Escuela de Enfermería de la S.S.D.

F
Cursos Pos técnicos con Estudios Certificados

U. A.C.M

Alumna:

Abigail Agatón Mujica.

JUNIO- 2018

1
 CONTENIDO

1. ANATOMIA 5
1.1 BOCA 5
1.2 NARIZ 5
1.3 FARINGE 6
1.4 LARINGE 7
1.5 TRAQUEA Y BRONQUIOS 7
2. NTUBACION TRAQUEAL DIFICIL 8

2.1 PACIENTE CON LARINGOSCOPIA DIFÍCIL 9

2.1.2 PACIENTE CON LARINGOSCOPIA DIFÍCIL

(GRADOS III-IV DE CORMACK Y LEHANE) Y VENTILACIÓN SIN
DIFICULTAD 9
2.1.2 PACIENTE CON LARINGOSCOPIA DIFÍCIL
(GRADOS III-IV DE CORMACK Y LEHANE) Y DIFICULTAD A LA
VENTILACIÓN 9

3. DIFICULTA PARA LA INTUBACIÓN TRAQUEAL EN

SITUACIONES ESPECIALES 9

3.1 PACIENTE EMBARAZADA 9

3.2 PACIENTE PEDIATRICO 12

3.3 PACIENTE GERIATRICO 13

3.4 PACIENTE OBESO 15

3.5 PACIENTE DE TRAUMA 16

4. BIBLIOGRAFÍAS 19

2
 INTRODUCCION

Las intubaciones difíciles es un tema que a todos nos preocupa, ya que

representa un riesgo importante para el paciente y un reto para el anestesiólogo,
sobre todo si se presentan inesperadamente. Aunque la intubación traqueal en
la mayoría de los pacientes se realiza de manera rápida y sin grandes
dificultades, en algunos casos resulta extremadamente difícil, y algunas veces
imposible. Pueden presentarse dificultades, incluso para personas con mucha
experiencia.

La incidencia de la intubación difícil está comprendida entre el 1 y 4% de

las intubaciones, mientras que la intubación imposible o fallida estaría entre el
0’05 y el 0’3%. En el momento actual, la intubación difícil es responsable del 33%
de las muertes imputables a la anestesia. La incidencia de dificultades, así como
de los fracasos depende sobre todo de la habilidad del anestesiólogo. Éstas
aumentan en los quirófanos de cirugía maxilofacial y en el área de urgencias del
orden de 2 a 3 veces más frecuente que en cirugía general. La principal causa
de intubación difícil es la imposibilidad de visualizar el orificio glótico esto
asociado a las diferentes situaciones especiales como son paciente anciano
paciente obeso paciente embarazada y paciente pediátrico. Existen numerosas
técnicas que permiten realizar la intubación traqueal sin necesidad de ver la
glotis, son las denominadas técnicas de intubación a ciegas.

3
 JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo tiene la finalidad de describir las dificultades para una

intubación traqueal así como algunas de las clasificaciones como podemos ver
cormarck-lehene con el propósito de contar con una herramienta de trabajo que
nos permita acceder a la información de una forma sencilla y oportuna a cada
uno de los alumnos tanto de esta generación como de las venideras ,durante la
práctica clínica en los diferentes hospitales en los cuales estaremos, con el
compromiso de mejorar de ser necesario dicho procedimiento ya que día a día
existen modificaciones en el ámbito de la salud.

4
 1. ANATOMIA
1.1 BOCA

La cavidad oral se extiende desde los labios anteriormente hasta los pliegues
palatoglosos posteriormente. La boca tiene cuatro lados: techo, piso y paredes
laterales. El techo está formado por el paladar duro y el paladar blando. El
paladar duro lo conforman el
hueso palatino y el hueso
maxilar. El paladar duro
forma a su vez el lado
interno del piso de la
cavidad nasal. El paladar
blando está formado por el
músculo esquelético que
interviene en el cierre de la
cavidad nasal al deglutir y
ayuda a mantener abierta la
faringe al respirar. Los músculos palatoglosos (X par) y palatofaríngeo (X par)
tensan el paladar blando junto con el músculo de la úvula (X par) y el tensor del
velo del paladar (V par). El músculo palatogloso también ayuda a levantar la
lengua mientras levanta la laringe durante la deglución.

1.2 NARIZ

Es la estructura más fija del tracto respiratorio. Las dos cavidades nasales son
dos cámaras paralelas separadas entre sí por un cartílago septal o pared medial.
Consta cada una de narina y coana, además de piso y techo. Los orificios
externos de la nariz se llaman vestíbulos nasales o narinas y los orificios
posteriores que se continúan con la nasofaringe se denominan las coanas.1 El
tamaño de las narinas puede servir de guía para seleccionar el tubo naso-

5
traqueal apropiado. La distancia entre las narinas y la carina es en promedio 32
cm en el hombre y 27 cm en la mujer.1

1.3 FARINGE

Representa un tracto común para la vía aérea superior y el esófago. Mide de 12

a 15 cm de largo y se extiende desde la base del cráneo hasta el cartílago
cricoides a nivel de sexta vértebra cervical donde se continúa con el esófago.
Consta de nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Los músculos faríngeos
incluyen los
constrictores
superior, medio e
inferior. Durante
la deglución
estos músculos
se contraen y
avanzan el bolo
alimenticio hacia
el tubo digestivo.
La parte más baja
del músculo constrictor inferior se origina en el cartílago cricoides y se le llama
músculo cricofaríngeo el cual actúa como un esfínter a la entrada del esófago.
Su función es evitar la regurgitación del contenido gástrico. Aunque con el inicio
de inconsciencia, este músculo pierde su tono y cualquier fluido del esófago
puede entrar a la orofaringe, aumentando el riesgo de aspiración pulmonar.10
Los músculos constrictores están inervados por el plexo faríngeo que transmite
las fibras del nervio accesorio a la rama faríngea del vago. Adicionalmente el
constrictor inferior recibe filamentos de las ramas externa y recurrente laríngea
del nervio vago. La trompa de Eustaquio es un tubo cartilaginoso que equilibra
la presión entre el oído medio y el medio ambiente. Su apertura descansa en la

1
Evaluación manejo integral de la via aérea en el paciente crítico, editores inter
sistemas 2015,Mexico Df.

6
pared lateral de la nasofaringe debajo del cornete inferior. Tres músculos, el
tensor del velo del paladar, el elevador del velo del paladar y el 6 estilofaríngeo
ayudan a abrir la trompa de Eustaquio a la nasofaringe.

1.4 LARINGE

La laringe es esencialmente una válvula protectora situada en la parte superior

del tracto respiratorio. En el adulto la laringe mide cerca de 5 a 7 cm (es más
corta en las mujeres) y descansa opuesta a la cuarta, quinta y sexta vértebras
cervicales. Además de tener propiedades de esfínter, la laringe también contiene
al órgano de la
fonación. La laringe
se continua
inferiormente con la
parte superior de la
traquea y en su parte
superior con la
faringe.

1.5 TRAQUEA Y BRONQUIOS

La tráquea se extiende desde en el borde inferior del cartílago cricoides hasta la

bifurcación bronquial, en la
carina, a nivel de la 5a vértebra
torácica. En el adulto la
tráquea mide
aproximadamente 10 a 15 cm
de longitud y 2.5 cm de
diámetro. Se compone de 18 a
24 cartílagos, en forma de
herradura, unidos
anteriormente por tejido

7
fibroelástico y conectados posteriormente por un músculo liso (músculo
traqueal).16 La porción posterior se le conoce como zona membranosa,
estructura en donde frecuentemente se presentan lesiones iatrogénicas durante
la instrumentación de la vía aérea. La porción cervical de la tráquea ocupa la
línea media, la parte inferior es desplazada a la derecha por el arco aórtico. Los
nódulos linfáticos se encuentran a cada lado del árbol traqueobronquial y debajo
de la carina. Un arco aórtico prominente y nódulos linfáticos bronquiales y
paratraqueales aumentados de tamaño pueden causar compresión externa con
estrechamiento y desplazamiento de la tráquea y de los bronquios principales.
Esto puede interferir con la adecuada colocación de un tubo endotraqueales o
endobronquial.2

3. INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL

Se considera vía aérea difícil aquella que condiciona una situación en la que el
médico tiene dificultad con la ventilación con máscara facial y balón de
reanimación, dificultad con la intubación endotraqueal o con ambas.

Se considera ventilación difícil cuando existe dificultad para mantener una

SatO2 > 90%, ventilando a presión positiva intermitente con FiO 2 de 1.0 con
mascarilla facial y balón de reanimación., en un paciente cuya saturación basal
es mayor de 90% (previamente a la enfermedad o accidente).

Se considera esta situación cuando sean necesarias manipulaciones

extraordinarias para la facilitación de la ventilación, tales como: ajustes de la
cabeza y cuello, necesidad de elevación forzada de la mandíbula, aplicación de
dos manos para sujetar la mascarilla o la ayuda de un segundo reanimador.

Así mismo, se considera laringoscopia difícil cuando no se pueda visualizar

ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa
convencional (Grados III y IV de la Clasificación de Cormack y Lehane).

2
Evaluación manejo integral de la via aérea en el paciente crítico, editores inter
sistemas 2015,Mexico Df.

8
 2.1 PACIENTE CON LARINGOSCOPIA DIFÍCIL

2.1.2 Paciente con Laringoscopia difícil (Grados III-IV de

Cormack y Lehane) y ventilación sin dificultad:
Optimice la técnica de intubación:
Asegure una correcta colocación del paciente.
Utilice una pala del laringoscopio de tamaño adecuado.
Aplique de presión externa laríngea. (Maniobra de BURP:
En pacientes no traumatizados, elevar la cabeza del paciente ligeramente
(posición de olfateo).
En paciente obeso no traumatizado, utilice la posición "en rampa" (elevación de
la cabeza, el cuello y la parte alta del tórax en un ángulo de 20 a 30 grados por
sobre el resto del tronco con alineación del meato auditivo externo y el hueco
supraesternal).
Prepare el material necesario para el manejo de vía aérea difícil (mascarilla
laríngea)
Utilice tubo introductor si tras el primer intento de intubación, después de estas
medidas, sigue existiendo una visión limitada en la laringoscopia directa (grados
II-III de Cormack y Lehane).
Asegure en todo momento la ventilación y oxigenación del paciente.
Utilice el aigel como dispositivo de laringoscopia indirecta, si tras el intento con
frova no lo consigue y la ventilación sigue siendo adecuada, o bien estamos ante
un grado IV de Cormack y Lehane.

Se realizará un solo intento con el mismo, asegurando en todo momento la

ventilación adecuada del paciente.
Utilice un dispositivo alternativo tras tres intentos de intubación, y si la ventilación
sigue siendo adecuada, mediante la inserción de la mascarilla laríngea.

9
Si durante la asistencia no se puede garantizar una adecuada oxigenación del
paciente, pase a considerar al paciente en la situación B (Laringoscopia difícil
con dificultad en la ventilación).3

2.1.2 Paciente con Laringoscopia difícil (Grados III-IV de

Cormack y Lehane) y dificultad a la ventilación:
Prepare el material necesario para el manejo de vía aérea difícil (FROVA,
mascarilla laríngea, cricotiroidectomía).
Realice intubación convencional utilizando dispositivo FROVA desde el primer
intento de intubación y optimizando técnicas (1A).

Clasificación de laringoscopia según Cormack y Lehane

Grado Estructuras visible

I Glotis, incluyendo comisura anterior y posterior.

II Aspecto posterior de la glotis.

Comisura anterior no se ve.

III Solamente epiglotis.

La glotis no puede ser expuesta.

IV Solo se ve el paladar duro (la epiglotis y la glotis no

se ven).

3
http://www.scartd.org/arxius/intub_fallida06.pdf

10
Utilice un dispositivo alternativo tras un intento fallido de intubación endotraqueal
en condiciones de dificultad para la ventilación, y si la situación respiratoria lo
permite, mediante la inserción de la mascarilla laríngea.
Realice una cricotiroidotomía si el dispositivo alternativo no permite una correcta
oxigenación, o bien, si tras el intento de intubación con FROVA, la situación
respiratoria no admite retrasos. En estas situaciones de dificultad respiratoria, no
está recomendada la intubación retrógrada.

11
 4. DIFICULTA PARA LA INTUBACIÓN TRAQUEAL
EN SITUACIONES ESPECIALES

3.1 PACIENTE EMBARAZADA

La vía respiratoria de la paciente embarazada, es un problema al que se enfrenta

el anestesiólogo actual. Se debe tener siempre presente, que hay diferentes
métodos para predecirla. Afortunadamente, en la actualidad contamos con una
gran variedad de medios, que nos ayudan a resolver situaciones de vía
respiratoria difícil en las pacientes embarazadas.

La intubación traqueal de la
gestante, constituye el mayor
inconveniente de la anestesia
general pues va ligado a la
posibilidad de intubación traqueal
difícil, que en estas pacientes se
ha considerado resulta ser de dos
a trece veces superior al resto de
la población, pues a los
problemas para mantener la vía
respiratoria permeable se añaden los cambios anatomofisiológicos del
embarazo, que se comportan con una mayor incidencia de regurgitación y en

consecuencia, aspiración pulmonar del contenido gástrico.

Se reconoce actualmente que la intubación resulta de 8 a 10 veces más difícil en

la embarazada a término que en la no embarazaday la obesidad la puede
incrementar hasta 35 %.

Se señalan algunos factores que pueden ser determinantes para aumentar la

frecuencia de la intubación traqueal difícil o fallida en las pacientes obstétricas.4

4
http://www.sachile.cl/upfiles/revistas/4ce1420e25ad0_osses.pdf

12
3.2 PACIENTES PEDIÁTRICOS

Las complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea pediátrica son

frecuentes y en ocasiones generan morbi-mortalidad, afectando principalmente
a recién nacidos y lactantes menores. Éstos, por lo general, son niños sanos
ASA I o II. Como causa directa de morbilidad se encuentra la intubación difícil,
ventilación inadecuada,
apnea y obstrucción
bronquial. La mayor parte de
estas complicaciones son
evitables y al auditarse se
encuentran los siguientes
problemas: falla en reconocer
o anticiparse a los problemas,
revisión inadecuada de
máquina y monitores, escasa
vigilancia, preparación insuficiente frente a situaciones adversas encontradas y,
falta de habilidades técnicas especialmente en situaciones de tensión. Los
pacientes pediátricos presentan un amplio espectro de enfermedades, tanto
congénitas como adquiridas, que pueden repercutir en la vía aérea, dificultando
la intubación y/o ventilación. Para optimizar el manejo de una vía aérea difícil es
importante comprender las
diferencias anatómicas de la
vía aérea pediátrica y
familiarizarse con las
enfermedades y síndromes
comunes que la afectan así
como algunas malformaciones
congénitas.Evaluación Una
historia detallada y el examen
físico de cabeza, cuello y
columna cervical, son vitales
para reconocer una vía aérea

13
difícil. La historia clínica debe incluir los registros de anestesias previas
enfocadas hacia el manejo de la vía aérea. De especial importancia es consignar
si la ventilación con máscara facial fue posible o no, aunque esto no garantiza el
éxito. Hay que averiguar sobre enfermedades congénitas, traumáticas o infl
amatorias, que puedan alertar sobre una posible difi cultad en el manejo de la
vía aérea. El conocimiento de síndromes que afectan adversamente la vía aérea
es crucial para el manejo de una vía aérea pediátrica difícil.5

3.3 PACIENTE GERIATRICO

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como anciano a toda

persona con 60 o más años de edad. Aunque no existe un criterio universal sobre
cuándo comienza la senectud, se debe enmarcar en el momento en que inicia el
envejecimiento biológico y no el cronológico debido a que el proceso tiene un
comportamiento muy variable de un individuo a otro. Desde el punto de vista
fisiológico algunos pacientes jóvenes pueden parecer octogenarios y viceversa,
por lo que se afirma que la edad cronológica es menos determinante que la edad
biológica en lo que concierne al riesgo de complicaciones perioperatorias.

El envejecimiento se caracteriza por cambios degenerativos tanto en la

estructura como en la
función de órganos y
tejidos. Estos cambios
ocurren virtualmente a
nivel subcelular, celular,
y tisular. Ciertos
órganos sufren
alteraciones funcionales
claramente definidas y
relacionadas con el
envejecimiento. Aunque
la función puede estar

5
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2011/cmas111as.pdf

14
mantenida al mínimo pero aún a un adecuado nivel, el mantenimiento a menudo
requiere la administración diaria de medicaciones, frecuentemente omitidas en
el paciente indigente o abandonado.

3.4 PACIENTE OBESO

La obesidad mórbida, reconocida históricamente como uno de los factores de

riesgo de vía aérea difícil, hoy, a la luz de la experiencia en cirugía bariátrica, no
constituye un factor de riesgo por sí misma, excepto en presencia de predictores
de difi cultad reconocidos y de SAOS. Debido a la repercusión de la obesidad en
la función respiratoria y de los efectos devastadores que podría tener una vía
aérea difícil durante la anestesia, es necesario reconocer previamente a los
pacientes obesos con riesgo elevado de presentar el problema, realizando una
exhaustiva evaluación preoperatoria, descartando un SAOS y disponiendo de los
elementos y personal necesarios para evitarlo. Además de contar con personas
experimentadas y capacitadas, es de gran utilidad disponer de recomendaciones
y guías de manejo de la vía aérea para los pacientes obesos.

El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) que se asocia con

frecuencia a la obesidad, se relaciona con un aumento en la incidencia de
ventilación e intubación traqueal difícil y fallida en los pacientes obesos, y es
considerado un predictor
independiente de intubación
difícil en este grupo, por lo que
debe ser pesquisado en el
preoperatorio10. El SAOS es la
alteración funcional más
frecuente del sueño y tiene una
incidencia 12 a 30 veces mayor
en los obesos que en los
individuos eutróficos24. Esta
alteración, de etiología desconocida, produce episodios repetitivos de
obstrucción parcial o total de la vía aérea superior durante el sueño, asociados
a hipoxemia e hipercarbia, trastornos cardiovasculares, sueño interrumpido y

15
descanso inadecuado, acompañado de hipersomnia y trastornos conductuales
durante el día. Aparentemente se debe a un desequilibrio entre la musculatura
inspiratoria, que supera la acción de la musculatura dilatadora de la vía aérea
superior.6

3.5 PACIENTE DE TRAUMA

El mantenimiento de la vía aérea y la prevención de la broncoaspiración son dos

puntos esenciales en el manejo del paciente traumatizado, lo cual requiere de
experiencia en técnicas para su control. Algunas dificultades en el escenario de
trauma se pueden ver aumentadas por falla de órganos vitales, el riesgo de
broncoaspiración, el potencial
daño a nivel cervical, el
paciente combativo y por
supuesto el riesgo de una difícil
intubación traqueal dada por el
tipo específico de trauma.
Hasta el 10% de los pacientes
con trauma de cráneo severo
pueden tener fracturas
cervicales asociadas1-2.
Aunque hasta la fecha no se ha
podido demostrar que las
maniobras de intubación puedan producir lesión neurológica en pacientes con
trauma cervical no reconocido, en la literatura existen varios reportes de casos
en donde se deja abierta esta posibilidad3. Por lo tanto, cuando se está ante un
paciente con sospecha o certeza de patología de columna cervical es
fundamental acceder a la vía área por medio de técnicas que disminuyan la
movilización cervical al máximo.

6
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/anestesiologia/obesidad_via_aerea_dificil.p
df

16
La selección de las vías, métodos, o elementos a utilizar para la intubación, se
basan en la experiencia y las habilidades del médico. El manejo de la vía aérea
requiere valoración y revaloración de que el tubo no se obstruya, de la posición
del mismo y de la eficacia ventilatoria. Para confirmar la colocación correcta del
tubo se deben realizar monitoreos de CO2, oximetría de pulso, examen físico y
radiografía de tórax. Las 4 razones más importantes por las cuales no se tiene
una adecuada oxigenación con el paciente recién intubado son desplazamiento
del tubo, obstrucción del tubo, neumotórax, alteración o falla del equipo (2). Las
complicaciones de la Intubación Orotraqueal (IOT) incluyen: Intubación
esofágica, inducción de vómitos, peligro de aspiración bronquial, lesión de partes
blandas de la vía aérea, faringe posterior, laringe o epiglotis, luxación
mandibular, hemorragia de la vía aérea, pérdida de piezas dentarias, etc. Las
contraindicaciones relativas de la IOT son la presencia de factores que hagan
presumir una intubación difícil y shock hipovolémico profundo.

Otras indicaciones para la colocación de un tubo torácico es en paciente

seleccionados en los cuales se sospecha una lesión pulmonar severa,
especialmente aquellos que
van a ser transferidos en
vehículos aéreos o terrestres,
en los individuos que serán
intervenidos bajo anestesia
general para el tratamiento de
otras lesiones, y en los cuales
se sospecha lesión pulmonar
significativa, y en los
individuos que requieran ventilación con presión positiva en los cuales se
sospecha sufrieron de un trauma torácico importante.

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5. BIBLIOGRAFÍAS
1. Evaluación manejo integral de la via aérea en el paciente crítico, editores
inter sistemas 2015,Mexico Df.
2. http://www.scartd.org/arxius/intub_fallida06.pdf
3. http://www.grupoaran.com/sedar2005/cursos_talleres/taller22/Tema%20
2.%20Anatomia%20de%20la%20VA..pdf
4. http://www.sachile.cl/upfiles/revistas/4ce1420e25ad0_osses.pdf
5. http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2011/cmas111as.pdf
6. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/anestesiologia/obesidad_via_aerea_
dificil.pdf

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