KEJOHANAN TAEKWONDO

MSSD HULU LANGAT 2018

Kepada,
Pengerusi
Jawatankuasa Teknikal dan Pertandingan
Kejohanan Taekwondo MSSD Hulu Langat 2018
TYC Taekwondo Club,
No. 13A-2, Jalan KP 112, Taman Kajang Prima,
43000 Kajang, Selangor Darul Ehsan.

Tuan, * L,a. g,,ril*.r*. ZS/t*

Borang Kebenaran Dan Pendaftaran
"-
Saya, .. sebagai *penjaga / ibubapa kepada

.
*perempuan / lelaki jagaan saya mengambil
... .. memberi keizinan kepada anak
bahagian dalam Kejohanan Taekwondo MSSD Hulu Langat2AlS pada 08hb Julai 2018 bertempat di Dewan
Sekolah Menengah Kebangsaan Cheras Jaya .

Saya mengesahkan bahawa anak I anak jagaan saya bersedia untuk menyertai kejohanan ini serta
bebas daripada sebarang penyakit kronik dan kecederaan.

3. Saya memahami bahawa sepanjang masa kejohanan tersebut, Pihak Pengelola akan mengambil
segala langkah - langkah keselamatan. Sekiranya berlaku sebarang kecederaan pada anak / anak jagaan
saya sebelum, semasa dan selepas kejohanan, saya bersetuju tidak akan mendakwa atau mengambil apa -
apa tindakan terhadap mana - mana pihak yang berkaitan dengan kejohanan ini.

4. Saya dengan ini mengesahkan bahawa perkara yang tercatit di atas adalah benar dan dengan ini
disertakan yuran penyerlaan

RM 40 RM 40 RM30x3
SPARRING POOMSAE INDIVIDU POOMSAE KUMPULAN (.Bulatkan mana yang berkenaan)

Maklumat Peserta (huruf besar):

1. Nama :

2. No.SB / KP : 3. Tarikh Lahir:

4. Alamat Rumah :

5. Jantina : Perempuan / Lelaki (Bulatkan) 6. No. Tel / HP:

7. Nama Sekolah :

B. Grade / Degree : i (warna talipinqqanq: )

9. Kumpulan umur'.9-12113-15 / 16-18 (Bulatkan) 10. Berat: (kq)

benar, .2 ./
Em*)
Yang

I(oryo faekwonl6-Ct+U .(.tVf r')

() ( H/P 017.24t 07sa )
Tandatangan "Penjaga / lbubapa Saksi : Guru Penasihat/ Jurulatih

Tarikh : _
No. Tel / HP: No. Tel / HP :