PLAN DE ATENCION

DE ENFERMERIA

María José López Romero

Rosbiela Urbiales
Docente

Universidad popular del cesar

Facultad Ciencias De La Salud
Programa de enfermería
Medico quirúrgica
HRPL ll Rotación
Valledupar – cesar
2016

TABLA DE CONTENIDO
 Introducción

 Objetivos

 Valoración del estado de salud: Anamnesis

 Motivo de consulta.

 Enfermedad actual

 Antecedentes personales

 Hábitos y factores de riesgo

 Historia personal

 Perfil del enfermo

 Examen físico

 Valoración callixta Roys

 Resumen de historia clínica

 Identificación de problemas, necesidades y patrones

 Plan de atención de enfermería

 Conclusión

 Bibliografía

INTRODUCCION
La Enfermería necesita utilizar una forma de actuación ordenada y sistemática
encaminada a solucionar o minimizar los problemas relacionados con la salud, es decir,
necesita un método de resolución de problemas ante las posibles situaciones que puedan
presentarse.
El principal objetivo del enfermero (a) son los cuidados que se le pueden brindar a un
paciente en busca de un bienestar psicológico, físico y social; pero previo a esas
atenciones debemos realizar una valoración de enfermería, ya que es el método idóneo
para recoger información e identificar problemas, y así poder realizar intervenciones
encaminadas a solucionar o minimizar estos. Esta valoración debe hacerse de forma
individualizada, ya que cada usuario es una persona autónoma que va a interactuar con el
ambiente de forma diferente.
Es importante recordar que la base de una buena valoración es la relación terapéutica
que uno pueda forjar con el paciente teniendo en cuenta la preservación de los principios
de confidencialidad e intimidad que este merece.

OBJETIVOS.
General:
Realizar la anamnesis y valoración del estado de salud del paciente para identificar las
alteraciones presentes y establecer planes de atención de enfermería para contribuir al
restablecimiento de su condición.

Específicos:

 Identificar los patrones funcionales alterados y formular diagnósticos de Enfermería

pertinentes y las intervenciones que se deriven de la valoración según la Taxonomía de
la North American Nursing Diagnoses Association (NANDA).

 Priorizar los diagnósticos de enfermería para el paciente Eimer Torres con POP.
Secuestrectomia de tibia y peroné más osteomielitis, para la aplicación de proceso de
atención.

ANAMNESIS

1. DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Eimer Torres Hernandez
Sexo: masculino
Edad: 23 años
Estado Civil: soltero
Número De Hcl: 1064717192
Lugar De Nacimiento: 12/SEP/1992
Procedencia: Fonseca
Dirección: Barrio 7 de agosto, cll 6 n°18-22h
Entidad De Salud: Asmet-salud
Religión: católico cristiano
Escolaridad: segundaria
Institución: HRPL
Servicio: unidad funcional 5to piso
Unidad: 518A
Diagnóstico: POP. Secuestrectomia de tibia y peroné mas osteomielitis.
Fecha De Ingreso: 28/05/2016
Estancia Hospitalaria: 12 días
Tipo De Atención: Hospitalización postquirúrgica
Fuente De Información: Primaria Y Secundaria
Confiabilidad: 98%
Fecha De Recolección De Datos: 07-06-16
Motivo De Consulta: remitido de cirugía.
Enfermedad Actual: paciente masculino de 23 años de edad quien es remitido de cirugía en POP.
Secuestrectomia de tibia y peroné más osteomielitis.
Antecedentes Personales:
Inmunológicos: Esquema De Vacunación completo
Quirúrgicos: Osteosíntesis en pierna derecha
Psiquiátricos: ninguno
Traumáticos: Accidente en moto
Tóxicos: ninguno
Antecedentes Familiares: No refiere.

Historia Personal Y Social

Perfil Del Paciente
Estilo De Vida: El señor Eimer Torres refiere ser una persona amable, trabajadora, le gusta
mucho el futbol.
Composición Familiar: Familia Extensa.
Ocupación: Albañil y moto taxista.
Hábitos Higiénicos: Manifiesta que se baña una o dos veces al día.
Sueño: No duerme en las tarde, en las noche duerme con facilidad y se despierta a orinar
Nutrición: Se alimenta 3 veces al día a horas a veces inadecuadas.

Desayuno Almuerzo Cena

  Harinas: arepa,  harinas: arroz, pastas.  harinas: bollo de queso,
papa,  proteínas: carne, pollo, yuca, guineo verde.
 proteínas: pescado.
carne, pollo,  líquidos: agua de panela,  líquidos: jugo de
pescado.
jugos de frutas. naturales.
 líquidos: jugos
de tomate de
árbol, guayaba,
etc.

Hábitos Nocivos: no refiere.

Grupo Social: Refiere tener una buena relación con sus vecinos, con sus amistades y su familia
en especial con sus tías con las cuales vive.
Imagen De Sí Mismo: Refiere que es un hombre muy amigable, humilde, le gusta trabajar mucho.
Descripción De La Vivienda: Refiere vivir en la casa de la tía que es de material, techo de
etermit, 3 cuartos, 1 sala, 1 cocina, 1 baño y un patio.
Disponibilidad De Servicios: poseen servicio de luz, acueducto y alcantarillado.

Descripción De Un Día Típico: El sr. Eimer Torres refiere que se levanta a las 5:30am cuando
va a trabajar en la moto o como albañil se baña, se cambia desayuna y sale a las 6:40 am; almuerza
las 12:30pm, reposa 20 minutos inicia otra vez a las 2:00pm; sale del trabajo a las 6 se baña,
come a las 7:00pm y sale para el parque o a donde sus amigos, Regresa a las de 9-10pm se lava
los dientes y se acuesta a dormir.

EXAMEN FISICO

Apariencia General

A la inspección físicamente eutrófico, de edad cronológica en concordancia con la edad

somática, piel morena, es una paciente de constitución normal, de estatura media de 1.78 cm, en
estado nutricional normal, lenguaje coherente, orientado en sus tres esferas mentales (persona,
tiempo y espacio), alerta, consciente, con un alto grado de participación y cooperación en el
examen, con evidencia de enfermedad.

Signos Vitales

T/A : TA: 110/70mmHg R: 19x`

FC: 70x´ Tª: 36.4ºC.

Medidas Antropométricas
TALLA: 1.78cms
PESO: 74kg
Perímetros:
Cefálico: 55cm
Torácico: 104cm
Abdominal: 95 cm

PIEL: piel morena, ligeramente reseca, uñas en adecuadas condiciones higiénicas, con buen
llenado capilar, sin presencia de manchas.
CABEZA: A la inspección Cráneo normo cefálico, simétrico, cabello bien implantado, A la
palpación no presenta dolor, no hay presencia de nódulos, en el cuero cabelludo, no pediculosis,
ni seborrea.. No presenta masas ni traumas.
CARA: A la inspección Simétrica, de forma redonda sin presencia de movimientos involuntarios
de piel integra sin presencia de cicatrices. A la palpación con una temperatura corporal normal,
sensible, sin presencia de masas.
OJOS A la inspección ojos de color café oscuro, cejas y pestañas pobladas, desordenadas, en
la oclusión de los parpados se observa la unión de los bordes palpebrales, aparato lacrimal íntegro
y permeable. A la palpación sin dolor del globo ocular pupilas isocoricas reactivas a la luz.
OIDOS A la inspección Pabellón auricular simétricos, integro a la palpación, tamaño acorde a la
cabeza, evaluada en la agudeza auditiva percibe sonidos en el oído con la prueba de susurro y tic
tac. Ausencia de adenopatías.
NARIZ A la inspección nariz achatada de tamaño mediano, tabique centrado, simétrico, sin
presencia de aleteo nasal, fosas nasales permeables, mucosa integra, de color rosácea, sin
presencia de secreciones. No manifiesta sentir dolor en senos paranasales a la palpación.
BOCA A la inspección labios hidratados de color moreno, sin desviación de la comisura labial
mucosa integra de color rosácea, lengua con movimientos, paladar integro, se observa amígdalas
de tamaño adecuado, ausencia de dos piezas dentales.
CUELLO: A la inspección simétrico, sin limitación de movimientos de flexión, extensión, rotación
y lateral derecho e izquierdo, Con presencia de pulso carotideo de 70 ppm. Sin presencia de
masas o adenopatías.
TORAX: A la inspección simétrica en ambas fases de inspiración y expiración, diámetro torácico
de 104cm., con expansión torácica de 3 cm, y presencia de frémito táctil.
1er foco – Traqueal: Soplo Tubarico - sin alteración
2do foco –Supraclavicular:- Sin alteración
3er foco - Tercer espacio intercostal: - sin alteración
4to foco – Quinto espacio intercostal:- sin alteración
5to foco – Séptimo espacio intercostal: - sin alteración
CARDIOVASCULAR: A la inspección se ubicó el ápex, a la auscultación se auscultaron ruidos
cardiacos sin alteraciones.
CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, frecuencia cardiaca normal, patrón cardiaco sin
alteraciones.

FOCOS DE AUSCULTACIÓN
1er foco – Aórtico: Sin alteración
2do foco –Pulmonar: sin alteración
3er foco –Aórtico Accesorio: Sin alteración
4to foco – Tricúspide: Sin alteración
5to foco – Mitral: Sin alteración
ABDOMEN: abdomen plano, con presencia de línea alba, depresible, sin zonas dolorosas a la
palpación, a la auscultación ruidos peristálticos de 5 por minuto.
GENITOURINARIO: no valorado por negativa del paciente.
MUSCULOESQUELETICO: miembros superiores simétricos, con cicatriz de aprox 5cm de
diámetro originada por una escoriación a nivel del codo derecho. Con AVP conectado a ATI.
Miembros inferiores simétricos con presencia de 3 heridas quirúrgicas de aproximadamente
10cm, 5cm, 4cm a nivel de la cara dorsal de la pierna izq, con piel perilesional hiperpigmentada
con edema leve sin presencia de secreciones..
SISTEMA NERVIOSO
ESTADO MENTAL
Se encuentra alerta y orientado en sus tres esferas mentales, lenguaje oral coherente,
comprensible, buena memoria inmediata, reciente y remota. Buen juicio y raciocinio.
PARES CRANEALES
I PAR OLFATORIO Evidencia agudeza olfatoria al identificar sustancias aromáticas como
alcohol.
II PAR OPTICO: identifica colores.
III PAR MOTOR OCULAR COMUN IV PAR PATETICO Y VI PAR MOTOR OCULAR
EXTERNO Movimientos oculares, alertas.
V PAR TRIGEMINO Sensibilidad a nivel facial, reflejos craneales normales, y movimientos
normales de mandíbula.
VII PAR FACIAL Movilidad de los músculos.
VII PAR AUDITIVO Escucha susurros.
IX PAR GLOSOFARINGEO Positivo
X PAR NEUMOGASTRICO Buena elevación simétrica del velo del paladar y ventral a la úvula.
XI PAR ESPINAL: con simetría entre: pabellón auricular, hombro.
XII PAR HIPOGLOSO Lengua mantenida en la línea media.
FUNCION MOTORA
FUERZAS Y TONO MUSCULAR Musculatura facial con movimiento, miembros superiores e
inferiores con presencia de movimientos y fuerza muscular de V Desplazamiento contra
resistencia máxima.
REFLEJOS
SENSIBILIDAD Responde a la sensibilidad superficial, dolorosa y térmica.
REFLEJOS PROFUNDOS
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: ++
SENSIBLIDAD TACTIL: ++
SENSIBILIDAD DOLOROSA: ++
SENSIBILIDAD TÉRMICA: ++
SENSIBILIDAD PROFUNDA:++
SENSIBILIDAD DISCRIMINATIVA+++
ESTEROGNOSIA: ++
GRAFIESTESIA: ++ (letra “A” en el antebrazo)
TOPOGNOSIA: ++
BAROGNOSIA: ++
MASETERINO: ++
BICIPITAL: +++
TRICIPITAL: +++
ESTILO RADIAL: +++

VALORACION CALLIXTA ROYS

VALORACION DE NECESIDADES FISIOLOGICA

EJERCICIO Y REPOSO: En posición decúbito dorsal. Tono muscular conservado, Presenta

deterioro de la movilidad en miembro inferior derecho, nivel de actividad disminuida por
intervención quirúrgica, Ejercicio / Deporte: ninguna

ALIMENTACION
Tolero La vía oral cuando ingirió dieta, no presento vómitos ni nauseas durante el turno.

ELIMINACION
Durante el tiempo de asignación del paciente no hubo defecación, orina 350cc con característica
amarillo claro. Ruidos intestinales presentes.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Se encuentra con dieta normal. AVP en MSI con ATI. Durante el turno se le administró vía
parenteral 100cc ingiere aproximadamente 500cc y elimina 350cc espontáneamente de color
amarillo claro. La piel se encuentra levemente reseca “EL FRIO ES LO QUE TIENE ASI”.
Mucosas hidratadas. Orientado auto psíquicamente y alopsiquicamente, proceso de pensamiento
lógico y coherente.
OXIGENO Y CIRCULACION
Se realiza la toma de sus signos vitales se observa que la frecuencia, el ritmo y amplitud de las
respiraciones se encuentran dentro de los parámetros normales, igual que la tensión arterial:
T/A: 110/60mmhg, FC: 70X, T: 36,4°C, FR: 19X. Paciente con ausencia de exudado a nivel de
la herida quirúrgica, respira con facilidad, se observan las venas conservadas, se encuentra
orientado en sus tres esferas mentales, su proceso de pensamiento es lógico.
REGULACION DE LA TEMPERATURA: Piel morena, temperatura dentro de los parámetros
normales, piel levemente reseca sensible, que responde a los estímulos.

AUTOIMAGEN: Presenta una apariencia de tranquilidad, se considera una persona trabajadora,

humilde. Refiere sentirse muy bien después de su cirugía.
INTERDEPENDENCIA
- Conductas independientes: es capaz de tomar sus propias decisiones e iniciativas
respecto a su enfermedad. Es capaz de reconocer cuando necesita ayuda y necesita de
los demás.
- Conductas dependientes: necesita de la ayuda del personal de enfermería para realizarle
sus curaciones diarias y necesita de la auxiliar de enfermería para asearse y realizar
sus necesidades fisiológicas. Refiere “ya me siento bien, y quiero irme para mi casa pero
estaré aquí el tiempo que sea necesario para recuperarme”

FUNCIÓN NEUROLÓGICA
•Orientación: persona, tiempo y espacio
•Lenguaje: coherente
•Memoria: Presente, inmediata, reciente y remota
•Juicio: conservado
•Raciocinio: conservado, prueba: 12+12: 24

ENDOCRINO
Manifiesta que ha subido de peso.

AUTOIMAGEN
•Buena apariencia general física
•Estado emocional: tranquilo
•Lo que refiere acerca de su patología: “Me operaron porque me tenían sacar una cosa hay del
hueso”
•Humor: Pasivo
•Comportamiento Interpersonal: se considera una persona trabajadora.

EL YO FISICO
•Como se ve: “ bien”
•Que le gusta de sí mismo: Todo
•Que no le gusta de sí mismo: “Me gusta todo”.

EL YO MORAL
•Valores y principios que posee: Luchador.

DOMINIO DEL ROL

• Se considera una excelente amigo.

INTERDEPENDENCIA
•Nivel de resolución de problemas: Bueno, utiliza el dialogo.
•Busca afecto, ayuda, atención: De mis tías y de mi mama.
•Comportamiento para superar obstáculos: hablando con sus amigos.
•Satisfacción por lo alcanzado: “Estoy satisfecho de ser lo que soy”.

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

  27/06/16 Ingresa femenino de 23 años, con dx preoperatorio de fractura de diáfisis
de tibia, programado para retiro de material de osteosíntesis; recibe anestesia raquídea
con previa asepsia y antisepsia por el anestesiólogo Gustavo Felizola. Realiza
procedimiento quirúrgico Abel Angulo. 9:20 pm finaliza procedimiento quirúrgico sin
hallazgos anormales con muestras para cultivo y antibiograma. Es traslada a SRPA.
 28/05/2016 Es traslado a Hospitalización habitación 518ª paciente de 23 años de edad
con dx de : 1. Osteomielitis de tibia derecha, POP de curetaje oseo, lavado quirúrgico,
extracción de material de osteosíntesis en tibia derecha, afebril, sin dolor, herida con
mejor aspecto.
 30/05/2016 8:00am En su unidad, consciente, con signos vitales estables, a la valoración
cefalocaudal, AVP en MSI con ATI, herida quirúrgica en cara dorsal de pierna derecha
cubierta con apósitos limpios. Cultivo de antibiograma hasta el momento negativo,
tranquilo, ausencia de sangrados, mucosa oral húmeda, se realiza Rayos X de pierna
derecha..
 31/05/2016 Se realiza lectura de Rx de pierna derecha por especialista (ortopedia)
quien manifiesta no observar anomalías. Herida con exudado purulento. Se toma muestra
para cultivo.
 01/06/2016 Cultivo de 48 hrs horas negativo.
 05/06/2016 Valorado por ortopedia quien cambia dipirona 2,5 gr IV cada 8 hrs a razón
necesaria. Dejando igual manejo de antibioterapia (cefazolina 1gr IV cada 6 hrs).
 07/06/2016. Herida sin presencia de exudado, ni edema o enrojecimiento.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Dipirona 2,5gr
Cefazolina 1gr

TRATAMIENTO

 CEFAZOLINA AMP. 1 GR
Interfiere en la fase final de síntesis de pared celular bacteriana.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Infección respiratoria inferior, exacerbación bacteriana de bronquitis crónica y neumonía,
urinaria, pielonefritis, de piel y tejido blando, biliar, osteoarticular, septicemia, endocarditis;
profilaxis en cirugía contaminada o infección de herida quirúrgica con riesgo importante.

CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a cefalosporinas.

REACCIONES ADVERSA
Vaginitis, moniliasis genital, fiebre medicamentosa, erupción cutánea, prurito vulvar, eosinofilia,
shock anafiláctico; neutro, leuco y trombocitopenia; elevación de enzimas hepáticas, BUN y
creatinina sérica, I.R., diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, aftas bucales, trastorno hepatobiliar
y urinario, prurito genital, dolor y flebitis en zona de iny.

 DIPIRONA amp. 2.5 gr

Fármaco antiinflamatorio no esteroideo, no opioide, usado en muchos países como un potente
analgésico. Pertenece a la familia de las pirazolonas. Puede presentarse en forma de Dipirona
sódico o en tabletas.
MECANISMO DE ACCIÓN: Interviene en la síntesis de prostaglandina y cox1 y cox 2
bloqueando la prostaglandina sintetasa
Indicaciones
Tiene efecto Analgésico antipirético espasmolítico y antiflogístico. Se emplea en tratamientos
intensos o rebeldes. Produce el efecto analgésico y antipirético por acción directa sobre los
centros nerviosos. Tratamiento sintomático de todas las afecciones caracterizadas por dolores
agudos y fiebre. Dolores de diversa etiología como dolores artríticos y musculares; otalgias,
odontalgias y cólicos.
CONTRAINDICACIONES
Alergia o intolerancia a los pirazoles (noramidopirina o amidopirina en particular) y a la aspirina.
Pacientes con un déficit de la glucosa-6 fosfato deshidrogenasa por el riesgo de hemolisis.
Porfiria hepática por el riesgo de exacerbación. No emplear en pacientes que puedan desarrollar
agranulocitosis pues puede ocurrir una agranulocitosis mortal. Ulcera péptica. Insuficiencia renal
y hepática.
Reacciones adversas. Pueden aparecer problemas hematológicos: Todos los medicamentos que
contienen dipirona pueden ser responsables de agranulocitosis. Estas agranulocitosis no están
ligadas a la dosis y pueden ser provocadas por la toma de una dosis mínima, por ejemplo una
tableta; de ahí que sea imprevisible. Se ha observado excepcionalmente una anemia o una
trombopenia, ardor y calor local.
 ALTERACIONES PROBLEMAS NBI PATRONES ALTERADOS DIAGNOSTICO
DETECTADAS DOMINIO/CLASE

Presencia de secreción
purulenta en herida Infección de la Mantener la higiene Dominio: 11 seguridad y Infección r/c procedimiento invasivo y
quirúrgica. herida personal y proteger protección. exposición a patógenos, mas proceso
Subjetivo: “eso me está los propios Clase: 1 infección infeccioso a nivel óseo m/p presencia de
botando pus”. tegumentos secreción purulenta.
Objetivo: salida de secreción
purulenta.
Perdida de continuidad de la Deterioro de la Mantener la higiene Dominio: 11 seguridad y Deterioro de la integridad cutánea r/c
piel integridad de la personal y proteger protección. herida quirúrgica m/p proceso
Subjetivo: “Tengo esa herida piel los propios Clase: 1 lesión física. infeccioso, perdida de las capas de la
ahí en la pierna, pero no me tegumentos piel.
duele”
Objetivo: Herida vertical en
cara dorsal de pierna
izquierda
Deterioro de la movilización Deterioro de la Moverse y Dominio: 4 Deterioro de la movilidad física m/p
Objetivo: Uso de muletas movilidad mantener una actividad/ejercicio dificultad para girarse en la cama,
para la deambulación, postura adecuada Clase: disminución del tiempo de reacción,
enlentecimiento de los limitación para habilidades motoras
movimientos y ayuda para gruesas.
realización de algunas
actividades.
Subjetivo: “no doy para
moverme muy bien en la
cama”

Dificultad para moverse Riesgo de caída Evitar los peligros Dominio: 1 Riesgo de caídas r/c deterioro de la
Subjetivo: “Es muy incómodo del entorno Percepción de la movilidad física.
para mi usar esas muletas de salud/manejo de la salud
cada rato” Objetivo: Uso de
ayuda para la deambulación
(muletas)
 CRITERIO DE RESULTADOS ESPERADOS PARA CADA DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Infección r/c procedimiento invasivo y exposición
a patógenos, mas proceso infeccioso a nivel óseo
m/p presencia de secreción purulenta.
Deterioro de la integridad cutánea r/c herida
quirúrgica m/p proceso infeccioso, perdida de
las capas de la piel.
Deterioro de la movilidad física m/p dificultad
para girarse en la cama, disminución del tiempo
de reacción, limitación para habilidades motoras
gruesas.
Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad
física.
OBJETIVO RESULTADO
1807 control de la infección 180704 Descripción de signos y síntomas
181406 Descripción de restricciones relacionadas con el
procedimiento
181409 Descripción de las acciones apropiadas en las
complicaciones
181410 Descripción de los posibles efectos indeseables
1102 Curación de la herida por 110213 - Aproximación de los bordes de la herida, Valor
primera intención Escala: 4 - Sustancialmente comprometido
110114 - Tejido cicatricial, Valor Escala: 4 - Sustancial
0200 Ambular 02003. camina a paso lento, valor escala: 1: Gravemente
comprometido
02004-Camina a paso moderado, valor escala: 1:
Gravemente comprometido
02014Camina por la habitación; valor escala: 1: Gravemente
comprometido
1228 Conocimiento: prevención de 182801- Descripción del uso correcto de los dispositivos de
caídas ayuda, valor escala: 4 : sustancial
182801-Descripcion del uso y propósito de los mecanismos
de seguridad, valor escala: 3: moderado
1912 Caídas 191204-número de caídas de la cama: valor escala: 4-1-3
 UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
MEDICO – QUIRURGICA.
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA.
DOMINIO: 11 seguridad y protección
CLASE: 1 infección
DIAGNOSTICO: Infección r/c procedimiento invasivo y exposición a patógenos, mas proceso infeccioso a nivel óseo (osteomielitis).
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: secreción purulenta.
ESTIMULO: Herida quirúrgica (Focal)
RESPUESTA: infección
OBJETIVO: El paciente presentara mejoría en herida quirúrgica y ausencia de complicación en cuadro infeccioso mediante las actividades de enfermería a
realizar durante su estancia hospitalaria.
INTERVENCIONES. ACTIVIDADES.
Toma de signos vitales en especial la T° La temperatura es una de las funciones fisiológicas que nos pone
Monitorización de signos en sobre aviso ante una posible infección, ya que cuando el
vitales organismo atraviesa por un proceso infeccioso una de las
respuestas inmunes es el aumento de la temperatura corporal
por una estimulación del centro regulador llamado hipotálamo.

Registrar signos vitales y avisar cambios de temperatura por
encima de 38°C
Realización de drenaje manual por medio de la técnica de
palpación profunda
Se debe registrar los signos vitales minutos y anotar cualquier
cambio importante que aparezca en los valores para identificar
y actuar ante cualquier problema, en este caso procesos
infecciosos.
La curación de las heridas es un procedimiento que se realiza
con el fin de limpiar, eliminar microorganismos patógenos y
favorecer a la cicatrización de las heridas.
 Verificar las órdenes médicas es el primer paso antes de la
preparación y administración de medicamentos, ya que se debe
Comprobar ordenes médicas corroborar que lo que se va a administrar al paciente este
preescrito por el médico y no este modificado ningún aspecto
como la vía, la frecuencia o la cantidad.

Antes de administrar los medicamentos, debemos verificar la

Verificar la permeabilidad de la vía permeabilidad de la vía endovenosa para que el medicamento
ingrese al organismo y ejerza su acción.

ADMINISTRACION DE Los diez correctos de la administración de medicamentos son:

MEDICAMENTO vía correcta, dosis correcta, medicamento correcto, paciente
correcto, hora correcta, verificar la fecha de vencimiento de
Aplicar los 10 correctos en la administración de medicamentos los medicamentos, verificar el historial de alergias del paciente,
registrar los medicamentos administrados, utilizar técnica
aséptica.

Asociación de bactericida inhibidor de biosíntesis de la pared

Administrar Cefazolina 1grIV C/8Hrs bacteriana con inhibidor irreversible de ß-lactamasas.

Vigilar efectos adversos de los medicamentos Se debe vigilar los efectos que causen los medicamentos en el
paciente e identificar adversidades en el estado de salud.

Se debe registrar cada medicamento que se administre al

Registrar los medicamentos administrados en la HCL
paciente para evitar sobredosificación y además para seguir la
correcta continuidad del tratamiento
 Entregar plan de autocuidados El plan de autocuidados se entrega al paciente con el fin de
informarlo acerca de su situación de salud y explicarle como
deben ser los cuidados.

Brindar educación al paciente y al familiar acerca del proceso

Explicar a la paciente y familiares como deben ser los
de curaciones en casa, enseñarle técnicas de aséptica para
manipular la herida y que debe usar para su limpieza.
Explicar ordenes medicas

Se debe explicar e informar al paciente que tratamiento le esta

ordenando, para que sirve y como lo debe tomar.

Educación

EVALUACION: se logró el objetivo parcialmente en un 75% de disminuir la infección a través de actividades de enfermería.
 UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
MEDICO – QUIRURGICA.
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA.
DOMINIO 11: Seguridad y Protección.
CLASE 1: lesión física
DIAGNÓSTICO: Deterioro de la integridad cutánea r/c herida quirúrgica m/p perdida de las capas de la piel más osteomielitis.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: perdida de las capas de la piel más osteomielitis.
OBJETIVO: El paciente presentara un adecuado proceso de cicatrización mediante las actividades de enfermería a realizar durante su estancia
hospitalaria.
ESTIMULO FOCAL. Herida quirúrgica en cara dorsal de pierna derecha.
RESPUESTA: perdida de la integridad de la piel
INTERVENCIONES. ACTIVIDADES. JUSTIFICACIÓN.
 Valorar características de la herida y presencia de La valoración regular de las heridas permite vigilar el proceso de
signos de infección cicatrización y encontrar signos de complicaciones como
 Calor: presencia de calor en herida quirúrgica. hemorragias o infecciones de forma oportuna y de este modo
Valoración de la herida  Rubor: presento rubor en herida y piel perinsicional proveer cuidados eficaces que generen un impacto positivo en la
 Dolor: presencia de dolor en herida quirúrgica y salud del paciente.
región abdominal. http://es.slideshare.net/davefeel1/cuidados-de-enfermera-
 Tumefacción: ligero edema curacin-de-las-heridas-quirrgicasmanual.pdf).
 Olor: presencia de fetidez.
 Presencia de secreción (pus).
 Realizar curaciones diarias utilizando técnica El proceso de cicatrización de las heridas se ve acelerado cuando
Manejo de la herida. aséptica con: estas tienen un manejo adecuado con técnica aséptica y se mantiene
 SSN 0,9 % limpia, secas y cubiertas, ya que la exposición, humedad, el calor y
 Gasas estériles las secreciones favorecen el crecimiento y desarrollo de
 Quirucidal jabón y solución. microorganismos y su consiguiente infección.
 Micropore
 Guantes de manejo y esteriles. http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual.htm
  Vigilar la integridad y funcionamiento del tejido
lesionado
 Vigilar la salida de secreciones
 Anotar las características de las secreciones
Administrar antibioticoterapia según orden médica. Este antibiótico Interfiere en la fase final de síntesis de pared
(cefazolina amp. 1 gr iv c/6h) celular bacteriana ya que es un betalactamico que va actuar sobre
los pectidoglicanos de la pared bacteriana.Disminuyendo así el
riesgo de infecciones en las heridas. Manual clínico de fundamentos
de enfermería. Koziel Erb Blais Willkinson. McGraw-Hill.

Favorecer la
cicatrización.  Fomentar la deambulación después de 72 horas luego La ventaja de la de ambulación temprana radica en que se
de la cirugía. incrementa el intercambio respiratorio y la óptima oxigenación
sanguínea y de los tejidos ayudando a la cicatrización de las heridas.
(Heridas cutáneas. Galvan Casas. Guia Knoll Made)
 Recomendar una dieta que favorezca la cicatrización La nutrición óptima es un factor esencial para estimular la
con abundantes proteínas, vitaminas, minerales y cicatrizacion y resistir las infecciones y otras complicaciones
agua. quirúrgicas. Para apoyar y estimular el proceso de cicatrización se
hace necesario que la dieta contenga: Las proteínas reponen el
volumen de sangre y proteínas del plasma perdidos por exudados y
sangrados al igual que satisface los mayores requerimientos de
reparación hística y resistencia a infecciones.. La vitamina C, A y
Zinc son sustancias importantes en la formación de los capilares,
síntesis de tejidos y cicatrización mediante formación de colágeno
además que son vital en la formación de anticuerpos y mediación de
respuesta linfocítica y fagocíticas normales. Garantizar la adecuada
ingesta de agua es esencial para la perfusión de nutrientes y la
oxigenación.

La deshidratación es un factor de riesgo importante para que se

produzca la cronificación de las heridas, ya que la piel se vuelve
 Ingesta de agua inelástica, más frágil y susceptible a roturas.
 Administración de líquidos parenterales SSN 0,9%. (Heridas cutáneas. Galvan Casas. Guia Knoll Made)

EVALUACION: se logró satisfactoriamente el objetivo en un 75% con resultados esperados de Sensibilidad, Valor Escala: 2 - Sustancialmente
comprometido, Hidratación, Valor Escala: 3 - Moderadamente comprometido, Perfusión tisular, Valor Escala: 2 - Sustancialmente comprometido,
Tejido cicatricial, Valor Escala: 4- comprometido y Eritema, Valor Escala: 2 - Sustancialmente comprometido.
 UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
MEDICO – QUIRURGICA.
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO
DIAGNÓSTICO: Deterioro de la movilidad física m/p dificultad para girarse en la cama, disminución del tiempo de reacción.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: limitación para habilidades motoras gruesas, dificultad para girarse en la cama, disminución del tiempo de reacción
ESTIMULO: Focal: Herida quirúrgica
RESPUESTA: Deterioro de la movilidad
OBJETIVO: El paciente mejorara la movilidad física y lograra el buen uso de las ayudas movilizadoras (muletas) mediante las actividades de enfermería
durante su estancia hospitalaria.

INTERVENCIONES. ACTIVIDADES. JUSTIFICACIÓN.

 Valoración física del paciente: verificar tiempo de
MANEJO DE LA inmovilidad prescrita, posición en cama.
MOVILIDAD
 Estimular y animar al paciente a la realización de
ejercicios activos y pasivos, y movimientos en cama.
 Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca
de los ejercicios o necesidad de los mismos.
FOMENTO DE
EJERCICIO.
 Animar a la paciente a realizar cambios de posición cada
2 horas.
Esto nos permite establecer el orden de prioridades para la
atención.
Los ejercicios pasivos y activos favorecen la circulación y
mejoran el flujo venoso periférico, de modo que este caso
aparte de contribuir con la herida favorece la prevención de
cualquier alteración de la piel a causa de un excesivo tiempo en
cama.
La opinión de la paciente es de gran importancia puesto que nos
permite conocer el grado de conocimiento del tema e intervenir
en la educación.
La postura correcta ayuda a mantener las funciones fisiológicas
del organismo como los son: respiración, circulación, eliminación.

CAMBIOS DE  Animar a la paciente a que se levante por su propia Es importante que el paciente obtenga independencia lo más
POSICIÓN voluntad y realice ejercicios de deambulación. pronto posible para que no se sienta inútil y además favorezca
la cicatrización por medio de un flujo sanguíneo adecuado.
EVALUACION: se logró cumplir con el objetivo ya que la paciente deambulo en compañía de la estudiante, manifestando sentirse con menos dolor
en la herida.
 UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
MEDICO – QUIRURGICA.
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA.
DOMINIO: Dominio: 1 Percepción de la salud
CLASE 3: manejo de la salud
DX: Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física
ESTIMULO: Deterioro de la movilidad física
RESPUESTA: Riesgo de caída
OBJETIVO: El paciente no presentara caídas durante su estancia hospitalaria mediante las actividades de enfermería.

INTERVENCIONES. ACTIVIDADES. JUSTIFICACIÓN.

PREVENCION DE  Utilizar las barandillas laterales El buen uso de las barandillas laterales en un paciente con
CAIDAS deterioro de la movilidad física comprende una de las
principales actividades encaminadas al proporcionar seguridad
 Proporcionar medios de movilización (muletas) y prevención de complicaciones secundarias a una caída,
En el manejo de este tipo de pacientes se considera necesario
proporcionarles todas las medidas necesarias que les faciliten
 Atender al llamado la realización de actividades por sí mismo, fomentando el
autocuidado.
 La educación al paciente sobre el buen uso de los medios de
 Colocar los implementos de uso constante al
movilización (muletas) le permite adquirir habilidad en el
manejo de los estos de forma que se reduce la posibilidad de
EDUCACION SOBRE alcance del paciente caídas debido a un manejo inadecuado de los mismos.
MEDIOS DE
MOVILIZACION
 Educar sobre el buen uso de las muletas

EVALUACION: Se logró el objetivo en un 100% debido a que el paciente no presento caídas durante su estancia hospitalaria y mostro un adecuado manejo
de los medios de movilización
 APGAR FAMILIAR

COMPONENTES Casi siempre A veces Casi nunca

Adaptación Estoy satisfecho

con la ayuda de mi
familia cuando algo
me molesta
Participación Estoy satisfecho
con la forma en que
mi familia me
permite participar
en la toma de
decisiones
Glowth Me satisface la
forma como mi
familia apoya mis
deseos de
emprender nuevas
actividades
Afecto Me satisface como
mi familia recibe mis
defectos y expresa
los suyos
Resolución Me satisface como
en familia
compartimos los
recursos de afecto,
tiempo, dinero y
actividades.

Total 10 puntos
Interpretación Observaciones
8-10 puntos sugiere una buena función Familia funcional
familiar
4-7 puntos sugiere una disfuncionalidad
0-3 puntos sugiere una disfuncionalidad
severa

Casi siempre: 2 puntos

A veces: 1 punto
Nunca: 0 puntos
ANALISIS Se puede decir que esta familia es funcional, ya que dentro de los miembros de esta
familia existe unión y armonía al momento de tener problemas buscan la forma de solucionarlo de la
mejor forma.
ECOMAPA

FAMILIA
NUCLEAR
TRABAJO
EDUCACIÓN

VIVE CON SUS

MOTOTAXISTA
TIAS Y UN PRIMO SECUNDARIA
ALBAÑIL

SALUD RELIGIÓ
N
FAMILIA NUCLEAR
ASME SALUD CATOLIC
O
CRISTIAN
JOSE GARCIA
O
CORDOBA

RECURSOS RECRE
ECONÓMICOS ACIÓN

Medianamente AMIGOS RECURSOS REUNIR

MANTIENE BUENA CULTURALES SE CON
dependiente de RELACIONES CON NO REPORTA
SUS
AMIGOS
sus tias LOS VECINOS Y
AMIGOS. NO REPORTA

TIPOS DE INTERACCIÓN FLUJO DE RECURSOS

FUERTE:
DÉBIL:
ESTRESANTE:

ANÁLISIS: Tiene una relación fuerte con su familia, con la salud, y sus vecinos ya que tiene buen
apoyo por parte de la EPS, mantiene apoyo incondicional de parte de su familia, y comparte también
con sus vecinos.

VECINOS
 CONCLUSION

Gracias al trabajo realizado logramos identificar la importancia que para nosotros es un

adecuado Proceso de Atención de Enfermería, el cual nos permite brindar mayor calidad en
el cuidado a nuestros pacientes Además considero que con la aplicación de la teoría al
Proceso de Atención de Enfermería, permite una atención integral al individuo tanto sano
como enfermo, además de fomentar el razonamiento crítico y desarrollar las habilidades
prácticas de la asistencia de enfermería en aras de cumplir el principal objetivo, brindar
cuidados con calidad y enfoque científico, aspecto en el cual se debe enfatizar la atención
primaria en salud, por ser este el primer eslabón de contacto entre el individuo y el equipo
de salud.
 BIBLIOGRAFÍA

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 https://www.google.com.co/webhp?sourceid=chrome-instant&ion=1&espv=2&ie=UTF-
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 NANDA 2015-2017
 http://ambitoenfermeria.galeon.com/concepto.html
 http://enfermeriaactual.com/listado-intervenciones-nic/