AUTORIZACION

PARA DEPOSITO DE SUBSIDIOS POR INCAPACIDAD LABORAL

Yo…………………………………………………………………………………………………,
R..U.T. Nº………………………………………………………………mediante el presente
instrumento autorizo a la C.C.A.F Gabriela Mistral para que en mi nombre y
representación deposite en mi cuenta (tipo)………………………………………………
Nº…………………………………………,del Banco…………………………………………,
el pago de mi licencia médica Nº……………………………….

TELEFONO DE CONTACTO
EMAIL

………….………………
Firma

Santiago, ………. de…………………………….. de 201…..

Adjuntar a la presente autorización copia de la cedula de identidad