You are on page 1of 104

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI
BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI
BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
Puskesmas : SUKAJADI
Kab./Kota : BANJARNEGARA
Tanggal : 26 MEI 2015
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

Total Skor 300


Total EP 530
CAPAIAN 56.60%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA/ANALISIS
ADA IDENTIFIKASI
ADA IDENTIFIKASI
ADA PENCATATAN DAN ANALISIS
ADA SK PENETAPAN
ADA KOMUNIKASI KEPADA SASARAN
ADA KOMUNIKASI KEPADA LS/LP TERKAIT
ADA PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN

TDK ADA KERANGKA ACUAN UTK PEROLEH UMPAN BALIK DR SASARAN


TDK DILAKUKAN DOKUMENTASI
ADA UMPAN BALIK
ADA IDENTIFIKASI YG DIGUNAKAN UTK PERBAIKAN RENCANA ATAU PELAKSANAAN KEGIATAN
TDK DILAKUKAN TINDAK LANJUT

ADA IDENTIFIKASI MASALAH DLM PELAKSANAAN KEGIATAN


ADA IDENTIFIKASI MASALAH TAPI TDK DITEMUKAN ADANYA INOVASI BARU
ADA FORUM KOMUNIKASI
ADA PERENCANAAN TAPI TDK DI EVALUASI
TDK ADA EVALUASI

ADA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN


ADA PELAKSANAAN TAPI BLM MAKSIMAL
ADA INFORMASI KE SASARAN
ADA, TAPI PELAKSAANNYA BLM SESUAI DGN JADWAL
ADA EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

ADA INFORMASI TTG KEGIATAN


ADA INFORMASI TTG KEGIATAN KPD LINTAS PROGRAM TERKAIT
ADA INFORMASI LEWAT LINTAS SEKTOR
TIDAK ADA EVALUASI TERHADAP KEJELASAN INFORMASI
TDK ADA TINDAK LANJUT EVALUASI
TDK ADA KEPASTIAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN YG DILAKUKAN MENGGUNAKAN METODE /TEKNOLOGI YG DIKENAL MASYARAKAT
ADA KOMUNIKASI YG JELAS KPD MASYARAKAT TTG TAHAPAN KEGIATAN
TDK ADA EVALUASI TERHADAP AKSES MASYARAKAT TERHADAP KEGIATAN UKM
TDK ADA TINDAK LANJUT
ADA INFORMASI TTG WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

SDH ADA KESEPAKATAN TETAPI BLM DITUANGKAN DLM BENTUK SK


SDH ADA KESEPAKATAN TETAPI BLM DITUANGKAN DLM BENTUK SK
SDH DILAKUKAN MONITORING
SDH DILAKUKAN EVALUASI
TDK MELAKUKAN TINDAK LANJUT DARI HASIL EVALUASI

ADA IDENTIFIKASI PERMASALAHAN


ANALISIS TDK LENGKAP
BELUM ADA TINDAK LANJUT UTK MENGATASI MASALAH DLM PELAKSANAAN KEGIATAN
BELUM ADA TINDAK LANJUT
TDK ADA EVALUASI

ADA MEDIA KOMUNIKASI UTK MENANGKAP KELUHAN MASYARAKAT


ADA MEDIA KOMUNIKASI TETAPI TDK MEMBERIKAN UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN
TDK MELAKUKAN ANALISIS TERHADAP KELUHAN
TDK MELAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP KELUHAN
TDK DILAKUKAN UMPAN BALIK DARI KAPUS ATAS KELUHAN SASARAN

TDK ADA KEBIJAKAN DR KAPUS UTK MENETAPKAN INDIKATOR DAN TARGET CAPAIAN BERDASARKAN PEDOMAN
ADA PENGUMPULAN DATA BERDASARKAN INDIKATOR YG DITETAPKAN
TDK MELAKUKAN ANALISIS TERHADAP CAPAIAN INDIKATOR YG DITETAPKAN
TDK ADA TINDAK LANJUT
TDK MELAKUKAN PENDOKUMENTASIAN
REKOMENDASI

PERLU DIBUAT KERANGKAN ACUAN


PERLU DIBUAT DOKUMENTASI

PERLU MELAKUKAN TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

PERLU MELAKUKAN INOVASI BARU

PERLU EVALUASI
PERLU EVALUASI

PERLU PENGEMBANGAN SDM

KEGIATAN HARUS DISESUAIKAN DGN JADWAL

PERLU EVALUASI TERHADAP KEJELASAN INFORMASI


PERLU TINDAK LANJUT DAN EVALUASI TERHADAP KEJELASAN INFORMASI
PERLU KEJELASAN WAKTU DAN TEMPAT

PERLU ADANYA EVALUASI TTG AKSES MASYARAKAT TERHADAP KEGIATAN UKM


PERLU TINDAK LANJUT DARI HASIL EVALUASI AKSES

MEMBUAT SK PENETAPAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN


MEMBUAT SK PENETAPAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

LAKUKAN TINDAK LANJUT

LAKUKAN ANALISIS PENUH TERHADAP PERMASALAHAN


LAKUKAN TINDAK LANJUT
LAKUKAN TINDAK LANJUT
LAKUKAN TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

PERLU TINDAK LANJUT TERHADAP KELUHAN DARI SASARAN


PERLU LAKUKAN ANALISIS TERHADAP KELUHAN
LAKUKAN TINDAK LANJUT
LAKUKAN UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN DARI SASARAN

MEMBUAT SK UTK MENETAPKAN INDIKATOR DAN TARGET CAPAIAN

MELAKUKAN ANALISIS TERHADAP CAPAIAN INDIKATOR YG DITETAPKAN


LAKUKAN TINDAK LANJUT
LAKUKAN DOKUMENTASI
BAB.V. Kepemim

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA/ANALISIS
an Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
Puskesmas : TALISE
Kab./Kota : PALU
Tanggal : 29 MEI 2015
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 165


Total EP 290
CAPAIAN 30.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
ADA BUKTI KOMITMEN BERSAMA UTK MENINGKATKAN KERJA SAMA
BELUM ADA SK KEPALA PUSKESMAS TTG PENINGKATAN KERJA
BELUM ADA SK KEPALA PUSKESMAS TTG TATA NILAI DLM PENGELOLAAN DAN PELKSANAAN KEGIATAN
ADA PEMAHAMAN TERHADAP KEBIJAKAN DAN TATA NILAI
ADA RENCANA PERBAIKAN KINERJA DAN TINDAK LANJUT
ADA BUKTI INOVASI PROGRAM KEGIATAN UKM ATAU MASUKAN PELAKSANA DAN LP/LS

TDK ADA BUKTI PERTEMUAN PEMBAHASAN KINERJA DAN UPAYA PERBAIKAN


ADA INDIKATOR PENILAIAN KINERJA DAN HASILYA
ADA BUKTI KOMITMEN UTK MENINGKATKAN KINERJA BERKESINAMBUNGAN
TDK ADA DOKUMEN RENCANA PERBAIKAN KINERJA
ADA BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA

ADA BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN MONEV YG MELIBATKAN LINTAS YG TERKAIT


ADA BUKTI SARAN INOVATIF DARI LP/LS
ADA BUKTI KETERLIBATAN LS/LP DLM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA
TDK ADA BUKTI KETERLIBATAN LP/LS DLM PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA

ADA PANDUAN DAN INSTRUMEN SURVEI DAN BUKTI PELAKSANAAN SURVEI


ADA BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN DGN TOKOH MASYARAKAT, LSM, UTK MEMPEROLEH MASUKAN
ADA BUKTI KETERLIBATAN TOKOH MASYARAKAT, LSM DLM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA
ADA KETERLIBATAN DR TOKOH MASYARAKAT, LSM, TAPI TDK ADA BUKTI DR KETERLIBATANNYA

BLM ADA SK UTK PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA


ADA DOKUMENTASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA
ADA BUKTI SOSIALISASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA KE LP/LS
TDK ADA DOKUMEN KAJI BANDING
TDK ADA INSTRUMEN KAJI BANDING
TDK ADA LAPORAN PELAKSANAAN KAJI BANDING

TDK ADA RENCANA PERBAIKAN PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM BERDASAR HASIL KAJI BANDING
TDK ADA LAPORAN PELAKSANAAN PERBAIKAN
TDK ADA HASIL EVALUASI KEGIATAN KAJI BANDING
TDK ADA HASIL EVALUASI PERBAIKAN KINERJA SESUDAH KEGIATAN KAJI BANDING
M).

REKOMENDASI

MEMBUAT SK PENINGKATAN KINERJA


MEMBUAT SK TTG TATA NILAI DLM PENGELOLAAN DLM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

MEMBUAT DOKUMEN RENCANA PERBAIKAN KINERJA

MEMBUAT BUKTI KETERLIBATAN DR TOKOH MASYARAKAT,LSM.

MEMBUAT SK PENDOKUMENTASIAN
MEMBUAT DOKUMEN TTG KAJI BANDING
MEMBUAT INSTRUMEN KAJI BANDING
MEMBUAT LAPORAN KAJI KAJI BANDING

MEMBUAT RENCANA PERBAIKAN PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN UKM


MEMBUAT LAPORAN PELAKSANAAN PERBAIKAN
MEMBUAT DOKUMEN HASIL EVALUASI KEGIATAN KAJI BANDING
MEMBUAT DOKUMEN UTK HASIL EVALUASI PERBAIKAN KINERJA SESUDAH KEGIATAN KAJI BANDING
BAB.V
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 35 80 43.75%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 25 80 31.25%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

Total Skor 865


Total EP 1510
CAPAIAN 57.28%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

belum tersedia syarat kompetensi


prosedur blm lengkap

kak sdh ada


s yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

buat evaluasi terhadap penyampaian informasi

lampirkan sosialisasi hak dan kewajiban,undangan,foto


perbaiki judul SK, buat bukti penyampaian informasi pelayanan

buat SK rekomendasi atau SK PJ loket

lampirkan bukti sosialisasi hak dan kewajiban kepada pasien

buat bukti sosialisasi alur pelayanan

lampirkan bukti pelaksanaan rujukan

buat sop identifikasi bahasa


buat tindaklanut
lengkapi SOP
buat syarat kompetensi di meja penapisan
siapkan dokumen ekternalnya

lengkapi sop

buat bukti pelaksanaannya


kuasai SOP triase

perbaiki

perbaiki SOP sterilisasi, jadwal pemeliharaan alat


buat jadwal pemeliharaan sarana
lampirkan dokumen eksternal
buat SOP layanan klinis yang memuat pengulangan pemeriksaan
perbaiki SK
buat bukti evaluasi dan tindak lanjut
BAB.V

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
0 EP 9 10 10
EP 10 5 10
EP 11 10 10
Jumlah 90 110 81.82%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
Jumlah 65 90 72.22%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 1145


Total EP 1720
CAPAIAN 66.57%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
SOP penilaian kelengkapan & ketepatan isi rekam medis

Tidak ada Lampiran SK, Lengkapi Hasil Pantauan


Tidak ada bukti pelaksanaan & tindak lanjut
Belum ada pelatihan APAR & pelatihan jika terjadi kebakaran
Lengkapi lampiran SK dan perbaiki SOP
Hafal SOP pemeliharaan

lengkapi lampiran SK, perbaiki SOP


lengkapi lampiran SK, perbaiki SOP
belum ada pemantauan dan tindak lanjut
belum ada pemantauan dan tindak lanjut

lengkapi panduan
lengkapi SK
lengkapi panduan
belum ada pelaksanaan, evaluasi, & tindak lanjut
nunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

buat hasil pemantauan pemeriksaan lab dan tindak lanjut


lengkapi SOP
BAB.IX.Pening

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 5 10
Jumlah 95 100 95.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 280


Total EP 580
CAPAIAN 48.28%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS

belum ada bukti pelaksanaan, evaluasi, TL

belum ada kriteria dan bukti identifikasi

belum ada pelaksaan, monitoring, evaluasi


lengkapi dokumen eksternal
lengkapi dokumen eksternal
lengkapi pengukuran sasaran kesalamatan pasien

belum ada dokumentasi


dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 300 530
5 0 1010
6 165 290
7 865 1510
8 1145 1720
9 280 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2755 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
56.60%
0.00%
30.00%
57.28%
66.57%
48.28%

35.50%

You might also like