Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Untung Edi P.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:
 Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Airway patency suctioning.
 Aspiration Control  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
keperawatan selama dalam
…………..pasien  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
menunjukkan keefektifan ventilasi
jalan nafas dibuktikan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan kriteria hasil :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
 Mendemonstrasikan suction
batuk efektif dan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
suara nafas yang bersih, tambahan
tidak ada sianosis dan  Berikan bronkodilator :
dyspneu (mampu - ………………………
mengeluakan sputum, - ……………………….
bernafas dg mudah, tidak - ………………………
ada pursed lips)
 Monitor status hemodinamik
 Menunjukkan jalan  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
nafas yang paten (klien Lembab
tidak merasa tercekik,  Berikan antibiotik :
irama nafas, frekuensi …………………….
pernafasan dalam …………………….
rentang normal, tidak ada
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
suara nafas abnormal) 
keseimbangan.
 Mampu
 Monitor respirasi dan status O2
mengidentifikasikan dan
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mencegah faktor yang
mengencerkan sekret
penyebab.
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 Foto thorak dalam
penggunaan peralatan : O2, Suction,
batas normal
Inhalasi.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
 Respiratory status :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Ventilation ventilasi
 Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
Airway patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
keperawatan selama suara tambahan
………..pasien menunjukkan  Berikan bronkodilator :
keefektifan pola nafas, -…………………..
dibuktikan dengan kriteria …………………….
hasil:  Berikan pelembab udara Kassa basah
 Mendemonstrasikan NaCl Lembab
batuk efektif dan suara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nafas yang bersih, tidak keseimbangan.
ada sianosis dan
 Monitor respirasi dan status O2
dyspneu (mampu
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
mengeluarkan sputum,
trakea
Page 2
 Created By Untung Edi P.
- Penurunan pertukaran mampu bernafas dg  Pertahankan jalan nafas yang paten
udara per menit mudah, tidakada pursed  Observasi adanya tanda tanda
- Menggunakan otot lips) hipoventilasi
pernafasan tambahan Menunjukkan jalan nafas  Monitor adanya kecemasan pasien
- Orthopnea yang paten (klien tidak terhadap oksigenasi
- Pernafasan pursed-lip merasa tercekik, irama  Monitor vital sign
- Tahap ekspirasi nafas, frekuensi  Informasikan pada pasien dan keluarga
berlangsung sangat lama pernafasan dalam tentang tehnik relaksasi untuk
- Penurunan kapasitas vital rentang normal, tidak memperbaiki pola nafas.
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt ada suara nafas  Ajarkan bagaimana batuk efektif
abnormal)  Monitor pola nafas
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
è ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran Basa, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: ventilation suction
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan suara tambahan
è Gangguan penglihatan keperawatan selama ….  Berikan bronkodilator ;
DO: Gangguan pertukaran -………………….
è Penurunan CO2 pasien teratasi dengan -………………….
è Takikardi kriteria hasi:  Barikan pelembab udara
è Hiperkapnia  Mendemo  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
è Keletihan nstrasikan peningkatan keseimbangan.
ventilasi dan oksigenasi  Monitor respirasi dan status O2
è Iritabilitas
yang adekuat  Catat pergerakan dada,amati
è Hypoxia
 Memeliha kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
è kebingungan
ra kebersihan paru paru retraksi otot supraclavicular dan
è sianosis dan bebas dari tanda intercostal
è warna kulit abnormal tanda distress
(pucat, kehitaman)  Monitor suara nafas, seperti dengkur
pernafasan
è Hipoksemia  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
 Mendemonstrasikan kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
è hiperkarbia batuk efektif dan suara biot
è AGD abnormal nafas yang bersih, tidak
 Auskultasi suara nafas, catat area
è pH arteri abnormal ada sianosis dan
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
èfrekuensi dan kedalaman dyspneu (mampu
suara tambahan
nafas abnormal mengeluarkan sputum,
 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mampu bernafas dengan
mental
mudah, tidak ada pursed
lips)  Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
 Tanda tanda vital
dalam rentang normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
 AGD dalam batas
penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
normal
Inhalasi)
 Status neurologis
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dalam batas normal
dan denyut jantung

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 3


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Untung Edi P.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Kowlwdge : disease  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
process keluarga
 Kowledge : health  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
Behavior bagaimana hal ini berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
keperawatan selama …. tepat.
pasien menunjukkan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
pengetahuan tentang muncul pada penyakit, dengan cara
proses penyakit dengan yang tepat
kriteria hasil:  Gambarkan proses penyakit, dengan
 Pasien dan keluarga cara yang tepat
menyatakan  Identifikasi kemungkinan penyebab,
pemahaman tentang dengan cara yang tepat
penyakit, kondisi,  Sediakan informasi pada pasien tentang
prognosis dan program kondisi, dengan cara yang tepat
pengobatan  Sediakan bagi keluarga informasi
 Pasien dan keluarga tentang kemajuan pasien dengan cara
mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang  Diskusikan pilihan terapi atau
dijelaskan secara benar penanganan
 Pasien dan keluarga  Dukung pasien untuk mengeksplorasi
mampu menjelaskan atau mendapatkan second opinion
kembali apa yang dengan cara yang tepat atau
dijelaskan perawat/tim diindikasikan
kesehatan lainnya  Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC:
 Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
Ventilation dan kemampuan menelan
 Aspiration control  Monitor status paru
 Swallowing Status  Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan  Lakukan suction jika diperlukan
keperawatan selama….  Cek nasogastrik sebelum makan
pasien tidak mengalami  Hindari makan kalau residu masih
aspirasi dengan kriteria: banyak
 Klien  Potong makanan kecil kecil
dapat bernafas dengan  Haluskan obat sebelumpemberian
mudah, tidak irama,  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
frekuensi pernafasan makan
normal
 Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Page 4
 Created By Untung Edi P.
 Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme keperawatan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang selama .......... pasien  Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih menunjukkan :
 Monitor intake dan output
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas
 Berikan anti piretik:
normal dengan kreiteria
DO/DS: hasil:  Kelola Antibiotik:………………………..
 kenaikan suhu  Suhu 36  Selimuti pasien
tubuh diatas rentang – 37C  Berikan cairan intravena
normal  Nadi dan  Kompres pasien pada lipat paha dan
 serangan atau RR dalam rentang aksila
konvulsi (kejang) normal  Tingkatkan sirkulasi udara
 kulit kemerahan  Tidak ada  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 pertambahan RR perubahan warna kulit  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 takikardi dan tidak ada pusing,  Catat adanya fluktuasi tekanan
 Kulit teraba merasa nyaman darah
panas/ hangat  Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 5

 Created By Untung Edi P.
Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
memasukkan atau mencerna c. Weight Control tinggi serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan  Monitor adanya penurunan BB dan gula
biologis, psikologis atau keperawatan darah
ekonomi. selama….nutrisi kurang  Monitor lingkungan selama makan
DS: teratasi dengan indikator:
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Nyeri abdomen  Albumin serum selama jam makan
- Muntah  Pre albumin serum  Monitor turgor kulit
- Kejang perut  Hematokrit
- Rasa penuh tiba-tiba  Monitor mual dan muntah
 Hemoglobin  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
setelah makan  Total iron binding
DO: jaringan konjungtiva
capacity  Monitor intake nuntrisi
- Diare
 Jumlah limfosit  Informasikan pada klien dan keluarga
- Rontok rambut yang
berlebih tentang manfaat nutrisi
- Kurang nafsu makan  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
- Bising usus berlebih selama makan
- Konjungtiva pucat  Kelola pemberan anti emetik:.....
- Denyut nadi lemah  Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan  Hydration output yang akurat
secara aktif  Nutritional Status : Food  Monitor status hidrasi ( kelembaban
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
keperawatan selama….. diperlukan
DS : defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
 Monitor hasil lab yang sesuai
- Haus dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO: hasil:
osmolalitas urin, albumin, total
- Penurunan turgor  Mempertahankan urine
protein )
kulit/lidah output sesuai dengan
- Membran mukosa/kulit usia dan BB, BJ urine  Monitor vital sign setiap 15menit – 1
normal, jam
kering
- Peningkatan denyut nadi,  Tekanan darah, nadi,  Kolaborasi pemberian cairan IV
penurunan tekanan darah, suhu tubuh dalam batas  Monitor status nutrisi
penurunan normal  Berikan cairan oral
volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda
- Pengisian vena menurun dehidrasi, Elastisitas  Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
- Perubahan status mental turgor kulit baik,
- Konsentrasi urine membran mukosa  Dorong keluarga untuk membantu
meningkat lembab, tidak ada rasa pasien makan
- Temperatur tubuh haus yang berlebihan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
meningkat  Orientasi terhadap berlebih muncul meburuk
- Kehilangan berat badan waktu dan tempat baik  Atur kemungkinan tranfusi
secara tiba-tiba  Jumlah dan irama

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 6


- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Untung Edi P.
pernapasan dalam  Persiapan untuk tranfusi
batas normal
 Pasang kateter jika perlu
 Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal  Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
 pH urin dalam batas
normal
 Intake oral dan
intravena adekuat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Electrolit  Pertahankan catatan intake dan
and acid base output yang akurat 
balance
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Fluid
balance  Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
 Hydration
osmolalitas urin )
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….  Monitor vital sign
Kelebihan volume cairan  Monitor indikasi retensi / kelebihan
teratasi dengan kriteria: cairan (cracles, CVP , edema, distensi
 Terbebas vena leher, asites) 
dari edema, efusi,
 Kaji lokasi dan luas edema
anaskara
 Monitor masukan makanan / cairan
 Bunyi nafas
bersih, tidak ada  Monitor status nutrisi
dyspneu/ortopneu  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Kolaborasi pemberian obat:
 Terbebas
dari distensi vena ....................................
jugularis,  Monitor berat badan
 Memelihara  Monitor elektrolit
tekanan vena sentral,  Monitor tanda dan gejala dari
tekanan kapiler paru, odema
output jantung dan
vital sign DBN
 Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Page 7

Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring
atau imobilisasi
 Kelemahan
menyeluruh
 Ketidakseimb
angan antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
 Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan 
saat beraktivitas.
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Untung Edi P.
NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection
 Batasi pengunjung bila perlu
control
 Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan 
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama……  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
pasien tidak mengalami alat pelindung 
infeksi dengan kriteria  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
hasil: dengan petunjuk umum 
 Klien bebas dari tanda
 Gunakan kateter intermiten untuk
dan gejala infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
 Menunjukkan
 Tingkatkan intake nutrisi
kemampuan untuk
mencegah timbulnya  Berikan terapi
infeksi antibiotik:.................................
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
 Jumlah leukosit dalam
dan lokal
batas normal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Menunjukkan perilaku
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
hidup sehat
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Status imun,
gastrointestinal,  Monitor adanya luka
genitourinaria dalam  Dorong masukan cairan
batas normal  Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Self Care :  Observasi adanya pembatasan
ADLs klien dalam melakukan aktivitas
 Toleransi  Kaji adanya faktor yang
aktivitas menyebabkan kelelahan
 Konservasi  Monitor nutrisi dan sumber
eneergi energi yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan  Monitor pasien akan adanya
keperawatan selama …. kelelahan fisik dan emosi secara
Pasien bertoleransi terhadap berlebihan
aktivitas dengan Kriteria  Monitor respon kardivaskuler
Hasil : terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
 Berpartisipa sesak nafas, diaporesis, pucat,
si dalam aktivitas fisik perubahan hemodinamik)
tanpa disertai  Monitor pola tidur dan lamanya
peningkatan tekanan tidur/istirahat pasien
darah, nadi dan RR  Kolaborasikan dengan Tenaga
 Mampu Rehabilitasi Medik dalam
melakukan aktivitas merencanakan progran terapi yang
sehari hari (ADLs) secara tepat.
Page 8

DO :
 Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Untung Edi P.
mandiri  Bantu klien untuk
 Keseimbang mengidentifikasi aktivitas yang mampu
an aktivitas dan istirahat dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Mucous Membranes pakaian yang longgar
Wound Healing : primer dan  Hindari kerutan pada tempat tidur
sekunder  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Setelah dilakukan tindakan dan kering
keperawatan selama…..  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
kerusakan integritas kulit setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
kriteria hasil:
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
 Integritas derah yang tertekan
kulit yang baik bisa
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dipertahankan
 Monitor status nutrisi pasien
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,  Memandikan pasien dengan sabun dan air
pigmentasi) hangat
 Tidak ada  Kaji lingkungan dan peralatan yang
luka/lesi pada kulit menyebabkan tekanan
 Perfusi  Observasi luka : lokasi, dimensi,
jaringan baik kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
 Menunjukka
tanda infeksi lokal, formasi traktus
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
dan mencegah perawatan luka
terjadinya sedera  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
berulang vitamin
 Mampu  Cegah kontaminasi feses dan urin
melindungi kulit dan  Lakukan tehnik perawatan luka dengan
mempertahankan steril
kelembaban kulit dan  Berikan posisi yang mengurangi tekanan
perawatan alami pada luka
 Menunjukka n
terjadinya proses
Page 9
 Created By Untung Edi P.
tubuh penyembuhan luka
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, perubahan Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang
status kesehatan, ancaman selama ....................... klien menenangkan
kematian, perubahan konsep kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan
diri, kurang pengetahuan dan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
hospitalisasi  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa
mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
DO/DS: mengungkapkan gejala  Temani pasien untuk memberikan
- Insomnia cemas keamanan dan mengurangi takut
- Kontak mata kurang  Mengidentifikasi,  Berikan informasi faktual mengenai
- Kurang istirahat mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
- Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk
- Iritabilitas untuk mengontol mendampingi klien
- Takut cemas  Instruksikan pada pasien untuk
- Nyeri perut  Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi
- Penurunan TD dan denyut normal  Dengarkan dengan penuh perhatian
nadi
 Postur tubuh, ekspresi  Identifikasi tingkat kecemasan
- Diare, mual, kelelahan
wajah, bahasa tubuh  Bantu pasien mengenal situasi yang
- Gangguan tidur
dan tingkat aktivitas menimbulkan kecemasan
- Gemetar
menunjukkan  Dorong pasien untuk
- Anoreksia, mulut kering
berkurangnya mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Peningkatan TD, denyut kecemasan
nadi, RR persepsi
- Kesulitan bernafas  Kelola pemberian obat anti
- Bingung cemas:........
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Takut berhubungan dengan NOC :Anxiety control NIC:

efek terhadap gaya hidup, Fear control Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
mandiri, komplikasi DM, ditandai tindakan keperawatan penyakit
dengan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
DS : Peningkatan teratasi dengan kriteria pasien dan keluarga
ketegangan,panik, penurunan hasil : Sediakan reninforcement positif ketika
kepercayaan diri, cemas - Memiliki informasi pasien melakukan perilaku untuk
DO : untuk mengurangi mengurangi takut
Penurunan produktivitas, takut Sediakan perawatan yang
kemampuan belajar, - Menggunakan berkesinambungan
kemampuan menyelesaikan tehnik relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
masalah, mengidentifikasi obyek - Mempertahankan menyebabkan misinterprestasi
ketakutan, peningkatan hubungan sosial dan Dorong mengungkapkan secara verbal
kewaspadaan, anoreksia, mulut fungsi peran perasaan, persepsi dan rasa takutnya
kering, diare, mual, pucat, - Mengontrol Perkenalkan dengan orang yang mengalami

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 10


muntah, perubahan tanda-tanda
vital
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Untung Edi P.
respon takut penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
relaksasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
 Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala
 Vital Sign Status penurunan cardiac putput
 Tissue perfusion: perifer  Monitor status pernafasan yang
Setelah dilakukan asuhan menandakan gagal jantung
selama………penurunan  Monitor balance cairan
kardiak output klien  Monitor respon pasien terhadap efek
teratasi dengan kriteria pengobatan antiaritmia
hasil:  Atur periode latihan dan istirahat untuk
 Tanda Vital dalam menghindari kelelahan
rentang normal
 Monitor toleransi aktivitas pasien
(Tekanan darah, Nadi,  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
respirasi)
tekipneu dan ortopneu
 Dapat mentoleransi  Anjurkan untuk menurunkan stress
aktivitas, tidak ada
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kelelahan
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
 Tidak ada edema paru, atau berdiri
perifer, dan tidak ada
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
asites
bandingkan
 Tidak ada penurunan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
kesadaran
dan setelah aktivitas
 AGD dalam batas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
normal
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Tidak ada distensi vena
 Monitor pola pernapasan abnormal
leher
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
 Warna kulit normal
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
Page 11
 Created By Untung Edi P.
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak  Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas Effectiveness intensitas dan faktor-faktor presipitasi)
Hb oksigen, penurunan  Circulation status  Observasi perubahan ECG
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Tissue Prefusion :  Auskultasi suara jantung dan paru
Hipoventilasi, gangguan cardiac, periferal  Monitor irama dan jumlah denyut
transport O2, gangguan aliran  Vital Sign Statusl jantung
arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan  Monitor angka PT, PTT dan AT
selama………  Monitor elektrolit (potassium dan
DS: ketidakefektifan perfusi magnesium)
- Nyeri dada jaringan kardiopulmonal  Monitor status cairan
- Sesak nafas teratasi dengan kriteria
DO  Evaluasi oedem perifer dan denyut
hasil: nadi
- AGD abnormal  Tekana
- Aritmia  Monitor peningkatan kelelahan dan
n systole dan diastole kecemasan
- Bronko spasme dalam rentang yang
- Kapilare refill > 3 dtk  Instruksikan pada pasien untuk
diharapkan tidak mengejan selama BAB
- Retraksi dada
 CVP  Jelaskan pembatasan intake kafein,
- Penggunaan otot-otot dalam batas normal
tambahan sodium, kolesterol dan lemak
 Nadi  Kelola pemberian obat-obat:
perifer kuat dan analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,
simetris vasodilator dan diuretik.
 Tidak  Tingkatkan istirahat (batasi
ada oedem perifer dan pengunjung, kontrol stimulasi
asites lingkungan)
 Denyut
jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas
normal
 Bunyi
jantung abnormal
tidak ada
 Nyeri
dada tidak ada
 Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
 Tidak
ada
ortostatikhipertensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 12


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Untung Edi P.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Circulation status  Monitor TTV
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
 Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan
Setelah dilakukan asuhan kabur, nyeri kepala
selama………  Monitor level kebingungan dan
ketidakefektifan perfusi orientasi
jaringan cerebral teratasi  Monitor tonus otot pergerakan
dengan kriteria hasil:  Monitor tekanan intrkranial dan
 Tekana respon nerologis
n systole dan diastole  Catat perubahan pasien dalam
dalam rentang yang merespon stimulus
diharapkan
 Monitor status cairan
 Tidak  Pertahankan parameter
ada
hemodinamik
ortostatikhipertensi
 Komuni
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order medis
kasi jelas
 Menunj
ukkan konsentrasi dan
orientasi
 Pupil
seimbang dan reaktif
 Bebas
dari aktivitas kejang
 Tidak
mengalami nyeri
kepala
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Bowl Elimination  Monitor TTV
 Circulation status  Monitor elektrolit
 Electrolite and Acid  Monitor irama jantung
Base Balance  Catat intake dan output secara
 Fluid Balance akurat
 Hidration  Kaji tanda-tanda gangguan
 Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
:abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis,
jaundice)
Setelah dilakukan asuhan
selama………  Kelola pemberian suplemen
ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
teratasi dengan kriteria kalori dan jumlah zat gizi yang
hasil: dibutuhkan
 Jumlah,  Pasang NGT jika perlu
warna, konsistensi dan  Monitor output gaster
bau feses dalam batas
normal
 Tidak
ada nyeri perut
 Bising
usus normal
 Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Page 13
 Created By Untung Edi P.
 Distensi
vena leher tidak ada
 Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
 Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
 Intake
output seimbang
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dalam batas
normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan  Circulation status
afinitas Hb oksigen,  Electrolite and Acid
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Fluid Balance
gangguan transport O2,  Hidration
gangguan aliran arteri dan  Tissue Prefusion : renal
vena
 Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
DO
selama………
- Penigkatan rasio ureum
ketidakefektifan perfusi
kreatinin
jaringan renal teratasi
- Hematuria
dengan kriteria hasil:
- Oliguria/ anuria Pasien Hemodialisis:
 Tekana
- Warna kulit pucat
n systole dan diastole
- Pulsasi arterial tidak teraba
dalam batas normal
 Tidak
ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan
kekuatan otot
 Na, K,
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam
batas normal
 Tidak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada distensi vena
leher
 Tidak
ada bunyi paru
tambahan
 Intake
output seimbang
 Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding
nadi)
 Monitor HMT, Ureum, albumin, total
protein, serum osmolalitas dan urin
 Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
 Pertahankan intake dan output
secara akurat
 Monitor TTV
 Observasi terhadap dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang
 Observasi reaksi tranfusi
 Monitor TD
 Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
 Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
 Kaji status mental
 Monitor CT
 Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
RR dan BB
 Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
 Monitor adanya respiratory distress
 Monitor banyaknya dan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 14


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dbn
 Warna
dan bau urin dalam
batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria
hasil:
 Klien terbebas dari bau
badan
 Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Rencana keperawatan
Created By Untung Edi P.
penampakan cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Intervensi
 Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
 Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Page 15

Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas NOC :
kulit - Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Faktor-faktor risiko: - Status Nutrisi
Eksternal : - Tissue Perfusion:perifer
- Hipertermia atau - Dialiysis Access Integrity
hipotermia
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan
- Kelembaban udara keperawatan selama….
- Faktor mekanik Gangguan integritas kulit
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan kriteria
dapat menimbulkan luka, hasil:
tekanan, restraint)  Integritas kulit yang
- Immobilitas fisik
baik bisa dipertahankan
- Radiasi
 Melaporkan adanya
- Usia yang ekstrim
gangguan sensasi atau
- Kelembaban kulit nyeri pada daerah kulit
- Obat-obatan yang mengalami
- Ekskresi dan sekresi gangguan
Internal :  Menunjukkan
- Perubahan status pemahaman dalam
metabolik proses perbaikan kulit
- Tulang menonjol dan mencegah
- Defisit imunologi terjadinya sedera
- Berhubungan dengan berulang
dengan perkembangan  Mampu melindungi kulit
- Perubahan sensasi dan mempertahankan
- Perubahan status kelembaban kulit dan
nutrisi (obesitas, perawatan alami
kekurusan)  Status nutrisi adekuat
- Perubahan pigmentasi
 Sensasi dan warna kulit
- Perubahan sirkulasi
normal
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
lebih dari kebutuhan  Nutritiona
tubuh l Status : food and
Berhubungan dengan : Fluid Intake
Intake yang berlebihan  Nutritiona
terhadap kebutuhan l Status : nutrient
metabolisme tubuh Intake
 Weight
DS : control
- Laporan adanya sedikit Setelah dilakukan tindakan
aktivitas atau tidak ada keperawatan selama ….
aktivitas Ketidak seimbangan nutrisi
DO: lebih teratasi dengan
- Lipatan kulit tricep > 25 kriteria hasil:
mm untuk wanita dan >  Mengerti
15 mm untuk pria factor yang
- BB 20 % di atas ideal meningkatkan berat
untuk tinggi dan badan
kerangka tubuh ideal  Mengiden
- Makan dengan respon tfifikasi tingkah laku
eksternal (misalnya : dibawah kontrol klien
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Untung Edi P.
Intervensi
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
 Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
 Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
 Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
 Monitor serum albumin dan transferin
Intervensi
NIC :
Weight Management
 Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
 Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi
BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
Page 16
 Created By Untung Edi P.
situasi sosial, sepanjang  Memodifi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
hari) kasi diet dalam menentukan jumlah kalori dan nutrisi
- Dilaporkan atau waktu yang lama yang dibutuhkan pasien.
diobservasi adanya untuk mengontrol  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
disfungsi pola makan berat badan intake Fe
(misal : memasangkan  Penuruna  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
makanan dengan n berat badan 1-2 protein dan vitamin C
aktivitas yang lain) pounds/mgg  Berikan substansi gula
- Konsentrasi intake  Menggun  Yakinkan diet yang dimakan
makanan pada menjelang akan energy untuk mengandung tinggi serat untuk
malam aktivitas sehari hari mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan Setelah dilakukan tinfakan dan faktor presipitasi
keperawatan selama ….  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal nyeri, dengan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
DO:  Mampu mengontrol nyeri dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri (tahu penyebab nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat
- Tingkah laku berhati-hati mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
- Gangguan tidur (mata sayu, tehnik nonfarmakologi pencahayaan dan kebisingan
tampak capek, sulit atau untuk mengurangi nyeri,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, mencari bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menyeringai)  Melaporkan bahwa nyeri menentukan intervensi
- Terfokus pada diri sendiri berkurang dengan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Fokus menyempit menggunakan napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
(penurunan persepsi waktu, manajemen nyeri hangat/ dingin
kerusakan proses berpikir,
 Mampu mengenali nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
penurunan interaksi dengan
(skala, intensitas, ……...
orang dan lingkungan)
frekuensi dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi,
 Menyatakan rasa nyaman  Berikan informasi tentang nyeri seperti
contoh : jalan-jalan,
setelah nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas  Tanda vital dalam rentang berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
berulang-ulang) normal dari prosedur
- Respon autonom (seperti  Tidak mengalami  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
diaphoresis, perubahan gangguan tidur pemberian analgesik pertama kali

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 17

 Created By Untung Edi P.
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
 Comfort level Pain Manajemen
 Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
 Pain level manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
keperawatan selama …. adekuat
nyeri kronis pasien - Kelola anti analgetik ...........
berkurang dengan kriteria - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
hasil: - Lakukan tehnik nonfarmakologis
 Tidak ada gangguan (relaksasi, masase punggung)
tidur
 Tidak ada gangguan
konsentrasi
 Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
 Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Active  Monitoring vital sign
- Keterlembatan  Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan  Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Pengobatan  Transfer  Konsultasikan dengan terapi fisik
- Kurang support lingkungan performance tentang rencana ambulasi sesuai
- Keterbatasan ketahan Setelah dilakukan tindakan dengan kebutuhan
kardiovaskuler keperawatan  Bantu klien untuk menggunakan
- Kehilangan integritas selama….gangguan tongkat saat berjalan dan cegah
struktur tulang mobilitas fisik teratasi terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak dengan kriteria hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga
- Kurang pengetahuan  Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik ambulasi
tentang kegunaan aktivitas fisik  Kaji kemampuan pasien dalam
pergerakan fisik mobilisasi
 Mengerti tujuan dari
- Indeks massa tubuh diatas peningkatan mobilitas  Latih pasien dalam pemenuhan
75 tahun percentil sesuai

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 18

 Created By Untung Edi P.
dengan usia  Memverbalisasikan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
- Kerusakan persepsi sensori perasaan dalam kemampuan
- Tidak nyaman, nyeri meningkatkan  Dampingi dan Bantu pasien saat
- Kerusakan muskuloskeletal kekuatan dan mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
dan neuromuskuler kemampuan berpindah ADLs ps.
- Intoleransi  Memperagakan  Berikan alat Bantu jika klien
aktivitas/penurunan penggunaan alat Bantu memerlukan.
kekuatan dan stamina untuk mobilisasi  Ajarkan pasien bagaimana merubah
- Depresi mood atau cemas (walker) posisi dan berikan bantuan jika
- Kerusakan kognitif diperlukan
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
 Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety
 Safety Behavior : Fall
Prevention
 Safety Behavior : Fall
occurance
 Safety Behavior :
Physical Injury
 Tissue Integrity: Skin
and Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….klien tidak
mengalami trauma dengan
kriteria hasil:
- pasien terbebas dari
trauma fisik
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 19

 Created By Untung Edi P.
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management

Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk
Eksternal Safety Behavior pasien
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
struktur dan arahan keperawatan selama…. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
masyarakat, bangunan dan Klien tidak mengalami kognitif pasien dan riwayat penyakit
atau perlengkapan; mode injury dengan kriterian terdahulu pasien
transpor atau cara hasil:  Menghindarkan lingkungan yang
perpindahan; Manusia atau  Klien terbebas dari berbahaya (misalnya memindahkan
penyedia pelayanan) cedera perabotan)
- Biologikal ( contoh : tingkat  Klien mampu  Memasang side rail tempat tidur
imunisasi dalam menjelaskan cara/metode  Menyediakan tempat tidur yang nyaman
masyarakat, untukmencegah dan bersih
mikroorganisme) injury/cedera  Menempatkan saklar lampu ditempat
- Kimia (obat-obatan:agen  Klien mampu yang mudah dijangkau pasien.
farmasi, alkohol, kafein, menjelaskan factor risiko
nikotin, bahan pengawet,  Membatasi pengunjung
dari lingkungan/perilaku  Memberikan penerangan yang cukup
kosmetik; nutrien: vitamin, personal
jenis makanan; racun;  Menganjurkan keluarga untuk menemani
 Mampumemodifikasi pasien.
polutan) gaya hidup
Internal  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
untukmencegah injury
- Psikolgik (orientasi afektif)  Memindahkan barang-barang yang dapat
 Menggunakan fasilitas
- Mal nutrisi membahayakan
kesehatan yang ada
- Bentuk darah abnormal,  Berikan penjelasan pada pasien dan
 Mampu mengenali
contoh : keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status
leukositosis/leukopenia perubahan status kesehatan dan
kesehatan
- Perubahan faktor penyebab penyakit.
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 20

 Created By Untung Edi P.
berhubungan dengan
mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
 Comfort level Fluid Management
 Hidrasil
 Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
mual pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Melaporkan bebas dari
mual
 Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
 Nutrisi adekuat
 Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
- Pencatatan intake output secara
akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
-
- Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: stress dan Bowl Elimination
cemas tinggi  Fluid Balance
- Situasional: efek dari  Hidration
medikasi,  Electrolit and Acid Base
kontaminasi, penyalah Balance
gunaan laksatif, Setelah dilakukan tindakan
penyalah gunaan keperawatan selama ….
alkohol, radiasi, diare pasien teratasi
toksin, makanan per dengan kriteria hasil:
NGT  Tidak ada diare
- Fisiologis: proses
 Feses tidak ada darah
infeksi, inflamasi,
dan mukus
iritasi, malabsorbsi,
 Nyeri perut tidak ada
parasit
 Pola BAB normal
DS:  Elektrolit normal
- Nyeri perut  Asam basa normal
- Urgensi  Hidrasi baik (membran
- Kejang perut mukosa lembab, tidak
DO: panas, vital sign
- Lebih dari 3 x BAB perhari normal, hematokrit dan
- Bising usus hiperaktif urin output dalam batas
normaL
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
yang tepat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 21

 Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Konstipasi berhubungan NOC: NIC :

dengan Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas fisik tidak Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
mencukupi tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak teratur selama …. konstipasi bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: posisi kriteria hasil: tindakan pada pasien
defekasi, privasi  Pola BAB dalam - Konsultasikan dengan dokter tentang
o Psikologis: depresi, stress batas normal peningkatan dan penurunan bising
emosi, gangguan mental  Feses lunak usus
o Farmakologi: antasid,  Cairan dan serat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
antikolinergis, antikonvulsan, adekuat konstipasi yang menetap
antidepresan, kalsium - Jelaskan pada pasien manfaat diet
 Aktivitas adekuat
karbonat,diuretik, besi, (cairan dan serat) terhadap eliminasi
 Hidrasi adekuat
overdosis laksatif, NSAID, - Jelaskan pada klien konsekuensi
opiat, sedatif. menggunakan laxative dalam waktu
o Mekanis: ketidakseimbangan yang lama
elektrolit, hemoroid, gangguan - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
neurologis, obesitas, obstruksi serat dan cairan
pasca bedah, abses rektum, - Dorong peningkatan aktivitas yang
tumor optimal
o Fisiologis: perubahan pola - Sediakan privacy dan keamanan
makan dan jenis makanan, selama BAB
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 22

 Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua,  Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia,  Pain Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas,  Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, Pattern adekuat
kesendirian.  Sleep : Extent ang - Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol Setelah dilakukan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi tindakan keperawatan - Kolaburasi pemberian obat tidur
(depresan, selama …. gangguan
stimulan),kebisingan. pola tidur pasien teratasi
Fisiologis : Demam, mual, posisi, dengan kriteria hasil:
urgensi urin.
 Jumlah jam tidur
DS:
dalam batas normal
- Bangun lebih awal/lebih
 Pola tidur,kualitas
lambat
dalam batas normal
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh  Perasaan fresh
sesudah tidur sesudah
DO : tidur/istirahat
- Penurunan kemempuan  Mampu
fungsi mengidentifikasi hal-
- Penurunan proporsi tidur hal yang
REM meningkatkan tidur
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
 Urinary elimination Urinary Retention Care
 Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat
keperawatan selama …. antikolinergik
retensi urin - Monitor derajat distensi bladder
pasien teratasi dengan - Instruksikan pada pasien dan keluarga
kriteria hasil: untuk mencatat output urine
 Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
secarapenuh - Stimulasi reflek bladder dengan
 Tidak ada residu urine kompres dingin pada abdomen.
>100-200 cc - Kateterisaai jika perlu
 Intake cairan dalam - Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
rentang normal hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme
bladder
 Balance cairan
seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 23


Kerusakan integritas NOC:
jaringan  Tissue integrity : skin
berhubungan dengan: and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi membranes
kimia (ekskresi dan sekresi  Wound healing :
tubuh, medikasi), defisit primary and secondary
cairan, kerusakan mobilitas intention
fisik, keterbatasan Setelah dilakukan tindakan
pengetahuan, faktor mekanik keperawatan selama ….
(tekanan, gesekan),kurangnya kerusakan integritas
nutrisi, radiasi, faktor suhu jaringan
(suhu yang ekstrim) pasien teratasi dengan
DO : kriteria hasil:
- Kerusakan jaringan  Perfusi jaringan normal
(membran mukosa,  Tidak ada tanda-tanda
integumen, subkutan) infeksi
 Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
 Menunjuk
kan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
cidera berulang
 Menunjuk
kan terjadinya proses
penyembuhan luka
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Gangguan body image NOC:
berhubungan dengan:  Body image
Biofisika (penyakit kronis),  Self esteem
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan
kultural/spiritual, penyakit, krisis tindakan keperawatan
situasional, trauma/injury, selama …. gangguan
pengobatan (pembedahan, body image
kemoterapi, radiasi) pasien teratasi dengan
DS: kriteria hasil:
- Depersonalisasi bagian  Body image positif
tubuh  Mampu
- Perasaan negatif tentang mengidentifikasi
tubuh kekuatan personal
- Secara verbal  Mendiskripsikan
menyatakan perubahan secara faktual
gaya hidup perubahan fungsi
DO : tubuh
- Perubahan aktual
 Mempertahankan
struktur dan fungsi tubuh
interaksi sosial
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Untung Edi P.
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Intervensi
NIC :
Body image enhancement
- Kaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
- Jelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit
- Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok kecil
Page 24
 Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil

Manejemen regimen NOC: NIC :

terapeutik tidak efektif  Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan:  Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan treatment regimen penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, tindakan keperawatan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit selama …. manejemen berhubungan dengan regimen
support sosial regimen terapeutik tidak pengobatan tehadap gaya hidup
DS: efektif pasien teratasi - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif dengan kriteria hasil: - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan  Mengembangkan dan - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program mengikuti regimen pasien
pencegahan terapeutik - Sediakan informasi tentang penyakit,
- Pernyataan keluarga dan  Mampu mencegah komplikasi dan pengobatan yang
pasien tidak mendukung perilaku yang direkomendasikan
regimen berisiko - Dukung motivasi pasien untuk
pengobatan/perawatan,  Menyadari dan melanjutkan pengobatan yang
- Pernyataan keluarga dan mencatat tanda- berkesinambungan
pasien tidak mendukung/ tanda perubahan
tidak mengurangi faktor status kesehatan
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada
lingkungan
- Meningkatnya komplain
fisik
- Kelelahan
- Secara verbal
 Activity Tollerance Energy Management
 Energy
Conservation
 Nutritional Status:
Energy
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. kelelahan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Kemampuan aktivitas
adekuat
 Mempertahankan
nutrisi adekuat
 Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
 Menggunakan tehnik
energi konservasi
 Mempertahankan
interaksi sosial
 Mengidentifikasi
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping
obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
untuk mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan intake makanan tinggi
energi
- Dorong pasien dan keluarga

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 25

 Created By Untung Edi P.
menyatakan kurang energi faktor-faktor fisik dan mengekspresikan perasaannya
DO: psikologis yang - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
- Penurunan kemampuan menyebabkan kelelahan
- Ketidakmampuan kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang
mempertahankan rutinitas  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca,
- Ketidakmampuan kemampuan untuk mendengarkan musik)
mendapatkan energi sesudah konsentrasi - Tingkatkan pembatasan bedrest dan
tidur aktivitas
- Kurang energi - Batasi stimulasi lingkungan untuk
- Ketidakmampuan untuk memfasilitasi relaksasi
mempertahankan aktivitas
fisik

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26