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Coração
O coração humano é uma bomba muito eficiente, durável e segura que impulsiona diariamente
mais de 6.0 00 litros de sangue para todo o corpo e bate mais de 40 milhões de vezes por ano
durante a vida inteira de um indivíduo e, desse modo, fornece aos tecidos um suprimento
constante de nutrientes vitais e facilita a excreção de produtos residuais. Conforme pode ser
previsto, a disfunção cardíaca pode estar associada a consequências fisiológicas devastadoras.
A doença cardíaca é a principal causa de invalidez e de morte nos países industrializados. Nos
Estados Unidos, é responsável por aproximadamente 40% de todas as mortes pós-natais, que
totalizam cerca de 750.000 indivíduos por ano e quase duas vezes o número de mortes causadas
por todas as formas de câncer juntas. Estima -se que o ônus econômico anual da cardiopatia
isquêmica, o sub -grupo predominante, seja de m ais de 100 bilhões de dólares. As principais
categorias de doenças cardíacas consideradas neste capítulo incluem as anormalidades
cardíacas congênitas, a cardiopatia isquêmica, a cardiopatia causada por hipertensão sistêmica,
a cardiopatia causada por doenças pulmonares (cor pulmonares), as doenças das valvas
cardíacas e as doenças miocárdicas primárias.
Normal
O peso do coração normalmente varia de acordo com a altura e o peso corporais; seu peso
médio aproxima-se de 250 a 300g n as mulheres e de 300 a 350g nos homens. A espessura
normal da parede livre do ventrículo direito é d e 0,3 a 0,5cm e a do ventrículo esquerdo é de
1,3 a 1,5cm. Como será visto, aumentos no tamanho e no peso do coração a companha m
muitas formas de doença cardíaca. O aumento do peso cardíaco ou da espessura ventricular
indicam hipertrofia e o aumento do tamanho de uma câmara indica dilatação. Quando o peso
ou o tamanho do coração estão acima do normal (como resultado de hipertrofia e/ou dilatação),
a condição é denominada cardiomegalia.
Miocárdio
Os miócitos atriais geralmente apresentam um diâmetro menor e uma estrutura mais simples
que suas contrapartes ventriculares, que refletem suas diferentes necessidades funcionais.
Algumas células atriais também diferenciam -se das células ventriculares por apresentarem
grânulos elétron -densos no citoplasma, denominados grânulos atriais específicos. Tais grânulos
são os locais de armazenamento do peptídeo natriurético atrial (PNA ou peptídeo natriurético
do tipo A), um polipeptídio secretado no sangue na presença d e distensão atrial. O PN A pode
produzir diversos efeitos fisiológicos, que e incluem a vasodilatação, a natriurese e a diurese,
ações que são benéficas em estados patológicos, tais como a hipertensão e a insuficiência
cardíaca congestiva. Outros peptídeos natriuréticos são produzidos pelos ventrículos em
resposta a elevações na pressão e no volume ventriculares (tipo B, no início chamado peptídeo
natriurético cerebral) e pelo endotélio vascular (tipo C) em resposta a uma tensão de
cisalhamento elevada.
A integração funcional dos miócitos é mediada por estruturas exclusivas do músculo cardíaco
denominadas discos intercalados, que u nem as células; dentro desses discos, as junções
intercelulares especializadas permitem que haja uma interação tanto mecânica quanto elétrica
(iônica) entre as células. Um dos componentes dos discos intercalados são as junções
comunicantes, que, ao possibilitarem uma interação elétrica por meio da passagem
relativamente ilimitada de íons através das membranas das células vizinhas, facilitam a
contração sincrônica dos miócitos. As junções comunicantes consistem em a grupamentos de
canais formados por membrana plasmática que interligam de modo direto os compartimentos
citoplasmáticos d as células vizinhas. As anormalidades n a distribuição espacial das junções
comunicantes e de suas respectivas proteínas, observadas n a cardiopatia isquêmica e
miocárdica, podem contribuir p ara a disfunção eletro -mecânica (arritmias).
Suprimento sanguíneo
As três principais artérias coronárias epicárdicas são (1) a artéria descendente anterior esquerda
(DAE) e (2) a artéria circunflexa esquerda (CE), que surgem de r amos da artéria coronária
esquerda (principal), e (3) a artéria coronária direita (CD). Os ramos da DAE são denominados
perfurantes diagonal e septal e os da artéria CE sã os denominados marginais obtusos. O maior
fluxo de sangue que segue das artérias coronárias para o miocárdio ocorre durante a diástole
ventricular, quando a microcirculação não está comprimida pela contração cardíaca.
O conhecimento das áreas de irrigação (perfusão) das três principais artérias coronárias auxilia
a correlacionar os locais de obstrução vascular com as regiões de infarto do miocárdio (IM). Em
geral, a artéria DAE irriga a maior parte do ápice do coração (a ponta arredondada situada nas
partes distais dos ventrículos, quando comparada com a parte proximal mais larga, a base), a
parede anterior do ventrículo esquerdo e os dois terços anteriores do septo ventricular. Por
convenção, a artéria coronária (a CD ou CE) que dá origem ao ramo descendente posterior e,
desse modo, perfunde o terço posterior do septo é denominada “dominante” (apesar do fato
de que a artéria DAE e a CE perfumem juntas a maior parte do miocárdio ventricular esquerdo
– a artéria DAE perfume sozinha cerca d e 50%). Na circulação dominante direita, presente em
aproximadamente quatro quintos dos indivíduos, o ramo circunflexo da artéria coronária
esquerda geralmente perfunde apenas a parede lateral do ventrículo esquerdo, e a artéria CD
irriga toda a parede livre do ventrículo direito, a parede póstero-basal do ventrículo esquerdo e
o terço posterior do septo ventricular. Assim, as oclusões da artéria coronária direita, bem como
da esquerda, podem provocar lesão no ventrículo esquerdo.
As artérias coronárias direita e esquerda funcionam como artérias terminais, embora a maioria
dos corações tenha numerosas anastomoses inter-coronarianas (denominadas circulação
colateral). No coração normal, pequena quantidade de sangue flui através desses canais.
Contudo, quando uma artéria está muito estreitada, o sangue flui pelas vias colaterais do
sistema de alta para o sistema de baixa pressão e provoca um aumento dos canais. A dilatação
progressiva dos canais colaterais, estimulada p ela isquemia, pode desempenhar um papel no
fornecimento de fluxo sanguíneo para as áreas do miocárdio antes desprovidas de perfusão
adequada. Contudo, quando o principal fluxo de sangue está comprometido e o fluxo sanguíneo
das colaterais é inadequado, o subendocárdico (o miocárdio adjacente ás cavidades
ventriculares) torna-se a área mais suscetível a lesão isquêmica.
Valvas
Acadêmica: Ana Carolina Lopes de Souza
Prof Dr Marcos Valério Zschornack
As quatro valvas cardíacas (tricúspide, pulmonar, mitral e aórtica) mantêm um fluxo sanguíneo
uni -direcional. A capacidade das valvas de permitir um fluxo anterógrado livre depende da
mobilidade e da flexibilidade de seus folhetos, que se mostram delgados e translúcidos a
inspeção macroscópica. A competência (capacidade de impedir um flux o reverso) das valvas
sem -lunares (aórtica e pulmonar) depende do alongamento e da acomodação de seus três
folhetos (frequentemente denominadas cúspides) para fechar o orifício na diástole (a fase
fechada), quando o sangue exerce uma pressão contrária no interior da artéria aorta ou
pulmonar. Esse fato exige que, durante a diástole, as cúspides estiquem-se a ponto de tornar-
se sua área 40 a 50% maior que sua área durante a sístole (fase aberta), quando elas estão
relaxadas. Durante a fase fechada, as cúspides sobrepõem -se ao longo de uma área (a lúnula)
situada debaixo da margem livre. Apenas a parte das cúspides situado abaixo da margem de
oclusão separa o sangue da aorta do sangue da cavidade do ventrículo esquerdo; assim, defeitos
ou fenestrações n a cúspide que afetem a região da lúnula geralmente não comprometem a
competência da válvula, mas aquelas situados abaixo dela produzirão regurgitação. A função
das valvas sem i-lunares também depende da integridade e dos movimentos coordenados das
inserções valvulares. Assim, a dilatação da raiz da aorta pode dificultar a coaptação das cúspides
da valva aórtica durante o fechamento, produz indo regurgitação. Cada cúspide aórtica possui
um pequeno nódulo (nódulo de Arantius) no centro d a margem livre que facilita seu
fechamento. A valva pulmonar possui estrutura e função análogas ás da valva aórtica.
As valvas atrioventriculares (AV), mitral e tricúspide, têm um modo diferente de manter seu
fechamento. Suas margens livres estão presas a parede ventricular por meio de numerosas e
delicadas cordas tendíneas (chordae tendineae), fixadas aos músculos papilares que são
contíguos ás paredes ventriculares subjacentes. Os músculos papilares do ventrículo esquerdo
estão posicionados abaixo das comissuras e, desse modo, recebem cordas dos dois folhetos
adjacentes. Assim, a competência normal da v alva mitral depende das ações coordenadas do
anel (a margem externa do orifício valvar, onde os folhetos se fixam), dos folhetos, das cordas,
dos músculos papilares e da parede do ventrículo esquerdo associada (ou seja, do aparelho
mitral), que atuam para manter a coaptação dos folhetos na região do anel. A dilatação do
ventrículo esquerdo ou a ruptura de uma corda ou de um músculo papilar podem interferir no
fechamento mitral, provocando um fluxo regurgitante. A função da valva tricúspide depende de
estruturas análogas.
A microestrutura das valvas cardíacas reflete sua função. As valvas cardíacas são revestidas de
endotélio; todas elas possuem uma arquitetura estratificada semelhante que consiste
predominantemente em uma camada de colágeno denso (camada fibrosa) junto à superfície do
fluxo de saída e contínua ás estruturas que dão suporte ás válvulas, uma camada central de
tecido conjuntivo frouxo (camada esponjosa) e uma camada rica em elastina (camada
ventricular), situada abaixo da superfície do fluxo de entrada. O colágeno da fibrosa é
responsável pela integridade mecânica da valva, e a esponjosa funciona como um amortecedor
de choques. Na sístole, a elastina da ventricular contrai as cúspides que estavam aumentadas
durante a diástole. A valva também é composta de células intersticiais, que produzem e
reparam a matriz extracelular (principalmente o colágeno) da valva. Em geral, os folhetos e as
cúspides normais possuem pouquíssimos vasos sanguíneos, limitados à parte proximal, visto
que são delgados o suficiente para se rem nutridos por meio da difusão do sangue do coração.
As alterações patológicas das valvas são, em sua maioria, de três tipos: lesão do colágeno com
enfraquecimento dos folhetos na doença mixomatosa da valva mitral, calcificação nodular que
se inicia nas células intersticiais na estenose aórtica calcificada e espessamento fibrótico na
cardiopatia reumática.
Acadêmica: Ana Carolina Lopes de Souza
Prof Dr Marcos Valério Zschornack
Efeitos do envelhecimento sobre o coração
Em razão do número crescente de pessoas que atingem a oitava década de vida e que inclusive
a ultrapassam, tornou-se importante o conhecimento das alterações do sistema cardiovascular
que normalmente surgem com o envelhecimento. De fato, de 2000 a 2050 o número de
indivíduos com 65 anos ou mais se tornará aproximadamente o dobro (de 35 milhões a 79
milhões nos Estados Unidos). As alterações associadas ao envelhecimento ocorrem no
pericárdio, nas câmaras cardíacas, nas valvas, nas artérias coronárias epicárdicas, no sistema de
condução, no miocárdio e na aorta.