Autorización y consentimiento para la realización

de salida al
“Recreo Turístico Gemma”
Yo (Madre y/o Padre) __________________________________________________________, identificado con DNI
N°_______________, apoderado del (la) menor ______________________________________________________,
identificado con DNI N°_______________, del _________ grado de Nivel Secundaria de la I.E.P. “Jaques Delors” autorizo a
mi menor hijo(a) a ser partícipe de las actividades en conmemoración por el “DIA DE LA JUVENTUD” en el Recreo
Campestre Turístico “Gemma”, ubicado en el km 455 – Guadalupito (La Libertad), que se llevará a cabo el Viernes 21 de
Septiembre del presente año a horas de 7:15 a.m. – 4:00 p.m.
Para dar mayor credibilidad a esta autorización y en mi condición de padre de familia, doy amplio poder para los efectos de
representación en armonía con el Reglamento Interno del Colegio al profesor – tutor. En señal de aprobación y en pleno uso
de mis facultades, sin coacción alguna, firmo el presente documento.
NOTA: ADJUNTAR EL DNI ORIGINAL DEL MENOR.

______________________________________
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FIRMA DEL APODERADO
DNI N° ____________________

Autorización y consentimiento para la realización

de salida al
“Recreo Turístico Gemma”
Yo (Madre y/o Padre) __________________________________________________________, identificado con DNI
N°_______________, apoderado del (la) menor ______________________________________________________,
identificado con DNI N°_______________, del _________ grado de Nivel Secundaria de la I.E.P. “Jaques Delors” autorizo a
mi menor hijo(a) a ser partícipe de las actividades en conmemoración por el “DIA DE LA JUVENTUD” en el Recreo
Campestre Turístico “Gemma”, ubicado en el km 455 – Guadalupito (La Libertad), que se llevará a cabo el Viernes 21 de
Septiembre del presente año a horas de 7:15 a.m. – 4:00 p.m.
Para dar mayor credibilidad a esta autorización y en mi condición de padre de familia, doy amplio poder para los efectos de
representación en armonía con el Reglamento Interno del Colegio al profesor – tutor. En señal de aprobación y en pleno uso
de mis facultades, sin coacción alguna, firmo el presente documento.
NOTA: ADJUNTAR EL DNI ORIGINAL DEL MENOR.

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FIRMA DEL APODERADO
DNI N° ____________________