AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS No.

199822064 ORIGINAL

NOMBRES DEL PACIENTE TIPO AFILIADO TIPO DE IDENT. IDENTIFICACIÓN EDAD

Antonella Torres Pedraza BENEFICIARIO Registro Civil - NIP 1025559233 1 Años
NIVEL PLAN IPS PRIMARIA:
1 POS Centro Medico Familiar Av 1 De Mayo Sede II
IPS QUE SOLICITA USUARIO QUE TRANSCRIBE
Cafi Calle 106 Anyela Andrea Gonzalez
ENTIDAD RECOBRO
PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL DX. PRINCIPAL: Z001 DX. SECUNDARIOS
CODIGO PROCEDIMIENTO (S) Cant FINALIDAD Lateralidad OBSERVACIONES
873004 RADIOGRAFIA PARA DETECTAR EDAD OSEA 1 diagnostico No Aplica FECHA APROBACIÓN: 2018/08/29
[CARPOGRAMA]
TIPO DE PAGO A REALIZAR
PAGO COMPARTIDO COPAGO CUOTA MODERADORA DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS
EPS (%) USUARIO (%) PORCENTAJE
0 0 0 3.000,00
PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIÓN

INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE

Laboratorio Bioimagen Ltda Santa Bibiana

DIRECCIÓN Av. Cll. 127 N° 16A - 27/49 Piso 1 y 2

MEDICO QUE AUTORIZA REGISTRO MEDICO TELEFONO 6601258

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION