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HISTORIA CLINICA

19/02/10
GARCIA MARTINEZ MARIA ISABEL
GUTIERREZ RIVERA JIMENA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Itzel Amarany Rodriguez Rivera


Edad: 18 años
Sexo: Femenino
Domicilio: Peñoles #67 int.10 Col.Vallegomez C.P. 06240
Religión: Católica
Lugar de nacimiento: Distrito Federal
Estado civil: Soltera
Ocupación: Estudiante

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo materno finado por un accidente automovilístico a los 45


años. Desconoce al abuelo paterno. Abuela materna viva de 67 años
padece diabetes e insuficiencia venosa periférica. Abuela paterna
viva de 65 años padece diabetes. Madre viva de 40 años de edad con
insuficiencia venosa periférica. Padre vivo de 42 años de edad con
diabetes. Hermana de 17 años sana.
Enfermedades infecto-contagiosas NEGADAS
Refiere tabaquismo en todos los familiares cercanos, toxicomanías
NEGADAS, alcoholismo NEGADO
Inmunizaciones recibidas: Anti poliomielítica (Tipo Sabin),
Pentavalente, DPT, Rotavirus, Hepatitis B, BCG, Triple viral (SRP),
Toxoide tetánico, Doble viral (SR)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Toxicomanías NEGADAS, tabaquismo POSITIVO 1 cajetilla al mes,


alcoholismo POSITIVO (ocasionalmente, social), alergias no
medicamentosas NEGADAS, niega tatuajes y perforaciones, grupo
sanguíneo A+
Hábitos higiénicos: Baño diario, cambio de ropa interior diario, aseo
bucal 3 veces al día
Practica deporte (volleyball) por las tardes 5 veces a la semana
Pasatiempos: Escuchar música, estar en la computadora, ver la
televisión
Vive en una casa de 2 habitaciones con 1 baño, para 4 personas, ella
incluida, que cuenta con todos los servicios de urbanización. Tiene
peces como mascotas
Hábitos alimentarios: Leche 7/7, Carne 5/7, Frutas 1/7, Verduras 5/7,
Pescado 1/7, Pollo 2/7, Agua 7/7 (aprox. 1 litro)

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarquía a los 13 años, telarca a los 15 años


Fecha de última menstruación 28/12/2009
Refiere opsimenorrea con uso de 3 TOALLAS NOCTURNAS X DIA
durante su menstruación, la cual dura 4 días aproximadamente cada
vez, con un sangrado abundante y fétido
Inicio de vida sexual activa 18 AÑOS, UNA PAREJA, usa preservativo
como método anticonceptivo, niega tratamientos hormonales
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alergias a medicamentos negadas, enfermedades exantemáticas:


varicela a los 3 años, sarampion a los 3 años, escarlatina a los 10
años
Antecedentes quirúrgicos negados, transfusiones sanguíneas negadas
Refiere fractura de muñeca derecha a los 8 años y una hospitalización
en mayo de 2008, por infección en vías urinarias
Niega enfermedades o recibir medicación crónica.

PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente acude a consulta medica por presentar cefaleas
hemicraneales derechas constantes intensidad 7/10, punzantes, sin
predominio de horario, acompañadas de fotofobia, epifora, mareos,
astenia y adinamia. No es tratada farmacológicamente, el dolor cede
al aplicar "pomada del tigre buda" y al dormir. Inicio hace 1 mes
aproximadamente, ella atribuye los episodios de cefalea a un periodo
de estres que vive actualmente en la escuela. Refiere episodios
anteriores de cefaleas de menor intensidad atribuidas a problemas de
agudeza visual.
Refiere además hiperorexia, sin cambios ponderales.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

OJOS
Utiliza lentes por miopia en ojo izquierdo
Astigmatismo e hipermetropía en ojo derecho, además refiere visión
borrosa en el mismo.
Epifora
Cejas, pestañas y parpados sin alteraciones
OIDOS. Sin alteraciones

NARIZ/OLFATO
Refiere epistaxis en clima caluroso, el resto sin alteraciones

BOCA/GUSTO. Sin alteraciones

RESPIRATORIO. Sin alteraciones

CORAZON. Sin alteraciones

DIGESTIVO
Refiere distensión abdominal y dolor epigástrico intensidad 9/10, sin
irradiación, únicamente al consumo de alimentos con alto contenido
graso, sin otros síntomas agregados.
El resto sin alteraciones.

GENITOURINARIO. Sin alteraciones

MUSCULOESQUELETICO. Sin alteraciones

ENDOCRINO. Sin alteraciones

DERMATOLOGIA. Sin alteraciones

VASCULAR
Refiere hematomas e insuficiencia venosa superficial en miembro
pélvico derecho.

NEUROLOGICO…
La paciente presenta cefaleas hemicraneales de lado derecho
intensidad 7/10, el dolor es punzante, se presenta de manera brusca
y es retardado, sin irradiaciones. No tiene predominio de horario, es
acompañado de fotofobia, epífora, mareo, astenia y adinamia. Se
presentan diariamente con aproximadamente un mes de evolución,
no tiene tratamiento farmacológico.
Parestesias o disestesias asociadas negadas

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