EVALUACION NUTRICIONAL

Se sugiere que pacientes con bajo riesgo nutricional con un Estado nutricional normal y bajo nivel
de severidad de enfermedad que no puedan mantener una adecuada ingesta no requieren de una
terapia nutricional especializada durante la primera semana que se encuentre en terapia intensiva.

Basado en los consensos de expertos se sugiere que en aquellos pacientes con un alto riesgo
nutricional o severamente mal nutridos se debería avanzar la nutrición hacia la meta como toleren
en un periodo de 24 a 48 horas, al mismo tiempo que se debe estar monitorizando el síndrome de
realimentación.

VARIABLES RANGO PUNTAJE

EDAD -50 0
50-75 1
Mas 75 2
APACHE -15 0
15-20 1
20-28 2
Mas 28 3
SOFA -6 0
6-10 1
Mas 10 2
NUMERO DE CORMOBILIDADES 0-1 0
Mas 2 1
DIAS DE HOSPITALIZACION PREVIO A INGRESO UCI 0-1 0
MAS 1 1
CUANTIFICACION DE INTERLEUCINA 6 0 a -400 0
Mas 400
Estratificación del riesgo (cuando no se pueda determinar IL-6)

Puntaje de 5-9 Alto riesgo asociado a complicaciones clínicas (mortalidad y ventilación)

Estos pacientes se benefician de una terapia nutricional agresiva

Puntaje de 0-5 bajo riesgo Estos pacientes tienen un riesgo bajo de mala nutrición
Nutrición en el Paciente Crítico

Gasto energético basal, es por medio de la utilización de la ecuación de Harris-Benedict

Harris Benedict

 Hombres
66.5 + (13.75 x peso) + (5.003 X est.) – (6.775 X edad)

 Mujeres
655.1 + (9.563 x peso) + (1.85 X est.) – (4.676 X edad)

Esta fórmula puede sobreestimar el verdadero gasto energético. Lo cual puede traer consecuencias
negativas de la sobre o la subnutrición y el nivel de estrés fisiológico a que se ve sometido el paciente
crítico, sería deseable tener una medición y no un cálculo, en clínica solo puede ser logrado
mediante el uso de calorimetría indirecta. Esta consiste en la medición del consumo de oxígeno y
de la producción de C02 y, por medio de la ecuación de Haldane, si no se cuenta con dicho equipo,
es recomendable calcular el gasto energético sobre una base de 25 a 35 Kcal/kg sin uso de factores
de estrés o actividad y realizar el seguimiento con la utilización del balance nitrogenado. Dicha
medición es confiable en pacientes en los que se pueden cuantificar las pérdidas de nitrógeno por
orina, y que no tengan pérdidas no cuantificables (ej. Fístulas, quemaduras etc.).

Balance Nitrogenado

Bal. N = Ingreso total proteico /6.25 – (N urinario + 4g)

0 = Normal
Negativo = Déficit continuo en compartimientos proteicos
Positivo = Crecimiento y reparación
 No es exacto en quemaduras, fístulas, heridas con drenajes. Añadir 1 g /500 ml de drenaje
de fístula o diarrea
 Cociente respiratorio normal

RQ = C02 producido = 200ml /min = 0.8

02 consumido 250 ml/min

Nutrientes

Proteínas. Son quizá el nutriente con mayor peso en el proceso agudo del paciente crítico. Es
fundamental el tener una adecuada reserva proteica para la respuesta adecuada inmunológica y
quimio táctica y para la mayoría de los eventos bioquímicos de soporte y reparación. La depleción
aguda proteica (catabolismo proteico) es el rasgo característico del estrés, principalmente a partir
de depósitos musculares con la subsecuente caída de la albúmina sérica. Así mismo es fundamental
que las proteínas administradas sean utilizadas estrictamente para los procesos antes descritos y no
como fuente de energía. Esto es logrado con una adecuada relación calorías/nitrógeno y calculando
las proteínas sin incluirlas en el gasto energético total. En Nutrición Parenteral, se han utilizado
mezclas de aminoácidos esenciales con aminoácidos de cadena ramificada, principalmente en
enfermedad renal, enfermedad hepática y sepsis. No existe un consenso de que estas preparaciones
hagan en realidad una diferencia en tales estados. En el paciente crítico con estrés moderado a
severo, se recomienda iniciar con 1.5 a 1.75 g/kg/día de proteínas. Cantidades mayores a ésta
pueden generar mayor producción de urea. El grado de nutrición es mejor evaluado con el balance
nitrogenado. A gran cantidad de pacientes será imposible llevarlos a un balance positivo. De tal
modo, el objetivo inmediato (7 a 10 días) será tener un balance de -2 a -4 g/día.

Relación calorías nitrógeno

 Cada gramo de proteínas produce 6.25 gramos de nitrógeno

 La relación normal es de 150:1
 En pacientes con sepsis o estrés severo se debe llevar a 100 : 1 o hasta 80:1
 Es el mejor método para evitar que las proteínas sean utilizadas
Como fuente de energía en catabolismo intenso
Requerimientos proteicos en nutrición parenteral para las diferentes

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Enfermedad Aporte proteico

Mantenimiento 0,8 a 1 g/kg

Paciente catabólico 1,2 a 2 g/kg

Insuficiencia renal aguda 1,0 a 1,5g/kg

Insuficiencia renal aguda hemodiálisis 1,5 a 1,8 g/kg

Cirrosis hepática descompensada 1,2 a 1,5g/kg

Encefalopatía hepática 1 a 1,2 g/kg

Quemaduras Graves Hasta 2,5g/kg

*Adaptada a partir del Safe practices for parenteral nutrition

Carbohidratos. Los carbohidratos son la fuente principal de energía. Es importante recordar que el
estrés produce intolerancia a la glucosa, con la consecuente dificultad de control de infecciones
(quimio taxis y fagocitosis defectuosa), de los niveles séricos de glucosa y del balance
hidroelectrolítico. Por estas razones, y debido al estado de resistencia a la insulina periférico que
existe y a la hiperinsulinemia reinante, el administrar grandes cantidades de glucosa agrava el
estado hiperglúcemico. Así mismo, los carbohidratos en cantidades excesivas dentro de su
metabolismo producen lipogénesis. Durante dicho proceso, la producción de C02 celular incrementa
en relación al 02 consumido por minuto. Esta relación se expresa con el cociente respiratorio.

Durante un estado de lipogénesis extrema, como el que ocurre durante sobrenutrición extrema, en
CR puede llegar hasta 8.

Rangos Clínicos de Coeficiente Respiratorio (R/Q)

C02 producido R/Q Fuente

El más alto 1-8 Lipogénesis
Alto 1 Carbohidratos
Promedio 0.8 Proteínas
Bajo 0.7 Grasas
El más bajo 0.67 Alcohol

En pacientes con reserva respiratoria limítrofe, tales como los pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica, o con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto, tal
producción de C02, puede representar una carga metabólica inaceptable llevando al paciente a falla
ventilatoria aguda. Otra consecuencia de la sobrealimentación es el depósito hepático der grasas el
cual puede dar lugar a hepatomegalia y colestasis con la consecuente falla en el funcionamiento
hepático. Dicho efecto se observa aproximadamente a las dos semanas del inicio de la nutrición.

Para evitar todos estos efectos, la velocidad de infusión recomendada es de 4 mg/kg/min, o de un

50-70 % del contenido calórico total (sin contar proteínas).

Lípidos. Se ha estandarizado que los lípidos sean infundidos en 24 horas con la totalidad de los
nutrientes mezclados en una bolsa 3 en 1. Se deben usar ácidos grasos poliinsaturados omega 6 (al
menor 7% del total) para prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales. Así mismo, se pueden
utilizar triglicéridos de cadena media aunados a los triglicéridos de cadena larga. (Rel. 50/50) los
cuales son depurados por el sistema portal y, por lo tanto, preservan la función de las células de
Kuppfer. La cantidad total es de 15 a 30% de las calorías totales administradas por día.

Guía rápida para administrar nutrición parenteral

 Requerimientos basales 25-35 Kcal/kg/día

 Líquidos 25-35 ml/kg/día (isosmolar)
 (se pueden restringir si esta indicado, eligiendo nutrientes más concentrados)

 Proteínas .8- 1.75 g/k/día

1 g = 4 Kcal
 Aminoácidos con o sin electrólitos

8.5% 0.085 g/ml La decisión de la concentración de AA se basa en la

8.5 g / 100 ml necesidad de restringir líquidos.
85 g / 1000ml
0.34 Kcal/ml (0.085 g/ml x 4 Kcal = 0.34 Kcal/ml.
__________________________________________________
10% 0.1 g/ml
10 g/100 ml
100 g/1000ml
0.4 Kcal/ml
15% 0.15 g/ml
15 g/ 100 ml
150 g/ 1000 ml
0.6 Kcal/ml
______________________________________________________

 Carbohidratos 50-70% contenido calórico total (Sin contar las proteínas)

Vel. Infusión: 4mg/Kg/min 1g = 3.4 Kcal

 Solución glucosada

10% 0.1 g/ml

10 g/ 100 ml
100 g/ 1000 ml
.34 Kcal/ml (0.1g X 3.4 Kcal = 0.34)
____________________________________________________

50% 0.5 g/ml

50 g/100 ml
500 g/1000 ml
1.7 Kcal/ml (0.5 g/ml X 3.4 Kcal = 1.7 Kcal/ml)

 Lípidos 30-50% contenido calórico total (Sin contar las proteínas)

Triglicéridos de cadena media: 1g = 7.1 Kcal
Triglicéridos de cadena larga: 1g = 9 Kcal
 Cadena media:
10% 0.1 g/ml
10 g/100 ml
100 g/1000 ml
0.71 Kcal/ml (0.1 g/ml X 7.1 Kcal = 0.71)
___________________________________________________

20% 0.2 g/ml

20 g/ 100 ml
200 g/1000 ml
1.42 Kcal/ml (0.2 g/ml X 7.1 = 1.42 Kcal/ml)
____________________________________________________

(reponer o restringir con base en niveles séricos):

Sodio: 1-2mEq/kg/día 80-140 mEq/día 30 mEq-10 ml NaCl

Potasio: 1-2 mEq/Kg/día 70-80 mEq/día 20 mEq- 5 ml KCl
Fósforo: .15-.6 mEq/Kg/día 10-40 mEq/día 20 mEq- 10 ml K
20 mEq-10 ml P
Cloro Lo necesario para equilibrio ácido-base
Magnesio .3-.4 mEq/Kg/día 10-30 mEq/día (8 a 20 mEq) 8.1 mEq- 10 ml
(Sulfato de magnesio)
Calcio .2-.4 mEq/Kg/día 10-20 mEq/día 5 mEq- 10 ml Ca
(Gluconato de calcio)
Vitaminas: MVI 1 ámp. 5 ml
Tiamina (B1) 6mg
Rivoflavina (B2) 40mg
Niacina (B3) 40 mg
Acido fólico 600 mcg
Acido pantoténico 15 mg
Piridoxina (B6) 6 mg
Cianocobalamina (B12) 5mcg
Biotina 60 mcg
Acido ascórbico (Vitamina C) 200 mg
Vitamina A 3300 UI
Vitamina D 200 UI
Vitamina E 10 UI
Vitamina K 150 mcg
Cobre 10-15 mcg
Hierro No se añade de rutina
Manganeso 60 a 100 mcg
Selenio 20 a 60 mcg
Zinc 2,5 a 5 mg
Vitafusin 1 ámp. 10 ml
Elementos traza: Tracefusin 1 ámp. 20 ml

EJEMPLO: Paciente 70 Kg

Pasos:

1. Requerimientos calóricos:
30 Kcal X 70 Kg = 2 100 Kcal
2. Requerimientos de líquidos:
30 ml X 70 Kg = 2 100 ml
3. Proteínas:
1 g X 70 Kg = 70 g.
 70 g X 4 Kcal = 280 Kcal
4. Carbohidratos:
60% Cal. Tot. 2100 X .6 = 1 260 Kcal

5. Grasas:

40% Cal. Tot. 2100 X .4= 840 Kcal

TOTAL DE KILOCALORIAS 2 380 Kcal

¿ Cómo administrarlas ?

6. Proteínas AA 8.5%
70g / .085 = 823 ml
7. Carbohidratos Glucosa 50%
1260 Kcal/ 1.7= 741 ml
8. Lípidos TCM 20%
840 Kcal/ 1.42 = 591 ml

TOTAL DE LIQUIDOS: 2155 ml.

 Convertir Urea en orina de 24
horas a nitrógeno ureico

Urea en orina x 0.467

UUN= Nitrógeno excretado en

orina

Aplicación clínica del equilibrio de Nitrógeno

Y valoración del índice catabólico

Equilibrio de nitrógeno Ejemplo:

= Aporte de proteínas (g) - (UUN de 24 h + 4) Proteínas 105 gr - (20 + 4 )

6.25 6.25
= Aporte de nitrógeno en base a las proteínas (g) = 7.2 g de Nitrógeno

Índice catabólico Ejemplo:

UUN(g)- (1/2 nitrógeno ureico +3)
20 g – (0.5 x 16.8 g + 3)
= Tipo de estrés = 8.6
= estrés grave

Relación Kcal no proteicas-nitrógeno

< 0 = no estrés significativo o estrés leve 150-1
Si 1 – 5 = estrés significativo o estrés moderado 100-1
Si > 5 = estrés grave 80-1