TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS.

Fonocirugía
El termino fonocirugia fue introducido por Von Leden y Arnold (Von Leden, 1971) a finales de los años ’60; actualmente
podemos considerar fonocirugía a todas aquellas actuaciones quirúrgicas sobre patología no oncológica que tienen
como objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisión vocal (Ford, 1991).

La fonocirugia es el resultado de un avance global de los conocimientos médicos y técnicos que han tenido lugar de
forma concentrada en el tiempo.
Diversas técnicas y procedimientos:
- Costos.
- Necesidades del paciente
- Tecnología.
Cirugía “cómoda” para el paciente, requiere seguimiento y conocimiento del reeducador flgo(a).

Intervención de los Repliegues vocales con laringoscopia indirecta

• Técnica sencilla, usada también en la exploración funcional de las CCVV.
• El procedimiento:
- Con el paciente sentado frente al cirujano.
- El cirujano coloca un espejo laringoscópico, en posición oblicua en el fondo de la cavidad bucal, evitando el
descenso del velo palatino.
- Se aplica anestesia local.
- Utilizando pinzas encorvadas, y apoyándose en el espejo laringoscópico, el cirujano accede a las CCVV.
• Ventajas:
- Técnica rápida y simple.
- Utilizada en patologías vocales comunes como nódulos y pólipos.
- No requiere hospitalización del paciente.
• Desventajas:
- Técnica incomoda para el paciente y cirujano.
- Requiere amplia destreza del cirujano.
- Riesgos de dañar innecesariamente las CCVV (Muescas).
- La movilidad de las CCVV propician daño durante el procedimiento.
• No goza de gran aplicación clínica, actualmente se privilegia el uso de anestesia general y la inmovilidad de las
CCVV.

Fonomicrocirugía
La FMC se basa en un perfecto conocimiento de la anatomía y la fisiología de la glotis y de la fisiopatología de las
lesiones
Además de extirpar las lesiones se debe hacer sin dañar la anatomía, tratando de recuperar la fisiología glótica.
Es imprescindible no lesionar el ligamento vocal: la interrupción del ligamento puede dar lugar a adherencias de la
mucosa con la zona lesionada, con lo que la vibración del epitelio y la progresión de la onda mucosa se interrumpen.

Estas técnicas permiten actuar en las dos cuerdas de un mismo tiempo quirúrgico, pues la mayoría de las
manipulaciones son en ese espacio subcutáneo, e incluso si son en el borde libre tampoco importa si se respetan los 3
mm de comisura anterior con el fin de evitar sinequias iatrógenas; recordemos que la porción membranosa de las
cuerdas tienen unos 15 mm.
Post operatorio.
La primera revisión la podemos hacer a la semana de la intervención.
El post operatorio de estos pacientes no requiere cuidados especiales: debe guardar reposo vocal absoluto durante 24
horas y reposo vocal relativo (hablar pocas frases cortas para una sola persona en ambiente silencioso) durante 48 hrs.
mas.
Cuando nos hayamos acercado a la comisura anterior debemos indicar reposo vocal absoluto 72 horas, haciendo varias
inspiraciones forzadas y rápidas cada hora.
Cuanto más profesional sea el uso de la voz más tardará en alcanzar su máximo rendimiento: los cantantes tardan 6
semanas en tener el mismo rango vocal que antes de aparecer la clínica.

Técnicas básicas
Sección a ras.
• Para extirpar completamente la lesión es necesario un diagnóstico correcto; el diagnostico se hace con más
seguridad si entre las exploraciones pre operatorias disponemos de estroboscopia
• Siempre es preferible cortar la mucosa que arrancarla
• La mayoría de las veces las lesiones nodulares son simétricas, pero en el caso de que en un lado haya lesión y en
el otro solo inflamación reactiva creemos que es muy práctico extirpar la lesión reactiva en el mismo acto
quirúrgico

Cordotomia
La cordotomia es una técnica de abordaje quirúrgico que consiste en la incisión de la cara superior de la cuerda con
disección del espacio submucoso para la extirpación de lesiones allí contenidas y que cursan con integridad de la
mucosa.
La cordotomia debe implicar:
Extirpación completa de la lesión
No penetrar en el ligamento vocal
No lesionar la mucosa medial despegada
Dejar un buen alineamiento de la zona disecada
Para realizar adecuadamente esta técnica hay que contar con:
Conocimiento anatomofisiológico
Diagnostico correcto
Material necesario

Nódulos.
Los nódulos, como se ha descrito, corresponden a engrosamiento de la mucosa en la zona media de la porción
membranosa de ambas cuerdas vocales. Tradicionalmente se habla de nódulos fibrosos y nódulos serosos (duros y
blandos), correspondiendo el primeros, el nódulo verdadero a engrosamiento de la mucosa a expensas de su porción
más superficial con un corion edematoso o fibroso, pero sin células inflamatorias; el nódulo seroso muestra un corion
muy edematoso, con una mucosa adelgazada y con el aspecto de contenido seroso. El debate sigue siendo si los
nódulos serosos son la fase inicial de los nódulos fibrosos o son dos entidades diferentes.
Si el aspecto de los nódulos es fibroso (solido en la estroboscopia) y llevan mas de 6 meses de evolución debe ser
quirúrgico. Otras indicaciones de tratamiento quirúrgicos son el tamaño de los nódulos y las características profesionales
de la persona que los padece: los profesionales de la voz deben tratarse con cirugía y hacer corrección fonoterapéutica
posterior.
Todos los pacientes que han sido intervenidos de nódulos deben incluirse en un programa de rehabilitación vocal que
podría ser breve (12 sesiones) y que tendría como finalidad mejorar el rendimiento vocal y dar consejos mínimos de
utilización de la voz.

Pólipos
Lesiones inflamatorias de la capa submucosa vocal formulada por exudado fibrinoso y un rico entramado vascular en su
espesor. En ocasiones estos vasos son muy llamativos o se rompen y por esa razón existen dos tipos de pólipos:
edematosos y vasculares.
Pueden tener dos formas de implantación: pediculado y sésiles.
El tamaño es variable, siendo mayores los pediculados. Casi siempre son unilaterales, aunque en el lado contrario existe
una zona reactiva hipequeratosica
La FMC es el tratamiento de elección en estas lesiones. El tratamiento siempre debe ser quirúrgico.
Al comienzo de la intervención, tras la exploración de las cuerdas, debemos cauterizar de forma minuciosa los vasos que
puedan nutrir al pólipo.
El pronóstico de estas lesiones es muy bueno. En los pólipos también deberemos indicar un plan conciso de logoterapia.

Microsinequias.
Las microsinequias se localizan en la comisura anterior y se asocian frecuentemente con los nódulos, por lo tanto el
tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica combinada de los nódulos y la microsinequia
Si existe la microsinequia la debemos seccionar con el bisturí lanceolado pero no lo haremos en la línea media, sino algo
en diagonal

Edema de Reinke
Consiste en un edema organizado del espacio submucoso, con un marcado componente de vascularidad y cubierto por
una mucosa con abundantes cambios, entre ellos zonas de engrosamiento o adelgazamientos y con vasos muy
evidentes.
El aspecto de las cuerdas es muy típico, el tamaño es variable, oscilando desde pequeños engrosamientos de las cuerdas
hasta edemas en bandeletas que aparece y desaparece al ritmo de la respiración
Se realiza una incisión bastante lateral, cerca de ventrículo. A continuación disecamos el espacio submucoso (o de
Reinke) con disector o algodón y aspiramos el contenido, de esta forma nos quedará el espacio vacío y un exceso de
mucosa.
Debemos lateralizar la mucosa y cortar la que nos sobre para cubrir la cuerda hasta la incisión.
La cordotomia tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de ambos lados en el mismo acto quirúrgico.
Cuando el edema es muy grande pasan varias semanas hasta que la vibración se normaliza.

Sulcus vocalis
A la hora de indicar un tto quirúrgico se debe ser prudente porque los resultados no son brillantes y la técnica es difícil.
En el sulcus tipo 2 (estría) la cirugía se realiza en caso de voz muy disfónica que no responda al tratamiento
rehabilitador. La idea básica de la cirugía es liberar la cuerda de la tensión que hace que este arqueada y rígida; tenemos
que solucionar el hecho de que haya poca mucosa para la longitud de la cuerda debido a su atrofia por ausencia de la
lámina propia.
En el sulcus tipo 3 (sulcus verdadero o bolsillo) la idea quirúrgica es incidir lateral y medialmente al bolsillo hasta llegar al
fondo en el ligamento vocal. Tras la incisión debemos separar, mediante disección roma, la pared lateral del bolsillo de
su unión con el ligamento vocal y la pared medial del bolsillo de la mucosa de la cuerda vocal.
Para facilitar que la mucosa cubra todo el defecto deberemos liberar en unos pocos milímetros la mucosa que está en el
fondo del bolsillo de su unión con el ligamento vocal.
Puente mucoso
En la mayoría de los casos el puente es muy estrecho y es susceptible de una extirpación simple. La técnica consiste en la
simple extirpación por sección anterior y posterior. A veces el puente es tan ancho que de su simple extirpación se
derivaría una indentación de la cuerda con pérdida de sustancia, aunque aún recubierta por la mucosa de la cuerda, lo
que daría un defecto de cierre.
Puede darse el problema de quedar una cicatriz rígida en el espesor de la cuerda.

Lesiones hiperplásicas, leucoplasias: Extrae la lesión presente y las celulas “anormales” a nivel de submucoso.
Tiene un objetivo no sólo vocal, sino también histológica (cáncer laríngeo).

Quistes: Se realiza ablación de la cara superior de la CV. Al sobresalir el quiste, se realiza disección del mismo.

Precauciones y Reposo vocal (Le Huche)

• Aplicación de antiinflamatorios postoperatorio.
• Vigilancia sostenida, por presencia de hemorragias.
• Después de 24 hrs. Se puede alimentar por vía oral.
• Guardar silencio por 4 días postoperatorios.
• 5to. día en adelante uso de voz murmurada.
• 10 días después de la intervención se reestablece la voz.

Inyección de Sustancias Diversas

La parálisis unilateral de la cuerda vocal lleva consigo un defecto de aducción que genera una disfonía severa y en
muchos casos una aspiración más o menos acusada
Los tres tipos de técnicas quirúrgicas empleadas para obtener dicho objetivo se pueden clasificar en: cirugía de
medialización, cirugía neuromuscular destinada a la reinervación y técnicas de inyección intracordal.
Los materiales de uso actuales son:
• Aloplásticos: pasta de teflón (Arnold, 1962) y silicona (Hirano y cols, 1990)
• Biológicos: colágeno bovino (Ford y cols, 1984), colágeno autólogo (Ford y cols, 1995) y grasa autóloga
(Mikaelian y cols, 1991).
Los defectos de volumen de la cuerda vocal móvil que genera incompetencia glótica, la atrofia cordal senil, las cicatrices
post decorticación y el sulcus vocalis (Ford y cols, 1995)

Procedimiento quirúrgico: Se comienza con la obtención y preparación del injerto de grasa realizando una incisión
horizontal de 1 a 2 cm bajo la zona umbilical en el panículo adiposo abdominal; luego, bajo la dermis se obtiene un trozo
de grasa de aproximadamente un cm2 el cual se separa de la fascia con un bisturí Nº 10 tratando de dejar sólo los
glóbulos de grasa a un lado. Esta preparación se lava con solución de ringer lactato a objeto de limpiar los glóbulos rojos,
ácidos grasos libres y detritus celulares, para luego rociar esta solución con methylprednisolona (20 mg/ml) y,
finalmente, secar parcialmente para cargar el contenido en una jeringa de 3 cc. La incisión se cierra en dos planos. A
continuación, y bajo anestesia general, ocupando de preferencia un tubo endotraqueal pequeño (6 mm), se inserta un
laringoscopio rígido y mediante visión videoendoscópica con óptica de 0 grado se inyecta con un trócar Nº 18 en el
defecto glótico. Los sitios de inyección varían según la patología y están predeterminados por la estroboscopía previa.
Por ejemplo, en la parálisis de cuerda vocal se ocupa una técnica de inyección lateral en el espesor del músculo
tiroaritenoideo en 2 puntos diferentes (Figura 1). Habitualmente realizamos una ligera sobrecorrección ya que parte de
la grasa sufre algún grado de reabsorción. Se indican 2 días de reposo absoluto de la voz y 2 semanas de reposo parcial,
con uso de mucolíticos y aumento de la ingesta de líquidos. En todos los casos de inyección no hemos tenido
complicaciones.
Contraindicaciones:
• Parálisis bilateral de CV
• Existencia de una banda cicatricial laríngea
• Lesiones del sistema nervioso central
• Pacientes inestables psicológicamente
• Riesgo de parálisis contralateral
• Fijación de la articulación cricoaritenoidea
• Fijación de la cuerda vocal de causa no paralítica
• Causas generales del propio paciente

Sustancias utilizadas
Toxina Botulínica:
- Usada en disfonías espasmódicas en aducción.
- Evita el espasmo vocal.
- También es usada en laringectomía total, a fin de evitar espasmos del esfínter esofágico y así potenciar la voz
traqueoesofágica.

Pasta de teflón
Ha sido el material más utilizado en los pacientes con insuficiencia glótica durante 3 décadas. Está compuesto por
politetrafluoroetileno (PTFE) y es el material plástico más inerte de los existentes (Arnold, 1961).
La respuesta habitual de los tejidos ante la presencia de teflón es la aparición de eritema y edema de la zona inyectada,
así como de los tejidos periféricos.
No es una sustancia útil en caso de pequeños defectos de la cuerda vocal ya que su inyección no es superficial, no
debería tampoco ser inyectado en una cuerda cicatricial, pues puede empeorar la situación debido a la aparición de una
reacción inflamatoria.

Colágeno.
El colágeno se incorpora a los tejidos y es sustituido por colágeno del propio huésped.
Debe inyectarse superficialmente para evitar su absorción. La localización ideal es a nivel del plano del ligamento vocal
formado principalmente por colágeno denso.
Silicona
Utilizada principalmente el Japón, donde el teflón no esta comercializado. Se utiliza una mezcla de dos tipos de silicona
médica. Una vez mezcladas tardan entre 10 y 15 min en solidificarse, de forma que sólo se dispone de ese espacio de
tiempo para realizar la inyección (Hirano y cols, 1990).

Grasa autóloga.
Tanto el teflón como la silicona y el colágeno bovino son sustancias extrañas para el cuerpo humano y pueden dar lugar
a reacciones no deseadas.
El método de inyección es el mismo que se emplea para el resto de las sustancias. Habitualmente se realiza una ligera
sobrecorrección, ya que parte de la grasa sufre un proceso de reabsorción. La inyección produce una mínima reacción
inflamatoria.

Microcirugía por agentes físicos

 Objetivo: Destrucción o remoción de tejidos específicos de las CV o laringe.
 Los agentes físicos de mayor utilización son la estimulación eléctrica, el frío y luz coherente.
 Se ejecutan técnicas como la electrocoagulación, crioterapia y rayos láser.
Técnicas Utilizadas
• Electrocoagulación: A través del paso de corriente eléctrica de un electrodo a otro, se obtiene destrucción de
tejidos.
• Crioterapia: Utilizado en tratamiento de papilomas laríngeos. Se utilizaba varillas de cobre enfriadas en
nitrógeno.
• Láser: Término físico que denomina a la energía de la luz entregada en forma de radiación. Variados y modernos
uso en la microcirugía laríngea actual.

Láser en la fonocirugía
- Cirugía mas precisa
- Reduce el edema post operatorio
- Deja CV con superficie uniforme, no exudativo ni sangrante
- Mínimo dolor
- Puede utilizarse en la mayoría de las lesiones que afectan la laringe que pueden tratarse con micro o macrocirugía.

Nódulos
• Sin respuesta a tto. Fonoaudiológico, masa firme, largo tiempo de evolución, alteración de la oclusión considerable.
• Reseccion por afeitado  área de impacto exclusiva en la masa, fuera de la línea de implantación
• Buenos resultados de la cirugía convencional  No se justifica

Pólipos
Aplicación del láser es la misma que en el nódulo.
Una vez definida ubicación y extensión  láser sobre cara superior.

* Considerar efectos térmicos sobre tejidos circundantes, posible fibrosis cicatricial intensa, costo.

Edema de Reinke
 Con el laser se realiza la incisión que da acceso al espacio de Reinke.
 Incisión por fuera del borde libre y fluido en espacio de Reinke protegen a las CV de los efectos térmicos.
 Luego: aspiración y resección de la mucosa sobrante

Granuloma
Granulomas de intubación y los de secuela de una cicatriz por segunda intención.
No indicado en granulomas asociados a RGE y abuso vocal.
Si se encuentra sobre la apófisis vocal evitar lesión del cartílago.
Papilomatósis laríngea:
 Tratamiento con láser es el más indicado.
 El láser aporta precisión y preservación de la mucosa.
 La enfermedad no es quirúrgicamente curable, su curación
 definitiva depende de factores biológicos  mantener
 libre de sintomas

Coagulación de vasos superficiales: Elimina neovasos de las CCVV productos del sobreesfuerzo  cauterización de los
mismos.
• No aconsejados para quistes y surcos, debido a la imposibilidad de disecar la lesión, así evitar recidivas.
Fonocirugía de la larínge o su inervación. Vía Externa
 Objetivo: Procedimientos destinados a patologías como parálisis del recurrencial, disfonías espasmódicas y
alteraciones de la altura tonal.
 Variados procedimientos:
• Reinervación laríngea:
- Implantación de fibras nerviosas.
- Escasa confiabilidad.
- Presencia de fibras aductoras y abductoras.
• Técnica Dédo.
- Destinado a disfonías espasmódicas.
- Se corta uno de los nervios recurrentes a fin de suprimir los espasmos.
- Técnica de resultados inmediatos. Hay tendencias a las recidivas.

Fonocirugía complementaria a la cirugía Laríngea.

• Objetivo: Procedimientos secundarios a la intervención laríngea. Igualmente buscan reestablecer la función
vocal.
• Procedimientos:
 Miotomía del músculo constrictor inferior de la faringe:
- Corresponde a la sección de este músculo.
- Dificultad en adquirir voz traqueoesofágica, tras laringectomía total.
- Presencia de espasmos faringoesofágicos.
 Faringoplastía:
- Faringoplastías de colgajo superior, reduce insuficiencias velares.
- Permite una adecuada nasalización de los fonemas.

Rol de la fonocirugía y reeducación vocal en el tratamiento de los trastornos vocales.

Muller: Ante un trastorno vocal, el ORL busca una causa orgánica, al encontrarla; interviene en ella. No obstante, en
algunos casos, aunque mejore el componente anatómico, la función permanecerá alterada. Por lo tanto, es de suma
importancia ocuparse tanto del instrumento vocal y de su utilización.

Implicancias de la Fonocirugía:
- La reparación quirúrgica de la laringe, no debe ser considerada en todos los casos como primera opción.
- Desaparición espontánea o decremento de “bultos” a través de la reeducación vocal.
- Casos particulares: “Interés de conservar la lesión”.
Reeducación preoperatoria
- Reeducación del “comportamiento fonatorio”
- Previo a la intervención.
- Se ejercita principalmente relajación y conocimiento laríngeo.
- Entrenamiento del soplo.
- En caso de pólipos crónicos, es necesario ejercicios vocales.
- Importancia de “preparar” al paciente para la rehabilitación vocal.