Università di Verona

Dipartimento di Chirurgia
Chirurgia generale “A”
Policlinico “GB Rossi”
Direttore: Prof. A. Guglielmi

Tumori  del  fegato  

 Tumori  del  fegato  

• Tumori  benigni  

• Tumori  maligni  
Classificazione tumori benigni del fegato
Adenoma epatocellulare
Iperplasia focale nodulare
Epatociti Iperplasia rigenerativa focale
Iperplasia adenomatosa
Amartomi

Cisti semplici
Fibrosi congenita/Policistosi
Colangioepiteliali Cistoadenoma epatico
Adenoma biliare
Papillomatosi via biliare

Amartoma mesenchimale
Angioma
Emangioendotelioma
Linfangioma / Linfangiomatosi
Mesenchimali Leiomioma
Fibroma
Steatosi focale
Pseudolipoma
Swhannoma
 Tumori benigni epatici

Prevalenza 9%
Incidenza Prevalenza

•  Angioma epatico 0.4-20%

•  Adenoma
•  T. estroprogestiniche 3-4
•  Non t. estroprogestiniche 0.1
•  Iperplasia Nodulare focale 0.31
•  Cisti epatiche semplici 2.5-4.7
•  Cistoadenomi/cistoadenocarcinomi <5%
Tumori benigni epatici

N (%)
•  Angioma epatico 97 (63)

•  Adenoma* 12 (8)

•  Iperplasia nodulare focale 42 (27)

•  Cistoadenoma 4 (2)

* Incidenza con t. estroprogestinica 3-4

Senza t. estroprogestiniche 0.1 Charny 2001
Classificazione tumori benigni del fegato

Diagnosi differenziale

Sintomi

Complicanze
Angioma Epatico
•  Lesione vascolare composta da setti ricoperti
da endotelio istologicamentre normale
•  Diagnosi
•  Ecografia iperecogeni se piccoli, al doppler o al
md.c vascolarizzazione tardiva concentrica
•  TAC ipodensi al m.d.c impregnazione tardiva
•  RMN iperintensi in T2, al m.d.c ipregnazione
tardiva concentrica
Angioma Epatico

•  Angiomi < 4 cm à Asintomatici

•  Angiomi giganti > 4 cm à Sintomatici/Complicati
•  Complicanze emorragiche
•  Emorragia intralesionale
•  Emobilia
•  Rottura spontanea à rara 1- 4 %
•  Rottura postraumatica à segnalazioni sporadiche
•  Sindrome di Kasabach-Merritt
Adenoma Epatico
Lesione nodulare solida delle dimensioni da 1 a 30 cm ben circoscritta nel parenchima
normale.

Frequenti aree necrotiche o emorragiche. È composto da epatocitit normali, non ci sono

spazi portali

Diagnosi
•  Ecografia: massa ben circoscritta con variabili
aspetti
•  TAC ipodensi al m.d.c impregnazione disomogena
•  RMN lievemente iperintensi in T1, al m.d.c
impregnazione disomogenea
Adenoma Epatico

Complicanze

•  Emorragia intralesionale All’esordio nel

40 % dei pazienti
•  Emorragia intraperitoneale

•  Shock emorragico à 25 %

•  Trasformazione maligna à 5-12 %

Kerlin 1993; Nagorney 1995; Meissner 1998
Adenoma Epatico

Fattori di rischio di emorragia

•  Dimensioni > 50 mm

•  Accrescimento rapido
•  Gravidanza
•  Mancata regressione dopo sospensione
estroprogestinici

Carrasco 1985, Cheng 1996

Esordio clinico

Sintomi Angiomi IFN Adenomi

n=238 (%) n=150 (%) n=44 (%)

Incidentale 114 (47.9) 66 (44) 12 (27.3)

S. addominali 99 (41.6) 49 (32.7) 19 (43.2)

Emorragia 0 0 4 (9.1)
Intraperitoneale
Emorragia 0 0 2 (4.5)
intraepatica

Weimann 1997
Iperplasia nodulare focale
Lesione nodulare solida delle dimensioni variabili fino a 10 cm, frequentemente singola.
Nelle lesioni di grandi dimensioni ha una densa cicatrice fibrotica centrale. La
vascolarizzazione è di tipo arterioso e proviene da una singola arteria.
Microscopicamente appare come un’area di fegato cirrotico con fibrosi, epatociti normali
e dotti biliari.

•  Diagnosi
•  Ecografia: massa ben circoscritta con variabili
aspetti di ecogenicità
•  TAC: nel 60 % dei casi visibile la cicatrice centrale.
ipodensi al m.d.c impregnazione intensa in fase
arteriosa
•  RMN lievemente iperintensi in T2, al m.d.c
impregnazione in fase arteriosa
Iperplasia nodulare focale

Complicanze
•  Sintomi addominali à 20%
•  Emorragia intralesionale à rara
•  Emorragia intraperitoneale à 4 casi in lett.

Becker 1995; Chang 2005

 Cisti epatiche congenite

•  Incidenza 1-5%
•  Rapporto M/F 1:6
•  Sede dx 65 %
sx 35 %
•  Singole 56 %
•  Multiple 44 %
Flagg 1967, Sanfelippo 1974, Gaines 1989,Langer 1996, Nagorney 2000
 Cisti epatiche congenite

•  Asintomatiche 80-85 %
•  Sintomatiche § 15-18 %
•  Complicate <5%
(rottura,emorragia,infezione,ittero)

§ > di 8 centimetri
Flagg 1967, Sanfelippo 1974, Gaines 1989,Langer 1996, Nagorney 2000
 Cisti epatiche congenite
Diagnosi differenziale
Cisti semplice Cisti da echinococco

Setti Assenti Comuni

Clacificazioni Assenti Comuni
Comunic. VB Assente Possibile
Sierologia echin. NEG POS
 Cisti epatiche congenite
Diagnosi differenziale
Cisti semplice Cistadenoma e cistadenocarcinoma

N° cisti singole/multiple singole

Setti rari sempre presenti
Parete sottile ispessita
Contenuto sieroso mucoso
CEA, Ca 19-9 normale spesso elevato
 Cisti epatiche congenite
Diagnosi differenziale
Cisti semplice Ascesso

Differenti caratteristiche ECO, TAC e RM

No febbre e leucocitosi Febbre, leucocitosi
Contenuto sieroso Contenuto purulento
 Cisti epatiche congenite
Diagnosi differenziale
Neoplasia necrotiche
Cisti semplice primitive o metastasitatiche

Differenti caratteristiche ECO, TAC e RM

Contenuto sieroso Tessuto solido
Markers neoplastici neg. Markers neoplastici pos.
Citologia negativa Citologia positiva
 Cisti epatiche congenite
Terapia
•  Asintomatiche Follow-up ecografico

Laparoscopia
•  Sintomatiche
Alcolizzazione

•  Complicate
Terapia chirurgica
•  Diagnosi dubbia Laparoscopica / laparotomica
Classificazione tumori maligni del fegato

Epatociti Epatocarcinoma
Epatoblastoma

Colangiocarcinoma
Colangioepiteliali Epatocolangiocarcinoma

Sarcoma epatico
Mesenchimali Angiosarcoma
Emangioendotelioma
Emangiopericitoma

Neolasie colorettali
Neoplasie endocrine
Metastasi Neoplasie non colorettali-non
endocrine
 Tumori  maligni  del  fegato    

 
 
Epatocarcinoma  (HCC)    
 HCC: epidemiologia
•  6° neoplasia negli uomini
•  9° neoplasia nelle donne
•  Incidenza mondiale (5.7%)
500.000-1.000.000 casi/anno
•  Terza causa di morte per tumore
•  Africa sub-sahariana: 80/100.000
•  Italia: 7.5/100.000 uomini
2.4/100.000 donne
•  Veneto: 30/100.000 uomini
12/100.000 donne
HCC: epidemiologia

EORTC  guidelines  2012  

 HCC: Fattori di Rischio

•  Virus HCV + ( R.R. > 23)

•  Virus HBV + (HBsAg +) (R.R. >11)

•  Cirrosi Epatica (incidenza HCC 2-8%)

•  Abuso alcoolico (R.R. > 4.6)

•  Aflotossina dell’Aspergillus flavus

•  Ormoni steroidei e anabolizzanti
•  Forti fumatori (R.R. 1.5–2)
HCC  e  Alcool  
HCC    e  steatosi  
HCC: definizione popolazione a rischio

Incidenza HCC per tipo di malattia epatica

Incidenza
Malattia (% anno)

•  Fegato  senza  mala-e            0.001-­‐0.5    

•   Epa5te  cronica  C  senza  cirrosi        0.05-­‐0.6  
•   Epa5te  cronica  B  senza  cirrosi        0.05-­‐0.6  
•   Cirrosi  alcoolica                  0.01-­‐1  
•   Cirrosi  B  o  C                      0.5  –  8  
Programmi  di  prevenzione  HCC  
HCC  classificazione  anatomopatologica  
Criteri diagnostici dell’HCC

EORTC 2012
Criteri diagnostici dell’HCC
 Therapy  of  HCC  
1995-­‐2010:  692  paNents  with  1269  HCC  

MT LR, 181, 26%

132
19%

LAT, 302,
TACE, 77, 44%
11%

LR: Liver resection;

LAT: Local ablative therapies;
TACE: chemoembolization;
MT: medical treatment Ruzzenente,  Guglielmi  EHPBA  2011    
 Llovet,  Bruix,  Journal  of  Hepatology  2008    

TraPamenN  curaNvi  HCC  

Trapianto     Ablazione    

Resezione    
 HCC su cirrosi
Studio multicentrico (1991–2007) – 464 pazienti

OLTx  
75%  

47%  
Resezione  
20%  
T.  abla5ve  locali  
Terapia  
medica   2.5%  
5  aa   Guglielmi,Ruzzenente,  DDW,  2008  
Trapianto  
 Trapianto / Criteri di Milano
Unifocale ≤ 5 cm o ≤ 3 noduli ≤ 3 cm
Sopravvivenza (%) Recurrence free survival (%)
1 3 4 (anni) 1 3 4 (anni)

97 85 75 90 83 83

(Mazzaferro N Eng J Med 96)

 Resezione  vs.  trapianto  
Meta-­‐analisi  su  9  studi  retrospeVvi  2000-­‐2012    
989  resezioni  vs.  1,290  trapian5    
 

p<0.05  

p<0.05   p<0.05  

Rahman  J  Gastrointest  Surg  2012  

Ablazione      
 Radiofrequency Ablation - RFA
Technological evolution of RFA (1996-2011)
Termoablazione (RFA)
Morbilità 2-6%
Mortalità 0-0.5%
(Mulier  2002,  Rhim  2005)  
 RFA - Risultati

1cm 2 cm 3 cm

x3 x3
HCC VI segmento 5.5 cm

Prima del trattamento 30 giorni dopo trattamento

 Sopravvivenza dopo RFA
Dimensioni Sopravv 5aa DFS 5aa

Buscarini 2001 ≤3.5 cm 33 30

Lencioni 2005 media 2.8cm 48 -
Raut 2005 media 3.3 55 33
Machi 2005 media 3.2 39 27
Tateishi 2005 media 2.6 54 -
Cabassa 2006 media 3.1 cm 43 -
Choi 2007 media 2.5 58 21
 Microwave  ablaNon  
   
 
     
•     Higher  Temperatures  (Reduced  Heat  sink  effect)  
•  Larger  ablaNon  area    
 

MW  abla5on  HCC  
Resezione  
 HCC su fegato cirrotico
Valutazione clinica
•  Stadio del tumore

•  Riserva funzionale epatica (cirrosi)

•  Condizioni del paziente (PS, ASA)

 CIRROSI: Stadiazione di Child Pugh
Punti 1 2 3
Encefalopatia assente I-II grado III-IV grado

Ascite assente Lieve o Moderata

controllata con malgrado terapia
diuretici diuretica
Bilirubina < 2 2-3 > 3
Albumina > 3.5 2.8 – 3.5 > 3

PT 70% 40-69% <40%

INR < 1.7 1.7-2.3 > 2.3

A: 5 – 6 B: 7 – 9 C: 10 - 15
 HCC
Resezione e Child
Child A Child B Child C

N. Pazienti 144 46 17
Mortalità operatoria 5% 11% 23%
Sopravvivenza
1 anno 81% 75 % 56%
3 anni 53% 51 % 25 %
5 anni 46% 27% 0
DFS a 5 anni 34% 15% 0
Fong 1999, Nagasue 1999, Poon 2002
 HCC su cirrosi: resezione epatica

Maggiore ≥ 3 seg.
5%  
Minore < 3 seg.
66 %  

Tumorectomia
29 %
 HCC su cirrosi
Che tipo di resezione ?

•  Tumorectomia ?
•  Segmentaria ?
•  Res. Maggiore ?
Quali sono i risultati della
resezione chirurgica ?
Sopravvivenza attuariale a 10 anni dell’HCC
dopo resezione chirurgica

124 casi
(1990-2006)

47%
a 5 anni
 BCLC  0  –  Very  early  HCC  

Very  early  HCC  à  singolo  <  2  cm  

Early  HCC  à  singolo  <  5  cm  –  1-­‐3  HCC  <  3  cm  

very  early     very  early    

71%
83%
early     early    

50% 45%
 Risultati chirurgia / Recidiva
Osservazioni  personali  (1990-­‐2006)  134  c.  
Follow  up  Mediano  27.5  months  
SOPRAVVIVENZA RECIDIVA

80%
59%

Recurrence rate
42% 53%
Survival

25%
3y
5y
1y 3y 5y

Months Months

Guglielmi,  Ruzzenente  AHPBA  2008  

 Recidiva HCC dopo resezione
249  resezioni  per  HCC  à  recidiva  in  194  (72%)    

67%  recidiva  precoce  <  2  anni   33%  recidiva  tardiva  >  2  anni  
•   Resezioni  non  anatomiche   •   A-vità  epa5te  (Class.  Desmet)  
•   AFP  (>  200  ng/dL)   •   Mul5focalità  
•   Invasione  vascolare   •   Tipo  di  crescita  tumorale  
Okada Gastroenterology 94 ,Poon Ann Surg 99, Poon Cancer 00, Inamura 2003
 Recidiva HCC dopo resezione
244  resezioni  per  HCC   134  resezioni  per  HCC  
Poon1999   Ruzzenente  AHBPA  2008  

Ri-­‐resezione  

No  recidiva  
TACE  
CT   Rec  tra^ata*  
No  tra^   No  Tra^  
PEI  
*  Ri-­‐resezione,  RFA,  PEI  

                                                     Sopravv  5  aa.          p    
Senza    recidiva      42  %  
Recidiva  tra^ata  (R0)    36  %                      n.s.  
La  chemioembolizzazione    
La  chemioembolizzazione    
 Tumori  maligni  del  fegato    

 
 
Colangiocarcinoma  intraepaNco    
Il colangiocarcinoma
 Le neoplasie delle vie biliari
Colangiocarcinoma
Intraepatico 5%

Carcinoma della Colangiocarcinoma

Colecisti 50% dell’ilo (tumore di
Klatskin) 30%

Colangiocarcinoma
del coledoco medio-
distale 15%

Jarnagin  and  Shoup,  Sem  Liver  Dis  2004  

 Epidemiologia: colangiocarcinoma

ExtraepaNco   +  3  %  annuo  
Incidenza  x  1  milione    

+  4-­‐6  %  annuo  

IntraepaNco  

Incidenza  annua  
Alvaro  Dig  Liv  Dis  2009  
 Presentazione clinica
AsintomaNco   SintomaNco  
Colangiocarcinoma  intraepaNco  

IPero  

Neoplasie  della  via  biliare  

extraepaNca  
Carcinoma  della  colecisN  
 Indagini di laboratorio
Markers  neoplasNci:  

Specificità          Sensibilità  
 
 
Ca  19.9   >  20  U/mL   79,2  %      79,4  %    
 
 
 
CEA   >  4  ng/mL   93  %      50  %  
 Il colangiocarcinoma intraepatico
TraPamento  chirurgico   Resezione  epaNca  maggiore  +  
linfoadenectomia  

ICC  MF  del  lobo  destro   Trisegmentectomia  destra  con  linfoadenectomia  regionale  
 Il colangiocarcinoma intraepatico
Sopravvivenza  
       N                    3  anni                  5  anni  

Weiman  2000      95    31    21  

Puhalla  2005      31    31    31  
Tamandl  2008    74    45    28  
Lang  2009      83    38    21  
Yedibela  2009      45    62    35  
Jonas  2009      195      -­‐    22  
Guglielmi  2009    52    61    29  
HPB  italy  survey    434    52    39  
Il colangioca. intraep.: fattori prognostici

Metastasi  intraepaNche:  
 36-­‐54  %  

P  <  0.001  
Il colangioca. intraep.: fattori prognostici

Metastasi  linfonodali:    
33-­‐36  %  

P<0.001
 Colangiocarcinoma ilare
neoplasia  che  origina  dai  do-  della  confluenza  biliare  

Nomenclatura  anatomica  delle  vie  biliari   Tipo  crescita  microscopica  

Japanese  Society  of  Biliary  Surgery    

2nd  english  ediNon  2004  
Colangiocarcinoma – Fattori di Rischio
Review   Intraepa5co   Extraepa5co  
Odds  Ra5o   Odds  Ra5o  
Cirrosi  biliare  primiNva   19.8   11.8  
ColangiN/Colangite  Sclerosante   64.2   45.7  
Malf  cisNche  via  biliare   36.9   47.1  
ColeliNasi   13.5   11.0  
ColedocoliNasi   22.5   34.0  
LiNasi  IntraepaNca   6.7   5.3  
Infezione  C.  Sinensis   13.6   6.5  
HBV   3.0   -­‐  
HCV   8.0   -­‐  
EpatopaNa  alcool  correlata   3.1   4.5  
Cirrosi  epaNca   16.5   5.4  
IBD   4.0   2.1  
Fumo   1.8   -­‐  
Diabete  Mellito  Npo  II   3.2   3.2  

Cardinale  V  –  World  J  Gastrointest  Oncol    2010  

 Estensione via biliare – Ruolo CPRM

S5-­‐8  

VB  Sx  
S6-­‐7  

VBP  

Estensione  invasione  biliare    

VB  Sx   Corrispondenza    
S5-­‐8  
CPRM  /  chirurgia  

80%  
S6-­‐7   Se  
Manfredi  Eur  radiol  2008  
 Infiltrazione vascolare – Ruolo TC
Coinvolgimento  arteria  epaNca  

Sensibilità  84%  
Specificità  93%  

Arteria  epaNca  destra  

Arteria  epaNca  destra  

Coinvolgimento  vena  porta  

Sensibilità  89%  
Specificità  92%    

Ruys,  Review  2012  

World J Gastroenterol 2008
Stadiazione
Classificazione di Bismuth-Corlette (1975)

•  Più  comunemente  uNlizzata  

•  Basata  solo  sull’estensione  lungo  la  via  biliare  
•  No  informazioni  prognosNche  
Principi Trattamento Chirurgico Colangiocarcinoma Peri-ilare
•  Resezione epatica e via biliare
•  Resezione del caudato
•  Margini R0
•  Resezioni vascolari?
Quale  Npo  intervento  chirurgico?  

•  Resezione epatica e via biliare

•  Resezione del caudato
•  Margini R0
Nagino  Ann  surg  2013  
 Tumori  maligni  del  fegato    

Metastasi  epaNche    

 
•  Neoplasie colorettali
•  Neoplasie endocrine
•  Neoplasie non colorettali-non endocrine