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Análisis del Caso Clínico

Identificación del reactivo

Area: CIRUGÍA
Especialidad: CIRUGÍA ABDOMINAL
Tema: PATOLOGÍA ABDOMINAL RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE URGENCIA
Subtema: VOLVULUS

CASO CLÍNICO SERIADO


HOMBRE DE 63 AÑOS POSTOPERADO DE VOLVULUS INTESTINAL, CON HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA Y COLOSTOMÍA SECUNDARIA. NO SE REPORTAN COMPLICACIONES
DURANTE EL TRANSOPERATORIO. DURANTE EL POSTOPERATORIO PRESENTA DOLOR INTENSO INDICANDOSE LA ADMINISTRACIÓN DE VARIAS DOSIS DE SULFATO DE
MORFINA.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: masculino de 63 años de edad.


Antecedentes: operado de volvulus intestinal con hemicolectomía izquierda y colostomía
secundaria.
Sintomatología: se le administran varias dosis de sulfato de morfina.
Exploración: -.
Laboratorio y/o gabinete: -.

12 - LA ALTERACIÓN ÁCIDOBASE ESPERADA EN ESTE PACIENTE ES:

ACIDOSIS La ACIDOSIS RESPIRATORIA es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base en


RESPIRATORIA. la que la disminución en la frecuencia de las respiraciones o hipoventilación,
provoca una concentración creciente del dióxido de carbono en el plasma
sanguíneo y la consecuente disminución del pH de la sangre. El dióxido de carbono
es producido constantemente a medida que el cuerpo metaboliza energía, el cual
se acumulará en la circulación con rapidez si los pulmones no lo eliminan
adecuadamente. La hipoventilación alveolar conduce así a un aumento de la
presión parcial de CO2 arterial (PaCO2), un trastorno llamado hipercapnia (el valor
normal de la PaCO2 es de 36-44 mm Hg). El aumento en la PaCO2 a su vez
disminuye la relación entre el bicarbonato (HCO3 y la PaCO2 con la consecuente
disminución en la acidez o pH sanguíneo. La acidosis respiratoria puede ser aguda
o crónica. En la acidosis respiratoria aguda, la PaCO2 se encuentra elevada por
encima del límite superior del rango de referencia normal (más de 6,3 kPa o 45
mmHg) con una concomitante acidemia (pH < 7,35). En la acidosis respiratoria
crónica, la PaCO2 se encuentra también elevada por encima del límite superior del
rango normal, pero persiste en el tiempo con un pH sanguíneo normal (7,35 a 7,45)
o valores casi normales gracias a la compensación renal y a niveles elevados de
bicarbonato (HCO-3 > 30 mEq/L). Etiología: La acidosis respiratoria aguda se
produce cuando aparece un trastorno súbito de la ventilación y antes de que los
riñones puedan retornar el cuerpo a un estado de equilibrio. Este fracaso
ventilatorio puede ser causado por la depresión del centro respiratorio a nivel del
sistema nervioso central por enfermedad cerebral o drogas (como la MORFINA),
incapacidad para ventilar adecuadamente debido a una enfermedad neuromuscular
(p. ej., miastenia gravis, esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré, o
distrofia muscular), u obstrucción de las vías respiratorias relacionada con la
exacerbación del asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).Por
su parte, la acidosis respiratoria crónica puede ser secundaria a muchos trastornos,
incluyendo la EPOC. La hipoventilación en la EPOC involucra múltiples
mecanismos, incluyendo la disminución en la receptividad a la hipoxia y la
hipercapnia, una mayor discrepancia entre la perfusión y la ventilación que conduce
a una mayor ventilación con espacio muerto y una disminución de la función del
diafragma como consecuencia de la fatiga y la hiperinflación. Acidosis respiratoria
crónica también puede ser secundaria al síndrome de hipoventilación por obesidad
(llamado síndrome de Pickwick), trastornos neuromusculares tales como la
esclerosis lateral amiotrófica y graves defectos ventilatorio restrictivos como se
observaran en la fibrosis intersticial y deformidades torácica. Las enfermedades
pulmonares que principalmente causan anormalidad en el intercambio de gas
alveolar usualmente no causan hipoventilación pero tienden a causar estimulación
de la ventilación e hipocapnia secundaria a la hipoxia. La hipercapnia solo se
produce si se hay una enfermedad grave o fatiga muscular respiratoria. Respuesta
fisiológica: El metabolismo del cuerpo rápidamente genera una gran cantidad de
ácido volátil (H2CO3) y ácido no volátil. El metabolismo de las grasas y
carbohidratos conduce a la formación de una gran cantidad de CO2. El CO2 se
combina con agua para formar ácido carbónico (H2CO3). Los pulmones
normalmente excretan la fracción volátil a través de la ventilación sin acumulación
de ácido en la sangre. En situaciones normales, la PaCO2 se mantiene dentro de
un rango de 39 a 41 mm Hg. Una alteración significativa en la asistencia
respiratoria que afecte a la eliminación de CO2 puede causar un trastorno
respiratorio ácido-base. La ventilación alveolar está bajo el control de los centros
respiratorios centrales, que se encuentran en el puente troncoencefálico y el bulbo
raquídeo. La ventilación es influenciada y regulada por los quimiorreceptores para
la PaCO2, PaO2 y del pH ubicados en el tronco encefálico y en las arterias aorta y
carótidas, así como por impulsos neurales del receptores de estiramiento en el
pulmón así como impulsos de la corteza cerebral. El fracaso ventilatorio aumenta
rápidamente la PaCO2.En la acidosis respiratoria aguda, la compensación se
produce en 2 pasos: La respuesta inicial es buffering celular que se produce en
cuestión de minutos a horas. El almacenamiento en búfer celular eleva bicarbonato
de plasma (HCO3) solo ligeramente, aproximadamente 1 mEq/L para cada 10 mm
de Hg aumento PaCO2.El segundo paso es una compensación renal que se
produce más de 3 a 5 días. Con compensación renal, se incrementa la excreción
renal de ácido carbónico y se incrementa la reabsorción de bicarbonato. LOS
OPIOIDES AMORTIGUAN LA RESPUESTA RESPIRATORIA AL DIÓXIDO DE
CARBONO APNEA O DISMINUCIÓN EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA, DE
AHÍ QUE PROVOQUE ACIDOSIS RESPIRATORIA.
ALCALOSIS La ALCALOSIS RESPIRATORIA es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base
RESPIRATORIA. en que una mayor frecuencia de respiración (hiperventilación) eleva el pH del
plasma sanguíneo, a lo cual se le denomina alcalosis. Para unos investigadores, la
alcalosis respiratoria es el disturbio ácido básico más prevalente en pacientes
seriamente enfermos, mientras que para otros, la acidosis metabólica sería el
trastorno más frecuente. La alcalosis respiratoria aguda ocurre rápidamente.
Durante la alcalosis respiratoria aguda, el paciente pierde el conocimiento,
momento en el cual la tasa de ventilación volverá a la normalidad. Por cada
reducción de 10 mm. en la pCO2 en la sangre, hay una correspondiente caída de 5
mm. de iones bicarbonato. La caída de 5 mm de ion bicarbonato es un efecto de
compensación que reduce el efecto de la caída de la pCO2 en la sangre. Tal efecto
se denomina compensación metabólica. La alcalosis respiratoria generalmente
ocurre cuando bajo el efecto de algún estímulo que hace que una persona
comience a hiperventilar. El aumento de la respiración produce un aumento de la
respiración alveolar, expulsando las emisiones de CO2 de la circulación. Esto altera
la dinámica del equilibrio químico de dióxido de carbono en el sistema circulatorio y
el sistema reacciona bajo el principio de Le Chatelier. Los iones circulantes de
hidrógeno y bicarbonato reaccionan para formar ácido carbónico (H2CO3) para
hacer más CO2 a través de la enzima anhidrasa carbónica .El resultado neto de
esta reacción es la disminución de la concentración de iones hidrógeno de la
circulación, y un aumento consecuente del pH. También se ha notado un aumento
compensador en la concentración del calcio ionizado en el plasma sanguíneo. La
alcalosis respiratoria puede ser causada accidentalmente por iatrogenia durante
una excesiva ventilación mecánica. Otras causas incluyen: Dolor, causas
psiquiátricas: la ansiedad, la histeria y el estrés. Causas del sistema nervioso
central: Accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, la meningitis. Uso
de medicamentos y drogas: doxapram, la aspirina, la cafeína y el abuso al café El
mudarse a regiones de gran altitud sobre el nivel del mar donde la baja presión
atmosférica estimula un aumento en la frecuencia ventilatoria. Enfermedades
pulmonares tales como neumonía donde la respiración es regulada por un estímulo
hipóxico en vez de los niveles de CO2, el determinante normal de tal regulación,
Fiebre, que estimulan el centro respiratorio en el tronco cerebral embarazo,
Actividad sexual, que puede inducir la respiración excesiva debido a la excitación
sexual. Cuadro clínico: Los síntomas de la alcalosis respiratoria se relacionan con
la disminución de los niveles de dióxido de carbono arteriales, e incluyen parestesia
periférica. Además, la alcalosis produce trastornos en el balance del ion calcio, y
causar así síntomas de hipocalcemia, tales como tetania y desmayos, sin que se
note una disminución de los niveles séricos de calcio total. ES MÁS COMÚN EN
HIPERVENTILACIÓN, PODRÍAS PENSAR EN ESTA OPCIÓN PREVIO A LA
ADMINISTRACIÓN DE LA MORFINA CUANDO EL DOLOR ES INTENSO Y MUY
PROBABLEMENTE HAY ANSIEDAD. PERO EN ESTE MOMENTO Y DESPUÉS
DE LA ADMINISTRACIÓN DE VARIAS DOSIS DE MORFINA, QUEDA FUERA DE
OPCIÓN.
ACIDOSIS La ACIDOSIS METABÓLICA es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base,
METABÓLICA. caracterizado por un incremento en la acidez del plasma sanguíneo y es, por lo
general, una manifestación de trastornos metabólicos en el organismo. El identificar
la enfermedad desencadenante es la clave para la corrección del trastorno. La
acidosis metabólica puede ser causada por: Aumento en la generación de H+ de
origen endógeno (por ejemplo, cetonas) o ácidos exógenos (por ejemplo,
salicilatos, etilenglicol, metanol), incapacidad de los riñones para el excretar
hidrógeno producido por la ingesta de proteínas de la dieta (acidosis tubular renal
Tipo I, IV) La pérdida de bicarbonato (HCO3) debido a la pérdida a través del riñón
(acidosis tubular renal tipo II) o del tracto gastrointestinal (diarrea). Cuadro clínico:
Los síntomas de una acidosis metabólica no son específicos, y el diagnóstico
puede ser complicado a menos que el paciente presente indicaciones claras para el
muestreo de gases en sangre arterial. Los síntomas incluyen el dolor de pecho,
palpitaciones, dolor de cabeza, alteración del estado mental, incluyendo la ansiedad
severa debido a hipoxia, disminución de la agudeza visual, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, alteración del apetito y pérdida de peso (a largo plazo), debilidad
muscular y dolor de los huesos. Los que están en una situación de acidosis
metabólica suelen presentar la respiración de Kussmaul, una respiración profunda,
rápida, asociada con cetoacidosis diabética clásica. Las respiraciones rápidas y
profundas aumentan la cantidad de dióxido de carbono exhalado, lo que conlleva a
una reducción de los niveles de dióxido de carbono sérico, causando algún grado
de compensación. La sobre-compensación por medio de una alcalosis respiratoria
para producir alcalemia no ocurre. La acidemia extrema conduce a complicaciones
neurológicas y cardíacas: Neurológicas: letargo, estupor, coma, convulsiones.
Cardíacos: arritmias (taquicardia ventricular), disminución en la respuesta a la
epinefrina; ambas conducen a la hipotensión arterial. El examen físico revela
ocasionalmente signos de enfermedad, pero por lo demás resulta normal. En la
intoxicación por glicol de etileno se reportan alteraciones en los nervios craneales.
El edema de la retina puede ser un signo de intoxicación por metanol (alcohol
metílico). La acidosis metabólica crónica conduce a la osteoporosis y puede causar
fracturas. Diagnóstico: Hay tres abordajes para el estudio del equilibrio ácido/base:
un enfoque cualitativo basado en la ecuación de Henderson/Hasselbach, un
enfoque semicualitativos basado en el exceso de básico, y la teoría del «ion fuerte”.
Esta alteración aparte del estado postquirúrgico es por la administración del sulfato
de morfina el cual ocasiona depresión respiratoria y retención de CO2. LA
ACIDOSIS METABÓLICA PUEDE LLEVAR A UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA
DEBIDO A QUE LA PRIMERA OCASIONA RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL.
ALCALOSIS La ALCALOSIS METABÓLICA es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base en
METABÓLICA. que una concentración baja de hidrógenos circulantes y el consecuente aumento de
la concentración de bicarbonato, eleva el pH del plasma sanguíneo por encima del
rango normal (7.35-7.45).1 En la alcalosis metabólica se halla un pH arterial >7,45 y
un bicarbonato plasmático >25 mmol/l como alteración primaria y un aumento de la
pC02, por hipoventilación compensatoria. La alcalosis metabólica se produce a
causa de ganancia neta de [HCO3–] o de pérdida de ácidos no volátiles (en general
HCl) procedentes del líquido extracelular. La alcalosis metabólica se manifiesta por
pH arterial alto, aumento de la [HCO3–] sérica y aumento de la PaCO2 a causa de
la hipoventilación alveolar compensadora. A menudo conlleva hipocloremia e
hipopotasemia. También podemos encontrar una retención de HCO3 como
mecanismo compensador de una acidosis respiratoria. El trastorno entraña una
fase generadora, en la que la pérdida de ácido suele causar alcalosis, y una fase de
"mantenimiento", en la que el riñón es incapaz de compensar mediante la
eliminación de bicarbonato (HCO3–).Los riñones y los pulmones regulan el estado
ácido/base, los riñones poseen una impresionante capacidad de eliminar HCO3, y
la persistencia de una alcalosis metabólica representa un fracaso de los riñones
para eliminar HCO3 de la forma habitual. Si a un individuo normal se le administra
una carga de bicarbonato sódico, se produce un alza del pH de corta duración, ya
que el riñón es capaz de responder rápidamente eliminando el exceso de
bicarbonato. Así, para que una alcalosis metabólica se mantenga en el tiempo son
necesarias dos condiciones: 1 Una pérdida continua de hidrogeniones o ingreso
mantenido de bases. La pérdida de H+ puede deberse entre otras causas a
vómitos, o sondas nasogástricas, como también al uso excesivo de diuréticos. El
ingreso exagerado de bases puede deberse a administración terapéutica de
bicarbonato o de sustancias como lactato (soluciones endovenosas), acetato
(diálisis) y citrato (transfusiones). 2 Una alteración en la función renal que impida la
excreción de bicarbonato. Ésta puede deberse a las siguientes condiciones:
Hipovolemia: en estos casos prima la reabsorción de Na+, ión que se reabsorbe
junto con bicarbonato. Si no se corrige la hipovolemia, la alcalosis persiste a pesar
de que haya cesado la pérdida de H+ o el ingreso de bases. Aumento de
mineralocorticoides (aldosterona) como en el síndrome de Cushing. En estos casos
hay retención de Na+ con pérdidas exageradas de H+ y K+, que impiden la
eliminación de bicarbonato. En ellos es necesario corregir la hipocalcemia o el
hiperaldosteronismo para normalizar el pH. Hipocalcemia: en estos casos hay una
pérdida exagerada de H+ por la orina que impide compensar la alcalosis.
Hipocloremia: cuando este anión disminuye, de aumenta el bicarbonato para
mantener el equilibrio isoeléctrico. Lo inverso también es cierto y, cuando se retiene
bicarbonato para compensar una acidosis respiratoria, el Cl baja. Es importante
tener presente este punto durante la corrección de la acidosis respiratoria, ya que si
no se suministra Cl al paciente, llega el momento en que el bicarbonato acumulado
durante la compensación no puede seguirse eliminando, ya que debe mantenerse
el equilibrio isoeléctrico. Con ello se produce una alcalosis que inhibe la ventilación,
imposibilitando la corrección total de la acidosis respiratoria. En cualquiera de estas
condiciones existe compensación respiratoria, que consiste en una disminución de
la ventilación alveolar con aumento de la PaCO2 y el subsiguiente aumento de
protones en sangre al desplazarse el equilibrio del tampón bicarbonato provocando
una caída del pH que vuelve a rangos fisiológicos. Sin embargo, ésta es limitada,
ya que la hipercapnia produce hipoxemia que estimula la ventilación. Por esta
razón, la PaCO2 como compensación rara vez sube de 55 mmHg. En el caso de la
alcalosis metabólica habremos de centrarnos en el análisis de los datos obtenidos
acerca de la presión arterial de CO2 y el pH. Esto es debido a que el pH y la
relación ácido-base del tampón bicarbonato (CO2 actuaría como ácido y
bicarbonato como base) es muy estrecha, siendo los valores normales de 7,35-7,45
para el pH y de 35-45 mmHg para la PCO2. Todas las variaciones que sobrepasen
esos umbrales indicarán una alcalosis (si el pH es mayor) o una acidosis (si el pH
es menor). Si observamos un aumento del bicarbonato estaremos ante una
alcalosis metabólica. Si lo que se observa es un descenso de la PCO2 estaremos
también ante una alcalosis, pero en este caso respiratoria porque será debida a
hiperventilación (los pulmones son muy eficientes eliminando O2).Otras pruebas
que medirían el pH y los niveles de CO2 y bicarbonato en el riñón serían un análisis
de orina o un análisis básico de química sanguínea. Se medirán en relación con el
riñón porque la alcalosis metabólica es debida a la acumulación de bicarbonato en
el mismo debido a múltiples factores, como pueden ser: vómitos, diarrea, diuréticos,
fibrosis quística, síndromes como el de Cushing o Bartther, etc. En el caso de
trastornos que conllevan la pérdida de cloro (vómitos prolongados, diuréticos…) o
ingesta insuficiente de cloro estaremos ante una alcalosis hipoclorémica. Es debido
a que la pérdida de cloro tiene como consecuencia la retención de bicarbonato en
el riñón (alcalosis). ES LA CLÁSICA ALTERACIÓN ÁCIDO BÁSICA
CARACTERÍSTICA POR PÉRDIDAS GASTROINTESTINALES.

Bibliografía:1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DESEQUILIBRIO ÁCIDO-BASE. MÉXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2010. RECUPERADO
DE HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2. DOHERTY G. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO, 13A EDICIÓN. MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP 90-91. 3. GOLAN D, TASHJIAN A. AMSTRONG E, AMSTRONG A. PRINCIPIOS DE
FARMACOLOGÍA, 3A EDICIÓN. LIPPINCOTT CILLIAMS & WILKINS. 2012, PP 1334-1335.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/411_IMSS_10_deseq_acid_base/EyR_IMSS_411_10.pdf

13 - LA ALTERACIÓN ÁCIDO-BASE ESPERADA SE DEBE A:

RETENCIÓN DE La ACIDOSIS RESPIRATORIA es cuando hay un AUMENTO PRIMARIO DE LA


CO2. PaCO2. Es el resultado de hipoventilación alveolar con RETENCIÓN SECUNDARIA
DE CO2. La etiología puede ser cualquier causa productora de insuficiencia
respiratoria como lo son: a) Depresión del centro respiratorio: fármacos,
infecciones, TCE, enfermedades neurológicas. Que en este caso fue la causa
desencadenante de la Acidosis respiratoria, la administración de drogas que lo llevo
a depresión del centro respiratorio. Otras causas que condicionan este desequilibrio
son: b) Trastornos neuromusculares: miopatías, Guillain-Barre, traumatismos
torácicos. c) Enfermedades pulmonares: EPOC, asma, neumotórax, neumonías,
edema pulmonar. d) Obstrucción laríngea o traqueal. Síntomas: predominan los
síntomas del proceso respiratorio, junto con cianosis y abotargamiento. DATOS
IMPORTANTES: - Acidemia = pH<7.35. - Alcalemia = pH>7.45. RANGOS
NORMALES: - pH= 7.35-7.45 - PCO2= 35mmHg-45mmHg - HCO3= 22-26mEq/L -
SatO2= 95-100% ALCALOSIS METABÓLICA: - Bicarbonato alto. - pH alto
ACIDOSIS METABÓLICA - Bicarbonato bajo. - pH bajo. ACIDOSIS
RESPIRATORIA: - Bióxido de carbono alto. - pH bajo. ALCALOSIS
RESPIRATORIA: - Bióxido de carbono bajo. - pH alto.
ELIMINACIÓN La ALCALOSIS RESPIRATORIA generalmente ocurre cuando bajo el efecto de
DE CO2. algún estímulo que hace que una persona comience a hiperventilar. El aumento de
la respiración produce un aumento de la respiración alveolar, EXPULSANDO
EMISIONES DE CO2 POR LA RESPIRACIÓN. Esto altera la dinámica del equilibrio
químico de dióxido de carbono en el sistema circulatorio y el sistema reacciona bajo
el principio de Le Chatelier. Los iones circulantes de hidrógeno y bicarbonato
reaccionan para formar ácido carbónico (H2CO3) para hacer más CO2 a través de
la enzima anhidrasa carbónica de acuerdo a la siguiente reacción: El resultado neto
de esta reacción es la disminución de la concentración de iones hidrógeno de la
circulación, y un aumento consecuente del pH. HIPERVENTILACIÓN -->
ALCALOSIS RESPIRATORIA = - BIÓXIDO DE CARBONO BAJO. - PH ALTO.
RETENCIÓN DE La ALCALOSIS METABÓLICA es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base en
BICARBONATO. que una concentración baja de hidrógenos circulantes y el consecuente AUMENTO
EN LA CONCENTRACIÓN DE BICARBONATO. La alcalosis metabólica se produce
a causa de ganancia neta de [HCO3–] o de pérdida de ácidos no volátiles (en
general HCl) procedentes del líquido extracelular. VÓMITOS Y DIURÉTICOS -->
ALCALOSIS METABOLICA = - BICARBONATO ALTO. - PH ALTO
PÉRDIDA DE La ACIDOSIS METABÓLICA se asocia con mayor frecuencia a diarrea. La
BICARBONATO. combinación de un PH SÉRICO BAJO Y UNA CONCENTRACIÓN DE
BICARBONATO BAJO solo se produce cuando hay acidosis metabólica. DIARREA
--> ACIDOSIS METABÓLICA = - BICARBONATO BAJO. - PH BAJO.

Bibliografía:1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DESEQUILIBRIO ÁCIDO-BASE. MÉXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2010. RECUPERADO
DE HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2. DOHERTY G. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO, 13A EDICIÓN. MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP 90-91. 3. GOLAN D, TASHJIAN A. AMSTRONG E, AMSTRONG A. PRINCIPIOS DE
FARMACOLOGÍA, 3A EDICIÓN. LIPPINCOTT CILLIAMS & WILKINS. 2012, PP 1334-1335.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/411_IMSS_10_deseq_acid_base/EyR_IMSS_411_10.pdf

14 - EL DIAGNÓSTICO GASOMÉTRICO SE FUNDAMENTARÁ EN EL SIGUIENTE HALLAZGO:

PH ALTO Y AL CONTESTAR REACTIVOS COMO ESTE UTILIZA LA LÓGICA MÁS BÁSICA DE


PCO2 BAJO. LA FISIOLOGÍA: 1. ÁCIDO = PH BAJO (SE ELIMINA RESPUESTA 1 Y 3). 2.
RESPIRATORIA = EN FUNCIÓN DE CO2 (SOLO TE QUEDA LA RESPUESTA 2). 3.
METABÓLICA = EN FUNCIÓN DE HCO3 (SE ELIMINAN RESPUESTA 3 Y 4).
AHORA SI AL JUNTAR PH BAJO Y PCO2 ALTO PUEDES DETERMINAR UNA
ACIDOSIS RESPIRATORIA QUE COINCIDE CON TU DIAGNÓSTICO. La
ALCALOSIS RESPIRATORIA generalmente ocurre cuando bajo el efecto de algún
estímulo que hace que una persona comience a hiperventilar. El aumento de la
respiración produce un aumento de la respiración alveolar, expulsando las
emisiones de CO2 de la circulación. Esto altera la dinámica del equilibrio químico de
dióxido de carbono en el sistema circulatorio y el sistema reacciona bajo el principio
de Le Chatelier. Los iones circulantes de hidrógeno y bicarbonato reaccionan para
formar ácido carbónico (H2CO3) para hacer más CO2 a través de la enzima
anhidrasa carbónica de acuerdo a la siguiente reacción. El resultado neto de esta
reacción es la disminución de la concentración de iones hidrógeno de la circulación,
y un aumento consecuente del pH.
PH BAJO Y En los pacientes con ACIDOSIS RESPIRATORIA que es el trastornos del equilibrio
PCO2 ALTO. ácido-base en la que la disminución en la frecuencia de las respiraciones o
hipoventilación, provoca una concentración creciente del dióxido de carbono en el
plasma sanguíneo y la consecuente disminución del pH de la sangre.
PH ALTO Y La ALCALOSIS METABÓLICA se produce a causa de ganancia neta de [HCO3–] o
BICARBONATO de pérdida de ácidos no volátiles (en general HCl) procedentes del líquido
ALTO. extracelular. En los pacientes con alcalosis metabólica se manifiesta por pH arterial
alto, aumento de la [HCO3–] sérica y aumento de la PaCO2 a causa de la
hipoventilación alveolar compensadora .A menudo conlleva hipocloremia e
hipopotasemia. También podemos encontrar una retención de HCO3 como
mecanismo compensador de una acidosis respiratoria.
PH BAJO Y La ACIDOSIS METABÓLICA es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base,
BICARBONATO caracterizado por un incremento en la acidez del plasma sanguíneo y es, por lo
BAJO. general, una manifestación de trastornos metabólicos en el organismo. La acidosis
metabólica puede ser causada por Aumento en la generación de H+ de origen
endógeno (por ejemplo, cetonas) o ácidos exógenos (por ejemplo, salicilatos,
etilenglicol, metanol). Incapacidad de los riñones para el excretar hidrógeno
producido por la ingesta de proteínas de la dieta (acidosis tubular renal Tipo I, IV).La
pérdida de bicarbonato (HCO3) debido a la pérdida-a través del riñón (acidosis
tubular renal tipo II) o del tracto gastrointestinal (diarrea).

Bibliografía:1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DESEQUILIBRIO ÁCIDO-BASE. MÉXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2010. RECUPERADO
DE HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2. DOHERTY G. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO, 13A EDICIÓN. MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP 90-91. 3. GOLAN D, TASHJIAN A. AMSTRONG E, AMSTRONG A. PRINCIPIOS DE
FARMACOLOGÍA, 3A EDICIÓN. LIPPINCOTT CILLIAMS & WILKINS. 2012, PP 1334-1335.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/411_IMSS_10_deseq_acid_base/EyR_IMSS_411_10.pdf

15 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE PACIENTE DEBE HACERSE CON:

CARGA DE En los pacientes con ACIDOSIS METABÓLICA su tratamiento debe de iniciar en


BICARBONATO tratar la etiología que desencadeno esta situación. Se les administran bicarbonato
DE SODIO. sódico I.V.: cuando pH < 7,2 ó HCO3< 10 mmol/L. Déficit de HCO3 =0,4 x Kg x (25 -
HCO- actual).Administrar 1/3 de lo calculado en 4 horas, y seguir según los
controles. Suspender la administración de HCO3 cuando pH > 7,2. RECUERDA:
BICARBONATO = METABÓLICA POR TANTO SE DESCARTA INMEDIATAMENTE.
HEMODIÁLISIS. En los pacientes con ACIDOSIS METABÓLICA QUE NO RESPONDIÓ AL MANEJO
INICIAL y siendo el objetivo inicial del tratamiento el llevar el nivel del pH por arriba
de 7.2, nivel al cual las posibilidades de arritmias son menores y tanto la
contractilidad miocárdica como su respuesta a catecolaminas, mejora
substancialmente. En presencia de insuficiencia cardíaca la administración de
soluciones alcalinas, para corregir la acidosis, puede ser muy riesgosa; en estos
casos, es necesario echar mano de la hemodiálisis o de la diálisis peritoneal.
CARGA CON De igual manera el tratamiento de la ALCALOSIS METABÓLICA es tratar la causa
SOLUCIÓN desencadenante. Y aquí la importancia del manejo es reponer las pérdidas y dejar
HARTMAN. soluciones elevadas, incluso si el estado hemodinámico lo amerita pueden incluso
administrar una carga con Hartman, si cl < 10 mmol/L: tratar con suero salino 0,9%
hasta reponer el volumen de LEC.- Corregir el déficit de K+: añadir KCl en los
sueros.
VENTILACIÓN El tratamiento de los pacientes con ACIDOSIS RESPIRATORIA de igual forma hay
MECÁNICA. que tratar la causa desencadenante. Y aquí es muy importante tener asegurada una
ventilación adecuada. Si presenta insuficiencia respiratoria se tendrá la necesidad
de Ventilación mecánica si no hay respuesta. El bicarbonato está contraindicado ya
que va a generar más CO2 que no va a poder ser eliminado al existir una
hipoventilación, agravando así la acidosis. OJO: SI LA ALTERACIÓN ES
RESPIRATORIA, DEBE CORREGIRSE CON APOYO VENTILATORIO, EN ESTE
CASO DE TIPO MECÁNICO.

Bibliografía:1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DESEQUILIBRIO ÁCIDO-BASE. MÉXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2010. RECUPERADO
DE HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAESTROGPC.HTML 2. DOHERTY G. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO, 13A EDICIÓN. MC GRAW HILL LANGE. 2011, PP 90-91. 3. GOLAN D, TASHJIAN A. AMSTRONG E, AMSTRONG A. PRINCIPIOS DE
FARMACOLOGÍA, 3A EDICIÓN. LIPPINCOTT CILLIAMS & WILKINS. 2012, PP 1334-1335.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/411_IMSS_10_deseq_acid_base/EyR_IMSS_411_10.pdf

FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO

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