PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
JL.KI MAS JONG NO.11 TELP( 0254)200526-FAX(203812) SERANG
E-Mail : dinkeskabserang@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : YATNI

NIP : 196412151989022002

Pangkat/Gol : PENATA TK.I / IIID

Jabatan : Perawat Penyelia

Instansi : Puskesmas Kramatwatu Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan pendidikan

pada program percepatan pendidikan sampai dengan selesai dan bersedia untuk ditempatkan
dan tugas kembali pada jabatan Perawat Penyelia di instansi.

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar benarnya, atas perhatiannya
saya ucapkan terimakasih.

Serang, 20 Desember 2017

Yang membuat pernyataan

YATNI

NIP. 19641215 198902 2 002