Clasificación de opioides o Analgésicos

centrales

Se clasifican primariamente por su función, y secundariamente por su

estructura química (similar a morfina o no)

 Agonistas puros:
-Unión a receptor Mu.
-No tiene efecto techo o tope.
-Actividad intrínseca = 1

 Agonistas parciales:
-Se Unión a receptor Mu.
-Tiene efecto techo.
-Actividad intrínseca 0 ≥ x ≥ 1

 Agonistas, Anatagonistas:
-Agonistas de receptores Kappa y agonista parcial o antagonista Mu.

 Antagonistas totales:
-Actividad intrínseca = 0.
-Afinidad por receptores opioides.
 1.Agonistas Puros:
a.-Estructura similar a Morfina:
1.-Heroína (3, 6 diacetil morfina):
-Se cambia el OH de C3 y C6.
-2 y 3 veces más analgésica que la Morfina.
-Muy liposoluble, por lo tanto penetra con más facilidad al SNC que la Morfina.
Por esta misma razón tiene efecto euforizante muy intenso en el SNC.
-Efecto breve.
-Es el opioide de mayor abuso (búsqueda) en la adicción a drogas.
-Adicción muy rápida. Se puede administrar en forma intravenosa, fumar y
aspirar. Por lo tanto es ideal para el tráfico. A la tercera dosis la persona ya se
hace adicta.
-Es ilícita en EEUU.

2.-Codeína (3 metil morfina):

-Se cambia un OH por un metilo.
-10 veces menos analgésica que morfina.
-Se absorbe bien por vía oral sin pérdida pre-sistémica.
-Menos euforizante que la morfina, por lo tanto produce menor dependencia.
-Como antitusígeno se vende con receta simple.
-Como analgésico se vende con receta retenida.
-Las dosis más altas se venden con receta cheque.
*Uso de la codeína:
-Primer uso  Buena acción antitusígeno (15 mg).
-Buen efecto analgésico a mayores dosis (30 mg).
*RAM:
-Nauseas, vómitos, constipación, retención urinaria. En general tiene
menos RAM que la morfina.

3.-Dioxina (3 etil morfina):

-Semejante a codeína
-No existe en forma sólida.
 4.-Oxicodona (14 hidroxi, dihidro codeína):
-Acción analgésica semejante a morfina, son equianalgésicos  igual analgesia
a iguales dosis. Pero igual siempre se recurre a la morfina, ya que ella logra un
efecto que ningún otro fármaco puede lograr.
-Buena absorción oral, sin pérdida de 1er paso.
-Rápida acción.
-Preparados de liberación controlada.

b.-Estructura química diferente a Morfina:

1.-Metadona:
-Nombre comercial  amidona
-Acción analgésica semejante a morfina.
-Buena absorción oral.
-Antes sólo se administraba en forma parenteral (por que producen
dependencia, así que dificulta el acceso para la gente).
-Vida media más prolongadas (6 – 8 hrs.)
-En administración repetida se acumula.
-Síndrome de privación más leve y tardía (que con morfina).
-Se utiliza además para tratamiento de dependencia a morfina y heroína.

2.-Tramadol:
-Nombre comercial  sodol, tramal.
-5 – 10 veces menos analgésico que la morfina, por lo tanto, es buen analgésico.
-En odontología a pesar de no ser antiinflamatorio, es buen analgésico.
-Buena absorción oral, rectal, parenteral.
-RAM similar a Codeína. Hay pacientes con nauseas y vómitos a la primera
dosis.
-Su administración crónica produce tolerancia.
-No produce dependencia, ya que tiene 2 mecanismos de acción:
-Unión a receptores opioides  es poca por lo tanto no logra producir
dependencia.
-Inhibición de la recaptación  de Nor-adrenalina y Serotonina.
-Pero hay estudios que revelan que el Tramadol produce dependencia,
demostrando Síndrome de privación, es decir dependencia física.
-Venta con receta simple.
  Derivados de la Fenilpiperidina:
1.-Petidina o Meperidina:
-Nombre comercial  Demerol.
-Es la que más se tiene a mano en servicios de emergencia.
-10 veces menos analgésico que la morfina. Pero se usa a concentraciones de tal
forma que logre igual analgesia que la morfina.
-Administración parenteral.
-Menor latencia y menor duración, razón.
-Se ocupa en servicios de urgencia porque tiene periodo de latencia más corto.
-Su metabolización puede dar Normeperidina (metabolito convulsivante) por lo
tanto cambian los efectos del fármaco que le dio origen  produce
convulsiones sobre todo cuando en pacientes con daño hepático.
-Produce menor contracción de la musculatura lisa intestinal  produce menor
constipación y puede ser útil en cólicos intestinales.

2.-Fentanil:
-80 a 100 veces más analgésico que la morfina.
-Administración perenteral.
-Muy liposoluble, por lo tanto presenta gran penetración a SNC (casi
inmediata).
-Latencia 4 – 5 minutos y duración 30 minutos.
-Se usa como analgésico en vez de anestesia. Frecuentemente asociado a
anestesia Epidural con el fin de disminuir la cantidad de anestésico local.
-Escaso efecto cardiovascular.
*Usos:
-Anestesia.
-Neuroleptoanalgesia.
-Dolor crónico  intratectal y transdérmica. Los parches transdérmicos
entregan cierta dosis por hora, tiene excelente resultado, pero es de
alto costo. Se comienza con administración parenteral de morfina para
alcanzar el plató luego se aplican los parches que duran 27 horas.
-Derivados del Fentanil  Alfentanil y sufentanil.
-Son más analgésicos. Se usan en anestesia para inducir analgesia.
-Latencia más corta.
 3.-Loperamida:
-Nombre comercial  Capent.
-Pasa mal la BHE.
-No tiene acción analgésica.
-Disminuye la utilidad gastrointestinal.
*Uso:
-Antidiarreico sintomático.

2.Antagonistas puros:
1.-Naloxona (N-alil-noroximorfona):
-Sólo por vía parenteral.
-Efecto de 1er paso hepático importante.
-Vida media corta.
*Usos del Naloxano:
-Intoxicaciones por opioides  Comenzar con pequeñas dosis.
 Varias dosis, varios días.
-Útil en diagnóstico de dependencia.
-En trat. de dependencia previene efectos subjetivos de los opioides.

2.-Naltrexona (N-ciclopropil-noroximorfona):
-Buena absorción oral.
-Más potente y de vida media mayor que Naloxona.
-Tratamiento en alcoholismo, ya que disminuye las recaídas.

 Principios para el uso de Analgésicos Centrales:

-Si el enfermo dice que le duele, significa que le duele.
-Los analgésicos deben administrarse a horas fijas, ya que es más difícil
suprimir un dolor que evitarlo.
-Uso a través de la escala de la analgesia de la OPM.
-Evitar prejucios sobre el uso de opioides:
-La morfina es peligrosa.
-La morfina oral no es efectiva
-La morfina va a trasformar el enfermo al enfermo en adicto (lo hace
sólo en el 1% de los casos).
-La morfina sólo se utiliza en el moribundo. Esto es falso porque se usa
frente al dolor crónico ya que le da mejor calidad de vida al paciente.
 Dependencia a Fármacos:
-Se comprende como abuso o adicción.
-Se produce en un grupo heterogéneo de Fármacos, que lo único que tienen en
común es que actúan en el SNC, es decir, son sustancias psicoactivas.

-Para clasificar a los fármacos que producen dependencia la OMS definió

(1957) que un fármaco produce dependencia cuando produce:
-Deseo de ingerir el fármaco o droga.
-Tendencia a aumentar la dosis.
-Síndrome de privación.
-Daño al individuo y a la sociedad.

*Clasificación internacional de las enfermedades:

Hay 10 clases de sustancias psicoactivas asociadas a abusos y
dependencia:
-Alcohol.
-Opiaceos.
-Cannabioides (marihuana).
-Sedantes, ansiolíticos e imnóticos.
-Cocaína
-Tabaco (nicotina).
-Estimulantes (anfetaminas).
-Alucinógenos ( LSD).
-Solventes volátiles o inhalantes.
-Otras (feniclidina).

*Características en común de las sustancias que producen dependencia:

-Todas actúan produciendo placer, recompensa, gratificación, bienestar,
euforia.
-Tienen propiedades reforzadora en animales de laboratorio, ellos también
buscan estas sustancias mediante:
-Auto administración
-Búsqueda de sitio (acondicionamiento clásico)
-El principio común para estos fármacos tan distintos es que estimulan el
circuito de recompense del cerebro.
-Altos niveles de dopamina en el sistema mesolímbico especialmente en el
núcleo accumbens, produce respuestas afecrivas positivas en el SNC.
*Vías que participan las sustancias que producen dependencia:
-Al lesionar la vía dopaminergica (en animales de laboratorio) se bloquea la
búsqueda y auto administración de estos fármacos.
-Otras vías que participan, de las cuales no se sabe si modulan la vía
dopaminérgica o si actúan directamente:
-Opioide
-5 HT
-GABA

 Efectos del aumento de la Dopamina:

-Recompensa agradable, “reward”, “reforzador”.
-Habituación, neuroapdaptaciones del efecto del fármaco, lo que puede
provocar:
-Síndrome de privación, el cual puede llevar a:
-Craving (búsqueda intensa asociada a abstinencia)
-Todo esto lleva a la dependencia física y psíquica.

La dependencia es una enfermedad iatrogénica (producida por el mismo

fármaco) provocada por los cambios ejercidos por el fáramco en la función
cerebral. Es una enfermedad del cerebro.

*Factores que contribuyen a la dependencia producida por un fármaco:

 Farmacocinética:
-Influye en el inicio de su efecto (absorción). Si se absorbe rápido llega rápido
al SNC y por lo tanto tienen mayor probabilidad de ejercer efecto.
-Mientras más largo (mayor duración) del efecto del fármaco, más dependencia
provocará.
Ejemplo: al mascar hojas de coca el efecto es lento porque demora
mucha en alcanzar niveles sanguíneos, los cuales se mantienen muy bajos, por lo
tanto produce menor dependencia. Lo contrario ocurre con la cocaína misma.

 Genética del individuo:

-Cuando el individuo tiene menos receptores de dopamina, tienen mayor
posibilidad de ser adicto, ya que requiere de mayores dosis para estimar sus
receptores.
-Personalidad  los individuos impulsivos, depresivos, antisociales y aquellos
que no aceptan la frustración , tienen mayor posibilidad de ser adictos.

 Factores ambientales:
-Si el medio consume en forma habitual, lo más probable es que el individuos
también lo haga.

 Tolerancia:
-Es decir, cada vez se requieren de mayores dosis para alcanzar el mismo
efecto. Si el fármaco provoca tolerancia, más facilidad tendrá de producir
dependencia. Hay fármacos que producen tolerancia y no necesariamente
dependencia.

*Tipos de dependencia:
 Dependencia a sustancias depresoras:
-Dependencia de tipo opioides.
-Dependencia de tipo alcohol-Benzodiazepinas-barbitúricos.

 Dependencia a sustancias estimulantes:

-Dependencia de tipo anfetaminas-cocaína.
-Dependencia de tipo nicotina.

1. Dependencia tipo opioides:

-Morfina y análogos, principalmente la heroína.
*Caracterizada por:
-Dependencia psíquica y física.
-Aumento de tolerancia marcada (son las que más tolerancia producen) lo que
conlleva a síndrome de privación.
*Síndrome de privación:
-Comienza 8 – 10 hrs. después de la última dosis. Tiene distinta intensidad
según el fármaco.
-Consiste en  lagrimeo, rinorrea, transpiración, midriasis, espasmos
intestinales, piel de gallina, anorexia, espasmos musculares, además de
insomnio, ansiedad, disforia.
-En orden de intensidad de síndrome de privación que producen:
-Naloxona.
-Heroína.
-Meperidina.
 -Morfina.
-Metadona
-Codeína.
*Tratamiento:
-Metadona  1 dosis diaria, luego 1 dosis cada 2 – 3 días, luego se
suprime.
-El tratamiento es de la dependencia, pero las recidivas son muy frecuentes
por lo tanto a veces se usa Natrexona (antagonista de efecto largo) para evitar
la recaida.

2. Dependencia Tipo Alcohol-BZP-Barbitúricos:

*Características:
-Tienen dependencia cruzada.
-Dependencia psíquica.
-Dependencia física. Menores que los opioides, sobretodo la dep. física y
-Aumento de tolerancia. mayor tolerancia.

El síndrome de privación depende de cantidad y duración del uso de la

sustancia y se caracteriza por:
-Temblor.
-Cefaleas.
-Náuseas.
-Ansiedad.
-Insomnio.
-Convulciones
-Alucinaciones en caso del alcohol.

*Tratamiento del Síndrome de Privación:

-Diazepán (BZP de acción larga), para el caso del alcohol, ya que tiene
un efecto cruzado ¿??
-La detoxificación de alcohol es fácil, pero las recaídas son frecuentes,
para eso se usa disulfiram o nalhexona. (disminuyen el "reward".)
-Para disminuir el “Craving” se administra acamprosoato, inhibidores de
la recaptación de la Serotonina.
 3. Dependencia tipo Anfetaminas y Cocaína:
Caracterizado por dependencia psíquica, muy poca física y tolerancia
(dependencia cruzada).
*Acción:
Al ser estimulantes del SNC, producen aumento de:
-Aumento de estado de alerta.
-Aumento de capacidad intelectual.
-Aumento de concentración e iniciativa.
-Disminución del cansancio físico y mental.
-Disminución del sueño.

*Adicción:
La más adictiva es la cocaína porque su efecto es más corto (40 minutos), v/s
24 horas de las anfetaminas.

*Acción:
Facilitan la transmisión adrenérgica y aumento de la dopamina cerebral.
Las anfetaminas aumentan la liberación y la cocaína inhibe su recaptación.

*Síndrome de Privación:
Es opuesto a su efecto estimulante:
-Sueño.
-Cansancio.
-Fatiga.
-Disforia.
-Ansiedad.

*Tratamiento:
Ni la dependencia por la cocaína ni por las anfetaminas tiene tratamiento.

*Uso crónico:
Puede llevar a psicosis y esquizofrenia si se usan por mucho tiempo, y eso se
trata con la administración de neuorolépticos (Clorpromazina).
La cafeína pertenece a este grupo pero no es adictiva.
 4. Dependencia tipo Nicotina:
Hay dependencia psíquica, física y aumento de tolerancia.
*Características:
-Aumenta la alerta.
-Disminuye la ansiedad.
-Mejora el aprendizaje.

-Causa excitación del SNC  abre canales iónicos como lo hace en el ganglio,
pero rápidamente se crea tolerancia, hay desensibilización de receptores
nicotínicos.
-A nivel central aumenta el número de receptores.
-La mecamilamina es el antagonista de receptores nicotínicos a nivel central.

*Síndrome de Privación:
-Irritabilidad.
-Agresividad. En general
-Disturbios del sueño. son leves.
-Incapacidad de concentrarse.

*Tratamiento:
-Bupropión (antidepresivo).
-Parches con nicotina.

*El problema principal son sus efectos tóxicos:

-Cáncer pulmonar.
-Enfermedades cardíacas.
-Bronquitis crónica.
-Efectos en el embarazo.
 5. Dependencia tipo Alucinógenos:
-LSD (dietilamida del ácido Lisérgico).
-Mescalina (cactus).
-Psilocibina (hongos).

*Efectos:
-Distorcionan la percepción.
-Despersonalización.

-No son reforzadoras de animales de laboratorio, por lo que es difícil afirmar

que crean dependencia.
-El problema principal es que causan despersonalización.

6. Dependencia tipo Marihuana:

-Los animales no buscan su autoadministración.
-No reúnen todas las características.

*Efectos:
Producen relajación, sedación, psicomiméticos.

7. Dependencia tipo Inhalantes:

Los inhalantes son disolventes orgánicos volátiles y gases:
-Colas (tolueno, xileno).
-Pinturas.
-Barnices.
-Acetonas.
-Gasolina.
-Parafina.
-Éter.
-Cloroformo.
-etc.

*Características:
-Son muy liposolubles y actúan a nivel de membranas celulares provocando
embriaguez, euforia, confusión, distorsión de la percepción, delirios y pseudo
alucinaciones.
-Provocan daño cerebral, renal y hepático irreversible, además de inflamación
de las vías respiratorias.

-Puede provocar muertes súbitas por:

-Anoxia (ya que la persona se ahoga con la aspiración de la bolsa que
contiene al inhalante).
-Asfixia.
-Arritmias.

-Los animales de laboratorio no lo buscan.

-Hay aumento de tolerancia pero no produce síndrome de privación.
-Son de uso más esporádico.