fig. 21 -50. Lateral -
arteriografía de carót1·
da interna izquierda.
(Tomado de Tortonc1
MR, Apfil PJ: Advan-
ced radiographic and
angiographic procedu·
res with an introduc-
tion to specialized
imagíng. Philadelph1a,
FA Davis, 1995.)
 CAPiTULO 21 ANGIOG RAF iA Y PROCEDI MIENTOS I NTERVENCIONISTAS

ANGIOGRAFÍA TORÁCICA
Utilidad
La angiografia torácica muestra el contorno y la integridad de la
vasculatura torácica. La aortografía torácica es un estudio angiográ-
fico de la aorta ascendente, el arco, la porción descendente de
la aorta torácica y las ramas principales.
La arteriografía pulmonar es un estudio angiográfico de los va-
sos pulmonares habitualmente realizado para investigar una embo-
lia pulmonar. Como se mencionó antes, la angiografía pulmonar se
realiza con menos frecuencia, debido a la disponibilidad de moda-
lidades alternativas.

Indicaciones en diferentes patologías

Incluyen las siguientes:
• Aneurismas
• Anomallas congénitas
• Estenosis del vaso
• Embolia Fig. 21 -51. Aortografía torácica - arco aórtico, OAI a 45°.
• Traumatismo

Cateterismo
El sitio preferido de punción para una aortografía torácica es la ar-
teria femoral. Se hace avanzar el catéter hasta la localización desea-
da en la aorta torácica. Pueden realizarse procedimientos selecti-
vos utilizando catéteres diseñados especialmente para el acceso al
vaso de interés.
Debido a la localización de la arteria pulmonar, la vena femoral
es el sitio preferido para insertar el catéter. Se lo hace avanzar a lo
largo de las estructuras venosas, en la vena cava inferior, a través
de la aurícula derecha del corazón en el ventrículo derecho, y en
la arteria pulmonar. Se examinan típicamente ambas arterias pul-
monares.

Medios de contraste
La cantidad de contraste varía según el procedimiento; sin embar-
go, una cantidad promedio para la angiografía torácica es de 30 a
50 mL. Para la angiografía pulmonar selectiva, la cantidad prome-
dio es de 25 a 35 mL.

Imágenes
Las imágenes seriadas para la angiograffa torácica se toman en Fig. 21 -52. Aortografía torácica (ADS) - arco aórtico, OAI a 45°.
varios segundos. La velocidad y la secuencia de las imágenes de-
penden de muchos factores que incluyen el tamaño del vaso, los
antecedentes del paciente y la preferencia del médico.
La respiración se suspende durante la adquisición de las imáge-
nes.

Aortografía torácica. Debido a la estructura de la aorta proximal,

se requiere una oblicua para observar el cayado aórtico. Se prefie-
re una oblicua anterior izquierda (OAI) a 45º para impedir la super-
posición de las estructuras y observar cualquier anomalía (figs. 2 1-
5 1 y 21-52). Esto se realiza manipulando el brazo en C, en lugar
del paciente, hacia la posición oblicua deseada.

Arteriografía pulmonar. La figura 2 1-53 muestra la fase arterial

de una angiograffa pulmonar. En general, la secuencia de imáge-
nes es extensa cuando se obtienen imágenes de la arteria pulmo-
nar para observar la fase venosa de la circulación.

Fig. 21- 53. Arteriografía pulmonar (angiografía digital por sustrae·

ción).
 ANG I OGRAFIA Y PROCED I MIENTOS INTERVENCION ISTAS CAPITULO 21

ANGIOCARDIOGRAFÍA
Utilidad
La angiocardiografía se refiere específicamente a las imágenes ra-
diográficas del corazón y las estructuras asociadas. La arteriogra-
fía coronaria típicamente se realiza al mismo tiempo para obser-
var las arterias coronarias.
Cateterismo cardíaco es un término más general utilizado para
describir la colocación de un catéter en el corazón e incluye estudios
además de las imágenes radiológicas, como obtener muestras de
sangre para medir la saturación de oxigeno (oximetrla) y la medición
de las presiones y los gradientes hemodinámicos. Se necesita un
equipamiento especial para monitoreo fisiológico para estas medi-
óones sensibles (fig. 21-54). A los fines de este texto, el enfoque se-
r~ sobre el aspecto de las imágenes del cateterismo cardíaco.
Indicaciones en diferentes patologías
Los indicaciones para la angiocardiografia y la arteriografía corona-
ria son las siguientes:
• Arteriopatía coronaria y angina (fig. 21-55)
• Infarto de miocardio Fig. 21-54. Cateterismo cardíaco - avance del catéter a través de la
• Enfermedad valvular arteria femoral y la aorta hasta el ventrículo izquierdo. (Cortesía de
• Dolor torácico atípico Philips Medica! Systems.)
• Anomalía cardiaca congénita
• Otra patología del corazón y la aorta
Cateterismo
Como sucede para otras angiograflas, la arteria femoral es el sitio
preferido para el cateterismo. Se hace avanzar el catéter hasta la
aorta y a lo largo de su longitud en el ventrículo izquierdo para la
ventriculografía izquierda. Se utiliza un catéter "cola de cerdo",
porque se inyectará un gran volumen de medio de contraste. Para
la arteriografía coronaria, se cambia el catéter y se selecciona la ar-
teria coronaria; se examina de rutina tanto la arteria coronaria de-
recha como la izquierda. Se diseñan catéteres con formas especia-
les para adaptarse a cada una de las arterias coronarias.
Después de inyectar el medio de contraste en las arterias coro-
narias, se retira inmediatamente el catéter para evitar la oclusión
del vaso.
El acceso al lado derecho del corazón se obtendría por cateteris-
mo de la vena femoral y haciendo avanzar el catéter a través de las
estructuras venosas hasta que se llega al lado derecho del corazón.
Fig. 21 -55. Análisis coronario automatizado. (Cortesía de Philips Me-
Medios de contraste dica! Systems.)
Se inyecta aproximadamente de 40 a 50 ml de un medio de con-
traste yodado hidrosoluble de baja osmolaridad, no iónico para la
ventriculografía. Las arterias coronarias típicamente necesitan de 7
a 10 ml de medios de contraste por inyección.
Imágenes
La velocidad de las imágenes para la angiocardiograffa es muy rá-
pida, en el rango de 15 a 30 cuadros por segundo, y mayor para
los pacientes pediátricos.
Si se cuenta con un equipo biplano para la ventriculografla iz-
quierda, se obtienen imágenes en posición oblicua anterior dere-
cha (OAD) y la OAI. Si el equipo es de plano único, de rutina se to-
ma una OAD a 30º (fig. 21-54). Utilizando la ventriculograffa,
se puede calcular la fracción de eyección. La fracción de eyección
se expresa como un porcentaje y provee una indicación de la efi-
ciencia del bombeado del ventrículo izquierdo (fig. 21-56).
Se obtiene una serie de imágenes oblicuas para observar comple-
tamente las arterías coronarias. Se toman de rutina seis imágenes de
la arteria coronaria izquierda y dos de la arteria coronaria derecha (se Fig. 21-56. Análisis del ventrículo izquierdo. (Cortesía de Philips Me-
obtienen más de la arteria coronaria izquierda, porque en la mayoría dica! Systems.)
de las personas, ella y sus ramas aportan sangre a la mayor parte del
corazón). El uso de equipamiento de imágenes biplano es ventajo-
so, porque reduce la cantidad de medio de contraste necesaria, pues
pueden obtenerse dos proyecciones oblicuas simultáneamente. La
respiración se suspende para la toma de las imágenes.
Las imágenes son archivadas en un disco compacto o en el PACS
y cuando son reproducidas se observan en modo cinematográfico.
 CAPITULO 21 A N G I OGRAFIA Y P ROCEDIM I ENTOS IN T ERVENCIONISTAS

ANGIOGRAFÍA ABDOMINAL
Utilidad
La angiografía abdominal muestra el contorno y la integridad de
la vasculatura abdominal. Esto significa que se observará la ubi-
cación o el desplazamiento de los vasos abdominales por estudiar
y posibles obstrucciones o desgarros de los vasos (p. ej., "abomba-
miento" de los vasos). Cualquier desplazamiento de los vasos pue-
de indicar una lesión ocupante.
La aortografía se refiere a un estudio angiográfico de la aorta, y
los estudios selectivos se refieren al cateterismo de un vaso espe-
cífico. La venocavografía muestra la vena cava superior, inferior o
ambas.

Indicaciones en diferentes patologías

Incluyen las siguientes:
• Aneurisma
• Anomalía congénita
• Hemorragia digestiva
• Estenosis u oclusión
• Traumatismo
Fig. 21- 57. Angiografía abdominal que muestra un aneurisma abdo-
Cateterismo minal (flechas).
Para una aortograffa, se accede típicamente a la aorta a través de
la arteria femoral. El tipo y el tamaño del catéter dependen de la
estructura, pero se suele utilizar un catéter cola de cerdo, pues se
administra una cantidad más grande de contraste como la necesa-
ria para una aortografía abdominal (fig. 21-57).
Los estudios angiográficos selectivos requieren el uso de catéte-
res con formas especiales para acceder al vaso de interés. Los es-
tudios selectivos comunes realizados incluyen el tronco celíaco, las
arterias renales (fig. 21-58), y las arterias mesentéricas superior e
inferior, que se seleccionan cuando se investiga una hemorragia di-
gestiva. Un estudio superselectivo comprende la selección de una
rama de un vaso. Un ejemplo común es la selección de la arteria
hepática o esplénica, que son dos de las ramas del eje celíaco.
El cateterismo para la venocavografía se obtiene mediante la
punción de la vena femoral. Se hace avanzar el catéter hasta el ni-
vel deseado.

Medios de contraste
Una cantidad promedio de medio de contraste para una aortogra-
fía y una venocavografía es de 30 a 40 ml. La cantidad para los
estudios selectivos varía, según el vaso por examinar. Como para
otros procedimientos angiográficos, el medio de contraste de elec-
ción es yodado hidrosoluble no iónico, con baja osmolalidad.
Imágenes
Las imágenes se obtienen con el paciente en decúbito dorsal; cual-
Fig. 21 -58. Angiografía renal selectiva, angiografía digital por sustrae·
quier oblicuidad requerida se logra manipulando el brazo en C. Se
toman imágenes seriadas, típicamente en varios segundos. La se- ción.
cuencia y la velocidad de las imágenes dependen de muchos fac-
tores, como el tamaño del vaso, los antecedentes del paciente y la
preferencia del médico.
Antes de realizar cualquier estudio arterial selectivo, en general
se obtiene una angiografía abdominal, que preferentemente inclu-
ya desde el diafragma hasta la bifurcación aórtica. Se observarán
las ramas asociadas de la aorta, como la arterias renales derecha e
izquierda y las arterias mesentéricas superior e inferior, como se
muestra en las imágenes de la figura 21-59.
Las secuencias de imágenes para los estudios selectivos suelen
extenderse para observar la fase venosa. La respiración se suspen-
de para la toma de imágenes.

Fig. 21 -59. Angiografía del abdomen inferior con imagen de angio-

grafía digital por sustracción a la derecha.
 AN G IOG RAFIA Y PROCEDIMIENTOS INTERVENC I ONISTAS CAPiTULO 21

ANGIOGRAFÍA PERIFÉRICA
Utilidad
La angiografia periférica es un examen radiológico de la vascula-
tura periférica después de la inyección de un medio de contras-
te. La angiografia periférica puede ser una arteriografía (fig. 21-
60), en la que la inyección se realiza con un catéter en una arteria
o una venografia, con una inyección en una vena de una extremi-
dad. En la actualidad, las venografías se realizan pocas veces, de-
bido a la mayor sensibilidad de la ecografía (dúplex color) para de-
tectar patología y no se analizará en esta sección.

Indicaciones en diferentes patologías

Incluyen las siguientes:
• Enfermedad ateriosclerótica
• Oclusión y estenosis de vasos
• Traumatismo
• Neoplasias
• Embolia y trombos

Cateterismo
La técnica de Seldinger se utiliza para acceder a la arteria femoral,
o como alternativa, para un arteriografía periférica. Para una arterio-
grafía de las extremidades inferiores, se hace avanzar el catéter in-
mediatamente por encima hasta la bifurcación aórtica. Fig. 21 -60. Angiografía digital por sustracción de mano izquierda.
Para una arteriografía de las extremidades superiores, se hace
avanzar el catéter por la aorta abdominal y torácica. Para un estu-
dio de la extremidad superior izquierda, se seleciona la arteria sub-
clavia izquierda; para un estudio de la extremidad superior derecha,
se selecciona la arteria subclavia derecha desde el tronco braquio-
cefálico.

Medios de contraste
La cantidad promedio de medio de contraste para una arteriografía
de las extremidades superiores es mucho menor que para las ex-
tremidades inferiores. Esto se debe a la diferencia en el tamaño de
las partes y a que el examen de las extremidades superiores es uni-
lateral, mientras que el de las extremidades inferiores es bilateral.

Imágenes: extremidad superior

Las imágenes de las extremidades superiores también requiere el
cronometrado del flujo sanguíneo, y puede utilizarse una técnica si-
milar a la descrita previamente. La diferencia principal entre las
imágenes de la extremidad superior y la inferior es que la toma de
imágenes es unilateral para la extremidad superior, no bilateral co-
mo para la extremidad inferior.

Imágenes: extremidad inferior

Como el flujo sanguíneo a través de ambas extremidades inferio-
res es variable a causa de la permeabilidad y la oclusión del vaso,
debe determinarse el tiempo de la circulación para asegurar que el
contraste sea visible en los vasos durante las imágenes. Pueden
utilizarse diferentes métodos para cronometrar las imágenes. Se
puede realizar manualmente controlando la velocidad de movi-
miento de la mesa durante la adquisición o puede programarse en
la computadora.
Con la tecnología actual, una vez establecido el cronometrado
del ílujo sanguíneo, la mesa se mueve a la velocidad predetermi-
nada y se tom<ln imftgpnpc; Pn l<l r royección poc;teroanterior (PA)
Estas imágenes pueden ser reconstruidas luego para observar to-
da la extemidad inferior (fig. 2 1-61) o pueden observarse indivi-
dualmente (fig. 21-62).
Se suspende la respiración para la toma de imágenes.

Fig. 21 -61. Arteriograffa de Fig. 21-62. Arteriografía de la extre-

la extremidad inferior. Extre- midad inferior. Imágenes focaliza-
midad inferior completa. das.
 CAPiTULO 21 AN G I OGRAFIA Y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

UNFOGRAFÍA
Utilidad
La linfografía se realiza para observar los vasos y ganglios linfáti-
cos. Los procedimientos en las extremidades inferiores son los
más frecuentes y serán analizados en esta sección; sin embargo,
pueden realizarse procedimientos en las extremidades superiores.
Aunque la TC ha reemplazado en gran parte a la linfografía pa-
ra evaluar los ganglios linfáticos, la linfografía está indicada en cier-
tas situaciones.

Indicaciones en diferentes patologías

Incluyen las siguientes:
• Evaluación de los linfáticos en la estadificación de procesos ma-
lignos, especialmente cánceres de cuello uterino y próstata
• Evaluación de linfoma Hodgkin
• Edema periférico

Contraindicaciones
La linfografía está contraindicada en pacientes con sensibilidad al
yodo, enfermedad pulmonar avanzada (el contraste tiene base
oleosa y terminará en los pulmonares a través del conducto torá- Fig. 21-63. Linfangiografía - vasos linfáticos.
cico) y en pacientes que han recibido recientemente radioterapia
en sus pulmones. Los pacientes que tienen temblores pronuncia-
dos no son candidatos a este procedimiento, porque los vasos son
frágiles y e tiempo de la inyección es prolongado.

Procedimiento
La linfografía puede realizarse en cualquier sala radiográfica gene-
ral; no se requiere capacidad de fluoroscopia. Como sucede con la
angiografía, el procedimiento se realiza bajo condiciones asépticas.
Los vasos linfáticos no son fácilmente visibles; por lo tanto, se
inyecta un colorante azul por vía subcutánea entre el primero y el
segundo espacio interdigital de los pies. Después de unos 15 a 20
minutos, se preparan los pies y se les colocan campos estériles pa-
ra un procedimiento de canalización. Se administra un anestésico
local y se realiza la incisión. Cuando se efectúa la incisión en los
pies, los vasos linfáticos son visibles como delgadas líneas azules,
porque han captado el colorante azul. Se canaliza un vaso linfático
en cada pie y comienza la inyección. Una vez completada la inyec-
ción, se sutura la incisión.

Medios de contraste
Se utiliza un inyector automático para administrar aproximadamen-
te 6 mL de contraste en cada pie. Se administra lentamente, en
unos 45 minutos, debido al tamaño y la fragilidad de los vasos. Es
un agente yodado de base oleosa; los agentes hidrosolubles son Fig. 21-64. Linfadenografía - ganglios linfácicos.
absorbidos demasiado rápidamente para los fines de este examen.
Imágenes
Durante la inyección, el procedimiento estándar es obtener una
imagen de la pierna o el muslo para asegurarse de que el medio
de contraste está progresando satisfactoriamente en los vasos lin-
fáticos.
Aproximadamente l hora después de la inyección, se obtiene
una serie ce imágenes. Esta serie muestra los vasos linfáticos (fíg.
21-63). Aproximadamente 24 horas más tarde, se obtiene otra se-
rie de imágenes para observar los ganglios linfáticos (fig. 21-64). El
medio de contraste se mantiene en los ganglios linfáticos durante
3 o 4 semanas.
La serie de imágenes se focaliza sobre la pelvis y la región ab-
dominal inferior. Se utilizan proyecciones AP y lateral y oblicua pa-
ra mostrar completamente las estructuras.

Riesgos y complicaciones
Los riesgos para el paciente sometido a una linfografia incluyen in-
fecciones en la incisión, embolia oleosa y reacción al contraste.
 ANGIOGRAFIA Y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPÍTULO 11

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DE IMÁGENES

Definición y utilidad
los procedimientos de imágenes intervencionistas son procedi-
mientos radiológicos que intervienen en un proceso patológi-
co, para proporcionar un resultado terapéutico. En términos
sencillos, los procedimientos intervencionistas utilizan técnicas an-
g1ográficas para el tratamiento de la enfermedad, además de f ,
bnndar cierta información d1agnóst1ca.
Es una especialidad rápidamente creciente en imágenes médi-
cas. ya que los procedimientos intervencionistas se han convertido
en una herramienta cada vez más importante para el manejo de
una lista de patologías siempre creciente.
El propósito de estos procedimientos y los beneficios para el pa-
ciente y el sistema de atención de la salud incluyen los siguientes:
• Técnicas mínimamente invasivas y menor riesgo comparado con
los procedimientos quirúrgicos tradicionales.
• Procedimientos menos costosos que los procedimientos médi- Fig. 21-65. Angiografla digital por sustracáón antes del procedimien-
cos y quirúrgicos tradicionales. to de embolización. (Cortesía de Philips Medical Systems.)
• Hospitalización más corta.
• Tiempo de recuperación más corto, pues es un procedimiento
menos invasivo y más seguro.
• Alternativas para los pacientes que no son candidatos a la cirugía.
En los casos típicos, estos procedimientos se realizan en una sa-
la de ang1ografía bajo la dirección de un radiólogo. El control fluo-
roscópico es fundamental para seguir el camino de las agujas y ca-
téteres necesarios.
El aumento de la complejidad de los procedimientos interven-
aonistas que se realizan actualmente ha motivado a que muchas
umdades de angiografla sean de mayor complejidad como para
cubrir las especificaciones de un quirófano. Esto reduce el riesgo
de infección y permite un rápido maneio quirúrgico en caso de
,,. '·
comphcac1ones.
Los procedimientos intervencionistas pueden ser clasificados co-
mo procedimientos vasculares o no vasculares.
'
-

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS VASCULARES
Embolización
La embolización transcatéter es un procedimiento que utiliza un
abordaje angiográfico para crear una embolia en un vaso, lo que
restringe así el flujo sanguíneo. Existen distintas indicaciones clíni-
cas para este procedimiento que incluyen las siguientes:
• Suspender el flujo sanguíreo hacia un sitio de patología.
• Reducir el flujo sanguíneo hacia una estructura altamente vascu-
larizada y un tumor antes de la cirugía.
• Detener el sangrado activo en un sitio específico.
• Administrar un agente quimioterapéutico.
Los eiemplos de procedimientos específicos de embolización
son los siguientes:
Embolización de la arteria uterina. Es un procedimiento utili-
zado para tratar fibromas sintomáticos. La embolización de la arte-
na utenna puede retraer los fibromas, y eliminar el dolor y el san-
grado asooados, reemplazando así a una h1sterectomía.
Quimioembolización. Se Jtiliza más comúnmente para los pro-
cesos malignos hepáticos. El agente quimioterapéutico se inyecta
en la vasculatura tumoral. La tasa de supervivencia por este proce-
dimiento es comparable con el tratamiento mediante una resec-
ción quirúrgica más invasiva. Se está mvestigando el empleo de es-
ta técnica para otros cánceres localmente más avanzados (p. ei..
pulmón, mama, encéfalo).
Embolización endovascular intracraneal de espirales. Es
una altematJva para los pacientes con aneurismas encefálicos
que son inoperables o de alto nesgo quirúrgico. Utilizando m1cro-
catéteres diseñados especialmente, se emplean espirales (coils)
~
Fig. 21-66. Ang1ografia digital por sustracción después del procedi-
miento de embolización (aneurisma ocluido). (Cortesla de Philips
Medica! Systems.)
desprendibles para ocluir completamente el saco y el cuello
del aneurisma.
Se utilizan catéteres especiales para colocar el agente embólico
que puede ser transitorio (p. ej., espuma de gelatina [gelfoam]) o
permanente (p. ej., espirales de acero inoxidable), según la aplica-
ción dínica del procedimiento.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones de los procedi-
mientos de embolización son similares a las de otros procedimien-
tos ang1ográficos e incluyen perforación de vasos, accidente cere-
brovascular y hemorragia. Para estos procedimientos, existe el ries-
go agregado de ocluir el vaso inapropiado. Se toma gran cuidado
para impedirlo.
Ejemplos. Las figuras 21-65 y 2 1-66 (imágenes de angiograflas
digitales) muestran un ejemplo de procedimiento de embolización
utilizado con éxito para ocluir un aneurisma de la arteria comuni-
cante anterior. La figura 2 1-66 muestra el sitio del aneurisma (véa-
se flecha) completamente después del microcateterismo y nueve
espirales desprendibles en el aneurisma.
 CAPITULO :u ANGIOGRAFIA Y PROCEDIM I ENTOS INTERVENCIONISTAS

Angioplastia transluminal percutánea y colocación

de endoprótesis (stents)
Angioplastia. La angioplastia transluminal percutánea utiliza
un abordaje angiográfico y catéteres especiales para dilatar un va-
so estenosado.
Se hace avanzar un catéter con un balón desinflado hasta el va-
so de interés. Se obtienen las presiones hemodinámicas proximal
Catéter con balón insertado
y distal a la estenosis y se realiza una angiografía periangioplastia. a través del vaso estenosa-
Se coloca la porción de balón del catéter en la estenosis del vaso do, luego insuflado
y se insuíla el balón. Se controla la presión de insuflación con un
medidor de presión para evitar la ruptura del vaso y puede ser ne-
cesaria más de una insuflación. Se cronometra cuidadosamente la
duración de las insuflaciones para eliminar el daño en el tejido dis-
tal, dado que se ocluye transitoriamente la irrigación sangufnea (fig.
21-67).
Por último, luego del procedimiento, se determinan las presio-
nes arteriales proximal y distal a la porción dilatada del vaso, y se
realiza una angiografía posangioplastia. De este modo se evalúa la Balón insuflado que presiona
la placa en la pared del vaso,
eficacia del procedimiento. luego se ex1rae el balón

Colocación de endoprótesis (stent). Al realizar la angioplastia, Fig. 21 -67. Angioplastia transluminal - catéter con balón. (Cortesla
debe insertarse un stent a través del área tratada para contribuir al de Medi-tech/Boston Scientific Corporation.)
mantenimiento de la permeabilidad vascular. Un stent es un d!is-
positivo metálico con forma de jaula que se coloca en la ruz
del vaso para proporcionar sostén. Puede ser del tipo autoex-
pansible o del tipo expansible con balón. El tipo autoexpansible se
expande automáticamente cuando la cubierta del stent se retira
mientras éste permanece en el vaso. El tipo expansible con balón
(el stent comprimido cubre el balón sobre el catéter) se ubica du-
rante la fase de inflado del balón, durante la angioplastia. El uso de
stents prolonga el efecto terapéutico de la angioplastia.
El balón expande la
Es uno de los procedimientos intervencionistas vigentes más endoprótesis (stent)
prolongados y tiene aplicación en una amplia variedad de tipos y
tamaños de vasos (p. ej.. arterias coronarias, ilíacas y renales) (fig.
21-68).

Riesgos y complicaciones. Los riesgos de la angioplastia trans- Vaso con stent (el balón
luminal incluyen ruptura y perforación vascular, embolia, oclusión y ha sido extraído)
disección del vaso.
Fig. 21-68. Stent expansible con balón. (Cortesía de Cordis Corporct-
Colocación de un injerto-stent tion, una compañía de Johnson & Johnson.)
Los injertos-stents son una combinación de stents e injertos qui-
rúrgicos. Las indicaciones d ínicas primarias de colocación de un in-
jerto-stent incluyen los aneurismas aórticos y las lesiones vascula-
res traumáticas (fig. 21-69). Este procedimiento ofrece una opción
a los pacientes que no son candidatos a medidas quirúrgicas y
constituye un procedimiento de bajo riesgo para los pacientes can-
didatos a tratamiento quirúrgico.
Con un abordaje angiográfico por canalización, se utiliza la fluo-
roscopia para seguir el avance de un catéter. El stent-injerto se au-
toexpande a través del catéter y los pilares adosados lo fijan a la
pared del vaso. Aunque el stent-injerto ha sido utilizado durante
muchos años en Europa, se están realizando ensayos dfnicos en
los Estados Unidos y Canadá para este procedimiento.

Riesgos y complicaciones. Las complicaciones del procedimien-

to incluyen la pérdida alrededor del stent-injerto o la migración del
dispositivo. También la ruptura del vaso, es un riesgo.

Fig. 21-69. lnjerto-stent colocado para un aneurisma de la aorta ab-

dominal. (Cortesía de Cook Canadá, lnc.)
 ANGIOGRAFIA Y PRO CEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPiTULO 21

Filtro en la vena cava inferior

Un filtro de la vena cava inferior está indicado para pacientes con
embolia pulmonar recurrente o con alto riesgo de desarrollarla
(p. ej., postraumatismo con fracturas pelvianas y de las extremida-
des inferiores). Se coloca un filtro en la vena cava inferior para atra-
par émbolos potencialmente fatales que se originan en las extre-
midades inferiores. Existen distintos diseños de filtros para este
procedimiento (figs. 21-70 y 21-71).
Se utiliza una punción en la vena femoral o yugular para acceder
a la vena cava inferior. Se emplea luego una técnica angiográfica
para desplegar el filtro mediante un catéter. El filtro tiene pilares
que lo fijan a las paredes del vaso. Debe ser colocado por debajo
de las venas renales para impedir la trombosis de la vena renal.

Riesgos y complicaciones. Además de las complicaciones an-

giográficas habituales (infección, sangrado, etc.) existe el riesgo
agregado de que el filtro migre al corazón y los pulmones. El filtro
también puede ocluirse a largo plazo.

Inserción de dispositivos de acceso venoso

La colocación de dispositivos de acceso venoso se ha convertido
en un procedimiento frecuente en las unidades vascular e inter-
vencionista, porque la inserción del catéter puede ser seguida ba-
jo fluoroscopia. Estos catéteres venosos se utilizan para administrar
quimioterapia o grandes cantidades de antibióticos, para pruebas Fig. 21-70. Filtro en la vena Fig. 21-71. Radiografia con filtro en
sanguíneas frecuentes y nutrición parenteral total. Los catéteres cava infenor. (Cortesía de la vena cava inferior colocado.
pueden quedar colocados durante varios meses, según el tipo y la Cook Canadá, lnc.)
indicación clínica. Los tres dispositivos más frecuentes insertados
son los siguientes:
• El catéter central insertado periféricamente puede quedar co-
locado hasta 6 meses. El extremo proximal del catéter se posi-
Vena hepática
ciona cerca de la aurícula derecha, y el extremo distal permane-
ce expuesto y debe estar cubierto.
• Se suele utilizar la vía de Hickman para la nutrición parenteral
total y para pacientes con trasplante de médula ósea. El extremo
del catéter se posiciona cerca de la aurícula derecha y el extre- Stent
mo distal labra un conducto debajo de la piel.
• La puerta subcutánea es el más permanente y méls co~L::iso. El
extremo del catéter se coloca cerca de la aurícula derecha y la
puerta para la inyección de quimioterapia está inmediatamente
por debajo de la pared torácica.
Las vfas se insertan bajo condiciones asépticas estrictas, pues el
paciente, a menudo, está inmunocomprometido. El acceso al sis-
tema venoso suele ser a través de la vena cefálica o la vena yu-
gular.

Riesgos y complicaciones. Las complicaciones incluyen infec- Fig. 21-72. Colocación de stent intrahepático en un procedimiento
ción, trombosis y neumotórax. CPIT.

Derivaáón portosistémica
intrahepática transyugular
Una derivación portosistémica intrahepática transyugular es un pro-
cedimiento inteNencionista vascular desarrollado para tratar la he-
morragia por várices (causada por hipertensión portal), la ascitis re-
fractaria y la cirrosis. Es útil para manejar pacientes con trastornos
que varían desde la enfermedad hepática terminal hasta los que
esperan el trasplante hepático. Este procedimiento aea una vía ar-
tificial para permitir que la circulación venosa portal omita la vía
normal a través del hígado (fig. 21-72).
Se accede al sistema porta a través de la vena yugular derecha.
Se inserta una vaina para proteger los vasos de las manipulaciones
de la aguja y el catéter. Con control fluoroscópico y una aguja trans-
yugular, se hace avanzar la aguja, siguiendo las estructuras venosas
hasta que alcanza la vena hepática. Luego se hace avanzar la agu-
ja a través de una vena intrahepática, a través del hígado, has-
ta la vena porta. Se hace avanzar un alambre guía a través de la
aguja, que es retirado, de modo que se puede hacer avanzar un
ratéter con balón (angioplastia). A continuación, se insufla el balón
sobre el catéter para crear un trayecto a través del hígado. Se co-
loca un stent metálico a través del tracto que se ha formado para
mantener su permeabilidad.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones principales del
procedimiento incluyen hemorragia y formación de trombos. Más
tarde, existe el riesgo de estenosis u oclusión de la derivación por-
tosistémica intrahepática transyugular, de modo que se controla
cuidadosamente el progreso del paciente. También hay mayor in-
cidencia de encefalopatía. Como gran parte de la sangre omite el
pasaje por el hígado, la sangre contiene un nivel de toxinas mayor
que el normal. Esto afecta el encéfalo y puede producir confusión,
desorientación y, en casos extremos, coma. En los casos graves de
encefalopatía hepática, puede ser necesario ocluir la derivación
portosistémica intrahepática transyugular.
Se sigue investigando para encontrar métodos que aumenten la
eficacia a largo plazo de la derivación portosistémica intrahepática
transyugular. Los posibles auxiliares del procedimiento incluyen te-
rapia anticoagulante y desarrollo de un stent-injerto.
 CAPITULO 11 ANGIOGRAFIA Y PROCEDIMI ENTOS INTERVENCIONI STAS

Trombólisis
Si los estudios ang1ográficos diagnósticos muestran que un vaso
está bloqueado por un trombo (coágulo), puede estar indicado un
procedimiento de trombólisis. Cuando los estudios de laboratorio
de la coagulación sanguínea apoyan este procedimiento, puede
realizarse una trombólis1s, por la cual el coágulo o trombo es lisa-
do (desintegrado) haciendo pasar un alambre guia y un catéter a
través del coágulo o lo más profundo posible.
A continuación, se inyecta un agente disolvente a través del catéter
en la región del trombo. Pueden utilizarse distintos tipos de catéteres,
como uno de tipo aerosol de pulsos o tipo infusión (fig. 21-73).
El método del aerosol de pulsos comprende la inyección ma-
nual con una jeringa, mientras que el método de infusión general-
mente consiste en la 1nyecoón lenta utilizando una bomba para in-
fundir lentamente el agente disolvente en un período de horas o
incluso varios días. Se puede hacer avanzar el catéter durante este
período, a medida que se disuelve el trombo.
Fig. 21 -73. Catéteres de aerosol por pulsos e infusión para trombóli·
Riesgos y complicaciones. Las posibles complicaciones con es- sis. (Cortesía de Medi-tech/Boston Scientific Corporation).
te procedimiento pueden ser sangrado o la posibilidad de coágu-
los parcialmente disueltos que se mueven para bloquear otros va-
sos más pequeños.

Terapia de infusión
La infusión de agentes terapéuticos puede ser un abordaje sistémi-
co o superseledivo. La duración del tratamiento varía desde algunos
días hasta varias semanas. El tipo de aborda¡e y la duraaón de la 1n-
fus1ón están determinados por la patología, el área por tratar, la con-
dición del paciente y los resultados de los métodos terapéuticos
previos. Se emplean vasoconstrictores, vasodilatadores, agentes qu1-
m1oterapéuticos y materiales radiactivos para la terapia de infusión.
Se utilizan vasoconstrictores para ayudar a controlar la hemorra-
gia. Un agente vasoconstrictor común empleado actualmente es la
vasopresina (Pitressin), que puede administrarse por via intraveno-
sa o 1ntraarterial. Los vasodilatadores son útiles en el tratamiento
de los espasmos o la constricción. Actualmente, se emplea nitro-
prus1ato de sodio para espasmos vasculares y la papaverina ahv1a
la isquemia vascular mesentérica no oclusiva.
Se administra una infusión de fármacos quimioterapéuticos a
pacientes con procesos malignos no resecables avanzados. El por-
centaje de pacientes que responde a la quimioterapia varía mucho.
Fig. 21-74. Instrumento de recu- Fig. 21-75. Cesta para recupera-
Extracción de cuerpos extraños vasculares peración - pinza. (Cortesía de ción. (Cortesla de Med1·tech/
La mayoría de los cuerpos extraños hallados en el sistema vascu- Med1·tech/Boston Scientific Cor- Boston Soenllfic Corporation).
lar están limitados a cálculos, fragmentos de catéteres vasculares o porauon ).
alambres guia, electrodos de marcapasos y derivaciones. Algunos
instrumentos comunes uti1izados para recuperar los cuerpos extra-
ños incluyen trampas de asa, catéteres con cesta para cálculos ure-
terales y pinzas endoscópicas. Para extraer cuerpos extraños con
una trampa de asa o un catéter con cesta, se inserta el catéter más
allá del cuerpo extraño y, luego, se lo retira para atrapar el cuerpo
extraño (figs. 21-74 y 21-75).
Riesgos y complicaciones. Se deben tomar precauciones para
evitar el desgarro del revestimiento de la intima vascular cuando se
retiran cuerpos extraños que están adhendos al vaso; éstos deben
ser extraídos quirúrgicamente.

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS NO VASCULARES

Vertebroplaslia perculánea
La vertebroplast1a percutánea se utiliza para tratar a pacientes con
dolor vertebral o mestabilidad causados por osteoporosis, metásta-
sis espinales o angiomas vertebrales. Una inyección percutánea de
cemento acrílico en el cuerpo vertebral bajo control fluoroscópico Fig. 21 -76. Vertebroplastia del Fig. 21 -77. TC que muestra el
contribuye a estabilizar la columna y al alivio prolongado del dolor cuerpo vertebral de no. (Corte- depósito de cemento en todo el
(figs. 21-76 y 21-77). sía de Ph1hps Med1cal Systems.) cuerpo vertebral. (Cortesla de
Riesgos y complicaciones. Las comphcac1ones incluyen pérdida Phihps Medica! Systems.)
del contenido en las estructuras adyacentes, que puede requenr la
orugia de emergencia. Una complicaaón menos frecuente es la
emboha pulmonar, que produce la m1grac1ón del cemento en las
venas perivertebrales.
 ANGIOGRAFÍA V PROCEDIMIENTOS INTERVENCION I STAS CAPÍTULO 21 695

Colocación de stents colónicos

Con alambres guía y catéteres, se hacen avanzar los stents en el
colon bajo control fluoroscópico (y, a veces, endoscópico) (fig. 2 1-
78). Este procedimiento se utiliza en el preoperatorio para reducir
las complicaciones posoperatorias en caso de obstrucciones intes-
tinales y como medida paliativa para las estenosis colónicas, debi-
do a una enfermedad neoplásica inoperable. La colocación del
stent permite descomprimir el intestino obstruido y aliviar la grave-
dad de los sfntomas (fig. 21-79).

Riesgos y complicaciones. Las complicaciones y los riesgos del

procedimiento incluyen migración del stent, perforación y hemo-
rragia.

Nefrostomia
La nefrostomfa puede realizarse por razones diagnósticas o tera-
péuticas y es útil para tratar varios tipos de patologías o trastornos
renales. La nefrostomía es útil como procedimiento diagnóstico pa-
ra evaluar la función renal; un urocultivo; una biopsia por cepillado;
la prueba de Whitaker para determinar la causa de dilatación de las Fíg. 21- 78. Imagen durante Fíg. 21- 79. Radiografía del árbol
vías urinarias; la nefroscopia y el fracaso de la pielografia retrógra- el procedimiento de coloca- urinario 2 días después del procedi-
da. Las razones terapéuticas para realizar una nefrostomia son des- ción de stents, que muestra miento, que ilustra cierta abertura
viación de cálculos, quemólisis y drenaje de abscesos. el endoscopio, el alambre de la estenosis y el gastrografin que
En este procedimiento, se introduce un catéter (fig. 21-80) a tra- gula y el stent. atraviesa el stent en porciones del
vés de la piel y el parénquima renal hasta la pelvis renal u otra área intestino delgado.
blanco (fig. 21-81 ). Después de la colocación correcta del catéter,
se practica la intervención especifica, como el drenaje y la extrac-
ción de cálculos.

Fig. 21-80. Catéter de drenaje de nefrostomía. (Cortesía de Medi-

tech/Boston Scientific Corporation).

Fig. 21-81. Catéter de nefrostomía insertado en la pelvis renal.

 CAPITULO 21 ANGIOGRAF(A Y PROCEDIMIENTOS INTERVENC ION ISTAS

Drenaje biliar percutáneo

Alambre gula
La punción biliar percutánea puede utilizarse por muchas razones,
como drenaje interno o externo, extracción de cálculos, dilatación
del colédoco obstruido y biopsia. El uso más frecuente del drenaje
biliar percutáneo es como procedimiento paliativo para la enferme-
En posición
dad maligna irresecable. Los usos menos populares son tratamien- para drenaje
to de la obstrucción biliar, la colangitis supurada, la pérdida biliar Catéter
posoperatoria o postraumática y la extracción de cálculos.
Los pacientes que se someten a un drenaje biliar percutáneo
suelen tener bilis infectada. Para evitar la propagación de la infec-
ción, deben administrarse antibióticos al menos 1 hora antes del
procedimiento.
Las modalidades frecuentes de drenaje biliar percutáneo son el
drenaje interno y el externo. El externo suele comprender la colo-
cación del catéter en el duodeno. Los drenajes internos utilizan un
stent o catéter. A menudo, se coloca un tubo de drenaje externo
durante algunos días y, luego, se obtura el catéter, lo que conduce Fig. 21-82. Técnica sobre el alambre (de Seldinger) con catéter de
a un drenaje interno. drenaje Sump™ de Van Sonnenberg. (Cortesía de Medi-tech/Boston
Sdentific Corporation).
Drenaje percutaneo de un absceso abdominal
El drenaje percutáneo de un absceso abdominal tiene una tasa de
éxito del 700/o al 80%. Esíá indicado cuando no se puede tratar fá-
cilmente un absceso abdominal o pelviano mediante una incisión
simple y si la localización del absceso es en un lugar seguro para la
entrada de la aguja. Los cuerpos extraños deben ser extraídos, ya
que sirven como focos de infección. Si no se observa mejoría en 24
o 48 horas, puede considerarse otro método de tratamiento.

Aspiración con aguja. La colocación de una aguja se realiza bajo

control con TC o ecografía. La ecografía es mejor para el absceso su-
perficial, el absceso en material sólido y cuando el absceso no está
rodeado por intestino. La ecografía permite un monitoreo continuo.
El procedimiento requiere la colocación de una aguja calibre 20 o
22 en el absceso y la extracción de líquido para su tinción inmedia-
ta con coloración de Gram y otras pruebas. Si el líquido es purulen-
to, el procedimiento de drenaje continúa. Si el material es estéril, el
llquido es extraído y se retira la aguja. El líquido se extrae por grave-
dad o con una bomba de aspiración especial. Se prefiere el méto-
do de la gravedad, ya que la aspiración puede erosionar la pared del
absceso y hacer que ésta se adhiera al catéter.

Drenaje con catéter. El drenaje con catéter que utiliza la técnica

de Seldinger sobre el alambre puede utilizarse para insertar el ca-
téter. Un ejemplo de ello es el catéter de drenaje de tipo zumide-
ro de Van Sonnenberg. ilustrado en la figura 2 1-82. Si se utiliza una
disposición de tipo bomba-zumidero, se requiere un catéter de do-
ble luz. en el cual puede hacerse fluir aire ambiente en la región
del absceso, mientras se está aplicando la aspiración. El drenaje y
la ventilación simultáneos impiden la aspiración, que causarla que
el material del absceso cuelgue de las paredes del catéter y blo-
quee los agujeros de drenaje. El diseño de tipo "cola de cerdo" al
final del catéter que se muestra en la figura 2 1-82 ayuda a la re-
tención o a la extracción accidental.
El catéter se retira cuando no existen más síntomas o los signos
de infección desaparecen (leucocitos normales), no hay más dre-
naje o una TC o una ecografía posterior al procedimiento es nor-
mal.
 ANGIO G RAFÍA Y P ROCEDI M IENTOS INTERVENCIONISTAS
Biopsia percutánea con aguja
La biopsia percutánea con aguja se realiza cuando se sospecha un
proce-;o maligno primario o metastásico. Una biopsia es útil para
brindar información sobre el estadio y la extensión de la enferme-
dad, confirmar si hay una recurrencia tumoral y para diagnosticar
una infección.
Para realizar una biopsia, se determina un sitio y la profundidad
de la patología. Puede lograrse un posicionamiento correcto de la
aguia controlando la introducción de la aguja con ecografla, TC o
Ruoroscop1a. La ecografía es la modalidad de elección para lesio-
nes en órganos que difieren significativamente en ecogenicidad de
las estructuras adyacentes, siempre que la lesión no esté rodeada
por gas, grasa o estructuras calcificadas, como hígado, riñón y ór-
ganos pelvianos. La TC es buena para lesiones pequeñas y profun-
das, sobre todo las rodeadas por vasos grandes o intestino. La des-
ventaja de la TC es el tiempo necesario para la colocación de la
agu1a, el barrido y el reposicionamiento. La fluoroscopia es óptima
para lesiones que difieren significativamente en radioopacidad del
tejido circundante, como pleura pulmonar, lesiones óseas y gan-
~IOS linMticos llenos con medio de contraste.
Se obtiene una muestra de te11do haciendo avanzar la aguja
hasta el blanco y moviéndola alternativamente de modo vertical
l o 2 cm y retándola. A continuación, se retira la aguja y se pre-
para la muestra para su examen inmediato. Se recomienda tomar
como mínimo cuatro muestras para incluir el centro y las áreas
periféricas.
La investigación indica las siguientes tasas de precisión para la
biopsia:
Pulmón: del 85 al 900/o.
Hígado, riñón y páncreas: del 70 al 90%.
Ganglio linfático: del 50 al 75%.
Gastrostomía percutánea
la gastrostomia percutánea se realiza para la alimentación extensa
(durante más de 4 semanas) de pacientes que no pueden comer,
para descompresión gástrica o dilatación del tubo digestivo alto
cuando el abordaje oral fracasa. Los individuos que pueden ser
candidatos para la gastrostomla incluyen aquellos con deterioro de
la deglución debido a una enfermedad neurológica o a un tumor
orofaringeo o esofágico obstructivo; pacientes con quemaduras;
pacientes con traumatismos; pacientes oncológicos que sufren
anorexia o pacientes con fistulas faríngeas o esofágicas.
En este procedimiento, se realiza un examen previo para asegu-
rarse de que ningún órgano está localizado sobre el sitio de pun-
CAPITULO 21
ción a fin de evitar la punción. Se coloca una sonda nasogástnca
en el estómago para insuflarlo con 500 a 1.000 ce de aire. El sitio
de la punción está en el área superior o media del estómago. Se
coloca un tubo y se lo asegura en el estómago. Una vez posiciona-
do el tubo, el paciente es aspirado durante 24 horas, después de
lo cual se inicia la alimentación.
Referencias
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 Tomografía Computarizada
Tomografía
computa rizada
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Barry T. Anthony y James D. Lipcamon
ÍNDICE
Principios básicos
Principios generales y definiciones
Cambios y adelantos en los sistemas de TC (tomógrafos de
primera a cuarta generación)
Tomógrafos con escáner de volumen (helicoidales/espirala-
dos) y de múltiples cortes
Sistemas típicos de tomografia computarizada
Principios de reconstrucción de imágenes
Atenuación y conversión de vóxeles a píxeles
Escala computarizada de grises y números de la TC
Espesor de los cortes e incrementos de la mesa
Pitch con los tomógrafos de volumen
Anatomía tomográfica
Anatomía macroscópica del SNC - encéfalo y médula espinal
Neuronas y divisiones del SNC
Cubiertas del encéfalo y la médula espinal (meninges)
Divisiones del encéfalo:
• Encéfalo anterior
Cerebro, tálamo e hipotálamo
Ventrículos laterales, tercer ventrículo y cuarto ventrí-
culo
Cisternas subaracnoideas
Tálamo e hipotálamo
• Mesencéfalo y encéfalo posterior
Protuberancia, bulbo raquídeo y cerebelo
Tronco encefálico, hipófisis y glándula pineal
Capítulo 22
Anatomía tomográfic a (cont.)
Sustancia gris y blanca
Los 12 pares de nervios craneales
Cavidad orbitaria y vía visual
Tomografía computarizada de cráneo
• Utilidad e indicaciones en diferentes patologías
• Ejemplo de imágenes anormales en la TC de cráneo,
• Procedimiento para la TC de cráneo
• Anatomía de los cortes encefálicos; cortes axiales,
Tomografía computarizada de tórax
• Utilidad e indicaciones en diferentes patologías
• Ejemplo de imágenes positivas en la TC
• Procedimiento para la TC de tórax
• Anatomía secciona! de tórax, cortes axiales
Tomografía computarizada de abdomen y pelvis
• Utilidad e indicaciones en diferentes patologías
• Ejemplo de imágenes positivas en la TC
• Procedimiento para la TC de abdomen y pelvis
• Medios de contraste
• Anatomía secciona! del abdomen
Anatomía secciona! de la pelvis
 CAPITULO 21 TOMOGRAFIA COMPUTAR I ZA DA

PRINCIPIOS BÁSICOS

Tomografía computarizada
PRINCIPIOS GENERALES
La tomografía computarizada (TC), a veces se compara con la to-
mografía convencional, como se describe en el capítulo 23, ya que
el tubo de rayos X y los detectores de datos se mueven en rela-
ción con el paciente durante la adquisición de imágenes. Este
movimiento permite obtener un ucorte" de anatomía en un foco
claro. Sin embargo, una diferencia clave es que la tomografía con-
vencional utiliza una técnica de borra miento, mientras que la TC
utiliza técnicas de reconstrucción matemática computarizada.

Ejemplo. La TC puede ser comparada en un sentido amplio con

una "hogaza" de pan en rebanadas, en la que la imagen radiográ-
fica convencional (como una AP de abdomen) es la hogaza, y las AP de abdomen ("hogazan}
rebanadas individuales son los datos contenidos en una TC. En la
TC. la computadora toma los datos complejos recibidos por los de- Fig. 22-1. Ejemplo de una tomografía computarizada de abdomen
tectores de datos que rodean a la "hogaza" y los reconstruyen en en el nivel de los riñones, L2.
distintas "rebanadas" o cortes. La figura 22-1 ilustra esta acción al
mostrar una imagen de un corte (barrido axial) a través de los ri-
nones en el nivel de L2, como se marca en una radiografía AP de
abdomen.

DEFINICIÓN
La TC puede definirse como un examen radiográfico exhibido
como imágenes tomográficas finas que representan recons-
trucciones matemáticas computarizadas de los tejidos y los ór-
ganos del cuerpo.

VENTAJAS SOBRE LA RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL

La TC tiene tres ventajas importantes generales sobre la radiografía
convencional.
Primero, se presenta información tridimensional en forma de
una serie de cortes finos de la estructura interna de la parte en
cuestión. Como el haz de rayos X es estrechamente colimado a
ese corte particular, la información resultante no se superpone
con la anatomía suprayacente y tampoco es degradada por la
radiación secundaria y de dispersión proveniente del tejido que
está fuera del corte por estudiar.
Segundo, el sistema es más sensible en la diferenciación de ti-
po tejido cuando se compara con la radiografía convencional, de
modo que las diferencias en los tipos de tejidos pueden ser
más claramente delineadas y estudiadas. La radiografía conven-
cional puede mostrar tejidos que tienen como mínimo una dife-
rencia del 10% en densidad, mientras que la TC puede detectar di-
ferencias en la densidad tisular de tan solo un 1% o menos. Esta
detección ayuda en el diagnóstico diferencial de las anomalías, co-
mo una masa sólida de un quiste o, en algunos casos, un tumor
benigno de un tumor maligno.
Una tercera ventaja es la capacidad para manipular y ajustar la
imagen después de completar el barrido, como sucede con todas
las tecnologías digitales. Esta función incluye características como
ajustes de brillo, refuerzo de los bordes y "zoom" (agrandamiento
de áreas específicas). También permite el ajuste de la escala de
contraste o de grises, que se denomina "ventana" para observar
mejor la anatomía de interés.
CAMBIOS Y ADELANTOS EN LOS SISTEMAS DE TC
Desde la introducción de la TC clínica a comienzos de la década
de 1970, los sistemas de equipos han evolucionado a través de
etapas, comúnmente denominadas generaciones. Cada genera-
ción de tomógrafos disminuyó el tiempo de barrido. La diferencia
entre las generaciones sucesivas de sistemas de barridos compren·
dió fundamentalmente las disposiciones del movimiento del tubo
de rayos X y el detector, y el agregado de algunos detectores.
Banco de detecklreS
(rotan con el tubo
de rayos X)
Fig. 22-2. Tomógrafo de tercera generación; rotación simultánea a
360° del tubo de rayos X y los detectores.
Tomógrafos de primera y segunda generación. Los tomógra-
fos de primera generación, que produclan un haz de rayos Xfino,
del espesor de un lápiz solo con uno o dos detectores, requerfan
hasta 4,5 minutos para recoger suficiente información para un cor·
te a partir de una rotación de 180º del tubo y el detector.
Los tomógrafos de segunda generación mejoraron mucho yte-
nían un haz de rayos X con forma de abanico hasta con 30 detec·
tores o más. Los tiempos de barrido eran mucho más cortos, en
unos 15 segundos por corte o 1O minutos para un examen de 40
cortes.
Tomógrafo de tercera generación. El tomógrafo de tercera ge-
neración (fig. 22-2) incluye un banco de hasta 960 detectores
opuesto al tubo de rayos X que, en conjunto, rotan alrededor del
paciente en un ciclo de 360° completo para crear un corte de da-
tos de tejidos. Luego, el paciente y la mesa se deslizan a través de
la apertura anular del sistema de remisión y registro del tomógra-
fo ("gantry") y el tubo y los detectores rotan un ciclo completo de
360º en la dirección opuesta para crear un segundo corte de da-
tos tisulares. Los tiempos de barrido fueron reducidos otra vez de
forma significativa. Además, la mayoría de los tomógrafos moder·
nos de tercera generación realizan el barrido en 1 segundo. Una
apertura más grande permite el barrido de todo el cuerpo, lo ~
no era posible con los primeros tomógrafos.
 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CAPITULO 22

Tomógrafos de cuarta generación. Los tomógrafos de cuarta

generación se desarrollaron durante la década de 1980 y poseen
Tubo de rayos X
un anillo fijo de hasta 4.800 detectores, que rodean totalmente al
paciente en un círculo completo dentro del gantry. Un tubo único
de rayos X rota a través de un arco de 360º durante la recolección
de los datos. Durante todo el movimiento rotatorio continuo, un tu-
bo de rayos X anódico rotatorio pulsado emite salvas cortas de ra-
diación y permite tiempos de barrido más cortos de menos de l
minuto para un examen con múltiples cortes (similar a un tomó-
grafo de tercera generación).

TOMÓGRAFOS CON ESCÁNER DE VOLUMEN

(HELICOIDALES/ ESPI RALADOS)
Durante los primeros años de la década de 1990, se desarrolló un
Detectores - - - --"''111111111.....;;_...-
nuevo tipo de tomógrafo, denominado tomógrafo con escáner (anillo fijo)
de volumen (helicoidal/espiralado). Con este sistema, el pa-
Fig. 22-3. Tomógrafo de cuarta generación; detectores sobre anillo fijo.
ciente se mueve de modo continuo lentamente a través de la
apertura durante la descripción de un círculo de 360º del tubo de
rayos X y de los detectores, lo que crea un tipo helicoidal o en "re-
sorte cilíndrico" de obtención de los datos (fig. 22-4). De esta for-
ma, se examina un volumen de tejidó, y se recogen datos, en lu-
gar de cortes individuales como con otros sistemas. (Helicoidal y
espiralado son términos específicos del vendedor para los tomó-
grafos con escáner de volumen.)
Los sistemas de TC con escáner de volumen utilizan disposicio-
nes de los detectores de tipo tercera o cuarta generación, según
el fabricante específico.
El desarrollo de los anillos de correa para reemplazar a los ca-
bles de tubos de rayos X de alta tensión permite la rotación con-
tinua del tubo, como la necesaria para el barrido de tipo helicoi-
dal. Antes, el movimiento del tubo de rayos X estaba restringido
por los cables de alta tensión fijados y limitado a una rotación de / ~/
360° en una dirección que comprende un corte, seguida por otra
rotación de 360° en la dirección opuesta, lo que creaba un segun-
do corte con el paciente movido un incremento entre los cortes.
El desarrollo de la tecnología de ingeniería de anillos de correa Fig. 22-4. Barrido de volumen (helicoidal) ; rotación continua a 360°
permite las rotaciones continuas del tubo, que cuando se combi- del tubo y los detectores, mientras el paciente se mueve hacia aden-
nan con el movimiento del paciente, crean datos de barrido de ti- tro y afuera. (Cortesía de GE Medical Systems, Milwaukee, Wis.)
po helicoidal con tiempos totales de barrido que son un 50% o
menos de los de otros tomógrafos de tercera o cuarta generación.
La tecnología de los anillos de correa permite rotar el tubo de ra-
yos Xalrededor del paciente sobre un anillo, lo que transfiere corrien-
te al tubo por el contacto con el anillo y no por cables de alta tensión.
Los tomógrafos modernos con escáner de volumen son capaces
de un barrido multiplanar de volumen completo o tridimensional
de angiograffa por TC.

TOMÓGRAFOS CON ESCÁNER DE CORTES MÚLTIPLES

Los tomógrafos de tercera y cuarta generación desarrollados antes
de 1992 eran considerados de corte único capaces de obtener
imágenes de un corte a la vez. Para fines de 1998, cuatro fabrican-
tes de TC anunciaron nuevos tomógrafos con escáner de cortes
múltiples, todos capaces de obtener imágenes de cuatro cortes
simultáneamente. El dibujo de la figura 22-5 compara el tomó-
grafo de banco de detector único habitual con el nuevo tipo de
banco de cuatro detectores.
Son tomógrafos de tercera generación con capacidades heli-
coidales y con cuatro bancos paralelos de detectores capaces de
adquirir cuatro cortes de TC en una rotación del tubo de rayos X.
Ventaja. La velocidad de obtención de imágenes es una venta-
ja potencial de las imágenes con TC de múltiples cortes, especial-
mente cuando el movimiento del paciente es un factor limitante.
Por ejemplo, un sistema de rotación de cuatro cortes cada 0,5 se-
gundos, al recoger imágenes simultáneas de los cuatro cortes, pue-
de recoger datos de volumen hasta 8 veces más rápido que un to-
mógrafo comparable de corte único en l segundo. Esta obtención
más rápida de las imágenes hace posible los estudios cardiovascu-
lares mediante TC, los exámenes pediátricos u otros casos en los
cuales se requieren tiempos de exposición rápidos.
Bancos
Banco con cuatro
de detector único detectores
paralelos
Fig. 22-5. Comparación de los conceptos del tomógrafo de corte
único y múltiple.
Una segunda ventaja relacionada con la velocidad en la obten-
ción de imágenes es la capacidad de adquirir rápidamente gran
cantidad de cortes finos. Por ejemplo, esta velocidad hace posi-
ble la angiografía por TC que requiere menor cantidad de medio
de contraste; o es posible realizar un examen completo del abdo-
men mediante TC, con cortes muy finos de 2 a 3 mm en un tiem-
po razonablemente corto.
Desventaja. Una desventaja de los tomógrafos de cortes múlti-
ples son los costos significativamente mayores. En este momento,
también existen algunas limitaciones con la tecnología para relacio-
ñar datos y procesar el gran volumen de datos que puede adqui-
rirse con estos sistemas.
 CAPITULO 22 TOMOGRAFIA COMPUTARIZAOA

SISTEMAS TÍPICOS DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Unidad de barrido
Todos los sistemas tomográficos computarizados constan de dos
elementos principales: la unidad de barrido y la consola de con-
troles para el operador. La unidad de barrido habitualmente está
alojada en una sala y es la parte del sistema tomográfico que ve el
Fig. 22-6. Unidad de tomogra-
paciente. Esta sala, a menudo, se denomina sala de tratamiento o
sala de barrido. fía computarizada. Mesa (le-
El aspecto exterior de estos tomógrafos es similar a los tomógra- cho) para el paciente y gantry.
fos de corte único/volumen o los tipos más nuevos de cortes múl- (Cortesía de Philips Medica!
tiples. Algunos de los tomógrafos de corte único/volumen pueden Systems.)
ser transformados en unidades más nuevas de tipo corte múltiple.
La unidad de barrido consiste en dos partes: la mesa (lecho)
para el paciente y el gantry. La mesa o lecho es una superficie
bastante cómoda para el paciente recostado durante el tiempo de
barrido total. Para obtener imágenes de corte único, se programa
esta mesa para que se mueva a intervalos específicos entre el tu-
bo/detectores en ciclos de 360°. Para el barrido helicoidal de vo-
lumen, se programa para que se mueva lentamente hacia adentro
o afuera, a ciertas velocidades durante el ciclo continuo del tubo y
los detectores, como se describió antes.
El gantry es la estructura de soporte que rodea al paciente den-
tro de una abertura central, denominada abertura del gantry. La
profundidad a la cual es colocado el paciente dentro de la abertu-
ra determina la sección por estudiar. El gantry alberga el tubo de
rayos X y el conjunto de detectores de radiación. Algunos siste-
mas permiten angular el gantry, según sea necesario, para el barri-
do de la cabeza o la columna vertebral.
También existe una unidad de TC móvil (fig. 22-7) que puede
ser trasladada en cualquier sala o servicio, según sea necesario. Es
especialmente útil para la sala de emergencias, el quirófano o la
unidad de cuidados intensivos. También puede utilizarse como sis-
tema auxiliar o de refuerzo dentro del servicio de radiología, cuan-
do es necesario.
Fig. 22-7. Unidad móvil de TC. (Cortesía de Philips Medica! Sys-
Consola de controles para el operador tems.)
Un segundo elemento importante de todo sistema tomográfico
computarizado es la consola de controles para el operador, que in-
cluye la unidad de procesamiento o computadora que toma gran
cantidad de datos brutos y los convierte en una imagen significativa.
Las consolas de controles modernas tienen la unidad de proce-
samiento o computadora en la base, debajo de los monitores y la
repisa de control.
Controles para el operador. Todos los controles necesarios pa-
ra cada examen se localizan en la consola de controles para el ope-
rador, que por lo general, se ubica por fuera de la sala de barrido.
Esta consola incluye controles para los factores de exposición (kVp,
mA, tiempo de barrido) y las selecciones de espesor y grado de los
cortes, direcciones del barrido y otras variables que pueden ser es-
pecíficas del equipo que se va a utilizar.
Fig. 22-8. Consola de controles para el operador y monitor único.
Monitores. Algunas consolas de controles incluyen monitores úni- (Cortesía de Philips Medical Systems.)
cos solamente (fig. 22-8) y otras, monitores de dos colores -uno
para los íconos y otros controles, y uno para visualizar la imagen ra-
diográfica (fig. 22-9).
Es común que se trabaje en red; en este caso, los monitores
pueden estar ubicados en otros lugares para que los vea el radió-
logo. Estos monitores pueden estar en otros consultorios o áreas
dentro del servicio o en áreas totalmente remotas con transmisión
a través de líneas telefónicas, fibras ópticas o satelital.
Archivo y almacenamiento de las imágenes. La mayoría de los

----
sistemas modernos utilizan una combinación de discos ópticos y
disco rígido para el almacenamiento de alta capacidad, inmediato y
permanente de datos en forma digital. Esta información puede ser
recuperada f~cilmente en cualquier momento. Las impresoras láser i· *' ~~m
imprimen copias en la película para que sea visualizada. Se requie- Fig. 22-9. Controles para el operador y dos monitores. (Cortesía ere
ren monitores de alta resolución para que los radiólogos lean e in- GE Medical Systems, Milwaukee, Wis.)
terpreten las imágenes, si no se obtienen impresiones para filmar.
 TOMO GRAFIA CO MP UTARI ZADA CAPÍTULO ll

PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN DE IMÁGENES

Fuente de
L'-"> ponopios b.1s1cos de la TC 1nduyen el hecho de que la estruc- rayos X
tura interna de cualquier sujeto tridimensional puede ser re-
construida a partir de muchas proyecciones o vistas diferentes Cohmador
de la fuente
de ese sujeto tste requiere la recolecoón de gran canhdad de da-
tos especif1cos para reconstruir un cuadro preoso de la estructura
oog1nal.
Paciente
Colimación de la fuente y los detectores
En TC. la recolección de estos datos requiere una colimaoón muy V6xel
preosa para limitar el haz de rad1aaón hacia el área de interés. En (elemento
Cohmadorde de volumen)
realidad, el haz de rayos X es colimado antes y después de atrave- los detectOfes
sar el cuerpo del paetente. El colimador de la fuente se locahza
muy cerca del tubo de rayos X y un colimador de los detectores
está ubicado cerca de cada detector en el coniunto de detectores. Delectores
El espesor real del corte tomográfico es controlado por el coli-
mador de la fuente y varia desde 0,5 hasta varios millmetros. Fig. 22- 10. Cohmac16n y elemento de volumen (vóxel).
Los colimadores de los detectores limitan la cantidad de rad1aoón
por d1spers1ón recogida por los detectores. Como cada sección es
muy delgada y está estrechamente colimada, poca radiación se- Tamallo del campo • corte de te11do Matnz de exhibición
rundana y por dispersión escapa al tejido vecino.

Elemento de volumen (vóxel)

Después de mue.has transmisiones de datos de rayos X. la anato-
mla reconstruida en forma de una imagen d1g1tal parece estar com-
puesta por gran c.Jntidad de diminutos bloques alargados. cada
uno de estos bloques representa un volumen de tejido, defm1do
por el onf1cio en el cohmador de la fuente. En el lenguaie de TC,
cada bloque se denomina un elemento de volumen, que en su
forma acortada es un vó.~el Los vóxeles son elementos de te¡1do
tridimensionales que tienen alto, ancho y profundidad La profun-
:Jad de un vóxel está determinada por el espesor de un corte, se-
· -· D
gún la selección del operador del tomógrafo. V61<el Pixel
Cualquier corte de TC. como el de la figura 22-12, está com- Fig. 22· 11 . Imagen de tomografia computarizada - vóxeles y plxeles.
puesto por gran cantidad de vóxeles que representan distintos gra-
dos de atenuación, según la densidad del te11do representado.

Atenuación (absorción diferencial) de cada vóxel

Cránoo
Acada vóxel en el corte del te¡ido se le asigna un número propor- (hueso)
oonal al grado de atenuación de los rayos X en todo ese trozo de
1e¡1do o vóxel.
Te¡ldo
En TC, estos datos sobre la absorción diferencial del te1ido por enoelahco
los vóxeles son recogidos y procesados por la umdad de procesa-
miento de la computadora. Venlriculos

Conversión de los vóxeles tridimensionales

Tume>f
en piules bidimensionales calohcado
Una vez determinado el grado de atenuación de cada vóxel, se
proyecta el corte e!•• te¡1do tnd11TI\!ns1onal en el monitor de la COIT"
putadora como una imagen bidimensional que solo llene alto y
ancho. Esta imagen b1d1mens1onal se denomina matriz de exhi-
bición y está compuesta por pequeños elementos de cuadros,
.'. ~1nado plxeles Entonws, cada vóxel de tejido es represen·
:ado en la pantalla como un pixel El número de elementos 1nd1-
viduales o pixeles que comprende la matnz de exh1bic1ón está Fig. 22-12. Tomogrdfla computañzada de cráneo (corte aiual).
determinado por l'I fabncante, y los monitores de mayor resolu-
aón tienen un tt1maM mayor de matnz (es decir, más píxeles más
pequeños).
La figura 22 12 muestra un e¡cmplo de una exh1b1c1ón b1dimen
S100al de un corte del tejido enceláhco creada por la atenuación o
la absorción drlert!naal de estos te1idos. El liquido cefalorraquídeo
dentro de los ventrlculos produce menos atenuación de los vóxe-
les de estos tejidos que las densas regiones óseas del cráneo, o la
región del tumor calcificado hacia la izquierda (nuestra derecha)
de los ventrlculos que aparece blanca o gns muy daro.
Esta absoráón d1ferenoal de estos tejidos de diferente densidad
en cada vóxel es convertida en pixeles, con grados vanados de gn-
ses en un monitor, que se puede imprimir en una pellcula.
 CAPITULO 12 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Escala computarizada de grises y números de la TC

Una vez que la computadora de la TC (a través de miles de ecua-
ciones matemáticas separadas) determina un coefiaente de ate-
.. • •• . .•
CUADRO 22- 1. TIPO DE TEJIDO Y NÚMEROS DE LA TC

nuación lineal relativo para cada vóxel en la matriz de exhibición, Hueso cortJcal +1.000 Blanco
los valores son convertidos en otra escala numénca que abarca los Músculo +50 Gris
Sustancia blanca +45 Gris daro
números de la TC. Sustancia gns +40 Gns
Originariamente, estos números de la TC fueron denominados Sangre• +20 Gns
unidades Hounsfield (UH), por G.N. Hounsfield, un investigador LCR +15 Gns
inglés que, en 1970, produjo la primera TC de cráneo. Agua O (Basal)
Se asigna un número de la TC a las escalas de grises, lo que ge- Gra'KI -100 De gns oscuro a oegio
nera imagen tomográfica computarizada en escala de grises. El Pulmón -200 De gns oscuro a negro
agua, recibe el valor O. Los tomógrafos están calibrados de modo Aire -1.000 Negro
que el agua siempre sea ·o·. Por lo tanto, el hueso cortical denso ' Bkmco si hdy medio de contrdslt.! yodado.
tiene un valor de+ 1.000 o de hasta +3.000 en algunos tomógra-
fos modernos. CI aire que produce la menor cantidad de atenua-
ción tiene el valor de - 1.000. Entre estos dos extremos están los
tejidos y las sustancias que poseen diferentes números de TC se- Arteria carótida
gún su atenuación. A los diferentes tonos de grises se asignan nú- derecha (con medio
meros específicos de la TC para crear la imagen exhibida. A la de- de contraste)
recha hay un cuadro que enumera los tipos de tejidos o estructu-
ras comunes, y sus números y aspectos asociados en la TC.
Como se observa en la TC de tórax de la figura 22-13, el hueso,
el tejido blando, el músculo y la grasa aparecen de modo diferen-
te en la imagen de la TC, debido a su atenuación y al número de
la TC asignado a cada uno. Los tejidos densos, como el hueso,
aparecen blancos. Las estructuras llenas de medio de contraste
también aparecen blancas. El aire, que no es denso comparado
con los te11dos, aparece negro. La grasa, el músculo y los órganos,
que caen entre las densidades de hueso y aire, aparecen como to-
nos variados de gris.

Ancho de la ventana y nivel de la ventana

(centro de la ventana)
El ancho de la ventana se refiere al intervalo de números de la TC
que es exhibido como tonos de gris. Una ventana ancha indica
más números de la TC como grupo (escala larga o de bajo con-
traste).
Por lo tanto, el ancho de la ventana controla el contraste
(ventana ancha, bajo contraste, como en las imágenes de tórax;
ventana estrecha, alto contraste, como en las imágenes del crá-
neo).
El nivel de la ventana, también denominado, a veces, centro de
la ventano, controla la densidad de la imagen, o determina el
número de la TC que será el gris central del intervalo de anchos de
la ventana. En general, el nivel de la ventana está determinado por
la densidad del te¡ido que se presenta más a menudo dentro de
una estructura anatómica.
Espesor de los cortes e incrementos de la mesa
El espesor de los cortes indica qué cantidad de anatomía es exa-
minada por exposición. Con el uso de colimadores de fuente o
previos al paaente, como se describió antes, el haz de rayos X es
restringido para producir un espesor específico del corte.
El espesor del corte de la anatomfa, o el volumen de tejido
que se examinará por corte, está controlado por el incremento o
movimiento de la mesa durante el barrido.
Con los tomógrafos de corte único, et movimiento de la mesa
se produce entre las expos1oones. Por ejemplo, un espesor de cor-
te de 10 mm y un movimiento o incremento de la mesa de
1O mm producen un estudio de l O x lo mm. Por lo tanto, un es-
tudio de TC de 10 x 10 mm implica que la anatomía se observa
en un espesor de cortes de 1O mm, tomado cada l O mm. Ciertos
estudios del riñón y el páncreas pueden requerir un procedimien-
to de 3 x 3 mm.
Fig. 22-13. Corte axial a lravés del nivel del manubrio inferior.
Pitch con los tomógrafos de volumen
(espiralados/ helicoidales)
Como el tubo de rayos X y el paciente están en mov1m1ento conb-
nuo durante el barrido con el tomógrafo helicoidal, el volumen cor-
poral que un barrido particular abarca, está determinado por lila
fórmula denominada pitch. El pitch es un cociente que refleja la
relación entre el movimiento del lecho del paciente yla roli1111-
ción del haz de rayos X. La fórmula para el pitch es la s1gu1ente:
Movimiento del lecho (mm/s) por rotaaón
de 360° del tubo
Pitch
Colimación
Un pitch de l : l indica que el movimiento del lecho y la colima-
ción del haz de rayos X son iguales. Se crearía un pitch de 1,5:1 si
el movimiento del lecho es de 15 mm por segundo con una cori-
mación de los cortes de 10 mm. Un pitch de 2: 1 puede aumen-
tar el riesgo de omitir procesos patológicos criticas, debido a un
submuestreo de la anatomía. Un cociente de 0,5: 1 aumentarlala
dosis para el paciente, debido al sobremuestreo de la anatomía.
El pitch, a menudo, es determinado por el radiólogo, según la
naturaleza del estudio o las indicaciones patológicas.
 TOMOGRA FI A COMPUTARIZADA CA P ITU L O l2

ANATOMÍA TOMOGRÁFICA

Este capítulo cubre tres divisiones del cuerpo: 1) el cráneo y la

médula espinal, 2) el tórax y 3) el abdomen y la pelvis. Se des-
cribe primero la anatomía relacionada con la TC para cada una de
estas divisiones corporales y se incluye la anatomía, como se ob-
serva en los cortes o los barridos de la TC.

Anatomia macroscópica del SNC - encéfalo y médula espinal Sustancia

La anatomía relaáonada con la TC de cráneo incluye la anatomía blanca
ósea de los huesos del cráneo y la cara, como se describe en los
capítulos 11 y 12. La anatomía del sistema nervioso central
(SNC) como se observa en las imágenes de la TC incluye el encé-
falo y la médula espinal.
Célula
muscular
NEURONAS
Las neuronas o células nerviosas son las células especializadas del
Fig. 22- 14. Motoneurona multipolar (varias dendritas, un axón).
sistema nervioso que conducen impulsos eléctricos. Cada neurona
está compuesta por un axón, un cuerpo celular y una o más den-
dritas.
Las dendritas son prolongaciones que conducen impulsos ha-
cia el cuerpo de la célula nerviosa. El axón es una prolongación
Encéfalo
que se aleja del cuerpo celular.
En la figura 22-14, se muestra una motoneurona multipolar.
Este tipo de neurona es tipica de las neuronas que conducen im-
pulsos desde la médula espinal hasta el tejido muscular. Una neu- Médula
espinal
rona multipolar tiene varias dendritas y un axón único.
Las dendritas y los cuerpos celulares constituyen la sustancia
gris del encéfalo y la médula espinal, y los grandes axones mieli-
nicos forman la sustancia blanca, como se observa en los dibujos
y las TC más adelante.

DIVISIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se debe conocer la anatomía macroscópica general del encéfalo y
el SNC antes de aprender la anatomía de los cortes tomográficos.
Cono medular
El SNC puede separarse en dos divisiones principales: 1) el en- L1 -1---jS'J/j~,_--,(final de la médula
céfalo, que ocupa la cavidad del cráneo y 2) la sólida médula es- espinal sólida)
pinal, que se extiende hacia abajo, desde el encéfalo y está prote-
gida por la columna vertebral ósea. La sólida médula espinal termi-
na en el borde inferior de L 1, que es un área aguzada, denomina- Espacio
da cono medular. Sin embargo, las extensiones de las raíces ner- subaracnoideo
viosas de la médula espinal continúan hacia abajo, hasta el primer (contiene LCR)
segmento coccígeo. El espacio subaracnoideo continúa hasta el
segmento sacro dos (S2).

Resumen de la anatomía de la médula espinal. El dibujo de Fig. 22- 15. Sistema nervioso central (SNC).
la figura 22-15 muestra tres factores anatómicos del encéfalo y la
médula espinal de importancia radiográfica, como sigue:
1. El cono medular es la terminación aguzada distal de la médu-
la espinal en el nivel inferior de L 1.
2. El espacio subaracnoideo, que contiene liquido cefalorraquí-
deo (LCR. un liquido acuoso claro e incoloro) rodea tanto a la
médula espinal como al encéfalo y continúa hacia abajo, hasta
el segundo segmento del sacro (S2).
3. Un sitio frecuente para la punción lumbar, a fin de extraer LCR
e inyectar medios de contraste para una mielografla, es entre
las apófisis espinosas de L3 y L4. La aguja puede entrar en el
espacio subaracnoideo sin el peligro de golpear la médula espi-
nal, que termina en el nivel inferior de la vértebra L1.
 CAPITULO 22 TOMOGRAFÍA COMP U TARI ZA DA

Cubiertas de encéfalo y la médula Cráneo (hueso)

espinal - meninges Espacios
men íngeos: Meninges
Tanto el encéfalo como la médula espinal están encerrados por (membranas):
tres cubiertas o membranas protectoras denominadas meninges 1 Es~
(fig. 22- 16) Desde afuera son: 1) la duramadre, 2) la aracnoides epidural 1 Duramadre
y 3) la piamadre. (capas 1ntema
y externa)
Duramadre: la membrana más externa es la duramadre, que 2 Espacio
significa "madre dura· o "resistente". Esta fuerte cubierta fibrosa del subduraJ 2. Aracnoides
encéfalo llene una capa interna y una externa. La capa externa
de la duramadre está fmnemente fusionada a la capa interna, ex- 3. Espacio subaracnoideo 3. Paamadle
cepto por los espacios provistos por los grandes canales sanguí- (liquido cefalorraquídeo Encéfalo
neos venosos, denominados senos venosos o senos de la dura- [LCRI) Hoz del cerebro
madre. La capa externa se adhiere íntimamente a la capa interna Fig. 22-16. Meninges y espacios meníngeos.
del cráneo. Las capas internas de la duramadre por debajo de es-
tos senos se unen para formar la hoz del cerebro, como se obser-
va en las TC hacía aba¡o en la fisura longitudinal entre los dos he-
misfenos cerebrales (en un dibu10 ulterior, figura 22-19).
Piamadre: la más interna de estas membranas es la piamadre,
que literalmente significa "madre tierna". Esta membrana es muy
delgada y altamente vascular, y se ubica próxima al encéfalo y la
médula espinal. Encierra toda la superfiáe del encéfalo, y se hun-
de en cada una de las fisuras y surcos.
Aracnoides: entre la piamadre y la duramadre, existe una deli-
cada membrana avascular, llamada la aracnoides. Delicadas trabé-
culas filiformes fí¡an la aracnoides a la piamadre, de ahí el término
"madre arana·.

ESPACIOS MENÍNGEOS (fig 22- 16)

Inmediatamente por fuera de cada capa meníngea hay un espaoo
o espaao potencial. Por lo tanto, existen tres de estos espacios o
espacios potenciales: 1) el espacio epidural, 2) el espacio sub-
)
dural y 3) el espacio subaracnoideo.
Espacio epidural: por fuera de la duramadre, entre ella y la ta-
bla interna del cráneo, hay un espaao potencial, denominado ep1-
dural.
/
Espacio subdural: por deba¡o de la duramadre, entre ella y la
Bulbo raquídeo
aracnoides, hay un espacio estrecho, denominado subdural, que
contiene una delgada película de lrquido y varios vasos sanguíneos.
Tanto el espacio epidural como el subdural son sitios potenciales Fig. 22-17. Encéfalo (corte mediosagital).
para la hemorragia después de un traumatismo de cráneo.
Espacio subaracnoideo: por debajo de la membrana aracnoi-
des, entre ella y la piamadre, hay un espaáo comparativamente CUADRO 22-2. RESUMEN DE LAS DIVISIONES DEL ENCÉFALO
amplio, denominado subaracnoideo. El espacio subaracnoideo
tanto del encéfalo como de la médula espinal normalmente está Cerebro (Telencéfob)
lleno de liquido cefalorraquídeo (LCR).
1. Encéfalo antenor
(prosenrefolo)
- - --
E
_
Tálamo ~ (Dienceafo)
Hipotálamo _ _ J
TRES DIVISIONES DEL ENCÉFALO
El encéfalo puede d1vid1rse en tres áreas generales: l ) el encéfa- 2. Mesencéfalo - - - - - Mesencéfalo~
lo anterior, 2) el mesencéfalo y 3) el encéfalo posterior. Estas Tronco encef8im
tres dMsiones se subdividen, a su vez, en áreas y estructuras espe- Protuberancia
cificas, como se muestra en el dibu¡o del corte mediosagital de la
figura 22- 17 y en el cuadro resumen de las divisiones del encéfa-
3. Encéfalo postellOf --1---
(rombencéfolo) E Bulbo raquídeo
Cerebelo

lo, a la derecha. Cada una de estas divisiones se describirá con más

detalle en este capítulo.

TRONCO ENCEFÁLICO
La combmaaón de mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquí-
deo forma el tronco encefálico, que atraviesa el gran onficio en la
base del cráneo, el foramen magno, para convertirse en la médu-
la espinal.
En el cuadro resumen de la derecha, se incluyen términos se-
cundarios para estas divisiones del encéfalo.
 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CA PITULO 22

Porción anterior del encéfalo Lóbulos del cerebro:

La primera parte del prosencéfalo que se estudiará es el gran ce- (1) Lóbulo frontal -------~
rebro.
(2) Lóbulo parietal - - - ,
CEREBRO (3) Lóbulo occipital
En la figura 22- 18, se muestra un corte sagital a través de la cabe-
za y el cuello que de1a intactos el encéfalo y la parte superior de la
médula espinal; se observa el tamaño relativo de las distintas es- (4) Lóbulo temporal
tructuras, que incluyen los cinco lóbulos del cerebro. La capa su-
perficial de todo el cerebro, de unos 2 a 4 mm de espesor, que se (5) lnsula, lóbulo cen-
encuentra directamente debajo del cráneo óseo, se denomina cor- tral (no se muestra)
teza cerebral. Como puede observarse, el cerebro ocupa la mayor
parte de la cavidad craneal.

Cinco lóbulos de cada hemisferio cerebral

Cada lado del cerebro se denomina hemisferio cerebral y está di-
vidido en cinco lóbulos. Los cuatro lóbulos que se observan en las
Fig. 22- 18. Cuatro lóbulos localizados en cada hemisferio cerebral.
figuras 22-18 y 22-19 se ubican por debajo de los huesos del crá-
neo del mismo nombre. El lóbulo frontal se sitúa por debajo del
hueso frontal, con el lóbulo parietal debajo del hueso parietal. Asi-
mismo, el lóbulo occipital y el lóbulo temporal están por deba- Fisura longitudinal
jo de sus huesos craneales respectivos. El quinto lóbulo, denomi- Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho
nado la ínsula, o lóbulo central, se localiza más centralmente y no Giro central 1
se puede observar en estas imágenes. anterior
HEMISFERIOS CEREBRALES Lóbulo frontal
En la figura 22- 19, se muestra la parte superior del encéfalo. El ce-
rebro está parcialmente separado por una fisura longitudinal pro- Surco
central
funda en el plano mediosagital. Esta fisura divide el cerebro en los
hemisferios derecho e izquierdo. Se observan nuevamente partes
de los lóbulos frontal. parietal y occipital en este dibujo de una Giro central
vista superior. posterior
La superficie de cada hemisferio cerebral está marcada por nume- Lóbulo occipital
rosos surcos y circunvoluciones, que se forman durante el crecimien-
to embrionario rápido de esta porción del encéfalo. Cada circunvolu- Fig. 22 -19. Hemisferios cerebrales (vista superior) que muestran los
ción o área elevada se denomina giro. Dos de estos giros que se lóbulos frontal, parietal y occipital, y las diferencias relativas entre un
han 1dent1ficado en las radiografías seccionales de la TC son un giro giro, un surco y una fisura.
central anterior (precentral) y un giro central posterior (poscen-
tral), como se muestra a cada lado del surco central. Un surco es
una hendidura poco profunda, y el surco central, que divide los ló- Anterior
bulos frontal y parietal del cerebro, es un reparo anatómico utilizado Posterior
para identificar áreas sensoriales específicas de la corteza.
Un surco más profundo se denomina fisura, como la fisura lon-
gitudinal profunda que separa los dos hemisferios.
El cuerpo calloso, localizado en la profundidad dentro de la fi-
sura longitudinal y no visible en este dibujo, consiste en una masa
arqueada de fibras transversas (sustancia blanca) que conectan los
dos hemisferios cerebrales.

VENTRÍCULOS CEREBRALES
Es importante conocer bien los ventrículos cerebrales para la TC
craneal, porque se identifican fácilmente en los cortes. El sistema
ventricular del encéfalo está conectado al sistema subaracnoideo.
Existen cuatro cavidades en el sistema ventricular. Estas cuatro ca-
vidades están llenas de liquido cefalorraquídeo (LCR) y se interco- Cuarto ventriculo
nectan a través de pequeños tubos. Fig. 22-2 0. Ventrículos cerebrales.
El sistema ventricular contiene cuatro cavidades mayores.
Los ventrículos laterales derecho e izquierdo se localizan en los
hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. El tercer ventrículo es
un ventrículo único ubicado centralmente y por debajo de los ventrí-
culos laterales. El cuarto ventrículo también es un ventrículo aislado
localizado centralmente, justo por debajo del tercer ventrículo.
El LCR se forma en los ventrículos laterales en lechos capilares
especializados, denominados plexos coroideos, que filtran la san-
gre para formar el LCR. Según la Anatomía de Gray, hay aproxima-
damente 140 ml de LCR dentro de todo el SNC y a su alrededor,
aun cuando se forman hasta 500 mL de LCR diarios, con el balan-
ce que es reabsorbido en el sistema circulatorio vt::nu~. Se uee
que el LCR cumple algún papel nutriente durante el desarrollo, pe-
ro en el adulto, cumple un papel protector para el SNC
 CAPITULO 22 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

VENTRÍCULOS LATERALES Cuerno anterior (frontal)

Cada ventrículo lateral está compuesto por cuatro partes. Las vistas
superior y lateral de la figura 22-21 muestran que cada ventrículo
lateral tiene un cuerpo localizado centralmente y tres proyecciones
o cuernos que se extienden desde el cuerpo. El cuerno anterior
o frontal está haoa el frente. El cuerno posterior u occipital está
hacia el dorso, y el cuerno inferior o temporal se extiende infe- Cuerno
inferior
normente. (temporal)
Los dos ventrículos laterales se localizan a cada lado del plano Vista
Vista
mediosagital dentro de los hemisferios cerebrales y son imágenes lateral Cuerno superior
en espe10 uno del otro. Ciertos procesos patológicos, como una le- posterior
(occipital)
sión ocupante o "masa·. alteran el aspecto simétrico del sistema
ventricular, como se observa en las radiografías de la TC Fig. 22-21. Ventrículos laterales.

TERCER VENTRICULO
Cada uno de los ventrículos laterales se conecta con el tercer ven- Posterior Anterior
Foramen interventricular
triculo a través de un foramen interventricular. El tercer ventrícu-
lo está localizado en la línea media y tiene una forma más o me-
Glándula
nos de cuatro lados. Se sitúa inmediatamente por deba¡o del rnvel pineal
de los cuerpos de los dos ventrículos laterales. La glándula pineal
está fijada al techo de la parte posterior del tercer ventrículo, direc-
tamente por encima del acueducto cerebral, lo que produce un re-
ceso en la parte postenor de este ventrículo. (La glándula pineal Tercer
también se muestra en un dibujo ulterior de la figura 22-28 en re- venlricUo
lación con la porción del tálamo del encéfalo anterior.)
CUARTO VENTRÍCULO
La cavidad del tercer ventrículo conecta posteroinferiormente con
el cuarto ventriculo a través de un pasaje conocido como acue-
ducto cerebral. El cuarto ventrículo de forma romboidal conecta Cisterna
cerebelobulbar
con una porción ancha del espacio subaracnoideo, denominada
cisterna cerebelobulbar (véanse las figuras 22-22 y 22-25). Fig. 22-22. Tercero y cuarto ventrículos (vista lateral).
A cada lado del cuarto ventrículo hay una extensión lateral, de-
nominada receso lateral, que también conecta con el espaoo
subaramoideo a través de un orifico o foramen. Ventriculos laterales Anterior

VISTA SUPERIOR DE LOS VENTRICULOS

En la figura 22-23, se muestra una vista superior de los ventrícu-
los. Esta vista muestra la relación del tercero y cuarto ventrkulos
con los dos ventrículos laterales. El tercer ventriculo se observa Cuerno--~
infenor
solo como una estructura estrecha similar a una hendidura en la lí-
nea media entre los cuerpos de los ventrlculos lateralb y por de-
ba10 de ellos.
Se muestra claramente el acueducto cerebral que conecta el
tercer ventrículo con el cuarto ventrículo.
Se ilustra el receso lateral a cada lado del cuarto ventrículo, lo
que provee una comurncación con el espacio subaracnoideo.
Se observan bien nuevamente en esta vista superior el cuerpo,
el cuerno inferior, y los cuernos anterior y posterior de cada uno
de los ventrículos laterales. Receso lateral
Posterior
Fig. 22-2J. Ventriculos (vista superior).
 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CAPiTULO ll

VISTA ANTERIOR DE LOS VENTRICULOS Foramen mterventñcular

En la figura 22-24, se muestra una vista anterior de los ventrículos

dentro del encéfalo. Los forámenes interventriculares conectan
el cuerpo de cada ventriculo lateral con el tercer ventrículo. Esta vis-
ta destaca el hecho de que el tercero y cuarto ventrículos son es-
tructuras de la línea media. El cuerno anterior, el cuerpo y el
cuerno inferior de cada ventriculo lateral se muestran en este di-
bu10 como aparecerran en una proyección frontal. También se ob-
serva la región del receso lateral que conecta el cuarto ventrículo
con el espaao subaracnoideo. Tercer
ventrículo
CISTERNAS SUBARACNOIDEAS
Cuarto
Como ya se sel'laló, el LCR es elaborado normalmente dentro de ventriculo
cada ventriculo lateral. Luego pasa a través del tercer ventriculo ha-
oa el cuarto. Después de abandonar el cuarto ventrículo el LCR. Fig. 22-24. Ventrículos (vista anterior).
rodea completamente el encéfalo y la médula espinal al llenar el
espacio subaracnoideo, como se muestra por las áreas puntea-
das ro¡as de la figura 22-25. Cualquier bloqueo a lo largo de la vía Espacio subaracno1deo
~ conduce desde los ventrículos hasta el espaáo subaracno1deo
puede produar una acumulación excesiva de LCR dentro de los
ventrfculos, trastorno conoádo como hidrocefalia Tercer
Existen vanas áreas más grandes dentro del espacio o sistema ventrículo
subaracno1deo, denominadas cisternas, la más grande es la cister-
na cerebelobulbar (cisterna magna), localizada por deba¡o del
ruarto ventriculo y el cerebelo. Cisternas

Punción cisterna!. La cisterna cerebelobulbar es el sitio para una

punción cisterna! por medio de una aguja insertada en esta cis-
terna entre C 1 y el hueso occipital, a fin de introducir anestesia en
el espacio subaracno1deo. Esta localización es un sitio secundario
Protuberancia
de punción, y el sitio primario de la punción lumbar es el espacio Cuarto
L3-L4, como se muestra en un dibujo previo (fig. 22-15). ventrículo Cisterna pontma
La cisterna pontina se localiza inmediatamente por debajo y
por delante de la protuberancia. Cada uno de los "puntos" negros Cisterna cerebelobulbar (Cisterna magna
más grandes de estos dibujos indica cisternas específicas que sue-
len recibir el nombre según sus localizaciones. La cisterna quias- Fig. 22-25. Cisternas subaracnrndeas - vista lateral.
mática, que se muestra en el dibujo de una vista superior del
encéfalo (fig. 22-26), se denomina así, por su relación con el
quiasma óptico, el sitio de entrecruzamiento de los nervios ópticos,
como se mostrará en dibujos posteriores. Cisterna
qu1asrnática
Otras cisternas se ubican a lo largo de la base del encéfalo y el
tronco encefálico. Como el mesencéfalo está totalmente rodeado
por astemas llenas de liquido, esta área se puede observar bien en
uria TC
El espaoo subaracno1deo y el sistema ventricular llenos de LCR
son importantes en la TC. porque estas áreas pueden ser d1feren-
oadas de las estructuras tisulares.

Fig. 22-26. Cisternas subaracno1deas - vista superior.

 CAPITULO 11 TO MOGR AFIA COMP UTARIZ A DA

TÁLAMO Tálamo
Después del gran cerebro, la segunda parte del encéfalo antenor (pared del
tercer
es el tálamo (figs. 22-27 y 22-28). El tálamo es una estructura ventriculo)
ovalada relativamente pequena (de unos 2,5 cm de longitud) lo-
calizada ¡usto por enoma del mesencéfalo y deba¡o del cuerpo ca- OuiasmaóplJCX>
lloso. Consiste en dos masas ovaladas de sustancia primariamente
gns o núcleos que forman parte de las paredes del tercer ven-
triculo, inmediatamente por enoma del mesencéfalo.
Estos grupos de núcleos (sustanóa gris) del tálamo sirven como lnfundibutoj
Cuarto ' l ' '
estaciones de relevo para la mayor parte de los impulsos sensill- ventriculo Hipófisis
vos cuando se dirigen desde la médula espinal y las estructuras del posterior
mesencéfalo hasta la corteza cerebral. Por lo tanto, el tálamo sirve
como un centro de interpretación para ciertos impulsos sensill- . Hipotálamo (piso
Protuberancia y paredes laterales Neurohipófisls
vos, como dolor, temperatura y tacto, asf como ciertas emocio- del tercer ventriculo)
nes y la memoria.
El tálamo y el hipotálamo en conjunto forman la porción del Fig. 22-21. Tálamo e hipotálamo (vista mediosagrtal).
diencéfalo del cerebro anterior, ya descrita.

HIPOTÁLAMO Encéfalo lnterlar:

- Cerebro
La tercera y úlnma d1v1siOn del encéfalo anterior es el hipotálamo -Tálamo
(figs. 22-27 y 22-28). "Hipo" significa deba¡o; de ahf su localiza- - Hipotálamo
ción debajo del tálamo. El hipotálamo forma el piso y las pare-
des inferiores del tercer ventrículo. Tres estructuras importantes
asooadas con el hipotálamo son el infundibulo, la glándula hipó-
Glandula lnfundd!IAO
fisis posterior y el quiasma óptico.
p1neal
El 1nfundíbulo es una prolongación cónic.a que se proyecta hacia
aba¡o y termina en el lóbulo postenor de la glándula h1pófis1s. El 1n-
fundíbulo más la hipófisis postenor se conoce como neurohipófisis.
El quiasma óptico (hg. 22-27) se denomina así, porque se ase-
me1a a la letra griega X G1 o chi). Se loc.aliza por encima de la glán-
dula h1pófis1s y por delante del tercer ventriculo.,
El hipotálamo es pequeno, pero controla importantes activida-
Encéfalo poster.io~:
.:.·· - ••. ,
-Cerebelo
des corporales a través de una conexión con el sistema endocn- - Protuberancia ,
no. La mayorfa de estas actividades se relacionan con la homeos- -Bulbo raquídeo
tasis, la tendencia o capacidad del cuerpo a estabilizar sus estados
/
corporales normales. Médula espinal

Mesencéfalo y encéfalo posterior Fig. 22-28. Encéfalo (vista mediosag1tal).

El mesencéfalo se observa como una porción corta y contraída del
tronco encefálico superior que conecta el encéfalo anterior con el
encéfalo postenor.
El encéfalo posterior consiste en el cerebelo, la protuberan-
cia y el bulbo raquídeo. Como se observa en el dibujo de la figu-
ra 22-28, el cerebelo es la poroón más grande del encéfalo pos-
tenor y la segunda porción más grande de todo el encéfalo; se des·
cribe en detalle en la página siguiente.

TRONCO ENCEFÁLICO
El tronco encefálico incluye el mesencéfalo y la protuberancia y el
bulbo raquldeo. La protuberancia es una estructura ovalada prom1·
nente por deba¡o del mesencéfalo. El bulbo raquídeo es la poroón
final del tronco encefálico, localizada en el nivel del foramen mag-
no, el orificio en la base del cráneo. Por lo tanto, el tronco encefáli-
co está compuesto por mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquí·
deo, y conecta el encéfalo anterior con la médula espinal.
GLÁNDULAS HI PÓFISIS Y PINEAL
Dos estructuras importantes de la linea media son las glándulas h1-
pófis1s y p1neal. En la figura 22-22 se ilustró la glándula pineal en
relación con el tercer ventrículo. Esta pequena glándula (de aproxi-
madamente 5 mm de longitud) es una glándula endocrina, que
secreta hormonas que ayudan a regular ciertas actividades secre-
tonas.
La importante hipófisis o glándula pituitaria, es llamada la
glándula "maestra", porque regula muchas actividades corporales.
Se localiza en la silla turca del hueso esfenoides y e~ protegida
por ella, y está fijada al hipotálamo del encéfalo por el infundfbu-
lo (que se muestra en las figuras 22-27 y 22-28). Esta glandula,
que también es relativamente pequena, alrededor de 1,3 cm de
diámetro, está dividida en los lóbulos anterior y posterior. Las hor-
monas secretadas por esta glándula maestro controlan una ampflil
gama de funciones corporales, que induyen el creom1ento y las
funciones reproductivas.
 TOMOGR AF(A COMPUTARIZADA CAPÍTULO ll

Incisura cerebelosa anterior

CEREBELO ~----- (cuarto ventrículo)
la úlbma parte del encéfalo es el cerebelo (fig. 22-29), que ocu-
---~¡:t~~--- Hemisferio cerebeloso
pa la poraón principal de la fosa craneal inferior y posterior. En el derecho
adulto, la proporción de tama"'o entre el cerebro y el cerebelo es ~-4--- Vermis
aproximadamente de ocho a uno.
El cerebelo tiene una forma algo similar a una mariposa y con- L......:= --- -- Incisura cerebelosa postenor
siste en los hemisferios derecho e izquierdo unidos por una ban- Superf1c1e poslenor (contiene la hoz del cerebelo)
da mediana estrecha, el vermis. Hacia el extremo superior de la
superfiae anterior está la ancha y poco profunda incisura cerebe- Fig. 22 - 29 . Cerebelo.
losa anterior. El cuarto ventrículo se localiza dentro de la incisura
cerebelosa anterior, que separa la protuberancia y el bulbo raquí-
deo del cerebelo.
lnfenormente, a lo largo de la superficie posterior los hemisfe-
rios cerebelosos estén separados por la incisura cerebelosa pos-
terior. Una extensión de la duramadre, denominada la hoz del
cerebro, se localiza dentro de la incisura cerebelosa posterior.
El cerebelo coordina fundamentalmente las importantes fun-
ciones motoras del cuerpo, como coordinación, postura y equi-
librio.

Sustancia gris y sustancia blanca Sustancia

blanca --t::::'::---l!l:::~
El SNC puede dividirse por el aspecto en sustancia blanca y sus- -axones
tanoa gns. La sustancia blanca en el encéfalo y la médula espinal
está compuesta por tractos, que consisten en haces de axones Sustancia gris
mielinicos. Los axones m1elínicos son aquellos axones envueltos (cofleza cere-
bral e~ema) -~~t-~
en una vaina de m1ehna, una sustancia grasa que tiene un color -dendntas
blanco cremoso. Por lo tanto, los axones forman la mayor parte de y cuerpos
la sustancia blanca. celulares
La sustancia gris está compuesta principalmente por las den-
dritas de las neuronas y los cuerpos celulares. En la figura 22·
30, se muestra un corte del tejido encefálico a través de los hem1s-
fenos cerebrales. En este nivel del encéfalo, la sustancia gris forma Fig. 2 2 -3 0. Corte encefalico que muestra la sustanoa blanca y gns.
la corteza cerebral externa, mientras que el tejido encefálico de-
ba¡o de la corteza es sustancia blanca. Esta masa subyacente de
sustancia blanca se denomina centro semiovaL En la profundidad
del cerebro, por debato de este nivel, hay más sustancia gris, de·
nominada los núcleos cerebrales o ganglios basales.
Como una TC de cráneo, puede diferenciar entre sustancia blan- Sustancia gris:
ca y gns, un corte a través de los núcleos cerebrales proporciona Sustancia blanca:
mucha 1nformac1ón diagnóstica. El corte horizontal o axial del he- Núcleos
cerebrales
misferio cerebral derecho de la figura 22-31 muestra aquellas Cuerpo calloso
áreas que habitualmente se pueden observar. Las áreas de sustan-
aa blanca incluyen el cuerpo calloso y el centro semioval. Las
áreas de sustanaa gris incluyen los núcleos cerebrales, el tálamo
y la corteza cerebral.
RESUMEN - SUSTANCIA BLANCA Y SUSTANCIA GRIS Centro semioval
Sustanáa blanca. La sustancia blanca consiste en axones mielíni-
cos identificados comúnmente en los cortes encefálicos de la TC
como te¡1do de aspecto claro o "blanco·. Se observa más común·
mente en los cortes secaonales de los hemisferios cerebrales como Fig. 22-31. Sustancia blanca y gns.
masas blancas subcort1cales del centro semioval, que son fibras
que conectan la sustancia gris de la corteza cerebral con las partes
profundas más caudales del mesencéfalo y la médula espinal.
La segunda estructura importante de la sustancia blanca es el
cuerpo calloso, una banda de fibras que conecta los hemisferios
cerebrales derecho e izquierdo en la profundidad de la fisura Ion·
g1tud1nal.

Sustancia gris. La delgada capa externa de los pliegues de la cor-

teza cerebral es la sustancia gris, formada por dendritas y cuerpos
celulares.
Otra sustancia gris del encéfalo incluye estructuras encefálicas
más centrales, como los núcleos cerebrales o los ganglios basa-
les, localizados en la profundidad de los hemisferios cerebrales, y
los grupos de núcleos que fonnan el tálamo.
 CAPITULO l l TO M OG RA FIA CO M PU TARIZADA

Núcleos cerebrales (lado izquierdo)

NÚCLEOS CEREBRALES (GANGLIOS BASALES)
Tálamo
Los núcleos cerebrales, o ganglios basales, son colecoones pares _,,_...,..~~-- 1. Núcleo caudado (cabeza)
de sustancia gns, en la profundidad de cada hemisferio cerebral 2. Núcleo lenbcular
(fig. 22-32). Existen cuatro áreas o agrupamientos especificos de (putamen)
4. Nucleo amigdalino
estos núdeos cerebrales, como se muestra en este dibujo cortado:
1) el núcleo caudado, 2) el núcleo lenticular, compuesto por pu-
tamen y globo pálido, 3) el claustro (no visible en este dibu10) y
Mesencéfalo
4) el núcleo amigdalina o cuerpo am1gdalino. (pedúnculo
En este dibu¡o se muestra la relación del tronco encefálico y el cerebral)
cerebelo con tres de los núdeos cerebrales y con el tálamo. Los
núcleos cerebrales son colecoones de sustancia gris bilateralmen-
te s1métncas, localizadas a ambos lados del tercer ventrículo. Tronco encefálico

ENCÉFALO - SUPERFICIE INFERIOR Anterior

Posterior
Este dibujo de la superficie inferior del encéfalo m uestra el infun-
díbulo, la glándula hipófisis y el quiasma óptico, que son ante- Fig. 22-32. Vista med1osagital de los núdeos cerebrales (ganglios ba-
riores a la protuberancia y el mesencéfalo (fig. 22-33). Haoa de- sales) en la profundidad del cerebro.
lante desde el quiasma óptico, están los grandes nervios ópticos
y posterolateralmente están las cintillas ópticas. Se muestra una
po!ción del cuerpo calloso, localizada en la profundidad de la fi-
sura longitudinal.
Anterior
PARES CRANEALES Cuerpo calloso Nervios craneales:
Los 12 pares de nervios craneales están fijados a la base del en-
céfalo y abandonan el cráneo a través de distintos forámenes. La
G lándula
identificación de todos estos nervios craneales en las radiografías o pituitaria
dibu1os generalmente excede el conocimiento que se requiere de (h1póftS1S)
los técnicos radiólogos.
Sin embargo, los técnicos deben conocer todos los nombres y Nervio óptico
las funciones generales descritos luego. Se los numera de adelan-
te hacia atrás con números romanos. Los neMos craneales más
pequeños son los IV, o nervios trocleares, y los más grandes son
los V, los nervios trigéminos.
lnfundíbulo

Mesencéfalo
(p edúnculo
cerebral)
CUADRO 22-l. PARES CRANEALES

L Nervio olfatorio (olfato) Protuberancia

11. Nervio óptico (vi516n)
llL Nervio oculomotor (motor ocular común) (ITlOlllmleflto ocular)
IV. Nervio troclcar (p.ltthco) (mOY1miento ocular)
Posterior
V. Nervio trigémino (sens1bvomotor mixto con tres ramas)
VI. Nervio abducens (motor ocular externo) (movimiento ocular) Fig. 22-ll. Encéfalo (vista infenor).
VIL Nervio facial (sensttJvomotor)
VllL Nervio vestibulococlear (auditivo) (audición)
IX. Nervio glosofaringeo (gusto y deglución)
X. Nervio vago (sensibllomotor)
Xl Nervio accesorio ( espinal accesorio) (deglución)
Xll Nervio hipogloso (lengua, habla y degluoón}
 TOM OG RAF IA CO MP UTARI ZADA CAPITULO l l

CAVIDAD ORBITARIA
Las cavidades orbitanas, a menudo, se incluyen en la rutina de la
TC de cráneo. La cavidad orbitaria, según se diseca desde la parte Glándula
anterior, incluye el bulbo del ojo y numerosas estructuras asocia- lagrimal
das, que se ilustran en la figura 22-34. El contenido orbitario inclu- ~--'--- Saco y conducto
ye los músculos oculares, nervios (el gran nervio óptico), vasos lagrimal
sanguíneos, grasa orbitaria, glándula lagrimal, y saco y conduc-
Músculos -"'::::::;~-"I::¡;
to lagrimal. oculares
CAVIDADES ORBITARIAS (VISTA SUPERIOR)
Las cavidades orbitarias están expuestas desde arriba en la figura
22-35 al retirar la placa orbitaria del hueso frontal. La órbita dere-
cha ilustra el relleno normal de la cavidad orbitaria. La glándula la- Fig. 22-34. Cavidad orbitana.
grimal en el cuadrante superior externo, la grasa orbitaria y los
músculos oculares ayudan a llenar toda la cavidad. Se observa a
la arteria carótida interna ingresando en la base del cráneo. En
este punto, la arteria carótida interna ya ha emitido una arteria que
irriga el contenido orbitario.
La cavidad orbitaria izquierda, sin la grasa y algunos músculos,
ilustra el recorrido del nervio óptico más grande. a medida que sa-
le del bulbo para discurrir medialmente hasta el quiasma óptico.
Los tumores orbitarios y los cuerpos extraños pueden ser detecta-
dos fácilmente con la TC de las órbitas.

VÍA VISUAL
Los axones que abandonan cada globo ocular discurren a través de
los nervios ópticos hasta el quiasma óptico. Dentro del quiasma
óptico, algunas fibras cruzan hacia el lado opuesto y algunas se
mantienen del mismo lado, como se muestra en la figura 22-36. Arteria
Después de atravesar el quiasma óptico, las fibras forman una cin- Ouiasma carótida
óptico interna
tilla óptica. Cada cintilla óptica entra en el encéfalo y termina en
el tálamo. Izquierda Derecha
En el tálamo, las fibras hacen sinapsis con otras neuronas, cuyos
axones fonnan las radiaciones ópticas, que entonces, pasan ha- Fig. 22-35. Cavidades orbitarias (vista superior).
cia los centros visuales en la corteza de los lóbulos occipitales del
cerebro. Debido al entrecruzamiento parcial de las fibras, la vista
puede ser afectada de distintas formas, según la localización de
una lesión en la vía visual. Un ejemplo es la hemianopsia, que
produce ceguera o visión defectuosa solo en el 50% del campo vi- Nervio óptico
sual de cada 010.
Quiasma óptico

Cintilla óptica

Tálamo

Radiación óptica

Fig. 22-36. Vía visual.

 CAP I TUL O 22 TOMOGRA FIA CO MP UTARIZADA

Tomografía computarizada de cráneo

UTILIDAD
La utilidad pnmaria de la TC de cráneo (a veces denominada TC de
cabeza) es proveer un diagnóstico definitivo que, generalmente,
no requiere otras pruebas para su verificación. En muchos casos, la
TC de cráneo si proporciona este alto grado de confiabilidad Por
ejemplo, un traumatismo agudo de cráneo puede provocar la for-
mación de un hematoma epidural o subdural. Este tipo de lesión
puede ser diagnosltcada de forma rápida, precisa e inequívoca me-
diante la TC de cráneo.

INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS

Casi toda sospecha de un proceso patológico que afecte el encé-
falo es una indicación para la TC de cráneo.
Algunas de las indicaciones más frecuentes para la TC incluyen: Fig. 22-37. TC anormal (tumor Fig. 22-38. TC con medio de
• Sospecha de neoplasias, masas, lesiones o tumores encefá- gliomatoso) sin medio de con- contraste.
licos traste.
• Metástasis encefálicas
• Hemorragia intracraneal
· Aneurisma
•Absceso
• Atrofia encefálica
• Anomalías postraumáticas (como hematomas ep1durales y
subdurales)
• Anomalras adqu1ndas o congénitas

EJEMPLOS DE IMÁGENES ANORMALES

EN LA TC DE CRÁNEO
Glioma
Un e¡emplo de una imagen patológica en la TC se muestra en las
figuras 22-37 y 22-38. Esta lesión particular es un glioma, un tipo
de tumor encefálico. En la figura 22-37, se muestra un corte de TC
sin contraste, y una versión con refuerzo de contraste del mismo
corte en la figura 22-38. 8 refuerzo con contraste es necesario
siempre que se sospeche una neoplasia, debido a la posible rup- Fig. 22-39. Hematoma subdural.
tura de la barrera hematoencefálica, como se describe en el análi-
sis del medio de contraste y la barrera hematoencefálica.
Hematoma s ubdural e hidrocefalia
Otros dos ejemplos positivos de TC craneales se ilustran en las fi-
guras 22-39 y 22-40. En la figura 22-39, se muestra un hemato-
ma subdural grande bilateral. Un hematoma subdural comprende
una colección de sangre debajo de la duramadre, por un trauma- El encéfalo está bien irrigado con vasos sanguíneos que trans-
tismo de cráneo. Esta acumulación de sangre produce compresión portan oxigeno y nutrientes. El aporte de oxigeno debe ser cons-
y daño del te11do encefálico, lo que conduce a somnolencia o pér- tante, porque la privación total del oxígeno durante 4 minutos pue-
dida de conciencia. Este trastorno, ya sea agudo o crónico, puede de causar daño permanente de las células encefálicas. Asimismo,
diagnosticarse sin refuerzo de contraste en la TC. la glucosa debe estar continuamente disponible, porque el alma-
La figura 22-40 muestra un e¡emplo de hidrocefalia, causada cenamiento de hidratos de carbono en el encéfalo es limitado. ta
por el bloqueo del drenaje del LCR desde los ventrículos, lo que glucosa, el oxígeno y ciertos iones pasan fácilmente desde la san-
provoca agrandamiento de los ventrfculos y presión sobre el encé- gre circulatoria al liquido extracelular, luego a las células encefá 1Cas.
falo. Obsérvense los ventrlculos agrandados y qué bien que se ob- Otras sustancias halladas en la sangre, normalmente entran en las
servan en la TC. células encefálicas de forma muy lenta. Sin embargo, aun otras. co-
mo las proteínas, la mayoría de los antibióticos y los medios de
Medio de contraste y barrera hematoencefálica contraste, no pasan en absoluto desde el sistema capilar cra-
Se estima que del 500/o al 900/o de las TC de cráneo requieren me- neal normal hasta las células encefálicas.
dios de contraste. Los medios de contraste utilizados son similares El encéfalo es diferente de otros tejidos, ya que es una barrera
a los usados para la urografía excretora. Estos medios de contraste natural para el pasaje de ciertas sustanaas. Este fenómeno natural
yodados suelen administrarse como una inyección en bolo, pero se denomina barrera hematoencefálica. Por lo tanto, el medco de
también pueden introducirse lentamente a través de una infusión contraste que aparece fuera del sistema vascular normal es una in-
intravenosa. dicación de que algo está mal.
 TOMOCiR AFIA CO MPUTARIZADA CAPITULO :n

Principios de posicionamiento de la TC de cráneo

Los pnnoptos bdsicos del poslOOOamiento del cráneo utilizados en
la rad1ografla convenoorldl también se aplican a La rad1ogralia corn
potanzada En todas L· T( de ·ráneo, las caracteristlCdS unportan
res son la ausencia de rotación y la ausencia de inclinación de
la cabeza de modo que pu<'da determinarse toda asimetria btlate·
ral debtda a procesos patológteos.
En la figura 22-4 1, se muestra una posioón frecuente para ob-
tener 1mM>enes de TC de cráneo. en donde el mentón estA des
·~nd1do y se coloca un soporte deba10 de la cabeza. de modo que
:J linea infraorbitomeatal esté a 25° de la vertical
Para el bamdo de La región orbitaria. se necesita una posición
celc\hca hgeramenie diferente, con la linea infraorbitomeatal ver-
tical y paralela al haz de rayos X (véase fig. 22-42).
Los métodos de pos1c1onam1ento especificas y las rutinas para
ia TC de cráneo varían. según las preferenaas del radiólogo y de
los protocolos del servicio y, por lo tanto, no se los descnbe más
en este t~xto.
Las modernas unidades de TC permiten angular todo el gantry
~ cont.Jene los tubos de rayos X y el receptor según sea nece-
Fi¡. 22- 41 . Pos1oonam1en10 para la TC de ~neo, con la linea in-
sano, para estos procedimientos de TC de cráneo.
lrd0rl>1tomeatal a 25º de la verbeal
En general. se obtiene una imagen piloto o localizadora que in-
d.iye el comienzo y la terminación de los barridos para el cráneo,
sunilar a la que se muestra para el tórax y el abdomen, más ade-
lan:e. en este captt ,¡.-
ANATOMÍA DE LOS CORTES ENCEFÁLICOS
Cortes axiales para el •ncéfalo
Un procedimiento frecuente para una TC de cráneo completa in-
cluye una secuen .a '" ad! de 6 a 1O bamdos tomados en cortes
axiales. Estos barndos cubren todo el encéfalo, desde la base has-
la el vértice, en los cortes de hasta 13 milímetros. Según La unidad
de barrido, los cortes pueden ser más finos, como de 5, 8 o 1O mi-
límetros, lo que requiere más barridos (los cortes de 5-7 mm son
frea.ientes para los bamdo" craneales).
En esta página y en la s1gu1ente, hay cuatro cortes axiales de
muestra del encéfalo. Estos cortes incluyen las estructuras más ob-
Ylas marcadas tanto en la TC de un paaente como en el corte a
través del mismo nivel de un encélalo cadavérico a la derecha. Los
d1buios del lado supenor derecho md1can el mvel de esa TC y de- Fig. 22-42. Posioóo de barrido ori>ttario, con la línea 1nfraorbitomed·
ben ayudar al lecto1 a 1dent1ficar las estructuras marcadas como se tal venical.
observan en las vistas axiales (corte transversal)
AJ observar las 1mc1genes de la TC. la derecha del paciente es-
tá Situada a la izquierda del observador, como en la rachogratra
CO!l'. 'flcional Los barrido axiales se observan como 5t el observa-
dor esttMera enfrentando al paoente y observando en el barrido
desde los pies del paoente.
Un buen e,eroao de aprendiza¡e para las porciones de La ana-
tomla secoonal de este capitulo es pnmero intentar e identificar
tantas estructuras marcadas como sea posible, antes de controlar
las respuestas enumeradas aba¡o.
Corte ami 1 (fi~. d e 22·4 3 a 22-45)
El airte axial 1 es el más supenor de los cortes axiales y se deno-
mina el nivel hemisférico extremo Las partes marcadas son las
siguientes
A. Porción anterior del seno sagital superior Fig. 22-43. Corte axial 1 de TC
B. Centro sem1oval (sustancia blanca del cerebro)
C Fsura long1tud1nal (región de la hoz del cerebro)
O.Surco
EG1ro
F. Porción posterior del seno sagital supenor

Fi¡. 22-4'4. Corte 1. Fig. 22-45. Tejido encelc\lico,

cone 1.
 CAPi T U L O 22 TO M OG RAF (A COMPUTAR IZ A DA

Corte axial 4 (figs. 22-46 a 22-48)

Este barrido es de la cuarta sección axial típica, que es del nivel
medioventricular. La región de los núcleos cerebrales profundos
es visible en este nivel tanto en el barrido como en la fotografía del
tejido encefálico cadavérico.
Las estructuras marcadas son las siguientes:
A. Anterior del cuerpo calloso ("rodilla")
B. Cuerno anterior del ventrículo lateral izquierdo Fig. 22-47. Corte axial 4.
C. Región del núcleo caudado
D. Región del tálamo
E. Tercer ventrículo
F. Glándula o cuerpo pineal (ligeramente calcificado)
G. Cuerno posterior (occipital) del ventrículo lateral izquierdo

Corte axial 5 (figs. 22-49 a 22-5 l )

La sección axial 5 típica visualiza el tejido encefálico a través del
centro del tercer ventrículo.
Las partes marcadas son las siguientes:
A. Cuerpo calloso anterior ("rodilla")
B. Cuerno anterior del ventriculo lateral derecho
C. Tercer ventrículo
D. Región de la glándula pineal
E. Protuberancia occipital interna
Fig. 22-46. Corte axial 4 de TC Fig. 22-48. Tejido encefál~
Corte axial 7, proyección orbitaria (figs. 22-52 a 22-54) co, corte 4.
La sección axial 7 representa un barrido y un dibujo de tejido en el
plano orbitario. Es más difícil observar las estructuras en este
nivel en las TC, y se agregó un dibujo marcado para mostrarlas me-
jor. Se utiliza un ángulo diferente de posición cefálica para visuali-
zar mejor las cavidades orbitarias (véase figura 22-42 en la página
anterior).
Las estructuras marcadas son las siguientes:
A. Bulbo ocular o globo ocular
B. Nervio óptico derecho
C. Quiasma óptico (dibujo solamente)
Fig. 22-50. Corte axial 5.
D. Lóbulo temporal
E. Protuberancia o mesencéfalo
F. Cerebelo
G. Lóbulo occipital (dibujo solamente)
H. Celdas aéreas mastoideas (TC solamente)
l. Senos esfenoidales y/o etmoidales (TC solamente)

Fig. 22-49. Corte axial 5 de TC Fig. 22-51. Tejido encefálico,

corte s.

Fig. 22-52. Corte axial 7 de TC Fig. 22-51 . Corte axial 7. Fig. 22-54. Corte axial 7.
 TOMOGRAF Í A COMPUTARIZADA CAP IT ULO 22

Tomografía computarizada de tórax

UTILIDAD
La utilidad pnmaria de la TC de tórax es servir como un auxiliar
diagnóstico de la radiografía de tórax convencional. Sin embar-
go, debido a su eficacia en relación con el costo, la radiografía con-
vencional sigue siendo la herramienta primaria de saeening en los
pacientes con sospecha de enfermedad torácica. La TC sirve como
modalidad de imágenes valiosa en la evaluación y el manejo de
trastornos ya diagnosticados.

INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS

Las indicaciones comunes para la TC del tórax son las siguientes:
• Lesiones mediastínicas e hiliares
• Aneurismas
• Absceso o quiste (saco lleno de líquido)
• Enfermedad cardíaca o pericárdica
Fig. 22-55. Radiografía AP.
• Procesos patológicos del tórax (p. ej., asbestosis)
• Disección de la aorta

EJEMPLO DE PATOLOGÍA TORÁCICA (figs. 22-55 y 22-56)

Estas figuras demuestran de qué modo la tomografía computariza-
da torácica puede ser utilizada para proveer información diagnósti-
ca sobre una masa mediastlnica.
La radiografía AP (fig. 22-55) de un hombre de 53 años de-
muestra un ensanchamiento mediastínico (flechas) de causa des-
conocida. Una TC axial (fig. 22-56) muestra una masa homogénea
bien circunscripta en el mediastino posterior. A partir del valor de
atenuación de esta masa, que es levemente superior al del agua,
se determinó que esta masa era un quiste broncogénico. Fig. 22-56. Imagen de TC - quiste broncogénico.
PROCEDIMIENTO PARA LA TC COMPLETA DE TÓRAX
Para determinar dónde se deben obtener los cortes, se toma co-
múnmente un barrido localizador o piloto, en el cual los detecto-
res y el tubo están fijos, mientras el paciente se mueve a través de
la abertura del gantry sobre el lecho para el paciente (fig. 22-57).
A medida que el paciente se mueve a través de la abertura del
gantry, se realiza una exposición, se procesan los datos con la com-
putadora y se produce una imagen que se asemeja a una radio-
grafía convencional (fig. 22-58).
Una vez obtenido este barrido piloto, se localiza el primer corte
en los vértices, como muestra la línea # 1, y se selecciona el nivel
final (indicado por la linea #30). El barrido continúa hasta el nivel
del diafragma en los casos patológicos mediastinicos. Si el interés
principal es un proceso maligno del pulmón, el barrido continúa
hasta el nivel de las glándulas suprarrenales. Este barrido se reali- Fig. 22-57. Obtención de barridos pilotos o localizadores PA y lateral
za, porque algunos tumores malignos del pulmón dan metástasis para el posicionamiento de los cortes. (Cortesía de Picker lnternatio-
en las glándulas suprarrenales. nal.)
En los exámenes de TC de rutina del tórax se utiliza comúnmen-
te un espesor de los cortes y un incremento del movimiento de la
mesa de 10 mm. En casos de lesiones más pequeñas, se utilizan
cortes más pequeños de 3 a s mm.
Las masas de los tejidos blandos, a menudo, contraen o com-
primen el esófago. Para ayudar a distinguir las dos, suelen utilizar
cremas esofágicas radioopacas para opacificar el esófago revistien-
do la mucosa.
Con el advenimiento de los tomógrafos de tercera y cuarta ge-
neración, con tiempos de exposición más rápidos, prácticamente
se han eliminado los artefactos producidos por el movimiento res-
piratorio y cardíaco. Se debe solicitar a los pacientes que retengan
la respiración de la misma forma para cada exposición, ya sea
en espiración, en inspiración o en volumen de reposo. Este patrón
constante de retener la respiración es importante durante todo el
examen para evitar la fluctuación anatómica.
Sin embargo, con un tomógrafo con escáner de volumen (heli-
coidal), como se utiliza comúnmente en la TC de tórax, puede em-
plearse una técnica de una sola retención. Con esta técnica, el pa-
ciente toma una o dos respiraciones profundas y, luego, se le pide
que retenga la respiración de 20 a 30 segundos. Fig. 22-58. Barrido PA piloto o de localización.
 CAPITULO 22 TO M OG RAFIA COM PUTA RI Z A DA

Anatomía de los cortes torácicos MEDIOS DE CONTRASTE

La anatomía del tórax se trata en detalle en el capitulo 2 sobre
anatomía general del tórax, el capitulo 1O sobre el tórax óseo y el
capitulo 23 sobre el corazón y el sistema orculatono del tórax. Los
lectores deben dominar la anatomía que se explica en estos capí-
tulos, antes de continuar con este estudio de la anatomía seccio-
na! del tórax.
La utilización de medios de contraste inyectados por vía intraveno-
sa es importante para la observación de estructuras contenidas en
el mediastino. Los protocolos de los serviaos de diagnóstJco por
imágenes y las preferencias del radiólogo determinan el tipo espe-
cifico, el volumen a administrar y los sitios de 1nyecaón del con-
traste.

CORTES AXIALES DEL TÓRAX

Se Ilustran aneo muestras de TC de tórax de 1O mm de espesor,
en onentaaón axial. Se presentan radiografías de tórax y fotografías
de modelos, a la derecha de cada imagen de TC. con el nivel de
barrido sombreado en verde para ayudar a orientar al lector a las
estructuras anatómicas visualizadas en ese nivel.
El examen para estos barridos se obtuvo con inyewones en bo-
lo de contraste intravenoso.

CORTE AXIAL 1 (f1g. 22-59)

El corte axial 1 representa un corte en el nivel de la escotadura
esternal.
Las partes marcadas son las siguientes:
A. Vena yugular interna derecha
B. Arteria carótida común derecha
C. Tráquea
D. Esternón
E. Articulación estemoclavicular
F. Oavícula
G. Vena yugular interna izquierda
H. Arteria subclavia izquierda
l. Arteria carótida común izquierda
J. Vértebra T2-T3
K. Arteria subclavia derecha
L Columna vertebral y apófisis acromial
de la escápula
M. Cabeza del húmero

Fig. 22-59. Corte axial 1.

CORTE AXIAL 3 (fig. 22-60)

El corte axial 3 representa un corte a través de la porción inferior
del manubrio.
Las partes marcadas son las siguientes:
A. Vena braquiocefálica derecha (con
medio de contraste)
B. Arteria braquiocefálica (innominada)
C. Manubno esternal
D. Vena braquiocefálica izquierda
E. Arteria carótida común izquierda
F. Arteria subclavia 1zqu1erda
G. Esófago
H. Vértebra T3-T4
l. Tráquea

Fig. 22-60. Corte axial 3.

 TOMO G RAF IA COMPUTARIZADA CAPITULO 22

CORTE AXIAL 5 (fig. 22-61)

El corte axial 5 representa un corte en el nivel de la ventana aor-
topulmonar. La ventana aortopulmonar es un espacio localizado
entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar.
Las partes marcadas son las siguientes:
A i/ena cava superior
B. .A.arta ascendente
C Cuerpo del esternón
D. Ventana aortopulmonar
E. Esófago
F. Aorta descendente
G. Vértebra T4-TS
H. Tráquea

Fig. 22-6 1. Corte axial 5.

CORTE AXIAL 7 (fig. 22-62)
El corte axial 7 fue tomado en el nivel de 1 cm por debajo de la
carina.
Las partes marcadas son las siguientes:
A Vena cava superior
B. Aorta ascendente
C. Arteria pulmonar principal
D. Vena pulmonar izquierda
E. Arteria pulmonar izquierda
F. Aorta descendente
G. Vértebra T6-T7
H. Vena ácigos
l. Esófago
J. Arteria pulmonar derecha

Fig. 22-62. Corte axial 7.

CORTE AXIAL 1O (fig. 22-63)

En este nivel de corte axial l O a través de la base del corazón, la
pequeña área rodeada (C) es la válvula tricúspide entre el ventrí-
culo derecho y la aurícula derecha.
Las partes marcadas son las s1gu1entes:
A Vena cava inferior
B. Aurícula derecha
C. Válvula tricúspide
D. Pericardio
E. Ventrículo derecho
F. Tabique interventricular
G. Ventrículo izquierdo
H. Aurlcula izquierda
l. Aorta descendente
J. Vértebra T9-T 1o
K. Esófago
L. Hemidiafragma derecho y parte superior
del hígado

Fig. 22-63. Corte axial 10..

 CAPITULO 21 TO M O GRAF i A COMP U TARIZADA

Tomografía computarizada de abdomen y pelvis EJEMPLOS DE PATOLOGÍA ABDOMINAL

UTILIDAD OBSERVADA POR TC
Con el advenimiento de la TC, ha aumentado sígrnficauvamente la
capaodad para diagnosticar la morfología abdominal y pelviana.
Debido a su veloodad y precisión, la TC se ha convertido en una
herramienta eficaz de manejo y tratamiento para la enfermedad
abdominal y pelviana, y ha sido especialmente útil en los casos
de procesos malignos. El uso de pruebas diagnósticas estándar,
como la colang1opancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
se ha reduado mucho, pues la TC es un examen completo y efi-
caz en relaaón con el costo.

INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS Y EJEMPLOS

Abdomen
• Sospecha de lesiones primarias o metastásicas del hígado, el
páncreas, el riñón o el bazo (fig. 22-64).
• Procesos patológicos de la glándula suprarrenal.
• Procesos patológicos de los ganglios linfáticos, donde la TC
ha reemplazado a la linfografía en la detección de los procesos
malignos de los ganglios linfáticos.
• Pancreatitis. Fig. 22-64. Metástasis hepáticas - MúltJples lesiones h1podenscls
• Abscesos. de tamano vanable dentro del tejido hepático, representan metáStaSIS
• Hematomas hepáticos o esplénicos. hepáticas.
Pelvis
• Carcinomas de próstata, cuello uterino, vejiga y ovario.
• Masas de los tejidos blandos y enfermedades de los múscu-
los pelvianos.
• Sospecha de abscesos.
• Evaluación de la articulación de la cadera, especialmente en
pacientes con traumatismo, como se muestra en la figura 23-65
(flecha).
• Exdusión o detección de una enfermedad oculta (una enfer-
medad escondida u oculta, difícil de diagnosticar).

Fig. 22-65. Fractura acetabular izquierda - El bamdo de una mU)el

de 18 años muestra fracturas del segmento anterior del acetábulo
 TOMOG RA FIA CO MP UTARI ZADA CA PITULO ll

PROCEDIMIENTO PARA LA TC COMPLETA

DE ABDOMEN Y PELVIS
Examen piloto o de localización
En la figura 22-66, se muestra un barrido piloto o de localización
que se utlhza para determinar los niveles de barrido iniaal y final.
Por ejemplo, si el abdomen superior es la única área de interés, el
examen de la TC comúnmente comienza con el primer corte en la
apófis15 x1fo1des y continúa hasta la cresta iliaca. Si la pelvis es la
única área de interés, el pnmer corte comienza en la cresta ilíaca y
continúa hasta la sínfisis del pubis.

Espesor de los cortes e incremento de la mesa

barr os; f JUo)
En los exámenes de rutina de abdomen y pelvis, se utiliza común-
mente un corte de 1O mm de espesor. El parámetro utilizado
para el incremento de la mesa varia, según la historia dínica. El in-
cremento de la mesa, como se describe antes en este capítulo, se
refiere hasta qué distancia se mueve el lecho o mesa después de
cada corte. En la mayorla de los exámenes de rutina, se emplea un
incremento de 10 a 15 mm. En ocasiones, se utilizan 20 mm pa-
ra detectar procesos patológicos macroscópicos o cuando es im-
portante un tiempo de examen rápido. En ciertos casos, pueden
usar peque~os parámetros (de 5 a 8 mm) para una evaluación de-
tallada de los órganos, como el páncreas o el riñón.
Con el barrido de volumen (helicoidal), que se utiliza común- Fig. 22-66. Barndo de localizaáón (piloto) para abdomen y pelvis
mente para el barrido del abdomen, el pitch está determinado so- (lfnea blanca sólida que representa la localización del corte)
bre la base del proceso patológico critico que se está examinando
(véase pág. 704 para una mayor explicación).

Tiempos de exposición e instrucciones respiratorias

Se necesitan tiempos de expos1oón no mayores de l segundo pa-
ra el examen del abdomen con un barrido senado, para reducir el
efecto del artificio por peristaltismo y respiratorio sobre la calidad
de las imágenes. Es necesario suspender la respiración para
obtener imágenes diagnósticas de alta calidad en los exámenes
abdominales. Debe utilizarse el mismo método de respiración du-
rante todo el examen. Las respiraciones contenidas inconsistentes
pueden determinar que se omita la anatomfa, debido al efecto que
puede tener el diafragma sobre la posición de los órganos en el
abdomen. Sin embargo, esto generalmente no constituye un pro-
blema en el barrido de volumen (espiralado) de retención de una
única respiración. Con un barrido de volumen, se solicita al pacien-
te que tome dos o tres respiraciones profundas y, luego, retenga la
resp1raaón de 20 a 30 segundos.

MEDIOS DE CONTRASTE
El uso de un medio de contraste oral o rectal para opacificar
el tracto gastrointestinal es imperativo para los exámenes de TC
de abdomen y pelvis. (El medio de contraste rectal solo se utiliza
s1 el medio de contraste oral no ha llegado al recto.) Porciones no
opaoficadas del intestino delgado y grueso pueden ser d1agnostJ-
cadas erróneamente como ganglios linfáticos, abscesos o masas.
El medio de contraste debe ser ingerido antes del examen a
tiempo para que se distribuya en todo el tracto Gl. Típicamente, el
paciente ingiere el contraste oral en tres intervalos: 1) la noche an-
terior del examen, 2) 1 hora antes del examen y 3) inmediata-
mente antes del examen. La razón para este patrón es que el con-
traste ingerido la noche previa está en el intestino grueso, el que
se ingiere 1 hora antes está en el intestino delgado y el ingerido
inmediatamente antes del examen está en el estómago.
Tipos de medios de contraste
Existen dos tipos de agentes de contraste positivos utilizados para
opacificar el tracto gastrointestinal. Las suspensiones de sulfato
de bario y las soluciones hidrosolubles (es decir, diatnzoato de
meglumina o diatrizoato de sodio). Cada una de ellas ha probado
ser eficaz con aplicaaones específicas.
Fig. 22-67. Art1fiaos endurecedores del rayo con bario demasia-
do denso.
Suspensiones de sulfato de bario
Existen numerosas suspensiones de sulfato de bario saborízadas,
fabricadas especialmente para la TC abdominal. Para que tengan
utilidad en la TC de abdomen, las suspensiones de sulfato de ba-
rio deben ser de bajas concentraáones (del 1% al 3%) para evi-
tar las rayas por artificios, debido al endurecimiento del rayo. De-
ben seguirse estnctamente las instrucciones del fabricante durante
la administración de sulfato de bario. Obsérvense las rayas lineales
que nacen del estómago en el barrido (fig. 22-67). Estas rayas son
ejemplos de los artificios por endurecimiento del rayo, debido a un
bario demasiado denso.
Las demoras después de la ingestión, antes de tomar imágenes,
permiten que el intestino absorba el agua, lo que también deja un
bano residual más denso y produce artificios por endurecimiento
del rayo.
 CAPÍTULO 22 TOMOGRAF IA COMPUTARIZADA

ANATOMÍA DE LOS CORTES DEL ABDOMEN Y LA PELVIS

La anatomía del abdomen y de la pelvis se trata en los capítulos 3
y 7, respectivamente, con anatomía adicional de los sistemas di-
gestivo, biliar y urinario en los capítulos 14, 15, 16 y 17. Los lecto-
res deben dominar la anatomía explicada en estos capítulos, antes
de comenzar este capítulo sobre anatomía de los cortes del abdo-
men y la pelvis.

Cortes axiales del abdomen

Se ilustran aneo muestras de cortes axiales de TC de abdomen,
con cortes de 1O mm de espesor. El examen se obtuvo utilizando
una inyección en bolo de 50 cm 3, seguida por una infusión por go-
teo de 100 011 5 de contraste intravenoso. También se utilizó un
preparado de solución de contraste hidrosoluble.

Corte axial 1 (fig. 22-68)

El corte axial 1 se realiza a través de la porción superior del híga-
do. El hígado está dividido en 2 lóbulos -los lóbulos derecho (A)
e izquierdo (8).
Las partes marcadas son las siguientes:
A. Lóbulo derecho del hígado
B. Lóbulo izquierdo del hígado
C Estómago (parte inferior del cuerpo)
D. Estómago (fondo y región superior del cuerpo)
E. Bazo
F. Vértebras T1 O y Tl 1
G. Aorta abdominal
H. Vena cava inferior

Fig. 22-68. Corte axial l. Recordar del capítulo 14 que la región infe-
rior del cuerpo del estómago está llena de aire en decúbito dorsal, y
el fondo y la porción superior del estómago están llenos con bario,
porque estas estructuras tienen una posición más baja.
Corte axial l (fig. 22-69)
El barrido del corte axial 3 está en el nivel de la cola pancreática
(F). La cola del páncreas se encuentra en su posición general, por
delante del nñón izquierdo. Obsérvese la excelente visualización
de la glándula suprarrenal en su forma de V invertida (1).
Las partes marcadas son las siguientes:
A. Lóbulo derecho del hígado, segmento posterior
B. Vesícula biliar
C. Lóbulo izquierdo del hígado
D. Estómago (cuerpo inferior)
E. Colon (descendente)
F. Cola del páncreas
G. Bazo
H. Lóbulo superior del riñón izquierdo
l. Glándula suprarrenal izquierda
J. Vértebra T1 1-Tl 2
K. Vena cava inferior
L. Lóbulo superior del riñón derecho

Fig. 22-69. Corte axial 3.

 TOMOG RAF I A CO MP UTARI ZADA CAPiTUlO 11

Corte axial 5 (fig. 22-70)

Este bamdo del corte axial 5 fue tomado Pn PI nivel de la segun-
da porción del duodeno (C). La cabeza del páncreas (L) está
bien contorneada por el duodeno. Si la segunda porción del duo-
deno no está bien opaoficada, puede ser confundida con un tu-
mor pancreático.
Las partes marcadas son las siguientes:
A. Lóbulo derecho del hlgado
B. Vesicula biliar
C. Segunda porción del duodeno
D. Lóbulo izquierdo del hígado
E Estómago (píloro)
F. Intestino delgado (yeyuno)
G. Colon (descendente)
H. Riñón izquierdo
l. Aorta abdominal
J. Vértebra L l
K. Vena cava inferior
L Cabeza del páncreas

Fig. 22-70. Corte axial S.

Corte axial 7 (fig. 22-71)
Este barrido del corte axial 7 fue tomado a través de la porción
media de los riñones. Se observa muy bien la pelvis renal dere-
cha e izquierda (G).
Las partes marcadas son las siguientes:
A. Lóbulo inferior del hlgado
B. Apófisis unciforme del páncreas
C. Vesícula biliar
D. Colon (ascendente, transverso o ambos)
E Yeyuno
F. Colon descendente
G. Pelvis renal del riñón 1zqu1erdo
H. Aorta abdominal
L Vértebra L2
J. Vena cava inferior

Fig. 22-71. lorte axial /.

Corte axial 8 (fig. 22-72)
Este barrido del corte axial 8 está 2 cm caudal a la pelvis renal
de los riñones y muestra los uréteres llenos de medio de contras-
te, mediales a los nñones.
Las partes marcadas son las siguientes:
A. Lóbulo 1nfenor del higado
B. Colon ascendente
C. Vena cava inferior
D. Aorta
E. Yeyuno
F Colon descendente
G. Riñón izquierdo
H. Uréter 1zqu1erdo
l. Vértebra L2-L3
J. Músculo psoas mayor
lí.. Uréter derecho

Fig. 22-72. Corte axial 8.

Procedimientos adicionales de diagnóstico por
imágenes
 Capítulo 23
Procedimientos
adicionales de
diagnóstico por imágenes
COLABORADORES: Brenda Hooplngamer
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Mañanne Tortoñci y Patñck Apfel

ÍNDICE

Artrografía Ortorradiografía - medición de los huesos

Introducción largos
Artrografla de rodilla Ortorradiografías:
• Objetivo, indicaciones, equipos y procedimientos • Indicaciones - discrepancias de la longitud de los
miembros
• Posiciones de rutina
• Medición de los miembros inferiores
Artrografla de hombro
• Medición de los miembros superiores
• Objetivo, equipos y procedimientos
• Posiciones de rutina Den sitometría ósea
Introducción, composición del hueso, objetivo, indicaciones
Hísterosalpingografía
y contraindicaciones
Introducción Métodos y técnicas principales
Anatomla de los órganos reproductores femeninos • Absorciometría con rayos X de energía dual{OXA)
Definición, objetivos, indicaciones, contraindicaciones, • Tomografía computarizada cuantitativa (TCC)
equipos y procedimientos
• Ecografía cuantitativa (EC)
Rutinas de posicionamiento
Método para la selección del sitio y el posicionamiento,
Mielografía
Definición, objetivo, indicaciones y contraindicaciones Tomografía convencional
Equipos y procedimientos Definición, objetivo y terminología
Posiciones de rutina Trayectorias del tubo lineal y multidireccional
• Región cervical Puntos de apoyo (fulcro)
• Región torácica Blurring:
• Región lumbar • Factores de influencia y de control
Sialografía • Espesor de los cortes
Introducción Variaciones de la tomografía convencional:
Anatomla de las glándulas y los conductos salivales • Autotomografía (técnica respiratoria) y pantomografía
(panorex)
Definición, objetivo, indicaciones, contraindicaciones, equi-
pos y procedimientos
Posiciones de rutina
 CAPITULO 23 PRO C ED I MI ENTOS ADI C I O N ALES D E D IAG NÓSTICO PO R I MÁGENES

Introducción
La artrografla es un estudio con medio de contraste de las arti-
culaciones sinoviales y las estructuras de tejidos blandos rela-
cionadas. Las articulaciones que pueden ser evaluadas con esta
modalidad son cadera, rodilla, tobillo, hombro, codo, mui'leca y ar-
ticulación temporomandibular.
Algunos médicos prefieren la artrografía como método de elec-
ción para evaluar estas articulaciones, mientras que otros prefieren
la resonancia magnética (RM) en lugar de la artrografla o como
complemento de ella, sobre todo para la rodilla y el hombro.
La técnica de la artrografía es similar en todas las articulaciones,
y las variaciones se deben, sobre todo, a diferencias anatómicas. A Fig. 23-1. Boca cerrada.
veces, se utiliza la artrografia para evaluar las articulaciones tempo-
romandibulares (ATM), y las figuras 23-1 y 23-2 reproducen dos Artrografla temporomandibular.
artrograflas de esta articulación, en las que puede observarse el
medio de contraste en el espacio articular en las proyecciones la-
terales con la boca abierta y cerrada. Puede apreciarse el contorno
del cóndilo del maxilar inferior definido por el medio de contraste
en el interior de la cápsula de la ATM (flechas pequeñas).
En la actualidad, la artrografía se utiliza con mayor frecuencia pa-
ra examinar las articulaciones del hombro y la rodilla, y ambos pro-
cedimientos se describen e ilustran en este capltulo.
Artrografía de rodilla
ANATOMIA
Las estructuras anatómicas que se observan durante la artrografía
de rodilla se describen en el capítulo 6.
OBJETIVO
La artrografla de la rodilla tiene por finalidad observar y evaluar po-
sibles procesos patológicos de la articulación de la rodilla y las
estructuras de tejidos blandos relacionadas. Las estructuras que
revisten mayor interés comprenden la cápsula articular, los me-
niscos, los ligamentos colaterales y cruzados y otros ligamentos
de menor envergadura. Estas estructuras se observan mediante la
introducción de un medio de contraste en la cápsula articular con la
toma de radiografías fluoroscópicas focalizadas o radiografías con-
vencionales, o con técnicas de fluoroscopia e imágenes digitales.
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGÍAS Fig. 23-3 . Proyección AP de rodilla durante una artrografla.
La artrografía de rodilla está indicada ante la sospecha de desga-
rros de la cápsula articular, los meniscos o los ligamentos. La ro-
dilla es una articulación sujeta a un grado de estrés considerable, so-
bre todo durante las actividades deportivas. Por lo tanto, muchos pro-
cesos patológicos que afectan a la rodilla se deben a traumatismos.
Un ejemplo de proceso patológico no traumático que requie-
re artrografla es el quiste de Baker, que comunica con la cápsula
articular en la región poplítea.
CONTRAINDICACIONES
En general, la artrografía de cualquier articulación está contraindi-
cada en pacientes con alergia conocida a los medios de contraste
yodados o a los anestésicos locales.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Es importante explicar detalladamente el procedimiento antes de
comenzar el examen artrográfico para evitar la ansiedad innecesa-
ria del paciente. El paciente debe ser informado de cualquier com-
plicación potencial y debe firmar un formulario de consentimiento.
EQUIPO PRINCIPAL
El equipo principal para la artrografla de rodilla varía según el mé-
todo utilizado para obtener las imágenes. Las imágenes se tornan
durante la fluoroscopia y pueden ser radiograflas focalizadas con-
vencionales (figs. 23-3 y 23-4) o imágenes digitales. La sala de ra-
diología debe estar equipada para poder obtener radiografías con
haz de rayos horizontal. Fig. 23-4 . Proyección lateral de rodilla durante una artrografla.
 PROCED I MIENTOS A D ICIO N ALES DE DI A GNÓSTICO POR I M ÁG ENES CAPITULO ll

EQUIPOS ACCESORIOS
Los equipos accesonos para el examen de la rodilla varían, según
el método utilizado para tomar las imágenes, salvo los elementos
para la inyecaón del medio de contraste y la preparación del sitio
de la inyección. Estos elementos son esencialmente los mismos
en todos los casos.
Instrumental para artrografía. En general, se utiliza una caja de
instrumental descartable, dado que la artrografía es un procedi-
miento aséptico. Esta caja debe contener gasas, un campo quirúr-
gico fenestrado, una jeringa de SO mL. y dos jeringas de 1O ml,
un conector flexible, varias agujas hipodérm icas (en general de
calibres 18, 20, 21 y 25) y una ampolla de anestésico local (p. ej..
xilocaina) de 5 mL También, se requieren guantes estériles y solu-
ción antiséptica (p. ej., yodopovidona), una rasuradora y el medio
de contraste. Para la artrografía de rodilla, también, debe disponerse
de una venda Ace de 5 a 7,5 cm de ancho (fig. 23-5).
El sitio de inyección se prepara rasurando y limpiando el área Fig. 23· 5. Caja para artrografia.
con solución antiséptica. Luego, se seca el área con gasas y se co-
loca el campo quirúrgico fenestrado (un campo con una abertura
central). En este momento, se aspira el medio de contraste positi-
vo (aproximadamente 5 mL) con una jeringa de 10 mL y una agu-
1a c.alibre 18 para la inyección ulterior. El médico infiltra la piel, el
tejido subcutáneo y la cápsula articular con el agente anestésico
utilizando una jennga de 10 mL y una aguja calibre 21 o 25.

COLOCACIÓN DE LA AGUJA Y PROCEDIMIENTO

DE INYECCIÓN
Durante la inseraón de la aguja puede utilizarse un aborda¡e retro-
rrotuliano, lateral o medial. El sitio selecaonado depende de la pre-
ferenoa del médico.
Una vez finalizada la preparación del sitio, la colocación del cam-
po qu11úrg1co y la 1nfiltraaón anestésica, el médico introduce la agu-
ja c.ahbre 20 acoplada a una jeringa de 10 mL en el espacio articu-
lar a través de la piel y el tejido subcutáneo, y aspira líquido sinovial.
Si el matenal aspirado tiene un aspecto normal (!impido y con un
tinte amarillento) puede ser descartado. Si tiene un aspecto anor- Fig. 23-6. Artrograffa de rodilla (cabestrillo alrededor de la rodilla po-
mal (turbio), debe ser enviado al laboratorio para su análisis. s1oonada).
Cuando se aspiró todo el líquido articular, se inyecta el medio de
contraste positivo (aspirado previamente con otra jeringa) en la ar-
ticulación, con una aguja calibre 20, que ya estaba colocada para
la inyección. Si el estudio es con doble contraste, el medio de con-
traste negativo se inyecta con la jeringa de so mL
Una vez inyectado el medio de contraste, se retira la aguja y se
coloca la venda Ace alrededor de la parte distal del muslo para
obliterar el área correspondiente a la bolsa suprarrotuliana.

MEDIO DE CONTRASTE
La artrografía de rodilla puede llevarse a cabo con un medio de
contraste rad1olúado (negativo), radioopaco (positivo) o una com-
binaoón de ambos (doble contraste). El estudio con doble medio
de contraste parece ser el examen de elección. Este estudio se ba-
sa en la inyección de una cantidad muy pequeña (aproximada-
mente 5 mL) de un medio de contraste positivo de densidad rela-
tivamente baja y de 80 a 100 mL de un medio de contraste nega-
tivo, como dióxido de carbono, oxigeno o aire atmosférico.
Luego de inyectar el contraste, la rodilla se flexiona suavemente Fig. 23- 7. Equipo accesorio para la radiografía de la rodilla con haz
para revestir con una capa delgada y regular de medio de contras- rlP r11yoc; honmntill.
te positivo a los te1idos blandos.
Radiografía fluoroscópica o panorámica. Las imágenes pue- el método que menos se utiliza para tomar imágenes. La fluoros-
den obtenerse por fluoroscop1a o con un tubo de rayos con haz copia es la técnica más común y requiere que el tubo fluoroscópi-
vertical (panorámico). El equipo accesorio para tomar imágenes ra- co posea un punto focal pequeño (fracciona!) para una definición
diográficas es mlnimo y esencialmente idéntico en todos los casos. precisa de los meniscos.
Para las radiografías, se requieren chasis de 20 x 25 cm y, para la
ftuoroscop1a, chasis de 22,5 x 22,5 cm. Debe disponerse de un Radiografía con haz de rayos horizontal. Es otra modalidad
dispositivo de restncción del paciente (un cabestrillo que abarque frecuente para obtener imágenes, como se describe e ilustra en la
el área de la rodilla) incorporado a la mesa radiográfica (fig. 23-6). página 729. Requiere un chasis de 18 x 43 cm, un diafragma de
Este cabestnllo se utiliza para ejercer una fuerza lateral o medial a plomo, una mesa pequeña ba¡a o un taburete para sostener la
fin de ·abnr" el área apropiada de la articulación y observar me¡or rodilla, una almohada firme y una bolsa de arena de 2,5 kg (figs.
los meniscos durante la fluoroscopia. La radiografía panorámica es 23-7 y 23-12).
 CAPITULO 2l PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR I MAGENES

POSICIONES DE RUTINA
Rutinas radiográficas
Las posiciones y el procedimiento de rutina para la artrografía de
rodilla varían según el método de examen (como fluoroscopia, ra-
diografía convencional o una combinación de ambas).

Fluoroscopia/ radiografias focalizadas

o fluoroscopia/ imágenes digitales
Durante el examen fluoroscópico, el radiólogo generalmente obtie-
ne una serie de imágenes con colimación estrecha de cada me-
nisco rotando la pierna aproximadamente 20º entre una exposi-
ción y la siguiente. El resultado es una radiografía focalizada con
nueve exposiciones de cada menisco que revelan el perfil del me-
nisco en todo su diámetro (figs. 23-8 y 23-9).
Si se recurre a la fluoroscopia digital. las imágenes se almacenan
en el disco rígido de una computadora para su visualización e im- Fig. 23-8. Imágenes fluoroscópicas focalizadas (rodilla izquierda).
presión ulteriores.

Criterios radiográficos
• Deben observarse todos los meniscos en sus diversos perfiles en
las nueve exposiciones. Pueden ser necesarias nuevas exposicio-
nes para evaluar procesos patológicos espeáficos.
• El menisco visualizado debe estar en el centro del campo de co-
limación.
• La exposición correcta y la penetración adecuada se reflejan en
la visualización del menisco y el medio de contraste.
• El menisco examinado debe ser indicado con las letras M (me-
diaO o L 0ateral) mediante pequeños marcadores de plomo
(más pequeños que los marcadores derecho e izquierdo habi-
tuales para reducir el riesgo de enmascarar estructuras anatómi-
cas).
• El cuadro de identificación del paciente debe ser daro y los indi-
cadores D o 1 no deben superponerse con áreas anatómicas de
interés.

Proyecciones panorámicas convencionales

Además de las imágenes focalizadas o la fluoroscopia digital, en
general se obtienen proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de
toda la rodilla, utilizando el tubo radiográfico (figs. 23-1 O y 23-11 ).
Estas imágenes se obtienen después de retirar el vendaje de la
parte distal del muslo.

Criterios radiográficos
• Las imágenes AP y lateral deben mostrar toda la cápsula articu-
lar, definida por la combinación de medios de contraste negati-
vo y positivo.
• Los criterios de posicionamiento son similares a los de las pro-
yecciones AP y lateral de rodilla convencionales, descritas en el
capitulo 6.
• El cuadro de identificación del paciente debe ser daro y los indi-
cadores D o 1 no deben superponerse con áreas anatómicas de
interés.

Fig. 23- 1o. Proyección AP de ro-

dilla.
 PROCEDIMIEN TOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR lMACENES CAPITULO 13

Proyecciones con rayo horizontal

la radiografía con incidencia horizontal de rayos es otro método
común de obtención de imágenes para la artrografía de rodilla que
requiere algún equipamiento especial (fig. 23-12).
~e incluye:
• Seis imágenes de cada menisco.
• Mesa radiográfica ba¡a y pequel'\a o posición de pie durante la
exposición del menisco lateral; una almohada firme.
• Bolsa de arena de 2,5 kg.
Estos últimos dos puntos se utilizan para abrir de manera ade-
cuada el espacio articular, y observar los meniscos lateral y medial.
Cada menisco se expone en una placa, con la pierna rotada 30º
entre cada exposición. La radiografía resultante revela seis imá-
genes de cada menisco, de perfil, en todo su diámetro (fig. 23-
13).
Criterios radiográficos
• Se debe observar cada menisco, de perfil diferente en las seis ex- Fig. 23- 12. Proyección con haz de rayos horizontal.
posiciones.
• Los campos de colimación no deben estar superpuestos.
• La articulación o el menisco debe estar en el centro del campo
de colimación.
• la exposición correcta y la penetración adecuada se reflejan en
la visualización del menisco y el medio de contraste.
• El cuadro de identificación del paciente debe ser daro y los indi-
cadores D o 1no deben superponerse con áreas anatómicas de
interés.

Fig. 23- 13. Seis imágenes del menisco lateral (AP desde arriba hasta
lateral abajo).
 CAPITULO l l PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IM ÁGENES

Artrografía de hombro
OBJETIVO
En la artrografía de hombro, se inyecta un medio de contraste o
dos con la finalidad de observar la cápsula articular, el mangui-
to rotador (formado por los tendones conjuntos de los ruatro
músculos principales del hombro), el tendón largo del bíceps y
el cartílago articular.

EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS
Este procedimiento requiere una sala de radiología/fluoroscopia si-
milar a la necesaria para la artrografía de rodilla. La inyección del
medio de contraste se realiza bajo control fluoroscópico y se obtie-
ne una radiografía panorámica convencional. Los elementos nece-
sarios comprenden una caja descartable estándar para artrografía y
una aguja de punción lumbar de 6,25 a 8,75 cm.

COLOCACIÓN DE LA AGUJA Y PROCEDIMIENTO

DE INYECCIÓN
El sitio de inyección, suprayacente a la articulación, se prepara co-
mo en cualquier otro procedimiento artrográfico (fig. 23-14). Des-
pués de anestesiar el área, el médico utiliza la fluoroscopia para di-
rigir la aguja hasta el espacio articular. Como la articulación del
hombro es profunda, debe utilizarse una aguja espinal. Luego se
inyecta una pequeña cantidad de medio de contraste para asegu-
rarse de que se haya ingresado en la bolsa serosa (bursa). Luego
de inyectar todo el medio de contraste, se toman las radiografías.

MEDIOS DE CONTRASTE
La artrografía de hombro puede realizarse utilizando un solo me-
dio de contraste (positivo) o una combinación de un medio de
contraste positivo y uno negativo (doble contraste). En un estudio
con un solo medio de contraste, se inyectan 10 a 12 mL de un
contraste, positivo, como Renographin M-60. Para un estudio con
doble contraste, se inyectan de 3 a 4 mL de un contraste positivo,
y de 10 a 12 mL de uno negativo (p. ej., aire atmosférico).
Algunos médicos piensan que la artrografía con doble contraste
permite observar mejor ciertas áreas específicas, como la parte in-
ferior del manguito rotador, cuando las imágenes se obtienen con
el paciente en posición erecta.

POSICIONES DE RUTINA Y SECUENCIA RADIOGRÁFICA

Las proyecciones de rutina son variables y las imágenes pueden
obtenerse con el paciente en las posiciones erecta o supina. Una
secuencia radiográfica posible puede abarcar proyecciones AP
preliminares estándar con rotación interna y externa y una pro- Fig. 23-15. Proyección AP de hombro con medio de contraste.
yección de la cavidad glenoidea, transaxilar o de la corredera
bicipital (según el protocolo del servicio o las indicaciones).
Una vez inyectado el medio de contraste, deben repetirse las ra-
diografías (fig. 23- 15). Si las imágenes no revelan anormalidades,
se realizan e¡ercicios escapulares dirigidos y se repiten las radiogra-
fías. Según las rutinas específicas del servicio, las proyecciones AP
pueden obtenerse con ángulos caudales de 15 a 30".
 PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE D IAGNÓ STI CO POR IMÁGENES CAPITULO 13

H 1STERO SALPI NGOG RAFÍA

Introducción
La histerosalpingografia (HSG) permite obseivar, sobre todo el
útero y las trompas uterinas (de Fallopio) del sistema reproduc-
tor femenino. Los órganos pelvianos femeninos y su relación con
la c.avidad peritoneal se describen en el capítulo 17. El técnico ra-
áiólogo debe conocer en detalle la anatomía del útero y las trom-
pas uteñnas, que se describe a continuación.
Orificio cer-
Anatomía U~~*F7--t-vlcal interno
La HSG revela detalles anatómicos de los principales órganos del
sistema reproductor femenino, como la vagina, el útero, las Cuello
ulerino
trompas uterinas y los ovarios, pero se utiliza, sobre todo, para
evaluar el útero y las trompas uterinas. Otras consideraciones ana-
tómicas incluyen las subdivisiones, las capas y las estructuras de
soporte de los órganos femeninos. Los órganos reproductores fe-
meninos se localizan en la pelvis verdadera. El limite entre la pel-
vis verdadera y la pelvis falsa está definido por un plano que pasa
a través del borde o el estrecho superior de la pelvis, como se des-
cribe en el capítulo 7, página 251 .
útero: el útero es el órgano principal de la pelvis femenina. Es Fig. 23- 16. Órganos reproductores femeninos-corte sagital.
una estructura muscular piriforme hueca, limitada posteriormente
poí el colon rectosigmoideo y, anteriormente, por la vejiga (fig. 23-
16). El tamaño y la configuración del útero varían según la edad y
los antecedentes reproductivos. En general, el útero se localiza en
la linea media de la pelvis en anteflexión y está sustentado por va-
rios ligamentos. La posición puede variar, según el grado de disten-
Slón de la vejiga o el colon rectosigmoideo, la edad y la postura.
El útero se subdivide en cuatro partes: 1) el fondo, 2) el cuer-
po, 3) el istmo y 4) el cuello (cérvix) (fig. 23-17). El fondo ute-
rino es la porción redondeada y superior. El cuerpo es la parte
central más voluminosa. El istmo es un segmento estrecho que fi-
naliza en el orificio cervical interno y que, también, se denomina
segmento inferior del útero. El cuello uterino es la porción ciHndri-
ca más distal que protruye en la vagina y finaliza en el orificio cer-
vical externo.
El útero está compuesto por una capa interna, una capa media
y una capa externa. La capa de revestimiento interna es el endo-
metrio, que reviste la cavidad uterina y experimenta alteraciones
ódicas que se corresponden con el ciclo menstrual de la mujer. La
c.apa media es el miometrio, que consiste en músculo liso y cons-
tituye la mayor parte del tejido uterino. La capa externa es la sero-
sa, está revestida por el pentoneo y forma una cápsula que circun-
da al útero.
Trompos uterinos: las trompas uterinas (de Fallopio) desem-
bocan en la cavidad uterina en la parte superolateral entre el cuer-
po y el fondo uterinos. Esta región se denomina cuerno uterino.
Las trompas uterinas miden aproximadamente de 1O a 12 an de
longitud y de 1 a 4 mm de diámetro, y se subdividen en cuatro
segmentos. La porción proximal es el segmento intersticial, que se Definidón y objetivos
comunica con la cavidad uterina. El istmo es la porción más estre- HSG es la imagen radiográfica del sistema reproductor femeni-
cha de las trompas que, luego se ensancha para desembocar en no obtenida con un medio de contraste. Este procedimiento
el segmento central o ampolla, la cual describe un arco que rodea permite evaluar fundamentalmente la cavidad uterina y el grado
al ovario. El extremo más distal se denomina infundíbulo y pre- de permeabilidad de las trompas. La cavidad uterina es definida
senta extensiones digitiformes, denominadas fimbrias, una de las por la inyección de un medio de contraste a través del cuello ute-
cuales se fija al ovario. El óvulo pasa por esta fimbria ovárica pa- rino. Se puede evaluar la configuracón y la silueta de la cavidad
ra introducirse en la trompa uterina y, si es fertilizado, se dirige ha- uterina para detectar posibles procesos patológicos. A medida que
cia el útero para su implantación y desarrollo. el medio de contraste llena la cavidad del útero, es posible evaluar
La porción infundibular distal de las trompas uterinas que con- la permeabilidad de las trompas por el ílujo del contraste hacia la
tiene las fimbrias desemboca en la cavidad peritoneal. cavidad peritoneal.
 CAPITULO ll PROCEDI MI EN TO S A DI CIONALES DE DIAGNÓSTICO POR I MÁGENES

Indicaciones en diferentes patologías

Evaluación de la infertilidad: una de las indicaciones más fre-
cuentes de la HSG es la evaluación de la infertilidad femenina.
Este procedimiento tiene por finalidad detectar posibles defectos
funcionales o estructurales. La obstrucción de una o ambas trom-
pas uterinas puede impedir la fertilización del óvulo. En ciertos ca-
sos, la HSG puede ser terapéutica, pues la inyección del medio de
contraste puede dilatar o rectificar una trompa uterina estrechada,
tortuosa u ocluida.
Detección de patología intrauterina: aunque la ecografía sue-
le ser la modalidad de elección, la HSG también puede estar indi-
cada en pacientes con síntomas de un posible proceso patológi-
co intrauterino, como hemorragia uterina, dolor pelviano o sensa-
ción de plenitud pelviana. La HSG puede revelar pólipos endome-
triales, fibromas uterinos y adherencias intrauterinas. También se
utiliza para diagnosticar masas ocupantes de la pelvis y fístulas, la Fig. 23- 18. Sala de radiologla/fluoroscopia con capacidades para la
evaluación del aborto espontáneo habitual y malformaciones con- adquisición de imágenes digitales y focalizada. (Gentileza de Gate-
génitas. Way Community College, Phoenix. Ariz.) (Fotografía de Bill Timmer·
Una tercera indicación es la evaluación de las trompas uteri- man.)
nas después de la ligadura o la cirugía reconstructiva de las
trompas.

Contraindicaciones
La HSG está contraindicada en caso de embarazo. Para evitar la po-
sibilidad de un embarazo, el procedimiento generalmente se lleva
a cabo de 7 a 10 dlas después del comienzo de la menstruación.
Otras contraindicaciones son enfermedad inflamatoria de la
pelvis y hemorragia uterina activa.

Preparación del paciente

Los requerimientos para la preparación del paciente dependen del
protocolo del servicio. Estos procedimientos pueden incluir una
preparación intestinal para garantizar una observación correcta del
sistema reproductor no enmascarada por el gas intestinal o la ma-
teria fecal. La preparación puede incluir la administración de un
laxante suave, supositorios o una enema de limpieza. Además,
puede recomendarse un analgésico suave para aliviar el dolor aso-
ciado con los cólicos.
Para prevenir el desplazamiento del útero y las trompas uterinas,
la paciente debe evacuar la vejiga inmediatamente antes del exa-
men.
Es importante explicar claramente el procedimiento y sus posi-
bles complicaciones, y obtener el consentimiento informado de la
paciente. En algunos casos, el médico puede realizar un examen
ginecológico manual antes del procedimiento radiográfico.
Equipo principal
La HSG requiere una sala de radiología fluoroscópica (fig. 23-18).
Los equipamientos más modernos incluyen tecnología de fluoros-
copia digital. Es ideal contar con una mesa radiográfica que pueda
llevar a la paciente a la posición de Trendelenburg. si es necesario.
Es conveniente acoplar estribos a la mesa radiográfica para mante-
ner la posición de litotomla.
Equipos accesorios y opcionales
Normalmente se utiliza una caja de HSG descartable (fig. 23-19)
que contiene un espéculo vaginal, torundas de algodón, gasa
estéril, campos estériles, pinzas, jeringas de 10 mL, agujas ca-
libres 16 y 18, una tubuladura de extensión y gel lubricante.
También debe disponerse de guantes estériles, solución antisép-
tica, una cánula o un catéter con balón y medio de contraste.
Algunos médicos también solicitan un tenáculo.
Fig. 23- 19. Caja para HSG.
Medios de contraste
Durante la HSG, se utilizan dos tipos de medios de contraste yo-
dados radioopacos (positivos). Según la preferenáa del médico,
puede emplearse un medio de contraste no iórnco o~eoso o hidro-
soluble. En la actualidad, la mayoría prefiere el medio de contras-
te hidrosoluble, ya que se absorbe fácilmente, no deja residuos
en el tracto reproductor y permite una inspección adecuada. Sin
embargo, este tipo de sustancia provoca dolor cuando se la inyec·
ta en el interior de la cavidad uterina y el dolor puede pelSISbr.,..
rías horas después del procedimiento. Por el contrario, los me005
de contraste oleosos son mejor tolerados por la paciente y son su-
mamente opacos, lo que permite una inspección óptima de las es-
tructuras uterinas. No obstante, se absorben muy lentamente y
pueden persistir en las cavidades corporales durante periodos ~
longados. . .
La cantidad de medio de contraste por administrar es la reco-
mendada por el fabricante y varía, según el tipo de agente utiliza.
do. Como promedio, se requieren aproximadamente 5 ml pa~ lle-
nar la cavidad uterina y otros 5 ml para evaluar la permeabilidad
de las trompas uterinas.
 PR OCE DIMIENTOS ADICI O NALES DE DIAGNÓSTI CO PO R I MÁGENE S CAPITULO n

Colocación de la cánula o el catéter

y procedimiento de inyección
8 procedimiento comienza con la paciente en posición ginecológica
sobre la mesa radK>gráfica. Si no se dispone de estribos ginecológi-
cos, la paciente debe flexionar las rodillas y colocar los pies sobre el
extremo de la mesa. Luego se colocan los campos estériles y, con
técnica estéril, se introduce el espéculo vaginal. Las paredes de la va-
gina y el cuello uterino se limpian con una solución antiséptica y se
inserta una cánula o un catéter con balón en el conducto cervical. La
<ilataaón mediante un catéter con balón contribuye a ocluir el cue-
fto uterino, lo que evita que el medio de contraste fluya fuera de la
cavidad uterina durante la inyección. Puede ser necesario un tenácu-
lo para facilitar la mseraón y la fijación de la cánula o el catéter.
Una vez finalizada la inserción de la cánula o el catéter, el médi-
co puede retirar el espéculo y colocar a la paciente en una posi-
ción de Trendelenburg poco pronunciada. Esta posición facilita el
Hujo del medio de contraste hacia el interior de la cavidad uterina. Fig. 23-20 . Proyección preliminar de la pelvis.
Luego, se conecta la cánula o el catéter con balón a una jeringa lle-
na de medio de contraste y se utiliza la fluoroscopia para dirigir la
inyección lenta del agente en el interior de la cavidad uterina. Si las
trompas uterinas están penneables, el medio de contraste pasará
ala cavidad pentoneal desde los extremos distales de las trompas.

Posiciones de rutina
RUTINAS RADIOGRÁFICAS
Las posiciones de rutina para la HSG varían según el método de
evaluación, es decir, fluoroscopía, radiografía convencional o una
combinación de ambas modalidades.

FLUOROSCOPINRADIOGRAFIAS FOCALJZADAS
O FLUOROSCOPIA/IMÁGENES DIGITALES
Las imágenes del tracto reproductor generalmente se obtienen con
ftuoroscopia focalizada o, últimamente, con fluoroscopia digital.
La fluoroscopia típicamente pennite obtener una imagen prelimi-
nar colimada. Durante la inyección del medio de cont raste, puede
obtenerse una serie de imágenes colimadas, mientras se llenan la Fig. 23-21. Inyección de medio de contraste en la cavidad utenna.
cavidad uterina y las trompas (fig. 23·2 1). Después de inyectar el
medio de contraste, puede tomarse otra imagen para documentar
el pasaje del agente hacia la cavidad peritoneal (fig. 23-22). En ge-
neral, la paciente permanece en posición supina, pero también
pueden tomarse otras imágenes en las posiciones oblicua poste-
rior izquierda (OPI) u oblicua posterior derzecha (OPD) para eva-
luar mejor la anatomía especifica.

RAOIOGRAFIA CONVENCIONAL
Puede obtenerse una imagen AP preliminar, panorámica en un RI
de 24 x 30 an (fig. 23-20). El RC y el RI están centrados hacia un
punto a 5 an por enama de la sínfisis del pubis. Si no se dispone
de un equipo de fluoroscopia el medio de contraste se inyecta en
forma fracional y se toma una radiograffa después de instilar cada
fracción para documentar el llenado de la cavidad uterina y las
trompas, y el pasaje del agente hacia la Cilvidad peritoneal. Según
la preferencia del radiólogo, también pueden obtenerse imágenes
en las posiciones OPI u OPD.
Fig. 23-22. Medio de contraste que pasa del extremo distal de las
CRITERIOS RADIOGRÁFICOS trompas utennas a la cavidad peritoneal.
• El anillo pelviano observado en la proyección AP debe estar cen-
trado dentro del campo de colimación.
• Debe observarse la cánula o el catéter con balón en el interior
del cuello uterino.
• La cavidad uterina y las trompas uterinas opacificadas deben es-
tar en el centro del receptor de imagen (RI).
• La permeabilidad de una o ambas trompas debe reflejarse en la
presencia de medio de contraste en la cavidad peritoneal.
• La densidad y el contraste de escala corta correctos penniten ob-
servar las estructuras anatómicas y el medio de contraste.
• El cuadro de identificación del paciente debe ser daro y los indi-
cadores D o 1no deben superponerse con áreas anatómicas de
interés.
 CAPITULO 23 PROCEDIMIENTOS ADIC I ONALES DE DIAGNÓSTICO POR IM ÁGENES

Nota: este estudio ha sido reemplazado, en gran medida, por pro-
cedimientos de RM o TC no invasivos, pero el térnico debe estar
capacitado para realizarlo cuando sea necesario.
Anatomía
Las estructuras anatómicas óseas relacionadas con la mielografía
de los segmentos cervical, torácico y lumbar de la columna verte-
bral se comentan en los capítulos 8 y 9. Otras estructuras de la mé-
dula espinal y áreas anatómicas relacionadas del cerebro se tratan
en el capítulo 22.
Definición y objetivo
La mielografía es un estudio radiográfico de la médula espinal
y sus raíces nerviosas, con un medio de contraste.
La médula espinal y sus raíces nerviosas se destacan mediante
la inyección de un medio de contraste en el espacio subaracnoi-
deo del conducto raquídeo. Este método permite evaluar la confi-
guración y el contorno de la médula espinal para detectar posibles
procesos patológicos. Como la mayoría de los trastornos detecta-
dos por este procedimiento afectan a los segmentos cervical y lum-
bar, la mielografía, por lo general, se lleva a cabo en estos segmen-
tos de la columna vertebral.
Indicaciones en diferentes patologías
La mielografía está indicada en pacientes con síntomas que orien-
tan hacia el diagnóstico presuntivo de una lesión localizada en el
interior del conducto raquídeo o que protruye en el interior del
conducto. Si el proceso patológico compñme a la médula espinal,
los síntomas pueden ser dolor y tumefacción, a menudo, en los
miembros superiores o inferiores. Las lesiones más frecuentes re-
veladas por la mielografía comprenden núcleo pulposo herniado,
tumores benignos o malignos, quistes y, en caso de traumatis-
mos, posibles fragmentos óseos. La mielografía permite evaluar
la extensión, el tamaño y el nivel de la lesión.
Otra ventaja importante es la capacidad de identificar lesiones
múltiples.
provocar complicaciones severas al igualar la presión en los como
partimientos cerebral y medular.
Punción lumbar reciente (dentro de las 2 semonaspreviasd
procedimiento). Realizar una mielografía en un paciente sometido
recientemente a una punción lumbar puede asociarse con la extra-
vasación del medio de contraste hacia el exteñor del espacio SlAlai
racnoideo a través del orificio residual de la punción pre\lla.
Preparación del paciente
El paciente puede sentir temor relacionado con el procedimiento.
Para reducir la ansiedad y relajar al paciente, generalmente, se ad.
ministra un sedante o un relajante muscular inyectable. una hora
antes del examen. El tipo y la cantidad de premedicación depen-
den de las preferencias del radiólogo.
Antes del examen, se debe explicar al paciente el procedimien-
to y las complicaciones potenciales, y solicitar su consentimiento
por escrito.
Equipo principal
El equipo principal necesaño consiste en una sala de rad~
roscopia, con una mesa rebatible en ángulos de 90/45° o 90M,
soportes para los hombros y los pies (fig. 23-23). Los soportes se:
utilizan para asegurar al paciente durante el procedimiento, ~
puede requeñr la inclinación de la mesa hasta la posición de Tren-
delenburg (la cabeza por debajo del nivel de los pies). Se rec,o;
mienda utilizar los soportes para los hombros y los estnbos en ...
ma conjunta. El soporte para los pies se utiliza para sustentar al Pf'
ciente cuando la mesa retoma la posición erecta.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la mielografía son las siguientes:
Sangre en el liquido cefalorraquídeo (LCR) : la sangre en el
LCR indica irñtación en el conducto raquídeo que puede ser agra-
vada por el medio de contraste.
Aracnoiditis (inflamadón de la membrana aracnoidea) : en
estos casos, el medio de contraste puede agravar la inflamación.
Hipertensión intracranea/: en pacientes con hipertensión in-
tracraneal, la punción con aguja del espacio subaracnoideo puede
 P ROCE D I M I EN TO S ADICION A LE S D E DIAG N ÓS TI CO POR IMAGENES CAPITUL O 23

Equipos accesorios y opcionales

El equipo accesono comprende chasis con parrilla y soportes pa-
ra radiografías con haz de rayos honzontal, una caja de mielogra-
fla, guantes estériles, solución antiséptica, órdenes de laborato-
rio apropiadas y una almohada. La cantidad y el tamaí'\o de los
chasis con parrilla dependen del nivel de la médula por evaluar.
La ca¡a de m1elografla, en general, es una unidad comercial es-
terilizada y descartable (hg. 23-24). Una caja típica debe contener:
una rasuradora, un recipiente y compresas; campos estériles;
gasa estéril; jeringas de 5 y 20 mL; agujas calibres 25 y 22; una
aguja espinal calibre 18; un frasco ampolla de dosis única de
anestésico local y tres tubos de ensayo.

Colocación de la aguja y procedimiento

de inyección
El medio de contraste para la m1elograffa se inyecta mediante la Fig. 23-24. Ca1a de rnielograHa.
punción del espacio subaracno1deo. Existen dos sitios de punción
posible: la región lumbar (L3-L4) y la región cervical (C1-C2). La
región lumbar es menos nesgosa y se asocia con menos molestias
para el paciente y, es la que se selecaona con más frecuenaa. La
punción cervical se lleva a cabo cuando la punoón lumbar está
contra1nd1cada o hay una obstrucción completa del conducto raquí-
deo por encima del nivel lumbar que impide el flujo del medio de
contraste hacia la región medular supenor.
Luego de selecaonar el s1b0 de la punaón, la colocación de la
aguia puede ser d1rig1da por fluoroscopia.
La punción lumbar generalmente se lleva a cabo en una de
dos posiciones posibles. El paciente puede estar en posición pro-
na, con una almohada firme deba¡o del abdomen para flexionar la
columna vertebral (fig. 23-25) o puede ser colocado en decúbito
lateral izquierdo con la columna flexionada. La flexión de la co-
lumna vertebral ensancha los espaaos interesp1nosos, lo que faa-
'rta la 1ntroducaón de la agu¡a espinal.
Para la punción cervical, el paciente puede estar sentado en
posición erecta (lig. 23-26) o en posición prona con la cabeza Fig. 23-25. Posioón prona para la punaón lumbar.
ftex1onada para aumentar la separación entre las vértebras.
En ambos tipos de punción, el sitio de inyecaón se prepara pa-
ra un proced1m1ento estéril rasurando el vello y limpiando la piel
con las compresas y la solución antiséptica colocada en el recipien-
te. Luego, se seca el área con gasa y se coloca un campo quirúrgi-
co fenestrado. El agente anestésico local se administra con una je-
ringa de 5 mL y una aguja calibre 22 o 25. Luego de aplicar la
anestesia, se introduce la aguia espinal en el espaao subaracno1-
deo a través de la piel y el le¡Klo subcutáneo.
La locahzaaón de la aguja en el espaoo subaracno1deo se com-
prueba por el flu¡o retrógrado libre de liquido cefalorraquídeo
(LCR). En general se de¡a que el LCR fluya libremente a través de
la aguja en lugar de aspirarlo con una jeringa para reducir el riesgo
de traumatismo de la médula espinal provocado por el extremo
distal de la agu¡a insertado en el intenor del conducto raquídeo. En
este momento, se toma una muestra de LCR que se envía al labo-
ratono para su examen. La canudad de LCR recolectada depende
de los estudlOS requendos. Una vez recolectada la muestra de LCR.
la aguja debe permanecer colocada para la inyecaón del medio de
contraste.
El medio de contraste se inyecta en el interior del espaao suba-
racnoideo a través de la agu¡a espinal con la jeringa de 20 mL Lue-
go de la myecaón, se retira la agu¡a. El sitio de punaón se cubre
con gasa y tela adhesiva, y comienzan a obtenerse las imágenes Fig. ll-26. Posición erecta para la punción cervical (C 1-C2).
diagnósticas.
 CAPITULO 23 P ROCEDIMIENTOS AD I CIO NAL ES DE DI AGN ÓSTIC O POR IMÁGENES

Medios de contraste
El medio de contraste óptimo para la mielografía es una sustancia
que se mezcle bien con el LCR, se absorba fácilmente, sea atóxica
e inerte (no reactiva) y posea un grado suficiente de radioopaci-
dad. Hasta el momento no se cuenta con ningún medio de con-
traste que cumpla todos estos requisitos. En el pasado, se utiliza-
ban aire o gas (radiolúcidos) y medios de contraste yodados oleo-
sos (radioopacos). En la actualidad, por lo general, se utilizan me-
dios de contraste yodados hidrosolubles no iónicos debido a su
osmolalidad relativamente baja (véase cap. 17).
Los medios de contraste hidrosolubles permite una excelente
inspección radiográfica de las raíces nerviosas; son absorbidos fá-
cilmente por el sistema vascular y se excretan por los riñones. La
absorción comienza aproximadamente 30 minutos después de la
inyección y el grado suficiente de radioopacidad se mantiene alre-
dedor de una hora después de la inyección a las 4 o 5 horas, se
obtienen imágenes radiográficas borrosas y el medio de contraste Fig. 23-27. Posición oblicua posterior izquierda para tomar im~genes
es indetectable después de 24 horas. preliminares durante la mielografía lumbar. (El tubo de rayos XestA
Dosis: la dosis del medio de contraste es la recomendada por debajo de la mesa, lo que transforma a esta posición en una prCfr'!C·
el fabricante y varía, según la concentración y la región por explo- ción AP oblicua posterior.)
rar. En general, se utilizan dosis que varían entre 6 y 17 ml.
Es importante tomar precauciones para que el medio de con-
traste no ingrese en la región craneal. Por ejemplo, durante el exa-
men del área cervical con el paciente en posición prona o de Tren-
delenburg. es necesario extender el mentón para evitar que el me-
dio de contraste fluya hacia la región craneal del espacio subarac-
noideo.

Posiciones de rutina
FLUOROSCOPIA/ RADIOGRAÁAS FOCALIZADAS
O FLUOROSCOPIA/ IMÁGENES DIGITALES
Durante la fluoroscopia, la mesa radiográfica (y el paciente) debe
ser indinada hacia la posición de Trendelenburg para facilitar el flu-
jo de medio de contraste hacia la región por explorar.
Una vez que el medio de contraste llega a la región de interés,
bajo control fluoroscópico, el radiólogo puede obtener imágenes
en varias posiciones entre prona y supina y en las posiciones obli-
cuas anterior o posterior (figs. 23-27 y 23-28). Las imágenes pue-
den tomarse mediante la tecnología convencional o digital, según
el equipo disponible. Después de la fluoroscopia, el técnico radió-
logo obtiene las radiografías convencionales adecuadas para el
área por examinar, de acuerdo con las órdenes del radiólogo.
Fig. 23-28. Radiografias preliminares durante una mielografla lumbar
(OPD y OPI).
 P ROCEDI MIE NTOS A DI CI O N ALE S D E DIAGNÓSTICO PO R I M ÁG EN ES CA P ITULO 23

RUTINAS DE LA MIELOGRAF(A RADIOGRÁFICA

CONVENCIONAL (DESPUÉS DE LA FLUOROSCOPIA)
Si bien las rutinas rad1ogr.Micas del servicio para la mielografía pue-
den vañar significativamente, las siguientes posiciones/proyeccio-
nes representan rutinas básicas sugeridas para la evaluación de los
<flStintos niveles de la columna vertebral. También, se induyen
otras posiciones/proyecciones que pueden ser consideradas bási-
cas o especiales.
Antes de comenzar el estudio radiográfico de rutina, el radiólo-
go debe ajustar la inclinación de la mesa para que el medio de
contraste se concentre en la región de la médula espinal por ex-
plorar.

REGIÓN CERVICAL
Lateral con haz de rayos horizontal (fig. 23-29). Estas radio- Fig. 2 3-29. Región cervical - lateral con rayo horizontal.
grafías se obtienen con el paciente en posición prona, los brazos a
los costados del cuerpo y los hombros deprimidos. El mentón de-
be estar extendido y apoyado sobre un soporte de goma espuma
o una toalla plegada para proporcionar la comodidad y mantener
la extensión. El rayo central (RC) se dirige hacia el nivel de C4-CS.
El campo debe ser colimado para reducir la dispersión de las radia-
aones. El paaente debe contener la respiración durante el proce-
dimiento.

Lateral del nadador con haz de rayos hoñzontal (fig. 23-30).

El paciente está en posición prona y con el mentón en extensión.
Para la radiografía lateral derecha, el brazo derecho está extendido
al costado del cuerpo con el hombro depñmido, y el brazo izquier-
do flexionado (estirado por enama de la cabeza). El RC se dirige
hacia el nivel de C7. El campo debe ser colimado para reducir la
dispersión de las radiaciones. El paciente debe contener la respira-
aón durante el procedimiento. Fig. 23-30. Región ceMcal de (Cl a T1) - lateral del nadador (rayo
Nota: otras pos1oones pueden comprender proyecciones obli-
honzontal)
cuas antenores.
REGIÓN TORÁCICA
Posición en decúbito lateral derecho - proyección AP o PA
con haz de rayos horizontal (fig. 23-3 1). El paciente está en
posición lateral derecha verdadera, con el brazo derecho en flexión
por enama de la cabeza. El brazo izquierdo está extendido y apo-
yado sobre el costado izquierdo del cuerpo. Para mantener la co-
lumna vertebral paralela a la mesa radiográfica, el paciente puede
apoyar la cabeza sobre el brazo. Si es necesario, puede colocarse
una toalla plegada entre la cabeza y el brazo para mantener la ali-
neación. El RC se dirige hacia el nivel de 17. El campo debe ser co-
limado hasta la región por explorar para reducir la dispersión de las
radiaciones. El paciente debe contener la respiración durante el
procedimiento.

Posición en decúbito lateral izquierdo - proyección AP o PA Fig. 23-3 1. Región toráaca - decúbito lateral derecho (proyección AP
con haz de rayos horizontal (fig. 23-32). El paciente está en con rayos honzontal).
posición lateral izquierda verdadera, con el brazo izquierdo eleva-
do y flexionado por encima de la cabeza. El brazo derecho está ex-
tendido y apoyado sobre el costado derecho del cuerpo, como se
observa en la figura. La columna vertebral debe ser paralela a la
mesa radiográfica. El RC se dirige hacia el nivel de 17, con colima-
ción exacta para reducir la dispersión de las radiaciones. El pacien-
te debe contener la respiración durante el procedimiento.

Fig. 23-3 2. Región torácica - decúbito lateral izquierdo (proyecoón

AP con haz de rayos honzontal).
 CAPITULO U PROCEDIMIENTOS ADICIONALES D E DIAGNÓSTICO POR I MAGENES

Lateral derecha o izquierda - con rayo vertical (fig. 23-33).

El paciente está en posición lateral verdadera, con las rodillas fle-
xionadas y ambos brazos en semiflexión. La columna vertebral de-
be mantenerse paralela a la mesa radiográfica El paciente puede
apoyar la cabeza sobre las manos o puede colocarse una toalla
plegada entre la cabeza y las manos para mantener la alineación.
El RC se diñge hacia el nivel de T7. El campo debe ser colimado
para reducir la dispersión de las radiaciones. El paciente debe con-
tener la respiración durante el procedimiento.
Otras posiciones pueden comprender una proyección en posi-
ción supina (proyección AP) y una proyección lateral con haz de
rayos hoñzontal.
Nota: por lo general, no se recomiendan las proyecciones AP en
posiaón supina y lateral con haz de rayos horizontal, debido a que
la posición supina determina que el medio de contraste se acumu-
le en la parte media del tórax como consecuencia de la curvatura
torácica normal. Evidentemente, el grado de acumulación varía se-
gún la anatomía del paoente. Por lo tanto, la evaluación óptima del
conducto raquídeo del segmento torácico requiere obtener pro-
yecciones (AP) y posteroanterior (PA) en los decúbitos latera-
les derecho e izquierdo, además de la proyección lateral con
haz de rayos vertical, descñta e ilustrada antes.
REGIÓN LUMBAR
Lateral semierecta - haz de rayos horizontal (fig. 23-34). El
paciente en posición prona, con los brazos flexionados por encima
de la cabeza. Tanto la mesa como el paciente deben colocarse en
pos1oón semierecta. Ba10 control fluoroscópico, el radiólogo debe
a1ustar la indinación de la mesa para que el medio de contraste se
concentre en la región lumbar.
El RC se dirige hacia el nivel de L3. El campo debe ser colima-
do hasta la región por explorar para reducir la dispersión de las ra-
diaoones. El paaente debe contener la respiración durante el pro-
ced1m1ento.
Otras posiciones (figs. 23-35 a 23-37) pueden abarcar proyeccio- Fig. 23-34. Región lumbar-transabdominal semierecta (lateral coo
nes oblicuas con haz de rayos horizontal o vertK:al y una proyecoón haz de rayos hoñzontal).
AP en posición supina.
Radiografías
CRITERIOS RADIOGRÁFICOS (PARA TODOS LOS NIVELES
DE LA COLUMNA VERTEBRAL)
• Debe observarse el nivel apropiado de la columna vertebral con
medio de contraste.
• La exposición y la penetración correctas deben revelar las estruc-
turas anatómicas y el medio de contraste.
• El cuadro de 1dentificac1ón del paoente y los indicadores anató-
micos (D o l) deben observarse daramente sin superponerse
con la anatomía.
• Debe ser evidente la colimación.

Fig. 23-36. Transcervical lateral (con ra- Fig. 23-37. Lateral del nadador (con rao,o
yo horizontal). horizontal).
 PROC EDIMIENTOS A DICIONALES D E DIAGN Ó STICO POR I MÁGENES CAPI TU L O 23

SIALOGRAFÍA

Introducción y resultados de las encuestas

El examen radiográfico de las glándulas salivales y los conductos
salivales asociados mediante la sialografía convencional intensifica-
Doce conductos
da con contraste ha sido reemplazado, en gran medida, por la TC de Rivinus
o la RM, en aquellos sitios donde se dispone de estos estudios. No (conductos
obstante, el técnico radiólogo debería ser capaz de efectuar este de Bartholin)
procedimiento, como se describe en este capítulo. Los resultados
de encuestas nacionales realizadas en los Estados Unidos y Cana-
dá, en 1999 revelan que casi un 55% de las respuestas obtenidas
en los Estados Unidos y un 80% en Canadá indican que este pro-
cedimiento sigue siendo frecuente corno para induirlo en este li-
bro. (Véase el Apéndice A, al final del libro.)

Anatomía Conduelo
submaxilar Glándula submaxilar
Los óiganos accesorios de la digestión localizados en la cavidad oral (conducto (submandibular)
y en su vecindad comprenden los dientes y las glándulas salivales. de Wharton)
Las glándulas salivales secretan la mayor parte de la saliva presente Fig. 23-38. Glándulas y conductos salivales.
en la cavidad oral, que contribuye a disolver los alimentos y facilita la
áigestión. Las glándulas salivales se localizan en la vecindad de la ca-
vidad oral y se comunican con la boca mediante los conductos sa-
livales. Cada glándula está compuesta por numerosos lobulillos pe-
queños que conforman los lóbulos de la glándula. La saliva llega a la
cavidad oral a través del sistema ductal de cada glándula. Los peque-
ños lobulillos contienen conductillos que se combinan para formar
estructuras ramificadas extensas que, finalmente, se unen para for-
mar el conducto mayor que desemboca en la cavidad oral. Las es-
tructuras anatómicas específicamente relacionadas con la sialografía Con-
comprenden las glándulas salivales y los conductos asociados de . _ dueto
cada uno de los tres pares principales de glándulas salivales (fig. paroti-
23-38). deo
Parótida: las glándulas parótidas se localizan por delante y de-
bajo de la oreja. Son las glándulas salivales más grandes y están
formadas por un componente superficial y uno profundo. El com-
ponente superficial se localiza directamente por delante y debajo
del pabellón auricular. Es adyacente a la rama del maxilar inferior.
La cara posterior de la parótida se extiende hasta el conducto au-
ditivo externo. Fig. 23-39. Glándula parótida y conducto parotldeo.
El conducto principal que aporta saliva desde la parótida es el
conducto parotídeo, o conducto de Stensen. Mide aproximada-
mente de 5 a 7 cm de longitud y transcurre en dirección anterior
y medial a través del panlculo adiposo de la mejilla para desembo-
car en la cavidad oral en un orificio localizado en el nivel del se-
gundo molar (fig. 23-39).
Glándulas submaxilares: la glándula submaxilar, o subrnan-
dibular, le sigue en tamaño a la parótida y se localiza por dentro y
debajo del cuerpo del maxilar inferior. También está formada por
un componente superficial y uno profundo. El componente super-
ficial se localiza en una región anterior e inferior con respecto al án-
gulo del maxilar inferior y se extiende hacia adelante, a lo largo del
cuerpo de la mandíbula.
La parte profunda, pequeña, describe una curva alrededor del
músculo miohioideo (músculo de la lengua y el piso de la boca).
De esta porción profunda nace el conducto submaxilar, conocido
más comúnmente como conducto de Wharton. Mide aproxima-
damente 5 cm de longitud y transcurre por delante y por dentro
del maxilar inferior. Desemboca en la cavidad oral a través de pe-
queñas protuberancias carnosas situadas a ambos lados de la ba- Fig. 23-40. Glándula y conducto submaxilares.
se del frenillo lingual (pliegue membranoso vertical central debajo
de la lengua) (fig. 23-40). dulas sublinguales son aproximadamente 12 pequeños conductos,
Glándulas sublinguales: son las más pequeñas de todas las o conductos de Rivinus, que transportan saliva hada la cavidad oral.
glándulas salivales. Son estructuras estrechas y elongadas, localizadas Estos conductillos se originan a lo largo de la parte superior de la
debajo de la mucosa del piso de la boca directamente debajo del glándula para desembocar en el piso de la boca en el nivel del plie-
pliegue sublingual. Se localizan por dentro del cuerpo del maxilar in- gue sublingual. Uno o dos de estos conductos, conductos de Bar
ferior y se extienden hacia atrás, desde la parte lateral del frenillo has- tholin, poseen un mayor diámetro y pueden desembocar en el con-
ta las glándulas submaxilares. Una característica singular de las glán- ducto submaxilar.
 CAPITULO 23 PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DI A G NOSTICO POR IMAGEN ES
Definición y objetivo
La sialografia es el examen radiografico de los conductos salivales
y el tejido parenquimatoso asociado de las glándulas salivales des-
pués de inyectar un medio de contraste. El objetivo de la sialogra-
fía consiste en opacificar el conducto salival de interés y el teji-
do glandular asociado para evaluar posibles procesos patoló-
gicos. El medio de contraste llena el conducto salival y fluye hacia
un área distal a los conductillos intraglandulares para destacar la si-
lueta de la glándula salival. Debido a la estrecha proximidad entre
los tres pares de glándulas salivales, solamente es posible obser-
var un conducto salival y la glándula asociada por vez.
Indicaciones en diferentes patologías
La sialografía está indicada en pacientes con síntomas atribuibles a
un posible proceso patológico de las glándulas o los conductos
salivales. La tumefacción y el dolor recurrente son algunos de los
síntomas más frecuentes en estos pacientes. Los procesos patoló-
gicos demostrados pueden ser obstrucción del sistema ductal,
(por cálculos, estenosis o tumores intraductales).
La sialografía permite evaluar el grado de sialectasia (dilatación
de un conducto) y la magnitud de una posible fístula. Es un estu-
dio esencial durante la evaluación preoperatoria de pacientes con
trastornos conocidos de las glándulas salivales.
Contraindicaciones
La sialografia está contraindicada en casos de inflamación o in-
fección severas del conducto o la glándula salivales. Además, el
procedimiento requiere la administración de un medio de contras-
te y, por lo tanto, está contraindicado en todo paciente con ante-
cedentes conocidos de alergia a un medio de contraste yodado.
Preparación del paciente
El paciente debe retirar cualquier prótesis dental u otro elemento
ortodóntico. También debe qujitarse de la región de la cabeza y el
cuello cualquier objeto radioopaco. Antes de comenzar el examen,
el radiólogo debe explicar el procedimiento y sus complicaciones
potenciales, y obtener el consentimiento informado del paciente.
Equipo principal
Se requiere una sala de radiologia/fluoroscopia. En ciertos casos
estos exámenes pueden combinarse con la tomografía convencio-
nal o computarizada, pero para ello deberá contarse con una sala
radiográfica equipada con un equipo de tomografía convencional o
una unidad de TC
Equipo accesorio
La mayoría de los elementos necesarios para este procedimiento
están disponibles en cualquier servicio de radiología. Algunas insti-
tuciones cuentan con una caja especial para sialografía (fig. 23-4 1).
Los elementos necesarios son una jeringa de 3 ml, hisopos de
algodón, gasa est éril, tubuladura de extensión, tela adhesiva y
una cánula. El tipo de cánula depende de las preferencias del mé-
dico. Puede recurrirse a una cánula de punta roma o una aguja ma-
riposa modificada. El calibre depende del diámetro del conducto.
El tipo de elementos necesarios también depende de la cantidad
de conductos por explorar. También se requieren guantes estéri-
les descartables, una solución anestésica tópica y el medio de
contraste seleccionado.
Algunos médicos solicitan al paciente que succione un gajo de
limón o directamente instilan jugo de limón para estimular la se-
creción de saliva y localizar más fácilmente el orificio del conducto
por explorar. También puede utilizarse una lámpara frontal para ilu-
minar mejor el conducto.
Colocación de la cánula o el catéter
y procedimiento de inyección
El procedimiento comienza con la localización del orificio del concb;.
to por explorar. Para ello, puede recurrirse a la palpación de la~
dula salival o se puede solicitar al paciente que succione un gajo de
limón. Una vez localizado, el conducto puede ser abordado mecin
te una sonda lagrimal o un dilatador de doble punta roma para SQ
canalización. Para asegurarse de no inyectar aire en el conducto, la
cánula seleccionada debe llenarse con el medio de contraste a
de insertarla en el conducto. Luego, se introduce en el conductolllil
aguja mariposa modificada o un catéter de sialografía
Antes del procedimiento de inyección, se debe inmovilizar la o\:
nula y la tubuladura. Para ello, se colocan gasas estériles entre el
sitio de la canulación y la lengua o se solicita al paciente que cie-
rre la boca apretando la tubuladura. La tubuladura de extensión y
la jeringa con el medio de contraste pueden fijarse luego al OOrn;.
bro o al tórax con tela adhesiva.
Una vez lograda la inmovilización de la cánula, puede 1nyedal5e
el medio de contraste lentamente bajo control fluoroscópico. [)es;;
pués de obtener las imágenes deseadas, el procedimiento conc»
ye con la excreción del medio de contraste a través del cooduct;
salival. Esto se aplica también si el paciente succiona un gajo de 1-
món.
Medios de contraste
Se utiliza un medio de contraste yodado radioopaco (positivo). Las
indicaciones para la sialografía, y la modalidad para la adquisicDI
de imágenes determinan el medio de contraste por utilizar. El ~
dico debe decidir si está indicado un medio de contraste oleoso o
hidrosoluble. Los medios de contraste oleosos son óptimos si pl¡t.;
nea una tomografía. Estas sustancias son sumamente opacas,~
excretan muy lentamente y permiten una observación óptima de
los conduictos y el tejido parenquimatoso glandular. Ante la sospe:o
cha de cálculos de las glé1ndulas salivales o los conductos, puedt
no ser conveniente utilizar un medio de contraste oleoso, pues su
opacidad extrema puede dificultar la identificación de los cAlculo.t
En la mayoría de los casos, se utiliza un medio de contraste fil.
drosoluble. Las indicaciones para seleccionar un medio de aJR--
traste hidrosoluble comprenden la sospecha de cálrulos y esteno-
sis ductales. Estos medios de contraste también son más conve-
nientes si existe la posibilidad de extravasación del agente o de re-
tención en los conductos.
La cantidad de medio de contraste inyectada en un conducto Sir
lival aislado es la recomendada por el fabricante y varía según la re-
gión anatómica por explorar. El médico administra el medio de
contraste para llenar adecuadamente el conducto con alrededor de
1 o2 ml
Fig. 23- 41. Caja de elementos para sialograffa.
 PROCEDIMIEN TOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁ GENES CAPiTU LO ll

Posiciones de rutina
RUTINAS RADIOGRÁFICAS
Las posiciones de rutina para la sialografia varlan según el método
de obtención de imágenes utilizado, es decir, fluoroscopia, radio-
grafla convencional (figs. 23-42 a 23-44), tomografía computariza-
da (TC), o una combinación de ellas.

FlUOROSCOPIA/ RADIOGRAFÍAS FOCALIZADA

O FLUOROSCOPIA/ IMÁGENES DIGITALES
El método utilizado con mayor frecuencia durante el procedimien-
to de inyección es la fluoroscopia con radiografías focalizadas o,
últimamente, fluoroscopia digital. Puede obtenerse una serie de
imágenes colimadas, a medida que el medio de contraste llena el
conducto salival de interés. Durante la torna de las imágenes, el pa-
ciente generalmente permanece en posición supina, con rotación
de la cabeza en diversas direcciones para observar correctamente
el conducto y la glándula salivales. Fig. 23-42. Imágenes fluoroscópicas focalizadas de la glándula y el
conducto submaxilares.
RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL
Antes del examen, pueden obtenerse radiografías preliminares pa-
ra detectar procesos patológicos evidentes. Ante la sospecha de un
cálculo, estas imágenes preliminares son necesarias para estable-
cer con certeza si existe un cálculo visible antes de seleccionar el
medio de contraste apropiado. Después de las imágenes fluoros-
cópicas, pueden tomarse radiografías. las proyecciones radiográfi-
cas básicas varían según el protocolo del servicio y la glándula y el
conducto, por evaluar. Las imágenes pueden obtenerse con el pa-
ciente en posiciones erecta, supina o prona, según el protocolo del
seMcio de radiología.
la secuencia de imágenes para los exámenes preliminar y pos-
terior al procedimiento puede induir las proyecciones AP o PA, la-
teral, lateral modificada o lateral oblicua de la mandíbula. A veces,
se solicitan imágenes retardadas para evaluar una posible reten-
ción del medio de contraste en el conducto salival y determinar la
capacidad de vaciamiento glandular.

CRITERIOS RADIOGRÁFICOS
• Debe observarse el conducto salival opacificado y el tejido glan- Fig. 23-43. Proyección oblicua lateral que revela la glándula sub-
dular asociado en el centro del RI. maxilar.
• Se utiliza la técnica apropiada con contraste de escala corta para
observar las estructuras anatómicas y el medio de contraste.
• El cuadro de identificación del paciente y los indicadores anató-
micos (D o 1) deben observarse claramente sin superposición
con áreas anatómicas de interés.

Fig. 23-44. Imágenes fluoroscópicas iniciales durante el llenado del

conducto parotideo y la glándula parótida.
 CAPITULO 23 PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES

ORTORRADIOGRAFfA

,'
Medición de los huesos largos
ESCANOGRAMAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
,,,
Las disaepancias de la longrtud de los miembros pueden evaluar-
, 1
I
se mediante escanogramas con TC, en los que se colocan los cur-
sores de TC sobre las articulaciones respectivas de los miembros ,I

superiores o inferiores y se realizan las mediciones_ Sin embargo,

este procedimiento requiere el uso de un equipo espeaalizado
más oneroso y no se ullhza con tanta frecuencia como la ortorra-
diografia, basada en la radiografía convencional que se describe en
este capítulo (véase el Apéndice A al final del libro).

ORTORRADIOGRAFIAS
El término ortorradiograffa combina el prefijo orto con el término
radiografía. Orto significa recto o en ángulo recto. Por lo tanto, or-
torradiografia literalmente significa una radiografía en ángulo rec-
to. Es un ténnino muy apropiado, pues el procedimiento se lleva
a cabo con el RC en ángulo recto para observar los huesos largos
sin magnificación y establecer mediciones precisas de los huesos Fig. ll-45. Proyección AP convenaonal del extremo distal del fénU,
largos con fines comparativos. que revela una elongaoón significativa del tercio distal del fémur.
Como se describió en el capítulo 1, en la sección dedicada a los
principios de la fonnación de imágenes, la radiografía habitual de
los huesos largos se asooa con magnificación y elongación signifi-
cativas, debido a la divergenaa del haz de rayos. Esta distorsión es
más pronunciada en el caso de imágenes de gran tamaño, sobre
todo s1 existe una oerta distancia entre la región por explorar y el
RI, como ocurre cuando el RI se coloca en una bandeja-Bucky pa-
ra una radiografía AP del fémur que abarque la cadera o la rodilla
(fig. 23-45). La distancia ·A· equivale a la magnificación o la elon-
gaaón del fémur distal en esta proyección AP.
Si el RC ·en ángulo recto• de las figuras 23-45 y 23-46 estuvie-
ra centrado directamente en las articulaciones, las radiograflas de
estos huesos largos teóricamente no se asociarfan con ningún gra-
do de elongación. Esta elongación esencialmente deriva de la ob-
tención de múltiples exposiciones del miembro en un mismo RI
con el RC centrado directamente sobre las articulaciones de los
miembros. Se coloca una regla larga con marcadores metálicos so·
bre la mesa radiográfica al lado del miembro o debajo del miem-
bro. La longitud respectiva de los huesos de cada miembro puede Fig. 2l·46. Proyección AP convencional de húmero que demostrara
determinarse sustrayendo el valor numérico indicado por la regla un cierto grado de elongación en las regiones A y B.
en un extremo del hueso al valor indicado en el extremo opuesto
(fig. 23-47).

INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGiAS-

DISCREPANCIAS ENTRE LA LONGITUD DE LOS MIEMBROS
--
En raros casos, la ortorrad1ografía se lleva a cabo en adultos con la
finalidad de evaluar discrepancias entre la longitud de ambas
piernas, que pueden provocar dolor de espalda u otros síntomas. '
1
- -

Pero este procedimiento es más común en niños que presentan di-

ferencias de la longitud de los miembros durante periodos de cre-
cimiento óseo. Estas diferenoas se observan más a menudo en las
piernas, pero también pueden afectar a los miembros superiores.
La ortorradiografla es una modalidad precisa y común para diag-
nosticar y controlar discrepancias de la longitud de los miembros.
En casos muy severos, el trastorno puede corregirse acortando un
miembro o elongando el miembro contralateral. El acortamiento
de un miembro puede lograrse con una intervención quirúrgica de-
nominada epifisiodesis, una fusión prematura de las epífisis que
retarda el crecimiento del miembro. La elongación quirúrgica del
miembro requiere seccionar y alargar el miembro más corto y es-
tabilizarlo hasta que se produzca la neoformación de hueso.

Fig. 2l·47. Ortorradiografla del miembro inteñor-tres exposiciones en

una m1Sma pelfcula radiografica. RC centrado en las artiOJlaoones;
Regla me~hca colocar a lo largo del miembro.
 PRO C EDIMIENTOS ADI CIO NALES DE D IAG NÓST I CO PO R IMÁG EN ES CAPITULO ll

MIEMBRO INFERIOR - MEDICIÓN DE LOS HUESOS LARGOS

(Unilateral en RI distintos o bilateral en un mismo RI)

Este examen, en general, se lleva a cabo por separado, en cada

miembro y las mediciones obtenidas se comparan para determi-
nar discrepanoas de la longitud de ambos miembros. También
puede ser bilateral colocando una regla debajo de cada miembro
(o una sola regla entre ambas piernas) y obteniendo simultánea-
mente radiografías de ambos miembros en un solo RI de mayor
tamaño orientado longitudinalmente. Este método requiere centrar
el RC en un punto medio entre ambas extremidades en el nivel de
las articulaciones respectivas.
Sin embargo, la evaluación radiográfica de cada miembro por
separado permite obtener mediciones más precisas, debido a la lo-
calización más central del RC El método depende del protocolo
del servicio, pero algunas publicaciones sugieren que si la discre-
pancia de la longitud entre ambos miembros inferiores es mayor
de 2,5 cm deben obtenerse radiografías por separado:* Fig. 23-48. Proyección AP unilateral Fig. 23- 49. Proyección AP
de cadera. de cadera.
24 30) lSI
Factores técnicos
D
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-
das). 30 x 35 cm ( 12 x 14 pulgadas) o 35 x 30
43 cm (14 x 17 pulgadas) según la edad o !35> (43)
-
el tamaño del paciente, y si las radiografías se
obtienen con el método unilateral o bilateral
(con un solo RI orientado longitudinalmente).
• 7ü-80 kVp, parrilla Bucky con chasis en la bandeja-Bucky, de ma-
nera que pueda moverse entre las exposiciones sin mover el pa-
ciente ni la regla métrica.
• Requiere el uso de una regla tipo '"Bell-Thompson" larga con
marcadores metálicos.
-- --...-- ~· - -
Protección. Colocar cuidadosamente un protector para ovarios o
testículos, del tamaño apropiado, sin enmascarar caderas ni la re-
gla métrica.
Posicionamiento y rayo central - exposición unilateral Fig. 23-50. Proyección AP unilateral Fig. 23-51. Proyección AP
(Véase nota para la exposición bilateral) de rodilla. de rodilla.
• Paciente en posición supina, con la pierna extendida y el pie ha-
cia arriba. Centrar la cadera y toda la pierna por explorar con el
RC y asegurarse de que no exista rotación de la pelvis.
• Colocar la regla directamente al costado o debajo del miembro.
Asegurarse de que esté ubicada en un nivel suficientemente al-
to (en el eje longitudinal) para que la exposición de ambos ex-
tremos abarque las partes calibradas de la regla.
• Inmovilizar el pie y la pierna, si es necesario, para impedir el mo-
vimiento de la pierna o la regla durante las exposiciones. La
regla puede fijarse a la mesa con tela adhesiva_
AP de cadera (figs. 23-48 y 23-49) ffi
• Centrar la cabeza y el cuello del fémur (aproximadamente 2
cm por encima del nivel de la sínfisis pubiana o en el nivel más
alto del trocánter mayor) con el RC perpendicular.
• Centrar el borde supenor del RI con el RC (Asegurarse de que Fig. 23-52. Proyección AP unilateral Fig. 23-53. Proyecoón AP
las tres exposiciones correspondientes a las articulaciones de la de tobillo. de tobillo.
cadera, la rodilla y el tobillo no se superpongan.)
• Efectuar una colimación estrecha que abarque la cabeza y el cue-
llo del fémur, y la región del trocánter mayor. Confirmar que el • Reducir los factores de exposición de la técnica utilizada para la
borde superior de la cabeza del fémur, está induido en el RI pa- cadera a los de la técnica para la rodilla.
ra poder medir la longitud total del fémur.

AP de rodilla (figs. 23-50 y 23-5 1) ffi AP del tobillo (hgs. 23-52 y 23-53) E8
• Centrar la articulación del tobillo (punto medio entre los ma-
• Centrar la articulación de la rodilla (2 cm por debajo del vérti-
léolos) con relación al RC perpendicular.
ce de la rótula) con el RC perpendicular. • Asegurar una colimación estrecha, centrada en el tercio inferior
• Asegurar un campo de colimaaón estrecho centrado en la parte del RI.
media del RI. • Reducir los factores de exposición a los de la técnica con parrilla
antidifusora para el tobillo.
' Godderidge C: Pediatnc lmogrng. P!iiladelphia, 1995, UB Saunders.
 CAPITULO l l PROCEDIMIENTOS A DIC IONAL ES DE DI A GNÓSTICO POR IMAGENES

MIEMBRO SUPERIOR - MEDICIÓN DE LOS HUESOS LARGOS: ORTORRADIOGRAFÍA

La discrepancia de la longitud de los huesos largos del miembro

superior son menos frecuentes que las de los huesos largos de la
pierna, pero el procedimiento es similar y requiere tres exposicio-
nes (hombro, codo y muñeca). Se toman radiografías de cada
miembro por separado. La regla se coloca debajo de cada miem-
bro y es importante que no se muevan el miembro ni la regla du-
rante las exposiciones.
24 (30)
Factores técnicos
p
• Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul-
gadas), longitudinal, o 30 x 35 cm ( l l x
14 pulgadas), según la edad y el tamaño (35) Fig. 23-54. Proyección AP de hombro. Fig. 23-55. Proyección AP
30 -
del paciente de hombro.
• Rango: 60-70 kVp; parrilla con RI en la ban-
deja-Bucky
• Regla longitudinal, debajo del borde exter-
no del brazo y el hombro

Protección. Proteger la pelvis y la región mamaria en las mujeres.

Posicionamiento y rayo central

• Paciente en posición supina, brazo extendido y mano en supina-
ción.
• Centrar el hombro, el codo y la muñeca, respectivamente, con el -·~- -----.. - --- __ ....,._
RC

AP del hombro (ligs. 23-54 y 23-55) Efl

• Centrar la parte media de la articulación del hombro (aproxi-
madamente 5 cm por debajo y por dentro del borde superolate- Fig. ll-56. Proyección AP de codo.
ral del hombro) con el RC perpendicular.
• Asegurarse de que la regla esté colocada en un nivel suficiente-
mente alto para incluir la parte calibrada en el campo de exposi-
ción.
• Confirmar un campo de colimación estrecho que abarque toda
la cabeza humeral, centrado en la parte superior del RI. (Verificar
que no se superpongan los campos del colimador.)

AP de codo (figs. 23-56 y 23-57) EfJ

• Centrar la parte media de la articulación del codo con el RC
perpendicular.
• Asegurar un campo de colimación estrecho que abarque la región
de la articulación del codo, centrado en la parte media del RI. -- ~ ...._.........

AP de muñeca (figs. 23-58 y 23-59) EfJ

• Centrar la parte media de la articulación de la muñeca con el
RC perpendicular.
• Asegurar un campo de colimación estrecho que abarque la arti- Fig. 23-58. Proyección AP de muñeca. Fig. 23-59. Proyecaón AP
culación de la muñeca, centrado en la parte media del RI. de muñeca.
 PROCEDIM I EN TOS ADICIO N ALES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
DENSITOMETRÍA ÓSEA
Introducción
la densrtometria ósea es una modalidad en la que se utilizan di-
versos métodos para evaluar la densidad mineral ósea a fin de
diagnosticar de osteoporosis. Se estima que 28 millones de per-
sonas en los Estados Unidos padecen osteoporosis o corren ries-
go de sufrirla. Los costos médico, financiero y social asociados con
los problemas de salud de pacientes con osteoporosis son alar-
mantes (hasta ~4 mil m1~lones ?e dólares por año). La importan-
ªª de la detecoón y el diagnóstico tempranos aumentó el interés
por la densitometrfa ósea. Las aplicaciones avanzadas de la densi-
tometrfa ósea modificaron significativamente el diagnóstico y el
manejo de esta enfermedad.
Antecedentes históricos
Antes del desarrollo de los métodos de densitometria ósea se eva-
luaban las radiografras convencionales de los segmentos 'dorsal y
lumbar de la columna vertebral para detectar alteraciones visibles
de la densidad ósea. Este método demostró ser sumamente sub-
~tivo. Las primeras alteraciones visibles en las radiografías se ma-
nifiestan después de la pérdida de un 30 a un 500/o del hueso tra-
berular.* Por lo tanto, la detección radiográfica de la osteoporos1s
recién es posible en una fase avanzada de la enfermedad. La den-
sitometria ósea es el método objetivo óptimo a para medir la pér-
dida de masa ósea en un estadio temprano.
Composición del hueso
Para comprender el principio subyacente a la densitometría ósea
es necesario que el técnico radiólogo posea conocimientos básic~
de la composi~ón ósea y la fisiopatología de la osteoporosis. El
hueso es un te11do VIVO, compuesto por dos tipos principales de
hueso. El hueso cortical conforma la corteza o la parte externa. Por
lo tanto, el hueso cortical forma la capa densa externa de todos los
huesos, y es importante para el soporte del peso.
. El segundo tipo importante de tejido óseo es el hueso espon-
joso o trab~cula~, el cual conforma la parte porosa o reticular que
confiere res1stenoa a la estructura ósea. Este tejido óseo se modi-
fi~ constantemente mediante un complejo proceso de destruc-
aón y reconstrucción de las células óseas. Estas células son los os-
teoblastos y los osteoclastos. Los osteoblastos son responsables
de la formación de nuevo tejido óseo o la reparación ósea. Los os-
teoclastos son responsables de la degradación y la reabsorción del
hueso antiguo. La densidad ósea depende de las velocidades
relativas de estos dos procesos.
S! la velocidad de neoformación ósea es mayor que la de degra-
daoón del hueso antiguo, la densidad ósea aumenta. Si ambos
procesos ocurren .a la mis~a velocidad, la densidad ósea perma-
nece co_nstante. S1 la veloo?ad de degradación ósea es mayor que
la veloadad de neoformaaón ósea, la densidad del hueso dismi-
~uy~ Estos conceptos representan el fundamento racional para
1d~tificar la densidad mineral ósea en una fase temprana. La de-
tecaón temprana con la densitometrla puede permitir la interven-
ción antes de que se produzcan fracturas del esqueleto.
Objetivo
La densitometrfa ósea tiene por finalidad evaluar la densidad mi-
ner~I ósea para identificar pacientes con osteoporosis o una dismi-
nuaón de la masa ósea y determinar el riesgo de fracturas en el fu-
turo. Para ello, se recurre a una diversidad de métodos y técnicas ba-
sados en el uso de radiaciones ionizantes y una técnica relativamen-
te nueva que incorpora la ecografía. En general, se realiza un barrido
ra~iográfico de un sitio seleccionado y se efectúa un análisis compu-
tanzado para obtener un valor numérico de densidad ósea. La deter-
minació~ de la ~ensidad ósea ~yuda a evaluar del estado del esque-
leto, a diagnosticar osteoporOSls y a controlar el tratamiento. Asimis-
• Sn.tndge W Lende B. Hanley °"' The ~ ol bone density measurement in lhe ciag-
no515 and managem.:m of osteoporosas. Con Med Assoc J l 55(suppl) 924-929. 1996.
CAPITULO ll
mo puede contribuir a predecir el riesgo de fractura en las personas
afectadas. Las determinaáones de la densidad ósea deben interpre-
tarse iunto con los antecedentes del paciente, los resultados de los
~dios de la~tono pertinentes, los estudios óiagnósticos por
imágenes relaoonados y los factores de riesgo.
La densidad ósea se mide en regiones específicas. La selección
del sitio puede abarcar un estudio central/ axial que comprenda
la columna lumbar o el extremo proximal del fémur. Los estu-
dios de regiones periféricas comprenden los dedos de las ma-
nos, la muñeca, el antebrazo, el talón o la parte inferior de la
pierna. Los barridos corporales totales pueden suministrar infor-
mación adioonal.
Indicaciones en diferentes patologías
La osteoporosis se define como una enfermedad esquelética
sistémica caracterizada por una reducción de la masa ósea y
un deterioro de la microarquitectura del tejido esquelético. Es-
te deterioro determina un aumento de la fragilidad ósea y un ries-
go mayor de fractura.1La osteoporosis afecta sobre todo a las mu-
jeres posmenopáusicas y es una enfermedad degenerativa que
conduce a una disminución de la densidad ósea secundaria a una
deficiencia de calcio y colágeno. Se instala gradualmente y puede
ser difícil de detectar si no se recurre a la densitometria ósea.
Otras 1ndicaáones de la densitometria ósea comprenden la e1a-
luación de pacientes con enfermedades metabólicas que afectan a
los huesos, la evaluación de mujeres para la posible instauraaón de
un tratamiento de reemplazo hormonal, y la evaluación y el mom-
toreo del tratamiento para la osteoporosis. Este examen también es-
tá indicado en mujeres posmenopáusicas con uno o más factores
de riesgo de fracturas patológicas osteoporósicas.
Los posibles factores de riesgo para el desarrollo de osteopo-
rosis son los siguientes:
• Antecedentes familiares de osteoporosis.
• Bajo peso corporal.
• Tabaquismo.
• Consumo de alcohol.
• Actividad física insuficiente.
• Antecedentes de fracturas previas.
• Bajo consumo de calcio.
Contraindicaciones
La densitometría ósea está contraindicada si no se realizan los pro-
~edimientos de control de calidad y estandarizaciones para garan-
tizar resultados exactos. Otras limitaciones comprenden una masa
ósea demasiado reducida o una parte corporal demasiado espesa
en la región por explorar. Las malformaáones anatómicas en el
área por explorar, como la columna vertebral, también pueden ge-
nerar resultados menos precisos. Como ejemplos, se pueden
mencionar la escoliosis o la cifosis severas.
Al igual que cualquier otro procedimiento radiográfico, la dens1-
tometrla ósea está contraindicada en mujeres embarazadas. Tam-
bién deben aplicarse las medidas estándar para prevenir la expos1-
c1ón accidental del feto. Este examen debe ser programado como
mínimo una semana después de cualquier otro estudio radiográfi-
co con medio de contraste o de la administración de cualquier ra-
dioisótopo para un estudio de medicina nuclear.
Preparación del paciente
Es importante recomendar al paciente que utilice ropas cómodas
y amplias sin objetos densos (p. ej., cinturón, cierre relámpago) en
las regiones del abdomen y la pelvis. Gertos protocolos requieren
que el paciente se desvista y utilice una bata hospitalaria durante
el procedimiento para asegurar imágenes libres de artificio.
f WHO Technal Repon Senes 843. World Heahh Ogana.auon (WHO) Srudy GIOup: As·
~ ol frocture ns! ond tts mp4cotion to scn>elWl9 frx post menopousd osr~
~ Geneva. Swilzerland. 199-1
 CAPITULO ll PROCED I MIENTOS AD I CIO N ALES DE D IAG N ÓST I CO PO R I M ÁGENES

Equipos y técnicas principales

Se dispone de distintos escáneres y se utilizan diversos métodos y
técnicas para determinar la densidad mineral ósea. Desde una
perspectiva histórica, las técnicas más antiguas representaron la ba-
se fundamental a partir de la cual se desarrollaron las técnicas más
recientes. Las técnicas utilizadas para medir la densidad ósea son
las siguientes:
• Radioabsorciometrla (RA).
• Absorciometria fotónica de energía simple (SPA).
• Absoraometria fotónica de energía dual (OPA).
• Absorciometria con rayos X de energía simple (SXA).
• Absorciometrla con rayos X de energía dual (DXA) .
• Tomografía computarizada cuantitativa (TCC).
• Ecografla cuantitativa (EC).
Los últimos tres métodos mencionados son los más comunes y
se describen a continuación. Fig. 23-60. Sistema DXA. (Gentileza de Hologic lnc., Bedford, Mass.)

ABSORCIOMETRIA CON RAYOS X DE ENERGÍA DUAL (DXA)

La absorciometría con rayos X de energía dual (DXA) es una téc-
nica frecuente en la práctica actual. El fundamento físico de la DXA
se basa en el uso de un espectro de alta y baja energía con ra-
yos X para reflejar diferencias de atenuación máximas en los te-
jidos óseos y blandos. Esto puede lograrse con sistemas de modi-
ficación de la energía o filtros. Los sistemas de modificación de ener-
gía oscilan entre valores altos y bajos específicos de kilovoltaje. Los
filtros, utilizados en combinación con sistemas detectores disaimina-
tivos, separan el haz de rayos X en energías efectivas alta y baja.
Los primeros sistemas utilizados empleaban un haz de rayos y
un detector únicos con una configuración similar a la de un lápiz.
Los nuevos sistemas DXA incluyen una construcción con un haz
en abanico y un espectro de detectores, y más recientemente
un método con brazo en C Estas unidades más modernas son
más veloces y, según la construcción del haz de rayos, el barrido
puede completarse en pocos minutos (fig. 23-60).
La dosis de radiación recibida por el paciente es mucho menor
que con la radiología convencional. Las normas actuales de expo-
sición médica para este sistema definen las unidades de exposi-
ción como miaoSieverts (µSv) (1 rem = 10"' µSv). Las dosis efec- Fig. 23-61 . Imagen de exploración con DXA. (Gentileza de Hologic
tivas para los estudios de densidad ósea varían entre aproximada- lnc., Bedford, Mass.)
mente l y 30 µSv.* Por lo tanto, un estudio de absorciometrla con
rayos X, a menudo, aporta información diagnóstica con una muy
baja relación riesgo-beneficio. Resumen de resultados:
AJigual que otro método de densitometrfa ósea con radiaciones DMOtotal: 0,797 g.'cm•
ionizantes, la DXA comienza con una imagen radiográfica de Referencia máxima 76% Punta]e T:-2.3
exploración o piloto para establecer el posicionamiento correcto
Compatible con la edad: 94% Punlaje z: -0,4
y evaluar posibles artificios antes de la adquisición de datos (fig.
23-61 ). Luego, se analiza el sitio seleccionado y se obtiene un in- Reglón Superficie CMO DMO Punta¡e % PR f>tnaie "llt VA
forme del mineral óseo. Este informe generalmente comprende (an') (9) C!lan1J T z
L1 10.47 6 .18 0,591 -3.0 64% -1,4 ~
la imagen mineral ósea, las determinaciones de la densidad
L2 11.n 9,47 0,805 -2,0 78% -0.2 97"4
ósea y comparación de estándares, información del paciente
L3 12,15 10.37 0.853 -2.1 79% -02 98"fo
y datos de control de calidad (fig. 23-62). La información reco- L4 15.03 13.37 0,889 -2,1 80% -0,I 99"4
lectada se compara con bases de datos históricas de densidad
Total 49.42 39.39 0,797 -2.3 76% -0,4 94"lo
ósea para evaluar si hay osteoporosis.
Los dos patrones utilizados para comparar las mediciones de
densidad ósea del paciente comprenden el puntaje Z y el puntaje Fig. 23-62. Informe de la densidad mineral ósea (DMO). CHO, con-
tenido mineral óseo. VA, varón adulto. (Gentileza de Hologic lnc.,
T. El punta1e Z compara al paoente con un individuo promedio de
la misma edad y el mismo sexo. El puntaje T compara al paciente Bedford, Mass.)
con un individuo joven, sano, promedio con una masa ósea máxi-
1,5
ma.1 Estas comparaciones pueden ayudar a evaluar la presencia y
el grado de riesgo de osteoporosis y futuras fracturas (fig. 23-63). 1,3

• Kalender WA: Effective dose values 1n bone mineral measurements by photon absorp-
~ 0.9
1,1

- 1,0
- 2,5
í
~
0,7
!IOmetry and computed tomography, Osceoporosis tnt. 2:82-87, 1992.
1Genant HK, Cughelm1 G, and Jergas M. 8one densrtometry and osteoporosis. New York. 0.5
1998, Spnnger·Verlag.

º·3 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Fig. 23-63. Gr.Mico de correlación entre la edad y la DMO. (Gentileza
de Holog1c lnc., Bedford, Mass.)
 PR O CED I MIENTOS ADICI O NA LES DE DIA G N ÓS TI CO PO R I M AG ENES CAPÍTULO ll

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA (TCC)

Esta técnica también se basa en la atenuación de las radiaciones
ionizantes al pasar por los tejidos del sitio seleccionado, con más
recuencia un área central. Este proceso también consiste en obte-
ner una imagen preliminar para localizar la región por explorar. Lue-
go, se obtiene un corte tomográfico de 8 a 10 mm de espesor,
a través de cuatro cuerpos vertebrales sucesivos o de 20 a 30 cor-
tes continuos de 5 mm de espesor a lo largo de 2 o 3 cuerpos
vertebrales entre T 12 y LS* (véase barrido de muestra en la figura
23-64).
Al mismo tiempo, se rastrea un estándar de calibración para es-
tablecer una correlación y un programa de computación promedia
los valores de todos los huesos. Como rasgo singular de la TCC, es- Fig. 2 3-64. TCC a través de Ll con fantasma de calibración.
te programa permite medir la densidad ósea de los tejidos óseos
trabecular y cortical. Asimismo, permite un análisis tridimensional
o volumétrico de los datos (figs. 23-64 y 23-65).
La TCC es una técnica ampliamente aceptada y utilizada para
medir la densidad mineral ósea, pero su costo es más alto y la do-
sis de radiación que recibe el paciente es mayor (aproximadamen-
te 60+¡tSv).
El interés creciente por las técnicas de barrido periférico deter-
minó el desarrollo de modelos de equipos de TC en pequeña es-
cala para evaluar la densidad ósea de los huesos periféricos
(TCCp).
ECOGRAFÍA CUANTITATIVA (EC)
La K es un.:i técnícil no íonÍZilnte p.:ir.:i cv.:ilu.:ir l.:i dcnsid.:id mine
ral ósea en regiones periféricas. Esta modalidad es relativamente
rápida y sencilla, y no expone al paciente a las radiaciones ionizan-
tes. La EC se utiliza para evaluar sitios periféricos con una escasa
cobertura tisular blanda. El sitio más frecuente de evaluación es el
calcáneo (talón) (véase fig. 23-66).
La técnica se basa en el pasaje de un rayo ultrasónico directa-
mente a través del sitio seleccionado. La velocidad y la atenuación
del sonido varían, a medida que el rayo atraviesa componentes es-
tructurales de diferente densidad. El perfeccionamiento de la EC
podría determinar que, en un futuro, este método reemplace a las
técnicas de densitometrfa periférica.

• Johnston: <lmcal 1ndicauons 10< bone mass measurements. J Bone M1ner Res 4:2-28.
1989.

Fig. 23-65. Amba, 1nfonne de la densidad mineral ósea (base mine-

ral) a partir de una TCC Abajo, valores en la mujer.

Fig. 23-66. Urndad de EC para evaluar el calc.áneo. (Gentileza de

Hologic lnc., Bedford, Mass.)
 CAPITULO 23 P ROCEDI MI ENTOS ADICIONALES DE DIAGNÓSTICO POR I MAGENES

SELECCIÓN DEL SITIO Y MÉTODO

El estudio de la densidad mineral ósea puede llevarse a cabo en
diversas regiones del cuerpo por separado o pueden adquirirse
imágenes de todo el cuerpo. El s1t10 seleccionado puede estar de-
terminado por la h1stona dinica y los factores de riesgo asociados
del paciente. Si se evalúa el hueso trabecular, la EC puede ser el
método de elección. Además, la EC es la única modalidad que
permite un anáhs1s tnd1mens1onal, lo que posibilita una medición
volumétnca verdadera.
La técnica por utilizar puede depender del sitio seleccionado.
Con las aplicaciones actuales, la DXA o la EC generalmente se rea-
lizan en sitios centrales/axiales.
La evaluación de regiones periféricas puede llevarse a cabo
mediante SXA, DXA, TCCp o EC.

POSICIONAMIENTO (PARA IMAGENES POR DXA) Fig. 23-67. Posición para imágenes de exploración de la columna
Los consideraciones sobre posicionamiento se describen con más vertebral. (Gentileza de Hologic lnc.. Bedíord, Mass.)
detalle, porque es la técnica de densitometría ósea utilizada con
mayor frecuencia. En situaciones especiales, asociadas con anoma-
lías o vanaciones anatómicas, puede ser necesario modificar el po-
sioonam1ento, según especificaciones del protocolo del seNicio.

Columna verte bral. El estudio de la columna vertebral con DXA

generalmente está indicado para evaluar el riesgo de fracturas ver-
tebrales. El paciente se ubica en posición supina, con el plano me-
diosag1tal alineado con el plano medio de la mesa radiográfica. El
técrnco radiólogo debe colocar un soporte debajo de las piernas
para que queden en ángulo de 900 para reducir la cuNatura lordó-
sica (fig. 23·67).
La columna vertebral debe estar recta y alienada con el campo
de bamdo en la imagen de exploraoón radiográfica. Si es necesa·
rio, puede modificarse la posición del paciente. La imagen debe ser
evaluada para garantizar que no existen artificios. La región evalua-
da debe abarcar el área comprendida entre Tl 2 y la cresta ilíaca
para poder evaluar las vértebras lumbares de L l -L2 a L4 (tig. 23·
68). Los cuerpos vertebrales anormales, en general, no se inclu- Fig. 23-6 8. Imagen de exploración de la columna vertebral. (Gentile-
yen en el estudio la densidad mineral ósea. za de Holog1c lnc., Bedford, Mass.)

Cadera. La evaluación de la cadera con DXA es óptima para pre-

decir el riesgo de fractura. El paciente se coloca en posición supi-
na, con el plano mediosagital alineado con el plano medio de la
mesa radiográfica. El paciente debe estar descalzo y con las pier-
nas extendidas. La cadera por estudiar depende de los anteceden-
tes de fracturas o enfermedad congénita de la cadera. Por ejemplo,
si hay antecedentes de fractura de la cadera izquierda, deberá se-
lecoonarse la cadera derecha. Si no hay antecedentes, puede eva-
luarse cualquiera de las dos caderas.
La pierna se coloca en la posición correspondiente para una
proyección AP verdadera de la cadera y debe rotarse hacia aden-
tro, en un ángulo de aproximadamente 15 a 200 para que el cue-
llo femoral esté paralelo a la superficie de visualízación. Las unida-
des DXA generalmente disponen de un dispositivo de soporte in-
movilizador que facilita el posioonamiento correcto. Este dispositi-
vo ayuda al paoente a mantener la posición correcta y garantiza
una posición constante en los estudios ulteriores.
Fig. 23-69. Imagen de exploración del extremo proximal del fémur.
La imagen de exploraoón se utiliza para corroborar la posición
(Gentileza de Holog1c lnc., Bedford, Mass.)
correcta y la ausencia de artificios externos. El barrido debe abarcar
el extremo proximal del fémur y la linea media del cuerpo femoral
debe estar paralela al borde lateral del barrido (fig. 23-69). La densitometrfa ósea exige un alto grado de experiencia y pen-
El hábito corporal influye sobre cómo se realiza el análisis de la cia técnica para poder aprovechar todo el potencial del método. El
densidad mineral ósea. Por ejemplo, si el paciente tiene una can- posicionamiento del paciente, la técnica utilizada y los parámetros
tidad muy escasa de tejidos blandos en el área de la cadera (p. ej., dt! bd11ido deben ser precisos para los estudios baS-Oles y deben
una persona delgada de edad avanzada), puede ser dificil obtener ser reproducidos con precisión en todos los estudios de segu~
una imagen precisa de los tejidos blandos. En consecuencia, el téc- miento, a fin de garantizar comparaciones valederas.
nico radiólogo debe tener presente el hábito corporal y las variacio- El empleo de la densitometría ósea como herramienta diagnós·
nes de los te1idos blandos en cada paciente para asegurar una can- t1ca continuará expandiéndose, a medida que progrese la tecnolo-
tidad suficiente de tejido blando que permita una interpretación gla, y se complementará con los avances en el mane¡o de la os·
adecuada del estudio. teoporos1s.
 P ROC EDI M IE NTOS ADIC I ONALES DE DIAGNÓST ICO POR IMAGENES CAPITULO 23

TOMOGRAFÍA CONVENCIONAL

Definición y objetivo
la tomografía es un tipo especial de método diagnóstico por imá-
genes para obtener una imagen diagnóstica de una capa espe-
cifica de tejido que está superpuesta a otros tejidos. La imagen
se obtiene mediante un equipo accesorio que permite que el tu-
bo de rayos X y el RI se muevan alrededor de un punto de apoyo
(fulcro) durante la exposición. La radiografía resultante se denomi-
na tomografía y revela una imagen clara de un objeto que se en-
cuentra en un plano especifico, con una imagen borrosa de las es-
tructuras situadas por encima y por debajo del plano específico. La
figura 23-70 ilustra un paciente colocado en la posición correcta
sobre la mesa radiográfica para una tomografía de la región toráci-
ca. También puede observarse un equipo básico de tomografía
lineal con un sistema de unión entre el tubo de rayos X y la ban-
deja-Bucky. Se describen los principios fundamentales de la tomo-
grafía convencional, comenzando por la terminología.
Fig. 23-70. Unidad de tomografía lineal.
Terminología
Como la tomografía representa un corte corporal, este tipo de ima-
gen, a veces, se denomina radiografía de corte corporal. En
1962, la lnternational Commission on Radiological Units and Mea-
sures estableció el término tomografía para definir todas las for- (1) Lineal
mas de radiografías de cortes corpor<iles.
Como pueden existir discrepancias terminológicas, a continua-
ción ofrecemos una lista de los términos y su definiciones, según
se emplean en este libro.
Tomografla: radiografía producida por una unidad tomográfica.
Fulcro: punto de rotación del eje que conecta el tubo de rayos
Xcon el RI.
Nivel del fulcro: distancia, medida en centímetros o pulgadas,
entre la superficie de la mesa radiográfica y el fulcro.
o (2) Elíptica
o (3) Circular

Plano objetivo (plano focal): el plano en el cual el objeto se

observa nítido y en foco.
Espesor de los cortes: espesor del plano objetivo o focal (va-
riable, depende del ángulo de exposición y el movimiento del tu-
bo).
Ángulo de exposición: ángulo resultante del movimiento del
haz de rayos.
Movimiento (o desplazamiento) del tubo: distancia de des-
plazamiento del tubo. (4) Helicoidal (5) Hipoclclica
Amplitud: velocidad del movimiento del tubo, medida en cen-
Fig. 23-71. Cinco trayectorias básicas (patrones de distorsión de la
tímetros o pulgadas por segundo.
imagen). (De Tortorici M: Concepts in medica/ radiographic imaging,
Trayectoria del tubo: configuración geométrica o patrón de dis-
Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
torsión por movimiento del tubo ("blurring") (fig. 23-71 ).
Blurring (distorsión asociada al desplazamiento del tubo):
área de alteración de las imágenes de objetos que se encuentran
fuera del plano del objetivo.
Margen de "blurring": borde externo del objeto borroso.
Todos estos términos serán utilizados e ilustrados en este capí-
LtJlo, a partir de la trayectoria del tubo.

Trayedorias del tubo

Existen cinco tipos fundamentales de trayectorias para el tubo de
tomografía (fig. 23-7 1). Se enumeran desde la más simple hasta
la más compleja:

1. Lineal ..... (unidireccional)

2. Elíptica
3. Circular
4. Helicoidal } (multidi<eccional)
5. Hipocíclica
 CAPITULO 2l P ROCEDIM IENTOS A D ICIONALES DE D IA GN ÓS TICO POR IMAG EN ES

Trayedorias unidireccionales lineales

La trayectoria lineal o unidireccional requiere el equipo menos
complejo (fig. 23-72). Este procedimiento requiere una mesa de
rayos X básica con bandeja-Bucky y tubo vertical conectado me-
diante un brazo o varilla de metal. Esta varilla pasa a través de un
fulcro de nivel ajustable (véase fig. 23-73). Este sistema se utiliza
para ajustar en forma manual o eléctrica la altura del fulcro.
El movimiento del tubo es producido por un motor incorporado
a la unidad. Como el tubo se desplaza a lo largo del eje longitudi-
nal de la mesa radiográfica, es necesario desbloquear el sistema de
movimiento longitudinal del tubo. También deben desbloquearse
la bandeja-Bucky y el ángulo del tubo para permitir el libre movi-
miento de estos elementos.

Panel de control
La unidad tomográfica es operada mediante un panel de control
propio. Las opciones en el panel de control varian, según el equi-
po utilizado. Las opciones de control más frecuentes son las si-
guientes:
• Velocidad de desplazamiento del tubo (en pulgadas o cm/seg)
para unidades de amplitud variable.
• Plano objetivo (espesor del plano focal o espesor del corte).
• Dirección o tipo de la trayectoria del tubo (en equipos con capa-
cidad multidirecóonal).
• Centro del tubo. Fig. 23-72. Equipo de tomografía lineal (unidirecóonaQ.
• Nivel del fulcro.
Algunas unidades están diseñadas, de manera que todas las op-
ciones de control (salvo el nivel del fulcro) estén en un panel de
control ubicado en el área de control de la sala de rayos. En estas
unidades, es frecuente que el nivel del fulcro sea del tipo ajusta-
ble, y esté localizado directamente sobre la palanca del fulcro co-
nectada con la mesa radiográfica fig. 23.-73). Otras unidades tam-
bién cuentan con el selector del ángulo de exposición ubicado en
el área de la mesa radiográfica y no en la cabina de control.
En las trayectorias de tubo lineal o unidireccional, una gran par-
te del objeto es paralela al movimiento del tubo. Esta posición
limita el grado de blurring de la imagen tomográfica y también
genera una imagen con »estrías•. La nitidez de la imagen puede
mejorarse aumentando al máximo el grado de movimiento per-
pendicular del tubo en relación con el objeto. Esto se logra modi-
ficando el tipo o la trayectoria del tubo para convertirlos en multi-
direccionales. Un ejemplo de tomografía multidireccional es una
unidad tomográfica especializada ilustrada en la figura 23-74, que
se utiliza, sobre todo, para los estudios tomográficos del cráneo.

Trayedorias multidireccionales
De los cuatro tipos de movimiento multidireccional, el menos com-
plejo es el elíptico, que es una ligera variación r:on resrecto al mo-
vimiento lineal. El movimiento circular es algo más complejo que
el movimiento eliptico. Los dos movimientos multidireccionales de
mayor complejidad son el helicoidal y el hipocíclico. Cuanto más
complejo es el movimiento multidireccional, menor será el espe-
sor del plano objetivo posible (véase la sección sobre espesor del
plano objetivo en la pág. 753) y más clara la imagen.

Fig. 23-74. Unidad de tomografía multidireccional.

 PROCEDI M IENTOS AD I CIONALES DE DIAGNÓSTICO POR I M ÁGENES CAPITULO 23

Fulcro P OSIC1Ón 2 Posición 1

El fulcro es el punto de rotación alrededor del cual se mueven el

tubo de rayos X y el RI. El fulcro reviste importanóa, porque todas
las estructuras localizadas en su plano (plano objetivo) y paralelas
a la trayectona o el desplazamiento del tubo se visualizan nítida-
mente y "en foco·, porque están en la misma posióón (inmóviles)
sobre el RI durante toda la exposióón (véase el punto B en la figu-
ra 23-75). Por el contrario, todos los objetos localizados por fuera
del plano objetivo (amba o abajo) se proyectan de un punto a otro
sobre el RI. Por ejemplo, véase el punto A de la figura 23-75, a me- Nivel del fulcro
dida que el tubo y el RI se desplazan de la posición 1 a la posición (plano objetivo)
2. El punto A comienza en el borde izquierdo del RI en la posición
1, pero finaliza en el borde derecho del RI en la posición 2, lo que
determina el movimiento o una imagen borrosa de los objetos en
el punto A.
El punto C situado debajo del nivel del fulcro también es una
imagen borrosa, debido a su proyección desde un borde del RI ha-
da el borde opuesto. (El punto C está en el borde derecho del RI
en la posición 1 y finaliza en el borde izquierdo del RI en la posi-
ción 2.)
La magnitud del movimiento de estas estructuras está determi- A B e e B A
nada por la distancia entre el objeto y el fulcro. En consecuencia, Posición 1 Posicíóo 2
el objeto que permanece fijo (inmóvil) aparece bien definido (nl-
tido) en la tomografía, mientras que los objetos situados por eno- Fig. 23-75. Pnnap10 de "blumng" (tomográfico). (De Tortoriá M:
ma y deba¡o del fulcro se mueven y, en consecuencia, generan Concepts m med1col rodiogrophlc 1moging, Philadelph1a, 1992, WB
imágenes borrosas. Este fenómeno se describe como principio de Saunders.)
blu rring tomográfico.

FULCRO VARIABLE FRENTE A FULCRO FIJO La mesa y el

pacienle eslán fijos
8 nivel del fulcro se utiliza para determinar el nivel anatómico de
la región por explorar. Este nivel puede lograrse de dos maneras
distintas. El método más senallo se basa en el uso de un fulcro t t ti t t El nivel del fulcro
Nivel del fulcro se modifica
variable (regulable o móvil) que permite modificar el nivel del ¡ ¡ 11 1 1
fulcro en relaaón con el paciente. Esta posición se ilustra en la fi-
gura 23-76. Fig. 23-76. Punto de apoyo (fulcro) variable. (De Tortorici M:
El segundo método consiste en el uso de un fulcro fijo, con una Concepts 1n med1col rodiogrophic 1moging, Philadelphaa, 1992,
mesa de altura regulable (fig. 23-n). El método del fulcro fijo con WB Saunders.)
una mesa de altura regulable se utiliza, más a menudo, con unida-
des tomográficas multidireccionales o especializadas. En este siste-
ma, el nivel del fulcro se modifica regulando la altura del paciente El nivel del
fulcro es fijo
y la mesa radiográfica hasta que el plano del fulcro coincida con el
plano de la región corporal por explorar.
La mesa
DETERMINACIÓN DEL NIVEL FOCAL Y EL CENTRADO y el paciente
se mueven,
Para determinar el centrado de la región por evaluar y el nivel inicial lo que
modifica
del fulcro es necesario obtener dos radiografías convencionales a el nivel
90", como una proyección PA o AP y una lateral de tórax, para una del fulcro
tomografía de un área de interés en los pulmones. La radiografía
PA se utiliza para localizar el Objeto de interés en relación con su Fig. 23-77. Punto de apoyo (fulcro) fijo. (De Tortorici M: Concepts m
posición lateral (derecha o izquierda); por ejemplo, 5 on a la de- med1col rod1Dgroph1c 1moging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
recha de la columna vertebral. La proyección lateral se utiliza para
determinar la locahzaoón anterior/posterior, por ejemplo, 10 cm
por detrás del esternón. Ambas radiografías son útiles para estable-
cer la localización superior/inferior del objeto (figs. 23-78 y 23-79).
Con las radiograffas PA y lateral, y el conocimiento de la localiza-
ción básica de los órganos, el técnico radiólogo puede ubicar apro-
Xlmadamente el sitio del objeto o la región por explorar. La tomo-
grafía preliminar debe obtenerse con el fulcro regulado en el nivel
estimado del área de interés especifica. El centrado se lleva a ca-
bo determinando las distancias especificas, como en las proyeccio-
nes PA o lateral a partir de puntos de reparo de posicionamiento
conocidos.

Fig. 23-78. Proyección AP. Ra- Fig. 23-79. Proyección lateral.

diografías de localización. Radiografías de locahzaaón.
 CAPITULO ll PROCED IM IE NTOS A DI CIONALES D E DIAGNÓSTI CO POR IMÁGENES

Blurring
Se define como distorsión que ocurre en la zona donde se ubi-
can los objetos por fuera del plano objetivo. En la tomografia, las
estructuras que se superponen al objeto de interés aparecen borro-
sas. Los objetos o las estructuras borrosos están por encima o por
debajo de la región por explorar, en el mismo nivel que el fulcro.

FACTORES DE INFLUENCIA Y DE CONTROL

Hay cuatro factores que determinan el grado de blurring:
( l) La distancia entre el objeto y el plano objetivo (d).
(2) El ángulo de exposición (8) (grado de movimiento del tubo
durante la exposición desde la posición 1 hasta la posición 2).
(3) La distancia entre el objeto y el RJ.
(4) La trayectoria del tubo (patrón de movimiento del tubo).
La siguiente fórmula ailcula el grado de "blurring" causado por
los dos primeros factores mencionados; es decir, la distancia entre
el objeto y el plano objetivo, y el ángulo de exposición:
Movimiento = 2d tan 0/2
Posición 1 Posición 2
Donde movimiento es un indicador del blurrring, d es la distancia
entre el objeto y el fulcro y 8 es el ángulo de exposición (0 corres- Fig. 23-80. Aumento de d = aumento del movimiento o la
ponde a la letra griega theta). sión de la imagen. (De Tortorici M: Concepts in medica/ r<XM
imoging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
(1) Distancia entre el objeto y el plano objetivo (d). La fórmu-
la anterior indica que si todos los factores, salvo d, permanecen cons-
tantes, entonces, a medida que d aumenta, también aumentará el
movimiento o el grado de blurring. Este aumento se muestra en la
comparación entre las figuras 23-80 y 23-81, en donde el ángulo de
exposición permanece constante a 30", pero d varía (distancia entre
el plano del fulcro y los objetos por encima y por debajo). La figura
23-80, con una distancia d mayor, muestra un mayor grado de mo-
vimiento de los objetos A y C entre la posición l y la posición 2 so-
bre el RI, por lo tanto, hay una imagen más borrosa.
Este análisis muestra que los objetos corporales que están más
lejos del plano focal se asocian con un mayor grado de movimien-
to y, por lo tanto, una imagen más borrosa.

(2) Angulo de exposición (9). La fórmula también indiai que si

solo aumenta 6 (ángulo de exposición) y los otros factores perma-
necen constantes, también se incrementa el movimiento y el as-
pecto borroso de la imagen. Esta obseNación es demostrada por
la comparación entre la figura 23-82, con un ángulo de exposición
de 60°, y la figura 23-81, con un ángulo de 30º. El ángulo de ex-
posición de 60º determina un aumento del movimiento de los ob- Posición 1 Posición 2
jetos A y C, aun cuando d permanezai constante, lo que vuelve Fig. 23-81 . Disminución de d = reducción del movimiento o la
más borrosa la imagen. torsión. (De Tortoñci M: Concepts in medica/ radiographic i ·
Resumen de la fórmula: esta fórmula demuestra que, a medi- Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
da que aumentan la distancia entre el objeto y el plano obje-
tivo o el ángulo de exposición, se incrementa el grado de blu-
rring.
El efecto neto de este fenómeno es un plano focal (plano ob-
jetivo) más delgado, como puede obseNarse en la página 753
(fig. 23-84).

(3) Distancia entre el objeto y el receptor de imagen (DOR).

El tercer factor que determina el grado de blurring es la distancia en-
tre el objeto y el receptor de imagen (RI). A medida que aumen-
ta la distancia desde el RI, también aumenta el grado de distor-
sión. Este aumento de la distorsión puede no ser una variable re-
gulable o controlable, si está determinado por el espesor de la re-
gión por explorar o la loailización general del área o la distancia en-
tre la región por evaluar y el RI. No obstante, la región puede colo-
rarse sobre la mesa radiográfiai con la finalidad de aumentar la
DOR. Por ejemplo, la cabeza puede colocarse en una posición late-
ral para examinar la parte superior en lugar de la parte inferior.
Posición 1
Fig. 23-82. Aumento del ángulo de exposición = aumento del
miento o la distorsión. (De Tortoñci M: Concepts in medica/
graphic imaging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
 PRO CED I M I ENTO S AD IC I O NALES D E D IAGNÓSTICO PO R I MÁG EN ES CAPITULO 13

(4) Trayectoria del tubo o patrón de movimiento del tubo.

El cuarto y último factor que determina el grado de blurring de la (1) Lineal
imagen es la trayectoria o el patrón de movimiento del tubo. La dis-
torsión máxima de un objeto se produce cuando la estructura es Blurring unldlreccional de la 1
perpendicular a la dirección del movimiento del tubo. En un tu- (menor acci6n de booaml;:}
bo con trayectoria lineal o unidireccional, el tubo se desplaza solo
en una dirección. Este movimiento determina que una fracción im-
portante del objeto sea paralela al movimiento del tubo. Por lo tan-

o
to, la trayectoria unidireccional del tubo genera un menor grado

o
de blurring de la imagen.
En cambio, las trayectorias multidireccionales determinan que
una menor fracción del objeto sea paralela al movimiento del tu-
bo. Por lo tanto, los tubos con movimientos elípticos o circulares
generan un mayor grado de blurring que los tubos con una tra-
yectoria exclusivamente lineal (fig. 23-83). (2) Eliptica (3) Circular

Patrones de blurring m áximo. Los patrones de movimiento he- Bluntng multldireccional

licoidal e hipoddico se asocian con un máximo grado de distor-
sión, ya que estos patrones comprenden una dimensión vertical
como parte de su trayectoria multidireccional, lo que determina un
máximo borramiento de las estructuras que están cerca y alejadas
del plano focal. Estos movimientos revisten mayor utilidad en los
procedimientos tomográftcos del cráneo; por ejemplo, en el estu-
dio de las pequeñas estructuras que componen el oído medio e
interno, que requieren planos focales de l mm o menos.

ESPESOR DE LOS CORTES (ESPESOR

DEL PLANO OBJETIVO) (4) Helicoidal (5) Hipociclica
La figura 23-84 muestra que el grado de blurring aumenta, a me-
dida que se incrementa la distancia entre el objeto y el nivel del 1 Blurring multldlrecclonal y multiplanar 1
(acción de distorsión máxima)
fulcro o el plano objetivo. Por lo tanto, esta posición determina un
proceso de distorsión graduªI en el que las estructuras menos bo-
rrosas serán las más cercanas al nivel del fulcro y las más borrosas, Fig. 23-83. Resumen de las trayectorias del tubo. (De Tortorici M:
las más alejadas del fulcro. Además, la capacidad del ojo humano Concepts in medico/ rodiogrophic imaging, Philadelphia, 1992, WB
para diferenciar una imagen borrosa de una nítida es limitada, lo Saunders.)
que implica que el ojo humano acepta un cierto grado de blurring
como bien definido. El grado de blurring aceptado como una ima-
gen nítida por el ojo humano es subjetivo y varia entre las distintas
personas. Todos estos factores combinados determinan lo que se
designa como espesor del corte o espesor del plano objetivo.
Cuanto mayor es el grado de mala definición de la imagen
menor será el espesor del plano objetivo. El principal factor que
afecta el espesor de corte que puede ser controlado por el opera-
dor es el ángulo de exposición (fig. 23-84). Es conveniente regu-
lar el espesor del plano objetivo de manera que se corresponda
con el objeto por explorar. Los objetos pequeños se observan me-
jor utilizando un plano objetivo delgado y un mayor ángulo de
exposición, mientras que los objetos grandes (p. ej., el pulmón)
requieren un plano objetivo grueso, con un menor ángulo de ex-
posición.

B C C B A
Plano focal más delgado Plano focal más grueso

Fig. 23-84. Espesor de los cortes (espesor del plano objetivo). (De Tortorici M:
Concepts in medica/ radiographic imoging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
 CAPITULO 23 PROCEDIMIENTOS ADICIONAL ES DE DI AGNÓSTICO POR IMÁGENES

Variaciones de la tomografía convencional

Existen diversas técnicas y modalidades diagnósticas por imágenes
que derivan de los principios fundamentales de la tomografía con-
vencional. A continuación, se comentan brevemente varias aplica-
ciones de la tomografía.

TÉCNICA RESPIRATORIA
La técnica respiratoria requiere que el paciente se mueva, y el RI
y el tubo permanezcan fijos. Esta técnica es fácil de aplicar en
una unidad radiológica convencional y no requiere equipos espe-
ciales. El objetivo es borrar estructuras (mediante el movimiento
del paciente) que se superponen a la región de interés. Algunos
ejemplos son la columna vertebral lateral, el esternón en posición
oblicua y la imagen lateral transtorácica del extremo proximal del
húmero (fig. 23-85). El paciente sigue respirando durante el pro-
cedimiento, lo que determina una imagen mal definida de las cos-
tillas y de la trama pulmonar. Los tiempos de exposición deben ser
suficientemente prolongados (de 2 a 3 segundos) para permitir un
movimiento suficiente de las partes corporales durante el procedi-
miento.

PANTOMOGRAFÍA (PANOREX)
La pantomografía se utiliza para observar una región anatómica
curva, comúnmente el maxilar inferior, y el examen de los dientes.
Un ejemplo de esta aplicación es la unidad panorex ilustrada en
las figuras 23-86 y 23-87. Durante la pantomografía, el paciente
permanece fijo, y se desplazan el tubo y el RI. Este procedimiento
se describe e ilustra con detalles en comentario sobre el maxilar in-
ferior del capítulo 12.
El restrictor del haz de rayos de la unidad pantomográfica posee
una hendidura delgada y estrecha (pequeñas flechas blancas en
la figura 23-86) esencial para eliminar los rayos X divergentes que,
en condiciones normales, provocan una mala definición de la ima-
gen por penumbra. Este procedimiento permite obtener una ima-
gen pantomográfica, similar a la de una radiografía convencional
(fig. 23-88).

Fig. 23-88. Pantomografía (Panorex) del maxilar inferior.

 Otras modalidades diagnósticas y
terapéutica

Capítulo 24

Otras modalidades
diagnósticas
yterapéuticas
COLABORADORES: John P. Lampip•no
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES : Joan Radke y Russel Ritenour

Medicina nuclear Resonancia magnética (cont.)

Definición e introducción • Magnetos:
Aplicaciones clínicas - Magnetos resistivos
Equipo de medicina nuclear - Magnetos permanentes
- Magnetos superconductores
Radioterapia oncológica
Definición e introducción • Bobinas de gradientes
Braquiterapia, teleterapia y aceleradores lineales • Bobinas de radiofrecuencia (RF)
Equipo de radioterapia oncológica • Sistema de soporte electrónico
• Computadora y monitores
Ecografía Resumen de los procesos y componentes de RM
Definición, introducción y antecedentes históricos Aplicaciones clínicas
Principios de la ecografía • Contraindicaciones
Limitaciones y ventajas • Preparación del paciente
Equipo de ecografía • Alivio de la ansiedad del paciente
Aplicaciones clínicas • Monitoreo del paciente
Definición de términos y referencias Consideraciones básicas sobre seguridad
Resonancia magnética • Riesgo potencial de proyectiles
Definición e introducción • Otras consideraciones relacionadas con la seguridad
Comparación con la radiografía y la tomografía Riesgos laborales
computarizada Antecedentes del paciente
Principios físicos de la RM Agentes de contraste
• Interacción de los núcleos con los campos magnéticos Aspecto anatómico
• 1mágenes Tl
• Precesión • 1mágenes T2
• Envío de radioseñales a los núcleos en precesión • Planes de orientación
• Resonancia Muestras de estudios con RM
• Recepción de señales desde los tejidos corporales, • RM del cerebro
• RM de columna vertebral
• Relajación Tl y T2 y densidad del espín
• RM de articulaciones y miembros
• Campos magnéticos en gradientes
• RM de abdomen y pelvis
• Imágenes de cortes múltiples
Definición de términos
• Componentes del sistema de RM
Bibliografía
 C APiTU L O 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAP~ UT ICAS

La finalidad de este capitulo es introducir a los estudiantes en el
conocimiento de cuatro modalidades de procedimientos por imá-
genes: medicina nuclear, radioterapia oncológica, ecografía y
resonancia magnética.
En las instituciones de salud aduales es esperable un inter-
cambio funcional mayor en cuanto las obligaciones y responsa-
bilidades del personal. En el área del diagnóstico por imágenes,
por ejemplo, se pretende que el técnico radiológico sea abierto y
que esté entrenado en una gama amplia de procedimientos, y
que cuente con la posibilidad de preparación y certificación en
más de una modalidad. Todo técnico debe al menos comprender
los principios básicos y los procedimientos y exámenes que pue-
den requerirse en cada uno de estos tipos de procedimientos por
imágenes.
Este capitulo no solo poporciona al estudiante y al técnico la in-
formación necesaria para estas cuatro modalidades sino que tam-
bién lo ayudará a determinar cuándo es aconsejable un enrena-
miento adicional en una o más de las otras áreas. En cada una de.
estas modalidades se puede disponer de un entrenamiento díri-
co avanzado además de estudios complementarios y certificación.

Definición e introducción
La medicina nuclear se basa en la utilización de materiales radiac-
tivos, denominados radiofármacos para estudiar y tratar diversos
trastornos médicos.
Ciertos radiofármacos especfficos, denominados marcadores,
se introducen en el organismo por vías parenterales inhalatorias u
orales, para evaluar órganos y funciones metabólicas específicas.
Estos marcadores se concentran en ciertos tejidos desde donde
emiten radiaciones gamma que son medidas por una cámara
gamma o de centellografía. La intensidad de la señal emitida per-
mite detenninar la función de un órgano dado.
La tomografía computarizada por emisión de fotón único
(SPECT), introducida en 1979, permite obtener imágenes tridi-
mensionales de las estructuras anatómicas. El método SPECT se
utiliza entre uno y tres detectores de cámara gamma que rotan en
un ángulo de 360º alrededor del paciente para recoger senales Fig. 24-1. Cámara de medicina nuclear para SPECT. (Gentileza de
emitidas por el cuerpo. Luego, esta información es reconstruida por Gateway Community College (fotografía de Bill Timmerman).
una computadora en varias perspectivas de corte que producen
imágenes de cortes anatómicos (barridos) (fig. 24-1 ).

Aplicaciones clínicas
Las aplicaciones de la medicina nuclear se están expandiendo gra-
cias a los progresos en el terreno de las imágenes digitales y el de-
sarrollo de radiofármacos más eficaces. Como determinados ra-
dioisótopos se concentran en órganos o tejidos específicos, se
pueden emplear diferentes marcadores radiactivos para evaluar
órganos, sistemas y diversas funciones fisiológicas. Uno de los ra- A 8
dioisótopos más usados es el tecnecio-99m (99m-Tc). Se recurre
a diferentes formas de tecnecio para los estudios del cerebro, el
corazón, los riñones, el hígado y el sistema esquelético. S49-51 32
Oblicua sagital Oblicua transaxial
Centellograma óseo
Fig. 24- 2. A Barrido cerebral con SPECT en posición oblicua sagilaL
La centellografia ósea es el estudio del sistema esquelético basa-
do en la administración intravenosa de una forma de 99m-Tc. El B. Barrido cerebral con SPECT en posición oblicua transaxial. (Gentie-
tecnecio es absorbido por el tejido óseo y lo que permite obtener za de Bemadette Hanko.)
un "mapa" del sistema esquelético para evaluar alteraciones mus-
culoesqueléticas, tales como metástasis, fracturas por tensión u
otras lesiones óseas. Es posible que el técnico radiólogo deba ob- .
tener radiografías muy colimadas de las "zonas calientesN esquelé-
ticas, identificadas en los centellogramas.
 OTRAS MO DALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CAPiTU LO 24

A B e
Estudios genitourinaños
Los estudios nucleares del sistema genitourinario permiten una
evaluación anatómica y funcional de los riñones. Esta modalidad es
excelente para evaluar un trasplante renal.

Estudios encefálicos
Los estudios de perfusión cerebral-SPECT permiten evaluar el ce-
rebro para detectar diversos trastornos neurológicos, tales como
accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Alzheimer o enfer-
medad de Parkinson (para una muestra de barrido cerebral, véase Anterior OPD Lateral o
la fig. 24-2).
Fig. 24-3. Centellografía de perfusión pulmonar. A. Anterior. B. Obli-
cua-OPD. C. lateral derecha. (Cedido por Bemadette Hanko.)
Estudios gastrointestinales
Existen muchos estudios con radioisótopos, para el aparato diges-
tivo. Se pueden realizar estudios del vaciamiento gástrico, centello-
graflas hepatobiliares, estudios del reflujo gastroesofágico, y cente-
llografías hepáticas y esplénicas luego de la administración oral o
parenteral de radioisótopos En muchos casos, se puede evaluar la
anatomía y la función del órgano.
Un estudio gastrointestinal frecuente de medicina nuclear es el
barrido para divertfculo de Meckel. Un divertículo de Meckel es
un defecto congénito que determina la formación de un saco en
la pared del íleon. Aunque la mayoría de los divertículos de Mec-
kel son asintomáticos, pueden sangrar o infectarse. La centellogra-
fia es la modalidad de elección para localizar con precisión este de-
fecto.

Centellografía cardíaca
Uno de los proced1m1entos más frecuentes con la técnica SPECT
es el estudio de perfusión miocárdica con talio, que consiste en
la inyección intravenosa de talio radiactivo o tecnecio 99 sestami-
bi (cardiolyte) para evaluar la perfusión del corazón. El paciente
debe efectuar ejercidos en cinta deslizante o recibe un vasodila-
tador, fármaco que induce la dilatación de los vasos sanguíneos
para incrementar el flujo sanguíneo. La respuesta al ejercicio o el
agente vasodilatador refleja el grado de perfusión del talio (o el
tecnecio 99 sestambi) a través del músculo cardiaco. Este proce-
dimiento, combinado con un segundo barrido en reposo, puede
revelar defectos de la perfusión miocárdica de la pared ventricular
o indicios de infarto de miocardio ("ataque cardíaco" secundario
a una disminución brusca del flujo sanguíneo que provoca la muer-
te del músculo cardíaco, o miocardio).
Centellografía pulmonar
La centellografía de ventilación/perfusión pulmonar es un proce-
dimiento de medicina nuclear frecuente que se utiliza para descar-
tar una embolia pulmonar, una EPOC o cáncer de pulmón. Duran-
te la parte inicial de la fase ventilatoria del barrido pulmonar, el pa-
ciente inhala gas xenón- 133, y se obtienen imágenes rápidamen-
te para evaluar posibles anormalidades pulmonares (fig. 24-3).
Luego, se lleva a cabo una centellografia de perfusión pulmonar.
El estudio de ventilación pulmonar debe preceder al estudio de
perfusión. Durante la fase de perfusión, se inyecta albúmina radiac-
tiva. La fase de perfusión del barrido permite detectar posibles em-
bolias pulmonares.
Para facilitar la detección temprana del cáncer de pulmón, la
FDA (Food and Drug Administration) aprobó un péptido marcado
con radioisótopo, denominado "Neo Tect", que ayuda a determi-
nar si una lesión es benigna o maligna. Este procedimiento permi-
te detectar lesiones de menos de 1 cm.
Estudio de captación tiroidea
Las determinaciones de la captación tiroidea tienen por finali-
dad evaluar la función de la glándula tiroidea (fig. 24-4). Para ello,
el paciente debe ingerir por vía oral el radiofármaco yoduro de so-
dio ( 13 11) y, luego, se toman lecturas a intervalos prefijados (p.ej.,
6 y 24 horas). Una glándula hipertiroidea (hiperactiva) tendrá una
Fig. 24-4. Medición de la captación tiroidea.
mayor captación del yodo radiactivo, lo que puede indicar una en-
fermedad de Graves (bocio nodular tóxico o enfermedad de Plum-
mer). Una baja captación del yodo radiactivo indica hipotiroidis-
mo (hipoactividad tiroidea). Esta enfermedad es mucho más fre-
cuente en mujeres que en hombres.
Equipo de medicina nuclear
Los procedimientos de medicina nuclear están a cargo de un equi-
po de profesionales compuesto por:
1. El técnico en medicina nuclear: este profesional posee cono-
cimientos sólidos de física de la radiación, anatomía y fisiología,
aspectos relacionados con la protección contra las radiaciones,
computación y estudios diagnósticos por imágenes. Sus respon-
sabilidades son manipular, evaluar y administrar el radioisótopo.
La seguridad del paciente es un concepto esencial en medicina
nuclear, y es fundamental que el paciente reciba la cantidad co-
rrecta del radionudido. Una dosis excesiva puede dañar el órga-
no blanco.
Una vez obtenidas las imágenes, el técnico es el encargado de
efectuar el análisis estadístico de los datos y procesar digital-
mente las imágenes.
En casos de derrames del radioisótopo, el técnico deberá es-
tablecer el sitio del derrame, descontaminar el área y eliminar
debidamente el material contaminado.
2. El médico especialista en medicina nuclear: este radiólogo
recibió un entrenamiento especial para realizar e intrepretar los
procedimientos de medicina nuclear. Está autorizado para adqui-
rir y utilizar materiales radiactivos.
3. Físico especialista en medicina nuclear: este profesional reci-
bió un entrenamiento avanzado en física nuclear, computación
y medidas de seguridad relacionadas con las radiaciones. Es res-
ponsable del manejo y la preparación de los materiales radiacti-
vos, y la calibración y el mantenimiento del equipo.
Este profesional. a menudo, cumple la función de encargado
de la seguridad contra las radiaciones.
 CAPÍTULO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Definición e introducción
La radioterapia oncológica, también conocida como radiooncolo-
gía, o simlemente radioterapia, se basa en el uso de radiaciones
ionizantes para el tratamiento del cáncer y algunas enfermeda-
des benignas. En los Estados Unidos y Canadá, el cáncer es la cau-
sa más frecuente de muerte después de las enfermedades cardio-
vasculares.
Las modalidades terapéuticas contra el cáncer son la cirugía, la
quimioterapia y la radioterapia. En casos de tumores complejos o
implantados en otros tejidos y que no pueden ser extirpados qui-
rúrgicamente, la radioterapia, a menudo, se combina con la qui-
mioterapia. Luego de la cirugía, suele aplicarse quimioterapia, ra-
dioterapia o una combinación de ambas modalidades. Lamenta-
blemente, en ciertos casos el proceso maligno es demasiado avan-
zado o complejo para responder a cualquier método terapéutico.
En estos casos, la radioterapia puede utilizarse con fines paliativos
para reducir el volumen del tumor, y la compresión y dolor asocia-
dos con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente.
Braquiterapia y teleterapia
Existen dos tipos de radioterapia: la radioterapia interna, llamada
braquiterapia, y la radioterapia externa con rayos, denominada
teleterapia.
La radioterapia interna se basa en la implantación de radioisóto-
pos de baja intensidad, muy cerca del tumor o el tejido canceroso.
Este tipo de tratamiento se utiliza con frecuencia para el cáncer de
próstata.
La teleterapia consiste en la aplicación de rayos externos, que
históricamente, han sido unidades de rayos X, rayos gamma con
cobalto-60 y aceleradores lineales.
Durante varios años, se utilizó el cobalto-60 con emisión de ra-
yos gamma de aproximadamente 1,25 MeV para el tratamiento
de los tejidos más profundos. El tratamiento con unidades de ra-
yos X y cobalto-60 posiblemente se utilice en algunos sitios, pero
estos métodos han sido reemplazados, en gran medida, por los
aceleradores lineales, los cuales abarcan una gama de energía
desde los 4 millones de voltios hasta 30 millones de voltios (de
4 a 30 MeV).
Aceleradores lineales
El acelerador lineal emite rayos X o haces de electrones y el capaz
de producir rayos X de alta energía cuando se coloca un blanco
(ánodo) en el trayecto de una corriente aceleradora de alta ener-
gía de electrones emitidos desde el filamento (cátodo). El espec-
tro de energía de los rayos X emitidos es controlado por el alto vol-
taje aplicado al haz de electrones en aceleración que impacta el
blanco (o ánodo) en forma comparable al funcionamiento de un
tubo de rayos X para diagnóstico general.
Si se retira el ánodo o blanco del haz de electrones, este mismo
equipo también pueda proyectar un haz de electrones de ener-
gías seleccionadas directamente hacia el área tisular por tratar. La
energía de este haz de electrones es controlada por el voltaje apli-
cado.
La proyección de estos electrones directamente sobre el tejido
canceroso es más eficaz que los rayos X de alta energía o los ra-
yos gamma, para tratar lesiones planas o superficiales. La energía
asociada con el haz de eledrones penetra en los tejidos sólo has-
ta la profundidad del cáncer superficial, sin afectar los tejidos nor-
males subyacentes.
Por otra parte, un cáncer profundo requiere rayos X de alta ener-
gía, como los generados por un acelerador lineal o rayos gamma
de alta energía de una unidad de cobalto. Estas radiaciones de al-
ta energía se dirigen directamente hacia el tejido neoplásico pro-
fundo y provocan el menor daño posible a las estructuras tisulares
normales circundantes (fig. 24-5).
Fig. 24-5. Acelerador lineal-haz de rayos X de alta energía o haz de
electrones de baja energía. La infografío muestra las partes internas.
(Gentileza de Vanan Medical Systems, Oncology Systerns, Palo Alto,
Calif.)
SIMULACIÓN
La simulación es un primer paso importante para establecer el
y el volumen tisular por tratar. Para ello se utilizan imágenes
gráficas obtenidas mediante una unidad de fluoroscopia día
ca con rayos X e imágenes por TC o RM de las regiones af
Estos datos son cargados en un programa de computación
piejo para determinar los distintos ángulos y la profundidad del
tamiento. En la actualidad, se efectúan tatuajes permanentes
cretos que, en gran medida, están reemplazando las múlti
marcas cutáneas muy visibles, antes utilizadas para la radioter
Si el área de tratamiento comprende las regiones expuestas de
cabeza o el cuello, las marcas pueden colocarse sobre una
ra ajustada especialmente diseñada.
Equipo de radioterapia oncológica
El equipo de profesionales y sus responsabilidades generales
los siguientes:
T. Técnico en radioterapia: es responsable de programar el
quema de tratamiento, administrar la radiación y llevar los r ·
tras correspondientes. Asimismo debe obtener las radiogr
preliminares de las regiones afectadas. Es posible que deba
currirse a la fluoroscopia para determinar las dimensiones
campo terapéutico y marcar la piel del paciente.
El terapista debe tener buenas habilidades de comunic.ación
establecer una empatla con los pacientes, para poder intera
eficazmente con ellos y otros miembros del equipo de salud,
pacientes que asisten, en forma habitual, sufren una enf
dad terminal.
2. Radiooncólogo: este médico prescribe el tratamiento nece ·
y determina el área por tratar.
3. Especialista en dosimetría médica: este profesional es
zado en dosimetría bosqueja el plan para administrar la
prescrita por el oncólogo en el tejido canceroso.
4. Físico especialista en radiaciones médicas: este prof
asesora al oncólogo y al especialista en dosimetría sobre las~
nicas de tratamiento y el cálculo de las dosis. También es res-
ponsable del mantenimiento y la calibración de los equipos.
 OTRAS MODALIDAD ES DIAGNÓ S TICAS Y TERAP É UTICAS CAPITULO 14

ECOGRAFÍA

Definición e introducción
la ecografía es una técnica diagnóstico por imágenes basada en
ondas de alta frecuencia para producir imágenes de órganos y
estructuras corporales. Estas imágenes se generan registrando los
reflejos (ecos) de las ondas ultrasónicas dirigidas hacia el cuerpo
(figs. 24-6 y 24-7).
Los términos técnicos más frecuentes utilizados son sonografía
(sónico significa sonido) o ultrasonografía (frecuencia de ultraso-
nido). También puede utilizarse el término ecosonografía.
Las frecuencias de las ondas percibidas por el oído humano se de-
nominan sonido audible. Las ondas con frecuencia más alta que la de
los sonidos audibles se denominan ultrasónicas. El término ultrasó-
nico designa las ondas de frecuencia "ultranta", por encima del soni-
do audible. El rango de frecuencia percibido por el oído humano va-
ría aproximadamente entre 20 Hz y 20 kHz (de 20 a 20.000 ciclos
por segundo). En el terreno de la ultrasonografía médica, se utiliza un
rango de frecuencia de 1 a 17 MHz (de 1 a 17 millones de cidos por
segundo). Las ondas dentro de este rango de frecuencia sólo se
transmiten en líquidos y sólidos, y no en el aire o los gases. Fig. 24-6. Ecografía del abdomen. (Gentileza de Philips Medical Sys-
La ecografía es un procedimiento indoloro e inocuo, pues no re- tems y ATL Ultrasound.)
quiere radiaciones ionizantes. Los estudios realizados no revelaron
efectos biológicos adversos asociados con la ecografía. Estas caracte-
rísticas convierten a la ecografía en la modalidad preferida para eva-
luar áreas o tejidos particularmente radiosensibles, como los obsté-
tricos, en los cuales se evita la exposición fetal a las radiaciones.
Antecedentes históricos
El origen de la ecografía se remonta a la Primera Guerra Mundial,
o poco tiempo después de ella, con la invención del sonar. Este
concepto fue desarrollado durante la Segunda Guerra Mundial. La
técnica del sonar se basa en la emisión de ondas a través del agua
y la interpretación de los ecos de retomo para identificar objetos
sumergidos. Después de la guerra, los investigadores médicos ex-
ploraron y desarrollaron distintas formas de aplicar estos conceptos
al diagnóstico médico.
Modo-A: la primera unidad ecográfica en modo-A fue construi-
da en el Japón, a principios de la década de 1950. Las imágenes
ecográficas en modo A representaban las estructuras anatómicas
mediante una serie de "crestas de eco" ("blips") visualizados en un
monitor. Su altura representaba la intensidad de los ecos reflejados.
Modo-8: a fines de la década de 1950, investigadores de los Es-
tados Unidos, el Japón y Europa desarrollaron equipos ecográficos
bidimensionales de escala gris, llamados modo-B. El uso de una
escala gris permitió representar la intensidad de los ecos refleja- Fig. 24-7. Abdomen - bazo, riñón y músculo psoas. (Gentileza de
dos mediante diversos grados de gris. Un convertidor de imágenes Shpetin Tiegrafi, New York University.)
de video amplifica y procesa estos ecos, y los exhibe en un moni-
tor con escala gris.
Dinámico en tiempo real: en la década de 1970, los progre-
sos en el terreno de la electrónica y la introducción de computa-
doras permitió desarrollar la ecografía en tiempo real o dinámica,
que muestra las estructuras anatómicas durante el estudio.
Doppler: la ecografía Doppler se utilizó, por primera vez, en el
Japón para estudiar estructuras vasculares y el movimiento del flu-
jo sanguíneo. Más tarde, en la década de 1980, los progresos tec-
nológicos generaron la ecografía Doppler flujo-color, la que
muestra el flujo sanguíneo en diversos colores para indicar la velo-
cidad y la dirección.
Sistema digital: los sistemas digitales más modernos apare-
cieon a principios de la década de 1990. Estos sistemas convier-
ten la imagen ultrasónica en un formato digital que permite proce-
sar, manipular, visualizar y almacenar las imágenes. Al igual que
otras imágenes en formato digital, estas imágenes también pue-
den ser transmitidas a sitios alejados.
En la actualidad, se dispone de nuevos sistemas digitales de al-
ta definición, que permiten un aumento significativo del espectro
dinámico, el espectro total de señales que abarca desde las más
intensas hasta las más débiles, que puede ser recibido y registra-
do por estos sistemas (fig. 24-8). Fig. 24-8. Sistema de ecografía digital con imágenes de alta defini-
ción HDR). (Gentileza de Philips Medica! Systems y ATL Ultrasound,
Bothell, Wash.)
 CAPÍTULO 24 OTRAS MODALIDAD ES DIAGNÓSTICAS Y TER AP tUTICAS

Principios de la ecografía
Transductor: un transductor es un dispositivo que convierte una
forma de energía en otra. Un transductor ultrasónico convierte
energía eléctrica en energía ultrasónica. Este transductor contie-
ne material cerámico específico que genera sonidos de alta fre-
cuencia cuando una corriente eléctrica pasa a través de él e indu-
ce vibraciones. Este proceso se denomina efecto piezoeléctrico.
Este término, que significa "presión eléctrica", describe la propiedad
de ciertos cristales (p. ej., el cuarzo) de expandirse y contraerse en
respuesta a la aplicación de un campo eléctrico.
Durante un estudio ecográfico, el transductor, que genera las on-
das ultrasónicas, se coloca directamente sobre la piel, en la que
previamente se aplicó un gel. Este gel evita la pérdida de señales
secundarias al atrapamiento de aire entre la superficie del trans-
ductor y la piel.
Existen transductores de diversas frecuencias para fines especl-
ficos. Por ejemplo, los transductores de frecuencia más alta (de 5
a 7 MHz) se utilizan para evaluar un abdomen promedio o peque-
ño, porque propociona mayor resolución, pero menor penetra-
ción. En un paciente más grande se utiliza un transductor de me-
nor frecuencia (3,5 MHz) que disminuye la resolución, pero au-
menta la penetración. En aquellos casos en los que se requiere
un mínimo grado de penetración se utilizan transductores de has-
ta 17 MHz para lograr una máxima resolución (fig. 24-9).
Ecos: una vez generadas, las ondas se dirigen hacia el interior
del cuerpo. Pasan por el cuerpo hasta encontrar una barrera tisular
que refleje la onda de sonido hacia el transductor. Estas ondas re-
flejadas por las estructuras internas hacia el transductor se denomi-
nan ecos. Por lo tanto, el transductor actúa como transmisor y re-
ceptor, envía y recibe estas ondas reflejadas y las convierte en vol-
tajes eléctricos. Durante el proceso de adquisición de imágenes, el
transductor envía descargas breves de energía ultrasónica seguidas
de un periodo durante el cual "espera· el eco reflejado. Este pro-
ceso se denomina sistema pulsado de adquisición de imágenes
(en lugar del sistema con ondas ultrasónicas continuas utilizado
con mayor frecuencia en los sistemas de ecografía terapéutica).
Estos ecos reflejados son medidos y visualizados en el monitor
como matices variables de gris, según su intensidad y el tiempo
que tardan en retornar al transductor.
Imágenes ecogróficas: estas imágenes pueden ser visualiza-
das directamente en un monitor como imágenes en tiempo real
o grabadas en una película o cinta de vídeo para su almacena-
miento e inspección ulterior. Las unidades digitales más modernas
convierten estas imágenes en un formato digital para procesarlas y
almacenarlas, como ya se describió.
Cada imagen representa una "rebanada" o un corte delgado
de estructura anatómica, visualizada como una imagen bidimen-
sional similar a las imágenes por TC o RM, aunque con un aspec-
to muy diferente.
Plano de orientación: el plano de orientación producido varia,
como se sostiene el transductor. Un barrido transversal producirá
una imagen similar a la de un barrido con TC axial o transversal. Un
barrido longitudinal genera una imagen en perspectiva sagital.
Limitaciones y ventajas
La ecografía posee limitaciones y ventajas en relación con otras
modalidades diagnósticas por imágenes. Las estructuras óseas y
ocupadas por aire representan barreras para las ondas ultrasónicas;
por este motivo, las estructuras anatómicas rodeadas por hueso
son difíciles de observar por ecografla. Una cantidad importante de
Fig. 24-9. Tipos de transductores. (Gentileza de Philips Medica!
tems y ATL Ultrasound.)
gas intestinal también limitará la eficacia de una ecografía del
domen. Sin embargo, la ecografía es un método excelente para
ferenciar estructuras sólidas de estructuras quísticas (
por líquido) en los tejidos corporales. Otra ventaja es la eval
dinámica de las estructuras articulares durante el m ·
de la articulación, la RM, la TC ni la artrografía ofrecen esta
lidad.
La ecografía se convirtió en el "patrón oro· para la
páncreas, el higado, la vesícula biliar y el útero. Como la
grafía no requiere radiaciones ionizantes, es inocua para
estudios de la pelvis y el feto durante el embarazo, y
a estudios con rayos X (p. ej.. pelvimetrfa) para las mediciones
estrecho inferior de la pelvis y la determinación de la ·
fetal.
Equipo de ecografía
Ecografista: el papel del ecografista difiere ligeramente del
logo, el técnico especializado en medicina nudear o el
pista. Si bien todos estos profesionales deben poseer co
tos sólidos de anatomía y fisiología, equipos especializados yles
versos procedimientos, el ecografista además debe sumí ·
una interpretación inicial de las imágenes. Debe conocer en
fundidad la fisíopatologfa y la anatomía de los cortes corporales
ra poder evaluar debidamente una estructura o un sistema pa ·
lares.
Al igual que otros técnicos radiólogos, los ecografistas deben
tablecer una relación adecuada con el paciente para obtener la
formación clínica necesaria y comunicar sus impresiones y
gos con precisión, al radiólogo.
Radiólogo: la mayoría de los radiólogos diplomados puede
terpretar imágenes ecográficas. Ciertos servicios de rad'
cuentan con un sonólogo; es decir. un médico especiafuado
ultrasonografia. Trabajan junto con el ecografista para garantizar
estudio correcto y completo. El radiólogo o el sonólogo confi
y documentan los hallazgos del ecografista.
 OT RAS M O D A LID A DES DI AG N ÓS TI C A S Y TER APÉ UT IC A S CAPÍTULO 14

Aplicaciones clínicas
Las rliferencias de los tipos tisulares se reflejan en diversos matices
de gris en el monitor o el medio de registro. Muchas estructuras ti-
sulares blandas generan ecos internos, que a menudo, indican es-
tructuras vasculares y ductales.

HÍGADO Y VESÍCULA BILIAR

Un barrido del hígado produce una imagen hepática con varios
ecos internos. El hígado representa un ejemplo de estructura eco-
génica con ecos internos variables que representan conductos bi-
liares y ramas de las venas hepática y porta.
Las estructuras quísticas se reflejan en una región anecoica o "li-
bre de eco", rodeada por un borde bien delimitado. La vesícula bi-
liar es un excelente e¡emplo de estructura "llena de líquido" o <ine- Fig. 24- 1O. Vesícula biliar (aumento del espesor parietal).
coica (fig. 24-10). Un cálculo en el interior de la vesícula biliar o los
conductos biliares se manifiesta con la producción de una interfaz
acústica o "sombra·. La región situada detrás del cálculo produce
una sombra o un área libre de señal.

ABDOMEN EN GENERAL
La ecografía del abdomen está indicada en diversas situaciones.
Además de la vesícula biliar y el hígado, la ecografía permite eva-
luar el bazo, el páncreas y los riñones. Como la ecografía puede
diferenciar masas quísticas de masas sólidas, puede detectar colec-
ciones líquidas anormales y dirigir procedimientos de biopsia. Para
rontrarrestar el artificio generado por el gas en el estómago, antes
del procedimiento, pueden administrarse líquido o agentes de con-
traste.

Ginecología y obstetricia. Existen muchas aplicaciones gineco- Fig. 24- 11 . Embarazo unifetal. (Gentileza de Siemens Medica! Sys-
lógicas y obstétricas de la ecografía. Los estudios transvaginales se tems, lnc., lselin, NJ.)
utilizan con frecuencia, porque genera más imágenes diagnósticas
del útero y los ovarios que los barridos convencionales. La ecogra-
fía define bien masas ocupantes del útero y áreas circundantes, y
detecta con facilidad acumulaciones anormales de líquido alrede-
dor del útero.
La ecografía se convirtió en la modalidad más utilizada para eva-
luar el feto y el abdomen de la mujer embarazada (figs. 24- 11 y
24-13). La ecografía también permite detectar malformaciones
congénitas fetales. Con esta modalidad, pueden identificarse indi-
cadores tempranos de espina bífida, hidrocefalia y malformacio-
nes cardíacas.
Mediante guía ecográfica, es posible introducir una aguja para
aspirar una parte del líquido amniótico intrauterino y efectuar estu-
dios genéticos. Este análisis tiene por finalidad el diagnóstico pre-
natal de ciertos trastornos genéticos fetales, y se denomina amnio-
centesis. El diagnóstico temprano de estos trastornos permite que Fíg. 24- 12. Cámaras cardíacas. Fig. 24-13. Imagen tridimensio-
el médico adopte medidas para corregir o controlar el problema (De Hagen-Ansert, Textbook of nal de la cara (feto en el tercer
antes del nacimiento. diagnostic ultrosonography, 5ª trimestre) (De Hagen-Ansert,
ed., St Louis, 2001 , Mosby). Textbook of diagnostic uftrasono-
CORAZÓN graphy, 5ª ed., St Louis, 2001 ,
La ecocardiografía es un estudio ecográfico del corazón. Detecta Mosby.
un derrame pericárdico, aporta información de las cuatro cáma-
ras cardíacas y diagnostica defectos del tabique y enfermedades
de las válvulas cardíacas. Estos estudios pueden medir la fracción
sistólica, el volumen sistólico y el movimiento de las hojuelas val-
vulares en el interior del corazón (fig. 24-12).

MAMAS
Como la ecografía puede utilizarse para diferenciar una masa quís-
tica de una sólida, a menudo, se utiliza combinada con la mamo-
grafía radiográfica con esta finalidad (figs. 24- 14 y 24- 15).

Fig. 24-14. Quiste mamario (fle- Fíg. 24-15. Tejido mamario nor-
cha). mal. (Gentileza de Robert Kuo.)
 CAPÍTULO 24 OTRA S M OD A LIDADES D I AGNÓSTICAS Y TERAP~UTICAS
OJOS
La ecografía se utiliza en oftalmología para detectar desprendi-
miento de la retina, hemorragia del cuerpo vítreo o cuerpos extra-
ños intraoculares.
ESTRUCTURAS VASCULARES
La ecografía Doppler permite el estudio de estructuras vasculares
y del flujo sanguíneo en su interior. Un transductor Doppler trans-
mite una frecuencia ultrasónica fija hacia el interior de un objeto en
movimiento (sangre circulante). Como resultado de esta interac-
ción, una variación de la frecuencia transmitida se refleja en direc-
ción de los transductores. Este "cambio de la frecuencia" provoca
un efecto denominado cambio Doppler C-Doppler shift"). El cam-
bio Doppler ayuda a determinar la dirección y la velocidad del flu-
jo sanguíneo. Puede agregarse color a los datos recibidos por el
transductor para indicar la dirección de la sangre circulante. Este có-
digo cromático no debe confundirse con la sangre arterial y la san-
gre venosa, dado que indica la dirección del flujo sanguíneo en re-
lación con el transductor y no el origen del flujo sanguíneo.
La técnica de flujo-color permite detectar áreas de estenosis, obs-
trucción del flujo o formación de placa en el interior de un vaso. La
ecografla Doppler detecta aneurismas, trombosis venosas profun-
das y malformaciones vasculares (fig. 24-16). Se está utilizando en
lugar de la venografia convencional del miembro inferior. Represen-
ta una herramienta eficaz para detectar trombos venosos profundos
en las piernas, sin recurrir a un medio de contraste yodado.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS
MUSCU LOESQU ELÉTICOS
En los Estados Unidos se comenzó a utilizar la ecografía para evaluar
las articulaciones, tales el hombro, la muñeca, la cadera, la rodilla y
el tobillo. Estos estudios no son invasivos y permiten la evaluación
dinámica de trastornos de los tejidos blandos intraarticulares, tales
como desgarros del manguito rotador del hombro, lesiones de la
bursa o ruptura o lesión de nervios, tendones y ligamentos. Estos
procedimientos musculoesqueléticos pueden utilizarse como estu-
dios auxiliares de la RM. La ecografía posee la ventaja de permitir la
evaluación dinámica durante el movimiento articular y, por este mo-
tivo, se está convirtiendo en una valiosa herramienta diagnóstica au-
xiliar en la medicina del deporte.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS ECOGRÁFICOS
Anecoica: estructura o región anatómicas que no generan nin-
gún eco.
Artificio: eco que no representa un objeto ni una estructura ana-
tómica reales.
Doppler flujo-color: técnica ecográfica que determina la veloci-
dad y la dirección del flujo sanguíneo en el interior de un vaso; los
cambios de velocidad y dirección se manifiestan como diferentes
matices de rojo y azul.
Eco: medición de la intensidad de la energía acústica derivada
de estructuras anatómicas.
Ecogénica: estructura o región anatómicas que poseen áreas
generadoras de eco.
Ecografía de pulso: técnicas ecográficas que utilizan un solo
transductor para enviar descargas breves de ondas ultrasónicas
que alternan con períodos silenciosos en los que el transductor
"percibe" los ecos.
Ecografía Doppler: aplicación del efecto Doppler a la ecografía
para detectar variaciones de la frecuencia y la velocidad de una es-
tructura o un medio móviles; la ecografía Doppler se utiliza para es-
tudios del flujo sanguíneo.
Ecografía: procedimiento de generación de imágenes con ultra-
sonidos.
Efecto Doppler: alteración de la frecuencia o la longitud de on-
da que se reflejan desde estructuras o medios móviles.
Fig. 24-16. Imagen flujo-color de los vasos sangulneos. (De Hagen'
Ansert, Textbook of dtagnostic ultrasonography, s• ed., St Louis,
2001, Mosby.)
Escala gris: visualización de los diversos niveles de brillo o
tensidad ecoicos en distintos matices de gris.
Frecuencia: cantidad de ondas ultrasónicas por segundo.
Hiperecoica: estructura o región anatómicas que generan
ecos que los normales.
Hipoecoica: estructura o región anatómicas que generan
nos ecos que los normales.
Imagen bidimensional: imagen que se visualizan en a
alto.
Imágenes en tiempo real: imágenes ecográficas que
movimientos o cambios dinámicos en el interior de una
en tiempo real.
lsoecoica: estructura o región anatómicas que generan una
tidad de ecos similar a la asociada con los tejidos circundantes.
Longitud de onda: distancia entre cada onda ultrasónica.
Modo-8: abreviatura de modo de modulación del brillo ("b ·
ness modulation mode"), fundamento de todas las imágenes
gráficas con escala gris; ecos convertidos en puntos brillantes
intensidad variable, de acuerdo con la intensidad del eco.
Onda: energía acústica que se desplaza a través de un
Reflexión: energía acústica reflejada desde una estructura
interfiere con la trayectoria prevista de la onda acústica.
Retrodispersión: parte de la energía acústica que se reHeja
cia la fuente original.
Sombra acústica: pérdida de la señal acústica proveniente
estructuras situadas detrás de un objeto que bloquea la señal o·
terfiere con su transmisión; por ejemplo, la sombra producida
un cálculo intravesicular.
SONAR: abreviatura de "Sound Navigation and Ranging"; i
mento naval utilizado para detectar objetos bajo el agua.
Transductor: dispositivo que contiene ciertos tipos es
de cristales que son sometidos a una fuerza mecánica para
cir una onda ultrasónica; actúa como emisor y receptor de la
ultrasónica.
Transmisión "a través": proceso de obtención de imágenes
transmitir la sel'\al acústica a través de un objeto o una estru
y registrar la energía transmitida en la superficie más alejada.
Ultrasonido: ondas que superan el nivel de frecuencia
20.000 ciclos/segundo (20 KHz); en la ecografía diagnóstica,
utilizan frecuencias que varían entre 1 y 17 MHz.
Velocidad del sonido: velocidad con la que el sonido a
un medio dado; este parámetro varía significativamente entre
tructuras que contienen gas, aire, grasa y hueso.
 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAP~UTICAS CAPITULO l4

RESONANCIA MAGNÉTICA

Definición e introducción Longitud de onda de 10 ··a 10 .,

La resonancia magnética (RM) puede definirse como el uso de Rayos X metros Frecuencia de 10·· a 10·
Hertz energ1a de 60 000 eV
campos magnéticos y ondas radioeléctricas para obtener una
imagen matemáticamente reconstruida. Esta imagen represen-
ta diferencias entre los diversos tejidos de la cantidad de núcleos
Rayos X (

' ¿
( •p
y la velocidad de recuperación de estos núcleos a partir de la
estimulación por ondas radioeléctricas en presencia de un campo
Q
. ~ ,.

~ , fj\
. - .
magnético. Paciente
Es cada vez más popular referirse a los servicios de radiología co-
mo centros de diagnóstico por imágenes. Esta nueva terminolo-
gía se debe, en parte, al empleo creciente de la RM. La importan- . ... .,
.

cia de que el técnico radiólogo cuente con conocimientos básicos, Detector 1

de RM aumenta, a medida que mejora la capacidad diagnóstica de (pelicula)

este procedimiento.
El incremento progresivo de la cantidad de equipos de RM de-
terminará una demanda creciente de técnicos radiólogos en esta Fig. 24- 17. Energfa típica de 60.000 eV con rayos X (implica cierto
área de la radiología. Muchos estudiantes de técnica radiológica riesgo biológico).
tendrán la oportunidad de observar exámenes con RM y participar
en ellos, y todo técnico radiólogo debe conocer los principios bási-
cos de la RM y las diferencias entre esta técnica y la producción de
imágenes con rayos X.
lmagenes por resonancia magnet1ca
Comparación con la radiografía
Los rayos X son ondas electromagnéticas y, como tales, pueden
describirse en términos de longitud de onda, frecuencia y cantidad
de energía en cada ·paquete de ondas· o fotón. Un fotón de rayos
X típico utilizado para un estudio diagnóstico por imágenes puede
tener una longitud de onda de 10·11 metros, una frecuencia de
1019 hertz (Hz, ciclos/segundo) y una energía de 60.000 electro-
nes-voltios (eV) (fig. 24-17).
La obtención de imágenes con rayos X es posible, porque el fo-
tón posee energía suficiente para ionizar los átomos. El patrón de
fotones transmitidos a través del paciente constituye una imagen
radiográfica que, luego, puede ser captada por un receptor de ima-
gen (p. ej., la película radiográfica). La energía suficiente para ioni-
zar átomos implica que el examen radiográfico se asocia con un
Fig. 24- 18. Energra de 0,0000001 (10-7) eV utilizada en la RM.
pequeño grado de riesgo biológico.
Es posible obtener una imagen del cuerpo utilizando ondas
electromagnéticas con energías muy inferiores a las necesarias pa-
ra ionizar átomos, lo que reduce (sino elimina) el riesgo biológico
para el paciente. La técnica de RM utiliza la fracción radio del es-
pectro electromagnético, en la cual los fotones poseen longitudes
de onda relativamente largas (de 103 a 10·2 metros) y frecuencias
de tan solo 105 a 1010 Hz. Un fotón típico utilizado en RM posee
una energía de sólo 10·1 eV (una diezmillonésima parte de un
electrón-voltio). (Véase la fig. 24-18).

Comparación con la tomografía computarizada

En el terreno de las aplicaciones dinicas, la RM, a menudo, es com-
parada con la TC, pues ambas reproducen imágenes de cortes
anatómicos (figs. 24-19 y 24-20). Los equipos de TC adquieren
datos que, luego, son procesados por una computadora para for-
mar cortes axiales o transversales. La TC y la RM también permiten
reconstruir imágenes coronales y sagitales.
Fig. 24 -19. Corte axial con TC Fig. 24-20. Corte axial con RM.
 CAPÍTULO 24 OTR A S MODA LI DA DES D IAGNÓ S T IC AS Y TERA P ÉU TI CAS

Aplicaciones clínicas
Los técnicos especializados en RM y TC deben poseer profundos
conocímíentos de anatomía (induida la anatomía de cortes) para
poder interpretar correctamente las imágenes de varios planos o
cortes. Un conocimiento exhaustivo de los puntos de reparo óseos,
los órganos y la localización de los vasos sanguíneos permitirá al
técnico radiólogo determinar si los barridos abarcaron corectamen-
te la región de interés.
Los técnicos especializados en RM también deben conocer có-
mo los factores técnicos afectan la producción de señales. Los fac-
tores técnicos influyen sobre el contraste y la resolución espacial;
por lo tanto, el técnico radiólogo debe utilizarlos para lograr una
imagen de óptima calidad.
La TC mejora el contraste de los tejidos blandos en comparación
con las imágenes en pantalla-película convencionales. Esta capaci-
dad de contraste se denomina resolución del contraste. La RM es
más sensile a la composición molecular de los tejidos y, por lo tan-
to, permite una excelente resolución del contraste, como se obser-
va en las imágenes reproducidas en las figuras 24-2 l y 24-22. Por
ejemplo, la RM es sensible a la pequeña diferencia de composi- Fig. 24-21. Corte sagital con RM.
ción tisular entre la sustancia gris y la sustancia blanca del cerebro.
En consecuencia, la RM está reemplazando progresivamente a la
TC como estudio de elección para evaluar enfermedades que afec-
tan al SNC, sobre todo para examinar procesos patológicos de la
sustancia blanca.
Mientras que la TC y la radiografía convencional miden la ate-
nuación del haz de rayos, la RM se basa en una técnica que esti-
mula el cuerpo para producir una señal de radiofrecuencia y utili-
za una antena o bobina receptora para medir la intensidad de es-
ta señal.
La RM permite el diagnóstico de patologlas, como las que afec-
tan al SNC, mediante comparaciones entre la señal producida en
los tejidos normales y la señal producida en los tejidos afectados.
Como la RM no utiliza radiaciones ionizantes, se la considera
más inocua que la TC en términos de riesgo biológico para los te-
jidos. Aun cuando el equipo de RM no utilice radiaciones ionizan-
tes, es necesario considerar las medidas de segurídad descritas
más adelante.

Principios físicos de la RM
Ciertos núcleos en el cuerpo absorben y reemiten ondas ra-
dioeléctricas con frecuencias espeáticas cuando están bajo los
efectos de un campo magnético. Estas radioseñales reemitidas
contienen información del paciente que es captada por un recep-
tor o una antena. La señal eléctrica proveniente de la antena se
transmite a través de un convertidor de señales analógicas a seña-
Fig. 24-22. Corte coronal con RM.
les digitales (de A a D) y, luego, a una computadora, donde se re-
construye una imagen del paciente.
La figura 24-23 ilustra los principales com ponentes del sistema
de RM, estos se analizarán, con mayor detalle, más adelante. Sin
embargo, antes de iniciar un estudio de los componentes del equi-
po de un sistema de RM, se comentarán los principios físicos de la
RM.

Conver.
Magneto señ
(campo Receptor - analógica
magnético a dig~ales

Fig. 24-23. Representación esquemática de la RM.

 OTRAS MODALIDADES D IAGNÓSTIC AS Y TER A PÉUT I CAS CAPÍTULO 14

INTERACCIÓN DE LOS NÚCLEOS CON LOS CAMPOS CUADRO 24 -1. NÚCLEOS ADECUADOS PARA RM
MAGNÉTICOS (EL FUNDAMENTO DE LAS IMÁGENES Hidrógeno
1 H
POR RM) 1
Las imágenes radiográficas son consecuencia de la interacción de 13 c Carbono
los rayos X con los electrones que rodean a los núdeos de los áto- 6
mos, mientras que las imágenes por RM derivan de la interacción 14 N Nitrógeno
de ondas radioeléctricas (y campos magnéticos estáticos) con 7
los núcleos exclusivamente. No todos los núdeos responden a 17 o Oxígeno
los campos magnéticos. El cuadro 24- 1 presenta una lista de los 8
39 K Potasio
núdeos en el cuerpo que son magnéticos por sí mismos (los que
19
poseen una cantidad impar de protones o neutrones) y, por lo tan- 19 F Flúor
to, son apropiados para los estudios con RM. Si bien, en teoría, 9
existen varios núcleos apropiados, en la actualidad, la mayoría de 23 Na Sodio
las imágenes por RM se obtienen con núcleos de hidrógeno 11
(protones aislados). 31 p Fósforo
Esta preferencia se debe a que hay gran cantidad de hidrógeno 15
en el organismo. Esto es evidente, ya que cada molécula de agua
Núcleos magné11cos (can1idad impar de protones o neutrones). El hidrógeno es el nú·
contiene dos átomos de hidrógeno y aproximadamente el 85%
cleo mAs abundante en et cuerpo.
del cuerpo está compuesto por agua. Además, también hay hidró-
geno en muchas otras moléculas. Así, un centímetro cúbico de
cualquier parte del cuerpo puede contener aproximadamente
1.022 átomos de hidrógeno, y cada uno puede emitir y recibir ra-
diosei\ales. No existe ningún otro núcleo en cantidades de esta
magnitud y que emita sei'\ales de la misma intensidad

PRECESIÓN
La obtención de imágenes por RM es posible, porque de un nú-
deo magnético precede alrededor de un campo magnético está-
tico (inalterado) fuerte. El fenómeno de precesión tiene lugar
siempre que una fuerza externa ejerza una acción sobre un
objeto giratorio. La figura 24-24 ilustra tres ejemplos de prece-
sión. Un trompo sobre el cual actúa la fuerza de gravedad, mues-
tra precesión y oscilación alrededor de la línea definida por la di-
rección de la fuerza gravitacional. En la RM, se produce la prece-
sión de un protón giratorio (núcleo de hidrógeno) inmerso en un
campo magnético fuerte. Un tercer ejemplo está representado por
la propia Tierra, la cual efectúa un movimiento de precesión, debi-
do a la interacción entre las fuerzas del sol y los planetas.
La velocidad de precesión de un protón en un campo magné-
Fíg. 24-24. Ejemplos de precesión.
tico aumenta, a medida que se incrementa la fuerza del cam-
po magnético. La velocidad de precesión de los protones en un
sistema de RM es difícil de imaginar. En un sistema con un campo
magnético de baja intensidad, es posible que la velocidad de pre-
cesión de los protones sea de 5.000.000 de ciclos por segundo
(véase la fig. 24-24). La velocidad de precesión de un trompo es
de un ciclo por segundo, y la de la líerra, de solo 0,004 ciclos por
siglo.

ENVIO DE RADIOSEÑALES A LOS NÚCLEOS

CON PRECESIÓN
Una vez que se aplica un campo magnético estático, la precesión
de los núcleos del paciente puede ser modificada mediante ondas
radioeléctricas, dado que una onda radioeléctrica contiene un cam-
po magnético variable en relación con el tiempo. Un efecto de las
ondas radioeléctricas es la precesión del núcleo con un ángulo
más amplio. Cuanto mayor es la duración de la onda radioeléc-
trica aplicada al paciente, mayor será el ángulo de precesión.
En el ejemplo de la figura 24-25, la onda radioeléctrica ha sido apli- Fig. 24-25. Las ondas radioeléctricas aumentan el ángulo de prece-
cada durante un período suficiente para que el núcleo pase de una sión.
posición casi vertical (paralelo al campo magnético estático) a una
posición horizontal (en ángulo recto con el campo magnético es-
tático). No obstante, aun este período de aplicación de ondas ra-
dioeléctricas suficiente parece breve en relación con los sucesos
cotidianos. Puede decirse que la onda radioeléctrica es aplicada al
paciente en forma de un "pulso" que puede durar una fracción de
segundo durante la fase de "emisión" del proceso de la RM.
 CAPITULO 24 O TR AS M O DALI DADES D IAGNÓSTICA S Y TERAPtUTICAS

RESONANCIA
Las ondas radioeléctricas modifican mucho la precesión de los nú-
cleos, porque el campo magnético variable en el tiempo de las
ondas radioeléctricas se modifica con la misma velocidad que la
velocidad de precesión de los núcleos. Esto significa que, a medi-
da que el núcleo rota, el campo magnético se manifiesta en el mo-
mento preciso para e¡ercer un máximo efecto que "empuja· al nú-
cleo fuera del campo magnético esMtico. Esta sincronización entre
una fuerza y un sistema de modificación periódica ejemplifica el
concepto de "resonanciaff.
Otro ejemplo común de resonancia es el acto de empujar a un
niño sobre un columpio. Cuando empujamos a un niño sobre un
columpio, naturalmente, ejercemos el impulso en "resonancia"; es
decir, aplicamos la fuerza con una frecuencia equivalente a la fre-
cuencia con la que el columpio retoma hacia nosotros. Sabemos
que la aplicación de fuerza a cualquier otra frecuencia será ineficaz
(fig. 24-26). Así, el principio de resonancia explica por qué aplica-
mos ondas de radiofrecuencia en forma de pulsos para obtener
imágenes por RM. Debido a su longitud de onda específica, las
ondas radioeléctricas están en resonancia con la precesión de
los núcleos. Esto explica el uso de ondas radioeléctricas en lugar
de otras ondas electromagnéticas, tales como las microondas o la
luz visible, ya que por sus longitudes de onda, estas últimas no es-
tarian en resonancia con la precesión de los núcleos.

RECEPCIÓN DE SEÑALES RM DESDE

LOS TEJIDOS CORPORALES
Como el núcleo es en sí mismo un pequeño imán, a medida que
rota, emite ondas electromagnéticas. Estas ondas emitidas desde
los núdeos localizados en el interior de los tejidos son captadas
por una antena o bobina receptora durante la fase "receptoratt del
proceso de RM (fig. 24-27). Esta señal eléctrica captada por la bo-
bina receptora es enviada a una computadora que reconstruye la
imagen del paciente. Pueden utilizarse diversas técnicas matemá-
ticas para construir una imagen a partir de las ondas radioeléctricas
recibidas. Algunas de estas técnicas son similares a las utilizadas en Fig. 24-27. Generación de la señal de RM y bobina receptora que
la TC. envla la señal eléctrica a la computadora.
La señal recibida se describe en relación con señales superpues-
tas aleatorias o ruido que también son captados por la antena. La
relación señal/ruido (RSR o S/R) describe las contribuciones
relativas de la señal verdadera proveniente de los tejidos y el
ruido aleatorio.

RELAJACIÓN
Cuando el pulso de radiofrecuencia enviado a los núcleos finaliza,
los núcleos están efectuando juntos movimientos de precesión en
fase. Tan pronto como el pulso de radiofrecuencia se apaga, los nú-
cleos comienzan a adoptar una configuración más aleatoria en un
proceso, denominado relajación. A medida que los núcleos se re-
lajan, la señal RM recibida desde los núcleos en precesión dismi-
nuye.
La velocidad de relajación aporta información sobre tejidos
normales y procesos tisulares patológicos. Por lo tanto, la relajación
afecta el aspecto de las imágenes por RM. Como se observa en la
figura 24-28, la relajación puede dividirse en dos categorías que,
generalmente, se denominan relajación Tl y relajación T2.
Fig. 24-28. Dos categorías de relajación.
 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CAPiTU LO 24

Relajación T1 . Esta categoría de relajación se produce cuando los

espines comienzan una precesión con ángulos cada vez más pe-
queños; es decir, de una precesión casi horizontal o transversal pa-
san a una posición más vertical (véase fig. 24-29). Este proceso,
llamado relajación de tipo longitudinal o de entramado del esprn
(spin lattice) (Tl ), determina que la señal de RM pierda fuerza.
T1 se define como el tiempo necesario para que la fuerza de esta
señal disminuya hasta el 370/o de su valor máximo (véase la fig.
24-29).

Relajación T2. Cuando los espines comienzan una precesión

desfasada entre sí, el resultado se denomina relajación de tipo
transversal o de espín-espín (T2). La figura 24-30 indica que los
núcleos de la parte superior del gráfico están "en fase" en un co-
mienzo, pero luego, experimentan un desfasaje indicado por la di-
recóón de las flechas. A medida que ocurre esta relajación T2, la Fig. 24-29. Relajación T1 (longitudinal o entramado del espín
señal de RM disminuye. T2 se define como el tiempo necesario (spin lattice).
para que la fuerza de esta señal disminuya hasta un 370/o de su
valor máximo (véase la fig. 24-29).
La velocidad de estas dos categorías de relajación (Tl y T2) des-
pués de la exposición a la radiofrecuencia (aplicada en resonancia)
representa el fundamento primario de la reconstrucción de las imá-
genes por RM. No obstante, existe un tercer factor, denominado
densidad del espín, que también desempeña un papel menor
para detenninar el aspecto de las imágenes por RM.

Densidad del e.s pin

El aumento de la cantidad de núcleos de hidrógeno en un volu-
men tisular dado permite recibir una señal más intensa. Sin embar-
go, esta cantidad, llamada "densidad de protones" o "densidad
del espín", contribuye poco al aspecto de la imagen por RM, por-
que la densidad del espín no difiere significativamente entre los te-
jidos visualizados por protones (núcleos de hidrógeno). Como se
mencionó antes, un factor más importante es que los núcleos que
componen los distintos tejidos del cuerpo respondan a diferen-
Fig. 24-30. Relajación T2 (transversal o espín-espín).
tes velocidades de relajación (Tl y T2).

RESUMEN
La intensidad de la señal de RM, recibida por la antena o bobina
receptora, se utiliza para definir el brillo de cada punto de la ima-
gen del paciente. Así, las diferencias entre T1 y T2, y la densidad
del espín de los tejidos inducen diferencias del brillo relativo de los
puntos de la imagen.
Los factores primarios que determinan la intensidad de la se-
ñal y, por lo tanto, el brillo de las distintas partes de la imagen, o
contraste de la imagen, son la densidad del espín y las velocida-
des de relajación T1 y T2. Otros factores, como el flujo sanguíneo
o el material de contraste, también cumplen una función, pero su
discusión no se considera pertinente en esta introducción.
La RM representa una forma esencialmente distinta de visualizar
el cuerpo en comparación con otros métodos diagnósticos por
imágenes. Por ejemplo, en la radiografía, el aspecto de la imagen
está determinado por la densidad física (gramos por cm3) y el nú-
mero de átomos de los tejidos. En la radiografía, la velocidad de re-
cuperación de los átomos después de su interacción con los rayos
X no reviste importancia, mientras que, en la RM, la velocidad de
recuperación de los núcleos después de aplicar ondas de radio-
frecuencia (velocidad de relajación) es el factor principal de la ima-
gen_ Este concepto es el fundamento racional de una imagen por
RM, como la reproducida en la figura 24-31. En las imágenes por
RM, un te~do de alta densidad; como una estructura ósea densa,
no crea contraste de imagen. Como se observa en esta imagen sa-
gital por RM de la cabeza, es posible visualizar claramente los teji- Fig. 24-31. Imagen sagital de la cabeza con RM (imagen Ti).
dos blandos, tales como sustancias blanca y gris del cerebro, el
tronco cerebral y el cuerpo calloso, debido a que los núcleos de
estos tejidos respondieron en la forma descrita antes.
 CAPITULO l~ OTRAS MO DALIDADES D IAG N ÓS TICAS Y TERAP~UTICAS

CAM POS MAGNÉTICOS EN GRADI ENTES

Un elemento central para comprender el método de reconstruc-
ción de la imagen utilizado en la RM es el concepto de gradiente,
o la modificación de la fuerza del campo magnético a través
de ciertas regiones o "cortes" de tejidos corporales. El campo
magnético en gradiente se utiliza para obtener información de re-
giones o cortes de tejidos corporales específicos. Conocer el origen
preciso de las señales RM recibidas desde el interior del paciente
permite que la computadora reconstruya la imagen.
Como se mencionó antes, la fuerza del campo magnético deter-
mina la velocidad de precesión de los núcleos. A su vez, la velo-
cidad de precesión determina el valor exacto de radiofrecuencia
para que exista resonancia con los núcleos. El sistema de RM en-
vía y recibe ondas radioeléctricas desde los núcleos sólo cuando la
frecuencia de precesión de estos núcleos es la misma que la
radiofrecuencia; es decir, cuando se produce resonancia. Por lo
tanto, un sistema de RM modifica el gradiente magnético o la
fuerza de un campo magnético a través de una cierta región o
corte del cuerpo, para que el sistema reciba la señal RM sólo
desde aquellos núcleos en precesión dentro de esa región o
corte corporales. La computadora puede decodificar esta informa-
ción y otros datos, como la densidad del espín y las velocidades de
relajación T, y T7 para reconstruir la imagen por RM.
La utilización de campos magnéticos en gratlienle~ en la RM e~
comparable en muchos aspectos al uso de colimadores de rayos
X en la TC, en la que la información proveniente de cortes especí-
ficos de tejido irradiado se utiliza para reconstruir la imagen. Los
gradientes de campos magnéticos son generados por "bobinas
de gradientes" localizadas en el magneto del sistema principal.
Los campos magnéticos en gradientes son mucho más débiles
que el campo magnético estático producido por el magneto del
sistema RM principal. El campo en gradiente aumenta la fuerza del
campo magnético estático en algunas regiones del paciente y re-
duce la fuerza del campo magnético estático en otras regiones.
Como la fuerza del campo magnético determina la frecuencia de
precesión de los núcleos, este parámetro, a su vez, determina la
frecuencia de la señal de RM proveniente de esa región. Asf, los
campos magnéticos en gradientes determinan que distintas
regiones del paciente produzcan señales de RM con frecuen-
cias ligeramente distintas (véase fig. 24-32).
Fig. 24-:n . Imágenes multicorte.
Resumen
La fuerza de la señal de RM está determinada por la cantidad de
núcleos por unidad de volumen (densidad del espín) y la orien-
tación de los núcleos con relación al campo magnético estático
(relajación T1) y a los otros núcleos (relajación T2).
El origen de la señal de RM en el cuerpo del paciente puede
establecerse por la frecuencia de la señal RM. La aplicación de los
gradientes de campos magnéticos garantiza que la frecuencia de la
señal de RM variará de una región a otra y permitirá que la com-
putadora reconstruya una imagen singular del paciente.

IMÁGENES DE M ÚLTIPLES CORTES

La figura 24-33 ilustra imágenes por RM de múltiples cortes de la
cabeza. Las estructuras anatómicas visualizadas en estas imágenes
representan una reconstrucción de los datos recibidos por la com-
putadora a través de las bobinas receptoras, que varía según las
modificaciones de la fuerza del campo magnético entre regiones
diferentes o cortes específicos de tejidos corporales.
 OTRAS MOOALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CAPITULO 24

Componentes del sistema de RM

La aplicación de los principios de la RM en el hospital moderno re· 1. Magneto 4. Sistemas
quiere una tecnología sumamente compleja. Los cinco componen- de soportes
2. Gradiente electrónicos
tes principales del sistema de RM se ilustran en la figura 24-34 y
de bobinas
se discuten en la siguiente sección. Estos componentes son los si-
guientes: 3 . Bobinas de RF
1. Magneto
2. Bobinas de gradientes
3. Bobinas de radiofrecuencia Fig. 24-34. Principales componentes del sistema de RM.
4. Sistemas de soporte electrónico
5. Computadora y monitor

MAGNETOS
El componente más visible y, probablemente, discutido con mayor
frecuencia, del sistema de RM es el magneto. El magneto genera
el campo magnético estático (de intensidad constante) intenso
alrededor del cual ocurre la precesión de los núcleos. Existen tres
tipos posibles de magneto para el sistema de RM, y cada uno po-
see características singulares. No obstante, todos tienen un objeti-
vo común que consiste en generar un campo magnético que se
mide en unidades Tesla* La fuerza de los campos magnéticos uti-
lizados en la práctica clínica varía entre O, l y 3 Tesla. Con fines
Fig. 24· 35. Comparaciones de la fuerza del campo magnético. RM-
comparativos, el campo magnético de la Tierra mide aproximada-
mente 0,00005 Tesla (fig. 24-35). de O, 1 a 3 Tesla ( 1.000 a 30.000 Gauss).Tierra- 0,00005 Tesla
La fuerza del campo magnético estático que rodea al magneto, (0,5 Gauss).
denominada campo magnético marginal a veces, se mide en uni-
dades Gauss.t Una unidad Tesla equivale a 10.000 unidades
Gauss.

Magnetos resistivos. El primer tipo de magneto es el resistivo

(fig. 24-36), que funciona por el principio del electroimán. Se ge-
nera un campo magnético pasando una corriente eléctrica a través
de una bobina de alambre. Los magnetos resistivos requieren una
importante cantidad de energía eléctrica muchas veces mayor
que la necesaria para un equipo radiográfico típico para poder ge-
nerar las corrientes de gran intensidad necesarias para producir
campos magnéticos muy fuertes. Cuando se considera el costo
operacional de la unidad, debe incluirse el costo de esta energla
eléctrica.
Además, las corrientes eléctricas de alta intensidad producen ca-
lor, que debe ser disipado mediante un sistema refrigerante. El ca-
lor es producido por la resistencia del alambre al flujo de electrici-
dad. Esta resistencia actúa como un tipo de "fricción· que genera
calor y, en última instancia, limita la cantidad de corriente que pue-
de ser generada. Los sistemas resistivos tlpicos generan campos Fig. 24-36. Magneto resistivo con las bobinas de alta corriente alre-
magnéticos con una fuerza de hasta 0,3 Tesla. dedor de la cavidad central (fuerza del campo magnético hasta
0,3 Tesla).

• Nlola Tesla 1856-1943: lrwesbgador de los EE.UU. (nacido en Croaoa} en el campo de

los fenómenos eleaJomagnéticos. Tesla es una unodad de densidad de flu,o magnétlco
eqwalente a 1 weber po< metro cwdrado (unidad de meóida SI).
t Carl F. Go~ flsico aleman 1777-1855. Un Gauss es una unidad de densidad de ftujo
magnético en hneas de flujo por centímetro cuadrado (unidad de medrda GCS)
 CAPITULO :24 OTRAS MOOALIOAOES DIAGNÓSTICAS Y TERAP~UTICAS

Magnetos permanentes. Otro tipo de magneto que puede utili-

zarse en la RM es el permanente. El sistema de magnetos perma-
nentes evita el alto costo operativo asociado con los otros dos
tipos de magneto, a saber el costo de la energía eléctrica y los crió-
genos (fig. 24-37). Ciertos materiales pueden ser dotados de
propiedades magnéticas permanentes. Un ejemplo de magneto
permanente muy pequeño es el imán utilizado para fijar notas en
la puerta del refrigerador. Para los sistemas de RM, es posible fa-
bricar ciertos magnetos permanentes de gran tamaño, con fuerzas
de campo de hasta 0,3 Tesla, igual que los magnetos resistivos.
El costo inicial del magneto permanente es un valor intermedio
entre el de los otros tipos de imanes. Como el funcionamiento de
este magneto no requiere energía eléctrica, el costo operativo es
virtualmente nulo. Una desventaja puede ser la imposibilidad de
interrumpir la fuerza del campo magnético. Por ejemplo, si un ob- Fig. 24-37. Magneto permanente (fuerza del campo magnético hasta
jeto metálico queda atrapado accidentalmente en la cavidad cen- 0,3 o 3 Tesla).
tral del magneto, deberá ser extraído contra la resistencia plena del
campo magnético.

Magnetos superconductores. El tercero y más frecuente tipo

de magneto de gran tamaño es el superconductor, que también
se basa en el principio del electroimán. Además, aprovecha una
propiedad que poseen algunos materiales a temperaturas extre-
madamente reducidas y, que es la superconductividad. Un ma-
terial superconductor es aquel que perdió toda resistencia a una
comente eléctrica. Este tipo de material permite mantener corrien-
tes eléctricas de alta intensidad con un consumo virtualmente nu-
lo de energía eléctrica. Por lo tanto, el costo eléctrico asociado con
la operaoón de un magneto superconductor es insignificante.
No obstante, los materiales refrigerantes necesarios, llamados
criógenos, son onerosos. Los dos aiógenos generalmente utiliza- Fig. 24-38. Magneto superconductor (fuerza del campo magnético
dos son el nitrógeno líquido (-195,8ºC) y el helio líquido (- hasta 2 o 3 Tesla). (Paciente colocado en la cavidad central del mat
268,90(). El costo de mantenimiento de este sistema refrigerante neto.)
intensivo es igual o mayor que el costo eléctrico de un sistema re·
sistivo. Además, el costo inicial es el más alto de los otros dos ti-
pos de magnetos.
El magneto superconductor permite generar campos magnéti-
cos de mayor fuerza y alcanzar magnit udes de hasta 2 o 3 Tesla
con fines dfnicos.
En el 2000, Phillips Medica! Systems, junto con la Universidad
de Zurich (Suiza), desarrolló un sistema de RM ultrarrápido con
una fuerza de campo de 3 Tesla. (El sistema más potente hasta el
momento era capaz de generar un campo magnético de 2 Tesla.)
(Fig. 24-38). La mayor fuerza del campo magnético mejora la re-
lación señal/ruido, lo que, a su vez, optimiza el mapeo cerebral y
la obtención de imágenes cerebrales en tiempo real.
Fig. 24-39. Diseño de magneto corto y acampanado, 1,5 a 3 Tesla.
Diseño corto y acampanado. La figura 24-39 ilustra un magne-
to superconductor moderno con un cuerpo corto (60 an) y acam- (Gentileza de Phillips Medical Systems.)
panado diseñado para evitar la ansiedad por la claustrofobia. (El di-
seño y la apariencia externos de estos equipos son similares en los
modelos de 1,5 T y 3 T.)

Sistema de RM abierto. La figura 24-40 ilustra un sistema de RM

completamente abierto. Esta unidad funciona con un magneto de
tipo resistivo de 0,23 T. Existen otros diseños abiertos con magne-
to permanente. En la actualidad, existe un sistema abierto con un
magneto superconductor y se están diseñando varias unidades
abiertas mfls grandes con campos magnéticos de hasta 1 T.
Todas estas unidades abiertas más pequeñas son más lentas, lo
que prolonga el tiempo del examen y limita su utilidad a funciones
básicas. Son útiles, a menudo, en niños o adultos con claustrofo-
bia severa, incapaces de tolerar el confinamiento en las unidades
cerradas de mayor tamaño.

..J
Fig. 24-40. Sistema de RM abierto, 0,23 T (Gentileza de Phílíips Me-
d1cal Systems.)
 CAPiTU LO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

SISTEMA DE SOPORTE ELECTRÓNICO

Los sistemas de soporte electrónico representan el cuarto com-
ponente del sistema de RM y suministran voltaje y corriente para
todos los elementos del sistema, tales como las bobinas de gra-
dientes, el sistema refrigerante, el magneto y la computadora. El
consumo de energía varía entre aproximadamente 25 kilovatios en
los sistemas con un magneto permanente y más de 150 kilovatios
en los sistemas con magneto resistivo.
El transmisor y el receptor de RF también forman parte del sis-
tema de soporte electrónico. Esta parte del sistema cumple la mis-
ma función que los transmisores y los receptores de un sistema de
radiocomunicación. Envía pulsos de radiofrecuencia hacia el pa-
ciente y recibe las señales de RM emitidas por el paciente. (Como
se desaibe en la página anterior, las bobinas de emisión y recep-
ción de RF forman parte integral de este sistema.) El transmisor de
RF también contiene amplificadores que aumentan la intensidad
de las radioseñales relativamente débiles recibidas desde los teji-
dos profundos, en la cavidad central del magneto.

COMPUTADORA Y MONITORES
El quinto y último componente del sistema de RM induye la com-
putadora y los monitores. La computadora procesa la informa-
ción proveniente de diversas partes del sistema de RM. Durante el
barrido, controla la sincronización de los pulsos para que coincidan
con los cambios de la fuerza de los gradientes de campos magné-
ticos. Después del barrido, la computadora reconstruye la imagen
del paciente mediante técnicas similares a las utilizadas en la TC.
La computadora contiene dispositivos de memoria interna y ex-
terna. La memoria interna permite el manejo de los millones de bi-
tes de información necesarios para definir una imagen del pacien-
te. La memoria externa comprende los distintos tipos de medios
de almacenamiento magnético, tales corno los discos rígidos y los
discos ópticos utilizados para guardar la información a fin de utili-
zarla en el futuro.
La consola de control, que contiene los controles de la compu-
tadora y el monitor, a menudo, está ubicada en una sala lindante
separada por una ventana de gran tamaño. Esta consola contiene
Fig. 24-44. Consola de control y monitor de RM (Gentileza de l'tli-
llips Medica! Systems.)
los controles utilizados por el técnico radiólogo para seleccionar
las secuencias de pulso, establecer los diversos parámetros ie-
gulables por el operador (como la cantidad de promedios de se-
ñal y el tiempo de repetición (TR) de los pulsos, e iniciar el barri-
do. Los controles del monitor permiten modificar el brillo y el
contraste, a fin de resaltar aspectos importantes de la imagen (ÍJ8.
24-44).
A menudo, se incluyen otras estaciones de trabajo independien-
tes, fuera del sistema de RM (en salas completamente separadas)
para permitir la visualización y el procesamiento de las irragenes
simultáneamente con el examen de otros pacientes.

. ..
CUADRO 24-2. RESUMEN DEL PROCESO DE TOMA DE IMAGENES CON RM Y LOS COMPONENTES DEL SISTEMA
••
1. Aplicar un campo magnétiro estAtico Magneto Alineaoón y precesión de los núcleos.
2. Aplicar un gradiente de campo magnético (variación de la Bobinas de gradientes Precesión de los núdeos en una frecuenoa dada para permW
fueri:a delcampo magnético sobre el paciente) la selección de los cortes.
3. Aplicar pulsos de RF Bobtna emisora o antena de RF La precesión de los núdeos en el área del corte se produce
en fase con un ángulo mAs ampho.
4. Recibir la sellal de RF Bobina receptora o antena DERF La sei'lal eléctnca es reábida desde los núdeos y transmitJda a
la compulddora.
5. Convertir la senal en imágenes Computadora y morntor Visua~zaoón de la imagen reconstruida
 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CAPÍTULO 24

Aplicaciones clínicas CUADRO 24-3. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA RM*

CONTRAINDICACIONES Marcapasos
El cuadro 24-3 presenta algunas contraindicaciones absolutas para Clips ferromagnéticos para aneurismas
la RM. Fragmentos metálicos en los ojos
Implantes codeares
Aunque no es una contraindicación absoluta, el embarazo, a
Prótesis valvular cardíaca Starr-Edwards pre-6000
menudo, también se considera una contraindicación para la RM. Bombas internas de infusión de fármacos
Cuando está indicado un examen con RM en una paciente emba- Neuroestimuladores
razada, se debe obtener el consentimiento por escrito y documen- Prótesis estimuladoras del crecimiento óseo
tarlo.
* Shellock FG, Crues JV: Safety consideratioo in Magnetic Resonance lmaging MRJ Deci·
PREPARACIÓN DEL PACIENTE sions 2:25, 1988.
Todas las personas implicadas en la programación del procedi-
miento y la preparación del paciente desempeñan un papel impor-
tante en el examen con RM. Cuando se toma el turno para el pro-
cedimiento, puede entregrarse al paciente un breve folleto explica-
tivo. Obtener la confianza del paciente es sumamente importante,
dado que cuanto más relajado y cóm odo esté el paciente mayor
será la probabilidad de un examen exitoso. El técnico radiólogo de-
be destinar tiempo suficiente para interrogar al paciente sobre sus
antecedentes, explicarle los detalles del procedimiento, retirar
cualquier element o metálico, y asegurarse de que esté cómodo.
Mientras se prepara al paciente, se puede brindar la siguiente in-
formación:
1. Una descrpción del escáner de RM
2. La importancia de permanecer inmóvil
3. El espectro de ruidos que el paciente percibirá durante el exa-
men
4. La duración de una secuencia
5. El sistema de comunicación de dos vías y el monitoreo durante
el procedimiento
6. La ausencia de radiaciones ionizantes
7. La importancia de retirar todo elemento metálico Fig. 24-45. Aliviar la ansiedad del paciente (puede referir claustrofobia).
Ciertas secuencias de pulso gen eran ruidos y golpes inten-
sos, asociados con el uso de gradientes. El paciente debe ser in-
formado de este fenómeno y, a veces, puede requerir p rotectores
auditivos.

ALIVIO DE LA ANSIEDAD DEL PACIENTE

La figura 24-45 ilustra la abertura o cavidad central del magneto en
la cual ingresa el paciente sobre la mesa para RM. Este espacio
puede ser estrecho y, en algunos pacientes con tendencias daus-
trofóbicas, el encierro puede generar ansiedad e, incluso, un esta-
do de alarma. Se discute si se le debe advertir al paciente sobre la
posibilidad de claustrofobia, pero en general, se considera conve-
niente no mencionar esta posibilidad de antemano. No obstante,
si el paciente menciona el término Nclaustrofobia", el técnico radió-
logo debe estar preparado para adoptar medidas que disminuyan
la ansiedad del paciente. La claustrofobia puede aparecer en for-
ma espontánea, una vez que el paciente está dentro del magneto.
Las medidas enumeradas a continuación pueden contribuir a redu-
cir la ansiedad y facilitar un examen exitoso:
l. Música de fondo y técnicas de relajación; se solicita al paciente
que cierre los ojos y piense en algo placentero.
2. Desplazar lentamente al paciente hacia el interior del magneto.
3. Autorizar la presencia de un familiar en la sala durante el exa-
men. El familiar puede sostener la mano o el pie del paciente
para recordarle que el escáner posee aberturas en ambos extre-
mos.
En algunos casos, puede ser necesario recurrir a la sedación. El
tipo de sedación y las contraindicaciones varían, según los protoco-
los del servicio. Todo paciente sedado requiere una vigilancia estre-
cha y no debe viajar solo después del procedimiento.
MONITOREO DEL PACIENTE
El monitoreo del paciente puede requerir un reaseguro frecuente
durante el barrido o los inteNalos entre las secuencias de pulso. En
estos casos, es necesario recordarle que no debe moverse ni ha-
blar durante la adquisición de datos.
El monitoreo del paciente sedado es difícil, debido a la longitud
de la cavidad central del magneto. Las principales preocupaciones
en estos casos son si el paciente respira y si dispone de suficiente
oxígeno. Observar los movimientos respiratorios generalmente es
suficiente para confirmar que el paciente respira, pero la confirma-
ción de un intercambio apropiado de oxígeno y dióxido de carbo-
no puede requerir oximetría de p ulso. Sin embargo, estos disposi-
tivos de monitoreo pueden crear campos magnéticos e interferir
con las RF.
Resumen. Los principales pasos durante la preparación de un pa-
ciente para una RM son los siguientes:
l . Evaluar las contraindicaáones
2. Explicar el examen (para reducir la ansiedad y el temor)
3. Retirar todo elemento metálico
4 . Garantizar la comodidad del paciente
 CAPITULO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓ STICAS Y TERAP~UTICAS

Consideraciones básicas sobre seguridad

Las consideraciones sobre la seguridad del técnico radiólogo, el
paciente y el personal médico se relacionan con la interacción en-
tre los campos magnéticos y objetos metálicos y tejidos.
Durante una RM, el paciente y otras personas situadas en el área
inmediata están expuestos a campos magnéticos estáticos indu-
cidos por gradiente (variables con el tiempo) y de radiofrecuen-
cia (RF).
Los riesgos potenciales de la RM resultantes de la interacción
entre estos campos magnéticos y objetos metálicos o tejidos son
los siguientes:
1. Riesgo potencial de proyectiles
2. Interferencia eléctrica con implantes
3. Torsión de objetos metálicos
4. Calentamiento local de tejidos y objetos metálicos
5. Interferencia eléctrica con las funciones normales de las células
nerviosas y las fibras musculares
A continuación, se comentan cada uno de estos riesgos poten-
ciales por separado. Fig. 24 -46. Carteles de advertencia y sistema de seguridad para las
RIESGO POTENCIAL DE PROYECTILES puertas.
El magneto está rodeado por un campo magnético estatico que se
llama campo magnético marginal. Ciertos elementos no deben
estar dentro de este campo, y para garantizar el cumplimiento de
esta medida, es esencial la supervisión de cualquier persona que
ingrese en la sala donde está el magneto. Se deben colocar afiches
de advertencia y sistemas de seguridad en las puertas para evitar
que personas no autorizadas ingresen en áreas restringidas dentro
del campo magnético marginal (fig. 24-46).
Los campos magnéticos marginales, en general, se miden en
unidades Gauss (G). La fuerza del campo magnético marginal es
inversamente proporcional al cubo de la distancia desde el centro
del magneto; por lo tanto, el riesgo de proyectil aumenta, a medi-
da que una persona se acerca al magneto. Por ejemplo, en un sis-
tema de RM de 1,5 Tesla, un objeto ferromagnético situado a
_ I
90 cm tendrá una fuerza 1O veces superior a la gravedad, y a
2,50 m, es equivalente a la fuerza de gravedad (fig. 24-47). Un pe-
quei'\o objeto ferromagnético libre cerca del magneto podría tener
consecuencias letales, pues adquirirá una velocidad terminal de
30 km por hora en el momento que llega al centro del magneto:t'
En caso que se produzca un paro cardíaco o respiratorio, el pa-
ciente debe ser retirado de la sala de RM y debe advertirse al per-
Fig. 24-47. Demostración del riesgo potencial de proyectiles. Se ob-
sonal encargado del procedimiento de rutina que retire todo obje-
serva un objeto metálico 01ave inglesa) suspendido en el aire, atraído
to metálico que pueda transformarse en un proyectil peligroso.
por el magneto. Si esta llave no fuese retenida mediante la soga, se
Como regla general, no se permiten tubos de oxígeno, bombas
convertiría en un proyectil peligroso. (Se desaconsejan demos!Jac.ic>-
IV, equipos de monitoreo, sillas de ruedas ni camillas dentro de la
nes de este tipo sin adoptar las precauciones y las medidas de segu-
línea de so Gauss, aunque existen equipos específicamente dise-
ridad apropiadas.)
ñados para usar en el ámbito de la RM.
INTERFERENCIA ELÉCTRICA CON IMPLANTES
ELECTROMECÁNICOS
Un segundo riesgo potencial es la posibilidad de daño y mal fun-
cionamiento de los componentes electrónicos de los marcapa-
sos cardíacos; por este motivo, no se permiten dentro de la línea
de 5 Gauss. Además de que el campo magtnético estático puede
dai"iar el marcapasos, los pulsos de RF pueden inducir voltaje en
los electrodos.
La RM puede afectar a otros dispositivos, como implantes co-
cleares, neuroestimuladores, bombas de infl,lsión implantadas
y estimuladores del crecimiento óseo. La RM también puede
afectar objetos, como cintas magnéticas, tarjetas de crédito y re-
lojes analógicos; por lo tanto, estos elementos deben mantener-
se fuera de la línea de 10 Gauss.

• 'Mlhams KD, Drayer BP: BNI quarterly 5: 1, 1989.

 OTRAS MOOALIOAOES DIAGN ÓS T ICAS Y TERAPÉUTICAS
TORSIÓN DE OBJETOS METÁLICOS
El tercer riesgo potencial se relaciona con objetos metálicos, tales
como clips quirúrgicos en el interior del cuerpo, y su interacción
con el campo magnético estático. El campo magnético puede in-
ducir un movimiento de torsión del objeto metálico y dano de los
tejidos circundantes.
La contraindicación más importante dentro de esta categoría se
relaciona con pacientes con clips por aneurismas intracraneales.
Varios clips para aneurisma sufrieron una torsión cuando se los ex-
puso al campo magnético estático usado en la RM. Se los conside-
ra una contraindicación, salvo que se conozca el tipo preciso de
dips y se confirme que no son ferromagnéticos:*
Se recomienda cautela en los pacientes con clips quirúrgicos re-
cientes. Las prótesis de reemplazo estapedial también pueden
considerarse una contraindicación para la RM. Los pacientes con
objetos mettilicos, tales como proyectiles de armas de fuego, es-
quirlas de mortero y, sobre todo, objetos metálicos intraoculares,
deben ser cuidadosamente evaluados; en estos casos, pueden es-
tar indicadas radiografías convencionales.
CALENTAMIENTO LOCAL DE TEJIDOS
Y OBJETOS METÁLICOS
Otro aspecto relativo a la seguridad es el calentamiento local de
los tejidos y objetos metálicos grandes dentro del cuerpo del
paciente. Los pulsos de RF que pasan a través del paciente deter-
minan un calentamiento de los tejidos. Este fenómeno se mide en
W/k.g (vatios [watts] por kilogramo) y se designa como relación de
absorción específica, o SAR Cspecific absorption ratio"). El técnico
radiólogo debe tener presente los límites de SAR, aunque los es-
cáneres de RM pueden tener la capacidad de regular los paráme-
tros, de manera de no superar los límites de la SAR Para que el
equipo realice este cálculo, a menudo, el técnico radiólogo debe
ingresar el peso del paciente.
La cantidad de calor producida depende del número de cortes,
el ángulo de •ffip", la cantidad de promedios de señal, el TR y el ti-
po de tejido. El cuerpo posee la capacidad de disipar el calor me-
diante los procedos circulatorios y de evaporación normales. Con
los niveles de RF de la RM, no se documentó ningún caso de ca-
lentamiento tisular biológicamente deletéreo.
No obstante, éste es uno de los motivos por los cuales la RM no
se utiliza como examen de rutina en las embarazadas, ya que
el aumento de la temperatura fetal puede ser perjudicial. Este efec-
to de la RM no ha sido debidamente documentado.
INTERFERENCIA ELÉCTRICA CON LAS FUNCIONES
NORMALES DE LAS CÉLULAS NERVIOSAS
Y LAS FIBRAS MUSCULARES
Los campos magnéticos inducidos por gradientes rápidamente
cambiantes pueden generar corrientes eléctricas en los tejidos,
que pueden ser de suficiente intensidad para interferir con la fun-
ción normal de las células neNiosas y las fibras musculares. Algu-
nos ejemplos son la sensación de "flash" luminoso y la aparición
de fibrilación ventricular. Este riesgo no es motivo de preocupación,
pues la máxima modificación de campo magnético gradiente per-
mitida en la RM es, por lo menos, 1O veces menor que el umbral
para el desarrollo de fibrilación.
Riesgos laborales
Hasta el momento, no se documentó ningún efecto biológico ad-
verso en técnicos radiólogos que trabajan en servicios de RM. Co-
mo medida de precaución, algunos centros de RM recomiendan
• Helken JP, Brown JJ. Manual of dinicol mognetic resononce imaging. ed. 2, 1991, Raven
Press.
CAPÍTULO 24
que las técnicas embarazadas pernlanezcan fuera de la sala de ba-
rrido, durante el pulsado de los gradientes. Los expertos en radio-
biología continúan investigando el riesgo de efectos adversos pro-
vocados por campos electromagnéticos.
Antecedentes del paciente
Es esencial interrogar exhaustivamente al paciente antes del exa-
men. El uso de un medio de contraste requiere indagar sobre posi-
bles alergias. Antes del examen, el paciente debe recibir un formu-
lario de información con las preguntas del interrogatorio. Se deben
averiguar los antecedentes quirúrgicos laborales y de accidentes. Si
se desconoce la naturaleza precisa de un implante, el examen de-
berá ser postergado hasta obtener una descripción exacta.
En algunos casos, también se deben obtener radiografías con-
vencionales antes de la RM. Las prótesis de los miembros son
magnéticas y deben ser retiradas antes de ingresar en la sala, pa-
ra evitar que se conviertan en proyectiles potenciales. Ciertos deli-
neadores permanentes para ojos y otros elementos para el maqui-
llaje ocular pueden contener fragmentos metálicos y provocar mo-
lestias.
CUADRO 24-4. MUESTRA DE FORMULARIO INFORMATIVO PARA RM
Usted ha sido derivado al Centro de Estudios Diagnóstiros por Resonancia
Magnética para efectuar un examen que podría aportar información útil
sobre su condición física. La resonancia magnético (RM) es una técnica
que permite obtener imágenes del interior del cuerpo. Requiere que el po·
ciente seo colocado en el interior de un imón grande. Su cuerpo recibiró
seilales radioeléctricas, que determinarón que su cuerpo emita sella/es ra-
dioeléctncas débiles, que serón captadas por una antena y formarón una
imagen en una computadora. El examen duraró alrededor de una hora.
Las únicas molestias potencio/es serón permanecer inmóvil en lo cavidad
central del imán durante un cierto tiempo y el nivel de ruido asociado con
el estudio.
Este estudio puede ser riesgoso si usted posee elementos metálicos in-
tracorporales como consecuencia de cirugfas o occidentes previos.
Por favor, ínfórmenos si fue sometido a operación del ofdo interno o tie-
ne alguno de los siguientes elementos o condiciones:
• Marcapaso cardiaco
• Implante electrónico
• Clip poro aneurisma cerebral
• Fragmentos metálicos
• Fragmentos metólicos intraoculares (o previamente extraídos)
• Prótesis oculares
• Embarazo
En la sala de examen, no debe ingresar ningún elemento que puedo
ser atraído por el imán. Usted podría recibir una inyección de un medio de
contraste para aumentar la eficacia diagnóstica del estudio. Este agente
seró inyectado en una de sus venas. La mayorfa de los personas na expe-
rimentan efectos adversos como consecuencia de esto inyección.
Su radiólogo responderá a cualquier pregunta que usted desee formular
sobre el procedimiento, antes o en el momento del estudio.
Por favor, vacfe sus bolsillos y quítese el reloj. los aros. los collares. las
cadenas y cualquier objeto metálico que utilice en el cabello. Es posible
que se le solicite utilizar uno bota hospitalario.
Su nombre y apellido: Su peso corporal: - - - -
(Gentileza de University of lowa Hospitals and Oinics.)
 CAPÍTULO 24 OTRAS MODALIDADES DIAG N ÓSTICAS Y TERAP~UTICAS

Agentes de contraste
Los agentes de contraste se utilizan cada vez más en los exámenes
con RM. Un agente de contraste común es el gadolinio-DTPA (Gd-
DTPA)~ Se administra generalmente en dosis de 0,2 ml)kg. a una
velocidad no mayor de 10 ml)min. La inyección puede ser segui-
da de un lavado con solución fisiológica. El paciente puede experi-
mentar una sensación de molestia en el sitio de inyección y debe
ser observado durante la inyección y después de ella para detectar
posibles reacciones. El Gd-DTPA es menos tóxico y provoca menos
efectos colaterales que los medios de contraste yodados.
La principal via de eliminación de los agentes de contraste es la
renal; por lo tanto, la insuficiencia renal es una contraindicación
para su administración. El embarazo también puede ser una con-
raindicación.
Se considera que el Gd-DTPA es un agente paramagnético y
acorta los tiempos de relajación Tl y T2 de los protones del
agua. Globalmente, el Gd-OTPA acelera la velocidad de alineación
de los protones hídricos en el campo magnético principal. Esto de-
termina una señal de RM de mayor intensidad y a un mayor con-
traste, sobre todo en áreas donde el gadolinio atraviesa la barrera
hematoencefálica (BHE). {La barrera hematoencefálica es la barre- Fig. 24-48. Sin medio de contraste (imagen T1 ). (~s áreas patológi-
ra selectiva que separa la sangre del parénquima del sistema ner- cas se observan de color gris, véanse flechas.)
vioso central.) El medio de contraste permanece confinado en el
torrente vascular durante tiempo, salvo que la BHE se esté altera-
da por un proceso patológico. El Gd-DTPA, en general, se utiliza pa-
ra secuencias pulsadas T 1.
El Gd-OTPA mejora la observación de tumores pequeños y tu-
mores isomtensos con relación a los tejidos cerebrales normales.
El uso más frecuente del Gd-DTPA es para evaluar el sistema ner-
vioso central. Es adecuado para evaluar meningiomas, neuromas
acústicos, schwannomas, cordomas y tumores hipofisarios
(figs. 24-48 y 24-49). {Para las definiciones, véase el glosario al fi-
nal del capítulo.)
Este medio de contraste, a menudo, ayuda a diferenciar entre
una enfermedad primaria (tumor) y los efectos secundarios de la
enfermedad (edema). Además, es útil para examinar metástasis, in-
fecciones, procesos inflamatorios e infartos cerebrales subagudos.
En la médula espinal, el Gd-DTPA aumenta la sensibilidad para de-
tectar tumores primarios y secundarios, y puede ayudar a distinguir
entre un proceso cicatricial y una enfermedad discal recurrente des-
pués de una intervención quirúrgica de la columna vertebral.

Aspecto anatómico
IMÁGENES T1
El acortamiento del TR en la secuencia de pulso tiene por finalidad
optimizar la diferencia de la intensidad de señal asociada con tiem- Fig. 24- 49. Con medio de contraste, Gd-DTPA (imagen Tl). (Las
pos de relajación T1. Una secuencia con TR y un TE breves ge- áreas patológicas aparecen como zonas "bñllantes• en la parte central
nera una imagen Tl (TR 350-800 ms y TE 30 ms o menos). Es- del cerebro, véanse flechas.)
to permite que las estructuras asociadas con un TR Tl breve sean
brillante (tejido adiposo, líquidos proteicos, hemorragia subaguda)
y las estructuras con un TR T1 prolongado sean más oscuras (tu-
mor, edema, inflamación, líquido puro, LCR). En el caso de las imá-
genes Tl, es importante recordar que, a medida que se acorta el
TR. disminuye la relación señal/ruido global.
IMÁGENES T2
las imágenes T2 requieren una secuencia de pulso con TR y TE
prolongados (TR 2000 ms y TE 60-80 ms). A medida que se pro-
longa el TE, aumenta el contraste T2, pero la relación global señal/
ruido disminuye. Las estructuras en una imagen T2 presentarán un
patrón de contraste inverso al observado en las imágenes T 1.
Las estructuras con un TR T2 prolongado aparecen brillosas (tu-
mor, edema, inflamación, líquido puro, LCR). Las estructuras con
un TR T2 breve son oscuras (p. ej., estructuras que contienen hie-
rro, como los productos de degradación sanguíneos).

• El gadol1noo es un elemento melAlico rato y sum.imente magnétlco; Gd-OTPA, gadol1rno·

áodo dieuleno-lll(lm1nopent~uco.
 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAP~U TI CAS CAPITULO 24

RESUMEN DE IMÁGENES T1 Y T2 CUADRO 24-S. COMPARACIÓN DE LAS DENSIDADES RELATIVAS

Aunque los tiempos de relajación Tl y T2 son simultáneos, estos
procesos son independientes entre sL El Tl de la mayorla de los
tejidos biológicos están en el espectro de 200 a 2.000 ms. El TR
DE PROTONES

LCR
•• .. ....
'

10,8
'
2.000 250
T2 de la mayoría de los tejidos varia entre 20 y 300 ms, aunque Sustancia gris 10,5 475 118
el T2 del agua es de aproximadamente /.000 ms (véase cuadro Sustancia blanca 11 300 133
24-5). Tejido adiposo 10,9 150 150
Nótese que Tl es igual o superior a los tiempos de relajación T2 Tejido muscular 11 450 64
para cualquier tejido considerado. Las secuenáas de pulso, en ge- Hígado 10 250 44
neral, se seleccionan para acentuar la diferencia entre los tiempos
• Comparaaóo de las densidades de protones y los valores de T 1 y T2 representa!MlS
de relajación de los distintos tejidos. El contraste entre los tejidos para civersos tipos de tepdos con fuerza de ~ tnterme<ia.
de la imagen final por RM se logra acentuando estas diferencias.
Sin embargo, si hay una escasa cantidad de protones de hidróge-
no móviles (como ocurre para el hueso cortical y el aire), la ima-
gen final será negra, independientemente de la forma en que se
altere la secuencia de pulso.
Estas diferencias entre los tiempos de relajación permiten que la
computadora distinga los diferentes tipos de tejido. Debe recordar-
se que, a diferencia de lo que ocurre en la TC, el aspecto de un ti-
po específico de tejido en la imagen por RM no se relaciona con
la atenuación de los rayos X porque no se utiliza energía radiante.
La imagen por RM refleja la velocidad y la fuerza de la señal
emitida durante la relajación por los núcleos estimulados de
los tejidos específicos. El cuadro 24-5 presenta el aspecto de los
diversos tejidos en las imágenes T1 y T2.
En general, el hueso no genera señales durante la relajación Tl
y T2, y por lo tanto, aparece negro en la imagen por RM. Esto se
debe a la unión estrecha de los protones de hidrógeno, en el hue-
so cortical. La médula ósea roja puede observarse de color gris en Fig. 24-SO. Imagen Tl.
las imágenes T l.
En el caso del aire, los núcleos estimulados no generan una se-
ñal dentro de los períodos permitidos para las imágenes T 1 o T2
y, por lo tanto, también se observa de color negro en la imagen. La
sangre o el líquido cefalorraquídeo (LCR) que fluyen en el interior
de un conducto pasan más allá de las bobinas receptoras antes de
que la señal pueda ser adquirida con ponderación Tl . En conse-
cuencia, las áreas de hueso cortical, el aire, la sangre en movimien-
to o el LCR se apreciarán como áreas negras sin señal en las imá-
genes Tl.
Sin embargo, algunos de estos elementos, tales como el LCR/a-
gua, presentan un aspecto brillante en las imágenes T2 con un TR
más prolongado, como puede apreciarse comparando las imáge-
nes Tl y T2 reproducidas en lils figuras 24 50 y 24-51 .

PLANOS DE ORIENTACIÓN
A diferencia de lo que ocurre en la TC, la RM permite obtener dis-
tintos planos de orientación sin modificar la posición del paciente.
Las bobinas de gradientes determinan la orientación de las regio- Fig. 24-51 . Imagen T2.
nes anatómicas. Los datos pueden adquirirse en los planos trans-
versal, sagital o coronal. A diferencia de las imágenes reformatea-
das de la TC, que pueden presentar un aspecto más "granulado"
en los planos coronal o sagital, en la RM, cada plano de orienta- CUADRO 24-6. ASPECTO DE LAS IMÁGENES Tl Y T2
ción genera una imagen anatómica ciara.
• •• ••
Muestras de estudios con RM Hueso cortical Osruro Oscuro
Médula ósea roja Gris claro Gns oscuro
En las páginas siguientes, se describen los estudios con RM más Oscuro
Aire Oscuro
frecuentes, tales como los exámenes del cerebro, la columna Tefido adiposo Brillante Oscuro
vertebral, los miembros y las articulaciones, el abdomen y la Sustancia blanca cereb<al Gris daro Gns oscuro
pelvis. Sustancia gris cerebral Gris oscuro Gris claro
Se dispone de una cantidad creciente de software para seleccio- LCR/agua Oscuro Brillante
nar, según el tipo de paciente y las consideraciones patológic11s. La Tejido muscular Gris oscuro Gris oscuro
adquisición de imágenes T1 y T2 permite un examen diagnóstico Vasos sanguíneos Oscuro Oscuro
exhaustivo.
El objetivo principal es tomar imágenes de buena calidad
dentro de un límite cronológico aceptable. Cuando se conside-
ran las distintas opciones del software, es necesario tener presen-
te que el tiempo de barrido, la resolución, la relación S/R y la can-
tidad de cortes deben mantenerse dentro de limites aceptables.
 CAPÍTULO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPlO U TICAS

RM DE CEREBRO

Estructuras mejor demostradas

Sustancia gris, sustancia blanca, tejido nervioso, ganglios basales,
ventrículos, tronco encefálico.

Patología demostrada
Procesos patológicos de la sustancia blanca, sobre todo esderosis
múltiple y otros trastornos desmielinizantes.; tumores, procesos in-
fecciosos, como los asociados con el SIDA y la infección herpética;
trastornos hemorrágicos; ACI/ y trastornos isquémicos.

Medio de contraste. Gd-DTPA con imágenes Tl. El Gd-DTPA con-

tribuye a diagnosticar un amplio espectro de procesos cerebrales.

Factores técnicos
• Bobina estándar para la cabeza (fig. 24-52).
• Bobinas superficiales para regiones anatómicas de menor tama-
ño, como la órbita o la articulación temporomaxilar.
• Secuencia Tl (fig. 24-53).
• Secuencia T2 (figs. 24-54 y 24-55).

Posición de la región por explorar Fig. 24- 52. Paciente colocado en el interior de una bobina para la
• Paciente en posición supina, la cabeza hacia adelante. cabeza (el paciente y la bobina serán introducidos en la cavidad cen-
• Cabeza apoyada cómodamente en la bobina. tral del magneto)
• Cabeza y bobina centradas con relación al magneto principal.
Imágenes T1: se utilizan para mostrar estructuras anatómicas.
Las imágenes Tl con Gd-DTPA se utilizan para aumentar el índice
de detección y caracterizar lesiones identificadas en las imágenes
T l y T2 sin contraste.
Imágenes T2: son útiles para mostrar procesos patológicos y el
edema asociado. Algunos procesos que pueden observarse en las
imágenes T2 son infartos, traumatismos, inflamación, degenera-
ción, tumores y hemorragia.
Comparación con la TC: la RM tiene mejor resolución del con-
traste de los tejidos blandos, posee capacidad multiplanar y no re-
quiere radiaciones ionizantes. La RM es superior a la TC para eva-
luar la fosa posterior y el tronco encefálico, debido a la ausencia de
artificios óseos y para detectar alteraciones sutiles del contenido
acuoso.
Cuando es importante identificar calcificaciones, se opta por la
TC, ya que la RM es menos sensible para detectar calcificaciones
pequeñas. La TC y la radiografía convencional siguen siendo las
modalidades de elección para el diagnóstico de fracturas cranea-
les. Un paciente en estado crítico conectado a equipos de monito-
reo y de soporte vital o un paciente traumatizado, generalmente, Fig. 24- 53. Corte sagital (Tl ).
son sometidos a TC, debido a los tiempos más rápidos, la mayor
tolerancia del paciente al movimiento, la capacidad de controlarlo
correctamente y la capacidad de mostrar una hemorragia aguda o
una factura y los componentes físicos del equipo de soporte vital.

Fig. 24- 54. Corte coronal (T2). Fig. 24- 55. Corte axial (T2).
 OTRAS MOD ALID ADES DIAGNÓSTIC AS Y TERAP~UTICAS CAPITULO 24

RM DE COLUMNA VERTEBRAL

Estructuras mejor demostradas. Médula espinal, tejido nervio-

so, discos intervertebrales, médula ósea, espacios articulares, vena
de los cuerpos vertebrales, ligamento amarillo.

Patología demostrada. Hernias de disco y alteraciones degene-

rativas del hueso y la médula ósea, tumores, procesos inflamato-
ños y desmielinizantes, y anomalías congénitas y del desarrollo.

Medio de contraste
• Gd-DTPA para las imágenes Tl.
• Estas imágenes se adquieren en la región por explorar. El Gd-DT- Fig. 24-56. Columna cervical (la Fig. 24-57. Columna lumbar (la
PA intensifica el mntraste de los tumores y contribuye a diferen- bobina para la columna cervical bobina superficial planar está co·
ciar entre un proceso cicatricial y una enfermedad discal recu- posterior está colocada y el con- locada debajo del paciente [fle-
rrente, en el posoperatorio. junto será desplazado hacia el chas] y el conjunto será desplaza-
centro del magneto). do hacia el centro del magneto).
Factores técnicos
• Columna cervical: bobinas superficiales planar, de contorno o
de cuadratura (fig. 24-56).
• Columnas torácica/lumbar: bobina superficial planar (véanse
flechas, fig. 24-57).
• Secuencia TI (figs. 24-58 y 24-59).
• Secuencia T2 (figs. 24-60 y 24-61 ).
• Gatillado ("gating") cardiaco (ante la sospecha de una
mielopatía)

Posición de la región por explorar

• Paciente en posición supina, cabeza primero para las imágenes
de la columna cervical o los pies para las imágenes de la colum-
na lumbar.
• Centrar la región por explorar con la bobina superficial.
• Bobina superficial y paciente centrados con relación al magneto
principal. Fig. 24-58. Columna cervical - Fig. 24-59. Columna cervical -
Imágenes T1: se utilizan para mostrar detalles de estructuras corte sagital (T l ). corte axial (Tl).
anatómicas, tales como raíces nerviosas contrastadas con tejido
adiposo, los discos vertebrales, las vértebras, las carillas articulares
y los agujeros intervertebrales. Estas imásgenes también son útiles
para evaluar quistes, fístulas y lipomas.
Imágenes T2: están indicadas para evaluar alteraciones de los
discos intervertebrales, anormalidades de la médula espinal, tumo-
res y procesos inflamatorios. Las imágenes T2 con eco del gradien-
te o eco del espín generan un efecto mielográfico asociado con un
contraste definido entre la médula espinal y el LCR.
Comparación con la TC: las ventajas principales de la RM con
relación a la TC consisten en que no requiere la inyección intrate-
cal (en el interior de una vaina) de medio de contraste para eva-
luar la médula espinal y el espacio subaracnoideo, y permite ob-
servar un área extensa de la columna vertebral en una sola imagen
sagital. La TC sigue siendo esencial para investigar un traumatismo
medular significativo.
Aunque el empleo de la mielografia ha disminuido, sigue sien-
do útil en algunos casos seleccionados. La mielografía combinada
con la TC es útil cuando los movimientos del paciente o una esco- Fig. 24-60. Columna lumbar - Fig. 24-61 . Columna lumbar -
liosis severa permiten prever un resultado subóptimo de la RM. corte sagital (T2). corte axial (T2).
 CAPiTU LO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAP~UTICAS

RM DE ARTICULACIONES Y MIEMBROS

Estructuras mejor demostradas

Tejido adiposo, ligamentos, tendones, nervios, vasos sanguíneos,
médula ósea.

Patología demostrada
Trastornos de la médula ósea, tumores de los tejidos blandos, os-
teonecrosis, desgarros de ligamentos y tendones.

Factores técnicos
• Bobinas superficiales para miembros (extremidades)
(figs. 24-62 y 24-63).
• Secuencia Tl .
• Secuencia T2.
• Si la región por explorar es relativamente profunda, se utiliza una
bobina que rodea al área anatómica de interés. Si la estructura Fig. 24- 62. Colocación de una bobina en la rodilla. (el paciente y la
es superficial, se opta por la bobina que se apoya sobre la región. bobina serán desplazados hacia el centro del magneto.)
Posición de la región por explorar
• Cabeza o pies primero
• Posición supina o prona, según la comodidad del paciente
• Centrar la región por explorar con la bobina
• Bobina centrada con el magneto principal
Imágenes T1: se utilizan para mostrar detalles de estructuras
anatómicas y evaluar el cartílago articular, ligamentos y tendones.
También son útiles para detallar la osteonecrosis.
Imágenes T2: están indicadas para investiga tumores, altera-
oones inflamatorias y el edema que circunda a ligamentos y ten-

-
dones desgarrados. También son útiles para mostrar trastornos de
la médula ósea, tumores óseos y la magnitud de una lesión mus-
cular.
Nota: la RM es una modalidad primaria para evaluar alteracio-
nes internas de la rodilla (figs. 24-64 y 24-65), lesiones de los me- Fig. 24-63. Colocación de una bobina para hombro.
niscos de la articulación temporomaxilar, necrosis avascular, masas
ocupantes de los tejidos blandos y trastornos de la médula ósea.
La RM también demostró ser útil para evaluar lesiones del hombro
(figs. 24-66 y 24-67).

Fig. 24-64. Rodilla-corte sagital Fíg. 24-65. Rodilla-corte coro-

(densidad de protones). nal (Tl).

Fig. 24-66. Imagen transaxial del Fig. 24-67. Imagen coronal del
hombro (Tl). hombro (Tl).
 O TRAS M ODALIDADES DIAGNÓS TI CAS Y TERAPÉUTICAS CAPiTU LO 24

RM DE ABDOMEN Y PELVIS

Estructuras mejor demostradas

Hígado, páncreas, bazo, glándulas suprarrenales, riñones, vasos
sanguíneos y órganos de la reproducción.

Patología demostrada
Tamaño y estadificación de tumores, sobre todo de tumores pediá-
tricos, como neuroblastoma o tumor de Wilms; estructuras retrope-
ritoneales y hemangiomas hepáticos.

Preparación para el examen

Se puede solicitar al paciente que ayune o ingiera exclusivamente
líquidos 4 horas antes del estudio. A menudo, se administra gluca-
gón para reducir el peristaltismo intestinal.

Factores técnicos
• Bobina corporal.
• Secuencia T1 .
Fig. 24-68. Paciente colocado para RM del abdomen.
• Secuencia T2.
• Gatillado ("gating") respiratorio.
• Contener la respiración, para imágenes del abdomen superior.
En general, se utiliza una bobina corporal estándar, pero pueden
utilizarse bobinas superficiales para algunas estructuras superficia-
les. Puede emplearse una bobina transrectal para obseivar la prós-
tata y los órganos reproductores.

Posición de la región por explorar

• Paciente en posición supina, los pies primero para las imágenes
del abdomen y la pelvis (fig. 24-68).
• Área de interés centrada con el magneto principal.
Imágenes T1 : se utilizan para mostrar detalles de estructuras
anatómicas. También ayudan a identificar tumores que contienen
tejido adiposo y sangre.
Imágenes T2: son útiles para mostrar alteraciones del conteni-
do acuoso de los tejidos asociados con tumores y otros procesos
patológicos.
Notas: antes, la evaluación del abdomen con RM estaba limita-
da por los numerosos artificios asociados con los movimientos res-
piratorios, cardíacos y peristálticos. Los nuevos sistemas de RM con
capacidad de gatillado ("gating") respiratorio y cardíaco redujeron
mucho los tiempos de barrido a una duración similar a la de los
barridos de TC y, ahora, permiten obseivar estas regiones. La eco-
grafía y la TC probablemente seguirán siendo las modalidades prin-
cipales para evaluar quistes renales. La RM demostró ser útil para Fig. 24-69 Corte coronal (T2). (Después de un trasplante de riñón
examinar un trasplante renal (figs. 24-69 y 24-70). izquierdo; véanse flechas.)
La RM muestra claramente la anatomía pelviana. La ecografía si-
gue siendo la modalidad preferida para investigar anormalidades
uterinas, ováricas y esuotales.

Fig. 24-70. Corte axial (Tl). (Trasplante de riñón izquierdo.)

 CAPITULO 24 OTRA S M ODALI DADE S D IAGNÓSTIC A S Y TE RAPÉUTI C AS
Definición de términos•
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS
Cordoma: tumor maligno originado en restos embrionarios de la
notocorda (estructura bastoniforme que define el eje principal
del cuerpo embrionario).
Meningioma: tumor vascular sólido de crecimiento lento que, ge-
neralmente, se localiza a lo largo de los vasos sanguíneos menin-
geos y el seno longitudinal superior, e invade la duramadre y los
huesos del cráneo provocando erosiones y adelgazamiento
óseos.
Neuroma acústico: tumor originado en células nerviosas y fibras
nerviosas relacionadas con el sistema auditivo.
Osteonecrosis: muerte o necrosis del hueso.
Schwannoma: tumor de la sustancia blanca de Schwann (vaina
nerviosa).
Tumores hipofisarios: tumores que afectan a la glándula hipófisis.
TÉRMINOS RELACIONADOS CON LA RM
Angiograffa con contraste de fase: técnica diagnóstica por imá-
genes 20 o 30, basada en cambios de fase inducidos por la ve-
locidad para distinguir entre la sangre en movimiento y los teji-
dos estáticos; se sustraen dos o más adquisiciones con polaridad
opuesta de los gradientes codificadores de flujo bipolares para
producir una imagen de los vasos sanguíneos.*
Angiografía de "tiempo de vuelo": técnica diagnóstica por imá-
genes 20 o 30 que se basa princípalmente en la intensificación
relacionada con el flujo para diferenciar espines móviles de está-
ticos en la generación de imágenes angiográficas por RM; al no
haber recibido pulsos de RF, la sangre que fluye hacia el área de
. corte, aparece más brillante que los tejidos estáticos.!
Angulo de "flip": magnitud del viraje del vector de magnetización
neta producido por un pulso de RF, con respecto a la dirección
del campo magnético estático B)
Anulación del momento gradiente (gradient moment nu//ing):
aplicación de gradientes para corregir errores de fase causados
por la velocidad, la aceleración u otro tipo de movimiento; la nu-
lificación del gradiente de primer orden equivale a la compensa-
ción del flujo.l
Artefacto (artificio) : imagen falsa determinada por los movimien-
tos del paciente o problemas del equipo.t
Bobina de RF: utilizada para transmitir pulsos de RF y recibir seña-
les de RM.1
Bobina receptora: bobina del receptor de RF; detecta la señal del
RM.t
Bobina: rollos aislados o múltiples de alambre diseñados para pro-
ducir un campo magnético a partir de una corriente que fluye a
través de los alambres o para detectar un campo magnético
cambiante mediante la inducción de voltaje en los alambres.t
Bobinas de gradientes: bobinas portadoras de corriente concebi-
das para generar un campo magnético gradiente determinado. Es
necesario que las bobinas posean un tamaño y una configuración
apropiados para producir un gradiente uniforme y controlado.t
Campo de imagen: área (cuyas dimensiones generalmente se
expresan en cm) de la región para explorar observada en la ima-
• Si no se especilica lo contrario, las definiciones se basan en el Oorland's illustrated me-
dica! dictionaiy. 28 ed, Philadelphia, 1994, WB Saunders.
t Bushong. Stewart C: Magneac resonance imagíng physical and biological principies, 2'
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t Sígna Applications Guide: Vascular magrietíc resonance imaging, Vol 3, GE Medical
Systems, Cal * E8804DB. 1990.
gen; una función de la matriz de adquisición regula el tamaflo
los píxeles.I
Campo magnético inducido por gradiente: campo ma
cuya fuerza varía en una dirección dada; es necesaño para
cionar la región por explorar (selección del corte) y codificar la
calización de la señal RM.
Campo magnético variable con el tiempo: véase Campo
nético inducido por gradiente.
Campo marginal: campo magnético estático que se crea por
ra del aparato de RM.1
Campos magnéticos de RF: radiaciones electromagnéticas
nas inferiores que las radiaciones infrarrojas; se aplican du
las secuencias de pulso.
Campos magnéticos estáticos: áreas que rodean a un ma
y producen una fuerza magnética sobre un cuerpo que se
cuentra en su interior.
Cine: en RM adquisición de múltiples imágenes en distintos
mentos de uncido; por ejemplo, el cido cardíaco, y la visua
ción ulterior de las imágenes en forma secuencial simula
movimiento.!
Codificación de fase: localización de una señal RM mediante
aplicación de un gradiente para alterar la fase de los espines
tes de la lectura de la señal.t
Criógeno: gases atmosféricos, como el nitrógeno y el heíio,
gerados hasta un nivel suficiente para condensarse y pasar al
tado líquido.
Densidad de protones: véase Densidad del espín.
Densidad del espín: densidad de los espines nucleares
tes en una región determinada; es uno de los pñncipales
res determinantes de la fuerza de la señal de RM proveniente
esa región.!
Eco del espín: reaparición de la señal de RM después de la
desexcitación espontánea (free induction decay, FID); es el re
do de la inversión efectiva del desfasaje de los espines n
Factor de llenado: indicador de la relación geométrica entre la
bina de RF y el cuerpo; afecta la capacidad de irradiación
ral y detección de señales de RM, fo que, a su vez, inftuye
la relación señal/ruido; un factor de llenado elevado req ·
una relación estrecha entre la bobina y el cuerpo.t
Gatillado: técnica de RM utilizada para reducir al mínimo los
ficios por movimiento. Esta técnica se basa en la utilización
electrocardiografía convencional o un sensado de fotopulsos
ra gatillar la adquisición de imágenes con sincronización de la
quisición de datos con los movimientos fisiológicos.'
Gauss (G): unidad de intensidad del flujo magnético según el
tema CGS antiguo; en la actualidad, se prefiere la unidad 1i
(T) (SI). Una unidad T l o.ooo G.t
Gradiente de campo magnético: dispositivo para modificar
fuerza del campo magnético estático en distintos niveles
ciales; se utiliza para seleccionar cortes anatómicos y det
la localización espacial de los protones por explorar. Tam ·
para la codificación de la velocidad, la compensación del Hujo
en lugar de los pulsos de RF durante la adquisición del eco
gradiente, para el refasaje de los espines; por lo general. se
presa en Gauss por centímetro.t
 OTRAS MO DALIDAD ES DIAGN Ó STI CAS Y T ER AP ~ UTI CA S
Gradiente de pulso: campo magnético gradiente aplicado duran-
te un lapso breve.
Gradiente de refasaje: campo magnético gradiente aplicado du-
rante un lapso breve después de un pulso de excitación selecti-
vo, en la dirección opuesta a la del gradiente utilizado para la ex-
citación selectiva; la inversión del gradiente determina un refasa-
je de los espines para formar un eco del esp!n.1
Gradientes codfficadores de flujo bipolares: gradientes de pola-
ridad invertida a fin de codificar velocidades como cambios de
fase; técnica utilizada en la angiografra con contraste de fase.'
Imágenes por transformación de Fouríer bidimensionales
(2DFT): tipo de imágenes en planos secuenciales con el méto-
do de transformación de Fourier.1
Intensificación relacionada con el flujo: proceso por el cual la in-
tensidad de señal de los tejidos móviles (p. ej., la sangre) puede
aumentarse en relación con la señal derivada de los tejidos está-
ticos; tiene lugar cuando los espines saturados son reemplaza-
dos por espines completamente magnetizados no saturados en-
tre los pulsos de REt
Píxel: acrónimo para designar las "partículas· de la imagen; es la
fracción separada más pequeña de una imagen digital visualiza-
ble.I
Precesión: giro relativamente lento del eje de un cuerpo giratorio
con la configuración de un cono y causado por la aplicación de
una fuerza de torque que tiende a modificar la dirección del eje
de rotación.1
Presaturación: véase Saturación.
Promediado (promediado de señal): técnica intensificadora SNR
en la que la misma señal de RM se adquiere repetidamente dos
o más veces y, luego, se combina para obtener un promedio.1
Promediado de señal: método para mejorar la relación señal/rui-
do promediando varios valores de señal FID o de ecos del espín.t
Pulso de radiofrecuencia (RF): descarga de energía RF que si es-
tá en la frecuencia de Larmor correcta, rota el vector de magne-
tización macroscópico con un ángulo específico que depende de
la amplitud y la duración del pulso.l
Radiofrecuencia (RF): radiación electromagnética con una ener-
gia apenas menor que la de las radiaciones infrarrojas; las RF uti-
lizadas en la RM generalmente varlan entre 10 y 100 MHz.l
Recuperación de la saturación: tipo particular de secuencia de
pulso de saturación parcial, en la que los pulsos precedentes de-
jan los espines en un estado de saturación que permite una re-
cuperación completa del estado de equilibrio para el momento
en que se produce el pulso siguíente.1
Recuperación por inversión: secuencia de pulsos de RF para RM
en la que la magnetización neta es invertida y retorna al estado
de equilibrio con la emisión de una señal de RM.t
Relación señaVruido: contribuciones relativas a una señal detec-
tada de la señal verdadera y las señales aleatorias o el ruido su-
perpuestos; se puede mejorar promediando varías señales de
RM, seleccionando volúmenes mayores o aumentando la fuerza
del campo magnético B0 .1
Resolución del contraste: capacidad de un sistema de generación
de imágenes de diferenciar un tejido blando de otro tejido blan-
do vecino. Es la principal ventaja de la RM.t
Saturación parcial (SP): técnica de excitación basada en la apli-
cación de pulsos de RF de 90" repetidos, iguales o menores que
T1; aunque generamente se denomina recuperación de satura-
t Bushong. Stewart C: Magnetic resonance imaging physical and biologicol principies, 2'
ed.• Mosby-Year Book, 1995.
; Signa Applications Guide: Vascular magnetic resonance imaging, Vol 3. GE Meáical
Systems, Cal fo E8804DB, 1990.
CAPITULO 24
ción, este último término se debería reservar para el caso parti-
cular de saturación parcial cuando los pulsos de RF de 90" son
suficientemente espaciados en tiempo que el retorno de los es-
pines nucleares al estado de equilibrio es completo.1
Saturación: aplicación repetida de pulsos de RF durante un per(o-
do breve en comparación con el T, de los tejidos, lo que produ-
ce una realineación incompleta de la magnetización neta en el
interior del campo magnético estático.'
Secuencias de pulso: conjunto de pulsos de RC o campos mag-
néticoa gradientes y espaciamientos temporales entre estos pul-
sos.t
Señal F/D ("free índuction decay"): si se produce la magnetiza-
ción transversal (Mxy) de los espines, se generará una señal de
RM transitoria que se extinguirá con una constante de tiempo T2
caracterrstica. Esta señal de atenuación es la señal FID.t
T1: tiempo de relajación longitudinal o entramado del espín (spin
lattice); es la constante de tiempo característica para que los es-
pines tiendan a alinearse entre sí con el e.ampo magnético exter-
no.1
T¡ tiempo de relajación transversal o espín-espín; es la constante
de tiempo característica para inducir la pérdida de la cohesión fá-
sica entre los espines orientados en un ángulo con el campo
magnético principal debido a interacciones entre los espines;
nunca es mayor que T,.t
Tesla (T): unidad (SI) preferida de densidad de flujo magnético o
intensidad de campo magnético; una unidad Tesla equivale a
10.000 Gauss (la unidad más antigua, CSG); una unidad Tesla
también equivale a l Newton/amp-m.'
Tíempo de relajación: después de la excitación, los espines nu-
cleares tienden a retomar a la posición de equilibrio según estas
constantes cronológicas.t
Tíempo de repetición: tiempo entre excitaciones sucesivas de un
corte (es decir, el tiempo entre el comienzo de una secuencia de
pulso y el comienzo de la siguiente). En las imágenes conven-
cionales, es un valor fijo que representa el valor seleccionado pa-
ra el usuario; sin embargo, en los estudios con gatillado ("ga-
ting") cardíaco, puede variar entre un latido y el siguiente, según
la frecuencia cardíaca.t
Tíempo del eco (TE): tiempo entre la mitad del pulso de RF de
90° y la mitad del eco del espín.
Torque: fuerza que induce o tiende a inducir la rotación de un
cuerpo; la magnitud del vector está determinada por el produc-
to entre la fuerza y el vector de posición en donde se aplica la
fuerza.1
Tronsformad6n de Fourier (TF): procedimiento matemático para
separar los componentes de frecuencia de una señal de sus am-
plitudes en función del tiempo; se utiliza para generar el espec-
tro derivado de la señal FID; es esencial para la mayoría de las
técnicas diagnóstica por imágenes.!
Turbulencia: en un líquido en movimiento, componentes de velo-
cidad que fluctúan en forma aleatoria y provocan el desfasaje de
los espines y la pérdida de la señal.'
Visualización del eco del espín: cualquiera de las diversas técni-
cas de RM en las que se utiliza la señal del eco del espín en lu-
gar de la señal FID.t
Vóxel: elemento de volumen ("volume element"); elemento del
espacio 30 que equivale a un pixel para un espesor de corte de-
terminado.!
 CAPITULO 24 OTRAS MODALIDADES DIAGNÓ ST ICAS Y TERAP~UTICAS
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Woodbume RT, Burkel WE: Essentials of human anatomy, ed
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Respuestas a la evaluación crítica
de radiografías
 Resultados de las encuestas
por proyección y por región
Encuesta inicial
En noviembre de 1989, se envió el primer cuestionario a todos los
programas de técnicos radiólogos acreditados en los Estados Unidos
Y a cada una de sus dlnicas afiliadas. El propósito de esta enruesta
fue determinar un estándar o norma nacional de los procedimientos
y .las proyecciones o posiciones específicos para los ruales los estu-
diantes debían demostrar competencia antes de su graduación.
Sobre la base de los resultados tabulados de esta encuesta, se indu-
yeron estos procedimientos básicos y rubnas mínimas en este libro
sobre posicionamiento, con la recomendación de que fueran ense-
1\ados en todas las facultades del país con el fin de que los estucfian-
tes estén preparados para trabajar eficazmente en cualquier región
de los Estados Unidos después de su graduación.
Encuesta adualizada: mayor de 1995
En .mayo de 1995, como paso inicial en la planificación y la prepa-
raoón para la cuarta edición de este fibro de texto, se llevó a e.abo
una segunda encuesta para proporcioar informaáón actualizada
sob~e el están.dar mlnimo de proyecciones de rutina (básicas) y es-
peoales (opaonales). En un esfuerzo por brindar la información
más precisa posible para las rutinas mlnimas que deblan ser incluí·
das y ensel'ladas por todas las facultades, esta vez, solo se inclu-
~n las resp~estas completadas por las instituciones clínicas pro-
piamente d1c~~s en la tabulación final de la encuesta. El propósi-
to de esta deas1ón fue determinar qué deseaban las instituciones
dínicas, que debla ser lo mismo que estaban ensel'lando los pro-
fesores universitarios. Se recibieron 637 cuestionarios completa-
dos. Estas respuestas fueron divididas en programas hospitalarios
Y. u~iver~itarios. L~s diferencias entre estos programas no fueron
~1g~1ficativas. la diferencia en el tamal'lo de los hospitales o de las
inshtuaones clínicas tampoco fue signific.ativa.
Encuesta ampliada: mano de 2000
En preparación para la quinta edición, esta encuesta se llevó a ca-
bo otra vez e incluyó a Canadá. Esta vez, los cuestionarios fueron
enviados a las instituciones educativas (programas universitarios y
hospitalarios) y se les solicitó que proporcionaran un resumen de
todos sus afiliados en su respuesta. Se recibió y tabuló un total de
338 cuestionarios completados.
Todas las proyecciones o posiciones marcadas por entre el 18%
y el 20% o más de los que respondieron son consideradas esen-
ciales y, por lo tanto, son incluidas en este texto como proyeccio-
nes básicas o especiales. Se hicieron algunas excepciones para in-
cluir proyecciones especiales más nuevas que, en opinión del au-
tor, eran lo suficientemente importantes como para incorporarlas;
por ejemplo la oblicua apical para el hombro y la proyección me-
diolateral para la cadera {método de Sanderson) como fue des-
crita inicialmente en el capitulo 19 de la edición anterior.
Se agregaron varias proyecciones nuevas a la quinta edición so-
bre la base de la respuesta al cuestionario. Estas proyecciones son
la anteroposterior (AP) de manos, pulgar con un ángulo del ra-
yo central (RC) de 10" (método de Robert), la AP oblicua bila-
teral (de atrapador de pelota, método de Norgard), la oblicua
posterior para el acetábulo (método de Judet), la proyección
axial AP de entrada pelviana (método de Lilienfeld modificado)
y la proyección axial AP del arco vertebral (Pillar).
Preguntas complementarias
la encuesta del 2000 incluyó preguntas complementarias relativas
a qué procedimientos se estaban realizando todavía en una canti-
dad suficiente como para permanecer en este libro y qué procedi-
mientos deblan ser agregados a esta nueva edición. la sección fi-
nal de la enruesta, como se imprime en este apéndice, induye es-
tas preguntas y las respuestas. Sobre la base de sus respuestas, se
agregó información sobre radiografía digital en el capítulo 1, y se
-incoporaron tres procedimientos diagnósticos ( histerosalpingo-
grafla, sialografía y densitometrla ósea) al capitulo 23. Debido a
las respuestas abrumadoramente positivas a la pregunta sobre la
técnica de la venopuntura por parte de los técnicos, se agregó
una secaón nueva sobre este tema, en el capitulo 17.
 APÉNDICE A

Resultados de la encuesta por proyección y por región. marzo de 2000

lateral en posióón erecta 0% 100% OClb 100% 0% 100% 0% 98%

AP en decúbito d01Sal 65% 33% 60'lb 40% 62% 36% 69% 29% 53%
Oblicua anteror 6% 60% 0% 60% 4% 530/o 10% 66% 2%
Oblicua posterior 7% 54% 0% 47lltl 4% 51% 12% 560/o 1%
AP en posición lordótica 15% 75% 13% 73% 13% 770/o 18% 72% 5%
Decúbito lateral 400/o 59% 47% 53% 36% 64% 43% 53% 13%
Decúbito ventral 7<!b 28% 7% 20% 4% 311:lb lo<lb 240/o 2%
Via.s a.érea.s superiores
AP 64% 17% 63% 190/o 66% 18%

AP en posición erecta 78% 10% 13'*> nO/o 15% 78% 3% 45Clb

Decúbito lateral 60% 29% 400/o 53% 56% 36% 66% 18% 34%
Decúbito dorsal 100/o 48% 7% 47% 13% 46% 6% 49% 4%
lateral de abdomen 9% 41% 7% 33% 6% 42% 10% 41% 4%
Serie pa.ra abdomen a.gudo
AP en decúbito dorsal 99% 0% 93% 0% 0% 100% 0% 98%
AP en posición erecta 99% 1% 93% 0% 0% 100% 0% 98%
Decúbuo lateral 66% 31% 47% 47% 36% 75% 24% 59%
PA de tórax 75% 7% 87% 7% 3% 72% IO'lb 76'Ml

Mano
PA 100% 0% 100% 0% 100% 0% 100% 0% 99%
Oblicua 100% 0% 100% 0% 100% 0% 100% 0% 99%
Lateral (lateral en a.baniro) 88% 8% 800/o 13% 88% 12'*> 90% 3% 79%
Lateral (en extensión) 38% 39'lb 400/o 27% 350/o 44% 41% 37% 26%
Lateral (en flexión) 15% 41% 7% 33% IO'lb 49% 21% 34% 1%
AP oblicua bilateral 4% 45% 00/o 33% 3% 38% 6% 54% 19%
Dedos
PA 97% 1% 93% 70/o 97% 0% 97% 1% 100%
Oblicua 96% 3% 87% 13% 99% 1% 96% 3% 94%
Lateral 98% 1% 93% 7% 100% 00/o 97% 1% 100%
Pulgar
AP 95% 2% 800/o 13% 95% 1% 97% 1% 91%
Lateral 99% 1% 93% 7% 100% ()'lb 99% 0% 100%
Oblicua 95% 2% 93% 7% 95% 3% 96% 1% 94% 411b
PA 21% 24% 27% 33% 27% 22% lS'ló 26% 30% ~

AP (método de Robert) 2% 24% 00/o 20% l<Mi 27% 1% 22% 3% 81111

Mui\eca
PA 99% 1% 1000/o 0% 97% 3% 100% 00/o 99% lllb
AP 12lltl 16% 13% 0% 18% 19% 4% 18% 14% ISClb
PA oblicua 99% 1% 100% 0% 9 9% 1% 100% 00/o 97% 2%
AP oblicua 21% 15% 200/o 0% 18% 18% 25% 15% 27% ISllb
lateral 99% 1% 100% ()'lb 99% 1% 100% 0% 100% (Jl!b

PA, desviación escafoides-cubital 43% 5 1% 400/o 60% 37% 54% 500/o 46% 69% 261!b
PA. traumatismo de escafoides sin desviación 18% 5 1% 200/o 20% 18% 54% 18% 54% 28% 19C!b
PA. desviación radial 11% 39% 7'ló 20% 12% 38% 12% 43% 10% 22%
Túnel carpiano 9% 59'lb 7% 33% 9% 63% 9% 62% 2% 31%
Puente carptano 4% 37% 7% 13% 5% 40% 30/o 400/o 2% 21%

R. Mina; E. espeoales. Indica el ~ de los que respondieton a la encues1a e niicaron que estas proyecóones/pos;Qones se realizaban en sus instituóooes dlnicas romo pn1¡ei:·
cienes de Mina o espeoales, segt.> se define en este libro.
 APÉNDICE A

PorunUlj• .:t. los Esta6os Unidos por re¡ióa

Total Otstl Mediooeste Esle Pottonta¡• ele C..Mda
CAPITULO C: EXTREMIDAD SUPERIOR R E R E R E R E R E

Antebrazo
AP 100% 99% 1% lOO<lb lOO<lb
Lateral 100% 9gqo 0% lOO<lb 100%
Codo
AP 99% 0% 100% 0% 100% 0% 99% 0% 99% 0%
Oblicua interna solamente 25% 18% 20% 0% 24% 26% 26% 15% 14% 24%
Oblicua externa solamente 30% 13% 33% 0% 31% 18% 28% 12% 34% 19%
Obhca interna y externa 54% 20% 53% 7% 51% 22% 56% 21% 36% 231lb
Lateral 99% 1% 100% 0% 99% 1% 99% 0% 99% 0%
AP en flexión parcial 24% 55% 20% 53% 31% 53% 16% 6 2% 25% 46%
Flexión aguda 5% 39% 13% 27% 5% 41% 4% 4 1% 6% 27%
Axiolaterales 7% 26% 7% 27% 12% 23% 3% 291lb 4% 16%
Laterales rotacionales de la cabeza del radio 5% 34% 0% 20% 4% 37% 7% 35% 11% 4 1%
Húmero - sin traumatismo agudo
AP 98% 1% 100% 0% 97% 1% 99% 0% 98% 0%
Lateral por rotaoón (lateromedial paciente en posición AP) 91% 3% 93% 0% 88% 4% 94% 1% 71% 12%
Mediolateral, paciente en pos1C1ÓO PA 25% 21% 33% 20% 28% 26% 16% 18% 51% 7%
Húmero - traumatismo agudo
AP (neutra) 95% 1% 100% 0% 92% 1% 97% 0% 99% 0%
Lateral con mesa transveisal 57% 18% 53% 27% 62% 14% 53% 2 lllb 41% 24%
Transtorácica 67% 23% 73% 27% 73% 19% 59% 28% 33% 31%
En Y escapular 58% 26% 40% 40% 58% 26% 62% 22% 79% 11%

CAPlruLO 5: RECIÓN PROXIMAL DEL HÚMERO R E R E R E R E R E

Y CINTURA ESCAPULAR

Hombro - sin traumatismo agudo

AP, rotación interna y externa 98% 1% 100% 0% 97% 1% 97% 0% 97% 1%
lnferosuperior (aicial lateral - Lawrence) 57% 29% 47% 33% 67% 22% 49% 37% 50% 32%
ObílC\la postenor (Grashey) para cavidad glenoidea 41% 37% 47% 40% 4 2% 33% 40% 40% 48% 15%
Oblicua apical (oblicua posterior a 45º, RC 45º caudal) 4% 23% 7% 13% 4% 23% 4% 24% 4% 12%
Surco bicipital (tangencial) 9% 48% 13% 47% 8% 47% 9% 49% 4% 36%
lnferosupenor • West Point 40/o 34% 7% 20% 6% 31% 1% 38% 4% 22%
Hombro - traumatismo agudo
AP neutra 9 4% 2% 93% 0% 95% 1% 93% 3% 98% 2%
Lateral transtorc1cica (Lawrence) 59% 231lb 60% 27% 60% 22% 57% 24% 25% 31%
Lateral en Y escapular 78% 14% 53% 33% 78% 15% 82% 9% 92% 6%
Clavirula
AP, CJ' 90% 3% 93% 0% 95% 4% 84% 3% 961lb 2%
AP, 1S-3CJ' cefalíco 91% 5% 87% 13% 95% 4% 88% 4% 98% 1%
PA. (]' 18% 26% 7% 20% 17% 29% 21'lb 25% 5% 15%
PA. 15-3CJ' caudal 20% 26% 13% 13% 18% 28% 22% 25% 4% 17%
Articulaciones esternoclaviculares
PA 70% 13% 73% 7% 67% 17% n% 10% 80Clb 7%
Oblicuas amenores D e 1 ( 1O- 15º) 66% 13% 60% 13% 68% 15% 66% 12% 81% 9%
AP o PA, axial (45°) 9% 15% 13% 0% 9% 19% 6% 15% 9% 6%
Tomografía 5% 24% 20% 20% 4% 31% 1% 18% 51lb 17%
Escápula
AP 970Jo 2% 100% 0% 96% 3% 97% 1% 99% 0%
Lateral (oblicua antenor) 79% 9% 87% 7% 73% 14% 84% 4% 76% 7%
Lateral (oblicua postenor, parte superior de la mesa) 51% 21% 40% 27% 50% 26% 5 1% 16% 44% 2 1%
Articulaciones acromioclaviculares
AP erecta bilateral con _e.esos y sin ellos 92% 4% 93% 7% 95% 3% 88% 4% 96% 1%
La rutina incluye atar pesos a la cintura (manos y 9% 18% 0% 20% 12% 22% 7% 15% 4% 4%
mui'lecas relaiadas)
La rutina 1nduye que el paoente sostenga pesos 57% 10% 47% 13% 63% 13% 53% 6% 62% 4%

(Cooonúo}
 APÉNDICE A

Resultados de la encuesta por proyecdón y por región, man:o de 2000 (cont.)

Dedos
AP (DP) centrada en el dedo de interés, 1nduir 62% 4% 67% 68% 1% 92<1b
el dedo de cada lado
AP (DP) centrada para incluir todos los dedos 47% 9% 40% 13% 54% 8% 10% 13%
y metatarsianos
Obficua 90llb 2% 87% 90llb 3% 91% 1% 93%
Lateral 89% 2% 87% 94% 4% 87% 1% 97%
Pie
AP (DP) 10-15º RC 98% 10/o 100% 0% 99% 1% 97% 0% 100% l'lb
Oblicua medial 100% 00/o 100% 0% 100% 0% 100% 0% 98% ll!b
Oblicua lateral 13% 27% 27% 20% 12% 27% 12% 29% 9% ISl!b
Meá!Olateral (lateral) 87% 6% 87% 0% 91% 4% 82% 10% 78% 4CJb
lateromeóial (lateral) 16% 30% 27% 27% 10% 32% 21% 29% 22% ll«lb
lateral con soporte de peso 16% 57% 13% 53% 17% 59% 16% 56% 11% 651!11
AP (DP) con soporte de peso 12% 40% 7% 33% 15% 40% 9% 43% 9% 60«lb
Pie bot (método de Kite) 1% 34% 0% 20% 0% 36% 3% 35% 31\b 1l«lb
Sesamoideos (tangencial) 2% 35% 0% 40% 3% 36% 3% 32% 11\b lSClll
Calcáneo
Plantodorsal (aXJal PO) 91% 3% 93% 90% 4% 94% 1% 89% 2CJll
Dorsoplantar (aXJal DP) 12% 26% 13% 14% 27% 10% 26% 100lb (Jllb

Lateral 98% 2% 100% 97% 3% 97% 1% 12% 13<lb

Pierna
AP 100% 100% 100% 100% 0%
Lateral 100% 100% 100% 100% 0%
Tobillo
AP (AP verdadera) 96% 2% 93% 0% 96% 3% 96% 1% 96% ll!b
AP de la mortaja (oblícua medial 15°) 74% 18% 67% 33% 77% 18% 72% 160/o 76% lO'lb
AP, oblicua medial, 4 5° 62% 20% 80% 00/o 550/o 21% 63% 24% 41% 131!11
Mediolateral (lateral) 88% 4% 73% 0% 95% 1% 87% 6% 79% 41!b
Lateromedial (lateral) 14% 27% 20% 20% 8% 31% 19% 25% 231\b 8<lb
AP con estrés (inversión y eversión) 7% 56% 13% 47% 12% 58% 1% 56% 5% 6&lb
Rodilla
AP 97% 1% 93% 0% 97% 3% 97% 0% 84% 9l!b
AP oblicua medial solamente 24% 16% 40% 7% 19% 26% 25% 7% 18% lSClll
AP oblicua lateral solamente 13% 18% 7% 20% 14% 22% 12% 15% 6% l&lb
AP ambas oblicuas 52% 17% 27% 7% 50% 19% 60% 18% 35% 321111
PA 9% 24% 13% 7% 6% 28% 10% 22% 44% ISClll
lateral 98% 1% 100% 0% 97% 3% 97% 0% 97% ll!b
AP con soporte de peso 40% 40% 40% 33% 41% 42% 38% 38% 38% 48%
PA con soporte de peso 7% 21% 0% 27% 9% 23% 4% 19% 6% lSClll
Proyecciones AP con estrés (abducción 1% 31% 7% 13% 1% 32% 0% 35% 1% 191!b
y aducoón)
Rótula (patela)
PA 61% 15% 60% 20% 68% 14% 53% 15% 81% 6'lb
lateral 76% 8% 80% 13% 78% 8% 71% 7% 87% 2'lb
PA, oblicuas D e 1 9% 20% 7% 27% 3% 21% 15% 18% 11% 14%
Tangencial: (amanecer) de Merchant. paciente 54% 20% 67% 7% 58% 26% 49% 18% 61% 191!b
en decúbito dorsal, rodilla nexiona a 45º
Hughston, paciente en decúbito ventral, rodilla 20% 27% 33% 13% 13% 36% 25% 22% 26% 151lb
flexionada 45-55°
Settegast, paciente en decúbito ventral, rodilla 25% 35% 40% 33% 27% 35% 41% 35% 14% 16'lb
flexionada 90"
Settegast, paciente en decúbito dorsal, rodilla 39% 22% 27% 20% 4 1% 21% 41% 24% 11% l l<lb
Oexionada 90" (inferosuperior)
Axial oblicua (Kuchendorf) 18% 20% 3% 19% 1% 15% 0% 4'lb

R: rutina, E: espeoales..
 APÉNDICE A

Porcentaje de los Estados Unidos por región

Total Oeste Mediooeste Este PorcentaJe de Clini1dá

CAPITULO 6: EXTREMIDAD INFERIOR R E R E R E R E R E

Fémur
AP 99% 100% 990/o 990/o 99%
lateral 99% 100% 990/o 990/o 99%
Fosa intercondílea
Axial PA. decúbito ventral - Camp Covenlly 63% 250/o 23% 70/o 53% 33% 690/o 19% 33% 21%
PA, arrodillado - Holmblad 46% 27% 40% 330/o 53% 32% 41% 21% 38% 19%
AP, axial (chasis plano) 26% 23% 20% 70/o 27% 22% 25% 26% 22% 14%
AP, axial-Béclére (chasis curvo) 17% 28% 270/o 130/o 170/o 31% 16% 29% 8% 7%

CAPITULO 7: F~MUR PROXIMAL R E R E R E R E R E

Y CINTURA PELVIANA
Pelvis y acetábulo
AP de pelvis 99% 00/o 100% 00/o 1000/o 0% 99% 00/o 99% 0%
AP, axial, huesos pelvianos anteriores (Taylor) 10% 35% 130/o 330/o 130/o 41% 40/o 29% 6% 28%
(paciente en decúbito dorsal)
AP, axial, huesos pelvianos anteriores (Lilienfeld), 2% 210/o 0% 0% 3% 26% 1% 210/o 1% 8%
paciente semisentado
PA. oblicua - acetábulo (Teufel) 2% 24% 0% 33% 3% 31% 3% 15% 30/o 120/o
AP, oblicua - acetábulo (Judet) 15% 45% 7% 53% 15% 45% 16% 46% 260/o 540/o
Articulaciones sacroilíacas
AP de pelvis de rutina 54% 7% 330/o 130/o 58% 8% 510/o 60/o 30% 20/o
AP de articulaciones sacroillacas (30-35º cefálico) 69% 10% 67% 20% 650/o 14% 740/o 40/o 820/o 4%
PA de articulaciones sacroillacas (30-35º caudal) 12% 16% 7% 7% 12% 22% 120/o 12% 23% 70/o
Oblicuas posteriores D e 1 65% 10% 87% 70/o 67% 12% 590/o 90/o 63% 150/o
Oblicuas anteriores D e 1 21% 18% 270/o 13% 190/o 190/o 220/o 16% 21% 150/o
Caderas y fémures proximales
AP de pelvis (postraumatismo) 92% 1% 73% 7% 940/o 0% 94% 1% 94% 20/o
AP de cadera solamente (postraumatisrno) 770/o 5% 73% 13% 79% 40/o 75% 3% 720/o 60/o
lateral inferosuperior (traumatismo) 75% 11% 67% 13% 73% 100/o 82% 9% 55% 4%
(Danelius-Miller)
Unilateral en patas de rana (Lauenstein-Hickey) 76% 7% 67% 20% 74% 80/o 79% 4% 730/o 11%
Bilateral en patas de rana (Cleaves modificado) 570/o 22% 470/o 27% 62% 22% 51% 22% 42% 32%
Axiolateral modificado (traumatismo) 90/o 340/o 0% 400/o 10% 35% 70/o 320/o 4% 120/o
(Clements-Nakayama)
Cadera mediolateral (traumatismo) 110/o 190/o 7% 13% 140/o 220/o 7% 160/o 28% 110/o
(método de Sanderson)
CAPITULO B: COLUMNA VERTEBRAL R E R E R E R E R E
CERVICAL Y TORACICA
Columna cervical
AP (15-200 cefálico) 99% 00/o 1000/o 0% 1000/o 00/o 99% 00/o 990/o 00/o
AP (boca abierta de C1-C2) 98% 00/o 930/o 00/o 1000/o 0% 970/o 00/o 94% 4%
lateral 980/o 0% 100% 00/o 990/o 00/o 970/o 0% 97% 0%
Oblicuas (oblicuas anteriores 45º} 680/o 10% 730/o 70/o 590/o 150/o 750/o 60/o 640/o 21%
Oblicuas (oblicuas posteriores 45º) 620/o 160/o 730/o 7% 650/o 13% 560/o 22% 420/o 25%
De nadador (Twining) (erecta o en decúbito) 730/o 250/o 670/o 270/o 72% 28% 760/o 210/o 56% 400/o
laterales en hiperflexión e hiperextensión 43% 490/o 270/o 670/o 440/o 50% 44% 46% 290/o 66%
AP de apófisis odontoides (Fuch - paciente 27% 46% 330/o 470/o 240/o 460/o 310/o 440/o 100/o 190/o
en decúbito dorsal)
PA de apófisis odontoides (Judd - paciente 4% 40% 0% 40% 5% 38% 4% 43% 10/o 100/o
en decúbito ventral)
AP con "masticación" (Ottonello) 6% 36% 9% 330/o 5% 37% 7% 35% 2% 150/o
Axial AP caudal arco vertebral (Pillar) (cuello 5% 39% 0% 40% 6% 40% 60/o 38% 2% 24%
hiperextendido)
Columna torácica
AP 99% 0% 100% 00/o 990/o 0% 990/o 0% 100% 00/o
Lateral (respiración) 920/o 40/o 1000/o 00/o 91% 5% 91% 3% 88% 30/o
Lateral (inspiración) 36% 12% 330/o 0% 370/o 15% 34% 100/o 38% 110/o
PA oblicuas (anteriores) 2% 29% 70/o 27% 1% 32% 30/o 25% 10/o 8%
AP oblicuas (posteriores) 6% 310/o 130/o 2()0{o 3% 38% 70/o 25% 10/o 80/o
De nadador (para columna torácica superior) 81% 130/o 87% 7% 85% 120/o 76% 160/o 72% 24%

(Continúa)
 APÉNDICE A

Resultados de la encuesta por proyecdón y por región. mano de 1000 (cont.)

Columna lumbar
AP (decúbito doisal) 98% 1% 93% 7% 100% 0% 96% 1% 98% l'lb
PA (decúbito ventral) 11% 16% 27% 0% 10% 22% 7% 13% 9% 9llb
Lateral 99% 1% 100% 0% 100% 0% 97% 1% 99% OIMJ
Lateral l.5-S 1 96% 2% 100% 0% 96% 4% 94% 1% 89% 9'lb
AP, oblicuas postenores 45° 78% 16% 100% 0% 73% 22% 78% 15% 39% 4SC!b
PA. oblicuas anteriores 4 5° 20% 16% 27% 7% 21% 19% 18% 15% 28%
Axial AP: LS-S 1 (30-35º cefalico) 25% 26% 20% 27% 18% 35% 32% 16% 13%
Lateral en h1perflexión e h1perextensión 13% 64% 20% 53% 17% 63% 7% 69% 6%
Sena para fusión AP, inclinación D e 1 7% 49% 200/o 40% 80/o 49% 4% 50% 9%
PA (o AP) erecta para escoliosis 45% 44% 47% 47% 45% 46% 43% 41% 51% 3511b
Lateral erecta para escoliosis 24% 43% 20% 27% 26% 45% 22% 47% 22% 3211b
Sene para esc.ol10S1S de Ferguson, PA (AP) 3% 23% 0% 13% 4% 29% 3% 19% 2% &lb
con bloque debajo y sm él
Sacro y cóccix
AP de sacro 15-200 cefalico 99% 1% 100% 100% 0% 97% lllb 98%
AP de cócox 10-15° caudal 96% 1% 100% 96% 0% 96% 1% 94%
Lateral de sacro y cócáx combinados 82% 4% 80% 86% 3% 78% 6% 91%
Laterales separadas de sacro y cócáx 36% 16% 33% 32% 18% 41% 13% 22%

AP supradiafragmática e infradiafragmática 96% 1% 100% 96% 96% 1% 85%

(lesión postenor)
PA supradialragmáuca (lesión anterior) 60% 10% 73% 0% 58% 13% 62% 9% 46% 5llb
AP oblicua única (OPD u OPI) 65% 5% 73% 0% 69% 8% 59% 3% 86% l'lb
Dos oblicuas (Anterior o posterior D e 1) 49% 9% 47% 13% 46% 13% 51% 4% 18% 5llb
PA de tórax 67% 4% 60% 7% 59% 5% 79% 3% 79% l'lb
La Mina incluye pegar un BB met.11ico en el sitio 20% 23% 27% 27% 19% 27% 21% 18% 3% 9'lb
de la lesión
Esternón
Q\D, 15-200 (respiración) 83% 5% 93% 0% 79% 8% 84% 3% 551lb
Q\D (inspiración) 28% 15% 27% 13% 32% 21% 25% 10% 26%
Lateral (ereáa o decúbito) 96% 2% 100% 0% 95% 5% 96% 0% 96% l'lb
OAI, 15-200 7% 20% 0% 0% 10% 26% 6% 16% 16% 91111
OPI, 15-200 7% 22% 7% 0% 6% 27% 7% 22% 5% 12'1b
Tomografia 7% 23% 20% 20% 4% 29% 6% 18% 4% 191b

CAPITULO 11: CRANEO Y HUESOS DEL Cl!ANEO R E R E R E R E R •

PA. 15° caudal (Caldwell) 79% 5% 67% 13% 78% 6% 81% 1% 7Ql!Q 2llb
PA, 00 52% 12% 73% 13% 49% 17% 51% 7% 4Ql!Q 7llb
PA, 25-300 caudal 11% 14% 0% 13% 14% 18% 10% 10% gq¡, 7llb
Axial AP (Towne) 98% 0% 93% 0% 99% 0% 97% 0% 96% 2llb
Lateral (D o 1) 31% 5% 33% 0% 36% 9% 26% 1% 7()llQ 2llb
Laterales (D e 1) 74% 5% 67% 13% n% 5% 76% 4% 32% &lb
Serie para cráneo
Axial PA, de Towne inversa (25º cefálica - Haas) 21% 40% 20% 27% 23% 37% 16% 46% 7% 26'lb
Basilar (SMV) 39% 38% 40% 40% 37% 40% 40% 37% 16% 33'lb
Silla turca
Lateral 64% 16% 80% 7% 67% 13% 57% 22% 66% 12%
Axial AP (Towne) 49% 20% 47% 27% 50% 18% 47% 21% 5Ql!Q 12%

R: Mina; E: especiales.
 APÉNDICE A

Porcent11Je de los Est•dos Unidos por rc11ón

Total Oeste Med1ooe'Str Este Porctnla}e de C..nada
CAPITULO 12: HUESO FACIALES R E R E R E R E R E

Huesos faciales
Lateral (D o 1) 99% 1% 100% 7% 97% 1% 100% 0% 990/o 0%
PAdeWaters 94% 20/o 87% 7% 92% 3% 970/o 1% 95% 1%
PA de Waters modificada 42% 27% 20% 33% 490/o 28% 40% 25% 42% 11%
PA de Caldwell ( 15º caudal) 82% 7% 600/o 13% 83% 90/o 850/o 4% 83% 5%
Basilar (SMV) 45% 18% 33% 7% 45% 21% 470/o 18% ISl!b 19%
Forámenes - canales ópticos
Panetoorbitana (oblicua de Rhese) 74% 16% 80% 7% 73% 17% 74% 18% 34% 15%
Órbitas
PA de Waters 79% 70/o 40% 13% 81% 10% 84% 1% 79% 2%
PA de Waters modificada 49% 18% 67% 7% 5 1% 19% 460/o 21% 37% 9%
PA de Caldwell 73% 9% 73% 0% 69% 90/o 76% 10% 66% 60/o
Lateral 840/o 6% 670/o 7% 830/o 5% 87% 7% 89% 2%
Panetoorbitaria (Rhese oblicua) 540/o 20% 53% 7% 510/o 22% 54% 22% 10% 10%
Arcos cigomáticos
Tangenaal, inferosuperior (oblicuas élXlélles D e 1) 650/o 18% 73% 13% 63% 190/o 63% 19% 61% 18%
Axial AP (Towne) 61% 10% 67% 0% 5 lllb 13% 72% 90/o 72% 9%
Basilar (SMV) 79% 10% 80% 7% 740/o 12% 84% 7% 34% 17%
PA de Waters 50% 12% 33% 7% 510/o 12% 50% 13% 55% 6%
Axial PA. 23° caudal (Títterington) 5% 180/o 7% 13% 3% 21% 7% 18% 2% 9%
Huesos nasales
Lateral 980/o 1% 100% 99% 1% 97% 1% 1000/o
PA de Waters 960/o 10/o 100% 96% 0% 94% 3% 99%
Superomferior (élXléll) 10% 240/o 7% 80/o 270/o 12% 22% 13%
PAdeCal~I 210/o 15% 0% 26% 15% 19% 16% 9%
Mandíbula
Oblicuas axiolaterales (D e 1) 940/o 4% 93% 7% 940/o 6% 94% 1% 87% 6%
PA, ángulo (Y' 820/o 7% 87% 7% 830/o 8% 790/o 6% 81% 8%
Axial PA para cóndilos y ramas (25-3(Y' ceMhco) 37% 18% 33% 13% 31% 23% 410/o 150/o 17% 8%
Axial AP (Towne) 76% 10% 73% 13% 730/o 13% 780/o 6% 77% 9%
Basilar {SMV) 21% 21% 20% 20% 22% 23% 2 1% 18% 8% 12%
Oblicuas axiolaterales con mesa transversal para 24% 40% 40% 27% 21% 51% 25% 29% 23% 34%
traumatismo
Articulaá ones temporomandibulares
Anal AP (Towne) 65% 90/o 73% 7% 64% 12% 73% 7% 690/o 6%
Oblicua ax1olateral (Law) 44% 20% 27% 13% 42% 210/o 49% 210/o 38% 9%
Axtolateral (Schüller) 370/o 23% 47% 27% 37% 23% 37% 19% 41% 10%
Tomografías 26% 29% 40% 27% 31% 35% 18% 220/o 23% 28%
Panorex 410/o 26% 33% 27% 49% 320/o 35% 19% 21% 12%

CAPITULO 13: SENOS PARANASALES, MASTOIDES R E R E R E R E R E

Y HUESO TEMPORAL

Mastoides y hueso temporal

Oblicua axiolateral (Law) 54% 20% 47% 13% 54% 18% 56% 24% 46% 11%
Oblicua de perfil posterior (Stenvers) 55% 19% 60% 13% 51% 22% 59% 18% 49% 12%
Oblicua de perfil anterior (Alcelin) 180/o 36<lb 20% 33% 18% 35% 15% 40% 14tlb 17%
Axiolateral (Schüller) 26% 27% 7% 27% 31% 26% 24% 29% 28% 11%
Obhcua semiaxioposteñor (Mayer) 20% 27% 13% 33% 19% 280/o 22% 25% 5% 5%
Axial AP (Towne) 55% 18% 67% 7% 580/o 15% 51% 22% 60% 12%
Basilar (SMV) 260/o 28% 20% 33% 32% 24% 220/o 3 1% 27% 15%
Senos paranasales
Lateral en posición erecta 99% 1% 1000/o 0% 100% 0% 97% 1% 990/o 1%
PA erecra de Caktwell 97% 2% 100% 0% 97% 3% 96% 1% 96% 1%
PA en pos1oón erecta de Waters 93% 1% 93% 7% 91% 1% 94% 0% 79% 4%
Basilar en posición erecta (SMV) 62% 13% 60% 20% 59% 15% 66% 9% 20% 12%
PA en posioón erecta con boca abierta de Waters 39% 23% 27% 20% 49% 24% 29% 22% 42% 13%

(Conl1flúc)
 APENDICE A

Resultados de la encuesta por proyección y por región, marzo de 2000 (cont.)

Porcentaje de los Estados Unidos por región

Total Oeste Mediooeste Este Porcentaje dt (LJ111d•

CAPITULO 14: TRACTO

DIGESTIVO ALTO R E R E R E R E R E

Esofagograma - degluáón de bario

OAD 91% 4% 73% 13% 87% 5% 99% 1% 39%
OAI 46% 17% 47% 27% 47% 17% 410/o 16% 24%
AP 58% 18% 33% 27% 63% 170/o 57% 18% 45%
PA 29% 16% 20% 27% 28% 170/o 31% 13% 12%
Lateral 70% 0% 53% 7% 78% 6% 63% 12% 42%
lateral de tejidos blandos (esófago superior) 18% 29% 20% 20% 18% 290/o 100/o 28% 24%
Lateral de nadador (esófago superior) 2% 23% 0% 27% 30/o 230/o 10/o 22% 5%
Seriada GI alta - estómago y duodeno
AP preliminar 66% 6% 60% 0% 55% 80/o 82% 6% 11% 5%
PA de estómago 81% 6% 80% 13% 78% 60/o 84% 4% 22% 5%
OAD de estómago 90% 5% 87% 13% 85% 4% 96% 4% 28% 6%
Lateral de estómago 82% 8% 87% 13% nOJo 8% 87% 7% 23% 51!b
AP de estómago 56% 20% 27% 33% 580/o 14% 62% 24% 26% 8<lb
OPI de estómago 52% 25% 67% 27% 53% 21% 47% 31% 24% 7%
AP de estónnago (Trendelenburg) 4% 29% 0% 33% 8% 270/o 1% 28% 9% 9%
Axial PA (Gordon) 35-40" cefálica 2% 20% 0% 20% 30/o 230/o 3% 16% 3% 4%
Fluoroscopia digital, sin panorámicas 40% 27% 47% 20% 42% 27% 340/o 29% 72% 2%
Tránsito de intestino delgado
PA preliminar 80% 2% 80% 0% 74% 3% 87% 1% 25% &lb
PA (a intervalos cronometrados) 96% 1% 100% 0% 96% 1% 96% 0% 91% l'lb
Ileocecales focalizadas 78% 7% 87% 0% 78% 80/o 780/o 9% 68% S'lb
Enterodisis (doble contraste) 21% 48% 27% 40% 26% 47% 15% 53% 23% 231!b
Intubación (contras1e simple) 10% 35% 13% 27% 12% 33% 6% 41% 10% 13'1b
Seriada de enema de bario
Método con contraste simple 84% 11% 80% 13% 82% 12% 85% 10% 62% 181\b
Método con contraste doble 96% 2% 100% 0% 9 5% 4% 97% 1% 89% 51\b
PA (o AP) 99% 0% 100% 0% 97% 0% 1000/o 0% 84% 21\b
OAD y OAI 59% 16% 60% 7% 58% 17% 57% 19% 32% 141\b
OPI y OPD 89% 6% 67% 13% 90% 4% 88% 7% 45% IS'lb
Axial AP (mariposa) (30 -40" cefálica) 62% 16% 73% 20% 55% 18% 65% 15% 31% lll!b
Axial PA (mariposa) (3Q-40" caudal) 55% 16% 47% 13% 59% 15% 56% 16% 42% 41lb
Decúbito lateral D (doble contraste) 94% 3% 93% 7% 91% 4% 97% 1% 88% 51111
Decúbito lateral 1(doble contras1e) 94% 2% 93% 7% 91% 4% 97% 0% 87% 5%
Recto en decúbito ventral 51% 17% 33% 20% 56% 140/o 50% 21% 32% 13%
Lateral de redo 88% 7% 93% 7% 860/o 60/o 880/o 9% 48% 15%
PA o AP posevacuación 90% 3% 93% 7% 88% 1% 900/o 4% 61% 19%
Fluoroscopia digital, sin pa,norámicas 26% 22% 20% 27% 290/o 22% 21% 22% 27% 2<lb

CAPITULO 16: VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES R E R E R E R E R E

Veslcula biliar
PA preliminar 54% 18% 73% 0% 49% 23% 56% 16% 14% 5'1b
OAI 39% 20% 53% 13% 32% 26% 43% 15% 8% 6l!b
OAD 15% 14% 13% 7% 15% 18% 15% 12% 8% 3<lb
Decúbito lateral derecho 32% 28% 47% 27% 31% 32% 290/o 25% 2% 4%
PA en posición ereda 23% 20% 40% 20% 19Vro 27% 22% 13% 7% 4'1b
Comida grasa (inyección de CCK-PZ) 12% 29% 27% 13% 5% 32% 16% 29% 7% 6%
Ecograffa combinada con colecistografla oral 9% 25% 13% 20% 9% 27% 6% 25% 6% &lb
Ecogralia exdusivamente 47% 12% 33% 7% 51% 13% 46% 10% 59% 3Clb
Colangiograffa transhepática percutánea
Fluoroscopia AP posinyección y radiograftas 49% 20% 53% 70/o 22% 49% 22% 36% 1ll!b
localizadas

R: ruúna; E: espe<:Jales.
 APÉNDICE A

Porcentaje de los Estados Unidos por región

Total Oeste Mediooeste Este Porcentaje de Canadá
CAPITULO 16: VESÍCULA BILIAR
Y VIAS BILIARES R E R E R E R E R E

Colangiografla intraoperatoria
AP 740/o 90/o 800/o 0% 7 10/o 90/o 780/o t OO/o 55% 60/o
OPD 320/o 210/o 400/o 0% 320/o 240/o 290/o 2 1º/o 130/o 10%
OPI 120/o 200/o 70/o 7% 140/o 220/o 10% 190/o 30/o 5%
Colangiog¡afla posoperatorio con tubo en T
Ruoroscopia y radiografías focalizadas 76% 110/o 87% 0% 740/o 120/o 760/o 130/o 640/o 60/o
AP 5 1% 120/o 530/o 7% 54% 100/o 470/o 160/o 170/o 50/o
OPD 39% 190/o 600/o 70/o 40% 18% 340/o 220/o 120/o 50/o
OPI 140/o 190/o 130/o 130/o 180/o 2 10/o 100/o 190/o 60/o 50/o
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Fluoroscopia AP posinyección y radiografías 740/o 60/o 600/o 00/o 730/o 90/o 790/o 40/o 530/o 20/o
loe.a!izadas
AP 370/o 120/o 400/o 7% 360/o 120/o 380/o 150/o 13% 40/o
OPD 210/o 130/o 270/o 13% 240/o 12% 160/o 130/o 80/o 50/o ..
OPI 150/o 140/o 270/o 13% 150/o 150/o 120/o 120/o 7% 5%

CAPITULO 17: APARATO URINARIO R E R E R E R E R E

Urografía intravenosa
AP preliminar seriada cronometrada 990/o 0% 1000/o 0% 990/o 0% 1000/o 00/o 860/o 10/o
OPI y OPD 820/o 150/o 730/o 20% 770/o 190/o 910/o 70/o 18% 420/o
AP erecta (posmiccional) 640/o 150/o 800/o 7% 59% 18% 660/o 150/o 510/o 2 10/o
PA erecta (posmiccional) 120/o 140/o 200/o 7% 150/o 180/o 70/o 120/o 70/o 60/o
Nefrografía (con compresión ureteral) 460/o 200/o -470/o 33% 46% 170/o 460/o 19% 290/o 180/o
Nefrografía (sin compresión) 580/o 130/o 530/o 20% 59% 140/o 570/o 120/o 390/o 120/o
Tomografía 820/o 110/o 870/o 70/o 790/o 14 0/o 850/o 70/o 49% 250/o
Cistografía
AP, 10-15° caudal 790/o 40/o 870/o 70/o 73% 50/o 820/o 3% 340/o 8%
OPI y OPD (45-60º oblicuas) 760/o 70/o 870/o 7% 740/o 60/o 740/o 90/o 280/o 8%
Lateral 49% 170/o 670/o 20% 53% 150/o 410/o 190/o 220/o 70/o
Cistouretrografia miccional
OPD rnasculina (30º) 780/o 6% 930/o 00/o 730/o 4 0/o 790/o 100/o 400/o 9%
AP femenina 800/o 50/o 93% 00/o 76% 3% 810/o 100/o 440/o 8%
Urografía retrógrada
AP preliminares 84% 5% 80% 7% 830/o 40/o 85% 6% 46% 40/o
Pielograffa AP 770/o 70/o 80% 130/o 780/o 50/o 74% 7% 45% 40/o
Uretrografía AP 63% 10% 73% 130/o 620/o 90/o 62% 100/o 32% 60/o

CAPÍTULO 18: MAMO<iRAFIA R E R E R E R E R E

Mamografía
Craneoc.audal 86% 10/o 800/o "70/o 86% 00/o 880/o 10/o 62% 10/o
Oblicua mediolateral 82% 30/o 80% 7% 79% 4% 87% 1% 610/o 10/o
Craneocaudal exagerada (lateral) 18% 40% 130/o 400/o 17% 4 l O/o 22% 370/o 4% 330/o
Mediolateral 350/o 260/o 330/o 330/o 3 10/o 280/o 410/o 21% 12% 330/o
Craneocaudal y oblicua mediolateral con técnica 200/o 380/o 33% 40% 230/o 37% 190/o 400/o 14% 26%
de Ecklund (implantes)
Oblicua mediolateral para cola axilar 22% 36% 270/o 33% 190/o 400/o 220/o 340/o 80/o 320/o
Craneocaudal para clivaje 15% 36% 130/o 400/o 130/o 42% 180/o 260/o 30/o 290/o
Craneocaudal con rotación (rotación medial 11% 360/o 130/o 40% 8% 44% 150/o 260/o 4% 29%
o lateral)
 APÉNDICE A

Preguntas complementarias

Porcentaje de los Estados Unidos por re&ión Porcentnje

Towl Oeste Mcdloooste Est• de Canada

Cráneo
Mastoides y hueso temporal
SI, debel'l induirse 63% 60% 63% 62% 65%
No, no deben induirse 35% 33% 35% 34% 32%
<12 por año 740/o 87% 71% 75% 71%
12-24 por afio 120/o 7% 12% 10% 19%
>24 por año 7% 0% 6% 9% 4%
Silla turca
Si, deben induirse 44% 53% 40% 46% 49%
No, no deben incluirse 55% 47% 59% 50% 49%
<12 por año 76% 80% 770/o 72% 75%
12-24 por año 70/o 130/o 3% 12% 8%
>24 por año 3% 0% 3% 4% 2%
Fo rámenes ( canales) ópticos
SI, deben incluirse 59% 73% 59% 56% 24%
No, no deben incluirse 37% 27% 38% 35% 72%
<12 por año 60% 87% 58% 56% 69%
12-24 por año 18% 0% 22% 16% 2%
>24 por año 7% 13% 6% 7% 1%
Articulaciones temporomandibulares
SI, deben incluirse 850/o lClQC!b 83% 81% 95%
No, no deben incluirse 14% 0% 17% 130/o 4%
< 12 por aí'lo 49% 53% 50% 49% 29%
12-24 por aí'lo 30% 27% 330/o 290/o 36%
>24 por aí'lo 15% 20% 8% 18% 31%
Vesícula biliar y vlas biliares
Colecistograffa oral
sr. debe induírse 590/o 67% 60% 56% 29<\b
No, no debe incluirse 38% 33% 37% 38% 65%
<12 por aí'\o 63% 60% 67% 56% 56%
12-24 por aí'lo 16% 20% 130/o 21% 5%
>24 por ai\o 12% 20% 9% 13% 2%
Colangiografla intraoperatoria
SI, debe incluirse 900/o 87% 90% 87% 79%
No, no debe incluirse 9% 7% 9% 9% 12%
<12 por afio 16% 20% 12% 18% 31%
12-24 por aí'\o 21% 13% 18% 250/o 20%
>24 por aí'lo 54% 47% 56% 530/o 28%
Colangiografla transhepática percutánea
Si, debe incluirse 51 O/o 53% 49% 50% 47%
No, no debe incluirse 47% 40% 49% 46% 36%
<12 poral'\o 480/o 530/o 470/o 46% 45%
12-24 por año 17% 7% 18% 18% 7%
>24 por año 16% 20% 15% 18% 9%
Colangiopancreatograffa retrógrada endoscópic:a
(CPRE)
sr. debe incluirse 91% 87% 94% 87% 75%
No, no debe incluirse 8% 13% 6% 7% 14%
<12 por año 80/o 7% 9% 4% 16%
12-24 por aí'\o 17% 13% 13% 24% 5%
>24 por año 66% 73% 71% 60% 52%
 APÉNDICE A

Porunt11je de loi lst•dos Unidos por re1i6n PorcentAlje

ToW OH!e Med-sb! &to de C.n&<U

Colangiograffa posoperatorio con tubo en T

SI, debe 1ndu1rse 85% 93% 87% 78% 70%
No, no debe 1nduirse 13% 7% 13% 15% 18%
<12 por al\o 32% 20% 35% 32% 40%
12-24 por ar'lo 41% 40% 41% 40% 19<lb
>24 por al\o 19% 27% 17% 19% 15%
Procedimientos adicionales
Oefecografla (tracto digestivo bajo)
Si, debe induirse 26% 20% 27% 26% 16%
No, no debe induirse 71% 80% 69% 69% 69<lb
< 12 por ar'\o 48% 53% 49% 43% 39%
12-24 por ar'\o 8% 13% 5% 10% 1%
>24 por ar'lo 12% 7% 14% 10% 7%
Cistouretrografla miccional (hombre y mujer)
Si, debe induirse 92% 100% 91% 88% 85%
No, no debe incluirse 4% 0% 5% 4% 7%
< 12 por ar'lo 16% 7% 12% 22% 21%
12-24 por ar'lo 24% 40% 23% 24% 18%
>24 por ar'lo 51% 53% 55% 44% 44%
Pelvimetrfa
SI, debe incluirse 16% 0% 17% 18% 15%
No, no debe incluirse 83% 100% 83% 76% 78%
< 12 por ar'lo 59% 60% 62% 54% 49%
12-24 por ano 1% 0% 1% ()% 4%
>24 por ano 2% 0% 3% 1% 1%
Histerosalpingografía
Si, debe incluirse 93% 87% 94% 91% 81%
No, no debe incluirse 5% 7% 6% 30/o 11%
<12 por ano 18% 130/o 15% 24% 21%
12-24 por ar'lo 26% 20% 270/o 25% 14%
>24 por ar'lo 48% 53% 49% 44% 46<lb
Sialografla
sr. debe indu1rse 55<lb 60% 58% 50% 80%
No, no debe mdu1rse 43% 33% 41% 46% 13%
< 12 por ar'lo 62% 60% 59% 62% 35%
12-24 por ano 18% 13% 21% 16% 29<lb
>24 por ar'lo 5<lb 7% 4% 7% 18%
Mediciones de huesos largos (ortorroentgenograma)
Si, deben incluirse 71<lb 80% 76% 60% 76%
No, no deben incluirse 27% 20% 24% 32% 16%
<12 porª"º 55% 33% 56% 59% 42%
12-24 por ar'lo 16% 27% 18% 12% 12%
>24 por ar'lo 14% 20% 12% 15% 26%
Densitometria ósea (procedimiento con rayos X)
SI, debe incluirse 62% 67% 56% 65% 39<lb
No, no debe incluirse 33% 20% 40% 28% 36<lb
< 12 por ano 25% 13% 31% 21% 18%
12·24 por ano 9% 7% 6% 12% 1%
>24 por ano 38% 53% 35% 37% 24%
 APÉNDICE A

Pregunbls COlftplelllentarias (cont)

sr. deben induirse 92% 93% 97% 84% 59%

No, no deben incluirse 6% 7Clb 0% 12% 29'lb
< 12 poraoo 8% 0% 5% 12% 14llb
12-24 por al'lo 4% 7% 3% 3% 4%
>24 por ai'lo 75% 13% 83% 66% 46%
Radiografla y fluoroscopia digital
Sr* 85% 93% 870fo 79% 75%
Nol 12% 0% 18% 9% 19%

• Incluidas en este libro de posicionam1en10.

1Debe 1nd~ en un libro de cienoa o de im.\genes radiológicas, pero no en un libro de posicionall'l4ento.
 APÉNDICE A

Nueva
Escocia

MT NO New
Brunswick

so
WY

NE
UT
co
KS

OK
NM

ºº o -.C!:>
TX

Gl
HI • { )

Reglones de los Estados Unidos

·'
o •• O Oesle O Medio-O Esle
oeste
Canadá
Ouébec no fue incluida en la encuesla ll:I

AL - Alabama KY - Kentucky NY - Nueva York

AK - Alaska LA - Luisiana OH - Ohio
AR - Arkansas MA - Massachusetts OK - Oklahoma
AZ. - Arizona MD - Maryland OR - Oregon
CA - California ME - Maine PA - Pennsylvania
co - Colorado MI - Michigan RI - Rhode lsland
CT - Connecticut MN - Minnesota SC - Carolina del Sur
oc - Distrito de Columbia MO - Missouri SO - Dakota del Sur
DE - Delaware MS - Misisipi TN - Tennessee
FL - Florida MT - Montana TX - Tejas
GA - Georgia NC - Carolina del Norte UT - Utah
Hl - Hawaii NO - Dakota del norte VA - Virginia
IA - lowa NE - Nebraska VT - Vermont
ID - ldaho NH - Nueva Hampshire WA - Washington
IL - lllinois NJ - Nueva Jersey WI - Wisconsin
IN - Indiana NM - Nuevo México WV - Virginia Occidental
KS - Kansas NV - Nevada WY - Wyoming
 Respuestas a la evaluación
crítica de radiografías
A continuación, se enumeran las respuestas a la evaluación crítica
que aparece al final de los capitules.
Capítulo 2: tórax (pág. 96)
A. Posteroanterior (PA) de tórax (fig. C2-97)
Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: el ángulo costofréni-
co izquierdo está cortado. El receptor de imágenes (RI) debería
haberse colocado transversal para asegurar la inclusión de los
ángulos costofrénicos en la radiografia.
B. PA de tórax (fig. C2-98)
Error - Criterio 2, Est ructuras mostradas: una marca extra del
lado izqJierdo está oscureciendo una porción del pulmón dere-
cho. (Hay un indicador de lado anatómico, ubicado correcta-
mente.)
e lateral de tórax (fig. C2-99)
Error - Criterio 2, Posición: la rotación excesiva se aprecia por
las costillas posteriores (+ l cm). El lado derecho está anterior
(el diafragma derecho se distingue por la asociación de la bur-
buja gástrica con el diafragma [derecho] más alto).
No observa el marcador izquierdo (puede estar, pero no es vi-
sible aquO.
Nota: muchos servicios solicitarán repetir la radiograffa, si el
indicador no está visible
D. PA de tórax (fig. C2- 100)
Error - Criterio l, Estructuras mostradas: hay un artificio del
sostén en el campo pulmonar. El sostén también creó mayores
sombras mamarias en el campo pulmonar.
E. Lateral de tórax (fig. C2- l O1)
Errores (dos) - Criterio 2, Posición: hay rotación. Los hombros
están más rotados que las caderas (puede medirse una rota-
ción de 1,25 cm en la radiografía real a lo largo de las costillas
posteriores). Esta radiografía debe ser repetida, pero algunos
servicios la pueden aceptar, si es el único error.
Criterio 4, Criterios de exposición: hay movimiento, eviden-
te por el borramiento del diafragma y el campo pulmonar infe-
rior (más visible en la radiografía real).
capítulo l : abdomen (pág. 116)
A. Decúbito lateral izquierdo de abdomen (fig. C3-48)
Error - Criterio 3, Colimación y rayo central (RC): el diafragma
está cortado. El aire libre causado por traumatismo o patología
puede estar atrapado por debajo del diafragma y se visualizaría.
El RC está centrado demasiado bajo (el cuadrante superior de-
recho está cortado) y la colimación no es evidente.
B. Anteroposterior (AP) en decúbito dorsal de abdomen
(árbol urinaño) (fig. C3-49)
Error - Criterio 3, Colimación y RC: el abdomen superior (inclui-
das las partes superiores de los riñones) está cortado. Aunque
el RC está centrado correctamente en la cresta ilíaca, el RI no
está centrado con el RC; está demasiado bajo. También se apre-
cia una colimación lateral desigual y excesivamente estrecha.
C. Decúbito dorsal AP de abdomen (fig. C3-SO)
Errores (dos) - Criterio 3, Colimación y RC: el abdomen supe-
rior está cortado, porque el RC y el RI están centrados demasia-
do bajos. Solo se observa la colimación inferior debido al esca-
so centrado del RC con el RI.
Criterio 4, Criterios de exposición: hay movimiento (eviden-
te por el borramiento de las estructuras abdominales que inclu-
yen los bordes de las sombras de gas). Se necesita un tiempo
de exposición más corto o instrucciones respiratorias más com-
pleta.
D. Decúbito dorsal AP de abdomen (fig. 0-51)
Error - Criterio 3, Colimación y RC: la región de la vejiga está
cortada. El RC y el RI están centrados demasiado altos, aun pa-
ra un abdomen de pie.
Capítulo 4: extremidad superior (pág. 165)
A. PA de mano (fig. C4- 171)
Error - Criterio 4, Criterios de exposición: los factores de expo-
sición seleccionados son aceptables, pero se observan artificios
lineales en la radiografía (pueden ser artificios de impresión o
un artificio químico resultante del procesamiento).
Nota: se observa cierta rotación, pero la mayoría de los ser-
vicios no solicitan otra radiografía.
B. lateral de mano (fig. (4-172)
Error - Criterio 2, Posición: la mano está rotada medialmente
(pronación excesiva de la mano hacia el RI). El radio y el cúbi-
to no están directamente superpuestos, y los metacarpianos no
están todos superpuestos.
Nota: no son evidentes los marcadores en algunas de estas
im~genes; pueden ver en cualquier otro sitio en las radiografías,
pero no se muestran en estas copias impresas.
C. AP oblicua externa (lateral) de codo (fig. C4- l 73)
Error - Criterio 2, Posición: el brazo está insuficientemente rota-
do hacia afuera. La tuberosidad radial está parcialmente super-
puesta; la cabeza del radio no está suficientemente alargada y
no está en perfil total. (La extremidad superior debe estar rota-
da más lateral o externamente.)
 APEND I CE B
D. PA de muñeca (fig. C4-174)
Nota: muestra desviación radial para los huesos del carpo del la-
do rubital (lo opuesto de la desviación rubital para el escafoides).
Error - Criterio 3, Colimación y RC: la cara lateral del pisifor-
me está cortada, debido a errores en el centrado del RC y la co-
limación.
E PA oblicua de mano (fig. C4- l 75)
Error - Criterio 4, Criterios de exposición: la mano está subex-
puesta. (8 te¡1do blando es demasiado evidente, y no se obser-
van las marcas trabeculares de los huesos.)
F. Lateral de codo (fig. C4-176)
El'TOí - Criterio 2, Posición: el codo está hiperflexionado (más
de 9QO) y no es verdadero lateralmente; hay demasiada distan-
cia entre las partes de los circulas concéntricos 1 y 2, y el espa-
cio de la incisura trodear no está abierto. (Compárese con las
figuras 4-135 y 4-136.)
Capítulo 5: región proximal del húmero
y la dntura escapular (pág. 194)
A. AP de davicula (fig. CS-85)
Error - Criterio 2, Posición: el cuerpo está rotado hacia la dere-
cha. lo que superpone el extremo estemal sobre la columna
vertebral. Esto crea una distorsión global de la clavícula y las ar-
ticulaciones asociadas. El RC y el RI también están centrados de-
masiado bajos, lo que crea una distorsión adicional.
B. AP axial oblicua apical de hombro (método de Carth)
(fig. C5-86)
Errores (dos) - Criterio 1, Estructuras mostradas: se muestra
toda la anatomfa pertinente, pero extremadamente distorsiona-
da, debido a un ángulo excesivo del RC.
Criterio 3, Colimación y RC: la angulación excesiva del RC dis-
torsionó la anatomla (véase pág. 187 para el aspecto correcto
de esta proyección). La 001 excesiva también puede haber con-
tribuido a esta distorsión.
C AP de escápula (fig. C5-87)
Errores (dos) - Criterio l, Estructuras mostradas: el borde in-
ferior de la escápula está cortado. También podría considerarse
un error bajo el criterio 4 o 3.
Criterio 4, Criterios de exposición: la escápula está subex-
puesta.
Criterio 3, Colimación y RC: el RC y el RI deben estar centra-
dos más bajos para incluir toda la escápula.
O AP de hombro y región proximal del húmero (tig. C5-88)
(proyecáón AP, rotación externa)
Error - Criterio 3, Colimación y RC: la mayor parte de la cintu-
ra escapular está cortada y no se muestra. La colimación es evi-
dente en un lado solo, lo que indica un centrado incorrecto. El
centrado del RC y el RI es demasiado lateral.
Capítulo 6: extremidad inferior (pág. 245)
A. Tangencial bilateral de rótula (fig. C6- l 46)
Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: una porción de cada
rótula está superpuesta sobre el surco intercondíleo del fémur.
El error también puede ser considerado bajo los Criterios 2 y 3,
Posición y Colimación y RC. La flexión excesiva de la rodilla
muy probablemente condujo a la superposiáón de la rótula so-
bre el fémur (la hiperflexión de la extremidad inferior llevará la
rótula haáa el surco intercondíleo). Si el RC no está paralelo al
espacio articular rotulofemoral, estrechará el orificio. (Este error
puede haber contribuido a la escasa visibilidad de la cara pos-
teñor de la rótula.)
Cnteño 4, Criterios de exposición: esta radiografía aparece
subexpuesta; lo que se puede deber, en parte, al posiciona-
miento y el ángulo del RC incorrectos.
B. AP de pie (fig. C6- 147)
Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: los metatarsianos ~
ximales y todos los huesos del tarso están totalmente oscureci-
dos. Las articulaciones metatarsofalángicas no están abiertas, y
el cuarto y el quinto metatarsianos están parcialmente super-
puestos. (Compárese con pág. 218, fig. 6-57.)
El error también podría considerarse bajo el Criterio 2, Posi-
ción y el Criterio 3, Colimación y RC. El centrado de las partes
es aceptable, pero está superpuesto, y la anatomía oscureoda
indica que el pie no estaba extendido (flexión plantar) lo sufi-
ciente y estaba rotado de forma ligera hacia afuera. Se observa
la colimación, pero el ángulo insuficiente del RC puede haber
distorsionado y cerrado los espaáos artirulares y oscureódo los
metatarsianos proximales y los huesos del tarso.
C. Lateral de tobillo (fig. C6- l 48)
Error - Cnterio 2, Posición: la rotaáón de la parte anterior del
pie hacia el RI es excesiva (hiperrotación).
El error también podría considerarse bajo el Criterio 1, Estruc-
turas mostradas, porque el tubérrulo antenor está osrurecido
y el espacio articular entre la tibia y el astrágalo no está abierto
(compárese con el tobillo lateral correctamente posicionado, ~
gura 6-88, pág. 227).
D. AP de rodilla (fig. CG-149)
Error - Criterio 3, Colimación y RC: el ángulo incorrecto del RC
produjo el estrechamiento y el cierre del espado articular. (En
algunos servicios, tal vez no sea necesario repetir la radiografia.
según el protocolo u otros factores.)
E. Lateral de rodiHa (tig. C6- 150)
Error - Criterio 2, Posición: obséNese el aspecto del tubérculo
aductor, que identifica el cóndilo medial como más posterior. Es
evidente la rotación excesiva fuera del RI, junto con hiperllexión
de la rodilla.
El error también pudo considerarse bajo el Criterio 1, Estruc-
turas mostradas. Está indu1da toda la anatomla pertinente, pe-
ro la articulación rotulofemoral no está abierta y la rótula está su-
perpuesta sobre el cóndilo lateral como resultado de la rotación.
F. Lateral de rodilla (fig. C6-15 I)
Error - Criterio 2, Posición: la rotación hacia el RI es excesiva. Se
obseNa la rotación excesiva al ver que el contorno del tubércu-
lo aductor sobre el cóndilo medial es antenor al cóndilo lateral
Capítulo 7: región proximal del fémur y cinbln
pelviana (pág. 272)
A. AP de pelvis (tig. C7-76)
Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: ambas manos están
superpuestas sobre las caderas, lo que oscurece el detalle de las
caderas. (Obsérvese el reloj pulsera sobre la mul'leca izquierda.)
B. Unilateral en patas de rana (fig. C7-77)
Error - Criterio l, Estructuras mostradas: la parte distal de la pro.
tesis ortopédica está cortada. Debe observarse en su totafidad.
e AP de pelvis (fig. a- 78)
Error - Criterio 2, Posición: rotación de la pelvis hacia la derecha.
(Obsérvese el alargamiento del ilion derecho.) Se observan los
trocánteres menores, y los ruellos femorales están muy escorza.
dos, lo que indica que las píemas no fueron rotadas internamen-
te para una proyección AP verdadera. (Obsérvese que la radio-
grafía está incorrectamente ubicada para la visualización: la de-
recha del paciente debe estar a la izquierda del observador.)
D. Bilateral en patas de rana (fig. C7-79)
Error - Criterio l , Estructuras mostradas: la cadera izqwerda
(asumir que es el lado 1zqu1erdo, aunque no se ve el marcador}
está oscurecida por artificio (la mano del paciente está super-

puesta). (Obsérvese que la protección gonadal también estaba
mal colocada.)
Capítulo 8: columna cervical y torácica (pág. 306)
A. AP con la boca abierta (fig. C8-91 )
Erro~-. Criterio ~, Estructuras mostradas: la cara superior de la
ap6fts1s odonto1des está oscurecida por el cráneo. El error tam-
bién puede ser considerado bajo el Criterio 2, Posición, que de-
muestra que la hiperextensión del cráneo ha superpuesto la ba-
se del cráneo sobre la apófisis odontoides.
B. AP con la boca abierta (fig. CB-92)
Erro~ -. üiterio 1, Est ructuras mostradas: la cara superior de la
apófisis odonto1des y los espacios articulares están oscurecidos
por los incisivos frontales.
. El error también puede considerarse bajo el üiterio 2, Posi-
~tó.n: Se observa que la hiperflexión del cráneo superpone los
inc1s1vos frontales sobre la parte superior de la apófisis odon-
toides.
C. AP de columna cervical (fig. C8-93)
Error - Criterio l, Estructuras mostradas: los cuerpos verte-
brales y los espacios articulares intervertebrales están distorsio-
nados. La base del cráneo está superpuesta sobre la columna
cervical superior.
El error también podría considerarse bajo el Criterio 2, Posi-
ción. la hiperextensión del cráneo, el ángulo cefálico excesivo
del RC o ambos probablemente generaron la mala definición
de los cuerpos vertebrales y los espacios articulares.
D. Oblicua de columna cervical (fig. CB-94)
Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: los espacios articula-
res y los agujeros intervertebrales no se observan claramente.
~ mandíbula está superpuesta sobre la columna cervical supe-
rior.
. El error también podrla considerarse bajo el Criterio 2, Posi-
a ón. El cuerpo parece estar subrotado (el aspecto de la parrilla
costal superior sugiere subrotación más que hiperrotación). Es-
te error produjo el estrechamiento y el oscurecimiento de los
agujeros intervertebrales.
Una angulación insuficiente o incorrecta del RC (aspecto es-
corzado de la columna cervical) también puede haber provoca-
do el cierre de los espacios discales.
E. Lateral de columna cervical (traumatismo) (fig. CB-95)
Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: las caras de C 1 y de
la apófisis odontoides están cortadas. No está observada C7-Tl .
El error también podría ser considerado bajo el Criterio 2, Po-
sición y el Criterio 3, Colimación y RC. los hombros deben
estar descendidos. El RC y el RI están centrados demasiado ba-
jos, lo que condujo a que la columna cervical superior fuera
cortada.
F. Lateral ~e ~olumna cervical (sin traumatismo) (fig. CB-96)
Error - Cnteno 1, Estructuras mostradas: solo se muestran seis
vértebras cervicales. C7 está totalmente superpuesta por los
hombros.
Capítulo 9: columna lumbar, sacro y cóccix
(pág. 333)
A. Lateral de columna lumbar (fig. C9-80)
~rror - Criterio 1, Estructuras mostradas: los elementos poste-
riores de la columna lumbar superior están cortados.
El error también podría ser considerado bajo el Criterio 2, Po-
sición o el Criterio 3, Colimación y RC. El paciente está centra-
do muy posteriormente, y el centrado del RC y del RI es dema-
~iado anterior, lo que generó el corte de los elementos poste-
nores.
APÉNDICE 8
B. AP de columna lumbar (fig. C9-81 )
Errores (dos) - Criterio 1, Estructuras mostradas: los artificios
metálicos oscurecen las caras de la columna lumbar.
Criterio 4, Criterios-de exposición: la radiografía está sobreex-
puesta.
C. Lateral de L5-S1 (fig. C9-82)
Errores (dos) - Criterio 3, Colimación y RC: el espacio articular
LS-51 no está abierto. Se requiere soporte en la cintura o un án-
gulo caudal del RC.
Criterio 4, Criterios de exposición: la región del espacio arti-
cular l5-S 1 está subexpuesta.
D. Oblicua de columna lumbar (fig. C9-83)
Errores (dos) - Criterio 1, Estructuras mostradas: los elemen-
tos posteriores de la columna lumbar superior están cortados.
Criterio 2, Posición: la cara superior de la columna lumbar es-
tá muy oblicua (los oíos del perro "escocés", que representan
los pedículos, están demasiado hacia atrás y no centrados con
el cuerpo).
E. Oblicua de columna lumbar (fig. C9-84)
Error - Criterio 2, Posición: la columna lumbar está muy oblicua
(los pedículos u ojos del perro "escocés" están demasiado ha-
cia adelante).
Capítulo 10: tórax óseo, esternón y costillas
(pág. 352)
A. Supradiafragmática de costillas (fig. Cl0-43)
No hay respuestas p,ara esta radiografía para estudio crítico que
es un misterio.
B. Oblicua de esternón (fig. C 1D-44)
Error - Criterio 2, Posición: el esternón está muy oblicuo. El es-
ternón está demasiado alejado de la columna vertebral (rotado
más allá de la sombra cardíaca) . El esternón también está dis-
torsionado.
C. lnfradiafragmática de costillas (fig. 10-45)
Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: las costillas inferiores
derechas están cortadas. Además, se muestran solo los tres pa-
res de costillas inferiores, lo que indica que el diafragma está
demasiado bajo, debido a la escasa espiración. (El RI debió es-
tar colocado transversal para evitar el corte de los bordes latera-
les de las costillas.)
D. Lateral de esternón (fig. C 1D-46)
Error - Criterio 1, Estructuras mostradas: la cara inferior del es-
ternón está cortada.
El error también podría haber sido considerado bajo el Crite-
rio 3, Colimación y RC. El RC y el RI estén centrados demasia-
do alto, lo que lleva al corte del esternón inferior.
Capítulo 11 : cráneo y huesos craneales (pág. 378)
A. Lateral (fig. Cl l-62)
Errores (dos) - Criterio 1, Estructuras mostradas~ los cuerpos
extranos (aros) oscurecen la anatomía esencial.
Criterio 4, Criterios de exposición: en la mayoría de los ser-
vidos, la radiograffa estarla lo suficientemente subexpuesta co-
mo para repetirla.
B. lateral de cráneo (fig. Cl 1-63)
Error - Criterio 2, Posición: el cráneo está indinado y rotado.
(Obsérvese la separación de las placas orbitarias de la inclina-
ción y la separación de las alas mayores del esfenoides, las ra-
mas de la mandíbula y los conductos auditivos externos, todos
indican rotación.) El vértice del cráneo también parece estar so-
lo ligeramente cortado (región del traumatismo del cráneo), lo
que señala un error de colimación y RC.
Revisores
Prólogo
Revisores
1

Patrick Apfel, M. Ed., RT (R) (CT)
Director, Programa de Radiología
Unrversrty of Nevada-Las Vegas
Las Vegas, Nevada
Cynthia F. Griffith, M. Ed., RT (R) (CV)
Directora Adjunta de Educación
Advanc:ed Health Education Center
Houston, Texas
David S. Hall, MS, RT (R)
Profesor Adjunto de Radiología
Broward Community College
Davie, Florida
Mary M. Holder, MS, RT (R)
Directora, Programa de Radiologia
Southem WV Community & Technical College
ML Gay, West Virginia
John P. Lampignano, M. Ed., RT (R) (CT)
Miembro del Cuerpo Académico
Diagnóstico por Imágenes
Gateway Community College
Phoenix, Arizona
Derric:k Mc:Phee, MD, FRCPC
Profesor Adjunto de Radiología
Departamento de Diagnóstico por Imágenes
Dalhousie University
Queen Elizabeth 11 Health Sciences Center
Halifax, Nova Scotia, Canadá
Cindy Murphy, ACR
Miembro del Cuerpo Académico
Departamento de Diagnóstico por Imágenes
Dalhousie University
Queen Elizabeth 11 Health Sciences Center
Halifax, Nova Scotia, Canadá
Kathy Silvestri, BA. RT (R) (CV) (CT)
Profesora Adjunta
Departamento de Técnica Radiológica
ONens Community College
Toledo, Ohio
Marianne Tortorici, Ed., D, RT (R) (CV)
(ARRT}
Decana de Ciencia, Enfermería, Salud y
Atletismo
San Diego City College
San Diego, California
Andrew P. Woodward, MA. RT, (R) (QM)
(CT) (ARRT}
Jefe de Departamento y Profesor Adjunto
Técnica Radiológica
WOR-WIC Community College
Salisbury, Maryland
 Prefacio
Prefacio
PROPÓSITO E HISTORIA
Al comienzo de mi carrera docente, pñmero en un programa hos-
pitalario y, luego, en un programa comunitario vinculado a la univer-
sidad sobre tecnología radiológica, descubrí que otros programas de
ciencias auxiliares de la salud estaban mucho más adelantados que
nosotros en el tipo y la calidad de los medios educativos disponibles
en sus campos de estudio. No contábamos con materiales audiovi-
suales ni auxiliares para la enseñanza y muchos de nuestros textos
estaban desactualizados, incompletos, y su lectura y comprensión
eran difíciles. A comienzos de la década de 1970, cuando estaba ter-
minando mi curso de posgrado en educación y medios de instruc-
ción, comencé a desarrollar audiovisuales y programas de instrucción
autoadministrados para mis estudiantes, que se transformaron en el
primer medio educativo audiovisual comercial sobre tecnologla ra-
ótOlógica. Elegí como tema la anatomía y el posicionamiento radio-
gráfico, porque es el único que todos los estudiantes de radiología
deben dominar.
La serie audiovisual extensa comenzó a utilizarse ampliamente
en los Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, pronto fue evidente
que los estudiantes también necesitaban un libro detallado, esaito
con daridad y de fácil comprensión sobre el importante tema de la
anatom!a y los posicionamientos radiográficos. A comienzos de la
década de 1980, tomó forma la primera edición y, también, al
poco tiempo, fue muy empleada para complementar nuestra serie
educativa audiovisual de autoconsulta. Entonces, por primera vez
los estudiantes y los instructores tenían acceso a un paquete au-
diovisual amplio; un texto de ejercitación, de tres volúmenes; un
manual para instructores, de cinco volúmenes y un libro nuevo y
escrito con daridad.
As! comenzó mi carrera como escritor y editor hace casi treinta
anos. En la actualidad, mi motivación para escribir y desarrollar me-
dios de instrucción sigue siendo la misma: proporcionar a estu-
áiantes e instructores recursos detallados y fáciles de utilizar que
sean actualizados, y necesarios para comprender el arte y la cien-
cia de la anatomía y el posicionamiento radiográfico.
CARACTERISTICAS SINGULARES
Presentodón coroderistico
Creo que el elemento más singular y característico de Posiciones
Radiológicos y Correlación Anatómico es su estilo de presentación
para "mostrar y decir". He utilizado el principio de presentar la infor-
mación desde la simple a la compleja, de la conocida a la descono-
cida y mostrando lo que se está hablando cómo se está hablando.
Pienso que este es el principal punto de este libro porque aumenta
al mAximo la posibilidad de comprensión y retención. La mayorfa de
nosotros recordamos mejor a través de imágenes mentales; recorda-
mos mucho más de lo que vemos que de lo que oímos. Cuando ve-
mos con nuestros ojos y oímos a medida que leemos y practicamos,
a medida que completamos el posicionamiento y los ejercicios com-
plementarios, tenemos la máxima oportunidad de comprender y re-
tener lo que hemos aprendido.
Anatomla y posicionamiento
Cuando comencé a impartir cursos de pos1aonarniento, se
acostumbraba a ensei'lar las posiciones como un curso completa-
mente separado de la anatomía. Sin embargo, estaba claro para mf
que un conocimiento cabal de la anatomía relevante era esencial
para aprender las posiciones; realmente aprender y comprender el
posicionamiento en lugar de memorizar las posiciones del cuerpo,
los ángulos y las localizaciones de los rayos centrales. Por lo tanto,
cuando comencé a planificar y organizar el contenido de estos ma-
teriales didácticos, reunía la anatomía con las posiciones para que
los lectores aprendieran a visualizar conceptualmente la forma y el
contorno de cada parte del cuerpo de la que se tornarían imáge-
nes. Esta habilidad permite a los técnicos ajustar las rutinas de po-
sicionamiento, según sea necesario, cuando están en un ámbito
dínico.
Criterios radiográficos y evaluación crítico
Otra característica singular de este libro es la inclusión de radiogra-
fías para su evaluación cñtica al final de cada capítulo de posicio-
namiento. Esto brinda una gran oportunidad para que los estu-
diantes utilicen su conocimiento de la anatomía radiográfica, según
se relaciona con el posicionamiento para evaluar los errores de
las radiografías. Comenzarán a aprender la dificil tarea de de-
terminar qué errores son causas de repeticiones y cuáles son acep-
tables, pero aún pueden ser mejorados.
Este concepto critico está facilitado en esta edición con la reorga-
nización de la sección sobre criterios radiográficos en cada página de
posicionamiento, en subtítulos y el agrupamiento de información se-
gún se relacione con aspectos espeóficos de las posiciones. Esto
ayudará a los estudiantes a desarrollar una rutina sistemática para
evaluar la calidad radiográfica.
Protección contra lo radiación, dosis paro el paciente y posi·
donomiento
Tal como se describe en el código de ética de la American Society
of Radiologic Technologists (ASRl), los técnicos radiólogos son res-
ponsables de controlar y iimítar la exposición a la radiación del pa-
ciente, su propia persona y otros integrantes del equipo de salud"."'
Esto exige conocer y aplic.ar bien las prácticas de protección con-
tra la radiación y los rangos de dosis de radiación que recibe
cada parte del cuerpo. Se debe conocer la relación entre las dosis
para el paciente y las proyecciones específicas (AP o PA) y las distin-
tas combinaciones de factores de exposición. Este conocimiento de
los rangos de dosis específicos puede ser otro fador motivador para
una selección cuidadosa de las posiciones y la técnica, a fin de im-
pedir repeticiones innecesarias. Esto se logra mediante descripciones
detalladas de la protección e incluyendo las cuadrículas de íconos de
dosis para el paciente en las páginas de posicionamiento, que indi-
can las dosis cutáneas especificas así como las de la Unea me-
dia y de los órganos, cuando órganos radiosensibles están en el haz
primario de rayos X o en su proximidad.
Modalidades alternativos, patología y posicionamiento
Se espera que los profesionales de la salud amplíen sus funcio-
nes y tengan más "funciones cruzadas· en sus obligaciones y res-
•CMgo de ~bCd. cap. 1
Agradecimientos
Agradecimientos
Esta edición es la rulminación de un esfuerzo de equipo for-
mado por colaboradores y revisores, que han trabajado junto a mi
desde que se publicara la primera edición, hace diecinueve años.
Cada vez aprecio más la ventaja de las nuevas ediciones de los
mismos trabajos, por la oportunidad de corregirlos, aumentarlos y
mejorarlos en relación con la edición anterior.
Me resulta casi imposible agradecer a todos los que hicieron
contribuciones importantes a las ediciones anteriores y, por lo
tanto, también a esta nueva edición. Sin embargo, debo comenzar
con Bllrry Anthony, por su colaboración en las áreas de anato-
mía y procedimientos especiales para la primera edición y la serie
audiovisual asociada que fue la base para este libro. También de-
seo agradecer a Karen Brown. Dell Hershberger, Jim San-
derson y John Lamplgnano. por su ayuda para localizar las ra-
diografías y participar en las muchas horas vespertinas y nocturnas
de sesiones para las fotografías de posicionamiento.
Dos personas que aportaron colaboraciones importantes en las
dos últimas ediciones son David Hall y John Lampignano. Me
aconsejaron y revisaron muchos borradores del libro. John Lampig-
nano también se me ha unido como coautor de las ejercitaciones
en las dos últimas ediciones. David Hall ha revisado y corregido tan
a menudo los distintos borradores que creo que, liteíc!lmente,
puede citar gran parte de la información página por página.
Asimismo, quiero nombrar y agradecer a Cindy Murphy, que
se nos ha unido como una colaboradora y revisora importante en
esta edición. Derrick McPhee también ha contribuido mucho
a través de sus revisiones y sugerencias sobre las nuevas secciones
de anatomía y patologra.
Agradezco a Jeanne Wilke. Jennifer Moorhead, Mellssa
Kuster. Unda McKinley y René Saller de Mosby por su apoyo
y asistencia para planificar y completar este complejo proyecto. De-
seo agradecer especialmente a Jennifer por la forma paciente, pero
persistente con la cual coordinó e impulsó todos los aspectos del
proyecto.
También agradezco a todos los colaboradores y revisores de
esta edición y de las ediciones pasadas enumerados en las prime-
ras páginas de este libro. Agradezco a cada uno de ustedes por las
importantes colaboraciones que han hecho en su área de expe-
riencia. Sus esfuerzos serán muy apreciados por los muchos estu-
diantes, técnicos y docentes que utilizarán este texto en los años
venideros.
Por último, como siempre, siento una gran deuda con mi familia;
no sólo por su amor, apoyo y aliento, sino también por su ayuda en
los distintos aspectos de producción de estos trabajos. Mi esposa,
Mary Lou, sigue siendo mi mejor correctoícl y mi dactilógrafa hábil
para los muchos borradores de este manuscrito y de los anteriores.
Nuestros hijos, Neil y Troy. no sólo crecieron con "el libro", sino que
también pasaron tiempo entre sus años universitarios en el diseño
gráfico y la diagramación literal página por página de las ediciones an-
teriores y de los materiales auxiliares de aprendizaje.
KLB