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Introducción
Dra Gabriela Vargas Serna
Introducción
Definición
Introducción
Diabetes tipo 1 (DM1)
Introducción
Historia natural de la Diabetes tipo 1
Dra Gabriela Vargas Serna
Introducción
Introducción
Introducción
Dra Gabriela Vargas Serna
Prediabetes
Dra Gabriela Vargas Serna
Prediabetes
Definición
• Se refiere a niveles de glucosa en sangre por encima de los valores normales pero no son
tan altos como para llamarse diabetes mellitus.
• Es un nivel entre lo normal y el de la diabetes.
• Es asintomática, pero conlleva complicaciones macrovasculares.
• Con reducir el consumo de alimentos con índice glicémico medio, y restringir los alimentos
de índice glicémico alto en la dieta, aumentar la actividad física y bajar el peso se
puede retrasar o prevenir la DM2.
• La prediabetes tiene 2 componentes:
1. Intolerancia a la glucosa o intolerancia a los carbohidratos (ICHO).
2. Alteración de la glucosa en ayunas (AGA).
Dra Gabriela Vargas Serna
Prediabetes
Los resultados que indican prediabetes:
1. Un A1C de 5.7% – 6.4 %
La HbA1C es una prueba que mide el nivel promedio de glucosa en sangre durante los últimos 3 meses.
2. Glucosa en ayunas de 100 – 125 mg/dl.
Prueba que se realiza a primera hora en la mañana, midiendo el nivel de glucosa sanguínea en ayunas.
3. Test de tolerancia oral a la glucosa, si a las 2 horas se obtiene una glucosa
entre 140 y 199 mg/dl.
Prueba que se realiza a primera hora en la mañana, midiendo el nivel de glucosa sanguínea basal, luego
se administra una carga oral de 75gr de glucosa y se miden las glucosas a la hora y las 2 horas.
RUTA DE LA RUTA DE LA
Medicación de bajo riesgo Considerar con
DISLIPIDEMIA HIPERTENSIÓN Intensificar
precaución
tratamiento
para perder Metformina TZD
peso
Acarbosa GLP-1 RA
DIABETES
MANIFIESTA
PROCEDER AL
ALGORITMO DE Si la glicemia no se normaliza,
HIPERGLICEMIA considerar con precaución
Dra Gabriela Vargas Serna
Captación de glucosa
disminuida: resistencia
a la insulina.
METAS INDIVIDUALIZADAS
AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2015. Endocrine Practice Vol 21 N° 4, April 2015
Dra Gabriela Vargas Serna
ABREVIATURAS
ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES Dra Gabriela Vargas Serna
Con HbA1c < 7.5% Con HbA1c > = 7.5% Con HbA1c > 9.0%
MONOTERAPIA* SINTOMAS
TERAPIA DUAL* SI
TERAPIA TRIPLE*
Terapia Insulina
Dual +-
otros
Agentes
Terapia
Triple
AÑADIR O INTENSIFICAR
Si no se llega a la meta LA INSULINA
en 3 meses, proceder a
Si no se llega Ver algoritmo de la insulina
la terapia dual.
a la meta en
3 meses,
proceder a la Si no se llega a la
terapia triple. meta en 3 Pocos eventos
meses, proceder adversos o posibles
LEGENDA
a intensificar la beneficios
terapia insulínica Usar con
* El orden de la lista de los medicamentos representa una sugerencia jerárquica. precaución
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
Dra Gabriela Vargas Serna
Antidiabéticos orales
Dra Gabriela Vargas Serna
Biguanidas
Metformina
1er lugar en el algoritmo
•Selvin E, Bolen S, Yeh HC, et al. (Octubre de 2008). «Cardiovascular outcomes in trials of oral diabetes medications: a systematic review». Arch Intern Med 168(19):
2070–80.
•«Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group». Lancet 352 (9131): 854–65. 1998.
•«Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group». Lancet 352 (9131): 854–65. 1998
Dra Gabriela Vargas Serna
Biguanidas
Metformina
Mecanismo de acción
(Insulinosensibilizador)
• Flórez, Jesús; Juan Antonio Armijo y África Mediavilla (2004).Farmacología humana (4ª edición). Elsevier, España. p. 396. ISBN 84-458-1290-4.
Dra Gabriela Vargas Serna
Incretinomiméticos
Los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 RA) 2do lugar en el algoritmo
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV (DPP4i). 4to lugar en el algoritmo
Los agonistas de la amilina (Pramlintide: PRAML). No se menciona en el algoritmo
• Hasta hace poco el arsenal terapéutico para la DM2 constaba de 6 clases de familias farmacológicas:
las sulfonilureas, las meglitinidas, las biguanidas, las tiazolidindionas, los inhibidores de las alfa
glucosidasas intestinales y las insulinas.
• Con el conocimiento del "efecto incretina" se ha fomentado la investigación para el desarrollo de
moléculas de GLP-1 resistentes a los efectos enzimáticos de DPP IV, o bien, inhibidores de la
enzima DPP IV.
• La potenciación del “efecto incretina” ha permitido el desarrollo de 3 nuevas familias de antidiabéticos:
1. Los agonistas del Receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 RA)
2. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV (DPP4i).
3. Los agonistas de la amilina (Pramlintide: PRAML).
Dra Gabriela Vargas Serna
GLP-1 RA
(Agonistas del Receptor de GLP-1)
Dra Gabriela Vargas Serna
No usar junto con insulinas de acción rápida, como aspart Bydureon® 2mg (Exenatida LAR): Una vez
(Novorapid o Novolog), glulisine (Apidra), lispro (Humalog), o por semana. (Bristol-Myers
regular (Humulin R, Novolin R y otras). Squibb/AstraZeneca)
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Incretinomiméticos
GLP-1 RA (Agonistas del Receptor de GLP-1)
2do lugar en el algoritmo
Incretinomiméticos Saccharomyces
GLP-1 RA (Agonistas del Receptor de GLP-1) cerevisiae
http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/victoza/H-1026-es1.pdf
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Incretinomiméticos
GLP-1 RA (Agonistas del Receptor de GLP-1)
Albiglutida
• Análogo de GLP-1 contenido en un polipéptido derivado de
albúmina capaz de activar al receptor de GLP-1, obteniendo
con ello, una potenciación de la secreción pancreática de
insulina.
• Asimismo, es una molécula resistente a la inactivación Dosis de Tanzeum: 30 mg una vez a la
enzimática por parte de la DPP IV. semana, vía subcutánea. Esta dosis se
puede aumentar a 50 mg una vez a la
• El efecto inductor de la saciedad es de intensidad menor, semana. Si se añade albiglutida a un
comparado con otros análogos de incretina, lo cual podría ser tratamiento con metformina, se puede
atribuido a un bloqueo por parte de la barrera hematoencefálica, mantener la misma dosis de metformina.
Si estuvo con insulina o una sulfonilurea
debido a su mayor peso molecular. (u otro secretagogo), reducir las dosis de
estas para evitar la hipoglucemia
Incretinomiméticos
GLP-1 RA (Agonistas del Receptor de GLP-1)
2do lugar en el algoritmo
Byetta (Exenatida)
Victoza (Liraglutida)
Bydureon (Exenatida LAR)
Tanzeum (Albiglutida)
Lyxumia (Lixisenatida)
Dra Gabriela Vargas Serna
Incretinomiméticos
Inhibidores de la enzima Dipeptidil peptidasa 4 (DPP4i)
Incretinomiméticos
Inhibidores de la enzima
Dipeptidil peptidasa 4
(DPP4i)
Linagliptina (Trayenta)
Alogliptina (Nesina)
Incretinomiméticos
Agonistas de la amilina
Incretinomiméticos
Agonistas de la amilina
Pramlintida
Symlin: se presenta en viales de 5mL que contienen 0.6 mg/mL de pramlintida. Debe ser inyectado en el tejido celular
subcutáneo del abdomen o de los muslos antes de cada comida principal. Está indicado en pacientes con DM1 ó DM2
que estén utilizando insulina cuando no se llegue a un buen control glucémico, a pesar de un manejo individualizado y
óptimo de la insulinoterapia (demostrado por una HbA1c).
Dra Gabriela Vargas Serna
• Producen disminución de la
presión arterial y pérdida de
peso de aprox. 1,8 kg.
• Presentan un bajo riesgo de
hipoglucemia.
• Hay un aumento de infecciones
genitourinarias.
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SGLT2i
Dapaglifozina: Farxiga 10mg una vez al día VO. Canaglifozina: Invokana 300mg una vez al día VO.
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Inhibidores de la alfa-glicosidasa
AGi
• Son polisacáridos modificados que inhiben de forma competitiva y reversible a las alfaglicosidasas
(sacarasa, maltasa, isomaltasa, glucoamilasa) situadas en el borde en cepillo del enterocito.
• Dan lugar a una ligera disminución de la glucosa post prandial.
• Deben administrarse con el primer bocado de una comida (3 veces / día).
• Se hallan disponibles dos análogos: la acarbosa y el miglitol.
• Efectos secundarios: flatulencia, dolor abdominal y diarrea.
Dra Gabriela Vargas Serna
Inhibidores de la alfa-glicosidasa
AGi
Tiazolidindionas
(TZD)
Tiazolidindionas
(TZD)
Al activar al PPARγ:
Tiazolidindionas
(TZD)
Químicamente, los miembros de esta clase son derivados
del compuesto principal tiazolidinediona, incluyen:
• Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición. Parte XIV. Endocrinología y metabolismo. Sección 1. Endocrinología.
• RODRIGUEZ RIERA, Zalua, XUAREZ MARILL, Lisbet y FERNANDEZ FALCON, Carlota A. Centro de química farmacéutica
tiazolidinadionas: una nueva familia de hipoglicemiantes orales. Rev Cubana Farm. ene.-ago. 1997, vol.31, no.2 . ISSN 0034-7515.
Dra Gabriela Vargas Serna
Sulfonilureas (SU)
• Actúan aumentando la liberación de insulina.
• Las SU se unen a los canales de potasio
dependientes de ATP sobre la membrana celular de
las células beta.
• Esto produce aumento de la relación ATP/ADP
intracelular, con lo que se produce el cierre de los
canales de potasio sensibles a ATP.
• Y esto a su vez provoca un aumento en el potencial
de membrana (despolarización), que determina la
apertura de canales de calcio dependientes de
potencial.
• Finalmente, la entrada de calcio a través de estos
canales es el estímulo directo para la secreción
(exocitosis) de los gránulos de secreción de insulina.
CONTRERAS, F, ROMERO, B, SUAREZ, N et al. Receptores Sur y Sulfonilureas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
AVFT. jul. 2002, vol.21, no.2 , p.148-155. ISSN 0798-0264.
Dra Gabriela Vargas Serna
Sulfonilureas (SU)
Dra Gabriela Vargas Serna
Dra Gabriela Vargas Serna
Meglitinidas (Glinidas)
• Al igual que las sulfonilureas, aunque
en un sitio de acción distinto, las
meglitinidas estimulan a las células beta
del páncreas para que liberen insulina.
• Se hallan disponibles dos análogos: la
repaglinida y la nateglinida.
• Alcanzan concentraciones en el plasma
en una hora con el uso preprandial
múltiple: antes de cada una de las tres
comidas
Dra Gabriela Vargas Serna
Meglitinidas
(Glinidas)
Secuestradores de
ácidos biliares
Las resinas de intercambio han demostrado, además de reducir los lípidos, ser beneficiosos para el
metabolismo de la glucosa, reduciendo los valores de HbA1c en aproximadamente un 0,7%. Los
mecanismos por los que se produce este efecto aún no son plenamente conocidos, pero parece ser que
intervienen en la activación de receptores nucleares como el receptor farnesoide X y el receptor TGR5.
Colestiramina en polvo
Insulinas
Dra Gabriela Vargas Serna
INICIAR BASAL (insulina de acción prolongada) INTENSIFICAR (control con las comidas)
Añadir insulina
Añadir GLP-1 RA
con las comidas
ó
ó
TDD: Total Daily Dose (Dosis Diaria Total) Si el • 50% Análogo Basal.
control de • 50% Análogo con las
Titulación de insulina cada 2 – 3 días hasta la comidas.
alcanzar la meta de glicemia: glicemia • Menos deseable:
no NPH y regular o
• Regimen fijo: incrementar TDD en 2 U. alcanza la premezclas.
• Regimen ajustable: meta
• Glucosa en ayunas > 180mg/dl:
añadir 20% del TDD.
• Glucosa en ayunas 140-180mg/dl:
añadir 10% de TDD.
• Glucosa en ayunas: 110 -
139mg/dl: añadir 1 U.
• Si hay hipoglicemia, reducir TDD en:
• Glucosa <70mg/dl:19% - 20%.
• Glucosa <40mg/dl: 20% - 40%.
Considerar descontinuar o reducir las sulfonilureas después de iniciar Titulación de insulina cada 2 – 3 días hasta alcanzar la meta
la insulina basal. Preferir los análogos de insulina (glargina o detemir),
que la NPH (insulina isófana humana).
• Incrementar la dosis prandial de la insulina en 10% por cualquier
comida, si a las 2 h post comida o antes de la próxima comida, la
glucosa es > 180mg/dl.
Metas de la glicemia: • Premezcla: incrementar la Dosis Diaria Total (TDD) en 10% si en
ayunas la glucosa es >180mg/dl.
• <7% para la mayoría de los pacientes con DM2, glucosa en • Si hay hipoglicemia en ayunas, en las mañanas, reducir la
ayunas y antes de las comidas <110mg/dl, ausencia de insulina basal.
hipoglicemia. • Si hay hipoglicemia nocturna, reducir la insulina basal y/o la
• Los objetivos de la HbA1c y glucosa en ayunas pueden ser insulina de acción rápida antes de la cena o del snack de la
ajustados a la edad del paciente, duración de la diabetes, noche .
presencia de comorbilidades, complicaciones de la diabetes y • Si la hipoglicemia se presenta entre las comidas, reducir la
riesgo de hipoglicemia. insulina de acción rápida antesde las comidas.
Dra Gabriela Vargas Serna
Dra Gabriela Vargas Serna
Tipos de insulina
Dra Gabriela Vargas Serna
Tipos de insulina
40 unidades
Insulina
80 unidades
inhalada.
Exubera y
Abasaglar: en venta desde 1 Julio 2017. Afrezza.
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Tipos de insulina
• Insulina lispro 200 unidades/ml
solución inyectable sólo debe
administrarse utilizando la pluma
precargada de Humalog 200
unidades/ml (KwikPen).
• Esta pluma precargada permite
proporcionar la dosis necesaria con la
mitad del volumen de inyección que
se utilizaría con la presentación de No necesita conversión de dosis, ya que
'Humalog' (insulina lispro 100 su cálculo se realiza en unidades, como el
unidades/ml). resto de las insulinas.
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HIPOGLI Moderado
a
CEMIA Leve severo
Más
Exenatide Puede ser Puede Mayor riesgo de
RENAL/ Contrain- contraindi- Infección necesario un empeorar riesgo hipoglice
GU dicado cado en por ajuste de la mia y
de
en CAD Dep. Creat micosis dosis, retención retención
<30ml/min genital excepto la de hipogli- de
en 24h linagliptina fluidos cemia fluidos
ICC Moderado
Moderada
HUESO pérdida
del hueso
Pocos eventos adversos o posibles beneficios Usar con precaución Probabilidad de efectos adversos
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• El hábito tabáquico.
• Los estilos de vida.
• El control de la presión arterial (PA).
• El control lipídico.
Fuentes de información
• American Diabetes Association June 09 - 13, 2017. San Diego, California.
https://professional.diabetes.org/meeting/scientific-sessions/77th-scientific-sessions
• Actualización 2015 del Algoritmo ADA/EASD del tratamiento de la hiperglucemia. 22 enero
2015.
• AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2015. Endocrine Practice Vol 21
N° 4, April 2015.
• Flórez, Jesús; Juan Antonio Armijo y África Mediavilla (2004).Farmacología humana (4ª
edición). Elsevier, España. p. 396. ISBN 84-458-1290-4.
• Clin Invest Arterioscl. 2011;23(Supl 2):3-8
• American Diabetes Association (julio de 2005). «Todo sobre diabetes»
• American Diabetes Association. (7 de marzo de 2014). «Información sobre la prediabetes»
Dra Gabriela Vargas Serna