SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE TRANSPORTE DE MATERIAL RADIACTIVO DE 2ª Y 3ª CATEGORÍA

(Escribir con letra de imprenta y marcar con X donde corresponda)

I. ANTECEDENTES
Nombre del Propietario del material radiactivo o Razón Social:
LABORATORIO DE ENSAYOS DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE VALPARAISO S.A.

Dirección: CAMINO INTERNACIONAL N°5465 GALPON 1 Y 2

Sector o Población Comuna: VIÑA DEL MAR
RUT.:76.930.260-3 Fonos:32 2501901 email: PREVENCION.NC@GMAIL.COM
Licencia de autorización de la Instalación:
No Resolución origen: Fecha
No Resolución destino: Fecha:
Nombre del responsable de la seguridad radiológica del transporte:
MARIA SOLEDAD GATICA GUTIERREZ
RUT.:14.569.267-9 Nº Resol. Licencia Operación :996 Fecha:05.05.2014
Nombre completo del conductor: ANEXO 1
RUT.:
Identificación del vehículo: ANEXO 2
Tipo Marca: Modelo: Patente:
Indicar otra vía: Aérea: Marítima: Terrestre: X
Nombre o Razón Social del remitente: LEPUCV S.A.
Dirección : CAMINO INTERNACIONAL N° 5465 GALPON N° 1 Y 2
Sector o Población: Comuna: VIÑA DEL MAR
RUT.:76.930.260-3 Fonos: 32 2501901 Email:PREVENCION.NC@GMAIL.COM
Nombre o Razón Social del destinatario: TROXSERVICE
Dirección: ARTURO MEDINA N° 5353
Sector o Población: Comuna: NUÑOA ,SANTIAGO
RUT.:96.632.260-8 Fonos:2 278822 Email:
Ruta del Transporte: ANEXO 3
Salida Fecha: 15.08.2018 Hora:08:00 AM Llegada: Fecha: 16.08.2018 Hora: 18:00 PM

Ruta desde remitente hasta destinatario: ANEXO N° 3

Características del material radiactivo: Datos del equipo (completar cuando se trate de equipos con fuente radiactiva sellada)
Nombre del equipo DENSIMETRO NUCLEAR ANEXO 4
Marca:TROXLER Modelo:3430 Nº serie:64283 Año fabricación:2010
Isótopo que utiliza:ANEXO 4 Actividad: ANEXO 4
Uso del equipo:ANEXO 4
Material radiactivo: (completar cuando se trate de fuentes radiactivas selladas o abiertas no insertas en el equipo)
Nombre: Vida media: Actividad:
Cantidad de radionuclido (Nº de fuentes, kit, etc.):
Categoría I - blanca
Categoría II – amarilla
Detalle del embalaje
Categoría III – amarilla X
Indice de transporte
II. DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR (Marcar lo que adjunta)
( X ) Autorización de importación (para equipos recién ingresados al país), o licencia de autorización de operación del equipo (para equipo
movil ya en uso en el país).
(X ) Licencia de instalación de origen y destino del transporte.
( X ) Licencia de operación de la persona responsable de la seguridad radiológica del transporte y último control dosimétrico.
( X ) Mandato legal, en caso de que la solicitud sea presentada por terceros.
III. USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA

FECHA RECEPCIÓN SOLICITUD ARANCEL:

FECHA PLAZO MÁXIMO

FIRMA RECEPCIÓN TIMBRE CAJA

APROBADO  RECHAZADO 
III. DECLARACIÓN

DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:

1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.

2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General
3. Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud no corresponden a la
realidad, esta será rechazada. La aprobación posterior sólo será posible reingresando la
solicitud, antecedentes requeridos y cancelación del arancel correspondiente.

____________________________________________
Firma Interesado

INSTRUCTIVO GENERAL

1. Para iniciar el trámite debe completar los datos de la solicitud. Se sugiere leer con atención las
siguientes instrucciones para que cuente con la información necesaria que le permita concluir
satisfactoriamente su trámite y en el menor tiempo posible.

2. La solicitud debe ser ingresada en la Oficina de Atención al Usuario de la Autoridad Sanitaria

Regional, que le corresponde a su jurisdicción.

3. Es imprescindible que se informe de la reglamentación aplicable al establecimiento o actividad

a que se refiere su solicitud sanitaria.

4. Complete el formulario correspondiente al trámite, éste consta de 4 secciones:

I. Antecedentes: que permiten identificar al solicitante y la solicitud. Estos datos son
imprescindibles para emitir un pronunciamiento de fondo sobre lo solicitado.
II. Documentos requeridos: son los antecedentes que se deben adjuntar a la solicitud
para que ésta ingrese a tramitación.
III. Declaración: se refiere a los compromisos de conocimiento y/o aceptación de la
normativa y las condiciones de tramitación de la solicitud.
IV. Uso interno de la Autoridad Sanitaria: que no requiere intervención del usuario.

5. En caso de pronunciarse favorablemente sobre una solicitud sanitaria, este pronunciamiento

se otorgará una sola vez, al inicio de las actividades. En el caso de producirse modificaciones
en las condiciones iniciales que sirvieron de base para emitir tal autorización, la Autoridad
Sanitaria, a solicitud del interesado, deberá emitir un nuevo permiso o complementar el
permiso anterior, contemplando las nuevas condiciones imperantes.

6. La Autoridad Sanitaria se encuentra facultada a fiscalizar en cualquier momento el

cumplimiento y mantención de las condiciones sanitarias establecidas en la normativa que
aplican a su actividad.