Laporan Kasus

Spinal Anesthesia

“Batu Ureter”

Lalu Ahmad Gamal Arigi H1A 013 033

Ni Komang Ayu Swanitri W H1A 013 044

Qisthinadia Haziyah Setiadi H1A 013 053

Rosmeiti Emma Auliya H1A013057

Disusun oleh:

Pembimbing:

dr. Suria, Sp.An

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN/SMF ANESTHESIOLOGI DAN REANIMASI

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2018
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Pak Zaini
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 68 tahun
Alamat : Rembige
No. RM : 012585
Bangsal : Gili Terawangan
Berat Badan : 65 kg
Preop : 23 Juli 2018 pukul 14.30 WITA
Pekerjaan : Buruh
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan
RPS :
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu, bersifat
tajam. Nyeri terutama dirasakan saat pasien BAK, dan menjalar sampai ke daerah
pusar. Dua hari setelah muncul nyeri, kencing pasien keluar disertai pasir. Setelah
keluar pasir nyeri pinggng pasien berkurang. BAK pasien warna kuning jernih
tanpa disertai darah, dengan frekuensi 4-5x dalam sehari, dengan jumlah cukup
namun terkadang kencing pasien menetes. Keluhan lain seperti mual muntah (-),
demam (-), nafsu makan baik, BAB dalam batas normal.
RPD :
Pasien pernah mengalami keluhan serupa yaitu nyeri pinggang kanan dan kencing
berpasir sejak tahun 2009 dan sudah didiagnosa batu saluran kencing, namun
pasien hanya mengkonsumsi obat dan belum diindikasikan untuk dioperasi,
riwayat DM (+) sejak tahun 2012 dan rutin mengkonsumsi obat anti diabetes, HT
(-), asma (-), demam (-).
RPK :
Keluhan serupa yaitu nyeri pinggang maupun kencing berpasir di keluarga pasien
disangkal, DM (-), HT (-), asma (-).
Riwayat alergi : makanan (-), obat (-)
Riwayat pengobatan : metformin, glimepirid, amlodipin
Riwayat sosial ekonomi :
 Pasien sebelum sakit tahun 2009 rutin merokok dan minum kopi. Pasien juga
mengaku jarang minum sebelumnya, dimana 1 gelas air dapat dihabiskan sekitar
2-3x minum. Pasien menyangkal sering minum teh maupun makan jeroan. Pasien
bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tidak tetap, namun dapat memenuhi
kebutuhan sehari-hari

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum : baik (kompos mentis)
Tanda Vital :
o Tekanan darah : 160/90 mmHg
o Nadi : 88x/menit
o Pernapasan : 20x/menit
o Suhu : 36,5oC
Status Generalisata
o Kepala : normosefali, persebaran rambut merata
o Mata : konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-) refleks pupil (+/+)
o Telinga : bentuk normal, simetris, sekret (-)
o Hidung : bentuk normal, simetris, sekret (-) perdarahan (-)
o Mulut : bentuk normal, simetris, sianosis (-), mukosa lembab (+)
o Leher : massa (-), pembesaran KGB (-)
o Thoraks
- Inspeksi : bentuk normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi
(-), penggunaan otot bantu nafas (-) iktus cordis tidak terlihat.
- Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, krepitasi (-), vokal
fremitus simetris
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas jantung kanan ICS II
parasternal line dekstra, batas jantung kiri ICS V midklavikula line
sinistra
- Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-) gallop (-). Pulmo:
vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
o Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-), skar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (+/-)
 - Palpasi : nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, ballotement (+/-)
o Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema (-), CRT< 2 detik

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Darah Lengkap (3 Juli 2018)
Hb 12,4 g/dL 14-18
WBC 13100 /uL 4000-10000
RBC 4,1 juta/uL 3,5-5,5
PLT 333000 /uL 150000-400000
HCT 37 % 25-42
BT 2,15 menit 1-6
CT 6,20 menit <15
PT 12,3 detik 11,5-15,5
APTT 30,9 detik 28,0-38,0
Ureum 119 mg/dL 10 - 50
Kreatinin 3,6 mg/dL 0,9 - 1,3
SGOT 10 U/l 0 - 40
SGPT 15 U/l 0 - 41
Na 136 mmol/L 135 - 146
K 5,6 mmol/L 3,4 – 5,4
Cl 108 mmol/L 95 – 108
GDS 147 mg/dL < 160

- EKG : Irama sinus dengan HR 84 bpm

- Rontgen thoraks : Cor dan pulmo dalam batas normal

- USG Abdomen : Hidronefrosis berat kanan dan hidroureter kanan

- CT Scan Abdomen : Hidronefrosis kanan berat dan hidroureter kanan ec

batu ureter proksimal dekstra ukuran 1,2 x 1 x 1,7 cm

5. KESIMPULAN PREOPERATIF VISIT

- Diagnosis : Batu ureter
- Rencana Operasi : Ureterolitotomi
- Klasifikasi ASA : II
- Rencana Anestesi : Spinal Anestesi

6. LAPORAN OPERASI
- Waktu Operasi : 24 Juli 2018 pukul 13.30 WITA
- Persiapan : alat dan obat-obatan yang digunakan pada spinal anestesi

Pembedahan
- Mulai anestesi : 13.35 WITA
- Mulai operasi : 13.45 WITA
o Selesai operasi : 14.15 WITA
o Selesai anestesi : 14.20 WITA

- Prosedur Operasi :
o Menyiapkan alat-alat dan perlengkapan operasi
o Menyiapkan pasien di atas meja operasi
o Memasang infus pasien dengan cairan RL 500cc
o Pasien dimiringkan ke kiri, kedua lutut ditekuk ke arah perut, kepala
ditekuk ke dalam, perut sedikit didorong ke belakang untuk
memvisualisasikan punggung
o Melakukan penyuntikan intravertebra lumbal 3-4 menggunakan jarum
spinal no. 27 kemudian memasukkan obat-obatan yaitu catapres 150mg
dan lidocaine 100mg ke dalam spuit 3cc kemudian menyuntikan melalui
jarum spinal
o Memasang kateter urin pada pasien
o Memberikan O2 sebagai maintenance 2 lpm dan menyediakan ephedrine
yang telah dioplos dengan aquades 1:9 dalam spuit 10 cc
o Memposisikan pasien miring ke kiri (operasi dimulai)
o Melakukan pengukuran tekanan darah setiap 5-10 menit
o Menginjeksi ephedrine 20 mg (TD turun sampai <90)
o Menginjeksi metoclopramid 10mg IV sebagai antiemetik
o Menginjeksi ketorolac 3% 30mg IV
o Menyiapkan drip infus NS 500cc + fenthanyl 75 mg 20 tpm
o Terapi cairan :
- Cairan pengganti akibat perdarahan selama operasi (± 200cc)
 EBV : 75cc x 65 kg = 4875 cc
 EBL : 200/4875 x 100% = 4,10%
  Jumlah perdarahan < 20% diberikan kristaloid dengan
rasio 3 : 1 = 3 x blood lose = 3 x 200= 600 cc
 Cairan maintenance operasi sedang : 4 cc/kgBB = 4 cc
x 65 kg= 260 cc
 Total cairan durante operasi : 600+260= 860 cc
7. INSTRUKSI POST OPERASI
- Oksigen nasal 2 lpm sampai pasien sadar baik
- Head up 30o
- Puasa sampai dengan 3 jam post operasi
- Tirah baring selama 9 jam post operasi boleh miring kanan-kiri
- Observasi tanda vital dan kesadaran hingga stabil
- Infus drip NS 500cc + Fenthanyl 75 mg 20 tpm
- Pronalges supp
- Bila TD <100 berikan NS 250cc dalam 30 menit, jika perlu berikan injeksi
ephedrine 10mg
- Cek DL post operasi
- Lain-lain sesuai instruksi operator