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FORMULARIO DE INSPECCIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
II NIVEL DE ATENCIÓN AMBULATORIO
CONSULTORIO DE ESPECIALIDADES
Informe N°:
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO CÓDIGO :
PRIVADO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: CLASE DE RIESGO: ALTO
NÚMERO DE RUC:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: FECHA DE INSPECCIÓN:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO: FECHA DE REINSPECCIÓN:

ACTIVIDAD/ES: SI
ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.:
NO
DIRECCIÓN: ZONA: DISTRITO:
Calles (Principal y secundaria) y Nº
PROVINCIA: CIUDAD:
TRÁMITE: Permiso de Funcionamiento por primera vez: CANTÓN:
Renovación de Permiso de Funcionamiento TELÉFONO:
Modificaciones o ampliaciones
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para


Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección

Existen registros de la limpieza y desinfección de los

acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186


Existen registros de la limpieza y desinfección del

lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique.


Se dispone de implementos de aseo personal en

Se aplica el plan de gestión integral de desechos


Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y

requeridos de acuerdo a la actividad que realiza


Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura

Se utilizan los equipos de protección personal


limpieza de colores claros, en buen estado de
lavable, colores claros, en buen estado de

limpieza, en buen estado de conservación


¿Se dispone de las áreas?

buen estado de conservación

desinfección en las áreas.

en equipos y mobiliario

equipos y mobiliario
Mobiliario General
Mobiliario Médico

AMBIENTES OBSERVACIONES
Equipo General
Equipo Médico

conservación

conservación

área
C= CUMPLE
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
NC= NO CUMPLE

Recepción e información (condición) N/A N/A


Sala de espera general N/A N/A
Consultorios de especialidad (es) Clínico-quirúrgico con lavabo. (
En caso de Consultorio de Gineco-Obstétricia medio baño)

Gabinete (Específico de acuerdo a la especialidad) (condición)

Area de Limpieza N/A N/A

INSTALACIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO SI No Observaciones

1
Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o
nombre comercial
Accesos internos y externos diferenciados

Baño/Batería sanitaria con implementos de aseos necesarios

Iluminación natural o artificial


Ventilación natural o artificial
Lavabo en el área de consulta médica
Eléctricas
Abastecimiento de agua potable o segura
Desague de aguas lluvias / aguas residuales
GESTIÓN DE DESECHOS SI No Observaciones
¿Està conformado el Comité de Gestión
de desechos?, o existe un responsable de
la gestión?

¿Dispone del Plan Integral de Gestión de


Manejo de desechos desechos?
¿Cuentra con registros de entrega de
desechos peligrosos?
¿Cuenta con un contrato con un gestor
autorizado por la Autoridad Ambiental
Nacional?

Desechos no peligrosos
Almacenamiento Final
diferenciado de
desechos Desechos peligrosos, diferenciado

VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS Sí No Observaciones


Títulos de los profesionales de la salud registrados en el MSP

Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas

Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario

Programa de mantenimiento de equipos

Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de


suministro de servicios : agua potable o segura, aire (ventilación),
gases medicinales, vapor, etc.

Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN


CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO

2
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
RECIBE COPIA DEL INFORME

OBSERVACIONES:

REINSPECCIÓN
FECHA:

Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIÓN


CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA


RECIBE COPIA DEL INFORME

OBSERVACIONES:

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