Professional Documents
Culture Documents
2 NISN
3 NIK
4 Jenis Kelamin [L] Laki-Laki [P] Perempuan
5 Agama
6 Tempat Lahir
7 Tanggal Lahir
8 Anak ke Kode POS :
a. Kandung orang
9 Jumlah Saudara
b. Tiri orang
Dusun :
RT : RW :
Desa :
10 Alamat Lengkap Siswa
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
[A] Olahraga [B] Kesenian [C] Membaca
11 Hobi
[D] Menulis [E] Traveling [[F] Lainnya
Ket : Harap isi dengan Huruf
[A] PNS [B] TNI/Polri [C] Guru/Dosen [D] Dokter
12 Cita-cita
[E] Politikus [F] Wiraswasta [G] Seni/Artis/Sejenis
13 No.Telp/Handphone
Ayah :
16 Nama Lengkap Orang Tua
Ibu :
22 NIK Ayah
23 NIK Ibu
Ayah :
24 Agama
Ibu :
Dusun :
RT : RW :
Desa :
25 Alamat Orang Tua
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
26 No.Telp/HP
27 Nama Wali
28 Pendidikan Wali
29 Pekerjaan Wali Lihat Poin 14 s/d 19
30 Agama Wali
Dusun :
RT : RW :
Desa :
31 Alamat Wali
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
32 No.Telp/HP
33 Dari Sekolah/Madrasah
34 Tanggal
35 Surat Pindah
D. IJAZAH/SKHUN SD/MI
36 Nama SD/MI
37 Nomor Peserta Ujian SD/MI
38 Nomor Seri Ijazah
39 Nomor Seri SKHUN
41 Tahun Lulus
Keterangan : * Formulir ini mohon diisi dengan lengkap.
Ciamis, …………………..…………2017
Orang Tua Siswa/Wali, Pendaftar,
……………………………………. ……………………………………………………
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
MTs PUI CIJANTUNG CIAMIS
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. DATA SISWA No. Pendaftaran : ………………………
2 NISN
3 NIK
4 Jenis Kelamin [L] Laki-Laki [P] Perempuan
5 Agama
6 Tempat Lahir
7 Tanggal Lahir
8 Anak ke Kode POS :
a. Kandung orang
9 Jumlah Saudara
b. Tiri orang
Dusun :
RT : RW :
Desa :
10 Alamat Lengkap Siswa
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
[A] Olahraga [B] Kesenian [C] Membaca
11 Hobi
[D] Menulis [E] Traveling [[F] Lainnya
Ket : Harap isi dengan Huruf
[A] PNS [B] TNI/Polri [C] Guru/Dosen [D] Dokter
12 Cita-cita
[E] Politikus [F] Wiraswasta [G] Seni/Artis/Sejenis
13 No.Telp/Handphone
Ayah :
16 Nama Lengkap Orang Tua
Ibu :
22 NIK Ayah
23 NIK Ibu
Ayah :
24 Agama
Ibu :
Dusun :
RT : RW :
Desa :
25 Alamat Orang Tua
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
26 No.Telp/HP
27 Nama Wali
28 Pendidikan Wali
29 Pekerjaan Wali Lihat Poin 14 s/d 19
30 Agama Wali
Dusun :
RT : RW :
Desa :
31 Alamat Wali
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
32 No.Telp/HP
33 Dari Sekolah/Madrasah
34 Tanggal
35 Surat Pindah
D. IJAZAH/SKHUN SD/MI
36 Nama SD/MI
37 Nomor Peserta Ujian SD/MI
38 Nomor Seri Ijazah
39 Nomor Seri SKHUN
41 Tahun Lulus
Keterangan : * Formulir ini mohon diisi dengan lengkap.
Ciamis, …………………..…………2017
Orang Tua Siswa/Wali, Pendaftar,
……………………………………. ……………………………………………………
(Nama Jelas) (Nama Jelas)