Trastornos de

Ansiedad en la
infancia y la
adolescencia.
Dra. María Robles Martínez
maria.robles@vhebron.net
Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Vall d´Hebron
Instituto de Reserca Vall d`Hebron
INTRODUCCIÓN

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Relevancia del tema

• Elevada frecuencia
• Funcionamiento personal, escolar y social
• Asociación con otras patologías psiquiátricas
• Elevada prevalencia de cuadros subclínicos e
infradiagnosticados
• Desafío diagnóstico
DEFINICIÓN

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 ¿De dónde viene el término
ansiedad?
• Término latino anxietas (angustia, aflicción)
1. Estado mental que se caracteriza por una gran
inquietud, una intensa excitación y una extrema
inseguridad


2. Angustia que acompaña a algunas enfermedades, en
especial a ciertas neurosis
 Definición

• Respuesta de anticipación involuntaria del organismo

frente a estímulos que pueden ser externos o internos,
que son percibidos por el individuo como amenazantes y
peligrosos
• Se acompaña de un sentimiento desagradable o de
síntomas somáticos de tensión
 Por lo tanto …

• Cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el

manejo normal de las exigencias o demandas del medio
ambiente.
• Únicamente cuando sobrepasa cierta intensidad y se
desequilibran los sistemas que ponen en marcha la
respuesta normal de ansiedad, o se supera la capacidad
adaptativa entre el individuo y el medio ambiente, es
cuando la ansiedad se convierte en patológica.
SINTOMATOLOGÍA

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Síntomas físicos

Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad

Neuromusculares: temblores, tensión muscular, cefaleas,
parestesias
Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial
Respiratorios: disnea
Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento,
aerofagia, meteorismo
Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual
 Síntomas psíquicos y
conductuales
• Aprensión, preocupación
• Sensación de agobio
• Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte
inminente
• Dificultad de concentración, sensación de pérdida de memoria
• Inquietud, irritabilidad, desasosiego
• Conductas de evitación de determinadas situaciones
• Inhibición o bloqueo psicomotor
• Obsesiones o compulsiones
ETIOLOGÍA

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Teoría actual

• Modelo causal de vulnerabilidad-estrés

Factores desencadenantes y factores de riesgo
• Sexo femenino

*Los estudios epidemiológicos no confirman ninguno de

ellos hasta la fecha
 1. Transmisión familiar

• Ansiedad hereditaria
• Ansiedad relacionada con el temperamento
• Transmisión específica de trastornos
• No factores genéticos específicos
• Riesgo genético moldeado por ambiente familiar
 2. Factores genéticos

• 40% transmisión genética

• Región promotora del gen transportador de serotonina
(5HTTLPR)
 3. Factores temperamentales

• Factor más estudiado y más claramente

establecido
• Inhibición, retraimiento, timidez y temor
• Bebés + excitados y emotivos, > riesgo
inhibición
• Niños + inhibidos, 2-4 veces > riesgo
Características de la inhibición

Retraimiento frente a lo nuevo

Tardan en entrar en confianza con extraños o iguales
No sonríen
Mantienen mucha proximidad con una de sus figuras de apego
No hablan
Ejercen limitado contacto visual o “evaden” la mirada
No buscan explorar nuevas situaciones
 4. Factores parenterales y
familiares
• Crianza e interacciones entre padres e hijos
• Sobreprotección, intrusismo y negatividad
• Círculos viciosos
• Madres con ansiedad social, niños ansiosos
• Angustia y violencia familiar, divorcio o separación de
los padres y abuso sexual y Fsico
 5. Eventos vitales

• Muy poca invesGgación que haya estudiado los

eventos de la vida en la ansiedad infantil
• > nº eventos impacto, > impacto
• Eventos dependientes de la conducta del niño
• Ansiedad infantil > eventos negativos
• Bulling y burlas
 6. Sesgos cognitivos

• > creencias y expectativas de amenaza

• Creencias de amenazas, > en niños ansiosos que con
otras psicopatologías
• Sesgo en la atención hacia la amenaza y sesgo para
interpretar la información ambigua de una manera
constantemente amenazante
• Disminuyen con un tratamiento exitoso
EPIDEMIOLOGÍA

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Serias dificultades metodológicas

1. Dificultad para delimitar y definir claramente lo que se

está estudiando (DSM-III, DSM-IV, DSM-5)
2. Discrepancia de los resultados que se obtienen en
función de la fuente de información (niños, padres y
profesores)
 Epidemiología

• Gran variabilidad
• 9-21% (Kashani y Orvaschel, 1990) vs. 50% (McGee,
Feehan, Williams y Anderson, 1992)
• Ansiedad de separación 3-5% (McGee, 1992)
• Trastorno de angustia 0,8% (Mardomingo, 1994)
• Fobias específicas 1,5-3% aproximadamente
(Mardomingo, 1994b)
 Epidemiología

• Fobia social ♂
• Fobias simples, trastorno de evitación y agorafobia ♀
• Ansiedad de separación, ansiedad excesiva, trastorno de
angustia sin agorafobia y ansiedad generalizada ⚤
• La edad modifica tasas de prevalencia
• Nivel socioeconómico bajo, > ansiedad
EDAD DE INICIO
Y EVOLUCIÓN

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Edad de inicio

• Trastornos de aparición más temprana

• Contexto de inhibición temperamental y timidez
• DiFcil determinar exactamente cuándo comienza
 Estimación

Fobias a los animales – primera infancia (6-7 años)

Trastorno de Ansiedad por Separación – primera a segunda infancia (7-8
años)
Trastorno de Ansiedad Generalizada – hacia el final de la infancia (10-12
años)
Trastorno de Ansiedad Social – adolescencia temprana (11-13 años)
Trastorno Obsesivo Compulsivo – adolescencia media (11-15 años)
Trastorno de Pánico – adultez temprana (22-24 años)
 Evolución

Formas más estables de psicopatología

Estudios longitudinales han demostrado que los niños
ansiosos tienen un riesgo significativamente mayor de
sufrir trastornos de ansiedad y del ánimo en la
adolescencia así como trastornos por uso de sustancias,
trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo,
y suicidio en la edad adulta
EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 ¿Por dónde empezar?

• Dos fuentes de información: niño y padres

• Limitaciones:
• Niños pequeños – no saben qué les pasa
• Niños mayores o adolescentes – minimizan
• Padres – necesitan que las preguntas sean concretas
 Historia clínica (1)

• Cuadro clínico actual

• Sintomatología
• Edad de inicio
• Duración
• Características de la evolución
• Factor precipitante
• Repercusión en la actividad habitual (escolar, familiar, social)
 Historia clínica (2)

• Antecedentes de embarazo y parto

• Embarazo deseado vs. No deseado
• Antecedentes familiares
• Enfermedades padecidas por el niño
 Historia clínica (3)

• Ansiedad de separación en los primeros años

• Adaptación a la escolarización
• Relaciones con sus compañeros
• Relaciones con otras personas diferentes a las del medio
familiar
 Cuestionarios

Escala de Ansiedad de Hamilton

GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder)
LSAS-CA (Escala de Ansiedad Social de Liebowitz)
Escala de Ansiedad de Hamilton

– Heteroadministrada
– 14 ítems
– 0-4 puntos
– No hay punto de corte, a mayor puntuación, mayor intensidad de la ansiedad
– MIDE:
– Ansiedad Psíquica: 1-2-3-4-5-6-14
– Ansiedad Somática: 7-8-9-10-11-12-13
 GAD-7 (Generalized Anxiety
Disorder)

– Heteroadministrada
– 7 ítems
– 0-3 puntos
– CORRECCIÓN:
– 0-4: No ansiedad
– 5-9: Síntomas leves
– 10-14: Síntomas moderados
– 15-21: Síntomas severos
 LSAS-CA (Escala de Ansiedad
Social de Liebowitz)
– Heteroadministrada
– 24 ítems
– Puntuar: ansiedad o miedo que provoca (0-3 puntos) y frecuencia con la que se evita
(0-3 puntos)
– CORRECCIÓN:
– <55: No ansiedad social
– 55-65: AS moderada
– 65-80: AS significativa
– 80-95: AS severa
– >95: AS muy severa
CLASIFICACIÓN

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Cambios DSM-5 respecto al
DSM-IV
1. Se retira el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y el
trastorno de estrés agudo (ttnos relacionados con el estrés)
2. El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) tiene un capítulo propio
3. Crisis de angustia se consideran una especificación
potencialmente aplicable a cualquier TA (esperadas vs.
Inesperadas)
4. El Trastorno de Angustia y la Agorafobia se erigen en
diagnósticos independientes
5. Agorafobia, Fobia específica y Trastorno de Ansiedad Social
tienen modificaciones relevantes en sus criterios diagnósticos
 Cambios DSM-5 respecto al
DSM-IV (2)
6. En el Trastorno de Ansiedad Social, se ha eliminado la especificación
“generalizada”, que ha sido reemplazada por la de “relacionado solo con la
ejecución”
7. La ansiedad por separación y el mutismo selectivo se incluyen dentro del
grupo de los trastornos de ansiedad (antes ttnos de inicio en la infancia)
8. Los capítulos dedicados a cada uno de los TA específicos incluyen información
sobre los factores de riesgo y relacionados con el pronóstico y sobre el curso y
evolución
9. La ansiedad debe ser desproporcionada con el peligro real o amenaza de la
situación
 Cambios DSM-5 respecto al
DSM-IV (3)
10. La duración de 6 meses se extiende ahora a todas las edades
11. Los ataques de pánico ahora se pueden enumerar como un
especificador que es aplicable a todos los trastornos en DSM-5
 Trastornos de ansiedad

1. Trastorno de ansiedad por separación

2. Mutismo selectivo
3. Fobia específica (animal, entorno natural, sangre, inyección y transfusiones, atención médica, a una lesión,
situacional, otra)
4. Trastorno de ansiedad social (fobia social)
5. Trastorno de pánico
6. Agorafobia
7. Trastorno de ansiedad generalizada
8. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos
9. Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
10. Otro trastorno de ansiedad especificado
11. Trastorno de ansiedad no especificado
Trastorno obsesivo-compulsivo y
trastornos relacionados
1. Trastorno obsesivo-compulsivo
2. Trastorno dismórfico corporal
3. Trastorno de acumulación
4. Tricotilomanía
5. Trastorno de excoriación
 Trastornos relacionados con
traumas y factores de estrés
1. Trastorno de apego reactivo
2. Trastorno de relación social desinhibida
3. Trastorno de estrés postraumático
4. Trastorno de estrés agudo
5. Trastorno de adaptación
EXPLICACIÓN
CLÍNICA

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Trastorno de ansiedad por
separación

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS OTRAS CARACTERÍSTICAS

CENTRALES ASOCIADAS
Miedo o ansiedad intensos y El miedo, la ansiedad o la evitación deben
persistentes relativos al hecho de tener estar presentes un mínimo de 6 meses en
que separarse de una persona con la que adultos y de 4 semanas en niños y
le une un vínculo estrecho, y que se evidencia en
adolescentes.
un mínimo de tres manifestaciones clínicas
centradas en preocupación, malestar psicológico
subjetivo, rechazo a quedar solo en casa
o desplazarse a otros lugares (escuela, trabajo,
etc.) y/o presencia de pesadillas
o síntomas Fsicos ante la separación de esas
figuras de vinculación o su anGcipación
 Mutismo selectivo

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS OTRAS CARACTERÍSTICAS

CENTRALES ASOCIADAS
Incapacidad persistente de hablar o Duración mínima de 1 mes (no aplicable al
responder a otros en una situación social primer mes en que se va a escuela).
específica en que se espera que debe
hacerse, a pesar de hacerlo sin problemas en
otras situaciones (protoUpicamente en casa
y en presencia de familiares inmediatos).
 Fobia específica
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CENTRALES
Aparición de miedo o ansiedad intenso
y persistente, prácticamente inmediata e
invariable respecto a un objeto o situación
específica, que se evitan o soportan a costa
de intenso miedo- ansiedad.
OTRAS CARACTERÍSTICAS
ASOCIADAS
Especificaciones en función del tipo de
esUmulo fóbico: Animal, Entorno natural,
Sangre- heridas-inyecciones, Situacional,
Otras.
El miedo, la ansiedad o la evitación deben
estar presentes un mínimo de 6 meses.
 Trastorno de Ansiedad Social
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CENTRALES
Miedo o ansiedad intensos que aparecen
prácticamente siempre en relación a una o
más situaciones sociales en las que la
persona se expone al posible escrutinio por
parte de otros. La persona teme actuar de
una determinada manera o mostrar
síntomas de ansiedad que puedan ser
valorados negativamente por los
observadores.
OTRAS CARACTERÍSTICAS
ASOCIADAS
Especificación: Únicamente relacionada con
la ejecución (en caso de que el miedo fóbico
esté restringido a hablar o actuar en
público).
El miedo, la ansiedad o la evitación deben
estar presentes un mínimo de 6 meses.
 Trastorno de angustia

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS OTRAS CARACTERÍSTICAS

CENTRALES ASOCIADAS
Presencia de crisis de angustia inesperadas
recurrentes. Al menos una de ellas va
seguida durante un mínimo
de un mes de inquietud o preocupación
persistente por la aparición de nuevas crisis
o sus consecuencias, y/o por un cambio
significativo y desadaptativo en el
comportamiento que se relacione con las
crisis de angustia.
 Agorafobia
OTRAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CENTRALES CARACTERÍSTICAS
ASOCIADAS
Miedo o ansiedad acusados que El miedo, la ansiedad o la
aparecen prácticamente siempre respecto a dos o más situaciones evitación deben estar
protoUpicamente agorafóbicas (transportes públicos, lugares abiertos, presentes un mínimo de 6
lugares cerrados, hacer colas o estar en medio de una multidud, y/o
meses.
estar solo fuera de casa) que, además, se evitan activamente,
requieren la presencia de un acompañante o se soportan a costa de
intenso miedo o ansiedad. La
persona teme o evita dichas situaciones por temor a tener dificultades
para huir
o recibir ayuda en caso de aparición de síntomas similares a la
angustia, u otros síntomas incapacitantes o que pudieran ser motivo
de vergüenza.
 Trastorno de Ansiedad
Generalizada

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS OTRAS CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS

CENTRALES
Ansiedad y preocupación excesivas, La ansiedad o preocupación deben estar
persistentes y que las personas tienen presentes la mayoría de días durante un
dificultades para controlar, sobre diversos mínimo de 6 meses.
acontecimientos o actividades y que se
asocian a tres o más síntomas de
sobreacGvación fisiológica: inquietud,
fácilmente fatigado, dificultad para
concentrarse, irritabilidad, tensión muscular,
problemas de sueño)
Trastorno de Ansiedad inducido
por sustancias y/o medicación

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS OTRAS CARACTERÍSTICAS

CENTRALES ASOCIADAS
El cuadro clínico se caracteriza No se dan exclusivamente durante delirium.
fundamentalmente por la presencia de crisis
de angustia o ansiedad y en el que existen
evidencias de que dichos síntomas se
desarrollan durante o poco después de la
intoxicación o la abstinencia de una
sustancia o por la toma de medicación
capaces de producir dichos síntomas.
 Trastorno de Ansiedad debido a
otra enfermedad médica

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS OTRAS CARACTERÍSTICAS

CENTRALES ASOCIADAS
El cuadro clínico se caracteriza No se dan exclusivamente durante delirium.
fundamentalmente por la presencia de crisis
de angustia o ansiedad, con evidencias de
que ello es consecuencia patofisiológica
directa de otra condición médica.
 Otros Trastornos de Ansiedad
Especificados

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS OTRAS CARACTERÍSTICAS

CENTRALES ASOCIADAS
Presencia de síntomas clínicamente Se ponen como ejemplos las crisis de
significativos característicos de algún TA que angustia limitadas o la ansiedad generalizada
no llegan a cumplir todos los criterios que no cumple con el criterio temporal de
diagnósticos de ninguno de esos trastornos. estar presente la mayoría de días.
Se especificará la razón concreta por la que
no se cumplen todos los criterios
diagnósticos.
 Trastorno de Ansiedad no
especificado

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS OTRAS CARACTERÍSTICAS

CENTRALES ASOCIADAS
Presencia de síntomas clínicamente
significativos característicos de algún TA que
no llegan a cumplir todos los criterios
diagnósticos de ninguno de esos trastornos.
No se especifican las causas por las que
no se cumplen los criterios diagnósticos por
falta de información (e.g. en urgencias).
PREVENCIÓN Y
ATENCIÓN
TEMPRANA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Avances

– Conocimiento de los factores de riesgo

– Implicaciones en la salud pública
– Eficacia de los programas de manejo de la ansiedad
– psicoeducación, técnicas de relajación, reestructuración cognitiva
y exposición in-vivo; comunicación y resolución de problemas
– Educación emocional
 Programas selectivos de
ansiedad
– Niños que presentan síntomas de ansiedad moderados a altos
– No necesariamente tienen que cumplir criterios de un trastorno
de ansiedad
– Riesgo más elevado de trastorno en el futuro
– Inclusión: autorreporte del niño y del profesor
– Valorar la ansiedad en los padres
– Beneficios hasta dos años después de la intervención
TRATAMIENTO

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Tres objetivos:

1. Mejorar el cuadro clínico disminuyendo la intensidad y frecuencia

de los síntomas
2. Prevenir la aparición de complicaciones (por ejemplo la pérdida
de curso en la fobia escolar)
3. Prevenir la evolución crónica y la instauración de secuelas
 Intervenciones

1. Actividades para disminuir las situaciones estresantes

identificadas
2. Mejorar la comunicación
3. Métodos cognitivo-conductuales
4. Métodos Fsicos de tratamiento, medicación (Fluvoxamina,
Sertralina)

A pesar de la variedad de tratamientos disponibles para los trastornos de ansiedad

en niños y adolescentes, hay muy pocos estudios controlados que demuestren la
eficacia de los mismos.
 Fármacos

– ISRS: TAG, TOC, TEPT, fobia social, trastorno de pánico

– FLUVOXAMINA
– SERTRALINA
– BENZODIAZEPINAS: Solamente en situaciones agudas y breves
 Propuesta de abordaje
psicológico
1. Evaluación del problema
MoAvación
Fase evolutiva en la que se encuentra el niño
Realidad de la situación amenazante
Historia y características personales
Historia familiar y respuesta ante las dificultades del niño
 Propuesta de abordaje
psicológico
2. Intervención terapéutica
•Intervención con las personas cuidadoras del niño
– Entrenar a los padres en respuestas adecuadas de empaUa y no intentar
solucionar el problema en el momento, ni minimizar su importancia.
– Entrenar a los padres en cómo contarle al niño maneras constructivas y realistas
de enfrentarse al problema.
– Ayudar a los padres a que se frenen en su intento de controlar al niño, de
culparlo por lo que siente o de desvalorizarlo.
– Entrenar a los padres en cómo dar seguridad a su hijo, de que encontrarán la
manera de que se sienta mejor.
– Participar en sesiones de terapia de familia para identificar y resolver conflictos
entre los distintos miembros de la familia.
– Colaborar con el colegio para que refuerce sus capacidades y siga las
instrucciones del terapeuta.
 Propuesta de abordaje
psicológico
• Intervención con el niño
1. Disminución de la respuesta fisiológica a través de:
– Ejercicios de relajación y desensibilización, como juegos, cuentos.
– Ejercicios de dramaGzación (role-play).
– Realizar actividades que puede disfrutar.
– Escribir sobre la ansiedad específica.
2. Mejorar la respuesta cognitivo-afectiva, ayudándole a:
– Aumentar la confianza en él mismo y en sus capacidades, identificando situaciones a
las que el niño se enfrenta con éxito, remarcando sus habilidades, utilizando frases que
sirvan de refuerzo de las propias capacidades.
– Cambiar el estilo cognitivo de considerar la situación como algo amenazante a
considerarla como un problema a resolver.
– Establecer una conexión entre la ansiedad y los pensamientos o deseos que la
desencadenan, así como identificar preocupaciones y creencias.
– Atribuir sus emociones a él mismo y no al ambiente o a algo externo para que vea
que él está creando sus propios sentimientos.
- Cambiar preguntas de por qué a cómo.
– Cambiar declaraciones de “esta situación me pone ansioso” a “yo me estoy poniendo
ansioso a mí mismo”.
– Provocar esos sentimientos en situación natural para hacer conscientes los
pensamientos.
– Acompañarlo en la situación que le produce ansiedad para ayudarlo a descubrir sus
pensamientos.
3. Modificar la conducta a través de:
– Desarrollar la auto-observación de los antecedentes, la conducta y los
pensamientos mediante registros de conducta.
– Entrenarlo en estrategias de afrontamiento de la situación específica
(habilidades sociales, técnicas de estudio, relajación, hábitos de higiene)
CONCLUSIONES

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad son muy prevalentes en la edad infantil y
adolescencia.
Los trastornos de ansiedad en la población infantil y adolescente
tienen formas de presentación diferentes a las de los adultos y
varían dependiendo de la etapa del crecimiento. El adecuado
conocimiento de dichas particularidades permite al clínico orientar
de manera certera el manejo y así evitar la continuación y
empeoramiento de dichos cuadros en la edad adulta.
Del adecuado diagnóstico dependerá
la calidad de vida, el normal
desarrollo y desempeño de los niños y adolescentes afectados por
cualquiera de las formas de ansiedad.