Professional Documents
Culture Documents
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
II NIVEL DE ATENCIÓN AMBULATORIO
CONSULTORIO DE ESPECIALIDADES
Informe N°:
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO CÓDIGO :
PRIVADO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: CLASE DE RIESGO: ALTO
NÚMERO DE RUC:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: FECHA DE INSPECCIÓN:
ACTIVIDAD/ES: SI
ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.:
NO
DIRECCIÓN: ZONA: DISTRITO:
Calles (Principal y secundaria) y Nº
PROVINCIA: CIUDAD:
TRÁMITE: Permiso de Funcionamiento por primera vez: CANTÓN:
Renovación de Permiso de Funcionamiento TELÉFONO:
Modificaciones o ampliaciones
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
en equipos y mobiliario
equipos y mobiliario
Mobiliario General
Mobiliario Médico
AMBIENTES OBSERVACIONES
Equipo General
Equipo Médico
conservación
conservación
área
C= CUMPLE
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
NC= NO CUMPLE
1
Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o
nombre comercial
Accesos internos y externos diferenciados
Desechos no peligrosos
Almacenamiento Final
diferenciado de
desechos Desechos peligrosos, diferenciado
Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
2
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
RECIBE COPIA DEL INFORME
OBSERVACIONES:
REINSPECCIÓN
FECHA:
Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
OBSERVACIONES: