REGISTRO DE EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS

PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS

INFORMACIÓN GENERAL:

Nombre del Contratista: RUC:

Contacto/responsable de Seguridad

Dirección

Producto (s) que provee

Evaluador

Fecha

Califique usando un aspa(X) sobre los criterios planteados en la evaluación de Contratistas y que a continuación se detallan:

CRITERIOS GENERALES CUMPLE NO CUMPLE

1. Cuentan con un Plan(es) de Seguridad, Salud y Medio Ambiente para las actividades que demandarán
mas de 2 semanas o en su defecto presenta su IPERC (*)

2.Tiene diseñado un plan de trabajo para las actividades a las cuales está por ejecutar? (*)

3.Tiene matrices IPERC implementadas para sus diferentes actividades? (*)

4. El personal con el cual va a realizar la obra o servicio cuenta con el entrenamiento y la competencia
para ello? (*)

5. Cuenta con procedimientos de trabajo, PETS relacionados a la naturaleza del servicio que va a
prestar? (*)

6. La contratista o proveedor evidencia que todo el personal que está bajo su responsabilidad cuentan
con SCTR? (*)

7.Evidencia los exámenes médicos Preocupacionales de todo su personal que está bajo su
responsabilidad de acuerdo a la exigencia legal - RM312-2011-SA? (deben ser revisados por el medico de
SGS) (*)

8. Cuenta con un encargado de Seguridad o General del servicio que vele por la seguridad de su
personal durante la duración del servicio?

9. Presentar la relación de sus EPPs y sus respectivos certificados que acrediten la confiabilidad de su
uso y estos brindan la protección acorde con los riesgos a los cuales estarán expuestos? (*)

10.Cuenta con una identificación o uniforme para su personal que permita diferenciarlos del resto de
Contratistas?

11. Los equipos, materiales y herramientas cuentan con el 100% de aprobación por el Area de
responsable de su contratación (*)

12. Tiene implementado un procedimiento y sistemas de contensión para la atención de una Emergencia
Ambiental o de Seguridad según los riesgos a los que su personal estará expuesto (*)

Calificación Obtenida: 0%

(*) Considerar registros físicos que demuestren su cumplimiento. De no contar con alguno y de obtener menos del 100% se le dará un tiempo de
14 dias calendario para que pueda implementar dichos controles solicitados. El proveedor o contratista debe obtener calificación de 100% para
poder realizar servicios en SGS.

Criterio de Aprobación:
Calificación 100% Aprobado

Observaciones:

D-FINDIV-P-06F 01 R02