ANAMNESISI

DATOS DEL PACIENTE:

Nombre y apellidos: Edad: 29 años Fecha de nacimiento: Sexo:

Erika Bernabé casillo 17/07/1988 femenino

Estado civil: casada Procedencia: la paz Grado de instrucción: Ocupación:

6to de secundaria Ama de casa
Idioma: castellano Domicilio: Sopocachi Fecha de ingreso: Servicio:
z/ 8 diciembre 26 26/06/18 Ginecología

Datos fisiológicos:

Mano dominante: derecha Peso/talla: 69kgr/168cm Controles médicos: paciente

refiere solo cuando se
embarazo
Incapacidades: ninguna Movilidad: normal

Motivo de la internación:

Paciente de 29 años con cuadro de evolución de aproximadamente 3 horas de evolución

caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo contracciones uterinas de leve intensidad
según van intensificándose juntamente eliminación de tapón mocoso con presencia de sangre en
escasa cantidad por lo cual acude a nuestro hospital por el servicio de emergencias

Problema actual:

Paciente es dirigida a sala de partos con una dilatación de 4cm donde solo dilata 2cm mas por más
de una hora por lo cual se decide llevarla a quirófano donde se realiza la cesaría, por parto
prolongado donde se obtiene un RN de sexo masculino con un peso de 4165 kg una talla 51 cm
paciente es valorada por el medico e internos durante 2 dias al tercer dia (29/06/18) paciente
refiere tener temperatura alta donde se cuantifica entre(38.5 a 39.3) con nauseas llegando a los
vómitos, se observa signos de infección en herida quirúrgica y atraves de exámenes realizados se
diagnostica

Antecedentes personales:

Paciente refiere nunca a ver ido al médico antes del embarazo solo empezó a ir cuando empeso
con sus controles prenatales en el centro de salud 8 de diciembre y más antes no refiere a ver
sufrido ninguna molestia o enfermedad

Antecedentes gineco-obstetricos:

MENARCA: 13 años GESTAS: 0 CESARÍAS: 0 PARTOS: 0 ABORTOS: 0

Antecedentes familiares:

Paciente refiere tener 3 hermanos de los cuales refiere que ninguno tiene una enfermedad o
molestia, padres aparentemente sanos

Antecedentes no patológicos:

Paciente refiere vivir en la Sopocachi en la zona de 8 de diciembre Nº 23 vivienda propia echa de

ladrillos los pisos son de azulejos

Cuenta con todos los servicios básicos

Los hábitos alimenticios son de forma variada paciente refiere haber consumido todo tipo de
platos en la calle por los antojos que tuvo durante el periodo gestante

Fuma: NO bebidas alcohólicas: antes del embarazo una vez al mes drogas: NO

Examen físico general:

Presión arterial: 140/80 mmhg Frecuencia respiratoria: 21 por minuto

Frecuencia cardiaca: 89 por minuto Saturación: 92%
Temperatura: 37.1 ºC Peso/talla: 69 kg /168cm

Examen físico segmentario:

 Cabeza: normocefalia no se evidencia presencia de elevaciones ni dolor simétrico en

ambos hemisferios, normo cefalea sin eminencias ni depresiones patológicas
 Ojos: pupilas isocoricas fotoreactivas de color negro simétricos
 Nariz: posición simétrica tabique nasal sin desviaciones fosas nasales permeables
 Oídos: pabellones auriculares normoimplantados
 Boca: simétrica con movimientos conservados se observa placas dentarias completas
mucosa bucal secas rosadas
 Cuello: cilíndrico simétrico sin adenopatías palpables grueso corto con movimientos de
flexión y extensión conservado
 Mamas: simétricas adecuadas para la edad turgentes areola y pezón formados
hiperpigmentados con presencia de leche materna
 Torax: simétrico conserva los movimientos respiratorios amplexion superior y amplexacion
inferior auscultación timbre del murmullo vesicular conservado
 Cardiopulmonar: corazón rítmico normo fonéticos sin soplo
 Pulmones: murmullo vesicular conservados en ambos campos pulmonares sin ruidos sobre
agregados
 Extremidades superiores: simétricos con tono muscular conservado movimientos de
flexion y extensión conservados llenado capilar de 2”
 Abdomen: abdomen globoso con RHA + normoactivo con involucion uterina con presencia
de herida quirúrgica doloroso a la palpación profunda en mesogastrio e hipogastrio donde
 se visualiza en tercio medio una zona eritematosa caliente y fluctuante. Se realiza la
apertura de la misma drenando en escasa cantidad material purulento no fétido
 Genitourinario: con loquios hemáticos en escasa cantidad
 Extremidades inferiores: simétricos tono trofismo conservado

Valoración del estado mental:

Niveles de conciencia: alerta con la capacidad inmediata a la respuesta paciente orientada en las 3
esferas neurológicas:

 Persona: dice su nombre completo

 Espacio: reconoce el lugar donde se encuentra
 Tiempo: refiere en qué fecha mes y año se encuentra

Diagnóstico médico:

 Primigesta nulípara
 Puerperio quirúrgico mediato
 absceso de pared sepsis obstetrica

Indicaciones médicas:

26/06/18 4/07/18 10/07/18

 CSV + AU + FCF cada
hora
 Monitorización stat
 Reposo relativo
 Laboratorios SIS EGO
 Comunicar a pediatría
 Pasar a sala de partos
a requerimientos
 Dieta hídrica
 Comunicar cambios
 Dieta blanda  Dieta blanda
astringente  CSV por turno
 CSV por turno  Movilización activa
 Control de ingeridos y  DC venoclisis colocar
eliminados tapón heparinizado
 Movilización activa  Cefotaxima 1gr IV
 Cefotaxima 1gr IV c/8hrs (11)
c/8hrs (4)  Metronidazol 1gr IV c/
 Metamizol 1amp. PRN 8hrs (5)
o temperatura mayor  Sulfato ferroso 1
a 38ºC comp. VO c/dia
 Solución fisiológico  DC paracetamol
2000 p/24hrs  Dipirona 1 amp IV PRN
 Sulfato ferroso VO lento
c/dia  Laboratorios de
 Laboratorios control control SIS EGO
hemograma ego
ionograma proteinuria
de 24 hrs
 Comunicar cambios
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
MEDICAMENTOS:
Medicamento-dosis Mecanismo de acción
Solución fisiológica Controla la distribución del agua
1000 ml en el organismo y mantiene el
equilibrio de líquidos.
Cloruro de potasio Tto. de los déficits de potasio
(tratamientos prolongados con
diuréticos deplectores de potasio,
intoxicación por digitálicos, baja
entrada de potasio en la dieta,
vómitos y diarrea, alcalosis
metabólica, terapia de
corticosteroides, excreción renal
elevada por acidosis y
hemodiálisis).
Cefotaxima 1gr Bactericida. Inhibe síntesis de
pared celular bacteriana.
Antiinfeccioso antibacteriano y
Metronidazol 500 antiparasitario, posiblemente por
mg interacción con el ADN
Reacciones adversas Cuidados de
enfermería
Administración
inadecuada o excesiva:
hiperhidratación,
hipernatremia,
hipercloremia, acidosis
metabólica, sobrecarga
cardiaca y formación de
edemas.
Hipersensibilidad; insuf.
adrenal; hipercaliemia;
I.R.; tto. con digitálicos,
con bloqueo cardiaco
severo o completo;
oliguria postoperatoria;
shock con reacciones
hemolíticas y/o
deshidratación; acidosis
metabólica
Exantema, prurito,
urticaria, náuseas,
vómitos, dolor
abdominal, diarrea. En
administración IM: dolor
en lugar de iny.
Dolor epigástrico,
náuseas, vómitos,
diarrea, mucositis oral,
trastorno del sabor,
anorexia, pancreatitis
(reversible), decoloración
de la lengua/ lengua
pilosa; angioedema,
shock anafiláctico;
neuropatía sensorial
periférica, cefaleas,
convulsiones, vértigo,
Paracetamol 500 mg Analgésico y antipirético. Inhibe
la síntesis de prostaglandinas en
el SNC y bloquea la generación
del impulso doloroso a nivel
periférico. Actúa sobre el centro
hipotalámico regulador de la
temperatura.
Metamizol 1 Pirazolona con efectos
ampolla analgésicos, antipiréticos y
espasmolíticos.
Sulfato ferroso 200 Se utiliza para prevenir y tratar
mg estados de deficiencia de hierro,
como es el caso de la anemia
ferropénica o ferropriva.
I.H., hepatitis aguda,
concomitante con
sustancias que afectan a
la función hepática,
deshidratación por abuso
del alcohol y malnutrición
crónica. Alcoholismo
crónico; I.R.; insuf.
cardiaca grave;
afecciones pulmonares;
anemia. Asmáticos
sensibles al AAS (reacción
cruzada). En alcohólicos o
en caso de I.H.: no
sobrepasar 2 g
paracetamol/día. Niños <
3 años. Riesgo de
reacciones graves en la
piel, como pustulosis
exantemática aguda
generalizada,
Reacciones anafilácticas
leves: síntomas cutáneos
y mucosas, disnea,
síntomas
gastrointestinales; y
severas: urticaria,
angioedema,
broncoespasmo, arritmias
cardiacas, hipotensión,
shock circulatorio.
Leucopenia,
agranulocitosis o
trombocitopenia. Color
rojo en orina.
Si toma el medicamento
por un período corto de
tiempo a la dosis
recomendada, no se
presentan efectos
adversos. No obstante si
se toma en dosis mayores
a las recomendadas y/o
por períodos prolongados
de tiempo puede
producir efectos
adversos. Existen efectos
que se presentan rara
vez, pero son severos y
en caso de presentarse
debe acudir en forma
inmediata al médico,
éstos son: dolor
abdominal, calambres
estomacales, dolor de
pecho, signos de sangre
en las heces.