HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

I.- FILIACIÓN

- Nombre: Juan Bautista Díaz Zegarra

- Edad: 70 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Religión: católico
- Estado Civil: Casado
- Ocupación actual: Ninguna
- Ocupación anterior : Agricultor
- Grado de instrucción: Secundaria completa
- Lugar de nacimiento: Arequipa
- Fecha de nacimiento: 24/06/1949
- Domicilio actual: Calle Amargura 11- Characato
- Procedencia: Arequipa
- Informante: El paciente
- Fecha de ingreso: 19 /07/18
- Fecha de elaboración de la HC: 24/07/2018
- Elaborado por: Abel Portillo Coaquira

II.- Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 8 días

 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo
 Signos y Síntomas principales: disnea, tos, malestar general, dolor torácico,
sensación de alza térmica
 Historia de la enfermedad:

Paciente refiere que hace 8 días cuadro empieza caracterizado por tos seca,
congestión nasal, sensación de alza térmica que no fue cuantificada y malestar
general. Hace 5 dias síntomas empeoran además refiere “no poder respirar”, por
este motivo acude a establecimiento de salud en Atico de donde es referido a
este hospital, ingresando por emergencia y siendo hospitalizado posteriormente.
Funciones biológicas:

o Apetito: Disminuido
o Sed: Conservado
o Sueño : Alterado
o Orinas: conservado
o Heces: Conservado 2v/d

III.-Antecedentes

III.1.- Personales

- Fisiológicos
Nacido de parto: Eutócico de atención domiciliaria
Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
Lactancia: materna hasta 18 meses
Inmunizaciones: Aparentemente completas

2.-Generales

Alimentación: 3 veces al día

Desayuno: avena, quinua, pan, sopas
Almuerzo: sopa y segundos carbohidratos
Cena: sopa, segundos, metes, pan

Hábitos nocivos

Fuma: Niega, actualmente

Consumo de café: 1 vez por semana
Consumo de té: dos veces por semana
Consumo de alcohol: ocasionalmente 1 v/ mes

3.- Patológicos

Enfermedades congénitas: Niega

Enfermedades eruptivas: Niega
Enfermedades crónicas:
DM (-) HTA(+)
TBC (-) Asma (-)
Intoxicaciones: Niega
Alergias: Niega
Transfusiones sanguíneas: Por cirugía cardiaca hace 7 años
Operaciones: Valvuloplastia
 Hospitalizaciones: 1v en Hospital Goyeneche por cuadro de insuficiencia
cardiaca
Medicacion Habitual:
Enalapril 1 tab c/12h
Warfarina 5mg c/24
Digoxina 0,25 c/24

IV.-Antecedentes Familiares

o Padre: falleció 90 Ca colon

o Madre: Falleció 48, no refiere la causa
o Hijos: 2 varones; 2 mujeres aparentemente sanos
o Hermanos: 4 varones; 3 fallecieron – 1 aparentemente sano
2 mujeres con patología cardiaca

V.- Antecedentes socioeconómicos

Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios de:
agua potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 2 veces por
semana. Crianza gallinas, patos y perros.

EXAMEN FÍSICO

FC:120 PA: 110/90 FR: 22 PESO: kg TALLA: 1.60m IMC:

GENERAL:
Paciente despierto. LOTEP en regular estado general ,regular estado de nutrición e
hidratación, de constitución normosomica, en decúbito dorsal activo, fascies
compuesta, marcha eubásica, colabora con el examen físico y el interrogatorio

PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad conservado, signo de pliegue negativo,
tejido celular subcutáneo en regular cantidad, llenado capilar menor a 2 segundos.
Cabello en buen estado de conservación e higiene, de adecuada implantación y
distribución.

CABEZA:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones.

OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales rosadas,
escleras sucias.
NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación,
fosas nasales permeables.

OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, Conducto
Auditivo Externo permeable, signo del trago negativo. Audición conservada.

BOCA:
Simétrica, mucosa oral rosadas y húmedas, lengua, central, móvil, papilada, úvula
central y móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado de conservación e
higiene.

FARINGE:
Orofaringe no congestiva y amígdalas eutróficas.

CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa adenopatías. IY(+) RHY (+)

TÓRAX:
A La inspección simétrico móvil con la respiración, cicatriz de cirugía cardiaca
A la palpación expansión respiratoria conservada, vibraciones bocales conservadas
A la percusión sonoridad conservada
A la auscultación murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares,
crepitantes en 1/3inferior de ambos campos pulmonares.

CARDIOVASCULAR:
No se evidencia choque de punta, ruidos cardiacos arrítmicos e irregulares, pulsos
periféricos simétricos en cuatro extremidades. matidez cardiaca presente. IY (+),
RHY (+)

ABDOMEN:
A la inspección simétrico, poco globuloso, móvil con la respiración, a la palpación
blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.No se presenta
visceromegalias, a la auscultación RHA conservados en intensidad y frecuencia .

UROGENITAL: Diferido

RECTAL: Diferido
EXTREMIDADES Y COLUMNA:
Columna vertebral: Forma y curvaturas conservadas
Extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado. Edemas en ambos
miembros inferiores +/+++

NEUROLÓGICO: Glasgow: 15, paciente consciente, lúcido, orientado en espacio

tiempo y persona, reflejos osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia
signos meníngeos ni de focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad
conservada.

IMPRESION DIAGNÓSTICA

 Insuficiencia cardiaca congestiva

 Fibrilación auricular
 Síndrome de condensación
D/C NAC

PLAN DIAGNOSTICO

 Hb, Hemograma, glucosa, creatinina, urea

 Gases arteriales y electrolitos
 Perfil hepático y lipídico
 TP, TPT e INR
 Gram y cultivo de esputo
 RX tórax
 Electrocardiograma

PLAN TERAPEUTICO

 Control de funciones vitales

 Dieta blanda.
 Liquidos orales
 Reposo absoluto

TRATAMIENTO MEDICO

- Enalapril 20 mg c/12h
- Furosemida 20 mg
- Digoxina 1 tab 0.25 mg c/12h
- Ceftriaxona 2gr c/24h
- O2 por CBN 3l