NAMA : FRISILIA SRIIS DEVITA SARI

NPM : 1512011203

MATKUL : HUKUM ACARA DAN PRAKTIK PERADILAN PERDATA DAN AGAMA

SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : Agung Gunawan

Umur : 36 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jalan Ciputan Kidul 3 / 14, Kelurahan Ciputan Selatan, Kecamatan Ciputan,
Kediri.

Dalam hal ini telah memilih tempat kediaman hukum ( domisili ) dialamat kuasanya, dengan ini
memberi kuasa kepada:

DIMAS, S.H., M.H.

Advokat-pengacara yang beralamat di Jalan Anjasmoro 6 / 3 Kabupaten Kediri, baik sendiri-

sendiri maupun bersama-samabertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa dengan diberi hak
substitusi.

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa dikuasakan untuk mewakili sebagai Pemohon, mengajukan
cerei talak di Pengadilan Agama Indonesia terhadap isteri pemberi kuasa yang bernama: Siti
Azizah 34 tahun, Swasta, Islam, beralamat diPerum Griya Kencana II N-21, Desa Manggala,
Kecamatan Indonesia, Kabupaten kediri.

- Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk menghadap dan menghadiri semua persidangan di
Pengadilan Agama Indonesia, menghadapinstansi/jawatan terkait.

- Penerima kuasa dikuasakan untuk membuat, menanda-tangani dan mengajukan surat-surat,

permohonan cerei talak, penetapan, replik, dan kesimpulan
- Penerima Kuasa dikuasakan untuk menyampaikan / menolak alat bukti maupun keterangan-
keterangan.

- Penerima kuasa dapat melakukan segala kegiatan yang baik dan berguna bagi penerima kuasa
dalam menjalankan kuasa ini, serta dapat mengerjakan semua pekerjaanyang umumnya dapat
dilakukan oleh seorang kuasa /wakil asalkan tidak bertentangan dengan peraturan perundan-
undangan yang berlaku.

Indonesia, 20 Maret 2017

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

DIMAS, S.H., M.H. AGUNG GUNAWAN

 SURAT GUGATAN

Kediri, 27 Maret 2017

K e p a d a:

Yth. Bapak Ketua Pengadilan Agama Kabupaten Kediri

Di –

Kediri

Assalamu’alaikumwr. wb.

Bismillahirrahmannirahim.

Dengan hormat,

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

DIMAS, S.H., M.H.

Advokat-Pengacara yangberalamat di JalanAnjasmoro 6 / 3 Kabupaten Kediri, berdasarkan Surat

Kuasa Khusus tertanggal 20 Maret 2017, terlampir, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama
bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa: AGUNG GUNAWAN, 36 tahun, Swasta,
Islam,bertempat-tinggal di Jalan Ciputan Kidul 3/14, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 003,
Kelurahan Ciputan Selatan, Kecamatan Ciputan, Kediri, untuk selanjutnya disebut sebagai
PEMOHON.

Dengan ini Pemohon bermaksud untuk mengajukan permohonan cerei talak terhadap istrinya
yang bernama:

Siti Azizah, 34 tahun, Swasta, Islam, beralamat diPerum Griya Kencana II N-21, Desa
Manggala, Kecamatan Indonesia, Kabupaten Kediri,untuk selanjutnya disebut sebagai
TERMOHON.

Adapun yang menjadialasan diajukannya permohonan cerai talak ini adalah sebagai berikut:
1. Bahwa, padatanggal 1 Oktober 2004 antara Pemohondan Termohon telah melangsungkan
perkawinan secara sahpadaKantor Urusan Agama Kecamatan Indonesia, Kabupaten Indonesia
sesuai Salinan Kutipan Akta Nikah No. 70000/ 20000, tertanggal 2 Oktober 2004.

2. Bahwa, selama perkawinannya antara Pemohondengan Termohon sudah melakukan hubungan

layaknya suami-istri, dan telah dikaruniai/dilahirkan seorang anak bernama Angga Dewa,
laki-laki, lahir pada tanggal 24 Maret 2006.

3. Bahwa, pada awal perkawinan antara Pemohon dengan Termohon telah berjalan dengan
harmonis, rukun dan damai, namun akhirnya menjadi retak dikarenakan sering terjadinya
pertengkaran / perselisihan yang sulit untuk dapat didamaikan.

4. Bahwa, akibat sering terjadinya pertengkaran / perselisihan tersebut, maka pada puncaknya
Pemohon sempat mengucapkan talak 3 (tiga) terhadap Termohon, danpada awal bulan
Pebruari2011 Pemohon sudah tidak sanggup lagi untuk bertempat-tinggal dalam satu rumah
dengan Termohon hingga permohonan cerei talakini didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan
Agama Indonesia.

5. Bahwa, berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka Pemohon merasa sudah tidak
sanggup lagi untuk meneruskan hidup berumah tangga dengan Termohon. Untuk itu Pemohon
yakin dengan mengajukan permohonan cerei talak terhadap Termohon diharapkan hidup
Pemohon akan menjadi tenang dan tentram jauh dari pertengkaran / perselisihan dengan
Termohon.

6. Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada Yth. Bapak Ketua
Pengadilan Agama Indonesia cq. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini agar berkenan
untuk memutuskan bahwasanya perkawinan antara Pemohon dan Termohon adalah putus /
bubar karena percereian.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada Yth. Bapak Ketua
Pengadilan Agama Kediri cq. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini agar berkenan untuk
memutus sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk keseluruhan.

2. Memberi ijinkepada Pemohon untuk mengucapkan ikrar talakterhadap Termohon dihadapan

siding padaPengadilan Agama Indonesia.

3. Menetapkan biaya perkara sesuai aturan yang berlaku.

Atau,Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.

 Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,

Kuasa Hukum Pemohon.

DIMAS, S.H., M.H.