UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE

CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
(UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA)
NOMBRE DEL ALUMNO:
LOPEZ MARTINEZ CARLOS ALBERTO

PRACTICA DE ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICA II

HOSPITAL GENERAL IZTAPALAPA

PROFESORA: CHÁVEZ RÍOS GLORIA JAZMÍN

 INDICE

1 MARCO TEÓRICO

1.1 Anatomía y fisiología del órgano 1

1.2 Generalidades de la patología 12

2 VALORACIÓN
2.1 Historia clínica de la enfermería basada en la modelo de Orem 15

2.2 Diagnóstico y tratamiento medico 20

2.3 Laboratorio y gabinete 24

3 PLAN DE ATENCIÓN
3.1 Diagnostico descriptivo 24

3.2 Razonamiento diagnóstico 25

3.3 Plan de atención 26

 INDICE

1 MARCO TEÓRICO

1.1 Anatomía y fisiología del órgano 1

1.2 Generalidades de la patología 12

2 VALORACIÓN
2.1 Historia clínica de la enfermería basada en la modelo de Orem 15

2.2 Diagnóstico y tratamiento medico 20

2.3 Laboratorio y gabinete 24

3 PLAN DE ATENCIÓN
3.1 Diagnostico descriptivo 24

3.2 Razonamiento diagnóstico 25

3.3 Plan de atención 26

 INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método que ayuda a los

profesionales a emplear sus conocimientos, solucionar problemas, desarrollar su
creatividad y tener presente el aspecto humano de su profesión. Tiene como
objetivo proporcionar cuidados de enfermería individualizados y permitir la
interacción con el sujeto de cuidado en forma holística, es decir, en sus dimensiones
biopsicosocio-cultural y espiritual

En dicho proceso de atención de enfermería se busca conocer la historia clínica de

un paciente ubicado en la unidad de terapia intensiva cuya información fue adquirida
del expediente clínico, buscando elevar el bienestar de la persona en diferentes
aspectos que van desde conocer su historia clínica hasta determinar su evolución
analizando los datos obtenidos para cubrir sus necesidades básicas. Abordando
conductas, la importancia de los requisitos universales tales como la conservación
del aire, agua, alimentos, eliminación, actividad y descanso, soledad, interacción
social, prevención de riesgos, promoción de actividad humana y requisitos de salud,
finalizando con un resumen del diagnóstico del paciente.
 JUSTIFICACION

El presente proceso de atención de enfermería tiene como objetivo el mejorar el

bienestar del paciente atreves de cuidados específicos, se realizara una valoración
basada en el modelo de Dorothea Orem.

Para ello es necesario y de gran importancia jerarquizar las necesidades

biopsicosociales para obtener resultados esperados.

Posteriormente realizaremos el plan de cuidados de enfermería, haciendo énfasis

en el autocuidado por parte del paciente no delegando toda la responsabilidad al
personal de salud, con el objetivo de llevar una rutina que ofrezca mejores
resultados en la salud del paciente.
 OBJETIVO GENERAL
Elaborar un plan de cuidados mientras el paciente este en el servicio de Unidad de
terapia intensiva, acorde a las respuestas humanas y requisitos que vayan
presentando, con la utilización de las 5 etapas del proceso de atención de
enfermería

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Valorar al paciente por medio de la aplicación de diferentes  métodos y técnicas
de recolección de datos.

Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud

detectados.

Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los

problemas de salud detectados.

Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas.

 1 MARCO TEORICO

1.1 Anatomía y fisiología del órgano.

Cerebelo

El cerebelo (metencéfalo) es un órgano presente en todos los vertebrados, pero con

el vermis cerebeloso presenta anteriormente una eminencia redondeada, llamada
úvula. Para poder observar por completo la superficie inferior del vermis cerebeloso,
hay que separar los dos lóbulos de los hemisferios cerebelosos, llamados amígdalas
que, al estar adosados al vermis, lo esconden en parte. Por delante de las
amígdalas se encuentran dos lobulillos llamados flóculos. La superficie externa del
cerebelo no es lisa, sino que está interrumpida por numerosos surcos que dividen a
cada lóbulo en muchos lobulillos (lóbulo de la amígdala, del f lóculo, lóbulo cuadrado,
etc.); otros más numerosos y menos profundos, son las láminas del cerebelo que
dan a la superficie un característico aspecto estriado.

Como las demás partes del neuroeje, el cerebelo está formado por la sustancia
blanca y la sustancia gris.

La sustancia blanca, formada por haces de fibras mielínicas (la fibra mielínica es el
cilindroeje de una célula nerviosa, revestido de una vaina de mielina), está dispuesta
en el centro del órgano, donde constituye el cuerpo o centro medular irradiando
hacia la periferia por medio de innumerables prolongaciones que constituyen el eje
de cada lobulillo y de las láminas. Esta disposición de la sustancia blanca se conoce
como arbol de la vida.

La sustancia gris, constituida fundamentalmente por las células nerviosas y sus

La capa molecular está formada por numerosas fibras, entre las cuales se
encuentran las células en cesta, así llamadas porque su cilindroeje, que tiene un
curso horizontal, emite ramas colaterales que descienden hacia las células de
Purkinje y se ramifican a su alrededor, formando una especie de nido o cesta. A la
capa molecular llegan numerosas fibras trepadoras, procedentes, a través de la
sustancia blanca, de otras partes del neuroeje, y que terminan adhiriéndose
íntimamente a las dendritas de las células de Purkinje.

La capa media, o de las células de Purkinje, se caracteriza por sus notables

dimensiones y por el aspecto de sus células. Éstas tienen forma de pera, con el polo
más grueso vuelto hacia dentro y el delgado dirigido hacia fuera. Del polo externo
parten dos o tres gruesas dendritas que se ramifican repetidamente, dando origen
a una rica arborización, cuyas ramas están dispuestas en el mismo plano; del polo
interno parte un cilindroeje que se reviste con una vaina de mielina y desciende a la
sustancia blanca, llegando hasta los núcleos centrales del cerebelo.

La capa granulosa está formada, sobre todo, por pequeños elementos, llamados
gránulos, muy densificados, provistos de cuatro o cinco cortas dendritas y de un
cilindroeje que asciende hacia la capa externa, donde se divide en T: sus ramas de
división se relacionan con las arborizaciones dendríticas de numerosas células de
Purkinje. Procedentes de otras partes del neuroeje, desde la sustancia blanca,
Tronco encefálico
Protuberancia o puente.
Bulbo raquídeo

Situado entre la médula espinal y la protuberancia, el bulbo raquídeo (mielencéfalo)

constituye en realidad una extensión, en forma de pirámide, de la médula espinal.
Sistema límbico

Formado por partes del tálamo, hipotálamo, hipocampo, amígdala, cuerpo calloso,
septum y mesencéfalo, constituye una unidad funcional del encéfalo. Antes se
pensaba que estaba estrechamente ligado a la percepción olfativa, por lo que
también se le denomina rinencéfalo. El sistema límbico mantiene estrechas
Pares craneales
Vascularización.

El oxígeno y la glucosa llegan a las células nerviosas por dos pares de arterias
craneales. Justo debajo del cuello, cada una de las dos arterias carótidas comunes
se divide en una rama externa, la carótida externa que lleva sangre a la parte
Medula espinal.

Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser
Los nervios espinales se dividen en:

nervios cervicales: existen 8 pares denominados C1 a C8

nervios torácicos: existen 12 pares denominados T1 a T2

nervios lumbares: existen 5 pares llamados L1 a L5

nervios sacros: existen 5 pares, denominados S1 a S5

nervios coccígeos: existe un par

Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al

descender por el último tramo de la columna vertebral.

La médula espinal es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud
de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona
la columna vertebral. Esta constituída por sustancia gris que, a diferencia del
cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituìda por haces de
fibras mielínicas de recorrido fundamentalmente longitudinal.

La médula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los

impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la
información que le llega desde los nervios periféricos procedentes de distintas
 1.2 Generalidades de la patología.

Lesión primaria: Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los
mecanismos de aceleración-desaceleración. Incluye contusión cortical, laceración
cerebral, fractura de cráneo, lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o
venoso, etc.

Lesión secundaria:  Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria,

desarrollando sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos
fisiopatológicos secundarios. Incluye hematoma intracraneano, epidural o subdural,
edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusión cerebral, elevación de neuro citotoxinas y
radicales libres, neuroinfección y aumento de la hipertensión endocraneana7-12.

Lesión terciaria: Es la expresión tardía de los daños progresivos o no ocasionados

por la lesion primaria y secundaria con necrosis, apoptosis y/o anoikis (muerte
celular programada por desconexión), que produce eventos de neurodegeneración
y encefalomalasia, entre otros.

Deterioro retardado:  De los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no

manifestaron síntomas o signos de lesión cerebral, 15% pueden presentar después
en minutos u horas un deterioro neurológico causado por lesiones que pueden se
fatales si no se detectan a tiempo conocidas como «habla y deteriora» o habla y
Hematoma epidural.

Hematoma subdural.

Contusión cerebral hemorrágica.

Edema cerebral difuso postraumático.

Hidrocefalia·

Neumoencéfalo a tensión.

Convulsión postraumática.

Meningitis.

Eventos vasculares.

Trombosis seno venoso dural.

Disección arterial carotidea o vertebral.

Embolismo cerebral: trombótico, aéreo o graso.

Hemorragia subaracnoidea.
principales síntomas relacionados con la hipertensión endocraneana difusa son la
cefalea persistente, el vértigo y diplopía.

 Algunos de los signos de la hipertensión endocraneana difusa son:

Deterioro conciencia (alteración en el Glasgow o la esfera mental).

Papiledema & VI par: no es frecuente hasta pasadas 12 a 24 horas.

Reflejo de Cushing: aumento reflejo cerebral de la PAM secundario al aumento de

la PIC, explicado por aumento del tono simpático.

Tríada de Cushing (sólo 33% de los pacientes con HTEC severa) relacionada con
herniación cerebelotonsilar y compresión del bulbo. La tríada está compuesta por:

Hipertensión arterial.

Bradicardia.

 Alteración del patrón respiratorio.

Hipertensión endocraneana focal: Ocurre bajo los mismos principios de la HTEC

difusa, pero ejerciendo el aumento de la presión a nivel focal con efectos de masa
sobre las estructuras vecinas, siendo igual o a veces más letales que la forma difusa
y cuyo único tratamiento eficaz en algunos casos es la remoción quirúrgica de la
 2 VALORACION

2.1 Historia de enfermería basada en Dorothea Orem.

I.-Perfil Del Cliente.

A. Características personales.
1. Nombre: Velázquez Rodríguez Omar
2. Edad: 14 años
3. Sexo: Masculino
4- Estado civil: Soltero
5. Orientación étnica: No aplica
6. Orientación religiosa: Católico
7. Nivel de educación: Bachillerato
8. Idioma: Español
9. Historia laboral (tipo de trabajo, duración): No aplica
10. Intereses, pasatiempos, actividades recreativas: Deporte

B. orientación sobre su estado de salud.

4. Función familiar: Hijo estudiante
a. Función afectiva: No aplica
b.- socialización y función social: No aplica
c.- función reproductora: No aplica
d.- función de afrontamiento familiar: No aplica
e.- función económica: No aplica
f.- provisión de las necesidades físicas: No aplica

D. características ambientales.
1. entorno físico: hogar (características, peligros para la seguridad, educación del
espacio, provisión de intimidad): Casa de concreto con todos los servicios, baño, 3
recamaras.
2. entorno físico: vecindario y comunidad, incluyendo patrones de movilidad
geográfica; presencia de peligros ambientales: No aplica
3. asociación y transacciones de la familia con la comunidad ; percepción,
sentimientos sobre el vecindario y la comunidad, incluyendo accesibilidad a los
centros de ciudades de salud, servicios humanos: No aplica

Ii.-Requisitos De Autocuidado Universales.

Aire.
d. mamas: dolor, cambios de la piel, lesiones, “piel de naranja”, masas, secreción
de pezón, mastectomía: No aplica
e. sistema respiratorio: nariz (dolor o traumatismo, olfato, sensibilidad, epistaxis,
secreción), falta de aliento, disnea, tos crónica, producción de esputo, hemoptisis,
historia de asma; sibilancias o ruidos al respirar: Nariz grande con presencia de
secreciones.
f. sistema cardiovascular; palpitaciones, murmullo cardiaco, venas varicosas,
historia de cardiopatía; hipertensión, dolor torácico, ortopnea.: No aplica
g. sistema vascular: frialdad, entumecimiento, decoloración, edema periférico:
presencia de edema periférico y generalizado.

Agua.
1.- hábitos de salud.
a. patrón de aporte de líquidos: No aplica
b. preferencias/ desagrados de líquidos: No aplica
c. preferencia de la temperatura de los líquidos: No aplica

C. alimentos.
1.- hábito de salud.
a. dieta de 24 horas: No aplica
b. preferencias desagrados de alimentos: No aplica
2.- revisión de sistemas.
a. boca: dientes, encías, lengua, dificultad de masticación: mucosas orales secas,
presencia de caries , encías inflamadas.
b. garganta: dolor, lesiones, historia de infecciones estreptocócicas: No aplica
c. sistema gastrointestinal: dolos, anorexia, náuseas/ vómito, historia ulcerosa,
estado actual peso/talla: No aplica
.
D. eliminación.
1.- hábitos de salud.
a. patrones diarios, (intestinal, vesical): No aplica
b. ayudas (líquidos, alimentos, medicamentos, enemas): No aplica
2.- revisión de sistemas.
a. vejiga: poliuria, oliguria, disuria, nicturia, incontinencia, dificultad para orinar: No
aplica
b. intestino: dolor, diarrea, estrechamiento (agudo, crónico), flatulencias,
hemorroides, características de las heces (color, consistencia, cantidad): No aplica
c. orificios quirúrgicos, heridas q drenen, ostomía: No aplica
d. genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreciones inusuales
(cantidad, color consistencia): No aplica
F. Soledad e interacción social.
a. Comunicación: Sedado
b. Interacciones sociales: No aplica
c. Sexualidad: actitudes hacia la propia sexualidad, orientación sexual,
frecuencia de la actividad sexual, satisfacción con la actividad sexual, medida
anticonceptivas: No aplica

d. Soledad: oportunidades y actividades seleccionadas durante la soledad

Revisión de sistemas
a. Oídos: dolos, secreciones, tinnitus, aumento o disminución de la audición, uso
de aparatos.
b. Ojos: dolor, secreciones, visión, lentes correctos, visión borrosa, diplopía,
ceguera nocturna, visión de colores.
c. Sistema reproductor: varón número de hijos, infertilidad, enfermedades
venéreas; mujer: edad de la menarquía, numero de días por ciclo, tipo de
cantidad, características de flujo, historia de embarazos

Cuello:  A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, color igual al resto del cuerpo, sin
lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien
coordinado.
 A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables.

Exploración de tórax: A la inspección: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior,

coloración igual al resto del cuerpo y con presencia de hematomas en ambos costados,
amplitud y simetría en movimientos respiratorios. A la palpación: amplexion simétrica, con
Órganos genitales: Los órganos genitales se encuentran de acuerdo a la edad y sexo, sin
alteraciones. Uresis de 400 a 500 ml por turno, oscuro y denso.

2.2 Diagnóstico y tratamiento medico

Diagnóstico: Traumatismo craneoencefálico

Ceftriaxona La ceftriaxona es un antibiótico de la clasecefalosporinas de

tercera generación(con un peso molecular de 554,58 Daltones),
por lo que tiene acciones de amplio espectro en contra
de bacterias Gram negativas y Gram positivas.  En la mayoría
de los casos se considera equivalente a lacefotaxima en
relación a lo seguro de su uso y su eficacia.
Mecanismo de acción: El anillo betalactámico es parte de la
estructura de lascefalosporinas, por lo tanto, la ceftriaxona es
un antibiótico betalactámico. El modo de acción de estos
antibióticos es la inhibición de la síntesis de la  pared celular de
las bacterias,  específicamente por unión a unas proteínas
bacterianas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina
(PBPs).
Uso clínico: La ceftriaxona se usa con frecuencia en
combinación con
antibióticos macrólidos y/o aminoglucósidos para el tratamiento
deneumonía comunitaria y nosocomial leve o moderada. Es
también la primera línea en el tratamiento de
 estreptococos; además es efectiva en contra de anaerobios, en
especial Bacteroides fragilis.
Clindamicina está indicada para el tratamiento de: acné vulgar;
profilaxis para intervenciones dentales y periodontitis;
infecciones por anaerobios como estreptococos y babesia;
profilaxis de endocarditis bacteriana en pacientes alérgicos a la
penicilina; vaginosis bacterianas como alternativa al
metronidazol; infecciones por Bacteroides y Chlamydia;
diverticulosis y endometritis, asociada a un aminoglucósido;
infecciones intraabdominales como apendicitis y enfermedad
pélvica inflamatoria; infecciones intraoculares;
microsporidiosis, Leptotrichia y malaria; profilaxis y tratamiento
de neumonías asociada a primaquina Pneumocystis carinii;
infecciones por grampositivos como Staphylococcus aureus, S.
epidermidis, Streptococcus pyogenes, S. del grupo B, etc.;
profilaxis en cirugía de cabeza, cuello y abdominal con riesgo
de contaminación; toxoplasmosis.
Espectro antibacteriano: Clindamicina es activa en contra de la
mayoría de las bacterias grampositivas. Son
sensibles Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Strepto-
coccus pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, S. durans, S.
bovis, Clostridium tetani, C. perfringens yC. diphtheriae. El S.
faecalis es resistente.
También son sensibles los anaerobios grampositivos como
Peptococcus, Peptostreptococcus, Eubacterium,
Propionibacterium, Bifidobacterium y Lactobacillus.
Clindamicina tiene acción sinérgica in vitro con los amino-
glucósidos.
 Aunque los aerobios gramnegativos en general son resistentes,
 recomendada): diluir en solución fisiológica a una concentración
< de 6 mg/ml. Separar 2 hs su administración de los antiácidos
y de la nutrición enteral. Numerosas interacciones con drogas
(estímulo o inhibición del metabolismo). La isoniacida aumenta
el riesgo de toxicidad de fenitoína: ataxia, hiperreflexia,
nistagmus, temblor. Ajustar dosis de fenitoína con nivel sérico.
Furosemide DIURÉTICOS, Dosis: Neonatos y prematuros: V.O.: 1-4
mg/kg/dosis c/12-24 hs; E.V.: 1-2 mg/kg/dosis c/12-24 hs.
Lactantes y niños: E.V.: 1 mg/kg/dosis cada 6-12 hs, infusión
continua: 0,05 mg/kg/hora; V.O.: inicial: 0,5 - 2 mg/kg/dosis
cada 12-24 hs; dosis máxima V.O.: 6 mg/kg/día. Adultos:
V.O./E.V.: 20-80 mg/día c/6-12 hs, máximo 600 mg/día.
Pacientes con fallo renal pueden requerir dosis más altas para
inducir la diuresis, V.O. E.V, Efectos Adversos: Ototoxicidad,
rash, cefalea, hipotensión, dolores musculares. En neonatos
prematuros: hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia,
hiperuricemia, nefrocalcinosis, hipocalcemia, Administrar con
alimentos. Para infusión E.V. diluir en solución fisiológica
(dilución estable 24 hs). La velocidad máxima de administración
es 4 mg/min. Proteger de la luz si se administra sin diluir. Los
 AINEs pueden reducir los efectos antihipertensivos y diuréticos
de la droga. Aumenta el riesgo de hipokalemia con tiazidas y
corticosteroides. Aumenta riesgo de ototoxicidad con
aminoglucósidos. La administración lenta previene la
ototoxicidad.
Gluconato de El gluconato de calcio es una salde calcio y ácido
calcio glucónico indicado como suplemento mineral, El gluconato de
calcio en solución al 10% es la presentación de lcalcio más
utilizado en el tratamiento de la  hipocalcemia.  Esta forma de
en losEstados Unidos en la década de 1980por los
laboratoriosReckitt & Colmancomo analgésico, con el nombre
comercial deBuprenex 0.3 mg/ml inyectable. Para el tratamiento
de la adicción a otros opioides las dosis suelen ser mucho
mayores (>2 mg) que las empleadas como analgésico (>200
µg).
La buprenorfina es un derivado de la tebaína.  Su efecto
analgésico se debe a su actividad de agonista parcial en los μ-
receptoresopioides. (Rodríguez et al.) Cuando una molécula se
une a uno de estos receptores, éste sólo es activado
parcialmente, a diferencia de la morfina que es agonista
completo. La alta afinidad de la buprenorfina con los μ -
receptores es tal, que los antagonistas opioides para esos
receptores (naloxona), sólo revierte los efectos parcialmente.
Estas propiedades de este medicamento deben ser
consideradas muy cuidadosamente por el facultativo, ya que
una sobredosis no podría ser revertida fácilmente, aunque la
sobredosis es infrecuente en pacientes adictos o con tolerancia
a opioides.  También debe ser tenido en cuenta su uso en
pacientes con dependencia física a opioides agonistas
completos podría provocar síndrome de abstinencia,  que
también sería complicado de revertir y que puede durar hasta
24 horas.
Posee una actividad analgésica muy superior a la de
la morfina(0.2 - 0.6 mg IM de buprenorfina, equivalen a 5 - 15
mg IM de morfina). La comparación morfina oral versus
buprenorfina transdérmica es de 1:110. (Sittl, R. et al.) Además
su efecto es más prolongado. La depresión respiratoria es
dosis-dependiente y equivalente a la de la morfina.
 activo metamizol puede presentarse en forma demetamizol
sódicoo metamizol magnésico.
El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la
síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la
actividad de laprostaglandina sintetasa.  También actúa
sobre receptores opioides presinápticos periféricos, con menor
actividad que lamorfina,  e incrementa los umbrales de
excitación de las neuronas aferentes finas mielinizadas. A
diferencia de otros analgésicos no opiáceos a dosis analgésicas
no inhibe la ciclooxigenasa y, por tanto, no produce los típicos
efectos secundarios sobre la mucosa gástrica y sobre
las plaquetas.1 2 Se administra por   vía oral eintravenosa. Se
elimina preferentemente por vía urinaria y es capaz de
atravesar la barrera hematoencefálica y la barrera
hematoplacentaria.

2.3 Laboratorios y gabinete

PH: 7.7 Hco3:20 Hb:16.2

HCO3: 20.2 Leucocitos:32.8 Na:138
PCO2: 35 Neutrofilos:86% K:3.0
Lact: 1.7 Plaquetas: 278,000 Cl:102

3 PLAN DE ATENCION

3.1 Diagnostico descriptivo

labios presenta lesiones, los cuales son a causa del accidente, de igual manera la
lengua está dañada y sangrando.
Orejas medianas, con implantación normal buen estado de superficie, coloración
igual al resto de la cara, simétrico, con secreción hemática.

3.2 Razonamiento diagnostico

Datos objetivos Datos subjetivos

Sexo: Masculino Alergias: Ninguna
Edad:14 Talla: 1.72
Traumatismo craneoencefálico Peso:78Kg
Presencia de caries Católico
Diabetes Mellitus Soltero
Hipotenso Familia nuclear
Bradipnea Practica deporte
Peso:78Kg Bachillerato

Datos para obtener diagnóstico de enfermería

Riesgo de perfusión tisular ineficaz r/c traumatismo cerebral
Hipertermia r/c enfermedad m/p aumento corporal por encima del límite normal,
taquicardia
Deterioro de la integridad cutánea r/c hipertermia m/p alteración de la superficie de
la piel, invasión de las estructuras corporales.
 3.3 Plan de atención
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

4
5
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER A:
Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas
Reposo cardiovasculares
DIAGNÓSTICO DE ENFERMER ÍA RESULTADO INDICADOR ESCA LA DE PUNTUACIÓN
(NANDA) (NOC)  ME DI CIÓN DIANA
E tiqueta (problema) (P ) Perfusión tisular: Presión sanguínea
sistólica y diastólica por
Desde grave
Hasta ninguno
 Mantener a: 2
cerebral  Aumentar a:5
debajo del rango
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz normal.  Mantener a: 2
Definición: Desde grave  Aumentar a:5
Definición: Riesgo de disminución de la Adecuación del flujo Fiebre Hasta ninguno
circulación tisular cerebral que puede  Mantener a: 2
sanguíneo a través Nivel de consciencia Desde grave
comprometer la salud disminuido Hasta ninguno  Aumentar a:5
de los vasos
cerebrales para Desde grave  Mantener a: 2
Deterioro cognitivo
mantener la función Hasta ninguno  Aumentar a:5
cerebral

Factores r elacionados (causas ) (E )

Traumatismo cerebral

26
 INTE R VE NCI ÓN (NIC ): Monitorización neurológica Si stema de enfermería
 AC TIV IDA DE S

Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas

Vigilar el nivel de consciencia

Vigilar signos vitales. PARCIALMENTE COMPENSATORIO

Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en la sangre arterial,
pulsometria, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo

Vigilar reflejo corneal

27
 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

6
7
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER A:
Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas
Reposo cardiovasculares
DIAGNÓSTICO DE ENFERMER ÍA RESULTADO INDICADOR ESCA LA DE PUNTUACIÓN
(NANDA) (NOC)  ME DI CIÓN DIANA
E tiqueta (problema) (P ) Termorregulación Temperatura cutánea
aumentada
Desde grave
Hasta ninguno
 Mantener a: 3
 Aumentar a:5
Hipertermia Definición:
Equilibrio entre la
Definición: Elevación de la temperatura corporal producción, la
por encima del rango normal ganancia y la
perdida de calor.

Factores r elacionados (causas ) (E )

Enfermedad

Caracterís ticas definitorias

 Aumento de la temperatura corporal

28
 INTE R VE NCI ÓN (NIC ): Tratamiento de la fiebre Si stema de enfermería
 AC TIV IDA DE S

Controlar la temperatura y otros signos vitales

Observar el color y temperatura de la piel TOTALMENTE COMPENSATORIO

 Administración de antipiréticos (metamizol)

 Administración de antibióticos

Baño de esponja diario

Evaluación:
Tras el baño de esponja y la administración de
metamizol disminuyo la temperatura de 40.1 a 37.8.

29
 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

8
9
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER A:
Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas
Reposo cardiovasculares
DIAGNÓSTICO DE ENFERMER ÍA RESULTADO INDICADOR ESCA LA DE PUNTUACIÓN
(NANDA) (NOC)  ME DI CIÓN DIANA
E tiqueta (problema) (P ) Integridad: piel Temperatura de la piel Moderadamente
comprometido
 Mantener a: 2
membranas  Aumentar a:3
Levemente
Deterioro de la integridad cutánea mucosas comprometido

Definición: Alteración de la superficie de la piel, Definición:

Hidratación Moderadamente
invasión de las estructuras corporales. Indemnidad comprometido  Mantener a: 2
estructural y función Levemente  Aumentar a:3
comprometido
fisiológica normal de
Factores r elacionados (causas ) (E ) la piel y las Integridad de la piel Moderadamente
comprometido  Mantener a: 2
membranas Levemente
Hipertermia  Aumentar a:3
mucosas comprometido

Caracterís ticas definitorias

 Alteración de la superficie de la piel

30