ACTA DE CONFORMACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su

Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en ____, siendo las _____ del
___ de _____ del 201_, en las instalaciones de (la entidad) _______________________, ubicada
en _____________________________________, se han reunido para la instalación del Comité
de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:

En representación del empleador:

1. Presidente _________________________________________DNI ____________
2. Secretario ejecutivo _________________________________________DNI ____________

En representación de los trabajadores:

3. Presidente _________________________________________DNI ____________
4. Secretario ejecutivo _________________________________________DNI ____________

Quienes asumirán las funciones del comité que la ley les asigna, como:

 Hacer cumplir el reglamento, armonizando las actividades de sus miembros, fomentando

el trabajo en equipo.
 Realizar inspecciones mensuales e inopinadas en conjunto con el encargado en seguridad
de las instalaciones como el stock de los artículos de seguridad y botiquín de primeros
auxilios.
 Reunirse ordinariamente una vez al mes para analizar y evaluar las metas establecidas y
extraordinariamente para analizar los accidentes o cuando las circunstancias lo exijan.
 Analizar las causas y las estadísticas de los accidentes, emitiendo las recomendaciones
pertinentes.

En fe de lo actuado se procede a firmar el presente documento.

Por parte del Empleador:

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Por parte del Trabajador:

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N° NOMBRE Y APELIIDO DNI FIRMA

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