AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA GERIÁTRICA

DATA DA AVALIAÇÃO:
NOME:

DATA DE NASCIMENTO:

IDADE:

TELEFONE:

DATA DE INSTITUCIONALIZAÇÃO NO LAR:

1- Queixa principal:
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2- História Clínica (DM, HMA, HP, HS, Patologias Associadas, HF):
descrição do prontuário local.
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3- Medicamentos em uso:

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4- Apresenta alterações visuais ou auditivas: ( ) não ( )sim - Qual?

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 5- Faz uso de órtese visual ou auditiva? ( ) não ( ) sim - Qual?
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6- Uso de auxílio para marcha: ( ) sim ( ) não

 Andador ( ) Bengala ( ) Muletas ( )

Faz uso de algum dispositivo auxiliar para mobilidade pessoal? ( ) sim ( ) não -
Qual?

7- História de quedas?

 Número de quedas no último ano ( ) 0 ( ) 1 a 2 ( ) mais de 3

 Acidental ( ) Não Acidental ( )
 Descreva como aconteceu:
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8- AVD e AIVD: Instrumentos (Anexo)

9- Alimentação:

( ) Independente ( ) Com auxílio ( ) Na cama ( ) Na mesa ( ) Por

dispositivo

10- Higiene pessoal:

 Oral: ( ) Independente ( ) Dependente parcial ( ) Dependente

 Facial: ( ) Independente ( ) Dependente parcial ( ) Dependente
 Corporal: ( ) Independente ( ) Dependente parcial ( ) Dependente
11- Controle urinário: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual
12- Função sexual: ( ) Presente ( ) Ausente
13- Controle intestinal: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual
14- Veste-se: ( ) De forma independente ( ) Com auxílio
15- Estado emocional: ( ) Deprimido ( ) Eufórico ( ) Estável ( ) Instável ( )
Agressivo
16- Sono: ( ) Tranquilo ( ) Agitado ( ) Insônia
17- Período mais ativo: ( ) Manhã ( )Tarde ( ) Noite ( ) O dia todo
18- Análise da Dor:

 Característica:
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 Fatores agravantes:
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 Fatores atenuantes:
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 Escala analógica da dor ou Escala Numérica da Dor
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19. SINAIS VITAIS
PA: (I): (F):
SATURAÇÃO:
FC:
FR:
T:

20– Sistema Respiratório:

 Padrão muscular respiratório: __________________________________

 Expansibilidade Torácica: ( ) normal ( ) diminuída ( ) assimétrica
 Ausculta: ( ) MVbd s/ra ( ) MVc/ra ( ) MVdiminuído ( ) MV abolido
 Ruídos Adventícios: ( ) crepitações ( ) roncos ( ) sibilos ( ) ausente
 Tosse: ( ) ausente ( ) seca ( ) úmida ( ) produtiva
 Aspecto da secreção: ________________________________________________

21 - Aparelho Cardiovascular:

 Varizes: ( ) sim ( ) não Local: ___________________________________

 Úlceras de pressão: ( ) sim ( ) não Local:___________________
 Edema: ( ) sim ( ) não Local:____________________________
 Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: ( ) sim ( ) não
 Perimetria:_________________________________________________

22-Sistema Nervoso:

 ( ) mov. Voluntário
 ( ) mov. Involuntário
 ( ) plegia
 ( ) paresia
 Tônus: ( ) normal ( ) hipertônico( ) clônus ( ) hipotônico
 Cefaléia: ( ) sim ( )não
 Tonturas: ( ) sim ( ) não ( ) rotatória ( ) desequilíbrio ( ) visão turva
( ) associadas a mudanças súbitas da posição do pescoço ( ) associada ao ortostatismo ( )
frequentemente ( ) ocasionalmente
 Zumbido no ouvido: ( ) sim ( ) não
 Convulsão: ( ) sim ( ) não ( ) recorrente ( ) isolada ( )
controlada com medicação

2 3 - P e l e :

 Elasticidade: ( ) normal ( ) diminuída

 Sinais de desidratação: ( ) sim ( ) não
 Manchas senis: ( ) sim ( ) não Local: ________________________________
 Coloração: ( ) hiperemia ( ) pálido ( ) cianótico ( ) ictérico Local:
 Temperatura: ( ) normal ( ) hipotermia ( ) hipertermia Local:
 Sensibilidade tátil: ( ) normal ( ) alterada
 Sensibilidade dolorosa: ( ) normal ( ) alterada

24- Sistema Osteomioarticular:

a) Inspeção geral/ Aspecto geral

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b) Avaliação Postural
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c) Mobilidade articular
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d) Marcha
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e) Equilíbrio
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f) Capacidade Funcional (principalmente transferências)
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g) Discrepância MMII (real e aparente)- se necessário

 MID:
Real: _____________________ Aparente: ______________________

 MIE:
Real: ____________________ Aparente: _______________________

25- Objetivos gerais da Fisioterapia: