ANEXO II

FORMULARIO DE DECLARACION DE INFORMACION PERSONAL

ASCENSOS Y ESPECIALIDADES

CURSO:________________________________________________________

No. DE EXPEDIENTE_________________________ FECHA: ________________________________

1 DATOS PERSONALES

1.1 NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________________________

1.2 DPI: ______________________________ EXTENDIDO EN: _____________________________________
1.3 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________________________
1.4 DIRECCION DE RESIDENCIA ACTUAL: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1.5 TIEMPO DE RESIDIR EN LA DIRECCION ACTUAL: ______________________________________________

2 INTEGRACION DEL NUCLEO FAMILIAR

2.1 NOMBRE DE LA ESPOSA (O):_______________________ ________________________________________

2.2 PROFESION/OFICIO: _____________________________________________________________________

2.3 ¿TIENE HIJOS? SI______ NO______

NOMBRE DE LOS HIJOS /AS EDAD OCUPACIÓN

1.
2.
3.
4.
5.

2.4 NOMBRE EDAD PROFESION/OFICIO

MADRE:
PADRE

2.5 LA RELACION CON SU FAMILIA USTED CONSIDERA QUE ES: ESTABLE_____ INESTABLE______

JUSTIFIQUE SU RESPUESTA________________________________________________________________

2.6 ¿TIENE HERMANOS? SI_________ NO ___________

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 ANEXO II

PERTENECEN A LA
ACTIVIDAD ACTUAL (INCLUIR EL GRADO
NOMBRE DE LOS HERMANOS EDAD PNC (INDIQUE SI O
POLICIAL)
NO)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3 ESTUDIOS REALIZADOS, TITULOS Y DIPLOMAS

TITULO/DIPLOMA
CICLO ESTABLECIMIENTO INICIO FINALIZACION
OBTENIDO
PRIMARIA
BASICOS
DIVERSIFICADO

ULTIMO AÑO DE
UNIVERSIDAD CIERRE DE PENSUM TITULO
ESTUDIO

3.2 NUMERO DE COLEGIADO: __________________________________________________________________

3.3 OTROS ESTUDIOS O ESPECIALIDADES:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

TIEMPO DE
AÑO DE
ESPECIALIDAD SERVICIO EN LA DESTINO
GRADUACION
ESPECIALIDAD

3.4 CONOCIMIENTOS GENERALES

IDIOMAS QUE HABLA HABLADO % ESCRITO%

1.
2.
3.

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 ANEXO II

4 DATOS SOCIOECONOMICOS

4.1 ¿TIENE VEHICULO PROPIO? SI_________ NO __________

TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO A NOMBRE DE QUIEN ESTA

4.2 PRESUPUESTO MENSUAL: __________________ VRS. INGRESOS RECIBIDOS: _______________________

4.3 ¿TIENE PRESTAMOS O DEUDAS? SI_____________ NO __________

BANCO/EMPRESA/
MONTO PAGO MENSUAL MOTIVO DEL PRESTAMO
PERSONA

4.4 ¿CUANTAS PERSONAS DEPENDEN DE USTED ECONOMICAMENTE?__________________________________

4.5 ¿TIENE OTROS INGRESOS ECONOMICOS? SI __________ NO____________

4.6 TIENE NEGOCIO PROPIO: SI __________ NO____________

4.7 INDIQUE EL TIPO DE NEGOCIO: ______________________________________________________________

4.8 QUIEN ADMINISTRA EL NEGOCIO: ____________________________________ _______________________

4.9 EN SU TIEMPO LIBRE SE DEDICA A: __________________________________________________________

4.10 ¿EN QUE CONDICION OCUPA SU VIVIENDA?

1. PROPIA
2. PAGANDOSE A PLAZOS
3. ALQUILADA: PAGO MENSUAL
4. HERENCIA
5. PROPIEDAD DE LOS PADRES
6. OTRO

4.11 SI USTED CONSIDERA AGREGAR INFORMACION ADICIONAL, PUEDE ESCRIBIRLO EN EL SIGUIENTE CUADRO:

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 ANEXO II

5 HISTORIAL LABORAL

5.1 INDIQUE SUS ULTIMOS TRES DESTINOS

FECHA DE FECHA DE
LUGAR DE TRABAJO JEFE INMEDIATO TEL
INCIO FINALIZACION
1.

2.

3.

5.2 ¿DURANTE SU CARRERA POLICIAL FUE SANCIONADO? SI NO

SITUACION
TIPO DE INFRACCION MOTIVO RESOLUCION FECHA
ACTUAL
1.
2.

5.4 ¿HA ESTADO INVOLUCRADO EN ALGUN PROCESO JUDICIAL? SI NO

SITUACION
TIPO DE INFRACCION MOTIVO RESOLUCION FECHA
ACTUAL
1.
2.
3.

6 SALUD

6.1 ACTUALMENTE SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MEDICO: SI _________ NO _________

DE SER AFIRMATIVO INDIQUE CUAL ES EL TRATAMIENTO: _____________________________________

6.2 HA ESTADO HOSPITALIZADO EN LOS ULTIMOS 2 AÑOS: SI _____________ NO ________

DE SER AFIRMATIVO INDIQUE EL MOTIVO: ____________________________________________________

6.3 TIENE TATUAJES EN ALGUNA PARTE DE SU CUERPO: SI____ NO___ INDIQUE EL LUGAR Y SIGNIFICADO DEL

TATUAJE: ______________________________________________________________________________

6.4 TIENE PERFORACIONES EN ALGUNA PARTE DE SU CUERPO: SI____ NO___ INDIQUE EL LUGAR DE LA O LAS

PERFORACIONES: ________________________________________________________________________

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 ANEXO II

7 REFERENCIAS

LE RECOMENDAMOS QUE SE PONGA EN CONTACTO CON LAS PERSONAS QUE BRINDARA COMO REFERENCIAS
LABORALES Y PERSONALES PARA QUE ESTEN PENDIENTES DE NUESTRA LLAMADA TELEFONICA, AL NO LOGRAR
CONTACTO TELEFONICO, ESTO AFECTARA SU RESULTADO EN EL PROCESO DE SELECCIÓN.

7.1 PROPORCIONE 3 REFERENCIAS PERSONALES (que cumplan con los requisitos establecidos en el
siguiente cuadro)

NOMBRE T/CASA T/CELULAR DIRECCION

1.
2.
3.

7.2 PROPORCIONE 3 REFERENCIAS LABORALES (que cumplan con los requisitos establecidos en el siguiente
cuadro)

NOMBRE T/OFICINA T/CELULAR EMPRESA / DIRECCION

1.
2.
3.

LA PARTICIPACION EN EL PROCESO DE SELECCION, NO IMPLICA NINGUNA OBLIGACION POR PARTE DE

NOTA

LA DIRECCION GENERAL DE LA POLICIA NACIONAL CIVIL, DE SELECCIONAR AL ASPIRANTE PARA

INGRESAR AL CURSO O ESPECIALIDAD SOLICITADO.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

a) LOS DATOS CONSIGNADOS Y PROPORCIONADOS SON VERACES.

b) QUE VOLUNTARIAMENTE PARTICIPIO EN EL PROCESO DE EVALUACIONES QUE SEAN

PROGRAMADAS POR EL DEPARTAMENTO DE INCORPORACION.

c) AUTORIZO AL DEPARTAMENTO DE INCORPORACION DE LA SUBDIRECCION GENERAL DE

ESTUDIOS Y DOCTRINA DE LA POLICIA NACIONAL CIVIL Y A CUALQUIER OTRA UNIDAD POLICIAL
O ENTIDAD, PARA QUE PUEDAN VERIFICAR, INVESTIGAR O EVALUAR LA INFORMACIÓN O
DECLARACION

DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE ANEXO, POR CUALQUIER MEDIO QUE SE CONSIDERE

PERTINENTE. ASÍ COMO DE LA VERIFICACIÓN O INVESTIGACIÓN DE LA IDONEIDAD O PERFIL
DE MI PERSONA PARA PARTICIPAR EN EL CURSO PARA EL CUAL ME HE POSTULADO. EL
PRESENTE ANEXO CONSTA DE TRES HOJAS DE PAPEL BOND TAMAÑO OFICIO, CON CINCO
PAGINAS IMPRESAS.

FECHA:________________________________________

Nombre del Aspirante:________________________________________________________________

(f )______________________________________________

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