La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

AUTORIZACION COPIA DE HISTORIA CLINICA PARA TERCEROS

El diligenciamiento de este formato es voluntario, se solicita para facilitarle trámites

posteriores en caso que requiera copia de su historia clínica y no pueda hacerlo
personalmente.

Fecha De Solicitud: _____ - _____ - _____

Yo, _______________________________________________con cédula número:

__________________, de___________________, Voluntariamente en pleno uso

de mis facultades, autorizo a ____________________________________, con

cédula número: _____________________, para solicitar y reclamar copia de mi

historia clínica del día ____________ con el fin de _________________________;

me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones

en mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.

Acepto que para obtener copia de mi historia clínica la persona mencionada deben
presentar copia de mi documento de identidad y su correspondiente cédula de
ciudadanía original, con la cual se verificará que sea la persona autorizada.

Dirección Teléfono

__________________________________________ __________________

_______________________________________

FIRMA DEL TITULAR DE LA HISTORIA CLÍNICA

 La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

AUTORIZACION COPIA DE HISTORIA CLINICA DE PADRES A TERCEROS

El diligenciamiento de este formato es voluntario, se solicita para facilitarle trámites

posteriores en caso que requiera copia de su historia clínica y no pueda hacerlo
personalmente.

Fecha De Solicitud: _____ - _____ - _____

Yo____________________________________________________________, con
cédula número __________________, en calidad de madre, padre o acudiente
legal del menor _________________________________, Con documento número
_________________, Voluntariamente en pleno uso de mis facultades, autorizo a
_____________________________________________, con cédula número:
_____________________ para solicitar y reclamar copia de la historia clínica de
mi hijo del día_____________ con el fin de _________________________; me
comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en
mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.

Dirección Teléfono

__________________________________________ __________________

 Acepto que para obtener copia de la historia clínica solicitada debo anexar
los requisitos

_______________________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL (PADRES)

 La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

AUTORIZACION COPIA DE HISTORIA CLINICA PARA TERCEROS

DE UN PACIENTE FALLECIDO

El Titular de la Historia Clínica, falleció en el Clínica Norte S.A?

SI ____ NO ___

Fecha De Solicitud: _____ - _____ - _____

Yo_________________________________; con cédula número______________,

en calidad de madre, padre, hermano (a), hijo (a), cónyuge o compañero (a)
permanente Del (la) paciente __________________________,quien en vida se
identificaba con documento de identidad número ______________, solicito copia
de su historia clínica con ingreso del día _____________ con el fin de
______________________ me comprometo a utilizar la información solicitada
solo para satisfacer las razones en mención, manteniendo su confidencialidad y
reserva y autorizo a ________________________________________ con cedula
___________________ para solicitar y reclamar copia de la historia clínica de mi
___________________.

Dirección Teléfono

__________________________________________ __________________

 Acepto que para obtener copia de la historia clínica solicitada debo anexar
los requisitos.

FIRMA FAMILIAR DEL FALLECIDO

Sentencia T-837/08:
Según la doctrina constitucional citada, puede afirmarse que en la actualidad la Corte entiende que existen casos
en los que la historia clínica debe ser entregada a los familiares, sin previa autorización del paciente, para lo cual
se requiere que se satisfagan los requisitos definidos por la Corte en la sentencia T-158 A de 2008 y reiterados por
las sentencias T-303 de 2008 y T- 343 de 2008.
 La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

SOLICITUD COPIA DE HISTORIA CLINICA- PACIENTE CON DISCAPACIDAD

COGNITIVA Y/O MOTORA

¿Qué tipo de discapacidad padece el titular de la Historia Clínica?

Mental____ Física ____ Inconsciente _____ Otro ______

Especifique:

________________________________________________________________

Fecha De Solicitud: _____ - _____ - _____

Yo_______________________________; con cédula número______________,

en calidad de madre, padre, hermano (a), hijo (a), cónyuge o compañero (a)
permanente Del (la) paciente ______________________________, con
documento de identidad número ________________, solicito copia de su historia
clínica con ingreso del día _______________con el fin de
__________________________ me comprometo a utilizar la información
solicitada solo para satisfacer las razones en mención, manteniendo su
confidencialidad y reserva.

Dirección Teléfono

__________________________________________ __________________

 Acepto que para obtener copia de la historia clínica solicitada debo anexar
los requisitos.

_______________________________________

FIRMA FAMILIAR DEL PACIENTE

INCAPAZ”
(Según parámetros adicionados por la sentencia T-343 de 2008)... Personas que se encuentren en estado de incapacidad
física o mental para autorizar a terceros acerca del acceso a su historia clínica...“...La entrega de información médica a los
responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas totalmente incapaces, no quebranta el
secreto profesional médico.... las personas que se encuentran en una situación de debilidad manifiesta, como es el caso del
menor y del incapaz enfermo, reclaman el mayor cuidado, y éste no puede darse si sus representantes legales no reciben
información....