Professional Documents
Culture Documents
………………………………………………………
(data i czytelny podpis)
DANE OSOBOWE
Imię
Nazwisko
- -
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA
Miejscowość
-
DANE KONTAKTOWE
Telefon kontaktowy (komórkowy)
Oświadczam, że dziecko/podopieczny nie posiada przeciwskazań zdrowotnych do uprawiania sportu, w przypadku zaistnienia ograniczeń w
tym względzie niewłocznie poinformuję o tym na piśmie Zarząd Klubu. Przyjmuję do wiadomości istnienie ryzyka kontuzji, a w razie jej
wystąpienia nie będę dochodził(a) odszkodowania ani zadośćuczynienia od organizatora.
Zobowiązuję się do ubezpieczenia ww. od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) we własnym zakresie.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie imienia i nazwiska oraz wizerunku (w tym zdjęć) mojego dziecka/podopiecznego w
publikacjach o charakterze informacyjnym i promocyjnym zgodnie z działalnością statutową Klubu.
Zobowiązuję się do regulowania składek z tytułu członkostwa w JKB "BadKurp" określonych w regulaminie.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie ww. danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na potrzeby realizacji celów
statutowych JKB "BadKurp", zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883).
………………………………………………………
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)
DEKRETACJA ZARZĄDU KLUBU
Uchwałą Zarząku Klubu nr ………………………… z dnia ……………………. przyjęto ww. jako członka zwyczajnego JKB "BadKurp"
………………………………………………………
(data i podpis osoby uprawnionej)