UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS CLÍNICAS
ASIGNATURA DE CIRUGÍA III

OTORRINOLARINGOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
DOCENTES:
Dr. Hernán Bellido Huarcaya

ALUMNA:
Díaz Balcázar Olga Patricia
201510115

FECHA DE ROTACIÓN:
25/06 – 07/07

Chiclayo, martes 10 de julio del 2018

 HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN:
APELLIDO PATERNO: ALVAREZ
SEXO: MASCULINO
INSTRUCCIÓN: SEUCNDARIA
INFORMANTE: PACIENTE
APELLIDO MATERNO: VILLAR NOMBRE: GOBERT MICHEL
EDAD: 31 AÑOS PROCEDENCIA: OLMOS
ESTADO CIVIL: CASADO OCUPACIÓN: CONDUCTOR
INGRESO HOSP.: 25/06/18 ENTREVISTA: 25/06/18

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR:

INMUNIZACIONES: COMPLETAS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ADOLESENCIA Y ADULTEZ:
1. G1, NACIDO DE PARTO EUTÍCICO
2. DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL
3. NIEGA ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y ADULTEZ

INTERVENCIONES QUIRÚRGICOS, TRAUMATISMOS Y TRANSFUSIONES:

1. TRAUMATISMO DE TABIQUE NASAL HACE 9 AÑOS
2. SEPTOPLASTÍA IZQUIERDA (22/03/18)
3. NO TRANSFUSIONES

ESTADO BASAL: INDEPENDIENTE

ALERGIA A ALIMENTOS Y FÁRMACOS: NINGUNA
MEDICACIÓN HABITUAL: NINGUNA
USO DE SUSTANCIAS TÓXICAS: NO USA
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: NO

HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA:
VIAJES DE RESIDENCIA: NINGUNO
CONTACTO CON ELEMENTOS POTENCIALMENTE TÓXICOS O INFECTANTES: NINGUNO
CRIANZA DE ANIMALES DOMÉSTICOS: SI, PATOS, PAVOS, POLLOS Y GALLINAS
CONSUMO DE AGUA POTABLE: SI
ELIMINACIÓN DE EXCRETAS: DESAGÜE
DIETA: BALANCEADA, HIPOSÓDICA
RIESGO GENÉTICO:
- PAPÁ Y MAMÁ APARENTEMENTE SANOS
- HERMANOS (4) APARENTEMENTE SANOS
 ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 1 AÑO APROX. FORMA DE INICIO: INCIDIOSO CURSO: PROGRESIVO

RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente que ingresa por consultorio externo, para preoperatorio, refiere que hace 9
años recibe un golpe en la nariz al cerrarse bruscamente la puerta en su cara, al no
evidenciar sangrado y no tener molestias, no recibe asistencia médica.
Desde hace 1 año aproximadamente viene presentando molestias en región nasal,
secreción nasal blanquecina y abundante, síntomas de obstrucción nasal como dificultad
para respirar e hiposmia, por las noches despierta 1-2 veces por sensación de ahogo, así
mismo refiere que su esposa se queja porque ronca por las noches.
En los últimos 6 meses presenta costras endonasales y sangrado al sonarse la nariz. Por
lo que decide ir al médico donde le indican que tenía perforación del tabique nasal, por
lo que hace 3 meses le realizan colocación de injerto, sin embargo, el problema persiste.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: Conservado SED: Conservada SUEÑO: Conservado
DIURESIS: Conservada DEPOSICIONES: 1 vez al día Bristol 3 VARIACIÓN PONDERAL: No refiere.

EXAMEN CLÍNICO:
SIGNOS VITALES:
FC: 84 lpm FR: 18 rpm PA: 130/70 mmHg SatO2: 98% T°: 36.7°C

EXAMEN GENERAL:

APRECIACIÓN GENERAL:
Paciente de sexo masculino, joven, despierto, deambulando, sin cánula binasal,
ventilando espontáneamente, sin sonda nasogástrica, ni sonda vesical. Con ABEG, ABEH,
ABEN, colaborador al examen, despierto y orientado en espacio, tiempo y persona con
lenguaje coherente y fluido.
PIEL Y MUCOSAS: Normotérmica, normocrómica, turgencia y elasticidad de acuerdo a
edad, llenado capilar: 2 segundos, tejido celular subcutáneo conservado
 Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y
buena consistencia, color levemente rosadas.
 Sistema Piloso: Color negro distribución uniforme, vello corporal sin
alteraciones.

SISTEMA LINFÁTICO: no se palpan adenomegalias.

REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
Para completar los datos de la enfermedad actual y antecedentes, se hará la revisión
anamnésica ordenada de todos los sistemas y aparatos:

- Generales: AREG, AREN, AREH

- Cabeza: No refiere ninguna molestia.
- Ojos: Pupilas isotónicas/fotorreactivas, niega molestias.
- Oídos: CAE permeable.
- Nariz: Obstrucción nasal.
- Boca: Mucosa oral húmeda.
- Faringe y laringe: No congestivas
- Cuello: simétrico, móvil.
- Aparato respiratorio: refiere dificultad respiratoria
- Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, niega presencia de
patologías.
- Aparato gastrointestinal: No refiere dolor abdominal, ni masas.
- Aparato genito-urinario: No refiere dolor ni ardor al miccionar.
- Neuropsiquiátrico: OTEP, no signos de focalización.
- Aparato locomotor: Movilidad articular conservada.
- Piel y anexos: Normotérmica, no presenta ninguna lesión.
- Sistema linfático: No se palpan adenopatías.

EXAMEN POR REGIONES: (exhaustivo)

▪ CABEZA:

- Cráneo: Normocéfalo, central, cabello de buena implantación, no

protubernacias, no dolor a la palpación, no lesiones traumáticas.

- Ojos: simétricos, conjuntivas palpebrales rosadas. Pupilas centrales, isocóricas,

fotoreactivas. Reflejo de acomodación presente. Movimiento ocular conservado.

- Oídos:
 Pabellones auriculares: Simétricos, buena implantación, medianos, no
presenta lesiones en piel y no hay presencia de dolor a la palpación.
 Conducto Auditivo Externo: Permeable y sin presencia de secreciones.

- Nariz: asimétrica, de base ancha y mediana, movimiento de alas nasales

normales, orificio nasal poco permeable, mucosa nasal imflamada con presencia
de mucosidad transparente, desviación y perforación de tabique nasal,
vellosidades de buena implantación.
 - Boca: labios normales y delgados, mucosa oral húmeda, dentadura completa,
gingiva conservada, lengua conservada
 Faringe: rosada, no congestiva, Amígdalas palatinas normales y rosadas,
paladar blanco rosado sin deformaciones y reflejo nauseoso presente.

- Cuello: simétrico, cilíndrico, tráquea central, no injurgitación yugular, no dolor a

la digitopresión en zona cervical, no circulación colateral, no adenopatías,
tiroides no se palpa.

▪ APARATO RESPIRATORIO: manifiesta dificultad para respirar

- Inspección: tórax simétrico, sin retracciones, respiración abdominal, rítmico y
superficial.
- Palpación: amplexación conservada, vibraciones vocales presentes en ambos
hemitórax.
- Percusión: sonoridad conservada.
- Auscultación: Murmullo vesicular audible en AHT, no ruidos agregados.

▪ APARATO CARDIOVASCULAR:
- Inspección: Choque de punta en el 5º espacio intercostal en la línea medio
clavicular izquierda.
- Palpación: No se palpa choque de punta, ni otros movimientos pulsátiles,
frémitos, ni roces.
- Auscultación: Ruidos Cardiacos ritmicos, de buen tono e intensidad, ro se
auscultan ruidos accesorios, no soplos, no frote pericárdico.
- Pulsos periféricos: presentes, rítmicos y palpables.

▪ ABDOMEN:
- Inspección: plano, simétrico, no presenta circulación colateral.
- Auscultación: RHA presentes, normales en frecuencia e intensidad.
- Percusión: Timpanismo en espacio de Traube y matidez hepático conservada
- Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, no megalias, no presencia de nódulos.

▪ GENITO URINARIO:
- Sistema músculo esquelético: Conservado
- PPL (-) / PRU (-)

▪ SISTEMA NERVIOSO: Conservado

- Conciencia: Lúcido
- ECG: 15ptos.
- Funciones Nerviosas Superiores: Conservado
- Función Motora: conservado
- Sensibilidad: Conservada
- Signos Meníngeos: No signos meningeos, no signos de focalización.
RESUMEN:
Paciente varón de 31 años, con accidente previo hace 9 años en cara, que ingresa por
consultorio externo por presentar hace 1 año aproximadamente molestias en región
nasal, secreción nasal, síntomas de obstrucción nasal como dificultad para respirar e
hiposmia, ronquidos por las noches y en los úlimos meses sangrado al sonarse la nariz.

DATOS BÁSICOS:
- PACIENTE VARÓN
- 31 AÑOS
- INGRESA POR CONSULTORIO EXTERNO

PROBLEMAS DE SALUD:
1. OBSTRUCCIÓN NASAL
2. DIFICULTAD PARA RESPIRAR
3. RINORREA
4. EPISTAXIS
5. HIPOSMIA
6. RONQUIDOS

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA:
1. FRACTURA DE TABIQUE NASAL
2. PERFORACIÓN DE TABIQUE NASAL

PLAN DE TRABAJO:
1. RADIOGRAFÍA
2. EXM PREOPERATORIO
3. CIRUGÍA: SEPTOPLASTÍA NASAL

DISCUSIÓN:
 FRACTURA Y PERFORACIÓN DE TABIQUE NASAL

Introducción:
Bien sea por desarrollo o por traumatismo, la mayoría de las personas presenta un
tabique con pequeñas variaciones, como espolones óseos o pequeñas desviaciones.
Mientras estas variaciones no modifiquen la dinámica de la respiración no deben de
considerarse patológicas.
Las fracturas nasales son los tipos de fracturas maxilofaciales más comunes; sin
embargo, son a menudo no reconocidas y no tratadas en el momento de la lesión. Su
posición central y proyección anterior en la cara predispone a la nariz a la lesión
traumática. Los estudios han demostrado que la mayoría de las fracturas nasales
comprometen el septum, que puede ser un obstáculo para una exitosa reducción.
Las fracturas pueden ser clasificadas como abiertas o cerradas, dependiendo de la
integridad de la mucosa. La pronta identificación y manejo temprano de la lesión es
imprescindible para evitar las posibles complicaciones.
Descartar un hematoma septal es crucial para evitar más daños por compresión a los
tejidos y complicaciones infecciosas peligrosas. Un seguimiento a largo plazo permite al
cirujano evaluar las secuelas tempranas y tardías de las lesiones en el complejo nasal. La
intervención quirúrgica puede ser apropiada en el período post-fractura inmediato o
diferirla si se descubre más tardíamente
Anatomía de Nariz:

 La piel nasal tiene una irrigación abundante y tiende a ser más delgada sobre el
Rhinion y más grueso sobre el Nasión. El grosor de la piel nasal varía entre los
individuos.
 La pirámide nasal se compone de 2 huesos nasales y los procesos frontales de
los maxilares. El espesor de los huesos disminuye hacia la punta de la nariz;
como resultado, la mayoría de las fracturas ocurren en la mitad inferior.
 Los cartílagos laterales superiores forman la bóveda nasal media. Los cartílagos
laterales superiores están unidos hacia arriba a los huesos nasales y hacia abajo
al cartílago cuadrangular del septum medial y a los cartílagos laterales
inferiores (es decir, cartílagos de la punta).
 Los cartílagos sesamoideos son menos importantes y se encuentran en la capa
de grasa entre los cartílagos laterales inferiores y el orificio piriforme.
 El septum nasal tiene un componente cartilaginoso y óseo que está cubierto
con mucopericondrio y mucoperiostio, de la que el cartílago y el hueso reciben
su irrigación. La interrupción de la aposición del pericondrio al cartílago (como
con un hematoma septal) puede interrumpir la irrigación y llevar a la resorción
del cartílago septal, y posiblemente, posterior deformidad en silla de montar.
PERFORACIÓN SEPTAL:
La perforación septal corresponde a la comunicación entre ambas fosas nasales por un
defecto del tabique nasal. Si bien la mayoría son asintomáticas, pueden presentarse
como una rinitis costrosa, obstrucción nasal, epistaxis recidivante o sibilancias nasales.
Su origen es predominantemente iatrogénico o idiopático, no obstante pueden
presentar diversas etiologías. Es necesario determinar esto para resolver la necesidad
de cirugía y definir la técnica quirúrgica más adecuada.
ETIOLOGÍA:
CLÍNICA:
95% de las perforaciones del tabique se producen en la parte cartilaginosa de la nariz.
Debido a que este se encuentra en la parte anterior del tabique nasal, es más fácil
traumatizarlo y que se vea afectado por las drogas. En contraste con el hueso, el
cartílago no tiene su propio suministro de sangre por lo que es más susceptible a las
lesiones, infecciones y enfermedades. Los agujeros pequeños son generalmente
asintomáticos y pueden ser un hallazgo inesperado a través de un examen médico como
es la videoendoscopia nasal. Las perforaciones pequeñas también pueden causar un
sonido, como un silbido durante la inspiración que puede ser molesto para la persona.
Los bordes del agujero pueden ser frágil y causar sangrado nasal frecuente (también
conocido como epistaxis). Las perforaciones mayores pueden causar la formación de
costras, obstrucción nasal, secreciónes y mal olor de la nariz. Perforaciones del tabique
que interfieren con el apoyo estructural de la nariz puede causar cambios en la forma
nasal, colapso y "nariz en silla de montar"
TRATAMIENTO:
Las perforaciones del tabique que no causan problemas pueden ser controladas por el
especialista. Puede ser prudente para asegurar una buena higiene nasal (aerosoles
nasales salinos, humidificadores de aire), especialmente durante la temporada de
invierno seco. Para las perforaciones que causan producen síntomas, el tratamiento
médico puede representar una opción a considerar. En primer lugar, tratar de resolver
la etiología si la hay (es decir, dejar medicamentos, las drogas, la manipulación de la
zona, etc). La nariz debe ser mantenida húmeda en todo momento. Esto se vuelve más
importante durante la temporada seca (invierno). Sprays nasales con solución salina
deben utilizarse con frecuencia. Además, la vaselina es útil para ablandar las costras
nasales y proporcionar una mayor duración capa de protección sobre los bordes frágiles.
Las infecciones bacterianas pueden contribuir a la formación de costras nasales y olores
(rinitis atrófica). Los ungüentos antibióticos por lo tanto pueden ser útiles en el
tratamiento de estas infecciones.
CIRUGÍA:
Si el paciente desea la corrección permanente y los factores que la causan son
eliminados, la reparación quirúrgica se pueden discutir. En general, el cierre de
pequeñas perforaciones es más sencillo . Perforaciones grandes dificilmente se logran
cerrar pero se reducen considerablemente de tamaño. Las técnicas de reparación
requieren el uso de colgajos de mucosa. Varias técnicas han sido descritas. Pequeñas
perforaciones pueden ser reparadas con colgajos movilizados en el tabique intacto y
avanzados con el fin de cubrir el agujero. Mejores resultados se alcanzan habitualmente
cuando esta cobertura se realiza en ambos lados del tabique. Para perforación de mayor
tamaño, una combinación de los colgajos de avance del tabique y los colgajos de otros
tejidos pueden ser más beneficiosas. Una reparación por etapas puede ser necesaria. A
veces, el cierre completo nunca puede ser alcanzado.
SEPTOPLASTÍA:
En el caso del paciente descrito, este presentaba una perforación septal nasal como
producto de una complicación post fractura nasal. Por el tiempo transcurrido de
aproximadamente 9 años, el paciente ha ido a manifestando otras molestias, así como
deformidad nasal.
En él se planteó realizar una septoplastía, que consiste en la corrección quirúrgica de la
desviación del tabique nasal, en donde se repone el material cartilaginoso u óseo
desviado o perforado, pero sin modificar la apariencia externa de la nariz.
Los objetivos de esta cirugía son:
1. Reconstruir las estructuras nasales cuyas deformidades crean o contribuyen a
crear la sintomatología obstructiva.
2. Preservar las membranas, los nervios y las arterias para evitar atrofias.
3. Reestructurar la función, mejorando las presiones intranasales.
4. Prevenir las perforaciones, la nariz en silla de montar, el septum flácido y la
retracción de la columella.
Las indicaciones de este cirugía son las siguientes:

- Acceso , movilización o remoción de alteraciones del borde caudal del septum.

- Modificación de la longitud del septum (rotación de la punta).
- Acceso y corrección de deformidades de las alas y el cuerpo de la premaxila.
- Acceso y corrección de deformidades de la espinal nasal anterior.
- Acceso y corrección de deformidades del piso de la apertura piriforme.
- Acceso y exposición de todas las estructuras septales anormales en narices
traumatizadas
- Abordaje y reparación de perforaciones del septum.
- Acceso y tratamiento de hematomas y abscesos septales.
- Cirugía septal en niños.
- Cirugía combinada del septum y pirámide nasal externa.
- Abordaje de impactaciones inferiores.
- Vía de realización de osteotomías medias intraseptales.
- Atresia de coanas.
- Tratamiento de epistaxis.
- Acceso para implantación de tejidos en rinitis atrófica.
- Redistribución de la mucosa nasal en procedimientos de tratamiento de exceso de
dorso (Push down y Let down)
- Inspección y corrección intraseptal de fracturas y dislocaciones septales recientes.
- Acceso a la cirugía de columella ancha y retraída.
- Abordaje transeptal del seno esfenoidal, silla turca y regiones paraselares.
PROCEDIMIENTO:

1. ANESTESIA LOCAL:
Transoperatorio y elimina los reflejos de origen nasal.
Infiltración :
- N. Supratroclear.
- N. Infratroclear.
- N. Nasal Externo.
- N. Infraorbitario.
- N. Nasopalatino.
-
2. Hidrodisección, exposición del borde caudal con pinza de columella,
hemitransfixión.

3. Identificación del pericondrio septal.

4. Disección del mucopericondrio septal.
5. Conformación de tuneles.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Artal R, Urpegui A, Alfonso JI, Vallés H. Utilidad del botón septal y nivel de satisfacción
obtenido en los pacientes con perforaciones del septum: Nuestra experiencia. Rev
Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2011; 71: 145-54.
2. Thomassin JM, Dessi P, Forman C, Danvin JB, Bailhache A. Cirugía de las perforaciones
septales. EMC - Cirugía Otorrinolaringológica y Cervicofacial 2009; 10(1): 1-14.
3. Thomassin JM, Dessi P, Forman C, Danvin JB, Bailhache A. Cirugía de las perforaciones
septales. EMC - Cirugía Otorrinolaringológica y Cervicofacial 2009; 10(1): 1-14.
4. Armas K, Armas B, Segura L, Márquez J, Armas K. Materiales de sutura quirúrgico. AMC
[revista en la Internet]. 2009 Oct [citado 2018 jul 9]; 13(5). Disponible en: http://scielo.sld.
cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025- 02552009000500011&lng=es.