La odontología de implantes moderna basada en osteointegración: 50 años de

progreso, actual tendencias y preguntas abiertas

Odontología moderna de implantes basada en la oseointegración: 50 años de

progreso, tendencias actuales y preguntas abiertas

DA NIEL BU SER, LA RS SE NNERBY Y HU GO DE BR UYN

En los últimos 50 años, la odontología de implantes ha evolucionado desde un

tratamiento experimental a una opción altamente predecible para reemplazar
los dientes perdidos con prótesis soportadas por implantes.Es una modalidad
de tratamiento ampliamente utilizada en la práctica diaria para pacientes total
y parcialmente edéntulos porque la moderna terapia de implantes ofrece
ventajas funcionales y biológicas significativas para muchos pacientes en
comparación con las prótesis convencionales fijas o removibles, pero también
produce excelentes resultados a largo plazo, como documentado por
numerosos estudios de 10 años con tasas de éxito y supervivencia superiores
al 95% (46, 80, 89, 98). Este avance en la rehabilitación oral se inició hace 50
años gracias al descubrimiento de que los implantes hechos de titanio
comercialmente puro podrían lograr el anclaje en el hueso con contacto
directo entre el hueso y el implante. El pionero más importante de la
odontología de implantes moderna fue el profesor PI Branemark de la
Universidad de Gotemburgo (Suecia) que realizó los primeros estudios
preclínicos y clínicos en la década de 1960 (33).Más tarde, denominó a este
fenómeno osteointegración (32), que hoy es un término ampliamente
aceptado.A fines de la década de 1960, el segundo pionero, el profesor Andre
Schroeder de la Universidad de Berna (Suiza), comenzó a examinar la
integración del tejido de diversos materiales para implantes, y su grupo fue el
primero en documentar el implante directo de hueso a implante. contacto para
implantes de titanio en secciones histológicas no marcadas (177).Unos años
más tarde, también informó como el primero sobre las reacciones de los
tejidos blandos a los implantes de titanio (179).Ambos pioneros dirigían un
equipo que realizó numerosos estudios preclínicos y clínicos para establecer
las bases científicas para la odontología de implantes moderna. El grupo en
Suecia se hizo conocido como el equipo de Branemark, con
miembros de alto perfil como Tomas Albrek-tsson, Ragnar Adell, Ulf
Lekholm y Torsten Jemt; mientras que Andre Schroeder estableció, en 1980
en Suiza, el Equipo Internacional de Implantología , que se ha convertido en
los últimos 35 años en la asociación más grande del mundo en implantología,
con más de 15,000 miembros y becarios en aproximadamente 100 países en
todo el mundo.Inicialmente, los equipos de investigación en Suecia y Suiza no
se conocían entre ellos, ya que publicaban sus primeros estudios solo en
revistas locales de sus respectivos países y trabajaban de forma independiente.

1965 a 1985: la búsqueda científica de la osteointegración y su aplicación

clínica

Hasta mediados de la década de 1980, solo se habían establecido pautas

quirúrgicas básicas para el logro predecible de la oseointegración .Estas
directrices incluyeron una técnica quirúrgica de bajo trauma para la
preparación del lecho del implante para evitar el sobrecalentamiento del hueso
durante la preparación , la inserción del implante con suficiente estabilidad
primaria y un período de cicatrización de 3-6 meses sin carga funcional (3, 32,
179). )Ambos equipos de investigación estuvieron de acuerdo con estos
principios básicos de la cirugía de implantes. Sin embargo, hubo diferencias
con respecto a otros dos aspectos importantes: la modalidad de curación y la
superficie del implante. El equipo de Branemark utilizó implantes tipo tornillo
de titainio con una superficie maquinada, que era bastante lisa, mientras que el
equipo internacional Schroeder para Implantología utilizó implantes de
titainio de varias formas con titanio.

7 Buser et al.

superficie rociada con plasma, que era bastante áspera y microporosa

.Además, Branemark requirió la cicatrización sub-fusionada del implante,
mientras que Schroeder favoreció la cicatrización transmucosa no sumergida
porque los prototipos de los implantes probados se hicieron todos como
implantes de una sola pieza, siendo el pilar una parte integral del
implante.Ambos aspectos provocaron, en la década de 1990, acalorados
debates en congresos profesionales.

Ambos equipos de investigación trabajaron en estrecha colaboración con un

socio industrial porque necesitaban la experiencia del desarrollo y la
ingeniería adecuados, la fabricación , comercialización y ventas precisas .Es
notable que estos socios iniciales, en los últimos 30 años, se hayan
desarrollado en las marcas más famosas y compañías exitosas en
implantología, a saber, Nobel Bio-care (inicialmente llamado Nobelpharma) y
Straumann .Ambos son ejemplos de una historia de éxito impresionante,
lograda a través de la investigación médica traslacional, aportación de
médicos centrados en la ciencia en todo el mundo y emprendimiento
profesional durante los últimos 50 años.

En la fase inicial de las pruebas clínicas, Branemark utilizó implantes de

titanio principalmente en maxilares edéntulos para soportar prótesis dentales
fijas con el objetivo de mejorar la comodidad de la masticación y la calidad de
vida de estos pacientes.Los resultados clínicos de hasta 15 años de
seguimiento fueron muy prometedores, en particular en la mandíbula edéntula
(1, 32). El Equipo Internacional de Implantología utilizó los prototipos de
implantes con una superficie de titanio rociada con plasma, no solo en
mandíbulas totalmente desdentadas sino también en pacientes parcialmente
edéntulos con arcos dentales acortados y huecos de un solo diente (136, 145,
178).

Durante esta fase de desarrollo en los años 1970 y 1980, se probaron

clínicamente otros materiales de implantes o prototipos de implantes. Un
implante prominente en Ger-many fue el implante cerámico de Tuebingen
hecho de óxido de aluminio (181).Otro sistema de implante alemán
prominente fue el sistema de implante IMZ no roscado de titanio con una
superficie de pulverización de plasma de titanio (15, 131).El sistema de
implantes American Core-Vent utilizó una aleación de vanadio de titanio y
aluminio (158, 165) y era bastante prominente en el mercado.

En la segunda mitad de la década de 1980, hubo un cambio marcado en el

mercado de implantes dentales al uso de titanio comercialmente puro como el
material de implante de elección (187-189), y el implante roscado de tipo
tornillo sólido se convirtió en el preferido forma de implante.Esta evolución
fue inducida por un famoso y muy citado artículo de Albrektsson et al. (7),
que revisó la eficacia de los sistemas de implantes dentales disponibles en ese
momento.Además, los prototipos prototipo de una pieza utilizados por
primera vez por el equipo internacional de Schroeder para

La implantología en la década de 1970 se desarrolló aún más en implantes de

dos piezas para ofrecer más flexibilidad protésica con varios pilares (193)
pero manteniendo el concepto básico de un implante a nivel de tejido para una
modalidad de curación no submergida en sitios curados (55).Esta evolución
significó que, hacia el final de la década de 1980, los principales sistemas de
implantes ofrecían principalmente implantes de titanio de dos piezas con
rosca, ya sea con una superficie mecanizada o con un rociado de plasma de
titanio rugoso.

1985 a 2000: progreso importante en el campo de la odontología de implantes

La siguiente fase en implantología comenzó a mediados de la década de 1980,

cuando la terapia de implantes se expandió a pacientes parcialmente
edéntulos.Las primeras publicaciones clínicas aparecieron alrededor de 1990 y
fueron alentadoras en términos de resultados relacionados con implantes (53,
54, 147, 174, 197 ).Desde entonces, los pacientes parcialmente edéntulos se
han convertido en el grupo de pacientes dominante, y en algunos centros de
competencia, actualmente representan más del 90% de todos los pacientes con
implantes (24, 36). En consecuencia , la creciente demanda para reemplazar
dientes perdidos no solo por restauraciones funcionales, sino también
restauraciones estéticamente agradables soportadas por implantes se convirtió
en un desafío importante.La industria respondió produciendo un mayor
número de componentes de implantes protésicos, como pilares angulados y
pilares estéticos de un solo diente y cementables .La investigación clínica se
llevó a cabo para mejorar la condición de los tejidos blandos y duros. Esta
demanda impulsada por la estética fue respondida por el desarrollo de
procedimientos de aumento óseo para superar las deficiencias óseas locales en
posibles sitios de implantes. Las técnicas quirúrgicas mejor documentadas
para el aumento óseo fueron la regeneración ósea guiada utilizando
membranas de barrera y elevación del piso del seno

(2) La técnica de regeneración ósea guiada se inició con estudios preclínicos

alrededor de 1990 (51, 75, 76, 172).En el mismo período, se publicaron los
primeros informes de casos y estudios clínicos a corto plazo para documentar
diversas aplicaciones de la técnica de regeneración ósea guiada en pacientes
(17, 40, 74, 128, 143, 159 ).Durante la década de 1990, se implementaron
modificaciones quirúrgicas para mejorar la predictibilidad de la técnica de
regeneración ósea guiada y reducir el riesgo de complicaciones. Esto incluyó
técnicas mejoradas de incisión, la utilización de dispositivos de fijación para
estabilizar las membranas y la aplicación de injertos óseos para soportar las
membranas (43, 128).Más tarde, la utilización de membranas de barrera
reabsorbibles se hizo cada vez más popular, en particular membranas de
colágeno no reticuladas, como

Cincuenta años de implantología moderna

pudieron reducir el número de intervenciones quirúrgicas y la tasa de

complicaciones (103, 110, 112, 214).La técnica de elevación del piso sinusal
se introdujo por primera vez durante la década de 1980 (30, 195) con la
técnica de ventana lateral. En la década de 1990, se presentó una segunda
técnica, que a menudo se denomina técnica osteotómica con abordaje
transalveolar (191).En 1996, la Academia de Osteointegración celebró la
primera conferencia de consenso sinusal , presentando resultados clínicos
aceptables (115).

En la década de 1990, se produjo un cambio de paradigma en el campo de la

tecnología de superficie de implantes. Como se mencionó anteriormente, los
primeros 20 años del mercado de implantes estuvieron dominados por dos
superficies: la superficie mecanizada bastante lisa; y la superficie áspera,
microporosa y pulverizada con plasma de titanio.Este nuevo desarrollo fue
iniciado por un estudio preclínico en la Universidad de Berna por Buser et
al.(52) Examinaron la influencia de las características de la superficie en la
aposición ósea a cinco diferentes superficies de titanio.La mejor designación
ósea entre las superficies de titanio se encontró para una superficie producida
con chorro de arena utilizando una gran arena y una técnica de grabado
ácido.Una superficie de hidroxiapatita mostró los valores más altos de
contacto hueso-implante, pero también produjo signos significativos de
reabsorción .Por lo tanto, la superficie de hidroxiapatita no fue la primera
opción y su aplicación clínica actualmente no se recomienda. La superficie
arenada y grabada con ácido , que era moderadamente rugosa o rugosa,
también mostró valores significativamente mayores de torque de extracción en
comparación con las superficies de implante clasificadas como lisas o ásperas
(49, 50).Hallazgos similares fueron encontrados por otros grupos para
superficies con varias técnicas de chorro de arena solamente, tanto en estudios
histomorfométricos como en valores de torque de remoción (207-209), y para
superficies de implante producidas por una técnica de doble ácido en estudios
de valor de torsión de remoción (132, 133).En este momento también los
implantes Brånemark originales se hicieron disponibles con una superficie
microporosa moderadamente rugosa producida por oxidación anódica (141), y
se comercializó como la superficie TiUnite .Los estudios preclínicos han
mostrado una respuesta ósea marcadamente más fuerte a las superficies
TiUnite que a las superficies mecanizadas de control (213).Estos estudios
preclínicos desencadenaron acalorados debates a fines de la década de 1990,
pero también iniciaron estudios de estas nuevas superficies de titanio, que a
menudo se denominan superficies microrough o moderadamente
ásperas.Actualmente, las superficies de implantes microrough de varias
marcas se aceptan como las superficies de primera elección (37, 206).Dos de
estas nuevas superficies microrough se probaron intensamente en un pro-tocol
de carga temprana después de 6-8 semanas de curación hasta 5 años de
seguimiento (28, 67, 190).Esta carga temprana se ha convertido en un
protocolo de carga bien documentado para pacientes parcialmente edéntulos,
lo que indica una clara reducción de los períodos de curación en comparación
con los períodos de curación originales propuestos por Branemark y
Schroeder en la década de 1970 (204).En la misma década, el protocolo de
carga inmediata quedó bien documentado, especialmente para pacientes
totalmente edéntulos.El protocolo se probó por primera vez con
sobredentaduras retenidas por implantes en la mandíbula edéntula (14, 146) y
luego se introdujo para prótesis fijas soportadas por implantes (167, 175, 176
).La reducción en el período de cicatrización fue un desarrollo importante para
aumentar el atractivo de la terapia de implantes y fue facilitado principalmente
por estas superficies de implantes microrough mejoradas .Actualmente , el
resultado clínico para la carga inmediata en maxilares y mandíbulas
totalmente edéntulos es comparable al de la carga diferida convencional
(79).Los autores informaron una tasa de fracaso de 0-3.3% para la mandíbula
edéntula y una tasa de falla de hasta 7.2% para el maxilar superior. A
principios de la década de 1990, otro debate planteó la cuestión de si un
implante debe estar sumergido o no durante la cicatrización para lograr la
osteointegración con una alta capacidad de predicción.Se demostró una
integración tisular exitosa de implantes de titanio no sumergidos con una
superficie pulverizada con plasma de titanio en estudios preclínicos y clínicos
(39, 48, 54, 202, 203 ).Cuando esto se confirmó en estudios clínicos con
implantes de tipo Branemark (18, 19, 88), este debate llegó a su fin en torno al
cambio del Milenio (95).Desde entonces, existe acuerdo en que ambas
modalidades de curación se pueden aplicar en la práctica diaria dependiendo
de la situación clínica. Cuando es posible, se utiliza una modalidad de
curación no sumergida , que es ventajosa para el paciente porque elimina la
intervención quirúrgica y reduce el costo y la morbilidad.Por otro lado, los
procedimientos regenerativos óseos o de tejidos blandos adicionales, o ciertos
pacientes con riesgo, pueden beneficiarse de un período de curación
sumergido sin carga funcional.
Otro intento de aliviar la terapia de implantes para el paciente involucró
esfuerzos para reducir el tiempo entre la extracción del diente y la colocación
del implante.El concepto de colocación inmediata de implantes se utilizó por
primera vez en Alemania (181) y luego se adoptó alrededor de 1990 (17, 143,
159 ).La década de 1990 fue la fase de prueba y error de la colocación
inmediata del implante, con numerosos estudios a corto y mediano plazo que
presentan principalmente datos de supervivencia (13, 16, 31, 96, 100, 135,
140, 210 ).El tema de la colocación posterior al implante ha sido debatido en
todos los principales congresos sobre implantes desde entonces y se analiza a
continuación con más detalle.

Buser et al.

2000 a 2010: la fase de ajuste fino en la odontología de implantes

Después del cambio del Milenio, 15 años de desarrollos importantes y

progresos significativos llegaron a su fin, en particular en el campo
quirúrgico, y una nueva fase comenzó con varios esfuerzos de ajuste. La
comunidad de investigación dental intentó mejorar la terapia de implantes con
el objetivo de optimizar los llamados objetivos primarios y secundarios de la
terapia de implantes (38).
Los objetivos principales de la terapia con implantes son dos: primero, lograr
resultados de tratamiento exitosos desde un punto de vista funcional, estético
y fonético con alta predictibilidad y buena estabilidad a largo plazo; y,
segundo, tener un bajo riesgo de complicaciones durante la cicatrización y
durante el período de seguimiento.Estos aspectos son más importantes para
los pacientes porque quieren saber qué pronóstico a largo plazo pueden
esperar y qué riesgos implican las diferentes propuestas de tratamiento. Los
resultados del tratamiento se miden principalmente mediante la evaluación de
la supervivencia del implante y las tasas de éxito, pero también cada vez más
según los resultados centrados en el paciente (78).

Los objetivos secundarios de la terapia de implantes incluyen el menor

número posible de intervenciones quirúrgicas , bajo dolor y morbilidad
durante la cicatrización, períodos de cicatrización cortos, tiempo de
tratamiento global breve y buena efectividad aceptable.Estos objetivos
también son muy importantes para los pacientes, pero claramente son de
menor prioridad en comparación con los objetivos primarios .En los últimos
16 años, se han logrado avances significativos con estos esfuerzos de ajuste,
aunque los pasos del progreso fueron claramente más pequeños e
incrementales y estuvieron relacionados con el esfuerzo guiado éticamente
para minimizar los riesgos para los pacientes.

Se logró un progreso significativo en relación con la estética. Esto se convirtió

en un tema de creciente interés a mediados de la década de 1990 (20) y llegó a
la vanguardia después del cambio del Milenio en cada conferencia sobre
implantes ofrecida por asociaciones nacionales o internacionales. Se
presentaron varias mejoras en los componentes del implante o protocolos
quirúrgicos y protésicos, como una mejor comprensión del posicionamiento
correcto del implante tridimensional en relación con los resultados estéticos
(47, 94, 99 ).Se realizó otro intento con la fabricación mejorada de implantes
de titanio utilizando el concepto de conmutación de plataforma (144). Este
concepto ha sido adoptado por la mayoría de los principales fabricantes de
implantes porque se afirmó que este diseño de implante sería más efectivo
para mantener los niveles óseos periimplantarios en el área crestal.

Esto se confirmó en algunos estudios clínicos y revisiones sistemáticas (12,

44, 111); sin embargo, un reciente ensayo controlado controlado por rangos
muestra que el cambio de plataforma solo es efectivo cuando el grosor de la
mucosa permite el establecimiento de un ancho biológico (198).En el campo
de la prótesis, el desarrollo de pilares de zirconia tuvo un gran impacto (8, 97,
160, 166, 168 ).Además, la importancia de la estética del implante también se
ha subrayado con el desarrollo de parámetros estéticos para juzgar los
resultados estéticos (21, 91). El espectro completo de la estética del implante
se revisa críticamente en este volumen de Periodontology 2000 y se analiza en
el artículo de Cosyn et al.(72)

Los protocolos de tratamiento también mejoraron en el campo de la

colocación de implantes postextracción, originalmente desencadenada por
estudios clínicos y preclínicos que examinaron las alteraciones de las crestas
posteriores a la extracción (10, 11, 180 ).Estos estudios proporcionaron la base
para una comprensión mucho mejor de la biología de los tejidos en los sitios
de postextracción .Una actualización de estos aspectos se proporciona
ampliamente en este volumen de Periodontology 2000, con un artículo de
revisión de Chappuis et al. (56) incluidos los aspectos de las técnicas de
injerto de receptáculo y preservación de cresta.El conocimiento ampliado
sobre estas alteraciones de cresta impulsadas biológicamente y la reabsorción
ósea vertical severa observada en sitios postextracción con un fenotipo de
pared delgada en el maxilar anterior de los pacientes (59) ha ayudado a
aumentar nuestra comprensión de las diversas causas de las complicaciones
estéticas con recesión severa en la parte media de la cara de la mucosa en
implantes inmediatos (60, 63).Desde 2003, este tema ha sido debatido y
analizado en tres conferencias de consenso consecutivas del Equipo
Internacional de Implantología donde se definió la clasificación de las
opciones de tratamiento, se identificaron los factores de riesgo para las
recesiones muco-sal en los implantes inmediatos y los criterios de selección
para las posibles opciones de tratamiento con , se describió la colocación
temprana o tardía del implante (61-63, 65, 102, 155).Un reciente estudio de 5
años demostró que alrededor de los implantes individuales restaurados
inmediatamente, la recesión media-facial, el contorno medio-facial y la
deficiencia del proceso alveolar se deterioran con el tiempo, y cerca del 50%
de los casos mostraron estética problemas a pesar del tratamiento por médicos
experimentados (71).Esto pone de relieve la importancia de la selección de
casos adecuada y evaluaciones del riesgo ción, y pone de relieve la
importancia de la documentación adecuada a largo plazo de al menos 5 años
antes de que un protocolo clínico se puede juzgar objetivamente.Este
importante tema, en particular en sitios estéticos, se discute en el artículo de
revisión de Buser et al. (41) en este volumen de Periodontology 2000.
10

Cincuenta años de implantología moderna

Para compensar la reabsorción ósea posterior a la extracción, se debe realizar

un aumento óseo en la mayoría de los sitios de implantes estéticos, en
particular en el aspecto facial (47, 99).En sitios con deficiencias óseas
menores, el uso de un injerto de tejido conectivo se puede utilizar como una
alternativa para aumentar los tejidos blandos bucales (70).Este aumento óseo
localizado se realiza utilizando la técnica de regeneración ósea guiada, que se
mejoró después del cambio de Milenio .Además del cambio en las membranas
de colágeno reabsorbibles (104), la investigación preclínica comenzó a
centrarse en injertos óseos y sustituciones óseas para procedimientos guiados
de regeneración ósea.Estos rellenos óseos no solo soportan mecánicamente las
membranas de barrera para reducir el riesgo de colapso de la membrana
durante la curación, sino que también tienen propiedades biológicas, como
potencial osteogénico para activar la formación de hueso nuevo y una tasa de
sustitución alta o baja, que influirá en la estabilidad de el hueso aumentado a
lo largo del tiempo (45, 116- 118, 121).Un relleno óseo bovino demostró una
baja tasa de sustitución y se usa ampliamente, no solo para el aumento de
contornos en la colocación temprana del implante (42,

69) pero también para el aumento interno en la colocación inmediata del

implante (64, 70).También se realizó una discusión similar sobre los injertos
óseos y los sustitutos óseos para la elevación del piso sinusal. Para esta técnica
de aumento óseo, se han examinado y usado numerosas combinaciones en
pacientes, incluidos autoinjertos solos, aloinjertos solos, xenoinjertos solos o
combinaciones de los mismos, que a menudo se denomina injerto compuesto
(35,

120). Un estudio preclínico reciente confirmó los resultados previos

de la investigación de relleno óseo para la regeneración ósea guiada y
demostró que los autoinjertos aumentaron el contacto hueso-implante a las 12
semanas de curación y que un relleno de baja sustitución de origen bovino
mostró una estabilidad de volumen mucho mejor cuando en comparación con
aloinjertos (122, 124).La combinación con auto-injertos no mejora los
resultados a largo plazo de los implantes (123), sino que ayuda a reducir la
cicatrización per- IOD (137).También se recomendó realizar la elevación del
piso del seno sin ninguna aplicación de rellenos óseos en pacientes bien
seleccionados (150). En una revisión narrativa de Lundgren et al. Se
proporciona una actualización de los procedimientos de elevación del piso
sinusal con diferentes enfoques de tratamiento, los respectivos criterios de
selección y los datos a largo plazo. (151)

Otro campo importante de mejora se logró en el área del examen radiográfico

preoperatorio con la nueva tecnología de tomografía computarizada de haz
cónico tridimensional, que se describió por primera vez a fines de la década de
1990 (156). Esta tecnología reemplazó rápidamente a la tomografía
computada dental que se usó en implantología durante la década de 1990

(182) La principal preocupación con la tomografía computada dental fue la

exposición a la radiación en los pacientes, lo que impidió su aplicación
generalizada en la práctica diaria (87).Por lo tanto, se proporcionaron pautas
bastante conservadoras para la utilización de la tomografía computada dental
en pacientes con implantes mediante un taller de asociación europea de
osteointegración (105).La nueva tecnología de tomografía computarizada con
haz cónico ofreció mejoras con respecto a la tomografía computarizada dental
, no solo en lo que respecta a la calidad de la imagen sino también a la
exposición a la radiación (27, 101, 148, 149 ).El progreso tecnológico de la
tomografía computarizada con haz cónico y la exposición a la radiación muy
reducida han llevado a una aplicación considerablemente más amplia de esta
tecnología en la práctica diaria (23) y la Asociación Europea de
Osteointegración ha formulado directrices menos conservadoras (106).En el
documento de revisión de Bornstein et al. Se ofrece información actualizada
sobre la tomografía computarizada con haz cónico. (26)

El advenimiento de la tomografía computarizada de haz cónico también fue

una base importante para el progreso en la odontología digital de implantes,
que ha influido en los aspectos quirúrgicos y protésicos de la odontología de
implantes. En el campo quirúrgico, se crearon stents quirúrgicos cada vez más
sofisticados, que podrían utilizarse para la cirugía de implante asistida por
computadora .Estas técnicas quirúrgicas de implantes asistida por ordenador a
menudo empresas recomiendan para un enfoque quirúrgico sin colgajo (34,
90).En el campo de la prótesis, se realizaron los primeros pasos hacia el
diseño asistido por computadora y la fabricación asistida por computadora .En
2008, estos desarrollos iniciales se analizaron críticamente en la 4ª
Conferencia Internacional de Consenso de Implantología .Una revisión
sistemática en el campo quirúrgico informó la precisión aceptable de la
cirugía de implante asistida por computadora, pero solo se disponía de datos a
corto plazo (129).El estado del diseño asistido por computadora y los
procedimientos de fabricación asistida por computadora fue menos
positivo.Una revisión sistemática en el campo de la prótesis concluyó que los
estudios clínicos sobre el uso del diseño asistido por computadora y las
técnicas de fabricación asistidas por computadora eran demasiado
preliminares y carentes de potencia para proporcionar conclusiones
significativas sobre el rendimiento de los pilares / estructuras diseñados
utilizando estos procedimientos de fabricación. (130)

En esta década, la técnica de análisis de frecuencia de resonancia fue

ampliamente examinada en estudios clínicos.Originalmente desarrollado a
mediados de la década de 1990 por Meredith et al. (153), la técnica de análisis
de frecuencia de resonancia se mejoró significativamente en 2004 y 2009, y
por lo tanto ha proporcionado a los médicos una herramienta de diagnóstico
objetivo para evaluar la estabilidad del implante en
11

Buser et al.

cualquier etapa durante la terapia de implantes y seguimiento.La frecuencia de

resonancia se mide con un transductor y se traduce en un valor de cociente de
estabilidad del implante en una escala de hasta 100 pacientes con estabilidad
del implante .El valor del cociente de estabilidad del implante refleja la micro
movilidad del implante (164), que a su vez está determinada por factores tales
como la densidad ósea, la técnica quirúrgica , el diseño del implante y el
tiempo de cicatrización (184).Un coeficiente de estabilidad de implante
predeterminado 60 y 70 se ha utilizado como criterio para usar protocolos de
carga inmediata o temprana en varios estudios (25, 137, 162, 163 ).Aunque
numerosos estudios han demostrado el valor clínico de la técnica de análisis
de frecuencia de resonancia para proporcionar información relevante sobre el
estado de la integración del implante, aún no se han presentado pautas de
consenso sobre cómo utilizar la técnica de análisis de frecuencia de resonancia
en la práctica diaria.

En el campo de la biología, a comienzos de la década de 2000 se hizo un

llamamiento a utilizar el plasma rico en plaquetas, que fue desencadenado por
una publicación de Marx et al. (152) para injertos óseos con cirugía
maxilofacial. Se ha especulado que el efecto estimulante del plasma rico en
plaquetas fue el resultado de la acumulación de plaquetas autógenas,
proporcionando una alta concentración de factores de crecimiento plaquetario
con un impacto bien documentado en la regeneración ósea (161, 186).Un gran
número de centrifugadoras de plasma rico en plaquetas se vendieron,
empujado por los esfuerzos de ING de mercado de las empresas
implicadas.Unos años más tarde, esta exageración terminó abruptamente
cuando los estudios preclínicos y clínicos no pudieron proporcionar evidencia
de que el plasma enriquecido en placa fuera capaz, de hecho, de acelerar la
oseointegración (119, 196, 205).
2010 y más allá: tendencias actuales y preguntas abiertas

En comparación con la era de la introducción de implantes dentales en la

práctica clínica hace medio siglo, la supervivencia del implante es ahora
altamente predecible. Varios artículos clínicos que informaron resultados
clínicos a 10 años con implantes contemporáneos modernos de superficie
modificada revelaron una tasa de supervivencia del implante de más del 95%
y menos del 5% de los implantes se diagnosticaron con infección purulenta o
periimplantitis (4).Resultados similares fueron reportados por algunos
estudios con hasta 23 años de seguimiento (57, 83, 199 ).A pesar de la

resultados clínicos favorables, la periimplantitis se ha convertido en una de las

mayores controversias en los últimos años.Las sugerencias de los comités
profesionales de periodoncistas de que la incidencia de complicaciones
biológicas, y más específicamente de la periimplantitis , puede ser de hasta
50%, ha sacudido a la comunidad dental.Hay un

falta de consenso sobre qué tipos de parámetros clínicos y radiográficos se

deben usar para definir la periimplantitis .El artículo de Coli et al. (68) evalúa
críticamente la literatura sobre el tema de la periimplantitis y revisó algunos
artículos en el contexto de la metodología de diagnóstico y los umbrales de
enfermedad.Es obvio que la alta prevalencia de periimplantitis reportada por
algunos autores se relaciona con un defecto científico que conlleva cierto
riesgo de daño a la reputación de la odontología de implantes, pero también
puede conducir a un tratamiento excesivo de una "enfermedad llamada".Por
otro lado, la periimplantitis puede ser un desafío clínico real que, por
supuesto, necesita atención siempre que se diagnostique adecuadamente.En
este contexto, el documento de De Bruyn et al. (77) señala los factores de
riesgo del paciente para la periimplantitis , como el tabaquismo y la
enfermedad periodontal, en este volumen de Periodontology 2000.En
fumadores con antecedentes de enfermedad periodontal , el tratamiento con
implantes parece ser propenso a la pérdida ósea adicional, como se confirmó
en un reciente estudio de seguimiento de 9 años (201).

Desde los días de los padres fundadores, la elección entre restauraciones

protésicas predominantemente atornilladas o cementadas ha sido un tema de
debate. La búsqueda de mejores resultados estéticos y la practicidad de los
pilares diseñados digitalmente han guiado a los médicos más hacia las
opciones cementables .Por otro lado, las sugerencias recientes de que los
restos de cemento pueden inducir periimplantitis (211) contrarrestan esta
evolución.El documento de Wittneben et al. (212), en este volumen de
Periodontology 2000, revisa la literatura reciente al respecto.Proporciona
directrices clínicas para elegir el sistema de retención apropiado para el
paciente de forma individual y tiene en cuenta los riesgos de factibilidad y
complicación.

La causa de la pérdida ósea crestal es otra pregunta no contestada y es muy

debatida.Se acepta principalmente que la pérdida de hueso crestal en los
implantes dentales durante el primer año de carga es un fenómeno inevitable y
generalmente se considera una respuesta adaptativa al trauma quirúrgico y la
carga (1).La cantidad de pérdida de hueso puede variar de acuerdo con el
diseño del implante y la ubicación de la interfaz de implante abut- ment (108,
109), pero la mayoría de los tipos de espectáculo implante pérdida ósea anual
similar y mínima no-después, basados en valores medios (126 , 142).Sin
embargo, si se hace una distribución de frecuencia de la pérdida ósea en una
población de pacientes, algunos implantes mostrarán más pérdida ósea que
otros y algunos implantes incluso mostrarán pérdida continua de hueso con el
tiempo. Por supuesto, es importante poder identificar implantes que muestren
una pérdida ósea continua como resultado del riesgo de estética, incomodidad
y falla deficientes. A largo plazo

12
Cincuenta años de implantología moderna

estudios sobre diseños de implantes modernos han demostrado que la falla del
implante per se es rara, a menudo está por debajo del 5%, y que la razón
principal para la falla del implante es usualmente diferente a la pérdida ósea
marginal continua (4, 82).Las razones de la pérdida ósea marginal no se
comprenden completamente y actualmente son un tema de debate (4,
6). Algunos autores consideran la pérdida ósea marginal como un proceso
mediado por biopelícula que es similar al periodon-titis y han sugerido el uso
de índices periodontales para diagnosticar la periimplantitis (139).Otros
autores consideran la oseointegración como una reacción balanceada para el
cuerpo.Por lo tanto, se ha sugerido que la pérdida ósea marginal también
puede estar influenciada por factores que modulan el equilibrio inmunológico,
como el hardware del implante, las características del paciente ( incluida la
medicación) y la cirugía no óptima y la prostodótica .Estas posibles causas se
discuten en los dos documentos de revisión de Albrektsson et al. (5) y
Bosshardt et al. (29), este último también proporciona una actualización de
histo-lógica sobre la oseointegración de implantes de titanio y zirconia.

Una fuerte tendencia en la odontología de implantes es la creciente utilización

de la tecnología digital, particularmente en el campo de la prótesis. El
progreso impresionante con el software de planificación de tratamiento y con
el diseño asistido por computadora y la tecnología de fabricación asistida por
computadora de la industria MedTech ha simplificado y mejorado el flujo de
trabajo de la terapia de implante digital y la odontología protésica fija.Hacer
una impresión digital utilizando un escáner intraoral puede ayudar a superar
los errores que ocurren durante la toma de impresión convencional y el vertido
de modelos de piedra, ya que el modelo virtual utilizado por el software de
diseño asistido por computadora se crea casi de inmediato utilizando los datos
del escáner intraoral.La fresadora guiada por computadora completa el
procedimiento de una manera rentable. Aunque muchos estudios demuestran
una mejora significativa en la precisión del diseño asistido por computadora y
la fabricación asistida por computadora en comparación con los marcos de
yeso convencionales, mucho depende del flujo de trabajo de un procedimiento
de impresión a la implementación técnica durante la fabricación de la prótesis
(200)El estado del arte de la odontología implantológica digital se analizó en
el Quinto Congreso Internacional de Conferen- cia de Consenso de
Implantología en 2013 en dos revisiones sistemáticas, demostrando un claro
progreso desde 2008 (130, 194).En el presente volumen de Periodontology
2000, Joda et al. Revisaron nuevos avances desde entonces, y el flujo de
trabajo digital actualmente factible y los pros y contras técnicos .(127) En el
campo quirúrgico, el estado actual de la técnica es revisado críticamente en el
documento por

D'haese et al.(73) Aún se desconoce qué tan rápido y en qué medida estas
técnicas digitales lograrán una aplicación generalizada en oficinas privadas.

Otra tendencia es que los pacientes con implantes se han vuelto cada vez más
viejos desde la llegada de las grandes cohortes de nacimiento de la llamada
generación baby-boomer en las prácticas dentales en el mundo occidental. En
consecuencia, las estrategias terapéuticas deben adaptarse a los pacientes de
edad avanzada teniendo en cuenta las características especiales de este grupo
de edad, especialmente los factores de riesgo médicos, el deterioro funcional y
el posible inicio de la dependencia y la fragilidad (157).En la cirugía de
implantes, es importante minimizar la morbilidad en pacientes de edad
avanzada. Todos estos aspectos médicos, quirúrgicos y protésicos han sido
analizados en el artículo de revisión por Schimmel et al.(173)

En los últimos 10 años, los implantes de cerámica parecen estar

reapareciendo, después de sus primeras aplicaciones clínicas en los años 60 y
70.Los primeros intentos de introducir implantes de óxido de aluminio (169,
181) no tuvieron éxito porque a finales de la década de 1980, los implantes de
titanio comercialmente puro se convirtieron en el material de elección en
implantología.La nueva tendencia en los implantes de cerámica se basa en los
implantes de dióxido de circonio (también conocidos como zirconia) y las
pruebas preclínicas exitosas (58, 92, 93, 170).Una revisión sistemática
reciente sobre estudios clínicos a corto plazo con implantes de zirconia
documenta el potencial de este interesante material (107). Parece que la
documentación preclínica y clínica actual de los implantes de zirconia es
comparable con la de los implantes de titanio comercialmente puros con
superficies microrough modernas que se informaron por primera vez hace
aproximadamente 15 años.El estado actual y las ventajas potenciales de los
implantes de zirconia son revisados críticamente por Cionca et al.(66) Aún se
desconoce si es posible que los implantes de zirconia se conviertan en un
material de implante alternativo válido para el titanio comercialmente
puro. Tal desarrollo requeriría información de estudios a largo plazo, similar a
los datos existentes disponibles para titanio comercialmente puro con
superficies microrough, y un mayor progreso de las compañías de implantes
en la fabricación de implantes de zirconia de dos piezas que permiten la
colocación de tornillos atornillados prótesis.

En los últimos años, el uso de concentrados ricos en plaquetas ha vuelto a

cobrar impulso en el campo dental como una fuente autóloga de factores de
crecimiento.No sólo plasma rico en plaquetas, pero también rico en plaquetas
fibrina y variaciones de los mismos (leucocitos rico en plaquetas de fibrina, la
fibrina fibrina -platelet-rico, etc.) han sido examinados por varios grupos in
vitro (22, 84, 85 , 171, 185).Sin embargo, actualmente hay muy poca
documentación clínica disponible

13

Buser et al.

Sin embargo, aún faltan pruebas claras y claras de algún efecto beneficioso
sobre la formación ósea en la postextracción o en sitios de implante peri (9,
81, 113, 192).Los próximos años mostrarán si esta interesante técnica de
concentración de plaquetas estará a la altura de sus expectativas y producirá
un avance clínico en la práctica diaria de la cirugía de implantes.
Una complicación creciente en torno a los implantes osteointegrados en
función es el desarrollo de recesiones mucosas periimplantarias .A pesar del
hecho de que, en la mayoría de los casos, las recesiones de la mucosa no
influyen de manera significativa en el mantenimiento del implante a largo
plazo, su presencia puede afectar el resultado estético y la satisfacción del
paciente.Varios factores, como el grosor de los tejidos duros y blandos que
rodean al implante teñido con osteoin, el posicionamiento incorrecto del
implante (60) y / o la calidad de las reconstrucciones protésicas, parecen
desempeñar un papel en la etiología de las recesiones de la mucosa .Debido al
aumento en el número de implantes colocados en todo el mundo, se puede
anticipar que en el futuro cercano, la ocurrencia de recesiones en la mucosa
también aumentará.El documento de Sculean et al.

(183) en el volumen actual de Periodontology 2000 evalúa críticamente la

literatura sobre cobertura de recesión.En la actualidad, las posibilidades de
tratamiento para la cobertura de recesiones de tejidos blandos periimplantarios
son muy limitadas y se indica que solo las recesiones mucosales
periimplantarias superficiales (p. Ej., Hasta 2 mm) pueden tratarse con éxito
mediante determinadas técnicas quirúrgicas, incluida la uso de injerto de
tejido conectivo subepitelial o regeneración ósea guiada; no hay datos que
respalden la posibilidad de cubrir las recesiones profundas y grandes de la
mucosa periimplantaria.

Otro debate en curso es quién debería tratar a los pacientes con implantes y,
en particular, quién debería realizar la cirugía de implantes. El enfoque
original del grupo Branemark en los años setenta y ochenta fue que solo los
especialistas quirúrgicos podían participar en cursos de capacitación en
cirugía de implantes.Por lo tanto, los especialistas quirúrgicos (cirujanos
orales y maxilofaciales y periodoncistas ) dominaron el mercado
estadounidense durante al menos 20 años.En Eur-ope fuera de Suecia, por
ejemplo en Suiza y Alemania, los médicos generales se involucraron más en
la fase inicial de la implantología moderna con implantes osteointegrados ya
que los programas de posgrado no se establecieron en Europa en ese
momento, en contraste con EE. UU. Durante los últimos 10 años, ha habido
una tendencia clara para que los médicos generales se involucren cada vez
más en la cirugía de implantes, una tendencia que también es impulsada por
las compañías de implantes.Esta tendencia es motivo de preocupación,
especialmente porque la educación de pregrado de estudiantes de odontología
no puede, por varias razones, proporcionar una formación clínica suficiente
para lograrlo.

la habilidad necesaria y el nivel de experiencia para la práctica diaria con la

cirugía de implante, como se destacó en una revisión reciente (134).Un taller
sobre educación dental sugiere claramente que la educación clínica y la
capacitación en cirugía de implantes deberían basarse en programas de
postgrado (86). Sin embargo, no hay hechos concretos para sustentar la
sugerencia de que los colegas inexpertos e insuficientemente educados o
entrenados causarán una tasa creciente de complicaciones o fallas en los
implantes.Los hechos para documentar este miedo potencial están ausentes ya
que este grupo rara vez publica en revistas científicas, como es el caso de los
especialistas académicos. Por ejemplo, excelentes resultados a 10 años de
numerosos estudios clínicos fueron obtenidos por grupos universitarios con
experiencia clínica significativa (4).Sin embargo, una serie de estudios apoyan
la suposición de que se puede esperar una mayor tasa de fracaso cuando la
cirugía es realizada por cirujanos con menos experiencia (125, 138, 154
).Además de la experiencia, factores como las habilidades y el juicio también
parecen afectar el resultado clínico de la cirugía de implantes (114).Otra
observación: que los fallos estéticos son a menudo causados por una
malposición del implante

- apoya tal teoría (60) ya que estas complicaciones son de naturaleza

iatrogénica. El futuro mostrará si esta observación de aumento de las tasas de
complicaciones y fallas puede confirmarse. Tal tendencia tendría el potencial
de dañar la reputación de la terapia de implantes como una modalidad de
tratamiento de primera elección en medicina dental.