II.

DEFINISI
Ambigus genitalia adalah suatu kelainan perkembangan seks yang atipikal secara kromosomal,
gonadal, dan anatomis yang umumnya ditandai dengan adanya organ genitalia eksterna yang tidak jelas laki-
laki atau perempuan, atau mempunyai gambaran kedua jenis kelamin.1,3,4,7,8

Dicurigai ambigus genitalia, apabila alat kelamin kecil, disebut penis terlalu kecil sedangkan klitoris
terlalu besar; atau bilamana skrotum melipat pada garis tengah sehingga tampak seperti labium mayor yang
tidak normal dan gonad tidak teraba.namun harus diketahui bahwa tidak semua ambigous genitalia pada bayi
baru lahir mengakibatkan tampilan genital yang meragukan, misalnya hipospadi genitalia jelas mengalami
malformasi walaupun jenis kelamin tidak diragukan lagi adalah laki-laki.1,2,3,4,5,6,7,8

III. ETIOLOGI
Penyebab penyakit interseksualitas sangat kompleks, terbanyak oleh karena kelainan genetik, namun
pengaruh lingkungan terutama penggunaan obat-obat hormonal pada masa kehamilan merupakan salah satu
yang diduga. Paparan pada masa kehamilan yang mengakibatkan ambiguitas seksual pada bayi perempuan
dengan kromosom 46,XX semestinya dipertimbangan dengan hati-hati pada ibu hamil, pemakaian obat
hormonal yang tidak terlalu perlu.

Penyebab Ambiguous Genitalia

Penyebab terjadinya amibigous genitalia berbeda untuk bayi laki-laki dan
perempuan. Perlu diperhatikan bahwa faktor utama dalam menentukan
jenis kelamin seorang bayi adalah keberadaan kromosom Y yang
menentukan jenis kelamin laki-laki. Jika pada sel janin terdapat kromosom
Y, maka jenis kelamin janin tersebut adalah laki-laki. Sedangkan jika tidak
ada kromosom Y, maka janin tersebut akan menjadi perempuan.

Normalnya, laki-laki akan memiliki 22 pasang kromosom tubuh (autosom)

dan 1 pasang kromosom sex atau kelamin yaitu XY. Sedangkan
perempuan akan memiliki 22 pasang autosom dan 1 pasang kromosom
sex yaitu XX. Sindrom Klinefelter terjadi ketika seorang laki-laki
mengalami kelebihan kromosom X sehingga menjadi XXY. Sedangkan
sindrom Turner terjadi ketika perempuan kekurangan kromosom X
sehingga menjadi XO.

1
 Selain itu, jenis kelamin bayi juga dapat dipengaruhi oleh respon janin
terhadap hormon seksual laki-laki, yaitu testosteron. Oleh karena itu,
perkembangan kelamin seseorang juga dapat terpengaruh walaupun
pemetaan terhadap kromosomnya benar, yaitu 46 XY untuk laki-laki dan
46 XX untuk perempuan. Di bawah ini merupakan penyebab terjadinya
ambiguous genitalia atau disorders of sex development (DSD) yang terjadi
pada pemetaan kromosom sex yang benar, baik pada laki-laki, maupun
perempuan.
Penyebab terjadinya amibigous genitalia pada laki-laki, di antaranya
adalah:

 Gangguan perkembangan testis. Perkembangan testis pada janin laki-

laki dapat terganggu oleh faktor-faktor tertentu, seperti kelainan genetik atau
penyebab lain yang tidak diketahui.
 Kekurangan enzim 5A-Reduktase. Enzim 5A-reduktase berperan dalam
pembentukan hormon androgen yang mendorong perkembangan organ kelamin
laki-laki. Kekurangan enzim tersebut dapat menyebabkan produksi hormon
seksual laki-laki menjadi terganggu dan menyebabkan organ kelamin laki-laki
tidak berkembang dengan baik.
 Sindrom insensitivitas terhadap androgen. Kondisi ini disebabkan oleh
respons organ kelamin janin laki-laki yang tidak sensitif terhadap hormon
androgen. Meskipun produksi hormon androgen di testis tidak terganggu, namun
akibat insensitivitas terhadap androgen, perkembangan organ kelaminnya bisa
terganggu.
 Kelainan pada testis dan testosteron. Testis dan organ kelamin laki-laki
lainnya dapat terganggu oleh berbagai faktor, baik berupa gangguan struktur
organ, gangguan produksi hormon, maupun gangguan reseptor hormon tersebut.

Penyebab terjadinya amibigous genitalia pada perempuan, di antaranya

adalah:

 Konsumsi obat yang mengandung hormon androgen oleh ibu

hamil. Beberapa obat-obatan ada yang mengandung hormon androgen
sehingga jika dikonsumsi oleh ibu hamil dapat menyebabkan janin perempuan
yang sedang dikandung terpapar hormon androgen. Kondisi ini menyebabkan
organ kelamin perempuan janin yang sedang berkembang akan mengandung

2
 ciri-ciri kelamin laki-laki. Selain itu, ketidakseimbangan hormonal ibu hamil juga
dapat menyebabkan janin perempuan terkena hormon yang memicu terjadinya
amibigous genitalia.
 Tumor. Tumor pada ibu hamil yang menghasilkan hormon seksual laki-
laki dapat memengaruhi perkembangan organ kelamin perempuan.
 Hiperplasia adrenal kongenital. Hiperplasia adrenal
kongenital merupakan kondisi genetik kongenital yang muncul pada ibu hamil.
Hiperplasia adrenal menyebabkan ibu memproduksi hormon androgen yang
berlebih sehingga menyebabkan kelainan perkembagan seksual pada janin
perempuan.
Hingga saat ini, hal-hal yang meningkatkan risiko seorang janin
mengalami amibigous genitalia masih diteliti. Diduga riwayat
keluarga berperan dalam meningkatkan risiko munculnya
kelainan perkembangan seksual pada janin. Beberapa riwayat
penyakit dalam keluarga di bawah ini diduga dapat
meningkatkan risiko janin mengalami amibigous genitalia atau
DSD, antara lain:

 Kematian anak yang tidak jelas penyebabnya.

 Kelainan organ kelamin.

 Hiperplasia adrenal kongenital.

 Infertilitas atau kemandulan, tidak adanya menstruasi, atau

tumbuhnya rambut berlebih di bagian wajah pada wanita.

 Mengalami kelainan perkembangan fisik selama masa puber.

IV. INSIDENS
Ambigus genitalia merupakan ketidaksesuaian karakteristik yang menentukan jenis kelamin
seseorang, secara umum tingkat kejadiannya untuk mendapatkan penyakit ini adalah 1: 2000.(8)
Data mengenai insidens dan prevalensi penyakit ambiguous genitalia sangat terbatas.(2)
Meskipun tidak ada jumlah pasti prevalensi penyakit ambiguous genitalia, pada akhir tahun 2006,
di Jerman telah ditemukan 2 kasus dari 10.000 kelahiran.(5)

Kasus DSD secara umum dapat dialami baik laki-laki, maupun perempuan dan biasanya didiagnosis pada
kelahiran bayi dengan ambiguous genitalia.

3
 Insidens Ambigu genitalia atau yang sekarang dikenal dengan istilah disorders of sex development (DSD)
adalah 1:4500 -1: 5500 bayi lahir hidup. Dimana 50% kasus 46, XY dapat diketahui penyebabnya dan 20%
secara keseluruhan dapat didiagnosis secara molekular. Walaupun dalam bahasa pergaulan di Indonesia sering
kita dengar tentang banci, bencong, atau waria, namun istilah tersebut belum mempunyai makna sesungguhnya
dari Interseksualitas. Angka kejadian interseksualitas belum pernah dilaporkan di Indonesia. Namun, tujuan
tulisan ini untuk mengingatkan kembali perlunya kehati-hatian kita dalam menentu kan jenis kelamin seseorang
bila kita melihat suatu keanehan atau keragu-raguan pada kelaminnya. Pemberitahuan jenis kelamin bayi yang
pertama kali akan mempunyai arti yang sangat mendalam bagi orangtuanya.7

V. PATOGENESIS
Sel manusia normal terdiri dari 23 pasang kromosom, 22 pasang kromosom autosomal, dan sepasang
kromosom seks yang merupakan penentu perbedaan jenis kelamin. Pada perempuan ialah XX, dan pada lelaki
XY. Sampai pada minggu ke-6 masa kehamilan, gonad embrio masih belum dapat dibedakan lelaki atau
perempuan. Pada masa ini janin telah mempunyai premordial saluran genital yaitu saluran Muller dan saluran
Wolf, serta mempunyai premordial genitalia eksterna.1,2,3,4,6,7,8
Perkembangan genitalia lelaki merupakan suatu proses aktif. Pada minggu ke-7 kehamilan, atas
prakarsa Testes Determining Factor yang diproduksi oleh kode gen untuk seks lelaki, yaitu gen SRY (sex
determining region of the y chromosome), gonad berdiferensiasi menjadi testes.3,8
Proses diferensiasi ini melibatkan 3 kelompok sel utama yaitu sel Sertoli dan sel-sel lainnya yang
terbentuk dari tubulus seminiferus, sel Leydig dan komponen lainnya dari intersisium, dan spermatogonia.Pada
minggu ko8 s/d ke-12 masa kehamilan, kadar gonadotropin korion plasenta meningkat, dan merangsang sel
Leydig janin untuk mengeluarkan testoteron serta merangsang sel sertoli untuk mengeluarkan Mullerian
inhibiting factor. Testosteron akan merangsang diferensiasi saluran Wolf menjadi epididimus, vasa deferens,
vesikula seminalis, dan saluran ejakulator lelaki. Sedangkan Mullerian inhibiting factor akan menyebabkan
involusi pada prekusor embriogenik dari tuba fallopii, uterus, serviks, dan sepertiga bagian atas vagina.Pada
minggu ke-9 kehamilan, enzim 5 Reduktase dari sel target akan mengubah sebagian testosteron menjadi 5
Dihidrotestosteron, dan Dihidrotesteron inilah yang merangsang terjadinya diferensiasi alat kelamin luar lelaki,

4
merangsang pertumbuhan tuberkel genital, fusi lekuk uretra, den pembengkakan labioskrotal untuk membentuk
glans penis, penis, dan skrotum. 1,2,3,4,6,7,8
Perkembangan genitalia perempuan lebih sederhana bila dibandingkan dengan perkembangan genitalia
lelaki. Pada minggu ke-7 s/d ke-12 masa kehamilan, sejumlah sel germinal mengalami transisi dari oogonia
menjadi oosit, sehingga terjadi diferensiasi dari gonad menjadi ovarium. Saluran Muller berkembang menjadi
tuba fallopii, uterus, serviks, dan sepertiga bagian atas vagina, sedangkan saluran Wolf menjalani proses
regresi.Pada diferensiasi genitalia eksterna perempuan, tuber-kel genital tetap kecil dan membentuk klitoris.
Lekuk uretra membentuk labia minora, dan lekuk labioskrtital membentuk labia mayora.1,2,3,4,6,7,8
Bila terjadi gangguan pada proses perkembangan genitalia yang demikian kompleks, maka akan terjadi
kelainan pada genitalia sesuai dengan pada tahapan mana gangguan terjadi.1,2,3,4,6,7,8

Gambar 1. Patogenesis terjadinya ambiguous genitalia

5
 VI. KLASIFIKASI

Ambigus genitalia dapat dikelompokkan menjadi male pseudohermaphroditism (hermaprodit semu laki-
laki= maskulinisasi yang tidak sempurna pada individu dengan genetik pria), female pseudohermaphroditism
(hermaprodit semu perempuan= maskulinisasi pada individu dengan genetik wanita.) dan true hermaphrodite
(hermaprodit yang sebenarnya). Interseksual juga termasuk pada kasus dengan pertumbuhan gonad yang salah
(Disgenesis Gonad) yang dapat diperiksa berdasarkan hasil analisis kromosom (kariotip) dan gambaran
mikroskopis jaringan gonad (testis), gangguan pertumbuhan ini dapat berupa disgenesis gonad sebagian
(partial) atau keseluruhan (complete). Umumnya invidu yang menderita disgenesis gonad sebagian, memiliki
derajat ambiguitas genital yang bervariasi, tergantung pada jumlah jaringan testis fungsional yang ada. Kadang-
kadang kita temui anak-anak yang mengalami disgenesis gonad dengan kromosom XY (laki-laki) namun
memiliki struktur alat genital perempuan walaupun kurang berkembang. Pada disgenesis gonad mempunyai
risiko tinggi untuk berubah menjadi ganas, sehingga sering menimbulkan dilema dalam pengobatan apakah
akan mempertahankan gonad atau pengambilan gonad.1,2,7

A. Hermaprodit semu laki-laki (Male Pseudohermaphroditism )

Adalah individu yang memiliki kromosom Y (kromosom laki-laki) namun organ genitalia luarnya gagal
bertumbuh menjadi alat genital pria normal. Definisi ini masih terlalu luas dan didalam praktek klinik masih
dikelompokkan menjadi beberapa kelainan. Ada beberapa jenis cacat hormon laki-laki yang menimbulkan
gejala hermaprodit semu laki-laki antara lain: yang paling sering adalah Sindrom Resistensi Androgen atau
Androgen Insensitivity Syndrome (AIS) atau Testicular Feminization Syndrome3,4,8
Penyakit ini merupakan penampilan hermaprodit semu laki-laki yang paling sering dijumpai di klinik.
AIS merupakan kelompok kelainan yang sangat heterogen yang disebabkan tidak atau kurang tanggapnya
reseptor androgen atau sel target terhadap rangsangan hormon testosteron. AIS diturunkan melalui jalur
perempuan (ibu), perempuan adalah pembawa sifat yang menurunkan, penderita hanya pada laki-laki. Kejadian
AIS dalam satu keluarga adalah hal yang sering dijumpai tetapi ternyata 1/3 kasus AIS tidak mempunyai
riwayat keluarga yang positif. AIS dapat terjadi dalam bentuk complete Androgen Insensitivity Syndrome
(CAIS) atau incomplete/partial Androgen Insensitivity Syndrome (PAIS).3,4,8

6
 Penderita PAIS adalah laki-laki dengan kelainan alat kelamin luar yang sangat bervariasi, kadang-
kadang bahkan terdapat pada beberapa pria normal yang tidak subur. Penderita PAIS mempunyai penis yang
kecil yang tampak seperti pembesaran clítoris, disertai dengan hipospadia berat (jalan kencing bocor ditengah
tidak melewati penis) yang membelah skrotum sehingga tampak seperti lubang vagina. Skrotum kadang tidak
menggantung dengan testis umumnya berukuran normal dan terletak pada abdomen, selakangan atau sudah
turun kedalam skrotum. Pada usia dewasa sering tumbuh payudara dan keluarnya jakun, walaupun tidak disertai
perubahan suara.3,4,8
Pada CAIS, penderita dengan penampilan seperti perempuan normal, dengan alat kelamin luar seperti
wanita, mempunyai vagina yang lebih pendek dari normal,dan payudara akan tumbuh mulai masa prepubetas
dengan hasil pemeriksaan kromosom menunjukkan 46,XY (sesuai kromosom pada laki-laki) dan kadar hormon
testosteron normal atau sedikit meningkat. Pada pemeriksaan fisik dan USG akan teraba atau tampak 2 testis
yang umumnya tidak berkembang dan terletak dalam rongga perut atau selakangan, tanpa struktur alat genital
dalam wanita. Individu dengan CAIS sering menunjukkan gejala seperti hernia inguinalis (hernia pada
selakangan), oleh karena itu pada anak perempuan prapubertas yang mengalami hernia inguinalis (benjolan
pada selakangan) dan gejala tidak menstruasi sejak lahir, perlu pemeriksaan kromosom.3,4,8

Female Pseudohermaphroditism

Merupakan istilah yang ditujukan bagi individu yang memiliki indung telur dan kromosom 46,XX
(kromosomperempuan) dengan penampakan alat kelamin bagian luar yang ambigus. Sebab-sebab paling umum
dari kelainan ini adalah Congenital adrenal hyperplasia (CAH) yang menyebabkan kekurangan/ ketidak
hadiran ensim 21α-hidroksilase , 11β-hidroksilase dan 3β-hidroksilase dehidrogenase.3,4,8
Congenital adrenal hyperplasia (CAH) merupakan penyebab terbesar kasus interseksual dan kelainan
ini diturunkan lewat ayah dan ibu yang sebagai pembawa separo sifat menurun dan penderitanya bisa laki-laki
dan perempuan yang mendapatkan kedua paroan gen abnormal tersebut dari kedua orang tuanya.3,4,8
Penyakit ini digolongkan menjadi tipe yang klasik dan non klasik. Tipe yang klasik ini bisa
menunjukkan gejala kehilangan garam tubuh (natrium) sampai terjadi syok, sehingga sering meninggal pada
bulan pertama setelah lahir, sebelum diagnosis bisa ditegakkan. Sedang yang tidak menununjukan gejala
kekurangan garam bisa bertahan hidup yaitu pada wanita disertai gejala maskulinisasi dan pada laki-laki dengan
gejala pubertas dini tanpa disertai gejala keraguan alat kelamin sehingga laki-laki sering tidak datang berobat.
Pada pengalaman diklinik kenyataanya hampir tidak pernah tertangkap penderita laki-laki. Penderita
perempuan menunjukkan gejala pembesaran kelentit (klitoris) yang mirip penis sejak lahir atau pada yang lebih

7
ringan akan muncul setelah lahir. Anak-anak penderita CAH akan tumbuh cepat tapi kemudian pertumbuhan
akan berhenti lebih awal, sehingga pada keadaan dewasa mereka akan lebih pendek dari ukuran tinggi badan
normal. Pada tipe yang non klasik gejala muncul setelah 5-6 tahun dengan maskulinisasi yang lebih ringan,
pembesaran klitoris akan muncul belakangan.3,4,8
Maskulinisasi pada penderita CAH dengan genetik wanita hanya mungkin terjadi akibat adanya hormon
androgen ekstragonad (dari luar gonad) yang dapat berasal dari endogen mau pun eksogen, karena pada
penderita ini tidak ditemukan testis yang merupakan penghasil utama hormon androgen. Manifestasi klinik dari
hormon androgen yang berlebihan ini terbatas pada alat genital bagian luar dan derajat berat-ringannya kelainan
tergantung pada tahap pertumbuhan seksual saat terjadinya paparan hormon androgen tersebut. Pada penderita
kelainan ini tidak akan ditemukan organ laki-laki bagian dalam. Pada keadaan ringan sering munculnya
pembesaran kelentit (menjadi seperti penis) pada wanita setelah lahir, sehingga masyarakat menganggap alat
kelaminnya berubah dari wanita menjadi laki-laki. Penyakit ini bisa diobati, untuk menghindari gejala yang
lebih berat pengobatan harus dilakukan sedini mungkin dan seumur hidup. Penapisan pada bayi baru lahir
seharusnya dilakukan di Indonesia karena prevalensi penyakit ini cukup tinggi.3,4,8
Paparan hormon androgen eksogen bisa disebabkan bahan hormonal yang bersifat androgenik yang
dikonsumsi ibu saat mengandung janin wanita, misalnya preparat hormonal yang mengandung progestogen,
testosteron atau danazol. Berat ringannya kelainan alat genital janin tergantung dari usia kehamilan, potensi,
dosis serta lama pemakaian obat. Paparan hormon androgen dan progestogen saat usia kehamilan 6-10 minggu
dapat berakibat perlekatan pada bagian belakang vagina, skrotalisasi labia dan pembesaran klitoris. Kelainan
organ genitalia yang disebabkan oleh paparan hormon androgen eksogen mempunyai ciri khas yaitu proses
maskulinisasi tidak berjalan progresif dan tidak didapatkan kelainan biokimiawi.3,4,8

True Hermaphroditism

Merupakan kelainan yang jarang dijumpai. Diagnosis True Hermaphroditism ditegakkan apabila pada
pemeriksaan jaringan secara mikroskopis ditemukan gonad yang terdiri dari jaringan ovarium (perempuan) dan
testis (laki-laki). Kedua jaringan gonad tersebut masing-masing dapat terpisah tetapi lebih sering ditemukan
bersatu membentuk jaringan ovotestis. Pada analisis kromosom 70% dari kasus yang dilaporkan dijumpai
46,XX, sisanya dengan 46,XY, campuran kromosom laki dan perempuan dengan kombinasi 46,XX/46,XY,
45,X/46,XY, 46,XX/47,XXY atau 46,XY/47,XXY.3,4,8
Manifestasi klinik dan profil hormonal tergantung pada jumlah jaringan gonad yang berfungsi. Jaringan
ovarium sering kali berfungsi normal namun sebagian besar infertil. Sekitar 2/3 dari total kasus true

8
 hermaphrodite dibesarkan sebagai laki-laki. Meski pun demikian alat genital luar pada penderita kelainan ini
biasanya ambigus atau predominan wanita dan disertai pertumbuhan payudara saat pubertas. Jaringan Gonad
dapat ditemukan pada rongga perut, selakang atau lebih kebawah pada daerah bibir kemaluan atau skrotum.
Jaringan testis atau ovotestis lebih sering tampak di sebelah kanan. Spermatozoa biasanya tidak ditemukan.
Sebaliknya oosit normal biasanya ada, bahkan pada ovotestis. Jika pasien memilih jenis kelamin pria,
rekontruksi genital dan pemotongan gonad selektif menjadi indikasi. Jika jenis kelamin wanita yang dipilih,
tindakan bedah yang dilakukan akan menjadi lebih sederhana.3,4,8

VII. MANIFESTASI KLINIS

Beberapa keadaan di bawah ini harus dipertimbangkan sebagai kasus ambigu genitalia yang perlu
mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut : 8
Tampak laki-laki
 Kriptorkismus bilateral.
 Hipospadia dengan skrotum bifidum.
 Kriptorkismus dengan hipospadia.
Inderteminate/meragukan
 Genitalia ambigua
Tampak Perempuan
 Clitoromegali
 Vulva yang sempit
 Kantong hernia inguinalis berisi gonad
Beberapa sindrom berhubungan dengan genitalia ambigua, misalnya sindrom Smith-Lemli-Opitz,
Robinow, Denys-Drash, WAGR (Wilms Tumor, Aniridia, Genitourinary malformation, and Retardation) dan
Beckwith-Wiedemann.

VIII. DIAGNOSIS

A. Anamnesis

9
 Anamnesis harus meliputi semua gangguan endokrin pada ibu selama masa kehamilan, derajat
maturitas/ prematuritas umur kehamilan, ibu mengkonsumsi hormon dari luar juga cara yang digunakan untuk
membantu reproduksi dan atau konrasepsi yang digunakan selama kehamilan. Riwayat keluarga digunakan
untuk menskrining beberapa kelainan urologi, kematian neonatal yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya,
anomali organ genital, pubertas dini, amenorrhea, infertilitas pada keluarga dekat atau keterkaitan keluarga.
Virilisasi atau tampilan cushingoid pada ibunya bila ada, harus dicatat. Kelainan yang didapat pada saat USG
prenatal atau ketidaksesuaian kariotipe fetus dengan genitalia pada saat USG.3,7,8
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dari mencari kemungkinan adanya sindrom/ malformasi tertentu. Secara
umum harus dilihat adanya dismorfik, bila ada maka merupakan petunjuk manifestasi suatu sindrom, juga leher
pendek dan lebar, puting susu berjarak jauh, dll.3,7,8
Genitalia eksterna diperiksa secara teliti untuk menunjukkan derajat virilisasi. Ukuran penis diukur
panjang penis teregang dan diameternya, ada tidaknya korda penis, lemak prepubis yang berlebihan seringkali
menutupi ukuran penis yang sesungguhnya. Pada bayi baru lahir cukup bulan, panjang penis teregang harus
berukuran sekurang-kurangnya 2 cm. Harus dinilai sampai sejauh mana sinus urogenital telah menutup, dengan
mengidentifikasi posisi meatus uretra ekterna, yang kadang-kadang perlu menunggu sampai bayi buang air
kecil. Dicatat lipatan labioskrotal dalam keadaan penuh, simetri atau tidak dan kerutannya. Apabila lipatan
labioskrotal asimetris, maka gonad seringkali dapat dipalpasi pada sisi yang lebih banyak mengalami virilisasi
dan sering didapatkan hernia inguinal. Harus dilakukan palpasi gonad pada masing-masing sisi dengan jari
tangan pemeriksa mengurut disepanjang garis kanalis inguinalis kearah labium atau skrotum sedangkan tangan
yang lain memegang sesuatu yang mungkin gonad bila ada. Manuver ini memerlukan tangan yang hangat dan
kesabaran yang cukup.3,7,8

Gambar 2. Skala virilisasi menurut prader

Untuk diagnosis banding dan persiapan pengobatan, yang sangat penting adalah temuan pada
pemeriksaan fisik teraba satu atau dua gonad. Bila tidak teraba gonad, semua kategori ini mungkin terjadi
(pseudohemafrodit perempuan, pseudohemafrodit laki-laki, disgenesis gonad, hermafrhodit murni). Dari

10
keempat kemungkinan tersebut yang paling sering adalah pseudohemafrodit perempuan, diikuti oleh disgenesis
gonad campuran.

14
Gambar 3 a. Genitalia eksterna bayi perempuan normal.
b. Hymen (selaput dara) dan labia minora pada bayi perempuan
normal. 14

Bila gonad teraba maka kemungkinan besar adalah testes atau yang jarang adalah ovotestes karena
ovarium dan streak gonad tidak turun. Bilamana satu gonad teraba, maka dapat disingkirkan pseudohemafrodit
perempuan dan disgenesis gonad murni, namun masih mungkin disgenesis gonad campuran, hermafrodit murni,
dan pseudohemafrodit laki-laki.

Neonatus dengan CAH yang memperlihatkan ambigus

b. Mikropenis
genitalia.
dan hipospadia (kepala anak panah). Skrotum terbelah

11
 dua dengan celah ditengahnya.

Genitalia eksterna pada bayi perempuan pseudohermafrodit.

b. Skrotalisasi Penis dan selendang berkerut seperti skrotum
Lipatan labiaskrotal dextra mempunyai ovotestis.

Bila kedua gonad teraba, mungkin pseudohemafrodit laki-laki dan sangat jarang, hermafrodit murni.
Pasien harus diperiksa diruang yang hangat, terlentang posisi “frog leg” dengan kedua kaki bebas. Bila gonad
teraba, yang sangat penting adalah memeriksa ukuran, lokasi dan tekstur kedua gonad. Pada kriptokirdisme
testes mungkin didapatkan pada kanalis inguinalis, kantung inguinal superfisial, dibagian atas skrotum, atau
pada keadaan yang sangat jarang didaerah femoral, perineal, atau region skrotal kontralateral. Yang juga harus
dicatat adalah perkembangan dan pigmentasi lekukan labioskrotal dan kelainan bawaan lain. Kelainan ukuran
penis harus didokumentasikan dengan ukuran lebar dan panjang penis teregang. Harus dideskripsikan posisi
meatus uretra eksterna dan ada tidaknya korda dan bila ada jumlah orifisium. Yang sangat penting dicari adanya
uterus pada pemeriksaan fisik, yang dapat teraba dengan jari pada pemeriksaan colok dubur.3,7,8
Bila pada tahap ini sudah ditegakkan diagnosis definitif hanya berdasarkan pada temuan fisik saja, maka
ini merupakan tindakan yang tidak bijaksana, karena tampilan genitalia eksterna dapat sangat bervariasi,
bahkan pada pasien yang mempunyai keadaan yang sama. Hanya ada satu kesimpulan yang dapat dibuat
dengan pasti yaitu, jika satu gonad dapat dipalpasi maka diagnosisnya bukan bayi perempuan yang menderita
CAH, karena pada CAH ovarium normal dan terletak di rongga abdomen.3,7,8
Ada beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis, misalnya adanya
penis yang berkembang baik menunjukkan bahwa testosteron dalam sirkulasi kadarnya cukup bermakna in
utero, sedangkan skrotum asimetri menunjukkan adanya sekresi testosteron oleh gonad pada sisi yang

12
 berkembang lebih baik. Temuan lain adalah pigmentasi kulit berwarna gelap, berkaitan dengan hormon
adrenokortikotropik di sirkulasi dalam konsentrasi tinggi, yang menunjukkan CAH atau virilisasi pada ibu
akibat defisiensi aromatase plesenta atau tumor endokrin maternal.3,7,8
Jadi, setiap pasien dengan kedua testis tidak teraba atau teraba hanya satu dab hipospadi, walaupun
genitalianya tidak tampak ambigous harus dianggap sebagai kelainan interseks sampai hasil pemeriksaan
menunjukkan yang sebaliknya.3,7,8
C. Pemeriksaan laboratorium dan Pencitraan
Genitalia internal pada lelaki yaitu vasa deferens, vesikula seminalis, dan epididimus, sedangkan
genitalia internal pada perempuan yaitu tuba falopi, uterus,
dan sepertiga bagian atas vagina. Modalitas utama radiologi untuk memeriksa bagian internal dari genitalia adalah
USG.

a. Uterus dan ovarium normal pada bayi perempuan.

b. Pembesaran glandula adrenalis dextra
. Pembesaran
pada bayi glandula adrenalis sinistra berben
perempuan pseudohermafrodit ‘serebriform’

Selain genitalia interna, USG juga dapat mengindentifikasi kelenjar adrenal yang mengalami perubahan karena
CAH merupakan penyebab paling sering ambigus genitalia pada bayi.

Gambar 10a Pseudohermafrodit pada wanita,

Gambartidak
10b.
adaTestis
uteruskanan
dan pada kanalis inguinalis.
Gambar
Pasien
10b.
datang
Testis kiri pada kanalis inguinalis.
ovarium pada rongga pelvis dengan amenore.

Karena CAH merupakan penyebab paling sering ambigous genitalia pada bayi baru lahir, maka skrining
biokimia untuk penyakit ini harus dilakukan pada bayi yang mengalami maskulinisasi simetris dengan gonad
tidak teraba. Kadar elektrolit serum harus diperiksa dengan segera dan dipantau dengan cermat sampai
diagnosis ditegakkan dan dibuat rencana pengelolaan. Analisis kromosom harus dilakukan pada pemeriksaan
awal, umumya hasil dapat diperoleh dalam waktu 72 jam dengan teknik standar. Apabila telah dapat ditetapkan
diagnosis CAH, maka
tes diagnosis lebih lanjut
tidak perlu dilakukan.3,7,8

13
 Gambar 8.
Skema alur
untuk
mengarahkan
pada
ambiguous
genitalia

IX.

PENGOBATAN
A. Pengobatan endokrin
Bila pasien menjadi laki-laki, maka tujuan pengobatan endokrin adalah mendorong perkembangan
maskulinisasi dan menekan berkembangnya tanda-tanda seks feminisasi (membesarkan ukuran penis,
menyempurnakan distribusi rambut dan massa tubuh) dengan memberikan testosteron.1,2,3,4,8
Bila pasien menjadi perempuan, maka tujuan pengobatan adalah mendorong secara simultan
perkembangan karakteristik seksual kearah feminin dan menekan perkembangan maskulin (perkembangan
payudara dan menstruasi yang dapat timbul pada beberapa individu setelah pengobatan estrogen).1,2,3,4,8
Pada CAH diberikan glukokortikoid dan hormon untuk retensi garam. Glukokortikoid dapat membantu
pasien mempertahankan reaksi bila terjadi stres fisik dan menekan perkembangan maskulinisasi pada pasien
perempuan.1,2,3,4,8
Pengobatan dengan hormon seks biasanya mulai diberikan pada saat pubertas dan glukokortikoid dapat
diberikan lebih awal bila dibutuhkan, biasanya dimulai pada saat diagnosis ditegakkan. Bilamana pasien
diberikan hormon seks laki-laki, hormon seks perempuan atau glukokortikoid, maka pengobatan harus

14
 dilanjutkan selama hidup. Misalnya, hormon seks laki-laki dibutuhkan pada saat dewasa untuk
mempertahankan karakteristik maskulin, hormon seks perempuan untuk mencegah osteoporosis dan penyakit
kardiovaskular, dan glukokortikoid untuk mencegah hipoglikemi dan penyakit-penyakit yang menyebabkan
stres.1,2,3,4,8

B. Pengobatan pembedahan
Tujuan pembedahan rekonstruksi pada genitalia perempuan adalah agar mempuyai genitalia eksterna
feminin, sedapat mungkin seperti normal dan mengkoreksi agar fungsi seksualnya normal. Tahap pertama
adalah mengurangi ukuran klitoris yang membesar dengan tetap mempertahankan persyarafan pada klitoris, dan
menempatkannya tidak terlihat seperti posisi pada wanita normal. Tahap kedua menempatkan vagina keluar
agar berada diluar badan di daerah bawah klitoris.1,2,3,4,8
Tahap pertama biasanya dilakukan pada awal kehidupan. Sedangkan tahap kedua mungkin lebih berhasil
bilamana dilakukan pada saat pasien siap memulai kehidupan seksual.
Pada laki-laki, tujuan pembedahan rekonstruksi adalah meluruskan penis dan merubah letak uretra yang
tidak berada di tempat normal ke ujung penis. Hal ini dapat dilakukan pada satu tahapan saja. Namun demikian,
pada banyak kasus hal ini harus dilakukan lebih dari satu tahapan,khususnya bilamana jumlah jaringan kulit
yang dapat digunakan terbatas, lekukan pada penis terlalu berat dan semua keadaan-keadaan tersebut
bersamaan sehingga mempersulit teknik operasi.1,2,3,4,8
Bilamana pengasuhan seks sudah jelas kearah laki-laki, maka dapat dilakukan operasi rekonstruksi antara
usia 6 bulan sampai 11 tahun. Secara umum sebaiknya operasi, sudah selesai sebelum anak berusia 2 tahun,
jangan sampai ditunda sampai usia pubertas.1,2,3,4,8
Bilamana pengasuhan seks sudah jelas kearah perempuan, bilamana pembukaan vagina mudah dilakukan
dan klitoris tidak terlalu besar, maka rekonstruksi vagina dapat dilakukan pada awal kehidupan tanpa koreksi
klitoris. Bilamana maskulisasi membuat klitoris sangat besar dan vagina tertutup (atau lokasi vagina sangat
tinggi dan sangat posterior), maka dianjurkan untuk menunda rekonstruksi vagina sampai usia remaja. Namun
hal ini masih merupakan perdebatan, beberapa ahli menganjurkan agar rekonstruksi dilakukan seawal mungkin
atau setidaknya sebelum usia dua tahun, namun ahli yang lain menganjurkan ditunda sampai usia pubertas agar
kadar estrogennya tinggi sehingga vagina dapat ditarik kebawah lebih mudah.1,2,3,4,8

C. Pengobatan psikologis
Sebaiknya semua pasien interseks dan anggota keluarganya harus dipertimbangkan untuk diberikan
konseling. Konseling dapat diberikan oleh ahli endokrin anak, psikolog, ahli psikiatri, ahli agama, konselor
genetik, atau orang lain dimana anggota keluarga lebih dapat berbicara terbuka. Yang sangat penting adalah

15
 bahwa yang memberikan konseling harus sangat familier dengan hal-hal yang berhubungan dengan diagnosis
dan pengelolaan interseks. Sebagai tambahan, sangat membantu bilamana konselor mempunyai latar belakang
terapi seks atau konseling seks.1,2,3,4,8
Topik yang harus diberikan selama konseling adalah: pengetahuan tentang keadaan anak dan
pengobatannya, infertilitas, orientasi seks, fungsi seksual dan konseling genetik. Bilamana pada suatu saat
disepanjang hidupnya, pasien dan orangtuanya mempuyai masalah dengan topik tersebut, maka dianjurkan
untuk berkonsultasi.1,2,3,4,8
X. PENCEGAHAN
Pencegahan dapat dilakukan dengan konseling genetika untuk penyakit yang menurun, penggunaan obat
dan lingkungan yang aman pada awal kehamilan. Penanganan seharusnya dilakukan sedini mungkin saat bayi
baru lahir dengan secara multidisiplin. Bayi baru lahir dengan kelainan alat kelamin harus ditentukan jenis
kelaminnya agar tidak terjadi salah pengasuhan dan gangguan psikologis dikemudian hari. Surat keterangan
kelahiran semestinya dibuat setelah jenis kelamin dapat ditentukan. Tindakan operasi harus dilakukan dengan
pertimbangan yang sangat hati-hati atau bahkan penundaan sampai anak mencapai usia dewasa. Penentuan jenis
kelamin dan tindakan operasi koreksi tidak hanya ditentukan secara sepihak oleh orang tua saja. Untuk
menghindari masalah medikolegal maka perlunya penyusunan standard baku nasional untuk penanganan
kelamin ganda yang diatur oleh Departemen Kesehatan.3

. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi adalah kanker testis, ovarium, infertilitas, dan gangguan
psikologis.5

16