KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASIPUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2017

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Dijelaskaan dengan singkat garis besar kegiatan dan program yang

dilaksanakan puskesmas

II. HASIL SELF ASSESSMENT TERAKHIR

PenetapankeputusanakreditasiPuskesmasadalah :

1. TidakTerakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan

Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. TerakreditasiDasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV,
V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. TerakreditasiMadya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III, VI, IX ≥ 40 %
4. TerakreditasiUtama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 %
Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama3 (tiga) tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas Bontoa

Digunakandisertifikat. Maksimum 60 huruf.

Alamatlengkap Jl.Poros Pajukukang Kec.bontoa Kab.Maros

No telepon
langsung
No faksimil

E-mail Marospuskesmasbontoa@gmail.com
Alamat web
Jumlah TT (untuk Puskesmas
dengan perawatan)
DinasKesehatanKabupaten/Kota Maros
Alamat Jl.Poros Pajukukan Kec.Bontoa Kab.Maros
No telpon
langsung
No faksimil

E-mail Marospuskesmasbontoa@gmail.com
Alamat web

IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala Said. S.Kep, Ns, M.Kes

Sekretaris/tatausaha Abdul Hafid, S.Sos

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan
dr.Fachriany, S.Ked
 Penanggung jawab upaya kesehatan
Masyarakat (untuk Puskesmas)
Abdul Haris, SKM

Penanggung jawab upaya kesehatan

Promkes (untuk Puskesmas)
Rismalasari Syam, SKM

Penanggung jawab upaya kesehatan Gizi

(untuk Puskesmas)
Alfisar, S.Sit, M.Kes

Penanggung jawab upaya kesehatan P2M

(untuk Puskesmas)
H.Muh.Aras Nur, S.Kep, Ns

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)
Abdul Haris, SKM

Penanggung jawab Mutu H.Muh.Aras Nur, S.Kep, Ns

Kontak Person 08124287540 (Kapus)

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkanpengalamanjenissurvei yang pernahdialami fasilitas pelayanan kesehatan

dasar (olehpihakmanapundenganmemberitanda[ V ]padalajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

- - - -
- - - -

Sertakanfotokopisertifikat yang diperoleh, dansiapkanuntukditunjukkanaslinya data

survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkanizinterpenting, lembagapenerbitizin,
No suratizin Tanggal
Masaberlakuuntukpenyelenggaraanusaha
 RUMAH

DINAS

WC

W
C R. PELY. UGD
R. PELY.GIGI W
C
R. PELY.
LABORATORIUM/ RUMAH

TB/KUSTA DINAS
R.
PELY. R. PELY.
KB
KIA

R. PELY. R. PELY.
UMUM APOTIK

MASUK AULA KELUA

R
R. PELY.
KESLING/
R. LOKET KESKER/
PERKESMAS
PENDAFTARAN

R. PELY.
GIZI/
MTBS

R. PELY. D R. PELY.
R. KEPALA A UKGS/
PROMKES R. TATA P KESORGA/
PUSKESMAS U W KES. JIWA
R C
USAHA
R. PELY
IMUNISASI

W
C
 R. tunggu

Pasien

R. tunggu

Pasien

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 17.854 1. Dokter umum 1
2. IGD 597 2. Dokter gigi 1
3. Perawat S1
3. Rawat Inap - 5
Keperawatan
4. Kia 1944 4. Perawat D-3 4
5. Lab 1.099 5. Bidan 11
6. Imunisasi 2209 6. Sanitarian 1
7. Haji 7. Nutrisionis 2
8. Gigi 1647 8. PerawatGigi 3
9. Mtbs 9. AnalisLaboratorium -
10. Mtbm 10. AsistenApoteker 2
11. 11. Staf Keuangan
12. 12. Office Boy 1
13. 13. Driver
14. 14. TKS
15. Perawat S1 Kesehatan
15. 2
Masyarakat
16. 16. Bidan PTT
17. 17. SPK 4
18. 18. Kapus + KTU 2

19. B.O.R 19. StafAdministrasi 2

20. A.L.O.S 20. StafKeuangan
21. T.O.I 21. StafTeknik
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 42

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Tahun 2016

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat
 Promkes Promosi KIP K
Kesehatan 75 %
Dalam
Gedung
Kesling Pengawasan -
Sarana Air 50 %
Bersih
KIA KB Kesehatan Ibu Kunjungan ibu
hamil K4 68,05%
Gizi D/S Partisipasi
Masyarakat 86,1%
P2P Pelayanan Cakupan BCG
Imunisasi 90 %
Dasar
Penemuan Cakupan
dan Kesembuhan TB
Penanganan BTA (+) 55,5 %
Penderita
Penyakit

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapibagianinidengandenah Fasilitas
Kesehatandiberiketeranganpenggunaanbagian-
bagianbangunandengancatatanukuranluasmasing-masing;
 RUMAH
5,88 x 5,86
1,35 x DINAS
1,35
5,82 x 2,90 WC 4,40 x 2,91 11 x 7 m
W
R. PELY.GIGI C R. PELY. UGD W
C R. PELY.
RUMAH
LABORATORIUM/

2,90 x 2,83 R. PELY. TB/KUSTA DINAS

KIA R. PELY.
11 x 7 m
R. tunggu KB

R. PELY. Pasien R. PELY.

2,88 x 2,82
UMUM APOTIK
3,85 x 2,86 27 m
2,88 x 2,81

AULA
MASUK KELUAR

R. PELY.
R. tunggu KESLING/ RUMAH
3,86 x 3,81 KESKER/ 2,88 x 2,84
R. LOKET
PERKESMAS DINAS
Pasien
PENDAFTARAN
WC

W R. PELY.
C R. PELY. UGD GIZI/
R. PELY.GIGI W
MTBS
C R. PELY. 2,91 x 2,84
R. KEPALA
LABORATORIUM/ RUMAH
4,90 x 2,88
TB/KUSTA DINAS
R. PELY. R. PELY. D R. PELY.
PUSKESMAS
KIA A UKGS/
R. PELY.
P KESORGA/ 2,91 x 2,88
W KBKES. JIWA
PROMKES
R. TATA U
C
R
R. PELY USAHA
R. PELY. 2,90 x 2,90 1,37 xR. 1,35
PELY.x
IMUNISASI 2,94 APOTIK
1,35
UMUM
W
C
2,88 x 2,88 5,90 x 2,86

AULA 19 M
MASUK KELUAR

R. PELY.
KESLING/
2. R. Tunjukkan
LOKET jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan
KESKER/
PERKESMAS
PENDAFTARAN

R. PELY.
GIZI/
MTBS
R. KEPALA

PUSKESMAS

R. PELY. D R. PELY.
A UKGS/
PROMKES P KESORGA/
R. TATA U W KES. JIWA
R C
USAHA
R. PELY
IMUNISASI

W
 R. tunggu

Pasien

PASIEN MASUK

R. tunggu

Pasien

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(jelaskanupaya-upayapeningkatanmutudankeselamatanpasien yang
telahdilakukan):
1. Audit Internal tgl 29 Des 2016, bagian yang di audit ( Promkes, P2P dan
Gizi)
 2. PKP tahun 2016 yang muncul masalah Promkes, P2P dan Gizi.
3. Indeks Kepuasan Pelanggan. Tiap bulan di buka, di rekap dan tindak
lanjut setiap 3 bulan sekali.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskanhasil-hasil yang telahdicapaidariupaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)
1. Sosialisasi SOP
2. Monev, seminar dan pelatihan tenaga.
3. Pemasangan rel stainless (pegangan) di tangga, di WC.
4. Pemasangan tanda peringatan.
5. Pemasangan cairan cuci tangan (hand sanitaiser).

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggungjawabpermohonan(contact person):

Namalengkap
 Jabatan

Alamat

No.telepon

No.HP

E-mail

2. Keteranganpencapaianke Puskesmasdariibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 60 km, (perjalananmobi2 Jam)
Jarak Puskesmaske hotel : 2 km, (perjalananmobil 10 menit)

Informasikankotatempat lokasipuskesmas apakahadapenerbangan

(jikadiperlukantransportasipenerbangan).
[]ada, [ v ]tidakada

Diperlukanperjalanandarat 60 km ( 2 jam)

Informasikanjenis hotel yang disediakanuntuksurveior:

Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax -
E-mail -
Wifi /
[ v ]ada[ ]tidakada
hotspot