PROCESO DE ENFERMERIA

1.- DATOS GENERALES

Iniciales: C.M Cama: a Sala: 203 Servicio: 2do piso

Estado civil: casado Edad: 40 años Sexo: masculino Religión: católico

Fecha de ingreso: 12/05/18

Trabajo o empleo: profesor Fecha de nacimiento: 05/11/84

Procedencia u origen: chapare Idioma: quechua-castellano

Residencia actual: chapare

Fechas de valoración y atención: 12/05/18

II. HISTORIAL CLÍNICO

2.1 historial familiar

a) problemas de salud agudos, crónicos y hereditarios estado de salud de los:

Padres: fallecido

madre fallecido

Hermanos: aparentemente sanos

Hijos: aparentemente sanos

Esposa: accidente de transito

2.2 historial patológico

Paciente indica que en 1 oportunidades fue hospitalizado e intervenido

quirúrgicamente, el primero fue operado de apendicectomía el segundo es
intervenido de prótesis total de cadera izquierda

2.3 antecedentes inmunológicos

El señor indica tener vacunas completas, se evidencia la vacuna de la BCG en el

miembro superior derecho (cicatriz)

No tiene alergia a ningún alimento ni medicamento.

2.4 motivo de consulta

Describir los signos y síntomas que requiere asistencia medica

Fecha: 12/05/18

signos síntomas
  Fiebre  dolor en la pierna
 cojera  malestar general
 cefalea
Comentario: paciente indica que el síntoma más importante por el cual pide asistencia
médica es el dolor en la pierna la dificultad para caminar y la cojera del señor. La pierna
no cedía con ningún antipirético.

2.6 diagnostico medico

a) diagnostico medico de ingreso: artrosis degenerativa

b) diagnostico medico actual: post-operado de prótesis total de cadera izquierdo

c) diagnostico quirúrgico: prótesis total de cadera izquierdo

2.7 tratamiento actual (según indicación médica)

Fisiológico 0.9%

Ceftazidina 1 gr E.V Dieta: hipercalórico

Amikacina 500 mg E.V. Hiperproteica

Hidrocortizona 150 mg E.V.

Clorfenamina 10 mg E.V.

Clexane 0.4 mg E.V.

Ranitidina 50 mg E.V.

III MARCO TEORICO (descripción del diagnóstico médico y tratamiento según

revisión bibliográfico)

3.1 definición, etiología, fisiopatología, signos síntomas, pruebas diagnósticas,

tratamiento y cuidados de enfermería para cada diagnóstico.

ANATOMIA DE CADERA
La cadera está formada por dos huesos llamados iliacos o coxales, fuertemente
soldados entre sí por delante unidos y hacia atrás por el sacro.

El hueso iliaco es plano y este se articula con el sacro, el cual hace función de cuña
entre los dos iliacos. La unión de estos constituye el cinturón pélvico, donde están
alojados órganos muy importantes para nuestras vidas.

La cavidad cotiloidea es una cavidad esférica destinada al alojamiento de la cabeza

femoral, para formar la articulación de la cadera.

Hueso coxal: Hueso que se articula posteromedialmente con el sacro, hacia

adelante y en medial con su homólogo contra lateral, hacia abajo y lateral con el
fémur. El hueso coxal está formado por 3 huesos: ilion, isquion, y pubis.

Cavidad acetabular o cotilo: Es una cavidad casi hemisférica que presenta dos
partes:

1. Superficie articular en forma de media luna, donde se encuentra un

revestimiento cartilaginoso.
2. Superficie no articular recubierta por un periostio delgado

Rodete del acetábulo o cotiloideo: Es un rodete fibrocartilaginoso situado en el

perímetro del acetábulo.

Fémur: El fémur es el hueso grande y largo que va de la cadera a la rodilla.

Cabeza del fémur

FISIOLOGIA – BIOMECANICA

Esta articulación es de tipo enartrosis y por ello posee 3 grados (triaxial) de

movilidad activos y además partiendo de la posición anatómica sus movimientos
articulares son de tipo:

1. Giro: Cuando realiza Flexo-extensión.

2. Rodamiento - Deslizamiento: En caso de realizar los movimientos de
abducción, aducción, rotaciones internas y externas.

Flexión de cadera: Una previa flexión de rodilla proporciona mayor amplitud a este
movimiento. Por el contrario con una extensión de rodilla el rango articular a este
movimiento. Por el contrario con una extensión de rodilla el rango articular es menor
por ser los isquiotibiales antagonistas, esto se debe a que son músculos
biarticulares.

 Músculos agonistas: Psoas iliaco (también es aductor y rotador externo) y

recto femoral (flexor puro) son los más importantes.

Extensión de cadera: Una previa extensión de rodilla proporciona mayor amplitud a

este movimiento.

ARTROSIS DEGENERATIVA

Es una enfermedad producida por el desgaste del cartílago, un tejido que hace de
amortiguador protegiendo los extremos de los huesos y que favorece el movimiento
articular.

FISIOPATOLOGÍA

Se caracteriza por la degradación del cartílago articular hialino. El envejecimiento del

organismo se asocia de forma importante con la presencia de esta patología. Una
característica importante de la artrosis degenerativa es su lenta progresión, de forma
que la perdida de integridad articular solo puede detectarse al cabo de años de
evolución. Su fase final, la artrosis refleja una insuficiencia de los procesos de
reparación de cartílago, y da como resultado la degradación de la matriz
extracelular, muerte de los condrocitos y la pérdida total de la integridad del
cartílago.

ETIOLOGÍA

Las causas de artrosis de cadera son:

 Factores traumáticos; Por lesiones o enfermedades mal curadas por ejemplo

una luxación.
 Factores vasculares; Dan lugar a las luxaciones y otros tipos de daños
vascular que pueden desencadenar una artrosis de cadera.
 Factores congénitos; Por el trastorno del desarrollo del feto., por ejemplo una
displasia de cadera o por un trastorno en el crecimiento.
 Desequilibrio; Ocasionado por una dismetría o desigualdad de longitud de los
miembros inferiores.
FACTORES DE RIESGO

 Edad afecta generalmente a mayores de 60 – 65 años.

 Obesidad.
 Trabajos con fuerza física.
 Enfermedades reumáticas.

CUADRO CLÍNICO

El síntoma fundamental es el dolor aunque también aparece rigidez y deterioro de la

funcionalidad (movilidad). El dolor se localiza en la zona de la ingle en ocasiones el
dolor baja por la cara anterior del muslo y también puede dolor la rodilla, lo que
puede hacer pensar al paciente que el problema está en la rodilla. Al principio el
dolor solo aparece al caminar y bajar o subirá gradas y desaparece con el reposo.

DIAGNOSTICO

El primer paso es el síntoma del dolor con sus características descritas, para ello es
muy importante la anamnesis.

La siguiente prueba es fundamental para poder clasificar la gravedad de la lesión es

la radiología convencional de cadera en sus dos proyecciones, anteroposterior y
lateral. Con la radiografía de la cadera afectada se pueden observar todas las
alteraciones de las estructuras anatómicas.

TRATAMIENTO

El tratamiento definitivo es la intervención quirúrgica para el reemplazo de la

articulación por una prótesis metálica. Este procedimiento se realiza en casos
severos.

1. Tratamiento no farmacológico:
 Control de peso corporal.
 Corregir malformaciones o alteraciones anatómicas.
 Ejercicios físicos moderados.
 Realizar estiramientos o elasticidad.
2. Tratamiento farmacológico:
 Primer escalón terapéutico: Se busca el alivio del dolor o analgesia
(paracetamol).
  Segundo escalón: Normalmente con la progresión de la enfermedad el
paracetamol es insuficiente porque se administra antiinflamatorio
(ibuprofeno).
 Tercer escalón: Son para pacientes que presentan una artrosis severa
invalente con dolor refractario es posible escalar en la terapia
analgésica con la toma de opioides menores como el tramadol o
similares.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Medir signos vitales.

 Observar signos de complicación en los pacientes.
 Brindar una adecuada educación sanitaria al paciente.
 Lograr una alimentación equilibrada.
 Evitar movimientos y posturas que produzcan dolor en la articulación.
 Propiciar un adecuado descanso nocturno con periodos de reposo durante el
dia evitando la inmovilidad total o prolongada que es nociva a largo plazo.
 Hacer recomendaciones posturales para la protección articular.

Favorecer la práctica de ejercicio físico en forma lenta y progresiva sin provocar

dolor para mantener la movilidad de las articulaciones y fortalecer la musculatura.

PREVENCIÓN

 Mantén siempre un peso adecuado.

 Realiza diariamente ejercicios suaves que te obliguen a mover las caderas,
tales como andar, correr o nadar.
 Incrementa tus dosis de Vitamina C, A y D, ya que nos ayuda sintetizar el
colágeno. Ideal pues los cítricos, el mango la piña, las zanahorias, los
melones, las fresas… Y verduras como las crucíferas, alcachofas, así como el
ajo, muy adecuado para reducir inflamaciones de las articulaciones.
 La gelatina es ideal para conseguir restaurar el cartílago, puesto que como ya
sabes el hueso no se regenera, pero sí el cartílago.
 No dudes en tomar suplementos de magnesio, es básico para nuestra salud
articular y muy adecuado para nuestro bienestar en general. Consulta en
tiendas naturales o con tu médico para conseguir estos suplementos.
  Bebe al menos dos litros de agua al día. Es imprescindible que te mantengas
hidratada, ya que con ello hidratamos también nuestras articulaciones y
nutrimos nuestros cartílagos. Vale la pena recordarlo.
 Hay quien utiliza también complementos vitamínicos como el sulfato de
glucosamina, muy adecuado para el desgaste de cadera. Es un modo natural
de fortalecer esta parte de nuestro cuerpo y nuestros huesos y cartílagos en
general. Puedes consultar con tu médico sus beneficios.

COMPLICACIONES

La principal complicación es la inmunidad del paciente con lesiones bilaterales de las

articulaciones de la cadera.

Cuadro comparativo:

Signos y síntomas según bibliografía Signos y síntomas del paciente

Signos Síntomas Signos Síntomas
Fiebre.
Dolor en la
Dificultad para Dolor en la ingle. Dificultad para
cadera, rodilla e
caminar Rigidez. caminar.
ingle.
Cojera.

Interpretación: Paciente refiere sentir la misma sintomatología de bibliografía a

excepción de la fiebre que hizo de 38,7 ªC. El dolor en la cadera, ingle es propio de
la artrosis de cadera además de que el paciente cojea.

DESCRIPCION DE LA CIRUGIA

Prótesis total de cadera

Una vez realizado el preoperatorio necesario, compuesto por un electrocardiograma,

análisis de sangre completo y una placa de tórax y haber realizado una consulta con
el anestesista, tras los trámites pre quirúrgico se precede al inicio de la cirugía.

En el quirófano el paciente se encuentra con el especialista en traumatología y

ortopedista, el anestesista y uno o dos miembros de enfermería.

El anestesista procederá en el quirófano a administrar la anestesia al paciente a

través de una vía. Este permanecerá en el quirófano durante toda la intervención
controlando los niveles de anestesia y los signos vitales del paciente para evitar
cualquier posible problema.

DURACIÓN DE LA CIRUGÍA

La intervención suele ser entre 1 a 2 horas.

3.4 DESCRIPCIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

QUE RECIBE

Ceftazidina:

 Clasificación: Antibiótico.
 Mecanismo de acción: Antibiótico de amplio espectro, beta lactamico, con
acción bactericida. Actúa sobre la pared celular, inhibiendo una serie de
enzimas (transpeptidosas y carboxipeptidosas), lo que impide la síntesis de
peptidoglicano y la formación de enlaces cruzadas necesarias para dar fuerza
y rigidez a la pared celular bacteriana. Es altamente estable a la mayoría de
las betalactamasas clínicamente importantes, producidas por organismos
gram positivos y gram negativos.
 Indicaciones: Infecciones del tracto respiratorio inferior (neumonía), de la piel
y estructuras cutáneas, del tracto urinario, septicemia bacteriana; infecciones
de huesos y articulaciones, celulitis pélvica y otras infecciones del tracto
genital.
 Contraindicaciones: En personas hipersensibles.
 Reacciones adversas: Diarrea, dolor de estómago, malestar estomacal,
vómitos, dificultad para respirar, prurito, sarpullido, urticarias, dolor en la boca
o garganta.
 Cuidados de enfermería: Administrar con precaución en pacientes con
antecedentes de hipersensibilidad no grave a penicilinas, administrar con
cautela y tomarse el tiempo necesario en la administración para evitar
complicaciones.

Amikacina
 Clasificación: Antibiótico, amino glucósido.
 Mecanismo de acción: Se une a la subunidad 530 del ribosoma bacteriano,
impidiendo la transcripción del DNA bacteriana y por tanto la síntesis de
proteínas en los microorganismos susceptibles.
 Indicaciones: Indicada en el tratamiento de corta duración de las infecciones
bacterianas, causadas por cepas sensibles, septicemia, infecciones severas
del tracto urinario, infecciones del SNC, infecciones intra abdominales,
peritonitis, infecciones de la piel, huesos, tejidos blandos y en quemaduras.
 Contraindicaciones: Está contraindicada en pacientes hipersensibles. No
debe administrarse simultáneamente con productos neuro o nefrotoxicos ni
con pacientes diuréticos.
 Reacciones adversas: Nefrotoxicidad, ototoxicidad, alteraciones hepáticas.

Hidrocortisona

 Clasificación: Hormona esteroide.

 Mecanismo de acción: Los corticosteroides endógenos secretados por la
corteza suprarrenal y sus efectos son debidas a modificaciones enzimáticas
en lugar de una acción indicada directamente a la hormona. Los mineral
corticoides alteran el equilibrio de líquidos y electrolitos facilitando la
absorción de sodio e hidrogeno y la excreción de potasio a nivel del túbulo
renal distal, lo que resulta en edema o hipertensión.
 Indicaciones: Trastornos endocrinos, trastornos reumáticos, enfermedades
del colágeno, dermatopatias, estados alérgicos, oftalomopatias, procesos
respiratorios, alteraciones hematológicas, enfermedades neoplásicas, estados
edematosos, sistema nervioso.
 Contraindicaciones: Está contraindicado en la micosis sistémica, estados
convulsivos, psicosis grave, ulcera péptica activa, hipersensibilidad a
cualquier componente de la formula.
 Reacciones adversas: Alteración de líquidos y electrolitos, debilidad
muscular, miopatía, esteroidea, pérdida de masa muscular, osteoporosis,
perforación del intestino delgado o grueso, ruptura tendinosa.

Clorfenamina

 Clasificación: Antihistamínico.
 Mecanismo de acción: Los antagonistas de la histamina no inhiben la
secreción de histamina por los mastocitos como hacen el cromoglicato o el
nedocromil si no compiten con la histamina en los receptores H1 del tracto
digestivo, grandes vasos y músculos lisos de los bronquios. El bloqueo de
estos receptores suprime la formación de edema, vasodilatación y prurito que
resultan de la acción de histamina.
 Indicaciones: En rinitis alérgica estacional, conjuntivitis alérgica, alergias
cutáneas no complicadas, rinitis vaso motora, urticaria, angioedema,
dermatitis atópica y de contacto.
 Contraindicaciones: En pacientes hipersensibles.
 Reacciones adversas: Afecta al SNC, somnolencia ligera – moderada,
letargo, mareo, vértigo, trastornos de la coordinación, excitabilidad, sudación
excesiva, escalofríos, hipotensión, anorexia, nauseas, estreñimiento, malestar
epigástrico, sequedad bucal y peringea, retención urinaria.

Clexane

 Clasificación:
 Mecanismo de acción: Anticoagulante que actúa potenciando el efecto
inhibitorio de la antitrombina III sobre el factor de coagulación y más
débilmente sobre los factores II (trombina).
 Indicaciones: Profilaxis de la enfermedad trombo embolica venosa profunda,
prevención en formación de trombos en la circulación extracorpórea durante
la hemodiálisis, angina inestable e infarto de miocardio.
 Contraindicaciones: Hemorragias incontrolables, ACV.
 Reacciones adversas: Hemorragia, uremia, reacción alérgica, dolor de
cabeza, aumento de enzimas hepáticas, urticaria, prurito, eritema, hematoma.

Domperidona

 Clasificación: Antiemético benzoimidazólico

 Mecanismo de acción: La domperidona es un antagonista de receptores
dopaminérgicos D2, tanto a nivel periférico como a nivel central. Sin embargo,
debido a que no atraviesa apenas la barrera hematoencefálica, sus efectos
centrales se limitan a zonas que carezcan de esta membrana, como el área
postrema, donde se encuentra la zona gatillo quimiorreceptora. Ejerce por lo
 tanto unos efectos antieméticos potentes al evitar la aparición de impulsos
emetógenos aferentes, y al estimular el peristaltismo intestinal.
 Indicaciones: Náuseas y vómitos de cualquier etiología, reflujo esofágico,
gastroparesia diabética.
 Contraindicaciones: La domperidona está contraindicada en enfermos
alérgicos o que hayan mostrado una hipersensibilidad al fármaco. La
domperidona se clasifica en la categoría C de riesgo en el hombre. No se
recomienda el uso de la domperidona en mujeres embarazadas a no ser que
los beneficios superen a los posibles riesgos.
 Reacciones adversas: Los efectos adversos de domperidona son, en
general, leves, transitorios y reversibles con la interrupción del tratamiento.
Las reacciones adversas más características son:
Aparato digestivo: En muy raras ocasiones pueden aparecer espasmo
abdominal pasajero, estreñimiento o diarrea.
Sistema nervioso central: la incidencia de efectos adversos a nivel central es
mínima, debido a que atraviesa escasamente la barrera hematoencefálica. Se
han descrito en niños y lactantes, y excepcionalmente en adultos. También se
han señalado distonías especialmente en jóvenes y a dosis diarias superiores
a 30 mg, parkinsonismo y discinesia tardía especialmente en tratamientos
prolongados en ancianos, y acatisia. En muy raras ocasiones se han descrito
convulsiones de tipo epiléptico, pero siempre con dosis muy altas del fármaco
(100 mg).
La hiperprolactinemia es una reacción adversa relativamente frecuente,
pudiendo cursar con galactorrea, amenorrea reversible, mastalgia y
ginecomastia.

Ranitidina

 Clasificación:
 Mecanismo de acción: Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las
células parietales del estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal de ác.
gástrico y reduce la producción de pepsina.
 Indicaciones: úlcera duodenal; úlcera gástrica benigna; s. de Zollinger-
Ellison; profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con úlcera
sangrante; esofagitis péptica y tto. de los síntomas asociados; profilaxis de
hemorragia gastrointestinal debida a úlceras de estrés en enfermos graves;
 en el preoperatorio, en pacientes con riesgo de síndrome de aspiración ácida
(síndrome de Mendelson), especialmente pacientes obstétricas durante el
parto. En niños: tto. a corto plazo de úlcera péptica y tto. de reflujo
gastroesofágico, incluyendo esofagitis por reflujo y alivio sintomático del
reflujo gastroesofágico.
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad; porfiria aguda.
 Reacciones adversas: Poco frecuentes: dolor abdominal, estreñimiento,
náuseas (estos síntomas mejoran generalmente con el tto. continuado).

IV. VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS Y FORMULACIÓN DE

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

4.1.- NECESIDAD DE OXÍGENO

A) Patrones de la vida diaria:

Paciente refiere no fumar, tampoco hace uso del tabaco. Anterior y actualmente no
cursa por ninguna enfermedad crónica ni aguda. Indica no estar expuesto a
químicos de ningún tipo.

B) Datos actuales:

La posición anatómica en la que estaba el paciente era semifowler ya que su

saturación era de 83% en una posición dorsal.se evidencio que sus vías aéreas altas
se encontraban obstruidas por secreciones (moco). El estado de conciencia es
alerta. Por la saturación baja del señor se le puso oxigeno por puntas nasales a 3
L.x1.

C) Exploración físicas:

 signos vitales:

T°= 38,5°C – hipertérmico

P= 79 x1 _ frecuencia: 79 latidos por un minuto, - volumen: lleno, perceptible.

R= 20 x1, eupnea, respiración torácica.

P/A=110/70 mmHg, normotenso.

 Exámen físico cardio- pulmonar

Observación.- con elasticidad y expansibilidad, simétrico.

Palpación.- tórax anterior- posterior no doloroso a la palpación.

Percusión: se percibe sonido timpánico en ambos campos pulmonares.

Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares en la
inspiración y espiración.

 Examen físico vascular arterial: a la palpación venas y arterias sin particular.

 Examen neurocirculatorio: menor a 2 segundos.

 Pruebas diagnósticas :

HEMOGRAMA

Eritrocitos 3.338.000 4.0 a 5.5 x 10 6 /mm3

Leucocitos 13.650 4.0 a 10 x 103 / mm3

Hemoglobina 10.2 12 a 17.4 g/ dl

Hematocrito 30.8 36 a 52 %

Plaquetas 622.000 150 a 400 x 103/ mm2

Reticulocitos 1 0.5 a 2 %

COMENTARIO: los leucocitos muestran un signo de infección, la alteración de los

eritrocitos y hemoglobina es resultado de la pérdida de sangre y las plaquetas
elevadas son porque tiene una hemoconcentración y tiene riesgo a sufrir
tromboembolia.

E) lista de problemas captados

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

SatO2=83% Insuficiencia respiratoria

Enfermedad aguda o crónica

F) formulación de diagnósticos de enfermería

- déficit del intercambio gaseoso relacionado a una inadecuada posición (decúbito

dorsal).

- limpieza ineficaz de las vías respiratorias altas relacionado a la acumulación de

secreciones en las mismas.

4.2. NECESIDADES NUTRICIONALES

A) patrones usuales de la vida diaria:

Peso antes de su internación: 67 kg, talla:1,60 m, paciente antes de su internación
ingería alimentos 3 veces al día e indica que la comida que ingiere es chatarra (
papa frita, asados, mantequillas, carbohidratos etc. ). Indica que no tenía mucho
apetito por el dolor que sentía a causa de su patología.

B) datos actuales:

El factor que interfiere en la ingesta normal es el procedimiento quirúrgico una

prótesis total de cadera derecha por la cual se le indico una dieta hiperproteica-
hipercalorica, pero después de la cirugía paciente indica no tener apetito ya que
presenta náuseas y vomito.se alimenta por vía oral.

C) exploración física:

- estado de conciencia.- paciente se encuentra despierto (alerta), orientado en las

tres esferas tiempo, espacio y persona.

- piel.- con elasticidad y trofismo conservado.

- anexos.- pálidas y secas.

- peso actual: 65 kg.

- signos vitales: 38,5°C, P= 79x1, P/A= 110/70 mmHg.

D) datos de laboratorio y pruebas diagnosticas

PERFIL PROTEICO

Proteínas totales 7,1 g/dl 6,1 a 7,9 g/dl

Albumina 3,8 g/dl 3,5 a 4,8 g/dl

Globulina 3,3 g/dl

RA/G 1,2 1,2 a 2,2

E) lista de problemas captados:

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

Disminución de peso Desnutrición moderada, grave.

marasmo

F) formulación de diagnósticos de enfermería

- Pérdida de peso relacionado a reposo prolongado y mala nutrición.

- Pérdida de peso relacionado a un aporte nutricional inadecuada.

- déficit en la nutrición relacionado con la falta de apetito.

4.3. NECESIDADES DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

A) patrones usuales de la vida diaria:

Peso antes de su internación: 67 kg

Paciente indica consumir 1 litro de agua diariamente entre estos refrescos gaseosas
y sopas. Antes de su internación no tenía ningún problema que provoque un
desequilibrio de líquidos y electrolitos.

B) datos actuales:

El señor C.M.después de la intervención quirúrgica presento vómitos con aspecto

salival, tiene control de líquidos ingeridos y eliminados además tiene un dispositivo
externo (sonda Foley) y recibe solución por vía parenteral (fisiológico 0.9%).

C) exploración física:

- piel.- con elasticidad y trofismo conservado.

- mucosas.- pálidas y secas.

- peso actual.- 65 kg

- signos vitales.- T°= 38,5 °C , P= 79x1 , P/A= 110/70 mmHg.

- Examen neurocirculatorio.- menor a 2 seg.

D) Datos de laboratorio

ELECTROLITOS

Sodio 141 135 a 155 mEq/l

Potasio 3,9 mEq/l 3,4 a 5,3 mEq/l

Cloro 106,2 mEq/l 100 a 108 mEq/l

Magnesio 2,3 mg/ dl 1,9 a 2,5 mg/dl

Calcio 8,7 mg/dl 8,4 a 10,2 mg/dl

Fosforo 3,4 mg/dl 1,5 a 6,8 mg/dl

COMENTARIO: los líquidos y electrolitos están dentro de rangos normales pero
pueden ser alterados por que paciente presenta vómitos y diaforesis.

E) Lista de problemas captados

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

Vómito Deshidratación

edema
Retención de liquido

hipopotasemia
hiponatremia
hiperpotasemia
hipocalemia

F) formulación de diagnóstico de enfermería

1.- desequilibrio de líquidos y electrolitos relacionado a emesis y diaforesis nocturna.

2.- emesis relacionado a efectos secundarios de la cirugía.

3.- potencial de edema relacionado a la poca eliminación de orina.

4.4. NECESIDADES DE ELIMINACIÓN URINARIA E INTESTINAL.

A) Patrones usuales de la vida diaria:

Peso antes de la internación: 67 kg

Características de heces:

Consistencia: suaves

Forma: cilíndrica

Color: café

Frecuencia: 1 vez al día.

Antes de su internación indica que sus deposiciones eran cada dos días.

B) Datos actuales:

Paciente presenta dificultad para hacer deposiciones además que la orina es

eliminada en escasa cantidad por temor o ansiedad después de la intervención
quirúrgica.

El señor C.M indica no hacer deposiciones hace 5 dias.

C) Exploración Física

- Estado de conciencia.- paciente se encuentra despierto (alerta), orientado en las

tres esferas tiempo, espacio y persona.

- Peso actual.- 65 kg.

- piel.- con elasticidad y trofismo conservado.

- Examen físico de abdomen:

Observación.- abdomen simétrico sin presencia de heridas quirúrgicas , se

evidencia cicatrices por intervenciones anteriores de apendicectomia y
colecistectomía.

Palpación.- no doloroso a la palpación

Auscultación.- ruidos hidro aéreos (+).

- examen físico genitales.- propios del sexo masculino, con presencia de sonda
Foley a caída libre con 200 cc de orina color ambar.

E) lista de problemas captados

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

estreñimiento fecalomas
Obstrucción intestinal
edema

megacolon
F) Formulación de diagnóstico de enfermería

1.- estreñimiento relacionado a la poca movilidad, temor o ansiedad del paciente.

2.- estreñimiento relacionado a la poca ingesta de líquidos y a la escasa cantidad de

alimentos con fibra.

3.- potencial de fecalomas relacionado a periodo prolongado de no realizar

deposiciones.

4.5. NECESIDADES DE COMODIDAD REPOSO Y SUEÑO- EVITACIÓN DEL

DOLOR.

A) patrones usuales de la vida diaria:

Horas de sueño 8 horas, sus costumbres antes de dormir son tomar una taza de
mate y luego realizar el aseo parcial. Indica que no utiliza ningún medicamento para
dormir.

El señor C.M no descansa bien desde su internación ya que la causa es el dolor y

los ruidos intrahospitalarios.
B) Datos actuales:

Horas de sueño 4.

Tipo de dolor punzante, duración constante y localización: zona de la herida

quirúrgica: herida en extremidad inferior derecho a nivel del muslo derecho cara
externa parte superior a nivel de la articulación coxo-femoral.

Paciente presenta diaforesis, inquietud, fatiga, dolor e incomodidad que siente el

señor por su estadía en la clínica.

C) Exploración física:

- estado de conciencia.- paciente se encuentra despierto ( alerta), orientado en las

tres esferas tiempo, espacio y persona.

D) Lista de problemas captados:

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS

POTENCIALES
dolor Estrés

E) formulación de diagnóstico de enfermería

1.- alteración del patrón de sueño- descanso (insomnio) relacionado con ambiente
hospitalario y dolor en la herida quirúrgica.

2.- dolor relacionado a la herida quirúrgica (prótesis total de cadera derecha)

manifestado por llanto del paciente.

3.- insomnio relacionado al dolor en la zona de la herida quirúrgica.

4.6. NECESIDADES DE MOVIMIENTO Y EJERCICIO.

A) patrones usuales de la vida diaria:

Antes de la intervención quirúrgica paciente presentaba cojera por la patología y su

progresión de la misma. Por la cojera el señor usaba muletas para un mejor apoyo y
por seguridad.

B) Datos actuales:

Tiene la movilidad restringida por la cirugía para no causar complicaciones como

una dislocación de la articulación. No mantiene la capacidad del auto cuidado
personal.

C) Exploración física:

- examen cardio- pulmonar: con elasticidad y expansibilidad, simétrico.

Palpación.- no doloroso a la palpación

Percusión.- se percibe sonido timpánico en ambos campos pulmonares.

Auscultación.- murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

- examen osteo articular.- posición anatómica funcional alterado por el diagnostico

patológico. Extremidad inferior derecho con limitación de movimiento osteoarticular
de extensión, flexión , abducción, aducción, rotación interna y rotación externa.

- examen neurocirculatorio.- menor a 2 seg.

D) Lista de problemas captados:

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

inmovilidad Contractura muscular

Perdida de tono y masa muscular.

E) Formulación de diagnósticos de enfermería

1.- perdida de la fuerza y tono muscular relacionado a la movilidad restringida.

2.- alteración de la movilidad física relacionado con el dolor post-quirúrgico.

3.- potencial de intolerancia a la actividad física relacionada a la debilidad muscular.

4.- potencial de ulcera por decúbito relacionada a la movilidad restringida.

4.7. NECESIDADES DE HIGIENE.

A) Patrones de la vida diaria:

Paciente refiere hacerse aseo parcial cada día. El aseo personal se lo realiza cada
dos días depende de sus posibilidades ya que por su trabajo está en constante viaje.

Cuenta con todos los servicios públicos.

B) Datos actuales:

La limitación es de no poder realizarse la ducha solo tiene que depender de otro

individuo como apoyo o para que lo realice. El baño de esponja se le realiza todos
los días si el paciente así lo dispone. Se evidencia caspa.

C) Exploración física:

- piel.- con elasticidad y trofismo conservado, hidratado, estado higiénico regular.

- apéndices.- con implantación pilosa de color negro en abundante cantidad.

Uñas.- sucias, sin presencia de aparentes patologías.

- boca.-

Labios.- simétricos, húmedos y rosados sin pérdida de continuidad.

Dientes.- cavidad bucal con 31 piezas dentarias con presencia de caries.

Encías.- sin ninguna inflamación.

Lengua.- con movimientos conservados y sin presencia de saburra.

D) Lista de problemas captados:

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

Mal olor pediculosis

caries Hongos en los pies

caspa Infecciones dérmicas.

E) Formulación de diagnósticos de enfermería

1.- incapacidad para mantener buena higiene personal relacionada a dependencia

por completo de un individuo para realizar un adecuado aseo general o parcial.

2.- caspa y malos olores relacionado a un inadecuado aseo parcial o general.

3.- déficit de la higiene corporal relacionado a la inmovilidad física restrigida y

dependencia de otro individuo.

4.8. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

A) Patrones usuales de la vida diaria:

Su trabajo no es seguro ya que es transportista interdepartamental no tuvo ni un

accidente que limite la función motora y sensitiva además indica no aver tenido
enfermedades infecciosas previas.

B) datos actuales:

Existen factores de riesgo como la cama alta sin dispositivos de seguridad en la

clínica, no presenta ningún tipo de infección.

C) Exploración física

- estado de conciencia.- paciente se encuentra despierto (alerta), orientado en las

tres esferas tiempo, espacio y persona.

- signos vitales.- T°= 38,5°C , P= 79 X1, R= 21x1

- descripción de la herida quirúrgica.- se observa herida quirúrgica en extremidad

inferior derecho a nivel del muslo derecho cara externa parte superior a nivel de la
articulación coxo- femoral. Cubierto con venda elástica y gasas limpias y secas
sellado con micropore
- examen neurocirculatorio.- menor a 2 seg

D) Lista de problemas captados:

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

Dependencia de otro individuo Potencial de caídas

Uso de muletas Fracturas – luxaciones.

F) Formulación de diagnósticos de enfermería

1.- potencial de caídas relacionado a la limitación de movimiento, debilidad y

disminución del tono muscular.

2.- potencial de caídas relacionado al uso de muletas.

3.- falta de dispositivos de seguridad relacionado a descuido del personal

encargado.

4.9. NECESIDADES DE ESTIMA AUTOESTIMA Y AUTOREALIZACIÓN.

A) Patrones de la vida diaria:

El auto concepto que tiene el paciente es que es una persona humilde y sencilla que
el solo depende de dios y él lo guía.

Indica no haber estudiado ninguna carrera y no termino el colegio.

Hace dos años padece de la enfermedad pero no le dio la importancia

correspondiente y menos los cuidados necesarios.

B) Datos actuales:

Paciente refiere aver realizado todas sus metas tanto laboral como familiar y esta
satisfecho con todo lo que tiene.

El señor C.M. refiere estar muy conforme con la atención que le brinda la clínica
Aranjuez.

No conoce su patología solo tiene conocimiento a grandes rasgos sobre la

información que le brindo el doctor tratante.

C) Exploración física:

- signoa vitales: P= 71X1

D) Lista de problemas captados:

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

Baja autoestima

E) Formulación de diagnósticos de enfermería

1.- baja autoestima relacionada a la falta de cariño y lejanía de sus familiares.

2.- potencial de estrés relacionado a costos hospitalarios y gastos familiares.

3.- potencial de baja autoestima relacionado con la alteración de la imagen corporal

manifestado verbalizaciones autonegativas.

4.10. NECESIDADES SENSORIALES.

A) Patrones de la vida diaria

Paciente refiere no tener muy bien la vista ya qie de lejos no ve ni puede leer
además se le hace muy difícil reconocer peronas.

B) Datos actuales:

Paciente presenta perdida de la agudeza visual, por razones económicos no se pudo

consultar con especialista oftalmólogo.

C) exploración física:

- estado de conciencia.- paciente se encuentra despierto( alerta), orientado en las

tres esferas tiempo, espacio y persona.

-examen sensorial.-

Vista.- campo visual 180 °

Oído.- agudeza auditiva conservada

Olfato.- sensibilidad olfatoria conservada

Gusto.- paciente diferencia sabores entre dulce y salado.

- Escala de Glasgow 15/15

E) Lista de problemas captados

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

Perdida de la agudeza visual ceguera

F) Formulación de diagnósticos de enfermería

1.- potencial de la perdida de la agudeza visual relacionada a disminución de la
capacidad para ver manifestado verbalmente por el paciente.

2.- potencial de sobrecarga sensorial auditiva relacionado a ruidos intrahospitalarios.

4.11. NECESIDADES SEXUALES.

A) Patrones usuales de la vida diaria:

No refiere ningún problema en la necesidad sexual.

exploración física:

- Genitales.- Propios del sexo masculino con presencia de sonda Foley a caída
libre con 250 cc de orina clara (ambar).

F) Formulación de diagnósticos de enfermería

1.- potencial de lesión a nivel uretral relacionado a dispositivo externo (sonda Foley).

2.- potencial de adquirir enfermedades de transmisión sexual relacionado a múltiples

parejas.

4.12. NECESIDADES ESPIRITUALES

A) Patrones de la vida diaria:

Religión: católico

Paciente indica que asiste a misa pasado dos mingos siempre y cuanto cuente con
el tiempo necesario.

B) datos actuales:

El paciente percibe muy bien y tranquilo su enfermedad además indica que Dios le
ayudara en su recuperación y todo lo puede con la ayuda de Dios.

F) Formulación de diagnósticos de enfermería:

1.- potencial de ira contra Dios relacionado a su patología.

2.- déficit de prácticas religiosas relacionado a poco tiempo que tiene el paciente
para asistir a la iglesia.

V. FUENTES DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

1.- paciente (anamnesis)

2.- historia clínica

V.I. HOJA JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1.- déficit del intercambio gaseoso NECESIDAD DE OXIGENO

relacionado a una inadecuada
posición (decúbito dorsal)
2.- estreñimiento relacionado a la NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
oca movilidad, temor o ansiedad INTESTINAL
del paciente
3.- desequilibrio de líquidos y NECESIDAD DE LÍQUIDOS Y
electrolitos relacionado a emesis y ELECTROLITOS
diaforesis
4.- alteración del patrón del sueño NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO-
y descanso ( insomnio) EVITACIÓN DEL DOLOR
relacionado con ambiente
hospitalario y dolor en la herida
quirúrgica
5.- potencial de caídas NECESIDAD DE SEGURIDAD Y
relacionada a la limitación de PROTECCIÓN
movimiento, debilidad y
disminución del tono muscular
6.- incapacidad para tener buena NECESIDAD DE HIGIENE
higiene personal relacionado a
independencia por completo de
otras personas para realizar el
aseo general o parcial
7.- perdida de la fuerza y tono NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y
muscular relacionado al EJERCICIO
movimiento restringido
8.- pérdida de peso relacionado a NECESIDAD DE NUTRICIÓN
reposo prolongado y mala
nutrición
9.- potencial de infección NECESIDAD DE URINARIA E
relacionado a la presencia de INTESTINAL
dispositivo externo(sonda foley)
10.- baja autoestima relacionado a NECESIDAD DE AUTOESTIMA Y
la falta de cariño y lejanía de los AUTORREALIZACIÓN
familiares
11.- potencial de perdida de la NECESIDAD DE SENSORIAL
agudeza visual relacionado a la
disminución de la capacidad para
ver manifestado verbalmente por
el paciente
12.- potencial de lesión a nivel NECESIDAD SEXUAL
uretral relacionado a dispositivo
externo (sonda Foley)
13.- potencial de ira contra dios NECESIDAD DE ESPIRITUAL
relacionado a su patología
 Bibliografía
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enfermería 1ra edición editorial garza azul, la paz – Bolivia.
 Semiología la historia clínica competa
 Vademécum para estudiantes de enfermería