ACTUALIZACIÓN

Cáncer colorrectal
R. Molina Villaverde*a,b,c, A.M. Jiménez Gordod, M. López Gómezd y M. Álvarez-Mon Sotoa,b,c
a
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. bUnidad Asociada I+D al
Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Madrid. España. cDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares.
Madrid. España. dServicio de Oncología. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cáncer colorrectal Introducción. El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte en el mundo por un tumor ma-
- Quimioterapia ligno. Hay casos tanto esporádicos como hereditarios. Se ha asociado a distintos factores ambientales,
entre los que destaca una baja ingesta de fibra.
- Colonoscopia
Diagnóstico. Los estudios de cribado con colonoscopia han de hacerse con regularidad, especialmente
- Agentes biológicos
en los pacientes de alto riesgo.
Tratamiento. En la enfermedad localizada, la cirugía es el tratamiento de elección. En los estadios III, el
tratamiento adyuvante con quimioterapia ha demostrado beneficio en la supervivencia. Los pacientes
con estadio IV tienen opciones de curación si las metástasis pueden ser resecadas, con una superviven-
cia a 5 años cercana al 50%. Para el manejo de la enfermedad metastásica (estadio IV) se utilizan combi-
naciones de quimioterapia y fármacos biológicos.

Keywords: Abstract
- Colorectal cancer Colorectal cancer
- Chemotherapy Introduction. Colorectal cancer (CCR) is the world’s second most common cause of death due to a
- Colonoscopy malignant tumour. There are sporadic as well as familial cases. It has been associated with various
environmental factors, including poor fibre intake.
- Targeted agents
Diagnosis. Colonoscopy screening studies should be performed regularly, especially for patients at high
risk. This is the test of choice if CCR is suspected.
Treatment. Surgery is the treatment of choice for localised disease. Adjuvant treatment with chemotherapy
has shown benefits for survival in Stage III. Stage IV patients have options for a cure if the metastases can
be resected, with a near 50% survival rate at 5 years. Combinations of chemotherapy and biological drugs
are used for managing metastatic disease (stage IV).

Introducción Los distintos avances en el diagnóstico precoz, la cirugía

y los tratamientos quimioterápicos y terapias dirigidas han
dado lugar a mejoras significativas en la supervivencia de este
El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más
tumor que ha pasado de un 50% a los cinco años en los años
prevalentes en el mundo. En el momento actual, es el cáncer
70 al 65% actual1.
más frecuente en España cuando se evalúan ambos sexos de
forma conjunta.
Presenta una incidencia de unos 25.600 casos por año,
siendo responsable de aproximadamente 13.000 muertes
Etiopatogenia
anuales.
La incidencia de CCR varía en relación con las distintas
áreas geográficas (más elevada en el noreste de EE. UU., Eu-
*Correspondencia ropa, Nueva Zelanda y Australia). En España, se diagnostican
Correo electrónico: mrvaq@hotmail.com unos 28 casos por 100.000 habitantes/año, y causa unas

Medicine. 2017;12(32):1911-8 1911

 ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)

13.075 muertes anuales. Los emigrantes adquieren el riesgo Síndromes hereditarios para el cáncer colorrectal
del país, lo que implica una gran importancia de los factores El 90% de los CCR son esporádicos. Del 10% de los síndro-
ambientales. mes familiares hereditarios6,7 destacan los siguientes.
El factor pronóstico más importante de CCR es el esta-
dio de este en el momento del diagnóstico y su precocidad Cáncer colorrectal familiar (10-30%). Incluye todos los
debe ser un objetivo clínico esencial en el manejo de esta CCR con diverso grado de agregación familiar.
enfermedad1,2.
Poliposis colónica o adenomatosa familiar (1%). Herencia
autosómica dominante. Se produce por una mutación del gen
Factores de riesgo supresor APC localizado en el cromosoma 5q21. Tiene una
prevalencia de 1/100.000 habitantes. Se caracteriza por múlti-
Como ya se ha mencionado, en el CCR se ha implicado un
ples pólipos (más de 100) junto con lesiones benignas y/o ma-
importante componente ambiental; por lo que, en los últi-
lignas a otros niveles: osteomas, quistes epidérmicos, tumores
mos años, se están realizando distintos estudios epidemioló-
desmoides, adenomas gastroduodenales y cáncer gástrico, en-
gicos para poder determinar cuáles son los factores que están
tre otros. El riesgo de CCR en las personas portadoras de la
implicados en su génesis.
mutación es de 100% a lo largo de la vida, aunque existen
Podemos destacar los siguientes.
variantes atenuadas con menor penetrancia. En la poliposis
adenomatosa familiar existe indicación de realizar una colec-
Edad
tomía profiláctica en los portadores de la mutación.
Es uno de los factores de riesgo más importantes para el de-
sarrollo de CCR esporádico. Su mayor incidencia se sitúa
Cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome
entre los 65 y los 80 años.
de Lynch (3-5%). De herencia autosómica dominante con
alta penetrancia. Se debe a una inestabilidad de fragmentos
Dieta
repetidos de ácido desoxirribonucleico (ADN) que da lugar a
Se ha asociado a una dieta rica en grasas (insaturadas, coles-
mutaciones en genes responsables de su reparación (hMSH2
terol, sales biliares) y pobre en fibra; a la obesidad; a una
hMLH1 hMSH6 hPMS1 hPMS2). Se caracteriza por un de-
disminución de la ingesta de vitaminas A, C y E y a un eleva-
sarrollo prematuro de CCR y una elevada tendencia a presen-
do consumo de alcohol3.
tar lesiones sincrónicas o metacrónicas, y neoplasias de otro
Por el contrario, el consumo de pescado, rico en ácido
origen como el endometrio, el estómago, el páncreas o el
graso omega-3, de fibra, fruta y verduras, calcio y vitamina D
ovario. Se han desarrollado unos criterios diagnósticos (crite-
se ha asociado con un efecto protector. Además, en los últi-
rios de Amsterdan y Bethesda) para intentar homogeneizar a
mos años ha habido distintos estudios que indican un papel
aquellos individuos en los que merece la pena realizar el estu-
preventivo en el CCR del consumo de dosis bajas de ácido
dio genético por un elevado riesgo de padecer el cuadro he-
acetilsalicílico en personas sin factores de riesgo para sangra-
reditario. En los casos portadores de mutación, se recomienda
do. A pesar de ello, no hay todavía una clara indicación de
iniciar el cribado con colonoscopia a los 20-25 años, con una
quimioprofilaxis4.
frecuencia entre anual y trianual.
Pólipos intestinales
El riesgo depende del tamaño y del tipo de pólipo (tamaño
mayor de 2 cm, múltiples). Los de mayor potencial maligno
Anatomía patológica
son el adenoma velloso y el velloso-tubular (fig. 1).
En torno a un 95% de los CCR son adenocarcinomas. Los
subgrupos característicos incluyen tumores mucinosos o co-
Enfermedad intestinal inflamatoria
loides y tumores de células en anillo de sello. Alrededor de
un 10% serán de tipo mucinoso, lo que es un factor de mal
Colitis ulcerosa. El riesgo aumenta con el tiempo de evolu-
pronóstico.
ción y gravedad (a partir de 10 años es del 10-20%).
Los adenocarcinomas se clasifican como bien, moderada-
mente o mal diferenciados y cada categoría tiene una impli-
Enfermedad de Crohn. En pacientes con inicio precoz
cación pronóstica diferente (tabla 1).
(menores de 21 años) el riesgo se multiplica por 205.
La mayoría de los adenocarcinomas se originan sobre
pólipos adenomatosos. Desde el punto de vista anatomopa-
tológico, la progresión desde una proliferación adenomatosa

TABLA 1
Grados de diferenciación anatomopatológica del cáncer colorrectal

Grado 1. Bien diferenciado (> 95% del tumor constituido por glándulas)
Grado 2. Moderadamente diferenciado (50-95% de glándulas)
Grado 3. Pobremente diferenciado (5-49% de glándulas)

Fig. 1. Imagen de lesiones polipoideas en colonoscopia. Grado 4. Indiferenciado (< 5% del tumor constituido por glándulas)

1912 Medicine. 2017;12(32):1911-8


temprana hasta un pólipo adenomatoso, una displasia de alto
grado y, en último término, un carcinoma invasivo, se produ-
ce como un espectro continuo. Esta progresión coincide con
la acumulación de alteraciones genéticas dentro de la neopla-
sia, como describieron originalmente Fearon y Vogelstein8.
Estas alteraciones incluyen mutaciones de los genes supreso-
res tumorales, como p53 y APC, así como la sobreexpresión
de oncogenes como c-myc y k-ras.
El porcentaje restante de CCR corresponde a linfomas,
sarcomas y tumores misceláneos.
Historia natural y manifestaciones
clínicas
Como ya se ha mencionado, entre el 50 y el 90% de los CCR
se originan a partir de adenomas o pólipos displásicos. El
riesgo de transformación neoplásica depende del tamaño del
adenoma, el tipo histológico y el grado de displasia.
La transformación tumoral se inicia en las criptas de la
mucosa colónica y progresivamente las células neoplásicas
atraviesan la membrana basal, muscular propia y serosa. El
CCR tiene poca tendencia al crecimiento longitudinal y
tiende a invadir el mesocolon y la serosa peritoneal, pudien-
do llegar a órganos adyacentes. El cáncer de recto (CR) se
puede extender al resto de las estructuras pélvicas hasta la
pared pélvica o sacro.
No suele haber afectación metastásica si no hay previa-
mente afectación local o linfática.
Por vía hemática, la diseminación es distinta para el cáncer
de colon (CC) que para el de recto. En el primero, se realiza
principalmente a través del sistema portal, por lo que predo-
minan las metástasis hepáticas. En el caso del carcinoma de
recto, se realiza a través de la vena cava inferior, por lo que
puede haber afectación pulmonar sin afectación hepática.
De forma global, el hígado es la localización metastásica
más frecuente, seguido del pulmón, peritoneo, sistema ner-
vioso central y huesos.
Los signos y síntomas del CCR varían según la localiza-
ción de la lesión primaria y presencia o ausencia de metásta-
sis9.
Manifestaciones locales
Los síntomas van a depender, en gran medida, de la localiza-
ción del tumor.
Lesiones colónicas izquierdas
Dolor abdominal, cambios en el ritmo intestinal, hemato-
quecia y obstrucción intestinal.
Lesiones colónicas derechas
Masa abdominal (25%) y signos de anemia crónica.
Lesiones rectales
Rectorragia (50%), disminución del calibre de las heces,
cambios en el ritmo intestinal, tenesmo rectal y defecación
imperiosa.
CÁNCER COLORRECTAL
Manifestaciones sistémicas
Como fiebre, pérdida de peso y astenia. Otros derivan de la
localización metastásica del tumor: carcinomatosis perito-
neal (estreñimiento, dolor abdominal, obstrucción); hígado
(ictericia, hepatomegalia dolorosa, coagulopatía); pulmón
(disnea, tos seca, hemoptisis), etc.
Síndromes paraneoplásicos
Son infrecuentes y pueden presentarse en forma de miositis
o dermatomiositis, acantosis nigricans o hipertricosis lanugi-
nosa.
Estrategias diagnósticas
Para el diagnóstico del CCR es necesaria la realización de
una historia clínica completa para recoger los posibles facto-
res de riesgo, junto con una exploración física que incluya el
tacto rectal. También se debe complementar con una deter-
minación analítica que incluya estudio de anemias, paráme-
tros nutricionales y función hepática. El marcador tumoral
CEA (antígeno carcinoembrionario) no sirve para el diag-
nóstico, pero es muy útil en la monitorización del tratamien-
to oncológico.
La prueba diagnóstica definitiva es la fibrocolonoscopia
(fig. 2). Permite la obtención de una muestra para el estudio
anatomopatológico de certeza y para realizar los estudios
moleculares que determinan mutaciones del gen RAS y del
BRAF. Las primeras son un factor predictivo negativo para el
uso de terapias anti-EGFR (antirreceptor de crecimiento
epidérmico) en el CCR metastásico. El papel de la mutación
BRAF es pronóstico (negativo) y en los últimos estudios pa-
rece que se confirma como predictivo negativo también para
la utilización de los fármacos anti-EGFR como la mutación
RAS.
Para la estadificación patológica se recomienda la utiliza-
ción del sistema TNM (AJCC-UICC) que está basado en el
tamaño del tumor (T), la afectación ganglionar (N) y la dise-
minación a distancia (M) (tabla 2)10.
En el caso de neoplasias rectales, la ecografía endorrectal
permite determinar la T (afectación transmural) y la N (ade-
nopatías perirrectales de tamaño patológico) de la lesión y el
número de cuadrantes afectados.
Fig. 2. Imagen de colonoscopia en la que se observa una gran masa polilobulada
en colon ascendente que ocupa prácticamente toda la circunferencia y que es
compatible con neoplasia de colon.
Medicine. 2017;12(32):1911-8 1913
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)

TABLA 2
Estadificación TNM de tumores colorrectales

Tx T no puede ser valorado

Tis Carcinoma in situ
T1 Invade submucosa
T2 Invade muscularis propia
T3 Invade subserosa, tejido pericólico/perirrectal sin peritoneo
T4a Invade peritoneo visceral
T4b Invade estructuras adyacentes
Nx Los ganglios linfáticos regionales no se pueden valorar
N0 No hay evidencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1a Metástasis en un ganglio linfático regional
N1b Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos regionales
N1c Depósito tumoral en subserosa, mesenterio o tejido pericólico o
perirrectal no ganglionar
N2a Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales
N2b Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales
Mx Las metástasis a distancia no se pueden valorar
M0 No existen metástasis a distancia
M1a Metástasis a distancia en un órgano/sitio
M1b Metástasis en más de un órgano/sitio o peritoneo

Agrupación por estadios

Estadio 1 T1, T2 N0 M0
Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T4a N0 M0
Estadio IIC T4b N0 M0
Estadio IIIA T1-T2 N1/N1c M0
T1 N2a M0
Estadio IIIB T3-T4a Ni/N1c M0
T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0
Estadio IIIC T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0 Fig. 3. Imágenes de tomografía axial computadorizada en las que se observan
T4b N1-N2 M0 lesiones metastásicas hepáticas de un carcinoma colorrectal.
Estadio IVA Cualquier T Cualquier N M1a
Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1
Adaptada de www.cancerstaging.org10. Tratamiento del cáncer de colon en estadios
localizados
Para la determinación de la M se suele realizar una tomo-
grafía computadorizada (TC) toracoabdominal11 (fig. 3). Tratamiento endoscópico
La resonancia magnética (RM) está indicada en los casos En el caso de hallar un pólipo maligno se recomienda el mar-
de lesiones estenosantes de tercio medio-bajo que no se ha- caje con tinta de la pared del colon donde asienta el mismo,
yan podido estudiar mediante ecografía endorrectal, y en los para facilitar su localización posterior en la cirugía. Como
casos en los que no se pueda estudiar correctamente la infil- medida habitual se realiza un tatuaje de todo pólipo resecado
tración local de órganos vecinos. mayor de 1,5 cm. Si se tratara de un pólipo maligno de me-
El enema opaco se suele utilizar para la visualización de nor tamaño que no se haya tatuado previamente, se realizará
todo el marco cólico previo a la cirugía. tatuaje tras el resultado histológico tan pronto como sea po-
Por último, cada vez está más extendido el uso de tomo- sible.
grafía por emisión de positrones (PET) en combinación con La resección endoscópica de un pólipo maligno puede
TC para la detección de metástasis que no se han visualizado ser curativa en algunos casos, pero en otros será necesario el
mediante otras técnicas convencionales, sobre todo antes de tratamiento quirúrgico debido a su posible diseminación a
la realización de metasectomías. distancia. Para establecer la necesidad de tratamiento quirúr-
gico tras la extirpación de un pólipo es imprescindible valo-
rar varios aspectos como la morfología del pólipo, el grado
Tipos de tratamiento histólógico y si la resección ha sido completa.

Como en todos los tumores malignos, el tratamiento del Cirugía

CCR hoy en día se basa en una combinación de terapéuticas El tratamiento inicial de los estadios localizados (I, II y III)
multidisciplinares. Por eso, es importante que todo caso de del CC debe ser siempre quirúrgico, alcanzándose buenas
paciente diagnosticado de un CCR sea comentado en el co- cifras de curación de la enfermedad si se emplea la técnica
mité de tumores digestivos (fig. 4). adecuada.

1914 Medicine. 2017;12(32):1911-8

 CÁNCER COLORRECTAL

Diagnóstico de cáncer
de colon/recto

Recto Colon Recto/colon metastásico

Colon localizado-
Recto localizado Recto localmente localmente Enfermedad Enfermedad
avanzado avanzado metastásica NO metastásica
únicamente hepática únicamente hepática

Cirugía +/– Neoadyuvancia Cirugía +/–

adyuvancia (QtRt) con QtRt→cirugía adyuvancia según Resección del ¿Resecable?
según AP (est III) AP (est III y II alto primario según
riego) clínica
(individualizar)
Quimioterapia
paliativa No Sí

Según cantidad de enfermedad hepática:

+

"##!

.!→QT adyuvante
Qt neoadyuvante→Cirugía (primario + hígado)

Fig. 4. Esquema general del manejo terapéutico del carcinoma colorrectal. QT: quimioterapia; RT: radioterapia.

Debe realizarse una resección adecuada a la localización
del tumor y lo suficientemente amplia en sus márgenes
proximal y distal (tabla 3). La ligadura vascular debe hacerse
en su origen, y hay que cuidar el manejo del peritoneo visce-
ral para conseguir la escisión completa del mesocolon, lo que
conlleva una adecuada linfadenectomía. Debe señalarse en el
protocolo operatorio el tipo de resección realizada (si es
completa o no).
La presencia de pólipos sincrónicos no extirpables en-
doscópicamente, la localización del tumor en determinadas
zonas del colon, así como la edad y la posibilidad de afecta-
ción familiar o hereditaria puede conllevar a la realización de
resecciones más extensas.
El abordaje laparoscópico del CC puede realizarse si-
guiendo los mismos criterios oncológicos que en cirugía
abierta en grupos con personal adecuadamente entrenado en
cirugía laparoscópica avanzada. No obstante, los tumores de
gran tamaño, aquellos con sospecha de invasión de órganos
vecinos o antecedentes de radioterapia (RT) abdominal son
factores que dificultan dicha técnica12.
Los tumores de colon pueden afectar estructuras vecinas
en el momento de su diagnóstico. En estas situaciones se
TABLA 3
Técnica quirúrgica según la localización tumoral
debe realizar, siempre que sea posible, una resección en blo-
que con los órganos afectados. Este abordaje disminuye la
recidiva local y aumenta la supervivencia. Se debe valorar de
forma previa a la cirugía la viabilidad de la misma en las cir-
cunstancias del paciente de forma individualizada. Además,
hay que considerar la posibilidad de tratamiento neoadyu-
vante si se considera difícil alcanzar una resección completa
o R0.
Los tumores complicados (perforación, obstrucción) se
han considerado con peor pronóstico. Estudios recientes de-
muestran que una adecuada cirugía oncológica puede obte-
ner resultados similares a la cirugía electiva en los mismos
estadios.
En la cirugía urgente se deben realizar resecciones con
los mismos criterios oncológicos que en la cirugía electiva.
En las lesiones del lado izquierdo puede ser necesaria la
práctica de una doble colostomía u operación de Hartmann.
En pacientes obstruidos puede valorarse la colocación de un
stent preoperatorio para aliviar la oclusión si la localización y
características del tumor lo hacen posible (fundamentalmen-
te si no existe obstrucción completa) y siempre que exista
una confirmación histológica del cáncer.
También se puede valorar la realización de una técnica
desobstructiva quirúrgica y realizar una resección en una se-
gunda cirugía (cirugía en dos tiempos).

Tumor en colon derecho Hemicolectomía derecha Quimioterapia

Tumor en ángulo hepático Hemicolectomía derecha hasta tercio proximal del colon Es recomendable que los pacientes con CC estadio III reci-
transverso
ban quimioterapia (QT) adyuvante en un periodo de 4-8
Tumor en colon transverso Colectomía transversa
semanas tras la cirugía y durante 6 meses.
Tumor en ángulo esplénico Colectomía desde la mitad del colon transverso hasta
por debajo de vasos cólicos izquierdos Los pacientes sin fragilidad ni contraindicación a la QT
Tumor en colon izquierdo Hemicolectomía izquierda desde el tercio distal del colon recibirán esquemas basados en la combinación de oxaliplati-
transverso hasta sigma
no con 5 fluorouracilo (FU) en infusión continua y leucovo-
Tumor en sigma Sigmoidectomía rín o fluoropirimidinas orales durante un periodo de 6 me-

Medicine. 2017;12(32):1911-8 1915

ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)
ses (FOLFOX 6 o XELOX), y en pacientes con datos de
fragilidad o con contraindicación a este tratamiento puede
valorarse un tratamiento con fluoropirimidinas en monote-
rapia13-15.
A los pacientes con estadio II de alto riesgo, se les reco-
mienda tratamiento complementario basado en fluoropiri-
midinas en las principales guías oncológicas. Se consideran
estadio II de alto riesgo: los estadios T4, cuando el número
de ganglios analizados en la pieza quirúrgica es menor de 12,
los adenocarcinomas pobremente diferenciados, si hay infil-
tración linfovascular o si el tumor se ha presentado inicial-
mente con una obstrucción o una perforación intestinal14.
Los resultados de los estudios con terapias dirigidas en el
tratamiento adyuvante han sido negativos.
Tratamiento del cáncer de recto localizado
Por las características especiales que conlleva el CR16, se co-
menta de forma individualizada, ya que tendrá repercusiones
tanto en el manejo como en el pronóstico y seguimiento. Se
considera CR a aquella neoplasia confirmada histológicamen-
te con una distancia al margen anal igual o menor de 15 cm.
El recto, desde el punto de vista quirúrgico, se divide en
recto inferior 0-7 cm del margen anal, recto medio de 7 a 11
cm y recto superior de 11 a 15 cm. Es fundamental una ade-
cuada estadificación del CR para seleccionar el esquema te-
rapéutico más apropiado a cada caso.
Los dos principios básicos de la cirugía del CR son la es-
cisión total del mesorrecto y el correcto margen circunferen-
cial en la pieza quirúrgica. Además, es importante realizar una
disección ganglionar adecuada con un mínimo de 14 gan-
glios. En los pacientes sometidos a quimiorradioterapia
neoadyuvante puede ser difícil obtener ese número de gan-
glios.
1. En los estadios I, como primera opción se recomienda
la resección transabdominal, especialmente cuando se pueda
practicar una resección anterior conservando el esfínter anal.
2. En tumores próximos al esfínter puede realizarse una
resección transanal (especialmente en estadio I y móviles,
menores de 3 cm y que ocupen menos del 30% de la circun-
ferencia).
3. Se puede valorar RT preoperatoria en tumores T2 que
se encuentran en el límite de poder practicar una resección
anterior (a 3-4 cm del margen anal) y en los que la reducción
de tamaño pueda facilitar la técnica quirúrgica.
4. Los tumores T3N0 altos (10 o más centímetros del
margen anal) que por RM solo presenten una mínima infil-
tración de la grasa perirrectal y que su distancia a la fascia
mesorrectal sea de 5 o más milímetros no precisan trata-
miento neoadyuvante.
5. El resto de estadios II y III serían candidatos a trata-
miento neoadyuvante quimiorradioterápico. La RT total a
administrar son 50,4 Greys concomitante con QT. En pa-
cientes con edad mayor de 75 años, mayor de 2 en la escala
ECOG o alguna enfermedad concomitante grave, como in-
suficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho no controla-
da, infarto de miocardio en el año previo o infección activa
se administrará RT neoadyuvante sin QT asociada. Actual-
1916 Medicine. 2017;12(32):1911-8
mente también se emplea en algunos casos RT de curso cor-
to17.
6. En tumores T4 considerados irresecables (pelvis con-
gelada), el tratamiento preoperatorio comenzará con QT de
inducción, seguida de radioquimioterapia en dosis altas.
Las ventajas teóricas del tratamiento neoadyuvante son:
una mayor preservación del esfínter anal, una menor toxici-
dad del tratamiento con respecto a la quimiorradioterapia
adyuvante y una disminución del tamaño tumoral que facili-
ta la cirugía posterior.
Tratamiento del cáncer colorrectal metastásico
La forma de presentación en los pacientes con enfermedad en
estadio IV es muy variada18. Las decisiones terapéuticas en es-
tos enfermos deben tomarse de forma individualizada tras su
evaluación en los comités de tumores específicos.
La enfermedad metastásica en la actualidad se clasifica
según exponemos a continuación.
Metástasis resecables
Habitualmente hepáticas o pulmonares. La cirugía está aso-
ciada a un aumento de supervivencia, por lo que debe consi-
derarse de elección cuando sea posible.
La administración de QT antes de la cirugía en pacientes
con enfermedad resecable de entrada puede incrementar la
tasa de resección completa, permitir hepatectomías más limi-
tadas, tratar las posibles micrometástasis, probar la quimio-
sensibilidad e identificar los tumores agresivos no responde-
dores a tratamiento sistémico.
Metástasis potencialmente resecables
Se recomienda la administración de QT inicial junto con un
anticuerpo monoclonal19,20, valorar respuesta y, si hay posibi-
lidad de resección, cirugía de la metástasis.
En el caso de presencia de metástasis peritoneales aisla-
das, pacientes muy seleccionados pueden ser candidatos a
cirugía citorreductora potencialmente curativa asociada a
QT intraperitoneal. Esta técnica se asocia a una elevada
morbilidad y solo beneficia al paciente si se consigue una
resección macroscópica completa y se asocia a QT sistémica.
Además de las resecciones, se están desarrollando en los
últimos años distintas técnicas ablativas de las lesiones pul-
monares y, sobre todo, hepáticas como la ablación por radio-
frecuencia o por microondas21.
Metástasis no resecables
La QT ha demostrado ser eficaz en el control de los sínto-
mas, prolongando la supervivencia global y libre de progre-
sión y mejorando la calidad de vida.
El esquema de QT más recomendado es la combinación
de irinotecán o de oxaliplatino con 5-FU en infusión conti-
nua o con fluoropirimidinas orales asociado a un fármaco
dirigido a diana terapéutica en función del estado mutacional
de la oncoproteína RAS.
En los últimos años se han producido importantes avan-
ces en el conocimiento molecular y en el tratamiento del
CCR metastásico. En la guía más reciente de la Sociedad

1a línea de CCRm
Situación clínica
Adecuada No adecuada
(ECOG > 2)
Objetivo del Tratamiento
tratamiento sintomático
Curación Citorreducción Control de la
enfermedad
Cirugía ± QT
perioperatoria QT ± agente biológico
Valorar respuesta y replantear objetivo cada 2-3 meses
Fig. 5. Algoritmo terapéutico según guías ESMO 2015. CCR: cáncer colorrec-
tal; QT: quimioterapia. Adaptada de Van Cutsem E, et al18.
Europea de Oncología (ESMO) se ha presentado una nueva
clasificación de los pacientes con CCR, dividiéndolos en tres
grupos (fig. 5).
A nivel de biología molecular, se ha descrito la implicación
de varias vías de señalización en el desarrollo y progresión de
esta neoplasia; incluyendo receptores de tirosinquinasa (recep-
tor del factor de crecimiento epidérmico (–EGFR–, recepto-
res del factor de crecimiento del endotelio vascular –VEG-
FR–) y cascadas de señalización RAS-RAF-MEK-ERK y
Pi3k-PTEN-AKT-mTOR).
En primera línea de tratamiento están indicados dos ti-
pos de anticuerpos monoclonales, los anti-EGFR (cetuximab
y panitumumab) y el antiangiogénico, bevacizumab asocia-
dos a la QT estándar. La mutación del gen RAS es un factor
predictivo negativo para el uso de anti-EGFR.
El tratamiento debe mantenerse hasta alcanzar una toxi-
cidad inaceptable o máxima respuesta, ya que esta estrategia
se asocia con un periodo más prolongado de supervivencia
libre de enfermedad (SLE)22-24.
Con la progresión de una primera línea de tratamiento se
valorará una segunda y sucesivas, teniendo en cuenta el esta-
do general del paciente y los fármacos empleados previa-
mente. Además de la QT, disponemos de dos agentes bioló-
gicos antiangiogénicos en segunda línea que han demostrado
un aumento de supervivencia global asociados a un esquema
de combinación de irinotecán y fluoropirimidinas: afliber-
cept (proteína de fusión dirigida contra los receptores de los
factores angiogénicos VEGF-A, VEGF-B y el factor de cre-
cimiento placentario PLG)25 y ramucirumab (dirigido contra
el receptor de los factores VEGF-A, C y D)26.
En tercera línea y sucesivas se ha aprobado en monotera-
pia, regorafenib, que es un inhibidor oral multiquinasa que
bloquea la actividad de varias proteínas quinasas involucra-
CÁNCER COLORRECTAL
das en la regulación de la angiogénesis27. Actualmente, está
pendiente de comercialización el citotóxico TAS-107 (triflu-
ridina/tipiracilo)28.
En pacientes con enfermedad metastásica hepática no
resecable en progresión a los tratamientos estándar, se puede
considerar la realización de quimioembolización con irinote-
cán29 o radioembolización hepática30.
Efectos secundarios de los tratamientos
Son los siguientes:
1. Los esquemas basados en oxaliplatino (FOLFOX,
CAPOX) tienen como principal efecto adverso la neurotoxi-
cidad y la mielotoxicidad.
2. Las combinaciones con irinotecán (FOLFIRI, IFL)
producen fundamentalmente toxicidad gastrointestinal (dia-
rrea) y alopecia.
3. Antiangiogénicos: como principales efectos secunda-
rios destaca la hipertensión arterial, la proteinuria y el riesgo
trombótico-hemorrágico.
4. Anti-EGFR: destaca la toxicidad cutánea, la diarrea y
la hipomagnesemia.
Con todos los tipos de tratamiento de los que dispone-
mos actualmente, la supervivencia global de los pacientes
con CCR metastásico está en torno a los 30 meses22.
Seguimiento a largo plazo del cáncer
colorrectal
Tras el tratamiento radical completo de un CCR hay que
establecer una estrategia de seguimiento en estos pacientes.
Como la mayoría de las recidivas se producirán en los 2-3
primeros años y casi todas en los 5 primeros años, el segui-
miento ha de ser más frecuente en este período.
Las herramientas que se recomiendan y que se realizan
en la práctica clínica incluyen la revisión médica, la monito-
rización del marcador tumoral CEA, la vigilancia colonoscó-
pica y los estudios de imagen, aunque hay controversia en la
periodicidad de estos.
El consenso general indica que la visita médica y la
monitorización de CEA se debe realizar cada 3 meses du-
rante los 2-3 primeros años. Se puede realizar una TC
anual de rutina y adelantarla según la aparición de nuevos
síntomas.
Es recomendable realizar una colonoscopia al año de la
cirugía (a los 6 meses si no fue completa previamente) y pos-
teriormente repetirla a los 2-3 años si no hay alteraciones. Si
hay pólipos convendría repetirla al año.
Otras pruebas como la PET/TC no están indicadas en el
seguimiento de rutina de estos pacientes31.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Medicine. 2017;12(32):1911-8 1917
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔

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rative concurrent radiotherapy with capecitabine before total mesorectal
este artículo no aparecen datos de pacientes. excision in locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los ✔
17. Zhou ZR, Liu SX, Zhang TS, Chen LX, Xia J, Hu ZD, et al. Short-
course preoperatory radiotherapy with inmediate surgery versus long-
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de course chemoradiation with delayed surgery in the treatment of rectal
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