RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA

Jl. Sultan abdurrahman No. 25 Pontianak-kalimantan Barat

Telp. 0561 – 584888, Fax. 0561 – 576100

Formulir B dibuat rangkap dua /dikopi. Formulir diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan, diserahkan ke Instalasi Gawat Darurat atau
Poliklinik dan tembusan ke tim PPI

LAPORAN PAJANAN
Formulir A

1. Tanggal laporan : Jam :

2. Tanggal pajanan : Jam :
3. Tempat kejadian :
4. Unit kerja terpajan :
5. Identitas
Nama : Alamat :
Nama atasan langsung : Alamat :
6. Rute pajanan :
Tusukan jarum suntik Gigitan
Luka pada kulit Mata
Mulut Lain-lain :……………..
7. Sumber pajanan:
Darah Sputum
Air liur Urine
Feses Lain-lain :……………..
8. Bagian tubuh yang terpajan, sebutkan secara jelas …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
9. Jelaskan urutan kejadian: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
10. Imunisasi Hepatitis B sudah belum
11. Alap Pelindung Diri dipakai tidak
12. Jenis Alat Pelindung Diri :
13. Pertolongan pertama ada tidak
14. Tempat dan jenis pertolongan :……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal :
Tanda tangan terpajan :
 RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA
Jl. Sultan abdurrahman No. 25 Pontianak-kalimantan Barat
Telp. 0561 – 584888, Fax. 0561 – 576100

Formulir B dibuat rangkap dua /dikopi. Formulir diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan, diserahkan ke Instalasi Gawat Darurat atau
Poliklinik dan tembusan ke tim PPI

LAPORAN PAJANAN
Formulir B

1. Setiap kotak diisi

Diperiksa dokter IGD Diperiksa dokter Poliklinik
Menolak diperiksa dokter IGD Menolak diperiksa dokter Poliklinik
Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi

2. Untuk perhatian
Tim PPI Poliklinik
Lain-lain (sebutkan)

3. Pasien sumber pajanan

Nama :……………………………………… No. RM :……………………………………………………...
Unit :…………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemantauan pajanan : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
......................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

5. Tanggal pemberitahuan kepada atasan langsung tenaga kesehatan yang terpajan :…………………………….

Tanggal :
Tanda tangan petugas :