Uso clínico de pruebas de coagulación

Autor:
James L Zehnder, MD
Editor de sección:
Lawrence LK Leung, MD
Editor Adjunto:
Jennifer S Tirnauer, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso
de revisión por pares está completo.
Revisión bibliográfica actual hasta: jul. 2018. | Este tema se actualizó por última vez: 29
de agosto de 2018.

INTRODUCCIÓN - Varias pruebas del sistema de coagulación están disponibles, que incluyen
el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y
otros; estos pueden ordenarse en una variedad de entornos clínicos. Este tema revisa los
principios y la interpretación de las pruebas de coagulación que están rutinariamente
disponibles para uso clínico.

Se presenta información adicional sobre el uso de estas pruebas en entornos clínicos

específicos por separado:

●Sangrado inexplicable : (consulte "Enfoque para el adulto con diátesis

hemorrágica" y "Enfoque para el niño con síntomas de sangrado" )

●Prueba preoperatoria - (ver "Evaluación preoperatoria de la hemostasia" )

●Monitoreo de la anticoagulación :

•Warfarina : (ver "Warfarina y otros AVK: Dosificación y efectos adversos", sección

sobre "Monitoreo (PT / INR)" )

•Heparina - (ver "Heparina y heparina de bajo peso molecular: Dosificación y

efectos adversos", sección sobre "Dosificación y monitoreo" )

•Anticoagulantes orales directos : (ver "Anticoagulantes orales directos e

inhibidores de trombina directos parenterales: dosificación y efectos adversos" )

Las pruebas de función de plaquetas también se discuten en detalle por

separado. (Ver "Prueba de función plaquetaria" ).

ASEGURANDO UN RESULTADO EXACTO DE LA PRUEBA

Recolección y manejo de la muestra : las pruebas de coagulación se deben realizar en

plasma en lugar de suero, porque los factores de coagulación se eliminan durante la
preparación del suero junto con los elementos celulares coagulados.

Las pruebas de coagulación precisas requieren que la muestra de sangre se recolecte y

maneje adecuadamente. Los siguientes parámetros son importantes para garantizar la
precisión:

●Tubo de recolección : las muestras para analizar la coagulación deben tomarse en un

tubo que contenga un inhibidor de la coagulación que pueda eliminarse al inicio del
 ensayo. Una solución de citrato de sodio (3,2 por ciento de citrato de sodio) en un tubo
con una tapa azul claro es la más comúnmente utilizada. La cantidad de solución de
citrato en el tubo se fija para proporcionar una relación apropiada de una parte de
solución de citrato a nueve partes de sangre total cuando el tubo se llena
adecuadamente. Los pacientes con policitemia requieren la eliminación de parte del
citrato debido a un volumen plasmático reducido. (Ver 'Fuentes de interferencia'
a continuación.)

●Volumen de sangre : el tubo debe llenarse con suficiente sangre para proporcionar una
proporción adecuada de citrato a sangre completa. Los tubos con relleno pueden dar
como resultado tiempos de coagulación artificialmente prolongados. Los tubos no deben
destaparse, ya que se agregará un volumen incorrecto de sangre [ 1 ]. Los tubos deben
llenarse hasta el 90 por ciento del volumen total de la colección. Si el tubo no está lleno,
puede generar resultados inexactos. Los tubos llenos incorrectamente deben desecharse
y se debe solicitar un nuevo sorteo [ 2 ].

●Mezcla : debido a que los tubos superiores azules contienen una solución líquida de
citrato de sodio, deben invertirse suavemente unas cuantas veces tan pronto como sea
posible después de la flebotomía, para mezclar la solución de citrato con la sangre. El
tubo no debe agitarse, ya que puede causar hemólisis y puede dar lugar a resultados
inexactos.

●Tiempo y temperatura transcurridos : la muestra debe analizarse oportunamente para

evitar la degradación de los factores de coagulación lábiles (especialmente los factores V
y VIII y la proteína S). la degradación sustancial de los factores de coagulación podría
conducir a la prolongación artificial de los tiempos de coagulación [ 3 ]. El tiempo total
entre la flebotomía y las pruebas no debe exceder las 24 horas. Los tubos de coagulación
primaria no pueden congelarse antes de la separación del plasma de las células.

Fuentes de interferencia : pueden producirse resultados inexactos si están presentes los

siguientes:

●Soluciones intravenosas : idealmente, las muestras de coagulación deben obtenerse

mediante flebotomía percutánea. No se requiere un tubo de descarte al extraer sangre de
la flebotomía percutánea [ 4,5 ]. Sin embargo, en los ajustes de la unidad de cuidados
intensivos, la prueba de coagulación a menudo se obtiene de los catéteres
permanentes. La muestra debe estar libre de soluciones administradas a través de líneas
intravenosas permanentes, que pueden diluir la muestra y / o introducir heparina. Esto es
especialmente importante para la sangre obtenida de los catéteres venosos centrales o
los puertos, que a menudo se lavan con soluciones de heparina o citrato que podrían
conducir a la prolongación artificial de los tiempos de coagulación [ 6-9].] Al extraer
muestras de líneas permanentes, los primeros mililitros extraídos se descartan, y la
muestra requerida se obtiene de una segunda jeringa o tubo para evitar la contaminación
con la solución en la línea.

●Anticoagulantes : una buena práctica médica exige que el laboratorio tome conciencia
de la terapia anticoagulante, ya que esto puede tener un gran impacto en la interpretación
de las pruebas y el cuidado del paciente. Esto puede hacerlo el médico como parte del
procedimiento de ingreso de la orden, por el personal del laboratorio que verifica los
medicamentos del paciente en la historia clínica electrónica, o contactando al médico que
realiza el pedido directamente.
 ●Otras sustancias : otras sustancias presentes en la muestra, como los lípidos o la
bilirrubina debido a la lipemia, la hiperbilirrubinemia y la hemólisis, pueden interferir con la
determinación de los tiempos de coagulación. Si no es posible evitar dicha interferencia,
la dilución de la muestra puede permitir una estimación del tiempo de coagulación. La
necesidad de dilución de muestra puede ser evaluada por el laboratorio en el momento de
la prueba.

La policitemia (p. Ej., Hematocrito> 55 por ciento) provoca una reducción correspondiente
del volumen plasmático en el tubo de recogida de sangre. Por lo tanto, los pacientes con
policitemia requieren la eliminación de parte de la solución de citrato para mantener la
proporción correcta de citrato a sangre completa y para evitar la prolongación artificial de
los tiempos de coagulación [ 10 ]. No hay recomendaciones correspondientes para la
anemia severa. El mejor enfoque para tales situaciones es conocer la posible interferencia
y ponerse en contacto con el laboratorio de coagulación para recibir orientación sobre la
recolección adecuada si se requieren tiempos de coagulación precisos para la atención
del paciente.

TIPOS DE ENSAYOS Y PRUEBAS ESPECÍFICAS

Los tiempos de coagulación - Los tiempos de coagulación miden el tiempo que tarda el
plasma en coagularse cuando se agregan varias sustancias. El citrato en el tubo de recolección
superior azul quelata el calcio en el tubo de recolección para que la coagulación no pueda
continuar, porque se requiere calcio para el ensamblaje de los complejos del factor de
coagulación en las superficies celulares activadas o los fosfolípidos. El calcio suficiente para
superar el quelante se agrega de nuevo a la muestra en el momento del inicio de la prueba,
junto con una fuente de fosfolípido y un iniciador (factor tisular para el tiempo de protrombina
[PT]; sílice o tierra de diatomeas para el tiempo de tromboplastina activada [aPTT] ]). La
composición precisa de los reactivos PT y aPTT es patentada y generalmente no se
divulga. Los sistemas de reactivos para instrumentos PT están estandarizados utilizando la
proporción internacional normalizada (INR). (Ver'Tiempo de protrombina (PT) e INR'
a continuación).

Mientras que el PT y el aPTT proporcionan una evaluación global de la formación de coágulos,

no proporcionan información sobre la reticulación de fibrina o la disolución del coágulo y, por lo
tanto, serán insensibles a las anomalías de la función del factor XIII o a la fibrinólisis anormal.

Tiempo de protrombina (PT) e INR : el tiempo de protrombina (PT) mide el tiempo que tarda
el plasma en coagularse cuando se expone al factor tisular, que evalúa las vías extrínseca y
común de la coagulación ( figura 1 ). (Consulte "Descripción general de la hemostasia", sección
sobre "Vía extrínseca" y "Descripción general de la hemostasia", sección sobre "Generación de
trombina" ).

La prueba PT se realiza recalcificando el plasma del paciente citrado en presencia de factor

tisular y fosfolípido y determinando el tiempo que lleva formar un coágulo de fibrina. La
formación de un coágulo de fibrina se detecta mediante métodos visuales, ópticos o
electromecánicos. El resultado se mide en segundos y se informa junto con un valor de
control y / o un INR.

El rango normal para el PT varía según el laboratorio y la combinación de reactivo /

instrumento , y se deben usar rangos institucionales locales. En la mayoría de los laboratorios,
el rango normal es de aproximadamente 11 a 13 segundos.
El INR es adimensional. Se calcula como una relación del PT del paciente a un PT de control
obtenido utilizando un reactivo de tromboplastina de referencia internacional desarrollado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS), usando la siguiente fórmula [ 11 ]:

INR = [PT paciente ÷ Control PT] ISI

El valor de control para el PT es la PT normal promedio para el laboratorio determinada a partir

de ≥30 plasmas normales frescos manejados de forma idéntica al material del paciente. El ISI
(índice de sensibilidad internacional) se basa en un reactivo de tromboplastina de referencia
internacional; sin embargo, es útil tener el valor de ISI confirmado dentro de cada laboratorio
para cada reactivo e instrumento PT para tener en cuenta los efectos de la manipulación y el
rendimiento del equipo [ 12 , 13 ].

A diferencia del PT, los resultados del INR serán similares en una muestra de sangre probada
en cualquier laboratorio que use cualquier reactivo / sistema de tromboplastina cuando se
calibre correctamente. Esto permite la comparación de las pruebas del paciente realizadas en
diferentes momentos y / o ubicaciones, lo que es un gran beneficio para el control
de warfarina (ver "Warfarina y otros AVK: Dosificación y efectos adversos" ). El uso del INR
también es extremadamente valioso para los estudios de investigación porque permite a los
investigadores comparar el grado de anticoagulación de pacientes de diferentes instituciones.

Usos del PT / INR : los usos clínicos del PT incluyen lo siguiente:

●Evaluación de sangrado inexplicado - (ver "Aproximación al adulto con diátesis

hemorrágica", sección sobre "Enfoque diagnóstico" )

●Diagnosticar la coagulación intravascular diseminada - (ver "Características clínicas,

diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en adultos" )

●Obtener un valor de referencia antes de iniciar la anticoagulación (ver "Heparina y

heparina de bajo peso molecular: Dosificación y efectos adversos" y "Warfarina y otros
AVK: Dosificación y efectos adversos" )

●Controlar el tratamiento con warfarina : (ver "Warfarina y otros AVK: dosificación y

efectos adversos" )

●Evaluación de la función de síntesis hepática (ver "Pruebas de la capacidad biosintética

del hígado (p. Ej., Albúmina, factores de coagulación, tiempo de protrombina)" )

Como se señaló anteriormente, el INR se desarrolló para permitir que los pacientes que
reciben warfarina en estado estacionario puedan comparar los valores obtenidos en diferentes
momentos y de diferentes laboratorios. El INR también se usa comúnmente como un sustituto
del PT para evaluar la integridad de las vías extrínsecas y comunes en pacientes sangrantes
( figura 1 ) y para evaluar la enfermedad hepática en etapa terminal como parte del modelo de
enfermedades hepáticas en etapa terminal (MELD) Puntuación.

Causas de PT prolongada : las causas de una PT prolongada incluyen lo siguiente ( tabla

1 ):

●Antagonistas de la vitamina K: los antagonistas de la vitamina K como

la warfarina interfieren con las modificaciones postraduccionales de los factores
procoagulantes II, VII, IX y X, lo que resulta en una PT prolongada. (Consulte "Warfarina y
otros AVK: Dosificación y efectos adversos", sección sobre "Monitoreo (PT / INR)" ).
●Otros anticoagulantes : las heparinas (no fraccionadas o de bajo peso molecular)
y fondaparinux deberían, en teoría, prolongar el TP porque inhiben la trombina y / o
el factor Xa. Sin embargo, la mayoría de los reactivos PT contienen productos químicos
que se unen a la heparina (p. Ej., Heparinasa, polibreno) que bloquean este efecto
[ 14 ]. Sin embargo, el PT puede elevarse a concentraciones de heparina superiores a
1 unidad / ml, como después de un bolo de heparina, debido a la saturación de los
aglutinantes de heparina. Todos los anticoagulantes de acción directa disponibles
prolongan el TP,
incluidos argatroban , dabigatrán , rivaroxabán , apixabán y edoxabán.. Sin embargo, el
grado de prolongación varía según el fármaco particular y el reactivo PT utilizado, y por lo
tanto el PT no es confiable para controlar el efecto del fármaco. Todos los DOAC
enumerados aquí están aprobados para su uso sin supervisión, a excepción de
argatroban, que es un inhibidor de trombina directo parenteral.

●Deficiencia de vitamina K : las causas potenciales incluyen trastornos de la nutrición,

uso prolongado de antibióticos de amplio espectro o síndromes de malabsorción de
grasas. Cuando la deficiencia de vitamina K es leve, solo el PT puede prolongarse debido
a un efecto predominante sobre el factor VII. Sin embargo, en la deficiencia grave de
vitamina K, tanto el PT como el aPTT pueden prolongarse. (Consulte "Descripción general
de la vitamina K", sección sobre "Deficiencia de vitamina K" y "Betalactámicos
antibióticos: mecanismos de acción y resistencia y efectos adversos", sección sobre
"Reacciones hematológicas" ).

●Enfermedad hepática: la enfermedad hepática puede estar asociada a una menor

producción de factores de coagulación tanto dependientes de la vitamina K como de la
vitamina K. Cuando la enfermedad hepática es leve, solo el PT puede prolongarse debido
a un efecto predominante sobre el factor VII. Sin embargo, en la enfermedad
hepática severa y / o crónica, tanto el PT como el aPTT pueden ser prolongados. Es
importante destacar que la enfermedad hepática también se asocia con una menor
producción de factores anticoagulantes. Por lo tanto, un PT prolongado no refleja la
imagen hemostática general. (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes con
enfermedad hepática", sección "Efectos de la disfunción hepática").

●DIC : en la coagulación intravascular diseminada (CID), los factores de la coagulación se

consumen y agotan. Esto puede ocasionar PT y aPTT prolongados. Es importante
destacar que los factores anticoagulantes también pueden agotarse, y el PT no refleja la
imagen hemostática general. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento
de la coagulación intravascular diseminada en adultos", sección sobre "Manifestaciones
clínicas" ).

●Deficiencia de factor : la actividad deficiente de los factores de coagulación en la vía

extrínseca puede deberse a trastornos hereditarios o inhibidores adquiridos (p. Ej.,
Autoanticuerpos). Esto incluye la deficiencia de fibrinógeno y los factores II, V, VII o X, o
una deficiencia combinada que involucra uno de estos factores. (Consulte "Trastornos de
la coagulación hereditarios raros" e "Inhibidores de la coagulación adquiridos" ).

●Anticuerpos antifosfolípidos : los anticoagulantes lúpicos o los anticuerpos

antifosfolípidos con especificidad para la protrombina (factor II) pueden causar
hipoprotrombinemia y prolongación de la PT; ocasionalmente los pacientes con tales
anticuerpos y altos títulos de anticuerpos presentan hipoprotrombinemia y sangrado. La
combinación de altos títulos de anticuerpos antiprotrombina y bajos niveles de
protrombina puede dar lugar a pruebas anticoagulantes lúpicas falsas negativas debido a
 un efecto prozona [ 15 ]. Sin embargo, la prolongación aislada del aPTT es más
común. (Consulte "Causas de aPTT prolongado" a continuación y "Diagnóstico del
síndrome antifosfolípido" ).

Como se indicó anteriormente, la policitemia (hematocrito> 55 por ciento) puede prolongar

artificialmente el PT si la cantidad de solución de anticoagulante citratada en el tubo de
recolección no disminuye de manera apropiada. (Consulte "Recolección y manejo de muestras"
más arriba).

Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) : el tiempo de tromboplastina parcial

activada (aPTT, PTT) mide el tiempo que tarda el plasma en coagular cuando se expone a
sustancias que activan los factores de contacto, que evalúa las vías intrínseca y común de la
coagulación ( figura 1 ). (Consulte "Descripción general de la hemostasia", sección sobre "Vía
de activación intrínseca o de contacto" y "Descripción general de la hemostasia", sección sobre
"Generación de trombina" ).

La prueba de aPTT se realiza recalcificando plasma citratado en presencia de un material

tromboplástico que no tiene actividad de factor tisular (de ahí el término tromboplastina parcial)
y una sustancia con carga negativa (por ejemplo, celite, caolín [silicato de aluminio], sílice), que
da como resultado la activación del factor de contacto, iniciando así la coagulación a través de
la vía de coagulación intrínseca [ 16 ]. El material tromboplástico proporciona una fuente de
fosfolípidos.

El rango normal para el aPTT varía según el laboratorio y la combinación de reactivo /

instrumento , y se deben usar los rangos institucionales locales. En la mayoría de los
laboratorios, el rango normal es de aproximadamente 25 a 35 segundos.

No hay una estandarización de la prueba de aPTT en diferentes sistemas de reactivo /

instrumento análogos al INR para el PT. Por lo tanto, los valores de aPTT de diferentes
laboratorios no se pueden comparar directamente. Para la monitorización de heparina, se
recomienda que cada laboratorio establezca el rango terapéutico determinando el rango de
aPTT que corresponde a 0,2 a 0,4 unidades / ml mediante titulación de protamina o de 0,3 a
0,7 unidades anti-factor Xa / ml . (Ver 'Monitoreo de heparina (anti-factor Xa)' a continuación.)

Usos del aPTT : los usos clínicos del aPTT incluyen lo siguiente:

●Evaluación de sangrado inexplicado - (ver "Aproximación al adulto con diátesis

hemorrágica", sección sobre "Enfoque diagnóstico" )

●Diagnosticar la coagulación intravascular diseminada (DIC) - (ver "Características

clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en
adultos" )

●Obtener un valor de referencia antes de iniciar la anticoagulación (ver "Heparina y

heparina de bajo peso molecular: Dosificación y efectos adversos" y "Warfarina y otros
AVK: Dosificación y efectos adversos" )

●Monitoreo de la terapia con heparina no fraccionada (para individuos con un aPTT basal
normal) - (ver "Heparina y heparina LMW: Dosificación y efectos adversos", sección sobre
"Monitoreo de laboratorio y valoración de la dosis" )

●Monitoreo del tratamiento con inhibidores de trombina directos parenterales (p.

Ej., Argatroban , hirudina) - (ver "Anticoagulantes orales directos e inhibidores de trombina
 directos parenterales: Dosificación y efectos adversos", sección sobre "Inhibidores de la
trombina directos parenterales" )

Es de destacar que las heparinas de bajo peso molecular (LMW) a menudo no prolongan el
aPTT. Si es necesario, la monitorización se puede realizar probando la actividad anti-factor
Xa. Sin embargo, la monitorización de laboratorio generalmente no es necesaria en pacientes
no embarazadas, porque la respuesta anticoagulante a una dosis fija de heparina LMW está
altamente correlacionada con el peso corporal del paciente. (Consulte "Heparina y heparina de
bajo peso molecular: Dosificación y efectos adversos", sección sobre "Monitoreo / medición de
laboratorio").

Causas de aPTT prolongado : las causas de un aPTT prolongado incluyen lo siguiente

( tabla 1 ):

●Heparina - La heparina es un inhibidor indirecto de la trombina que forma complejos con

la antitrombina (AT), la conversión de AT de una lenta a una rápida inactivador de la
trombina (factor IIa), factor Xa, y, en menor medida, los factores IXa, XIa, y
XIIa . (Consulte "Heparina y heparina de bajo peso molecular: Dosificación y efectos
adversos", sección sobre "Monitoreo de laboratorio y titulación de dosis" ).

La heparina en la muestra de sangre (p. Ej., Debido a la prueba de un catéter venoso

permanente) puede elevar falsamente el aPTT. Volver a probar está indicado si se cree
que esta es la razón de la prolongación del aPTT. En casos más complejos (p. Ej., No se
puede obtener una muestra periférica, se sospecha el uso subrepticio de heparina), el
tiempo de reptilasa se puede usar para determinar si la heparina es la causa de la
prolongación del aPTT. (Consulte "Tiempo de Reptilasa (RT)" a continuación).

●inhibidores directos de la trombina e inhibidores de factor directo Xa - inhibidores

directos de la trombina e inhibidores del factor Xa directo ambos pueden causar
prolongación del TTPa, aunque no hay una correlación bien definida entre el grado de
prolongación y el grado de anticoagulación para los agentes orales. (Ver "Anticoagulantes
orales directos e inhibidores de trombina directos parenterales: dosificación y efectos
adversos" .)

●Otros anticoagulantes : Fondaparinux puede causar una leve prolongación del

aPTT. (Ver "Fondaparinux: Dosificación y efectos adversos" ).

La warfarina tiene un efecto débil en la mayoría de los reactivos aPTT, pero las dosis
supraterapéuticas de warfarina pueden aumentar el aPTT, y la warfarina aumentará la
sensibilidad del aPTT al efecto de la heparina [ 17 ].

●Enfermedad hepática : cuando la enfermedad hepática es leve, solo el PT puede

prolongarse debido a un efecto predominante sobre el factor VII. Sin embargo, en
la enfermedad hepática severa y / o crónica, tanto el PT como el aPTT pueden ser
prolongados. Es importante destacar que la enfermedad hepática también se asocia con
una menor producción de factores anticoagulantes. Por lo tanto, un aPTT prolongado no
refleja la imagen hemostática general. (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes
con enfermedad hepática", sección "Efectos de la disfunción hepática" ).

●DIC : como se indicó anteriormente, los factores de la coagulación se consumen y

agotan en pacientes con coagulación intravascular diseminada (CID). Esto puede
ocasionar PT y aPTT prolongados. Es importante destacar que los factores
anticoagulantes también pueden agotarse, y el aPTT no refleja la imagen hemostática
general. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación
intravascular diseminada en adultos", sección sobre "Manifestaciones clínicas" ).

●enfermedad de von Willebrand: la enfermedad de von Willebrand (VWD) puede

causar la prolongación del aPTT porque el factor de von Willebrand es el transportador (y
el estabilizador) del factor VIII. Si los niveles de factor VIII son suficientemente bajos, el
aPTT puede prolongarse. Otros pacientes con EvW pueden tener un aPTT
normal. (Consulte "Presentación clínica y diagnóstico de la enfermedad de von
Willebrand", sección sobre "Pruebas de laboratorio" ).

●Hemofilia A o B : la hemofilia A (deficiencia hereditaria del factor VIII) y la hemofilia B

(deficiencia hereditaria del factor IX) provocan la prolongación del aPTT en individuos con
deficiencias graves o moderadas (p. Ej., Actividad ≤15 por ciento). Algunas personas con
enfermedad leve pueden tener un aPTT normal. (Consulte "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de hemofilia", sección sobre "Resultados de laboratorio" ).

●Otras deficiencias hereditarias de factores: las deficiencias hereditarias adicionales

que pueden causar un TTPa prolongado incluyen las siguientes:

•Deficiencia hereditaria del factor XI (a veces llamada hemofilia C), que es común en
los judíos asquenazíes. (Ver "deficiencia del factor XI" ).

•Deficiencia hereditaria del factor XII, que no está asociada con sangrado
clínico. (Consulte "Descripción general de las causas de la trombosis venosa",
sección sobre "Deficiencia del factor XII" ).

•Deficiencias hereditarias de los factores X, V, protrombina (factor II), fibrinógeno o

deficiencia combinada de factor dependiente de vitamina K. (Consulte "Trastornos
de la coagulación hereditarios raros", sección sobre "Hallazgos de
laboratorio" y "Trastornos del fibrinógeno", sección sobre "Pruebas de diagnóstico" ).

●Factor inhibitors- Los inhibidores de los factores más comunes son para factor
VIII. Estos pueden ser aloanticuerpos (p. Ej., En pacientes con hemofilia A grave que
desarrollan una respuesta inmune al factor VIII humano transfundido) o
autoanticuerpos. Los autoanticuerpos contra el factor VIII pueden estar asociados a
enfermedades autoinmunes, a otras enfermedades sistémicas o a hemorragias sin
aparente desencadenante. Es importante distinguir entre los inhibidores del factor VIII y
otros inhibidores en el ensayo de aPTT, como los anticoagulantes lúpicos, porque los
inhibidores del factor VIII pueden estar asociados con hemorragias potencialmente
mortales, mientras que los anticoagulantes lúpicos pueden estar asociados con la
trombosis. Una característica distintiva de los inhibidores del factor VIII es una mayor
prolongación del aPTT después de una a dos horas de incubación a 37 ° C en relación
con el grado de prolongación a los cinco minutos de incubación. (Ver"Inhibidores de la
coagulación adquiridos", sección sobre "Inhibidores del factor VIII" ).

●Inhibidores del tipo anticoagulante lúpico : algunos anticuerpos antifosfolípidos (aFL)

pueden causar la prolongación del aPTT. El efecto se debe a la interferencia con el
ensamblaje del complejo de protrombinasa en los fosfolípidos en el ensayo in vitro. Los
anticoagulantes lúpicos se definen mediante la demostración de la prolongación de un
ensayo dependiente de fosfolípidos que no se corrige con la adición de plasma normal,
pero se corrige con la adición de fosfolípidos en exceso. En una serie de 55 niños con
aPTT prolongado en las pruebas preoperatorias, 39 (71 por ciento) tenían un
 anticoagulante lúpico [ 18]] Las causas incluyeron una variedad de diagnósticos (en su
mayoría benignos, pero algunos potencialmente requieren tratamiento). Aunque los
anticoagulantes lúpicos causan la prolongación del TTPa, el fenotipo más común es un
mayor riesgo de trombosis en lugar de hemorragia. (Consulte "Diagnóstico del síndrome
antifosfolípido" ).

Los anticoagulantes lúpicos ocasionalmente afectan la protrombina y prolongan la

PT. (Ver 'Causas de PT prolongado' más arriba).

●Medicamentos : algunos medicamentos (p. Ej., Oritavancina ) pueden unirse a los

fosfolípidos y provocar la prolongación de las pruebas de coagulación in vitro,
especialmente el aPTT. Si un paciente que recibe un fármaco que prolonga el aPTT
requiere terapia con heparina, la monitorización y la dosificación deben basarse en un
análisis que sea insensible a este efecto, como un ensayo anti-factor
Xa. (Consulte "Heparina y heparina de bajo peso molecular: Dosificación y efectos
adversos", sección sobre "TEPP inicial prolongado" ).

Como se indicó anteriormente, la policitemia (hematocrito> 55 por ciento) puede prolongar

artificialmente el aPTT si la cantidad de solución de anticoagulante citratada en el tubo de
recolección no disminuye de manera apropiada. (Consulte "Recolección y manejo de muestras"
más arriba).

Tiempo de trombina (TT) : el tiempo de trombina (TT) mide el paso final de la coagulación, la
conversión de fibrinógeno en fibrina ( figura 1 ). La prueba se realiza incubando plasma citrado
en presencia de trombina diluida (bovina [vaca] o humana) y midiendo el tiempo de formación
del coágulo [ 19 ]. El rango normal para el TT varía según el laboratorio y la combinación del
instrumento reactivo; en la mayoría de los casos es aproximadamente de 14 a 19 segundos. El
tiempo de trombina se prolonga si los niveles de fibrinógeno son bajos o si hay un
anticoagulante que inhibe la trombina en la muestra.

A diferencia del PT y el aPTT, el tiempo de trombina no se usa como una prueba de detección
inicial para anormalidades hemostáticas. El TT se puede usar en las siguientes configuraciones
clínicas:

●Evaluación de un paciente con PT y aPTT prolongados - (ver "Abordaje al adulto con

diátesis hemorrágica", sección sobre "PT prolongada y aPTT" y "TP prolongada y / o
aPTT sin sangrado o trombosis" más adelante)

●Evaluación de un trastorno de fibrinógeno hereditario - (ver "Trastornos del fibrinógeno",

sección sobre "Defectos heredados (genéticos)" )

●Detección de heparina en una muestra. Si hay heparina presente, el TT se prolongará

significativamente y el tiempo de reptilasa será normal. (ver 'Reptilase time (RT)'
a continuación)

Las siguientes condiciones adicionales pueden causar una prolongación del TT, aunque TT no
se utiliza de forma rutinaria en su evaluación inicial [ 20 ]:

●Anticoagulantes - heparina, heparina de BPM, y los inhibidores directos de la trombina

(por ejemplo, bivalirudina o argatroban ) para prolongar el TT. Por el contrario, los
inhibidores de la Xa oral directa, danaparoid , fondaparinux y warfarina no prolongan el
tiempo de trombina. (Consulte "Anticoagulantes orales directos e inhibidores de trombina
 directos parenterales: Dosificación y efectos adversos", sección sobre "Inhibidores
directos de la trombina" ).

●Trastornos de fibrinógeno adquiridos : generalmente, el TT se prolonga en la

hipofibrinogenemia si el nivel de fibrinógeno en plasma es <100 mg / dl; TT también
puede prolongarse en dysfibrinogenemias. (Ver "Trastornos del fibrinógeno" ).

●DIC : en la coagulación intravascular diseminada (CID), los factores de la coagulación se

consumen y se agotan, y la fibrinólisis aumenta. Esto puede dar como resultado un TT
prolongado, tanto por el agotamiento del fibrinógeno como por los efectos de los
productos de degradación de la fibrina, tanto en la inhibición de la trombina como en la
interferencia con la polimerización de la fibrina. Es importante destacar que los factores
anticoagulantes también pueden agotarse, y el TT no refleja la imagen hemostática
general. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación
intravascular diseminada en adultos", sección sobre "Manifestaciones clínicas" ).

●Enfermedad hepática: la enfermedad hepática puede asociarse con una disminución

de la producción de fibrinógeno y un TT prolongado. Es importante destacar que la
enfermedad hepática también se asocia con una menor producción de factores
anticoagulantes. Por lo tanto, los pacientes con enfermedad hepática pueden estar en
riesgo de eventos trombóticos y hemorrágicos, y el TT no refleja la imagen hemostática
general [ 21 ]. (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad
hepática", sección "Efectos de la disfunción hepática" ).

●Hipoalbuminemia : los pacientes con hipoalbuminemia pueden tener un TT prolongado

[ 22 ].

●Paraproteinemias : altas concentraciones de proteínas séricas, como ocurre en el

mieloma múltiple o la amiloidosis, pueden prolongar el TT a través de la interferencia con
la polimerización de la fibrina [ 23 ].

●Exposición a la trombina bovina : los pacientes que estuvieron previamente expuestos

a la trombina bovina (p. Ej., Durante un procedimiento quirúrgico) pueden desarrollar
anticuerpos específicos contra la proteína bovina. Esto dará como resultado un TT
prolongado in vitro cuando se usa trombina bovina en el ensayo. El TT será normal si se
prueba usando trombina humana en el ensayo. No se cree que estos pacientes tengan un
mayor riesgo de hemorragia, excepto en el raro caso en que los anticuerpos reaccionan
de forma cruzada con la trombina humana. Sin embargo, los pacientes expuestos a
trombina bovina han desarrollado anticuerpos contra el factor bovino V en la preparación
de trombina bovina que reaccionan de forma cruzada con el factor V humano y causan
hemorragia [ 24,25 ]. (Consulte "Inhibidores de la coagulación adquiridos", sección
"Inhibidores de la trombina (factor IIa)" ).

Tiempo de Reptilasa (RT) - El tiempo de reptilasa (RT) es similar al TT en la medición de la

conversión de fibrinógeno en fibrina [ 26 ]. Sin embargo, a diferencia del TT y el aPTT, la RT es
insensible a los efectos de la heparina porque la reptilasa, una enzima derivada del veneno de
las serpientes Bothrops , no es inhibida por la antitrombina o el complejo antitrombina-heparina.

La prueba se realiza de forma similar a la TT (incubando plasma citrado en presencia de la

enzima diluida), con la excepción de que se usa reptilasa en lugar de trombina. La Reptilasa
difiere de la trombina al generar fibrinopéptido A, pero no fibrinopéptido B, a partir del
fibrinógeno y al resistir la inhibición de la heparina a través de la antitrombina (AT).
La RT es útil para detectar anormalidades en fibrinógeno (en cuyo caso el TT también es
prolongado) y para detectar la presencia de heparina; la heparina causará la prolongación del
TT pero no de la RT. De manera similar a la heparina, los inhibidores directos de la trombina
prolongan el TT pero no la RT. (Consulte "Trastornos del fibrinógeno", sección sobre "Pruebas
diagnósticas"y "Causas de aPTT prolongado" más arriba).

La presencia inadvertida de un inhibidor directo de la trombina es menos probable que sea

clínicamente relevante, pero la RT podría usarse para evaluar esta posibilidad.

dRVVT - El tiempo diluido de veneno de víbora de Russell (dRVVT) es una prueba del tiempo
de coagulación que aprovecha la capacidad del veneno de la víbora de Russell ( Daboia
russelii ) para activar el factor X directamente ( figura 1 ). (Consulte "Descripción general de la
hemostasia", sección sobre "Complejos multicomponente" ).

El principal uso de dRVVT es la prueba de la presencia de un fenómeno de anticoagulante

lúpico causado por un anticuerpo antifosfolípido (aPL). El dRVVT es particularmente sensible a
la presencia de anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína I, que se correlacionan más
estrechamente con los eventos trombóticos. La presencia de un aPL se puede confirmar
mediante la adición de fosfolípidos adicionales al ensayo [ 27 ]. (Consulte 'Uso de los estudios
de mezcla' a continuación).

Discusión adicional de la prueba de anticuerpos antifosfolípidos se presenta por

separado. (Consulte "Diagnóstico del síndrome antifosfolípido", sección sobre "Evaluación
diagnóstica" ).

Las condiciones distintas del síndrome antifosfolípido que pueden asociarse con aFL también
se discuten por separado. (Consulte "Diagnóstico del síndrome antifosfolípido", sección sobre
"Otras afecciones asociadas con aFL" ).

Coagulación de determinación de factores - ensayos de factor de coagulación se utilizan

sobre todo para diagnosticar deficiencias de factores específicos.

●Deficiencias de factores hereditarios, incluyendo hemofilia A (deficiencia de factor VIII),

hemofilia B (deficiencia de factor IX), deficiencia de factor XI y otras deficiencias de
factores raros (consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de hemofilia", sección
sobre "Niveles de actividad de factor" y "trastornos de la coagulación hereditarios raros",
sección sobre 'Los hallazgos de laboratorio' )

●Inhibidores del factor adquiridos, basados en el hallazgo de tiempos de coagulación

anormales que no se corrigen en un estudio de mezcla (ver "Inhibidores de la coagulación
adquiridos" y "Uso de los estudios de mezcla" a continuación)

En algunos casos, los ensayos cromogénicos pueden usarse para controlar el tratamiento de la
hemofilia o para controlar la anticoagulación con warfarina en un paciente con un PT /
INRprolongado inicial .

Ensayos basados en coágulos : la actividad del factor se puede medir utilizando el aPTT
(para los factores de la vía intrínseca) o el PT (para el factor VII y los factores de la vía
común). Estos ensayos usan un punto final de coagulación y se calibran para factores
individuales utilizando plasmas deficientes en factores y se informan como porcentaje de
actividad. Estos ensayos, conocidos como ensayos de coagulación de "una etapa", son el
método más comúnmente utilizado para determinar los niveles de actividad de los factores.
Ensayos cromogénicos - ensayos cromogénicos utilizan escisión de un sustrato
cromogénico (a color) y una curva de calibración para evaluar la actividad del factor.

Ensayo cromogénico del factor VIII : un ensayo cromogénico para la actividad del factor VIII
puede ser útil para evaluar los niveles de factor VIII en pacientes con interferencias por aPTT,
como los anticoagulantes lúpicos. Además, en algunos pacientes con hemofilia A, un ensayo de
factor VIII cromogénico se correlaciona mejor con el fenotipo de hemorragia que un ensayo de
coágulo de una etapa. Por esta razón, los centros de tratamiento de hemofilia a menudo tienen
tanto ensayos de actividad de factor VIII como de factor VIII cromogénico [ 28 ]. En muchos
casos, algunos de los productos del factor VIII y factor IX de vida media recombinante o
modificada se controlan mejor con ensayos cromogénicos [ 29 ]. (Consulte "Hemofilia A y B:
manejo de rutina, incluida la profilaxis" y"Tratamiento de hemorragias y manejo perioperatorio
en hemofilia A y B" ).

Análisis cromogénico Factor X : un ensayo cromogénico para la actividad del factor X es útil
para controlar el tratamiento con warfarina en pacientes seleccionados que tienen
interferencias con la medición de PT / INR , como una PT / INR prolongada debida a un
anticoagulante lúpico. El ensayo del factor X cromogénico también se puede usar en pacientes
que reciben argatroban u otros inhibidores directos de la trombina que están en transición a la
warfarina. El rango de INR de 2 a 3 corresponde a un ensayo de factor X cromogénico de
aproximadamente 20 a 30 por ciento.

Es de destacar que el ensayo del factor X cromogénico es diferente del ensayo de actividad
anti-factor Xa utilizado para controlar las heparinas, el fondaparinux y los inhibidores directos
del factor Xa. (Ver 'Monitoreo de heparina (anti-factor Xa)' a continuación.)

Ensayos antigénicos - ensayos antigénicos tales como ELISA (ensayos inmunoabsorbentes

ligados a enzimas) también pueden ser utilizados para medir los factores de coagulación. Esto
se hace típicamente cuando existe la necesidad de distinguir las deficiencias cuantitativas de
los factores cualitativos (disminuciones tanto del antígeno como de la actividad funcional frente
a la disminución de la actividad funcional con niveles de antígenos preservados). Estos
ensayos generalmente solo están disponibles en centros de referencia especializados.

Fibrinógeno : el fibrinógeno es el precursor de la fibrina, el principal componente de un

coágulo de fibrina. Los niveles anormalmente bajos de fibrinógeno (por lo general, <50 a
100 mg / dl) pueden provocar una alteración de la formación de coágulos y un mayor riesgo de
hemorragia. La evaluación de los trastornos de fibrinógeno (niveles reducidos de fibrinógeno y
fibrinógeno de funcionamiento anormal [disfibrinogenemia]) se presenta por
separado. (Consulte "Trastornos del fibrinógeno", sección sobre "Pruebas
diagnósticas" y "Trastornos del fibrinógeno", sección sobre "Biología" ).

Los usos clínicos de los niveles de fibrinógeno en plasma incluyen la evaluación de lo siguiente:

●Coagulación intravascular diseminada (CID) - (ver "Características clínicas, diagnóstico y

tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en adultos", sección sobre
"Evaluación diagnóstica" )

●Enfermedad hepática: (ver "Pruebas de la capacidad biosintética del hígado (p. Ej.,
Albúmina, factores de coagulación, tiempo de protrombina)" y "Anomalías hemostáticas
en pacientes con enfermedad hepática" .
 ●Trastornos hereditarios o adquiridos de fibrinógeno - (ver "Trastornos del fibrinógeno",
sección sobre "Anomalías adquiridas" y "Trastornos del fibrinógeno", sección sobre
"Defectos heredados (genéticos)" )

Dímero D de fibrina - El dímero D de fibrina es uno de los principales productos de

degradación de fibrina liberados tras la rotura de fibrina reticulada por plasmina. El dímero
consta de dos dominios D de monómeros de fibrina adyacentes que han sido reticulados por el
factor XIII activado.

Los niveles plasmáticos normales de dímero D mediante ELISA son <500 ng / ml para las
unidades equivalentes de fibrina (FEU) o <250 ng / ml para las unidades con dímero D
(DDU). Las concentraciones elevadas de dímero D plasmático indican coagulación
intravascular y fibrinólisis recientes o en curso [ 30 ]. La plasmina escinde fibrina reticulada en
múltiples sitios, generando otros productos de degradación de fibrina (FDP), pero el dímero D
es el mejor estudiado y validado para la evaluación clínica.

Los usos clínicos del dímero D incluyen la evaluación de lo siguiente ( tabla 2 ):

●Trombosis venosa profunda - (ver "Presentación clínica y diagnóstico del adulto no

gestante con sospecha de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior", sección
sobre "Dímero-D" )

●Embolia pulmonar: (ver "Presentación clínica, evaluación y diagnóstico del adulto no

gestante con sospecha de embolia pulmonar aguda", sección sobre "Dímero-D" )

●DIC - (ver "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación

intravascular diseminada en adultos", sección sobre "Evaluación diagnóstica" )

●Hiperfibrinólisis primaria: (ver "Trastornos trombóticos y hemorrágicos debido a

fibrinólisis anormal", sección sobre "Fibrinólisis aumentada" )

Las pruebas de punto de atención - la prueba de punto de atención se refiere a las pruebas
que se pueden realizar utilizando un dispositivo situado en o cerca del lugar del paciente (por
ejemplo, el hogar del paciente, la sala de operaciones) en lugar de en un laboratorio central. Se
pueden realizar varias pruebas en el punto de atención, incluidos los tiempos de coagulación
(PT, INR, aPTT, ACT, TT) y D-dímero [ 31 ]. (Consulte "Tiempos de coagulación" arriba
y "Dímero-D de fibrina" más arriba).

La tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM) son pruebas globales

de hemostasis realizadas en sangre completa que reflejan la función plaquetaria y la
coagulación. Estas pruebas se pueden utilizar en el punto de atención para obtener una
evaluación rápida de la cinética de la formación, la fuerza y la disolución del coágulo, así como
para controlar el sangrado y evaluar la respuesta a las intervenciones a medida que se
realizan. TEG, ROTEM y las pruebas relacionadas se utilizan con frecuencia en los entornos de
trauma y cirugía para guiar la terapia de transfusión.

La información sobre la mecánica de estas pruebas, indicaciones y rastreos de muestras se

presenta por separado. (Consulte "Prueba de función plaquetaria", sección sobre "Instrumentos
que miden las propiedades físicas del coágulo" y "Coagulopatía aguda asociada con trauma",
sección sobre "Tromboelastografía" ).
La razón de ser de las pruebas en el punto de atención es que una generación más rápida de
resultados mejorará la atención del paciente. Esta prueba está sujeta a los mismos estrictos
procedimientos de control de calidad que existen en los laboratorios centrales.

Los usos clínicos de las pruebas en el punto de atención incluyen lo siguiente:

●Control domiciliario de la terapia con warfarina : (consulte "Warfarina y otros AVK:

Dosificación y efectos adversos", sección "Autocontrol y autocontrol" ).

●Evaluación de la hemostasia global en pacientes con enfermedad hepática -

(ver "Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática", sección sobre
"Anormalidades de laboratorio" )

●Diagnóstico / manejo de la coagulopatía asociada a un trauma - (ver "Coagulopatía

aguda asociada a trauma", sección sobre "Tromboelastografía" y "Coagulopatía aguda
asociada a trauma", sección sobre "Transfusión basada en tromboelastografía" )

●Evaluación / manejo de hemorragias en la sala de operaciones - (ver "Estrategias

perioperatorias para reducir el sangrado y minimizar las transfusiones" )

Los desafíos y las limitaciones de estos dispositivos incluyen el costo, la necesidad de

capacitación especializada y el estricto cumplimiento de los estándares de calidad fuera del
entorno del laboratorio clínico.

PRUEBAS USADAS PARA EL MONITOREO DE DROGAS TERAPÉUTICAS

Monitoreo de los antagonistas de la vitamina K : como se indicó anteriormente y se analiza

con más detalle por separado, el PT / INR se usa para controlar la terapia con warfarina u otros
antagonistas de la vitamina K (AVK). (Consulte "Tiempo de protrombina (PT) e INR" arriba
y "Warfarina y otros AVK: Dosificación y efectos adversos" y "Terapia antitrombótica para
válvulas cardíacas protésicas: Indicaciones", sección "Terapia antitrombótica según el tipo de
válvula" ).

Si el paciente tiene una INR prolongada inicial y requiere tratamiento con warfarina , se puede
usar el ensayo cromogénico factor X. (Ver "Factor cromogénico Factor X" más arriba).

Monitoreo de heparina no fraccionada : como se indicó anteriormente y se analiza con más

detalle por separado, el aPTT se usa para monitorear la terapia con heparina no
fraccionada . (Ver "Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT)" arriba y "Heparina y
heparina de bajo peso molecular: Dosificación y efectos adversos", sección sobre "Monitoreo
de laboratorio y valoración de la dosis" ).

Monitoreo de argatroban : como se indicó anteriormente y se analiza con más detalle por
separado, el aPTT se usa para monitorear la terapia del inhibidor directo de la
trombina argatroban. (Ver "Tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT)" arriba
y "Anticoagulantes orales directos e inhibidores de trombina directos parenterales: Dosificación
y efectos adversos", sección sobre "Argatroban" .)

El tiempo de coagulación de ecarina (ECT) también se puede usar. (Ver 'Monitoreo de

inhibidores directos de la trombina parenteral (TEC)' a continuación.)

Monitoreo de heparina (anti-factor Xa) : la mayoría de los pacientes que reciben heparina
no fraccionada a dosis terapéuticas completas se controlan con el aPTT. Por el contrario, la
mayoría de las personas que reciben heparina de bajo peso molecular (LMW), fondaparinux o
heparina de dosis profiláctica generalmente no requieren un control de rutina. (Ver "Tiempo de
tromboplastina parcial activado (aPTT)" arriba y "Heparina y heparina de bajo peso molecular:
Dosificación y efectos adversos", sección sobre "Heparina no fraccionada" ).

Otra opción para controlar la heparina no fraccionada de dosis completa es usar actividad anti-
factor Xa (algunas veces llamada "anti-Xa"). Este es un ensayo funcional realizado mediante la
adición de plasma del paciente al factor Xa reactivo y la medición de la actividad del factor Xa
utilizando un sustrato de factor Xa artificial que libera un compuesto coloreado cuando se
escinde (es decir, ensayo cromogénico) [ 32 ]. Es de destacar que el ensayo de actividad anti-
factor Xa es diferente del ensayo del factor X cromogénico utilizado para controlar
la warfarina en pacientes seleccionados. (Ver "Factor cromogénico Factor X" más arriba).

Cuando se usa para controlar la administración intravenosa continua de heparina no

fraccionada , la actividad anti-factor Xa se puede medir en cualquier momento (es decir, como
un nivel aleatorio). Para controlar la heparina LMW, la actividad antifactor Xa debe analizarse
cuatro horas después de administrar la dosis. Los fármacos directos orales anti-Xa también
pueden controlarse mediante actividad anti-factor Xa en ensayos calibrados para el
fármaco; sin embargo, no existe un rango establecido ya que estos medicamentos fueron
llevados al mercado sin un requisito de monitoreo.

Las pruebas de antifactor Xa pueden calibrarse para estimar el nivel específico de otros
anticoagulantes, y en tales casos, los resultados de la actividad anti-factor Xa pueden
informarse como un nivel de anticoagulante (por ejemplo, el nivel de heparina). La actividad del
factor Xa es inversamente proporcional a la cantidad de heparina u otro inhibidor del factor Xa
en el plasma.

Los resultados de los ensayos con anti-factor Xa pueden diferir entre los centros debido a la
variabilidad en el tipo de ensayos utilizados. Debido a estas diferencias, los niveles objetivo de
anti-factor Xa pueden variar para diferentes laboratorios. Como ejemplos:

●Algunos centros usan curvas de titulación separadas para heparinas no fraccionadas y

de bajo peso molecular (LMW), mientras que otros centros usan una sola curva
híbrida. Dependiendo de cuál se use, puede haber pequeñas diferencias en las unidades
de actividad anti-factor Xa informadas desde diferentes centros. El uso de un ensayo anti-
factor Xa para medir el efecto del inhibidor del factor Xa directo en la vía oral requiere la
calibración de ese medicamento para obtener resultados precisos.

●La mayoría de los centros (80 a 90 por ciento) usan ensayos sin antitrombina (AT)
añadida. En raras ocasiones, un centro puede usar un ensayo que agrega AT exógena
para potenciar el efecto de la heparina. Esto puede afectar los resultados de las pruebas
anti-Xa en pacientes con deficiencia de AT subyacente.

Otros anticoagulantes con actividad anti-factor Xa además de las heparinas no fraccionadas y

LMW incluyen fondaparinux , que inhibe el factor Xa indirectamente (a través de la
antitrombina) y los inhibidores directos del factor Xa,
como rivaroxabán , apixabán y edoxabán . Es de destacar que estos otros anticoagulantes
normalmente no requieren un control de rutina, pero la actividad anti-factor Xa se puede medir
en circunstancias especiales en las que es deseable ensayar el efecto anticoagulante. Además,
la actividad anti-factor Xa puede ser útil para controlar la heparina no fraccionadaterapia en
individuos para quienes no se puede usar aPTT (p. ej., debido a aPTT prolongado inicial) o si
existe una preocupación con respecto a la dosificación estándar (p. ej., durante el
embarazo). Estos ajustes clínicos se discuten con más detalle en revisiones de temas
independientes:

●Inhibidores directos del factor Xa - (ver "Anticoagulantes orales directos e inhibidores de

trombina directos parenterales: Dosificación y efectos adversos", sección sobre
"Inhibidores directos del factor Xa" )

●Fondaparinux - (ver "Fondaparinux: Dosificación y efectos adversos", sección sobre

"Monitoreo" )

●Heparinas de bajo peso molecular (ver "Heparina y heparina de bajo peso molecular:
Dosificación y efectos adversos", sección sobre "Monitoreo / medición de laboratorio" )

●Monitoreo de la terapia de heparina no fraccionada en un paciente con aPTT basal

prolongado (p. Ej., Debido a un anticoagulante lúpico, enfermedad hepática, inhibidor del
factor adquirido) - (ver "Heparina y heparina LMW: Dosificación y efectos adversos",
sección sobre "aPTT basal prolongado") ' )

●Embarazo: (consulte "Uso de anticoagulantes durante el embarazo y el posparto",

sección sobre "Heparina con bajo peso molecular" )

●Insuficiencia renal: (ver "Anticoagulación por hemodiálisis", sección sobre "Heparina de

bajo peso molecular" )

●Obesidad - (ver "Cirugía bariátrica: manejo de la unidad de cuidados intensivos del

paciente postoperatorio complicado", sección sobre "Dosificación de anticoagulantes" )

●Procedimiento urgente - (ver "Manejo de la hemorragia en pacientes que reciben

anticoagulantes orales directos", sección sobre "Cirugía / procedimiento invasivo" )

Cabe señalar que los datos son limitados con respecto a la correlación entre la actividad anti-
factor Xa y la reducción del riesgo tromboembólico o el riesgo de hemorragia asociada a
anticoagulantes en estos entornos.

Monitoreo de dosis altas de heparina (ACT) : el tiempo de coagulación de la sangre activa

(ACT) mide el tiempo que tarda la sangre completa (en lugar del plasma) en coagular cuando
se expone a sustancias que activan los factores de contacto. Al igual que el aPTT, esta prueba
evalúa las vías intrínseca y común de la coagulación. La prueba de ACT se realiza agregando
celite o caolín a sangre entera recién extraída y midiendo el tiempo de formación del coágulo.

El principal uso del ACT es el ajuste de la dosificación de heparina durante procedimientos en

los que se usan grandes dosis de heparina. Los ejemplos comunes incluyen bypass
cardiopulmonar, oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) y hemodiálisis [ 33,34 ]. En
estos entornos, el aPTT puede no ser útil porque las dosis de heparina administradas a
menudo resultan en una concentración de heparina en plasma> 1 unidad / ml, lo que prolonga
el aPTT más allá del rango de monitoreo lineal. Por el contrario, el ACT muestra una dosis-
respuesta a las concentraciones de heparina en el rango de 1 a 5 unidades /
ml [ 35 ]. (Consulte "Complicaciones no cardíacas tempranas de la cirugía de revascularización
coronaria", sección "Prevención"y"Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) en
adultos", sección "Mantenimiento" y "Anticoagulación con hemodiálisis", sección sobre
"Anticoagulación estándar" ).
Monitoreo de los inhibidores de trombina directos parenterales (TEC) : el tiempo de
coagulación de ecarina (TEC) se ha utilizado para controlar la anticoagulación con inhibidores
directos de la trombina (p. Ej., Argatroban , hirudina, dabigatrán ) [ 36 ]. La ecarina es una
metaloproteinasa derivada del veneno de la víbora de sierra Echis carinatus. Activa la
protrombina a meizothrombin, un paso intermedio en la conversión de protrombina en
trombina. La meizotrombina ha reducido marcadamente la actividad de coagulación del
fibrinógeno en comparación con la trombina, y no es susceptible de inhibición por la
antitrombina (AT) o el complejo heparina AT (debido a impedimento estérico), pero puede
complicarse fácilmente con inhibidores directos de la trombina. En consecuencia, la TEC se
prolonga con cantidades crecientes de estos agentes [ 37-39 ]. (Consulte "Anticoagulantes
orales directos e inhibidores de trombina directos parenterales: Dosificación y efectos
adversos", sección sobre "Inhibidores directos de la trombina" ).

EVALUACIÓN DE RESULTADOS ANORMALES : el ritmo y el alcance de la evaluación de

las pruebas de coagulación anormales depende del estado clínico del paciente y de si las
anomalías tienen una causa subyacente sospechada o son inesperadas.

Paciente con hemorragia : la evaluación de los tiempos de coagulación anormales en un

paciente con hemorragia activa, una historia que sugiere un sangrado anormal / excesivo o un
historial familiar de un trastorno hemorrágico se presentan en detalle por
separado. (Consulte "Acercamiento al niño con síntomas de sangrado" y "Acercamiento al
adulto con una diátesis hemorrágica" .)

Además, un paciente puede tener un sangrado anormal a pesar de un aPTT y PT normales. En

este contexto, las posibles causas pueden incluir trombocitopenia, disfunción plaquetaria,
deficiencia leve de factor de von Willebrand, trastornos vasculares y, en raras ocasiones,
deficiencia del factor XIII o un trastorno del sistema fibrinolítico. La evaluación de tales
pacientes se analiza por separado.

Paciente con trombosis : la evaluación de los tiempos de coagulación anormales en un

paciente con trombosis debe evaluar la posibilidad de afecciones asociadas con la coagulación
en curso. Estos incluyen los siguientes:

●Coagulación intravascular diseminada (DIC) - (ver "Coagulación intravascular

diseminada en bebés y niños" y "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la
coagulación intravascular diseminada en adultos" y "Coagulación intravascular
diseminada durante el embarazo" )

●Síndrome antifosfolípido (aPL) con el fenómeno anticoagulante lúpico -

(ver "Manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido" y "Diagnóstico del síndrome
antifosfolípido" )

●Trombocitopenia inducida por heparina (TIH), en la cual los tiempos de coagulación

pueden ser anormales debido al uso de un anticoagulante que contiene heparina, y puede
haber trombosis debido al anticuerpo HIT (ver "Presentación clínica y diagnóstico de
trombocitopenia inducida por heparina" ", sección sobre 'Fisiopatología' )

A diferencia de estos síndromes, las microangiopatías trombóticas (TMA) de vasos pequeños

como la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), el síndrome urémico hemolítico (HUS) o la
TMA inducida por fármacos (DITMA) no se asocian con tiempos de coagulación anormales, con
la excepción de pacientes con isquemia tisular debido a TMA que conduce a
DIC. (Consulte "Acercamiento al paciente con sospecha de TTP, HUS u otra microangiopatía
trombótica (TMA)" y "Microangiopatía trombótica inducida por medicamentos" ).

PT prolongada y / o aPTT sin hemorragia o trombosis : el tiempo de protrombina (PT) y el

tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) a menudo se obtienen en pacientes sin
sospecha clínica de hemorragia. Valores prolongados / aumentados para estas pruebas en un
paciente que no recibe una evaluación de anticoagulante justifican porque sugieren un posible
mayor riesgo de hemorragia (o, raramente, trombosis), incluso si se observan como un hallazgo
incidental.

La repetición de la (s) prueba (s) anormal (es) para verificar su precisión suele ser el primer
paso apropiado. El ritmo de la evaluación depende del estado clínico del paciente. En muchos
casos, se puede tomar un enfoque gradual para investigar la causa. Sin embargo, otras
situaciones pueden requerir una investigación más rápida en la que se obtienen varias pruebas
simultáneamente (p. Ej., Prueba severamente anormal, procedimiento quirúrgico urgente).

Nuestro enfoque general para evaluar los tiempos de coagulación anormales en un paciente sin
sangrado o trombosis es primero realizar un estudio de mezcla para determinar si la causa de
la prolongación del tiempo de coagulación se debe a un factor de deficiencia o inhibidor de
factor ( algoritmo 1 ). (Consulte 'Uso de los estudios de mezcla' a continuación).

La evaluación de los resultados de PT y aPTT puede usarse para localizar el defecto de

coagulación en la vía intrínseca, extrínseca o común:

●Si el aPTT es prolongado y el PT (INR) es normal, el problema se localiza en la vía

intrínseca de la coagulación, que incluye los factores XI, IX, VIII y XII. Los trastornos
hemorrágicos hereditarios más comunes que se presentan con esta imagen son la
enfermedad de von Willebrand (EvW), en la que los niveles de factor VIII pueden
reducirse debido a la disminución de la estabilidad del factor VIII; o deficiencias aisladas
de los factores VIII (hemofilia A), factor IX (hemofilia B) o factor XI. Las causas comunes
adquiridas de este patrón son la terapia con heparina y el fenómeno del anticoagulante
lúpico, causado por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL). La EVW y las
deficiencias o los inhibidores adquiridos de los factores VIII, IX o XI pueden causar
hemorragia clínica y los anticuerpos aFL pueden causar trombosis.

La prolongación aislada del aPTT también se observa con deficiencias de factores XII,
precalicreína (PK) o cininógeno de alto peso molecular (HMWK); en contraste con las
deficiencias de los factores VIII, IX y XI, las deficiencias de los factores XII, PK e HMWK
no se asocian con sangrado clínico.

•Si el paciente tiene un historial familiar conocido de EvW o una deficiencia de un

factor específico, es apropiado realizar una prueba para el trastorno, como se
explica en las revisiones de temas por separado. (Consulte "Presentación clínica y
diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand" y "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la hemofilia" y "Deficiencia del factor XI" y "Trastornos de la
coagulación hereditarios raros" ).

•Si existe la posibilidad de exposición a heparina que requiera evaluación adicional,

se realizan el tiempo de trombina (TT) y el tiempo de reptilasa (RT); un hallazgo de
TT prolongado y RT normal confirma el efecto de la heparina.

●Si el aPTT es normal y el PT (INR) se prolonga, el problema radica en la vía extrínseca,

que incluye el factor VII, un factor dependiente de la vitamina K. Las causas adquiridas
 más comunes son el uso de warfarina , enfermedad hepática crónica y deficiencia de
vitamina K. Las causas más raras incluyen un inhibidor adquirido del factor VII o una
deficiencia congénita del factor VII. El uso de warfarina, la enfermedad hepática crónica y
la deficiencia de vitamina K suelen ser obvias en la lista de medicamentos, los
antecedentes del paciente y las pruebas de función hepática. Sin embargo, si estos no
son reveladores, es apropiado un estudio de mezcla y medición de la actividad del factor
VII. (Consulte "Uso de los estudios de mezcla" acontinuación e "Inhibidores de la
coagulación adquiridos", sección sobre "Inhibidores del factor VII" y"Trastornos de la
coagulación hereditarios raros", sección sobre "Evaluación diagnóstica" ).

●Si tanto el aPTT como el PT (INR) son prolongados, es probable que el problema esté
en la vía común final, que incluye el factor X, V y la protrombina (factor II). Las afecciones
adquiridas comunes que dan PT y aPTT prolongados son enfermedad hepática, DIC y
exceso de anticoagulación con warfarina u otro antagonista de la vitamina K (o, en raras
ocasiones, deficiencia grave de vitamina K o envenenamiento por superwarfarina). Con
menos frecuencia, los trastornos del fibrinógeno pueden ser responsables. Estas
condiciones generalmente son obvias a partir de la historia del paciente, el examen físico
y las pruebas de laboratorio, incluidas las pruebas de función hepática y el nivel de
fibrinógeno. Su evaluación se presenta por separado. (Consulte "Anomalías hemostáticas
en pacientes con enfermedad hepática", sección "Enfermedad hepática versus
DIC" y"Manejo de sangrado asociado a warfarina o INR supraterapéutico", sección sobre
"intoxicación por sobre-warfarina" y "intoxicación por rodenticida anticoagulante:
manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

Para aquellos en quienes la causa no es obvia desde la evaluación del paciente, el TT se

puede utilizar para distinguir las anomalías de la vía común de los trastornos que afectan
al fibrinógeno. (Ver 'Tiempo de trombina (TT)' arriba).

•Si el TT es anormal, entonces se sospecha un trastorno de fibrinógeno. La

enfermedad hepática y el DIC pueden causar hipofibrinogenemia si es grave. La
evaluación adicional de los trastornos de fibrinógeno se presenta por
separado. (Consulte "Trastornos del fibrinógeno", sección "Pruebas diagnósticas" ).

•Si el TT es normal, entonces el problema se debe a anomalías en la protrombina y /

o los factores V o X. Esto puede observarse en el contexto de la disminución de la
producción de uno o más de estos factores (p. Ej., En DIC o vitamina grave).
Deficiencia de K). Con menos frecuencia, una deficiencia del factor hereditario o un
inhibidor del factor adquirido pueden ser responsables. Los estudios de mezcla
pueden usarse para distinguir entre estas posibilidades.

Uso de estudios de mezcla

Resumen Estudios de mezcla - Estudios de mezcla son apropiadas en un paciente con una
prolongación inexplicable de un ensayo de coagulación. Los estudios de mezcla son útiles
porque distinguen entre un tiempo de coagulación anormalmente prolongado debido a una
deficiencia de factor versus un inhibidor de factor. Los inhibidores típicamente son
autoanticuerpos que interfieren con la función del factor de coagulación en el paciente (p. Ej.,
Inhibidor del factor VIII adquirido) o en la prueba de laboratorio (p. Ej., Anticoagulante
lúpico). Otras sustancias interferentes como la heparina también pueden actuar como
inhibidores. Se pueden realizar estudios de mezcla para cualquiera de las pruebas de
coagulación estándar, incluido el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina
parcial activada (aPTT) y el tiempo de trombina (TT).
La discusión con el hematólogo y / o el personal de laboratorio puede ser útil para garantizar
que las pruebas apropiadas se realicen de manera oportuna.

Los estudios de mezcla se realizan midiendo el tiempo de coagulación del plasma del paciente
diluido en serie con plasma normal. El tiempo de coagulación de una mezcla 1: 1 de plasma del
paciente y plasma normal se puede medir inmediatamente después de la incubación, y
después de la incubación a temperatura corporal (típicamente, dos horas). Se informa el grado
de "corrección" del tiempo de coagulación en ambos puntos de tiempo (inmediatamente
después de la incubación).

Corrige el tiempo de coagulación : las siguientes son las causas más comunes de los
tiempos anormales de coagulación que se corrigen en un estudio de mezcla:

●Deficiencia de factor puro : cualquier deficiencia de factor puro corregirá en un estudio

de mezcla. Esto se debe a que una mezcla 1: 1 con plasma normal proporcionará al
menos el 50 por ciento de actividad de cualquier factor requerido para la prueba, que es
más que suficiente para normalizar el tiempo de coagulación. Si la dilución 1: 1 corrige la
prueba anormal, el (los) factor (es) deficiente (s) puede (n) determinarse mediante
ensayos de factores de coagulación individuales. Los factores de coagulación evaluados
dependen de la prueba de coagulación prolongada ( tabla 1 ). (Consulte "Análisis del
factor de coagulación" más arriba).

●Deficiencia de factores múltiples : ciertas afecciones pueden causar deficiencia de

múltiples factores de coagulación. Los ejemplos incluyen enfermedad hepática grave,
deficiencia de vitamina K y trastornos de la coagulación hereditarios raros que afectan a
más de un factor. Típicamente, esto será obvio a partir de la historia del paciente (o la
historia familiar en este último caso). (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes
con enfermedad hepática" y "Descripción general de la vitamina K", sección sobre
"Deficiencia de vitamina K" y "Trastornos de la coagulación hereditarios raros" ).

El tiempo de coagulación no se corrige : la mayoría de los inhibidores de factor no

corregirán en un estudio de mezcla. Esto se debe a que la mayoría de los anticuerpos no se
diluirán suficientemente en un volumen igual de plasma normal para dar como resultado la
corrección del tiempo de coagulación. Es importante destacar, sin embargo, que algunos
anticuerpos no actúan inmediatamente sobre su factor de coagulación objetivo. Esta actividad
retrasada es característica de los inhibidores del factor VIII [ 40 ]. En tales casos, el estudio de
mezcla parecerá corregir en el punto de tiempo temprano, pero no corregirá después de una o
dos horas de incubación. El laboratorio debe informar los resultados de la mezcla inmediata y
después de la incubación. (Consulte "Inhibidores de la coagulación adquiridos", sección
"Pantalla de inhibidor (prueba de mezcla)" ).

Si la dilución 1: 1 no se corrige, la evaluación posterior depende de la causa sospechada del

inhibidor y del estado clínico del paciente. Se recomienda la participación temprana del
hematólogo o del personal de laboratorio adecuado, ya que algunas de estas afecciones
pueden causar hemorragias potencialmente mortales (p. Ej., Inhibidores de los factores
adquiridos), trombosis (p. Ej., Anticuerpos antifosfolípidos) o ambas (p. Ej., Coagulación
intravascular diseminada). [DIC]).

Las causas comunes de los inhibidores de la coagulación y sus evaluaciones incluyen los
siguientes:
 ●Inhibidor del factor de coagulación adquirido : los autoanticuerpos dirigidos contra
los factores VIII, IX, V o X pueden prolongar el PT y / o aPTT, según el factor que se
trate. Es importante destacar que algunos inhibidores de los factores adquiridos pueden
asociarse con hemorragias potencialmente mortales. (Consulte "Inhibidores de la
coagulación adquiridos" ).

●Anticuerpos antifosfolípidos: los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) con un efecto

anticoagulante lúpico suelen prolongar el aPTT. Un anticoagulante lúpico que afecta el
aPTT no se corregirá en un estudio de mezcla con plasma normal, pero se corregirá con
un exceso de fosfolípidos. Si se sospecha un aFL, se puede utilizar el tiempo de veneno
de víbora de Russell diluido (dRVVT) o el contenido de PTT con bajo contenido de
fosfolípidos (por ejemplo, PTT-LA) para evaluar esta posibilidad. (Ver 'dRVVT' arriba).

●DIC : los productos de degradación de fibrina pueden causar la prolongación del PT y

aPTT, como puede ocurrir en pacientes con DIC o tromboembolismo. (Ver "Coagulación
intravascular diseminada en bebés y niños" y "Características clínicas, diagnóstico y
tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en adultos" ).

●Inhibidores de factor en individuos con hemofilia : los aloanticuerpos inhibidores

dirigidos contra el factor VIII o IX en pacientes con hemofilia severa que se desarrollan en
respuesta a la infusión de factor pueden causar un aumento de sangrado y un TTPa
prolongado que no mejora con la infusión de factor. (Consulte "Inhibidores del factor VIII y
del factor IX en pacientes con hemofilia" ).

●Heparina : la heparina en la muestra de sangre prolonga el aPTT y el TT, pero no el

tiempo de reptilasa (RT). Por lo tanto, la RT se puede utilizar para confirmar un
diagnóstico sospechoso de efecto de heparina. (Ver 'Reptilase time (RT)' arriba).

Si hay un inhibidor presente, los estudios de mezcla también se pueden usar para determinar el
título del inhibidor cuando sea apropiado. Las diluciones en serie del plasma del paciente se
mezclan con plasma normal hasta que la proporción de plasma del paciente se reduce hasta el
punto en que el estudio de mezcla se corrige. El título a menudo se informa en unidades de
Bethesda (BU); el título es igual al recíproco de la dilución del plasma del paciente que da como
resultado una actividad del factor del 50 por ciento. El título se correlaciona con la fuerza del
inhibidor (es decir, cuanto más fuerte es el inhibidor, mayor es el título). La evaluación del título
es apropiada para pacientes que pueden recibir reemplazo de factor o pueden requerir otras
terapias para sangrado.

Reducción de PT y / o aPTT : en la mayoría de los casos, el acortamiento del PT y / o aPTT

refleja una mala recolección de muestras o técnicas de preparación. (Consulte 'Garantizar un
resultado de prueba preciso' más arriba).

Sin embargo, los factores de coagulación pueden aumentarse o activarse in vivo, como en
tumores malignos, DIC o después de un ejercicio a corto plazo, lo que produce un acortamiento
de los tiempos de coagulación, especialmente el aPTT [ 41 ].

Un tiempo de coagulación acortado que no parece reflejar un error técnico se ha asociado con
un mayor riesgo de trombosis, trombosis recurrente, aborto espontáneo recurrente o
hemorragia, y puede aumentar el riesgo de trombosis asociado con otros factores de riesgo
trombóticos comunes (p. Ej., Factor V Leiden, obesidad, aumento de los niveles de dímero-D)
[ 42-49 ]. No se recomienda una intervención específica basada únicamente en la anomalía de
laboratorio; el manejo de la afección subyacente puede disminuir el riesgo trombótico.
Paciente con anticoagulante : algunos anticoagulantes producen cambios predecibles en las
pruebas de coagulación que se pueden usar en el control de rutina y el ajuste de la
dosis. Además, muchos de estos agentes también tienen el potencial de afectar otras pruebas
de coagulación que no se utilizan en la monitorización de rutina, dependiendo de los niveles del
fármaco y otros factores clínicos (p. Ej., Niveles plasmáticos de factores de coagulación). La
información sobre estos otros efectos puede ser útil para prevenir la evaluación innecesaria de
un resultado de prueba anormal y / o para verificar que un anticoagulante ya no produce un
cambio medible en los parámetros in vitro (p. Ej., En pacientes con hemorragia o sometidos a
cirugía).

El efecto de los anticoagulantes en las pruebas de coagulación incluye lo siguiente ( tabla 3 ):

●Antagonistas de la vitamina K (p. Ej., Warfarina ): prolongación de la PT /

INR (utilizada para la monitorización); puede prolongar débilmente aPTT

●Heparina no fraccionada : prolonga el aPTT (utilizado para el control), aumenta la

actividad anti-factor Xa

●bajo peso molecular (LMW) heparinas (por ejemplo, enoxaparina , dalteparina ) -

puede prolongar aPTT, aumentar la actividad anti-factor Xa

●Fondaparinux : puede prolongar el aPTT, aumenta la actividad anti-factor Xa

●Inhibidores directos de la trombina (p. Ej., Hirudina , argatroban , dabigatrán ) -

Prolongar PT / INR y aPTT (se usa aPTT para controlar los agentes parenterales)

●Inhibidores directos del factor Xa (p. Ej., Rivaroxabán , apixabán , edoxabán ) -

Prolongación de PT / INR y aPTT, aumento de la actividad anti-factor Xa

En pacientes en transición de un anticoagulante a otro, múltiples pruebas de coagulación

pueden prolongarse durante el período de superposición. Hay pruebas especializadas
disponibles para controlar a estos pacientes [ 50 ]. Se deben seguir las pautas específicas de la
institución cuando estén disponibles. (Consulte "Tratamiento de la trombocitopenia inducida por
heparina", sección "Transición a warfarina u otro anticoagulante ambulatorio" ).

Los agentes fibrinolíticos tales como el activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante
(tPA) provocan un estado lítico sistémico con bajo contenido de fibrinógeno y un aumento de
los productos de degradación de fibrina, lo que dará como resultado la prolongación del PT y
aPTT. La actividad anti-factor Xa no debe ser prolongada por agentes fibrinolíticos.

Como se indicó anteriormente, se está evaluando un ensayo de PT modificado en investigación

que podría usarse para evaluar múltiples anticoagulantes. (Consulte "Tiempo de protrombina
(PT) e INR" más arriba).

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices

patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan
por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: Anticoagulación" ).

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recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus
pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una variedad de
temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de interés).

●Tema básico (ver "Educación del paciente: prueba de tiempo de protrombina (TP) y
cociente internacional normalizado (INR) (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Laspruebas de coagulación precisas requieren que la muestra de sangre se recolecte y

manipule adecuadamente, y que se aborden las posibles fuentes de interferencia de
prueba. (Consulte 'Garantizar un resultado de prueba preciso' más arriba).

●El tiempo de protrombina (PT) mide el tiempo que tarda el plasma en coagularse cuando
se expone al factor tisular, que evalúa las vías extrínseca y común de la coagulación
( figura 1 ). Las causas comunes de una PT prolongada incluyen anticoagulantes,
deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática y coagulación intravascular diseminada
(DIC). Algunas deficiencias del factor de coagulación también pueden prolongar el TP
( tabla 1 ). La tasa internacional normalizada (INR) se desarrolló para permitir que los
pacientes reciban warfarinaen estado estable para comparar los valores obtenidos en
diferentes momentos y de diferentes laboratorios; también se usa comúnmente como un
sustituto del PT en pacientes sangrantes y para evaluar la enfermedad hepática en etapa
terminal como parte del modelo para la puntuación de enfermedades hepáticas en etapa
terminal (MELD). (Consulte "Tiempo de protrombina (PT) e INR" más arriba).

●El tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) mide el tiempo que tarda el plasma
en coagular cuando se expone a sustancias que activan la coagulación de los factores de
contacto, que evalúa las vías intrínseca y común de la coagulación. Las causas de un
aPTT prolongado incluyen anticoagulantes; enfermedad del higado; DIC; enfermedad de
von Willebrand (VWD); deficiencia hereditaria de factor VIII (hemofilia A), factor IX
(hemofilia B), factor XI u otros factores de coagulación; inhibidores de factores
adquiridos; y anticuerpos antifosfolípidos (aPL). (Consulte "Tiempo de tromboplastina
parcial activada (aPTT)" más arriba).

●El tiempo de trombina (TT), el tiempo de reptilasa (RT) y el tiempo de veneno de víbora
de Russell diluido (dRVVT) no se usan en la detección inicial, pero estas pruebas pueden
ser especialmente útiles para evaluar ciertos trastornos, identificar heparina en la muestra
o detectar una lupus anticoagulante. (Consulte "Tiempo de trombina (TT)" arriba
y "Tiempo de Reptilasa (RT)" arriba y "dRVVT" arriba).

●Hay varias pruebas disponibles para controlar la terapia anticoagulante. (Ver 'Pruebas
usadas para el monitoreo de drogas terapéuticas' más arriba).

●Nuestro enfoque general para evaluar a un paciente con prolongación del PT y / o aPTT
se presenta en el algoritmo ( algoritmo 1 ) y descrito anteriormente. Los estudios de
mezcla son apropiados en un paciente con una prolongación inexplicada de una prueba
de coagulación; distinguen entre un tiempo de coagulación anormalmente prolongado
debido a una deficiencia de factor versus un inhibidor de factor (típicamente, un
autoanticuerpo). (Consulte "PT prolongada y / o aPTT sin sangrado o trombosis"
más arriba).

●La evaluación de los tiempos anormales de coagulación en un paciente con hemorragia

o trombosis se presenta en detalle por separado. (Consulte "Abordaje al adulto con
diátesis hemorrágica" y "Diagnóstico del síndrome antifosfolípido" y "Características
clínicas, diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en
adultos" y "Presentación clínica y diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina" ).