FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME NEFRITICO

El flujo sanguíneo renal se disminuye proporcionalmente a la tasa de filtración

glomerular, lo mismo que la reabsorción tubular, en el túbulo distal, la
reabsorción es normal o aumentada, siendo así responsable, en asocio con
ingestión crítica de sodio, del balance positivo que produce expansión del
volumen extracelular y supresión del sistema renina-aldosterona.
El edema y el aumento del gasto cardíaco, la hipertensión y, en casos extremos,
la insuficiencia cardíaca congestiva son los eventos resultantes.
Es necesario agregar que en los mecanismos de patogénesis no solo están
implicados los complejos inmunes, sino también, como en el caso de la causa
viral, el efecto citopático directo que el virus induce sobre las células
glomerulares.
La afectación renal se manifiesta como consecuencia del depósito de
inmunocomplejos en el interior del capilar glomerular, la activación del
complemento y la liberación de los mediadores inflamatorios de C3 y de IgG, se
produce una disminución de la concentración plasmática de C3, de la properdina
y del proactivador C3, con normalidad en la concentración plasmática de la
fracción C4, lo que indica que la activación del complemento tiene lugar por una
vía alternativa, en concreto, por la llamada lectin-pathway.
La activación del complemento produce liberación de factores quimiotácticos y
el consiguiente depósito de linfocitos, monocitos y polimorfonucleares en el
glomérulo, liberación de citocinas que amplifican la reacción inmunológica, como
el factor de necrosis tumoral alfa y las interleucinas 1 y 6, entre otras. Como
consecuencia de la inflamación glomerular se produce una disminución en la
excreción renal de agua y sodio y, con ello, una expansión del líquido extracelular
(hipervolemia). La disminución en el filtrado glomerular en presencia de un
transporte tubular conservado estimula la reabsorción de sodio y agua (excreción
fraccionada de sodio baja). La disminución de la excreción fraccionada de sodio
y la hipervolemia se relacionan con la hipertensión.
La disminución del filtrado glomerular condiciona también un descenso de la
depuración de creatinina (azoemia). La alteración en la permeabilidad de la
membrana basal glomerular ocasiona hematuria y proteinuria. Existe una
disminución de la actividad de la renina, aldosterona y vasopresina, así como un
aumento del pépti ¿do natriurético atrial. A pesar de la supresión de la actividad
de la renina plasmática, los inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina inducen un aumento transitorio del filtrado glomerular, lo que indica
que existe un nivel crítico de la actividad intrarrenal de la angiotensina II. Las
prostaglandinas E y F en orina están disminuidas, al igual que la calicreína
 CUADRO CLINICO DEL SINDROME NEFRITICO
Luego del período de latencia (1-2 semanas para foco faríngeo y 3-6 semanas
para foco en piel), el comienzo de los síntomas es agudo. Se podrán presentar
las siguientes manifestaciones clínicas, las cuales se pueden agrupar, según el
órgano o sistema afectado, en manifestaciones generales, renales,
cardiovasculares, hematológicas, inmunológicas y serológicas
Síntomas

 Malestar general (indisposición).

 Visión borrosa.
 Dolor de cabeza (cefalea).
 Movimiento lento, despacioso, letárgico.
 Dolencias generalizadas (dolor articular, dolores musculares).
Síntomas de aparición tardía:

 Convulsiones.
 Náusea y vómitos.
 Disminución de la agudeza mental, somnolencia, confusión.
 Tendencia a formar hematomas o sangrado.
 Dolor en el flanco abdominal.
 Tos que contiene moco (esputo mucoide) o rosado, tos con material
espumoso.
 Dificultad respiratoria especialmente en la noche, mientras la persona está
acostada y agravada por el ejercicio.

Manifestaciones hematológicas: La hematuria ocurre cuando hay más de

cinco eritrocitos por campo de aumento, lo cual podría en algunos pacientes dar
una coloración parda a la orina. El 80% de los eritrocitos son dismórficos, con
volumen corpuscular medio menor que los sistémicos o los provenientes de la
lesión de vías urinarias.
 La presencia de cilindros hemáticos asociada con la hematuria indica
origen glomerular de ella.
 La proteinuria suele ocurrir en rango moderado (no nefrótico). La
determinación periódica de la proteinuria ayuda en la determinación del
pronóstico, pues en la enfermedad renal no progresiva es moderada y
desaparece antes de un mes.
 La hipoalbuminemia es secundaria a retención de líquidos y congestión
circulatoria. Es transitoria y no llega a producirse en rango nefrótico.
 La oliguria es de grado variable y usualmente es moderada. Se define
como la eliminación de menos de 12 mL/m2 SC/h, o menos de 300 mL/m2
SC/día, o menos de 0,5 mL/ kg/h (diuresis normal: 12-80 mL/m2 SC/h o
0,5-5 mL/kg/h). Se acompaña de insuficiencia renal aguda solo en 5 a
10% de los casos de glomerulonefritis endocapilar
Manifestaciones cardiovasculares: La hipertensión arterial (HTA) es
secundaria a hipervolemia más que a enfermedad miocárdica intrínseca. El
paciente puede desarrollar encefalopatía hipertensiva (7 a 10%) con valores
tensionales más bajos que en otras situaciones. Se puede manifestar con
síntomas neurológicos como cefalea, vómito y convulsiones, lo cual
ocasionalmente puede ser el primer síntoma y dar lugar a diagnósticos
equivocados.
Manifestaciones inmunológicas: Ocurre disminución de la fracción 3 del
complemento (C3), con niveles normales de C4 o ligeramente disminuidos. La
hipocomplementemia C3 persiste usualmente por doce semanas en nuestro
medio. Su persistencia sugiere glomerulonefritis membranoproliferativa o
mesangiocapilar, lupus eritematoso sistémico, nefritis por shunt, sepsis con
abscesos viscerales o endocarditis bacteriana.
Manifestaciones generales: Las siguientes son estas manifestaciones:
malestar general; náuseas; cefalea; dolor abdominal, que puede simular
abdomen agudo; epistaxis y anorexia.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS DEL SINDROME
NEFRITICO
 Electrólitos en sangre (AGA)

Una gasometría arterial es un tipo de prueba médica que se realiza

extrayendo sangre de una arteria para medir los gases (oxígeno y dióxido de
carbono) contenidos en esa sangre y su pH (acidez). Requiere la perforación
de una arteria con una aguja fina y una jeringa para extraer un pequeño
volumen de sangre. El sitio más común de punción es la arteria radial de la
muñeca, pero a veces se utiliza la arteria femoral en la ingle u otras zonas. La
sangre también se puede sacar con un catéter arterial. Es una prueba de
diagnóstico que implica algunos riesgos de complicaciones que se deben
discutir con el médico antes de realizarla.

 Nitrógeno ureico en sangre (NUS)

 El examen de nitrógeno
ureico en sangre (NUS)
entrega información
importante sobre el
funcionamiento de los
riñones. La función principal
de los riñones es eliminar los
productos de desecho y el
exceso de líquido del cuerpo.
Si usted tiene enfermedad
de los riñones (enfermedad
renal), el material de desecho se puede acumular en la sangre y causar
problemas de salud serios, como presión arterial
alta (hipertensión), anemia y enfermedad del corazón.
 Este examen mide la cantidad de nitrógeno ureico en la sangre. El
nitrógeno ureico es uno de los productos de desecho que los riñones
eliminan de la sangre. Cuando los niveles normales de NUS están
elevados, esto puede ser un signo de que los riñones no están
funcionando de manera eficiente.
 Las personas que están en las primeras etapas de la enfermedad renal
tal vez no noten ningún síntoma. El examen de NUS puede detectar
problemas de riñón en una etapa temprana, cuando el tratamiento es más
eficaz.
 Otros nombres del examen de nitrógeno ureico en sangre: nitrógeno
ureico sanguíneo, NUS, nitrógeno ureico sérico, nitrógeno ureico
plasmático
 Depuración de la creatinina

El Clearence de creatinina es un método muy preciso para determinar

la capacidad de filtrado de los riñones. El término inglés es clearance, que
significa “aclaración” o “limpieza”. El Clearence expresa la cantidad de plasma
sanguíneo por unidad de tiempo liberada de una determinada mezcla de
sustancia. Por lo tanto, es un valor de la capacidad de eliminación de sustancias.

Incluso si el nivel de creatinina en el suero de la sangre se encuentra en el rango

normal, utilizando el depuración de creatinina se puede determinar una
disminución de la capacidad de filtrado. Por tanto, es adecuada para detectar
una enfermedad renal crónica o una insuficiencia renal incipiente.

La medición de la depuración de creatinina es un poco más laboriosa porque

además de tomar una muestra de sangre se debe recoger la orina durante un
período de 24 horas.

El médico determina la concentración de creatinina en la orina y en el suero, y

calcula el volumen de orina por minuto, es decir, la cantidad de orina que el
paciente elimina por minuto. El Clearence de creatinina se expresa por la
siguiente fórmula:

Como los filtros del riñón también se denominan glomérulos (ovillos capilares),
el valor calculado se llama tasa de filtrado glomerular o TFG. Se expresa en
mililitros por minuto y por superficie del cuerpo, y en sujetos sanos es de unos
por 120 mililitros por minuto por cada 1,73 m2 de superficie corporal. El valor
varía según la edad y el género. En contraste con la concentración de creatinina
en el suero, que aumenta con la disminución de la función renal, la depuración
de creatinina o TFG baja si se deteriora la función de los riñones.

Las fórmulas aproximativas, con cuya ayuda la determinación de la TFG

requiere considerablemente menos tiempo, son sin embargo ligeramente menos
precisas y no son adecuadas en todos los casos. El representante más conocido
de las fórmulas aproximativas es la llamada fórmula de Cockroft-Gault, que
considera el peso y la masa muscular aproximada del paciente.

 Análisis de orina

Un análisis de orina es una prueba de su orina. A menudo se realiza para

chequear si hay una infección de las vías urinarias, problemas
renales o diabetes. Usted también puede someterse a uno durante un chequeo
médico, si es ingresado al hospital, antes de una cirugía o si está embarazada.
Este también puede monitorear algunas condiciones médicas y tratamientos.
Un análisis de orina consiste en chequear:
  Su color
 Su aspecto (si es clara o turbia)
 Su olor
 El nivel de acidez (pH)
 Si hay sustancias que normalmente no están en la orina, como la
sangre, el exceso de proteínas, glucosa, cetonas, y bilirrubina
 Si existen células, cristales y cilindros urinarios (proteínas en forma de
tubo)
 Si presenta bacterias u otros gérmenes
 Proteína en orina

Es un examen que mide la presencia de proteínas, como albúmina, en

una muestra de orina, la albúmina y proteína también se pueden medir
mediante un examen de sangre.
Después de que usted entrega la muestra de orina, esta se analiza. El
proveedor de atención médica utiliza una tira reactiva hecha con una
almohadilla con escala cromática. El cambio de color en la tira reactiva le
indica al proveedor el nivel de proteína en su orina.
Si es necesario, su proveedor puede pedirle que recoja la orina en casa
durante 24 horas. Su proveedor le dirá cómo hacerlo. Siga las
instrucciones con exactitud para que los resultados sean precisos
 DIAGNOSTICO DEL SINDROME NEFRITICO
El diagnóstico es de sospecha clínica ante el desarrollo de un síndrome nefrítico
agudo precedido de infección faringoamigdalar (fiebre, exudado amigdalar y
linfadenopatía regional) o impétigo estreptocócico en los 8 a 21 días previos, en
ausencia en la exploración física de datos que indiquen enfermedad
multisistémica (erupciones, púrpura, artralgias, síntomas gastrointestinales,
neurológicos o pulmonares), junto con la realización de exámenes de laboratorio,
entre los que es imprescindible la determinación del complemento sérico, que
estará disminuido –C3, C1, C5, properdina y complemento hemolítico al 50%
(vía alternativa)–, con C4 normal16. Encontraremos una elevación de IgG e IgM
en el 80% de los casos, títulos elevados de factor reumatoide en el 50%,
crioglobulinas séricas e inmunocomplejos circulantes en el 75% de los pacientes
en la primera semana.
En relación con el deterioro de la función renal existirá elevación de los valores
de creatinina, nitrógeno ureico sanguíneo, potasio y fosfatos, acidosis metabólica
y descenso de las concentraciones de calcio y albúmina. En orina se detecta
hematuria, con hematíes dismórficos, cilindros hialinos, granulosos y hemáticos.
En orina de 24 h la proteinuria encontrada es de rango nefrítico (por debajo de
40 mg/m2/h) y las concentraciones de sodio, bajas (< 20 mEq/l); también es
posible encontrar productos de degradación de la fibrina.
Para confirmar la etiología es preciso que se cumplan al menos 2 de los
siguientes hallazgos:
 Aislar el germen en la faringe o piel.
 Demostrar elevación transitoria de anticuerpos antiestreptolisina O (puede
ser negativo en el impétigo debido a que el antígeno liposoluble puede
quedar atrapado en piel), antidesoxirribonucleasa B (que es positiva
cuando el foco es cutáneo), antihialuronidasa o antiestreptocinasa.
En cuanto a los estudios de imagen, la radiografía de tórax puede mostrar
imagen de insuficiencia cardíaca congestiva, con cardiomegalia y edema agudo
de pulmón. Otros estudios serológicos de ayuda para establecer un diagnóstico
diferencial serían: anticuerpos antinucleares y anti-ADN (lupus), anticitoplasma
del neutrófilo (vasculitis) y antimembrana basal glomerular.