Ostry zespół bólowy

kręgosłupa

Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii

Onkologicznej i Traumatologii
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
2010
 Epidemiologia
60% - 80%
osób w trakcie swojego życia przeszło
epizod ostrego bólu kręgosłupa, z
promieniowaniem lub nie do kończyn
dolnych
Waddell G. The back pain revolution. 1998, Edinburgh: Churchill Livingstone
 Epidemiologia
piąta w kolejności przyczyna hospitalizacji

drugie co do częstości schorzenie będące

przyczyną niezdolnośći do pracy

trzecią co do częstości przyczyną interwencji

operacyjnej
 Czynniki ryzyka

U 85% chorych nie da się wskazać konkretnych

czynników
Prawdopodobne : nadwaga , palenie tytoniu,
siedzący tryb życia, narażenie na wibracje,
częste dźwiganie, częste ruchy skrętne,
niewielka aktywność ruchowa, brak
zadowolenia z wykonywanej pracy, czynniki
genetyczne

The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care “Back pain, neck pain. An evidence- based
literature review. 2000, Stockholm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
 Rokowanie
90 % chorych w przeciągu 2. tygodniu
odczuwa znaczne zmniejszenie
dolegliwości bólowych
Von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996; 21(24): 2833-7

30% - 45% chorych po roku od

pierwszych objawów nadal odczuwa
dolegliwości bólowe
Croft P, Papageorgiou AC, McNally R. Low back pain. In: Health care needs assessment. Second Series. Stevens A and Rafferty J,
eds. 1997, Oxford Radcliffe Medical Press. 129-82

25% chorych nie odczuwa po roku

żadnych dolegliwości
Cherkin DC, Deyo RA, Street JH, Barlow W. Predicting poor outcomes for back pain seen in primary care using patients' own
criteria. Spine 1996; 21(24): 2900-7
Ostry zespół bólowy kręgosłupa

Nieokreślone „ból krzyża”

Możliwa poważna przyczyna – „red flag”
Przyczyna w obrębie kręgosłupa -
określone
bóle miejscowe
bóle korzeniowe
 Przyczyny
Możliwa poważna przyczyna – tzw. „red flag”

Złamanie / zwichnięcie ból klatki piersiowej

Osteoporoza gorączka
Nowotwory utrata masy ciała
Choroby zapalne zaburzenie oddawania
Choroby metaboliczne moczu i stolca
wywiad nowotowrowy
Zapalenie trzustki
obciązony wywiad
Wrzód trawienny
narastające deficyty
Zapalenie nerek neurologiczne
Kamica nerkowa zaburzenia chodu
Zapalenie gruczołu zaburzenia czucia tzw
krokowego "siodełkowe"
Tętniak aorty
Zespoły bólowe - niespecyficzne - WHO

M54 - dorsalgia
M54.1 - radikulopatia (neuritis/ radiculitis)
nie obejmuje M50.1, M51.1 i 47,2
M54.2 - bóle szyi (bez M50. )
M54.3 - rwa kulszowa (sciatica)
bez uszkodzenia nerwu kulszowego (G57.0)
Zespoły bólowe - niespecyficzne - WHO

M54.4 - rwa kulaszowa + lumbago

M54.5 - ból dolnego odcinka grzbietu - low
back pain
bóle lędźwi, "naciągnięcie" grzbietu
M54.6 - część piersiowa
M54.8 i 9 inne i nieokreślone
 Zsp. bólowe - niespecyficzne - WHO

M53.0 - zsp. szyjno-czaszkowy

(współczulny)
M53.1 - zespół szyno-barkowy
M53.2 - niestabilności kręgosłupa
M53.3 odcinek S-C (coccydynia)
M53.8 i 9 inne, nieokreślone
 Zsp. bólowe - specyficzne - WHO

M50 - patologia krążka w odcinku szyjnym

M51 - patologia krążka w odcinku
piersiowym lub lędźwiowym
M - -.0 uszkodzenie rdzenia
M - -.1 z uszkodzeniem korzeni
M - -.2 - przemieszczenie krążka
M - -.3 - zwyrodnienie krążka
M - -.8 / 9 - inne i nieokreśłone
 Zmiany w obrębie układu nerwowego -
WHO

G55 - uciski nerwów i splotów nerwowych

G - -.0 w schorzeniach nowotworowych C00 - D48
G - -.1 - ucisk przez krążek m/k (M50-51)
G - -.2 - w spondylozie (M47)
G - -.3 - inne zespoły bólowe
G - -.8 - inne i nieokreślone
 Zmiany w obrębie układu nerwowego -
WHO

G54 - zaburzenia nerwów i korzeni

G - -.0 splot barkowy
G - -.1 - splot lędźwiowo-krzyżówy
G - -.2 - neuropatia w odcinku szyjnym
G - -.3 - neuropatia w odcinku piersiowym
G - -.4 - neuropatia w odcinku lędźwiowym
Ból - podział
Podział bólu (Clifford Woolf)
nocyceptywny
w przypadku urazu, wolne zakonczenia nerwowe
zapalny
stan zapalny tkanek w przebiegu urazu,
zwiększona wrażlowość na stymulatory normalnie
nie powodujące dolegliwości
neuropatyczny
funkcjonalny
nieprawidłowa odpowiedź układu nerwowego
nadwrażliwość
fibromialgia
IBS
innne niż sercowe bóle klatki piersiowej
napięciowy ból głowy
Podział bólu (Clifford Woolf)
nocyceptywny
zapalny
neuropatyczny
zmiany patologiczne w obrębie neuronu
uszkodzenie nerwu/rdzenia
uraz
ucisk
zaburzenia OUN
curzyca
w przebiegu AIDS
półpasiec
funkcjonalny
Podział objawów
w schorzeniach
kręgosłupa
Typy objawów
objawy
Ból dyskogenny
miejscowe
Ból stwowy (m/k,
krzyżowo-biodrowy)
niespecyficzne
Ból mięśniowy

Ból korzeniowy
odniesione
Ból dyskogenny
Uwarunkowania anatomiczne
1 tętnice segmentarne;
2 tętnice miedzykostne;
3 naczynia włosowate;
4 pierścień włoknisty.
Proteoglikany
skład krążka m/k

- proteoglikany - absorbują wodę

250% własnej masy

90% - 65% zawartości wody
Zwyrodnienie krążka międzykręgowego

Zwyrodniały krążek międzykręgowy zawiera więcej włókien

nerwowych oraz naczyń krwionośnych - zewnętrzne warstwy
pierścienia włóknistego

w przebiegu zmian zwyrodnieniowych

cząski proteoglikanów ulegają degradacji
utrata właściwości mechanicznych

brak możliwości gojenia w obrębie krążka międzykręgowego

upośledzone ukrwienie
gojenie w obrębie tkanki łącznej - permamentnie
poddanej obciążeniom
krążek międzykręgowy -
unerwienie
unerwienie z gałęźi grzbietowej
okolicy krążka
międzykręgowego
więzadło podłużne
tylne
przednie

- unerwienie wielosegmentowe

1 i 3 gałąź opoonowa (meningeal branch,

recurrent sinuvertebral nerve),
Zwyrodnienie krążka - postacie
proces degeneracyjny
uszkodzenie pierścienia
odwodnienie dysku
tzw "czarny krążek"

zespoły bólowe dyskowe

wczesne fazy zwyrodnienia

ból nocyceptywny -
zewnętrzne części
pierścienia włóknistego
miażdżenie przez płytki
krańcowe
Ból dyskogenny
rozpad proteoglikanów
zmiana własności
biomechanicznych
zaburzenia procesów naprawczych
blizna
odwodnienie,
włóknienie jądra miażdżystego
zaburzenie odżywienia
obniżenie pH
zmiany przeciążeniowe trzonów
kręgów
Ból korzeniowy
Anatomia korzeniowa
gałęzie
brzuszne
grzbietowe
łaczące szare
zatokowo-kręgowe
Włókna
czuciowe
ruchowe
autonomiczne
Bóle korzeniowe - G55

Ucisk na struktury nerwowe

zaburzenia funkcji nerwu - przewodzenia
niedotlenienie - zaburzenia odżywcze
proces zapalny
Bóle korzeniowe - G55 - zbaurzenia odżywcze
Korzenie nerwowe
- w odróżnieniu do nerwów obwodowych - przejściowy układ
unerwinia - bariera krew - włokna nerwowe

- wrażliwe na ucisk (bardziej niż nerwy obwodowe)

- ucisk > zaburzeni krążenia > obrzęk > włokninie

- 58% odżywienia CSF - włoknienie zaburza krążenie CFS

- zwiększenie wrażliwości na ucisk

- 5-10 mmHg - zamknięcie przeplywu

- najpierw staza żylna, następnie upośledzenie włośniczkowe

Radikulopatia - G55 - proces zapalny
Uszkodzenie korzenie w kontakcie z materiałem jądra
miażdżystego
- środowisko kwaśne
- metaloprotezay (kolagenazy, gelatenazy)
- IL-6
- PGE2

TNF
- zwiększa przepuszczalność naczyń
- zmiany podobne jak w kontakcie z jądrem miażdżystym

??
- proces autoimmunologiczny
- proces złożony
Radikulopatia - G55 - objawy
Objawy

czuciowe
ruchowe
autonomiczne
Radikulopatia L4
Radikulopatia L5
Radikulopatia S1
Ból stawowy
mięśniowy
Ból stawowy
Patologia segmentu ruchowego
dwie powierzchnie stawowe
procesy zapalne i zwyrodniniowe typowe jak dla dużych
stawów

- ból
- sztywność
- zaburzenie funkcji
- obrzęk
- wyrośla kostne
- przykurcze mięśniowe
Ból mięśniowy
Przeciążenia biomechaniczne
MPS - myofascial pain syndrom
- skrócenie włokien
- przykurcz
wzmożone napięcie
- ograniczona podatność - sztywność
- trigger points (TrPt - 3-6 mm bolesne przy ucisku)
- generują bóle promieniujące

- ustąpienie przy przecięciu włókien ruchowych

- uszkodzenie dróg CNS powyżej bez wpływu
zwiększone wydzielanie acetylocholiny połaczenia
nerwowo-mięsniowego - powtarzające się
 Niespecyficzny „ból krzyża”
objawy typowe

Ból zlokalizowany w obrębie lędźwi,

pośladków i ud
Ból o zmiennym nasileniu, nie zawsze
związane z ruchem
Możliwa do znalezienia pozycja
„bezbólowa”
Chory w dobrym stanie ogólnym
Podrażnienie korzenia nerwowego
objawy typowe

Ból odpowiada lokalizacji jednego lub więcej

dermatomów
Ból w kończynie z reguły ma nasilenie większe
niż ból w okolicy lędźwiowej
Drętwienie oraz parestezje o różnym nasileniu
Objawy rozciągowe
Zmiany w unerwieniu czuciowym, ruchowym
oraz w odruchach
Ciasnota kanału kręgowego - stenoza
objawy typowe

Ból (możliwe różnego stopnia) porażenia w

jednej lub obu kończynach dolnych
Objawy chromania neurogennego
Ból zmniejsza się przy zgięciu kręgosłupa w
odcinku lędźwiowym
Często drętwienie kończyn dolnych, uczucie
ciężkości
 Zespół ogona końskiego
objawy typowe

Postępując utrata czucia w okolicy krocza

Zaburzenie oddawania moczu (zatrzymanie)

Zmniejszone napięcie zwieraczy odbytu

Postępujące porażenie
Możliwa poważna przyczyna – „red flag”
objawy typowe

Wiek poniżej 20 lub powyżej 55 roku życia

Ból stały, o stale zwiększającym się nasileniu, ból
podczas odpoczynku
Ból części piersiowej
Ból nocny
Ogólne osłabienie, pogorszenie ogólnego stanu zdrowia
Wywiad: uraz, sterydoterapia, nowotwór, uzależnienie
od leków
Uogólnione objawy neurologiczne
Zniekształcenie kręgosłupa
Wzrost OB, poranna sztywność utrzymująca się ponad
godzinę, podwyższona temperatura ciała
 Badania obrazowe
RTG
RTG w projekcji AP i bocznej
pozycja stojąca
zdjęcia dynamiczne

RTG w projekcji skośnej (uwidocznienie

uszkodzenia cieśni w kręgoszczelinie lub
kręgozmyku)
 Badania obrazowe

Tomografia komputerowa
Lepsza wizualizacji zmian niż RTG
(również niewielkich zmian kostnych)
Możliwość oceny kanału kręgowego
Tańsze i łatwiej dostępne niż rezonans
magnetyczny
 Badania obrazowe
Rezonans magnetyczny
Dokładna ocena tkanek miękkich
Uwidocznienie dyskretnych zmian w szpiku
(zmiany nowotworowe)
Uwidocznienie dyskretnych zmian w krążku
międzykręgowym
UWAGA NA PACJENTÓW Z
ROZRUSZNIKAMI SERCA, IMPLANTAMI
ŚLIMAKOWYMI, PROTEZAMI SOCZEWKI,
METALOWYMI IMPLANTAMI
 Badania obrazowe
Ból < 2-4 tygodni, dobra kontrola środkami p/bólowymi, brak
ostrych objawów neurologicznych, brak tzw. „red flags” – rozważyć
konwencjonalne RTG

Ból > 4 tygodni, niesatysfakcjonująca kontrola bólu środkami

p/bólowymi, nasilenie zaburzeń neurologicznych – konwencjonalne
RTG , rozważyć CT lub MRI

Pojawienie się dolegliwości bólowych u chorych uprzednio

operowanych z powodów kręgosłupowych – MRI

Obecność „red flags” – CT + RTG , MRI, scyntygrafia

Zespół ogona końskiego, chromanie neurogenne, postępujące

objawy neurologiczne – MRI
 Podsumowanie
Dokładny wywiad – w tym czynniki
psychosocjalne
Szczególna uwaga zwrócona na objawy
neurologiczne
Edukacja pacjenta oraz leczenie
zachowawcze
Dokładna diagnostyka w przypadku
podejrzenia poważnej etiologii („red
flags”)
  

Dziękuję za uwagę!