CAPÍTULO anestésicos-que inhiben

dieciséis transitoriamente sensorial, motor,

-Continúa en la página siguiente o función nerviosa autónoma, o una
combinación
Página 2 de estas funciones, cuando se
264 inyectan las drogas o
SECCIÓN II Farmacología clínica aplicado cerca del tejido
Verdaderas reacciones de neural. Este capítulo presenta el
hipersensibilidad al local mecanismo de acción, relación
agentes anestésicos, a diferencia de estructura-actividad-
toxicidad sistémica causada por naves y farmacología clínica de
plasma excesivo anestesia local
concentración: son poco drogas. Los anes regionales más
comunes. Ésteres comúnmente usados
parecen ser más propensos a inducir técnicas terapéuticas se presentan en
una verdadera alergia la Sección IV (ver
reacción (debido a anticuerpos IgG Capítulos 45 y 46).
o IgE) especialmente si son MECANISMOS DE LOCAL
derivados (p. ej., procaína ACCIÓN ANESTÉSICA
o benzocaína) Las neuronas (y todas las demás
de ácido p- aminobenzoico, un células vivas) mantienen un
alergeno conocido. descanso
12 potencial de membrana de -60 a -70
La toxicidad cardiovascular mayor mV por actividad
generalmente requiere transporte y difusión pasiva de
aproximadamente tres veces el iones. El electro-
anestésico local concentración en bomba de sodio y potasio génica y
sangre como la requerida para que consume energía
producir convulsiones (Na -K -ATPase)
+ + acopla el
Inyección intravascular no transporte de tres
intencional de bupivacaína durante iones de sodio (Na) fuera de la celda
la anestesia regional puede producir por cada dos potas-
toxicidad cardiovascular severa, Sium (K) iones se mueve hacia la
incluida la depresión ventricular celda. Esto crea una
izquierda, bloqueo cardíaco desequilibrio iónico (gradiente de
auriculoventricular y vida concentración) que
arritmias amenazantes como favorece el movimiento de iones K
ventricular taquicardia y fibrilación. desde un intracelular
10 a una ubicación extracelular, y el
11 movimiento de Na
Anestesia y analgesia local y iones en la dirección opuesta. La
regional membrana celular es
las técnicas dependen de un grupo normalmente mucho más
de drogas locales "permeable" a los iones de K que a
Na
iones, por lo que un exceso relativo
de iones con carga negativa
(aniones) se acumula
intracelularmente. Estas cuentas
Continuado-
para la diferencia de potencial de
reposo negativo (-70 mV
polarización).
A diferencia de la mayoría de otros
tipos de tejido, células excitables
(p. ej., neuronas o miocitos
cardíacos) tienen la capacidad
de generar potenciales de
acción . Membrana-
canales de Na vinculados y de
voltaje en periféricos
Los axones nerviosos pueden
producir y transmitir la membrana
despolarizaciones siguientes
químicas, mecánicas o
estímulos eléctricos. Cuando un
estímulo es suficiente para
despolarizar un parche de
membrana, la señal puede ser
transmitido como una ola de
despolarización a lo largo de la
membrana nerviosa (un
impulso). Activación de voltios-
los canales de Na dependientes de la
edad causan una muy breve
(aproximadamente
1 mseg) cambio en la conformación
del canal,
permitiendo un influjo de iones de
Na y generando un potencial de
acción ( Figura 16-1 ). El aumento
en Na la permeabilidad causa la
despolarización temporal de la
potencial de membrana a +35
mV. La corriente de Na es breve y
finaliza por inactivación de voltaje
canales de Na cerrados, que no
conducen iones de Na.
Posteriormente, la membrana
vuelve a su descanso
potencial. Los gradientes de
concentración basales son
mantenido por la bomba de sodio-
potasio, y
solo un número minúsculo de iones
pasan al
célula durante un potencial de
acción.
Los canales de Na son proteínas
unidas a la membrana
que se componen de una gran
subunidad α,
a través del cual pasan los iones de
Na, y uno o dos más pequeños
subunidades β Los canales de Na
controlados por voltaje existen en
(en
menos) tres estados: descanso (no
conductivo), abierto
1
Página 3
CAPÍTULO 16 Anestésicos
locales
265
Figura 16-1 Acción de la fibra
del compuesto Aα, Aδ y C
potenciales registrados después de
la estimulación supramáxima
un nervio ciático de rata. Tenga en
cuenta la escala de tiempo diferente
de la
grabaciones. En los nervios
periféricos, las fibras Aδ y C tienen
velocidades de conducción mucho
más lentas, y su compuesto
los potenciales de acción son más
largos y de menor amplitud
cuando se compara con los de las
fibras Aα. (Reproducido,
con permiso, de Butterworth JF 4th,
Strichartz GR: The alpha
Agonistas 2-adrenérgicos clonidina
y guanfacina producen tónico y
bloque fásico de conducción en Canales Na, previniendo la
fibras del nervio ciático de activación del canal y
rata. Anesth Analg inhibir la afluencia de Na asociada
1993; 76: 295). con la membrana
Aδ despolarización. Anestesia local
Aα ligada a Na chan-
do nels no altera el potencial de
20 ms membrana en reposo.
40 μ Con el aumento de las
v concentraciones de anestésicos
2 ms locales,
400 μ aumento de la fracción de los
v canales de Na en los miembros
Descansando La brana se une a una molécula
Descansando anestésica local y no puede
Anestesia local conducir iones de Na. Como
Na + consecuencia, el impulso
Anestesia local la reducción de la duction, la tasa de
Activado aumento y la magnitud
(abierto) de la disminución del potencial de
Activado acción, y el umbral
(abierto) para la excitación y la conducción
Inactivado de impulso aumenta
Normal progresivamente Con la suficiente
Inactivado concentración de anestésico local
FIGURA 16 2 Canales de sodio (Na) centraciones y con una fracción
controlados por voltaje
suficiente de locales
existen en (al menos) tres estados:
canales de Na unidos a la anestesia,
descanso, activado (abierto),
un potencial de acción
e inactivado Tenga en cuenta que
ya no se puede generar y la
los anestésicos locales se unen y
propagación de impulso
inhibir el canal de Na controlado por
es abolido Los anestésicos locales
voltaje de un sitio que no es
tienen una mayor afinidad
directamente accesible desde el
para el canal en estado abierto o
exterior de la celda, interfiriendo
inactivo
con
que en el estado de
la gran afluencia pasajera de Na
reposo. Anestesia local vinculante
asociada a la membrana
para
despolarización.
canales abiertos o inactivados, o
(conducción), e inactivado (no
ambos, se ve facilitado
conductor)
por despolarización. La fracción de
( Figura 16-2 ). Los anestésicos
canales de Na que
locales se unen a un específico
haber atado un anestésico local
región de la subunidad α e inhibe la
aumenta con frecuencia
compuerta de voltaje
despolarización quent (por ejemplo,
durante trenes de impulsos).
Este fenómeno se denomina bloque
dependiente del uso .
Dicho de otra manera, la inhibición
de la anestesia local es a la vez
voltaje y frecuencia dependientes, y
es mayor
cuando las fibras nerviosas están
disparando rápidamente que con
poca frecuencia
despolarizaciones quest
Los anestésicos locales también
pueden unirse e inhibir
calcio (Ca), K, potencial receptor
transitorio
Página 4
266
SECCIÓN II Farmacología clínica
fibras mielínicas más grandes. En
nervios espinales anestesia local
inhibición ática (y falla de
conducción) en general
sigue la secuencia autonómica>
sensorial> motora,
pero en estado estacionario si la
anestesia sensorial está presente
todo
las fibras están inhibidas.
ESTRUCTURA ACTIVIDAD
RELACIONES
Los anestésicos locales consisten en
un grupo lipófilo (usu-
un anillo aromático de benceno)
separado de un
grupo hidrófilo (generalmente una
amina terciaria) por un
cadena intermedia que incluye un
éster o amida
enlace. Articaine, el anes local más
popular-
Terapia dental en varios países
europeos,
es una amida pero contiene un anillo
de tiofeno en vez
que un anillo de benceno. Los
anestésicos locales son débiles
bases que generalmente tienen una
carga positiva en el
grupo de amina terciaria a pH
fisiológico. La naturaleza
de la cadena intermedia es la base de
la clasificación
catión de anestésicos locales como
ésteres o amidas
( Tabla 16-2 ). Propiedades
fisicoquímicas del local
anestésicos dependen de las
sustituciones en el aro-
anillo matemático, el tipo de enlace
en el intermedio
vanilloid 1 (TRPV1), y muchos
otros canales y
receptores. Por el contrario, otras
clases de drogas, la mayoría
notablemente antidepresivos
tricíclicos (amitriptilina),
meperidina, anestésicos volátiles,
bloqueo del canal de Ca
y la ketamina también pueden
inhibir los canales de Na.
La tetrodotoxina es un veneno que
se une específicamente a Na
canales pero en un sitio en el
exterior del plasma
membrana. Estudios humanos están
en curso con
toxinas similares para determinar si
podrían
proporcionar una analgesia efectiva
y prolongada después del
tratamiento local
infiltración.
Sensibilidad de las fibras nerviosas
a la inhibición por parte del
los anestésicos están determinados
por el diámetro axonal,
mielinización y otros factores Sí
anatómicos y fisiológicos Aγ
factores. La Tabla 16-1 enumera Motor eferente (eje muscular)
los más comúnmente utilizados 3-6
clasificación de fibras nerviosas. Al 15-30
comparar el nervio Sí
fibras del mismo tipo, diámetro Aδ
pequeño aumenta Dolor
sensibilidad a los anestésicos Temperatura
locales. Por lo tanto, más grande, Toque
más rápido 2-5
Las fibras Aα son menos sensibles a 12-30
los anestésicos locales Sí
que las fibras Aδ más pequeñas y de segundo
conducción más lenta, y Fibras autonómicas preganglionares
las fibras amielínicas más grandes <3
son menos sensibles que 3-14
fibras menos amielinadas. Por otra Algunos
parte, do
pequeñas fibras C amielínicas son Espina dorsal
relativamente resistentes Dolor
a la inhibición por anestésicos Temperatura
locales en comparación con 0.4-1.2
2 0.5-2
CUADRO 16 1 Clasificación de fibra No
nerviosa. 1 do
Tipo de fibra Simpático
Modalidad servida Fibras simpáticas posganglionares
Diámetro (mm) 0.3-1.3
Conducción (m / s) 0.7-2.3
Myelinated? No
Aα 1 Un sistema numérico alternativo a veces se usa para clasificar las fibras
sensoriales.
Motor eferente
12-20
Página 5
70-120
Sí CAPÍTULO 16 Anestésicos
Aα locales
Propiocepción 267
12-20 TABLA 16 2 Propiedades
fisicoquímicas de los anestésicos locales.
70-120 Genérico
Sí (Propiedad)
Aβ Estructura
Toque, presión Solubilidad lipídica relativa de
5-12 Anestésico local sin cambios
30-70
pK a H
Proteína norte
Unión (%) H
Amides O
Bupivacaína 0.4
(Marcaína, 8.0
Sensorcaine) 53
O Ropivacaína
* (Naropin)
norte norte
norte H
H O
8 norte
8.2 *
96 2.5
Etidocaína 8.2
(Duranest) 94
norte ( continuación )
norte
H Página 6
O 268
dieciséis SECCIÓN II Farmacología clínica
8.1 TABLA 16 2 Propiedades
94 fisicoquímicas de los anestésicos
Lidocaína locales. (continuado)
(Xylocaine) Genérico
norte (Propiedad)
H Estructura
norte Solubilidad lipídica relativa de
O Anestésico local sin cambios
1 pK a

8.2 Proteína
64 Unión (%)
Mepivacaína Ésteres
(Carbocaína) Cloroprocaína
norte (Nesacaine)
norte O
H norte
O O
0.3 Cl
7.9 H N
2

78 2.3
Prilocaine 9.1
(Citanest) NA 1

norte Cocaína
O molécula parental (compare
CH 3 tetracaína con procaína o
O bupivacaína a mepivacaína). No hay
O medida-
O de la potencia del anestésico local
norte que es análoga a
H C
3 la concentración alveolar mínima
N/A (MAC) de inhalación
8.7 anestésicos lationales. La
91 concentración mínima de
Procaína anestésico local que bloqueará el
(Novocaína) impulso nervioso
H N
2 la conducción se ve afectada por
norte varios factores, que incluyen
O tamaño de fibra, tipo y
O mielinización; pH (pH ácido
0.3 antagoniza el bloqueo); frecuencia
9.1 de estimulación nerviosa;
N/A y concentraciones de electrolitos
Tetracaína (hipocalemia y
(Pontocaine) hipercalcemia antagonizar
norte bloqueo).
H El inicio de la acción anestésica
O local depende de
norte muchos factores, incluida la
O solubilidad de los lípidos y
12 la concentración relativa de los
8.6 lípidos no ionizados
76 forma soluble (B) y la forma soluble
* Atomo de carbono responsable del en agua ionizada
isomerismo óptico. (BH ), expresado por el p K . El
+ a

1 NA, no disponible. p K es el pH en
a

cadena, y los grupos alquilo unidos que la fracción de droga ionizada y

a la amina no ionizada es
nitrógeno. igual. Menos potentes, menos
3 agentes liposolubles en general
La potencia se correlaciona con la 4
solubilidad del octanol,
que a su vez refleja la capacidad del Página 7
local CAPÍTULO 16 Anestésicos
molécula anestésica para impregnar locales
las membranas lipídicas. 269
La potencia se incrementa al agregar de la solución anestésica local ácida,
grandes grupos alquilo a un pero los datos son
carente. Algunos investigadores han
encontrado que la alcalinidad
zación de soluciones anestésicas
locales (particularmente
preparado comercialmente, que
contiene epinefrina
unos) mediante la adición de
bicarbonato de sodio (por ejemplo,
1 ml de bicarbonato de sodio al
8,4% por cada 10 ml
anestésico) acelera el inicio y
mejora la
calidad del bloque al aumentar la
cantidad de
base libre
disponible. Curiosamente, la
alcalinización también
disminuye el dolor durante la
infiltración subcutánea.
5 para la anestesia quirúrgica casi
La duración de la acción se
correlaciona con la potencia
y solubilidad en lípidos. Local
altamente soluble en lípidos
anestésicos tienen una duración de
acción más prolongada,
tal vez porque difunden más
lentamente de una
ambiente rico en lípidos al torrente
sanguíneo acuoso.
La solubilidad en lípidos de los
anestésicos locales está
correlacionada
con unión a proteínas
plasmáticas. Los anestésicos locales
son
principalmente vinculado por
α glicoproteína ácida y, en menor
1 La mayoría de las membranas
medida de la albúmina. Sistemas de
liberación sostenida usando
encapsulación liposomal o barrera mínima para el
microesferas para
La anestesia local puede prolongar
significativamente
su duración de acción, pero estos
enfoques son
aún no se está utilizando para la
anestesia prolongada en el
forma en que la morfina epidural de
duración extendida es
se usa para un solo disparo, epidural
prolongada
analgesia.
Bloque diferencial de sensorial en
lugar de motor
la función sería
deseable. Desafortunadamente, solo
bupivacaína y ropivacaína
muestran algunos selectivamente
(principalmente durante el inicio y
el desplazamiento del bloque) para
nervios sory; sin embargo, las
concentraciones requeridas
siempre resultan en algunos
bloqueo motor.
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Farmacocinética
6
En anestesia regional los anestésicos
locales son
típicamente inyectado o aplicado
muy cerca de su
sitio de acción previsto; así su
farmacocinética
Los perfiles son determinantes
mucho más importantes de
eliminación y toxicidad que de su
clínica deseada
efecto.
A. Absorción
mucosas (p. Ej., Conjuntiva ocular,
mucosa traqueal) proporcionan una
tener un inicio más rápido que más
potente, más lipídico
agentes solubles
Anestésicos locales con K K más
una
cercana a la fisioterapia
pH fisiológico tendrá (a pH
fisiológico)
mayor fracción de base no ionizada
que más leída
ily penetra la membrana de la célula
nerviosa, generalmente
facilitando un inicio de acción más
rápido. Es el
forma soluble en lípidos que se
difunde más fácilmente a través de
la cubierta neural (epineurium) y
pasa a través de
la membrana
nerviosa. Curiosamente, una vez
que el anes local-
molécula ática gana acceso al lado
citoplásmico
del canal de Na, es el catión cargado
(más bien
que la base no ionizada) que se une
más ávidamente
el canal de Na Por ejemplo, el
p K de lidocaína
a quence,
excede el pH fisiológico. Por lo
tanto, a pH fisiológico
(7.40) más de la mitad de la
lidocaína existirá como
forma de catión cargado (BH ). +
A menudo se afirma que el inicio de
la acción de los locales
los anestésicos se correlacionan
directamente con p K . Este asser-
a la base extracelular-
la información no es compatible con
los datos reales; de hecho, el agente
de inicio más rápido (2-
chloroprocaine) tiene el mayor
p K de todos los agentes utilizados
a infectados) tejidos. Taquifilaxis: la
clínicamente. Otros factores, tales
como facilidad de difusión a través
del tejido conectivo, puede
afectar el inicio de la acción en
vivo. Por otra parte, no
todos los anestésicos locales existen
en una forma cargada (por ejemplo,
benzocaína).
La importancia de los procesos
ionizados y no ionizantes
formas incautadas tiene muchas
implicaciones clínicas, al menos
para esos agentes que existen en
ambas formas. Local
soluciones anestésicas se preparan
comercialmente
como sales hidrocloruro solubles en
agua (pH 6-7).
Porque la epinefrina es inestable en
ambientes alcalinos
ron, formulados comercialmente,
epinefrina
que contienen soluciones de
anestésico local en general
más ácido (pH 4-5) que el "plano"
comparable
soluciones que carecen de
epinefrina. Como una consecuencia
directa
estos epineflos
comercialmente formulados
Las preparaciones que contienen
hierro pueden tener una menor
concentración de base libre y un
inicio más lento que
cuando el clínico agrega la
epinefrina a
el tiempo de uso. Del mismo modo,
la relación de tocatión disminuye y
el inicio se retrasa
cuando los anestésicos locales se
inyectan en ácido (por ejemplo,
disminución
eficacia de dosis repetidas, podría
ser en parte
explicado por el consumo eventual
del local
capacidad de tamponamiento
extracelular mediante inyecciones
repetidas
Página 8
270
SECCIÓN II Farmacología clínica
también puede aumentar la
analgesia a través de la activación de
alpha 2-adrenérgicos.
3. Agente anestésico local: más
local soluble en lípidos
los anestésicos altamente ligados a
los tejidos también son
más lentamente absorbido. Los
agentes también varían en su
propiedades vasodilatadoras
intrínsecas
B. Distribución
La distribución depende de la
captación de órganos, que es
determinado por los siguientes
factores.
1. Perfusión tisular: órganos muy
perfundidos
(cerebro, pulmón, hígado, riñón y
corazón) son responsables
sible para la captación rápida inicial
(fase α), que
seguido de una redistribución más
lenta (fase β) para
tejidos moderadamente perfundidos
(músculo e intestino). En
en particular, el pulmón extrae
cantidades significativas de
anestesia local; en consecuencia, el
umbral para el sistema
toxicidad tóxica implica dosis
mucho más bajas siguientes
inyecciones arteriales que las
inyecciones venosas (y niños
Los dren con cortocircuitos de
derecha a izquierda son más
susceptibles
a los efectos secundarios tóxicos de
la lidocaína inyectada como
antiarrítmico
agente rítmico).
2. Coeficiente de partición tisular
/ sangre - Aumento
la solubilidad de los lípidos está
asociada a un mayor
tein unión y también una mayor
absorción de tejido de un
compartimiento acuoso.
3. Masa de tejido: el músculo
proporciona la mayor reserva
voir para la distribución de agentes
anestésicos locales en el
torrente sanguíneo debido a su gran
masa.
C. Biotransformación y excreción
La biotransformación y la excreción
de anestesia local
Las teorías se definen por su
estructura química.
8
1. Ésteres: los anestésicos locales
Ester son predominantes
metabolizado inminentemente por
pseudocolinesterasa
(colinesterasa plasmática o
butirilcolinesterasa).
La hidrólisis de éster es muy rápida,
y la hidrosoluble
metabolitos se excretan en la
orina. Procaína y
la benzocaína se metaboliza
a p- aminobenzoico
ácido (PABA), que se ha asociado
con rare
reacciones anafilácticas. Pacientes
con genéticamente
pseudocolinesterasa anormal
teóricamente
estar en mayor riesgo de efectos
secundarios tóxicos, como metabo-
El lismo es más lento, pero la
evidencia clínica de esto es
carente. El líquido cefalorraquídeo
carece de enzimas esterasas,
por lo que la terminación de la
acción de inyección intratecal
los anestésicos locales de éster, por
ejemplo, tetracaína, dependen de
penetración anestésica, que conduce
a un inicio rápido de
acción. La piel intacta, por otro lado,
requiere una
alta concentración de anestésico
local soluble en lípidos
base para asegurar la penetración y
la analgesia. EMLA
crema consiste en una mezcla 1: 1 de
lidocaína al 5%
y bases de prilocaína al 5% en una
emulsión de aceite en agua
sion. La analgesia dérmica es
suficiente para comenzar un
La vía intravenosa requiere un
tiempo de contacto de al menos
1 h bajo un vendaje
oclusivo. Profundidad de
penetración
ción (generalmente 3-5 mm),
duración de la acción (generalmente
1-2 h), y la cantidad de fármaco
absorbido depende de
tiempo de aplicación, flujo
sanguíneo dérmico, espesor de
queratina
ness, y la dosis total
administrada. Por lo general, 1-2 g
de crema se aplica por 10 cm área 2
de la piel, con una
área máxima de aplicación de 2000
cm en un adulto
2 la concentración máxima de
(100 cm en niños que pesen menos
2 anestésico local en la sangre,
de 10 kg). División-
cosecha de injerto de piel de
espesor, eliminación de láser de
Las manchas de Portwine, la
litotricia y la circuncisión
sido realizado con éxito con crema
EMLA.
Los efectos secundarios incluyen
blanqueamiento de la piel, eritema,
y edema. La crema EMLA no debe
usarse en
membranas mucosas, piel rota,
bebés más jóvenes
de 1 mes de edad, o pacientes con
predisposición a
a la metahemoglobinemia (ver
Biotransformación
y Excreción, abajo).
Absorción sistémica de anestesia
local inyectada
las terapias dependen del flujo
sanguíneo , que se determina
por los siguientes factores.
7
1. Sitio de inyección: la tasa de
sistémica
la absorción está relacionada con la
vascularización de la
sitio de inyección: intravenoso (o
intraarterial)>
traqueal> intercostal> paracervical>
epidural>
plexo braquial> ciático>
subcutáneo.
2. Presencia de vasoconstrictores
- Adición de epítopos
nefrina, o menos comúnmente,
fenilefrina
causa vasoconstricción en el sitio de
administración.
La consiguiente disminución de la
absorción reduce
facilita la captación neuronal,
mejora la calidad
de analgesia, prolonga la duración
de la acción,
y limita los efectos secundarios
tóxicos. Vasoconstrictores tienen
efectos más pronunciados en la lista de otros factores En otras
actuación más corta que palabras, tablas de
agentes de acción más portado dosis máximas seguras son
prolongada. Por ejemplo, adición de casi absurdas.
epi- Mezclas de anestésicos locales
la nefrina a la lidocaína deben considerarse
generalmente extiende la duración tener efectos tóxicos aditivos; por lo
de anestesia en al menos un 50%, tanto, una solución
pero la epinefrina tiene que contiene el 50% de la dosis
poco o ningún efecto sobre la tóxica de lidocaína y
duración de la bupivacaína 50% de la dosis tóxica de
Bloques nerviosos bupivacaína si se inyecta por
periféricos. Epinefrina y clonidina un accidente por vía intravenosa
producirá efectos tóxicos.
Página 9 A. Neurológico
CAPÍTULO 16 Anestésicos 9
locales El sistema nervioso central es
271 vulnerable a
potenciales en las neuronas de todo toxicidad anestésica local y es el
el cuerpo también sitio de
como generación de impulso y signos de monitorización del
conducción en el corazón, aumento de las concentraciones
no es sorprendente que los sanguíneas en
anestésicos locales en alta cir- pacientes despiertos. Los primeros
concentraciones circulantes podrían síntomas incluyen circumoral
tener la propensión entumecimiento, parestesia de la
para la toxicidad sistémica. Aunque lengua, mareos, tinnitus,
los efectos del sistema de órganos y visión borrosa. Los signos
se discuten para estas drogas como excitantes incluyen inquieto
grupo, individuo ness, agitación, nerviosismo,
las drogas difieren garrulousness, y una
La potencia en la mayoría de los sensación de "muerte inminente".
efectos secundarios tóxicos se Músculo crispando su ...
correlaciona con después de la aparición de
potencia en los bloqueos convulsiones tónico-clónicas. Aún
nerviosos. Las dosis máximas más alto
seguras son las concentraciones sanguíneas
enumerados en la Tabla 16-3 , pero pueden producir nervios centrales
se debe reconocer que depresión del sistema (p. ej., coma y
la dosis máxima segura depende del paro respiratorio).
paciente, el Se cree que las reacciones
bloqueo nervioso específico, la tasa excitadoras son el resultado
de inyección y un largo del bloqueo selectivo de las vías
inhibitorias. Potente,
los anestésicos locales altamente
solubles en lípidos producen
zures a concentraciones sanguíneas
más bajas que las menos potentes
agentes. Las benzodiazepinas y la
hiperventilación aumentan
el umbral de las convulsiones
inducidas por anestésicos locales.
Tanto la acidosis respiratoria como
metabólica reducen la
umbral de convulsión Propofol (0.5-
2 mg / kg) rápidamente
y termina de manera confiable la
actividad convulsiva (como lo hacen
los
dosis parábolas de benzodiazepinas
o barbitúricos).
Mantener una vía aérea transparente
con ventilación adecuada
y la oxigenación es de importancia
clave.
Los anestésicos locales infundidos
tienen una variedad de
comportamiento. Anestésicos
locales administrados
sistémicamente
como la lidocaína (1.5 mg / kg)
puede disminuir
su redistribución en el torrente
sanguíneo, como lo hace
para todos los otros bloqueos
nerviosos. A diferencia de otros
anestésicos éster, la cocaína se
metaboliza parcialmente
(N-metilación e hidrólisis del éster)
en el hígado
y parcialmente excretado sin
cambios en la orina.
2. Amidas: los anestésicos locales
de amida son metaboya
lized (N-dealquilación e sanos se desarrollen médicamente
hidroxilación) por micro-
somal P-450 enzimas en el
hígado. La tasa de amida
metabolismo depende del agente
específico (prilo
caine> lidocaine> mepivacaine>
ropivacaine>
bupivacaína) pero en general es
consistentemente más lento que
hidrólisis de éster de anestésicos
locales de éster. Disminuye
en la función hepática (p. ej., cirrosis
hepática) o hepática
flujo sanguíneo (p. ej., insuficiencia
cardíaca congestiva, bloqueadores β
o
H bloqueadores
2 receptores)
reducirá la tasa metabólica
y potencialmente predisponen a los
pacientes a tener una mayor
concentraciones sanguíneas y un
mayor riesgo de sistémica
toxicidad. Muy poco anestésico
local no metabolizado
es excretado por los riñones, aunque
es soluble en agua
metabolitos dependen del
aclaramiento renal.
La prilocaína es el único anestésico
local que es
metabolizado a o -toluidina, que
produce
hemoglobinemia de una manera
dependiente de la dosis.
La enseñanza clásica era que un
mínimo definido
dosis de prilocaína fue necesaria
para producir
metahemoglobinemia importante y
significativa (en el rango
de 10 mg / kg); sin embargo,
estudios recientes han demostrado
que los pacientes más jóvenes y
metahemoglobinemia importante
después de dosis más bajas de
prilocaína (y en dosis más bajas que
las necesarias en personas mayores,
pacientes más enfermos). Prilocaine Los anestésicos locales inhiben
generalmente no se usa para temporalmente el neuro-
anestesia epidural durante el parto o función nal. En el pasado,
en dosis mayores inyección involuntaria
en pacientes con reserva de grandes volúmenes de
cardiopulmonar limitada. cloroprocaína en el
Benzocaína, un ingrediente espacio aracnoideo (durante
común en tópicos intentos de epidural
aerosoles anestésicos locales, anestesia), produjo anestesia
también pueden causar peligro- espinal total
niveles elevados de e hipotensión marcada, y causó
metahemoglobinemia . Por esta prolongada
razón, flujo de sangre y atenuar el aumento
hijo, muchos hospitales ya no de intracraneal
permiten benzocaína presión que puede acompañar a la
rociar durante los procedimientos intubación en pacientes
endoscópicos. Tratamiento de con disminución del cumplimiento
la metahemoglobinemia intracraneal Infusiones
médicamente importante incluye de lidocaína y procaína se han
azul de metileno intravenoso (1-2 utilizado para suplir
mg / kg de un 1%) técnicas de anestesia general
solución durante 5 min). El azul de pleural, ya que son
metileno reduce la capaz de reducir el MAC de los
hemoglobina (Fe ) a hemoglobina
3+ anestésicos volátiles
(Fe ).
2+ hasta en un 40%. Las infusiones de
Efectos en los sistemas de órganos lidocaína inhiben la inflamación
Debido a la inhibición de los canales mación y reducir el dolor
de Na controlados por voltaje postoperatorio. Lido infundido
de los anestésicos locales caine reduce los requisitos
circulantes podrían afectar la acción postoperatorios de opioides
suficiente para reducir la duración
Página 10 de la estadía después del cáncer
272 colorrectal
SECCIÓN II Farmacología clínica o abrir la cirugía de próstata.
La cocaína estimula el sistema TABLA 16 3 Uso clínico de agentes
anestésicos locales.
nervioso central
y en dosis moderadas generalmente Agente
causa una sensación de Técnicas
euforia. Una sobredosis es Concentraciones
anunciada por inquietud, Disponible
vómitos, temblores, convulsiones, Máximo
arritmias, respiración Dosis (mg / kg)
fracaso de la escuela y paro Duración típica
cardíaco. de Bloques Nerviosos 1

Ésteres
Benzocaína bloqueo nervioso, espinal
Tópico 2 1%, 1.5%, 2%, 3%
20% 4.5
NA 3 7 (con epinefrina)
N/A Medio
Cloroprocaína Epidural, Prilocaine
infiltración, periférica EMLA (tópico), epidural,
bloqueo del nervio, columna 4 intravenosa regional (fuera
1%, 2%, 3% Norteamérica)
12 0.5%, 2%, 3%, 4%
Corto 8
Cocaína Medio
Actual Ropivacaína
4%, 10% Epidural, espinal, infiltración,
3 bloqueo del nervio periférico
N/A 0.2%, 0.5%, 0.75%, 1%
Procaína 3
Espinal, infiltración local Largo
1%, 2%, 10% 1 Amplia variación según la concentración, la ubicación, la técnica y si se
12 combina con un vasoconstrictor (epinefrina). Generalmente el

Corto la duración más corta es con

Tetracaína anestesia espinal y la más larga con
(ametocaína) bloqueos nerviosos periféricos.
Espinal, tópico (ojo) 2 Ya no se recomienda para anestesia tópica.
0.2%, 0.3%, 0.5%, 1%, 2% 3 NA, no aplicable.
3 4 La literatura reciente describe este agente para anestesias espinales de corta
duración.
Largo
Amides
Página 11
Bupivacaína
Epidural, espinal, infiltración, CAPÍTULO 16 Anestésicos
bloqueo del nervio periférico locales
0.25%, 0.5%, 0.75% 273
3 los anestésicos relajan el músculo
Largo liso bronquial.
Lidocaína La lidocaína intravenosa (1.5 mg /
(lignocaína) kg) puede ser efectiva
Epidural, espinal, infiltración, al bloquear la broncoconstricción
bloqueo del nervio periférico, refleja, algunos-
intravenoso regional, tópico tiempos asociados con la
0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4%, 5% intubación. Lidocaína (o cualquier
4.5 otro agente inhalado) administrado
7 (con epinefrina) como una lata de aerosol
Medio conducir a broncoespasmo en
Mepivacaína algunos pacientes con
Epidural, infiltración, periférica enfermedad pulmonar.
C. Cardiovascular
Todos los anestésicos locales
deprimen la automatización del
miocardio
ticity (despolarización de fase IV
espontánea).
Contractilidad miocárdica y (taquicardia e hipertensión) pueden
velocidad de conducción
también están deprimidos a
concentraciones más altas. Estas
los efectos son el resultado de la
membrana del músculo cardíaco
directo
cambios (es decir, bloqueo cardiaco
del canal de Na) y en
organismos intactos de la inhibición
de la autonómica
sistema nervioso. Todos los
anestésicos locales excepto la
cocaína
producir relajación del músculo liso
a mayor concentración
centraciones, que pueden causar
cierto grado de arte
vasodilatación riolar. En bajas
concentraciones, todos los locales
los anestésicos inhiben el óxido
nítrico, causando vasocon-
striction A concentraciones
sanguíneas aumentadas,
combinación de arritmias, bloqueo
cardíaco, depresión
sion de contractilidad ventricular e
hipotensión
puede culminar en un paro
cardíaco. Coche importante
La toxicidad diovascular
generalmente requiere alrededor de
tres veces la concentración de
anestésico local en
sangre como la necesaria para
producir convulsiones. Cardíaco
arritmias o colapso circulatorio son
los habituales
presenta signos de sobredosis de
anestésico local durante
anestesia general. Particularmente
en sub-despierto
objetos, signos de estimulación
cardiovascular transitoria
ocurrir con
excitación del sistema nervioso
central en anestesia local
las concentraciones áticas producen
nervios centrales
efectos secundarios tóxicos del
sistema.
La amiodarona intravenosa
proporciona eficacia
tratamiento para algunas formas de
arritmia ventricular
mias. Contractilidad miocárdica y
sangre arterial
la presión generalmente no se ve
afectada por lo usual
dosis intravenosas. La hipertensión
asociada
con laringoscopia e intubación
atenuada
en algunos pacientes por
administración intravenosa de
lidocaína (1.5 mg / kg) 1-3 min antes
de la instrumentación
tación. Por otro lado, sobredosis de
lidocaína
puede conducir a un marcado
ventrículo izquierdo contráctil
disfunción.
10
déficits neurológicos . La causa de
esta toxina neural
icity puede ser neurotoxicidad
directa o una combinación
del bajo pH de la cloroprocaína y
una
tivo, bisulfito de sodio. Este último
ha sido reemplazado
en algunas formulaciones por un
antioxidante, un derivado
tivo de ácido
etilendiaminotetraacético disódico
(EDTA). La cloroprocaína también
ha sido ocasionalmente
aliado asociado con dolor de espalda
severo después
administración epidural. La
etiología no está clara.
La cloroprocaína está disponible sin
conservantes
formulación, que se ha utilizado en
estudios recientes
de manera segura y exitosa para
corta duración, ambulatorio
anestésicos espinales.
La administración de lidocaína al
5% ha sido asociada
ciado con neurotoxicidad (síndrome
de la cola de caballo)
después de la infusión a través de
catéteres de pequeño calibre
usado en anestesia espinal
continua. Esto podría ser
debido a la acumulación de drogas
alrededor de la cola de caballo,
dando como resultado altas
concentraciones y permanentes
daño neuronal. Los datos en
animales sugieren que
grado de evidencia histológica de
neurotoxicidad
lowing repetir la inyección
intratecal es lidocaine =
tetracaína> bupivacaína>
ropivacaína.
Síntomas neurológicos transitorios,
que
de disestesia, dolor ardiente y dolor
en el
extremidades inferiores y nalgas, se
han reportado
después de la anestesia espinal con
una variedad de locales
agentes anestésicos, más
comúnmente después del uso de
lidocaína para anestesia espinal
ambulatoria en hombres
someterse a cirugía en la posición de
litotomía. Estas
los síntomas se han atribuido a la
irritación radicular
y por lo general se resuelven dentro
de 1-4 semanas. Muchos
los médicos han sustituido 2-
chloroprocaine, mepi-
vacaine, o pequeñas dosis de
bupivacaína para lidocaína
en anestesia espinal con la esperanza
de evitar estos
síntomas transitorios.
B. Respiratorio
La lidocaína deprime el impulso
hipóxico (la ventilación
respuesta conservadora a un bajo Pa
O ). La apnea puede ser el
2
resultado de
parálisis del nervio frénico e
intercostal o depresión
Sion del centro respiratorio medular
siguiente
exposición directa a agentes
anestésicos locales (como
ocurrir después de bloques
retrobulbar; ver el Capítulo 36).
Apnea después de la administración
de una columna vertebral "alta" o
anestésico epidural es casi siempre
el resultado de
hipotensión, en lugar de bloqueo
frénico. Local
Pagina 12
274
SECCIÓN II Farmacología clínica
incluyen hipertensión y ectopia
ventricular. los
este último contraindicado su uso en de las reacciones alérgicas a los
pacientes anestesiados medicamentos se discuten en
con halotano. Arritmias inducidas Capítulo 55.
por cocaína E. Musculoesquelético
han sido tratados con éxito con Cuando se inyecta directamente en
adrenérgicos y el músculo esquelético (por
Antagonistas del canal de Ca. La ejemplo,
cocaína produce vasocon- tratamiento de inyección de punto
restricción cuando se aplica gatillo de myofas-
tópicamente y es un agente útil dolor local), los anestésicos locales
para reducir el dolor y la epistaxis son levemente miotóxicos.
relacionados con la intubación nasal La regeneración generalmente
en pacientes despiertos. ocurre 3-4 semanas después del
D. Inmunológico parto
12 inyección anestésica en el
Verdaderas reacciones de músculo. Concomitante
hipersensibilidad a anestesia local la inyección de esteroides o
agentes terapéuticos, a diferencia de epinefrina empeora
los tóxicos sistémicos myonecrosis.
icity causada por la concentración F. Hematológico
excesiva de plasma son La lidocaína moderadamente
poco común. Los ésteres parecen ser deprime la coagulación sanguínea
más propensos a inducir normal
verdadera reacción alérgica (debido ción (trombosis reducida y
a anticuerpos IgG o IgE) disminución de plaquetas
especialmente si son derivados (p. agregación) y mejora la fibrinólisis
ej., procaína o de todo
benzocaína) sangre medida por
de ácido p- aminobenzoico, un tromboelastografía. Estas
conocido los efectos pueden ser la base de la
alergeno Preparaciones multidosis reducción de la eficacia de un
comerciales de episodio
Las amidas a menudo parche de sangre autóloga dural
contienen metilparabeno , que poco después local
tiene una administración anestésica y la
estructura química vagamente menor incidencia
similar a la de PABA. de eventos embólicos en pacientes
Como consecuencia, generaciones que reciben epidural
de anestesiólogos anestésicos (en estudios anteriores
han especulado si este conservante de pacientes que no reciben
puede ser profilaxis contra la trombosis
responsable de la mayor parte de la venosa profunda).
alergia aparente 11
respuestas a agentes de amida. Los Inyección intravascular no
signos y el tratamiento intencional de bupi
vacante durante la anestesia regional
puede pro-
duce toxicidad cardiovascular
grave, incluida la izquierda
depresión ventricular, bloqueo
cardíaco auriculoventricular,
arritmias potencialmente mortales
como ventricular
taquicardia y fibrilación. Embarazo,
hipoxemia,
y la acidosis respiratoria están
predisponiendo factores de riesgo
tors. Los niños pequeños también
pueden estar en mayor riesgo de
toxicidad. Múltiples estudios han
demostrado que
bupivacaína se asocia con más
pronunciada
cambios en la conducción y un
mayor riesgo de terminal
arritmias que dosis comparables de
lidocaína.
Mepivacaína, ropivacaína y isómero, a diferencia de la
bupivacaína tienen
carbonos quirales y por lo tanto
pueden existir en cualquiera de
dos isómeros ópticos
(enantiómeros). La óptica R (+)
isómero de bloques de bupivacaína
con más avidez y dis-
se relaciona más lentamente con los
canales cardiacos de Na que
hace el isómero óptico S (-
). Reanimación de
la toxicidad cardíaca inducida por
bupivacaína es a menudo difícil
culto y resistente a los
medicamentos de reanimación
estándar.
Informes recientes sugieren que la
administración en bolo de
soluciones nutricionales de lípidos a
1.5 mL / kg pueden resucitar
tate pacientes intoxicados con
bupivacaína que no
responder a la terapia
estándar. Ropivacaína comparte
muchas propiedades fisicoquímicas
con bupivacaína.
El tiempo de inicio y la duración de
la acción son similares, pero
ropivacaína produce menos bloqueo
motor cuando se inyecta
al mismo volumen y concentración
que bupiva-
caine (que puede reflejar una
potencia global más baja como
comparado con
bupivacaína). Aparece la
ropivacaína
tener un mayor índice terapéutico
que la bupivacaína.
Este perfil de seguridad mejorado
probablemente refleja su
formulación
como un isómero S (-) puro, es
decir, que no tiene R (+)
bupivacaína racémica.
Levobupivacaína, el isómero S (-)
de bupivacaína,
que ya no está disponible en los
Estados Unidos, era
informó tener menos problemas
cardiovasculares y cerebrales
efectos secundarios que la mezcla
racémica; estudios sugieren
gest sus efectos cardiovasculares
pueden aproximarse
los de ropivacaine.
Las reacciones cardiovasculares de
la cocaína son diferentes
los de cualquier otro anestésico
local. Adrenérgico
terminales nerviosas normalmente
reabsorben norepinefrina
después de su lanzamiento. La
cocaína inhibe esta recuperación
tomar, potenciando así los efectos
de los adrenérgicos
estímulo. Respuestas se administran anestésicos,
cardiovasculares a la cocaína resucitación comparable
Los medicamentos y equipos deben
Página 13 estar disponibles como
CAPÍTULO 16 Anestésicos para un anestésico general.
locales Lo que podría haberse esperado si
275 una gran dosis
Qué medidas profilácticas deberían de bupivacaína (p. ej., 15 ml de
ser bupivacaína al 0,5%) -
tomado inmediatamente? en lugar de lidocaína, se le había
El paciente ya debería recibir apoyo dado
oxígeno complementario Ella debe intravascularmente?
ser observada de cerca Cuando se administra en "anestesia
para una posible (pero improbable) comparable"
convulsión "dosis" de bupivacaína es más
Si los síntomas progresan a un cardiotóxica que
estado generalizado lidocaína. Acidosis aguda (casi
convulsión, ¿qué tratamiento debe universal después de una
iniciarse? convulsión) tiende a potenciar la
El paciente en trabajo de parto toxicidad de los anestésicos locales
siempre se considera ity Arritmias ventriculares y
estar en riesgo de aspiración (ver trastornos de la conducción
Capítulo 41). Por lo tanto, turbantes pueden conducir a un paro
proteger las vías respiratorias es una cardíaco y la muerte.
preocupación importante. La bupivacaína se considera un Na
Administración inmediata de cardiaco más potente
succinilcolina inhibidor de canal porque los
debe ser seguido por una intubación canales Na desvincular
de secuencia rápida vacante más lentamente que la
(ver Discusión de casos, Capítulo lidocaína. Amiodarona
17). Aunque el debe ser considerada la alternativa
la succinilcolina eliminará la preferida
actividad tónico-clónica, a la lidocaína en el tratamiento de
no abordará la excitabilidad cerebral anestesia local-
subyacente taquiarritmias ventriculares
ity Un anticonvulsivo como inducidas. Vasopresores
midazolam (1-2 mg) puede incluir epinefrina y
o propofol (20-50 mg) debe vasopresina. los
administrarse razón de la aparente mayor
con o antes de la succinilcolina. Está susceptibilidad a
claro de esto la cardiotoxicidad por anestésico
secuencia de eventos que donde sea local durante el embarazo es
que la conducción poco claro. Aunque la dosis total (no
concentración) de
anestésico local determina la
toxicidad, la comida y
Interacciones con la drogas
Los anestésicos locales potencian
y analgesia espinal producida por
anestesia local-
ics. De forma similar, agonistas
adrenérgicos α (p. Ej., Clonidina)
2

los músculos no despolarizantes potenciar la analgesia anestésica

bloqueo relajante de cle en local producida
experimentos de laboratorio, después de inyecciones epidurales o
pero la importancia clínica de esta bloqueo de nervios periféricos.
observación es La cloroprocaína epidural puede
desconocido (y probablemente interferir con el
nulo). acciones analgésicas de la morfina
Anestésicos locales con neuroaxial, en particular
succinilcolina y éster después de la cesárea.
Depende de la pseudocolinesterasa DISCUSIÓN DEL CASO
para el metabolismo. Sobredosis local de anestesia
La administración simultánea Una mujer de 18 años en la etapa
podría concebiblemente activa del parto
aumentar el tiempo en que ambas solicita un anestésico
drogas permanecen intactas epidural. Inmediatamente
atrapado en el torrente después de la inyección epidural
sanguíneo. Es probable que no haya de 2 ml y
real Dosis de prueba de 5 ml de
importancia clínica de esta lidocaína al 2%, el paciente
interacción potencial. se queja de entumecimiento labial
Dibucaine, un anestésico local de y se vuelve muy
amida, inhibe aprensivo
su pseudocolinesterasa, y el grado ¿Cuál es su diagnóstico
de inhibición presuntivo?
por dibucaine define una familia de Entumecimiento circumoral y
genéticamente aprehensión
pseudocolinesterasas anormales inmediatamente después de la
(ver Capítulo 11). administración de lidocaína
Inhibidores de la sugerir una inyección
pseudocolinesterasa (p. Ej., intravascular Estas señales
Organofosforados) no siempre va seguido de un ataque.
venenos phate) puede prolongar el
metabolismo del éster Página 14
anestésicos locales (ver Tabla 11-3). 276
Bloqueadores del receptor SECCIÓN II Farmacología clínica
de histamina (H ) y bloqueo β
2
Hadzic A (editor): libro de texto de
Los ojos (por ejemplo, propranolol) anestesia regional
disminuyen el flujo sanguíneo y manejo del dolor
hepático agudo . McGraw-Hill, 2007.
y aclaramiento de lidocaína. Los
opioides potencian la epidural
Incluye discusiones sobre la alícuotas más seguras Finalmente,
selección de locales uno debe administrar solo
agentes anestésicos. la dosis total mínima apropiada de
Hardman J, Limbird L, Gilman anestesia local
A: Goodman y Gilman ático para un procedimiento de
The Pharmacological Basis of anestesia regional dado.
Therapeutics , 12ª ed.
McGraw-Hill, 2011.
Rosenblatt MA, Abel M, Fischer
GW, et al: Exitoso
uso de una emulsión de lípidos al
20% para resucitar a un paciente
después de un presunto paro
cardíaco relacionado con
bupivacaína.
Anesthesiology 2006; 105: 217-218.
Strichartz GR, Sánchez V, Arthur
GR, y otros: Fundamental
propiedades de los anestésicos
locales. II. Octanol medido:
los coeficientes de partición de
buffer y los valores p K de
a

drogas clínicamente usadas. Anesth

Analg 1990; 71: 158.
SITIO WEB
http: //www.lipidrescue.or g
Este sitio web proporciona
información actualizada sobre
el uso de lípidos para el rescate de la
anestesia local
toxicidad.
La Administración de Drogas
recomienda el uso de
0,75% de bupivacaína en pacientes
embarazadas y ancianos.
¿Qué podría haber evitado el tóxico
reacción descrita?
El riesgo de una inyección
intravascular accidental
ción de anestésico local durante el
intento de
la anestesia dural se reduce con el
uso de dosis de prueba
y administrar la dosis anestésica en
menor,